慢性疾病的健康管理范文

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[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-245-03

Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases

JIANG Ming1 SHEN Manxuan2

1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China

[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P

[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction

随着我国人口老年化，老年慢性疾病在临床中占有比例显著升高，为影响老年患者健康和生活质量主要影响因素[1-2]。临床调查显示，高血压、糖尿病、代谢综合征及心、肺等慢性疾病均好发于老年患者，且在老年人群中具有较高发病率[3-5]。健康管理为延缓慢性疾病发生、发展，降低相关并发症发生关键[6]。为探究基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢性疾病患者中实施对患者生活质量及满意度影响效果，笔者研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6～12月本中心慢病门诊就诊

的200例老年慢病患者进行研究，将信息录入计算机中随机分为管理组和参照组，每组100例。管理组中男56例，女44例；年龄65～88岁，平均（73.8±5.3）岁；合并症：高血压病44例，糖尿病43例，高脂血症46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆橹心54例，女46例；年龄65～89岁，平均（73.5±5.9）岁；合并症：高血压病48例，糖尿病42例，高脂血症45例，冠心病36例；病程6个月～23年，平均（7.4±2.2）年。两组患者基础资料无明显差异，分组有可比性。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：入组患者诊断均符合相关诊断标准；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干预

和研究，年龄发65～89岁。（2）排除标准：合并残疾、精神疾病、痴呆等不能配合完成本次干预和研究；干预途中退出患者；不能按时进行治疗、复诊，依从性差患者。

1.3 方法

参照组给予常规随访，向患者讲解疾病相关知识，告知患者治疗、干预、预防措施，指导患者正确用药、饮食、运动，制定健康管理计划，患者定期进行随访，根据随访结果实施针对性健康教育和管理。管理组患者基于全科医护团队为基础，对患者进行中医健康管理：（1）全科医师统筹整体工作，公卫医师、康复医师和全科护士配合共同参与管理，将入组患者一般健康资料录入健康档案管理系统，根据患者不同疾病类型、文化程度、兴趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾怼＃2）对患者进行亚健康及中医体质评估，对患者心理、饮食、起居、病症、运动、中医治疗及目前保健方法等情况进行了解，观察患者神色、形体、步态、语气、舌象、脉象、气息，确定患者中医体质，告知患者中医体质辨析结果并进行相应干预。（3）对已确诊为高血压、糖尿病患者分别纳入社区相应病种中医健康管理范畴内，对中医偏颇体质患者进行针对性养生保健指导。（4）对正常病症患者进行体穴、耳穴、饮食及推拿等养生保健指导，并对所有患者进行饮食调养、心理干预、运动保健、起居调摄等养生保健知识宣讲。患者每半月进行一次中医健康指导，两组连续干预3个月。

1.4 观察指标

（1）生活质量：简明健康调查问卷（SF-36），包括健康、情感、认知、生活、工作、生理6条，总计36问，由调查者问，被调查者选答方式完成 [7]。（2）满意度：干预结束后用自制问卷对患者进行调查，0～80分，0～47分为不满意，48～63分为满意，64～80分为非常满意。

1.5 统计学方法

本次研究用SPSS22.0软件包对所得数据进行分析，（）的形式表示生活质量评分，t检验，率表示干预满意度，χ2检验，如P

2 结果

2.1 两组患者生活质量评分

管理组患者健康、情感、认知、生活、工作、生理各项生活质量评分均高于参照组（P

2.2 两组患者满意度

管理组患者满意度高于参照组（P

3 讨论

慢性疾病为老年患者主要疾病特征，以高血压、糖尿病、高脂血症为最常见，在老年患者中发病率呈逐年上升趋势，对患者健康及生活质量造成严重影响。慢性疾病具有病史长、并发症多、不能治愈等特点，患者需终身治疗和干预[8-10]。研究指出，慢病管理为长期治疗和防控关键，管理目的在于提高患者保护因素，降低危险因素，降低慢病引起相关并发症发生率，延缓疾病发展，保障患者健康[11-13]。社区为老年慢性疾病管理主要场所，社区全科医护团队承担基础疾病诊治、慢性病管理、疾病预防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取综合管理模式，不仅对疾病进行诊治，还重视疾病预防和保健。

中医辨证在慢性疾病中管理具有完整理论体系，认为基本能够发生、发展与机体不同体质特征有相关性，针对每一种偏颇体质，中医均有建立一套中医理论和临床经验对策[14]。本次研究将全科医护团队和中医体质辨证思想相结合对社区老年慢性疾病患者进行健康管理，相对常规随访患者显著提高患者生活质量。近年来，临床中多有报道中医体质辨证方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，许在安等对社区高血压患者实施中医体质辨证健康管理，提高患者治疗有效率高达82.56%[15]。王玉霞等在社区代谢综合征患者中采用中医体质辨证健康管理模式，显著降低患者高血压、糖尿病发生危险因素[16]。基于全科医护团队的中医健康管理模式，将全科医护团队运营模式和中医体质辨证思想结合，将疾病管理思想、管理行动完整相结合，通过中医体质测评对患者疾病和体制进行分类，针对不同疾病和体质类型实施管理方法和措施，提高对慢病患者管理效果。本次研究同样得出，管理组患者满意度显著高于参照组（P

综上所述，基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢病患者中应用，能提高患者疾病管理质量和效果，改善患者生活质量。

[参考文献]

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【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0331-02

健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。在社区实施健康自我管理是就是基于个人健康档案基础上的个体化健康管理服务，它是建立在现代营养学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、运动的角度来调动个人的积极性，变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出的目的。水部社区卫生服务中心，近年来对辖区居民开展“糖尿病、高血压俱乐部”，组织成立“社区健康自我管理小组”，从源头上阻断慢性病的自然进程，取得了较好的效果。现报告如下：

1. 对象与方法

1.1对象：选取水部街道社区居民中高血压或糖尿病患者共80例，其中男性45例，女性35例，年龄60-85岁，平均为68.3岁。所有人员自愿参加健康自我管理小组，一般健康情况尚可，意识清楚，生活能够自理，能正常配合健康自我管理小组日常工作，其中糖尿病28例，高血压52例，合并有冠心病24例，其他疾病26例，但是尚不构成生命威胁。

1.2健康管理：根据每位参加者具体情况，制定各自的单独的健康管理方案，如健康教育管理内容及时间方案，自身的饮食结构及饮食习惯，自身的运动健康内容。根据个人相关信息及体检结果，通过评估分析，制定出每个人不同的运动、膳食处方，采用运动和饮食相结合的方式进行健康管理。例如，为患者提供包括健康教育和量化、个性化的生活方式指导；监测患者每天的运动量，定时提醒患者运动量是否达标，真实记录运动的时间、强度、分析判断运动是否有效；根据具体情况制定膳食食谱；定期进行健康教育，个体督导及心理疏导等，同时，我们开设“健康自助检测小屋”、“中医馆”、“慢病管理门诊”，进行强化，指导管理。参加者均经过首诊，定期复诊，监测相关指标，评估及指导。3个月后及每6个月进行小结，在定期召开的健康自我管理小组会上，根据不同情况再陆续调整各自的健康指导方案，详细记录健康自我管理前后各项相关指标。

1.3统计学处理：

2. 结果

通过健康自我管理，所有参加者3个月后健康情况开始逐渐好转，6个月后血糖、血压、体重指数、腰围等指标明显改善，较管理前有统计学差异（p

表1 健康自我管理前后参加者各项指标比较（x±s，n=80）

备注：与健康自我管理前比较，ap

3.讨论

健康自我管理是对个体的健康危险因素进行全面管理的过程，即对健康危险因素的检查监测（发现健康问题）评价（认识健康问题）干预（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预是核心，健康管理循环每循环一周，解决一些健康问题，健康管理循环的不断运行使管理对象走上健康之路。其目的是调动管理对象的自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防控制疾病的发生，提高生命质量，降低疾病负担的目的。

对于慢性病的防治，普通存在重医疗机构的药物治疗，忽视社区预防的现象。例如对糖尿病患者药物治疗，虽是糖尿病治疗的主要措施，有些患者用药量已很大，但血糖仍难以控制或血糖波动较大，这除了与糖尿病基本病因持续存在和未按时服药等因素有关，还与患者对糖尿病知识了解不够，未能很好地控制饮食，不知道如何运动有重要关系【1】。健康教育管理是慢性病治疗的最基本环节，只有让患者真正掌握了慢性病的相关健康知识，才能更自觉地控制饮食，适量运动，达到延缓并发症，提高生活质量的目的【2】。

通过对社区居民进行健康自我管理督导，我们发现健康自我管理对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的防治起到了积极的作用。通过健康自我管理，居民建立了规律有效的对个体有预防和治疗作用的适宜的有氧运动，强调运动必须达到适宜的强度（心跳+年龄=170），才能减轻体重，降低血脂，降低血糖。另外，经过健康自我管理交流实践，改变了居民的生活方式，改善了他们治疗的依从性，减少了药物的依赖，提高了患者的生活质量，增强了患者战胜疾病的信心。

“健康自我管理”不仅适用于慢性病患者的管理，还适用于亚健康人群的管理，可改变人们不良的生活方式，教会人们健康自我管理的方法，对于慢性病的早期预防至关重要。【3】

参考文献：

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自进入21世纪以来，我国自经济、文化以及生活等各个方面均得到有效的发展，人们的生活质量逐步改善，摆脱了传统社会生活条件的束缚。在生活质量得到极大改善的同时，人们患慢性疾病的几率呈逐步升高的趋势，常见的慢性疾病有很多种，例如心脑血管疾病以及癌症等，就目前患者患病几率来看，糖尿病、冠心病以及高血压等慢性疾病在整个慢性疾病体系中发病率最高，严重影响着人们的日常生产生活。这就需要各大医疗机构完善对慢性疾病临床治疗手段，提高临床治疗效果。然而，通过对社区慢性疾病的管理及治疗进行分析之后发现，在慢性疾病的管理过程中存在着各种问题，在一定程度上降低了患者的治疗效果、身心健康及生活质量。因此，如何管理现阶段社区慢性疾病管理中存在的问题进行有效的管理已经成为社区医院近期重点研究对象之一。

1.社区高血压等慢性疾病管理中的问题分析

1.1 社区卫生服务工作人员数量严重不足

目前在社区卫生服务站工作的医护人员存在数量严重匮乏的现象，不但缺少专业的治疗人员就连基本的医护人员都相对短缺。并且社区医疗服务站不像各大医疗机构那样，社区的居民一般在分布上较为松散，社区卫生服务工作有时需要医护人员进户诊治，同时在站点需要预留主要的值班人员，能够提供公共卫生服务的医疗人员数量显然有些不足。尤其是在一些距离城市较为偏远的地区这类现象更加突出，在站点仅配有1名或者2名的慢性疾病的专业医疗人员，从而更加导致社区卫生服务人员不能按照常规管理方式对慢性疾病患者进行相关的管理教育、以及身心开导等工作。

1.2 健康教育缺乏宣传力度

通常情况下，主要负责对社区中慢性疾病患者进行宣传教育工作的主要负责人多为社区卫生服务部门的专科医疗人员，然而在整个社区卫生服务系统中较为专业的专科医疗人员少之又少，因此在教育传授过程中受到人数等因素的限制，不能进行大范围的健康宣传工作，也在一定程度上影响了对于慢性疾病知识普及的真实有效性及健康教育知识的深度。从而导致广大慢性疾病患者对慢性疾病所造成的危害性缺乏正确的认识及充分的了解，对其预防治疗措施也相对较少，知晓率普遍较低。

1.3 慢性疾病管理缺乏规范性

相对于大型医疗机构来说，一般中小型的医疗机构在慢性疾病方面都有专业的管理体系，而相对于有基层医院转型后产生的社区卫生服务站在慢性疾病的管理上或多或少的存在着一些潜在的不规范性，其中最具代表性的问题就是第一，没有相关对社区慢性疾病患者进行临床检查的内容，在检查项目上不够全面。第二，尚未对慢性患者的病情进行阶段性的诊治治疗，根据患者不同的病情对患者采取相应的治疗措施，如果不能分阶段治疗，那么便难以对慢性疾病患者进行阶段性以及针对性的治疗。第三，由于社区卫生服务部门的工作人员严重短缺，在对患者进行治疗之后，对患者后续的病情不能进行随访观察，导致在患者病情反复发作时，不能及时赶到。

2.社区高血压病等慢性疾病的管理对策分析

2.1 注重对患者档案的管理

由于社区居民的分布范围较为广泛，在一定程度上增加了对慢性疾病患者的健康教育及管理工作的难度，因此，社区卫生服务部门要尽可能的对慢性疾病患者的分布情况及其相关的危险因素要全面的进行掌握控制，针对社区慢性疾病患者的实际情况制定一系列切实而有效的慢性疾病防治计划。与此同时，要不断的完善社区慢性疾病防治的相应组织网络，落实责任到人制度，重视督导以及考核工作，加强质量控制，做好效果监控；完善患者的电子档案，为实现动态管理提供便利。

2.2 加强健康教育

要想进一步提高社区高血压等慢性疾病的管理水平，首先要大力宣传与慢性疾病相关的健康教育知识，促使广大疾病患者对慢性疾病的认知度以及了解度，在宣传教育过程中⒙性疾病的危害性作为宣传工作的重中之重，是广大患者能够明确慢性疾病对其自身所产生的严重影响，增强对慢性疾病的预防意识。其次，尽管慢性疾病在一定程度上会影响人们的身体健康以及心理健康，但是这种慢性疾病并不是高危害疾病，通过采用科学的治疗手段便可以彻底治愈。减轻广大患者对慢性疾病的恐惧心理，使患者克服自身的恐惧，以良好的心态进行自我抵抗，不仅有病情有所缓解，还能够有效的增强患者的自我保健意识。

2.3 注重社区卫生服务人员的培训

加强对社区卫生服务人员的专业技能培训，制定一套能够有效且能够长期执行的培训计划，聘请大型医疗机构或者各大医学院校的专家教授对社区卫生服务部门内的医疗人员进行专业的培训，将现阶段最全面、最新颖的慢性疾病临床分析研究传授于社区医疗人员。其次，还可以组织社区内的医疗人员到大型医疗机构进行深造学习，参加各种培训及讲座，增强其自身的专业能力。

2.4 逐步完善防治管理体系

进一步加强对慢性疾病患者的评估工作，有针对性、阶段性的对患者病情中所含有的危险因素进行分析，将治疗后的随访工作落实到实处，在对患者进行随访时要对其病情特点和治疗效果进行评估，并要及时地调整临床治疗方案，及时地更新患者的信息资料。

3.结语

总而言之，慢性疾病是我国临床治疗中的一种常见疾病，在各个社区内，这种疾病的发病几率及健康教育的管理成为广大患者近期讨论的重点话题之一，本文主要分析了在社区高血压等慢性疾病中所存在的问题，例如医疗人员匮乏、宣传力度不足等问题，也提出了一系列有效措施，希望能够进一步提高社区慢性疾病的防止及管理水平，促使社区高血压等慢性疾病管理工作的健全完善。

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【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0607-01

电子健康档案和慢性疾病的管理，是每一个社区卫生服务区域所要管理的两个重点。随着社会的不断发展，人们的生活变得丰富多彩，生活的不规律现象越来越多，慢性病的增长率也越来越多[1]。目前，政府对于慢性疾病的防范主要以预防和治疗两方面为主。其中最重要的主要包括，建立相应的居民健康档案，此外还致力于开展社区健康管理慢性疾病的防治工作。由于电子健康档案是目前我国社区卫生服务中心工作的热点之一，利用电子健康档案，患者的健康信息能够得到完整记录，能让医院医生方便快捷地进行查询，从而发挥着非常重要的作用[2]。然而，目前我国健康档案在实际工作中存在较大的问题，电子健康档案的发展受到一定的阻碍，下文进行详细分析：

1 慢性疾病在管理的过程中存在的问题和面临的困难

1.1 慢性疾病的管理缺乏相应的机制。慢性疾病在管理的过程中面临着重要的问题，如何对慢性疾病进行规范、有序的跟踪管理，实现管理的良性循环，是每一个档案管理人员需要考虑的重要问题。要实现对慢性疾病的良好管理，档案管理者就必须要建立相应的责任目标，并将自身的利益目标与慢性疾病患者的管理目标相结合，从而更好地促进慢性疾病的管理。对于目前的社区卫生中心来讲，治疗非常重要，一些社区卫生服务中心对医生和护士进行了及时的监督，然而对医生和护士的监督是远远不够的，还必须要建立起档案管理机制，对慢性疾病患者的情况进行记录和管理。目前，我国大部分社区内均未能运用信息化手段，对患者的情况进行及时记录和评价，因此也无法确定慢性疾病治疗护理的工作重点，也无法对医生以及其他工作人员进行工作质量的评估，从而形成恶性循环。

1.2 慢性疾病管理存在的困难。从上世纪九十年代开始，我国高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率逐年上升，逐渐成为影响我国公共健康的主要元凶。根据相关研究显示：我国目前15岁以上的高血压病患者为23%左右，55岁以上的人群发病率为57%以上。此外，根据国际糖尿病联盟的数据显示，估计在2025年，糖尿病的发病人数将增加至4600万左右。根据我国的相关研究显示，糖尿病以及高血压等慢性心脏病均具有长期、渐进等特点，且对慢性疾病的控制非常有限。因此，建立电子健康档案对慢性疾病进行管理非常重要，然而目前我国还没有具体的控制机制和管理手段，导致对慢性疾病管理不完善。

2 电子健康档案的建设

2.1 加大健康体检的覆盖率。

第一，加强宣传教育工作，建立电子档案，并对慢性疾病患者进行健康体检工作，并记录健康资料，档案管理人员要妥善保管好档案，了解慢性疾病患者的健康状况，若发现不良状况时，要及时进行治疗，调整患者的生活方式。

第二，尽力要求所有患者进行定期体检，对于一些因为工作问题无法及时进行体检的人士来讲，应该积极进行事后约定，并积极为患者提供补查服务，提高体检的覆盖面。

2.2 不断完善体检项目。

第一，档案管理人员在体检前要建立好电子档案，并进行打印，让受检人员核对检查项目和个人信息。在检查完之后，档案管理人员要查看检查项目是否完整，如无遗漏，则需要进行信息的录入。

第二，体检项目应该在年轻人当中开展，疾病的预防主要是从年轻人方面入手。由于生活的压力逐渐增大，社会上越来越多年轻人患上慢性疾病。因此，对年轻人进行健康检查非常重要，在进行检查的过程中，应该要仔细检查档案的项目是否齐全，从而有助于对慢性患者的疾病进行分析。

2.3 改变档案的运行方式。目前对健康档案的管理有助于促进卫生资源效率，电子档案的建立实现了档案的信息化收集以及利用，通过利用信息化手段，改变以往档案的运作模式，优化档案管理人员的工作流程，让工作目标变得更加科学、合理。此外，通过建立电子档案，实现档案的数字化，从而提高电子档案的利用程度。

2.4 改变以往档案的采集方式。早在上世纪九十年代开始，健康档案开始建设，距今已有十多年的历史，随着时代的发展，档案由传统的纸质档案演变成为现在的电子档案，因此也有效改变了当初纸质档案中容易出现的问题，如：文档不能及时进行更新，一旦更新，旧有的档案就必须作废，给档案管理工作带来极大的不便。在此基础上，电子健康档案的建立，能够及时更新慢性患者的病情，从而更加利于医生的治疗和对患者疾病的控制。

3 电子健康档案对慢性病管理的影响分析

3.1 电子健康档案的及时更新，更利于对慢性病进行干预。目前，电子健康档案能够与社区医生工作站相联系，医生通过档案的检索对患者的病情进行进一步认识[3]。档案管理人员也可以通过对电子档案的管理确定相关责任人，当患者进行复诊的时候，要督促医生对该慢性病患者的情况进行观察，并及时更新健康档案的资料，实现档案的动态更新。通过不断更新患者疾病的数据和病情，分析患者慢性病的治疗效果。此外，就诊医生可以对患者的疾病情况进行统计，从而不断改进治疗方式，更利于对慢性病进行干预。

举个例子，某市社区卫生服务中心通过建立电子健康档案实现对社区慢性病患者的管理。该社区通过建立动态的记录资料，对患者个体进行全程的心理和生理等健康信息记录，让健康档案变得更加完整和详细。由于电子信息化的特点，对患者的情况进行更新之后，可以及时地进行更新和记录，采取新的治疗方案。正是通过这样的管理，该市的社区卫生服务中心成功实现了对慢性病的管理，并制定了一系列预防措施，方便对慢性病的管理和监测，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 电子健康档案的信息整合有利于提高资源的利用率。通过对电子健康档案的管理，可以对慢性患者进行分类，根据分类的情况推算出医生在不同疾病的治疗过程中，总体所使用的平均成本。此外，档案管理人员还可以利用电子健康档案的相关信息确定不同慢性病患者药物维持所需要的成本，并与医生治疗的成本制成坐标进行对比，从而有效分析医生治疗成本是否合理，并合理控制医生治疗的行为，让医生的工作更加注重对患者的治疗与健康教育，从而提高卫生资源方面的利用率。

除了能够控制好医生的行为以外，电子健康档案还能够指导患者就诊的方向，从而为人们提供更好的服务，根据患者的实际情况，对患者进行及时的护理干预，不断完善居民慢性病健康体系。

3.3 利用信息实现责任管理。利用信息实现责任管理，主要体现在对医生进行工作考核，考核的主要内容包括对慢性病患者数量和达标情况。社区管理人员可以根据医生治疗慢性病者的数量以及治疗的达标率对医生收益进行评估，从而实现对医生的责任管理，为社区公共卫生管理服务制定相关的规划，从而为提高管理工作质量提供客观依据。

4 结束语

慢性病能给人们带来非常沉重的经济负担，建立电子健康档案能有效利用资源，对慢性病进行管理，及时了解和评估患者的问题，并有利于对患者的情况采取必要的干预措施，提高治疗的有效率。

参考文献

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慢性病（chronic disease），又称慢性非传染疾病，是指长期的，从发病之日起超过3个月的，且几乎不能被治愈的一类疾病。这是对于一类疾病的总称，主要指恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。这类疾病主要由职业和环境因素，一般无传染性。慢性病具有发病率、致残率和死亡率均很高以及治疗的医疗费用昂贵等特点。因此，在社区广泛开展有效的康复治疗，并进行规范化管理有着十分重要的意义。近几年来，由于各种原因，慢性病在世界范围内的发病率越来越高，已成为21世纪威胁人类健康的一类疾病。慢性病不仅是发展中国家，而且也是发达国家的主要公共卫生问题。慢性病对人类的危害越来越大，单靠临床治疗已无法控制其迅速的增长趋势，而在社区开展的康复治疗却显示出明显的优势。有调查研究表明，通过加强慢性病的社区康复治疗与规范化管理可以使高血压、糖尿病以及肿瘤等疾病的发病率大幅减少，显著延长患者生命以及提高患者生活质量。

本文分别对慢性病的发病特点以及该类疾病在社区中的康复治疗和规范化管理措施进行分析和阐述，报道如下。

1　慢性病的发病特点

慢性病的发病特点为病程缓慢且呈逐渐加重之势，引发疾病的病因复杂多样，且常伴有不可逆的组织器官病理变化和功能障碍，长期影响患者的生活和工作，需要不间断地进行保健和治疗。目前对慢性病尚无确实有效的针对性治疗措施使患者痊愈，只有找出可能引起这类疾病的这种危险因素进行分析，并通过有效地控制这些因素，对易感人群采取各种保护措施来减轻该类疾病对患者的影响。此外，慢性病最突出的一个特点是其发病方式和病理特征的复杂性，通常不是一个单一的病理问题。因此，对于这类疾病的治疗不能采取简单的对症下药的方法。

2　开展社区康复治疗的意义

对慢性病患者开展社区康复治疗，可使广大患者都得到康复治疗，节省患者的治疗成本。减轻治疗给患者家庭和社会的经济负担。同时，采取慢性病的社区康复治疗措施，不仅利于疾病的控制，也可以促进我国康复事业的发展。

3　慢性病的社区康复治疗

3.1　 加强社区康复治疗的宣传力度：加强社区康复治疗的宣传力度，使患者和家属能了解社区治疗的优势，而选择这种治疗方式。由于慢性病是一类长期、且一旦发生就几乎不可能治愈的疾病。因此对于该类疾病的控制就显得十分重要。对于这类疾病的社区康复治疗可通过对引起疾病的危险因素进行有效干预来降低死亡率和致残率。而加强社区健康教育力度和提高社区居民的保健意识是干预的重要手段，通过开展针对与各种健康问题相关的目标人群的健康知识宣传和培训，来提高居民的卫生知识水平和保健意识，让其能改变不良卫生习惯和生活方式，消除危险因素，提高身体的免疫力，改善身体状态，最终达到控制疾病的目的。

3.2　提高社区卫生服务水平：社区卫生服务是我们国家整个卫生保健体系的基础，为广大居民提供最便捷、有效的公共卫生服务和基本的医疗服务。社区卫生机构对社区内所有人群的健康进行维护。因此，通过社区卫生服务可以及时发现慢性疾病，并做到早发现、早诊断、早治疗。

4 　慢性病的社区规范化管理

4.1　 建立慢性疾病管理档案：建立慢性病患者完整的病情管理档案是能否有效控制病情的关键。在慢性病的社区康复治疗过程中，医护人员应严格按照相关标准，进行病历的书写和病情和治疗情况的记录，建立完整的疾病管理档案，并对相关文件进行规范化管理和定期查阅，以利于对患者病情的全面掌握，可以及时调整治疗方案，进行进一步的治疗。

4.2　 对慢性病患者进行定期监测：慢性病的社区管理的重要组成部分是对慢性病患者进行定期随访，了解病情的发展情况。对患者的病情进行动态管理和监测，主要随访的内容包括患者的临床表现、治疗措施及效果，同时，预测可能发生的并发症，及时制定有针对性的预防措施。

4.3　加强与上级医院的病患管理联系：社区卫生组织应及时与上级医院进行患者情况的沟通，并与其加强病患管理联系，这也是慢性病社区规范化管理的一个重要方面。只有这样，一旦患者的病情恶化，需要转入上级医院进行进一步的治疗时，上级医院的医生能快速了解患者的具体情况，并迅速反应，制定合理的治疗方案，为患者节省宝贵的治疗时间。

慢性病的主要治疗策略是对其进行有效的控制。而社区卫生组织接触的是范围最广的社区居民，是可以对疾病进行控制的最直接机构。对慢性病进行社区康复治疗和规范化管理可通过建立慢性疾病管理档案、对慢性疾病的高危人群进行监测以及提高居民的健康意识等手段，来控制慢性病的发展。在社区中加大对慢性非传染性疾病的康复治疗和规范化管理力度，可以有效降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量，同时减少医疗花费，达到控制慢性病的最终目标。

参考文献

[1] 李鲁,施榕. 社区预防医学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:163.

[2] 吴毅,陆蓉蓉. 加强慢性病的社区康复治疗和规范化管理[J]. 中国康复医学杂志,2009,11(24):967-968.