重症医学科常见病种范文

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篇1

全科医生主要在基层承担预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。不论是在学科的特性还是工作环境，急诊医学与全科医学有着密切联系。我院是三级甲等教学医院，急诊教研室承担了我院全科医学生的大部分教学任务。在教学过程中，传统的教学方法难以达到培养全科医生特殊临床思维方式和临床技能的目的，因此需在教学过程中不断改进教学方法，具体报道如下。

1了解培养全科医生的内在要求

全科医学学科有以下4大特性：学科属性实用性强；学科内容具有广泛性和综合性；诊疗思维过程强调整体性；学科体系与人才培养过程和培养阶段具有不可分割性[1]。全科医生主要解决的是疾病的首诊分诊、急诊抢救、患者转诊及健康教育问题。这要求全科医生在平时的工作中，既要帮助老百姓诊治常见病，又要及时做好急重症患者的院前急救工作，还需做好疾病的预防工作。可见全科医学的最重要特点是综合性和实用性。在探寻全科医学生培养模式过程中，需尊重这一规律，才能培养出真正意义上的全科医生[2]。

2注重临床思维的拓展

正确的临床思维能力对全科医生的工作具有重要意义。（1）注重横向思维（以症状为主线）培养。全科医生担负着基层大量患者的分诊工作，需要在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下，对各种疾病进行合理处置，而对急、危、重症患者则先救命再治病，故教学中应打破原来教学过程中以疾病的发展为主线的思维方式，转变为以发热、心悸、胸痛、腹痛、呼吸困难、昏迷、休克等常见急诊症状为主线，贯穿引起该症状的疾病，结合病史、症状，在最短的时间里得出初步诊断，进行救治，再根据实验室及辅助检查结果做进一步处理，以防止疾病发展到不可逆阶段。（2）我们在教学中引用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”思维方式[3]。这种思维方式需要有牢固的理论基础及丰富的临床经验，要求医生在最短的时间内确定目前危及患者生命的最重要因素，病情可能进展至何种阶段，哪些是患者最需要解决的首优的问题。通过这种独特的急诊临床思维的培养，提高了全科医生救治患者的成功率，减少了误诊率，避免了延误患者病情，从而保证了居民健康。

3一对一床旁互动教学模式

虽然三级医院急诊门诊病种丰富、病情复杂，但当今医疗大环境下，医学生临床操作机会少，且传统被动式教学模式下医学生学习兴趣不高，因此我们采取了一对一床旁互动教学模式。疾病的整个诊治过程由带教教师进行指导，全科医学生进行病史询问、体格检查后，分析、总结并提出诊疗意见[4]。带教教师指出其中存在的问题，并与全科医学生进行循证医学讨论，得出最佳治疗方案。最后结合全科医学生执业环境进一步总结该疾病诊治过程及注意事项。通过这样的互动学习，医学生可以了解自己知识的不足点，带着问题去积极主动学习，提高了分析和解决问题的临床能力。

4联合互联网教学提高临床技能的培训

急诊工作量大，患者较多，带教教师要花大量的时间完成繁重的工作，因此讲解示教时间较少；而且对于急危重症患者，需要在最短时间内消除威胁生命的因素，教师无法像其它专科那样进行详细的讲解和示教；加之学生动手机会较少，常常感觉自己无法参与救治生命活动，导致学生责任感和使命感不强，对急诊医学的兴趣减退。为了解决这一客观矛盾，我们急诊教研室开展了在传统教学方法基础上联合应用互联网平台互动教学技术，取得了较好的效果。互联网平台互动学习弥补了教师讲解示范少这一缺点，为培养出合格的全科医生奠定了坚实的基础[5]。

5注重医患沟通能力的培养

全科医生除了承担社区临床综合救治工作，还承担了慢性病管理及预防保健工作，这些工作均需要与患者及家属进行有效的沟通。由于急诊科的特殊性，患者发病急，危重症多，临床急救技术操作有一定危险性，家属对患者病情的转归往往不理解和不易接受，极易引发医疗纠纷。应注重对全科医学生医患沟通能力的培养，掌握接触患者的技巧，取得患者及家属的信任，结合实际情况教授学生沟通技巧。此外教学过程中需强调全科医学生应严格遵守医疗程序，杜绝诊疗操作过程中的随意性和不规范行为，避免引发医疗纠纷。

总之，能否培养出大批合格的全科医生，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高。针对全科医学生培养的特殊性，虽采取了相应的措施，但仍然存在许多问题。因此在今后的教学中，将顺应全科医学发展的要求，不断探索、改进，为基层医疗卫生机构培养合格的人才。

作者:文静 陈安宝 关黎 韩瑞 单位:昆明医科大学第二附属医院急诊内科

参考文献

[1]线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学，2012，15（22）：2498-2501.

[2]王晓龙.以急诊医学为依托的全科医学培养模式探讨[J].医学与哲学，2014，35（1B）：81-83.

篇2

1 简要回顾

上世纪80年代，我省推拿人才稀缺，福建中医学院针灸推拿系的推拿专业1985年才开始招收第一届大专班学生。当时，我省第一届推拿学会主任委员杨希贤老先生带领全省同道积极开展学术活动，杨老先生为原福建省人民医院推拿科主任、推拿主任医师，第一届中华中医药学会推拿分会委员、福建省中医药学会推拿分会第一届主任委员。杨主任在繁忙的临床工作之余，还亲自投入大量精力进行推拿医史文献研究，在全国推拿界颇有影响。他还参加了《推拿大成》一书的编写，可惜还没等到书正式出版，他老人家于90年代初过世，他的离去对福建省的推拿事业是个重大损失，我省推拿界在全国沉寂了十多年。

进入21世纪，福建省推拿事业在第五届推拿学会主任委员王诗忠主任医师的带领下发展迅速，王主任充分利用学会的平台开展学术交流、举办学习班，为省内同道和国内外专家的交流学习牵线搭桥，凝聚了我省推拿界的人心、力量。推拿学会的委员从2003年的30余人发展到目前的70多人，具有副高职称的学会委员从1～2个发展到目前的10多个，学历结构从原来的本科学历都很少发展到现在博士学历有2个、硕士近20人，本科学历占半数以上。人才队伍的成长是推拿事业发展的有力保障（推拿学科带头人王诗忠主任医师现任中华中医药学会整脊分会副会长、中华中医药学会推拿分会常务委员、中国中西医结合学会脊柱专业委员会常务委员，扩大了我省推拿学科在全国的影响，为推拿学科的发展奠定了良好的基础）。

2 发展现状

2.1 临床

众所周知，推拿科在很多综合性大医院中多半是辅助小科室，甚至一些西医医院中根本就不开设推拿科，即使在中医院，推拿科的地位也不高。但近年来随着我们国家开始真正重视中医的发展，福建省的推拿界同道抓住机遇，努力拼搏，已经让我省的推拿事业上了一个台阶。首先，十一五期间，我省推拿界有了第一个国家级重点专科，福建省第二人民医院推拿科于2007年成为国家中医药管理局十一五重点专病“颈椎病”建设单位，参加的主攻病种颈椎病诊疗方案的梳理在2008年国家中管局组织的专家审核中被评优，同期全国推拿协作组有16家单位，评优的只有三家。这也标志着我省推拿临床水平达到全国中上游水平。除了国家级重点专科，还有省级重点专科建设单位如泉州正骨医院推拿科、武平县中医院推拿科、沙县中医院推拿科，而在十一五期间，我省更有邵武市人民医院推拿科等24家国家级、省级特色专科建设单位，这些建设单位多分布在县级中医院，大多以推拿科人员为主要骨干，以颈、腰椎病为主要优势病种。这种以临床常见病、多发病作为优势病种研究，符合临床需求，将促进推拿学科快速发展。目前福建省卫生厅中医药管理局已指定福建省第二人民医院推拿科作为牵头指导单位，负责指导24家特色专科进行推拿为主中医药技术防治颈腰椎病的建设，相信这24家特色专科的建设将进一步扩大推拿专业在社会百姓中的影响，进一步推动福建省推拿事业向前发展。

2.2 教学

福建中医学院《推拿学》主干课程创建于1985年,经过多年建设和发展，目前涉及中医系、护理系、中西医结合专业、骨伤专业、康复、美容专业、五洲学院、海外教育学院、成人教育学院等近10个专业的《推拿学》教学，为了适应社会对针灸推拿专业人才的需求与国家教育部门对专业设置的调整，从1993年9月开始将原有的针灸专业（本科五年）和康复推拿专业（专科三年）重组整合为现在的针灸推拿专业（本科五年）。随着学科建设的日臻成熟，1998年开始上硕士研究生课程，2006年开始招收硕士研究生。为适应教学需要，将推拿教研室分成两个部分，即针推系推拿基础教研室和附属医院临床推拿教研室，共同承担本科与研究生的教学工作。

推拿学科基础教研室包含推拿基础学、推拿手法学、功法学、推拿学、小儿推拿学、整脊推拿学六门课程，其中推拿手法学是院优秀课程，推拿学是院精品课程。面对21世纪科学技术发展的挑战，中医高等教育也将面临着国际竞争、社会评价和市场选择。推拿学一直受到国内外医学界的关注以及世界各国人民的喜爱。本专业依托福建中医学院面向台港澳,东南亚及其它地区和国家,每年均有许多来自境外的接受学历和非学历教育的学生来我院、系攻读本科、硕士学位和短期学习进修中医推拿技术。

2.3 科研

我省推拿学会的挂靠单位为福建中医学院附属第二人民医院，该院推拿科为福建中医学院临床推拿学教研室，兼具临床、教学、科研的功能。在学科带头人王诗忠主任医师的带领下开展了一系列科研工作，通过对中医体质的调查（参与国家973科研课题）了解颈椎病体质特点，通过对福州市中青年伏案工作者颈椎病的流行病学调查（福建省教育厅课题）从一定程度上了解颈椎病的病因。为研究颈椎病的相关病理，我们进行了“缺血性脑血管病与椎动脉型颈椎病关系的流行病学调查”（福建省科技厅课题）、“颈肌疲劳与颈椎病的表面肌电图相关研究”（福建省教育厅课题）、“更年期女性椎动脉型颈椎病与中医辩证分型的相关性研究”（福建省教育厅课题）等科研。在循证医学的基础上，我们进行了“基于表面肌电分析等量化评价中医干预项背疼痛优化方案的示范研究”（国家十一五科技支撑课题）、“侧方型颈椎间盘突出症保守疗法优化组合方案的临床研究”（国家中医药管理局课题）和“基于sEMG信号特征分析对颈型颈椎病患者颈部肌群的针刺效应研究”（福建省自然基金课题）。科研工作的开展有助于促进临床研究水平的提高，也有助于培养年轻人才，更有助于提升我省推拿学科在国内外同行中的学术影响和地位。

3 展望与对策

进入21世纪，人类的生活方式、工作方式发生了巨大改变，疾病谱与医学模式也发生了很大改变，脊柱及关节的退变性疾病大大增多，70%的人群处于亚健康状态。随着疾病谱的改变，现代医学的理念已由治愈疾病向预防疾病和提高健康水平方向作出调整。中医的“治未病”思想再次得到重视，中医推拿的发展迎来了又一个春天。笔者认为可以从以下几个方面对推拿学科的发展进行思考。

3.1 人才培养方面

随着社会人才需求结构的改变与高校扩招带来的毕业生数目的增加，目前中医院校针推专业毕业生的就业日趋困难，就业形势日益严峻。尤其在推拿方面表现突出。同时，社会用人单位岗位空缺的现象却也不时发生。究其原因，在于目前推拿人才的培养与社会需求存在一定脱节。现就此现状对推拿人才的社会需求及办学单位的相应不足加以分析，并给出相应的改革对策。

3.1.1 推拿人才的社会需求分析

经过对2005-2007年福建中医学院本科针推专业毕业生推拿人才就业分布情况的分析，我们发现，目前，社会对推拿人才的需求结构如下：

(1) 推拿临床医师人才需求：主要需求单位为等级医院中设有的推拿科、相关专病专科或综合性医院的中医科。此类人才需求相对较少，主要是要开展临床诊疗工作，运用推拿为主要手段，治疗以颈肩腰腿痛及关节活动障碍为主的疾病。一般要求应聘者具备扎实的全科医学基础知识，能运用推拿疗法为主，结合针灸、理疗、中药内服外用等方法治疗疾病；特别对伤科常见病多发病的基础知识和以推拿为主的保守治疗手段能重点掌握。

(2) 推拿康复医师人才需求：主要需求单位为综合医院康复中心/康复科，社区康复服务站等。此类人才需求较前者略多，主要开展以推拿为主的辅助康复治疗手段，对内科、神经科、骨科相关疾病进行康复治疗。此类人才需求一般要求应聘者具备全科医学知识，良好的推拿手法，对单个病种并不要求深入了解其解剖、生理、病理等基础知识。

(3) 预防保健推拿人才需求：主要需求单位为社区及亚健康服务中心、健康管理服务机构、养生保健服务行业等。目前对于亚健康状态的干预已经受到了政府及医疗界的广泛重视，预防保健推拿人才的社会需求逐渐加大，市场前景广阔，其服务对象为庞大的亚健康人群。此类人才需求一般要求应聘者具备专业的手法操作能力，掌握预防保健相关医学知识。

3.1.2 推拿办学单位存在的不足

目前对就业情况分析以及对招聘单位的调查发现，推拿本科毕业生普遍存在手法操作能力差，对针推常见病认识不够深入，实战能力差的情况。我们认为其不足主要体现在如下几个方面：第一，针对学生体能锻炼及功法训练较少，使得毕业生基础素质薄弱。第二，推拿手法实训未受到重视，操作实训课时少。推拿手法是推拿学的基础与灵魂，注重实践，只有多练手法与四诊检查，才能“机触于外，巧生于内，法从手出，手随心转”。第三，推拿课程中，推拿临床常见病的课程比重小，而现在临床上很少见或者已经少用推拿治疗的疾病仍然占有一定篇幅，使得需要重点讲解的病种课时被压缩，无法讲透彻。总之，推拿课程的设置不当是其形成的重要因素。

3.1.3 调整推拿专业课程设置

而我们的教学目的就是为社会输送有用之才，因此，笔者认为，针推专业本科办学须根据社会需求，把人才培养目标分为三个层面：在具备全面的医学基础知识，了解各科疾病的基础上，掌握娴熟的针推手法，具备一定的手法操作功力，能够胜任预防保健推拿的人才需求；在此基础上，进一步掌握一定的康复知识，掌握以推拿为主的辅助康复治疗手段，如针灸、中药、理疗等方法，对内科、神经科、骨科相关疾病进行康复治疗，以适应康复推拿的人才需求；进一步对推拿治疗效果最好的常见病如颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等骨伤科疾病，要重点掌握其解剖、生理、病理、诊断、鉴别诊断、综合治疗等知识，能处理临床常见的急重症，能胜任推拿临床治疗工作。

五年制针推专业本科教学培养的推拿人才最基本的能力是掌握娴熟的推拿操作及具备一定的手法功力；在临床治疗岗位上，还需对推拿治疗最为有效的疾病在基础理论、综合治疗方面都要有深入的了解，仅仅一般性的了解是远远不够的。

因此，有必要对目前的推拿办学思路进行改革，笔者认为首先应该针对以上不足对目前的推拿学课程作一调整。第一，增加实训课时的比例，通过加强推拿功法训练提高学生身体素质，重视训练学生的手法技巧及手法功力、深透力以提高推拿手法的效果。第二，压缩一些《推拿治疗学》中非临床常见病的课时（或考虑将其归到附录作为选读材料），增加推拿临床常见病（颈椎病、腰椎病等）的课程比例，重点讲解这些疾病的基础知识（如解剖、生理、病理、医技检查等），为诊断、鉴别诊断、制定治疗方案提供基础，从而支撑学生的临床思维能力，为自主学习、终生学习能力打下基础。

另外，针对目前社会对推拿人才三个层面的人才需求。笔者认为，首先，对于基础性的预防保健推拿人才，应通过功法练习而增强手法体能，从而使手法更娴熟，且具备一定的功力，增强实践动手的能力。其次，对于推拿康复医师人才，在实训课程中增加SET（悬吊运动疗法）、MCU（颈椎功能检测系统）等新内容的介绍，使学生增加对主动功能锻炼的新动向、新设施及主动/被动康复的概念。最后，对于较高要求的推拿临床医师人才，应在课程中增加MCU、sEMG（表面肌电）等新技术检测分析的内容，增强学生对疾病疗效评价的最新认识，提高学生对探索更深层次知识的兴趣。

综上所述，目前社会对推拿本科毕业生有临床治疗、康复推拿、预防保健推拿三个方面的人才需求，其中临床治疗方面的人才需求相对最少，临床康复推拿次之，预防保健推拿最大。针对这种现状与趋势，本科针推专业的教学应在课程设置与教学重心方面作一调整，以加强本科毕业生的实际操作能力，强化推拿常见病的学习，使学生具备更强的职业竞争能力与再学习能力，力争达到教育与社会需求的和谐统一。

3.2 临床方面

推拿专业临床常见的多为脊柱病，针对以往对脊椎病只注重临床治疗（病中），忽视未病先防、瘥后防复（针对病前、病后）二个环节的问题，以中医“治未病”的宝贵思想为指导，引进系统工程学理论，提出“脊椎系统健康单元” 管理方案的概念。人的一生，脊椎的退变在所难免，目前脊椎病的发病更是提前到青少年，贯穿到中老年。因此，应当把人的脊椎健康作为人生健康中一个重要单元进行系统管理。

“脊椎健康单元”包含三部分：预防、临床治疗、瘥后防复。

首先，预防（针对病前） 体现祖国医学“治未病”思想。健康体检中心每年体检人群中有大量长期办公室伏案的脊椎病易发人群，建议在健康体检中心设立专门的脊椎健康咨询窗口。二是定期举办健康教育讲座，在报纸发表科普文章，不断研究整理，针对不同年龄段、不同职业人群提出脊椎健康管理方案。三是联系政府有关职能部门，或与各级科协部门联系，通过各种渠道共同努力开展脊柱健康教育宣传。

第二，临床（病中）临床诊疗方案的梳理，不断修订、完善以提高临床疗效。

第三，病后（瘥后防复）脊椎病是慢性退行性疾病，容易复发，导致前期的治疗前功尽弃，患者丧失信心，因此要高度重视“瘥后防复”。首先对出院和门诊已治愈患者建立规范的随访制度，不间断地进行健康宣教；其次要重视脊椎功能的恢复，挖掘中医导引动作并引进现代康复技术，研究总结有助于脊椎功能重建的颈椎导引操。

通过以上环节，可大大提高普通人群对脊柱病的知晓率，扩大推拿学科的社会影响，推动推拿学科的发展。

3.3 重视科研投入

随着推拿学科人才队伍的成长，开展推拿学科的科研时机已经成熟，目前我省推拿学会挂靠单位福建省第二人民医院推拿科和福建中医学院针推系推拿基础教研室已经有从基础到临床、从校级到国家级的课题二十多项。建议各县级中医院或区医院推拿科应积极开展科研工作，以促进临床发展。

课题组成员：

1. 王诗忠，福建中医学院附属第二人民医院副院长，中华中医药学会整背分会副会长，主任医师，硕士生导师。

篇3

中图分类号：G712 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）01-0062-03

Study on the training of clinical divergent thinking in general practitioner

QIAN Yiming ， GUO Jian， QIAN Fenghua ， ZHAO Lei ， XIA Yichun， SHEN Mengwen， TANG Jin

（Department of Emergency， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， Shanghai 200437， China）

ABSTRACT The characteristics of clinical divergent thinking were summarized， the training pattern for clinical divergent thinking was innovated， the content of courses was regularized and the teaching plan was optimized by analyzing the current situation of training mode for general practitioner. The innovative teaching mode including problem-based learning， scene teaching and mini-CEX were brought into the training of clinical divergent thinking for general practitioner in our department.

KEY WORDS general practitioner; clinical divergent thinking; syntaxic mode

随着我国社会发展和人民生活水平的改善，城乡居民对健康的需求不断提高，加之人口老龄化等问题，对医疗卫生服务提出了新的要求和挑战。国家在“十二五”期间提出了建立健全基本公共服务体系，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标[1]。但多年来，我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，与社会发展差距很大，全科医师已成为我国紧缺和急需型人才。大力发展全科医学，建设全科医师队伍，持续为基层社区提供高质量基层医疗卫生服务，已成为深化医疗卫生体制改革和加快医疗卫生模式转变的重要任务。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院作为中西医结合专业和中医专业医师规范化培养基地，重视基层全科医学人才培养，改革和创新全科医学教学模式。本文探讨有关全科医师临床思维训练的培训方法。

对目前全科医师临床培训的思考

全科医师区别于专科医师

全科医师和专科医师有着不同的卫生服务宗旨。全科医师负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨是服务于“患者”而不是“疾病”。专科医师负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是将科学对疾病的深入研究应用于临床治疗。如果用金字塔比喻卫生服务，专科医师处于卫生服务金字塔的顶层，处理各个不同专科的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源和高新技术，解决少数人的疑难重症。全科医师则处于卫生服务金字塔的底层，处理常见健康问题，利用社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康。因此，全科医师的宗旨是以患者为中心，立足于社区，覆盖防治保健，从生物-心理-社会全方位提供医疗保健服务。

全科医师临床思维的特点

临床思维是临床医师根据患者的临床资料，对疾病的诊断治疗进行全面分析和判断，最后做出正确决策的能力，是一名合格医师所具备的理论联系实际的临床工作能力。全科医师与专科医师有着截然不同的的卫生服务宗旨，其临床思维方法也必然有着自己的特点。全科医师的工作强调持续性、综合性、个体化的医疗保健服务;强调早期发现并处理疾病;强调预防疾病和维护健康;强调在社区对患者进行不间断的管理和服务，并协调利用社区内外其他医疗资源[2]。全科医师临床思维的特点表现在：①社区患者常见病居多，尤其随着老龄化社会的到来，疾病谱多为高血压、糖尿病和冠心病等慢性病，但可能涉及多系统和多因素问题，全科医师应该是社区常见病和多发病的“专家”，而不是单一系统或疾病的专家，需要综合、整体观的临床思维。② 部分患者处于疾病的早期阶段，症状不典型，资料不齐全，尚未开始必要的辅助检查，全科医师在社区、家庭进行疾病的诊断工作有难度，需要有清晰的临床诊断思维。③ 随着社会高速发展，社区患者除了躯体疾病外，尚有很多心理、社会因素，需要生物-心理-社会模式的临床思维。④全科医师负责社区居民健康时期的预防宣教，疾病早期、中期乃至末期患者的长期治疗管理，需要医疗、预防和公共卫生相结合的临床思维。⑤ 全科医师需要具有辨识急症-重症-难症的临床思维能力。

目前全科医师临床思维训练面临的问题

目前，我国医科大学附属医院、三级医院承担住院医师规范化培养工作，本科生毕业后在这些医院接受3年的住院医师规范化培养，全科住院医师没有规范统一的教学内容和模式，往往接受与专科住院医师相同的规范化培训，主要由医疗水平较高的专科主治、主任医师来承担全科医师的教学培训工作[3]。而多年来我国医学教育强调以疾病为中心的专科、专病培养，使得住院医师形成以专科医疗为主体、以疾病为中心的思维方式，加之专科培训老师对全科医师的工作性质不熟悉，对全科医学生的带教较为陌生，在教学中缺乏全科医学的临床思维模式，仅仅把全科医学教学当成临床各科常见病的简单组合， 结果把全科医师培养成专科化的思维方式，而不是全科医学综合观、整体观、医疗与预防相结合、生物-心理-社会模式的临床思维[4]。全科住院医师常出现缺乏健康和疾病整体观、躯体疾病与心理因素相脱节、医疗与预防相脱节等思维现象，这显然与全科医学的教育目标背道而驰。

对全科医师临床思维训练的培训方法

全科医师临床思维训练的切入点

我科一直承担急诊医学教研室的工作，发现急诊医师与全科医师相似之处在于：① 涉及多学科、多系统和多因素的临床问题，要求医师具有综合性、整体性的临床思维。② 患者往往以某种症状就诊，临床资料不完整，医师对疾病的诊断工作有难度，需要清晰的临床诊断思维。③部分患者因心理问题就诊，需要生物-心理-社会模式的临床思维。不同点在于急诊医师专长于急危重症的抢救治疗，掌握气管插管等急救技术、熟悉呼吸机等急救设备，而全科医师面对的是门诊患者。因此，全科医师教学内容应以轻症常见病的临床思维为主，急救技术与设备为辅，并培训全科医师如何辨别患者是否为重症病例，尤其是重症肺炎、上消化道大出血、休克、急性冠脉综合征、急性脑血管意外等急危重症的临床思维能力，这些重症患者如不能紧急转院治疗并协调好转院途中的抢救措施，将严重危及生命。

因此，我们考虑可以借鉴急诊医学的教学经验，针对全科医师的临床思维特点，制定适用于全科医师的临床教学案例，改革全科医学教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评分（mini-CEX）引入全科医师的临床教学中。

全科医师临床思维训练的培训方法

我们改革了传统的教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评估（mini-CEX）引入全科医师临床思维培训中。

讨论式教学是教师根据全科医师的专业方向、知识结构对教学内容进行设计，培养学生的独立思考能力，启发学生发言讨论，学生运用多门相关学科知识进行分析、判断、推理、综合直至得出结论，形成良好的临床思维能力[5]。

情景式教学通过多媒体运用、实物演示、角色扮演、实践操作等手段设计教学情景，将认知与情感、形象思维与抽象思维、教与学巧妙地结合起来，充分发挥学生主动性、创造性，改变了单纯接受知识的被动教育模式，有助于将理论知识和临床思维联系起来，提高学生的临床思维能力。

迷你临床演练评估是美国医学继续教育认证委员会推荐的一种评价住院医师核心临床能力的评估工具[6]。评价项目包括医疗面谈技能、体格检查技能、专业态度、临床判断、沟通技能，组织能效，整体临床胜任能力。主考医师除了观察和评价住院医师的知识、技能、态度外，考核过程主考医师还能给住院医师实时反馈，以考代教，提高全科医师的临床思维水平。急诊教研室对全科住院医师的教学中，每2周安排1次讨论式教学和情景式教学，每次均事先告知学生教学内容，引导学生查阅资料和参考书籍，寻找答案，启发思考，讨论教学和情景教学时发挥学生主动性，积极发言讨论，师生互动，培养全科医师临床思维能力。每月底进行1次迷你临床演练评估，考核和教学功能兼备，弥补传统临床技能考核的不足，及时反馈存在的问题，提高全科住院医师的临床思维能力。

结语

对全科医师的临床思维培训，应熟悉全科医师工作特点和卫生服务宗旨，针对全科医师的临床思维特点，合理安排培训内容，优化课程结构，改革全科医学教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评分引入全科医师临床教学中，探索出一套适用于全科医师临床思维训练的培训方法。

参考文献

肖纯凌. 适应社会需求加快基层全科医学人才培养[J]. 中国高等教育， 2011（10）： 32-33.

陈永梅. 全科医生的临床思维模式探讨[J]. 管理实践， 2008， 10（11）： 155.

尹朝霞. 全科医生临床培训中存在的问题与建议[J]. 中国高等医学教育， 2007（7）： 79-80.

邹连堂， 罗志勇. 全科医学教育与社区卫生服务现状分析与对策[J]. 卫生软科学， 2010， 24（5）： 418-420.

篇4

[摘要] 目的 了解入住淮安市妇幼保健院产科MICU住院患者的病种构成，以及具体病种发展趋势，从而为产科高危孕妇的诊治提供参考。方法 以2009年1月1日—2013年12月31日入住产科ICU患者为研究对象，分析病例的疾病构成。结果 居我院MICU入室前四位的疾病类别分别为妊娠期高血压疾病（52.6%）、产前出血（胎盘异常）（25.9%）、产后出血（10.6%）、产前出血（不明原因）（2.5%）。其他病种（8.5%），包括妊娠合并心脏病，心衰，急性肺水肿，HELLP综合征，妊娠期血小板减少症等。结论 妊娠期高血压疾病、胎盘异常所致的产前出血、产后出血是专科医院入住ICU常见病种, 定期产前检查，早诊断、早治疗，可减少产科危重病例，提高母婴存活率，改善妊娠结局，提高产科质量。

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关键词 ] 产科；ICU；危重症；疾病构成

[中图分类号] R4　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0082-02

产科危重症是产科医生临床工作中非常头痛但不得不面对的话题，关系到当地产科医院的医疗质量。因此产科危重患者的诊治也引起各地医院的重视，相继建立产科重症监护病房(maternal intense care unit，MICU),对重症患者进行严密监护及抢救。建立产科MICU以及培养合格的ICU医师是提高产科医疗质量的关键所在[1]，因地区以及医院的差异，产科重症患者的具体病种以及救治重点存在差异，因此了解本院2009年1月1日—2013年12月31日MICU具体病种构成以及特点，有利于更加了解MICU工作重点，有针对地训练医务人员的职业技能，提高其处理危重症患者的应急能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009—2013年入住产科ICU患者为研究对象，收治高危孕产妇患者1896例，年龄17～45岁，平均（30.56±5.42）岁；孕周27～42周，平均（33±4）周；初产妇1481例，经产妇415例；227 例由外院转入。

1.2 方法

根据原始的产科MICU入室登记本统计入住我院产科ICU的患者的主要诊断的病例数，并按照主要疾病诊断占前四位对病例数进行分类，并进行相关统计，分析入住MICU的主要病种，以及近五年其发展趋势。

2 结果

2.1 高危孕产妇入住ICU主要疾病

产科原因为妊期高血压疾病、产前出血和产后出血，其中子痫前期、前置胎盘、产后出血和胎盘早剥最为常见，且在5年间位次均未改变。而其他原因常见为妊娠合并心脏病，妊娠肝内胆汁淤积症，妊娠期糖尿病，妊娠期血小板减少症，妊娠期肝损，HELLP综合征，妊娠合并心脏病，妊娠合并甲亢，急性左心衰，急性肺水肿，肾炎等。详见表1。

2.2 高危孕产妇入ICU主要疾病病因分类

入住ICU患者按疾病病因可分为五大类：妊娠期高血压疾病、胎盘异常(前置胎盘和胎盘早剥)所致的产前出血，不明原因的产前出血，产后出血和其他原因。5年间从这五大类的构成来看，妊娠期高血压患者一直居于首位，胎盘异常所致的出血患者其次，再次是产后出血。详见表2。

2.3高危孕产妇入ICU主要疾病近五年趋势

从5年患者的例数变化来看，妊娠期高血压疾病和胎盘异常所致的产前出血患者是逐年增多，产后出血的患者例数整体是先上升，近三年保持稳定，不明原因的产前出血和其他疾病的患者变化不大。

3讨论

产后出血，产褥感染，妊娠合并心脏病，严重的妊娠期高血压疾病是导致孕妇死亡的四大原因[2]。危重孕产妇转入MICU进行综合监护治疗，是现代产科发展趋势[3]，常需产科医生、麻醉医师、ICU医生等多学科共同合作[4]。完善的围产期管理与医疗设置齐全的ICU诊治可降低孕产妇病死率，己被国内外专家所证实[5-6]。目前实际情况是妇产科专科医院的重症医学科由于没有综合性医院内、外科技术平台支持，在严重的合并内外科疾病诊治及抢救技术方面仍是相对薄弱的环节，但为了积极救治危重症产妇，改善围生期母儿的妊娠结局，建立有高级生命支持的重症监护室是必要的。同时病理产科，特别是妊娠合并症的孕产妇，病理生理与内科疾病病理生理具有明显特点，导致临床决策的相对困难，因此妇产科医院配备医疗技术娴熟的ICU医护人员，以及建立常见危重症疾病的诊疗常规，可以让危重产妇及时得到专业的快速的诊疗，抢救产妇生命，提高母儿生存率，预防近、远期并发症的发生。

我院是一所三级甲等妇幼保健院，近些年承担着全淮安市区近2/3产妇的分娩。因此我院的重症产妇以及疾病构成具有地区代表性。自2009年建立MICU以来，收治的危重症产妇呈逐年增长的趋势，危重症产妇包括产科直接相关及产科非直接相关疾病[7]。通过观察近五年来收治的病例发现:妊娠期高血压疾病、胎盘异常以及产后出血占我院MICU收治病人的前三位。相比较2008—2012年间中国医科大学附属盛京医院入住ICU402例患者的主要病因:重度子痫前期或子痫(33.8%)，妊娠合并严重心脏疾病(23.3%)，产后出血伴弥漫性血管内凝血(DIC)(22.1%)，第一位妊娠期高血压疾病是不变的，缺少的病例主要是妊娠合并心脏疾病的病例，分析病例构成的不同主要是由于我院是专科医院，而盛京医院是三级甲等综合性医院，而且重症医学和急诊医学中心全国著名。

纵观历年数据可发现妊娠期高血压疾病病人数量逐年增加，妊娠期高血压疾病是威胁孕产妇及围生儿的严重疾病，并有早发、重度的趋势[8]。近些年对高血压疾病的诊治突破主要在于重度子痫前期患者，选择终止妊娠时机与分娩方式是减少并发症及抢救的关键。因此MICU医师需对重度子痫前期患者的病情作出及时准确的判断，决定治疗方案，选择合适的终止妊娠时机，避免延误诊治导致严重的母婴损害。其次，近五年来胎盘异常产妇人数逐年上升，胎盘异常主要包括前置胎盘和胎盘早剥，均可导致产前出血以及是引起产后出血（特别是DIC）的高危因素。近年来随着剖宫产率的增加、生育政策的放开、高龄产妇的增多，前置胎盘的发生率逐年增加，我院前置胎盘发生例数5年间增加了2倍多（从52～118例）。前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘，极易造成产后大出血切除子宫或危及生命，应该引起MICU医务人员足够的重视。虽然近些年入住MICU的危重症产妇人数逐年增加，但我院MICU产后出血的发生率（10.6%）与2008—2011年杭州市第一人民医院ICU收治172例产妇产后出血的发生率（10.3%）是相基本相当的。这与规范的产前检查、术中前列腺素药物的使用以及手术止血方式（B-lynch[9]、子宫动脉上行支结扎、水囊及纱条宫腔填塞、盆腔动脉栓塞、子宫压缩缝合）的改进有关，特别是我院于2011年开始广泛应用水囊及B-lynch术、子宫环形捆扎术[10] 处理产后出血，产后出血例数自2011年开始明显呈下降趋势，近三年趋于平稳。

专科医院的MICU由于缺乏内、外科等平台的技术支持，收治产科合并严重内、外科疾病的患者较少， 并且90%以上都是预防性监护和治疗，比如预防心衰、心律失常等等，其实更多的是起到了围生期的监护作用。当今，积极治疗产科危重症、降低母婴死亡率已成为当代产科医务人员及MICU医生的重要任务[11]。

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参考文献]

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明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位

城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药(含民族医药，下同)技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

绩效工资分配等方面向全科医生倾斜

加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

鼓励医师到基层多点执业，鼓励符合条件的医师开办个体诊所

大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。在民族地区要充分发挥少数民族医药在服务各族群众中的特殊作用。

将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县

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1.2分析、处理实验数据这一阶段，要求研究生具备一定的统计学知识，熟练运用目前常用的医学统计学软件。依据实验结果获得的实验数据，经过缜密的思维，通过正确的统计学方法，精确的统计学分析，最终获得科学、可信的结论。这样的研究论文在这一领域才具有真正的科学价值。这一阶段，由于很多医学生专业的限制，存在一定的难度，学会求助解决问题，切忌蒙混过关，涂改结果。

1.3撰写、研究生学位论文的整理、撰写、发表，是对研究生综合能力的训练。它不仅要求研究生查阅大量的文献，归纳、总结相关研究背景，同时，对实验结果和结论，结合目前的国内外研究现状，提出合理、客观、严谨、科学的解读，是对其思维逻辑性的训练。最后，要完成好这一步，还需要研究生具有一定的文字、绘图等等基本的写作功底，才能达到条理清晰，语言流畅，图文并茂等科技论文的写作规范，也是对其科研论文书写的基本训练。

2临床工作能力的培养

医学是一种注重实践的科学，面对的是形形人群，表现各异的疾病状态，因此，这一现状，也要求医学研究生必须具备较高的临床实际工作能力，才能够独立解决临床实际工作中所面临的各种疑难、复杂问题，才能够做出正确的判断，及时做出相应的处理。尤其是心内科、急诊科、重症医学科等学科的研究生更需要快速、准确的判断。近年来，由于师资力量的减弱，临床技能的培训工作明显下滑。大多数研究生在临床实践中，主要充当了“书记员”的工作，却很少有基本技能培训的机会。因此在临床医学专业学位研究生的培养过程中，需要有较长的临床技能培养时间来提升其实际临床工作能力，需要改善我们的师资环境，提供给医学生们更多的机会来参与实践，期望医学生毕业之时，能够达到独立处理本学科领域内的常见病、多发病、急、危重病人的能力，能够胜任将来所要面对的工作，挽救更多的生命。心血管内科有别于其它学科，病种繁多，危急重症、疑难杂症多，随时有生命危险，因此要求心血管内科医生具备快速、准确诊断、处理急危重症的能力。对于心血管内科研究生，由于其专业学科内容复杂，涉及多个学科，比如：放射科、CT室、数字减影、超声室、心电图室、动态心电图室、介入室以及其他相关的学科，因此在研究生的培养过程中，一定要注意目的明确、计划合理、注重实践、教学相长等。首先，目的是将其培养成一个可以独立处理心内科常见疾病、急、危重疾病的合格医生；其次，保证充足的临床实践的时间。需要保证其至少有1年的时间去接受系统的临床工作的培训，培养独立处理医疗问题的能力，并且进行临床工作经验积累。最后，教学的方式、方法也应该改进。导师应采取多样化的教学方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、网络数据学习（E-learning）以及循证医学等多种方法[6-8]相结合的方式，培养研究生的基本技能。同时，心内科研究生还需要在心内科相关功能科室轮转：心电图室、心脏电生理室、心脏导管室、心脏超声室。熟悉心血管疾病在相关领域中的基础知识，为疾病的诊断和治疗奠定基础。在心内科临床学习中，积极参与临床工作，比如门诊，病房值班，在这一过程中，直接面对工作中的问题，独立思考，对培养研究生的实际工作能力具有非常重要的意义。

3建立导师组培养模式指导研究生

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1．2系统建设，深化功能，全面发展医院在坚持发展专科优势的同时，注重中医药学科的系统建设，鼓励非中医临床科室、康复理疗科和药剂科的中医药研究与应用。目前，非中医临床科室主要通过中医科医师会诊、科室间中西医医师协作、临床科室内及特色中医门诊中医师诊疗的形式，广泛开展中医药临床医疗工作。中医药在肿瘤、肾脏病、感染性疾病、不孕不育、白癜风、骨病及诸多疑难杂症的治疗上发挥了重要作用。康复理疗科则通过针灸、推拿、小针刀、熏洗等中医疗法，在疼痛、关节和椎间盘疾病的治疗，以及伤病、瘥后康复上取得很好的疗效。药剂科通过中医药支撑功能建设，不仅设置了有400余种中药饮片和免煎颗粒的中药房、配套的中药煎药室、30万净化级别的中药制剂室，还通过自主研发和科间合作，研制了涉及多专业数十种中药制剂，为中医临床治疗提供了坚实的保障，并在多次感染性疾病预防中为武警部队做出了贡献。系统建设使中医药的作用得到充分发挥，科学研究不断深入，10年中获军地医疗成果奖7项，进一步提升了医院中医药学科综合水平。

2加强医院中医药学科建设体会

2．1高度重视和政策支持，是加快医院中医药学科建设的前提武警部队综合医院的中医药建设已经迎来全新的机遇和挑战，原因一是中医药在保障人类健康，特别是在多次公共卫生事件中的防控治疗作用凸显，已被国内外越来越多的各界人士重视;二是面对沉重的医疗成本支出、面对滥用抗生素带来的弊端与警示，人们开始反思并已经重新重视中医药的作用;三是党和国家、军队多次强调加强中医药建设在政治、军事、经济和社会上的重大意义，提出了发挥中医药“治未病”和效、便、廉、验的优势，在医药创新、深化医改中发挥作用，为全民及部队的预防保健和医疗做贡献的要求。面对新形势，我们应该提高认识，这样给中医药学科建设有力的支持，才能以学科建设的标准要求(甚至更高的标准)去投入，并认真组织，坚决落实，也才能使中医药学科建设抓住机遇，加速发展。

2．2优秀的学科带头人，和专业团队，是中医药学科做大做强的基础一个学科的建设，特别是在以西医为主的综合医院的中医药学科，选拔好带头人至关重要。其一，不仅应具备一般学科带头人的素质，还要有很强的科间协作能力，这样才能促进科间协作和中西医结合，在更广泛的专业范围应用和研究中医药;其二，不仅具有扎实的中医药理论基础和高超的中医技能，还要有较好的现代医学功底，这样才能带出一支拥有现代医学理论和技能的中医药专业技术队伍，满足现代医疗市场和卫勤保障任务的需求。有了优秀的学科带头人和专业团队，中医药学科做大做强就有了基础。

2．3正确的发展方向及不懈的开拓创新，是提升竞争实力的关键综合医院的中医药工作，应继承和发扬中医药理论和实践优势，全面提高人类健康素质，有效防治常见病、多发病与现代难治疾病［2］，其重点是预防医学和临床医疗，研究方向不仅要宽泛，更要有专长，要有特色并形成优势。专科主攻方向的选择，要基于客观分析医院现有中医人才的专业特长，取医疗市场所需、现代医学所短、中医药学所长的专业。有了科学的选择，就有了学科发展的良好开端和正确方向，而在此道路上，坚持不懈的研究，不断开拓创新，建成特色，走出优势，创出品牌，才能具备强大的竞争力，才能生存和发展。

2．4系统化全面建设，是充分发挥中医药学科优势的支撑中医药学包含着中医学、中西医结合学、中药学，三者相辅相成，在临床医疗、预防保健和康复理疗等方面具有不可替代的功能，特别是在血栓性疾病、免疫性疾病、消化性疾病、感染性疾病、优生优育等学科，从预防到治疗，从急性期到恢复期，从一般治疗到危重症抢救，作用凸显。然而中医药学科要实现在综合医院的相应功能，只有得到系统化规范建设，并高标准全面发展，才能为充分发挥中医药在综合医院的优势提供有力支撑，才能使中医药学在保障部队战斗力中发挥应有的作用。

3下一步中医药学科建设的思考

3．1研究方向应更加适应武警部队的任务需求实现中华民族伟大复兴，实现强军梦，对军队卫生事业提出了新的更高要求。我们应该从提高国家特色医疗优势和武警后勤遂行多样化保障能力着眼，充分发挥药“因时制宜”、“因地制宜”、“治未病”，以及简、便、廉、验的优势，针对武警部队的任务需要，积极推进中医中药、针灸推拿等技术在部队预防保健、训练伤防治及常见病诊疗中的广泛应用和科学研究，打造我军有别于外军的医疗保障优势，切实提高我们在各种复杂艰苦条件下的卫勤保障能力。

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随着优质护理服务的深入开展，对护理工作的要求越来越高，由于消化系统脏器多，疾病变化快，临床急需一批理论基础扎实，专业技能良好，训练有素的专科护士为患者服务。但是护士在学校时接受的专科知识比较有限，护理人员成长具有实践性、晚熟性、和群体性的特点[1]，上岗后护士的继续教育非常重要。近几年来，笔者在护理部和科主任的支持帮助下，通过不同途径加强了对护士继续教育，拓宽了知识面，提高了业务素质，并取得了良好效果。现就笔者所在科室在开展护理专业继续教育实践中的几点做法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在科室床位50张，护士22人，助理护士8人；年龄20～30岁27人，40～50岁3人；本科17人，大专11人，中专2人，本科在读5人；副主任护师1人，主管护师2人，护师4人，护士23人。

1.2 方法

1.2.1 加强职业道德教育，提高护士素质 思想素质高，服务意识强是一名护士具备的基本要素。为此首先进行1个月的基本素质培训，由高年资、工作责任心强的护士，采用一帮一、结对子的方法，以自己的言行去影响教育年轻护士。如在专科危重症抢救时，对患者无微不至的照顾、呵护、耐心等形象感染年轻护士，对损害患者和集体利益的言行及时给以批评帮助，同时对她们进行护士职业道德规范的教育，强化其职业道德责任感，使护士思想上转变观念，提高自身素质。

1.2.2 加强专科理论学习，制订训练计划

1.2.2.1 成立专科继续教育培训小组 组长为护士长，组员为具有管理水平、工作经验丰富、理论知识扎实、责任心强的护理骨干队伍，旨在通过护理继续教育使广大护理人员知识技能得到补充、更新。

1.2.2.2 分层次训练 (1)对助理护士培训 加强基础护理理论知识、消化内科常见病的临床表现、病情观察、健康教育、功能锻炼及生活护理等知识。(2)对中等护理专业毕业的护士要加强消化科常见病的病因、临床表现及重危症急救的护理措施；学习人文社会、心理、护理伦理、社会保健及健康教育知识。(3)对大专学历以上的护士除了加强上述知识外，还应该把心理学、营养学、卫生法学、人际交往、礼仪服务、外语、计算机、等相关科学为继续教育的内容[1]。

1.2.2.3 多种途径开展继续教育 坚持在职自学、参加成人自考、函授学习等，利用业余时间针对某一知识点，某一学术疑点或某一专科的护理特点分阶段、有计划地吸取多方面的相关知识，从而构建起比较完善的护理体系。对护士定期考核，建立考核档案，对成绩优秀者给与奖励。

1.2.2.4 网上教育训练 为了提高护士的理论水平，笔者建立了网上QQ群，建立网上值班制度，由理论知识较丰富的护士每天上网，与患者进行网上交流，大大提高了护士的专科理论水平。

1.2.2.5 科内讲课学习 制定每年、每月、每周的学习计划，由护士长及高年资护理骨干分别准备题目，在科内进行小讲座，另外请本科医生和主任进行讲课，内容包括专科病的临床表现、发病机理、病情观察、各种检验指标、及消化内科前沿知识等。

1.2.2.6 订阅各种护理杂志 护士长有备课笔记，将杂志的新动向、新技术与临床工作结合，再以授课形式让全体护士了解，让护士不断更新知识，了解本专科的护理前沿知识。

1.2.3 加强护士的培训、培养带教多型护士

1.2.3.1 管理型人才培养 在工作学习和日常管理方面、在学术和技术岗位上让护士担任一定职务，锻炼其组织才能。

1.2.3.2 急救型护理人才培养 选派熟练掌握消化内科理论和技能，学科知识面广、动手能力强的护士，到急诊科短期培训心脏骤停与心肺复苏，休克的急救与护理、急性中毒的抢救与护理、急腹症的急救与护理等。

1.2.3.3 重症护理人才培养 内容包括重症监护护理工作的范围、特点、及发展趋势，重症医学基础及专业技术，危重症的病因、临床表现、治疗及护理，重症患者的心理需求、重症患者营养支持技术等培训，危重症患者抢救配合技术等[2]。

1.2.4 加强临床技能水平，定期护理查房

1.2.4.1 按职称进行查房 (1)主管护师查房。选择常见病、普通病情的病例，利用某一午休时间全体护士、助理护士及实习同学参加，预习病史及相关资料，从病因到发病机理，从生理到生化以及临床症状、体征，从治疗到并发症的护理。查房时护士及实习护士做好发言，讨论存在的问题，及时制订有效的护理计划。(2)副主任护师查房。选择较为典型、诊断明确、病情复杂的危重患者，结合临床病历，组织护理查房，新技术、新进展在临床中的应用，通过查房提高护士调查、分析综合判断能力，大家互相之间交流，即可以巩固掌握理论知识，又可以熟练急救技术。

1.2.4.2 巧妙安排学习时间 每天早晨提前10 min上班，利用10 min时间，按照制定的训练计划内容讲课，利用早会后5～10 min[3]，开展新药物及专科药物知识讲座，每次讲解1种药物，或由责任护士对自己负责的患者进行提问，全体护士共同学习讨论以拓宽护士专科理论知识，这种时间安排合理，不影响日常工作，护士尤其是夜班护士容易接受，易于坚持，参加人员交流沟通时间多，知识面得到拓宽，护士长也能及时给予督促指导。

1.2.5 参观学习与短期培训相结合 选派骨干到上级医院参观学习，鼓励护士多参加短期培训班，以弥补知识不足。针对问题采取送出一人带动一片的方法达到目的，并针对消化内科患者特点，选派护士参加营养师学习班、心理咨询培训班、学习胃镜下开展各种介入手术的配合、干细胞治疗新技术新业务的护理学习等，外出学习人员回科室将学到的知识进行讲授，鼓励护士通过各种方式扩大知识面，通过学习，科室呈现爱好学习的风气，促进了大家学习，取得了良好的效果。

2 体会

对护士进行培训，是21世纪的护理教育发展需要，继续教育是对各阶段护士的理论知识及技能的不断补充提高、更新、拓宽的一种追加教育，不仅提高了护理人员各方面的素质，增加了对专业知识的认识，熟练掌握理论知识和操作技能，而且培养了护士的带教、管理、急救、重症护理的能力，几年来，通过不同层次、多种形式地开展在职护士继续教育，危重患者护理、疑难病例、胃肠镜配合等护理质量得到提高，护理质控指标平均提高10%～12%，使科室护士整体水平有了较高层次提高，护理工作满意度由原来的95.4%上升到98.6%，尤其是开展优质护理服务，护士继续教育显得更加重要。

参考文献

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医学模拟教学(Simulation based medical education，SBME)是利用模拟技术，通过标准化患者、临床操作模型、典型病例诊治情景模仿的有机结合，创造出高仿真模拟患者和模拟临床场景，代替真实患者进行临床教学和实践的教学方法[1]。由于其具有很高的可重复性、训练内容真实性和规范性、成本低耗性等优点，在帮助医学生掌握基本操作规范等方面具有其独特优势，并且能够弥补缺少教学病种、缺少诊疗操作例数等诸多不足，提高医学生的临床操作能力和综合处理能力[2，3]，目前已经在临床教学过程中得到了广泛的应用，其中以模拟人为主的教学模式更是受到了医学教育界的广泛认可，第一款具有"生理驱动功能"的模拟人HPS((Humanpatientsimulator)，诞生于上世纪90年代[4]，正式拉开了医学模拟技术高速发展的序幕。本文对以模拟人为主的模拟教学在全科医学专业研究生教学中的应用做一综述。

 

1医学模拟教学的概念

 

医学模拟教学由最初的粘土和石头制作的简单模型发展到现代高科技模拟人，特别是计算机技术在模拟人中的应用，为模拟教学带来了革命性的进步。目前医学模拟教学的形式多样，有仿真模拟人、局部技能训练模型、计算机交互模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术式等[5]。全科医学自引入我国大陆的时间仅仅20余年，全科医学教育也处于发展阶段，缺乏系统性、完善的教育体系[6]。关于全科医学教育的探索在持续进行着，其中就包括在全科医学教育中应用模拟人教学的探索[7，8]。

 

2医学模拟教学的优点

 

2.1可及性、可重复性由于医学生扩招，使得临床教学资源相对紧缺，加之一些疾病发病率低，无法满足教学需要，同时由于患者维权意识的增强、医学伦理学的发展，不允许医学生在患者身上进行风险性的有创操作。而模拟教学可以为医学生提供各种临床表现和操作背景，包括一些不典型病例、罕见疾病、危急情况甚至危象，有助于全面提高医学生的临床操作能力和综合处理能力。

 

2.2安全性医疗操作都具有一定的风险性，而医学生未熟悉并熟练掌握的技能直接在病患身上进行操作将增加临床风险。医学伦理学要求提高医生或医学生技术水平不能以经验不足伤害患者为代价[9]。模拟教学避免直接作用于患者，可以不受时间及空间的限制，没有压力地进行练习，避免增加临床风险，符合伦理学要求。

 

2.3多维性医学模拟教学的手段多样，可以培养医学生临床操作能力、临床思维能力、人文关怀及沟通能力等多方面的能力[5]。徐学虎等发现，医学模拟组学员的徒手心肺复苏、胸腹腔穿刺、呼吸机使用3项成绩优于传统授课组学员。全科医学属于医学二级学科，临床思维也有着和其他学科不同的特点。李菲卡等[10]运用DxR Clinician软件来评估全科住院医师的诊断表现、临床思维、病例处置等能力，在全科医学领域应用模拟教学做了很好的探索。

 

2.4团队合作临床上，治疗时特别是在急救时，通常需要多人协作，而不是一个人单独完成。模拟教学的培训方式，参与的学生各司其职，有利于培养团队能力和团队协作精神[11]。

 

3全科医学教学领域应用模拟人教学的意义

 

全科医学是面向个人、社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容为一体的综合性临床二级学科，在研究生培养上与专科研究生有很多不同。①专科研究生的培训内容主要是专科知识和技能，只需要在二级学科内部进行轮转，而全科医学专业研究生要参加包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学、精神病与精神卫生学等主要临床科室的诊疗工作，临床实践的总计培训时间为27个月。在短暂的时间内学习各个临床专科的知识和临床技能，必然给全科专业研究生的培养提出了更高的要求和挑战。②二者教学重点不同，由于全科医学服务的特殊性和分级诊疗对于不同级别医院职能的定位，全科专业研究生在临床基本知识和基本技能进一步提高的同时，应着重强调常见病、多发病、疑难危重病例的基本知识，不应过分强调或学习专科基本技术如气管镜、胃镜等，同时也不应过多学习危重急症的处理[12]。③目前三甲医院住院患者以急危重症和疑难病例为主，而全科医生在社区的工作主要以常见病、多发病、慢性病为主，导致在主要在三甲医院学习和轮转的全科专业研究生必然面临着培训内容与以后工作重点不同的问题。 为了解决以上问题，我们应用模拟人教学手段进行了相关探索。首都医科大学附属北京天坛医院是卫计委全科医师规范化培训基地，是首都医科大学全科医学专业硕士研究生和博士研究生培养点，得到卫计委资助并购置了先进的全科医学教学设备，包括全科医师培训中心服务器、全科医师临床思维训练系统、内科技能训练Step-By-Step指导系统、开放式诊断学教学系统、临床心电图诊断及考核系统、智能化医学综合模型系统、QCPR复苏安妮、全功能诊疗穿刺术模拟病人等模拟教学设备，可以实现系统查体、物理诊断、检查及检验结果判读、诊断及鉴别诊断、病人宣教、各种临床操作等诸多能力的训练。如全科医师培训中心服务器是全科医师临床思维训练软件专用服务器，既可以作为全科医师训练信息记录服务器，也是全科医师技能训练Step-By-Step指导系统中心服务器。心电图诊断系统、内科技能训练以及CPR复苏安妮等在研究生教学环节的引入，很好的解决了临床病例不足、操作机会少的问题，使研究生能够得到充分的操作实践机会，教师能够在模拟状态下进行针对性的训练，并对教学效果进行实时评定。

 

4未来发展方向

 

从我们的实践中也暴露了模拟人教学的一些问题：①病例数不足：模拟教学可给学生提供现有的病例，但目前成形的病例远不能满足临床教学的需求，需要编辑更多的本土化的新病例;②重视不足：模拟人教学成本高、投入大、周期长，需要专业的设备及教师，进行教学理念、流程以及整个系统的更新，加大投入，充分调动老师和学生的积极性;③必须与临床实践相结合，作为临床训练的重要补充而存在，避免长期应用模拟教学导致的学生爱伤观念淡化，以追求速度和标准为目标，养成简单的思维模式。医学模拟中心的建立仅仅是搭建了一个高水平的临床技能培训平台，建立新的课程体系和教学内容改革才是进行模拟教学改革的核心。

 

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    进修生与医学生的不同主要表现在以下几个方面:(1)进修生已取得执业医师资格证,并且完成了大学学习,有一定的临床工作经验,他们是为进一步提高专业水平到上级医院继续学习的。而医学生主要是进行基本的理念学习和临床见习实习;(2)进修生注重专科技术的学习,目的在于提高自身专科技术,医学生注重的是系统的理论学习和临床见习实习,目的是掌握系统的医学理论和临床技能;(3)由于进修生的工作年限、医院级别和学历的差异,导致进修生之间的业务水平的差异较大,而医学生之间的差异相对较小。

    2一对一带教模式

    我院接收进修生的时间分为春季和秋季2期,进修生来院后医院要组织进修生进行入科前的统一培训,主要学习医院的规章制度,电子病历的书写,计算机的临床应用,医疗纠纷的预防和处理等。进入临床科室后指定1名教师进行一对一带教,一同值班、查房,其目的是使进修生尽快熟悉工作环境和诊疗流程,熟悉急危重症的紧急处理方法。一对一的带教模式有以下几个优点:(1)根据进修生的特点有针对性的带教。如有的进修生进修前所在医院病人较少,所见病种较少,我们的教学重点就放在扩大其知识面上,而有的进修生临床基础较好,来进修的目的是为了提高急危重症的处置能力,我们就把教学重点放在提高其临床抢救技能上;(2)一对一的带教模式使进修生有更多的临床操作机会;(3)一对一带教能确保医疗安全。在一对一带教的临床诊疗过程中,始终有带教教师在场,带教教师能及时预见和纠正进修生可能出现的错误和不恰当的处置措施,避免可能出现的医疗纠纷。

    3专题讲座

    急诊医学是一门交叉学科,既可能遇到棘手的呼吸心脏骤停,又可能遇到诊断困难的长期发热,既可能遇到难以鉴别的急腹症,又可能遇到须立即处置的高处坠落伤。因此,我们在临床教学过程中,结合急诊医学的特点,每月组织1~2次专题讲座,根据带教教师的专长,在选题上既注重常见病和多发病的理论教学,又注重对其进行的模拟操作训练。如“心肺脑复苏术、急腹症的鉴别诊断、长期发热、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、急诊CT阅片、视频气管插管”等专题讲座,并将专题讲座的知识点印刷成册发放,取得了较好的教学效果。同时,我们将专题讲授理论知识与临床病例讨论相结合,在专题讲座结束后,紧接着进行临床病例讨论,由进修生归纳临床病例的特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断及紧急处理,最后由讲课教师点评,进修生普遍反应讲课有深度,临床水平有所提高。

    4床旁互动式教学查房

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内科护理学是护理教学中的主干必修课，信息面广、内容多，涉及众多相关医学学科，学生大部分认为内科护理学是最难学、难记的课程，因此，应当改革教学方法和策略。三维教学目标确立了知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观三维一体的课程与教学目标，形成了以学生全面和谐发展为中心的教育思想。本文针对内科护理学特点，用三维教学目标的视野，对内科护理学课堂教学进行改革，收到了较好的效果，现介绍如下。

1内科护理学三维教学目标的内容

三维目标的第一维目标：知识与技能，即每门学科的基本知识和基本技能。第二维目标：过程与方法，即让学生了解学科知识形成的过程、探究知识的过程；学会发现问题、思考问题、解决问题的方法，形成创新精神和实践能力等。第三维目标：情感、态度和价值观，即让学生形成积极的学习态度、健康向上的人生态度，具有正确的世界观、人生观、价值观，成为有社会责任感和使命感的社会公民等。内科护理学教学的知识与技能目标就是通过教学，让学生掌握内科学常见病的要点知识及护理措施等；具备参加护士执业资格考试的基本知识和技能。内科护理学教学的过程与方法目标是在师生共同探究内科学知识的过程中，具有对内科常见患者病情变化、治疗反应进行观察、监护和初步分析的能力，对内科常见急危重症患者进行初步应急处理和配合医生抢救的能力，向个体、家庭、社区提供保健服务和健康教育的能力。内科护理学教学的情感态度与价值观目标就是通过内科护理学的教学活动，增强整体护理观，养成自觉按照护理程序主动采取护理措施的工作意识。

2落实三维目标的内科护理学教学设计

2.1基本思路

内科护理学在教学设计上要突出其临床实践学科的特点，突出学科的应用性、实践性的原则，注重学生专业知识层面的培养，以学生通过护士执业资格考试为能力目标。选择不同的教学内容和教学方法，着重体现工学结合的理念，使教学工作与临床护理紧密结合，淡化学科意识，增强整体观念，提高学生的综合素质。另外，关注学科发展动态，及时进行信息收集与整理，更新教学内容和研究方法，关注教育教学改革动向，适时采用灵活多样的教学方法和教学手段。

2.2基于知识与技能目标的教学设计

内科护理学知识与技能目标是三维目标的基础，对于学生如何通过护士执业资格考试，教师应非常深入且系统地了解重点知识，并通过多元化的讲课方式传授这些知识点的内涵和外延等。内科护理学包含的知识点繁多，涉及的学科多样，包括护理药物学、生理学、健康评估、解剖生理学等知识，因此在教学设计过程中应该适当给学生补充这部分知识，在每种疾病的授课过程中，重点突出护士执业资格考试中的重难点内容。

2.3基于过程与方法目标的教学设计

传统的内科护理学教学按照教材进展层次编排教学秩序，逐步推进，并采用“三步一回头”的教学程序，教学方法以讲授式为主，基本完成教学内容，但是教学质量和效率比较低。为了克服以上问题，在内科护理学教学过程中可以尝试护理病例教学法、以问题为中心的教学法。通过护理病例将教学内容有机地与临床实践相结合，发挥教师的主导作用和学生的主体作用，提高学生的综合素质。本教学方法以护理学生为主，以病例讨论为主要方式，教师根据教学目标，准备有代表性的病例，把病例及讨论的内容提前交给学生，让学生自己去思考。在课堂上，教师先简单介绍病例，讲明要求后组织学生分组讨论，将学生分成若干组，要求每位学生提出护理问题并探讨解决方法。最后教师进行总结，并将案例与教学内容有机融合，进一步讲解。

2.4情感、态度和价值观目标的教学设计

三维目标蕴含“尊重人、发展人”的新理念，重视学生学习过程中的感受与体验，注重学生在教学中的主体地位和作用[1]。在内科护理学讲授过程中，将物质目标与精神目标进行讨论，是内科护理学教学中情感、态度和价值观目标关注的重点。

2.5教师教学行为设计

教师教学行为是落实三维目标的关键，根据现代医学教育规律和要求，要贯彻“以学生发展为本”的理念，积极改变教学行为。在教学关系上，内科护理学教师要改变传统教学的方式，给予学生引导与帮助。比如，教师通过组织讨论、实验演示、创设情境等手段引导学生学习。内科护理学教师在教学理念和知识上，需要经常反思与更新[2]。课前反思会使教学成为一种有积极准备的自觉行为，课中反思会使教学活动高效率完成，课后反思会使教学经验理性化和批判化。同时，要每年定期到“三甲”医院进修，更新医学知识，提出今后的努力方向和目标。在课堂上，教师要注意调控教学内容的深度、教学的进度、训练的程度，使师生统一步调。在内容广度上，内科护理学包含的疾病种类多，需要教师充分掌握每一种疾病，掌握常见病、多发病，了解少见病、罕见病。强化训练，接近临床，实现学校与医院的无缝对接，为学生临床实践打下坚实的基础。

3落实三维教学目标的内科护理学教学评价

3.1多形式评价

内科护理学教学效果测评在评价方式上要实现定性与定量相结合，定性评价教学过程和教学方法，定量评价基本知识和基本技能掌握的情况；同时，应用新教学系统，实现信息化评价，了解学生对知识的掌握程度，评价形式以形成性评价为主，避免传统的纸笔考试评价模式。

3.2多角度评价

内科护理学教学效果的评价包括内科护理学专业知识的掌握情况；学生医疗卫生职业情感、态度与价值观的形成和发展情况；学生学习过程中所做的努力和探索。

3.3多时限评价

内科护理学教学过程要体现时刻进行评价、始终重视评价的思想，充分发挥评价的功能，既要发挥评价的鉴定功能，又要发挥评价的激励功能和教育功能。通过学习评价营造良好的学习环境，促进学生全面发展，把学习评价融入长期教育或终身教育的进程中去。

参考文献：

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昏迷是院前疾病的常见病种， 涉及多学科的一系列疾病， 同时患者本身不能提供详细病史， 这给院前急救医生做出正确诊断及救治措施增加困难。本文对83例院前昏迷病例进行分析， 以提高对昏迷患者的院前救治水平。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本中心2008年1月～2012年12月共救治昏迷患者83例， 均为内科患者， 按格拉斯哥昏迷评分量表评分， 3～8分入选。其中男性病例48例， 女性35例， 年龄16～86岁， 平均62.7岁。急救半径1～5 km， 到达2～5 min。现场急救4～9 min。途中救护2～8 min。

1. 2 现场急救措施 根据患者的症状和体征及简单检查， 立即进行救治， 稳定病情。①开放气道， 呕吐者清除口腔内分泌物， 头部偏向一侧，常规给氧。②监测呼吸、心率、血压及血氧饱和度， 常规检测血糖。③建立静脉通道， 对因对症治疗。有神经科定位体征及颅内高压征象者予快速输入20%甘露醇， 以便尽快脱水降颅压。低血糖者予50%葡萄糖静注。④有呼吸心跳停止者给予现场心肺复苏， 气管插管并使用呼吸机及电除颤（室颤患者）。

2 结果

对每一个昏迷患者进行格拉斯哥昏迷评分， 急救医生在现场评分一次， 送到急诊室再评分一次， 两次评分进行对比， 分数升高视为好转， 分数降低视为恶化。经院前急救后好转19例（22.9%）， 稳定46例（55.4%）， 恶化13例（15.6%），死亡5例（6%）。

3 讨论

院前昏迷患者的诊治中， 判定昏迷的病因是关键， 所以急诊医生的临床经验非常重要， 依据昏迷患者的症状和体征及简单检查， 判定患者昏迷原因， 给予针对性治疗。

从本组的资料上看， 昏迷的主要病因以神经系统疾病最为多见（30.8%）绝大部分为脑出血及重症蛛网膜下腔出血， 少数为脑干梗塞。随着近年人们生活水平的不断提高， 脑血管疾病的发病率不断上升， 已经成为常见急危重症之一。代谢性疾病占第二位（20.2%）低血糖是院前昏迷的常见原因。由于滥用降糖药物， 低血糖昏迷比例明显偏高， 而且往往没有明确糖尿病及降糖药物使用史。若低血糖较重且持续时间超过6 h， 即使血糖恢复正常， 最终仍会造成脑组织的严重或不可逆的损害， 抢救不及时甚至可致死亡[1]。急救中常规检测血糖有助于避免误诊漏诊。中毒及理化因素所占比重较少， 抢救急性中毒的原则是当毒物不明时以对症为先和早期器官功能支持为主 [2]。心源性所致的昏迷少见， 一旦出现往往病情严重， 以猝死为多见， 需要现场心肺复苏， 电除颤（室颤时）。

昏迷的院前急救是对症处理为主， 主要目的是在短时间内保全患者生命， 降低院前患者的病死率[3]。昏迷的院前急救的三个环节：现场急救， 转运途中救护， 院内急诊救治。使患者快速安全的入院接受进一步治疗。院前急救是重中之重， 是基础和根本， 早期诊断， 及时抢救， 快速联系， 为抢救患者的生命争取时间。本组经院前救治后， 患者好转19例， 稳定46例， 占所有患者的78.3%。证明正确的院前处理是非常有效的。

总之， 总结提高对昏迷患者病因的认识， 正确判断引起昏迷的致病因素， 给予针对性处置， 对于挽救患者生命， 提高患者的生存质量有重大意义。

参考文献

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医院床位数平均895张,日门诊量平均2168人次,医院工作人员平均1556人次。

1·2急诊科情况

①急诊日均162人次,年均6·4万人次,其中内科3·92万人次/年,外科1·4万人次/年。抢救年均1556人次。②77%急诊科为独立科室。③急诊工作人员:37%有固定医师,100%有固定护士,平均34·4人。④23%有院前急救,64%有救护车,平均6辆。⑤仪器设备及结构:100%有观察床及抢救室,96·2%有EICU,有手术室者仅占5·8%,31%有实验室。均配备有呼吸机、除颤仪、监护仪、洗胃机、吸痰器,42%有B超,23%有血气分析,19%有生化分析仪,9·6%有胃镜。

1·3组织结构模式

主张将院前急救———急诊科———全院综合ICU合为一体者占70%,认为这种组织模式便于院前急救与院内急救的统一,利于急危重症患者一体化治疗与观察,又节省人力物力,可提高救治成功率,实现所谓生命绿色通道。

1·4急诊医教研工作

调查表明,占急诊死亡前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤、呼吸系统疾病。因此急诊科的医疗科研工作重点是危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治和多脏器功能不全、休克的救治和研究。对急诊医师的培养要求专业化,应先采用分级办班或专修班的形式进行专业培训,低年资医师要进行跨专业学科培养,逐渐过渡到医学院校建立急诊医学专业,培养急诊医学本科生,有条件的单位要招收急诊专业硕士生和博士生,主治医师以上的高级医师要送国外培养。

2急诊医学作为一个学科或专业已逐渐被承认

调查表明77%的医院急诊科为独立科室,并配有ICU、观察室、抢救室以及必要的设备,说明急诊作为一个独立学科或专业逐渐为医院接受,特别是开展医院等级评审工作以来,卫生部明确规定急诊科作为一级临床科室是医院必备的组成部分,日益为人们所重视。

但是,根据急诊科的模式尚不一致,根据传统观点急诊科的模式分为三种,①依赖型:急诊科只有专职主任、个别固定的医师和护士,其工作主要依赖各专科医师完成。②支援型:有固定的医师和护士,能完成大部分工作任务,但还需各专科经常性的支援。③自主型:急诊科有独立完成任务的能力,与各专科只有会诊和协作关系[1]。根据我们的调查目前急诊科有固定医师者仅占40%,而且大多是内科医师,如果按照上述分类原则,53所医院的急诊科仅有3个是完全独立自主型的,其余多以支援型和依赖型为主。这表明急诊医学在我国的发展不仅还处于初级阶段,且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理,设备配置不足,其原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平有关,也与医院领导的决心有关。

3目前存在问题

由调查可以看到急诊医学专业的发展在目前还存在许多不足和令人困惑之处,这主要表现在人员队伍不整齐,急诊科有固定医师者仅有20家医院占40%;院领导重视急诊科的建设者仅占53%;急诊科在医院中的地位和待遇与同级科室相比,较低的竟占81%;受暴力或暴力威胁的几乎为100%;职称晋升困难者达90%以上。由此可以看出与同级临床科室相比,急诊医护人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂,而又晋升困难,这些客观及主观的境遇不佳是阻碍急诊科发展的一大困难。急诊是医院的窗口、是真正体现时间就是生命和治病救人的场所。方便病人,一切以病人为中心均在急诊科得以体现。

因此要办好急诊首先就要解决这些问题,医院管理部门要认识到急诊科医务人员虽然与其它科室医务人员一样均在从事医务工作,但急诊科的工作具有其特殊性:①面对的病人危急重,家属心情焦急都希望自己的亲人能得到及早诊治和最佳抢救,而医务人员编制有限或技术优劣不齐,常顾此失彼,易使病人家属的情绪不能控制造成暴力或辱骂。②急诊经常会面对社会的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗殴以及流氓地痞和犯罪分子,这些人无法无天,急诊医护人员首先易受到他们的无端攻击。有些患者的不合理要求得不到满足如:小病或无病旷工要开急诊假条,指名开药或要求等等而对医护人员无理施暴。③急诊医学作为一个新兴的专业不到20年,与传统的大内科或外科及各个亚科比较,人员未专业化,专业未标准化,病种包罗万象,未形成自己救治范围,难以定向研究,以致专业论文撰写困难。而评审专家均为系统学科专家很少涉猎急诊医学专业,因而专业不被评审专家理解而造成晋升困难。④从调查得知,医院由于人力或物力的原因或由于认识上的差异对急诊科不够重视,不把急诊科放在与其它临床科室同等位置上对待,结果往往是人员缺编或抢救仪器设备不齐全,以较少的人力和物力来承担大量急诊病人的救治工作,致使力不从心。

4急诊科发展前景

尽管目前急诊科发展存在许多问题和面临诸多困惑,但广大急诊医务工作者对急诊医学的发展充满信心。100%受调查者对急诊医学发展充满信心,认为这是一个有前途的新兴学科,是反映医院医疗水平和医德医风的窗口。因为:

①随着人们生活水平提高,对健康保健的需求不但要求质量高、服务好,更要求快捷有效的服务。

②随着社区医疗制度逐渐完善,很多慢性病常见病多发病在社区医疗机构能得到有效诊治,而危重病复杂疑难病必须送到大中医院就诊急诊科是当然的一线服务者。

③现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对病人的病理生理状态进行综合评价、分析,以期对病人进行有针对性的治疗[2]。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。