医学内科和外科区别范文

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篇1

内科急腹症是腹部急性疾患出现内科病患的总称，在临床上常常会与其他类的疾病出现同样的腹痛症状，也正因为如此就容易出现误诊的情况。本文分析了内科急腹症的鉴别诊断要点，并进行了相关的治疗研究分析。

1.内科急腹症概述

内科急腹症是腹部急性疾患出现内科病患的总称，但是一些外科急腹症和某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病等也会出现类似急腹症的临床表现，所以会出现误诊的情况。内科急腹症的生理学基础要点包括：内控急腹症属于腹腔内脏器对各种刺激的急性反应，腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强，在受到一定刺激的情况下就会发生急性的腹痛反应。内科急腹症由于发病情况复杂，加之发病时其性质、

强度和部位不能准确的区别，因而在临床上很难判断，是临床医学研究的重点内容。［1］

2.内科急腹症的鉴别诊断

2.1内科急腹症的鉴别

急腹症按学科分类，可以分为四类：内科急腹症、外科急症、妇产科急腹症儿科急腹症。明确诊断急腹症，对于患者转危为安，减少医患纠纷，搞好医疗安全防范，都有十分积极和重要的意义。随着现代医学技术进步，尤其是影像学技术和腹腔镜技术的发展，急腹症的诊治水平得到极大的提高。各种有腹痛疾患患者均能通过患者临床症状及结合实验室检查、超声，CT等辅助检查确诊。［2］另外，通过分析病史、症状、体征和必要辅助检查使病因得到确诊。重视相关症状及体征，兼顾病史的询问，结合必要的相关检查，深入细致地分析，才是正确诊断急腹症的关键所在。内科急腹症是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况，由腹外脏器病变或全身疾病引起的内科急腹症临床上极易误诊，例如：过敏性紫癜的发生机制是由于机体对某些物质发生变态反应，引起腹膜、肠系膜及肠浆膜毛细血管通透性增加，从而发生炎性渗出、水肿及出血。临床常以腹痛为首发症状，腹痛特点为疼痛剧烈、无固定压痛点、范围广泛且反复发作。由于腹痛常发生在紫癜之前，临床常误诊为消化系统疾病。如何更好地进行内控急腹症诊断是临床诊断研究的重点工作，通常有以下特点来进行内控急腹症鉴别：（1）有引起腹痛的内科疾病本身的固有症状和体症存在，根据患者特点如病情、症状、体征、年龄、性别、体征及月经史有重点地仔细询问.；（2）先发热，后腹痛；（3）腹痛程度一般交情，部位多不固定；（4）在进行按压检查时，患者没有腹部僵硬的情况出现，腹部的刺激反应明显较少；（5）特殊检查有内科疾病病变的阳性发现。这些表明现象都是检测患者是否为内控急腹症的关键，为临床的快速诊断和下一步的检查步骤的确定提供了重要依据。［3］

2.2具体的诊断方式

内科急腹症的诊断方式要按照步骤进行，首先应该进行症状询问，然后进行体外检查，按压腹部，进行相应的刺激检验，然后根据检验结果进行下一步的影像学检验、化学检验的测定。最后，根据影像学检验和化学检验的结果确诊。为了避免出现误诊，在进行诊断的过程中应该注意以下几点：（1）初步搜集资料，逐步将诊断范围缩小；［4］（2）考虑初步设想是否再需要搜集资料；（3）提出假设、即做出诊断；（4）验证假说，观察手术时的发现的病理和治疗效果是否与假设一致。在这样的过程安排之下，患者的情况会得到较快地确诊，例如：有一例病例是女性患者，24岁，自然分娩分娩过程顺利。产后3天无明显诱因开始发热，体温38～39℃；发热4天后出现右下腹痛，且逐渐加重。初期没有进行内控急腹症的相关过程验证，而是初步确诊为阑尾炎，在进行摘除的过程中发现有脓肿，进行了腹腔引流之后，患者的情况还是没有好转，体温为每日38～39℃。最后进行了影像学心功能检查，发现严重心功能不全表现和贫血。可见，患者已有多器官受累表现，初步假设为系统性红斑狼疮（SLE），随后查抗核抗体阳性（180）。根据1997年美国风湿病协会制定的标准，可以诊断为SLE。由此可以看出，患者的诊断过程必须细致，更加不同的表现形式做出准确的诊断假设，然后利用现代影像学和化学检验来确诊，保证对内控急腹症的诊断和鉴别更为准确及时。［5］

3.内科急腹症的相关治疗对策

内科急腹症的治疗应该以恢复患者的身体机能为最终目的，患者的症状改善可以依靠西药进行控制，但是临床症状的控制并不能阻断患者内科疾病的病源，所以最好要进行中西医合并治疗，采用中西医结合治疗的方式效果是十分明显的，例如：过敏性紫癜治疗过程中要对抗出现的腹痛现象，可以进行皮下注射阿托品及654-2等解痉剂，也可用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。中医巩固治疗可以以“银花、连翘、竹叶、牛蒡子、荆芥、防风、生地、蝉蜕、通草、甘草、仙鹤草、侧柏叶、紫草、柴胡、黄芩。”为主要材料进行“银翘散合消风散”的辅助治疗。采用中医中药治疗疗效肯定，但一般起效较慢，若能配合西药治疗，则既可发挥中药治本抗病毒、调节免疫失衡之特长，又可减轻西药激素或免疫抑制剂之毒副作用。

总之，内控急腹症的诊断要以临床观察和影像学辅助诊断为主，在具体的治疗对策上要重视中西医结合的临床疗效，保证治愈率。

参考文献：

[1]李良科，任劲松.急腹症187例诊治体会[J].医学临床研究，2008，（08）：55-56.

[2]周中银，罗和生.以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析[J].中国实用内科杂志，2004，（02）：68-69.

篇2

采访伊始，卢安卫主任就开门见山地指出：重症医学的发展，与其所在医院其他学科的发展是息息相关的。它不能独立于其他学科寻找自己的路线。医院的发展带动了重症医学学科的发展，这是必然的规律。所以，重症医学学科的发展模式，应根据医院的等级与规模的不同而不同，而人才的培养则是重症医学发展的关键因素。合理的模式+优秀的人才是重症医学学科发展的两个最根本要素。

重症医学学科发展

应视医院等级与规模而定

据记者了解，重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征等。

2009年1月19日，原卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对于开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出具体的规定。例如：“开展‘重症医学科’诊疗科目诊疗服务的医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师。”并说明，目前只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务。具有符合规定的医院可以申请增加“重症医学科”诊疗科目。“未经批准‘重症医学科’诊疗科目登记的医疗机构，不得设置重症医学科；相关科室可以设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治。”

对此，卢安卫主任从另一个角度介绍说：“重症医学学科目前的基本组成单位是重症加强治疗病房（Intensive Care Unit， ICU），其基本功能是救治危重病人。在有些医院——如我们医院，还有呼吸治疗科；呼吸治疗师属于医技编制，是在重症医学专科医师的指导下对病人进行呼吸治疗，负责呼吸机的管理与呼吸治疗操作。当然，我非常希望在不远的将来，我们的重症医学学科，能有自己的、具有一定规模的实验室。” 卢安卫主任介绍说，在我国中小型医院，ICU的主要功能是提高医院危重病人的救治成活率和延长寿命，由于病人来源、其他学科发展的限制和人力物力的限制，发展综合性的ICU是一条切实可行而又合理的道路；但在大型的、实力雄厚的综合性医院中，ICU更为突出的功能是为外科开展大手术保驾护航，如肝肺心肾等器官移植，肝胆胰、心肺外科的大手术，手术对象老龄化，术前合并脏器功能不全而又必须手术治疗的病例；老百姓对寿命与生活质量要求的增高，以前不敢做的、认为不能做的手术，有了ICU的支持，为这些患者的手术成功提供了保障。

卢安卫主任认为，强大的外科发展需要ICU的支持，外科重症加强治疗病房（Surgical Intensive Care Unit， SICU）在大型综合医院中发挥着越来越重要的地位与作用，并以自己所在的浙江大学附属第一医院为例：医院各学科的亚专科发展均很强大，很多专科仅一个亚专科的重症病人就已经需要一个常规规模（15-20张床）的ICU来接纳，如肝胆外科每年有3000例左右的手术，按5%计算，每年也有几百例术后患者要进ICU；肝移植每年150例左右，还有心肺移植、心脏手术每年达1000多例，这几类患者术后全部要进ICU。除此之外，还有多发伤、脑外科、肺外科、血管外科、胃肠外科、肛肠外科、泌尿外科及其他外科的重症，或术前有重要脏器病变的、术后有严重并发症的患者，都需要ICU的支持。“总之，仅接纳外科重症患者就需要有几个ICU。这么多的学科亚专科，有这么多的重症患者如果仅采用综合ICU方式，那就需要建立很多个综合ICU，这样势必会引起管理的混乱，比如病人收治，院感的防控、人力与物力资源方面分配方面都成问题，这显然不合理。所以，重症病人的分类管理即建立专科ICU成为必要。重症医学是二级学科，学科的细分是学科发展的标志与方法。” 卢安卫主任总结说。

亚专科的建设使重症医学

在各领域得以深化

事实上，重症医学为一门新型跨学科专业，也是医学领域中一门最具活力的学科。它与临床各科既有密切的关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它以机体在遭受严重的伤、病打击下引发的全身病理改变、特别是威胁生命的情况为主要研究对象。

重症医学科（ICU）的任务，则是运用重症医学理论，采纳一切当今最先进的手段，中断疾病的发展，维护全身器官的正常功能和内环境的稳定，赢得治疗基础伤、病的时机，从而争取尽可能高的存活率和生存质量。因此，从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知作为基础，而且要能运用现代先进医疗技术和设备挽救病人生命。

但在采访中，卢安卫主任则强调，重症医学医师的基本技能，是对全身脏器功能的综合支持。这是必备的技能，故重症医学的亚专科不能以单一的脏器去分类，单一的脏器功能衰竭应该由该专科医师处理。

对此，卢安卫主任举例说，一个心脏内科的医师若不能处理单纯的心力衰竭，那么这个心脏内科的水平就谈不上高深。只有当心脏功能衰竭合并有其他脏器功能衰竭时，才由ICU医师处理。如果把呼吸衰竭的患者集中归类于一个ICU，慢性呼吸衰竭主要来源于呼吸内科的慢性阻塞性肺病，急性呼吸衰竭主要来自外科术后大出血、创伤、严重感染、胰腺炎等外科疾病的患者，把这几类患者都集中在一起治疗，从医院的角度而言，很不合理。这几种疾病的发病机制、演变过程差距也很大，医师很难去把握这些机制与疾病的规律，更何况几乎所有学科的重症都需要呼吸机支持，这样一来，呼吸重症加强治疗病房与综合重症加强治疗病房就没有什么差别了。

而卢安卫主任理想中的重症医学学科的发展愿景，是与其他各学科的发展相互协调、相辅相成的。“内科、外科及其所有的亚专科的重症，都涉及到全身多脏器功能的衰竭，所以，专科ICU的建立并不影响重症医学专科医师的工作性质与基本技能的全面发挥。” 卢安卫主任说，“我认为，重症医学的亚专科分类根据现有其他学科的分类比较合理，如我们医院分内科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急诊ICU、传染病ICU等。之所以这样说，是因为同一类患者疾病的发展规律有一定的必然性，放在一起管理能使重症医学医师把握住规律，使在这一领域的诊治及科研水平得到深化，多个亚专科就可以使多个领域得到深化，从而使重症医学的整体临床、科研水平得到提高。”

卢安卫主任说：“也许有人会问，要怎样来管理这么多专科ICU？”对此问题，卢安卫主任也给出了相应的建议：“我认为，大型综合性医院应该成立重症疾病中心，由中心主任全面领导临床、教学、科研活动；各专科ICU的病区主任在中心主任领导下，协助中心主任负责所在病区的临床医疗工作。如果各专科ICU各自为政，将会影响学科发展、综合水平的提高、人才的培养和资源的合理利用。”

人才培养是重症医学学科发展的

关键因素

一般而言，重症医学医师的培养目标为：通过三年的基础培养，使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够应对常见危重症病人的处理能力。掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；掌握各种常用的急救技术和方法；对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治。能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及家属沟通，具备良好的从医所需的人文综合素质等等。

而卢安卫主任则认为，“与其他学科相比，重症医学如同一个刚起步的幼儿，它势必需要一个成长过程。在这个过程中，人才是决定性因素。” 卢安卫主任认为，重症医学人才如何培养，关系到学科发展的速度与前景，必须引起高度重视。

另据卢安卫主任介绍，浙江大学附属第一医院非常重视人才培养，每个学科均选择德才兼备、技术精湛、行医规范、为人师表的优秀的科主任或科副主任作为教学主任，专门分管教学工作。教学主任肩负着培养新人为学科发展提高新鲜血液的重任，而卢安卫主任自己就是重症医学的教学主任之一。

卢安卫主任说，重症医学学科的人才培养，涉及到以下几种类型：科学学位研究生的培养、专业学位研究生培养、专科住院医师规范化培训、重症医学专科医师的继续教育与培养。记者了解到，浙江大学重症医学学位点刚成立了几年，卢安卫主任是浙江大学重症医学学位点的三位研究生导师之一。“因为重症医学是新的学科，全国重症医学研究生学位点还很少，目前对重症医学研究生培养关注还不够。” 卢安卫主任说，事实上，研究生培养很重要，它将是未来重症医学发展的基础与根本动力。

卢安卫主任继续介绍说，浙江大学重症医学学位点主要是借鉴外科学的经验，科学学位的研究生重点培养其科研能力，重点放在实验室培养，在毕业前要求写出较高水平的科研论著，如SCI。这些研究生毕业后大多数走上临床工作岗位，他们将是重症医学学科发展最强大的生力军。

卢安卫主任认为，一个学科，不会搞学术就不会有提高，没有科研的发展，临床水平就不可能产生飞跃。专业学位研究生培养的目的是培养临床医生，其临床能力与技能的培养目标与专科住院医师规范化培训相同，但作为老师，要特别注重研究生的临床观察与思维培养，培养其对病情的分析与总结，从而也能得到一些科研能力的训练。

在现实中，重症医学专科住院医师的培训工作实际上是目前最受关注与重视的，但重症医学专科医师的培养，当前在全球还没有一个标准化的模式，欧美国家都是按其他学科如内科、外科、麻醉专科医生的培养模式培养，等成为上述专科医师后再从事重症医学工作。

谈及国内的重症医学专科住院医师的培训工作，卢安卫主任介绍说，我国这方面的状况与国外类似，重症医学科医师都是由内科、外科、麻醉科医师组成。重症医学有了自己的学科后的四年多以来，重症医学专科医师基本按内科专科医师培养模式培养。随着大型综合性医院强大外科学的发展，外科重症病人已成为重症医学科病人的主要来源，这些病人来势汹，起病急，风险高，但救治效果好，这就对重症医学专科医师有了更高要求，不仅需要有扎实的内科学基础，还要求有丰富的外科学知识。因为手术医师没有在ICU值班，每天只能来看一次术后的病人，所以外科大手术后患者病情的观察与治疗，是由重症医学专科医师承担的。

据此卢安卫主任认为，按内科专科医师培训模式培养重症医学专科医师有很大的缺陷。总体来说，现有的ICU医师大多缺乏外科思维，对外科大手术后患者的术后并发症预测与观察比较欠缺，对于二次手术的手术指征掌握不好，对什么时候该叫外科医生、什么时候不该叫把握不好，经常会到患者情况严重时，才联系外科医师，有时会耽误手术及救治时机。

我国亟需建立规范化培训新模式

“我自1991年在浙江大学附属第一医院开始从事重症医学，至今已有23年，曾有8年时间在肝移植中心专门做肝移植术后监护。我在硕士研究生期间读呼吸内科，博士研究生期间读普外科，专攻肝移植术后监护。我的学习及工作经历让我深知ICU内管理内科患者与外科患者的区别。” 卢安卫主任认为，重症医学的专科医师知识面要求很广，并需要有很强的应急能力，所以其住院医师规范化培训应该有自己的模式，应该在内科、外科均培训，并且也要在麻醉学科、医技科室（如超声、影像、心电图等）轮转学习。

卢安卫主任强调，更重要的是，一个专科医师的培养不是读几本书，上几天课，考几门试那么简单，还必须在临床学习，并有优秀的老师指导。在科室轮转学习期间，要求掌握与重症医学密切相关的疾病与常见技术；要求熟悉与重症医学相关性不大，但是各相关学科的常见疾病与技术；要求了解对少见疾病和技术，技术含量和风险大的治疗方法与技术。

卢安卫主任进一步强调，重症医学国家重点专科应该承担起培养重症医学专科医师的责任，应作为重症医学专科医师的培训基地。“至于培训期，目前国内所有的专科医师培训均为三年，这三年都是在各个科室轮转，并没有多少时间在重症医学科工作。三年结束时，很难成为一个合格的重症医学专科医师。”

在采访中，卢安卫主任非常愿意与同行分享她的留学经历：“我前年曾在香港大学玛丽医院ICU留学一年。他们的重症医学专科医师培养需要六年，前三年叫‘base training’，相当于基础培训，第一年叫实习医师，第二年到培训结束前叫‘training doctor’。他们认为实习医师还需要从一年改为二年。前三年跟我们一样在全院各科轮转，经考核合格后，进入后三年‘high training’，相当于高级培训。这三年是在ICU中培训，到第七年通过临床技能及理论考核合格，后才成为重症医学专科住院医师。他们所有的学科都是经过类似于上述的六年培训期。基础培训三年后若考试不合格，就从第一年开始重新培训，第七年考核没通过，就从第四年开始重新培训。同一个级别的培训若两次没通过，一般这样的医师以后就不从事医疗工作了。他们住院医师时间很长，今后能不能再上升，就看有没有岗位，没有岗位永远就做专科住院医师。”

“我认为他们的专科医师培训模式更加科学合理。” 卢安卫主任继续阐述说，在国内，三年规范化培训按要求都是轮转在别的科室，而在ICU的轮转时间却很短。规范化培训结束后就转为重症医学专科的主治医师，这不论是基础扎实程度，还是专科临床技能，都达不到主治医师的要求。

采访将要结束时，卢安卫主任总结说，重症医学学科的基础水平影响着年轻一辈的水平与提高，当完成住院医师规范化培训、成为正式的重症医学专科医师后，年轻医师的才能施展与自我提升才真正开始。此时，重症医学学科要做的一项重要工作，就是要为这些年轻的生力军搭建一个施展才能的舞台，建设好重症医学的学科及其亚专科，为有特长、有经验，在某一领域有兴趣爱好的优秀医师，提供充分发挥作用的场所。而作为年轻的重症医学专科医师，则必须在各个专科ICU中轮流工作，高年制的专科医师也可采用同级别医师之间在各专科ICU病房轮换工作。如果高年制的重症医学专科医师在某一领域有特别成就，可以固定在某一专科ICU工作，这样有助于其才能的发挥，使其成为在这一领域的栋梁，在学科主任的领导下，协助学科主任为培养新人及科研发挥更大的作用。

篇3

恶性肿瘤是由人体正常细胞、组织的突变而引发的临床疾病，致使患者丧失正常机体功能。一般来说，疾病病发后患者易出现紧张、恐惧等不良情绪，给临床治疗带来诸多困难[1]。因此，临床治疗期间需实施针对性护理措施，本文将我院接收者作为对象调查：

1资料与方法

1.1一般资料 将我院肿瘤外科2012年4月～2015年5月接收患者200例作为调查成员，分成不同临床护理组，干预组100例，男、女性患者分别50例，年龄段20～59岁，平均（36.3±1.3）岁；疾病史1～5年，平均（2.5±0.5）年；常规组100例，男、女性患者分别52例、48例，年龄段22～60岁，平均（36.4±1.4）岁；疾病史2～6年，平均（2.6±0.6）年。两组患者资料无差异，可进行评定（P>0.05）。

1.2方法 临床针对常规组患者采用传统护理模式，即：向患者讲解病症发生原因、预防措施等内容，提高疾病知识了解度；观察患者病情，发现异常后及时通知医师等；干预组患者则采用责任制护理小组模式，包括：临床护理措施实施前期，首先根据护理工作经验、职称等将护理人员分为5个小组，每个小组5名成员（1名组长，其余4名为组员）。责任组长负责1～2张病床，组员每人负责2～3张病床。此责任组长由高资历、主管护师轮流担任，可每月更换一次，组内成员则固定负责自身床位[2]。医院负责人员需将小组成员照片、姓名等张贴于公示栏，便于患者充分了解自身服务人员。若护理期间护理人员不在岗，组长或其他护理人员需及时替补、代管。责任护理人员负责患者的入院、临床治疗、出院后教育等全过程，日常工作：充分了解患者疾病病情、身体现状，并详细记录相关数据；向患者讲解肿瘤疾病相关内容，提高疾病治疗了解度；全面了解患者精神状况，以制定针对性措施护理；责任组长则主要负责这样几点工作：参与患者的抢救工作，落实健康教育[3]；监督护理人员的交接班，确保相关制度落实到底；查看本组护理内容是否详细、认真的统计；落实临床带教工作，组织疑难病例的探讨等。另外，责任组长还需监督组内成员护理工作，积极帮助其护理中遇到问题，并根据患者的需求合理安排值班。

1.3评定项目 评定临床护理满意程度及健康知识了解率，并统计其护理人员到位时间、呼叫铃声次数等指标。临床护理满意程度、健康知识了解度均借助医院制定调查问卷评定，分别满意、比较满意、不满意，了解、基本了解、不了解，分数为>90分、>60分、

1.4统计学方法 本研究主要选用SPSS18.0软件进行相关数据的研究和分析，按照临床参数种类进行t、χ2检验，分别用 x±s、百分数表示，若P

2结果

2.1临床护理满意程度评定 调查结果显示，两组患者预后护理满意率存在差异（P

2.2临床健康教育知识了解度评定 调查结果显示，两组患者预后教育知识了解率存在差异（P

2.3临床指标评定 调查结果显示，干预组护理人员到位时间为（2.50±0.31）min，常规组到位时间为（13.56±6.32）min，两者有区别（t=17.479，P=0.000）；且干预组患者呼叫铃声次数为（19.50±5.60）次/d，常规组次数为（87.45±17.35）次/d，两者有区别（t=37.271，P=0.000）。

3讨论

肿瘤为临床危险性症状，降低患者生活质量。一般来说，肿瘤外科患者治疗过程中易加大精神、机体损伤，如：出血、疼痛等，致使患者出现紧张、恐惧等不良心理，不愿再接受疾病治疗[4]。在这种情况下，医护人员需制定针对性护理方案缓解此症状。而责任性护理小组模式的出现不但可舒缓患者不良心理，还可提高其生存质量。此护理模式实施过程中需帮助患者行备皮、皮肤清洁等护理工作，向其讲解手术治疗过程和注意事项，并向患者做好相关解释工作，这样不但可让患者感受到护理人员的尊重，还可获得心理上的满足[5]。并且，责任制护理小组模式的实施还可提高护理人员竞争意识，促使其充分发挥工作能力，进而提高护理质量。本结果表明：干预组护理人员到位时间、呼叫次数均少于常规组，两者之间有区别（P

综上，临床针对肿瘤外科行责任制护理小组模式作用显著，能减少呼叫铃声次数，提高总体效果，值得借鉴。

参考文献：

[1]张爱华.责任制护理小组模式在肿瘤外科中的实践与效果[J].中国医药导报，2012，09（4）：146-147.

[2]张波.肿瘤外科中责任制护理小组模式应用效果分析[J].中外医学研究，2013，11（7）：87-88.

[3]肖红，张菊平.肿瘤外科实施大包干责任制护理体会[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（18）：269-270.

篇4

2000年5月，原国内贸易部与卫生部联合下发了“关于加强美容服务管理的通知”，将美容界定为生活美容与医学美容两大类。生活美容与医学美容是截然不同的行业，生活美容也可以称为化妆美容，就是采用生活化妆品和服装饰品等对皮肤和形体进行护理与美化，从而达到容貌和形体更美貌的效果，简言之就是美化容貌。生活美容可以在家里做，也可以到美容院（国外称美容沙龙）去做。美容院通过对人的毛发、皮肤、指甲、形体等进行美化或对皮肤和形体进行护理达到更靓丽、更美貌的效果，但他们不能动针，不能用麻药，更不能动刀。美容工作由美容师来操作，场所是美容院。

医学美容是遵循医学与美容原则，结合各种医学手段和美容手段来维护、修复和塑造人体美，以增进人们生命活动美感和提高生命质量为目的的科学。他们需要用麻药、打针、动刀，从事这种职业的是医师，而且是医学美容医师，工作场所在医院。

那么，医学美容与生活美容之间的关系如何疏通，如何形成共同体呢？我认为北京田永成经典美容有限公司推出的一台手术、双通双赢、三方获益、四大欢喜的举措可以说是行之有效的方法：一台手术――在玉渊潭医院，美容整形科汇集了包括“海归派”在内的国内外著名美容整形外科专家；双通双赢――美容院有客户需要做美容整形手术，为贯彻19号令把客户转到美容整形医院，术后有需护理者再到美容院。美容整形医院收了费，又分一部分利益给美容院而达到双赢目的；三方获益――美容整形医院获益，美容院获益，病人得到了最好的美容手术也获益；四大欢喜――美容整形医院欢喜，美容院欢喜，病人欢喜，政府职能部门能使19号令得到落实也欢喜。在目前情况下这不失为一个好方式，而等将来真正需要做美容整形手术的人都知道找美容整形医院了，那此种共同体也就不存在了。

美容师与美容医师的区别

美容师与美容医师粗看起来只差一个字，但差的却是非常重要的“医”字。它们两者是截然不同的职业。

在所有大学中，医学生是最苦的，他们既要学基础科学如数、理、化和外文，又要学基础医学科学如解剖学、组织学、生理学、药理学、生化学等，还要学临床医学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等等。4年理论学完之后，还要经过临床实习。医科大学学制是8年，5年大学、3年学研(硕士、博士)，在所有大学中学制最长、学科最多。而对从事医学美容的医师和护士则要求更高、更严，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；对从事医学美容的护士有3条要求：具有护士资格,并经注册机关注册；具有2年以上护理工作经历；经过医学美容护理专业培训或进修合格，或已从事医学美容临床护理工作6个月以上。可见对从事医学美容工作的准入标准是非常严的，不是学过医就能当医学美容医师的。

相比之下美容师就容易多了，只要经过3～6个月短期培训，发给一张结业证书就可以当美容师、开美容院。他们没有经过严格的医学教育，因此不能用麻药、打针、动刀，否则就是犯法。

大夫与美容师的区别

无论国内还是国外，美容界都有许多××大夫开的美容院、××大夫研制开发的化妆品、××大夫创办的美容化妆品公司。例如，国内×大夫把针灸针扎在自己的头上和脸上展示他的专长为针灸美容、××大夫拥有署名化妆品、以××大夫名字命名的美容化妆品公司及美容院在全国搞营销。这些大夫原本确实是医生，有的还有教授头衔，但当他们“下海”从事美容化妆品行业就不再是大夫，更不是美容医师，而是从事生活美容的美容师。此种情况国外也有，例如有“果酸之父”美称的Van Scott教授，他后来创办了妮傲丝翠公司销售各种果酸化妆品，他的身份就成了化妆品公司经理；另一著名公司的创办者MDFormulation原先是医学博士，现在是化妆品公司的总裁；而有“毛囊虫之父”美称的曲魁遵教授以开发治疗长囊虫化妆品驰名中外，现在他的身份是董事长。从这些事例来看，医师改行当美容师是可以的，在美容化妆品行业中有许多人做得很成功，但反过来美容师改行当美容医师是绝对不行的，因为医学的学问是很深奥的。

药物、中药与特殊用途化妆品的区别

现在，在各种美容化妆品展览会、博览会上悄然出现了药物、中药的影子，有的公司公开叫药物化妆品或中药化妆品，殊不知这是两种截然不同的商品，怎么能混为一谈？

药品是一种攸关生命的特殊商品，它要报请国家药品监督管理局(SDA)审批经过严格的临床验证，只有证明确实有效、无副作用才能批准上市。而化妆品只要不含违禁成分、细菌数不超标、对皮肤没有刺激性就可以上市销售。所以，药品与化妆品绝不能混为一谈。如果在化妆品中添加一些功能性成分(包括西药或中药)也不能称为药物化妆品或中药化妆品。国家明文规定有功能性成分的化妆品称为特殊用途化妆品，口头上称为功能性化妆品。特殊用途化妆品共有9类：脱毛化妆品、染发化妆品、烫发化妆品、养发化妆品、化妆品、健美化妆品、除臭化妆品、祛斑化妆品和防晒化妆品。当然，特殊用途化妆品还是化妆品，在宣传上不能夸大其词，不能宣传治疗效果。因此，在特殊用途化妆品中添加了一些西药叫药物化妆品、添加了一些中药叫中药化妆品是错误的。反过来讲，外用药改造后就可以成为化妆品，最明显的例子是2%酮康唑香波是非处方外用药，如果把它改成0.5%酮康唑，再加些护发素和香料就是去屑止痒香波；又如2%吡硫锌香波是外用药，低浓度0.5%吡硫锌去屑止痒香波就是化妆品。在国外，高档化妆品可以在药店销售，但它还是化妆品而不是药品。

文身与彩绘

篇5

  时间过得真快，转眼我即将结束内科的实习，回顾这些日子，是苦是乐，是酸是甜，相信每个人心中都有一种属于自己的味道，在儿科近一个月的实习生活中我受益颇多，即将要出科了，却有好多的不舍，对于我们的实习，科里的老师们都很重视，每周的实习安排也谨然有序，从而让我们循序渐进的学习与成长，在此，对各位老师表示衷心的感谢。

  在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，热爱儿童事业，全心全意为患儿着想。同时要理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说“对不起”，是家属也理解儿科护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。在老师的指导下，我基本掌握了儿科一些常见病的护理以及一些基本操作。特别是对于小儿头皮针的穿刺技术，在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患儿病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成长，真做一名默默歌唱、努力飞翔的白衣天使。

  一、实习时间

  二、实习医院

  _人民医院

  三、实习内容

  1.实习前对心内科的一些基本操作要掌握，如做心电图、测血压、心脏的体格检查等，不要小看这些，以最简单的测血压为例，很多人都没有规范的掌握。

  2.搞熟心内科常见疾病的书本知识，如高血压、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;然后再在临床上将上级医生的诊疗方案与书本相对应，看看如何与患者个体结合，不懂就问，水平会提高很快。

  3.学会一些急诊处理，如高血压急症、急性肺水肿、心律失常等，急诊的东西会处理了，后面慢的也不用着急，这样做到心中有数，“一切尽在掌握”，呵呵!

  4.还有就是，医生不光要掌握高超的医术，同时还要很好的沟通技巧，与患者、与同事，平时多学学上级老师的沟通、谈话方法和技巧，等到真正工作了会很快上手。

  这段外科的实习经历，其中复杂的滋味也许只有亲身经历过的人才能体会，酸甜苦辣，无论是什么滋味，都挺值得回味的。当然更重要的是知道了好多书本上学不到的东西，也认识了几个不错的朋友，或许这比书本更有价值吧

  在老师的辛勤指导下，经过不断的努力，在心内科的实习很快结束，取得了很大成绩。首先，在基础理论方面，温故而知加强了巩固和提高;其次，在临床放面学到了新的知识和处理方法。总之。经过在心内实习，是我对常见病、多发病的诊断治疗有了重新的认识和提高，在突发病方面，学到了应对的知识和技巧。我一定把学到得知识应用到今后的工作中去，并不忘记老师的教诲，不断地学习进步。

  算算进内科实习的日子有x个月了吧，新年刚过。感觉到现在，自己在心内科学到的东西没多少增加。踏进了科室，见识了不少的人，接触了不少的事情。也让我看清楚了有些人的面孔。换句话来说，是不是实习，就代表了自己已经开始接触半个社会了呢?

  科室里，不论是医生，护士，患者，患者家属。不一样的阶层，不一样的办事方式。让人思考很多。自己身边的人，可能以为很了解他，其实并不是如此，也许人一旦了解的对方越深，就会觉得越可怕。因为每个人总有自己的缺点，当你不能容忍对方的缺点，又或者别人无法容忍你的一样。这个世界就会变得复杂，生活，学习，处事无处不在不感叹了，我一定会好好把握实习机会的。不管别人拿什么眼光看我，我会坚持!因为我身后有我的家人，我的朋友!我最亲爱的人!

  医院医生实习心得体会

  经过一年时间的全科医生的转岗培训班的学习，本人对全科医学知识有了一定的认知和了解。悉知全科医学的含义：是一个面向社会与家庭，整合临床医学、预防医学康复医学以及人文社会学科相关内容与一体的综合性医学学术专科。将各科相关知识机能有机的融合为一体，从而服务于社区和家庭维护与促进健康的需要。同时熟悉和了解了全科医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性保健的医学专业，又整合了生物医学、临床医学于行为医学的宽广专业。

  做为全科医生将在全科医疗中充当重要角色，全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式的管理的医生。

  在一年的学习时间里，老师给我们传授了社区医学、全科医学、社区预防与保健、社区常见健康问题、康复医学、健康教育与健康促进、社区常见病症的中医药照顾、急症与急救、物理性诊断、心理障碍与精神卫生等学科，从中了解了社区卫生服务的特点，为了实施六位一体化服务体系的所需要掌握的广泛的全科医疗知识，尤其是突出社区卫生医疗健康、疾病、保健等特点的医学知识理论受益匪浅。

  在皋兰县医院10个月临床技能实践期间，我对内科、急诊科、外科、儿科常见病、多发病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则及方法、转诊指征及预防有了一定的掌握，认真完成了临床培训要求。给我感触最深的就是各临床科室共同的特点，就是充分体现出对广大居民解决看病难、看病贵的难题。方便、快捷、周到、便宜、知情。接受到全方位的服务。县医院基本设施齐全，药品丰富便宜、化验室（常规化验、生化化验基本满足常见病的需要）、B超、心电图等。还开展了针灸、按摩、拔罐、封闭等多样化的服务，对诸多疾病后遗症，慢性病的康复治疗起到积极的作用。在黑石乡卫生院1个月的基层实践培训期间，我能够独立处理农村常见病、多发病，能够结合工作中发现的问题，及时解决，掌握的全科医疗服务技能，社区慢病管理，重点人群保健。

  通过实践更进一步认识到做全科医生，卫生院医生在乡卫生院职责的重要性。卫生院医生可以通过各种形式（门诊、家庭访视、健康档案等）了解全乡居民的健康状况，经常通过各种形式宣传卫生知识达到健康教育与健康促进的目的。通过实践使我们更深刻的认识到全科医疗与专科医疗的区别和联系，充分显示出全科医疗在现今社会中社区居民的需求中所处的重要地位。

  由于从事乡镇卫生医疗工作时间不长，工作还不深入，对全科医学和社区医学认识还不够全面，很多理念还停留在专科医疗的模式之中，在应对患者的过程中还存留着以医疗为主、以疾病为中心、以医生为中心的就诊模式，对社区常见的健康问题、康复医学、中医药照顾等全科医学知识还缺乏全面的了解和掌握，所以要充分利用有利的条件更新观念，改善服务质量和提高医疗服务效率，更好的为社区广大居民的健康服务。

  医院医生实习心得体会

  作为一名外科医生，我的工作职责是“竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤”。《本草纲目·序》：“夫医之为道，君子用之以卫生，而推之以济世，故称仁术。”因此，虽然在相当长的历史时期，特别对于我们从事基层工作的医务工作者来说医生的社会地位并不高，但是强烈的社会责任感和自觉的敬业精神仍然促使我投身医学事业，为人民大众的医疗卫生、健康保健贡献自己毕生精力。

  总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成长，真做一名默默歌唱、努力飞翔的白衣天使。

  1、实习前对心内科的一些基本操作要掌握，如做心电图、测血压、心脏的体格检查等，不要小看这些，以最简单的测血压为例，很多人都没有规范的掌握。

  2、搞熟心内科常见疾病的书本知识，如高血压、心力衰竭、心肌并瓣膜并冠心病等；然后再在临床上将上级医生的诊疗方案与书本相对应，看看如何与患者个体结合，不懂就问，水平会提高很快。

  3、学会一些急诊处理，如高血压急症、急性肺水肿、心律失常等，急诊的东西会处理了，后面慢的也不用着急，这样做到心中有数，“一切尽在掌握”！

篇6

[中图分类号] R78[文献标识码] C[文章编号]1673-7210（2011）08（a）-135-03

Effects of background of examinee on scores of clinical skill examination for the community dentist in Beijing

ZENG Dong, NIU Guangliang

Department of Stomatology, Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine with Western Medicine, Beijing100039, China

[Abstract] Objective: To study the effect of 220 examinee background on scores of clinical skill examination for the community dentists in Beijing. Methods: The examine contain oral medicine, oral surgery, prosthodontics and analysis of condition, and the method were practice and oral test. The scores of the examinees whose background were different were statistically analyzed. Results: The Higher of diploma, the higher of scores(F=9.13, P

[Key words] Community; Dentist; Clinical still; Background; Training

自2007年起，北京市在全国率先推出了社区卫生服务中的口腔等9个专业人员的岗位培训考核项目。北京市中西医结合医院口腔科被指定为口腔专业临床技能培训和考核基地，一直承担着培训和考核工作。笔者对参加考核的220名考生资料和考核成绩进行总结，发现考生的背景不同，考核成绩参差不齐，差异较大。本文就考生背景对考核成绩的影响进行总结分析，并对如何针对不同背景的考生展开培训进行探索。

1 对象与方法

1.1 调查对象

北京市14个区县的社区口腔医师共220名，均已通过理论考试。其中，男85名，女135名；年龄最小25岁，最大60岁；职称最低为医师，最高为副主任医师。

1.2 考试内容

分为口腔内科、口腔外科、口腔修复和病例分析四个考站。全部考题都是根据社区口腔医师岗位职责和培训教材而定，每题附有详细的评分标准。口腔内科和口腔修复的考核要求在离体牙上进行实际操作，口腔外科要求在仿头模上[1]模拟操作，病例分析为口试。每位考生必须依次参加四站考核。

1.3 考试方法

考场安排在北京市中西医结合医院口腔科。考生采取随机抽签的方法确定每站考核内容，共四站考核。本次考核由北京市卫生局统一组织，北京大学口腔医院、北京口腔医院等13家医院的32名副主任医师以上的专家担任考官。考官在考前对考试内容、评分标准进行短期培训，统一标准。每个考站共8名考官，分4组进行监考。每站考核总分为100分，四站成绩取平均值为最后考核成绩，≥60分为及格。每站的考核时间为15 min。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0对考核结果进行单因素方差分析，P

2 结果

220名考生参加考核，其中1名考生考完一站后自动放弃考试，以219名考生为统计对象对不同背景的考生（包括不同学历、不同职称、不同从业年限、不同级别医院、不同区县）的考核成绩进行比较。结果显示考生的学历越高，成绩越好（F=9.13，P

表1 不同学历考生的考核成绩比较（x±s，分）

表2 不同级别医院考生的考核成绩比较（x±s，分）

表3 不同职称考生的考核成绩比较（x±s，分）

3 讨论

3.1北京市社区口腔医师队伍情况

所有考生中，年龄最大的62岁，最小的26岁，有较大的年龄差距。在文化程度上，以大专为主，占45.7%，其次是本科，占32.4%。在职称方面，以初级职称（医师）最多，占45.7%，其次是中级职称（主治医师），占35.6%。考生的工作单位以一级医院最多，占69.4%。从业时间最短1年，最长38年。以往对社区卫生服务人员进行调查，得出的结果是中专学历者占83.7%，大专以上学历者占2.8%，初级职称占89.6%，且人员变动频繁[2，3]。相比较发现，目前北京市社区口腔医师队伍的构成情况令人满意。

3.2 考生背景对考核成绩的影响

学历对考生考核成绩的影响是比较明显的，表现为：学历越高成绩越好。原因可能是硕士和本科考生接受过系统的相关理论学习，且均经过正规的临床实习，有较好的基础，并且具有较高的学习能力；大专学历的考生则较差；而中专学历的考生不仅所受教育程度偏低，进一步学习提高的能力也较差。

不同职称考生的成绩相比较，并没有完全表现为职称越高，成绩越好的规律，而是主治医师成绩最好，副主任医师考生的成绩和医师成绩没有区别。分析原因可能是，近几年来口腔医学发展迅速，社区中具有副主任医师职称的考生一般年龄大，知识陈旧，不能及时更新，且动手能力也有所下降。而主治医师的考生既有较扎实的理论基础又积累了较丰富的实践经验，所以也容易取得好成绩。

一般情况下，随着工作时间的增长，积累的临床经验愈多，临床操作应该更熟练和规范。但是，这个规律并没有体现在社区口腔医师临床技能考核中。可能是受社区的工作条件和病源等多种因素[4-6]的影响，社区口腔医师在工作实践中获得提升的空间很小。所以，应该积极地进行外出学习，接受培训方可达到提高临床业务能力的目的。

二级医院考生的成绩比一级医院考生好，可能是因为二级医院的管理更正规，临床技术水平更高，有较多的参加培训的机会，在医学新信息和知识更新方面有较大的优势。三级医院考生的成绩和一级医院考生的成绩没有差别，原因可能是多方面的，也可能是由于三级医院考生的人数仅有4名，不具有代表性。

2010年，社区口腔临床技能的培训是由各区卫生局组织在本区完成，海淀区和崇文区的考生在北京市社区口腔临床技能培训考核基地――北京市中西医结合医院口腔科完成培训。统计发现，不同区县考生的成绩存在着一定的差异。海淀区和崇文区的考生，在我基地接受了严格规范的培训，成绩较好。西城区社区医疗工作开展较好，社区医疗队伍整体水平也较高，所以也取得了较好成绩。其他区考生的成绩稍差，可能对本次培训考核未给予足够的重视等因素有关。另外在考试中还发现有些区县的考生普遍犯相同的错误，检查发现是指导老师教学失误。

3.3对培训工作的探索

鉴于考生背景不同，导致临床实践技能能力存在差别，为了更好地提高整体水平，笔者建议在培训方式上要有所改进。可以考虑将北京市所有当年考生集中培训，而不再分区县进行。如果集中培训存在困难，可以组成一个北京市讲师团到各区巡回培训，而不是各区有各自的师资。培训内容和时间要考虑到考生背景的差异，可以组成高、低难度的两组讲师团，分别开展培训。对本科以上学历、二级医院等临床技能较好的考生进行短期的加强培训，对专科以下学历，一级医院等临床技能较差的考生进行较长期和较全面的基础培训。

另外，考虑到社区口腔医师临床技能培训虽然对提高考生的能力有一定帮助，但是医学知识不断更新，所以在培训中应该适当增加一些指导考生如何进行自我学习和提升的课程，使培训具有更加深远的影响。

[参考文献]

[1]刘刚,牛光良,曾东.仿真头颅模型在口腔固定修复临床技能考核中的应用[J].中国当代医药,2010,17(31):128-130.

[2]牛光良,曾东,蒋保季,等.北京市海淀区社区口腔医生临床技能考试浅析[J]．中华全科医师杂志,2007,7:431-432.

[3]张伟燕,李士雪.我国城市社区卫生服务发展的主要模式[J].中国全科医学,2005,3:243-245.

[4]黄燕,王倩,李昌琪.我国社区卫生服务的发展、现状及存在问题[J].现代生物医学进展,2010,10(14):2795-2800.

篇7

08级影像预防

上消化道出血

肝炎啊神马的

1、诊断及鉴别诊断

2、诊断依据

3、进一步检查

4、治疗原则

2008级临床临床、法医、妇幼统一考试

两个呼吸系统的（囊状支气管扩张）和消化系统的（急性胰腺炎）

09级专升本（本大题共2小题,

共20分）

1、（病例摘要）：患者，男，36岁，司机。反复发作上腹疼痛三年，黑便一天入院。患者3年前起每于秋冬季节反复发作上腹隐痛不适，多于餐后2~3h或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气。一天前又发剑突下腹痛，随后解稀糊状柏油样黑便。1天来共排柏油样黑便4次，共约1000ml，便后感头昏，心悸。查体：血压80/50

mmHg,HR120次/分，面色苍白,四肢厥冷,脉搏细数,神志恍惚。无肝掌、蜘蛛痣。腹

平软,

剑突下有深压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。肠鸣音8次/分钟。化验粪隐血(++++)

1）请你提出对该病人目前病情的初步诊断？根据病情提出主要诊断？（5分）

2）如何观察判断病人出血停止或继续？（5分）

2、一老年患者，大量输液过程中突然出现严重气急，极度烦躁不安，大汗淋漓，面色青灰，皮肤湿冷，伴咳

嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰液，查体：心率126次/分，律齐，呼吸28次/分，两肺满布湿罗音及哮鸣音。

问题：请你对该患者目前病情变化做出初步诊断并提出紧急处理要点？（10分）

四、病例分析(2*10＇)

2007级临床、法医、妇幼（一系、二系联考）

1.支气管哮喘急性发作；气胸题目在那书上的254页，答案在586页，第7题

(1)最可能的诊断是？(2)进一步检查？(3)治疗？

2.酒精性脂肪肝

题目在那书上的388页，答案在636页，第13题

(1)诊断和鉴别诊断是？(2)进一步检查？(3)治疗？

题目基本上来源于人民卫生出版社的那本辅导书。06级的题目都是从华科那本辅导书上来的。至于08级和以后的嘛，大家拜佛吧。

至少考完了，我可以说该怎么复习了：王道是平时积累，基础真的很重要，看看那几个简答。然后那考研那个总结确实不错，但是不适合我们，不推荐看。多做题吧，出题的都好懒，直接从他们的题库里抽。而那几本辅导书就是题库造出来的。

四、病例题

2*10

06级临床、法医、妇幼（重考）

1、男性，25岁，两天前发热，咳嗽，抗生素治疗无效，牙龈出血……

查体：体温38.?度，咽充血，右下肺少许湿罗音，胸部皮肤散在出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨轻压痛，肝脾未及……

辅助检查：Hg

80g/L

网织红

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

问：诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则

2、女性，肋骨骨折，头部外伤，治疗后好转，两天后突然呼吸困难，紫绀，呼吸40次/分，双肺满布湿罗音，x线双肺纹理增粗……

问：1、为了确定诊断，首要的进一步检查

2、该患者给氧后紫绀加重，呼吸60次/分，最可能的并发症

3、治疗原则

05临床

妇幼内科病例分析

两个呼吸系统的（囊状支气管扩张）和消化系统的（急性胰腺炎）

017内科试题

病例分析（15分）

诊断及诊断依据

鉴别诊断

需要检查的项目

治疗原则

预防医学10级内科病理分析

女性，65岁，反复咳嗽、咳痰、喘息20余年、活动气促5年，双下肢浮肿一年，加重并意识模糊3天。体查：口唇发绀、球结膜水肿、颈静脉充盈、桶状胸、叩诊过清音、双肺闻及湿罗音，心率100次/分、率齐、双下肢凹陷性水肿，胸片示膈肌低平、双肺纹理增粗紊乱、肺动脉段明显突出，ECG示电轴右偏，Rv1+Rv5=1.2mV

.血气PaO2

50mmHg

PaCO2

80mmHg

.pH7.25

HCO3

50mmol/L

问题：1.诊断及依据

2.需要做哪些进一步检查

3.治疗方案.

不知道哪个专业：

支气管扩张

1、男性，25岁，两天前发热，咳嗽，抗生素治疗无效，牙龈出血……

查体：体温38.?度，咽充血，右下肺少许湿罗音，胸部皮肤散在出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨轻压痛，肝脾未及……

辅助检查：Hg

80g/L

网织红

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

问：诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则

2、女性，肋骨骨折，头部外伤，治疗后好转，两天后突然呼吸困难，紫绀，呼吸40次/分，双肺满布湿罗音，x线双肺纹理增粗……

问：1、为了确定诊断，首要的进一步检查

2、该患者给氧后紫绀加重，呼吸60次/分，最可能的并发症

3、治疗原则

病例分析20分

肝硬化食管胃底静脉屈张破裂出血

合并胃溃疡？

诊断？鉴别诊断？诊断依据？进一步检查？治疗原则？

病例分析

题干很长，听说是小书上的

是慢性支气管炎

肾衰竭  慢阻肺  肺心病的呼吸衰竭  什么的

比较混乱

问题有四个

1.诊断

2.并发症

3.还要做什么检查

4.治疗原则

据说后面三个问题都以呼吸衰竭来答

内科学（每年死伤惨重之地，老月为你挑灯牵马）PS：03级预防大牛呕血之作

（一）诊断学（首先你毕业了没？会问病史了吧？只要能会应用于临床病历既活用，用该方法就好通过）

1常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、呕血及黑便、咯血、昏迷。（考得并不多，一般是结合内科临床具体题目，但你必须清楚黑便和洛血是消化系统的问题吧）

2体格检查：包括一般检查、头颈部的检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。（OK，这个要说下，诊断中内科最重要的就是体格检查，尤其是胸腹的病态情况，头颈只需要记特殊血管征，老月在这里强烈建议把重点放在心音听诊上，因为种种原因

07没有考，所以08可能非常大，尤其是“Graham

steell，

Austin

Flint”这两个，及周围血管征，奇脉交替，水冲，短冲，无脉，必须重点把握）

3实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝肾功能检查，血气分析，肺功能检查。（这个没说的，三大常规的正常数据，肝肾功的正常数据

，所有正常的数据，你都要知道，因为在临床题目问你，不会直接告诉你某某数据高了或者低了，要你自己去分析）

4器械检查：包括心电图、超声波检查（常用腹部B超及超声心动图检查）、内窥镜检查（支气管镜及消化内窥镜检查）（心电图是重点，B超和内窥不大可能太多题目，因为各地区医疗水平不太相同，所以必须顾全大局。所以必须把重点放在心电图上，一定要搞清楚几个导连在空间三维里面是怎样的位置，这样可以随时推出各导连的答案）

（二）消化系统疾病和中毒（高分易得区，没有难点，但确是重点）

1.

胃食管反流病的病因、临床表现、诊断和治疗。（注意一过性反流，和失迟缓）

2.

慢性胃炎的分类、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（两个胃炎比较一下，关键是因子，胃酸，位置的区别）

3.消化性溃疡的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗和并发症的治疗。（肯定出现在临床应用题里面，必须活用，重点请掌握“特殊类型的消化溃疡”尤其是“Zollingger-Elisson综合症，而哪些是抗酸药无效哪些是易出血的，要自己总结）

4.肠结核的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

（近几年非常喜欢出题“X线发现肠段有跳跃征”）

5.肠易激综合征的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（关键是诊断时间的定义）

6.肝硬化的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗

（注意并发症和第一出现的并发症）

7.原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断。

（巨，大，小，微的定义）

8.肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊

断和治疗。

（重点内容，出题高发区）

9.结核性腹膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（绝对不要去花时间去背几种产生腹水的疾病的区别点，肯定不会出了，因为至今没有准确答案，记住结核腹水的特点就很好了~！）

10.炎症性肠病(溃疡性结肠炎、Crohn病)的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。

（这个和结核必有一题，关键要看X线特征）

11.胰腺炎的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（内外科横跨的重点，酶的激活原理，体怔：Grey

Turner，Cullen征，实验室检查的特点，数据，没说的，一定是外科的东西，因为很少内科治疗）

12.急性中毒的抢救原则。

（重点在禁忌）

13.有机磷中毒的发病机制、临床表现、诊断和治疗。（药物选择是重点，同样也要注意禁忌）

（三）循环系统疾病

1.心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、

临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（心衰的分级，尤其是“无症状”这些特殊类型的表现，包括以后的无症状血尿，无症状甲亢，都是易考点~！临床表现必须记外周血管征（水冲，奇，交替）每年必考一题，利尿剂的选择上必须搞清楚各属于哪一类。（尤其是保K型）最后是洋地黄的适应与毒性反应治疗）

2.急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴

别诊断、治疗。

3.心律失常的分类。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、

颤动、房室传导阻滞及预激综合征的发病机制、临床表现、诊断

(包括心电图诊断)和治疗(包括电复律、射频消及人工起搏器的应用原则)。（诊断学必定会考你心电图的特点，所以必须搞懂心电图的原理，可以自行推导，这一章的重点是药物，电复律，起搏器的适应和禁忌，和心失常的特殊特点（既其独有的）为考点）

4.心脏骤停和心脏性淬死的病因、病理生理、临床表现及急救处理。（只要记住冠心病是罪魁祸首就OK）

5.心脏瓣膜病(左房室瓣和主动脉瓣病变)的病因、病理生

理、临床表现、诊断、并发症及防治措施。（重点把握各种心音的变化，杂音的位置，和具体形容词，形容词是一对一的）

6.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。（要考你就考心电图的改变，尤其是ST段）

7.急性心肌梗死的病因、发病机制、病理.

临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症及治疗(包括介入性治疗原则)。（同样也是心电图的特点，ST段）

8.原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断及防治措施。（危险组的区分，恶性高压的特点）

9.原发性心肌病的分类、病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。

（记哪几个是就OK，稍微看一下）

10.心肌炎的病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。

（关键记常见病原体）

11.急性心包炎及缩窄性心包炎的病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（考得少，最多要你比较一下缩窄心包炎和限制心肌病）

12.感染性心内膜炎的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（重点是Osler结,Roth点，Janeways结,和特殊体症（尤其是手指））

（四）呼吸系统疾病

1.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的病因、发病机制、病理

生理、临床表现(包括分型、分期)、并发症、诊断及鉴别诊断、

治疗和预防。（考点是通气功能评价，每年必考一题）

2.慢性肺源性心脏病的病因、发病机制、临床表现，诊断及鉴别诊断、防治原则。（重点在实验室检查，尤其是X特征，和心电图）

3.支气管哮喘的病因、发病机制、临床类型、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症及治疗。（通气功能的测定特点，药物的使用，分类（重点之重），具体作用）

4.支气管扩张的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（只要记咯血第一症）

5.呼吸衰竭的发病机制（分型特点）.病理生理(包括酸碱平衡失调及电解质紊乱)、临床表现、实验室检查(包括血气分析(数据是重点）)及治疗（高氧还是低氧，为什么）。

6.肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、军团菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎及病毒性肺炎的临床表现、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗。（记关键字眼，总结一下）

7.弥漫性间质性肺疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗。（知道病毒为多就OK）

8.肺脓肿的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗。

（哪些菌）

9.肺结核的病因、发病机制、结核菌感染和肪结核的发生与发展(包括临床类型)、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别

诊断、预防原则和措施、治疗。

（不用看化疗，没考的必要，记特殊类型的结核，看一下化疗药物的副作用）

10.胸腔积液的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（不考）

11.气胸的病因、发病机制、临床类型、临床表现、诊断及

鉴别诊断、并发症、治疗。（相对少，考得最多也是张力性气胸）

（五）泌尿系统疾病

1.泌尿系统疾病总论：包括肾脏的解剖与组织结构，肾脏生理功能，常用肾脏疾病检查及临床意义。肾脏疾病的症状、检查、诊断及防治原则。

2.肾小球肾炎和肾病综合征的病因、发病机制、临床表现、

分类方法、诊断、鉴别诊断和治疗。（所有肾炎的病理分析必须把握，特征性特点“如双轨怔，钉突样，还有电子致密物”这些都是易出考题的地方。利尿剂的类别及使用，我再一次提醒大家注意，在心衰的时候已经出现过！）

3.尿路感染的病因，发病机制，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。（注意无症状菌尿）

4.急性和慢性肾功能不全的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

（肾衰的定义数据记忆，重点在透析的指征，尿毒症的临床表现（尤其是肾性骨营养不良））

（六）血液系统疾病（难点，分数不高，同志们能记多少记多少。

关键是诊断学中的几个实验室项目的具体高低变化：SI，UIBC，TS，TP，SF，TF是升高还是降低）

1.贫血的分类、临床表现和诊断。

（各贫血的SI，TS，TIBC等数据建议画图来记忆）

2.缺铁性贫血的病因和发病机制、临床特征和防治方法。

3.再生障碍性贫血的病因、临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗。

4.溶血性贫血的临床分类发病机制、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

5.骨髓增生异常综合征的分型、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

6.白血病的临床表现、诊断和治疗。

（记忆一个NAP增多或者减少的疾病归纳，常用化疗药物的副作用是常考点）

7.淋巴瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断，临床分期和治疗。

（考点多在“愈后分析对比”，“B细胞和T细胞非霍的病名对照表”）

8.特发性血小板减少性紫癜的临床表现、诊断和治疗。

（记忆几个英文概念：BT，CT，PT，还有他们的数据，看一下激素治疗）

（七）内分泌系统和代谢疾病

（由于多数是女高发于男，所以要注意什么特例是男>女）

1.内分泌系统疾病总论：包括内分泌疾病的分类、主要症状及体征、主要诊断方法。

2.甲状腺功能亢进症(主要是Graves病)的病因、发病机制、

临床表现(包括特殊临床表现)、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗(包括甲状腺危象的防治)。

3.糖尿病的临床表现、（重点是并发症，还有特殊类型的糖尿病的名称，特点）、诊断及鉴别诊断、综合治疗(包括口服降糖药物及胰岛素治疗)。

4.糖尿病酮症酸中毒的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

5.库欣综合征Cushing的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。（重点是要记特殊英文名，单侧瘤多，双侧“Meador“,症状为：“Carney“，另外，注意几个试验：CRH兴奋试验，小计量地塞米松实验，大计量地米试验，美替拉酮实验，关键是对何种疾病有意义）

6.嗜铬细胞瘤的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（血压不稳定是关键点）

(八)结缔组织病和风湿病（每年最多两题）

1.结缔组织病和风湿性疾病总论：包括疾病分类、主要症状及体征、主要实验室检查及诊断思路。

2类风湿关节炎的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治

（关键因子，RF出现的主要类型，最好再看一下临床表现特点）

3.系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、实验室

检查、诊断、鉴别诊断及治疗。(考点就在临表特点和血检的关键确诊抗体dsDNA，当然没用的也要看一下.）

同志们啊，第一轮复习你必须拿下大部分的考点，第二轮才是所谓的化点繁星。所以第一轮关键是要把重点给抓好.

有人问老月如何考试，看了几遍书，其实，我认为这问题要问你们自己！大家都曾经是本科生毕业，你是如何对待你的课本？你是如何考试的？究竟是只为了考试而考试，还是为了谁去考试？就算咱们天生只能去考试，那么在郁闷的考试中，就没有去寻找一条适合我们考试的方法和截径吗？我们既然选择的医学，就永远无法回避考试，因为医学领域永远不可能让我们满足于一个本科生学历！什么驱使老月去读书？就是所谓的野心~！现在多记一个字，以后就能为你多赚10块钱，多么简单的一个理由！这就让老月把第五版的几本教材和第六版的教材反复的看了又看，对比了又对比，就是这个理由，没别的。

你要获得比别人多的，就要付出比别人多，这道理简单吗？毕竟不是量子力学，任何事情都还是符合“XX守恒定律”

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临床医学是医学界里面最主要的，也是最关键的一个领域。但是现实的问题是，临床医学生的数量不多，并且在学习的过程中劲头不大，对所学专业也不感兴趣。针对这个问题，本文展开论述。通过了解，灌输式教学方法已经不能适应对当前的教学模式，在网络技术发达的今天，展开新的教学模式是教学改革的重点，也是培养优秀人才的关键，下面就提出几点培养临床界人才的几点建议。

一、激发医学生对心脏外科学的兴趣

在教学过程中，激发学生的学习兴趣是最关键的。如果学生对所学的知识不感兴趣，那么在教学的过程中就很掌握知識的重点。最基本的应该对学习感兴趣，然后在此基础上掌握扎实的知识。

临床研究本来就是枯燥无味的，如果自身对这个领域没有一定的兴趣和爱好，那么在整个教学过程中就很难坚持下来。而临床研究的学习面临的问题是，基础知识繁多、专业性强，上课稍有疏漏就不能很好地完成学习任务。现在的学生基本没有展示自己的机会，这也就导致他们缺乏独立思考的能力，在很多机会面前没有自信心。这样一种精神状态投入到学习中，在学习过程中遇到一些问题，那么就会盲目地不自信，从而对整个学习失去信心。因此，为了提高学生的求知欲，教师在教学过程中要不断地调整教学方案，关注每一个学习个体。

心脏外科教学目前面临对大的问题是，求学的学生大多是在盲目的状态下选择这个领域，究其原因还是对医学的迷茫。这就需要教师在教学的过程中，要善于发现那些对这个感兴趣的学生，并在此基础上重点培养，用多种教学方法来激发他们的学习兴趣，只有对这个专业感兴趣，并愿意为了这个兴趣花费时间，才有可能成为一个真正的人才。

二、基础理论知识的学习

一个医学生开始新的学习历程，接触到心脏外科，最先学习的肯定是心脏的内部结构。而人体的内部结构非常复杂，包括多个组织器官。而心脏对于人体的位置也比较特殊，在学习的时候一定要把最基本的理论知识掌握准确，否则在以后的解剖中就会有很多麻烦。一旦掌握不够准确，解剖偏离原来的位置，那么对于个人来讲就是致命的。所以，心脏外科最主要的特点就是精确性和准确性，因此在教学的过程中首先要做的就是学好基础理论知识，要求每一位学生精确地记住每个部位的名字和位置，为以后的手术打好基础。

在医学学生已经充分掌握心脏基础理论的基础上，要加强学生对药物知识的掌握，即心脏在出现各种情况下，要使用哪种药物，每种药物的功能和副作用都要牢记于心。当患者出现某种心脏情况，医生在使用某种药物后，药物会产生什么作用，患者会出现哪种副作用，这都是一位医者必须了然于心的。还要考虑的是，心脏是人最关键的器官，稍有不慎就会给人带来生命的危险，在这种情况下，人的身体也会随着血压等变化而出现突发状况。那么，医生除了掌握药物的功能和副作用之外，对于患者的身体状况还要认真地了解，并仔细推断出在各种情况下会出现哪种情况，以便在使用药物的时候能够做出充分地了解。医生只有在对各种情况做出准确判断的时候，才能处理好突发状况，对患者负责，做一个尽职尽责的医务人员。

心脏内科教学工作的复杂性和重要性，在以上的论述中已经不言而喻。但是对于教学工作者来书，不仅要掌握心脏内科的理论知识和整个知识体系，还要对教学方法有一些了解。如果不能采用适合学生的教学方法，那么不能引起学生的学习兴趣，也做不好教学工作，所以，教师要根据当前学生的特点来制定适合他们的教学方案和教学方法，充分调动学生的学习兴趣，争取把学生培养成一个合格的医生。

三、生命教育

对于医学生来说，掌握了医学基础知识还远远不够。因为他们将来要从事的事业是具有特殊性的，他们要面对的是一个个活生生的生命。而这些生命又是处于生病状态的，需要医生具有足够的耐心来解除他们身上的痛苦。因此，医学生就必须要有生命意识，意识到自己工作岗位的与众不同。人是这个世界上最高级的动物，他与自然界的动物有着明显的区别，在面对病人的时候，必须要真正地认识到生命的可贵，才能在做手术的时候认真对待。这不仅考验着一个人的专业水平，还关系着一位医者的职业道德以及人文精神等。如果只有专业知识，而缺乏职业道德，那么这样的医生是极其可怕的。学生们相互模拟急需救治、情绪激动的病人和工作繁忙、身心疲劳的外科大夫，在设计情景中记录患者身体和心里的痛苦经历，也要感受医生的疲劳和患者的病痛孰重孰轻。

四、创新性的培养

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本报讯（记者 王青）一档“年轻版”的《养生堂》即将与观众见面。近日北京卫视宣布将于今年10月推出第二个大型综艺节目《我是大医生》，该栏目是在《养生堂》成功基础上自主研发的、带有综艺元素的健康脱口秀。该栏目最大特色是由三位兼具权威、帅气、亲切的男医生，与《养生堂》主持人悦悦，共同组建“医生梦之队”主持团，正襟危坐的医学权威走下高高在上的“专家讲台”，以“男闺密”、“梦中情人”姿态解答患者和普通观众的健康困惑。

北京电视台卫视节目中心副主任张丽介绍说：《我是大医生》与其他健康节目最大的区别就是，采取了医生主持团的概念，主持人悦悦也化身养生达人，和三位男医生共同带领大家了解最实用的健康知识。而三位男医生也是经过栏目组在上百名三甲医院的医生中选拔而出的，他们分别是：北京大学第一医院心内科副主任李建平，中国医学科学院整形外科医院整形美容中心主任栾杰以及北京安贞医院急诊内科主治医生王成钢。医生主持团将通过最有趣的互动、最权威的讲解、最直观的实证，向大众传播最科学准确的健康医学服务知识。

在技术上，《我是大医生》充分利用3D互动的高科技呈现方式，运用3D技术建造了人体各零部件的大量精确模型，保证了栏目组在各个选题上的应用；更结合了虚拟植入的最新电视技法，不仅让3D停留在屏幕里，更实现了让3D从屏幕飞出，真实呈现在舞台空间上，与“医生梦之队”完成现场互动。此外，每期节目结尾，还设置了固定的《医生说说说》板块，通过栏目官方微博、微信、邮件、QQ，汇集观众各种渠道提出的健康问题，“医生梦之队”会在录制现场实时应答、点选，并现场解决问题。

这档节目将完全颠覆人们对健康节目的观念。悦悦开心地说：“我主持《养生堂》时一直是老年人之友的形象，穿衣打扮很保守。这次特意模仿那英的打扮，时尚干练范儿，主要是因为《我是大医生》完全不同于《养生堂》，走的是青春时尚路线，我有种脱胎换骨的感觉。”悦悦称，她在节目中穿着时髦、大胆，探讨的话题也瞄准年轻观众，“有一期我穿紧身衣谈减肥，还露出了腹部，而且我们的话题尺度也是比较大的，比如整容等各种年轻人感兴趣的话题都会涉及。”谈到此次参与节目录制的感受，三位医生各有不同，李建平说此次最大的收获是能改变观众对医生的严肃印象。而栾杰认为，通过录像，他知道了与生活息息相关的健康问题才是普通观众最关心的，他也会在以后的工作中更加注意这些生活细节，更好地为患者服务。而三位医生中最年轻的王成钢坦言，此次录制让他体验到了电视人的别样辛苦，栏目组对于每一个细节的认真态度也使他备受感动，他也会像给患者做手术一样，认真对待每一期节目。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.125 文章编号：1004-7484（2013）-06-2974-02

“危急值”是指当异常检查结果出现时，提示患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。我院对“危急值”管理高度重视，建立“危急值”报告制度，不断规范报告处理流程，保障危急值处置及时、有效。

1 我院管理临床“危急值”项目的具体措施

1.1 建立“危急值”报告制度 制定了临床危急值报告制度及流程，界定了重要的检查（验）结果等报告的范围。要求接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

1.2 及时更新、完善“危急值”项目表 根据临床需要和实践总结，我院医技科室（含临床实验室、病理科、医学影像、电生理检查、血药浓度监测等）均制定危急界限值，建立危急值项目表；医务科定期组织医技科室与临床科室人员，召开危急值项目与范围评价研讨会，就我院目前使用的“危急值”报告项目及范围进行意义评价，提出修改意见，以便对“危急值”项目进行及时更新。

1.3 实现“危急值”自动识别、网络上报 为进一步规范临床“危急值”上报及处理流程，我院医务科及时提出应用需求，信息科提供技术支持，于医院信息管理程序中增加了“危急值”管理平台，完善了“危急值”自动识别、提示功能，使医技科室能通过网络及时向临床科室发出“危急值”报告，方便临床科室及时获取“危急值”详细内容，及时对“危急值”作出分析处理。

1.4 “危急值”实时动态管理 通过建立“危急值”管理平台，医务科对全院临床、医技科室“危急值”报告制度的落实情况实现了实时监控、动态管理，并针对程序运行及制度落实过程中发现的问题反馈给有关部门及科室，及时完善程序，解决制度落实不到位的问题。

1.5 持续改进注重成效 医务科对上述工作多次进行督导、检查、总结、反馈，临床科室整改效果较明显，均能对接获的“危急值”信息及时做出反应，给予适当的处理，并在当日病程中体现“危急值”报告的分析处理情况，漏登记现象、登记项目不完整现象明显减少。医技科室方面“危急值”绝大多数集中在检验科，报告的及时性落实较好，存在的主要问题是网络上报后未登记或仅有书面登记未进行网络上报的现象，经过反复沟通、督办，目前危急值报告和接收处置规范。

2 对“危急值”报告工作实施有效性评估

为了实现危急值报告制度的动态管理，最大限度保障患者的救治效果，确保各环节的医疗质量和安全，我院定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估。以2012年5月至12月共2285例“危急值”数据为例，进行了以下监测与分析：

2.1 “危急值”来源监测

2.1.1 危急值来源系统构成比。

2.1.2 发生危急值患者来源科室构成比。

2.1.3 所有危急值的构成比。

2.2 “危急值”监测数据分析

2.2.1 危急值来源系统构成比显示，我院的临床“危急值”报告约95%集中在检验科，提示检验系统危急值报告制度的有效落实对保证患者发生危急情况的及时救治起到至关重要的意义，检验部门、检验人员应对危急值报告流程、内容全面知晓，并认真落实。

2.2.2 发生危急值患者来源科室构成比显示，血液科、急诊科、小儿内科、消化内科、肾病内科、神经外科、肝胆外科、心内科、重症医学科等发生频次较高，提示上述科室收治危急患者比例相对较高，应加强对危重症患者的管理，重视“危急值”项目的处理。另外也可以看出，慢性病门诊、查体科等部门“危急值”报告发生频率亦不低，提示临床医师对于慢性病患者及进行健康查体的人群亦应引起重视，避免思想上的忽视，从而延误对上述人群“危急”情况的处理。血液病病房占了近90%的PLT危急值数，对于血液病患者的血常规检测频率非常高，且许多危急值不是“危急值”，过多的危急值报告反而会干扰临床工作，提示医务科应对血液科的PLT“危急值”界限进行单独设定。

2.2.3 危急值发生频度每日、每周分布显示，临床“危急值”主要集中在每日上午10点至下午4点之间，这与患者应诊时间、医生的工作习惯、辅助科室工作时间等因素有关。“危急值”高峰时间为10-11时，此时间段一般为各科室上午查房结束时间，而外科手术则已开台，此时病房值班人员应注意接听办公电话及时查看危急值报告系统信息，保证报告接获处理及时。周分布特点显示“危急值”报告在周四出现高峰，可能与医院周末部分科室专家门诊休息，周四是手术高峰，而部分病房医师习惯在周四两天复查住院患者的检查有关。

3 结 论

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1 急性下腹痛的疼痛特点

1.1 异位妊娠疼痛特点:突发性一侧下腹痛,可呈撕裂样。伴随症状:停经、阴道流血,可有恶心、呕吐、坠胀感,轻者可有晕厥,重者可休克。体征特点:下腹有明显压痛及反跳痛,以患侧为著,但肌紧张较轻微,腹部可有移动性浊音;妇科检查:宫颈举痛或摇摆痛,子宫可有漂浮感,子宫一侧或其后方可触及软性触痛包块,边界不清;后穹隆穿刺可抽出不凝血。化验:尿HCG(+);B超:宫腔内空虚,宫旁一侧出现低回声区(其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊),盆腔可有游离液体[1]。

1.2 卵巢破裂疼痛特点:月经前或月经中期突发性一侧下腹痛,呈撕裂样。伴随症状、体征特点类似异位妊娠,但尿HCG(-),阴道后穹隆可抽出不凝血。B超:子宫正常大小,宫旁一侧或后方可有一低回声区,盆腔可有游离液体[1] 。

1.3 卵巢囊肿蒂扭转疼痛特点:突发性一侧下腹剧痛,可有腹部包块史。伴随症状:恶心、呕吐。体征特点:下腹部有肌紧张,可触到具有压痛的包块;妇科检查:盆腔可触及张力较大的肿物,有压痛,以瘤蒂部最明显,且与子宫关系密切。B超:可于盆腔或附件区发现囊性肿物,腹腔镜下可直接看到肿物的大体情况[1]。

1.4 急性盆腔炎疼痛特点:腹痛为持续性、活动或后加重,可剧烈疼痛。伴随症状:可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻及里急后重感,可有发热,严重可高热。体征特点:下腹可有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音可减弱或消失;妇科检查:宫颈管及阴道内可有大量脓性、臭味分泌物,穹隆触痛明显,宫颈举痛,子宫体与附件区均有明显压痛,并可有片状增厚或触及包块;后穹隆穿刺可抽出脓液。实验室检查:血常规白细胞可升高[1]。

1.5 急性阑尾炎疼痛特点:转移性右下腹痛,数小时后呈持续性右下腹疼痛,伴阵发性加重。伴随症状:恶心、呕吐、里急后重感、腹胀、腹泻及发热。体征特点:右下腹麦氏点固定压痛,可有反跳痛及肌紧张;结肠充气试验(+),腰大肌试验可(+),闭孔试验可(+)。实验室检查:血常规白细胞可逐渐升高[2]。

1.6 急性膀胱炎疼痛特点:下腹耻骨部疼痛。伴随症状:尿频、尿急、尿痛,并且排空后仍感到尿未排尽,常见终末血尿。体征特点:下腹耻骨稍上区域可有压痛,但无肌紧张。实验室检查:尿常规可有白细胞及红细胞增多[2]。

1.7 输尿管结石疼痛特点:突发性下腹一侧绞痛,伴腰痛。伴随症状:呕吐、腹泻,可有肉眼血尿。疼痛及血尿与活动有关。体征特点:肾区可有叩痛,沿输尿管走行腹部可有压痛,但无肌紧张。尿常规可有镜下血尿;X线腹部平片或B超可见结石影或扩张的输尿管及肾盂[2]。

1.8 急性肠梗阻腹痛特点:剧烈的阵发性绞痛。伴随症状:呕吐、腹胀,并可停止排气、排便。体征特点:可见肠型及蠕动波,局部肠管膨胀并有轻压痛,严重者可有固定压痛、压痛包块及明显腹膜刺激征,肠鸣音明显亢进,可有气过水声或金属音,严重亦可肠鸣音减弱或消失。在发病4～6h X线检查可见多个液平及气胀肠袢[2]。

2 体会

2.1 应详细询问病史,切忌引导患者造成病史的不客观。腹部查体甚为重要。①注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。诊查时首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性,缺乏明确定位,一般不超过3～6小时,即使超过6小时,也渐趋好转。②正确认识局部和整体的关系。一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位,常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部[3],急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时可引起腹痛[4]。

2.2 现代化检查手段如 B超、血管造影、CT等,可为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供有利条件。并动态观察病情变化,不断地进行腹痛部位的检查,适时剖腹探查是十分必要的。剖腹检查不仅可明确诊断,还可使患者得到及时治疗。

2.3 有些疾病的发病不典型,在疾病的发展过程中才不断典型化的,甚至有些疾病的发病过程亦不典型,这就需要医生进行综合分析,以免延误诊断及治疗。另外,还要考虑到其他少见疾病的可能性[5]。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004,112~113

[2] 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社,2002,539~540

[3] 马升弟,徐忠星,周梦熊,等.腹腔外脏器病变所致急性腹痛的鉴别.急诊医学,1999,8:201~203

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1西医外科学学科设置

在中医院校中，中医外科学由于突出了中医特色而占有优势，西医外科学相对处于弱势，位置比较尴尬。比较西医院校的外科学组成，中医院校西医外科学中的骨科部分单独划分出为骨伤科学，加上肛肠疾病和脉管疾病等具有中医特色的内容在中医外科学中讲述，西医外科学不再重复或将内容删减，造成西医外科学在内容量上显得更加单薄，在教学体系中的比重下降。然而，外科在任何一家医院中都占有举足轻重的地位，无论在业务量还是医疗收入，都占有较大的比重。而且，无论中医医院还是西医医院，外科仍采用的是以现代医学为主的治疗手段，这样就凸显了中医院校西医外科学教学与临床需要严重失衡的矛盾。目前，医院的外科科室仍然是按传统划分:普通外科、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、整形(烧伤)外科及小儿外科，医疗力量雄厚的医院更加细化为甲(状腺)乳(腺)科、肝胆外科、胃肠外科、血管外科及脊柱外科等。与医院外科发展日益壮大相对的是，中医院校西医外科学发展的滞后。这种情况使西医外科教学不能满足临床需要的问题日益突出。中医院校西医外科学的教学规划在内容编排、课时分配及实践操作安排等方面都与西医院校外科学有差距。西医院校外科学为主干学科，而中医院校只有中西医结合专业和部分七年制学习西医外科学，而绝大多数专业只开设外科学总论。西医院校外科学理论教学往往是总论部分在学校讲授，各论部分在学生见习期间临床学习，这样能够加深学生的印象，取得更好的教学效果。西医院校开设动物外科课程，可以更好的帮助学生熟悉和掌握无菌操作及一些基本的外科技术，让学生体会在活体操作的感觉，增强学生动手操作能力，锻炼了临床工作中必备的心理素质。但目前绝大多数中医院校仍然未开设动物外科学。我们认为，西医外科学在中医院校的重视程度应逐步提高，各专业的教学时数应增加。效仿西医院校在见习前，安排开设动物外科学，增强学生实践操作能力。开设床边教学，在外科学各论部分进行临床实践代教，可以更好的实现理论与实践相结合，增强教学效果，满足临床需要，实现教学目标。

2师资建设

中医院校外科学教研室分为西医外科学教研室和中医外科学教研室。对比中医外科学教研室，西医外科学教研室在师资人数、教研室规模上都相形见绌。教学课时的完成需依靠大量临床教师。但由于临床教师主要工作重心在临床，加之目前政策的导向是以科研成果作为晋升职称的硬指标，所以造成了教师工作以医、研、教的排序，对教育教学的重视程度不够。我们认为，两种师资体制应取长补短，发挥各自的优势。学院编制教师的主要优势是教学质量保障和教学经验丰富，教学意识更强;临床教师的优势在于临床经验，丰富。学院编制教师应加强临床工作，丰富临床经验;临床教师应定期参加教育教学培训，定期考核，提高自己的教学水平。这样就可以培养一大批既有丰富临床经验，又具备较高教学水平的临床教师，有效扩大了西医外科学的师资力量。同时，有关主管部门可以在职称评定方面，适当增加对教学贡献的倾斜，这样适度的政策引导有利于教师对教学的重视，提高教学质量。

3教材选择

目前，中医院校的西医外科学教材选择比较单一，主要以新世纪全国高等中医药院校规划教材《西医外科学》(李乃卿主编，中国中医药出版社出版)为主要的教材。同西医院校外科学教材相比，具有突出中医药特色的优势及特点，但存在内容偏少，且新进展不足的缺点。以心肺复苏为例，2005年美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南新标准已改为:现场急救胸外按压与人工呼吸的比例为30︰2，以≥100次/min的频率进行胸外按压，而现有教材胸外按压与人工呼吸比例仍为15︰2，胸外按压频率为80～100次/min［1］。目前，临床上普遍应用的手术衣是包背式手术衣，同教材的交叉式手术衣在穿衣方法上有所区别，这就造成学生的困惑，增加了教师教授的难度［2］。与此相对，西医院校的外科学教材更加注重因材施教，有五年制、七年制、八年制及研究生教材，可以根据学生的不同层次选择教材种类，而且教材内容更加翔实，分章更加清晰，更贴近于临床，易于学生理解。同时，现代外科治疗方法突飞猛进，新技术、新进展、微创治疗等新的知识应体现在西医外科学的教材之中。教师可根据实际情况，不断将临床上的治疗进展补充讲授，必要时可自编教材，增开选修课时(如外科学进展)，丰富教学内容，扩展学生的思维，提高学生的兴趣，减少因教材内容更新不及时带来的不足。

4学生学习兴趣

良好的兴趣是成功的前提。我们观察发现，西医院校男学生比较热衷于外科的学习，临床见习、实习时对外科比较偏重，就业方向选择上也是如此。与之相比，中医院校由于突出了辨证施治等中医临床思维，学生更加偏重于内科疾病的学习，而对外科这种偏重技能的学科兴趣较小。另外，现行就业政策也对研究生阶段的志愿选择有很大影响。我们曾调查7年制中西医结合专业学生的选报志愿，大部分为中医内科、中医妇科及中医皮肤科等学科，主要原因则是对中医内科感兴趣，少数对外科有兴趣的学生也因就业受影响(中医和中西医结合专业在西医院外科不允许执业)而放弃外科方向。这种情况在历年研究生选择专业时已得到证实:中西医结合外科及中医外科学报考学生的比例明显少于中医内科、中医妇科及中医儿科。以南京中医药大学研究生院为例，2009年报考中医内科331人，上线149人，而报考中医外科87人，上线47人;2012年中医内科上线人数149人，中医外科和中西医结合外科共上线31人。而我院外科每年招收的新职工90%以上来源于西医院校。长此以往，必将造成中医院校培养的具有中医知识的外科人才逐渐减少，中医医院的外科更多是西医院校的毕业生，使中医医院外科逐渐失去中医特色，影响了中医院校外科教育，阻碍了中医院校外科学的发展。在教学过程中，应多结合临床病例，配合使用多媒体，切实让学生感受到西医外科治疗在医学中的重要性，提高学生的重视程度。举办一些西医外科技能操作比赛，从比赛中可以发现一些心理素质好、手法灵活的学生给予嘉奖鼓励，来引导一些适合外科工作的学生关注外科学。也鼓励学生利用业余时间到临床中实习、见习，体会外科工作的性质和对疾病的功效，吸引有志投身外科工作的学生，坚定他们的信心。

篇13

选题要尽可能早些。选题早，早做准备，时间充分。

2.选题要考虑主、客观条件只有考虑主、客观条件，才能避己之短，用己所长，选择最利于发挥自己聪明才智的课题。比如，您想对"交感胺类药物"进行研究，如果您的生理学、药理学基础好，可从其应用方面选题，可借鉴前人研究成果，从不同侧面进行研究，同样会有突破。如果你的化学及药物化学基础好，可从药物基因方面及配伍方面进行研究，通常药物的基本结构决定药物的作用，取代基因决定作用强度、副作用等。医学领域学科很多,不一一列举，但都可找到其突破口。只有扬长避短才能写出称心的论文来。

3.选题不要太特殊选题特殊，往往只知其然，不知其所以然，是写不出好论文的。尽量避开大而复杂的题目，选比较一般的题目。比如"胆囊收缩素一胰泌素"对某一方面的作用研究，这类题目有比较、有借鉴，写起来比较容易。

4.要摆脱单纯的爱好和趣味个人的爱好和趣味是选题的一个前题，但是，单纯地从个人兴趣、爱好出发，也是不切实际的。比如你对分子生物学很感兴趣，也是目前医学界关注的问题，但就目前的实验条件及教学计划而暂时还很难写出如意的论文。当然有条件可从某个角度去研究。又如你对"爱滋病研究"很有兴趣，但目前国内你接触的都是第二手材料，孤立的去研究，是困难的。

5.选择突破口选题要找突破口，这个突破口可选择难度较小，而又带有普遍意义的题目，或者易被人忽视的问题，如果有条件，突破口可以选择两门学科的交界处，进行科学的"边缘"研究。作为医学院校学生各门课程都在同步与交叉学习，有较深的理论基础，具有较好的连贯性，比如学习解剖知识较全面之后可以选择"某种外科术式改进探讨"。基础理论融会惯通之后，往往在临床内、外科交界处或其它相关学科交界处做文章容易突破，比如内科侧重于药物治疗，而外科是往往忽视的，"5-羟色胺受体拮抗剂治疗化疗致吐"研究成功即为内科药学与肿瘤科交界处研究成功的典型例子。钙离子拮抗剂的广泛应用亦然。就中医与西医而言，比如中药大黄多种作用，如你从化学分析角度去分析药物的作用机理就是对中医的发展，容易重点突破，写出一定质量的论文。

搜集资料

题目选定之后，就要以题目为中心，作一些踏实的搜集资料工作。

1.选定一个搜集资料的目录制定一个搜集资料的目录是写论文的一个重要基础，制定这个目录时要和写论文有经验的前辈交谈，或经导师或教研室有经验的教师指点，也可以请与自己毕业论文题目相近的、论文写得好的毕业生介绍经验，交换意见。

制定搜集材料和目录，可以从现在的文献资料调查入手，既熟悉，又有兴趣。搜集材料的目录可按年代由近溯远，写上调查中得到的有关研究对象的材料。随着计算机广泛应用于文献检索，给作者搜集资料带来很大方便，但这种文献往往是二次文献，笔者建议在此基础上用追溯法查阅一次文献。