病理科档案管理范文

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中图分类号：R197.3 文献标识码：A

病历档案是患者入院到出院时病情诊断、治疗、护理和愈后过程中的全部记录，是患者在医院就诊期间形成的全部医疗档案。病历档案在疾病诊断和治疗中具有重要作用，既是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是维护医患权益的法律依据。因此，要加强病历档案管理，强化病历档案的收集、整理、监督和利用，提高病历档案整理的质量。

1 医院病历档案规范化管理的重要意义

（1）病历档案是正确诊断疾病和治疗的重要依据。一份完整的病历可以记载一个病人病情发生、发展、转归和治疗的全过程。完整的病历档案对病人的病情观察和治疗具有正确的指导性，是医务人员诊治疾病水平评估的依据。病历书写是锻炼和培养医生思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路。病历中还记录着各种疑难病症，使资料中蕴藏着丰富的知识与信息。①通过对临床病历回顾，对病历进行分析，借鉴正确治疗方法，挑选有价值的资料进行来总结，提高业务水平。

（2）病历档案是教学和科研最宝贵的资料。病历是一份很好的临床教学和科研素材。通过病例分析、病案讨论可以强化学生对临床理论知识的理解，培养学生理论联系实际的能力，提高学生的临床思维能力，这种能力是培养合格的医学毕业生的重要内容之一。在科研中，通过对临床病历分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的规律。研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，开发新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作，更可有计划地进行一些前瞻性研究，从而提供宝贵的研究资料。②

（3）病历档案是提高医院管理水平的信息库：在医院管理工作中，病历档案是医院最珍贵、最有收藏价值的档案财富。大量的病历资料是医疗业务信息的载体，可以反映出整个医院工作状况、医务人员的业务水平、技术质量和医德医风等方面的管理水平。医院管理者通过病历档案信息资源，扩大服务范围，完善不足之处，监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。因此，切实管好、用好医院病历档案，努力适应医院现代化建设的新形势，对改善医疗服务提高医院管理水平，具有十分重要的作用。

（4）病历档案是处理医疗事故和医疗纠纷的重要法律依据。病历档案的形成以及记录内容，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，使保险公司及被保险人双方利益均得到保证。在某（下转第238页）（上接第236页）些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2 如何对医院病历档案进行科学规范化管理

2.1 完善病历档案管理制度，确定专业的档案管理人员

根据档案工作的基本原则和档案法规，应该把病历档案纳入医院档案的管理体系， 成立专门档案室，档案必须由专业的档案管理人员保管，真正做到统一管理、统一保存、统一利用。管理员应该熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术等，做好监督和检查档案工作，把好病历档案的形成和归档关，要加强对病历档案书写质量的管理，做到病历书写要求真实完整、重点突出，条理清晰、书写整洁，确保病历档案的完整性、准确性和系统性。③

2.2 规范病历档案的整理要求，及时进行归档

整理档案时，应检查病历填写是否符合要求。病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等是否信息完整；住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否依次填写。要求用蓝黑色墨水书写，如血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记；书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。病历中任何内容不允许有涂改。凡是要归档的病历，经专业人员经过认真审核，符合要求后，按顺序排列好，装订成册，放置在各科病历架上，待上级医师审核签字后，根据病历编号顺序统一编制档案登记号，依次排放。

2.3 加强对病历档案的现代技术管理

随着电子计算机和数字化技术的飞速发展，利用计算机技术管理档案已逐渐被各大医院所接受。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。现代信息技术为档案管理工作开辟方便快捷的途径，利用计算机的存储功能可以将各种病案以光盘的形式存储起来，减少库存。建立档案信息网络系统实行网络化管理，对各种病案信息进行加工和整合，从而规范医院电子病案档案。作为病案管理人员要提高自我管理水平，对信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等具有较强的管理能力，真正实现电子病案信息共享和网络化服务。

只有做到资料收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整，才能更好的对病历档案进行科学规范化管理，才能把病历档案管理工作提升到一个新的水平，才能适应现代医疗卫生事业的不断发展。

注释

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病历档案是临床医学实践最为原始的资料，也是具有法律效力的文件。是医护人员对患者诊断与治疗情况的具体记录，是患者就医期间所有的症状变化的真实描述，同时也是学者研究以及临床教学最有价值的资料，是人们战胜各种疾病过程原始文献。

1 病历档案的作用

1.1病历档案的法律作用强 病历档案全面地反映患者住院期间的就诊的各类情况，是保护医生、患者及医院利益的原始记录，对于医疗纠纷的解决具有重要的参考价值。

同时还是处理各类事故、肇事和伤残鉴定的重要依据，其分析数据可以提供司法参考。

1.2病历档案的诊断价值优 患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，也是决定诊断方案的关键依据。

1.3病历档案的教学意义好 通过病例分析、临床病案讨论、病理讨论、死亡病历讨论等对学生及临床医师很有帮助，所以病历档案是临床师资培训的重要信息和基础资料，也是实习医生极为生动的教材。

1.4病历档案的医学科研作用大 病历档案记录着最丰富、最新鲜、最具体的医学科学实验和临床医疗实践的重要资料。通过病历档案的统计分析能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，有助于提高医生的诊疗水平，推动医学的发展。

1.5病历档案的医院管理作用多 真实而完整的病历档案反映了医院和医务工作者为患者服务的态度、服务的质量和医疗业务水平。因此，病历档案是检查和监督全院工作、进行科学管理的可靠依据。可供医院领导在改善服务质量、考核医师业绩、评估医生业务水平等方面作出决策，还可用于计划和总结工作、以及为加强行政管理、医疗管理等方面做参考。

2 病历档案管理的问题

2.1领导层的认识有偏差 有的医院领导片面认为病历档案管理对技术的要求不高，且没有什么价值，甚至认为其占用空间而已，忽视了病历档案在教学、医疗事故处理、科研、医疗质量、医疗纠纷及医院管理等方面所能够起到的作用。有的医院又"过于"重视，但这种重视是将其称为"病案"，之后又极力将其从"档案"中抽离出来或避开档案部门的监督与指导。

2.2 病历档案质量不高，使用价值不大。医护人员对病历档案的认识不足，意识淡漠，对病历的书写草率行事，字迹潦草，记流水账，诊断依据缺乏，质量低；主次诊断不准确，医学术语使用不规范，记录不及时、不完整；某些医生不询问病史，不深入了解患者，不按规范书写病历，造成病历档案存在诸多质量问题。

2.3管理人员少且不专业 按我国病历档案工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，100∶1。这与国外（美国）的40∶1，相差近2.5倍，所以很难实现深层次管理的水平，所以我国的病例档案管理工作一般做得比较粗，基本上只做简单的整理分类、编码、装订、装袋，编目录、上架等工作。且目前很多的管理人员都是从其他行业转行过来的，综合素质较低，制约着病历档案管理工作向更高的水平发展。

2.4强调特殊而独立管理 多数医院对病历档案强调是"病案而不是档案"，没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门无权管理病历档案，上级档案部门基本上不过问，这就导致了病历档案无规范的档案指导和监督检查。

3 加强病历档案管理科学化的对策

病历档案管理的目的在于更好的服务于医院的建设管理以及医疗水平的进步，提升管理水平的策略主要有以下方面。

3.1加强病历档案管理的宣传教育 大力开展病历档案宣传教育工作，增强医院对做好病历档案工作重要性的认识，这是做好病历档案工作的思想基础。要采用多种多样的形成开展病历档案管理的宣传教育活动，提升领导层的档案观念，增强全员档案意识。

3.2构建机制、健全制度。确定适应各类医院特点的病历档案管理机制，是做好病历档案工作的必要保障。根据档案工作的基本原则和档案法规，最好的模式是医院设立综合档案室，病历档案纳入大档案集中统一管理体系。有条件的医院可以形成档案资料信息中心，集中管理所有档案以及图书、情报、电子数据，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

3.3要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案记录规范、质量好。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历文件材料形成过程中把好质量关，加强对病历档案管理各环节的超前控制、全程控制。

3.4病历档案整理、编目规范化：①必须对病历档案进行科学系统的整理；②要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；③通过借阅、计算机检索、编研等多种方式，提供优质服务，使档案的管理朝着规范化的方向发展。

3.5病历档案管理要采用现代技术。现代信息技术为档案工作开辟了新的天地，病案管理也应当充分利用计算机技术。充分利用计算机的缩微存储功能可以将较小的病案以光盘的形式存储起来，销毁原件，从而减少库存，避免鱼龙混杂、鱼目混珠的现象，同时还有助于对医院的管理以及对各种医疗数据的统计分析。

3.6 配足配强档案人员，并切实提高其管理科学化素质。医院综合档案室或档案资料信息中心应当配备2人以上，并在相应科室配备兼职档案人员，形成医院档案人员网络队伍。同时，根据《档案法》的相关规定，档案管理人员必须具备以下的素质。

3.6.1政治素质过硬 档案工作虽然看起来简单，但是却是一项带有很强的政治性的工作，管理人员首先必须要有一定的政治觉悟，了解和拥护党和国家的相关政策、路线方针，并且能够自觉遵守与医院档案管理相关的法律法规以及部门规章制度，有着坚定的政治信仰。

3.6.2崇高的职业道德 爱岗敬业是对每一位参加工作人员的基本要求。档案管理工作从根本上来讲是一项服务性的工作，不仅要做好档案的整理，同时还要为使用者提供服务，因此每一位管理人员都必须要有一定的服务意识，能够在平凡的岗位中，努力做好每一个环节的工作。

3.6.3敢于创新 档案工作虽然比较琐碎，简单，看起来没有什么技术性可言，但是要使档案的管理能够在医院的建设服务中发挥应有的作用，档案管理人员也应该要具备敢于创新的精神，不断创新管理方式、管理思维，使得档案的管理更加科学，更好的服务于医护人员。

3.6.4熟悉业务 档案管理人员的作用在于能够为有需要的人员提供必要的档案资料，所以必须要具备基本的档案管理知识，同时还要对历史、文秘以及行政管理、目录等相关的专业知识有所了解，以保证档案管理的有效性和科学性。

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医院里收集的病历或者病案，是指医务工作人员在对患者进行诊断的过程中形成的文字、图表、符号、切片、影响等资料的总和，之后经过整理加工形成的科学真实的医疗卫生档案。用来客观地、连续地、完整地记录病人的诊断过程及其病情的变化。精神专科医院由与自身的特殊性，病人档案也具有特殊性，特殊是病人的隐私更是重中之重。

一、精神卫生医院的病历档案的特殊性

（一）病历档案来源具有特殊性。与一般医院的病人相比较，精神科的病人都是被动就诊的，通常情况下都是由家属或者监护人陪同进行诊断，显而易见，形成的病历也就是和其它病人的病历不太一样。因为就诊时，精神科的病人的可能会有意识混乱的情况出现，一般在就诊的过程中，医生都会咨询陪同病人一同前来的家属或者监护人员，这就要求形成病历档案信息具有真实性。在就诊的每一个过程中都要特别注意，如果有一个环节出现问题，那么病历档案就失去了它的作用，并且可能会为以后的治疗带来误导。

（二）病历档案的制作具有特殊性。病历档案是患者在医院就诊过程中形成的医疗记录，它要求真实、严谨并且具有法律效应。所以医院档案管理人员在制作医疗档案时一定要严格按照相关的规定操作。例如就诊者必须要有陪护人员（监护人或者家属）；患者在就诊前必须提供有效的身份证明；在形成档案时必须如实的填写以往病史；病人档案必须要有专门相关的人员进行管理。精神卫生医院的病人档案与一般患者的病历档案也是有很大的区别的，里面要涵盖很多项内容：患者以及陪护人的姓名及其关系、以往病史、家族病史等。接诊医生对患者不仅要做体格方面的全面检查还要对精神方面检查，先做出一些初步的诊断以及相关的处理意见，形成书面文字后向患者陪护人员解释清楚后，由陪护人员签字。提醒陪护人员预留一张初诊卡号，方面后续的治疗。已经形成的病历档案，不得修改。

二、病历档案的管理

（一）医院的病历档案直接关系着平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病历档案问题越来越受到重视。一般的病历有两个方面的内容；物质部分和资讯部分。前者是纸张文字，是医院所有，后者是患者的个人资料，这是一直属于患者拥有的，除非患者放弃拥有权。由于医院的病历档案信息实用性强，利用率也很高，所以要求档案整理人员应该在最短的时间内收集、分类、整理、编码、存储等，于此同时，病历档案管理人员有目的的筛选出那些有价值的信息，及时向医院的上级、科室医务工作者反馈，这样便于领导进行业务方面的决策，同时为新药物的开发研究提供依据。

（二）病历档案主要是记录患者的就诊过程的，一份全面真实的医疗档案就是对患者的负责，同时也能体现一个医院的整体素质。要想面对每天数以千计的就诊者，高效的整理病历档案，就必须有一套标准化，规范化的流程，确保做到不缺、不漏、不少。按照国家的相关规定，一定要做好三级控制，医生先自检；主治，主任医师逐级检查，最后由委员会定期抽检。

（三）精神卫生专科医院不仅要做到上诉的一些措施，且根据自身的特点，患者的病历档案要专门设立一个部门专人保管，因为有些患者会有肇事肇祸的前科，这就要管理者要事先将患者的病历复印件送至医教科，并应盖上病历复印的专用章，出现调查病历的情况，借阅人需要在专用的借阅登记本上登记姓名，借阅日期，病史号，归还时间，及其用途。

三、精神卫生专科医院应保护患者隐私权

（一）医院的患者隐私权主要是指在患者就诊的整个过程中，病历上记载的文字及其形成的资料，影像等具有支配使用权。具体表现为：患有有权知道病情，诊断结果，治疗使用的方法；患者有权修改病上的错误信息；档案管理人员应对患者所患疾病保密；患者拥有公开患病情况的权利。患者如果选择公布自身的患病情况，表明患者放弃这部分的隐身权，但这必须是患者自身的行为，其他的任何人不得干涉。

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1环保的理念

根据《临床技术操作规范》的要求，划分为不同工作室/区，即化学/生物污染区、半污染区和清洁区。合理改进工作流程，更新仪器设备，在工作流程与环保之间，优先考虑环保，根据现有用房面积合理设计，分别设置取材室、包埋/染色室（含登记、冷冻切片区）切片/特染室、免疫组化室和细胞室。并根据各个工作室或区域的特点，购进和设计相应辅助设施，如通风型取材台、通风型低温标本存放柜、全自动组织脱水机、德国Leica全自动染色封片一体机、通风柜和自主设计脱水机直立型通风柜。使病理科日常取材、标本保存，组织脱水、包埋、染色和封片等项工作的过程中全部在通风条件下完成。同时还在各工作室安装了具有除去甲醛、二甲苯、石蜡等有机物质的空气净化器，有效地解决有机物的挥发对工作人员的潜在危害。

2合理的流程

根据病理科工作性质和我科工作特点，充分考虑病理科日常工作的流程需要。病理外检（vbiopsy）、冷冻切片、细胞学检查（cytology）是病理科日常工作中最重要的三个环节，合理安排各工作室的技术流程，病理标本取材室登记/包埋/染色室切片室免疫组化室诊断室细胞室（TCT室）标本。保证其相对独立又相互联系，同时又方便临床和病人。

3商品化试剂

在病理科日常工作中尽可能的采用商品化的试剂，例如：在常规标本固定时使用商品化的固定液，免疫组化使用即用型的抗体和商品化的修复液，特殊染色及封片等都采用即用型的试剂。商品化的试剂不仅给我们工作带来了便利，还避免了由于贮存和配置带来的二次污染。同时也为病理实验室质量的标准化奠定了客观的基础。

4人性化的设计

病理科实验室设计中针对病理科技术室工作特点，我们自主设计的切片台，采用大理石台面，中央电源，可同时供多台切片机同时切片。并配置可升降小靠背转椅，保证技术人员在切片工作中的舒适度和良好坐姿。同时我们还改进了晾片柜和蜡块周转柜，不仅方便档案管理人员的归档，而且还美观。

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【中图分类号】F23【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0459-02

1 病理档案材料管理的重要性

病理诊断报告材料是疾病诊断的重要依据之一。病理档案是患者病历档案的重要组成部分，是医院的医疗档案，十分重要病理档案材料，对医生工作需要时的查询、核实，医疗评价、医学教学、疾病科研、病理技术交流、提高诊断水平，都具有重要意义。

病理档案材料同时是:医疗事故鉴定、解决医疗纠纷、司法部门处理医疗诉讼案件、保险单位进行赔偿的重要证据。

病理档案材料也是衡量、考核病理诊断水平，病理技术状况，病理科管理水平，病理工作质量，病理工作人员综合素质和服务态度的重要作依据。

综上所述，可见病理档案材料管理工作的重要性。

2 病理档案材料管理内容

病理档案材料有两大部分：

(1)文字、图相、表格部分，包括：活检申请单、冰冻申请单、细胞申请单、电镜申请单、活检登记本、冰冻登记本、细胞登记本、活检、尸检、电镜报告、病理诊断报告、会诊纪录，图相主要是病理实物标本照片、电镜底片、图相，以及各种表格。

(2)实物部分，主要是，大体组织病理标本、石蜡包埋组织、组织切片、细胞涂片。

3 病理档案材料管理

病理档案材料管理的总要求是，科学、完整、妥善，即管理科学、材料完整、保存妥善。对病理档案材料实行分类保存，集中统一管理。采用计算机管理与实物管理相结合的综合管理方法。

(1)文字、图相、表格档案材料的保存管理将文字、图相、表格材料输入或扫描到计算机内保存。机内材料要分类，编辑，编号，便于查看，保存。实物标本用数码相机照相后、也可输入计算机内保存，建立实物标本相库。电镜底片也可用扫描仪输入计算机存挡，建立图相库。对各种申请单、报告单等文字材料原件、耍分类分别集中收存，每年分别装订成册存档。每册要有册 序号，名称、日期。

(2)病理实物标本档案管理:对病理实物标本采用密集式拒（架）存放管理。将实物标本统一编号，分类分别存放。实物标本档案一般设大组织标本档案拒、石蜡包埋组织档案柜、组织切片档案柜、细胞涂片档案柜。

1）大组织标本保存管理:对大体组织标本以往多采用陶瓷缸保存，该法有些缺陷：一是、需要定期添加固定液，以防标本干缩、霉变；二是、标本查看困难；三是、标本组织长期固定其抗原己基本破坏，对将来回顾性研究不利。笔者认为：对实物标本用数码相机对大体组织标本照相，然后取组织制成蜡块保存，既利于抗原保存，又减少保存标本的空间。

2）病理切片的保存管理:病理切片是病理科最重要的材料，病理切片包括外科病理切片、尸检切片、快速病理切片、经读片的切片和细胞涂片等病理切片，是医生诊断痪病的重要依据，具有法律意义，只能保管。

在工作中对外科切片先进行3个月凉片，自然干燥后归档。对其它任何切片均在摄氏60度烤箱内烘烤二周后归档。若患者需要外出会诊、治疗等需要借片时应登记办手续，交押金，限期归还。本单位医务人员因工作或科研需要借片时、同样需要进行登记和办理相关借阅手续。外单位因教学、科研等需要借片时，应严格控制，需经院有关领导批准，方可办理借阅手续，因科研需要、还应签订科研合作协议书。

3）蜡块的保存管理:蜡块是标本通过一系列处理后的最重要的保存形式，缺少蜡块等于遗失标本，所以对蜡块一定要妥善保管、决不能丢失。在病理报告发出后，采用融蜡涂封蜡块切面，修除多余固体蜡的方法，按序号排列，标明名称、起迄号码，然后放入蜡块拒内保存。原则上蜡块不外借，必要时可向患者提供未染色的切片（白片）。

20世纪90年代以来，科学技术发展迅速，互联网络的发展更加迅猛、快速，信息量大的网络在各行各业的应用日益广泛，网络化管理正在开展“中国金卫医疗卫生网”、“国家金卫工程军工一号”工程的建立，使医院网络化管理己显端倪。

医院信息共享己成为现实。医院通过实行网络联机管理，在网上进行病理检查、收费、病理诊断报告发送，病理申请单上的基本信息，病理资料查询均可在“军工一号”网上查询，便病理管理实现计算机网络化管理。

4 病理档案材料管理中的问题

病理档案材料管理中的问题主要是；

(1)管理不严，病理材料、实物乱放、丢失、损坏现象仍存在，未建立严格的病理档案材料管理制度。

(2)管理落后，有的病理科尚未采用计算机进行现代化的管理 仍采用传统的管理方法，用人工进行登记管理。

(3）管理软件缺乏，采用计算机进行病理档案材料管理需要管理系统软件，虽然有的医院自行开发了管理软件，但未推广使用，就全国而言、急需统一的、规范的病理档案材料管理系统软件。管理不妥善，一是，病理档案材料不完整，如，有登记、病理诊断报告，缺申请单或其它材料或实物标本。二是，材料填写的内容空缺，如：病理申请单、无年龄、无性别、无临床诊断、无病史、无手术记录、无科别、无医师章；三是，实物标本档案有损坏、丢失，如：病理切片有序号模糊、粘连、污染、破损、快速玻片丢失、过期未还等问题。

（4）管理无专人负责，有的病理科未明确档案材料管理人员、无专人负责管理。

对以上问题应注意改善。

5 结语

总之，病理档案材料管理十分重要。计算机网络使病理档案材料管理进入了一个新时期，当前最重要的是，要不断地开发病理档案材料管理软件，特别期望能早日开发出全国统一的、规范化的病理档案材料管理系统软件，使计算机在病理档案材料管理中的应用更加广泛。

参考文献