人口老龄化的建议和措施范文

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中图分类号：C913；K27 文献标识码：A 文章编号：1006-3315（2015）06-180-002

随着经济的发展、人民生活的提高以及医疗水平的进步，人的平均寿命在不断增加，而长期实施的计划生育政策，使家庭结构普遍小型化，人口老龄化问题在我国发展甚为迅猛。在此背景下，积极探讨如何满足老年人多样化、多层次的养老服务需求，提高老年人晚年生活质量，选择并实施切实可行的养老服务方式，进一步加快完善养老服务体系的全面发展成为当务之急。

一、社会养老服务的概念

社会养老服务是指政府和社会通过制度、政策、资源投入等方面的建设，为老年人提供生活照顾、医疗护理和精神慰藉等社会化的养老服务支持，它是人口老龄化程度不断加深的产物。

我国的社会养老服务体系建设起步较晚，通过对国际经验的充分学习借鉴以及对我国现实国情的综合考量，历经多年的积极探索，我国已初步形成一种有中国特色的社会养老服务新模式。社会养老服务需要在多方面加以系统完善，在推动力量上，要进一步明确政府的主导地位；在机构建设上，要充分整合利用社会各方资源；在购买服务上，鼓励老年人直接支配政府补贴：在监督管理上，要建立社会养老服务评估制度；在服务范围上，要力争广覆盖，实现城乡统筹。

二、社会养老服务的模式

具体而言，根据我国老年人居住形态的不同，可以将社会养老服务模式分为机构养老、社区养老和居家养老三大类。

机构养老就是指以老年福利院、敬老院、老年公寓、托老所、老年护理院等养老机构为载体，每月按额缴纳规定费用，就可以获得专门为老年人提供的食宿、护理、照料、娱乐等服务的养老模式。

社区养老服务是一种以社区为核心，以社区养老服务中心和社区日间托老所等形式为社区老年人提供专业化、多样化的养老服务模式。随着全国范围内城乡社区发展建设的不断完善，社区养老服务功能逐渐增强，这一方面的研究被学术界所关注。

居家养老，就是指老年人在家中居住，但由社会提供养老服务的一种社会化养老模式。它是由先期进入人口老龄化的国家，在经历了家庭养老、机构养老之后，于近年提出的又一种养老模式。

三、张家港市养老服务基本情况

张家港位列全国县域经济百强县市前10名，也已率先步入人口老龄化的城市队伍，至2014年底，全市共有60周岁以上老年人21.35万人，占全市总人口的23.34%。较为沉重的人口老龄化负担加剧了张家港完善养老服务工作的重要性和紧迫性。

1.机构养老

近年来，张家港市积极应对社会老龄化，以全面健全养老服务保障机制为重点，加快设施建设，落实优惠优待政策，普惠全体老年人的社会养老服务体系已基本建立，并逐步由政府包办逐步向社会化养老转型。全市共有各类养老机构39家，床位总数8450张，其中：公办养老机构19家（床位数5262张），民办养老机构20家（床位数3188张）；千名老人床位数39.6张。

2.社区养老和居家养老

张家港目前的养老方式仍然以家庭养老为主，老人们还是喜欢与子女生活在一起。随着80年代的独生子女成家立业以及城镇化的发展，现在事实上的留守老人也越来越多，学者对贫困落后地区的留守老人研究较多，而对经济发达地区的留守老人研究较少。伴随着这些老年人的身体素质的退化，他们对养老的需求也会越来越多，而现有的机构养老已经满足不了这些需求，因此张家港这两年也开始探索社区养老和居家养老，目前来说发展缓慢，而且受到资金的限制，还没有能够形成比较有影响的品牌。在一些拆迁社区，已经在考虑预留社区养老设施。

作为张家港市养老服务体系的有益补充，农村家庭养老院，在创新社会化养老服务模式的同时，又有效帮助了农村剩余劳动力就业。这类养老机构一般设在本镇或本村，方便子女探视和老人入住；护工多为本地人，便于感情交流；同时因其收费低廉（收费约为800-1200元/月含伙食），受到农村老年人的普遍欢迎。现全市有“家庭养老院”6家，床位185张，入住率超过85%。

张家港市还积极推动“医养融合”的养老模式，2013年印发了《申办护理院和新增老年康复护理床位的有关规定（试行）》，鼓励民营资本申办规模性护理院，支持医疗机构调整现有资源增设康复医学科，增加老年康复护理床位。

四、社会养老服务存在的问题

我们通过走访了解到，虽然政府在养老机构的投入非常巨大，同时也支持和鼓励社会力量参与养老事业，给予了很多政策优惠。但是，养老机构的发展速度跟不上养老需求的增加速度。公立养老院的入住率经常达到100%。对于一些失能老人，想进入公立养老机构需要排队等上很久，民办养老机构评估后不愿意接收入院，私立护理院可以接收，但是收费高昂，工薪阶层家庭一般无法负担。

社区养老服务方面还比较薄弱，社区老年人日间照料中心最受上班族的欢迎，然而老小区在规划时没有考虑到养老问题，现在很难找到合适的用房来安排社区日间照料中心等服务设施，这个问题在目前的高房价下显得更为突出和难以解决。

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1人口老龄化趋势

人口老龄化是世界各国无法回避的共同趋势。按照国际标准，当一个国家或地区60岁以上的人口占总人口的10％或65岁人口占总人口的7％时，就标志着该国或地区已经进入老龄社会。以60岁为标准，1995年，我国老年人口为1.14亿，2000年为1.29亿，2010年为1.52亿，2020年为2.01亿，2030年为3.42亿，2040年为4.09亿，2050年为4.38亿。由此可见，我国老年人口规模之庞大。我国老龄化速度极快。比较世界部分国家60岁以上人口百分比从9％增加到18％所需要的时间，中国为25年，英国为45年，美国为66年，瑞典为85年，意大利为100年，法国为140年。这表明在世界人口老龄化加速过程中，中国的加速度最高。

老龄化社会的到来既是一个挑战又是一个机遇。世界各国为此做出了不懈努力与探索，老年大学就是其产物之一。实践证明它将是解决老龄化社会问题的积极、合理、有效的模式。

2老年大学的发展模式

老年大学最先于西方发达国家，主要有英国模式、美国模式和日本模式三种。

（1）英国模式。

英国在1930年进入老龄化社会,是世界上最早进入老龄化社会的国家之一。英国的老年教育起步早,发展较为完善。根据提供教育资源的渠道,英国的老年教育可以划分为高等教育系统、地方教育当局系统以及志愿团体组织系统。在前两者中,老年人是以普通成人的身份与其他年龄段的成人共同参与教育,而后者则是专门针对老年人开展的特殊老年教育,并以“第三年龄大学”的办学形式为主。

（2）美国模式。

随着人口老龄化的到来，美国社会也越来越重视老年教育的问题。总体说来，美国老年大学的主要由两类机构提供：其一是各类大学，包括国家级、地区级和社区大学；其二是专门负责老年活动的非营利机构。老年大学的教育形式多样，可以是课堂学习，也可以是户外运动（登山、旅游、参观等），时间可长可短。目的是寓教于乐，让老年人感受到生命的意义和乐趣。

（3）日本模式。

日本老年教育的实施形态主要有：政府和地方公共团体等公共机构实施的形态、民间团体等实施的形态、利用通讯媒体进行函授教育的形态。前两者可称为设施利用型，后者称为媒介利用型。日本老年教育主要通过以下几种途径来实施：高龄者学级、高龄者教室；发挥高龄人才作用事业；老年人大学、大学院及长寿学院。

我国老年大学的办学模式脱胎于计划经济体制，老年大学主要依附于政府、教育系统和国有企业，其政治意义强于教育意义。

3我国老年大学的现状

1973年,法国的皮埃尔·维勒斯教授在图卢兹大学创办了世界上第一所老年大学，亦称“第三年龄大学”。此后,各类老年教育学校在世界各地蓬勃发展,并逐渐形成了三种典型的模式政府投资型模式、自治自主型模式与社区型模式。我国的老年大学在世界潮流的引领下也得到一定发展,1983年6月4日,山东省率先创立了中国第一所老年大学——山东省红十字会老年大学,标志着我国老年教育迈出了第一步。1984年3月1日,广东省建立了我国第一所民办老年大学-广东领海老年大学；1995年与2000年,上海市老龄委、上海老年大学、上海电视大学先后联合创办了上海空中老年大学与上海网上老年大学,现代传媒手段与信息网络技术被运用到老年大学中。目前,我国已拥有各类老年大学和老年学校2.6万余所,在校学员超过230万人,每位100老人中就有2位接受过老年教育。上海市这一比例接近10%,位于全国前列。与西方发达国家相比,我国老年大学的发展正处于初级阶段水平,再加上它还是一项新事物,因此,在其蓬勃发展的同时不可避免存在一些问题。

4我国老年大学存在的问题

在中国老年大学的发展中，由于国家对老年大学教育的认识不断提高，促使中国的老年大学教育不断地走上发展的道路。但是，在发展的过程中存在着一些不尽人意的地方。对此，一些学者提出了很多关于老年大学教育发展中的问题，如：教育形式单一、教育设施设备不齐全、教育内容不丰富等等。但中国在发展老年大学教育中目前存在的主要的几个根本问题：

（1）经济支持不足。

一是国家经济实力不足，对老年教育的投入跟不上老年社会的发展；

二是居民生活水平没有达到一定的程度，阻碍了老年人参加老年教育。

许多发达国家进入老龄化的时候，人均国内生产总值是在10000多美金，而中国仍属于中等偏低收入水平的国家，中国应对老龄化的经济实力还比较薄弱。

（2）社会重视不够。

我国当前教育发展重点在于基础教育和高等教育,因此,老年大学事实上处于教育的边缘地位,这种地位导致其管理混乱。目前老年教育工作由文化、教育、民政、人事等部门多头管理,但在实际操作中责任分散化资金匾乏,老年大学是非盈利性社会福利机构,需要财政部门的支持,但没有足够的投人改善老年大学的硬件设施队伍涣散,缺乏专门的老年大学管理与教学人才,高等院校没有设置相关专业,老年科学研究机构屈指可数。

（3）老年人认识不够。

目前,人们对老年教育认识还不统一,有的重视,有的不重视。有的认为老年教育是提高老年人口素质、促进社会进而使真正能够参与到老年大学中的老年人不多。老年大学实际上所针对的主要还是文化层次比较高的离休、退休干部等教育对象。

5我国老年大学的发展对策

老年期是个体生命的最后阶段,个体将在此阶段度过三分之一的生命历程,但人们往往忽视了这个资源和市场。这势必造成我国老年大学在社会上的影响和普及程度还不够。究其原因，师资匮乏、经费不足、产权虚置是制约老年大学发展的桎梏。随着该群体规模在逐渐扩大,办好老年大学已经成为当前及将来一项紧迫的社会课题,现提出若干对策以促进老年大学的发展。

（1）更新观念，加大宣传，使社会重视老年大学的生存与发展。美国学者埃里克森(EH·Erikson)指出,人到老年,往往会处于自我完善和自我绝望两端之间。因此与一般的青少年教育、成人教育相比,老年教育更应侧重于人生最后阶段的自我完善教育,以提高老年人的生命意义。

（2）改善老年大学的教学条件，加大资金投入。各级政府要认识到老年大学对老年个体和整个社会有巨大的意义与价值,可以因地制宜成立老年教育管理机构,引进专业人才、实施专门管理,逐步形成一个由政府统筹规划、由教育行政部门负责业务指导、涉老部门参与操作的齐心协力共谋发展的格局。加大财政支持力度,将老年教育经费开支列入财政预算。此外,在有条件的情况下,政府还可成立专门研究老年教育管理与教学工作的机构。

（3）运用各种办学力量，形成多元化格局。传统大学面向老年人开放,老年学员可以以非注册学生身份旁听课程以及公开讲座；开放大学吸引大量的老年人参与学习。地方教育当局可以通过直接开办课程等形式来促进老年教育的发展。自主自治办学突出表现为第三年龄大学,全部是由老年人自发成立、自行组织、自助分享。转（4）优化课程设置,强化师资力量。

老年大学绝不仅为老年人提供一个养老场所,也是满足老年人日益强烈的“职业技能提高需求”与“自我发展需求”的再教育基地。原有的娱乐型课程已略显老套,因此开设计算机、英语、法律、金融、现代科技等课程刻不容缓。强化师资力量的措施主要有部分高等院校可开设老年教育学等相关课程,为老年大学输送教学人才选聘热衷于老年教育事业者,对其进行培训,使其把握老年人生理、心理与学习特点,开展教学活动。

（5）教学方式灵活多样,方便和扩大受教育群体。

老年大学的教学方式不再局限于传统的课堂教学,而是极其灵活多样。①正规教育、非正规教育和非正式教育三种形式并行发展。②自主教育形式受到普遍关注。老年大学应注重小组学习和分享型学习,所有的学员都是平等的、互助的。③广泛重视和发展远程教育。随着网络在我国的普及率越来越高，网络扩展到乡镇一级，在没有老年大学的乡村以及边远地区,老年人同样能参与到学习活动中。上老年大学也不再是体弱多病的老者渴望而不可及的事,他们足不出户,就可接受教育。由此可见,发展网络教育无疑是关注弱势群体中的老年群体的有效途径,为我国构建完整的终身教育体系、步入真正的学习型社会提供重要保障。

6结束语

世界已经步入老龄社会，中国的脚步更快。由于中国老龄人口的数目大，老年大学教育的缺口也相应较大。发展我国老年大学是解决老年人口教育的根本途径，其发展模式灵活多样，其发展对策主要是针对当前问题，提出适宜的建议和解决办法。

参考文献

［1］万本根，许改玲.中国人口老龄化趋势与“银色产业崛起的机遇”［J］.经济体制改革，2001（3）：86-90.

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［3］郭美玉.美国老年教育与借鉴-对发展老年教育的思考［J］,长沙铁道学院学报（社会科学版），2003,(6).

［4］杜智萍.老年教育：建设学习型社会的重要环节-─日本的经验和启示［J］,成人教育，2006,(12).

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中图分类号:C913.6

文献标识码:A

一、人口老龄化和人力资源开发相关概念

“老龄化”(Aging)本身有两层含义。一层是指个体年龄逐年增加,逐步老化。这是每个人自出生起就开始经历的过程。另一层是指整个人口群体的老化。本文所涉及的老龄化概念主要是第二层含义,即整个人口年龄结构的变化,而非个体的老龄化。

人力资源是指某一地区人口总体中可作为生产要素利用的劳动力总量。从这个层面来讲,老年人口中的一部分也属于人力资源的范畴。而人力资源开发的目的在于通过能动性的激发和提升来尽可能的提高劳动生产率,从而使人力资源的价值最大化。如果把对现有各行业从业人员的开发称为第一次人力资源开发,那么对老龄人力资源的开发就称为第二次人力资源开发。

随着社会的发展和科技的进步,人的平均寿命在不断延长,劳动对体力的要求也有所下降,对智力的要求在不断提高。同时,很多老年人在离退休后依然保持着健康的身体和积极的心态,愿意继续参加社会经济活动。因此开发老年人力资源对经济社会的发展具有重要意义。

二、老年人力资源开发的意义

(一)弥补劳动力市场上的部分结构性不足

据国家人事部关于跨世纪专家队伍建设的调查显示,目前我国高级人才的退休使我国科教力量出现断层,而人才年龄断层是阻碍实施“科教兴国”战略的要素之一。目前劳动力市场年轻劳动力供给过多、成年劳动力下岗、失业现象仍然存在。因此仅从劳动力的供需总量上看,鼓励轻龄老人再就业似乎存在与成年、青年劳动力争夺劳动市场的矛盾,这也是社会上对老年人力资源开发的可行性持有怀疑态度的一个原因。

但从近年来老年人再就业的实际情况和效果来看,则不尽其然。老年人的再次就业,有两点与成年和青年劳动者不同,其一,老年劳动者选择目标岗位的方向一般是各产业中的辅和服务性的岗位,如技术顾问、专家、办事员等,而直接参加技术开发、业务拓展的相对较少;其二,老年劳动者凭借的更多是由于积累而形成的某种优势,如知识、技能、社会关系等,但这些都不是其他年龄段劳动者一定可以具有的特点。

因此,有老年人的加入,在某种程度上可以部分弥补劳动力市场和人才市场的结构性不足。

(二)提高人力资源利用率

1991年,王树新教授对个人受教育年限和服务时间进行了相关性研究,得出的结论是:受教育年限越长,劳动者为国家服务期越短;受教育年限越短,而服务期越长。按照一般的教育体制(以7岁上小学计),在我国,成为博士后要受24年教育,博士22年,研究生19年,大学生16年。如果都按照60岁退休,他们服务社会的时间分别为29年、31年、34年和37年。国家和家庭要培养一个高素质的人才要投入很大的人力资本。但实际上,人力资源的文化水平和劳动服务年限之间却成负相关的关系。受教育年限较长的人的智力资源没有得到充分的利用,造成了人才和国家财力的重大浪费和损失。如果能将退休年龄推后,老年人力资源的劳动服务期将会延长,从而更充分的发挥老年人力资源的作用。

(三)促进老年人身心健康,实现健康老龄化的重要举措

按照世界卫生组织1984年关于健康的概念,健康不仅是身体上的没有疾病或虚弱状态,而且要在心理和社会功能上达到良好状态。老年人参加社会劳动将直接关系到老年人各方面的完好状态,进而影响他们的生活质量和健康状况。

老年人离退休后的心理变化比较明显,首先意味着个人的社会位置发生变化。平淡的退休生活容易使他们产生“老而无用”的自卑心理,其次离退休后经济收入的下降也可能会使个人在家庭地位发生变化,往往会造成老年人心理上强烈的压抑感,甚至产生悲观厌世的情绪。如果老年人能够根据目己的条件,为自己确定切实可行又符合社会要求的生活目标,建立起新的生活方式,那么,就能够开始新的稳定的生活,使自己的精神重新有所寄托,便可避免离退休后出现的空虚、寂寞、无聊、孤独等心理表现,也不再会产生地位下降了的感觉。

三、老年人力资源开发的可行性

(一)老年人具有继续工作的体力,智力基础

目前我国不但人均寿命有所延长,而且人民的身体条件有了极大改善,绝大多数的低龄老人和中龄老人体能和智能依然良好。由于生活水平和保健水平的不断提高,许多老年人也并不逊色于青壮年人。这个群体中蕴藏着巨大的人力资源潜能,对这部分人力资源的开发将有助于整个社会和经济的飞速发展。

(二)现代科学技术的发展,为老年人参与社会发展创造了条件

现代科学技术的发展,为老年人参与社会发展创造了条件,这主要表现以下两个方面:一、科学技术成就使人的体力劳动越来越被自然力和技术装置的利用所代替,从根本上改善了劳动条件。二、现代科学技术的发展还创造了更多的就业机会,同时也使老年人在与年轻人的竞争中具有更多的智力优势。

(三)绝大多数老年人再就业愿望迫切

根据1998年中国九大城市老年人状况抽样调查中,将老年人对自己社会价值的评价分为三类:现实认知、历史评价和前景预测。在现实认识中,有65.1%的老人愿继续参与社会发展,为国家、社会和家庭发挥余力;在前景预测方面,有50%的人认为自己在知识更新方面较年青人占优势,87.6%的人认为自己在经验方面强于年青人,71.4%的人认为自己在观念方面仍有优势,数据表明,多数老年人充分肯定自身价值,有信心参与社会活动。他们总希望延长工作年限,以最大限度地提高人力资本的回报率。老年人有再就业的意愿,是老年人参与社会,发挥作用的基点,是开发利用老年人力资源的前提。

四、我国老年人力资源开发的建议

(一)消除“老年歧视”,转变观念。以适应形势发展的需要

目前,社会上存在着“老年歧视”这一不良社会现象。“老年歧视”指的是社会中一定程度上流行的对老年人的成见、偏见以及由此而产生的思想和行为,主要表现为过低估计老年人的思维和工作能力,把他们视为社会的负担,而忘记了我们应对他们承担的社会责任。我们要通过老年人力资源的开发,促使老年人为社会继续做出可能的贡献,而不应把他们看作是社会或家庭的负担,从而最终消除“老年歧视”。

(二)为老年人力资源开发提供政策保障

老年人力资源开发是一项庞大、复杂的社会系统工程,需要一个科学合理的政策安排。要做好老年人力资源开发的组织规划工作,为其提供政策保障。老年人力资源开发相当部分属于政府行为,政府有关部门应制定相应的政策法规,出台具体的办法措施,确定开发的基本原则、基本政策、基本途径,把开发老年人力资源

作为发展我国老龄事业的一项重要举措加以研究规划。对现行的行之有效的政策要继续贯彻落实,对不适应新形势、新情况的一些规定要及时修改完善,对一些政策空白点要认真研究补充。

(三)改革现行的退休机制,适当提高退休年龄

我国现行的法定退休年龄是男60岁、女干部55岁、女工人50岁。而在这个年龄段中,他们的大多数依然身体比较健康、精力比较充沛。资料表明,我国60岁以上人口中,健康状况较差的仅占26.9%,况且他们的不少人还具备较高的技术水平,并积累了丰富的专业技术和领导管理经验。如果退休年限推迟4.5年,平均达到60岁左右,则养老时间会减少4-5年。若每个职工多工作而少消耗5年,就等于为社会和家庭多做10年的贡献。

(四)加快经济发展,发展适应老年人从事的产业

随着老龄化社会的到来,不仅需要一大批中青年参加到为老年事业发展的行列中来,而且也需要老年人的直接参与,增强自我服务、自我管理、自我保障的能力,缓解老龄社会带来的压力。老年人有其自身的优势,要充分发挥他们的“晶化智能”。为适应人口老龄化,同时充分利用老年人力资源,要适当发展适应老年人从事劳动的有关产业,如老年家政服务业、养殖业、种植业、饮食业、咨询服务业以及教育业等产业。

五、总结

老年人力资源开发是一项复杂的社会系统工程,在开发的过程中可以借鉴国外比较成功的经验,立足实际可以由政府牵头形成一个网络状体系,连接政治、经济、文化、教育科技等方面,全方位有系统地开发老年人才资源,在政府、街道办事处、社区等组织设置服务机构,负责处理老年人才的一切事宜,使老年人才的开发利用尽快提上日程。

参考文献:

1　刘国华,我国老年人力资源开发的意义及对策,经济论坛,2007,8

2　杨风,陈明立,缓解“银潮”冲击的战略对策分析,重庆工学院学报,2006,10

3　李兴华,我国老龄化现状与老年人力资源开发,理论探索,2003,6

4　熊斌,试论我国老年人才资源的开发利用重庆工,学院学报,2004,10

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关键词 老龄化；老年住宅；需求；房地产

【基金项目】本文是2013 年广州社会科学规划课题“广州市老年住宅市场供给模式研究”（13G61） 的阶段性成果。

【作者简介】马天芳，广东女子职业技术学院管理系副教授，硕士，研究方向：社会学。

人口老龄化已经成为当今世界各国面临的社会问题之一，国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为一个国家或地区进入老龄化社会的标准。根据这个标准，我国早在2000年底已经进入了老龄化社会。目前我国老年人已超过1.78亿，以每年3.3%的速度递增。根据中国社会科学院“人口老龄化对经济社会发展的影响”课题组中位方案预测数据显示，到2040年，我国65岁及以上的老年人口将达到3.23 亿。我国是在“未富先老” 情形下加快老龄化进程的，它不仅绝对数量大，而且来势迅猛，尤其在城市更为明显。与此同时，随着现代社会发展，城市家庭结构发生了变化，与子女分开、独立居住的老年人在不断增加，城市老年住宅问题已成为社会保障事业和房地产开发产业中的新问题。

所谓老年住宅是指专供老年人集中居住、符合老年体能和心态特征的专用住宅，是一种居家养老与社区服务相结合的模式，不仅需要在楼层、交通、医院、服务设施等方面符合老人的身体特点，更要在娱乐、学习、生活、交往、情感等方面照顾老人的心理需求。老年住宅不同于社会福利院或敬老院，它不属于国家或集体兴办的社会福利设施，而是由社会投资兴办并按市场化经营管理的老年专用住宅，其实质也是房地产市场中的一种住宅产品，其主体是由消费者、开发商与政府共同构成，三者的行为相互作用并共同影响老年住宅市场。老年住宅需具备三个特点：第一，地理位置要远离市中心，紧靠山水，绿地面积大，空气污染指数低。第二，要采用无障碍设计，在房屋和小区内要有大量扶手，走廊要宽，楼梯踏步比普通住宅要低，楼梯和室内地板砖要防滑，窗户和阳台要扩大，电灯要足够亮，居室和浴室要有报警或呼救装置等。第三，要有完善的配套设施。老年住宅小区要有预防老年人常见病的中西医门诊，要有供老年人打牌、下棋、看书、闲聊、健身的老年活动中心、老年图书馆、老年俱乐部等活动场所。

一、人口老龄化对城市老年住宅市场需求的影响分析

（一） 传统家庭养老功能弱化，赡养功能外移

自上世纪70年代末开始，我国推行了严格的计划生育政策，城市老年人口相对中青年人口数量呈快速增长状态。进入21世纪后，城市人口老龄化的发展使我国快速进入老龄化社会。目前，上海、北京、天津、广州等城市已经进入老龄化，并且老年人口绝对数量较大。如广州1992年开始进入老龄化城市。2010 年底，广州市60岁以上老年人口116.3 万，约占人口总数的14.48%，预计到2015年，广州老年人口将达到140万。由于城市老年人口的膨胀，家庭养老资源逐渐变得匮乏，传统的养老模式面临着严峻的挑战。我国自实施计划生育政策后，很多城市长期以来实行独生子女政策，一对夫妇结合后面临赡养四位老人这样过重的养老任务。家庭养老功能的弱化，加上目前我国社会保障体系还不够完善，不可避免地导致老人家庭空巢化现象。如广州市空巢老人总数已超52万，接近老年人口的一半。老人生病、心理孤寂、日常生活无人照料等这些都是子女担忧的地方。所以人口老龄化发展迫切需求专门为老人建筑的老年住宅产品来发挥服务老人、照顾老人的功能，可以预见房地产行业中老年住宅将会出现前所未有的发展机遇。

（二） 子女愿意为父母提供购买老年住宅的资金支持

现代化最大的特征之一就是时间资源的稀缺性。有些子女有很强的孝心，也有经济上的赡养能力，但由于现代社会竞争压力越来越大，年轻人必然会将大量的时间和精力投入个人事业， 很少有时间与父母共处，更难抽出时间周全地照顾老人。因此，很多年轻人也迫切希望有专门为老人设计的住宅小区， 软硬件服务都能满足老年人的行为与心理需求，能够妥善安置老人生活。在经济条件许可的情况下，他们愿意为父母提供购买老年住宅产品的资金支持。这样一来，一方面他们不会因为照顾父母而影响到工作，另一方面也可以帮助他们减轻养老负担， 实现孝心，使父母的晚年生活得安稳、舒心，以减轻他们的后顾之忧。因此子女因为忙碌工作而导致的家庭养老的缺位成为老年住宅市场需求的客观因素，为老年住宅养老提供了巨大的市场和广阔的发展空间。

（三） 老年人购买能力增强，改善居住环境的需求提高

随着我国经济的不断发展，老年群体经济水平普遍提高，购买力不断增强。根据中国老龄科学研究中心调查，目前我国城市老年人中有42.8%拥有存款，仅退休金一项到2010 年就增加到8383 亿元，到2020年，为28145亿元，2030年为73219亿元。此外，在城市60～65 岁老年人口中，约有45%会选择继续就业。除有退休金以外，还有额外的收入。按此预测，到2050年，将有73200亿元消费储蓄金。因此老年消费群体购买力不可小觑。在居住环境上，老年人对住宅“品质”有更高的要求， 他们迫切希望早日改善居住环境和生活质量。根据零点调查分析显示，目前在北京、上海、广州等经济发达城市，存在着一个占当地老年人口总数近6%以上的中高收入群体，认为现在的养老环境，无论从居住环境，还是养老服务水平，都不能满足他们日益提高的养老需求。这部分中高收入的老年群体，对改善目前居住环境与条件的要求十分迫切。这些都预示着我国老年住宅市场需求很大，其发展将成为整个“夕阳产业”的重要一环。

二、城市老年住宅开发困难原因分析

目前我国老年住宅市场的开发才刚刚起步，包括北京在内的各大城市住宅开发主要以中青年群体为消费主体，以老年消费者为主体的却少之又少。虽然市场上有一些楼盘中隐隐约约有老年住宅的影子，但从住宅设计的本质上来讲，能够称得上是老年建筑的可谓凤毛麟角，而从规模上讲，纯粹作为老年住宅的楼盘有两个：一个是广州的颐年园，中国第一个最大的长者社区；一个是北京的东方太阳城，目前国内最大的退休社区。不言而喻，一方面老年住宅市场需求很大，另一方面市场却供应紧缺。为何出现这种局面？主要是因为老年住宅开发存在一些不利因素。

（一） 传统养老观念难以改变

我国传统家庭讲求“养儿防老、儿孙绕膝”的伦理观念是根深蒂固的，即使实际生活中有诸多的不方便，老年人依然愿意和子女住在一起，享受天伦之乐。有的老人退休后会觉得失落和沮丧，这个敏感时期非常需要子女的关心和孝顺，觉得这样可以排遣内心的孤独和寂寞。有的老人认为自己独立居住，别人会觉得子女不孝顺，在亲戚朋友面前会有遗弃感。有的老人担心如果子女不在身边，一旦自己有头疼脑热或突发急病等事情，感觉没有依靠，缺乏安全感。作为子女，对老人入住老年住宅也同样抱有偏见。他们觉得让父母单独住在老年住宅是不够孝顺、不负责任的一种表现，不应该让老年人在老年住宅孤独老去。同时，社会对于老年住宅的舆论宣传也不够，许多父母和子女不了解老年住宅产品的特点，很多人将老年住宅等同于社会福利院或敬老院，在认识上有很大误区，从而在观念上不接受老人在老年住宅养老。

（二） 老年住宅的潜在需求难以转变为有效需求

我国房地产市场中老年住宅的需求仅仅是一种潜在需求，潜在需求只有被激发成有效需求后，才能激活相关市场的供给。老年住宅的开发不同于一般房地产开发项目，开发成本相对较高，它不仅包括开发住宅本身， 更重要的是社区内服务配套项目的完备。其造价成本自然高于普通商品房， 有数据显示老年住宅的总体造价要比普通房地产项目高五成至一倍，其售价必然偏高，会超出大多数消费者的心理承受力。我国现阶段的中老年人都是从艰苦岁月中走过来的，节俭被大多数人视为传统美德， 在金额巨大的老年住宅产品面前， 他们对商品的购买心理远不同于当代的年轻人， 不会出现冲动性购买。尤其是当手中储蓄有限，不能独资购房，银行又不放贷时，他们的购买动机就越发理性了。从目前我国房地产市场上提供的普通住宅产品来看，多数往往在面积、设计、质量、环境和服务等方面或多或少存在不尽人意之处，而相对各方面要求更高的老年住宅来说，一旦不能提供高质量的居住环境和可靠的物业服务保障，那么对老年消费者来说，即使有巨大的潜在需求，也必定是望而却步了。

（三） 开发老年住宅运营成本高、回收期长、风险大

房地产开发商的目的便是谋取最大利益市场。所以一直以来，他们把目标人群锁定在事业有成、消费能力最强的中青年群体身上，这就造成了对这个消费群的市场争夺尤为激烈，而具有巨大潜在需求的老年住宅市场却无人问津。其主要原因是老年住宅产品开发成本要比普通住宅项目的配套费用高出许多，老年住宅要求密度低、舒适性高，还必须具有优美的环境和健全的医疗服务等小区综合配套设施，投资风险高于一般的商品房项目。除此以外，一般住宅通过销售即可实现房地产产品开发的最终目的，而消费者在购买老年住宅的过程中，可能更多地关注后期物业管理中的一些配套服务，这即意味着开发商在销售老年住宅时，必须通过一定时期内公共服务设施的运营，达到具有示范效应的建设规模后，销售才有可能全面展开，才能实现投资的回报。因此老年住宅开发所需的资金回收期比一般商品房要长，所以开发商面临的投资风险更大。

（四） 政府的法律政策滞后和资金援助不够

在我国，政府缺乏对老年住宅开发的相关法律政策的制定，虽然现有法律法规《老年人权益保障法》和《老年建筑设计规范》等对老年人的权益方面都有所涉及，但是老年住宅作为新生事物还不能在法律法规上找到依据。老年住宅是赢利性养老设施，而福利性养老设施的相关法律显然不合适。但它又是专门为老年人服务的，也不适用于一般住宅开发经营的法律法规。同时对于老年住宅的数量、分布点、收费标准、服务质量等也没有相应的规定和监督。再者，在老年住宅的建设及其资金方面缺少适当的鼓励政策，未给予老年住宅建设专项拨款、资金援助和土地税收优惠等。再加上一些金融机构观念比较老化，他们认为老年住宅及其大量的配套服务设施的运营需要巨大的资金投入，资金回笼又较普通商品房长，投资风险较大，所以很多金融机构不轻易贷款给那些想建设银色住宅的私营和外资房地产开发商。因此，上述种种因素在某种程度上自然抑制了开发商投资兴建老年住宅的兴趣，即使有想法也会选择规避风险而不去实施。

三、解决城市老年住宅市场需求的对策

（一） 必须改变传统家庭养老观念

人口老龄化直接导致家庭供养资源减少，子女赡养负担成倍增长。作为老年人要冲破传统家庭养老观念的束缚，要从依赖型养老转变成自我型养老，理解子女在工作和社会竞争中的压力，了解到老年住宅产品不仅可以提供高质量的居住环境和服务，还可以提供交流和活动的平台，使他们的晚年生活品质得以提高。年轻人也应积极转变观念，面对老年住宅如此完善的设施、高品质的服务和人性化的社区环境，认识到为老人购置老年住宅并不是不孝顺的行为，积极出资出力，及时地为老人购置适合他们居住的住宅和社区，才能让老人真正安享晚年。总之，无论是老年人还是其子女，都要树立自我养老意识，提高自我养老的能力，年轻时积累自我养老的资源，年老时经济负担就不会成为影响购买老年住宅的因素。

（二） 必须保证老年住宅设计、开发规模的合理性

国家鼓励社会各界兴建新型老年住宅，并已对兴办老年住宅实行减免税政策，这些无疑会为老年住宅的发展提供极好的政策和发展空间，开发商应该具备足够的信心和市场敏感度去尝试新的市场开发。老年住宅的开发注重的是持续深入长久的服务和社区文化环境的创造，注重更高标准的产品品质、安全性、便捷性、舒适度及价格的经济性，其选址、规划、设计等都需要有更细致的考虑，一些具体的规范设计在老年住宅及社区里应该全面落实。惟有如此，才能真正拓展老年住宅产品市场，吸引消费群体前去购买。作为功利性角色的开发商本身要摆正位置，对老年住宅的利润率不应该有过高的追求，它毕竟不是暴利产品，利润空间有限。此外开发商对老年住宅的开发数量和规模也要有清醒的认识，不能一哄而上，盲目建构，过度开发。老年住宅从目前来说确实有一定量的市场需求，并且会逐渐增加，但是这种增加是非常缓慢的发展进程，所以其数量和规模一定要控制，要有计划地进行建设和开发。

（三） 政府要为老年住宅开发提供法律保障和政策支持

政府需采取积极有效的措施进行调控和引导房地产市场中老年住宅的开发和消费，政府的干预对房地产市场中供需矛盾的解决起到主导的作用。政府应根据老龄化发展的新形势、新问题，及时制订有关的产业政策，在法规政策上保障老年住宅的开发实施，使老年住宅工作纳入法制化轨道。老年住宅开发成本高，对居室和社区环境要求高，住宅设计要切合老年人的生理和心理特点，不仅需要一个人性化和安全性的居住活动空间， 还需要有公共性的服务网络和较齐备的医疗康复措施，包括建立社区基础设施、医疗保健设施、社区文化设施等。而且由于资金回收周期较长，政府应为老年住宅项目开发提供相关政策支持，比如土地出让金的优惠，税费的减免，低息贷款开发，项目立项审批手续的简化等等。针对老年住宅项目的监管工作也需要跟进，以防止某些房地产企业利用开发老年房地产的优惠条件获得政策优惠。在舆论上也给予宣传和引导，让消费群体走出对老年住宅的认识误区。

综上所述，我国城市老龄化加速发展的现状与房地产市场的建设发展都对城市老年住宅发展提出迫切的要求，老年住宅市场的开发需要政府和开发商的通力合作，一方面政府要运用适宜的政策来鼓励和指导老年住宅的开发与建设，另一方面开发商要注重现代城市老年人的心理行为需求，以老人为本地发展和建设老年住宅，惟有这样，才能推动我国城市经济的发展，激发老年房地产市场的活力以及维护社会的和谐和稳定。

参考文献

[1]查昕.城市老年住宅需求分析及对策[J].工程与建设,2007,(02).

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刘德伟（1981―），男，中国社会科学院研究生院亚太系(北京，100102)，博士生。研究方向：世界经济、社会保障。20世纪70年代以来，世界各国相继进入人口老龄化社会，部分国家甚至因此陷入养老保障财务危机，这使得如何应对人口老龄化问题成为世界各国政府及相关研究机构的重要议题。我国是一个人口众多的发展中国家，日趋严重的人口老龄化问题将给我国养老金制度带来更加严峻的挑战。据统计，我国目前养老金的资金缺口约为7400亿元，而且每年至少增加1000亿元，如果资金短缺问题无法解决，那么30年后，这个缺口将会扩大到62万亿元。［1］在经济结构转型的背景下，如何选择适合国情的养老金模式以确保老年人经济安全，是我国当前面临的重要课题之一。

一、养老金“多支柱”模式的理论脉络

长期以来，世界银行致力于解决全球人口老龄化问题，并在养老金发展模式的探索方面取得了突出的成就。其中，“多支柱”模式是世界银行倡导的养老保

（一）养老金“三支柱”模式的提出及其存在的问题

随着人口老龄化加剧，世界各国的基本养老保险制度将面临严峻的挑战。而养老金制度从本质上说是应对和管理老龄化风险的一个方式。［2］(45)在养老金制度的设计方面，世界银行走在各相关研究机构或组织的前列。1994年10月，世界银行在《防止老龄危机――保护老年人及促进增长的政策》报告中首度提出了养老金“三支柱”模式：“第一支柱”是政府向全体就业人员提供的公共养老金计划；“第二支柱”是私人和公共部门的雇主向雇员提供的一种辅补充养老金计划（企业年金）；“第三支柱”是个人储蓄养老金计划。在一定程度上来说，“三支柱”模式能够更好地适应养老金制度的多重目标：消除贫困和熨平消费；扩大养老保障制度的覆盖面，使尽可能多的人群获得不同形式的保障；将政府的支付养老保险压力适当地转嫁到企业和个人身上，缓解基本养老保险给财政造成的支付压力，从而有效应对养老金制度面临的经济风险、政治风险和人口风险。然而，随着经济社会的进一步发展，养老金“三支柱”模式存在的缺陷日益凸显，具体表现在以下几个方面：

1“三支柱”模式并没有从根本上缓解财政压力。绝大多数国家实行“三支柱”模式的目的在于通过预算收入转移支付和削减未来养老金的支付水平来缓解短期财政压力。然而，这种转移支付难以通过一种全面透明的方式来保证实际预算的需要，而且不能对养老金缺口进行有效地转移支付。与此同时，不断恶化的制度赡养率导致养老金超额支出、较高的给付水平、较低的保费征缴率、较低的资产收益率等方面的问题进一步加剧短期财政压力。

2“三支柱”模式承诺过多，兑现太少。首先，许多国家尤其是发展中国家的强制性养老金计划承诺退休年龄时的收入替代率很高（通常是60%-80%或更高），在现有条件下，如此之高的收入替代率是无法持续的，更不用说将来平均寿命提高的时候了；［2］(31)其次，很多国家没有设置进入“三支柱”模式的制度门槛，获得全额退休津贴资格规定太宽，提前退休的待遇过于慷慨，结果一旦制度进入成熟期，既定的缴费率就无法兑现相应的待遇水平；最后，养老保险费用的征缴管理不善，投资收益率低下，管理成本过高等制度安排，导致养老金的收入增长极其有限。

3“三支柱”模式难以适应社会经济变化。20世纪后期，在工业国家和一些发展中国家，由于人口老龄化、女性劳动参与率提高、家庭结构变化等三个重要的社会经济变化以及人类预期寿命的提高和其他变化，开始对世界范围的公共养老金体系提出挑战，而现有的“三支柱”模式却未能适应这一变化。（二）养老金“五支柱”模式的构建及其优越性

随着养老金制度财务上的不可持续性和隐形债务及其它问题的出现，养老金“三支柱”模式引起了相关研究机构和组织的争论与质疑。早在1995年，国际劳工组织的R Beattie与国际社会保障协会的W McGillivray就对“三支柱”模式进行了批判，称“三支柱”模式为“危险的战略”，反对世界银行不断扩张的私营化观念和私营化改革行动，并指出世界银行过于注重发展的角色，而忽略了关注中下层阶级的利益，对发展中国家实行了过多的影响和干预。［3］

经过多年的争论，在吸取世界其他组织机构改革建议和各国实施“三支柱”模式的一系列宝贵经验与教训的基础上，世界银行开始反思“三支柱”模式的缺陷。世界银行首席经济学家Stiglitz（2004）在世界银行会议“老年保障的新观念”上发表了题为《重新思考养老金改革：关于养老保险制度改革的10个神话》的报告，对1994年养老金“三支柱”改革模式提出了10点质疑。［4］2005年，以Holzamann and Hinz为代表的世界银行养老金改革团队发表了题为《21世纪的老年收入保障――养老金制度改革国际比较》的报告，该报告是对1994年世界银行“三支柱”模式运行10多年来的一个概括和总结，并完整地提出了“五支柱”养老金制度的结构框架（如表1所示）。

一些金融储备2xxx企业或个人养老金计划（完全积累的待遇确定型或完全积累的缴费确定型）强制性金融资产3xxxxxxx企业或个人养老计划（部分积累的待遇确定型或完全积累的缴费确定型）自愿性金融资产4xxxxxxxx非正式扶持（家庭），其他正规社会福利计划（医疗保健）以及其他个人金融或非金融资产（房屋所有权）自愿性金融和非

金融资产 注：x数量的不同反映了每个支柱对每个目标群体的重要性，它们的重要性依x、xx、xxx的顺序而增强。

资料来源：罗伯特・特霍尔茨曼、理查德・欣茨等：《21世纪的老年收入保障――养老金制度改革国际比较》（郑秉文等译），北京：中国劳动社会保障出版社，2006年版，第10页。

“五支柱”模式是在相关研究组织的改革建议和各国发展经验的基础上提出的，是对“三支柱”模式的超越与发展。第一，“五支柱”模式是一种更完备的制度。“五支柱”拓展了“三支柱”模式的内容与理念，即强烈意识到将养老保险体系的覆盖面有效扩展到所有老年人群体，建立普享型“零支柱”的必要性，同时考虑到家庭对保障退休后消费水平的重要作用，认识到“第四支柱”的重要性。第二，各支柱之间的划分依据更为合理。“三支柱”主要是从“责任主体”的角度进行划分的，而“五支柱”是从“制度内涵”的角度进行划分。比如，原来“三支柱”养老金模式中的第二支柱企业补充养老保险和第三支柱个人储蓄养老保险，虽然“责任主体”不同，但是它们的“制度内涵”是相同的，都是自愿性的养老金。第三，“五支柱”模式是一种更具效率的制度。从“五支柱”模式的具体内容看，各支柱之间相互补充：通过购买交叉年金或参加国家举办的待遇确定型养老金计划的风险，可以为“零支柱”提供一个安全网；雇主发起的自愿性第三支柱易受工资收入变动和就业流动性的影响，但第一支柱和第二支柱的安排足以对其抵消；第一支柱承诺的待遇水平易受宏观因素变动和长期人口老龄化风险的影响，但第二支柱和第三支柱的制度安排可以有效地缓解这些风险。第四，“五支柱”模式对养老保险改革的宗旨与目标贯彻更深入。“五支柱”模式突破了养老保险改革旨在解决财务压力和人口老龄化危机这两大因素，进一步将其拓展到化解社会经济环境变化带来的风险，扩大了有效应对经济全球化挑战的范围；全面了解了养老金体系中强制性计划的局限性及其带来的相关后果，特别是低收入群体面临的困难远比人口老龄化更为严峻和迫切的社会风险等等。

二、我国养老金“三支柱”模式的形成及其面临的挑战

作为世界上人口最多的发展中国家，我国正面临着人口老龄化问题的严峻挑战。根据联合国的统计标准，当一个国家60岁以上老年人口达到总人口数的10%或者65岁以上老年人口占人口总数的7%以上时，该国就属于人口老龄化国家。按此标准，中国2000年人口中60岁以上的比例为10%，正式进入老龄化社会，2010年将上涨到12%，到了2026年将高达18%。［5］这意味着，我国的养老金负担将日益加重，如果资金短缺问题无法解决，我国养老金缺口将不断扩大。

（一）我国养老金“三支柱”模式的形成

为了应对老龄化危机带来的挑战，我国认真吸取了世界银行养老金“三支柱”模式的思想和建议，积极探索和发展符合我国国情的养老金“三支柱”模式。早在1991年6月，国务院颁布的《关于企业职工养老保险制度改革的决定》（国发［1991］33号）中首次提出，“国家提倡、鼓励企业实行补充养老保险和职工参加个人储蓄性养老保险，并在政策上给予指导。同时，允许试行将个人储蓄性养老保险与企业补充养老保险挂钩的办法”。这标志着我国确立了逐步建立国家基本养老保险、企业补充养老保险和职工个人储蓄性养老保险相结合的多支柱的养老保障制度改革目标，同时标志着作为我国养老保障体系中第二支柱的企业年金制度和第三支柱的个人储蓄型保险计划正式启动。2000年国务院颁布的《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发2000年42号），将企业补充养老保险正式更名为“企业年金”，并指出：“有条件的企业可为职工建立企业年金，并实行市场运作和管理。企业年金基金可从成本列支。同时，鼓励个人开展个人储蓄性养老保险。”这标志着企业年金和个人储蓄性养老保险在“三支柱”中地位的进一步提升。之后，劳动部又会同其他相关部委，陆续出台了一系列针对企业年金和个人储蓄性养老保险的政策法规。

经过相关部门的共同努力，我国养老金“三支柱”模式逐步建立并取得了一定的成效：（1）第一支柱趋于夯实。全国参加城镇基本养老保险人数从1998年的11203万人增加到2009年的23550万人，翻了一番；城镇基本养老保险基金总收入从1998年的14590亿元增加到2009年的11491亿元，增长了近7倍；基本养老保险基金累计结余从1998年的5878亿元增加到2009年的12526亿元，累计结余的可支付年数从1998年的040年上升为2009年14年，这意味着我国基本养老保险抗风险能力显著增强。（2）第二支柱势头良好。从发展规模看，2000年我国企业年金规模仅191亿元，到2009年达到2533亿元，发展势头良好；从覆盖范围看，2000年全国建立企业年金的企业约有16万个，参加职工560万人，到2009年底，全国建立企业年金的企业达到335万个，参加职工1179万人。（3）第三支柱得到重视。个人商业养老保险在1984年就开始建立，到2006年的规模保费为237亿元。近年来，我国政府的相关部门更加深刻认识到个人储蓄性养老保险的重要作用，并已经开始采取措施来促进其发展。

我国养老金“三支柱”模式取得了一定的成效。然而，“三支柱”模式在运行的过程中一些问题逐渐显现，并对我国养老金体制构成了严峻的挑战。

1第一支柱趋于夯实，但并不坚固。我国基本养老保险缴费率过高。根据国家的相关规定，我国企业负担的基本养老保险缴费率一般为20%，个人负担的缴费率为8%，合计为28%，在有些地区，实际缴费率甚至更高。而国际上一般认为，企业的养老保险缴费率以10%为警戒线，达到20%将难以为继。如表2所示，我国基本养老保险缴费率高达28%，远高于世界许多国家，已经达到了缴费极限。从基本养老保险的收支情况看，我国基本养老保险的收支保持平衡，但是，基本养老保险基金总收入中包括两个部分：一是企业缴纳的10%-25%不等的社会统筹养老金；二是个人缴纳的8%个人账户养老金，其中个人账户养老金要等退休后才能支出。但是，我国现实的情况是，社会统筹养老金收不抵支，该缺口部分只能将收缴的积累制的个人账户资金现收现付，使得个人账户基金实际上并未形成积累，个人账户空账运行的情况难以得到根本的缓解。［6］

2第二支柱势头良好，但发展不足。第一支柱的缴费率已经很高，企业缴费负担已经很重，财务收支难以平衡，使企业难有余力再投保企业年金，再加上国家对于企业年金没有做出强制性要求，因此，我国目前仅有一些企业效益比较好的垄断行业和少数其他有参保经济实力的企业为职工办理了企业年金。企业年金仍处于零星发展的状态，还难以起到独立支柱的作用。截止到2009年底，我国的企业年金规模大约为2533亿元，仅为基本养老保险基金总收入的22%；2009年底，我国企业年金缴费职工人数仅为1179万人，覆盖职工人数只占当年基本养老保险覆盖人数的5%左右。而世界上167个实行养老保险制度的国家中，有三分之一以上国家的企业年金制度覆盖了约三分之一的劳动人口，丹麦、法国、瑞士的年金覆盖率几乎达到100%，英国、美国、加拿大等国在50%左右，爱尔兰为40%，最低的西班牙也达到15%。［7］

3第三支柱得到重视，但缺少规范。第三支柱的发展仍处于起步阶段和附属地位。目前，我国对个人养老保险的税收优惠政策依然停留在争论之中，个人养老保险市场也没有实质性启动。我国人口占世界总人口的25%，而我国人寿保险市场只占全球市场总额的16%。在发达国家，人均保费缴纳额高达3000美元甚至更多，而中国仅为27美元。［1］

可以看出，总体而言，近年来我国“三支柱”模式比例严重失调。一般认为，三个支柱的比例在40%、30%、10%比较合理，而我国企业年金制度还处于起步阶段，个人储蓄性养老保险的发展严重滞后，使得我国退休收入几乎全部来自基本社会养老保险，形成了基本养老保险“一柱擎天”、第二支柱和第三支柱的地位并未真正显现的格局。随着经济社会的发展，这种格局的负面影响不断显现。一方面，基本养老保险“一柱擎天”直接导致我国基本养老金替代率过高，进而导致我国财政压力过重。养老金替代率是衡量个人退休后受保障强度的指标，养老金替代率越高，居民退休后生活水准越高，受保障的强度也越高。相关研究表明，由于职工退休前的工资收入中包含一定比例的与工作相关的消费（如交通费、餐费等）以及供养子女、老人等支出，其净收入也就在70%左右，而老人退休后不会有什么税收等负担，因此国际公认为养老金替代率在60%左右比较合理。［8］(182)当然，这里的养老金替代率是强制养老金（基本养老金）、以雇主为基础的企业年金、自愿性养老金、私人养老金等多种养老金综合而成的替代率。随着养老金制度的成熟与完善，各支柱将会协调发展，特别是作为第一支柱的基本养老保险的替代率将呈现出下降的趋势。例如，美国、加拿大、瑞典的养老金替代率分别为55%、628%和662%，但美国、加拿大的基本养老金替代率为40%，瑞典只有20-25%。［9］(77)而我国基本养老保险替代率一直高位运行。如下图所示，1998年我国基本养老保险的替代率高达741%，虽然近年来呈现出不断下降的趋势，但2009年仍高达475%，明显高于其他主要国家。一般来说，为退休职工提供基本养老保险是政府的一项责任或义务，基本养老金替代率越高，意味着承担财政“兜底”责任的政府负担越重；反之，负担越轻。我国较高的基本养老保险替代率意味着沉重的财政负担。

同时，由于基本养老保险替代率过高等原因，我国“统账结合”的基本养老保险制度的运行结果难以令人乐观。由于我国社会统筹部分的养老金远不足以支付离退休职工的养老金，为了保证退休职工的养老金按时足额发放，承担第一支柱养老金“兜底”责任的政府只能利用统筹账户与个人账户混账管理的便利，直接挪用在职职工的个人账户养老，导致个人账户养老金并未相应到位，出现“空账”。2000年，中国基本养老保险个人账户“空账”规模仅为1900亿元，到2004年已高达7400亿元，且仍以每年1000多亿元的规模继续扩大。［1］庞大的空账规模意味着沉重的财政负担，容易引发兑现承诺的危机。

三、我国养老金“多支柱”模式的改革方向

截止目前，世界银行大力倡导的“五支柱”养老金模式体现了极大的优越性，已经逐步得到了许多国家政府的肯定，在多国进行了实践，并取得了积极的成效。为了应对“三支柱”模式的种种弊端，推动我国养老保险制度的可持续性发展，我国有必要吸取世界银行的思想和建议，积极构建适合我国国情的养老金“五支柱”模式：

1非缴费型的“零支柱”，是指低保、基于国民待遇的养老补贴制度，其融资来源于一般税收，旨在消除老年贫困。目前，在我国非缴费型制度中只有“低保”等家计调查型制度，还没有建立基于国民待遇的养老补贴制度即非缴费的“零支柱”。因此，为了更有效的为终身贫困者，以及那些到了老年时没有资格领取正式养老金的非正规或正规部门的工人提供基本生活保障，社会保障的保障功能应更多地体现在非缴费型的社会保障制度上，并适时建立一个非缴费型的社会保障制度。［10］

2缴费型的“第一支柱”，是指基本养老保险中的社会统筹部分，即基础养老金部分。1997年我国形成了由“基础养老金和个人账户养老金”组成的“社会统筹与个人账户相结合”的模式。其中，“基础养老金”体现的主要是“社会互济”原则，其保障水平较低，覆盖面较广，可以通过代际转移筹资来为老年人提供最低水平的长寿保险。

3强制性的“第二支柱”，是指基本养老保险中个人账户部分。“个人账户”以比较直观的方式充分体现了“自我保障”原则，反映的是个人在职业生涯中工资水平高低与劳动贡献大小的差异。个人账户的规模与“搭便车”现象成反比，与社会统筹水平成正比。个人账户的规模越小，激励机制就越弱，缴费就越困难，扩大社会统筹范围的难度就越大；反之亦然。因此，为了积极有效地应对短视风险，我们应当重视强制性个人账户的建立。

4自愿性的“第三支柱”：是指企业年金和商业养老保险。对企业而言，一个完善的企业年金方案可吸引并留住优秀人才，同时还可享受一定比例的税收优惠；对个人而言，要填补退休前后收入的缺口，企业年金也是有效手段之一。同时，国际经验表明，发达的商业保险使政府可以投入更多的精力解决低收入人群的问题、老人的问题，缓和、消除贫困对经济社会发展的消极作用。在西方国家，大约50-70％的退休收入是通过市场化运作的商业养老保险等方式实现，因此，有必要充分发挥企业年金和商业保险的作用，使之成为我国养老保险体系的重要承担者。

5非正规保障的“第四支柱”，包括家庭赡养、医疗服务和住房政策等方面的资助。通过向老年人提供附加的非正式的家庭内部或者代际之间的资金或非资金的养老保险支持，以切实保障相当弱势老年人的生活需要。

可以看出，“五支柱”模式责任划分更为明确，实施起来更具有操作性，尤其是把第一支柱定义为政府管理的公共养老金计划，完全实行社会统筹，有利于解决我国社会统筹账户与个人账户混淆不清的困局。而且，我国具有实施“五支柱”模式的现实基础。在财政方面，改革开放以来，我国财政收入增幅持续高速增长，1979―2009年年均增长14%左右，其中2009年财政收入达68万亿元，为“五支柱”模式提供了经济上的可能；在实践经验方面，作为一个发展中国家，在历史负担非常沉重的条件下，我国养老保险制度经过多年的改革与发展，积累了丰富的实践经验，为推行“五支柱”模式提供了经验上的可能；在民意支持方面，经过30多年的改革开放，城乡居民的思想日益放开，不再固守“养儿防老”的传统观念，对养老保险制度的优越性和重要性有了进一步的认识，为在我国推行“五支柱”模式提供了民意上的支持。

综上所述，通过建立养老金“五支柱”模式，各支柱之间的功能将会更加明确，责任更为突出，边界更加清晰，互为补充，各司其责。但是，我国的养老保障制度起步晚、水平低，再加上我国特殊的国情条件，要真正建立并发挥养老金“五支柱”模式的最大效用并不是一蹴而就的，需要经历长期的奋斗才能实现。

主要参考文献：

［1］Peter Walker，Tab Bowers，Stephan Binder，胡忠兵，安琳 麦肯锡关于中国寿险业的最新研究报告［J］ 保险研究，2006（1）

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［3］R Beattie and W McGi11ivra A risky strategy：Reflections on the World Bank Report Averting the old age crisis［J］，International Social Security Review，Vol48，1995

［4］Peter R Orszag and Joseph E Stiglitz Rethinking Pension Reform：Ten Myths About Social Security Systems［A］，in Joseph E Stiglitz and Robert Holzmann（eds），New Ideas About Old Age Security: Toword Sustainable Pension Syetems in the 21st Century［C］，Washington，DC：World Bank Publications，2004

［5］孙 飞 企业年金运营模式的优化选择［J］ 宏观经济研究，2003（11）

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［7］郑秉文 企业年金有利资本市场发展［DB/OL］ ［2004-04-05］ newsxinuanetcom/stock/2004-04/05/content_1401428htm

［8］穆怀中 社会保障国际比较［M］ 北京：中国劳动社会保障出版社，2007

［9］ OECD Pension at a Glance: Public Policies Across OECD Countries［M］，2007

［10］郑秉文，齐传君 社保制度走到十字路口：“大一统”还是“碎片化”［N］ 中国证券报，2009-1-22（A11）

篇6

人口老龄化带来的问题在于，出现人口的长期病症以及共病的现象，而且老年人造访医院的频率增加。这是世界各国推进医改的共同背景。

初级医疗为守门人

世界卫生组织（WHO）指出，现代的医疗制度和体系必须具备强劲的初级护理制度，能够对患者进行良好的日常管理，以有效且节约成本的方式，为患者提供个人化、定制化的服务。

根据NHS统计数据，60%的英国医院住院病例是老年人，他们占用了65%的病床日时间以及75%的医务人员时间。

幸运的是，英国的初级医疗系统非常强大，几乎每名英国人一出生就在全科诊所进行注册，其信息记录一直伴随到死亡为止。这意味着，患者如果需要住院，必须先在全科诊所进行治疗，再进行转诊。

初级医疗制度是患者和医疗系统接触的第一关。90%的民众通过初级医疗体系和NHS打交道，10%的人可能要转诊到医院。但是这10%的转诊患者却消耗了NHS90%的医疗预算。

全科诊所负责患者日常治疗的管理以及协调工作。除了给患者提供建议和治疗，全科诊所还提供一些包括打预防针和健康检查等医疗服务。全科诊所相当于民众健康的守门人，决定患者是否需要转诊到综合医院或者其他专科医院。

全科诊所与医院之间实现信息共享与互通。患者可以通过全科诊所在大医院进行预约。一旦预约成功，大医院的医生可以获取患者病历，其中包括全科医生的建议。患者在大医院进行过治疗和手术之后返回家后，相关治疗信息会发至全科医生，由全科医生将新信息更新到患者记录。这些记录将伴随患者一生。

在英国卫生服务体系中，全科医生这一环是重中之重，英国医改的实质其实是赋予全科医生更多控制和责任，让他们协调患者的医疗需求。

然而，英国全科医生体系也并非完美无缺。人口老龄化使患者的医疗需求变得日趋复杂。

全科医生首先要明确哪些人是高危人群，及早关注这些患者的情况，并及早进行医疗干预，对这些高危人群采取积极主动的预防措施。通过更好地在社区层面对患者进行管理，医院才能确保在正确的时间、正确的地点、以充沛的资源，为患者提供医疗服务。

而把不同层级的医疗服务进行有机整合，有助于解决目前医疗体系面临的最大挑战之一，即协调性和有效性。但这需要全科医生和医院之间进行信息交换和信息处理。

医生的目标是为患者提供更好的医疗服务。实现这一点的关键是综合信息，并实时、及时、公开、透明地进行传输及共享，以便更好地进行决策。给患者提供高质量的医疗服务，并不意味着给患者提供科技上最发达的医疗服务，更重要是好的就医体验。

医院和全科医生所得回报，不仅与其为患者采取的医疗救护手段相关，还应与其医疗救护手段带来的质量和结果相关，此外也应与患者的直接体验相关。这些因素都应当和全科医生及医院的收益挂钩。

患者是医改出发点

英国医改包括赋予全科医生更大的权力，改善全科医生的治疗结果；增强医联体的发展，包括医院之间、医院与社区医院之间、医院和全科医生之间的协调；增强提供服务方的竞争力，引进多种服务方进入市场，为患者提供更多选择；增强数据应用，通过数据显示医疗服务的弱势与强势。

改革目前的重点是赋予全科医生更多预算支配的权力。以往的预算支配权力在大医院的管理者手上。他们决定谁来提供什么服务、患者送到什么医院。而如今，全科医生可以决定什么样的医院能给患者提供最好的解决方案。

由于全科医生和患者及社区医院的关系非常紧密，这一切的关注点不在于钱有多少、怎么花，而在于如何为患者提供最好的医疗服务。改革的中心并不是如何让医院能够从中盈利，而在于如何为患者提供最好的医疗服务。

如此一来，对医疗工作的衡量方案也要转变。过去衡量的是医院的等候时间、院方成本，而如今衡量的是从患者个人层面而言的医护质量和医护成果，以及患者治疗的最佳解决方案。

因此，英国医改其实并不是把所有权力部赋予全科医生，而是把所有权力赋予患者，同时也赋予医院一些权力。

在改革过程中，医院以往听从政府调控的做法有所改变，如今医院自行决定提供什么样的服务，如何改善服务的标准和质量。改革也赋予医院的医护人员更多权力，让他们拥有更多的发言权和参与权。

同时，改革发挥起市场的激励作用，引入私立医院加入医疗体系，让市场来竞争患者，让患者拥有更多选择医院和医生的权力。改革还建立市场机制，赋予医院自主选择权力，把盈利和利润充分进行再投资，扩张发展医院。如果医院经营不善，既不能很好地为患者提供服务，也不能很好地满足全科医生转诊患者的服务需求，医院也可能就此崩溃。

我们不希望患者基于费用的角度来考虑及选择医院或医生。因为竞争并非金钱和价格上的竞争，而是质量、就诊措施及就诊结果上的竞争。

英国的标准制定体系是为医院提供标准或建议的流程。换言之，该体系是告诉医院，如果采取这些流程或标准，可以取得何种结果，而且这并不是强制的，而是如果达成结果后医院可以得到的额外奖励。

这些治疗标准包括如何防止过早死亡、如何提高长期症状患者的生活质量、如何在紧急住院情况下更好地康复等。这些衡量标准都是衡量结果、衡量患者在医疗体系中所获得的体验，确保患者接受安全治疗，避免一些可避免的伤害。

信息共享让全科医生和医院能进行更好的沟通，进而促进患者体验的改善和费用的降低。

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中图分类号：C92 文献标志码：A 文章编号：1000-8772（2013）05-0203-02

江门市位于广东省中南部，地处珠江三角洲西部，是珠三角西岸的中心城市之一。改革开放以来，随着经济迅猛增长，我市的总人口一直保持持续的增长。另一方面，未来我市的发展也面临人口文化素质偏低、老龄化、少子化、外来人口大量流入等问题的挑战。通过分析江门市人口发展变化特征，预测未来人口增长态势，进而总结出我市人口发展过程中面临的挑战，最后提出具体建议和对策，以更好地促进江门市人口与经济相互间的长期、稳定、协调和可持续发展。

一、江门市近十年人口发展变化特征

随着经济的迅速发展，大量外来人口流入，江门市人口规模持续扩大，人口结构进一步复杂化；另一方面，由于计划生育政策及人们生育观念的变化，我市人口年龄结构也发生了巨大的变化。在多重因素交互作用之下，常住人口、户籍人口都呈现出不同的发展特征。

1 人口总体规模持续扩大

最近十年，江门市人口总量从不足400万增加至445万，净增近50万（见表1），增幅为12.6%，年均增长1.26%，尤其是在2006年之后增长迅速。

2 人口素质快速提高

新世纪以来，江门市人口文化素质水平快速提高。根据2010年第六次人口普查数据显示，我市6岁及以上常住人口中，具有大专及以上文化程度的人口占559%，与2000年第五次人口普查数据相比提高了3.25个百分点，而文盲、半文盲的比重下降了3个百分点。

3 人口结构发生了较大改变

从2000年到2010年江门市农业人口占比从51.6%下降到31.4%，而非农业人口则上升到68.6%，数据显示特别在2000-2003年随着城市化进程的加快，我市农业与非农业人口比重的较大变化，而之后的变化则相对平缓。

数据显示我市总体男女性别比达到104.72，虽低于全国的平均线，但是在15岁以下的人口中我市的男女性别比平均高达116.45。

在人口的年龄层次方面，根据2000年及2010年两次人口普查的数据，我室的15-64岁劳动力人口比例从68%上升至7s8%，60岁以上人口比例从11.65%上升到1353%，显示我市仍处于人口红利时期，但是人口老龄化的趋势已不可逆转，老龄社会已经到来。（如表2）

二、江门市未来十年人口变动趋势预测

1 预测方法

以时间为自变量，以人口数据为因变量，采用长期趋势分析法中的回归分析法，对江门市人口发展趋势进行预测分析。

2 江门市未来十年常住人口总规模预测

回归方程y=389.36+4.45t，预测结果y（2020）=478.38

以江门市过去十年的常住人口数据为基数，通过运用上述方法进行计算分析，到2020年江门市常住人口总规模将达到478.38万人，比2010年净增33.3万人，增幅为7.48%。

3 江门市非农业及农业人口规模的预测（至2020年）

根据上面回归分析法得到回归方程y=10.91+30.55t，预测结果y（2020）=285.89

以江门市过去30年的农业与非农业人口数据为基数，通过运用上述方法进行计算分析，到2020年江门市非农业人口总规模将达到285.89万人，比2010年净增66.93万人，增幅为30.57%，而且非农业人口在户籍人口中的占比将达到65%左右，进一步接近国外发达国家水平。扣除人口总规模及外来人口增长的因素，结果显示随着城镇化进程的加速，大量的农村劳动力将进入城镇，未来江门市城市的教育、就业、生活设施等压力将持续上升。

4 江门市人口素质结构的预测

抽取江门市过去三次人口普查中大专以上文化程度的人口数据作分析预测。

运用上述相同方法预测得出预测结果（如表7）：至2020年，我市大专以上文化程度人口总人数将上升至343582人，较2010年净增长94724人，在总人口中的占比上升了1.59个百分点。

三、政策建议

1 加大教育资源投入，提高人口综合素质。江门市应根据学龄人口发展变化情况，合理调整教育结构，在未来的几十年里要根据学龄人口的发展变化情况，逐步增加教育投资，努力改善教学条件，努力提高教学质量，使全民文化素质进一步提高。同时应在全面普及和优化基础教育的同时，要积极促进高校动态调整专业设置，满足社会的需求。一方面促进社会经济的发展，另一方面也可减少结构性失业。要积极开展成人教育，重点探讨发展社区教育，建设学习型社区；建立现代企业教育制度，积极发展农村劳动力教育，加强岗位培训、继续教育、农村职业技术教育和学历教育，提高从业人员劳动技能素质。

2 进一步改革与完善户籍制度，丰富和落实人才引进政策，强化吸引人才综合环境，积极吸引国内外各种中高端人才是提高江门人口素质的重要途径之一，也是我市适应经济结构转型的内在要求。

3 更新观念，进一步加快城镇化，大力发展第三产业尤其是现代服务业。要进一步解放思想，更新观念，努力解决好企业发展的软环境，制定有关政策，吸引外来资金和专业技术人才来江门五邑创业，加速民营企业的发展。加快农业现代化、工业化和城镇化进程。要采取措施把从农业领域游离出来的不断增长的劳动力人口变为丰富的社会财富。

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中图分类号：C931.7 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.11.74 文章编号：1672-3309（2013）11-161-02

一、浙田侨乡养老服务现状

中国是一个人口大国，现在的人口数已经达到了将近14亿，其中老年人口所占的比例越来越大。当前，中国老龄化日趋严重，老年人口基数大、增长快并日益呈现高龄化、空巢化趋势。著名“侨乡”――青田，海外华侨高达25万人，且仍逐年增加。在县内青壮年大多选择出国经商、务工；而那些早年就已出国的华侨，多已年老，并选择落叶归根，回归故里养老。这最终导致了青田县空巢老人数量的激增。青田县是著名的“华侨之乡”，侨居海外已有300多年历史。目前青田县的海外华侨高达25万人，约占其常住人口的一半，遍及世界120多个国家和地区，国内侨眷有26万人之多，且仍逐年增加。青田县青壮年大多选择出国经商、打工；而那些早年就已出国的华侨，多已年老，他们一般选择把事业传给下一代后，回归故里养老。这最终导致了青田县空巢老人数量的激增，截止到2010年初，青田县有60岁以上老人近6万人，其中侨属老人占了近2/3。在2011年的青田县的六普人口调查中，青田县老年人口约占20%，这些相关数据表明，青田县的老龄化程度相对严重，已高于目前国内的平均水平。（见图1）

在2012年青天县召开党政联席会议上，徐光文指出，县党代会、人代会已经为全县今后的发展勾画了宏伟蓝图，要对照党代会和人代会确定的全年目标、工作和任务，独立思考，细化实施，按月推进，确保县委县政府工作的计划性和规范性。要全力抓好工作落实，求真务实，真抓实干，带头贯彻落实好党代会和人代会的会议精神，努力把“优化发展环境年”各项要求落到实处。这些年全县上下认真贯彻落实“优化发展环境年”的工作要求，在社会发展总体情况上有比较好的成效：城乡居民收入持续增长、新农村建设不断深化、社会事业全面进步、民生保障显著提高、生态县建设卓有成效、社会秩序更趋和谐稳定等等。在养老基础设施方面县政府提出的“民生和谐年”战略，积极采取“四到位”措施，也积极推动社会化养老工作，鼓励社会力量参与养老事业发展；为老年人提供尽可能多的养老服务体系；启动居家养老服务。但是，政府的工作政策与华侨人口增加比例相比显得不尽如人意。

二、浙田侨乡养老服务存在的问题

根据我们社会实践小组的走访与调查，发现了一些侨乡养老服务中存在的问题与矛盾：

1.青田的“空巢老人”数量巨大，相对而言，其养老服务体系建设则略显滞后，难以满足需求。

2.归国养老的华侨长期旅居国外，适应了国外相对完善的养老等系列服务体系。回国后，他们迫切希望政府能为他们提供相对健全的养老服务体系，然而其养老机构严重匮乏难以满足需求。

3.“空巢老人”多年迈体弱，需要政府、街道、社区为他们提供全面的照顾与服务，换言之，“居家养老”的新兴社会养老模式更切合他们的需求。

4.多数“空巢老人”长期缺少子女的关怀、家庭的温暖，他们对精神文化层面的诉求更为强烈。因此在各国文化交织的青田打造“青田特色养老服务体系”势在必行。

三、关于青田县养老服务体系的调查情况

我们利用丽水市“秀山丽水，养生福地”概念提出的大背景下带来的新契机，结合青田县的侨乡特色和老华侨返乡情况，试图提出解决“空巢老人”养老问题的一些对策和建议，为青田县政府打造具有青田特色的全方位、多层次的养老服务体系提供智力支持。我们原本计划围绕“探寻青田特色养老服务模式”展开，我们通过走访青田民政部门、侨联、洪口村侨颐幸福院等单位深入了解相关信息，并以量表的形式随机抽样访问调查一部分“空巢老人”，进而对其幸福感以及生活现状进行较为全面的调研。考量目前国内外正在推广或试行的养老政策与模式，调查青田养老事业现状以及国外诸如“智能养老”等较为先进的养老模式。得到一系列的关于青田县政府对于“空巢老人”养老的政策扶持与数据统计。

实际而言，在实践前期我们首先通过相关资料文献收集阅读对国内外的养老模式有一定的了解，并针对丽水市青田县空巢老人的现状进行详细调查。其次到青田进行实地考察、交流采访。我们走访了青田县民政部门、侨联、洪口村侨颐幸福院等地，再通过书面和电子文件的形式进行问卷调查，大范围地调查了解青田老人的生活幸福感的认知和对青田相关养老服务的要求，与此同时，我们对问卷结果做进一步分析整理，最后通过资料整合与分析撰写调查报告，结合青田县的侨乡特色，提出一些对于解决“空巢老人”养老问题的行之有效的对策和建议，将为青田县政府打造具有青田特色的全方位、多层次的养老服务体系提供智力支持。

同时我们结合青田特色文化（如：青田石雕文化，历史人文文化，民间艺术文化等）（见表1），尝试将“文化养身”与青田特色化养老模式相结合，想为青田县政府的“养老服务体系”建设提供切实可行的建议和意见。

这个具体的实践，不仅仅是增强了我们对于青田侨乡养老模式的进一步认识，也对于我们团队社会认知度和社会实践能力得到大幅提高。另一方面，通过问卷形式对青田县空巢老人进行生活幸福感调研，结合部分目前国内外正在推广或试行的养老政策与模式，为青田县政府的“养老服务体系”建设提供切实可行的建议和意见，从而为加快青田县养老服务体系建设的步伐做出一份贡献。

四、浙田侨乡养老服务对策建议

通过本次科研实践，为青田提供一些较为系统化的有助于推动其养老服务体系建设并提高“空巢老人”幸福感的建议，为“空巢老人”构筑幸福家园。从社会效益角度考量出发，根据调查情况和结果分析，我们觉得青田县政府应采取适当措施和配套方案，打造青田县养老服务体系。具体建议如下：

1.可帮助青田县吸引到大量资金投资于老年房地产、养老休闲中心等相关产业。将会带来一定的经济效益，产生一定的辐射效益。这不但能加快经济的增长速度，推动了养老服务产业的进步，也能增加更多的就业机会和可支配收入，更有利于青田县的和谐稳固发展。

2.青田县的养生（养老）服务体系建设，将目标市场定位于中高端市场，借助“养生福地”的东风，在未来丽水市交通条件极大改善后，完善的养生（养老）服务体系必将吸引到长三角、海西等地区的中老年人来此享受生态休闲养生（养老）服务。因此，项目能为青田县带来一定的经济效益。

3.在鼓励民间资本投资智能化老年房地产等相关产业的同时，为社会人员提供更多的就业机会，促进社会和谐稳定。

4.通过对青田石雕文化、名人文化、民间艺术文化等的挖掘，并结合其多国文化交织这一特点，独树一帜，树立其城市文化形象，打造特色文化养生（养老）品牌。

科研小队希望科研成果在一定程度上可以缓解县政府在处理“空巢老人”养老问题上的压力。利用丽水市“秀山丽水，养生福地”概念提出的大背景下带来的新契机，结合青田县的侨乡特色，提出解决“空巢老人”养老问题的行之有效的对策和建议，为青田县政府打造具有青田特色的全方位、多层次的养老服务体系提供智力支持。

本课题的研究可为青田县的空巢老人养老服务体系建设提供部分建议，而且一旦系统化的养老服务基地规划成型，可帮助青田县吸引到大量资金投资于老年房地产、养老休闲中心等相关产业。不但加快了经济的增长速度，推动了养老服务产业的进步，也增加了更多的就业机会，更有利于青田县的和谐稳固发展。这不但符合我党提出的“加快转变经济发展方式”的指导思想，也符合科学发展观。同时在丽水“秀山丽水，养生福地”品牌的大背景下，独特的养生（养老）模式迎合了当前日益增长的中高端养老服务需求，亦可以吸引海西等地区的中老年人来到青田养生（养老），为青田发展生态休闲养生（养老）经济提供助力，市场前景较为可观。

参考文献：

[1] 吕津.中国城市老年人口居家养老服务管理体系的研究[D].长春：吉林大学，2010.

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医疗保险作为我国医疗保障制度的主体，直接关系到人民的健康维护与生活质量的提升，是实现健康中国建设的基本支撑力量[1]。目前，我国基本医疗保险的参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖[2]，为保障人们的基本健康权益做出了巨大贡献。但是，随着社会经济的发展，人口变迁、城镇化进程、社会老龄化、疾病谱变化等各种复杂因素影响医保基金的收支状况，基金财务面临不可持续的艰巨挑战[3]。因此，探讨医保基金可持续发展的影响因素和综合评价，为医保基金可持续发展的研究提供一定的借鉴，对维系医保基金的可持续发展具有重要意义。

1概念界定

1.1可持续发展

1980年国际自然保护同盟制定《世界自然资源保护大纲》首次提出了“可持续发展”[4]；1987年，《布伦特兰报告》正式提出了“可持续发展”定义，即“既满足当代人需求又不妨碍后代满足需求的发展”[5]。1994年，我国将可持续发展战略纳入到社会经济发展的长远规划中[6]。可持续发展包括了生态、经济和社会3方面。可持续发展是本质属性，表明经济发展与自然资源开发利用之间的平衡；社会可持续发展表明人们生活质量的改善与生态系统承受力之间的平衡；而经济可持续发展表明不能以环境保护为由阻碍经济的发展，经济的良性发展反而是可持续发展的目的所在[7-10]。

1.2医疗保险基金可持续发展能力

医保基金可持续发展能力是指医保基金的供给满足参保人员的基本医疗服务需求的能力水平[11]，是医保制度得以有效运转的基础和物质保障[12]。医保基金可持续发展的关键就是既能更好地满足参保人员的基本医疗服务需求，又能较好地控制医疗费用上涨[13]。医保基金可持续发展具有经济和社会属性，其根本目的是满足人们的医疗服务需求，保障人们的健康权益并提高生活质量，在持续发展的过程中要同时注意数量和质量的双向发展。另外，医保基金可持续发展的本质问题是在发展过程中保证当代人与后代人享有的健康权益要具备公平性，当代人健康权益的保障不能以损害子孙后辈的健康权利为基础。

2医保基金可持续发展的影响因素研究

2.1国外影响因素研究现状

国外对医保基金收支影响的研究较早，特别是基金支出增长方面，众多学者对增长原因进行了深度挖掘。社会经济发展和人口结构变迁是主要的影响因素，在各研究中也涉及最多。1973年，国际社会保障协会在《关于医保费用和疾病保险的报告》中指出，人口的发展变迁、人口老龄化进程、工作或生活环境的变化、人们受教育程度等都会对医保费用的变动带来影响。有研究对22个经合组织成员的样本进行横断面分析，分析了卫生支出与GDP之间的联系[14]。实证研究发现，医疗费用上涨是医保基金支出增加的重要影响因素，人口年龄结构的变化、老龄化的发展程度对基金支出的影响也较为明显[15-16]。人口老龄化的显著影响也在相关研究中有所体现[17]。有研究选择了固定效应模型来分析医疗保健支出，发现卫生支出确认高度依赖于人均国内生产总值水平以及供给（每千人口医师数）和需求（每千人口床位数）及公共筹资[18]。通过2004年西班牙公共卫生服务系统医疗费用的横截面数据分析人口的住院治疗和药品支出，得出老年人、养老金领取者和妇女产生更高水平的医疗支出，药物支出在很大程度上取决于开处方的医生[19]。研究指出，高龄人群的费用支出明显更高，人口结构的变化带来医疗费用快速上涨[20-21]。疾病谱结构的变化和医疗技术的发展也是影响因素之一。通过对50名经济学家进行专家咨询，2/3以上的专家认为医疗技术的快速发展、新药品、新设备的使用等是费用上涨、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也认可了医疗技术水平提高所带来的影响，通过研究发现疾病谱结构的变化和医保制度本身管理的漏洞也会影响到基金支出[23]。另外，有研究认为基金筹资和支付方式也是导致费用上涨原因所在[24]。

2.2国内影响因素研究现状

国内对医保基金影响因素的研究与国外相似，也多集中于经济发展水平人口结构变迁、城镇化进程等方面影响机制的研究。研究认为，人口结构的变动、平均寿命的延长和疾病流行病学模式的改变影响医疗费用支出和基金支付[25]。有学者通过建立多元回归对数线性模型建立得出社会经济状况、个人健康状况、个人收入、医保政策等显著影响因素[26]；通过协整分析和建立误差修正模型分析了经济发展与人口年龄结构的变化与基金支出增长之间的关系[27]；通过陕西省老龄化进程下的医保基金平衡测算，分析老龄化对医保基金的影响，提出通过提高医保缴费率、建立退休人员保障制度等缓解医保基金的压力[28]。有研究将参保人数、缴费率、工资增长率、门诊和住院费用增长率、补偿比等纳入精算模型，提出通过延长退休年龄、规范缴费政策、组合多种政策等缓解基金压力[29]；通过灰色关联分析，发现参保人数和居民收入与基金支出的关联性更强[30]。有研究则通过建立医保基金支出与人均GDP、职工工资收入或居民可支配收入、城镇化率、老年抚养比等指标之间的多元回归模型，分析因素的影响作用大小，并提出促进基金平稳运行的对策和建议[31-33]。有学者利用系统聚类法进行实证研究，将医保基金可持续发展影响因素归为“医疗服务提供”影响因素、“人口”影响因素、“经济”影响因素、“政策”影响因素[11]。另有学者将基金上升的原因分为合理因素和不合理因素，合理因素包括参保人数的增加、新设备的投入使用，而过度医疗行为则属于不合理因素[34]。

3医保基金可持续发展能力评价研究

3.1国外医保基金可持续发展评价研究现状

国外一些发达国家医保制度起步早，对制度可持续发展的研究也相对早一些，包括可持续发展能力的评价、如何实现可持续发展等。在制度运行过程中也采取了多种改革措施控制医疗费用增长，实现基金平稳运行和可持续发展。学者主要从控制医疗费用和改善医疗效果等方面分析医疗保险的可持续发展。美国学者提出医疗服务的测量是对医保持续发展评价的关键所在，可以从医疗服务设备、人员的投入，疾病治疗时使用的医疗技术和患者健康状况和满意度等方面对医疗服务进行评估[35]。1996年美国医疗保险和医疗补助服务中心曾通过对所有收集到的参保人员健康状况方面的信息进行统计分析，来整体评估医疗保险计划。英国采取全民医疗保险模式，曾运用成本效果分析评估治疗药品和医疗技术的健康效率；在加拿大、荷兰等国家也常采用成本效果分析进行医疗活动领域各方面的评估[12]。

3.2国内医保基金可持续发展评价研究现状

我国基本医保制度虽然起步稍晚，但对各医保制度的可持续发展也进行了热烈探讨，不同医保制度中对新农合制度可持续发展进行了较多研究。谢冬明等[36]运用多因子加权模型评价江西省新农合的可持续发展状态；王伟等[37]利用我国西部某省三县新农合制度实施资料，探索新农合可持续发展中存在的问题以及实现可持续发展的因素；郑丽等[38]在对安徽省凤阳县基金运行情况分析的基础上，用可持续发展理念四项基本原则构建新农合持续发展框架；郝洁等[39]在介绍经济发达程度不同的国家医疗保障制度的基础上，总结我国新农合可持续发展的经验；王洪春等[40]通过问卷调查和PSR评价模型分析新农合在参保率较高的情况是否还具有可持续性；刘文俊等[41]通过数据包络分析对新农合基金使用效率与效果进行评价。在居民医保可持续发展研究方面，部分学者进行了探讨。代宝珍等[42]以农民工基本医疗保障现状与问题为切入点，阐明农民工与城居民可持续发展的辩证关系；曹俊山等[43]遵循“结构-过程-结果”逻辑评价框架，对居民医保运行效果进行分析，提出促进上海居民医保可持续发展的筹资方案和补偿方案；赵梅玲等[44]对居民医保首批试点城市-南宁市进行研究，通过问卷调查和个人访谈评价其试点成效，提出可持续发展的可行性建议和对策；孙东华等[45]以滨州市为例，通过实证研究分析其居民医保可持续发展的关键问题和环节，并对保障效果进行统计分析。在职工医保可持续发展研究方面，部分学者进行了探讨。张磊等[12]通过PSR模型对江苏省职工医保基金的可持续发展能力进行纵横向评价，发现江苏省基金发展能力处于全国中上游水平。付晓等[11]利用DPSIR模型，对湖北省居民医保基金进行横向和纵向的比较分析；尤薷彬等[46]通过比较研究和焦点访谈法分析泉州市职工医保基金收支平衡的现状及存在的共性问题。国内还有部分研究分析了医保制度的可持续发展问题。夏斌等[47]运用模糊综合评价法对西安医保风险进行评估，发现西安已经处于比较危险的状态；高银莉等[48]通过德国、美国和英国医疗保险基金可持续发展模式的比较研究，为我国医保基金的可持续发展提供参考。

4评述与展望

虽然各个国家和地区医疗保险的发展模式不同，但都面临着医疗费用上涨、基金支付压力增大等问题，促使人们对医保制度、医保基金的可持续发展进行研究。笔者通过对目前国内外对医保基金可持续发展影响因素和综合评价相关文献进行梳理，将医保基金可持续发展影响因素和综合评价的研究现状和特点概括为以下几点。

4.1研究成果

医保基金可持续发展的影响因素呈多角度、多层次，具有一定的复杂性和动态性，主要包括医保参保情况、经济发展状况、收入水平、人口老龄化、城镇化进程、医疗技术的发展等，并且各因素的影响程度大小也具有差异性。国内外对医保可持续发展评价的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文献通过问卷调查、个人访谈、比较研究法对制度运行现状进行分析，从理论上推理分析基金可持续运行可能存在的问题。定量研究中，医保持续发展能力评价的方法多样，包括成本效果分析、数据包络分析、模糊综合评价法、PSR评级模型、DPSIR评级模型等。

4.2局限与不足

在影响因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部环境的发展变化对医保基金所带来的影响，而忽略医保制度本身相关政策的制定，如缴费基数、缴费比例、基金支付方式、补偿标准等，以及医保机构内部管理机制等内部主观因素带来的影响；而且大部分研究主要关注影响基金支出的因素，对基金筹资影响因素的研究较少。可持续发展能力评价研究方面，目前以定性研究居多，实证研究较少；以评价单一省份为主，对全国的评价研究较少。此外，对我国不同医保制度的可持续研究中，对新农合制度的研究居多，城镇职工制度相对较少。

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关键词 ：养老保险基金；风险预警；决策建议

根据重庆市人民政府《关于开展城乡居民社会养老保险试点工作的通知》（渝府发[2009]85 号）的指导要求，各区县设立社保局。每个区县的社会保险局是属于人力资源和社会保障局下的事业单位，并负责社保局稽查人员的监督管理和培训工作。重庆市基本养老保险基金的保管机制的实质是社保局进行的集中管理，其管理权利是有人力资源于社会保障部授予的，基本养老保险基金的管理力量仍然是行政单位。人力资源和社会保障部体制设计的缺陷使得基本养老保险基金的支付和保管缺乏有效的监管和制约机制，基金被挤占、挪用的风险极高。

一、重庆市基本养老保险基金运行的现状

1.重庆市居民基本养老保险参保人及特征

截至2011 年，重庆市居民基本养老保险可参保人数为1600多万人，具体分布如表1所示：

截至2012 年，重庆市居民基本养老保险参保人数已经超过了1047万人次，约占81%居民可参保人数，居民参保数量年均增长率大约为40%，于全国水平以及其他省份相比高出许多，领取待遇的居民达到了330万人，占全部参保居民总数的31.5%。具体参保情况如图1。

图1中，在所有的参保人群中，60岁以上的参保人口数占到了31.%，为340万人，而16岁至59岁的参保人数占到了总参保人数的68.5%，可见，重庆市的参保人群构成是比较合理的。

2.重庆市基本养老保险参保居民缴费档次分布

参保居民有93%的选择100 元的缴费标准，只有7%的居民选择200元至900元的缴费标准，缴费档次分布很不均匀，较低档次的缴费水平更能吸引居民。这一现象说明了重庆市所采取的5个缴费档次的参保补贴标准都为30元/年，这种“一刀切”的参保标准管理办法不能有效的激励高档次参保缴费。并且具有较高档次缴费能力的居民一般也是选择最低标准的缴费，从一定程度上说明了重庆市居民对养老保险项目的信任度较低。

3.重庆市基本养老保险基金构成以及数额

重庆市30个区县基本养老保险试点的基金收入为28.09亿元，财政补贴共有15.07亿元，其中市政府以及区县补贴为10.5亿元，中央财政补贴为4.52亿元，个人缴费共有13.02亿元。2011年末，基本养老保险基金支出总额为23.45亿元，受益人数为277万人，2011年重庆市的基本养老保险基金结余为4.64亿元。

二、重庆市基本养老保险基金支付风险预警因素分析

1.基本养老保险基金预警研究的现状分析

基本养老保险基金是我国养老保险基金的第一大支柱，属于社会保障基金的范畴。因此，本文对社会保障基金的风险预警作一简单介绍。

有部分学者对社会保障基金风险预警的指标选择做了相应研究。如孙亚琴(2003)认为可以从经济和人口两方面来分析社保基金运营风险预警指标体系，同时指出，社保基金投资风险预警的警兆指标体系的构建可以从外部和内部两个角度来考虑。杨茁（2004)认为应加快对社会保障基金管理中财务危机预警系统的建设，提出社保预警系统不只包括社会保障自有指标，同时还包含有它自身之外却与其有密切联系的经济、社会指标。例如，能够说明我国综合国力水平的国内生产总值指标、反映人口老龄化程度的人口老龄化指标、可以说明失业状况的失业率等指标都属于此范畴。这其中最为关键的指标是养老保险基金的支出额、养老保险基金占财政支出比和社会保障水平等。吴忠、汪涨(2008)主要在社保基金运营风险预警理论和预警方法方面做出了重要贡献，主要涵盖的内容包括社保基金运营风险的判定，风险预警管理部门的构建，风险预警工作的实施过程和预警内容，风险预警警情的确定和警度的预报，风险预警指标体系的构建，养老保险基金风险预警模型的挑选和模型运行结果的输出等，同时发展了上海社保基金运营风险预警预报系统并通过实证分析得出运行结果。

对养老保险基金预警系统的研究，李红岚、武玉宁、王泽英（2003)对养老保险基金收支的预警系统做了较为全面的分析，并构建了一套较为完善的养老保险基金风险预警指标系统，即从影响养老保险制度运行的外在环境、养老保险制度运行和养老保险制度设计三个方面总结出了预警系统的警源指标和警兆指标。但该文章没有明确说明所使用的预警工具和预测效果。郑建军（2009)对我国基本养老保险统筹基金存在的风险进行了总体分析，并构建了我国养老基金预警信号指标体系，运用层次分析法和专家赋值法对指标体系的指标权重进行了研究，最后提出了完善养老基金预警系统的建议和一系列辅助措施。

综上所述，不同的学者从不同的角度对社会保险基金的风险预警进行了研究，主要集中在风险指标的选择、监管和预警方法的选择等方面。

2.重庆市基本养老保险基金支付风险的形成原因分析

第一，管理风险。基本养老保险基金在管理的过程中出现的亏损等风险，称为管理风险。它是制度运行风险的一种，是人为因素造成的。管理不善容易导致该支付的相关保险金被冒领或者被骗取，进而给养老保险基金造成损失。基本养老保险基金的管理风险又分为筹集管理风险、投资运营管理风险以及支付风险。其中，筹集管理风险，重庆市政府专门设置了管理机构，该机构按照设置好的征收率对个人或者企业征收保险金，但是由于制度设置的问题，在征收的过程中由于缴费者自身的问题或者实施的力度不够，导致基本养老保险基金不能足额或者按时征收，从而使基本养老保险基金面临的风险。投资运营风险是指负责人在对基本养老保险基金进行投资运营的时候，由于管理不善所引发的风险。这种风险并不是非法造成的，而是因为投资人选择的不当或者投资产品选择的不好而给基金造成损失。支付管理风险是指征收的基本阳宝保险基金不能够满足支付的需要，基金支付的困难可能引发社会问题，还有可能影响养老保险制度实施。

第二，操作风险。操作风险包括操作人员风险、流程风险和系统风险。操作人员风险是指管理中的工作人员由于员工的疏忽、对业务不熟练或者是主观故意等各种原因导致的失败所造成的风险。流程因素引起的风险是指流程制度具有漏洞或者缺乏可操作性等，对基本养老保险基金所带来的风险。系统风险是指非人为的因素引起的，由于操作系统发生故障等原因对基本养老保险基金所造成的风险。

第三，道德风险。在基本养老保险基金的制度下，当事人对他人或社会造成的直接或者间接损失或者风险，这种风险是由于基本养老保险基金管理者的道德缺失所引起的。

第四，环境风险。是指除了基本养老保险制度风险以外的环境所导致的风险。任何制度都是在一定的环境下运行的，养老保险制度也一样。当通货膨胀率、职工平均工资、GDP的增长率或者人口平均寿命等任何一种因素发生变化时，也会导致基本养老保险基金的支付风险。另外，基本养老保险基金的支付风险具有可测性、客观性、潜伏期长、时限性、负面性、隐蔽性、危害性严重、多样性、易受环境因素影响等特点。

三、重庆市基本养老保险基金支付风险预警机制的构建以及实证分析

1.指标的选择以及处理

影响养老保险基金风险预警的指标有很多，根据科学性、一致性、可比性、综合性、关联性、独立性、可操作性以及定量与定性相结合的原则，设置重庆市基本养老保险基金预警的指标体系如下：

由于这十个指标的单位不统一，需要对其进行标准化处理，将数值限制在[-1,0]或者[0, 1]之间。本文将指标的序列值限制在[-1, 1]之间，所采用的公式如下：X′ i=i=[2(max(Xi)- Xi)/max(Xi)- min(Xi)]-1 (公式1)其中，X’i 指标标准化的结果；max(Xi)指标序列中的最大值；min(Xi)指标序列中的最小值。

2.原始数据来源以及标准化数据

重庆地区是人口老龄化问题比较严重，基本养老保险基金前几年就发生了入不敷出的现象。由于考虑到数据的可得性，加上2009年后统计年鉴的一些数据的统计口径发生了变化，因此，本文选择1996 年至2008 年《重庆市统计年鉴》和《中国劳动和社会保障年鉴》中相关的13年的数据作为研究基础。原始数据以及标准化的数据如表3和表4所示：

在Matlab7.8中对重庆市基本养老保险基金风险预警指标的原始数据使用公式1进行标准化处理，将原始数据的值控制在[-1, 1]之间。标准化处理结果如表4 所示：

3.模型的选择

本文采用BP神经网络模型对重庆市基本养老保险基金风险指标进行总额和评价。BP 神经网络即Back-PropagationNatural Network，是一种多层前向神经网络。由输入层、隐藏层和输出层构成，每一个层次中包含若干个节点，上下层节点通过权值相连接，每一个节点表示一个神经元。同层的节点之间没有联系，但是上层的每一个节点与下层的所有节点都有联系，输入值、函数以及阀值共同决定了每一个节点输出值的大小。

（n：输入节点数；p:输出节点数；a:1-10的常数；m:神经网络层数；M：隐藏节点数）的基础上，采用“凑试”方法，首先确定较小的隐含层节点数进行训练，倘若在规定训练次数内无收敛，则停止训练并逐步增加隐含层节点个数，继续重新训练，本文选择了四种情况，其分别为8、12、14、16。通过多次反复训练，最终确定隐含层节点个数为14。因此，本文的BP 网络模型结构为10×14×1。权值矩阵初始值分别为10×14阶和14×1阶的随机矩阵。

4.结果分析

通过Matlab7.8 的计算，得出重庆市基本养老保险基金风险预警指标预警的输出结果如图3 所示：

根据风险预警划分结果（如表5 所示），重庆市基本养老保险基金风险预警指标的历史数据如图3所示，将整个预警区间根据四条警度线3、6、9、12划分为5个区间，从上至下分别是巨警、重警、中警、轻警、微警。根据图3可知在1996年至2008年13年间，重庆市基本养老保险基金没有遇到过“巨警”的情况，但也不存在“微警”和“轻警”的情况，大部分年份都落在“中警”和“重警”区间内。其中1996 年、1997 年、1998 年、2001 年以及2008 年落入了“重警”区，1999 年以及2000年落入了“中警”区。由此可以说明重庆市基本养老保险基金在大多数年份中都存在着一定的支付压力和困难，尤其是1999年以后，重庆市颁发“重庆市人事局关于高级专家延长退休年龄有关问题的通知（渝人发[1999]51 号）”以来，虽然给重庆市政府减轻了基本养老保险支付的压力，但是重庆市基本养老保险基金在管理方面的问题更加突出。因此，必须一定的预防措施保障重庆市基本养老保险的可持续发展，以防养老保险基金支付危机的发生。

五、结论

本文将BP神经网络应用到基本养老保险基金的风险预警中来，根据测算，BP神经网络预警的准确性达到了90%以上，因此，可以说BP神经网络模型对基本养老保险基金的风险指标预警具有较好的实用性，能够相对真实地反映重庆市基本养老保险基金支付能力的状况。并根据前人的研究成果对基本养老保险基金风险预警的指标体系做了完善，该指标体系能够弥补养老保险基金风险预警研究的漏洞，具有一定的可操作性。

引文注释

①记者贾玥养在《老金改革不同步制度碎片亟待整合统一》一文中提出的问题分析，来自人民网，2013年11月8日。针对这个背景下的基本养老保险定的基金风险，我们选择了重庆作为案例给予深入探究。

参考文献

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篇11

中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）04-0021-04

护理院是为患者提供长期医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构，是医疗服务体系的重要组成部分[1]。老年护理院是以老年疾病护理、临终关怀为主、医疗康复保健为辅的社区医疗机构，包括注册的老年护理院和社区卫生服务中心的老年护理病房[2]。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情程度和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，适用于各级各类综合医院[3]。老年护理院现行的住院患者分级护理标准，是参照2009年卫生部颁布的《综合医院分级护理指导原则》，结合患者病情，由医师以医嘱的形式下达，护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。由于老年护理院收治的对象与二、三级综合性医院有所不同，现行的分级护理标准在老年护理院实施过程中，存在诸多问题。本文主要针对老年护理院分级护理现存的问题进行分析，提出相关建议和对策。

1 老年护理院分级护理存在的问题

1.1 现行的分级标准与老年护理院患者实际需求不相适应

2011年，卫生部出台了《护理院基本标准》，针对科室设置、人员安排等方面进行了规定。老年护理院主要收治诊断治疗方案明确、急性期已过、以护理为主的老年患者，如长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、生活不能自理的慢性病患者[1]。患者病情相对稳定，生活完全或部分不能自理，临床以对症治疗、康复、护理为主。目前老年护理院执行的分级护理，是参照2009年卫生部《综合医院分级护理指导原则》。由于老年护理院收治的对象和综合性医院有所不同，综合医院分级护理标准规定的内容与老年护理院患者的需求有一定差距。如现行的分级护理标准要求生活完全不能自理且病情不稳定的患者才给予一级护理，老年护理院大部分患者生活完全不能自理而病情长期稳定，用现行的分级护理标准无法界定护理级别。若对此类患者全部给予一级护理，每小时巡视一次，将导致护士人力资源的严重不足。若给予二级护理，一旦发生医疗纠纷，又会成为患者家属提供违反护理规章制度的证据。现行的分级护理内容无法有侧重地解决老年护理院患者日常生活自理能力有缺陷的问题，与老年护理院患者的实际需求不符，不能满足其身心需要。

1.2 医、护对护理级别的认识存在差异

老年护理院患者的分级评估，由医师以医嘱的形式下达。由于我国目前对临床医师没有进行系统的护理专业知识培训，护理分级本身又没有一个相对客观的依据，因此医师不能很好地界定护理分级[4]。

王淑琴等[5]的调查发现：住院医师在校期间仅31.57%接受过分级护理的相关知识：对分级护理依据完全了解者仅20.63%；对各护理等级的具体要求了解者为l2.70%。分级护理制度的内容及相关知识在护理专业基础课程中有详细的讲解，但医生则较少了解此方面的内容。笔者曾于2011年10月对本中心老年护理病房的医护人员进行过调查，调查内容为卫生部颁布的各级护理分级标准的掌握情况，共计调查医生20名，护士20名，回答完全正确的医生为0，护士为12名。大部分医生从患者病情诊断和治疗出发，根据经验和主观感觉确立护理级别，护士则多根据病情和患者的自主活动能力判断护理级别。医护对护理级别的认识存在差异，给护理工作及患者带来了许多负面影响，容易导致护理级别与护理专业要求护士所提供的护理服务不相适应、医嘱分级与患者病情所需的护理级别不一致的问题。当护理级别与该患者的护理需求有差异时，护士也只能机械的执行医嘱。

1.3 现行的护理分级导致人力资源分配不合理

我国的护理人力资源长期紧张，远未达到卫生部出台的标准。吴桂杰[6]的研究提出，按分级护理要求的护理内容所需要的护理时间计算，实际参与病房护理工作的护士人数仅为应编人数的50.00%，远远不能满足分级护理工作的需要。施永兴[2]调查23所上海市中心城区老年护理院，实际开放床位3 042张，注册护士806名，护工578名，床位与护理人员之比仅为1：0.36，远低于老年护理院每床至少配备0.8名护理人员的标准[1]。老年护理院多为病情稳定、但生活不能自理的患者，同样是一级护理，有的患者需要定时观察病情，有的患者需要花费大量的时间执行护理操作，如果按照综合性医院的分级护理标准进行实施，过于死板的护理要求不仅会导致护理人力资源的浪费，而且不能有侧重地解决老年患者日常生活能力缺陷的问题，与老年护理院患者的需求现况不符。

2 建议

2.1 医护合作确定护理级别

国内众多学者认为，分级护理中病情观察与生活护理是护理工作的两个不同方面，应分而述之，并建议改进护理分级标准，将生活护理分级与病情观察分级分开，由医生根据患者病情的轻重缓急确定病情级别；由护士对患者日常生活活动能力进行分级，并提出将日常生活活动能力（ADL）作为确定护理级别的主要依据[7]。韩世范[8]的研究指出，96.60%的护士认为护士参与分级护理决策的方式是与医生合作。侯香传[9]的研究提出，医护共同制定的分级护理级别符合患者的病情和生活自理能力实际情况，并能够准确反应患者的需求。将病情观察和患者生活活动能力有效结合，确定护理级别，能够解决老年护理院分级护理级别与患者病情、生活自理能力之间不相符合的矛盾[10]。护士参与分级护理决策，能够促使护理服务变被动为主动，发挥护理人员的自主性、独立性和积极性，提高护士自身的工作成就感。护士参与护理分级，能够激励护士不断学习，不断规范护理服务行为，提高专业素质，促进护理专业自主性的发展。医护共同制定分级护理级别不仅能够反映老年护理院患者的需求，同时也为临床分级护理改革提供了一个可行的方案。

2.2 应用Barthel量表对老年护理院患者进行评估来指导护理分级

由于老年护理院多为病情稳定、生活自理能力差的患者，对患者日常生活活动能力（ADL）进行评估来指导护理级别和护理项目，更符合老年护理院患者的现状。ADL是一种量化的护理评估方法，不同评估者的评估结果具有高度相关性，弥补了评估者因主观判断而造成的分级护理级别确定的偏差。Barthel指数评定量表（barthel Index Rating Scale）是目前临床应用最广、研究最多的一种评定ADL的工具，具有良好的信、效度[11]。Barthel指数包括排便控制、排尿控制、修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡等10项内容，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。卢惠芳[12]的研究表明：Barthel指数不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，且可以预测治疗结果及预后，提示实际需要护理的程度。侯香传[9]的研究指出，不同ADL患者之间的直接护理时间和满意度差异有统计学意义。应用Barthel评定量表对老年护理院患者进行评估来指导护理，能够确保病情越重、自理能力越差的患者，护士给予的直接护理时间越长。在人员配置合适的前提下，使护士的时间分配更加合理，护理服务更具准确性、针对性，更适合老年护理院的分级护理现状。同时还有利于提高患者对护理工作的满意度，为老年护理院分级护理改革提供一个可行的方案，也为拟定最合理的护理方案提供依据。

2.3 制定适应老年护理院的分级护理标准

现行的分级护理标准由医生判断，重在疾病严重程度的评估[12]，很难体现老年护理院患者的个体需求。由上海市卫生局提出，我中心的浦东新区红十字老年护理院为主要起草单位，于2011年5月至12月进行了上海市地方标准《老年护理院分级护理标准》的研制，并对17家老年护理机构患者进行了可行性研究。该研究将生活护理与病情观察级别有机结合，由医生根据患者的病情轻重缓急确定病情观察级别。护士使用Barthel指数评定量表对患者日常生活自理能力进行评分，应用《老年护理院分级护理评估表》确定护理级别，根据老年护理院分级护理要点对患者实施相应的护理。在患者病情有变化的情况下，护士随时根据医嘱结合Barthel指数评分调整相应的护理级别，如果患者病情无变化，患者住院后一段时间（一般为一个月），护士再一次对患者的生活自理能力进行评分，并以后一次评分为准调整相应的护理级别和护理措施。

3 小结

当前社会人口老龄化问题已越来越突出，上海作为中国人口最多、也最早进入老龄化的城市之一，社区老年康复护理、临终关怀等老年护理服务的需求与日俱增。老年护理院的建设与发展对于合理分流二、三级医院需要长期医疗护理的患者、提高医疗卫生资源利用效率、应对人口老龄化带来的挑战具有重要意义。随着老年护理机构的增加，对现行的分级护理标准也提出了新的要求。本文提出的老年护理分级法采用量化指标判断患者的生活自理能力，并与病情有机结合确定护理级别，护理级别标准明确。新的护理分级标准全面反映了患者病情和生活自理能力的实际需求，符合老年护理院患者的现状；各级护理的内容要求更为明确，有效提高了老年护理院的护理质量，体现了以人为本的护理理念，促进了老年护理院的健康发展。

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篇12

一、中国养老保险制度的现状

中国旧的养老保险制度根植于计划经济土壤之上,有如下基本特征:一是养老保险的覆盖范围,包括国家机关、企事业单位和部分城镇、集体企业或职工中的固定工,小集体企业、私营、三资企业职工及个体户业主都没有纳入保障范围。二是养老基金来源渠道分两个部分:国家机关、事业单位基金来源于国家财政拨款;企业职工的养老费用来源于企业生产性收益,并在企业营业外列支。其实质都是来自国家预算。三是现收现付的筹资模式。实行代际之间的收入再分配政策,工作的人供养已退休人员。基金的筹资保持收支平衡的原则,不留积累,易于管理。四是以单位为“单位”封闭运行。每个单位只对本单位的退休者负责,表现出显著的单位化特征。五是管理制度分立的非统一的制度安排。国家机关与企业职工两个系统并行,分割管理、分割实施,离休、退休制度并行。

二、中国现行养老金筹资模式及养老保险的形式

改革开放以来,随着世界范围内养老保险体制改革运动在20世纪70-80年代的逐步蔓延,尤其是在智利私有化改革所带来的巨大震撼效应所导致的世界各国养老保险体系纷纷开始进行变革趋势的影响下,中国养老保险体系也进入了改革的行列。改革开放以后,为了适应经济体制改革的需要,1991年《国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》(国发[1995]6号)的文件确定了养老保险体制改革的目标:要求建立资金来源多渠道、保障方式多样化、社会统筹与个人账户相结合、权利与义务相对应、管理服务社会化的养老保障体系。1997年26号文件《国务院关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》(以下简称《决定》)是20世纪80年代以来对养老保险体制改革试点的结晶,养老保险制度由过去的现收现付制转变为以社会统筹与个人账户相结合的部分积累制。提出了全国统一的改革方案:规定企业缴纳基本养老金的比例不超过企业总工资的20%,个人1997年缴纳工资的4%,从1998年起每两年提高一个百分点,最终达到8%;另外规定按本人工资的11%建立个人账户,不足的从企业缴费中划拨。但新的部分积累制的创新模式并不是一帆风顺,由转制所带来的一系列问题,尤其是自从70年代初实行的计划生育政策,使中国在较短的时间内就完成了人口转变的过程,很快进入老龄社会,它所带来的社会问题成为又一次改革的契机。

2000年国务院《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》(国发[2000]42号)规定:个人账户基金不再用于当期养老金的发放,而是全部用于积累,存入银行,购买国债,以保值增值;同时规定个人账户基金积累由个人缴费构成,规模由原来的11%减少到8%;确定了企业年金实行市场化管理和运营的原则。养老保险制度变迁路径表明中国现行的养老保险体系的发展经历了从单位保障到国家保障再到社会统筹与个人账户相结合的部分积累制模式的演变。所谓部分积累制的筹资模式,兼具了现收现付筹资模式和基金积累筹资模式的优点,同时又避免了二者的缺点和不足,这是中国政府为避免老龄化危机到来时所作的政策改革和调整,是养老保险筹资模式上的创举,也是特殊人口政策的必然产物。

第一,中国现行养老金筹资模式。一般来讲,养老金的筹资模式有三种:一是现收现付制,即用年轻在职一代人的收入来支付当代退休人员的养老费用,其实质是收入在代际之间重新分配。二是完全积累制,即把当代人收入中的一部分强制储存起来,放入个人账户,为将来的养老之需做储备,当代人供养当代人,其实质是个人生命周期内资产的时序转移。三是部分积累制,即将当代人养老费用的一部分由社会统筹即代际转移来支付,一部分由当代人工资的部分储蓄来支付,其实质是代际转移的“横向分配”和代内转移的“纵向分配”相结合的筹资模式。

社会统筹与个人账户相结合的部分积累制有利于调整国家、企业、个人三个不同利益主体之间的关系,形成了三者责任共担的机制。责任主体是国家、企业和个人。由企业和个人分担保险费,政府承担社保机构的管理和运营费用,在基金不足的情况下由财政拨款加以补贴,分散了原来只有企业养老的国家包揽过多,企业负担过重,个人自保意识淡薄的现状。另外,强化了权利与义务统一的原则;不缴费者不受益,多缴费者多受益,增强了人们参与社会养老保险的积极性,促进了公平和效率的共同发展,以及多层次社保体系的形成。

第二,养老保险的形式。目前,中国养老保险的形式主要有:公务员及参公人员(暂没开始缴费);事业单位人员(含财政全额拨款的、部分拨款的和自收自支的,简称事业单位);企业人员;城镇个体工商户和灵活就业人员(简称灵活就业人员);未参加城镇职工基本养老保险的农村居民(简称新农保),2009年9月1日,国务院了《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》(国发[2009]32号),决定从2009年起开展新型农村社会养老保险,逐步解决农村居民老有所养问题。

三、中国现行养老保险制度的不足

现行养老保险制度在实行过程中出现了许多问题和矛盾,这对即将进入老龄人口增长高峰期,同时又正值工业化发展阶段的中国来说,必然要求尽快完善现行的养老保险制度,完成由旧制度向新制度转移的过程,将养老保险推向高效、快速、健康发展的轨迹。中国现行养老保险制度的不足表现如下:

第一,覆盖面小。与养老保险在大多数国家的发展历程相类似,中国的养老保险也呈现先城镇后农村、先城镇正式单位职工(职业人群)后各类灵活就业人员的推进趋势。目前,养老保险主要是在城镇,覆盖2亿企业职工和离退休人员,占人口半数以上的广大农民没有被纳入养老保险。即使在城镇,一部分困难集体企业和多数非公经济、个体灵活就业人员仍游离于养老保险之外,机关事业单位养老保险尚待改革。城乡无收入老年居民老年保障缺乏制度安排。

第二,个人账户空账运行。尽管中国明确了统账结合部分积累的制度模式,但由于未支付改革成本,导致统筹基金挪用个人账户,职工个人的缴费没有实际积累下来,不利于应对人口老龄化和可持续发展。

第三,统筹层次低。由于养老保险改革从县级统筹起步,加之各地经济发展不平衡,统筹层次长期以县(市)为主,各地费率高低不一,基金难以调剂。目前,全国各省市已经不同程度地实现了省级统筹,但从长远发展方向上看,应向全国统筹迈进。

第四,不同类型人员参加养老保险缴费比例不同,且企业与机关事业单位退休人员享受养老待遇差距大。以广东省2009年度(2009年7月-2010年6月)不同类型人员参加养老保险缴费比例为例(以广东2008年度社平工资2759元/月为缴费基数)(见表1)。

从表1可以看出:一是不同类型人员参加养老保险缴费比例的不大及差距之大。二是企业相对于机关和事业单位来说,负担单位缴费比例之重,这样加大了企业的成本支出,不利于企业在市场经济中提高自身的竞争能力。三是中国目前就业形势十分严峻,每年有大批的毕业生难以就业,再加上城镇待业人员的不断增多,灵活就业人员缴费太高,不利于大学生创业和自由职业者的发展。

另外,由于企业与机关、事业单位养老保险制度改革不同步,待遇计发办法和调整办法不同,导致退休人员待遇差距大,目前平均相差1倍。以1959年出生的A、B两人分别在企业和事业单位2009年退休为例,A的退休待遇约1600元/月,B的退休待遇约3100元/月。一些具有可比性的人群差距更大一些。

第五,退休年龄偏低,且男女性别在退休年龄上差距太大。退休年龄的高低决定着领取养老金时间的长短,退休年龄越高意味着领取养老金的时间越短,即用于支付养老金的基金需求就会越少。而退休年龄越低,则意味着领取养老金的时间越长,即用于支付养老金的基金需求就会越多。所以退休年龄这一变量也是关系到养老保险制度能否正常运行的关键因素。中国规定男性退休年龄为60岁,女性干部为55岁,女性工人为55岁。偏低的退休年龄是导致中国社会养老保险制度收支不平衡的主要原因,加上生活和医疗健康水平的提高造成中国人口的老年抚养比不断攀升。另外,由于女性的平均寿命要明显高于男性,而且在老龄人口中女性占的比例也远远大于男性,在中国,女性要比男性起码早5年退休,这不仅导致中国养老金支付压力加重,而且也不利于妇女权益的保障。

四、中国养老保险制度的发展趋势――建立可持续发展的养老保险制度体系

建立可持续发展的养老保险制度体系的目标是:以党的十七大精神为指导,深入贯彻落实科学发展观,坚持以人为本,建立具有中国特色的人人享有基本养老保险的制度体制和机制。实现保障对象全民化保障方式多样化筹资渠道多元化管理服务社会化,为全面建设小康社会提供和谐稳定的保障网。具体体现在三个方面:

第一,人人有保障。劳动年龄段有工作有收入的人,绝大多数参加基本养老保险并按可承受的比例缴费直到退休,退休后能按时足额领到基本养老金;没有收入来源或收入过低无法参加基本养老保险的老年居民,由政府出资建立养老补贴制度,按月发放。截至2020年,中国城乡从业人员近8亿人,其中90%以上的从业人员纳入养老保险制度;60岁以上的老年人达2.34亿人,老年人口人人享有基本生活保障。

第二,待遇适中。城镇退休人员基本养老金达到当地上年度职工平均工资的60%左右,农村老年居民基本养老金达到当地农民纯收入的50%左右,城乡老年居民养老补贴分别为当地城镇家庭人均可分配收入和农村家庭人均纯收入的20%左右,在农村地区逐步推行社会养老保险,保障每一个老年人可以维持体面生活。同时,大力发展养老服务业,逐步建立和完善以居家养老为基础社区养老为依托机构养老为补充的服务体系,使城乡老年居民能得到适当的社会服务。

第三,加快养老保险社会保障信息管理系统。建立健全与覆盖城乡居民养老保障体系相适应的管理服务体系,建立农村社会养老保险体系,建立全国统一的信息网络,落实跨省流动就业的养老保险转续政策,使得各项养老制度能够有机地衔接,做到“跟踪一生、记录一生、服务一生、保障一生”,真正实现参保人员“不论你在哪里干,养老保险接着算”,解决参保人员因就业地的变换和间断性就业而丧失养老保险权益的问题,从根本上维护参保人员特别是农民工的切身利益。

参考文献:

1、国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定(国发〔1991〕33号)[Z].

2、国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定(国发[1997]26号)[Z].

3、国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定(国发[2005]38号)[Z].

篇13

自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974作者简介：杜文津，硕士，主治医师，第四军医大学兼职讲师，主要研究方向为老年神经病学。丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美国新型老年医疗模式

美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。

3美国老年医学教育现况

美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。

3．1老年医学课程相关内容

美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。

3．2老年医学研究生课程

研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。

3．3老年病医师资质证明

老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。

4对我国老年医学医疗和教育的启示

4．1发挥现代老年医学的特点与作用

当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。

4．2骑立连续性健康保障服务的理念

老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。

4．3制定合理的老年医学教育计划