对茶道的理解范文

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篇1

中图分类号：R183.4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-135-02

随着社会的发展，人的寿命也在不断的延长，因此老龄化现象也越来越明显，然而随之一些问题也都慢慢出现，临床医师们也在面临新的疾病，消化道疾病。随着年龄的增长，人体内的器官也在不断衰退，尤其是老年人的肠胃遭到了各种疾病的侵袭，常见的疾病有：胃癌、消化性的溃疡、胃食管的反流病等。这些疾病都有可能会有生命危险，因此时刻检查肠胃很有必要。本文主要针对这个问题对老年人消化道内镜的检查结果进行分析。

1具体的资料以及方法

1.1具体的资料

在1996年到2006年几年之间我院一共接收患有缺铁性贫血的老年患者有201例，保留下完整资料的则只有120例，在这120例患者中男女的比例大概为1：2.44；年龄上则是偏大一些，大都在60岁之上，82岁以下，平均起来为63.3岁；如果要对这些患者分类的话，可以按照贫血的程度分为轻、中、重、极重，具体的标准如下：HB值大于90g/L的成为轻度患者，在60g/L与90g/L之间的称为中度患者，在30g/L与59g/L之间的称为重度患者，如果HB至小于30g/L，那么就称其为极重度患者；在这120例患者中都符合相关的诊断标准：其中有26人为轻度患者，57人为中度患者，44人为重度患者，3人为极重度患者；在这些患者中有61人带有腹痛、恶心、难以下咽等症状，有71人大便潜血检查为阳性。

1.2具体的方法

采取患者的血液来进行相关测定，我们所需要的指标包括体内红细胞的数量，在红细胞中的平均血红蛋白含量，所有血红蛋白的值，红细胞中平均血红蛋白的浓度，血清中铁蛋白的含量，红细胞的比容，血清总结合铁的能力和血清铁的含量，网织的红细胞计数；在对患者进行一些常规检查，如指检时，对于大便是否潜血一定要反复进行观察，对84人的骨髓进行铁染色，当然每个患者所做的检查都在1个以上，其中有109人做过胃镜检查，有92人做过肠镜检查。

2结果

2.1对120例患有缺铁性贫血的老年人进行肠胃镜的检查结果

21人吸收铁的能力很弱，占总数的17.1%：在具体对其进行划分的话，可以分为，11人患有慢性的萎缩性的胃炎，有6人做过胃切除的手术，有4人是结肠炎。

44人在消化道发现肿瘤，占总数的36.8%：对所有患有胃癌的患者进行内镜检查可以发现他们多数为进展性质的胃癌，因此肿瘤的表面就大多凹凸不平，同时伴有污秽苔，糜烂，在检查时还比较容易出血；也有人呈现深度达大溃疡，底部还有一些灰白色的苔状污垢，这种胃癌患者总共有14人。有6人患有直肠癌，有11人患有食道癌，有3人在胃切除手术后感染口癌，有10人为结肠癌。

有40人伴有胃肠道出血，但并非是消化道肿瘤引起：在这40例患者中有11人患有十二指肠溃疡，有4人患有胃息肉，有17人患有胃溃疡，有2人患有结肠息肉，有4人患有痔疮，在肠胃道疾病中息肉现象发生最为广泛，而且在息肉的表面还伴有不定程度上的糜烂。还有3人患有反流性的食管炎，在内镜下显示B、C、D级的食管炎各有1人。在内镜下可以看到食管炎在不同程度上表现为溃疡、潮红以及糜烂。

有15人没有任何异常情况。

2.2经过内镜检查后胃肠道的结果与贫血之间的关系如下：

3讨论

老年人身体内器官的机能都在慢慢衰退，很多老年人都患有不同程度的疾病，同时在对待疾病上他们与非老年人的表现还大不相同。老年人生病之后症状以及发病的类型都没有一定的规律，因此并没有一定的临床经验可以借鉴，同时在进行化验时也会因为各种外界因素而产生干扰作用从而得到不准确的结果，对于各项身体的指标也没有一定的标准，一些恶性的肿瘤疾病也随之增加，如此导致在检查时误诊现象较为频繁。

经过内镜检查后发现在120例患有缺铁性贫血的老年人中有44人患有消化道的肿瘤，这足以表明引发老年人缺铁性贫血的主要因素就是消化道肿瘤，在这些病因中较为常见的为几种消化系统中存在的肿瘤，比如说，食道癌、胃癌、直肠癌以及结肠癌，这些患者皆有明显的贫血症状，与之相对的并没有很明显的消化系统症状，也可以说没有症状。有相关的报告表明，在一家280多万人口的综合性医院里，从其7年间的病例中可以看出由于贫血或者体重下降等原因检查出肠胃癌的

患有有300多例，他们的年龄大都大于55岁。因此有关部门应该高度重视起消化系统的一系列检查；由于消化系统而引发的多为较为慢性的失血，其中大都是由消化道肿瘤引起。除此之外，消化道肿瘤还能够引起老年人身体内其他系统的失控，比如说，单核―巨噬细胞系统，如此一来人体内对铁的吸收以及利用就会大大下降；同时老年人体内很多的细胞以及体液都有异常现象存在，因此对于很多疾病的免疫能力就大大下降，从而感染各种疾病，这些都能够影响到新陈代谢，从而对检查的结果造成一定的影响。从上面的表中我们可以明确的看出，这120例患者在初期检查时就有80%的人为中度以上的贫血，在这之中，大部分的肿瘤患者在早期的检查中表现为中度以上的贫血，有一半的为重度的贫血。这些都能够反映由于老年人身体的反映能力比较差，对于贫血有很强的耐力，因此在检查的时候不能及时作出诊断。

由结果可见表明有40人是由于非肠道肿瘤为引发的肠胃道失血，其中较为常见的病例有胃息肉、胃溃疡等消化道疾病，这也可以引起老年人缺铁性贫血的第二因素就是消化道疾病。

经检查有21人是由于没有办法好好吸收铁而造成贫血，其中还有胃切除、萎缩性胃炎、结肠炎等病症。由于老年人的肠癌经常被痔疮出血所掩盖，因此在对老年人检查时不能只检查痔疮出血，在本组的检查中可以发现有3人开始检查为痔疮出血，后来才经过肠胃镜才发现其为结肠癌。在对老年人的贫血症状进行检查时一定要了解其病因，铁吸收不良很大程度上是因为胃切除等，因此经过胃切除的患者应该服用一些口服的铁剂作为治疗。

有15人没有发现有什么异常情况可以认为他们是不明原因的贫血，这应该跟老年人的日常饮食以及其消化系统有关，因此只要在平常饮食上多加注意就可以缓解这种情况。

总而言之，本人认为对老年缺铁性贫血的患者一定要多加注意他们的肠胃系统疾病，在检查的时候肠胃镜以及必要的内镜检查必不可少。因此对老年人的消化道进行内镜检查有很重要的作用。

参考文献：

[1]杨艳敏.卢岩.李乃静.王孟春.彭扬.李慧.何平.269例老年人缺铁性贫血的内镜检查与临床分析.中国内镜杂志.2007.（3）.

[2]方机.罗光辉. 中老年人缺铁性贫血的对比研究和内镜观察（附281例临床分析）.中国综合临床.2001.（7）.

篇2

Abstract: urban road in use process, inspection Wells road sinking, damaged and all round covers the phenomenon such as fractured everywhere, for road use, vehicle safety driving and city beautiful, caused a major influence. The cause of the disease have inspection Wells more, besides the reason of design, mainly for the inspection Wells in circle road base and covers strength enough to meet application requirements, etc reasons. Combining with the project examples discussion of city inspection Wells of strengthening technology application and inspection Wells the advantages and disadvantages of reinforcement, and puts forward some Suggestions.

Keywords: road, inspection Wells, and the well circle, reinforcement, steel fiber, reinforced concrete

中图分类号： U213.1+5 文献标识码：A 文章编号：

1 前言

城市道路排水系统按照排水规范要求每隔25-30米要设一座检查井，以便于日后随时检查、维护，确保城市雨污水排水畅通无阻。检查井在带来方便的同时，也在一定程度上影响了城市道路的板块整体性、结构稳定性、外观美感及使用寿命。城市道路中检查井普遍存在的问题有：①、检查井与路面不顺接致使车辆多次行驶后现有道路的破损首先出现于检查井周围；②、检查井不平导致行走（车）时很不舒服且难以根治，也影响道路的整体美观；③、检查井周围路面破损后对车辆行驶带来了安全隐患，容易导致交通事故的发生。养护部门虽然对检查井病害经常维修，但没有从根本上消除病害，只是治标不治本，因此要从源头上清除病害。本文主要讨论在城市道路整治中，对检查井井圈、盖及井周基础彻底进行加固改造，从根本上清除病害。

2 城市道路中检查井的种类

城市道路中机动与非机动车道上的检查井种类众多，主要包括雨水、污水、自来水、煤气、电力、电信、有限电视、强弱电等，由于各种管线隶属于不同的产权单位，在工程施工中可能由不同的施工单位来完成，从此导致检查井施工中对井周的路基处理不尽相同，井周路基强度与道路整体强度存在偏差，在以后的使用中易产生病害。检查井盖有方有圆，在加固时需针对不同的形状进行处理，本文将讨论以上各种检查井井盖的加固技术。

3 检查井井周路面的切割与破除

城市道路检查井加固前为保证沥青路面的整体结构、强度及接缝美观，对要加固的检查井井周沥青路面进行切割，不论方形还是圆形的检查井，一般沿检查井井盖边缘60厘米处用墨斗弹方形框线，然后采用道路切割机沿墨线切割，切割深度为6-8厘米，切割完成后，人工用风镐进行凿除切割线内沥青混凝土及基础结构，严禁使用机械破除，机械破除产生的振动力对检查井井身砌体结构及井座钢筋砼盖板有较大的破坏作用，对检查井周围的路面也会产生影响。人工破除时严格按照墨线内范围施工，不得将线外路面破坏，影响道路美观及整体结构稳定性，破除深度为28厘米，检查井加固结构为：24厘米钢筋混凝土（掺钢纤维）+4厘米细粒式沥青混凝土。人工破除完成后，检查井基底松散层及垃圾清理干净，进入下一道工序。

4 模板

根据检查井井盖形状不同，分为圆形模板和方形模板两种，考虑到拆模比较困难和成本费用，一般不采用钢模板。混凝土倾倒时对侧模产生的侧压力以及振捣时产生的荷载，使用带支撑的木模板足以承受，圆形模板支撑采用方木十字支撑，方形模板采用方木对角支撑加横向支撑。模板不可以重复利用，遇到拆模比较困难时，模板可以不予拆除，模板采用竹胶板进行切割制作，旧模板亦可，模板厚度为2厘米，支撑方木为5厘米×5厘米，模板制作安放完成后，检查模板顶部高程是否满足要求。模板尺寸根据检查井盖尺寸确定，圆形模板一般为Φ70厘米~Φ80厘米之间，方形模板有正方形和长方形，模板形状支撑示意图如下图所示。

5 检查井盖座

随着日益增长的物质需求，导致车辆大幅增加，再加上车辆超载严重，使得城市道路中的检查井盖座材料必须要坚固耐劳，才足以应付繁忙的交通状况。根据规范及设计单位的要求，本文讨论采用的检查井盖座材料为：雨水检查井井座采用重56kg球墨井座（方型）；污水检查井井座采用重46kg球墨井座（圆型），检查井井盖均采用钢纤维复合井盖，其他配套检查井由产权单位提供相应材料的检查井盖座。检查井盖到使用时养护期要满足设计及规范要求，卸货时要注意不要损坏井盖座，对质量、外观不合格的检查井盖座一律不得使用。检查井座安放时要平稳，不得损坏模板，安放好后及时调整盖顶高程，采用拉十字线方式调整，使井盖与路面高程保持一致，并用钢尺测量井座外边缘与模板外侧的距离，一般应为7.5厘米，使得井座座在混凝土上的宽度为7.5厘米，确保检查井加固质量。井盖座安装示意图如下图所示。

6 钢筋加工与绑扎

主筋采用Φ16螺纹钢，箍筋采用Φ8的线材。钢筋在加工场内集中制作，运至现场安装。钢筋加工时，应按照设计要求尺寸进行下料、成型，钢筋安装时控制好间距、位置及数量。钢筋保护层采用提前预制与井圈加固混凝土同等级标号的混凝土垫块，底面和顶面钢筋保护层的厚度为5.5厘米，侧面钢筋保护层厚度为6厘米。由于配套检查井的尺寸各有不同，安装时根据设计要求的箍筋间距进行增加或减少，确保钢筋数量及间距符合设计及规范要求。钢筋安装示意图如下图所示。

7 钢纤维混凝土浇筑

井圈加固混凝土采用C30钢纤维混凝土，混凝土中加入钢纤维，增加了混凝土的牢固性，同等条件下比普通混凝土坚固，不容易断裂及破损，采用的钢纤维的种类为：钢纤维长度为3.5厘米，断面尺寸 0.6×0.8毫米，每立方混凝土中掺量为 45―50 Kg/m³，混凝土采用商品混凝土，钢纤维在拌合楼搅拌时掺入，与混凝土搅拌均匀，混凝土坍落度一般为10±2厘米，混凝土浇筑前要先将基坑内松散层及垃圾清除干净，并洒水润湿，对发电机和振捣棒等机械设备进行检查，确保万无一失。浇注过程中，随时检查混凝土的坍落度，混凝土振捣采用插入式振动棒，移动间距不应超过振动棒作用半径的1.5倍，作用半径约为振动棒半径的8~9倍。振动棒振捣时与侧模保持5~10厘米的距离，避免振捣棒接触模板。对每一振动部位振捣至混凝土停止下沉，不再冒气泡，表面平坦、泛浆为止，避免漏振或过振，每一处振完后应徐徐提出振动棒。混凝土收浆抹面后进行人工拉毛，采用钢丝刷横路向拉毛，深度控制在1~2毫米。要掌握好拉毛时间，早了带浆严重，影响平整度，晚了则拉毛深度不够，一般凭经验掌握，在混凝土表面用手指压时有轻微硬感时拉毛为宜。混凝土养生采用土工布覆盖洒水养生，保证混凝土表面始终处于湿润状态，养生时间不少于14天。

8 结合工程实例讨论检查井加固应用

某城市市容未整治前多处检查井下沉、破损、井盖断裂，井周路面下沉、裂缝，影响城市整体美观及交通安全，本工程包括配套管线检查井共约750座，均采用上述技术进行加固，加固结构为24厘米钢纤维钢筋混凝土+4cm细粒式沥青砼。经过3个月施工，750多座检查井全部顺利完成，细粒式沥青砼铺筑完成后，整个路面焕然一新，通过检查井加固技术提高了道路的使用寿命，并为交通安全创造了良好的环境。

9检查井加固技术应用的利与弊

对于新建工程来讲，通过对检查井结构的重新设计，不存在检查井加固的应用，但在城市道路整治中，既要保证通车，又要对检查井进行加固，就不能采用新建工程的检查井处理方法施工（大开挖施工），在不断交通的前提下，上述的检查井加固技术得以广泛的应用，可以根据交通流量等因素进行检查井加固，使用可移动的简单围护就可以保证施工安全，保证了文明施工及环境保护，节约了成本，又增加了道路的使用寿命，确保了检查井的质量。

加固后的检查井在使用过程中，本人发现加固的钢筋混凝土上的沥青路面与原沥青路面接缝处存在细微高差，经研究，导致这种现象的原因是刚性路面与柔性路面之间强度不同的关系，柔性路面比刚性路面有较大的下沉量，在接缝处就出现不平整现象，也是因为加固的钢筋混凝土上面只有4厘米沥青混凝土的缘故，所以本人建议，检查井加固施工中可以将加固厚度调大，在钢筋混凝土表面和细粒式沥青混凝土之间再增加一层中粒式沥青混凝土（约8cm），这样加固结构变为24cm钢筋混凝土+8cm中粒式沥青混凝土+4cm细粒式沥青混凝土，可以保证刚柔相接处自然过渡，平整。

篇3

[Abstract] Objective To analyze the influence of psychological counseling during pregnancy on cesarean section rate of only-daughter parturient， so as to improve the rate of Natural childbirth. Methods 156 only-daughter parturient from October 2015 to January 2017 in our hospital were selected as the study objects. The random number table were generated by SPSS20.0. All the only-daughter parturient were divided into the observation group （n=78） and the control group （n=78）. Patients in control group were not received systematic psychological counseling during pregnancy， and patiens in observation group were given psychological counseling during pregnancy. The self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） were assessed for comparing of the Anxiety and depression of all the only-daughter parturient. The mode of childbirth and cesarean section rate without medical indication were analyzed. Results The anxiety degree of the observation group was significantly lighter than that of the control group before childbirth， and the difference was statistically significant （χ2=15.758， P

[Key words] Only-daughter parturient； Psychological intervention； Pregnancy； Cesarean section

??世界卫生组织的一份调查报告中称，当前我国剖宫产率为46.5%，剖宫产率为全球第一，其中25%根本没必要剖宫产。因社会因素剖宫产独生女居首位，并推高了剖宫产率[1]。虽然分娩是生理现象，但对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源[2]，尤其是对于娇生惯养的独生女，则是一件重大的、难以承受的应激事件 [3]。有调查显示，按研究者最保守的估计，中国独生子女政策执行30多年来，诞生了1.5亿独生子女，近年来已陆续进入婚孕高峰期。随着二孩政策的全面放开，再次生育要求的妇女日益增多，医务人员将面临着前所未有的分娩挑战。产前心理护理干预能有效改善产妇的心理状况，增加产妇对自然分娩过程的认知及信心，提高自然阴道分娩率，维护母子健康 [4]。目前我省仍缺乏针对孕期接受分娩心理辅导对独生女孕妇剖宫产率方面影响的公开研究报导。本研究观察孕期接受分娩心理辅导对独生女孕妇剖宫产率的影响，以期能为临床提供指导，以期能够提高自然分娩率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院产检、分娩的156例独生女孕妇作为研究对象，预产期在2015年10月～2017年1月，采用SPSS20.0生成随机数字表，?⒃懈舅婊?分为观察组组（n=78例）和对照组（n=78例），观察组年龄20～35岁，平均（27.0±2.8）岁，孕周18～23周，平均（20.4±1.3）周，对照组年龄20～35岁，平均（26.8±3.0）岁，孕周18～24周，平均（20.5±1.5）周，两组患者一般资料具有可比性。

1.2 病例入选标准

1.2.1 纳入标准 （1）均为初产妇；（2）初中以上文化程度，能够较好表达自己感受；（3）无精神病史及人格障碍；（4）单胎头位妊娠，孕前无躯体疾病、严重合并症及并发症等高危妊娠因素存在；（5）在我院住院分娩，定期接受产前检查并接受随访；（6）入院产检时均无焦虑或抑郁；（7）患者知情同意。

1.2.2 排除标准 （1）经产妇；（2）存在心脏、肝脏、肾脏病史或其他重大疾病病史；（3）妊娠合并其他疾病。

1.3 方法

先由产科门诊护士按设定的方案，应用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）和自行设计的影响孕妇选择自然分娩因素调查表对两组独生女孕妇进行测查，收集并了解独生女孕妇对自然分娩的心态、压力，最关心、最担心的问题。对照组未在孕期接受系统的心理辅导，进行常规孕期保健教育及常规产检，观察组孕妇在对照组的基础上再接受分娩心理辅导，门诊护士按计划组织该组孕妇在孕期每月第3个周六上午10点回本院母婴俱乐部接受分娩心理辅导课程，该课程是根据之前测查结果有针对性的对孕妇最关心、最担心的问题（疼痛、出血、难产、胎儿性别、胎儿畸形、生命危险）进行心理辅导，包括分娩相关知识及自然分娩好处、科学育儿知识、产后可能出现负性情绪及其影响因素、如何识别产后焦虑症和抑郁症及应对方法、指导放松训练方法，集体讨论对自然分娩的看法、疑虑，释放存在的心理负担，解除不必要的顾虑，正确对待“妊娠”问题，使其认识到这种变化是她们特有的“美”，应感到自豪和骄傲，示教减痛的方法及分娩过程的应对技巧训练，坚定自然分娩的信心；期间接受电话咨询辅导。

1.4 观察指标

所有产妇在分娩前均进行焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）[5]评定，各有20个项目，标准评分

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS20.0统计软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组孕妇分娩前焦虑程度比较

观察组分娩前焦虑程度明显轻于对照组，两组孕妇分娩前焦虑程度差异具有统计学意义（χ2=15.758，P

2.2 两组孕妇分娩前抑郁程度比较

观察组分娩前抑郁程度均明显轻于对照组，两组孕妇分娩前抑郁程度差异具有统计学意义（χ2=13.555，P

2.3 两组孕妇分娩方式比较

观察组产妇剖宫率、无医学指征时强烈要求剖宫产的发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=19.226、9.028，P

3 讨论

我国剖宫产率为全球第一，其中25%根本没必要剖宫产。因社会因素剖宫产独生女居首位，并推高了剖宫产率。虽然分娩是生理现象，但对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源，尤其是对于娇生惯养的独生女，则是一件重大的、难以承受的应激事件，心理应激会通过影响神经内分泌导致子宫收缩力减弱，引起宫缩乏力、产程延长、产后出血等，增加难产发生率，增加剖宫产的几率。临床上常见的精神心理因素引发的难产有以下几种：（1）亲属好友中有难产史的产妇易于难产；（2）对分娩疼痛缺乏耐受的产妇；（3）产前存在过度焦虑、恐惧和忧郁等产妇；（4）医源性不良心理暗示可致难产；（5）存在高危因素的产妇。产前心理护理干预能有效改善产妇的心理状况，提高自然阴道分娩率，降低难产发生率，维护母子健康[6-7]。因此，有必要对孕期接受分娩心理辅导对独生女孕妇剖宫产率方面影响进行研究，为临床应用提供指导依据，以期能够提高自然分娩率，缩短住院日期，节约资源，减轻产妇痛苦，降低产科风险，提高产科质量，可以取得较好的社会效益和经济效益。目前，国内诸多学者研究表明，独生女孕妇产前接受心理护理能有效改善产妇的心理状况，可降低剖宫产率，提高自然阴道分娩率，维护母子健康[8-10]。

篇4

[中图分类号] G642.0 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-00166-03

随着社会的不断进步，人们对精神卫生服务的要求越来越高。当今精神卫生事业发展迅速，但也面临着如精神科医生缺乏等不足之处，因此临床精神医生的培养就具有非常重要的意义。临床教学查房是一个培养医学生从学校走向社会，理论与实践相结合的必不可少的阶段，是培养医学生学会观察、思考、诊疗以及学习处理医患关系的重要环节[1]。传统的教学查房多以带教老师讲解为主，学生处于被动接受状态，尽管也有提问，但仍未摆脱“填鸭式”教学模式的桎梏。以问题为导向的教学方法（probem-based learning，PBL）是由美国的神经病学教授Barrows于1969在加拿大的麦克马斯特大学首创，是以学生学习为中心的启发式教学模式，一般流程是带教老师提出问题-学生查找资料-讨论-总结，目的在于避免死记硬背，提高学生主动学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力，已成为国际上流行的一种教学模式[2-3]。案例教学法（case-based learning，CBL）是1870年美国哈弗大学法学院院长Christopher Columbus Lang dell教授在法学教育中引入了判例而首创的，并于1920年由美国哈佛商学院（Harvard Business School）所倡导，采取一种很独特的案例形式教学方法，20世纪80年代末传入我国[4]。案例式教学重在对学生分析问题和解决问题能力的培养，其本质是理论与实践相结合的互动式教学模式，培养和引导学生主动参与课堂讨论的过程，教师在教学过程中，通过典型案例使学生认识某一事物的本质特征，发展学生的创造性思维，对知识举一反三，以促进学生主动参与学习活动[4]。本研究旨在探索CBL结合PBL在精神病学教学查房中的作用，优化教学模式，培养拥有符合现代医学模式的知识结构和解决临床问题能力的精神科医生。

1 对象与方法

1.1 对象

所有调查对象来自2010年3月～2012年2月年到上海交通大学医学院附属精神卫生中心实习的上海交通大学医学院学生，均处于毕业前实习阶段，已学习过精神医学及心理学的相关理论课程，共365人，男161人，平均年龄（23.13±1.57）岁，女204人，平均年龄（23.15±1.68）岁，其中五年制本科生215人，7年制本硕连读生82人，8年制本硕博连读生68人。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 将365名同学分为两组，A组181人参加案例和问题为导向相结合的教学查房模式，B组184人参加传统讲座式查房模式。

1.2.2 教学方式 两组由同等资质的副高及以上临床带教老师教师根据本实纲的基本内容和要求选出选择合适内容进行教学查房，每周1次，每次2个学时，共进行2周。CBL和PBL带教查房流程为：选择病例-备课、撰写教案-主持查房讨论会-指导学生讨论-讲评、补充-总结归纳；学生查房流程为：熟悉病例-小组讨论提出问题并分工查阅资料文献、提出解决方法-参加查房讨论-互动提问-评价反馈-回顾与自我总结。传统的教学查房模式，主要针对疾病的相关理论知识，根据专科特点和教学计划选择病例，查找资料，不对实习生做特别的要求，按课堂教学方式讲授疾病相关理论并进行提问。

1.2.3 评定工具和方法 采用自制调查问卷。问卷依据教学查房实施情况和研究目的设置相关问题，以封闭式问题提问，提供假定的被试行为或态度备选，主要采单选，并呈等级式排列，采用5级评分方法，对总体满意度、查房质量、准备工作、上课效果、语言表达、选择内容、参与性、处理问题能力8个方面进行评定，回答“非常满意”计5分，回答“较满意”计4分，回答“一般”计3分，回答“较差”计2分，回答“差”计1分。调查前，经过20人预调查后由相关专家组对部分不适合条目内容进行修订和删节。查房完毕后由经过统一专业培训的人员发放问卷，采用同一问卷和匿名方式，由被调查者自己填写后统一收回。实习结束后，对实习生进行临床实习考核。

1.3 统计学方法

所有数据使用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。连续性变量采用均数±标准差（x±s）表示。采用χ2检验比较两者性别、实习生来源分布的差异；采用两独立样本t检验比较A组、B组得分差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.3 两组临床实习成绩比较

A组临床实习生成绩为（93.4±6.2）分，B组实习生成绩为（91.7±7.8）分，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

现代医学模式已从单纯的生物医学模式转变为生物-社会-心理医学模式，临床诊治要求有“循证”依据，这就对我们培养精神科医师提出新的挑战，迫切要求我们不断更新观念，提高教学质量，而先进、有效的教学模式将事半功倍。精神医学的主要任务是研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗、预防和研究社会心理因素对人体健康及疾病作用的影响。如果没有有扎实、广泛的精神病学知识基础，很难根据患者的临床表现做出非常准确的诊断，从而制订出一整套完整、有效的治疗计划，往往会延误患者病情。医学生临床实习的主要目的是将理论知识灵活地运用到临床实践中，掌握正确的学习方法和有效的临床思维方法，提高临床工作能力。教学查房则是达到这些目的的重要环节和有效措施。

传统的教学模式已经不能满足当前精神科医师培养的需要。CBL根据教学目的，组织实习生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论等形式，传授分析解决问题的方法，加深对基本原理和概念的理解，它侧重于分析和解决问题的能力及观念的培养，局限性在于耗时多、知识系统性差等[5]。而PBL可使实习生善于分析、系统综合，掌握解决临床实际问题必须具备的基本技能。但PBL教学方法也有它的局限性，容易出现“闭门造车”、为了完成教学目标和设计相应的问题[6]。采用CBL结合PBL的教学方法可以进一步突出各自的优点，弥补自身的不足，不但改变了传统教学方式中带教老师的“一言堂”形式，充分调动实习生的积极思考和参与分析发言的积极性，而且老师针对学生在思考问题上的某些不足之点予以纠正，加强了所学的理论知识，进一步教会学生如何从临床多角度、多方面地分析问题、解决问题的能力[7]。本研究中发现在精神科实习中，采用CBL结合PBL的教学方法较传统的教学方法能更多地获得实习生的认可，实现了教师-学生、学生-学生间的互动，能够提高学习兴趣，激发实习生探究问题的热情，提高自学能力和独立思考的能力，从临床医生的角度分析、解决问题的能力，同时也能潜在地加强实习生的团队意识和竞争意识。

本研究中参加CBL结合PBL的教学查房模式实习生与参加传统讲座式查房模式的实习生临床实习成绩虽然较高，但差异没有统计学意义，与国内的一些报道不同[8-10]。这可能是因为两组实习生得分均较高，不利于准确反映学生实际学习情况，且两组实习生参加不同教学查房模式的次数较少、时间较短。

虽然对教学查房模式优劣的评价尚缺乏较科学系统的指标，主要是实习生的主观感受，但仍需要勇于打破思想的桎梏，不断探索，建立新的、更符合当前医学人才培养的教学查房模式。CBL结合PBL的教学查房模式有利于培养新一代更具有创新能力、参与能力、自主学习能力的医学生，值得在教学中推广。

[参考文献]

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[8] 于爱军，张学军，刘金龙，等.PBL教学方法在普外科教学查房中的应用[J].中国医药导报，2012，9（4）：100-101.

篇5

结肠癌为临床较为常见的恶性肿瘤之一，发病多为老年男性，近年来发病逐年上升。结肠癌的发病与大肠腺瘤、遗传因素、生活方式等因素密切相关[1]。结肠癌早期临床症状不具有特异性，临床治疗为以手术切除为主的综合治疗方式，多进行结肠癌永久性肠造口。有研究指出，对低位结肠癌行肠道造瘘口术进行术后系统护理，可显著改善患者的生活质量，降低术后并发症的发生情况，效果确切[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年9月～2015年5月本院收治的低位结肠癌行肠道造瘘口术患者100例，其中男性70例，女性30例；年龄52～70岁，平均年龄（56.7±4.3）岁；纳入标准：符合中华医学会肿瘤科学会分会制定的低位结肠癌的诊断标准[3]；经相关临床特征、影像学检查、实验室检查确诊为低位结肠癌患者。随机将其分为两组各50例，观察组男性35例，女性15例，年龄52～70岁，平均年龄（56.7±4.2）岁；对照组男性35例，女性15例，年龄52～70岁，平均年龄（56.6±4.3）岁；两组患者一般资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 观察组：进行术后系统护理，包括以下方面。

1.2.1基础护理 确保病房的湿度及温度在合适范围内，对病房通风开窗，确保病房内空气流通新鲜，病房内应保持安静及清洁。

1.2.2术后监测病情 术后6 h内嘱咐患者保持平卧位，予以心电监护，注意监测血氧饱和度、心率、呼吸、血压等指标水平。

1.2.3呼吸道护理 护理人员在患者手术后需及时将呼吸道内的分泌物进行清除，定时为其叩背翻身帮助患者排出痰液，必要时可予以吸氧，改善血氧饱和度。

1.2.4手术切口护理 注意监测患者手术切口的愈合情况，对于手术切口感染、渗血、或出现分泌物者、愈合缓慢者需及时处理，必要时应用抗菌药物治疗。

1.2.5造瘘口护理 对患者的造口进行密切监测，注意监测造口是否出现皮肤坏死、出血情况；定时对造口进行温盐水冲洗，造口进行适度扩张，以便顺利排出粪便。

1.2.6心理护理及健康宣教 患者在治疗期间极易出现抑郁、焦虑、紧张等负性情绪，患者的治疗依从性会降低，护理人员需对患者讲解低位结肠癌的相关手术知识、预后、并发症发现情况，增强其治疗信心；同时对患者进行健康宣教，告知患者术后需注意事项、低位结肠癌的相关护理知识，如规律饮食、造口袋正常更换、处理并发症、规律饮食、复诊延续等。对照组：进行常规护理，包括遵医嘱用药护理及监测病情。比较两组的生活质量评分与护理后的并发症情况；比^两组对于低位结肠癌相关护理知识的掌握情况。

1.3判断和评估指标 评估指标[4]：生活质量评分：包括自我能力、情感状况、社会活动、身体状况、生活状态等，共计20项，每项5分，评分越高，生活质量越高；相关病症知识掌握情况包括造口袋正常更换、处理并发症、饮食规律、复诊延续；并发症包括造口狭窄、造口回缩、造口感染、接触性皮炎等。

1.4统计学处理分析 采用SPSS 18.0软件系统处理分析，计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验、（x±s）表示，P

2 结果

2.1两组治疗后的生活质量的评估比较 观察组的自我能力、情感状况、社会活动、身体状况、生活状态等生活质量评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P

2.2两组对于低位结肠癌的相关护理知识的掌握情况比较 观察组对于造口袋正常更换、处理并发症、规律饮食、复诊延续等低位结肠癌相关护理知识的掌握情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P

2.3两组患者术后并发症发生情况的评估比较 观察组的术后发生造口狭窄、造口回缩、造口感染、接触性皮炎等并发症情况显著低于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

结肠癌多发生与机体结直肠消化系统，中老年人发病较多，居我国恶性肿瘤的前5名[5]。低位结肠癌患者大部分为出现肠壁炎性水肿及严重的肠梗阻等情况时而就医，临床多对低位结肠癌患者进行肠道造瘘口术，降低因肠壁炎性水肿及肠梗阻导致的临床症状，待以上症状全部消失后再予以结肠癌根治术[6]。肠造口为治疗结肠癌等肠道病变在患者腹壁部位开口，部分肠管移出开口外，在腹壁翻转缝合的人工管道，可替代排便，出院后结肠癌永久性肠造口为不能恢复排便的肠造口，通常在腹部左下侧，主要为利用灌肠方式维持定时排便，常为乙状结肠造口[7-9]。

本研究结果显示：观察组的自我能力、情感状况、社会活动、身体状况、生活状态等生活质量评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P

综上所述，低位结肠癌行肠道造瘘口术进行术后系统护理，可显著改善患者的生活质量，降低术后并发症的发生情况，效果确切。

参考文献：

[1]张燕琴，唐志红，等.低位结肠癌术后肠造瘘口的临床护理体会[J].中国民族民间医药，2015，24（04）：126.

[2]张静.探讨低位结肠癌患者术后肠造瘘口系统护理的效果[J].中国继续医学教育，2015，42（25）：242-243.

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[5]罗爱静，毛平，杨金福.激励干预对腹腔镜下直肠癌术后永久结肠造口患者自我效能及生活质量的影响[J].中国内镜杂志，2015，21（05）：465-470.

[6]黄细平.延续护理对永久性结肠造口患者依从性的影响[J].中国医药指南，2013，29（18）：213-214.

[7]霍明娜，单松，林瑶.心理护理干预对结肠癌造口术患者焦虑、抑郁的影响[J].中国保健营养（中旬刊），2014，27（06）：3693-3693.