外科手术止血方法范文

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篇1

[中图分类号] R331.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03

[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P

[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism

脊柱外科手术多为大型手术，手术时间长、创伤大，且术中出血量极大，为保证安全，必须行有效的术中及术后补血[1]。但异体输血可能导致溶血、异体免疫等并发症，且可能存在血源不足的问题，故目前有研究推荐应用自体血液回收[2]，且指出联合应用控制性降压能够更显著地减少异体输血量[3]。然而控制性降压为非生理状态，有可能导致重要脏器缺血，造成其它严重并发症。为验证两种异体输血方法联用的安全性，该研究以脑组织氧合和乳酸代谢为例，进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入符合上述要求患者80例，行随机数字表法均分为两组。观察组40例，男女比例13：7，年龄33～71岁，平均（53.2±7.1）岁；对照组男女比例14：6，年龄36～73岁，平均（53.7±7.6）岁。

1.2 方法

患者均行脊柱后路减压植骨内固定术治疗，行气管插管全麻，手术方案基本一致。对照组予常规自体血液回收；观察组联合应用自体血液回收及控制性降压技术。

1.2.1 控制性降压 术中予硝酸甘油（国药准字H20057880，1 mL：5 mg）持续静脉泵入，速度0.5～5 μg/（kg・min），使MAP逐渐、缓慢降低至基础值的70%，期间根据生命体征调整给要速度，至主要操作结束后，立即停止给药。

1.2.2 自体血液回收 血液回收机为国产自体-2000型，创口血液经管道通过滤网存储至储血器，管道配套连接抗凝药滴管，持续提供肝素生理盐水（2 500 U肝素：500 mL生理盐水）。肝素生理盐水与血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回输，仪器参数均为出厂设置。

1.3 纳入标准

ASA Ⅰ～Ⅱ级，脊柱骨折，行外科手术治疗者；术前实验室检查指标正常；未合并严重器质性疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、心血管疾病等，符合手术指征；术中失血超过500 mL；知情同意；入院时间在2013年1月―2014年12月间。该研究已获得院伦理委员会批准。

1.4 统计项目

①分别于术前、术后即刻、术后24 h行颈静脉逆行穿刺、采集血液标本行血气分析，检测统计对象颈静脉血氧分压、颈静脉血氧饱和度、颈静脉球血乳酸含量；动脉穿刺，检测统计对象动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、动脉血乳酸含量。参考Fick公式计算上述时刻脑动脉血氧含量、颈静脉球血氧含量、脑氧耗[C（a-jv）O2]、脑氧摄取率（CERO2）、动静脉血样乳酸含量差（ADVL）；②统计围术期出入量，包括失血量、引流量、异体输血量、尿量；③统计术前、术后即刻、术后24 h血红蛋白（Hb）水平；④统计术中持续性降压稳定时平均动脉压；⑤统计围术期不良反应。

1.5 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料按均数±标准差（x±s）表示，行t检验。

2 结果

2.1 围术期出入量对比

观察组手术时间（4.0±0.8）h对比对照组（4.0±0.6）h，差异无统计学意义（P>0.05）。两组围术期除异体输血量外，其它统计项目差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 脑组织氧合和乳酸代谢对比

两组C（a-jv）O2、ADVL在各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后即刻、术后24 h CERO2均明显低于对照组，差异有统计学意义（P

2.3 围术期Hb及MAP变化对比

观察组术后即刻及术后24 h Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（P

2.4 围术期不良反应对比

观察组围术期未出现不良反应，术后无严重并发症；对照组数学期间出现过敏性发热1例、荨麻疹1例，对症处理后均好转，术后亦无严重并发症。

3 讨论

相较异体输血，自体血液回收有显著优势，如可避免血源短缺、免疫相关并发症等，故已得到全面普及，但实践表明，即便行自体输血，患者围术期可能还需要补充异体血，这可能与集体应激、创伤等因素有关[4]，并提示还需通过其他策略进一步减少异体血输注量。研究结果显示，观察组手术时间（4.0±0.8）h对比对照组（4.0±0.6）h，差异无统计学意义（P>0.05）。两组围术期除异体输血量外，其它统计项目差异无统计学意义（P>0.05）。该例对照组仅行自体血液回收，围术期消耗异体血（2.5±0.6）U，而观察组在此基础上联合行控制性降压技术，异体血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可见控制性降压有助于进一步减少异体输血量。

然而控制性降压状态下，机体血流灌注异常下降，可能影响重要脏器新陈代谢，考虑到脑组织在人体内新城代谢率最高、对缺氧较为敏感[5]，该研究认为分析患者脑组织氧合和乳酸代谢可能有助于评价自体血液回收联合控制性降压对机体缺氧、缺血的影响，结果则显示观察组脑组织氧储备良好，乳酸代谢亦无明显变化。此结果较为合理，主要是因为本研究以颈静脉球血气参数、Fick公式计算脑组织氧合及乳酸代谢，而颈内静脉球部血不包含颈外静脉血，多来自大脑半球。

两组C（a-jv）O2、ADVL在各时间点对比，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后即刻、术后24 h CERO2均明显低于对照组，此差异有统计学意义（P

CERO2则与Hb差异无关，此指标仅与有氧代谢及脑血流量有关，因此能更清楚地反映患者脑氧代谢情况。观察组在术后即刻及术后24 h该指标更低，这说明观察组减少异体输血的策略能够减少脑神经细胞从动脉血氧中摄取氧，从而改善微循环，增加脑组织氧供，查本俊等人的亦得出了相似的结论[8]。对照组此指标术后上升，则表明脑氧代谢高，可能出现脑缺氧问题。本例术中及术后未出现明显并发症，则提示只要掌握输血指征，保证红细胞水平，无论是何种输血方案，均有较高的安全性，这与其他研究结果类似[9-10]。

ADVL则反应无氧代谢程度，该指标越高，无氧代谢率越高。本研究结果指出两种输血方案下，患者ADVL并无明显差异，说明联合应用控制性降压及自体血液回收，并不会导致脑组织无氧代谢增加。

由上述3指标的变化，能够看出两种减少异体输血量的策略联用，不仅能够协同降低异体输血量，还不会严重影响脑氧供需平衡。为明确两种策略对机体循环的影响，本研究还直接检测了患者的Hb及MAP变化，研究结果显示，观察组术后即刻及术后24 h Hb明显高于对照组，差异有统计学意义（P

[参考文献]

[1] 杨文荣，杨洪光，艾登斌，等.急性高容血液稀释联合控制性降压和自体血回收在腰椎手术的应用[J].中国输血杂志，2012，25（5）：455-457.

[2] Tsuno NH， Nagura Y， Kawabata M， et al. The current status of autologous blood transfusion in Japan - The importance of pre-deposit autologous blood donation program and the needs to achieve patient blood management[J].Transfusion and apheresis science： official journal of the World Apheresis Association ： official journal of the European Society for Haemapheresis， 2013， 49（3）： 673-680.

[3] 吴萍，林梓霞，郑良杰，等.脊柱手术中血液稀释、控制性降压联合血液回收减少术中出血效果观察[J].山东医药，2014，54（30）：89-90.

[4] 苗玉良，刘艳，任冬云，等.自体血回收-回输术用于脊柱侧凸术效能的分析：基于倾向值匹配法的回顾性研究[J].中华麻醉学杂志，2014，34（6）：733-735.

[5] 唐纯海，吴全理.术前急性等容血液稀释联合术中自体血回收在神经外科手术中的应用[J].天津医药，2012，40（2）：178-179.

[6] 张学康，赵为禄，闵佳，等.急性高容量血液稀释联合瑞芬太尼控制性降压对颅内动脉瘤术患者血流动力学和脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：109-112.

[7] 韩明明，赵国庆，苏毅，等.尼卡地平与硝酸甘油控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢的影响[J].中国实验诊断学，2012，16（2）：282-284.

[8] 查本俊，吴志云，熊华平，等.急性等容血液稀释联合低中心静脉压对肝癌手术脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（5）：454-457.

篇2

我院2005年8月～2009年8月分别采用内镜肾上腺素注射法、微波凝固法、联合内镜肾上腺素注射及微波凝固法治疗消化性溃疡并活动性大出血138例,并对其疗效、手术并发症作分组比较,现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料:2005年8月～2009年8月因呕血或黑便入院或留观,急诊胃镜确诊为消化性溃疡并活动性大出血患者共138例。其中男78例,女60例;年龄17～76岁,平均42.6岁;胃窦溃疡49例,十二指肠球部溃疡28例,胃角溃疡24例,复合性溃疡23例,胃体溃疡9例;吻合口溃疡5例。所选病例无凝血功能障碍,对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的患者进行研究治疗;有血管、血凝块但无活动性出血病例及恶性溃疡出血病例不列入研究范围。出血期间患者HGB于34～90g/L之间。

1.2方法

1.2.1术前准备:术前建立静脉通道,补液、抑酸、止血及备输同型血等处理,维持生命体征。予冰盐水洗胃以减少胃内积血或食物;可根据患者情况分别予安定5mg及654-210mg肌注,以镇静和解痉。

1.2.2内镜操作:选用GIF-240型电子胃镜(Olympus

公司)做常规胃镜检查,发现出血病灶后予1:10000肾上腺素盐水反复冲洗以减少出血,并尽量吸净积血,暴露病灶。对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的病灶处理:随机分为A组(肾上腺素注射组)46例,使用25号治疗针在胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水(10%),注射部位一般在出血病灶周围,注射3、4点,每次0.5～1.0ml,至周围粘膜肿胀变白,出血停止;B组(微波凝固组)46例,微波治疗仪术前调试正常,选用球状电极从活检孔道插入,电极超出内镜前端2cm,在内镜直视下,球状电极接触溃疡出血灶,启动脚踏开关,输60mA～90mA微波,沿溃疡四周移动电极烫烙,每次接触时间一般为3s见病灶发白,出血停止为止;C组(联合肾上腺素注射及微波凝固组)46例,先按A组方法采用胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水,无论暂时止血是否成功,均追加微波凝固治疗,方法同B组,输入微波可根据病灶出血情况选用50mA～90mA。三组患者完成上述操作予观察5分钟,无继续出血则结束诊疗操作。

1.2.3术后处理:术后严密观察患者生命体征、血常规及全身情况。止血成功者常规禁食、补液、静脉使用抑酸止血药物;二次出血者,使用同样方法镜下止血,二次止血失败者据病情移交外科手术。首次止血失败,加用静脉抑酸止血药物无效者,据病情移交外科手术。

1.3观察指标:①比较三治疗组患者首次止血成功率、再出血率、需外科手术率。②比较三治疗组消化道穿孔发生率。③有呕吐等消化道梗阻者随时复查胃镜,其余病例术后2周复查胃镜,比较三组患者术后瘢痕狭窄发生率。

1.4统计学处理:各组指标的比较采用X2检验,P

2结果

A组(n=46)患者首次止血率71.74%(33/46),再出血率12.12%(4/33),需外科手术率6.52%(3/46);B组(n=46)患者首次止血率84.78%(39/46),再出血率10.26%(4/39),需外科手术率6.52%(3/46);C组(n=46)患者首次止血率95.65%(44/46),再出血率4.55%(2/44),需外科手术率2.17%(1/46)。首次止血成功率比较,C组与A组及B组之间有显著差异(P

3讨论

粘膜下注射1:10000肾上腺素稀释液可收缩血管减少胃局部血流量,从而达到止血效果,本次临床研究首次止血率71.74%,再出血率12.12%,需外科手术率6.52%;但如果注射剂浓度过高或使用量过大,会造成局部缺血坏死,甚至穿孔,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。微波凝固疗法通过探针产热而使组织凝固止血,本次临床研究首次止血率84.78%,再出血率10.26%,需外科手术率6.52%;如果选择的功率过高或凝固时间过长,有诱发局部坏死出血,甚至穿孔的危险,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。上述两种治疗方法对一般消化性溃疡出血止血效果好,但对出血量大、迅速的病例,如Dieulafoy溃疡大出血,单独内镜注射1:10000肾上腺素或微波凝固法的疗效明显下降,急诊手术的危险性明显增加。本研究通过内镜注射1:10000肾上腺素联合微波凝固法治疗消化性溃疡大出血,对比单独内镜注射肾上腺素或微波凝固治疗,其首次止血成功率显著提高,再出血率显著下降,需外科手术率显著下降;而三治疗组比较,消化道穿孔发生率、术后瘢痕狭窄发生率无明显差异。

参考文献

[1] 李益农,陆星华,主编.消化内镜学(第二版)[M].北京:科学出版社,2004,4:694-705.

[2] 张亚历,主编.图解消化病学[M].军事医学科学出版社,2003,5:54-57.

篇3

【摘要】　目的　探究凝血试验在预测口腔颌面外科手术出血的应用价值。方法　对我院2008年2月到2010年2月之间口腔颌面外科手术治疗的218例患者临床资料进行分析，并且在手术治疗前均进行凝血试验，其中24例患者出现凝血功能异常(观察组)，而其余的194例患者作为对照组，观察两组患者手术出血的相关临件和手术时间以及术中的出血量等进行综合分析。结果　通过两组比较，两组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂以及手术时间等的比较均具有明显的差异(P005)，统计学无意义。结论　术前的凝血实验对多数口腔颌面外科术出血和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性，但对于出现有凝血功能异常的患者的出血性的并发症具有一定的应用价值。

【关键词】　凝血试验；口腔颌面外科手术；手术出血；应用价值

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在临床治疗中，准确的对患者的凝血功能的评估与手术中的出血预测是整个治疗中一个重要的环节。其中，凝血实验是临床中常见的评估患者凝血功能的重要方法。并且有资料显示，凝血实验预测扁桃体与腺样体摘除手术中出血事件发生具有一定的应用价值［1］。因此。本文探讨凝血试验在预测口腔颌面外科手术出血的应用价值，具体的分析情况如下。

1　资料与方法

11　临床资料

本次的实验研究主要选取我院2008年2月至2010年2月之间口腔颌面外科手术治疗的218例患者临床资料，并且在手术治疗前均进行凝血试验，常见的凝血试验主要有：①血小板的计数(PC)。②凝血酶原的时间(PT)。③凝血活酶的时间(aPTT)等［2］。通过凝血试验的检测，其中24例患者出现凝血功能异常(观察组)，男11例，女13例，年龄为54~78岁，平均年龄为（654±59)岁。而其余的194例患者作为对照组，男98例，女96例，年龄为47~78岁，平均年龄为(673±45)岁，两组的患者基本资料和病种以及手术方式比较无明显的差异(P>005)，具有可比性。

12　方法

根据患者的手术方式和手术中的操作情况进行记录手术中的出血的相关临件发生情况，具有的主要有［3］：①凝血功能出现异常的情况而延缓手术或者改变手术治疗的方式。②手术过程中出血而引起的低血压情况。③手术过程中或者手术之后出血而全身使用的止血剂情况。④手术过程中出血而使用的局部止血剂情况。⑤手术后出血而再次手术的情况。⑥手术之后出血的相关性并发症情况或者致死情况。⑦手术治疗的时间和手术中出血量等情况。

13　统计学分析

本次研究的数据采取SPSS 180的统计学软件进行数据的分析和处理，计量的资料采取均数值±标准差(x±s)进行表示，同时采取t进行检验，而组间的数据采取χ2进行检验，P

2　结果

通过两组的对比分析，观察组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂等发生率的比较均高于对照组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂等发生率，两组的比较具有明显的差异(P005)，统计学无意义。具体的数据分析如表1所示。

3　讨论

凝血试验是外科手术中常规的一项检查，一旦患者出现有异常的凝血功能将影响患者的手术治疗，从而引起临床医师们的重视。

本次研究对我院口腔颌面外科手术的患者资料进行分析，出现有凝血功能异常的患者和未出现有凝血功能异常的患者出血临件发生情况对比分析，其中，有凝血功能异常的患者在延缓手术或者改变手术和因为出血而全身使用的止血剂的事件发生有关，由此说明，临床医师对出现有凝血功能异常的患者两种情况比较重视，从而采取相关的治疗措施。说明凝血试验对预测出现有凝血功能异常的患者手并发出血性的并发症具有一定的应用价值［4］。同时也解释了观察组的患者手术时间低于对照组的情况。而对于出血而引起的低血压、出血而使用的局部止血剂、出血而再次手术和出血的相关性并发症情况或致死的出血性临件发生，两组的比较无明显的差异，统计学无意义。由此说明，凝血实验对于多数口腔颌面外科术出血情况和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性［5］。

总之，对于口腔颌面外科手术前进行凝血试验的检查，对于多数的口腔颌面外科术出血情况和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性，而对于预测可能出现出血性并发症具有一定的临床应用价值。

参　考　文　献

［1］　纪均,张凌,姜虹,等凝血试验预测口腔颌面外科手术出血的价值中国临床医学,2005,12(01):154158.

［2］　黄丹丹,陆晔玲,戴菁,等凝血酶生成试验在遗传性凝血因子缺陷症患者出血评估中的价值中国实验诊断学,2011,18(03):773775.

篇4

目的： 探讨正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的影响因素及其相关性。方法： 87例行相同正颌外科术式的患者，根据术前是否服用云南白药分为试验组和对照组。将术中出血量和术后肿胀程度与体重、身高、手术时间等因素作相关性统计分析和回归分析，并建立预测出血量和肿胀程度的回归方程。结果： 试验组出血量和肿胀程度均低于对照组，有统计学意义；两组出血量与手术时间有正相关关系(实验组R=0.280，P=0.035；对照组R=0.515，P=0.001)；对照组出血量还与身高有一定的相关关系（r=0.347，P=0.049）；术后肿胀程度与出血量（rs =0.251，P=0.019）、手术时间(rs =0.211，P=0.050)有相关关系。肿胀程度Logistic回归概率方程为P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258。结论： 在相同术式和麻醉控制条件下，影响正颌外科出血量的主要因素是手术时间，术后肿胀程度的主要影响因素是出血量和手术时间；术前应用止血抗炎药物对减少出血量和减轻肿胀程度具有重要作用。

【关键词】 口腔外科手术； 失血，手术； 肿胀

［Abstract］Objective: To investigate the influencing factors and their relationship with blood loss and facial swelling in orthognathic surgery. Methods: Eighty-seven patients scheduled for orthognathic surgery were randomly pided into two groups according to whether received prophylactic administration of Yunnan Baiyao (experimental group) or not (control group). Correlation and regression analysis were performed between the parameters (age， height， weight and surgical time) and the amount of blood loss and degree of facial swelling in the two groups. Results: There were significant differences in blood loss and facial swelling between the two groups. Significant positive correlation was found between the surgical time and the amount of blood loss (experimental group: R=0.280， P=0.035；Control group: R=0.515， P=0.001) in the two groups， and there was correlation between the body height and blood loss in control group (r=0.347， P=0.049）. The postoperative facial swelling was correlated with blood loss（rs =0.251，P=0.019）and surgical time (rs =0.211，P=0.050). The Logistic equation of facial swelling was P=e0.004×amount of bleeding -1.258/1+e0.004×amount of bleeding -1.258. Conclusions: Under the same conditions of surgical and anesthesia procedures， the major factor influencing blood loss is surgical time， and the variables affecting facial swelling are surgical time and the amount of blood loss. Prophylactic administration of haemostatic and anti-inflammatory agents have important effects of reducing blood loss and facial swelling in orthognathic surgery.

［Key words］ oral surgical procedures; blood loss， surgical; swelling and distension

由于口腔颌面部血液供应丰富，正颌外科手术时术中出血量较多，且术后组织肿胀程度较重，严重时可能危及患者的生命[1，2]。影响正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的因素较多，因此，2006-2007年对87例正颌外科手术中出血量和术后肿胀程度的影响因素和相关关系进行分析，为提高正颌外科围手术期的风险意识和安全开展正颌外科手术提供理论和实践依据。

1 对象和方法

1.1 对象

87例病例选自2006年7月~2007年8月在北京大学口腔医学院口腔颌面外科就诊的行常规正颌外科手术患者。纳入病例标准为：术式为Le FortⅠ型截骨术和双侧下颌升支矢状劈开截骨术(Bilateral sagittal split ramus osteotomy， BSSRO )，年龄18~35岁；无全身系统性疾病，无出血和凝血功能异常，签署知情同意书。排除标准为对云南白药过敏或属过敏体质者、两周内服用了干扰凝血功能的药物，无肝、肾、血压、血糖检查明显异常者，无深静脉血栓病史者以及心脑血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 分组

根据随机数字表编号将受试者按入选顺序随机分为实验组和对照组，实验组43例，对照组44例；分别给予云南白药胶囊和安慰剂胶囊。术前连续口服3 d试验药物，术后经鼻饲管给药5 d，每次2粒（0.5 g），4次/d，共2.0 g，由云南白药集团股份有限公司提供。试验遵循赫尔辛基宣言（2000年版）和中国有关临床试验研究规范、法规进行。所有患者均签署了知情同意书，试验过程中未违反实验方案和伦理学原则。两组受试者性别、年龄、体重、身高和凝血功能指标等指标无统计学差异（表1）。

1.2.2 手术程序和止血技术

手术顺序为先行上颌Le FortⅠ型截骨术，然后作BSSRO，最后作颏成形术或其他辅助手术。所有手术均由具有高级职称的正颌外科医师完成，均采用常规止血技术和方法。术中采取控制性降压麻醉减少出血量，桡动脉或足背动脉置管动态监测血压，手术过程中平均动脉压保持在55~65 mmHg。切开上下颌前庭沟黏膜前在黏膜下注射含1/100 000肾上腺素的利多卡因，切开黏膜后再用电刀切开黏膜下层。在剥离鼻底、上颌结节和下颌升支内侧黏骨膜后，通过填塞含氨甲环酸的止血纱条止血。对明显的骨创面和软组织出血点采用骨蜡填塞和电凝止血。

1.2.3 抗炎消肿药物

为减轻术后组织肿胀程度，两组受试者均常规术中静脉应用地塞米松10 mg，术后每日应用地塞米松10 mg，连续静脉给药3 d。术中静脉给予头孢呋辛钠1.5 g或克林霉素0.6 g，术后常规应用抗生素头孢呋辛钠3.0 g/d或克林霉素1.2 g/d，配伍使用甲硝唑1.8 g/d，连续静脉给药5 d。

1.3 观测指标

1.3.1 术中出血量

术中测算Le FortⅠ型截骨术和BSSRO的出血量，观察切开上颌前庭沟黏膜至BSSRO固定完毕期间的出血量，颏成形术或其它辅助手术的出血量不纳入本研究范围内。测算出血量的方法为容积法和纱条称重法。出血总量 = 容积法所得出血量 + 称重法所得失血量。手术时间为完成Le FortⅠ型截骨术和BSSRO手术时间加上前庭沟黏膜切口缝合时间。

1.3.2 评价术后面部肿胀程度

为减轻术后面部肿胀程度，术后常规面部加压包扎2 d，术后第3天主观评定颌面部肿胀级别。肿胀分级评价标准为：Ⅰ级为轻微肿胀或正常；Ⅱ级为有明显肿胀，皮纹尚存在；Ⅲ级为有明显肿胀，皮纹消失；Ⅳ级为极度肿胀，皮肤紧张发亮，皮纹消失，或皮肤上出现水泡。

1.4 统计学处理

对两组受试者的出血量和术后肿胀程度与年龄、体重、身高、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、手术时间等指标作相关性统计分析。统计分析采用SPSS 13.0软件，计量指标采用(x±s)来表示，各组间结果根据资料性质采用秩和检验或t检验。各影响因素与出血量、术后肿胀程度之间关系应用相关分析和回归分析，手术时间对出血量的影响采用协方差分析，术后肿胀程度与体重、身高、手术时间和出血量的关系采用Spearman等级相关分析。将术后第3天肿胀度作为二项分类变量进行Logistic回归分析，选择变量进入模型的概率为0.05，剔除模型的概率为0.10。有关检验给出统计量及其对应的P值，P

2 结果

2.1 出血量实验组平均出血量低于对照组，两组出血量比较具有统计学差异(表1)。相关分析显示两组出血量与年龄、体重、PT、APTT之间无相关关系。但对照组出血量与身高之间具有一定的相关关系，而实验组出血量与身高无相关关系（表2）。两组病例合并统计分析，显示出血量与身高之间无相关关系。

2.2 手术时间

实验组手术时间短于对照组，但无统计学意义(表1)。协方差统计分析显示手术时间与术中出血量明显相关（r=0.455， P＜0.001）。多元线性回归分析显示，实验组中影响出血量的主要因素是手术时间(R=0.280， B=1.434，P=0.035)，回归方程为：出血量= 140.504+1.434×手术时间。对照组中影响出血量的主要因素是手术时间(R=0.515， B=2.532， P=0.001)和身高(R=0.597， B=6.548，P=0.022)，回归方程为：出血量=2.532×手术时间+6.548×身高-1 060.584。表1 两组患者术前、术中基本资料比较（略）

2.3 肿胀度

术后第3天面部肿胀程度达Ⅲ级或Ⅳ级肿胀度。实验组面部肿胀程度低于对照组，两组术后肿胀程度差异具有统计学意义(χ2=9.656，P=0.002)。Spearman等级相关分析显示两组病例术后肿胀程度与出血量（rs=0.251，P=0.019）、手术时间(rs =0.211，P=0.050)之间有一定的相关关系。术后第3天Ⅳ级肿胀概率Logistic回归方程为：P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258，回归方程判别符合率为78.3%。作判别分析，判别函数为：y=0.006×出血量-2.358的判别符合率为75.2%。考虑分组因素，术后第3天肿胀程度Logistic回归分析显示，分组、体重、身高为主要影响因素。术后发生Ⅳ级肿胀概率的Logistic回归方程为：P=e15.53-3.05×组别-0.12×身高+0.09×体重 1+e15.53-3.05×组别-0.12×身高+0.09×体重。组别：实验组=1，对照组=0。回归方程判别符合率为80.5%。

表2 影响出血量的有关因素相关分析（略）

3 讨论

由于口腔颌面部血液供应丰富，正颌外科手术时术中出血量较多，部分病例由于出血量多而需要输血[1~3]，同时术后面部肿胀程度也较重。围手术期影响出血量的因素很多，目前正颌外科围手术期血液保护措施有常规外科止血技术、控制性降压麻醉、应用止血药物、自体血储备和自体输血、血液稀释、血液回收、以及应用血浆代用品等[4]，在正颌外科手术中主要应用抗纤维蛋白溶解类止血药物，其中抑肽酶和氨甲环酸具有较好的止血效果[5，6]。

Le FortⅠ型截骨术和BSSRO术是临床上常用但又较复杂的正颌外科手术，术中出血量较多，术后常伴有面部明显的肿胀反应。在减轻外科手术后组织肿胀，临床上常应用激素预防和减轻术后组织肿胀程度。虽然激素可预防和减轻术后肿胀反应，但因其同时具有较多不良反应而在临床应用受到一定限制。近年来，中药止血抗炎效果引起了学者们的关注。有研究显示云南白药不仅具有止血作用，还有一定的抗炎功效[7~11]。

影响正颌外科手术中出血量的因素较多，其中包括麻醉控制、手术操作、手术时间以及患者凝血功能状态等，同时可能与患者的体重、身高、止血药物等因素相关。术后面部肿胀程度可能与手术创伤程度、术中出血量、手术时间、是否应用抗炎药物、患者的体重和身高等因素相关。术中出血较多必然影响手术进程，延长手术时间；而手术时间延长又必然增加术中出血量。正颌外科手术出血量与手术时间呈正相关关系[12]。同时手术时间延长，又会增加手术创伤，从而加重术后机体炎症反应强度和组织肿胀程度。

本研究对两组病例的基本情况作了较严格的控制，其中包括相同的手术方式、年龄范围、麻醉控制水平、术前凝血功能状态等，其它混杂因素也通过随机双盲法得以控制和平衡。两组患者的血液保护措施有术中控制性降压麻醉、局部应用止血药物和其他外科止血技术等，两组术中出血量均得到了很好控制。为进一步减少出血量和术后肿胀程度，实验组在术前和术后服用了具有止血和抗炎作用的云南白药。研究发现，在相同术式和麻醉控制水平条件下，影响术中出血量的因素除有组间差异外，另一主要因素是手术时间。对照组出血量与身高具有一定相关关系，而实验组出血量与身高之间没有相关关系，可能是应用云南白药后干扰了这种相关性，增强了机体的凝血功能。此外，本研究还发现正颌外科术后肿胀程度与术中出血量、手术时间之间具有一定的相关关系，同时与是否应用云南白药有密切相关性，说明在正颌外科术前及术后服用云南白药对减少出血量和肿胀具有重要作用。为减少正颌外科手术中出血量和减轻手术后肿胀程度，正颌外科手术时除常规应用控制性降压麻醉外，还应注意规范手术操作，加强局部止血措施，缩短手术时间，减少手术创伤，术前应用具有止血抗炎作用的药物。

参考文献

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篇5

巴曲亭―注射用血凝酶系从巴西矛头蝮蛇蛇毒中提取和精制而成的酶性止血剂，可用于各种出血病症，能缩短病人出血时间，减少出血量。本科于2010年7月至2011年6月1年间对该药在普通外科术后创面渗血止血中的临床作用进行观察分析，现将结果报道如下。

1 临床材料

1.1 一般资料病人平均年龄49岁〔37 ~ 78岁），男6例，女4例。所有病例术前检查肝、肾功能及凝血功能基本正常，无严重心、肺及脑合并症。

1.2 手术类型肝胆手术(肝癌切除术、胆囊切除术、胆道探术等)4例，胃肠手术（胃癌根治切除术、大肠癌根治切除术等）4例，阑尾切除术2例，将以上患者均分为2组。

1.3 上述患者术后发现引流管引出血性液较多，说明出现术后创面出血（渗血）。用药方法实验组于手术后发现渗血后自引流管内注入注射用巴曲亭2 单位+生理盐水20ml。对照组经引流管注入冰肾盐水。

1.4 观察方法：对止血效果、使用次数、止血时间、用后渗血量的比较；手术前后血生化、血尿常规及生命体征的观察比较；手术后并发症和不良反应的观察。

2 方法

2.1 以上患者术后24小时内发现引流管内引出液为血性且每小时量均为50ML左右,持续3小时，此过程中患者生命体征平稳，同时以上患者术前术后静脉用止血药物相同。两组病人按病种平均分组。说明此两组病人具有可比性。

2.2 在发现腹腔引流管引流引出血性液较多后，分别于实验组自引流管内注入注射用巴曲亭2 单位+冰生理盐水20ml。对照组经引流管注入冰肾盐水20ml。都同时夹管40分钟。注射过程中患者均有腹部隐痛不适表现，注射完后自行缓解消失，同时静脉加用相同止血药物。通过观察发现实验组病人使用1次后腹腔内均再无明显出血表现。对照组有1例使用1次后腹腔内均再无明显出血表现，其余4例均需再次使用冰肾盐水1次，有1例患者使用冰肾盐水2次后引流管仍有明显血性液引出，改用注射用巴曲亭2 单位+冰生理盐水20ml1次后腹腔内再无明显出血表现。10例患者均未剖腹手术止血。

2.3 以上患者术后均恢复良好，按期拆线，目前无明显并发症发生，使用后复查肝、肾功能，血常规及凝血功能基本正常无明显变化。

3 讨论

巴曲亭―注射用血凝酶的主要成分为矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活物（FXa）。前者可水解FbgAa并释放出FPA1~16，使其成可溶性纤维蛋白单体，从而促使血小板聚集并加强凝血酶活化的效应，再水解其Bβ使之释放出FPB1~14，激活因子ⅩⅢ完成纤维蛋白网的形成从而达到止血目的。后一成分FXa能将浓集与磷脂反应表面的凝血因子Ⅹ激活成Xa，促进凝血酶形成。血凝酶在治疗出血性疾病或出血状态时，能使血液的纤维蛋白单体转化，从而加速血液凝固，并在出血部位迅速形成血凝块，引起血小板聚集，起到止血作用。经我们临床观察巴曲亭对腹腔手术后渗血止血效果良好，止血迅速。动物实验表明，进口血凝酶的急性毒性少，对血栓形成无促进作用，亦未发现其引起血管内凝血或其它组织病理改变，对血中纤维蛋白原含量无明显影响。迄今为止，在巴曲亭经腹腔引流管注入局部应用过程中未发现局部及全身性并发症，使用前后肝、肾功能，血常规及凝血功能基本正常，这充分证明血凝酶使用方法是安全的。

需要指出的是，对血中缺乏血小板及凝血因子的患者治疗作用微弱，因此宜在凝血指标正常或经补充血小板及缺乏的凝血因子后使用。另外不应因有该药的使用而忽视手术中彻底止血和术前术后静脉止血药物的应用。

参考文献

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