中医基本治则范文

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摘　要：英语翻译是涉及到口译、笔译等方面的宽领域、广范围的纷繁复杂的英译范畴。英语笔译方向一般分为图书、报刊等书籍类型的书面语形式的笔译；英语口译则体现在口头表达方面语言转换和表达。然而，口译中依据要求语言转换的速度和表达的准确，按照具体口译使用场合的不同而具有不同形式的口译内容和任务。其中，同声传译是口译中时间限制最大、要求反应和语言转换速度最快、翻译任务最为困难的一种。同声传译译员必须具备一定的特殊素养，遵循基本原则，在口译中才能发挥其自身的优势，将能力和源语听辨瞬间转换为目的语，为重要翻译会议和内容流露提供优质的服务。

关键词 ：英语翻译；同声传译；素养及原则

中图分类号：H059

文献标志码：A

文章编号：1000-8772（2015）08-0265-01

收稿日期：2015-02-18

作者简介：姜仁基（1991-），男，辽宁东港人，本科在读，沈阳师范大学外国语学院。研究方向：翻译（英语方向）。

一、英语翻译中同声传译简述

同声传译是一种高难度的语际转换，它受到时间的严格控制，需要在特定规定的时间内进行语言的准确翻译，这就要求同声传译译员在源语讲话发生的同时，必须借助现有的较为确定的相应主题概念在头脑中迅速形成源语信息的猜测、理解和短时记忆，在大脑对源语的反应过程中将源语转换为场合适宜可广泛使用的语言。另外，同声传译也是对目的语的迅速重新组织和表达，对源语加以监听和目的语转换的修正，源语同步翻译为目的语。同声传译又叫同步口译，是口译中要求极高的一种。同声传译是口译翻译的高级形态，是口译领域的高级阶段，要求口译员具备特殊适用的较高素养，尤其在国际间涉及的商务或经济外交等会议上，同传译员必须拥有闪电般思维和卓越的翻译技巧和能力，才能完成互相重叠、交叉或影响的多重任务，否则，很容易造成大脑能量的短缺和神经注意力集中困难的情况，从而导致听辨源语与说出目的语之间的不同步，这种并行不悖的境地会极大的干扰同声传译工作任务完成的最终效果。我国对外贸易和国际交往趋势不断上涨，故国家间的政治、经济、文化交往日趋频繁，许多重要的国际商务外交会议也较多的国内举行。因此，在国际和国内同声传译译员的需求迅速提高，市场反应热烈。旺盛的同声传译译员需求为国内外高标准、高素质的译员培养提出了更高的要求，各国越来越积极致力于专业的高素质同声传译员的重点培养，以实现国际间贸易交易的顺畅和对外交往的和谐稳定发展。

二、同声传译译员具备的基本素养

1. 坚实的双语能力和较好的语言口头表达能力。

同传译员在原则上应该是对语言反应敏感的特殊类型。

具有操作性极强的外语和母语两种语言的捕捉能力和对新生事物强烈的好奇心和观察兴趣。同声传译译员完成工作的基本条件应该在于平时语言积累功底，只有语言功底足够坚实和涉及面广泛才能胜任此项繁重工作。依据紧随其后的发言时间要求，在拥有坚实语言储备外，同传译员还应具备较强的口头语言转换和表达能力。讲话速度应该控制在每分钟250 字，这种语速高于一般人发言的语速100 字。在讲话过程中，同传译员的要求是：言之有序、言之有物。语言吐字发音清晰准确，语调流畅自然、表达干净、利落。

2. 良好的心理素质

同声传译的内容一般包括政治、经济、文化、人文环境、科技等诸多领域，加之初译的译员会由于心理素质欠缺而导致翻译时出现心慌、嘴紧的情况，即使是较为熟悉的内容也可能在翻译中频频出错。因此，同传译员良好的心理素质是完成工作的重要方面，较强的情绪控制能力是必要的，情绪控制是应对各种突发状况的有效方法，无论面临任何复杂情况，首先必须保持镇定。情绪的稳定和心理状态的调整影响翻译的理解程度和质量。

3. 团队合作意识

同声传译需要专门的工团队，一般2-3 人，每人平均分配20 分钟的工作时间，以及时间标准进行轮流翻译。翻译团队的和谐配合是翻译工作顺利完成的基石。

（1）分工阶段根据各译员的优势分布工作，以实现取长补短和优势互补。（2）准备工作需要加强沟通以节省时间，提高翻译准备工作效率。（2）在每20 分钟交换的翻译中，暂时休息的译员应该尽力做好在线译员辅助工作，辅助内容包括笔记记录和清除干扰等任务。

三、同声传译翻译的基本原则

1. 随时调整：调整是同声翻译的重要环节，是语言获得和语言输入的校译过程，需要译员对于接收的新语言信息内容进行适当的调整，翻译过程中迅速完成纠正错译和补充漏译的工作任务，实现翻译的高质量完成。

英语“I went to holiday for a seminar at 10 yesterday。”如果依照顺句驱动的原则，就翻译成：“我去假日酒店/ 参加会议/ 在十点/ 昨天。”这样的翻译是不符合翻译目的语的语言语法要求的，所以必须进行调整，所以这句应该翻译成：“昨天上午十点，我去假日酒店参加会议。”

2. 适度超前：“适度超前”是针对翻译过程的“预测”推知而言的。需要在源语信息尚不完整时，译员根据上下内容和具体语言环境进行“超前翻译”，达到同步翻译目的。例如在翻译到please allow me to be on behalf of 时根据语言表达的具体要求和模式，可以很快的推知和预测其翻译，看到on behalf of 即可完成“我谨代表……”的翻译。

参考文献：

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    (一)保护与利用相结合原则

    中医药传统知识是在实践中形成,又从未间断的处于医疗实践的应用当中。立法保护的目的,是使中医药传统知识得到更有效的利用,使其能够更好的为人类健康事业和国家发展服务。在法律制度建设过程中,要充分考虑到大部分中医药传统知识已经被众所周知且广为利用的现实。不能因保护的目的而使中医药传统知识丧失可及性,阻碍其在医疗实践中的应用。而应通过保护来促进其应用,实现对中医药传统知识的可持续开发利用。

    (二)分类确权原则

    中医药传统知识法律保护中的首要问题是其权属不清,正是由于其权利主体不明,造成了保护机制和权益维护机制的缺失。面对现实中的对中医药传统知识的不当利用和境外投资者的商业掠夺行为,没有明确的权利主体来启动维权机制,制止侵权行为。因此,确权是对中医药传统知识进行法律保护的首要任务,也是实现对其有效保护的前提。当前,大部分中医药传统知识在我国医疗实践中被大家所共同应用,也就是为业界所周知了。与之相对应的,是有些中医药传统知识仍然掌握在个别的或少数的传承人手中,而并不被公众所知,也没有在医疗实践中被广泛应用。在法律制度建设过程中,我们必须充分认识到,这两类传统知识在权属上有着明显的区别。对于已经为公众所周知、被广泛应用的中医药传统知识,应确认其国家所有权。因为中医药传统知识是我国历代劳动人民和中医药人才在医疗实践中逐步形成的,是属于全民族的财富。事实上也已经被全国中医药界所共同应用,已不可能将其界定为个人或某个组织的权益。只能确立这部分中医药传统知识的国家所有权,由政府相关部门代表国家作为权利主体,这是现实的选择,也符合基本的法理精神。对于那些仍然掌握在个别人或少数人手中、不被公众所周知、没有在医疗实践中被广泛应用的中医药传统知识,则应针对具体情况确认个人或单位为其权利主体。尊重和保障持有人的权利,能够鼓励持有人将秘方、秘技等不为公众周知的中医药传统知识向社会公开,才能促进其更好地在临床中得以应用,也有利于促进中医药学的发展和繁荣。这样的立法思路符合基本的公平原则,也符合现代知识产权保护制度的立法思想。

    (三)体现价值原则

    中医药传统知识作为一种在商业上有用的信息,其本身是具有法律上的财产属性的,这种财产属性在市场经济条件下可以通过在法律上赋予权利来体现。在构建中医药传统知识法律保护制度时坚持体现价值原则,就是在承认中医药传统知识自身价值的基础上,以法律上赋权的形式来体现中医药传统知识的价值,阻止对中医药传统知识的不当占有和不当利用,并在此基础上实现权利人与使用人之间的惠益分享。为了实现体现价值的原则,在立法中可以通过设定财产性权利和人身性权利两个方面加以规定。财产性权利主要可以包括赋予权利人对其持有的中医药传统知识拥有使用权、处分权和惠益分享权等项权利。人身性的权利主要可以包括赋予权利人对中医药传统知识的传承权、冠名权和知情同意权等项权利。

    (四)国家利益原则

    建立中医药传统知识法律保护制度的一个重要目的就是要阻止国际投资者的无偿商业利用,并非是要限制国内中医药界对中医药传统知识的临床应用。因此,在进行法律制度建设时,我们可以明确地按照内外有别的方式进行规定,从而维护国家的经济利益。对于已经为界内所周知、被广泛应用的中医药传统知识,在确立国家所有权的基础上,仍然应该允许国内中医药界在临床上自由应用。这样的制度设计符合现实状况,也与国家所有权的法理并不违背。而对于境外商业组织使用我国中医药传统知识的情况,则应该坚持知情同意和惠益分享原则。境外商业组织利用我国传统中医药知识进行商业开发和利用应向我国相关部门提交申请,并按其利用程度支付相应费用。对境外投资者无偿利用和开发我国中医药传统知识进行有效制止和限制,是进行中医药传统知识保护立法的关键点之一,也是实现难度最大的一点。我们在制度建设过程中要充分考量和利用经济反制措施来实现这一目标。例如,对那些不经许可擅自对中医药传统知识进行商业开发的境外企业和个人,可以考虑建立限制其到我国境内开展营业活动,禁止其从我国购买中药材等原材料,禁止其产品在我国境内销售等相关反制措施。由于我国是世界上最大的中药材出产国,也是中医药产品的主要销售市场,建立相应的经济反制措施是可行的,也是有效的。

    (五)政府主导原则

    由于大量的中医药传统知识都处于为公众所周知、业内共同利用的状态,其使用、传播等方面基本都处于自由状态。这种现实状况为中医药传统知识权利保护机制的运行造成了较大困难。例如,建立中医药传统知识数据库、开展境外维权活动等都需要高昂的成本,实施难度也很大。因此,必须建立起以政府为主导的权利保护机制,强化政府在中医药传统知识保护中的责任和义务。对于已经进入业界公知状态的中医药传统知识,要在确立其国家所有权的基础上,明确由特定政府部门来代表国家作为权利主体,行使相关权利,履行相应义务。在现实状态下,只有政府部门和在政府部门主导下的社会组织才有可能有能力行使好对中医药传统知识的所有权,才有可能履行好保护中医药传统知识的历史责任。

    二、立法进程上的基本原则

    业界呼吁对保护中医药传统知识进行立法已经多年。国家启动《中医药法》的立法工作,让我们感到建立系统的中医药传统知识保护法律制度成为了可能。但是,系统的制度构建是不能一蹴而就的,必须把握好立法进程,加快进行针对性的立法研究,推动相关法制建设。

    (一)先易后难原则

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机构设置和人员配备属于内部审计的固定成本范畴，即无论是否开展审计工作，无论审计工作质量高低，这种的固定成本是客观存在的，是内部审计的不可控成本，包括办公场所、设备资产、办公费用和人工成本。机构设置和人员配备符合内部审计独立性和审计人员的专业胜任能力要求，则为固定成本的使用效益最大化创造了必要条件。

1.内部审计的相对独立性。独立性被注册会计师审计定位为“执行鉴证业务的灵魂”，IIA在《内部审计实务标准-专业实务框架》中将独立性定义为“在组织内应向能使内部审计活动履行其职责的层级报告”。独立性能够使审计结果保持客观，使审计质量可靠，为他方接受而不被质疑。这种相对独立性可以表现为设置了独立的审计部门，也可以表现为独立的报告关系，如审计结果向公司管理层或上级公司报告等。

2.专业胜任能力的获取和保持。IIA在《内部审计实务标准-专业实务框架》中将专业能力表述为“应具备履行其各自职责所需的知识、技能与其他能力”。如果要将内部审计独立性和和审计人员专业能力重要性进行排序的话，无疑专业能力比独立性更为重要。只有符合专业能力要求的审计人员才能完成分配的审计工作，才能保证审计结果的质量。

二、审计计划管理应遵循成本效益原则

年度审计计划在风险评估的基础上制定，以确保将有限的审计资源用于为公司改善风险管理、增加价值的项目上，使审计成本效益最大化。审慎选定拟开展的审计项目。笔者所在的内审机构通过以下活动确立年度审计计划：

1.围绕公司中心任务和重大经营活动确定年度审计计划。识别和评价存在的风险。通常重大经营活动的变化是风险管理的重点，围绕重大经营活动开展审计符合内部审计的成本效益原则，更有助于公司实现目标。

2.根据审计资源情况确定年度审计项目计划。包括可获取的审计部外部资源，以应有的职业审慎态度确定与审计资源相匹配的审计项目。如果对数据的取得受到技术或能力的限制，应当对审计项目存在的风险做评估说明。

3.协调与外部审计和其他部门的检查工作。在确定计划时，应考虑上级公司拟对本公司的实施审计或专题评审项目，还应考虑公司内部风险管理部门拟实施的项目。

4.征询公司管理层和专业管理部门的意见。确定是否列入年度工作计划。该类项目通常为内部审计的咨询项目，难点是无法获取适当的审计评价标准，但内部审计的独立性和客观性通常能使审计建议富于建设性，为公司管理层和专业主管部门决策服务。

三、审计项目管理与审计质量和审计效率密切相关

审计项目是内部审计实现自身价值的载体。内部审计开展审计项目时发生的成本属于变动成本，包括差旅费、招待费和被审计单位配合审计产生的机会成本（即如果不配合审计而用于公司正常生产经营管理中产生的收益），这部分成本为内部审计的可控成本。内部审计通过周密的项目审前准备，及时完结现场审计工作，减少这部分变动成本支出。以下控制活动对提高审计效率和审计质量有帮助：

1.流程制度化。为加强审计质量控制和提高审计时效，内部审计应对审计项目流程进行明确规定加以固化。笔者所在的内审机构将审计项目流程纳入了OA系统（即办公自动化系统）进行管理，审计通知书、审计报告征求意见函（密级）、审计意见书（密级）均通过OA系统行文。为提高审计时效，在OA系统中还设置了审计建议书和审计要情（均为密级）文书。同时，对审计工作底稿分别由审计组主审、组长和派出审计机构负责人进行3级复核。

2.充分的审前准备。包括调配审计资源成立审计组，召开审计联席会议、编制审计实施方案，审计资料收集，审前分析明确审计重点等。

召开经济责任审计项目的审前联席会议。有助于建设良好的内部审计沟通反馈渠道；

征询公司管理层的意见。这种沟通通常不会损害内审计独立性，反而明确了公司管理层关注的重点，有利于提高审计报告质量。

现场审计和报告阶段。包括进场会，落实审计事项，退场会，发审计报告征求意见函和出具审计意见等。通过周密的审前准备和现场审计的有效沟通，可以缩短现场时间，在现场审计退场时即可完成审计报告初稿，提高审计报告时效性。

四、审计成果应用与内部审计价值目标的实现相关

审计成果的应用与否一定程度上关系到审计项目的成败，进而影响内部审计价值目标的实现。如果审计成果未得到应用，内部审计不仅没有实现为组织增加价值和改善运营的目标，还浪费了组织的资源。

1.可以有效保证审计成果得到应用的控制活动。采取后续跟进措施，监督和保证审计意见得到有效落实，或公司管理层已接受了不采取行动所带来的风险。这一阶段的工作通常为审计项目的后续审计阶段，即审计部门对被审计单位反馈的整改情况进行审阅和验证。笔者所在的内审机构通常对重大审计发现进行现场后续审计，并向部门领导提交后续审计情况报告。

对全面性或高风险问题，向公司专业主管部门通报审计发现，向公司管理层提交审计建议书，进一步提升审计成果的应用。建议书经公司管理层批示后，通常由专业主管部门采取进一步的跟进措施，达到举一反三、成本效益最大化的目的。

2.审计成果未得到应用而给公司带来损失的案例。在某审计项目结束后不久，被审计单位的员工被当地检察机关立案调查，严重影响了公司的声誉和社会形象，给公司造成无法计量的损失。

佣金是一个与折扣、市场竞争和商业贿赂密切相关的名词。审计组在审计某分公司佣金业务时，发现其佣金业务呈现2个主要特征：一是无固定期限的长期支付，二是审计提比例高。虽然形式上是分公司与一个中间商签订协议并进行佣金结算，公司与客户不直接发生佣金结算关系，但审计组经分析评估后认为，该业务存在的风险较大，向该分公司出具了防范商业贿赂和收入流失风险的审计建议。审计结束后的次年，当地检察机关在核实该分公司一个重要客户负责人的经济问题时发现，该分公司账面支付的资金额度大于该重要客户负责人的涉案资金额度，导致该分公司的员工也被检察机关立案调查。该分公司如果采纳了审计建议，及时组织对存在风险的业务进行全过程的排查并积极进行整改，将极大降低公司员工被检察机关立案调查和损失发生的可能性。

总之，内部审计质量管理的所有活动，都应围绕内部审计价值目标的实现开展，遵循成本效益原则，以有限的审计资源谋求内部审计价值的最大化，进而实现内部审计为组织增加价值和改善运营的目标。

参考文献：

[1]2005年《内部审计实务标准-专业实务框架》中国时代经济出版社

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一、实质重于形式原则的基本含义

实质重于形式概念的提出，最早见于美国会计准则委员会（APB）于1970年的第四号公告，APB指出，财务会计应该强调交易或事项的经济实质，而不论该交易或事项的法律形式是否不同于其经济实质。后来，这一原则被国际会计准则委员会（IASC）所采纳，1989年7月公布的《编制和呈报财务报表的结构》第35条作了类似规定。我国2000年12月29日的《企业会计制度》中引用了该原则，第十一条（二）规定：企业应当按照交易或事项的经济实质进行会计核算，而不应当仅仅按照它们的法律形式作为会计核算的依据。2006年颁布的新《企业会计准则》增加了实质重于形式的条款，第十六条指出：企业应当按照交易或者事项的经济实质进行会计确认、计量和报告，不应仅以交易或者事项的法律形式为依据。

上述实质重于形式原则的表述虽然不尽相同，其基本含义是一致的，体现的是对经济实质的尊重，是会计核算的理论基础和思想指导。交易或事项的法律形式和经济实质，是一交易事项的两个方面。所谓交易的法律形式，是交易或事项基于法律、法规的有关规定，按照一定的程序就某项交易或事项达成的书面协议、合同。如：房屋买卖合同、房屋租赁协议等。合同、协议一般涉及标的物的所有权归属、管理使用、价款支付等内容。通常转移商品所有权的交易，其法律形式归属买卖关系，不转移商品所有权的交易，其法律形式一般归属租赁关系。所谓交易的经济实质，是指交易或事项所反映的经济本质内容，体现了交易的真实目的，涉及交易或事项经济利益的流入或流出，是会计核算所要反映的真实信息。一般情况下，交易的法律形式和经济实质是一致的。但是，随着企业经济活动日趋多样化、复杂化，时常出现交易的法律形式并不能完整、全面、真实地反映经济实质的情况。这是运用实质重于形式原则关键所在。进行判断选择时，要透过法律形式的外表识别交易或事项的实质内容，根据经济实质进行会计确认、计量和报告，保证会计信息的准确可靠。

二、实质重于形式原则在会计核算中的应用

1.在固定资产租赁核算中的应用

固定资产租赁主要有两种租赁形式，一是融资租赁；二是经营租赁。从法律形式上看，二者都是租赁行为，承租方都不具有法律上的所有权。但二者在经济上有实质性区别。融资租赁期限较长，一般达到或接近该项资产剩余使用年限，分期支付的租金接近资产公允价值，取得了该项资产的长期控制、使用、收益权利，并且享有合同期满优先购买或继续租赁权，与租赁资产所有权相关的主要风险和报酬已经转移给了承租方，经济上与自有固定资产并无实质性区别。因此，根据实质重于形式原则，融资租入固定资产要按照自有固定资产管理和核算，采用相同的固定资产折旧政策。而经营性固定资产租赁，主要风险和报酬并没有转移给承租方。例如：房屋经营性租赁，期限一般较短，租金变动频繁，承租方无需承担固定资产上的有关风险，故不能将其视为自有固定资产进行核算。

2.在销售商品收入确认核算中的应用

《企业会计制度》第八十五条规定，销售商品的收入，应当在下列条件均能满足时予以确认：（1）企业已将商品所有权上的主要风险和报酬转移给购货方；（2）企业既没有保留通常与所有权相联系的继续管理权，也没有对已售出的商品实施控制；（3）与交易相关的经济利益能够流入企业；（4）相关的收入和成本能够可靠地计量。这四项商品销售收入的确认条件，均是商品交易的实质内容特征，没有任何形式上的东西，体现了实质重于形式原则的基本要求。通常情况下，商品已经交付并办理完收款手续，主要风险和报酬已经转移给购货方。遇到特殊情况，主要风险和报酬并没有转移。例如：售后租回交易，销售方也是承租方将自有固定资产出售后，又将该项资产从买方也是出租方租回，支付租金。这类交易是商品销售和资产租赁相互融合的一揽子交易，不能拆分独立对待。销售方也是承租方销售资产取得了一笔资金，租回后，资产依旧归企业控制和使用，风险和报酬并没有转移。买方也是出租方通过每年收取租金方式，收回其购买资产的成本，超额部分为投资收益。售后租回其实质就是租赁公司提供资金收取利息的融资行为，不符合销售商品收入确认条件，不能确认为销售收入的实现。因此，在对销售商品收入确认进行判断时，不应仅关注商品的发出或者收取货款的权利等法律形式，应根据四项收入确认条件逐一对照判断确认。

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一、望

中医中的“望”是看的意思，也就是说要学会观察。作为促销人员，只有通过对目标人群的穿衣打扮，言语神态的判断，才能确定他是否为真正的购买者，是否具有购买力，他是那一种类型的人，进而做出应对措施，有的放矢，满足他的需求，达成销售。

通过观察，要把目标人群进行分类，并做出应对的方法。以下是几种类型人群的应对方法：A、过客型：这类大部分都是随便看看而已，也许会冲动购买，也许以后会成为消费者，但无论购买与否，都力求做到引起注意，留下好印象，也许会成为潜在购买者。B、准顾客型：这类人群有明确的购买目的，要积极对待。C、选择型：这也是准顾客中的一种，购买的几率很高，但你要通过对比，把自己的优势告诉他们，把自己独特的地方告诉他们，让他们感到物超所值才行，但要把握一点，一定要选择适合他们的。

无论那一种类型的消费者，只有通过仔细观察、判断，分清主次，抓住目标。

二、闻

闻其声，知其人。“闻”就是听的意思。在听的时候要认真，要给患者一种重视他们的感觉，让他们畅所欲言。但作为促销人员，不仅仅是听患者怎么说，而是要捕捉患者的信息，抓住有利于销售的点。。同时，要能够听出患者的弦外之音，他们是试探呢？还是咨询？还是其它目的？通过倾听，了解患者的需求和问题，进而判断，想办法满足他。

三、问

沟通是一个互动的过程，不但要学会倾听，还要学会发问。通过问，你了解了患者更多的信息，这样知己知彼，才能百战百胜。比如可以通过诱导式提问，进而让患者回答的问题向我们预想的方向靠近，在问答的过程中，多让患者向正面的方向靠近，多回答肯定的话。“问”也是让患者答“是”的学问。通过沟通让患者对你产生信任，让自己成为患者愿意交流的对象。

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一、问题所在

对知识产权的保护制度，除了存在民事诉讼和行政制裁等途径之外，刑事处罚也是重要的一个环节。目前，中日两国都越来越重视刑事处罚在知识产权保护方面的作用。两国近年来的司法实践状况也印证了这一点。据统计，2005年中国各级法院共结审知识产权犯罪案件505件，判处犯罪分子737人，结审的案件数和判决人员数分别比上年上升31.2％和39.8％；2006年各级法院共结审侵犯知识产权犯罪案件769件，判决犯罪分子1212人，同比分别上升52.28％和62.21％。①在日本，1998年第一审法院就侵犯知识产权犯罪判处有期徒刑人员仅为80人，但到2006年该人数急剧增加到530人。②可见，加强对侵犯知识产权行为的刑事处罚的力度，是目前中日两国的共同趋势。

在刑事司法实践中，目前所面临的一个突出问题是如何界定侵权行为参与人的刑事责任。侵犯知识产权行为区别于盗窃或诈骗等传统自然犯的重要特征之一，就是其集团性、有组织性，即侵权行为几乎都是有组织地进行的，侵权行为的实现往往有多数人的参与。比如，通过销售冒牌商品侵害他人商标权的场合，该销售行为往往是由公司有组织地进行的，不仅直接销售商品的公司一般职员，而且该公司的经理等中层管理人员，甚至该公司的董事长等最高负责人也参与其中。而且，从冒牌商品的流通过程来看，在冒牌商品的进口、制造、销售等一系列流程中，更有众多人的参与。那么，对这些众多的参与者，刑事处罚的射程范围到底有多远呢？本文的主要目的就是回答这一问题。即本文的重点并不是介绍日本现行法中关于侵犯知识产权犯罪的行为类型，而是针对侵害知识产权犯罪的参与人，即行为主体，来具体探讨刑事处罚的射程范围。

概言之，在日本的现行法律中，用来处罚犯罪参与人的基本手段有两个：就自然人来讲，刑法典中有共犯规定；就法人来讲，在特别法中存在两罚规定(或叫“双罚规定”)。下面，首先侧重介绍关于共犯规定的学说与判例，最后简要介绍一下关于法人处罚的问题。

日本的共犯理论

(一)共犯类型

为了将复数的犯罪参与人置于刑罚的射程范围之内，《日本刑法》第60条至63条规定了三种共犯类型：即共同正犯、教唆犯、帮助犯(也叫“从犯”)。

首先，第60条就共同正犯规定，“二人以上共同实行犯罪的，皆为正犯”。“皆为正犯”的含义是指，和单独犯做同样处理。因此，对于共同正犯，要适用和单独犯同样的法定刑。“正犯”一词是中国刑法中没有的概念，但大体相当于中国刑法中所说的“主犯”。在日本，就如何解释第60条所规定的“共同实行”，理论界存在激烈的争论，就这一点将在后面详述。另外，中国刑法规定，共犯必须是“共同故意犯罪”，因此，不可能存在过失犯的共同犯罪。然而，根据日本的通说和判例，过失犯也可能成立共同正犯。但过失犯的共同正犯成立的前提是，刑法分则等法规中存在过失犯的处罚规定，而侵犯知识产权的犯罪都是故意犯，因此，就此类犯罪不可能成立过失犯的共同正犯。所以，就侵犯知识产权的犯罪来讲，中日两国在不处罚过失共同犯罪的问题上是一致的。因此，侵犯知识产权的共同正犯的要件可以概括为：客观上存在共同实行的行为；主观上存在共同实行的故意。③

其次，第61条第1款就教唆犯规定，“教唆他人实行犯罪的，处正犯的刑”。所谓教唆，是指让没有犯罪意志的人产生实行犯罪的意志。被唆使实行犯罪的人才是正犯，教唆的人只是教唆犯并不是正犯，但要适用正犯的法定刑。这一点也和中国刑法不一样。因为在中国，即使是教唆犯，也要按照其发挥的作用，既可能比照主犯处罚，也可能比照从犯处罚。另外，日本刑法还规定，对教唆犯的教唆(第61条第2款)、对帮助犯的教唆(第62条第2款)，也要处罚。这些规定都体现了日本刑法重视“犯罪的造意者”的立法姿态。但另一方面，被教唆的人没有实行被教唆的犯罪时，教唆犯是不能处罚的。这一点又区别于中国。因为按照日本通说的观点，不管是共犯还是单独犯，只有在犯罪结果的具体危险产生的场合，刑法才可以介入(正犯未着手实行时，犯罪结果的具体危险还没有发生)。

最后，《刑法》第62条第1款和第63条就帮助犯规定，“帮助正犯的，是从犯”，“对于从犯，应当减轻处罚”。中国刑法对从犯规定了“从轻、减轻或者免除处罚”，因此量刑幅度较大，而日本刑法只规定了减刑。

以上，简要比较了中日两国的共犯条文。在共犯理论中，基本上存在两个重要的问题。第一，共犯的外延可以设定到多远。要回答这一问题，必须探讨共犯的处罚根据何在，如何理解共犯中的因果关系。在明确共犯的外延之后，第二个重要的问题是，在共犯的内部，如何区分共同正犯、教唆犯以及从犯。仅从量刑角度来说，因为教唆犯也适用正犯的法定刑，所以对司法实际部门来讲，区分共同正犯与从犯尤为重要。下面，就以上两个问题，介绍一下日本的共犯理论。

(二)共犯的处罚根据

1.因果共犯论

关于共犯的处罚根据，基本上存在两种观点。第一是责任共犯论，这曾经是日本有力的观点。这一观点认为，共犯之所以被处罚，是因为通过教唆或帮助，将他人推入犯罪，使他人受到处罚。但按照这种观点，比如教唆13岁的少年犯罪时，因少年不受处罚，因此教唆犯也不成立，所以在结论上欠妥。而且更重要的是，这一观点将共犯的处罚根据求助于他人的可罚性，用类似连带责任的理论来说明共犯的处罚，因此存在违反个人责任主义的嫌疑。所以，责任共犯论在今天的日本已经失去了大部分的支持者。

第二种观点是因果共犯论，是现在日本的通说。按照这一观点，共犯之所以被处罚，是因为共犯通过自己的行为，对犯罪结果的发生发挥了作用。应该说，这一观点符合个人责任主义的原则。

2.共犯的因果关系的内容

然而，将共犯的处罚根据求之于因果作用，并不意味着共犯的因果关系完全等同于单独犯的因果关系。和单独犯的场合相比，共犯的因果关系至少在以下两点被扩张。

第一，不需要条件关系。在单独犯的场合，必须存在“没有该行为就没有该结果发生”的关系，这叫做条件关系。然而，如果对共犯也要求这一关系，将会带来如下不妥的结论。比如，甲入室盗窃时，乙为其放风，而房屋的主人并未出现，从而使甲的盗窃顺利完成的场合，即使没有乙放风的行为，甲也会成功地完成盗窃，因此，放风与窃取结果之间并不存在条件关系，但这种场合，对乙也应该认定盗窃的共犯。因此，应该说，就共犯而言，并不需要条件关系的存在。在此意义上，和单独犯相比，共犯因果关系的内容更为松弛。

第二，共犯的因果关系，不仅包括物理意义上的外形因果关系，也包括心理意义上的内在因果关系。比如为杀人犯提供凶器、为贩卖冒牌产品的实行犯提供场所时，这些行为与结果的发生具有物理意义上的因果关系。然而当命令实行犯实施犯罪的场合，该命令行为只是起了强化或约束实行犯的犯罪意志的作用，即通过对实行犯的心理层面施加影响而对结果的发生发挥了作用。这种心理意义上因果作用就叫做心理性因果关系。就上述为盗窃放风的例子而言，虽然放风与犯罪结果之间不存在物理性因果关系，但心理性因果关系是不能否认的，因为通过放风，可以使甲放心实施盗窃，从而强化和维持了甲的犯罪意志。

这种心理性因果关系，不仅可以成为帮助犯的处罚根据，也可以成为其他共犯类型的处罚根据。比如，就教唆犯而言，教唆是使他人产生犯罪意志的行为，所以教唆犯本身就是以心理性因果关系的存在为前提的共犯类型。又如，就共同正犯而言，假设甲与乙共谋之后，同时向丙开枪，甲射出的子弹命中丙，而乙的子弹射偏的场合，恐怕没有人反对乙也构成杀人罪的共同正犯。但这时，乙的行为在物理意义上，与丙的死亡并没有任何因果关系，对乙之所以可以肯定因果关系的存在，完全是因为，乙通过与甲的共谋和共同实行，强化了甲的犯罪意志，从而借助于甲的心理面，对丙的死亡起到了重要的作用。

可见，共犯的因果关系中，不仅包括物理性的因果关系，还包括心理性的因果关系。这种心理性因果关系扩大了因果关系的外延，同时也成为了将单独犯的处罚范围扩大到共犯的根据。

在界定共犯的外延的问题上，因为帮助犯是违法类型最轻的犯罪，所以界定帮助犯的外延具有重要的意义。按照通说，当不存在物理性因果关系时，至少应该存在上述意义上的心理性因果关系。判例也肯定了这一点。比如，乙在获知抢劫杀人实行犯甲欲在地下室杀害丙的计划之后，主动为甲到外面放风，然而，甲并不知道乙为自己放风的事实，从而改变了原计划，开车离开家后在车中杀害了丙。就此案，法院认为，乙的行为构成帮助犯的前提是，“放风行为必须实际起到了在精神上鼓励甲，维持及强化其抢劫杀人意图的作用”，因在本案中，实行犯甲并不知道乙为其放风，故放风行为对抢劫杀人并未起到任何作用，所以不能认定乙在心理上帮助了甲。④

最后应注意的是，要肯定心理性因果关系，必须如上述判例所说的那样，帮助行为确实使实行犯的行为变得更加容易，确实起到了促进犯罪结果发生的作用。因此，不能认为只要有意思上的沟通，就可以肯定心理性因果关系。比如对已经具有坚固的杀人意图的实行犯说声“加油”，就认定为杀人帮助犯显然是欠妥的。

(三)共犯之间的区分——司法实践的现状

在明确了共犯的外延之后，接下来重要的问题是，在共犯的内部如何区别各种共犯类型。仅从量刑的角度来说，因为日本法定刑的幅度相当大，所以也有人可能认为，共犯的成立与否才是首要问题，至于共犯类型的区别并不重要。然而，共同正犯、教唆犯、从犯分别是不同的犯罪类型，反映了立法者对犯罪参与形态的不同评价，所以，有必要明确各种共犯类型各自的构成要件。特别是从司法机关的运作情况来看，明确共同正犯的成立范围显得尤为重要。

在司法实践中，认定共同正犯的情况占绝大多数，而教唆犯和帮助犯所占的比重很小。据统计，从1952年至1998年，在一审法院审理的共犯案件中，被告人中的97.9％被认定为共同正犯，教唆犯仅占0.2％，帮助犯也只占1.9％。⑤笔者没有调查过中国的司法统计，但可以推测认定主犯的比率恐怕没有日本的正犯那么多。如果这一估计是正确的，那么意味着在中国作为从犯处理的案件，在日本是被认定为共同正犯的。那么，日本的这种司法实践所依据的理论基础是什么呢？下面就这一问题，介绍一下日本共同正犯理论的发展历史。

(四)共谋共同正犯理论的出台

1.传统的通说——形式的实行共同说

按照日本的传统学说，所谓共同正犯，是指全部实行或部分分担犯罪构成要件所规定的实行行为的人。⑥这种观点被称为“形式的实行共同正犯说”。中国的一些著作在介绍日本的共犯理论时往往会提到，中国的主犯与从犯的区分标准是按照其在犯罪中发挥的作用大小，而日本则是按其实行行为的有无。应该说，这种对日本共犯理论的理解仅适用于“形式的实行共同正犯说”。不能否认这一学说有其长处。因为，《日本刑法》第60条规定，“共同实行犯罪的，皆为正犯”，所以，这一观点是忠实于刑法文理的解释。其次，因为该学说将“实行行为”作为区别共同正犯与其他共犯类型的标准，所以区分的标准非常明确，也有利于司法操作。即，共犯人都实施了实行行为时，认定为共同正犯；教唆他人实施了实行行为时，认定为教唆犯；帮助他人实施实行行为时，认定为从犯。然而，该学说的问题是，比如犯罪有组织地进行的场合，在背后策划犯罪，或在现场指挥犯罪的人，虽然发挥了和实行犯同样、甚至更重要的作用，但按照该说的标准，只能作为教唆犯或帮助犯来处罚。比如以开头介绍的侵犯商标权的例子来讲，按照这种观点，只有实际销售冒牌商品的一般职员才构成共同正犯，而策划或命令该销售的公司干部，只能作为教唆犯或帮助犯来处罚。当然，仅从量刑轻重的角度来说，即使按照教唆犯处罚，也要适用正犯的法定刑，所以和认定共同正犯没有太大差别。但是，教唆是使没有犯罪意图的人产生犯罪意图的场合，所以实行犯已有犯罪意图时，认定教唆犯也有困难。而且，更为重要的是，“正犯”一词，和中国的“主犯”一样，都具有“该犯罪的核心人物”、“主导人物”这种评价的含义，所以，将犯罪的幕后操纵者仅仅评价为教唆犯，显然不能正确地反映其犯罪参与的形态。

2.判例理论——共谋共同正犯理论

基于这种认识，判例很早就开始就采用了所谓“共谋共同正犯”的理论，对这些有组织犯罪的幕后操纵者作为共同正犯处理。在此意义上可以说，共谋共同正犯的理论，是在刑事司法实践中，为了应对有组织犯罪而诞生的理论。⑦最初判例只是限于诈骗等智能犯肯定了共谋共同正犯理论，其后对盗窃及抢劫等其他一般犯罪也肯定了这一理论。⑧在第二次大战后，最高法院也继承了这一立场。即在所谓练马案件的判决中，最高法院就其立场进行了如下阐述：“共谋共同正犯的成立，必须存在以下事实：二人以上，为实施特定的犯罪，通过共谋形成共同的意志，互相利用对方的行为而实现各自的意志，由此实行犯罪。因此，只要参与了具有以上内容的共谋，即使没有直接实施实行行为的参与人，也可以认定其以他人的行为作为自己的手段而实施了犯罪，因此其罪责和实际实施犯罪的人之间没有理由加以区别”。⑨经过这些判例的积累，可以说在今天的日本司法实践中，共谋共同正犯理论已成为不可动摇的理论。

同时在理论界，虽然现在仍有人支持实行共同正犯说，但大多数学说开始支持共谋共同正犯理论。⑩第二次世界大战后，反对共谋共同正犯理论的代表性学者团藤重光博士，在其最高法院法官任职期间，也改变了其原来的观点。(11)总之，在今天的日本，无论是通说还是判例，区别共同正犯与其他共犯类型的标准，已不再是实行行为的有无，所以应该说，上述中国国内的著作中的介绍已不能反映今天的日本的理论与实践的现状。

(五)共谋共同正犯成立的标准

那么，共谋共同正犯成立的标准是什么呢？上述关于练马案件的最高法院的判决指出，共谋共同正犯的成立，必须通过共谋形成“共同实行的意志”。这一要件被称为“意思联络”的要件(指意思上的相互沟通)。然而，如果仅凭这种“意思联络”就认定共谋共同正犯，共同正犯的范围显然过宽。因为教唆犯和帮助犯的绝大多数场合，也都和实行犯之间存在意思上的沟通，仅据此就认定为共同正犯的话，那么，关于教唆犯和帮助犯的规定将会变成专门为了处罚没有意思沟通的所谓片面共犯的规定。这一结论显然是欠妥的。因此，共谋共同正犯的要件，除了“意思联络”之外，还应具备其他要件。以下简要介绍一下关于这一标准的学说与判例的情况。

1.学说

对此问题学术界众说纷纭，在此仅介绍近年来比较有力的两种观点。第一是行为支配说，第二是准实行行为说。

(1)行为支配说

这一学说认为，当共谋人通过共谋，高度束缚了实行犯的意志，以此支配了实行犯的实行行为时，可以认定为共同正犯。(12)换言之，该说试图沿用类似间接正犯的理论来说明共同正犯。但是，如果共谋者完全支配了实行犯的行为，那么直截了当地认定间接正犯即可(即直接适用单独犯的规定即可)，刑法总则中专门设立共同正犯的规定，完全没有必要。应该说，共同正犯，是立法者为了对单独正犯(包括间接正犯)不能成立的场合也加以处罚的扩张处罚规定，所以对共同正犯所要求的因果关系和单独犯相比，应具有更松弛的内容。鉴于此，行为支配说对其观点进一步补充道，共同正犯所要求的行为支配程度，没有必要象间接正犯那么严格。但即使做这样的修改，共同正犯的标准仍不够明确。而且，按照行为支配的观点，虽然能够圆满地说明共谋人和实行犯之间存在上下级关系或命令与服从关系时肯定共同正犯的场合，但不能完满地说明和实行犯站在对等的立场对犯罪的实现做出重要贡献时也认定共同正犯的场合。比如，甲与乙共谋之后，由甲销售冒牌产品，由乙制造该冒牌产品后提供给甲的场合，按照通说的观点，恐怕没有人反对对乙也应该成立贩卖罪的共同正犯，但这种场合，很难说乙支配了甲的贩卖行为。

(2)准实行行为说

所以，现在在理论界得到广泛支持的是“准实行行为说”。(13)该说是东京大学西田典之教授所倡导的观点。该说认为，在犯罪实现的过程中，虽然未实施实行行为，但其发挥的作用可以和实行犯作同等评价时，就可以认定为共同正犯(这时，其作用行为被称为“准实行行为”)。在重视犯罪中所起的作用这一点上，应该说和中国刑法认定主犯的标准有类似之处。但问题是，在什么情况下，可以将其发挥的作用和实行犯作同等评价。所以，这一学说要被司法实践所接受，必须进一步提供作用评价的具体标准。这一问题可以说是中日两国共同面临的问题(因为中国也面临着以作用大小区别主犯和从犯时的具体标准问题)。针对这一问题，最近，东京大学的佐伯仁志教授作了较好的归纳，所以将其内容简要介绍。(14)佐伯教授将可以评价为准实行行为的场合分为以下两种类型。第一，当行为人只参与了共谋阶段，在共谋阶段之外没有其他参与行为的场合。这里有两种情况可以认定为共谋共同正犯。其一是对共谋的形成与维持发挥了主导作用的情况，该主导行为可以评价为“准实行行为”。比如组织的干部基于上下级关系，命令其部下实施犯罪就属于这种情况。佐伯教授称之为“支配型共谋共同正犯”。其二是诸如出谋策划之类的情况，这叫做“参谋型共谋共同正犯”。第二，行为人在共谋阶段虽然没有发挥主导作用，但在共谋阶段以外存在其他参与行为的场合。这时，该参与行为就可以视为“准实行行为”。比如在实行行为之前的预备阶段购买原材料、筹措资金；或在实行行为阶段进行指挥、或为实行犯提供场所、放风等。当然，上述两种场合也可能出现重叠，但基本的标准是：对参与人在共谋过程中对其他参与人所施加的心理影响的程度，以及对参与人在物理意义上所发挥的作用程度，综合考察，由此判断其发挥作用的大小。

另外，既然上述“准实行行为”是共同正犯的构成要件，那么构成该准实行行为的事实，不单纯是量刑情节，而是“犯罪事实”本身。因此，必须在起诉书和判决书中明示。

2.判例

以上所介绍的学说，都是试图从犯罪的客观方面来界定共同正犯的范围。但在下级法院的司法实践中，有不少判决试图从行为人的主观方面来界定共同正犯的范围。即，这一立场所采纳的标准是：“行为人是以实现自己的犯罪意图来参与犯罪的，还是以实现他人的犯罪意图来参与犯罪的”。实现自己的犯罪的意图被称为“正犯意志”。具体来讲，在判断有无正犯意志时，这一观点重视的是行为人的动机、在犯罪中是否获利、对犯罪的参与态度是否积极等主观要素。换言之，这些判决，除了要求参与人之间的意思联络外，还进一步要求“正犯意志”，以此来限定共同正犯的范围，所以，被称为“主观说”。主观说具有两面性，既可能将没有实行行为的共谋人定为共同正犯，也有可能将在犯罪中发挥重要作用的人定为从犯。例如，在千叶县地方法院松户支部1980年11月20日的判决中，对驾车协助抢劫实行犯逃跑，其后接受报酬的被告人，法院一方面肯定其在抢劫行为中所发挥的重要作用，但以被告人主观上并没有利用实行犯实现自己犯罪的意图为由，将其认定为抢劫帮助犯。又如，在东京高等法院1982年12月21日判决中，法院对明知刀剑销售商甲的诈骗计划，却将假造的名牌刀和假造的重要艺术品认定书一起销售给甲的被告人乙，以没有从甲那里获取诈骗赃款为由，将其认定为诈骗的帮助犯。

可见，判例和学说之间是有一定分歧的。但在此应该指出的是，虽然主观说与客观说貌似分歧很大，但其实在具体案件的运用中，两者的结论并没有太大的差异。因为，就主观说来说，行为人是否具有“正犯意志”，只能通过由客观证据所能证明的客观事实来认定。比如，参与人参与的态度是否积极，往往需要从其外部表现出来的参与行为的形态和作用来判断。另一方面，就客观说来说，既然准实行行为是共同正犯的构成要件事实，那么，作为共同正犯的故意，必须对构成该准实行行为的事实具有主观认识，换言之，不可能仅凭客观面来界定共同正犯的成立与否。正因为如此，笔者认为，判例与学说之间的距离并不像一般所说的那么大。许多实际参与刑事审判的法官们所撰写的论文也指出，适用主观说与准实行行为说所得出的结论并没有什么区别。(15)既然如此，那么就应该说，刑事司法实践，也是在认定参与人客观所发挥作用的基础上，认定共谋共同正犯的。

当然，如果过度强调主观面，就有可能对实际承担了实行行为，从而对犯罪结果的发生发挥了重要作用的人，也因其主观内容而认定为从犯。实践中也有这样的判例。例如对贩卖兴奋剂的实行行为人，(16)或对抢劫罪的实行行为人，(17)法院以缺乏正犯意志为由，将其作为从犯进行了处理。当然，即使站在准实行行为说的立场，对于只承担了一部分实行行为，而且在心理上也未对其他参与人施加太大影响的人，也有可能认定其为从犯。但对实施了全部实行行为的人仅以主观理由认定从犯，显然是过度地重视主观内容。(18)

对此，按照中国的刑法理论，对实行犯也有可能按照从犯或胁从犯来处罚。(19)在这一点上，可以说中国的刑法理论，和日本的判例一样非常重视参与人的主观层面。但是，是正犯(主犯)还是从犯，不仅仅是量刑情节的问题，而是构成那种犯罪类型的问题。既然如此，对于客观上实施了符合正犯(主犯)客观构成要件的行为，且主观上具有与之相应的认识的参与人，没有必要否定正犯(主犯)的成立。(20)

总之，从日本司法实践的整体来看，除了个别的例外，实行犯原则上都被作为共同正犯来处理；即使没有实行行为的参与人，多数情况也是按照共谋共同正犯来处理的。开头介绍的司法统计也印证了这一点。

(六)侵犯知识产权犯罪中的共同共谋正犯

侵犯知识产权犯罪中的共同正犯的成立与否，也是按照上述同样的标准来判断的。据笔者调查，侵犯商标权的共犯案件中，几乎都被认定为共同正犯，几乎看不到认定教唆犯或帮助犯的判决。对判例略加整理，肯定共同正犯的判例大致可以分为以下两种类型。第一是基于同一企业内部的上下级关系而认定的共同正犯(支配型)；第二是基于不同企业职员之间的对等关系而认定的共同正犯(对等型)。

支配型共谋共同正犯的例子，可以列举东京地方法院1981年8月3日的判决。在该案中，被告人甲是销售刀具的股份公司的董事长，被告人乙是甲的长子，在该公司中主管营业。甲与乙经过共谋，出售了使用与“茂盛光”、“盛光”等他人注册商标相类似的商标的刀具，对此，法院认定甲与乙构成《商标法》第78条之2和第37条第1款所规定的“使用类似商标罪”的共同正犯。在本案中，甲的辩护人以甲并未认识到乙从事贩卖为理由，主张甲不构成共同正犯，对本案应定为乙的单独正犯。对此，法院在肯定了甲乙之间存在意思联络之后，指出甲在公司中处于一人说了算的绝对支配地位，而且本案计划是由甲发起的，乙的销售行为也是在甲的指示之下进行的，在这种关系之下，即使甲没有直接参与具体的销售行为(即实行行为)，而且也没有从事刀具原材料的购入、在刀具上刻印商标等销售前的预备性行为，仍可以认定甲构成共同正犯。按照上面介绍的“准实行行为说”的判断标准，该案属于仅参与了共谋阶段，在共谋阶段之外没有其他参与行为的场合。但因为甲在共谋阶段中起了主导作用，所以可以将这些主导行为视为准实行行为，从而肯定甲的共同正犯。(21)在此需要注意的是，即使甲乙都构成共同正犯，但这仅仅意味着甲乙都适用同一法定刑而已，至于在该法定刑内如何具体量刑，要考虑二者不同的情节。在上述判决中，法院认为甲属于主谋，乙仅发挥了从属性的作用，所以对甲判1年6个月的有期徒刑，对乙则判1年6个月的有期徒刑，缓期3年执行。

其次，基于不同企业职员之间的对等关系而认定共同正犯(对等型)的例子，可以列举大阪地方法院1993年1月13日的判决。在此案中，A是衣料制造贩卖公司(甲)的职员，在公司中负责服装设计等业务；B是另一家衣料贩卖公司(乙)的董事长；C是印刷公司(丙)的董事长。A、B、C三人在共谋之后，于1991年9月19日，在丙公司的印刷厂，在50多件运动服上印刷了与NBA Properties Inc.所登录的商标相同的商标，即芝加哥篮球队的球队标记——公牛的面部图案。对此案，法院对共谋人都认定构成《商标法》第78条所规定的“直接侵害罪”的共同正犯。在本案中，A与B都没有直接实行印刷行为，因此都没有分担冒牌商品的制造行为(商标使用行为)，但B主动购入服装的样品之后，委托A复制同样的商品，A则接受委托后进行了服装的设计，因此，可以说A与B在冒牌服装的制造过程中都发挥了重要的作用，所以肯定其构成制造行为的共同正犯，不应存在疑问。(22)

三、法人的刑事责任

以上主要针对参与侵权行为的自然人，探讨了共犯规定的射程范围。然而，这些行为几乎都是由企业有组织地进行的，所以，为了有效地预防侵权行为，有必要对企业本身也进行刑事制裁。下面简要介绍一下法人的刑事责任的问题。

在日本，对法人的处罚都规定在刑法典之外的行政法规或经济法规之中。在这些法规中存在所谓的“两罚规定”，根据该规定，不仅实施了违法行为的自然人要受处罚，而且该自然人所属的法人也要受到处罚。一般两罚规定采取如下立法形式：即，“法人的代表或法人的人、被雇人、及其他职员，就法人的业务，犯××条罪时，除处罚该行为人之外，对法人也科处罚金刑”。商标法、著作权法等知识产权有关法律中，都有同样的规定。

按照原来的制度，对法人所适用的罚金刑是以对自然人所规定的罚金刑作为上限的。即采取法人的罚金刑和自然人的罚金刑联动的立法形式。之所以采取这种制度，是因为按照当时的观点，法人只是观念上的存在，所以不可能存在行为能力，因此，法人所承担的责任并不是自身犯罪的责任，而是基于其职员的犯罪而产生的代位责任或转嫁责任。然而，这种理解不仅违反责任主义的原则，而且从刑事政策的角度考虑，仅仅靠自然人同样的罚金刑很难取得抑制企业犯罪的效果。鉴于此，其后，判例和通说改变了以往的立场，认为法人被处罚，不是因为转嫁责任，而是因为法人自身未尽到对其职员的监督义务，在此意义上存在过失。两罚规定乃是推定法人存在这种过失的规定，因此，除非法人能够证明自己尽到了监督义务，否则就要被处罚(过失推定说)(23)(24)。

这种观念的转变，带来了对法人法定刑的改革。既然法人是因为自身的责任而被处罚，那么，其罚金刑就没有必要和自然人的法定刑进行联动。基于这种认识，首先《反垄断法》对法人的罚金刑从原来的最高500万日元提高至最高1亿日元。其后，于2002年再次提高至最高5亿日元。在其他法规中也进行了类似的修改。比如按照现在的《商标法》，对自然人的罚金刑最高为1千万日元(第78条)，而对法人的罚金刑则最高为3亿日元(第82条第1款第1项)。

四、刑事处罚的界限以及今后的课题以上，对参与侵犯知识产权行为的自然人与法人的刑事责任的现状作了概述。最后，对现行制度的局限性以及今后的课题加以探讨。

(一)关于自然人的刑事制裁

侵犯知识产权的犯罪有组织地进行时，比起处罚企业最下层的一般职员，处罚该企业的最高决策人员更为有效，这是显而易见的。但是，按照现在的共谋共同正犯理论，到底在多大程度上能够将企业的最高负责人至于射程之内呢？不错，按照共谋共同正犯理论，对于即使没有从事实行行为的企业干部，在一定的范围内也是可以处罚的。但是，即使按照共谋共同正犯理论，共犯之间最起码需要对具体的犯罪事实存在相互的意思沟通(意思联络)，除此之外，还需要对结果的实现做出某种程度的贡献。既然如此，如果企业的最高负责人对具体的犯罪事实与实行犯之间不存在意思联络时(或检察官不能举证这一点时)，那么，即使按照共谋共同正犯也不能对其加以处罚。特别是就大企业来讲，工厂及外地分店都具有相对的独立性，厂长或分店的店长等中层企业干部具有相当大的经营裁量权，而董事长等企业的最高负责人只是决定基本的经营方针策略，对具体的营业内容并不直接指挥、监督。在这种场合，对于企业的最高负责人是无法按照共谋共同正犯加以处罚的。

近年来，在经济犯罪领域中，追究企业最高负责人刑事责任的重要性越来越被重视。作为立法上的一例，可以列举《反垄断法》中的所谓三罚规定。上述的两罚规定，只是处罚构成犯罪的自然人和该自然人所属的法人，因此，企业的最高负责人除非与部下构成共犯，否则是不被处罚的。但是，《反垄断法》第95条之2则规定：当法人的代表，“明知职员的违法计划，却没有采取必要的防止措施，或明知该违法行为，却未采取必要的纠正措施时”，除了处罚该职员和法人之外，对该法人代表也科处罚金刑。按照该三罚规定，即使不能证明法人的代表与违法行为人之间存在共谋，对该法人代表仍可以处罚。在此意义上，三罚规定其实可以说是一种，以不作为的片面帮助为理由而处罚法人代表的特殊规定﹝25?{然而，适用该规定的前提是，对“违法计划、违法行为”必须存在认识，即犯人代表存在故意时才能处罚。对此，近来有力的观点认为，要使三罚规定真正发挥作用，应该对法人代表存在过失的场合也予以处罚。(26)同时，这种三罚规定目前只有《?反垄断法》中存在，今后，有必要进一步探讨在其他的法规中是否也引进同样的规定。

认定共谋共同正犯的困难性，在侵权行为由不同的相互独立的企业组织共同完成的场合也同样存在。特别是如果侵权行为中存在详细的分工，冒牌商品的设计、制造、进口、销售等一系列流通环节分别由相对独立的企业来分担进行的场合，要举证参与人之间的意思联络或共谋关系往往也会遇到困难。为了解决这一问题，笔者认为，在立法阶段，将各个流通环节单独作为独立的犯罪加以规定是最有效的方法。即，不仅将销售、制造这些直接的侵权行为规定为犯罪，而且，将直接侵权行为之前的预备性行为，比如冒牌商品的持有、原材料的进口等行为也作为单独的犯罪类型加以规定。如果采取这种立法形式，那么，因为犯罪类型的范围本身被拓宽，对各个犯罪类型的参与者就可以适用共谋共同正犯的理论加以处罚。例如日本的商标法正是采取了这种立法模式。即，《商标法》第36条将在同一商品上使用同一商标的行为规定为“直接侵害行为”；第37条将在类似商品上使用类似商标的行为规定为“间接侵害行为”。同时，商标法还按照侵害实现的过程，将冒牌商品的制造、贩卖行为(第37条第1款)；以贩卖为目的的持有行为(第37条第2款)；以制造为目的的原材料买卖、持有行为(第37条第6款)等，分别作为独立的犯罪类型进行了规定。换言之，对直接侵害之前的预备性行为也作为独立的犯罪加以处罚。对于这种立法形式，学术界也有人提出疑问，认为和盗窃罪或诈骗罪不处罚预备行为的情形相比，立法中存在矛盾。但是，侵害商标的行为，通常是作为企业的业务来实施的，具有量多、反复性强的特点，因此，从切实保护商标权的实质性观点来看，处罚预备性行为是由其合理性的。(27)

我国《刑法》第213条规定了假冒注册商标罪；第214条规定了销售假冒注册商标的商品罪；第215条规定了非法制造、销售非法制造的注册商标标示罪。和日本相比，除了未将“类似商标”的使用作为犯罪加以规定之外，对于预备性行为的处罚范围也更带有限定性。这种处罚范围能否应对现实发生的复杂的侵权行为，有待进一步的探讨。

(二)关于法人的刑事制裁

如前所述，要处罚法人，其前提条件是该法人的职员等自然人必须存在侵权行为。但在实践中，往往会出现虽然能够证明侵权行为是由某企业进行，但不能特定到底是该企业内部的哪个个人进行的情况。在这种场合，按照现行制度，对法人是不能处罚的。鉴于此，有些学者提倡所谓的“企业组织体责任论”，(28)认为即使不能确定实施违法行为的具体个人，只要客观上能够证明企业存在过误，那么就可以处罚法人。显然，这种观点认为，企业的犯罪是企业自身的犯罪，因此对其处罚没有必要借助个人的行为。笔者不赞成这种观点。不错，法人本身存在犯罪能力是毫无疑问的，但是这不等于法人犯罪不需要借助个人的行为，不借助个人行为的法人犯罪是不可能存在的。更重要的是，按照责任主义的原则，即使是法人犯罪，也需要故意、过失这些主观要件，因此主张不以个人行为为媒介的企业犯罪，从责任主义的观点来看是存在问题的。当然，这些学说目前只是少数说，至少作为现行法的解释论来展开这一主张是有困难的。

可见，作为对法人的制裁手段，虽然刑罚可以发挥重要的作用，但是因为在刑法领域存在严格的责任主义原则，所以刑罚的适用必然要受到制约。但另一方面，作为对法人的制裁手段，刑罚并不见得是唯一的手段，相反，刑罚以外的手段有时更为有效。比如，由行政机关所发出的“停业命令”会比刑法中的罚金更具有威慑力；在《反垄断法》的领域中，公正交易委员会所科处的“征科金”也要比刑法所规定的罚金额要严厉的多。所以，笔者认为，要有效地抑制企业的犯罪，不能仅仅依赖刑罚，只有同时并用刑罚与行政上的手段，才能取得期待的效果。在这一点上，中国在限定刑罚适用范围的另一方面，极其重视行政处罚的手段。对此，中国的实践对日本也具有重要的借鉴意义。

注释：

①参见崔静、娄圳：“我国在打击侵犯知识产权犯罪方面取得明显进展”，载《中国教育报》2007年10月22日。

②参见日本最高法院事务总局编：《司法统计年报》。

③共同正犯之间的故意内容可以不一致。中国的通说是犯罪共同说；而日本的通说则是部分犯罪共同说，而且行为共同说的观点也非常有力。

④参见日本东京高等法院1990年2月21日的判决。

⑤参见[日]龟井源太郎：《正犯与共犯的区别》，弘文堂2005年版，第6页以下。

⑥参见[日]福田平：《刑法总论》，有斐阁2004年版，第273页以下；[日]曾根威彦：《刑法总论》，成文堂2000年版，第270页以下。

⑦参见[日]佐伯仁志：“对有组织犯罪的实体法中的对策”，载《岩波讲座/现代法(6)》，岩波书店1998年版，第237页以下。

⑧参见日本大审院(现在日本最高法院的前身)1936年5月28日判决。

⑨日本最高法院1958年5月28日判决。

⑩参见[日]平野龙一：《刑法总论(2)》，有斐阁1975年版，第397页以下；[日]大谷实：《新版刑法讲义总论》，成文堂2004年追补版，第454页以下；[日]西田典之：《刑法总论》，弘文堂2006年版，第323页以下；[日]前田雅英：《刑法总论讲义》，东京大学出版社2006年版，第435页以下。

(11)参见日本最高法院1982年7月16日决定。

(12)参见[日]团藤重光：《刑法纲要总论》，创文社1990年版，第373页；[日]大塚仁：《犯罪论的基本问题》，有斐阁1982年版，第340页以下。

(13)前注⑩，[日]西田典之书，第327页以下。

(14)参见[日]佐伯仁志：“共犯论(2)”，《法学教室》2006年第3期。

(15)参见[日]菊池则明：“共谋(2)——对等型共谋”，载小林充、植村立郎编：《刑事事实认定重要判决50选》，立花书房2005年版，第215页以下。

(16)参见日本横滨地方法院川崎支部1976年11月25日判决。

(17)参见日本福冈地方法院1984年8月30日判决。

(18)判例将一部分实行犯作为帮助犯处理的原因之一，也可能是考虑到有些实行犯并非自愿参与犯罪，如果对此都作为正犯处罚未免量刑过重。但是，即使认定共同正犯，只是意味着适用正犯的法定刑而已，在该法定刑的幅度内，完全可以从轻处罚。如果这种处理还是过重时，法院可以裁量减刑(《日本刑法》第66条)。如果是被胁迫参与的，则可以按缺乏期待可能性，否定犯罪的成立。应该说，判例混淆了构成要件事实与量刑事实的区别。

(19)参见高铭暄、马克昌主编：《刑法学》，北京大学出版社2000年版，第179页以下。

(20)笔者认为，中国的通说和日本的判例一样，混淆了构成要件事实与量刑事实的区别。行为人实施了全部实行行为时，不能否认其对犯罪结果所起的重要作用，主观上对该客观面存在认识(故意)时，就应该认定主犯。至于超过该故意的主观内容，应该属于量刑情节。在此意义上，胁从犯应该解释为，不是单独的共犯类型，而是对共犯量刑情节的特别规定。

(21)在侵权案件中，除了甲乙那样的管理人员外，直接销售冒牌商品的一般职员如果与甲乙之间存在共谋，当然也构成共谋共同正犯。但如果不存在这种意思联络，而且一般职员也不知道是冒牌商品(缺乏故意)时，他只不过是甲乙实施犯罪的“工具”而已，故不成立犯罪。即使存在故意因此构成犯罪时，检察官也可以视情节免予起诉。

(22)在本案中，对B贩卖冒牌服装的行为，法院另行认定了贩卖罪(第78条，第36条)的单独正犯。故B构成两个罪。但这种制造行为、贩卖行为分别构成犯罪的场合，如果侵犯的是同一商标，则作为包括一罪来处罚。

(23)参见日本最高法院1957年11月27日判决；日本最高法院1960年3月26日判决。

(24)这一监督过失的要件，只有在非法人代表的职员进行违法行为时，才被要求。法人代表本身直接进行违反行为时，其行为直接被视为法人的违法行为，这时的法人责任不再是监督责任，而是行为责任。因此，即使法人证明了不存在监督过失，法人照样受罚。

(25)参见[日]西田典之：“反垄断法与刑事处罚”，载《岩波讲座/现代法(6)》，岩波书店1998年版，第207页。

篇7

所谓诊疗模式，是对一种医学在诊断和治疗中主导思想的高度概括，是用精炼的语言对该医学临床思路的扼要表述，并能反映出其学术特色。自古以来，关于中医学的诊疗模式存在多种说法，如治病求本、辨病治疗、辨证论治、察质论治及对症治疗等。在诸诊疗模式中，最重要最常用，且在很大程度上能主导或涵括其它诊疗模式者，称为主体诊疗模式。

诊疗模式不同于医学模式，后者是指一种医学认识和处理疾病的基本观点或出发点，比较抽象和理性，如“生物 . 心理 . 社会”，被认为是现代医学模式，而前者则是对一种医学的诊疗规律和临床思路的集中表述，比较具体和实际，如前述的“辨病治疗”之类。

1.2　审机定治是《内经》的主体诊疗模式

《内经》为中医学理论体系奠定了坚实的基础，其诊疗模式当然也不例外。在《内经》中论述过的众多诊疗原则中，最强调者莫过于“治病必求于本”（《素问 . 阴阳应象大论》）。这里，“治”兼诊断和治疗二义，“本”指疾病的本质、根源，此处具体指阴阳失调的病机。而《素问 . 至真要大论》在论及诊治有假象的病例时指出：“必伏其所主而先其所因。”告诫不要被疾病的假象所迷惑，应首先识别其真正的病因病机，然后针对病机而治。该篇还以“有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒”为例，说明若只看到疾病表面的热、寒现象，抓不住其阴虚、阳虚的内在本质，必然误治。正是基于审察病机便是“求”病之“本”这一认识，该篇才反复强调“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属。”对此，元代名医朱震亨曾断言：“考之《内经》曰‘治病必求其本’，《本草》曰‘欲疗病者，先察病机’，此审病机之意也。”“此求其病机之说，与夫求其本，其理一也。”［1］ 对于中医学来说，病机就是对疾病本质的高度概括。而“审察病机”，则是透过疾病的现象——症状、体征等，去探求疾病的本质——病机。可见，《内经》治病求本的诊疗思想可用“审机定治”一词简明地表述之。

由《内经》奠基的中医临床工作可分为五个环节或步骤，即四诊、辨证、识机、立法和处方。在中医的诊断过程中，四诊是为辨证收集必要的临床信息（即以症状、体征为主的证候），辨证则是运用中医理论对证候进行思维加工，最后识别病机及病名。而在中医的诊断结论中，病机为主体，病名是次要的。因为确立治疗法则的主要依据是病机而不是病名，因而识机便成了辨证的目的和归宿。《内经》虽无“辨证”一词，但审察病机（审机）以辨析证候为基本手段，“审机”实已概括了辨证和识机的内涵。中医临证时确定治疗法则的要素虽多，但首要的、根本的依据却是从诊断中获得的病机结论，而处方只不过是落实治则的具体方法和措施。由此观之，中医的诊断主要是对病机的求本诊断，中医的治疗首先是针对病机的求本治疗。而“审机定治”一词则切中肯綮地勾画出了中医学基本诊疗规律和临床思路要领。为此，明代大医张介宾极力推崇《内经》所述的“病机十九条”：“此正先圣心传，精妙所在，最为吃紧纲领……夫病机为入门之道，为跬步之法。”［2］《灵枢 . 本神》强调：“五脏不安，必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也。”所谓审“病形”、知“虚实”，就是辨证识机，简称“审机”；“谨而调之”，是谓针对五脏的虚实病机，分别采取相应的补泻调治法则。这是《内经》重视并阐述“审机定治”诊疗模式的一个例证。

《内经》也论及其它诊疗模式。例如，《灵枢 . 痈疽》用“菱翘饮”治疗“败疵”，属一病一方，乃“辨病治疗”之例；而《灵枢 . 根结》所谓“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因气剽悍滑疾也，”则是“察质（体质类型）论治”之例。然而，这两种诊疗模式在《内经》中仅处于次要地位，并在一定程度上从属于“审机定治”。可以断言， 把 “审机定治” 看成是《内经》倡导的主体诊疗模式是毋庸置疑的。

2　“审机定治”对中医学的深远影响

2.1　建立了中医学诊治疾病的主导思想

由于《内经》提出并倡导的治病 求本——“审机定治”诊疗模式，概括了中医临床思路的要领，揭示了中医学的基本诊疗规律，能够有效地指导临床实践。两千年来已被历代医家奉为圭臬，成为中医诊治疾病的指导思想和首要原则，即中医学的主体诊疗模式。试举数例为证。东汉医圣张机在《伤寒杂病论 . 自序》中说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”这里“见病知源”就是辨证识机之意。《伤寒论》126 条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。”前四句属辨证，“有血（瘀血）”为识机，“下之”谓立法，“抵当丸”是处方。全条证、机、法、方一气呵成，充分体现了审机定治的经旨。 唐代大医孙思邈指出：“夫欲理病，先察其病源，候其病机。”［3］ 强调察候病机是医者临证治病的首务。 金代名医刘完素亦说：“故察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，无以去深藏之大患。”［4］ 突出了审机和施治之间的因果联系。 明代宿医周子干认为：“见病医病，医家大忌，……若见一证即医一证，必然有失；唯见一证而能求其证之所以然，则本可识矣。”［5］ 从正反两方面阐述了“求其证之所以然”，即审机的极端重要性。 当代已故名医岳美中也指出：“见症状要进一步追求疾病的本质，不可仅仅停留在寒热虚实的表面上，……务期细密，才能丝丝入扣，恰合病机。”［6］ 要求医生审察病机必须细致、准确，使之同实际病情完全一致，才能获得满意的疗效。

2.2　奠定了中医学的主要学术特点和优势

人们谈论得很多的中医学特点是“同病异治”和“异病同治”。然而这正是由审机定治的诊疗原则所决定的。因为同病之所以异治，是因其病机不同，异病之所以同治，是因其病机相同。整体失衡的疾病观和整体调节的治疗观是中医学的另一特点和优势。所谓“整体失衡”，是说人之患病，乃一定病因作用下人体内部及体内外的平衡协调状态遭到破坏，即整体失衡或曰“阴阳失调”的结果。具体可表现为寒热盛衰、邪正虚实、气血津液失常等多种类型，而这些都属于病机的范畴。因此，弄清某一患者现阶段整体失衡的具体内容，就是识别其当前的病机。所谓“整体调节”，就是针对患者的具体病机结论，施以或补或泻，或温或清，或固或通等适宜的治疗法则及相应方药，使患者机体达到新的整体平衡协调，从而恢复健康。可见，中医学整体观念在临床上的落实，亦依赖于审机定治这一诊疗模式的贯彻。

人、病兼治而以治人为本是中医学的又一特色和优势，主要体现在两方面。其一，中医不仅辨病治病（包括中医和西医的病种、病名），更要知人治人。每种疾病虽有自己特定的临床表现、病程经过及诊疗规律，然而医生临床上面对的并非抽象或概念的疾病，而是某一患病的个人。每个患者都是具有精、气、神而能自主活动的生物体，因而病人远比疾病复杂而多变。所以治人重于、难于治病。《素问 . 疏五过论》之“从容人事，以明经道”和《灵枢 . 师传》的“便病人”就寓此意。“治人”的重点又在调神。如《素问 . 汤液醪醴论》告诫：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”由于病人精、气、神的状态及变化均可集中反映在经诊断得出的病机结论中，审机定治实为人、病兼治的重要途径和良好形式。其二，治人为本的核心是“因人制宜”的治则，它要求治疗时应充分考虑到病人的年龄、性别、体质类型、职业、爱好、饮食及生活习惯等对病情的影响，而这些影响也程度不等地蕴涵其病机结论之中。例如，幼儿易虚易实，老人气血虚弱滞涩，妇女有余于血而不足于气，体质类型不同者对病邪的易感性和对病性的趋同性亦不同等，这些病理因素全都以一定的形式参与了病机的形成。可以断言，审机定治是构建中医学治人为本特色思想必不可少的基石。

2.3　为中医学理论的规范化创造了条件

鉴于中医学的流传和教育长期沿袭私相授受的方式，中医理论中不少术语、概念的解释和使用存在着混乱和分歧，这对中医学的现代化发展及走向世界极为不利。而审机定治的诊疗模式可为澄清其中一些重要的词语作出贡献。例如，中医常用的“证”或“证候”，即《内经》所说的“病形”、“病状”，皆指疾病的现象，乃中医诊断的凭证。而治病求本的“本”——病机，才是疾病的本质。因此，有些教科书把“证”释为综合病邪、病性、病位等要素的“病理概括”，实即与病机概念等同，这显然混淆了疾病的现象和本质，是不可取的。又如，所谓“辨证论（施）治” 被视为中医学的基本规律和特点而风行一时，然而如前所述，在中医临床过程中，辨证是为识机服务的，病机才是中医诊断的主体和中医治疗的首要依据。而“辨证论治”一词中缺乏关键词“病机”，则诊断既落不到实处，治疗又失去了依据，中医学的基本规律和临床思路便表达不出来。因此，它的文字构成同它所欲表达的内容差距较大，而“审机定治”却能胜任这一任务。

2.4　为中医学的现代化发展提示了方向

中医学的历史和现状业已证明，审机定治作为中医学的主体诊疗模式，是推动中医学不断进步和发展的强大动力，病机学已成为中医学理论体系中当之无愧的核心。［7］ 目前，中医学正处于现代化及国际化的“前夜”，其发展的突破口便成为中医学界与中西医结合学界关注的焦点。中医学术发展史表明，历代名医成就的取得，各种学术流派的形成，无不来自新的病机观点的创立或原有病机观点的深化。考察中医临床、教学、科研的现状就会看到，病机研究进展缓慢和病机理论的滞后，已成为制约上述诸领域迅速发展的“瓶颈”。用现代科技手段研究中医学的有识之士大多认为，中医学的现代研究应从“证”的实质着手，而这里所谓的“证”是指由某一病机引起并以其命名的证型（证候类型）。如“脾虚证”就是由“脾虚”病机引起的证型，换言之，食少、纳呆、腹胀、泄泻、身倦乏力等一组证候仅是“脾虚证（型）”的外在表现，而“脾虚”这一病机才是其内在实质。因此，从证的实质着手意味着重点研究各种病机的形成、变化机制及其物质基础等。总之，抓住病机研究这个突破口，就能带动整个中医药事业全面、深入的发展。

参考文献

1　朱震亨. 丹溪心法. 上海：上海科学技术出版社，1959.9～12

2　张介宾. 类经. 北京：人民卫生出版社，1964.369

3　孙思邈. 备急千金要方. 北京：人民卫生出版社影印本，1955.3

4　刘完素. 素问病机气宜保命集. 见：金元四大医学家名著集成. 北京：中国中医药出版社，1995.116

篇8

中医治未病说的基本含义是什么？通常认为，它包括未病先防、既病防变和病后康复三个方面。也有人因此提出疑问：“既然未病，何来‘治’之？”问题出在对“治”和“未病”的理解上。“治”为何意？这得从源头上做点考据。《汉语大字典》综合了历代的全部用法，给“治”确定了20款用途，其中可以与医联系起来的起码有7条：一曰整治（修治），二曰治理（统治），三曰修养（修饰），四曰对抗（较量），五曰征服（制服），六曰研究（探究），七曰治疗（诊疗）。综合以上有关“治”的各种意义，结合中医历代典籍的相关论述，不难看出，中医的“治”有狭义和广义之分，狭义的“治”即指对疾病的诊治；广义的“治”包含有预防、摄生、保健、调理、治疗、康复等多重含义。治未病的“治”，显然是广义的。

“未病”，不仅是指机体处于尚未发生疾病时段的状态，而且包括疾病在动态变化中可能出现的趋向和未来时段可能表现出的状态。

可见，中医的治未病说，包括疾病微而未显（隐而未现）、显而未成（有轻微表现）、成而未发（有明显表现）、发而未传（有典型表现）、传而未变（有恶化表现）、变而未果（表现出愈或坏、生或死的紧急关头）的全过程，是一个复杂的过程。在这个过程的每一个环节上，都有文章可做，都可以根据疾病发生、发展、传播、转化的规律采取使疾病朝正向逆转的措施，都有医者施展才华的机遇。

“治未病”提供健康保障

中医治未病应当从哪些环节入手呢？浩如烟海的中医典籍中有丰富的论述。尽管对治未病的每一个阶段所采取的方法和措施不尽相同，但如下的认识却是其最基本的和最具共性的要素：

1、养精调神，铸就健康支柱

精神状态是衡量一个人健康状况的首要标准。中医强调“精神内存，邪不可干”的思想，指出喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等不良情志的刺激，是百病之源。正所谓“恬虚无，真气从之，精神内守，病安从来” 。“喜怒不节则伤脏”，“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣” 。“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉” 。因此，中医始终把心理调治作为防病健身、治病疗疾的第一步。医生为患者解决的不仅是身病，而且是心病，与患者心灵的拉近和沟通，是治疗身病的基础，从某种意义上说较之前者更为重要。强调心理调理，不仅是一种治疗方法，更是医者所应具备的基本医德。

2、合理饮食，打造健康基石

气血是人体生命活动的物质基础，人之气血、津液、精血均来源于脾胃的生化。饮食合理则不病或病轻；反之，则多病或病重。因此，养生之要当以食为本。在这方面，古人有很多有见地的论述，如告诫人们“饮食有节”，以“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气” ，“谨和五味”，“勿使脯肉丰盈，常令约俭为佳”，“所有资身，在药菜而已。料理如法，殊益于人”，“菹酱而已，其人少病而寿”，“若得肉，必须新鲜，似有气息，则不宜食”，“若贪味伤多，人肠胃皮薄，多则不消，彭亨短气，必致霍乱”，“鱼脍、生菜、生肉、腥冷物多损于人，宜常断之”，“咸则伤筋，酢（醋，可引申为酸味）则伤骨，故每学淡食”等。这种主副搭配、荤素结合和“宜俭”、“宜素”、“宜鲜”及忌“过量”、“生冷”、“咸酸”的思想，与现代研究出的健康食谱几乎是完全相同的模版。

3、强身健体，增添健康动力

“生命在于运动”，缺乏运动的生命是脆弱的，没有运动的生命是低能的。加强体育锻炼在疾病预防、治疗和康复中的作用，是其它方法无法替代的。华佗的五禽戏、孙思邈的导引术和现代的各种健身方法无不是这一思想的体现和应用。运则立，动则健，机体正气的强弱、血液循环状况的良否、新陈代谢质量的高低、抗病能力的大小、疾病治疗和恢复程度的快慢等，都是运动的产物和不断积累。在既病之前，运动疗法属于防的层次，在既病之后，运动又具有治疗和康复的意义。根据人的体质、年龄、性别的差异，可以制定出适应各种人群的运动处方来，以适应健身和疗疾的不同需要。如调整睡眠，治疗失眠、多梦的处方为早晨慢跑、打太极拳，睡前散步、摩擦脚心；调整呼吸和治疗肺痿的处方是晨起深呼吸，拉长声音喊嗓子；预防和治疗老年性痴呆的处方是双手反叉腰倒步走，把大拇指按在双侧肾俞穴上，一边有节奏地走，一边左右扭转颈项等。这些做法既有利于健康者的健身，也有利于患病者身体素质的增强，又能对药物治疗起到积极的辅助作用。

4、科学用药，充实健康保障

篇9

【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-021-1

孟德玉主任中医师,从医二十余载,学贯中西,博览经典,临证善于辨证论治,疗效彰显,医德高尚,擅长中西医结合治疗各种肺系,尤其在治疗慢阻肺方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊有年,幸蒙教泽,受益良多,现将其精髓部分陈述如下,愿与同道共享,希望对慢阻肺的临床治疗有所启发。

1慢阻肺的病因病机

孟师博览经书,平素教导时常引经据典。孟师尤其精于仲景学说,对于慢阻肺属“肺胀”的中医治疗,首先推崇仲景的学术思想。慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1],在中医学多隶属于“肺胀”的范畴,亦属中医“喘证”、“胸痹”等病症范畴,肺胀是以胸闷、咳喘、动则喘甚为临床主要表现,以肺脏过度充气膨胀为病理特征的一种病症。巢氏《诸病源候论》指出:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆短气也。”故肺胀的成因,多因反复感受外邪(并与长期吸烟有关),肺失宣肃而致咳喘。久则肺病及脾,脾运受困,痰浊内生,上贮于肺,痰阻气机;终及于肾,肾不纳气,动则气逆喘甚。肺脾肾三脏相兼为病,肺失通调肃降,脾失健运转输,肾失蒸化摄纳,致痰浊水饮因此而生,终致痰浊水饮夹瘀内阻,阻碍气机升降之能,积年累月,吐故纳新渐废,浊气呼之难出,清气吸之难人,肺肾之气不能相交贯通,气壅于肺叶之问,日渐充胀肺体。久则气病及血,血脉运行不畅,终致痰浊水饮夹瘀内阻,伏于肺之络窍,阻碍气机升降之能,积年累月,肺脏过度充气膨膨而胀满,久之肺叶松弛,失其故有弹性,终难收敛,归原复旧,形成肺胀。有形之痰邪,无形之虚气,祸及始终。然肺为气之主,肾为气之根,故肺胀病位以肺肾为主,涉及心脾。病理属性以虚为主,虚中夹实。病理演变,初为因虚致实,继则因实致虚,恶性循环,互为因果,日趋加重。谨遵中医理论,穷思无数病例,痰无论化热生寒夹瘀血,终为阴邪,气无论始终,终祸及肾,故提出脏多阴病,治肾为首。;指出慢性阻塞性肺疾病多终为肾阳虚衰,肺气不足是本病的基本病机。

2慢阻肺的证候分型

众多中医学家认为久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮等,日久不愈,反复感邪,久则肺虚,肺之主气功能失常,影响呼吸出入,肺气壅滞,还于肺间,肺气胀满,张缩无力,不能敛降而致肺胀。病位主要在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心,病理因素痰浊、水饮、瘀血,且互为影响,相间并见。病理性质多属本虚标实,病久因邪盛正虚,可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象,故临证常见痰浊壅肺证、痰热郁肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证、肺肾气虚证等。孟师认为,这种分型论治尽管有利于教学,但在临床上却难以对号人座,如此辨证,临床疗效欠佳。孟师认为慢阻肺虽然病因复杂,但一个基本病机贯穿始终:谨记脏多阴病,腑多阳病;肺乃相辅之官,治节功能为首要;肺为气脏,久则虚损为本,失调为标,指出慢性阻塞性肺疾病终为肾阳虚衰,肺气不足是本病的基本病机。因此,在临证时,围补肾达肺畅通气机,通畅三焦,治气基础进行辨证施治。故临证多见肺肾气虚,痰浊为患而致病。

3慢阻肺之治则运用

3.1肺胀治本,重在补肾达肺大凡罹肺胀之疾者,多为久病年老之人,久病多虚,况上寿之人,血气已衰,元气易耗而难复,故年老久病,治当重补。即使有邪实一面,亦当重视扶正,不可片面强调祛邪。明・汪绮石《理虚元鉴》谓:“治虚有三本,肺脾肾是也……治肺治脾治肾,治虚之道毕也。”肺胀治之亦然。肺胀日久,胸闷喘息,动则尤甚,此乃肺病及肾,下元亏虚,肾不纳气。治当补肾纳气为务。

3.2肺胀治标,务在治肺化痰(饮)慢阻肺发作期,无论证型偏寒、偏热,多与外感有关,只是感染的病原与感染程度不同而已,痰(饮)既是肺胀形成过程中脏腑功能失调的病理产物,又是肺胀证候加重的致病因素。因此,清肺或温肺化痰是治疗肺胀标实证的重要措施。然而治肺化痰的具体运用,随临床见症的不同而异。如痰热见症者,可用宁肺方加用瓜蒌皮、桑白皮等,如痰寒见症者,可用宁肺方加用干姜、细辛等物等,辨证消补兼施,寒温适用之剂,用之颇切;如此等等,举不胜举。

4小结

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重的慢性呼吸系统疾病,罹患人数多,病死率很高近些年对于COPD的治疗进行了很多深入细致的研究,主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物治疗等方面[2]。但COPD治疗仍存手段有限,疗效差等问题。现在国内外许多医家非常重视中医的理论经验,如何有效采用中医药治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD),仍然是医学界研究的一个很有意义的课题。沈师在二十多年的临床治疗肺系经验的基础上,提出慢性阻塞性肺疾病肺阳虚衰,寒痰凝肺、肺气郁塞是本病的基本病机;所重用宁肺方采用散寒化痰,补益肺肾之则,合用温、宣、通之法,重用麻黄、桂枝、川芎、丹参等药,妙用补骨脂,麻黄根,刚柔散收结合;组方轻重缓急,谨慎有度。在很大程度上减轻了患者的痛苦,提高了患者的生存质量,临床疗效满意。灵活辨证丰富了中医药诊治慢性阻塞性肺疾(COPD)的手段,为今后诊治慢性阻塞性肺疾病(COPD)提供了新的思路。

篇10

[中图分类号] R22 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-075-01

辨证施治是中医诊断疾病的基本原则。辨证施治时,首先是采用望、闻、问、切等方法,搜集患者现有证候和病史等有关材料,再运用中医理论认识疾病、确定诊断,然后根据诊断,拟定治法,依法立方,随证遣药,进行治疗[1]。由此可见,辨证施治是理、法、方、药在临床上的具体运用。在辨证施治中,辨证是运用中医理论,分析四诊所获得的感性认识,然后使感性认识上升到理性认识,明确疾病本质,掌握疾病的变化规律。施治是根据辨证的结果,拟定相应的治疗方法,遣方用药,解决疾病的治疗问题。

1 辨证施治,治病求本,因病制宜

治病求本是辨证施治中的一个根本原则,是说治病要抓住疾病的本质,切忌头痛医头、脚疼医脚的盲目施治,在了解疾病证状和病情的基础上,通过综合、分析和推理,透过现象,找出疾病本质,针对本质施治。如咳嗽是临床常见的病证,但是引起咳嗽的原因很多,有外感咳嗽、痰湿咳嗽、肝火犯肺咳嗽、肺虚咳嗽等,所以治疗咳嗽,不能见咳止咳,而必须治病求本。对于外感咳嗽者,治宜疏散外邪,宣通肺气;湿痰犯肺咳嗽者,治宜健脾燥湿,化痰止咳;肝火犯肺而咳者,治宜清泻肝火,润肺化痰;肺虚咳嗽者,治宜补肺宁咳[2]。只有正确的治法指导处方用药,才能取得治病的效果。

2 同病异治,异病同治,合理用药

相同的疾病,病因不同,症状和机体反应不同,需用不同的治法;同一疾病,在不同阶段,机体病变不同,也需用不同的方法治疗,这叫做同病异治。如感冒有风寒和风热的不同,治疗时就有辛温解表和辛凉解表之分,羚羊解毒片有疏风、清热解毒功效,治疗外感风热效果好,用于外感风寒则会加重病情;川贝止咳糖浆治疗风寒感冒咳嗽有效,若用于肺热咳嗽则会加重病情[3]。又如同是哮喘病,寒症用散寒平喘,虚证用补虚平喘。不同的疾病,虽各有特殊性,但审其病机相同,即可采用相同的治法,这叫做异病同治。如久泻、久痢、脱肛、子宫脱垂等病,临床表现虽然不同,若都是中气下陷所致,都可用补中益气法治疗[4]。

3 缓则治本,急则治标,标本兼治

用标本的理论分析病情和确定治疗的轻重缓急,也是中医辨证施治的原则。标本在不同的疾病中,或者在疾病不同的阶段中,有其不同的情况。缓者治标是说病势缓和的慢性病,应把正气、病因、旧病、内脏等本的方面作为治疗的重点,而其他标的方面居于次要地位。如肾虚腰痛,肾虚是本、腰痛是标,治疗时应抓住肾虚这个本,腰痛的证状就会消失。又如肾阳虚不能化气行水,以致水液停蓄而成水肿之证,水肿是标、肾阳虚才是本,抓住肾阳虚这个本,投以温阳化气之方,使肾阳得温,气化复常,水肿也就可以逐渐消退。当疾病的标象出现严重迫急的情况,甚至足以危及生命时,就应当把标当作治疗的重点,这便是急则治标的意思。如脾肾两虚所致的腹腔积液,脾肾两虚为本,腹腔积液为标,若腹腔积液严重,腹胀满不能卧,呼吸急促,二便不利,就应先予以逐水治标,使腹腔积液暂消,然后再从本治。采取标本同时的治法,称为标本兼治。这一原则的运用范围很广,虽然形式上是标本兼顾,其实仍然有所侧重。

4 病有浅深,治法有别,用药各异

一般地说,病在皮毛、肌腠部位为病势浅,属于表证;病在脏腑、血脉、骨髓的部位为病势深,属于里证。病变部位不同,病理改变不同,临床证候不同,因而治疗方法也应不同,根据病变部位的浅深,予以相宜的遣方用药,也是临床上辨证施治的一个重要的原则。病在肌肤的表证,一般是六外邪所致外感病的初起阶段,病变特点为外邪袭表,肺气失宣,病情尚属轻浅,此时人体内部脏腑功能一般尚未发生严重的障碍,可用解表祛邪之方剂。病位深在于里的病证使脏腑功能失调而成里证,里证的治疗绝不同于病位在肌表的初期阶段,必须根据里证的寒热虚实情况,给以相应的方剂治疗。

5 小结

辨证施治是审证求因,针对病因施治的一种辨证方法。病邪的性质不同,在体内引起的病变也不同,所以治疗的方法也就不同,处方用药也就不同,只有科学继承和发扬祖国医学的基本理论,才能收到预期的治疗效果。

[参考文献]

[1]董国力.老年人中药的使用[J].中国现代药物应用,2007,1(12):46.

[2]颜正华.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2005:245.

篇11

中图分类号：R730.53文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）05-0015-02

化疗呕吐是化疗病人最常见的消化道毒副反应之一，可发生在化疗期间或化疗结束后。研究表明[1]即使在应用止吐药的情况下，仍有超过60%的癌症化疗患者有呕吐的经历。轻中度的呕吐常因不适感导致病人的情绪比较烦躁或食欲下降，中重度的呕吐会影响病人日常的饮食及营养，甚至造成电解质紊乱，更有甚者被迫中断化疗，影响治疗。

从中医角度认为化疗呕吐是“药毒”所致，病性属虚，“扶正”为化疗呕吐的基本治则，但“药毒”有损伤脾胃，扰乱气机的特点，故“扶正”除补益之意外，还应有以通为补之意。故而治疗化疗呕吐除了通过补益脾胃外，还可以通过理气化痰，温通清化，和中降逆等治法以恢复脾胃功能而达到止呕效果。

1呕吐

1.1西医认识现代西医一般认为患者化疗后出现呕吐主要是由于化疗药物直接或间接刺激呕吐中枢，或刺激胃肠道黏膜，引起粘膜损伤，导致粘膜上细胞释放多巴胺、组胺、乙酰胆碱、阿片制剂、5-HT3，P物质等，与其相应受体结合传入呕吐中枢导致呕吐。治疗上多为各种受体拮抗剂以抑制机体与其代谢产物结合，以此来达到止吐的效果。

1.2中医认识化疗药物属中医认识的“药毒”范畴，“药毒”具有损伤脾胃，扰乱气机的特点。化疗药物治疗肿瘤疾病时会损伤人体脾胃正气，或扰乱中焦气机，使脾胃运化功能紊乱，升降失常，故脾气不升，胃失和降，胃气上逆，发生恶心呕吐。化疗药物属“药毒”，中医治疗上并无相应解毒药可用，故中医治疗上不能以“祛邪解毒”为治则。因其有损伤脾胃正气，扰乱中焦气机的特点，应以“扶正”为基本治则，且“扶正”应理解为补益脾胃，恢复中焦气机，以通为补。

2“扶正”理解

在肿瘤的发病过程中，肿瘤的形成主要是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚而入。疾病本身属虚。而化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，会损伤人体脾胃正气，致脾胃虚弱，中土失和，发生呕吐。而对于正气尚可的病人，化疗药物则是扰乱胃肠正常运化功能为主。

“扶正”为化疗呕吐的基本治则，但扶正不可拘泥于补益之意，还应重视“以通为补”，在补虚健脾和胃止呕的基础上，给予理气、降逆、导滞等不同方法，改善化疗中出现的恶心呕吐的症状。[2]但因病情发展阶段不同，体质有异，病机有别，治疗时可各有偏重，或偏向补益为主，或偏向理气降逆为主，应重视辨证施治，不可盲目补益。

2.1疾病本虚，药毒复伤肿瘤的形成根本是由于正气虚损，疾病本身属虚，“药毒”的使用亦会损伤人体脾胃正气，从而导致虚上加虚，进而导致脏腑功能失调，脾失运化，胃失和降而上逆，出现恶心呕吐。荣世舫等[3]采用参苓白术散与恩丹西酮比较，有显著性差异。郭智涛[4]报道了100例乳腺癌化疗患者，以附子理中丸加味为代表，治疗组总有效率为90%，对照组（昂丹司琼）总有效率为72%，2组比较有统计学意义。杨佳华[5]观察香砂六君子汤应用于乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌的患者研究发现，患者服用中药后均未出现明显的恶心呕吐，顺利完成整个化疗周期。故在治疗化疗呕吐时，通过辨证论治，以扶正补虚为主的治疗是有明显效果的。

2.2扰乱中焦气机，恢复气机，以通为补“药毒”除了损伤脾胃正气外，还能通过扰乱脾胃正常升降运化功能，使水谷津液不能正常运化，而生水饮痰浊滞留中焦，浊阴上逆而致恶心呕吐。故而治疗化疗呕吐除健脾胃外，还应重视以通为补。化疗呕吐病位在脾胃，脾以运为健，胃以通为补，“以通为补”的“补”可理解为通过化痰降浊理气等方法来恢复胃腑正常功能，使脾胃正气来复，即采用“积滞既去，而正气自伸”之意。付艳等[6]观察小半夏汤治疗胃癌化疗导致痰饮停胃型恶心、呕吐，对照组采用昂丹司琼和双足三里注射甲氧氯普胺止呕，两组比较差异有显著性。李华等[7]采用半夏泻心汤治疗化疗恶心呕吐，两组患者化疗前均予胃复安、地塞米松预处理，观察组同时予半夏泻心汤，观察组患者治疗总有效率明显大于参考组，P

3小结

化疗呕吐本质为虚，中医认为“虚则补之”，但化疗呕吐的治疗除补益脾胃外还应重视通畅气机，故而“扶正”之理解应包括补益和以通为补两方面意思。在化疗呕吐的治疗中，因患者病情、体质不同，病机主次有别，应辨证施治，分析病情的寒热虚实夹杂等性质，施以补益、理气、化痰、降逆、导滞等不同方法，从而达到“扶正”的目的，改善化疗中出现的恶心呕吐的症状。

参考文献：

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[3]荣世舫，许正国.参苓白术散治疗肿瘤化疗后恶心呕吐49例疗效观察[J].中国现代医生，2009，47（33）：61，103.

[4]郭智涛，李雪真，路艳星.温中和胃法改善乳癌化疗后迟发性恶心、呕吐的临床观察[J].世界中医药，2011，6（1）：16-18.

[5]杨佳华.香砂六君子汤防治化疗药胃肠道延迟性不良反应[J].中医研究，2011，24（5）：65-67.

篇12

重症肌无力是神经系统肌病中比较常见的难治病。在李庚和主任引领下，上世纪60年代起即开始运用中医药治疗本病，经历了一个探索实践、总结提高、开拓创新的过程[1][2]。在诊治本病的长期医疗实践中，逐步形成了一整套完整的中医学术观点并积累了丰富的临床经验，这在中医药治疗重症肌无力领域内是十分突出和独具特色的，现将临床随诊所得及李庚和主任经验之整理作一总结。

辨病审证释病机

1.脾胃虚损是重症肌无力的本质

治病必求于本，对重症肌无力的辨证论治就是对其内在规律的认识，也是对其证候本质的探索和把握。基于此，李主任从分析重症肌无力临床特征入手，广览博引，上溯《内经》 、中尊东垣、下融诸家，发掘整理铸成一说。对重症肌无力最具特征性的主症进行了证名辨识、审证求因，将上睑下垂(睑废、睢目)、复视(视歧)、言语低嘶(声喑)、舌软弱(舌萎)、抬头困难(头苦倾)、咽嗌不利、呼吸困难(大气下陷)和四肢不用(痿证)，高度地概括为病在肌肉。临床症状虽然部位有别，所司各殊，但其共同点都由疲怠无力而起，与脾所主的生理病理范畴相吻合。首先，脾通过运化水谷精微而产生“中气”，它通联于体表的“在体为(肌)肉”而将其功能突显出来，故称“脾主运动”。脾的功能的正常发挥，有赖“脾气”作为动力，气虚则必然无力。其次，脾应“日昳”(黄昏至合夜)，重症肌无力症状晨轻午(暮)重的时相变化与脾所主的时辰相吻合。“劳则气耗”，患者愈劳累症状愈甚，恰与“劳倦伤脾”相符。本病患者因脾失健运，或因脾气失于内充而传送无力，造成运化稽迟，临床表现为纳少、便溏或腹胀、便难无力，甚则可伴消瘦或肌萎。证候频率分析提示：苔薄白占76 % ，舌质淡63 % ，舌体胖或伴齿痕48 % ，脉细濡者80 %。近年本院重症肌无力专科对重症肌无力常规开展肌电图低频重复电刺激及肢体抬举功能和肌力的器械检测证实：患者受累肌群做功能力下降，不耐负荷、不耐疲劳，口咽及食道钡剂电透提示肌性管腔/管道运动异常[3]。协作组的工作证实本病伴有脂肪吸收不良，基础胃酸分泌降低(注射五肽胃泌素后胃酸仍低)，显示本病的脾虚证有其相对应的病理学基础。

2.脾虚致使机体稳态调控失衡是重症肌无力发病的内在成因

正如明代徐春甫在《古今医统大全》中所阐述的：脾胃既虚则十二经之邪不一而出。这一观点高度概括了脾脏在维护机体稳态平衡、制约内在致病因子产生这一机制方面所发挥的重要作用。从这个意义上说，“邪之所凑，其气必虚”。同时脾脏又以水谷精微滋生卫气，通过卫气的温肌肉、肥腠理、司开阖的作用而发挥抵御外来邪气侵袭的功能。因此脾虚致使机体自稳机制的紊乱是本病发病的内在成因，而本病患者明显的易感倾向正是这种机制紊乱、调控失衡，功能低下的外在表现。对于脾虚的成因，1000例病例的统计资料分析：劳累过度、思虑抑郁(包括精神超负荷的负担状态或情志刺激)、外邪感染等是导致脾虚的重要因素。近年本专科对本病进行了淋巴细胞表型分析[4](流式细胞仪)，多项细胞因子和烟碱型乙酰胆碱受体抗体等系列临床检测证实了机体稳态调控失衡是本病发病的内在成因的学术观点。

3.脾虚及肾、脏腑失衡是重症肌无力的病机转归

随着病情的发展，脾脏虚损可以及肾，出现肾气不足。时日迁延，脾肾互损，阴阳失调，可出现气阴两虚、脾肾阳虚，直至元气虚脱(衰败)之重症，整个机能活动就会紊乱、下降，呈现衰竭状态，最终导致大气下陷，气脱亡阳。因此，脾虚及肾是重症肌无力中医病机的重要转变和发展，提示着疾病的严重和深入，并可导致五脏衰竭，这在重症肌无力危象和重症患者中表现尤为突出。另一方面，脾肾虚损又可导致五脏之间的互根相制作用失去平衡，病变延及他脏，影响肺、心、肝等功能，从而继发另一系的脏腑病态。常见诸如心气及心血不足或心脾两虚(见心悸、健忘，失眠、多梦)、肝血不足或肾精亏损(复视、溢泪，畏光、羞明)、肝郁痰结(瘿证等)、肺卫不固(易感冒、感染)、肺失清肃、痰瘀积于膻中(胸腺肥大、胸腺肿瘤)。

圆机活法论证治

重症肌无力病由脾胃虚损而起，脾虚及肾，依据这一认识，临床确立了培补脾肾的基本治则，可概括为补中益气，振元治痿。但这还不是本病辨证的全部内涵和精髓，在治疗过程中应对证候特征与证候态势的深层次的再认识。因此在前述病机认识的基础和框架下深入进行证候与证势分析，把握本病各特定阶段人体病理生理和机能状态改变的脉搏，揭示疾病发展各阶段中的主要矛盾和矛盾的主要方面，探索本病阶段性证候表现的主要特征、演变与转化的规律和病理变化的本质，并通过证涉层面、证型分类等理论加以提炼和概括以指导临床实践，以期做到知常达变，审时度势，视证运法，使辨证不背离于大法至理，辨病又不囿于大法约束。注重在辨病中抓病机转归特点、辨证中抓证候证势特征.病证结合、病机转归与证候证势结合，这是李主任治疗重症肌无力的学术思想之一。

经过近千例大组别病例的治疗观察及对临床实践的归纳总结，并结合临床研究，倡导和形成了重症肌无力的证候观及证治观，以及积累了宝贵的经验[5～8]。

1.重症肌无力证候观点

证涉层面 虚、损、衰三层面：1.气弱谓之虚，表现为肌无力症状时显时隐，受累肌有异常的疲乏感，或无耐力，但能延时恢复，且症状较轻浅局限;2.久虚不复则曰损，损则难复，临床表现因病型而异，症状较深重而广泛，且持续存在。脾、肾因虚致损时又可导致五脏之间的互根相制作用失去平衡，临床常见有影响肺、心、肝等功能，继发另一系的脏腑病态;3.虚损极致而成衰，肾损则五脏衰，此时真气匮乏、元气衰败，实属逆证危候。重症肌无力有虚、损、衰的证涉层面的观点，反应了本病证候态势演变转化的所循轨迹与发展深化的阶段性规律，即由机能影响到形体损害，直至功能衰竭的病理变化过程。

证型分类 可归纳为脾虚气弱、气阴两虚、脾肾阳虚等5个基本证型：1.脾虚气弱型：易疲倦乏力，眼睑下垂，纳少便溏，时有汗出，舌苔薄白，舌体胖嫩或边有齿痕，舌质淡，脉濡;2.气阴两虚型：疲惫无力，肢体痠乏，少气懒言，睑垂复视，目糊发涩，口干，纳呆，舌苔花剥或少苔甚至无苔，舌体偏小，舌质偏红，脉细弱或细数;3.脾肾阳虚型：全身无力，倦怠嗜卧，胸闷气憋，动易喘促，语声不扬，泛吐清涎，畏寒肢冷，腰脊酸软，苔薄白，舌体胖大，舌边齿痕明显，舌质淡，脉沉细(可见小便清长，大便稀溏或完谷不化);4.血虚络阻型：眼球活动明显受限，凝视斜视，畏光倦视，目干而涩，或见局部肌肉瘦削，面色少华，舌质淡紫，舌下系带暗紫或瘀紫，脉细或涩;5.元气虚脱(衰败)型：呼吸困难，痰涎壅盛，气短不足以息，面色苍白，手足厥冷，大汗淋漓，甚至神志不清，口开目合，气息将停，脉微欲绝。

重症肌无力证型分类与规范化的观点曾被国家“七·五”攻关课题组采纳(国家75-64-01-02重症肌无力课题协作组新苑会议标准，上海，1987)，是临床证治的基础，它反映了虚损所涉层面与证型所涉矛盾的具体属性，既来源于临床实践，也是理论升华的结晶。证涉层面相辅证候属性结合论治的证候观是李主任治疗重症肌无力的又一学术思想。

2.重症肌无力证治观点

正治观 补中益气、振元治痿法则在实施中有五个基本证方：1.脾虚气弱型治法：补中益气升阳，基本方：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、葛根、当归、黄精、陈皮、甘草、大枣;2.气阴两虚型治法;益气补肾滋阴，基本方：黄芪、党参、生地、熟地、怀山药、山茱萸、制首乌、炙龟版、枸杞子、麦冬、白术、甘草;3.脾肾阳虚型治法：益气补肾温阳，基本方：黄芪、党参、制附子、鹿角胶、熟地、巴戟肉、锁阳、脐带、怀山药、补骨脂、甘草;4.血虚络阻型治法：养血通络，基本方：当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、宣木瓜、潼蒺藜、鸡血藤、蜈蚣、红花、甘草;5.元气虚脱(衰败)型治法：以益气固脱，回阳救逆，补肾纳气，肃肺化痰急救之，基本方：别直参(另煎)、制附子、蛤蚧末(冲服)、紫河车粉(冲服)、大熟地、沉香粉、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、羊藿、炙苏子，猴枣散或鲜竹沥兑生姜汁另冲服。

兼治观 本病有与其他自身免疫性疾病等交叉或并发的倾向，并发病/症涉及多系统，症状错综，辨证复杂。但凡足以耗阳或伤阴而致损耗元气，加重本病的并发病/症，均应同时兼顾治疗。具体应用应遵从以下原则：1.本病与并发病/症辨证机理一致(同一属性)，采取异病同治。2.本病与并发病/症辨证机理相悖，则两者有机的兼顾(如伴甲亢则变益气升阳为益气育阴潜阳法)。3.短暂之标症(如感冒、感染等)集中药力先期解决。4.本病有并发多种自身免疫性疾病以及合并胸腺肿瘤的倾向，为此分病辨邪、分期辨邪就十分重要。在扶正培本之际，亦应结合邪气性质统筹之，切不能一味以虚损概之，而留邪作崇，导致正虚不复。

急治观 重症肌无力危象，以呼吸困难，痰涎壅盛(嗽甚不得卧，气短促难续接)，甚至汗出淋漓，神志不清，气息将停，脉微欲绝为主症。气出于肺而根于肾，肾虚则出纳失常，气不归根，导致气短不足以息;脾肾亏虚，脾虚则聚湿生痰，肾虚则水泛为痰，壅阻于肺而失于宣肃导致痰涎壅盛、嗽甚不得卧;脾气匮乏无以生化精微，滋养于心，而致心气不足，心液外泄，脉微欲绝;心肺受累，大气下陷、气海空虚则气憋窘迫，气脱而喘汗。因此危象可以脾气败、肾气极、心气衰、肺气竭统而概之，势成阴阳离绝之危候。危象的中医病机可归纳为：元气衰败为成因，大气下陷为证象，气脱亡阳为结果。在中医药治疗的同时，要积极配合现代医学抢救(如及时给予气管插管或适时气管切开施以正压机械通气外)，并可选用参附注射液等。神志不清者，温开给予苏合香丸(研末与煎剂混合后胃管注入)，凉开选用醒脑静注射液静脉滴注。

法度精专谈治宜

在遣方用药，治疗宜忌方面，独有见树，精专有法。

1.倡用黄芪

景岳曰：“非水谷无以成形体之壮……水谷之司在脾胃。”《古今医统大全》称：“脾为五脏之源。”《脾胃论》言简而意赅：“脾主五脏之气。”因此补益真气，尤强调从调理脾脏入手培补脾气，以强肌健力，临证倡用黄芪。如有体虚易感、卫外不固，及肌肉瘦削则每每生炙并用。其用有四：温分肉而固实腠理;补中气而强肌健力;壮脾胃而升清养肌;益正气而抑邪内生。

2.补脾三宜

调补脾脏就要顺乎其性，不能逆悖其理，临证中归结三宜：一宜甘温滋养，不宜苦寒辛燥。遣甘温则在补脾中振奋中阳，寓意于阳中求阴，使生化有常;佐以甘滋润养之品，不致损及脾阴又能固护胃津，使源流不竭。前者如选党参、熟地、黄精之属，后者常用麦冬、萸肉、沙参之类。二宜升举调畅，不宜泻利破气。补脾中强调升清调畅，则中焦枢机转运，清阳四达，精微敷布。药用升麻、葛根、柴胡、陈皮等。三宜醒脾运中，不宜腻补峻补。长期补气填精的同时切不能忽略健脾助运，以碍生升之气，当知虚不受补，反受其累，且胃气一败，预后堪忧。故强调在组方中加入醒脾运中之品，如砂仁、甘松、九香虫等芳香开窍、流气助运。

3.治当脾肾双调

肾藏五脏六腑之精，为一身精气之根本。当重症肌无力脾虚及肾，进入肾损阶段，临床易导致逆证危候，以及肾损则五脏衰，此时治当脾肾双调，以达到“脾肾交济”。在运用上要视证运法，并重或有所侧重，以及根据许叔微肾为水火之脏至理，亦采纳填补肾精主张滋润，同时强调温固下元，在药物上喜选用脐带、首乌、苁蓉、菟丝子、肉桂等药味。

4.调适与干扰因素的防治对策

病程中干扰治疗、影响疗效的因素以其涉及面与发生频率归纳如下：1.感冒，感染;2.月经病，人流;3.劳累;4.精神刺激，强烈的情绪波动;5.季节与气候变化因素。可以通过防治感冒、感染(立足于防，治疗时宜及时和积极以及既病防变);调理月经，做好避孕;适度活动，避免劳累，积蓄体力，保养精气;调节情志，给予信心;以及避免在患者特定反应季节或季节交替敏感时期变动治疗措施、递减药物剂量等对策，把诸干扰因素的不利影响降至最低限度。这将有利于脾肾之气的修复，在可能的范围内避免病情波动，减少反复，从而提高该病的疗效。

疗效情况

本专科1985年对432例持续观察治疗的重症肌无力患者进行疗效分析：痊愈率35.2%，显效率13.9%，有效率45.8%，总有效率95%[6]。1990年对50例重症肌无力奥氏分型Ⅱ型以上的全身型患者进行了临床治疗的对照观察：中医药组痊愈率22%，显效率36%，有效率40%，总有效率98%。取得了与泼尼松对照组相应的疗效(P >0.05)，但中医治疗组副作用小，远期疗效巩固，平均7.5年(皮质类固醇激素组为3.8年)[7]。近年采用中西医结合救治60余例重症肌无力危象，获得90%的抢救成功率[9]。

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5 张近三，李庚和.重症肌无力中医辨证施治探讨[J].新医药学杂志，1977，5(5)：24.

6 李庚和.432例重症肌无力症疗效分析[J].上海中医药杂志，1987，(12)：2～4.

篇13

健康无疾是人类梦想的永恒主题。成书于二千多年前的中医经典著作《黄帝内经》,明确而系统地提出未病先防,治在病先的医学主张和健康理念,开创了中医治未病的独特认识和精辟见解,这无疑是中医先辈们的智慧结晶,也是中华民族的原创学说,在世界医学发展史上影响深远,至今仍代表着医学的前沿学科和发展方向。

《黄帝内经》认为,人要健康无疾,就要顺应自然界的气候变化进行养生,如春天要“生”,夏天要“长”,秋天要“收”,冬天要“藏”,并描述有四季起居养生的具体方法。指出阴阳四季的演变,不仅是万事万物的根本规律,也是人体生命的根本规律。违背这个规律,自然界就要发生灾害;顺应这个规律,人体就不会患大病。进而强调:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”意思是说,贤达的人,懂得在疾病未发之前先进行预防,而不是疾病已形成再去治疗。如果疾病已发生,再去医治,这好比你已经口干渴了再去打井取水,战斗已经打响了再去制造兵器,难道不觉得太晚了吗!主张中医治未病的目标是使人不得病。《黄帝内经》中还提到“上工治未病”,这一说法,既体现了医学的本质,即医学的目的是追求人类健康;又反映了医生的境界,能预防疾病的发生,使人不生病的医生才是好医生,才是“上工”。

随着时代的变迁发展和医学研究的不断深入,增进健康是人心所向,坚持预防为主,防患于未然,消病于未起是大势所趋。世界卫生组织对人类健康下了这样的定义:健康不仅是身体上没有虚弱和疾病,而且要有心理上的愉快和社会适应,还需要与环境的交融。疾病与健康并非简单的病痛与否,而是涉及复杂的环境友好,生态文明。中医治未病思想,强调“天人合一”,以整体理论指导养生实践,重视环境生态与人类和谐相处、躯体与心神的融合、人体与社会的适应,做好预防和保健工作,强壮身体,增强人体的抵抗力,使人不得病或少生病。这与人类对健康的新要求是一致的。

二、中医养生――实践治未病的主体

中医治未病的内涵是“未病先防”,核心理念是中医预防观。治未病虽言“治”,实际是预防疾病的发生,遏制疾病的发展,体现在一个“防”字,技术方法是中医养生,实施途径是养生实践。通过养生实践,达到防病却疾,健康长寿。

中医养生作为实践治未病思想的主体,理论精深,经验丰富,方法多样。随着环境气候的变化,生活方式的改变,人类的疾病谱也在改变,如怎样更好地阻止传染病,如何防治病毒性疾病,如何减少肿瘤、心脑血管疾病、代谢疾病、精神疾病等的发生,是现代医学面临的重大课题。预防疾病的发生,除了一味地彻底消毒杀菌,拒病原体于门外,是否还应该找找人自身内部的原因及人与外界的关系。而中医的养生之道,从宏观的、整体的角度看待人体,重视发挥人的能动作用,增强自身正气的抗病能力,强调器官组织的整体性、功能活动的和谐性、人与天地自然的相通性和人与社会群体的相融性,而且注意“未病”状态的体质辨识,实行多样的个体化干预手段,预防疾病措施更为积极。这些中医养生的自身特色和优势在起居养生方法中,均有具体的体现。

三、起居养生――中医养生的基础方法

所谓起居养生,就是对日常生活的方方面面做出合理有序的安排,并进行规范持久的保健活动,以达到治未病的目的。起居养生涉及我们日常生活起居的各个层面,比如生活方式的选择,衣食住行的安排,站立坐卧的习惯,一天从早到晚的活动,一年四季变换的适应等等。可以说,起居养生是中医养生的基本内容和基础方法。