外科手术止血方法范文
发布时间：2023-09-21 17:33:13
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篇1
[中图分类号] R331.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03
[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P
[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism
脊柱外科手术多为大型手术，手术时间长、创伤大，且术中出血量极大，为保证安全，必须行有效的术中及术后补血[1]。但异体输血可能导致溶血、异体免疫等并发症，且可能存在血源不足的问题，故目前有研究推荐应用自体血液回收[2]，且指出联合应用控制性降压能够更显著地减少异体输血量[3]。然而控制性降压为非生理状态，有可能导致重要脏器缺血，造成其它严重并发症。为验证两种异体输血方法联用的安全性，该研究以脑组织氧合和乳酸代谢为例，进行对比分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入符合上述要求患者80例，行随机数字表法均分为两组。观察组40例，男女比例13：7，年龄33～71岁，平均（53.2±7.1）岁；对照组男女比例14：6，年龄36～73岁，平均（53.7±7.6）岁。
1.2 方法
患者均行脊柱后路减压植骨内固定术治疗，行气管插管全麻，手术方案基本一致。对照组予常规自体血液回收；观察组联合应用自体血液回收及控制性降压技术。
1.2.1 控制性降压 术中予硝酸甘油（国药准字H20057880，1 mL：5 mg）持续静脉泵入，速度0.5～5 μg/（kg・min），使MAP逐渐、缓慢降低至基础值的70%，期间根据生命体征调整给要速度，至主要操作结束后，立即停止给药。
1.2.2 自体血液回收 血液回收机为国产自体-2000型，创口血液经管道通过滤网存储至储血器，管道配套连接抗凝药滴管，持续提供肝素生理盐水（2 500 U肝素：500 mL生理盐水）。肝素生理盐水与血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回输，仪器参数均为出厂设置。
1.3 纳入标准
ASA Ⅰ～Ⅱ级，脊柱骨折，行外科手术治疗者；术前实验室检查指标正常；未合并严重器质性疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、心血管疾病等，符合手术指征；术中失血超过500 mL；知情同意；入院时间在2013年1月―2014年12月间。该研究已获得院伦理委员会批准。
1.4 统计项目
①分别于术前、术后即刻、术后24 h行颈静脉逆行穿刺、采集血液标本行血气分析，检测统计对象颈静脉血氧分压、颈静脉血氧饱和度、颈静脉球血乳酸含量；动脉穿刺，检测统计对象动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、动脉血乳酸含量。参考Fick公式计算上述时刻脑动脉血氧含量、颈静脉球血氧含量、脑氧耗[C（a-jv）O2]、脑氧摄取率（CERO2）、动静脉血样乳酸含量差（ADVL）；②统计围术期出入量，包括失血量、引流量、异体输血量、尿量；③统计术前、术后即刻、术后24 h血红蛋白（Hb）水平；④统计术中持续性降压稳定时平均动脉压；⑤统计围术期不良反应。
1.5 统计方法
应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料按均数±标准差（x±s）表示，行t检验。
2 结果
2.1 围术期出入量对比
观察组手术时间（4.0±0.8）h对比对照组（4.0±0.6）h，差异无统计学意义（P>0.05）。两组围术期除异体输血量外，其它统计项目差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 脑组织氧合和乳酸代谢对比
两组C（a-jv）O2、ADVL在各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后即刻、术后24 h CERO2均明显低于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 围术期Hb及MAP变化对比
观察组术后即刻及术后24 h Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（P
2.4 围术期不良反应对比
观察组围术期未出现不良反应，术后无严重并发症；对照组数学期间出现过敏性发热1例、荨麻疹1例，对症处理后均好转，术后亦无严重并发症。
3 讨论
相较异体输血，自体血液回收有显著优势，如可避免血源短缺、免疫相关并发症等，故已得到全面普及，但实践表明，即便行自体输血，患者围术期可能还需要补充异体血，这可能与集体应激、创伤等因素有关[4]，并提示还需通过其他策略进一步减少异体血输注量。研究结果显示，观察组手术时间（4.0±0.8）h对比对照组（4.0±0.6）h，差异无统计学意义（P>0.05）。两组围术期除异体输血量外，其它统计项目差异无统计学意义（P>0.05）。该例对照组仅行自体血液回收，围术期消耗异体血（2.5±0.6）U，而观察组在此基础上联合行控制性降压技术，异体血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可见控制性降压有助于进一步减少异体输血量。
然而控制性降压状态下，机体血流灌注异常下降，可能影响重要脏器新陈代谢，考虑到脑组织在人体内新城代谢率最高、对缺氧较为敏感[5]，该研究认为分析患者脑组织氧合和乳酸代谢可能有助于评价自体血液回收联合控制性降压对机体缺氧、缺血的影响，结果则显示观察组脑组织氧储备良好，乳酸代谢亦无明显变化。此结果较为合理，主要是因为本研究以颈静脉球血气参数、Fick公式计算脑组织氧合及乳酸代谢，而颈内静脉球部血不包含颈外静脉血，多来自大脑半球。
两组C（a-jv）O2、ADVL在各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后即刻、术后24 h CERO2均明显低于对照组，此差异有统计学意义（P
CERO2则与Hb差异无关，此指标仅与有氧代谢及脑血流量有关，因此能更清楚地反映患者脑氧代谢情况。观察组在术后即刻及术后24 h该指标更低，这说明观察组减少异体输血的策略能够减少脑神经细胞从动脉血氧中摄取氧，从而改善微循环，增加脑组织氧供，查本俊等人的亦得出了相似的结论[8]。对照组此指标术后上升，则表明脑氧代谢高，可能出现脑缺氧问题。本例术中及术后未出现明显并发症，则提示只要掌握输血指征，保证红细胞水平，无论是何种输血方案，均有较高的安全性，这与其他研究结果类似[9-10]。
ADVL则反应无氧代谢程度，该指标越高，无氧代谢率越高。本研究结果指出两种输血方案下，患者ADVL并无明显差异，说明联合应用控制性降压及自体血液回收，并不会导致脑组织无氧代谢增加。
由上述3指标的变化，能够看出两种减少异体输血量的策略联用，不仅能够协同降低异体输血量，还不会严重影响脑氧供需平衡。为明确两种策略对机体循环的影响，本研究还直接检测了患者的Hb及MAP变化，研究结果显示，观察组术后即刻及术后24 h Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（P
[参考文献]
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篇2
我院2005年8月～2009年8月分别采用内镜肾上腺素注射法、微波凝固法、联合内镜肾上腺素注射及微波凝固法治疗消化性溃疡并活动性大出血138例,并对其疗效、手术并发症作分组比较,现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:2005年8月～2009年8月因呕血或黑便入院或留观,急诊胃镜确诊为消化性溃疡并活动性大出血患者共138例。其中男78例,女60例;年龄17～76岁,平均42.6岁;胃窦溃疡49例,十二指肠球部溃疡28例,胃角溃疡24例,复合性溃疡23例,胃体溃疡9例;吻合口溃疡5例。所选病例无凝血功能障碍,对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的患者进行研究治疗;有血管、血凝块但无活动性出血病例及恶性溃疡出血病例不列入研究范围。出血期间患者HGB于34～90g/L之间。
1.2方法
1.2.1术前准备:术前建立静脉通道,补液、抑酸、止血及备输同型血等处理,维持生命体征。予冰盐水洗胃以减少胃内积血或食物;可根据患者情况分别予安定5mg及654-210mg肌注,以镇静和解痉。
1.2.2内镜操作:选用GIF-240型电子胃镜(Olympus
公司)做常规胃镜检查,发现出血病灶后予1:10000肾上腺素盐水反复冲洗以减少出血,并尽量吸净积血,暴露病灶。对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的病灶处理:随机分为A组(肾上腺素注射组)46例,使用25号治疗针在胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水(10%),注射部位一般在出血病灶周围,注射3、4点,每次0.5～1.0ml,至周围粘膜肿胀变白,出血停止;B组(微波凝固组)46例,微波治疗仪术前调试正常,选用球状电极从活检孔道插入,电极超出内镜前端2cm,在内镜直视下,球状电极接触溃疡出血灶,启动脚踏开关,输60mA～90mA微波,沿溃疡四周移动电极烫烙,每次接触时间一般为3s见病灶发白,出血停止为止;C组(联合肾上腺素注射及微波凝固组)46例,先按A组方法采用胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水,无论暂时止血是否成功,均追加微波凝固治疗,方法同B组,输入微波可根据病灶出血情况选用50mA～90mA。三组患者完成上述操作予观察5分钟,无继续出血则结束诊疗操作。
1.2.3术后处理:术后严密观察患者生命体征、血常规及全身情况。止血成功者常规禁食、补液、静脉使用抑酸止血药物;二次出血者,使用同样方法镜下止血,二次止血失败者据病情移交外科手术。首次止血失败,加用静脉抑酸止血药物无效者,据病情移交外科手术。
1.3观察指标:①比较三治疗组患者首次止血成功率、再出血率、需外科手术率。②比较三治疗组消化道穿孔发生率。③有呕吐等消化道梗阻者随时复查胃镜,其余病例术后2周复查胃镜,比较三组患者术后瘢痕狭窄发生率。
1.4统计学处理:各组指标的比较采用X2检验,P
2结果
A组(n=46)患者首次止血率71.74%(33/46),再出血率12.12%(4/33),需外科手术率6.52%(3/46);B组(n=46)患者首次止血率84.78%(39/46),再出血率10.26%(4/39),需外科手术率6.52%(3/46);C组(n=46)患者首次止血率95.65%(44/46),再出血率4.55%(2/44),需外科手术率2.17%(1/46)。首次止血成功率比较,C组与A组及B组之间有显著差异(P
3讨论
粘膜下注射1:10000肾上腺素稀释液可收缩血管减少胃局部血流量,从而达到止血效果,本次临床研究首次止血率71.74%,再出血率12.12%,需外科手术率6.52%;但如果注射剂浓度过高或使用量过大,会造成局部缺血坏死,甚至穿孔,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。微波凝固疗法通过探针产热而使组织凝固止血,本次临床研究首次止血率84.78%,再出血率10.26%,需外科手术率6.52%;如果选择的功率过高或凝固时间过长,有诱发局部坏死出血,甚至穿孔的危险,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。上述两种治疗方法对一般消化性溃疡出血止血效果好,但对出血量大、迅速的病例,如Dieulafoy溃疡大出血,单独内镜注射1:10000肾上腺素或微波凝固法的疗效明显下降,急诊手术的危险性明显增加。本研究通过内镜注射1:10000肾上腺素联合微波凝固法治疗消化性溃疡大出血,对比单独内镜注射肾上腺素或微波凝固治疗,其首次止血成功率显著提高,再出血率显著下降,需外科手术率显著下降;而三治疗组比较,消化道穿孔发生率、术后瘢痕狭窄发生率无明显差异。
参考文献
[1] 李益农,陆星华,主编.消化内镜学(第二版)[M].北京:科学出版社,2004,4:694-705.
[2] 张亚历,主编.图解消化病学[M].军事医学科学出版社,2003,5:54-57.
篇3
【摘要】 目的 探究凝血试验在预测口腔颌面外科手术出血的应用价值。方法 对我院2008年2月到2010年2月之间口腔颌面外科手术治疗的218例患者临床资料进行分析，并且在手术治疗前均进行凝血试验，其中24例患者出现凝血功能异常(观察组)，而其余的194例患者作为对照组，观察两组患者手术出血的相关临件和手术时间以及术中的出血量等进行综合分析。结果 通过两组比较，两组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂以及手术时间等的比较均具有明显的差异(P005)，统计学无意义。结论 术前的凝血实验对多数口腔颌面外科术出血和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性，但对于出现有凝血功能异常的患者的出血性的并发症具有一定的应用价值。
【关键词】 凝血试验；口腔颌面外科手术；手术出血；应用价值
在临床治疗中，准确的对患者的凝血功能的评估与手术中的出血预测是整个治疗中一个重要的环节。其中，凝血实验是临床中常见的评估患者凝血功能的重要方法。并且有资料显示，凝血实验预测扁桃体与腺样体摘除手术中出血事件发生具有一定的应用价值［1］。因此。本文探讨凝血试验在预测口腔颌面外科手术出血的应用价值，具体的分析情况如下。
1 资料与方法
11 临床资料
本次的实验研究主要选取我院2008年2月至2010年2月之间口腔颌面外科手术治疗的218例患者临床资料，并且在手术治疗前均进行凝血试验，常见的凝血试验主要有：①血小板的计数(PC)。②凝血酶原的时间(PT)。③凝血活酶的时间(aPTT)等［2］。通过凝血试验的检测，其中24例患者出现凝血功能异常(观察组)，男11例，女13例，年龄为54~78岁，平均年龄为（654±59)岁。而其余的194例患者作为对照组，男98例，女96例，年龄为47~78岁，平均年龄为(673±45)岁，两组的患者基本资料和病种以及手术方式比较无明显的差异(P>005)，具有可比性。
12 方法
根据患者的手术方式和手术中的操作情况进行记录手术中的出血的相关临件发生情况，具有的主要有［3］：①凝血功能出现异常的情况而延缓手术或者改变手术治疗的方式。②手术过程中出血而引起的低血压情况。③手术过程中或者手术之后出血而全身使用的止血剂情况。④手术过程中出血而使用的局部止血剂情况。⑤手术后出血而再次手术的情况。⑥手术之后出血的相关性并发症情况或者致死情况。⑦手术治疗的时间和手术中出血量等情况。
13 统计学分析
本次研究的数据采取SPSS 180的统计学软件进行数据的分析和处理，计量的资料采取均数值±标准差(x±s)进行表示，同时采取t进行检验，而组间的数据采取χ2进行检验，P
2 结果
通过两组的对比分析，观察组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂等发生率的比较均高于对照组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂等发生率，两组的比较具有明显的差异(P005)，统计学无意义。具体的数据分析如表1所示。
3 讨论
凝血试验是外科手术中常规的一项检查，一旦患者出现有异常的凝血功能将影响患者的手术治疗，从而引起临床医师们的重视。
本次研究对我院口腔颌面外科手术的患者资料进行分析，出现有凝血功能异常的患者和未出现有凝血功能异常的患者出血临件发生情况对比分析，其中，有凝血功能异常的患者在延缓手术或者改变手术和因为出血而全身使用的止血剂的事件发生有关，由此说明，临床医师对出现有凝血功能异常的患者两种情况比较重视，从而采取相关的治疗措施。说明凝血试验对预测出现有凝血功能异常的患者手并发出血性的并发症具有一定的应用价值［4］。同时也解释了观察组的患者手术时间低于对照组的情况。而对于出血而引起的低血压、出血而使用的局部止血剂、出血而再次手术和出血的相关性并发症情况或致死的出血性临件发生，两组的比较无明显的差异，统计学无意义。由此说明，凝血实验对于多数口腔颌面外科术出血情况和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性［5］。
总之，对于口腔颌面外科手术前进行凝血试验的检查，对于多数的口腔颌面外科术出血情况和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性，而对于预测可能出现出血性并发症具有一定的临床应用价值。
参 考 文 献
［1］ 纪均,张凌,姜虹,等凝血试验预测口腔颌面外科手术出血的价值中国临床医学,2005,12(01):154158.
［2］ 黄丹丹,陆晔玲,戴菁,等凝血酶生成试验在遗传性凝血因子缺陷症患者出血评估中的价值中国实验诊断学,2011,18(03):773775.
篇4
目的： 探讨正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的影响因素及其相关性。方法： 87例行相同正颌外科术式的患者，根据术前是否服用云南白药分为试验组和对照组。将术中出血量和术后肿胀程度与体重、身高、手术时间等因素作相关性统计分析和回归分析，并建立预测出血量和肿胀程度的回归方程。结果： 试验组出血量和肿胀程度均低于对照组，有统计学意义；两组出血量与手术时间有正相关关系(实验组R=0.280，P=0.035；对照组R=0.515，P=0.001)；对照组出血量还与身高有一定的相关关系（r=0.347，P=0.049）；术后肿胀程度与出血量（rs =0.251，P=0.019）、手术时间(rs =0.211，P=0.050)有相关关系。肿胀程度Logistic回归概率方程为P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258。结论： 在相同术式和麻醉控制条件下，影响正颌外科出血量的主要因素是手术时间，术后肿胀程度的主要影响因素是出血量和手术时间；术前应用止血抗炎药物对减少出血量和减轻肿胀程度具有重要作用。
【关键词】 口腔外科手术； 失血，手术； 肿胀
［Abstract］Objective: To investigate the influencing factors and their relationship with blood loss and facial swelling in orthognathic surgery. Methods: Eighty-seven patients scheduled for orthognathic surgery were randomly pided into two groups according to whether received prophylactic administration of Yunnan Baiyao (experimental group) or not (control group). Correlation and regression analysis were performed between the parameters (age， height， weight and surgical time) and the amount of blood loss and degree of facial swelling in the two groups. Results: There were significant differences in blood loss and facial swelling between the two groups. Significant positive correlation was found between the surgical time and the amount of blood loss (experimental group: R=0.280， P=0.035；Control group: R=0.515， P=0.001) in the two groups， and there was correlation between the body height and blood loss in control group (r=0.347， P=0.049）. The postoperative facial swelling was correlated with blood loss（rs =0.251，P=0.019）and surgical time (rs =0.211，P=0.050). The Logistic equation of facial swelling was P=e0.004×amount of bleeding -1.258/1+e0.004×amount of bleeding -1.258. Conclusions: Under the same conditions of surgical and anesthesia procedures， the major factor influencing blood loss is surgical time， and the variables affecting facial swelling are surgical time and the amount of blood loss. Prophylactic administration of haemostatic and anti-inflammatory agents have important effects of reducing blood loss and facial swelling in orthognathic surgery.
［Key words］ oral surgical procedures; blood loss， surgical; swelling and distension
由于口腔颌面部血液供应丰富，正颌外科手术时术中出血量较多，且术后组织肿胀程度较重，严重时可能危及患者的生命[1，2]。影响正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的因素较多，因此，2006-2007年对87例正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的影响因素和相关关系进行分析，为提高正颌外科围手术期的风险意识和安全开展正颌外科手术提供理论和实践依据。
1 对象和方法
1.1 对象
87例病例选自2006年7月~2007年8月在北京大学口腔医学院口腔颌面外科就诊的行常规正颌外科手术患者。纳入病例标准为：术式为Le FortⅠ型截骨术和双侧下颌升支矢状劈开截骨术(Bilateral sagittal split ramus osteotomy， BSSRO )，年龄18~35岁；无全身系统性疾病，无出血和凝血功能异常，签署知情同意书。排除标准为对云南白药过敏或属过敏体质者、两周内服用了干扰凝血功能的药物，无肝、肾、血压、血糖检查明显异常者，无深静脉血栓病史者以及心脑血管疾病。
1.2 方法
1.2.1 分组
根据随机数字表编号将受试者按入选顺序随机分为实验组和对照组，实验组43例，对照组44例；分别给予云南白药胶囊和安慰剂胶囊。术前连续口服3 d试验药物，术后经鼻饲管给药5 d，每次2粒（0.5 g），4次/d，共2.0 g，由云南白药集团股份有限公司提供。试验遵循赫尔辛基宣言（2000年版）和中国有关临床试验研究规范、法规进行。所有患者均签署了知情同意书，试验过程中未违反实验方案和伦理学原则。两组受试者性别、年龄、体重、身高和凝血功能指标等指标无统计学差异（表1）。
1.2.2 手术程序和止血技术
手术顺序为先行上颌Le FortⅠ型截骨术，然后作BSSRO，最后作颏成形术或其他辅助手术。所有手术均由具有高级职称的正颌外科医师完成，均采用常规止血技术和方法。术中采取控制性降压麻醉减少出血量，桡动脉或足背动脉置管动态监测血压，手术过程中平均动脉压保持在55~65 mmHg。切开上下颌前庭沟黏膜前在黏膜下注射含1/100 000肾上腺素的利多卡因，切开黏膜后再用电刀切开黏膜下层。在剥离鼻底、上颌结节和下颌升支内侧黏骨膜后，通过填塞含氨甲环酸的止血纱条止血。对明显的骨创面和软组织出血点采用骨蜡填塞和电凝止血。
1.2.3 抗炎消肿药物
为减轻术后组织肿胀程度，两组受试者均常规术中静脉应用地塞米松10 mg，术后每日应用地塞米松10 mg，连续静脉给药3 d。术中静脉给予头孢呋辛钠1.5 g或克林霉素0.6 g，术后常规应用抗生素头孢呋辛钠3.0 g/d或克林霉素1.2 g/d，配伍使用甲硝唑1.8 g/d，连续静脉给药5 d。
1.3 观测指标
1.3.1 术中出血量
术中测算Le FortⅠ型截骨术和BSSRO的出血量，观察切开上颌前庭沟黏膜至BSSRO固定完毕期间的出血量，颏成形术或其它辅助手术的出血量不纳入本研究范围内。测算出血量的方法为容积法和纱条称重法。出血总量 = 容积法所得出血量 + 称重法所得失血量。手术时间为完成Le FortⅠ型截骨术和BSSRO手术时间加上前庭沟黏膜切口缝合时间。
1.3.2 评价术后面部肿胀程度
为减轻术后面部肿胀程度，术后常规面部加压包扎2 d，术后第3天主观评定颌面部肿胀级别。肿胀分级评价标准为：Ⅰ级为轻微肿胀或正常；Ⅱ级为有明显肿胀，皮纹尚存在；Ⅲ级为有明显肿胀，皮纹消失；Ⅳ级为极度肿胀，皮肤紧张发亮，皮纹消失，或皮肤上出现水泡。
1.4 统计学处理
对两组受试者的出血量和术后肿胀程度与年龄、体重、身高、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、手术时间等指标作相关性统计分析。统计分析采用SPSS 13.0软件，计量指标采用(x±s)来表示，各组间结果根据资料性质采用秩和检验或t检验。各影响因素与出血量、术后肿胀程度之间关系应用相关分析和回归分析，手术时间对出血量的影响采用协方差分析，术后肿胀程度与体重、身高、手术时间和出血量的关系采用Spearman等级相关分析。将术后第3天肿胀度作为二项分类变量进行Logistic回归分析，选择变量进入模型的概率为0.05，剔除模型的概率为0.10。有关检验给出统计量及其对应的P值，P
2 结果
2.1 出血量实验组平均出血量低于对照组，两组出血量比较具有统计学差异(表1)。相关分析显示两组出血量与年龄、体重、PT、APTT之间无相关关系。但对照组出血量与身高之间具有一定的相关关系，而实验组出血量与身高无相关关系（表2）。两组病例合并统计分析，显示出血量与身高之间无相关关系。
2.2 手术时间
实验组手术时间短于对照组，但无统计学意义(表1)。协方差统计分析显示手术时间与术中出血量明显相关（r=0.455， P＜0.001）。多元线性回归分析显示，实验组中影响出血量的主要因素是手术时间(R=0.280， B=1.434，P=0.035)，回归方程为：出血量= 140.504+1.434×手术时间。对照组中影响出血量的主要因素是手术时间(R=0.515， B=2.532， P=0.001)和身高(R=0.597， B=6.548，P=0.022)，回归方程为：出血量=2.532×手术时间+6.548×身高-1 060.584。表1 两组患者术前、术中基本资料比较（略）
2.3 肿胀度
术后第3天面部肿胀程度达Ⅲ级或Ⅳ级肿胀度。实验组面部肿胀程度低于对照组，两组术后肿胀程度差异具有统计学意义(χ2=9.656，P=0.002)。Spearman等级相关分析显示两组病例术后肿胀程度与出血量（rs=0.251，P=0.019）、手术时间(rs =0.211，P=0.050)之间有一定的相关关系。术后第3天Ⅳ级肿胀概率Logistic回归方程为：P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258，回归方程判别符合率为78.3%。作判别分析，判别函数为：y=0.006×出血量-2.358的判别符合率为75.2%。考虑分组因素，术后第3天肿胀程度Logistic回归分析显示，分组、体重、身高为主要影响因素。术后发生Ⅳ级肿胀概率的Logistic回归方程为：P=e15.53-3.05×组别-0.12×身高+0.09×体重 1+e15.53-3.05×组别-0.12×身高+0.09×体重。组别：实验组=1，对照组=0。回归方程判别符合率为80.5%。
表2 影响出血量的有关因素相关分析（略）
3 讨论
由于口腔颌面部血液供应丰富，正颌外科手术时术中出血量较多，部分病例由于出血量多而需要输血[1~3]，同时术后面部肿胀程度也较重。围手术期影响出血量的因素很多，目前正颌外科围手术期血液保护措施有常规外科止血技术、控制性降压麻醉、应用止血药物、自体血储备和自体输血、血液稀释、血液回收、以及应用血浆代用品等[4]，在正颌外科手术中主要应用抗纤维蛋白溶解类止血药物，其中抑肽酶和氨甲环酸具有较好的止血效果[5，6]。
Le FortⅠ型截骨术和BSSRO术是临床上常用但又较复杂的正颌外科手术，术中出血量较多，术后常伴有面部明显的肿胀反应。在减轻外科手术后组织肿胀，临床上常应用激素预防和减轻术后组织肿胀程度。虽然激素可预防和减轻术后肿胀反应，但因其同时具有较多不良反应而在临床应用受到一定限制。近年来，中药止血抗炎效果引起了学者们的关注。有研究显示云南白药不仅具有止血作用，还有一定的抗炎功效[7~11]。
影响正颌外科手术中出血量的因素较多，其中包括麻醉控制、手术操作、手术时间以及患者凝血功能状态等，同时可能与患者的体重、身高、止血药物等因素相关。术后面部肿胀程度可能与手术创伤程度、术中出血量、手术时间、是否应用抗炎药物、患者的体重和身高等因素相关。术中出血较多必然影响手术进程，延长手术时间；而手术时间延长又必然增加术中出血量。正颌外科手术出血量与手术时间呈正相关关系[12]。同时手术时间延长，又会增加手术创伤，从而加重术后机体炎症反应强度和组织肿胀程度。
本研究对两组病例的基本情况作了较严格的控制，其中包括相同的手术方式、年龄范围、麻醉控制水平、术前凝血功能状态等，其它混杂因素也通过随机双盲法得以控制和平衡。两组患者的血液保护措施有术中控制性降压麻醉、局部应用止血药物和其他外科止血技术等，两组术中出血量均得到了很好控制。为进一步减少出血量和术后肿胀程度，实验组在术前和术后服用了具有止血和抗炎作用的云南白药。研究发现，在相同术式和麻醉控制水平条件下，影响术中出血量的因素除有组间差异外，另一主要因素是手术时间。对照组出血量与身高具有一定相关关系，而实验组出血量与身高之间没有相关关系，可能是应用云南白药后干扰了这种相关性，增强了机体的凝血功能。此外，本研究还发现正颌外科术后肿胀程度与术中出血量、手术时间之间具有一定的相关关系，同时与是否应用云南白药有密切相关性，说明在正颌外科术前及术后服用云南白药对减少出血量和肿胀具有重要作用。为减少正颌外科手术中出血量和减轻手术后肿胀程度，正颌外科手术时除常规应用控制性降压麻醉外，还应注意规范手术操作，加强局部止血措施，缩短手术时间，减少手术创伤，术前应用具有止血抗炎作用的药物。
参考文献
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篇5
巴曲亭―注射用血凝酶系从巴西矛头蝮蛇蛇毒中提取和精制而成的酶性止血剂，可用于各种出血病症，能缩短病人出血时间，减少出血量。本科于2010年7月至2011年6月1年间对该药在普通外科术后创面渗血止血中的临床作用进行观察分析，现将结果报道如下。
1 临床材料
1.1 一般资料病人平均年龄49岁〔37 ~ 78岁），男6例，女4例。所有病例术前检查肝、肾功能及凝血功能基本正常，无严重心、肺及脑合并症。
1.2 手术类型肝胆手术(肝癌切除术、胆囊切除术、胆道探术等)4例，胃肠手术（胃癌根治切除术、大肠癌根治切除术等）4例，阑尾切除术2例，将以上患者均分为2组。
1.3 上述患者术后发现引流管引出血性液较多，说明出现术后创面出血（渗血）。用药方法实验组于手术后发现渗血后自引流管内注入注射用巴曲亭2 单位+生理盐水20ml。对照组经引流管注入冰肾盐水。
1.4 观察方法：对止血效果、使用次数、止血时间、用后渗血量的比较；手术前后血生化、血尿常规及生命体征的观察比较；手术后并发症和不良反应的观察。
2 方法
2.1 以上患者术后24小时内发现引流管内引出液为血性且每小时量均为50ML左右,持续3小时，此过程中患者生命体征平稳，同时以上患者术前术后静脉用止血药物相同。两组病人按病种平均分组。说明此两组病人具有可比性。
2.2 在发现腹腔引流管引流引出血性液较多后，分别于实验组自引流管内注入注射用巴曲亭2 单位+冰生理盐水20ml。对照组经引流管注入冰肾盐水20ml。都同时夹管40分钟。注射过程中患者均有腹部隐痛不适表现，注射完后自行缓解消失，同时静脉加用相同止血药物。通过观察发现实验组病人使用1次后腹腔内均再无明显出血表现。对照组有1例使用1次后腹腔内均再无明显出血表现，其余4例均需再次使用冰肾盐水1次，有1例患者使用冰肾盐水2次后引流管仍有明显血性液引出，改用注射用巴曲亭2 单位+冰生理盐水20ml1次后腹腔内再无明显出血表现。10例患者均未剖腹手术止血。
2.3 以上患者术后均恢复良好，按期拆线，目前无明显并发症发生，使用后复查肝、肾功能，血常规及凝血功能基本正常无明显变化。
3 讨论
巴曲亭―注射用血凝酶的主要成分为矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活物（FXa）。前者可水解FbgAa并释放出FPA1~16，使其成可溶性纤维蛋白单体，从而促使血小板聚集并加强凝血酶活化的效应，再水解其Bβ使之释放出FPB1~14，激活因子ⅩⅢ完成纤维蛋白网的形成从而达到止血目的。后一成分FXa能将浓集与磷脂反应表面的凝血因子Ⅹ激活成Xa，促进凝血酶形成。血凝酶在治疗出血性疾病或出血状态时，能使血液的纤维蛋白单体转化，从而加速血液凝固，并在出血部位迅速形成血凝块，引起血小板聚集，起到止血作用。经我们临床观察巴曲亭对腹腔手术后渗血止血效果良好，止血迅速。动物实验表明，进口血凝酶的急性毒性少，对血栓形成无促进作用，亦未发现其引起血管内凝血或其它组织病理改变，对血中纤维蛋白原含量无明显影响。迄今为止，在巴曲亭经腹腔引流管注入局部应用过程中未发现局部及全身性并发症，使用前后肝、肾功能，血常规及凝血功能基本正常，这充分证明血凝酶使用方法是安全的。
需要指出的是，对血中缺乏血小板及凝血因子的患者治疗作用微弱，因此宜在凝血指标正常或经补充血小板及缺乏的凝血因子后使用。另外不应因有该药的使用而忽视手术中彻底止血和术前术后静脉止血药物的应用。
参考文献
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篇6
颅脑损伤是神经外科手术的常见病症，手术在处理创面后要求止血要彻底, 否则会造成颅内血肿及危及生命等不良后果[1]。因脑组织血供丰富, 质地脆软, 血管分布密集，术野狭小，所以对手术的精细操作和止血疗效要求较高，手术中止血效果的好坏直接关系到患者的预后。可吸收性止血材料在临床的广泛应用使术中止血效果明显提高，术后颅内血肿的发生率明显下降。神外科的常规止血方法较多，但都有一定的局限性和不足。我科观察2012年3月~2013年5月的38例颅脑损伤患者，手术中使用北京大清生物技术有限公司生产--可吸收止血膜用于止血，对比同期38例患者，疗效差异显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料76例颅脑损伤患者随机分成两组，实验组38例，其中男29例，女9例，平均年龄47岁。其中脑挫裂伤14例，硬脑膜外血肿9例，脑内血肿7例，硬脑膜下血肿5例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿3例。对照组38例，其中男27例，女11例，平均年龄45岁。其中脑挫裂伤16例，硬脑膜外血肿6例，脑内血肿8例，硬脑膜下血肿3例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿5例。
1.2方法实验组术中使用可吸收止血膜，根据手术需要，可吸收止血膜按创面面积剪成相应大小。硬脑膜外渗血，吸引器充分吸除渗血，脑棉压迫后、将可吸收止血膜剪成合适大小直接覆盖创面，也可用干脑棉再加压数分钟即完全止血。脑内血肿清除后的出血，电凝止血，脑棉压迫后用干燥镊子将小块可吸收止血膜覆盖创面。对照组术中使用常规止血，必要时可以使用明胶海绵。
1.3观察指标术中止血效果（控制出血量、止血速度）、术后24h CT复查出血量。
1.4疗效判定标准止血疗效：优：2min内止血，出血量明显减少；良：5min内止血，出血量减少； 差：5min内不能止血，出血量较多。优良记为有效。
术后24h CT测量血肿体积：采用断层面积乘以高度计算血肿面积。
1.5统计学方法应用SPSS统计软件进行数据分析,组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2结果
2.1止血疗效实验组在创面应用可吸收止血膜，止血的有效率达到94.7%。 对照组应用常规止血方法，止血效果差，止血有效率为76.3%。两组对比具有统计学差异，见表1。
2.2术后24h CT测量血肿体积两组患者术后24h均行CT检查测量血肿面积，见表2。
3讨论
作为新一代可吸收止血防粘连材料―可吸收止血膜（大清生物纸），采用透明质酸钠和羧甲基壳聚糖两种天然多糖整合的生物可降解材料，是唯一专利能够将此两种成分做成固态产品的技术，在具有充分吸附性、快速止血的同时，能够有效减少组织粘连，提高了手术的安全性。
可吸收止血膜的主要止血机制为：吸水后形成水凝胶分子，其中的羟基与纤维蛋白原分子形成氢键，促进纤维蛋白的交链，加速血液凝固，减少出血；使血液粘稠减少血液的流动性，促进止血[2]。采用两种天然多糖材料为原料的可吸收止血膜具有生物可降解特性，在体内可以降解成二氧化碳和水从而被人体吸收利用或排出体外。良好的安全性还体现在：对局部组织没有刺激性，也没有免疫原性和动物传染病的风险，并且对神经纤维也没有损害[3]。
可吸收止血膜与常规止血材料如明胶海绵等相比具有以下特点：①止血迅速，术中证实止血时间约1~2 min，一般不超过3min。②使用简单，操作方便，无菌包装，结构稳定，规格多样，质地柔软，易于裁剪，容易塑形。③安全，无不良反应。④效果可靠，价格较同类产品低廉，易为患者接受。⑤使用范围广，目前除颅脑外伤、颅内肿瘤、高血压脑出血等神经外科手术外[4]，可吸收止血膜还广泛用于普通外科、甲状腺外科等临床手术[5-8]。
通过对比38对患者使用可吸收止血膜，整体体会：①可吸收止血膜不能替代电凝止血，可作为电凝止血后的辅助手段。②手术中应使用干燥器械夹持，因可吸收止血膜遇水或者血液时会粘连于器械上，影响手术操作。③贴敷可吸收止血膜大小应适中，单层覆盖即可。④脑深部创面止血有时放置不易紧贴出血部位，此时可与明胶海绵联合使用，即将明胶海绵剪成同样大小，两者同时使用，将可吸收止血膜朝向创面，待贴敷好后再在可吸收止血膜的上面贴附明胶海绵即可。⑤对于重要功能区手术时，特别是运动区等部位，可少用甚至不用电凝止血，仅用可吸收止血膜黏附即可，不仅可达到有效止血目的，同时也可以避免用双极电凝过多而造成重要组织结构损伤，从而减少术后严重神经功能障碍及并发症的发生。总之，可吸收止血膜适用于各类型颅脑损伤手术中渗血创面的止血，快速可靠，使用简单，无不良反应，可作为各类型颅脑损伤手术中的常用止血材料。
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篇7
后腹腔镜泌尿外科手术在近几年应用比较普遍， 效果比较明显， 但大量的实践表明皆无法避免后腹膜腔感染。为了进一步分析后腹腔镜泌尿外科手术导致后腹膜腔感染的病因， 从而为临床控制感染率提供参考， 郑州大学第五附属医院展开了相关研究， 现将结果作如下报告。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2011年7月～2013年11月接诊的89例后腹腔镜泌尿外科患者， 其中包括17例肾切除术患者、46例肾囊肿去顶减压术患者、26例肾上腺肿瘤切除术患者， 皆签署知情同意书愿意配合本次研究。89例患者中男性52例、女性37例；年龄19～79岁， 均值（52.3±10.9）岁。经手术治疗后， 导致后腹膜腔感染6例， 包括男性4例、女性2例。典型感染病例1， 男， 年龄48岁， 临床确诊为右肾上腺肿瘤， 行肾上腺肿瘤切除术治疗， 将病灶完整切除， 术后第3天， 患者主诉腰部右方出现严重疼痛， 测量体温高达39.5℃， 术后第4天， 腰部疼痛加剧。典型感染病例2， 女， 年龄60岁， 临床确诊为肾囊肿， 采取肾囊肿去顶减压术， 术后第1天， 腰部有疼痛感。
1. 2 方法 在本次研究出现的6例后腹膜腔感染患者中， 采取的处理措施主要包括：将缝线拆除后， 沿着穿刺， 使得陈旧性积血流出（大约300～350 ml）， 之后沿着穿刺孔， 重新放置负压引流器行引流处理， 约为2～3 d， 之后患者引流液逐渐变脓， 则每天在引流管中注入抗生素（适量）， 并行冲洗， 对脓液进行培养， 分析结果， 并加强抗感染治疗；进行拆线处理后， 疏导引流管， 使得积血流出大约400 ml后， 采取抗生素冲洗处理， 并加强抗感染治疗。
2 结果
89例患者手术成功87例（97.75%）， 失败2例（2.25%）；6例（6.74%）感染患者主要病因为术中止血不良、切除脂肪残留等， 但皆给予及时有效的抗感染与充分引流后全部治愈出院。
3 讨论
肾脏与肾上腺处于腹膜后腔中， 通过腹腔途径往往操作距离过远， 并且会干扰腹腔， 并且对术后恢复也会产生一定的影响， 因此经后腹腔镜下即从腹膜后间隙行腹腔操作， 则成为了泌尿外科手术的新领域， 并且随着研究与实践越来越深入与成熟， 如今后腹腔镜泌尿外科手术已十分成熟， 效果非常明显。本次研究89例后腹腔镜泌尿外科手术患者， 经过处理后， 仅有6例出现后腹膜腔感染， 发生6.74%， 这与有关研究所得结果相似， 控制在了10%以下， 效果比较良好。为了进一步降低本院后腹腔镜泌尿外科手术导致后腹膜腔感染的发生率， 作者根据多年经验与实践， 得到以下一些体会。
一次性扩张腹膜后间隙要适度， 过大的话极易引发出血较多， 若止血不良则会诱发后腹膜腔感染。以往很多学者先用小切口将腰背筋膜切开， 同时用手指伸入将腹膜后潜腔扩大， 之后再采取水囊扩张法处理， 这种方法虽然简单安全， 但是切口一旦过大， 就会使得皮下气肿发生率增加。本次研究中， 本院采用皮肤1 cm小切口， 将10 mm穿刺曲卡直接穿刺到腰背筋膜下， 这样就可以获得明显突破感， 然后将针芯拔出， 当腹腔镜中观察到黄色脂肪则为腹膜后间隙， 经过套管置入顶端配有自制水囊的深筋膜扩张管， 将400～1200 ml的水注入[1]。作者认为一次性扩张水囊太大就会使得腹膜后腔某些组织结构出现撕裂， 而表面比较毛糙， 则容易发生出血， 而后期采用小水囊扩张法会使得视野更清晰。
腹腔镜技术中最为常见的问题当属术中出血， 在本次研究中出现的6例后腹膜腔感染患者中有3例与出血直接关系， 故而术中彻底止血就显得十分关键。这3例与出血有关的患者皆为后腹腔镜手术早期患者， 其中1例患者术中对所有血管皆采取主动电凝后切断处理， 但对较大血管止血效果则不理想。后期给予积极的处理后， 未见术后再出血现象。另外2例患者属于处理囊肿下缘时太靠近肾实质， 囊壁过厚， 术中即刻发生出血现象， 采取积极的电凝止血后停止， 但由于止血不过彻底， 使得后期出现感染。
本次研究中有部分患者十分肥胖， 为了充分显露视野需要切除肾周的脂肪， 甚至尽可能将其取出体外处理， 但过多的脂肪残留在体内则可能造成液化而引发感染。同时， 后腹膜腔入路解剖过程中， 可能因为疏忽， 使得操作时间过长等， 也可能引发感染。为此， 临床操作中， 应借鉴相关标准， 比如说“一肌二线三带”法[2]， 尽量使得患者脚侧保持于显示屏的下方， 并在肋缘下腋前后线先后尽力穿刺通道， 将相关操作器械置入其中， 进而采取常规方法处理， 严格按照无菌操作要求完成手术操作。
此外， 术后引流管的畅通与否， 也对术后后腹膜腔感染有一定的影响， 若引流管不畅通， 则极易引发后腹膜腔中积血过多， 为此要随时检查引流管。若出现感染则要及时将抗菌素注入引流管中， 采取冲洗的方式来减少感染时间。进而， 可以根据患者的具体情况采取抗菌药物等处理。
虽然本次研究出现了后腹膜腔感染患者， 但是总的来说， 治疗效果比较明显， 89例患者手术成功87例， 失败2例， 出现的6例感染患者皆给予及时有效的抗感染与充分引流后全部治愈出院。总之， 后腹腔镜泌尿外科手术患者引发后腹膜腔感染的病因主要有术中止血不良、切除脂肪残留等， 为此必须加强这些方面的重视， 尽量降低感染率。
篇8
中图分类号：R573 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-126-02
胃溃疡出血是胃溃疡最严重和最主要的合并症，临床导致胃溃疡出血的原因很多，比如：当机体受到严重应激如严重创伤、烧伤、感染、休克、手术、药物刺激等时，胃黏膜受到破坏引起十二指肠黏膜发生浅表糜烂溃疡及发生急性上消化道出血而产生应激性胃溃疡出血；有资料分析年龄因素、吸烟、饮酒、服用非甾抗炎药等等都是胃溃疡出血的高危发病因素[1]。近年来，胃溃疡发病率在我国呈现上升态势，由胃溃疡导致的上消化道出血占上消化道出血的比例也有所上升[2]。随着质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂及各种胃粘膜保护剂的广泛应用，抗溃疡药物疗效的不断增加，临床采用药物保守治疗胃溃疡出血取得了长足的发展，大多数患者采用保守治疗均能达到出血停止、病灶愈合的效果。但是对于不能耐受出血的老年胃溃疡出血患者、反复出血患者以及大量出血发生休克的患者，采用保守治疗疗效比较差，这时应该及早选择手术治疗。我院近年来根据胃溃疡出血患者出血程度、出血量以及患者实际情况对患者进行分类，根据患者的不同类别采用不同的治疗方法进行治疗，取得了较好的临床疗效，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年4月至2010年4月共收治胃溃疡出血患者356例，男性226例，女性130例，年龄从32岁至77岁不等，平均年龄为63.4岁，全部患者入院后经胃镜检查，均诊断为胃溃疡出血，其中外科急诊100例，内科256例，外科急诊中立即手术39例，休克纠正后急诊手术41例，非手术治疗观察后24h手术20例，内科非手术治疗256例，其中非手术治疗4～12d疗效欠佳，转外科手术32例。患者临床症状主要表现为：黑便、吐血、头晕、上腹部不适、软弱无力、恶心、血压低和不同程度的贫血。41例患者入院时休克症状。
1.2 诊断分型
胃镜检查：患者入院后对其症状进行询问后，医生大致判断为胃溃疡出血，立即对患者进行胃镜检查，胃镜检查显示患者的胃粘膜出血，查清出血部位及出血量，为后续治疗方案制定提供依据。根据每位患者的年龄、出血量、休克与否、单次出血量情况、患者临床症状等情况制定治疗方案，对于反复出血、单次出血量较多、年龄较大[3]、出现严重休克等情况的患者应立即采用外科手术治疗，根据胃粘膜出血情况，适当切除胃部，以上情况不太严重的患者可以采用内科药物保守治疗，并在治疗过程中严密观察患者的出血量及出血频次是否得到控制，如果不能有效控制的话应转至外科行手术治疗。
1.3 治疗方法
1.3.1 内科保守治疗方法
采用静脉补液、纠酸、止血、静脉点滴止血药物等进行治疗，选取适当时机进行插胃管，向胃管内注入凝血酶，持续7天后，待大便颜色转至正常，继续给予患者补液支持治疗。对于出血量较大或者反复多次出血患者，在静脉输液的同时采用凝血酶灌胃治疗，具体方法为：将2000单位的凝血酶和10ml生理盐水混合，制成灌胃液，保持灌胃液的温度为33℃-37℃，胃插管，从胃管内注入患者体内，将胃管封闭30rmin，在此过程中帮助患者变换，动作尽量轻，每隔2h灌注1次，灌注前尽量抽出胃内的积液积血，然后用0.5％-2.5％的冰碳酸氢纳反复洗胃。患者经治疗出院后，随访3个月到两年，统计胃溃疡出血复发率、并发症。
1.3.2 外科手术治疗
根据患者的胃镜检查结果，对患者采取部分胃切除手术、全胃切除手术和出血处胃粘膜缝合术。统计患者治疗过程中并发症的发生率，经治疗出院后，随访3个月到两年，统计胃溃疡出血复发率。
1.4 统计学处理
计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，且以P
2 结果
采用内科药物保守治疗患者256例，在治疗过程中，有32例患者病情不能控制，出血量和出血频次有加重现象，转至外科行胃切除手术；外科手术治疗情况为：切除大部分胃手术129例，毕I式缝合术患者101例，毕Ⅱ式缝合术患者28例，全胃切除代胃患者3例。内科药物保守治疗和外科手术治疗后的复发率统计见表1。
表1 内科药物保守治疗和外科手术治疗后的复发率统计
由表1可以看出，患者经外科手术治疗后复发率较采用内科手术的患者低，但是，采用外科手术治疗的患者并发症的发生率远远高于采用内科保守治疗的患者，两组比较差异明显，有统计学意义（P
3 讨论
人们习惯采用内科药物保守治疗的方法对胃溃疡出血患者进行治疗。临床上大部分溃疡出血患者经内科药物保守治疗，是可以达到止血、病灶愈合的效果。但是有少部分患者采用内科药物保守治疗却达不到止血、愈合病灶的效果甚至可能加重患者的病情。很多临床经验告诉我们，对于胃溃疡出血患者，如果不分病情轻重及类型，一味依赖内科药物保守治疗，不但会贻误治病良机甚至可能丧失患者的生命[4，5]。对不能耐受出血的老年患者以及出血后容易发生休克的患者在采用药物治疗时尤其要慎重，因为一般情况下，药物治疗无效的患者都会有反复出血的特点。对一般患者，如果药物治疗不能起到及时止血的作用，或者已经止血又发生重新出血的情况，也应及早实施手术。据我们的总结，对于出现下列情况的患者应及早采取手术治疗：①年龄在60周岁以上的老年患者，②反复出血患者，③严重休克患者，④单次出血量大约超过500ml患者；⑤虽输血600ml以上，但生命体征仍难维持者。本组资料研究显示：临床大部分胃溃疡出血患者经过药物治疗可以取得良好的效果，在治疗过程中并发症也较少，但是治愈后易复发，且有部分患者不适宜采用药物保守治疗；采用手术治疗的患者术后并发症相对较高，但是治愈后不易复发，且患者的整个治疗时间相对药物治疗来说短。药物治疗和手术治疗各有优缺点，临床应根据患者的具体情况对症采用，可以取得良好的治疗效果。
参考文献
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篇9
[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0021-02
General Thoracic Surgery Bleeding Causes and Countermeasures
WANG Jian WANG Zheng YANG Lin
Shenzhen People's Hospital，Shenzhen 518020，China
[Abstract] Objective To investigate the Causes and Countermeasures of general thoracic surgery bleeding. Methods The object of the study， a total of 20 cases were admitted to our hospital from February 2010 to February 2013 general thoracic surgery in patients with bleeding， the cause of the bleeding， and develop and implement prevention and control measures， retrospective analysis of clinical data. Results 20 patients in the study， after the completion of the initial operation to stop bleeding， cracks with no damage suture， parallel damage forceps blocking vascular upper and lower ends of the bleeding time 18 cases. Blocking the vein or bleeding artery bleeding gap repair in 2 cases. Bleeding ideal control， no serious complications and deaths occur. Conclusion bleeding because of general thoracic surgery， preoperative fully prepared to strengthen prevention， in the event of bleeding， to take immediate measures to rescue， which can effectively stop the bleeding and reduce mortality.
[Key words] General thoracic surgery； Surgical bleeding； Reason； Countermeasures
普外科手术严重并发症类型中，大出血占有一定的发生比例，致命性大出血指医源性操作或外伤等导致的大血管或心脏破裂，病情进展迅速，出血凶猛，若未采取有效措施及时救治，极易引发休克，对患者的生命安全构成直接威胁[1-2]。故分析大出血原因，并制定针对性防控措施，是保障手术安全，降低不良事件发生率的保障。为探讨普通胸外科手术大出血原因及对策，该研究选择的对象共20例，均为该院2010年2月―2013年2月收治的普通胸外科手术大出血患者，回顾分析临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选择的对象共20例，男15例，女5例，年龄27～58岁，平均（41.5±2.6）岁。肋骨骨折致大出血1例，食管癌行食管切除术致支气管动脉、奇静脉、或胃短动脉损伤9例，肺癌行肺部切除术致肺静脉、肺动脉损伤3例，胃代食管术治疗贲门癌损伤肋间动脉、胃短动脉、或食管床7例。
1.2 方法
1.2.1 大出血原因分析 ①术野因素：受淋巴结转多、肿瘤侵犯等多因素的影响，缺乏清晰的解剖层次，于血管周围分存的组织粘连，术中有较高误伤几率。如胸部恶性肿瘤通常有严重粘连发生在巨大病灶部位，无明显周围血管组织界限，行解剖肿瘤操作时，易损伤肿瘤的营养血管或胸腔大血管。②血管壁因素：受动脉粥样硬化、发炎或肿瘤侵犯的影响，血管壁相对薄弱，手术过程中打结血管时易造成破损致大出血。③动脉血管走行异常：因病理因素，或患者自身发育异常，血管走行呈异常表现，若仍按常规手术操作方式，极易损伤变异的动脉，静脉破裂几率相对较小。④操作者因素：普通胸外科大出血原因中，手术操作失误为重要因素之一。如尚未完全分离血管鞘周围的血管或周围粘连，即将肺部血管用直角钳游离，钝性解剖或术野未充分暴露情况下易造成大出血。⑤其它：患者未恰当翻身、气管内吸痰、肺血管压力在全肺切除后增高均为诱导大出血的因素。
1.2.2 抢救措施分析 大血管在胸部手术中一旦发生破裂，即需采用纱布填塞法、钳夹法或指压法立即对出血快速控制，并与输血、麻醉、急救程序联合开展抢救工作。需建立至少2个或以上静脉补血输血通道，为大口径，但无名静脉破裂或上腔静脉破裂上肢应避免输液。未获得清晰视野下，不宜应用血管钳行盲夹操作，以免使血管损伤加重。实施食管切除术中，采用侧壁钳夹处理主动脉损伤，虽操作简便，且具一定安全性，但血管的破裂部位在狭窄的视野下较难获得充分的暴露，增大了钳夹的难度，若强行实施修补操作易加重损伤，且延误治疗时机。因受客观条件限制，其它方法操作也存在一定复杂性，单纯钳闭主动脉为首选方案，主动脉弓后左锁骨下动脉为钳夹最理想部位，钳闭时间需
2 结果
本次研究选择的20例患者中，完成初步止血操作后，裂口用无损伤缝线缝合，并行无损伤血管钳对血管上下端进行阻断及时止血18例。阻断静脉主干或出血动脉，对出血裂口进行修复2例。大出血均得到理想控制，无严重并发症及死亡病例发生。
3 讨论
普通胸外科中，对大出血进行预防较为重要，可降低临床死亡率。临床工作中，外科医生需对术前充分检查和全面准备引起重视，了解病情，并对病变与血管的相关性行综合评估，对手术切除的难点有心理准备。术前需行积极的抗感染、全身支持治疗，必要时放化疗，以使周围组织与病变的粘连程度减轻[3]。术前需对患者的CT、MRI扫描资料仔细阅读，对血管与病灶粘连程度做出判断。血管造影增强显示血管受压或与肿瘤组织间为模糊不清的边界，肺血管可考虑经心包腔处理，反之放弃手术方案治疗，以防诱发大出血[4]。对手术方案行严密科学的设计，在完成肿瘤切除的基础上，要对血管破裂而致切除范围扩大的可能性进行考虑[5]。手术操作者需对心肺血管解剖关系娴熟掌握，除机体血管正常的解剖关系外，也需了解可能存在变异的类型，以免在手术操作过程中出现遗漏现象，而诱发大出血发生。分离解剖血管尽量在血管纤维鞘内操作，因血管鞘膜与病变通常有程度不等的粘连侵袭，血管在鞘外处理时易被损伤，同时，需缝扎较粗的大血管，以防滑脱诱发出血事件。本次研究中，经针对性处理后，均有效止血。
综上，分析普通胸外科手术大出血的原因，术前做好充分准备，加强预防，一旦发生大出血，立即采取措施抢救，可有效止血，降低死亡率。
[参考文献]
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篇10
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.060
损伤控制外科手术的应用转变了创伤患者一定要首次手术的观念， 注重对创伤患者采取临时生命救护及控制病理生理性观念。本文就对严重腹部创伤患者采取损伤控制外科手术治疗， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012年12月～2015年8月期间于本院就诊的95例严重腹部创伤患者， 男57例， 女38例；年龄18～70岁， 平均年龄（41.2±12.3）岁；闭合性创伤70例， 开放性创伤25例；根据患者不同手术方式分为观察组49例和对照组46例。
1. 2 方法 对照组患者接受常规外科手术治疗， 根据患者损伤程度、类型、部位、性质选择不同手术， 切开腹腔后， 吸取腹腔内液体， 仔细探查腹腔器官和组织， 处理损伤的脏器， 冲洗腹腔。术后给予患者针对性常规治疗。
观察组患者接受损伤控制外科手术治疗， 患者入院后及时结合病史行相关辅助检查， 多功能监测仪监测患者心率、血气、血压、呼吸、脉搏等变化， 建立静脉通道， 适当使用血管活性药物， 备血、保温， 稳定患者生命体征， 做好手术准备。先对患者行早期简化手术， 控制出血。合并重度肝损伤、后腹膜大出血患者， 采取纱布填塞快速止血；合并脾破裂者， 根据患者具体情况采取脾切除术或脾动脉结扎术， 术后通过纱布填塞止血；肾损伤患者行肾脏切除术或肾脏修补术治疗， 术后填塞止血。术中根据患者脏器、组织损伤取具体措施处理。术中应及时控制污染， 对腹腔进行常规清洗， 控制胃肠内容物的渗出。置入引流管后， 连续缝合皮肤或以敷料覆盖包扎， 快速关闭腹腔。术后将患者转移至重症病房给予综合处理， 给予血容量输注复苏， 纠正低血容量休克；纠正患者低温、代谢紊乱、凝血障碍情况；经验性使用抗生素预防感染。待患者体征稳定后， 应在简单术后24～72 h内根据患者具体情况实施确定性手术。
1. 3 观察指标 记录患者病死率， 并监测两组患者体温、乳酸水平、pH值、PT， 注意患者术后并发症发生情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者术后恢复情况比较 观察组术后治愈率95.9%（47/49）， 病死率4.1%（2/49）；对照组术后治愈率78.3% （36/46）， 病死率21.7%（10/46）， 两组比较差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者复苏后各指标变化及输血量比较 对照组乳酸水平（3.04±1.86）mmol/L、PT（16.52±1.42）s、输血量（652.9± 254.7）ml、体温（34.96±0.82）℃、pH（7.28±0.05）；观察组乳酸水平（1.51±0.62）mmol/L、PT（36.08±0.51）s、输血量（412.3± 156.2）ml、体温（36.08±0.51）℃、pH（7.36±0.06）， 两组比较差异有统计学意义（P
2. 3 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率16.3%， 其中切口感染2例， 肺部感染、腹腔感染、胆瘘、吻合口瘘各1例， 粘连性肠梗阻2例；对照组并发症发生率39.1%， 切口感染4例， 肺部感染3例， 腹腔感染2例， 胆瘘2例， 吻合口瘘3例， 粘连性肠梗阻4例， 两组患者并发症发生率比较， 差异有统计学意义（P
3 讨论
刘建军[1]研究显示， 严重腹部创伤患者死亡的主要原因多是凝血功能障碍、代谢紊乱等导致。因此为了提重腹部创伤患者的存活率及手术成功率， 应采取合理的干预措施， 挽救患者生命。严重腹部创伤患者在接受手术治疗时， 机体能量损耗， 手术剖腹后大量热量会损耗， 大量输血、输液等抢救性措施治疗， 术中腹腔冲洗、输液等措施会降低患者体温， 而患者中心温度
损伤控制外科手术的实施， 应根据患者创伤程度及医院医疗技术程度进行判断[3]：患者术前存在严重创伤， 需大量输血；术中发现腹部严重血管创伤或合并多器官损伤及多灶性出血， 常规措施难以止血， 器官水肿致胸腔、腹腔无法关闭；患者术前或术中出现代谢酸中毒、凝血功能障碍、血流动力学不稳定等， 均可实施损伤控制外科手术治疗。本次研究中， 观察组围术期并发症发生率16.3%明显低于对照组并发症发生率39.1%（P
综上所述， 损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤效果显著， 可减少术后并发症的发生， 促进患者恢复， 效果显著。
参考文献
[1] 刘建军.腹部创伤130例临床诊断及治疗分析.中国当代医药， 2012， 19（25）：40-41.
篇11
上消化道溃疡出血为临床常见、多发急诊病之一，尤其是反复大出血的患者，救治手段有限，死亡率高。该类患者能否及时止血对于挽救患者生命具有十分重要的意义。笔者在临床工作实践中摸索出一种较为实用的救治模式，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2011年7月-2013年12月期间急性上消化道出血，出血次数、发病时间不限，胃镜检查仅发现溃疡病灶，无活动性出血，DSA血管造影阴性，消化内科治疗无效或疗效差的患者16例。16例患者中，男11例，女5例，年龄34～80岁，平均56.2岁。临床表现反复急性上消化道出血患者，发病时间从1 h～3年，间断呕鲜血或咖啡色胃内容物，解黑便或血便。血红蛋白：38.6～108.6 g/L。胃镜检查提示胃或十二指肠溃疡，有或无血痂覆盖。
1.2 方法 16例均为消化内科治疗无效或疗效不佳的患者，充分补液、输血等抗休克治疗的同时，行急诊胃镜检查确定溃疡的部位、有无活动性出血、有无血痂覆盖，同时排除食管胃底静脉曲张破裂出血。实验室相关检查无明显手术禁忌证后，以Seldinger法经右侧股动脉穿刺，5F-RH造影管插管，分别行腹腔干动脉，肠系膜上动脉，肠系膜下动脉造影，胃十二指肠动脉、胃左动脉造影，依据手术需要选用Progreat微导管。非离子型造影剂注射速率根据血管管径调整0.5～6.0 mL/s，总量2～15 mL/次，血管造影阴性的患者，依据血管解剖，予明胶海绵颗粒栓塞溃疡参与供血的血管，管腔闭塞后停止栓塞。术中栓塞胃十二指肠动脉11支，胃左动脉5支。术后继续内科止血治疗，严密观察出血量的变化，无活动性出血，则逐步停用止血药。出血量无变化或减少不明显则转外科开腹探查。
2 结果
本组16例抢救成功15例，其中11例栓塞后未再出血；3例出血量减少，持续内科2 d后出血停止；2例栓塞术后仍反复呕血及暗红色血便，转外科急诊手术探查，1例无严重并发症，2周出院，随访无再次出血；1例病情进展。联合治疗模式治疗总有效率93.75%，其中介入治疗有效率87.5%，外科治疗有效率50.0%。
3 讨论
上消化道出血绝大部分患者通过内科保守治疗，内镜下止血治疗可达到止血的目的。但仍有部分患者出血不止，放射介入对该类病例多数可以达到快速止血治疗的目的，少部分仍需要外科手术干预[1]。
放射介入是上消化道动脉性大出血的有效诊疗手段，能快速明确出血动脉、出血部位，血管内栓塞治疗可迅速止血[2-3]。但对于上消化道溃疡反复呕血或便血，内科治疗8 h以上及内镜治疗难以控制出血，且行DSA血管造影无活动性出血征象的患者，临床上处理尤为棘手。
顽固性上消化道溃疡出血内科治疗效果较差，即使病情暂时稳定，当有效循环血容量得到补充后，出血动脉再次开放的可能性较大[4]。内镜检查虽被普遍应用，其治疗的主要方法有电凝或热凝止血、注射止血、血管钳夹加注射法、激光止血等，但仍具有一定局限性，针对于胃镜检查仅发现溃疡病灶但无活动性出血的病例治疗效果较差[5]。盲目剖腹探查不仅手术风险大，术后患者恢复慢，而且6%～9%的病例找不到出血灶[6-8]。单纯DSA血管造影可以发现大于0.5 mL/min的出血量的活动性出血病变，尤其是DSA检查不仅可以发现病灶更可以对部分病例进行栓塞或者是灌注的介入治疗[9]。但对于出血量较小或暂时停止出血的患者，DSA血管造影同样有一定的局限性，超选择性插管栓塞或过度栓塞，可能导致肠缺血或肠坏死，同时介入治疗后也存在一定的复发率[10]。Gordon等报道复发率在0～20%左右。尽管介入治疗有一定的手术风险和并发症，相对于外科开腹探查来说，具有手术创伤小、患者耐受性好的特点，仍不失为较好的治疗选择手段。查阅文献[11]关于上消化道出血的介入治疗，报道的内容基本都是DSA血管造影阳性的病例，但对于阴性的病例基本偏向于外科手术探查。因此，笔者对DSA血管造影阴性的病例，尝试着在介入手术过程中增加一个环节，超选择性栓塞参与溃疡供血的分支动脉。
本组共收集到16例，均为内科及胃镜治疗后仍有反复出血，且DSA血管造影为阴性的患者。内科及内镜治疗无效或疗效不佳患者，行DSA血管造影均为阴性，考虑到胃及十二指肠各供血动脉之间侧支交通多，微循环的吻合亦十分丰富，栓塞部分动脉一般不存在胃肠壁坏死的危险，遂依据胃镜提示可能出血病灶的溃疡部位，超选择栓塞相应的供血动脉，如胃十二指肠动脉或胃左动脉等，共栓塞胃十二指肠动脉11支、胃左动脉5支。结果有11例栓塞后出血停止，其病变血管可能来源于被栓塞的动脉血管；3例栓塞后出血量减少，栓塞血管可能起到了血流减压作用，溃疡血流量减少，血流减慢，内科持续治疗出血停止，其病变血管可能部分来源于被栓塞动脉或栓塞后交通支开放；2例栓塞治疗无效，转外科手术探查，其中1例无严重并发症，2周后出院，溃疡病灶可能侧支循环及交通支异常发达，1例病情进展，其出血部位可能不是溃疡，而是其他部位消化道出血。
当然，DSA是一种有创性的治疗方法，随着血管造影机的普及以及介入手术的广泛开展，其技术已经相当成熟，其损伤与危险性与外科手术相比较小[7]。从本组病例看，多种手段联合治疗对顽固性上消化道动脉性出血的诊治取得了较理想的效果，更显示出介入栓塞治疗的重要性，减少大量手术探查的病例。放射介入栓塞可作为动脉性上消化道大出血的急症常规诊疗措施重要环节，也可作为内科保守治疗、内镜或手术治疗受限，或上述治疗后再出血患者的有效补充手段[4]。
综上所述，内科治疗为基础，联合胃镜、介入治疗及外科手术的协助模式，可明显提高顽固性消化道出血的救治成功率。
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篇12
[中图分类号] R619.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0078-04
Study of pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases
LIU Donghui1 WANG Yibing2 LI Leyi1 ZHANG Guoyong1 WU Bin2
1.Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province， Shenyang 110016， China； 2.Department of Urinary Surgery， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China
[Abstract] Objective To investigate the pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases. Methods From September 2014 to September 2016， clinical data of 82 cases with urologic diseases underwent retroperitoneal laparoscopy in the Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province were retrospectively analyzed， including renal resection in 16 cases， renal cyst decortication in 49 cases， and adrenal tumor resection in 17 cases. The causes of infection were analyzed. Results Among 82 patients， 2 patients transfered to open operation becasuse of retroperitoneal cavity preparation failure in renal cyst decortication， other 80 cases were all operated successfully. The operation time of renal resection， renal cyst decortication and adrenal tumor resection was （205.9±16.3） （52.6±10.8）， （76.8±12.7） min respectively. The intraoperative blood loss was 25-90 mL， average of （56.8±13.5） mL and with no blood transfusion. 5 patients （6.1%） had infection because of intraoperative bleeding and postoperative fat residual， and all pateints were cured and discharged after active treatment of anti-infection and drainage. Conclusion The reasons of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases are intraoperative bleeding and postoperative fat residual， which prompt that should strengthen the technical proficiency of operation， serious hemostasis and reduce fat residual， ensure the drainage tube unobstructed， in order to effectively reduce the rate of postoperative infection.
[Key words] Retroperitoneal laparoscopy； Department of Urology； Retroperitoneal infection； Pathogenesis
近年来外科手术不断发展，微创技术在临床上得到了广泛应用[1]，其中，后腹腔镜手术是目前泌尿外科疾病常见的治疗方式[2]。后腹腔镜起始于20世纪90年代末，与传统的腹腔镜手术入路不同，其在泌尿外科手术中疗效显著，特点是创伤小、出血量少、术后恢复快，因而，被临床广泛应用于泌尿外科多种疾病的治疗[3-4]。但因腹膜后腔内包含肾脏及肾上腺两个器官，手术操作时由于切口较小、出血难以控制等，可能导致腹膜腔感染。大量研究和临床实践表明，后腹腔镜术中操作不当容易造成腹膜腔感染的并发症，对临床治疗效果有一定影响[5-6]。为了探讨后腹腔镜泌尿外科手术引起后腹膜腔感染的病因，本研究回顾性分析辽宁省金秋医院（以下简称“我院”）2014年9月～2016年9月收治的82例行泌尿外科后腹腔镜手术患者作为研究对象，对发生后腹膜腔感染患者的病因进行分析总结，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院82例行泌尿外科后腹腔镜手术患者临床资料，其中，男57例，女25例；年龄22～75岁，平均（53.5±7.3）岁；肾切除术16例、肾囊肿去顶减压术49例，肾上腺肿瘤切除术17例。所有患者术前常规检查心、肺、肝等器官功能均未见异常。
1.2 方法
所有患者均采用气管插管进行全身麻醉后，取患侧朝上侧卧位，消毒铺无菌单后，在腋中线髂嵴上2 cm做1.5 cm小切口，切口形状为弧形，之后切开皮肤筋膜，采用10 mm穿刺套管针穿刺入后腹膜间隙中，有落空感后取出穿刺针芯并将观察镜经套管置入，若观察到黄色的脂肪组织则表示穿刺成功。将带有水囊的肾筋膜扩张管置入后膜腔隙进行缓慢注水[7]，注水量为300～1200 mL，保留3 min用以制备腹膜后间隙，制备成功后取出水囊，置入10 mm腹腔镜观察镜，注入CO2建立CO2气腹并保持适当的压力范围（1.5～2.0 kPa）。检查后腹腔无腹膜和脏器损伤、操作孔穿刺点出血后，在肋缘下腋前线和腋后线进行取孔并分别放入10、5 mm的套管针，将相应的腔内操作器械由此穿刺点放入，术中观察镜要保持视野清晰，最后根据患者的病灶情况给予相应的术式操作[8]。
肾切除术：仔细识别腰大肌，以腰大肌作为后方的解剖标志，沿腰大肌前方进行分离。充分剥离肾周筋膜外脂肪组织及腹膜外脂肪组织，识别腹膜返折线。在近肾脏上极水平沿肾脏和腰大肌夹角处切开筋膜2～3 cm，转向腹膜面，弧形切开此筋膜至腹膜附近，用抓钳轻压肾脏，显露肾周筋膜与腹膜间的间隙，使用超声刀在此间隙内由上而下进行锐钝性分离，显露肾门和肾脏上极、下极，注意游离施行时应在肾动静脉显露后远离近端进行切除，肾脏完全游离后，装入自制的标本袋，从操作孔取出。
肾囊肿去顶减压术：以腰大肌作为后方的解剖标志，沿腰大肌前方进行分离。游离肾周脂肪直至肾脏的表面，找到囊肿，使用超声刀在距肾实质边缘0.5 cm处切除囊肿壁，对切口边缘进行电凝止血。仔细探查囊肿为单房还是多房，若为多房，可继续行囊肿去顶术。对于较大的囊肿，应先游离出部分囊壁并切开一小口，吸尽囊液后提起囊壁缓慢游离，在距肾实质边缘约0.5 cm处使用超声刀环形切除囊肿壁，对切口边缘进行电凝止血。对于较厚的囊壁需给予电凝，切缘离肾实质距离要超过0.5 cm。
肾上腺肿瘤切除术：仔细分离，方法同上，在肾脏上方找到肾上腺及其肿瘤，术中电凝肾上腺上下极及前后方向，游离肿瘤后对大血管需采取双重钛夹切断，完整切除肿瘤后置入标本袋，钝性扩大腋中线切口取出。手术完毕后查无活动性出血后放置一根引流管，最后将套管取出并闭合切口。
1.3 观察指标
对所有患者的手术情况及术后感染情况进行观察分析，总结发生感染的病因。
2 结果
2.1 患者手术情况
82例患者中除2例行肾囊肿去顶减压术时后腹膜腔制备失败改行开放手术外，其余80例均手术成功。肾切除术手术时间为（205.9±16.3）min，肾囊肿去顶减压术手术时间为（52.6±10.8）min，肾上腺肿瘤切除术手术时间为（76.8±12.7）min；术中出血量25～90 mL，平均（56.8±13.5）mL，o需进行输血；术中无肝胆、脾肾、肠管等重要脏器损伤。
2.2 感染发生情况及病因分析
82例患者中有5例（男3例，女2例）因为术中止血不良、切除脂肪发生残留等原因而发生后腹膜腔感染，占6.1%。其中，1例男性患者肾切除术后2 d体温升高，有剧烈疼痛；2例患者确诊为肾囊肿行去顶减压术后1 d发生腰部胀痛；2例患者行肾上腺肿瘤切除术2 d后有腰痛现象。对5例后腹膜腔感染患者拆除缝线充分流出陈旧性积血后重新放置负压引流器，每天用抗生素冲洗结合抗感染治疗，经过以上积极处理后感染患者均痊愈出院。
3 讨论
早在20世纪初期，腹腔镜已被应用于临床，而在70年代才被应用于泌尿外科疾病的治疗。近年来随着微创理念的推广，腹腔镜手术在临床上得以广泛运用[9]。腹腔镜手术是将腹腔镜镜头插入机体内，应用数字化摄像技术在可视的角度内利用相关腹腔镜器械进行手术的方式[10]。腹腔镜手术由于创伤小、恢复快已经逐渐替代了传统的开放手术而被广泛应用于泌尿外科的肾结石、肾癌、肾囊肿等病症的治疗中[11-13]，常见术式有肾盂癌根治术、肾囊肿去顶术、多囊肾去顶术、肾癌根治术、肾部分切除术、肾上腺切除术、输尿管及肾盂切开取石术等[14-15]。
由于人体的肾脏与肾上腺均处于后腹腔中，如果通过腹腔途径操作距离过远操作不便，而且会干扰腹腔内的其他脏器，影响患者的术后恢复[16]。为此腹腔镜手术泌尿外科的新理念是采取后腹腔镜，即利用腹膜后间隙行进行腹腔手术操作。后腹腔是一个潜在的狭小间隙，通过后腹腔可更直接、迅速地进入手术野，分离组织少，而且对于腹腔的干扰也比较小，尤其是对曾有腹腔疾病、外伤、手术史或腹腔粘连者，后腹腔镜手术很大程度地降低了患者肠损伤、肠麻痹、腹膜炎等腹腔并发症的发生概率，对患者机体损伤小，术后恢复快，并发症发生率低，促进了患者康复，提高了患者的生活质量[17-19]。这一技术经过无数的研究与实践，目前后腹腔镜泌尿外科手术已日渐成熟，临床疗效显著。后腹腔镜手术术中需术者仔细分离周围组织，以扩大手术空间，水囊应尽量向患者头侧置入，注入的气体也应使腹膜后组织网状撑开。但是后腹腔镜术容易造成腹膜腔感染，影响临床治疗效果[5]。本次研究的82例患者中80例均成功施行手术，预后效果良好，术中出血量少，但仍有5例患者发生了腹膜腔感染，感染发生率为6.1%，在经过积极引流和抗感染处理后均痊愈出院。
本研究分析后腹腔镜泌尿外科手术引发后腹膜腔感染的病因发现，主要为术中止血不当及切除的脂肪组织出现残留等。为此，笔者对后腹腔镜技术中容易引发感染的原因和预防措施分析总结如下：①对患者进行一次性的后腹膜扩张时，应适当扩张腹膜后间隙，扩张过大易出血。有的医生为了操作简便会采取先小口切开腰背筋膜然后用手指钝性分离扩大再用水囊进行扩张的手法，这种方式会造成切口相对较大，易发生皮下水肿的并发症[20]。另外，一次性扩张水囊如果太大也会撕裂腹膜后腔组织。因此，在进行后腹膜扩张时宜取1 cm左右的小切口，选取10 mm穿刺套管针直接穿刺腰背筋膜，然后采用顶端配有自制水囊的肾筋膜扩张管进行注水，注入量不能过大，控制在40～1000 mL，否则容易撕裂腹膜后腔组织导致出血。②出血是腹腔镜手术时最容易出现的问题之一，但后腹膜可不进入腹腔直接达肾门部，能够快速控制肾门部的血管，可更有效地减少术中出血，且术中超声刀的应用便于组织分离、显露及止血，因此，出血症状相对开放性手术少。尽管如此，出血症状仍然时常可见。因此，一定要仔细处理，彻底止血，否则长时间、大量积血容易发生感染。由于术中多采用电凝方式进行止血，但针对较大血管的止血效果并不理想，此时应给予双钛夹钳夹住血管进行止血处理[21]。③切除脂肪残留也是导致感染的原因之一。术中切开皮肤后，为了保证术者的视野清晰和充分暴露病灶部位，常对肾周围脂肪组织进行切除，应尽可能将切除的脂肪组织取出体外处理，尤其对于部分过度肥胖的患者脂肪较多，这时务必确保将切除的脂肪尽量清理干净，否则过多的脂肪残留在体内可能造成液化而发生感染[22]。④术后应牢固放置引流管，不可折叠或扭曲，术后要保持各种引流管的畅通，避免积血过多引发腹膜腔感染[23-24]。当患者腹膜腔出现感染症状后，可以采取在引流管中注入少量的抗生素冲洗的方式缩短感染时间，并根据患者实际情况给予必要的抗感染治疗。⑤由于解剖结构的特殊性，腹膜后间隙为非自然空间，要求临床医师必须经验丰富、操作技术熟练，同时严格按照无菌操作进行手术并尽量缩短操作时间，避免增大感染的概率[25-26]。但手术仍然存在一定的风险，因此应严格掌握手术适应证，保证手术能安全有效地进行。
综上所述，后腹腔镜泌尿外科手术引发患者后腹膜腔感染的原因主要在于术中止血不良以及切除脂肪发生残留等方面。因此，加强医师的操作技术熟练度、术中认真止血、尽量减少已切除脂肪的残留并保证术后引流管的通畅能够有效降低术后感染率。随着腹腔镜手术的不断实践与提高，泌尿外科后腹腔镜技术必将会在临床上得到更好的发展。
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篇13
外科手术中常遇见组织渗血、出血，通常浅表组织间渗血可用纱垫抿血、电凝止血。但胸腔、腹腔等深部手术渗血出血时，视野有限而且很难找到出血点，不易止血。我们通常边用吸引器吸血，边找出血点，再用电凝止血。由于准确的出血点不易找出，而且电刀头与吸引器头接触，易引起火花，引起旁边组织出现烧灼现象，出现再出血，延长手术时间，影响手术进展，不利于患者恢复。我院从2012年1月至今用一次性硅胶引流管套在吸引器头部在深部组织操作时边吸引直接出血点，进行电凝止血。因硅胶管可防止电刀与吸引器头接触，产生漏电而引起旁边组织出血。经临床应用效果满意。值得推广。先介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 取一根22#一次性硅胶引流管或T型引流管，剪出引流管尾部2-2.5cm长，剩下部份可以手术后继续当引流管使用。
1.2 方法 将吸引器头部帽取下，用以剪好的2-2.5cm长的硅胶引流管套在吸引器头上（型号恰好适合），手术操作或出血时边吸引血边找出血点，用电凝止血、也可以结扎或缝扎止血。
2 结 果
2.1 用此方法取材方便、操作简单、又很经济、不需成本。
2.2 吸引器测孔堵上，直接吸引出血点可增加局部吸引力、易找出血点。
2.3 在胸腹腔手术中进行到深部后使用吸引器头时硅胶管对组织直接接触损伤小，可防操作时动作稍大金属吸引器头误伤邻近组织引起出血。
