临床医学外科学范文

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(一)研究目的

探讨典型病例在临床医学本科生泌尿外科学见习教学中的应用，分析应用中存在的问题和效果，提出解决对策。

(二)研究对象

选取2014年7月至2015年4月在中南大学湘雅三医院泌尿外科临床医学五年制见习生50名为研究对象，对其中的25名采取典型病例教学模式进行指导，设为实验组;其他的25名见习者采取一般的普遍性教学模式进行指导，设为对照组。在见习后对两组学生的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等进行考评。对两组的成绩进行对比分析。

二、研究方法

2014年7月至2015年4月在中南大学湘雅三医院泌尿外科临床医学五年制见习生50名进行实验。在泌尿外科学见习教学中，对50名本科见习生进行试验对照研究，对实验组(25名学生)采取典型病例教学模式进行指导，对对照组(25名学生)采取一般的普遍性教学模式进行指导。五十名本科见习生在试验对照研究之前的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等都处于同等水平，实验组和对照组的学生差异性不大。在见习后对两组学生的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等进行考评。对两组的成绩进行对比分析。在实验组所采取的典型病例教学法具体如下:第一，开展小课堂。这跟对照组相似，在见习过程中，每天或者定期在某个时间段开展一个小课堂，讲授一些基础性理论知识。但是在实验组的小课堂中，除了进行基础的理论医学知识的讲授之外，还进行某个典型案例的分析，教师通过小视频、ppt等多媒体向见习学生介绍典型病例的情况，在了解病例之后，让见习生们提出问题，并进行讨论。讨论可以分组合作展开，每组中各位成员都要担当某个典型病例的患者角色，患者角色在不同典型病例中进行轮换。整个课堂中，教师将课堂活动交由学生，学生的主体地位得以全面提升。第二，临床示教。在典型病例中，教师在对患者治疗和诊断过程中，周边的见习生或作为助理，或作为下手，观看和练习老师的操作过程，亲身体验患者治疗过程中的各种环境以及临床操作中的各项注意事项。在典型病例治疗中，教师根据泌尿外科方面的具体问题对见习生进行临床讲解，针对患者的具体特点，对操作要点进行具体讲解。在典型病例现场示教之后，教师医生还指定一位见习生在查房过程中进行轮流操作，其余见习生对其操作中遇见的问题进行探讨和纠正，所有操作在老师的指导下完成。第三，典型病例一对一教学。在见习到一段时间之后，教师选择一些泌尿外科典型的患者，让见习生轮流一对一进行查房、观察、操作。老师对每位见习生的诊治过程进行观察和跟踪监视，并进行记录。比如见习生根据步骤在进行查房过程中，教师会不停的提问，现场监控和记录。在查房结束之后，让见习生自行自行发现问题、分析问题、解决问题，同时，教师会根据典型病例的情况对见习生进行评价，指出其诊治过程中存在的不足。见习结束之后，对实验组和对照组的见习生进行统一的考评，其中包括基础操作能力考评、专科操作能力考评、理论知识考评、总成绩考评。总成绩由基础操作+专科操作能力(50%)、理论知识(50%)。其中，设置优秀95－100分，良好计85－95分，合格计80分，不合格根据情况计0－80分。

三、研究结果

在进行一年的见习之后，实验组合对照组的成绩实验组在见习之后，合格率为百分之百，而对照组无论在基础操作、专科操作还是理论知识方面，都没有达到百分之百的合格率。根据笔者的观察，其中造成不合格的原因主要表现为对患者病情的临床表现评估不足，操作过程中沟通不足，一些细节把握不充分，甚至违反操作原则等。

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[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0150-03

随着社会进步对医疗需求的不断提高，对当前基层卫生服务机构的人员学历层次也提出了更高的要求，改变当前基层卫生服务机构学历过低技术落后现状的一个主要途径就是提高学历层次[1]，但由于成人教育的特殊性，其师资、课程、教学内容、教学方式等影响了教育质量[2]。外科学作为临床医学专业的核心课程，笔者在充分调研的基础上对课程内容、教学方式和手段进行了变革，使之符合培养时代要求的实用型人才的宗旨，取得了一定的成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

课题组于2011年7月对河北医科大学成人学院沧州校区临床本科2009级167名学生进行了调查问卷。问卷涉及课程设置、教学内容、教学方法、影响学生学习的客观因素等内容。外科结课考试后发放问卷，当场收回，回收率为100%。采取多项选择，按顺序排列的答卷方式。依据调研结果，分析影响因素，对2011级外科教学内容和方式进行改革，设2009级学生167名为对照组，教改后的2011级228名为实验组。2009年和2011年河北省成人高考分数线均为320分，学生入学成绩差异无统计学意义（P > 0.05）；2009级和2011级前导课程科目及学时数没有改变，外科学教学时数均为96节。

1.2 方法

依据调研结果，对2011级外科学教学内容及方式进行了大幅度改革，具体措施是：面授和网络教学相结合，建立网络教学方式；灵活学习时间；改革课程体系和内容；采取专题讲座式精讲模块式教学；完善考试方式。

1.2.1 基于工作过程开发授课内容 临床医学专业是医学院校的重点专业，经过实际调研笔者发现临床课课程体系存在着知识分割过细、内容陈旧、实践环节薄弱课程结构不够合理等问题。依据基层实际需要，参考学生临床执业医师考试的需求增加了外科基本技能操作；突出了执业医师考试大纲要求的内容；规范练习常用的急救治疗技术，如心肺复苏、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、导尿、吸氧等操作；对于临床中常用又难以掌握的水、电酸碱平衡紊乱编纂了教学讲义；加强了关节复位、骨折固定实用性教学内容。

1.2.2 采取专题讲座的教学模式 在96个学时有限的时间内不可能全部讲授外科学的内容，再者学生既往已经学习了系统的外科内容，如果面面俱到学生会失去学习的兴趣。教学内容要选择学生实用的又难以理解的内容，我们重点开设的几个讲座是：水电解质酸碱平衡、急腹症、神经外科新进展、血管外科、胆道结石的诊治、门脉高压的外科治疗、乳腺疾病等，这样解决了学生在临床工作中遇到的实际问题及外科各类考试的难点内容。这些外科讲座以疾病为中心，综合相关各基础医学的内容，又涉及到原因、发病机制、检查、诊断及治疗等知识，并增加了最新的科研成果和新理论、新方法、新技术，使学生们既掌握了临床知识和动态又使基础知识得到系统及强化。

1.2.3 建立外科学网络教学平台 网络教学能摆脱时间、空间的限制，方便学生选择方便的时间随时随地学习，让学生攻克传统教学中的难点，拓宽学科知识和视野[3]。依据调研结果，参考本科《外科学》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品课网站，主体结构有：外科学电子教案、CAI课件、理论课程、实践操作、教学图库、外科手术视频等，有十余套外科试题、病例分析等资料，设有意见反馈和疑难解答等内容。既能弥补学生参加面授辅导的困难和不足[4]，又提高了集中面授辅导时的教学效率。

1.2.4 强化临床思维训练 根据具体的教学内容，选择症状或体征，以临床思维方式，引导学生思考有关问题，层层深入。临床思维训练作为主要教学内容，贯穿于整个临床教学过程，强化了临床思维训练，培养了能力，激发了学习兴趣。采用“任务驱动”教学方法，将部分教学内容制定出工作任务，学生在教师的帮助下，围绕此工作任务，进行自主探索及相互交流，提高学生的学习兴趣，在完成任务的同时，既掌握了外科知识又训练了临床思维能力[5]。另外，教师在教学过程中应多采用启发式、讨论式教学[6]。

1.2.5 完善教学质量测评体系 既往结课后出一套试卷进行考试，决定这一科的成绩，这样的测评模式，缺乏真实成绩评定的可信度，学生没有学习兴趣。教学改革后将平时出勤、课堂表现、技能操作、网上平台答题成绩、期末理论测试五部分各占20%计入总分。这种考试方式使考试变为双向性、互动性，教师评价学生的同时，学生同样也可以评价教师，对教学效果进行反馈，有助于改进教学工作，提高教学质量。发挥考试在整体教学活动过程中的评价和激励作用[7]。通过考试的引导也进一步培养学生的自学能力，着重知识的横向联系，提高学生的临床思维分析能力[8]。

1.3 考查指标及评分

从学生结课后的客观成绩和学生对教学内容和效果的主观感受两方面对改革效果进行评价。外科学期末考试分为实践和技能两部分，分别占30%和70%，两者相加即为外科结课成绩。调查两组学生对的外科教学内容及效果的主观感受，具体项目包括外科专业知识、外科技能操作能力、外科急症处理能力、临床专业知识、临床思维能力、主动学习能力，每项满分为10分。

1.4 统计学方法

将考试成绩及问卷结果进行整理、核对，并录入数据，采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2009级学生调查问卷结果

对167名2009级学生进行调查问卷显示，授课时间和上班时间冲突（69.12%）、教学内容不符合实践工作的需求（48.56%）、教师专业水平或教学水平不足（25.75%）、考试监管不力（12.65%）4个因素位居前列。

2.2 两组外科学期末考试成绩比较

统计显示，实验组外科学结业成绩为（94.69±9.27）分；对照组为（87.62±10.65）分，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3 两组学生问卷调查情况

实验组学生外科专业知识、外科临床思维能力及外科急症处理能力评分与对照组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；外科技能操作能力、临床专业知识、主动学习能力评分比较，两组差异有统计学意义（P < 0.05），实验组均较优。见表1。

3 讨论

临床医学专业成人本科教育对基层高端医学人才的培养发挥着极其重要的作用，但由于社会环境、教学方法、教学内容及受众对象等方面尚存诸多不利因素，临床医学专业成人本科教育教学质量的提高受到一定程度的制约[9-11]。多年来我们一直是将成人教育沿用普通教育的教学内容和方法，不仅影响了教育教学质量，也不适应基层的实用型技能人才的培养需求。

本研究通过对2009级学生的调研，探求临床医学专业成人本科教育教学质量的影响因素，通过分析学生学情，改革教学内容、教学方法及考评方式，提高了学生的学习兴趣及学习效果，提高临床分析解决问题的能力，提高了学习及再学习能力。

成人医学高等教育是培养面向基层、面向生产第一线的应用型技术人才为主，在新形势下应继续完善外科课程内容，探讨教学方法及手段，完善外科教学质量测评体系，不辜负社会、用人单位和学生的期望，为基层培养高等医学人才。

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临床医学是医学界里面最主要的，也是最关键的一个领域。但是现实的问题是，临床医学生的数量不多，并且在学习的过程中劲头不大，对所学专业也不感兴趣。针对这个问题，本文展开论述。通过了解，灌输式教学方法已经不能适应对当前的教学模式，在网络技术发达的今天，展开新的教学模式是教学改革的重点，也是培养优秀人才的关键，下面就提出几点培养临床界人才的几点建议。

一、激发医学生对心脏外科学的兴趣

在教学过程中，激发学生的学习兴趣是最关键的。如果学生对所学的知识不感兴趣，那么在教学的过程中就很掌握知識的重点。最基本的应该对学习感兴趣，然后在此基础上掌握扎实的知识。

临床研究本来就是枯燥无味的，如果自身对这个领域没有一定的兴趣和爱好，那么在整个教学过程中就很难坚持下来。而临床研究的学习面临的问题是，基础知识繁多、专业性强，上课稍有疏漏就不能很好地完成学习任务。现在的学生基本没有展示自己的机会，这也就导致他们缺乏独立思考的能力，在很多机会面前没有自信心。这样一种精神状态投入到学习中，在学习过程中遇到一些问题，那么就会盲目地不自信，从而对整个学习失去信心。因此，为了提高学生的求知欲，教师在教学过程中要不断地调整教学方案，关注每一个学习个体。

心脏外科教学目前面临对大的问题是，求学的学生大多是在盲目的状态下选择这个领域，究其原因还是对医学的迷茫。这就需要教师在教学的过程中，要善于发现那些对这个感兴趣的学生，并在此基础上重点培养，用多种教学方法来激发他们的学习兴趣，只有对这个专业感兴趣，并愿意为了这个兴趣花费时间，才有可能成为一个真正的人才。

二、基础理论知识的学习

一个医学生开始新的学习历程，接触到心脏外科，最先学习的肯定是心脏的内部结构。而人体的内部结构非常复杂，包括多个组织器官。而心脏对于人体的位置也比较特殊，在学习的时候一定要把最基本的理论知识掌握准确，否则在以后的解剖中就会有很多麻烦。一旦掌握不够准确，解剖偏离原来的位置，那么对于个人来讲就是致命的。所以，心脏外科最主要的特点就是精确性和准确性，因此在教学的过程中首先要做的就是学好基础理论知识，要求每一位学生精确地记住每个部位的名字和位置，为以后的手术打好基础。

在医学学生已经充分掌握心脏基础理论的基础上，要加强学生对药物知识的掌握，即心脏在出现各种情况下，要使用哪种药物，每种药物的功能和副作用都要牢记于心。当患者出现某种心脏情况，医生在使用某种药物后，药物会产生什么作用，患者会出现哪种副作用，这都是一位医者必须了然于心的。还要考虑的是，心脏是人最关键的器官，稍有不慎就会给人带来生命的危险，在这种情况下，人的身体也会随着血压等变化而出现突发状况。那么，医生除了掌握药物的功能和副作用之外，对于患者的身体状况还要认真地了解，并仔细推断出在各种情况下会出现哪种情况，以便在使用药物的时候能够做出充分地了解。医生只有在对各种情况做出准确判断的时候，才能处理好突发状况，对患者负责，做一个尽职尽责的医务人员。

心脏内科教学工作的复杂性和重要性，在以上的论述中已经不言而喻。但是对于教学工作者来书，不仅要掌握心脏内科的理论知识和整个知识体系，还要对教学方法有一些了解。如果不能采用适合学生的教学方法，那么不能引起学生的学习兴趣，也做不好教学工作，所以，教师要根据当前学生的特点来制定适合他们的教学方案和教学方法，充分调动学生的学习兴趣，争取把学生培养成一个合格的医生。

三、生命教育

对于医学生来说，掌握了医学基础知识还远远不够。因为他们将来要从事的事业是具有特殊性的，他们要面对的是一个个活生生的生命。而这些生命又是处于生病状态的，需要医生具有足够的耐心来解除他们身上的痛苦。因此，医学生就必须要有生命意识，意识到自己工作岗位的与众不同。人是这个世界上最高级的动物，他与自然界的动物有着明显的区别，在面对病人的时候，必须要真正地认识到生命的可贵，才能在做手术的时候认真对待。这不仅考验着一个人的专业水平，还关系着一位医者的职业道德以及人文精神等。如果只有专业知识，而缺乏职业道德，那么这样的医生是极其可怕的。学生们相互模拟急需救治、情绪激动的病人和工作繁忙、身心疲劳的外科大夫，在设计情景中记录患者身体和心里的痛苦经历，也要感受医生的疲劳和患者的病痛孰重孰轻。

四、创新性的培养

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【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）06-0251-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学[1]。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。临床实习是将理论知识联系实践或应用于实践的开始，对于医学生进入临床工作具有重要意义。

1.循证医学和传统临床医学教育模式的比较

循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上[2]。 我国传统医疗模式是以理论知识为基础，以临床经验为指导制定医疗决策的。其运作过程是医生知识经验在临床的再现、验证和重复运用，实质上属于经验医学的范围。传统临床医学教育模式与这种医疗模式高度一致，突出教师、课堂、教材三中心，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标。其弊端主要是学生用大量时间积累知识，而没有创造性的实践；教师或上级医生在完成临床医学教育的过程中重在知识的灌输，并注重知识的完整性、连贯性；强调教师的主导性，而没有体现学生的主体性。传统临床实习阶段，实习医生看一看典型病例和阳性体征，能够验证理论和增加感性认识，再加上教师结合典型病例把课堂上讲过的内容重复一遍，实习医生可以对疾病有比较深刻的印象。这种机械、刻板、缺少领悟的教学方式不利于调动学生的学习主动性，限制了临床实践能力的发展，难以激发学生的创新思维能力。

2.循证医学的定义

David Sackett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”[3]。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。循证医学为临床医学教育改革开辟了一个崭新的领域。从临床医学教育角度看，循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学依据的方法论，同时也是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观。其实质是一个新式高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。

3.口腔颌面外科临床实习的重要性

口腔颌面外科临床实习具有重要作用，对学生毕业后从事临床工作有较大影响。临床实习阶段是医学理论与实践相结合的第一步，是医学基础课与临床之间的桥梁，对巩固课堂知识、培养学生独立思考、综合分析等临床思维能力能力尤为重要[4]。所谓临床思维能力是指把理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行分析和思考，最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证。而实习阶段正是培养医学生临床思维能力的重要阶段。实习过程就是临床实践的初始过程，应注意培养学生的临床思维能力，指导其临床实践，不仅能提高他们的学习兴趣，还会为进入临床工作打下良好的基础。循证医学在口腔颌面外科临床实践过程中大致可分为：（1）针对患者提出的临床上需要解决的痛苦，明确具体问题；（2）检索含有与临床资料相关的所有颌面外科学文献；（3）严格评价所收集证据的合理化和实用化；（4）根据医生的临床经验和患者的愿望要求相结合评价结果，制定最佳的治疗方案；（5）对治疗疗效进行长期追踪随诊并进行再评价。

4.何适应新的教学模式、改进教学方法

在口腔颌面外科临床中的诊断，治疗方案，处理及其预后中所遇到的问题，都可以用循证医学来解决。比如：关于放射性骨髓炎的诊疗。首先面对就诊原因，临床表现及其危害性等进行文献检索，查寻采用临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关的论文，同时也应重视其并发症（如颌骨病理性骨折，神经损伤，术后出血及感染等），应该慎重的按患者要求做合理的决定性治疗方案。在治疗后，应做临床随机对照研究并行追踪观察。统计其放射性骨髓炎的患病率，术中及术后并发症的发病率，特别是病理性骨折的发生率，神经的损伤率及其此在处理后的恢复率。认真评估手术治疗的价值及意义，并为系统评价提供一定的资料。再如唇裂的手术修复治疗。手术目的： 是尽量恢复唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特点：两侧鼻孔等圆等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇两则高度相等、对称，红唇丰满、唇珠微突、唇红缘呈弓背形。患儿适应于手术的基本条件是：一般健康情况良好，无明显贫血，无上呼吸道感染，局部及周围组织无感染。目前具有争议的是手术时机，一般认为单侧唇裂在婴儿出生三个月左右手术为宜，双侧唇裂推迟到六个月。再次，手术方法也较多。现在，在循证医学中根据唇裂具体情况在取证分析后采用一种最适合患者的手术方法和手术时机。其实，在面对错综复杂较困难的问题时往往可以在循证医学中寻找答案，众多临床医师把循证医学和口腔颌面外科紧密联系起来，一定会将口腔颌面外科推向一个新的台阶，新的领域。许多口腔疾病的临床症状较重变动较大，轻型患者一般很少就诊。一位合格的口腔医生对于任何病例在选择治疗方案时必须知道并了解不同治疗方案对病人好转的可能性，需要明确各种治疗方法的效果。医生选择治疗方法或做出治疗意见均可在所需的资料证据中获知。其实，实践循证医学在口腔外科临床中起着相当重要的作用。它将医学教育与临床实践溶为一体，使我们临床医生常规地更新知识，提高临床医师对研究方法的理解并在使用资料时更加严格，同时也增加临床医生在做出决策时的自信心，同样也聚焦了所有临床医生的力量和去发展口腔颌面外科学。

5.提高综合素质，加强教师队伍建设

加强口腔颌面外科教师队伍建设。临床教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。临床教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势[5]。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进。加强教师队伍建设。教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进临床教学工作。要求教师在实施教学过程中更新以下观念：①从传播临床知识转变为教会学生学习；②让学生从死学转变为巧学；③从被动接受转变为主动求学；④从短期充电转变为终身教育；⑤变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。

总之，做为口腔外科从业人员，必须认真学习和掌握这门学科，积极进行循证实践[6]，不断善于寻找评价运用证据，以自己临床实践，为循证口腔颌面外科学提供最佳证据，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，减轻病人的痛苦，促进人类口腔健康。

参考文献

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1 高学历与低技能的矛盾

当前研究生教育作为培养高素质人才的手段日益普及，大批获得硕士和博士学位的青年外科医生正越来越多地进入临床一线工作。他们中的大多数勤奋好学、思维敏捷、工作认真，并具有严谨的科学态度、富于进取的创新意识、扎实的基础理论知识、良好的科研意识和能力、较高的外语水平。但由于相对缺乏临床实践， 他们解决临床实际问题和手术操作的能力不能令人满意，甚至不及年资相当而学历较低的本科生[1，2]。如何把他们培养成为具有较高综合素质的临床外科医生，以适应21世纪医疗卫生事业发展的需要，是医学界十分关注的课题。

2 医院及科室应创造良好的培养氛围和模式

高学历青年外科医生是我国外科学的未来所在，为了使其尽快成才，应尽量为他们的成长创造良好的学习和发展环境。首先，要正确认识和估量这些高学历青年医生。因为他们在学校学理论、搞实验的时间较长，在进入临床后在一定时限内临床能力会较弱，要从发展的眼光看他们的优势，应该预见到他们有更好的发展后劲[3]。不能因为个别研究生一时的临床技能较差，就轻视他们。其次，要本着“关心和爱护”的立场，帮助他们认识和克服自身的不足，提高其学习和掌握临床技能的信心，为他们的成才创造较为适宜的环境。我院是一所集医、教、研为一体的大型综合医院，重视加强对高学历技术干部的培养和管理，全面提高其整体素质，使他们在医院建设中发挥了积极的作用。我科为博士学位授予学科，在编医生已基本博士化。我们根据高学历人员的不同情况，采取不同的培训措施。（1）临床实践安排:对于基本无临床实践经验的高学历人员采取一一一制，即毕业后的第一年，安排到相关临床科室轮转，使他们对各学科知识以及各相关学科之间的联系有一个全面的认识。第二年，做住院医师，重点加强专科知识、特别是临床实践能力的提高，奠定比较扎实的本学科临床知识和实践。第三年做住院总医师，使业务水平、服务态度、管理协调能力经受全面的考验和锻炼，为今后的发展打下坚实的基础。对于有一定临床经验的高学历人员采取一一制，即第一年到相关科室轮转，第二年做住院总医师。三是考研究生前已经是中级职称的，毕业后尽快建立自己的学术方向，实现可持续发展。（2）临床技能培养:为了督促和帮助高学历人员打牢扎实的临床基本功，提高临床实践能力，我们认真坚持了查房和讨论制度，结合具体的病人进行诊断和处理（手术）方面的讨论。对每年诊治病种及手术例次，做出明确的数量规定。近年来正是腔道泌尿外科技术快速发展期，主流疾病如泌尿系结石、前列腺增生等手术几乎完全实现了腔镜下操作，高学历与低技能的矛盾显得尤为突出。我科率先实施了亚专业分组轮转的培养模式，即将临床医师按照亚专业分成若干组，如泌尿系结石组、前列腺增生组、泌尿生殖系肿瘤组、小儿及女性泌尿外科组、肾移植组。组长由高级职称者担任，不轮转；组员由主治及住院医师组成，在各亚专业组工作1年后，进行轮转。其优点是使年轻主治医师能在一定的时间段专注于亚专业的理论和操作技能的学习，迅速进入操作技术学习曲线的平台期，部分组员能较快地跨越平台期。

3 高学历青年外科医生自身应注意的问题

3.1 调整心态：获得硕士或博士学位，只能说明在基础理论和相关学科的某些领域有了较为深入的了解和研究，具备较高的外语水平，能够及时掌握和了解相关领域的国内外最新进展，并初步掌握了一定的研究方法和科研思路。简而言之，高学历只是为未来的工作和研究打下了一定的基础。但是由于种种原因，大部分研究生用于临床实践的时间较少，亲自动手的机会更少。而为病人“看好病、医好病”需要大量的临床实践和经验，这是从书本上难以学到的“硬功夫”。一切研究、学习、提高的最终目的都应该是服务于病人。充分认识到这一点，并准确地为自己定位后，才能全身心地投入到临床实践中去。

3.2 苦练“三基”：基本技能是一个临床医生、尤其是临床外科医生在疾病的诊断、鉴别诊断以及治疗时必须具备的。人们难以想象，一名普通外科医生不能进行静脉切开手术，一名泌尿外科医生不能进行膀胱穿刺造瘘术。有些高学历青年外科医生对这些看似简单的基本技能重视不够，对“三基”内容掌握得也不够。切勿轻视“三基”，因为它涉及面非常广泛，有些还在不断更新，需要在实践中不断地再学习、巩固和提高。因此，必须强化对“三基”训练的重视程度，自觉地在实践中边学习、边提高，为逐渐成为合格的外科医生打下坚实的基础。

3.3 勤奋学习：外科医生必须实事求是、严肃认真地对待每一例病人，仔细询问病史，严格完成体格检查，根据需要进行必要的辅助检查，然后作出诊断和处理。应该认真思考在病史、体检和辅助检查结果等方面有哪些与本病的诊断相符、哪些不相符，为什么?并与原来在书本上学到的知识进行比较，认真查阅教科书和相关的书籍或杂志，力争把这些“为什么”搞清楚，必要时向上级医生请教。对于需要手术的病人，同样需要明确本病为什么采用手术治疗?什么时候手术最合适?是否还有其他方案可供选择?该手术是否为该病人的最佳选择?需要做哪些术前准备?有没有手术禁忌证?本手术涉及的相关问题尤其是相关的解剖你了解得如何?手术的要点和主要术中注意事项是什么?什么是手术的正规操作?本手术有哪些术后并发症和操作失误?应该如何避免?手术后应该注意什么?此外，还必须认真评估该手术对具体病人所造成的打击有多大?病人的心、脑、肺、肝、肾以及内分泌功能如何?能否耐受手术?手术风险和成功率有多大?如何向患者及家属交待病情?等等。所有这些问题，作为临床外科医生，必须在手术前十分明确，不明确的一定要在书本上找到答案，然后逐项进行验证、比较。手术出现了并发症，要问为什么?能不能避免?要对病人整个诊断和治疗过程中的成功经验和失败教训进行全面总结，这就是临床实践。外科医生的成长和成熟过程就是这些经验和思索的反复积累以及悟性的提升。而勤奋学习、求实慎思才是在实践中获得独立处理临床问题能力、树立信心并不断提高的保证。

3.4 不断提高外科手术技艺：如何提高手术能力和水平呢?简单地说，就是勤学苦练、高标准严要求，力求达到手术的标准和规范，在熟练的基础上不断提高手术技艺。首先，要做到解剖清楚、熟悉正规的手术步骤和要求。术前要对手术可能涉及到的局部解剖和手术步骤认真复习、仔细揣摩，对于手术每一步要达到的目的、显露的范围以及相关的解剖内容心中有数，手术经验较少的青年医生应经常翻阅各种版本的手术图谱和解剖图谱，尤其是对手术可能出现的并发症和操作失误要准备充分。其次，要注意手法和技巧，杜绝不规范操作和错误习惯。手术的正确手法和相关技巧，虽然可以在书本上学习，但主要是在实践中学习和体会，应多参观和观摩别人的手术。建议青年外科医生养成认真、细致、规范、层次分明的手术风格，不能片面追求“快”，应在已达到熟练的基础上，适当追求速度，因为速度往往是水到渠成的事情，是质量基础上的更高追求。

3.5 善于总结正反两方面的经验教训：随着临床经验的积累，要达到不断进步，就要善于在实践中总结正反两方面的经验和教训。而获得经验和教训，不能仅仅是自己的亲身经历、周围的所见所闻，更重要的是要能够及时从国内外学术会议和杂志、文献上获得。所有这些经验，要经过认真思考、分析、归纳和推理，变为自己的知识。医学是不断更新和完善的科学，大量新技术和新方法不断应用于临床外科，需要不断丰富自己的理论知识和实践经验，实践―学习―提高，再实践―再学习―再提高，经过多年的工作积累，掌握科学而严谨的临床思维方法，逐渐获得正确处理临床外科学常见病、多发病的实际工作能力，掌握疑难、危重、急症病人的诊断和治疗，不断减少诊断和治疗过程中的失误并提高治愈率。要善于总结经验教训，以学术论文的形式在杂志上发表，逐渐提高理论水平和学术地位。经过理论和实践的不断结合，达到运用自如、融会贯通、举一反三，又好又快地成长为一名高水平的外科医生。

参考文献：

[1] 郝瑞生，刘庆安，张韶峰，等.加强对高学历青年医生临床培训的探讨[J].中华医学科研管理杂志，2001，14(1):53.