重症医学科常见病种范文

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篇1

全科医生主要在基层承担预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。不论是在学科的特性还是工作环境，急诊医学与全科医学有着密切联系。我院是三级甲等教学医院，急诊教研室承担了我院全科医学生的大部分教学任务。在教学过程中，传统的教学方法难以达到培养全科医生特殊临床思维方式和临床技能的目的，因此需在教学过程中不断改进教学方法，具体报道如下。

1了解培养全科医生的内在要求

全科医学学科有以下4大特性：学科属性实用性强；学科内容具有广泛性和综合性；诊疗思维过程强调整体性；学科体系与人才培养过程和培养阶段具有不可分割性[1]。全科医生主要解决的是疾病的首诊分诊、急诊抢救、患者转诊及健康教育问题。这要求全科医生在平时的工作中，既要帮助老百姓诊治常见病，又要及时做好急重症患者的院前急救工作，还需做好疾病的预防工作。可见全科医学的最重要特点是综合性和实用性。在探寻全科医学生培养模式过程中，需尊重这一规律，才能培养出真正意义上的全科医生[2]。

2注重临床思维的拓展

正确的临床思维能力对全科医生的工作具有重要意义。（1）注重横向思维（以症状为主线）培养。全科医生担负着基层大量患者的分诊工作，需要在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下，对各种疾病进行合理处置，而对急、危、重症患者则先救命再治病，故教学中应打破原来教学过程中以疾病的发展为主线的思维方式，转变为以发热、心悸、胸痛、腹痛、呼吸困难、昏迷、休克等常见急诊症状为主线，贯穿引起该症状的疾病，结合病史、症状，在最短的时间里得出初步诊断，进行救治，再根据实验室及辅助检查结果做进一步处理，以防止疾病发展到不可逆阶段。（2）我们在教学中引用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”思维方式[3]。这种思维方式需要有牢固的理论基础及丰富的临床经验，要求医生在最短的时间内确定目前危及患者生命的最重要因素，病情可能进展至何种阶段，哪些是患者最需要解决的首优的问题。通过这种独特的急诊临床思维的培养，提高了全科医生救治患者的成功率，减少了误诊率，避免了延误患者病情，从而保证了居民健康。

3一对一床旁互动教学模式

虽然三级医院急诊门诊病种丰富、病情复杂，但当今医疗大环境下，医学生临床操作机会少，且传统被动式教学模式下医学生学习兴趣不高，因此我们采取了一对一床旁互动教学模式。疾病的整个诊治过程由带教教师进行指导，全科医学生进行病史询问、体格检查后，分析、总结并提出诊疗意见[4]。带教教师指出其中存在的问题，并与全科医学生进行循证医学讨论，得出最佳治疗方案。最后结合全科医学生执业环境进一步总结该疾病诊治过程及注意事项。通过这样的互动学习，医学生可以了解自己知识的不足点，带着问题去积极主动学习，提高了分析和解决问题的临床能力。

4联合互联网教学提高临床技能的培训

急诊工作量大，患者较多，带教教师要花大量的时间完成繁重的工作，因此讲解示教时间较少；而且对于急危重症患者，需要在最短时间内消除威胁生命的因素，教师无法像其它专科那样进行详细的讲解和示教；加之学生动手机会较少，常常感觉自己无法参与救治生命活动，导致学生责任感和使命感不强，对急诊医学的兴趣减退。为了解决这一客观矛盾，我们急诊教研室开展了在传统教学方法基础上联合应用互联网平台互动教学技术，取得了较好的效果。互联网平台互动学习弥补了教师讲解示范少这一缺点，为培养出合格的全科医生奠定了坚实的基础[5]。

5注重医患沟通能力的培养

全科医生除了承担社区临床综合救治工作，还承担了慢性病管理及预防保健工作，这些工作均需要与患者及家属进行有效的沟通。由于急诊科的特殊性，患者发病急，危重症多，临床急救技术操作有一定危险性，家属对患者病情的转归往往不理解和不易接受，极易引发医疗纠纷。应注重对全科医学生医患沟通能力的培养，掌握接触患者的技巧，取得患者及家属的信任，结合实际情况教授学生沟通技巧。此外教学过程中需强调全科医学生应严格遵守医疗程序，杜绝诊疗操作过程中的随意性和不规范行为，避免引发医疗纠纷。

总之，能否培养出大批合格的全科医生，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高。针对全科医学生培养的特殊性，虽采取了相应的措施，但仍然存在许多问题。因此在今后的教学中，将顺应全科医学发展的要求，不断探索、改进，为基层医疗卫生机构培养合格的人才。

作者:文静 陈安宝 关黎 韩瑞 单位:昆明医科大学第二附属医院急诊内科

参考文献

[1]线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学，2012，15（22）：2498-2501.

[2]王晓龙.以急诊医学为依托的全科医学培养模式探讨[J].医学与哲学，2014，35（1B）：81-83.

篇2

1 简要回顾

上世纪80年代，我省推拿人才稀缺，福建中医学院针灸推拿系的推拿专业1985年才开始招收第一届大专班学生。当时，我省第一届推拿学会主任委员杨希贤老先生带领全省同道积极开展学术活动，杨老先生为原福建省人民医院推拿科主任、推拿主任医师，第一届中华中医药学会推拿分会委员、福建省中医药学会推拿分会第一届主任委员。杨主任在繁忙的临床工作之余，还亲自投入大量精力进行推拿医史文献研究，在全国推拿界颇有影响。他还参加了《推拿大成》一书的编写，可惜还没等到书正式出版，他老人家于90年代初过世，他的离去对福建省的推拿事业是个重大损失，我省推拿界在全国沉寂了十多年。

进入21世纪，福建省推拿事业在第五届推拿学会主任委员王诗忠主任医师的带领下发展迅速，王主任充分利用学会的平台开展学术交流、举办学习班，为省内同道和国内外专家的交流学习牵线搭桥，凝聚了我省推拿界的人心、力量。推拿学会的委员从2003年的30余人发展到目前的70多人，具有副高职称的学会委员从1～2个发展到目前的10多个，学历结构从原来的本科学历都很少发展到现在博士学历有2个、硕士近20人，本科学历占半数以上。人才队伍的成长是推拿事业发展的有力保障（推拿学科带头人王诗忠主任医师现任中华中医药学会整脊分会副会长、中华中医药学会推拿分会常务委员、中国中西医结合学会脊柱专业委员会常务委员，扩大了我省推拿学科在全国的影响，为推拿学科的发展奠定了良好的基础）。

2 发展现状

2.1 临床

众所周知，推拿科在很多综合性大医院中多半是辅助小科室，甚至一些西医医院中根本就不开设推拿科，即使在中医院，推拿科的地位也不高。但近年来随着我们国家开始真正重视中医的发展，福建省的推拿界同道抓住机遇，努力拼搏，已经让我省的推拿事业上了一个台阶。首先，十一五期间，我省推拿界有了第一个国家级重点专科，福建省第二人民医院推拿科于2007年成为国家中医药管理局十一五重点专病“颈椎病”建设单位，参加的主攻病种颈椎病诊疗方案的梳理在2008年国家中管局组织的专家审核中被评优，同期全国推拿协作组有16家单位，评优的只有三家。这也标志着我省推拿临床水平达到全国中上游水平。除了国家级重点专科，还有省级重点专科建设单位如泉州正骨医院推拿科、武平县中医院推拿科、沙县中医院推拿科，而在十一五期间，我省更有邵武市人民医院推拿科等24家国家级、省级特色专科建设单位，这些建设单位多分布在县级中医院，大多以推拿科人员为主要骨干，以颈、腰椎病为主要优势病种。这种以临床常见病、多发病作为优势病种研究，符合临床需求，将促进推拿学科快速发展。目前福建省卫生厅中医药管理局已指定福建省第二人民医院推拿科作为牵头指导单位，负责指导24家特色专科进行推拿为主中医药技术防治颈腰椎病的建设，相信这24家特色专科的建设将进一步扩大推拿专业在社会百姓中的影响，进一步推动福建省推拿事业向前发展。

2.2 教学

福建中医学院《推拿学》主干课程创建于1985年,经过多年建设和发展，目前涉及中医系、护理系、中西医结合专业、骨伤专业、康复、美容专业、五洲学院、海外教育学院、成人教育学院等近10个专业的《推拿学》教学，为了适应社会对针灸推拿专业人才的需求与国家教育部门对专业设置的调整，从1993年9月开始将原有的针灸专业（本科五年）和康复推拿专业（专科三年）重组整合为现在的针灸推拿专业（本科五年）。随着学科建设的日臻成熟，1998年开始上硕士研究生课程，2006年开始招收硕士研究生。为适应教学需要，将推拿教研室分成两个部分，即针推系推拿基础教研室和附属医院临床推拿教研室，共同承担本科与研究生的教学工作。

推拿学科基础教研室包含推拿基础学、推拿手法学、功法学、推拿学、小儿推拿学、整脊推拿学六门课程，其中推拿手法学是院优秀课程，推拿学是院精品课程。面对21世纪科学技术发展的挑战，中医高等教育也将面临着国际竞争、社会评价和市场选择。推拿学一直受到国内外医学界的关注以及世界各国人民的喜爱。本专业依托福建中医学院面向台港澳,东南亚及其它地区和国家,每年均有许多来自境外的接受学历和非学历教育的学生来我院、系攻读本科、硕士学位和短期学习进修中医推拿技术。

2.3 科研

我省推拿学会的挂靠单位为福建中医学院附属第二人民医院，该院推拿科为福建中医学院临床推拿学教研室，兼具临床、教学、科研的功能。在学科带头人王诗忠主任医师的带领下开展了一系列科研工作，通过对中医体质的调查（参与国家973科研课题）了解颈椎病体质特点，通过对福州市中青年伏案工作者颈椎病的流行病学调查（福建省教育厅课题）从一定程度上了解颈椎病的病因。为研究颈椎病的相关病理，我们进行了“缺血性脑血管病与椎动脉型颈椎病关系的流行病学调查”（福建省科技厅课题）、“颈肌疲劳与颈椎病的表面肌电图相关研究”（福建省教育厅课题）、“更年期女性椎动脉型颈椎病与中医辩证分型的相关性研究”（福建省教育厅课题）等科研。在循证医学的基础上，我们进行了“基于表面肌电分析等量化评价中医干预项背疼痛优化方案的示范研究”（国家十一五科技支撑课题）、“侧方型颈椎间盘突出症保守疗法优化组合方案的临床研究”（国家中医药管理局课题）和“基于sEMG信号特征分析对颈型颈椎病患者颈部肌群的针刺效应研究”（福建省自然基金课题）。科研工作的开展有助于促进临床研究水平的提高，也有助于培养年轻人才，更有助于提升我省推拿学科在国内外同行中的学术影响和地位。

3 展望与对策

进入21世纪，人类的生活方式、工作方式发生了巨大改变，疾病谱与医学模式也发生了很大改变，脊柱及关节的退变性疾病大大增多，70%的人群处于亚健康状态。随着疾病谱的改变，现代医学的理念已由治愈疾病向预防疾病和提高健康水平方向作出调整。中医的“治未病”思想再次得到重视，中医推拿的发展迎来了又一个春天。笔者认为可以从以下几个方面对推拿学科的发展进行思考。

3.1 人才培养方面

随着社会人才需求结构的改变与高校扩招带来的毕业生数目的增加，目前中医院校针推专业毕业生的就业日趋困难，就业形势日益严峻。尤其在推拿方面表现突出。同时，社会用人单位岗位空缺的现象却也不时发生。究其原因，在于目前推拿人才的培养与社会需求存在一定脱节。现就此现状对推拿人才的社会需求及办学单位的相应不足加以分析，并给出相应的改革对策。

3.1.1 推拿人才的社会需求分析

经过对2005-2007年福建中医学院本科针推专业毕业生推拿人才就业分布情况的分析，我们发现，目前，社会对推拿人才的需求结构如下：

(1) 推拿临床医师人才需求：主要需求单位为等级医院中设有的推拿科、相关专病专科或综合性医院的中医科。此类人才需求相对较少，主要是要开展临床诊疗工作，运用推拿为主要手段，治疗以颈肩腰腿痛及关节活动障碍为主的疾病。一般要求应聘者具备扎实的全科医学基础知识，能运用推拿疗法为主，结合针灸、理疗、中药内服外用等方法治疗疾病；特别对伤科常见病多发病的基础知识和以推拿为主的保守治疗手段能重点掌握。

(2) 推拿康复医师人才需求：主要需求单位为综合医院康复中心/康复科，社区康复服务站等。此类人才需求较前者略多，主要开展以推拿为主的辅助康复治疗手段，对内科、神经科、骨科相关疾病进行康复治疗。此类人才需求一般要求应聘者具备全科医学知识，良好的推拿手法，对单个病种并不要求深入了解其解剖、生理、病理等基础知识。

(3) 预防保健推拿人才需求：主要需求单位为社区及亚健康服务中心、健康管理服务机构、养生保健服务行业等。目前对于亚健康状态的干预已经受到了政府及医疗界的广泛重视，预防保健推拿人才的社会需求逐渐加大，市场前景广阔，其服务对象为庞大的亚健康人群。此类人才需求一般要求应聘者具备专业的手法操作能力，掌握预防保健相关医学知识。

3.1.2 推拿办学单位存在的不足

目前对就业情况分析以及对招聘单位的调查发现，推拿本科毕业生普遍存在手法操作能力差，对针推常见病认识不够深入，实战能力差的情况。我们认为其不足主要体现在如下几个方面：第一，针对学生体能锻炼及功法训练较少，使得毕业生基础素质薄弱。第二，推拿手法实训未受到重视，操作实训课时少。推拿手法是推拿学的基础与灵魂，注重实践，只有多练手法与四诊检查，才能“机触于外，巧生于内，法从手出，手随心转”。第三，推拿课程中，推拿临床常见病的课程比重小，而现在临床上很少见或者已经少用推拿治疗的疾病仍然占有一定篇幅，使得需要重点讲解的病种课时被压缩，无法讲透彻。总之，推拿课程的设置不当是其形成的重要因素。

3.1.3 调整推拿专业课程设置

而我们的教学目的就是为社会输送有用之才，因此，笔者认为，针推专业本科办学须根据社会需求，把人才培养目标分为三个层面：在具备全面的医学基础知识，了解各科疾病的基础上，掌握娴熟的针推手法，具备一定的手法操作功力，能够胜任预防保健推拿的人才需求；在此基础上，进一步掌握一定的康复知识，掌握以推拿为主的辅助康复治疗手段，如针灸、中药、理疗等方法，对内科、神经科、骨科相关疾病进行康复治疗，以适应康复推拿的人才需求；进一步对推拿治疗效果最好的常见病如颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等骨伤科疾病，要重点掌握其解剖、生理、病理、诊断、鉴别诊断、综合治疗等知识，能处理临床常见的急重症，能胜任推拿临床治疗工作。

五年制针推专业本科教学培养的推拿人才最基本的能力是掌握娴熟的推拿操作及具备一定的手法功力；在临床治疗岗位上，还需对推拿治疗最为有效的疾病在基础理论、综合治疗方面都要有深入的了解，仅仅一般性的了解是远远不够的。

因此，有必要对目前的推拿办学思路进行改革，笔者认为首先应该针对以上不足对目前的推拿学课程作一调整。第一，增加实训课时的比例，通过加强推拿功法训练提高学生身体素质，重视训练学生的手法技巧及手法功力、深透力以提高推拿手法的效果。第二，压缩一些《推拿治疗学》中非临床常见病的课时（或考虑将其归到附录作为选读材料），增加推拿临床常见病（颈椎病、腰椎病等）的课程比例，重点讲解这些疾病的基础知识（如解剖、生理、病理、医技检查等），为诊断、鉴别诊断、制定治疗方案提供基础，从而支撑学生的临床思维能力，为自主学习、终生学习能力打下基础。

另外，针对目前社会对推拿人才三个层面的人才需求。笔者认为，首先，对于基础性的预防保健推拿人才，应通过功法练习而增强手法体能，从而使手法更娴熟，且具备一定的功力，增强实践动手的能力。其次，对于推拿康复医师人才，在实训课程中增加SET（悬吊运动疗法）、MCU（颈椎功能检测系统）等新内容的介绍，使学生增加对主动功能锻炼的新动向、新设施及主动/被动康复的概念。最后，对于较高要求的推拿临床医师人才，应在课程中增加MCU、sEMG（表面肌电）等新技术检测分析的内容，增强学生对疾病疗效评价的最新认识，提高学生对探索更深层次知识的兴趣。

综上所述，目前社会对推拿本科毕业生有临床治疗、康复推拿、预防保健推拿三个方面的人才需求，其中临床治疗方面的人才需求相对最少，临床康复推拿次之，预防保健推拿最大。针对这种现状与趋势，本科针推专业的教学应在课程设置与教学重心方面作一调整，以加强本科毕业生的实际操作能力，强化推拿常见病的学习，使学生具备更强的职业竞争能力与再学习能力，力争达到教育与社会需求的和谐统一。

3.2 临床方面

推拿专业临床常见的多为脊柱病，针对以往对脊椎病只注重临床治疗（病中），忽视未病先防、瘥后防复（针对病前、病后）二个环节的问题，以中医“治未病”的宝贵思想为指导，引进系统工程学理论，提出“脊椎系统健康单元” 管理方案的概念。人的一生，脊椎的退变在所难免，目前脊椎病的发病更是提前到青少年，贯穿到中老年。因此，应当把人的脊椎健康作为人生健康中一个重要单元进行系统管理。

“脊椎健康单元”包含三部分：预防、临床治疗、瘥后防复。

首先，预防（针对病前） 体现祖国医学“治未病”思想。健康体检中心每年体检人群中有大量长期办公室伏案的脊椎病易发人群，建议在健康体检中心设立专门的脊椎健康咨询窗口。二是定期举办健康教育讲座，在报纸发表科普文章，不断研究整理，针对不同年龄段、不同职业人群提出脊椎健康管理方案。三是联系政府有关职能部门，或与各级科协部门联系，通过各种渠道共同努力开展脊柱健康教育宣传。

第二，临床（病中）临床诊疗方案的梳理，不断修订、完善以提高临床疗效。

第三，病后（瘥后防复）脊椎病是慢性退行性疾病，容易复发，导致前期的治疗前功尽弃，患者丧失信心，因此要高度重视“瘥后防复”。首先对出院和门诊已治愈患者建立规范的随访制度，不间断地进行健康宣教；其次要重视脊椎功能的恢复，挖掘中医导引动作并引进现代康复技术，研究总结有助于脊椎功能重建的颈椎导引操。

通过以上环节，可大大提高普通人群对脊柱病的知晓率，扩大推拿学科的社会影响，推动推拿学科的发展。

3.3 重视科研投入

随着推拿学科人才队伍的成长，开展推拿学科的科研时机已经成熟，目前我省推拿学会挂靠单位福建省第二人民医院推拿科和福建中医学院针推系推拿基础教研室已经有从基础到临床、从校级到国家级的课题二十多项。建议各县级中医院或区医院推拿科应积极开展科研工作，以促进临床发展。

课题组成员：

1. 王诗忠，福建中医学院附属第二人民医院副院长，中华中医药学会整背分会副会长，主任医师，硕士生导师。

篇3

中图分类号：G712 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）01-0062-03

Study on the training of clinical divergent thinking in general practitioner

QIAN Yiming ， GUO Jian， QIAN Fenghua ， ZHAO Lei ， XIA Yichun， SHEN Mengwen， TANG Jin

（Department of Emergency， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， Shanghai 200437， China）

ABSTRACT The characteristics of clinical divergent thinking were summarized， the training pattern for clinical divergent thinking was innovated， the content of courses was regularized and the teaching plan was optimized by analyzing the current situation of training mode for general practitioner. The innovative teaching mode including problem-based learning， scene teaching and mini-CEX were brought into the training of clinical divergent thinking for general practitioner in our department.

KEY WORDS general practitioner; clinical divergent thinking; syntaxic mode

随着我国社会发展和人民生活水平的改善，城乡居民对健康的需求不断提高，加之人口老龄化等问题，对医疗卫生服务提出了新的要求和挑战。国家在“十二五”期间提出了建立健全基本公共服务体系，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标[1]。但多年来，我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，与社会发展差距很大，全科医师已成为我国紧缺和急需型人才。大力发展全科医学，建设全科医师队伍，持续为基层社区提供高质量基层医疗卫生服务，已成为深化医疗卫生体制改革和加快医疗卫生模式转变的重要任务。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院作为中西医结合专业和中医专业医师规范化培养基地，重视基层全科医学人才培养，改革和创新全科医学教学模式。本文探讨有关全科医师临床思维训练的培训方法。

对目前全科医师临床培训的思考

全科医师区别于专科医师

全科医师和专科医师有着不同的卫生服务宗旨。全科医师负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨是服务于“患者”而不是“疾病”。专科医师负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是将科学对疾病的深入研究应用于临床治疗。如果用金字塔比喻卫生服务，专科医师处于卫生服务金字塔的顶层，处理各个不同专科的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源和高新技术，解决少数人的疑难重症。全科医师则处于卫生服务金字塔的底层，处理常见健康问题，利用社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康。因此，全科医师的宗旨是以患者为中心，立足于社区，覆盖防治保健，从生物-心理-社会全方位提供医疗保健服务。

全科医师临床思维的特点

临床思维是临床医师根据患者的临床资料，对疾病的诊断治疗进行全面分析和判断，最后做出正确决策的能力，是一名合格医师所具备的理论联系实际的临床工作能力。全科医师与专科医师有着截然不同的的卫生服务宗旨，其临床思维方法也必然有着自己的特点。全科医师的工作强调持续性、综合性、个体化的医疗保健服务;强调早期发现并处理疾病;强调预防疾病和维护健康;强调在社区对患者进行不间断的管理和服务，并协调利用社区内外其他医疗资源[2]。全科医师临床思维的特点表现在：①社区患者常见病居多，尤其随着老龄化社会的到来，疾病谱多为高血压、糖尿病和冠心病等慢性病，但可能涉及多系统和多因素问题，全科医师应该是社区常见病和多发病的“专家”，而不是单一系统或疾病的专家，需要综合、整体观的临床思维。② 部分患者处于疾病的早期阶段，症状不典型，资料不齐全，尚未开始必要的辅助检查，全科医师在社区、家庭进行疾病的诊断工作有难度，需要有清晰的临床诊断思维。③ 随着社会高速发展，社区患者除了躯体疾病外，尚有很多心理、社会因素，需要生物-心理-社会模式的临床思维。④全科医师负责社区居民健康时期的预防宣教，疾病早期、中期乃至末期患者的长期治疗管理，需要医疗、预防和公共卫生相结合的临床思维。⑤ 全科医师需要具有辨识急症-重症-难症的临床思维能力。

目前全科医师临床思维训练面临的问题

目前，我国医科大学附属医院、三级医院承担住院医师规范化培养工作，本科生毕业后在这些医院接受3年的住院医师规范化培养，全科住院医师没有规范统一的教学内容和模式，往往接受与专科住院医师相同的规范化培训，主要由医疗水平较高的专科主治、主任医师来承担全科医师的教学培训工作[3]。而多年来我国医学教育强调以疾病为中心的专科、专病培养，使得住院医师形成以专科医疗为主体、以疾病为中心的思维方式，加之专科培训老师对全科医师的工作性质不熟悉，对全科医学生的带教较为陌生，在教学中缺乏全科医学的临床思维模式，仅仅把全科医学教学当成临床各科常见病的简单组合， 结果把全科医师培养成专科化的思维方式，而不是全科医学综合观、整体观、医疗与预防相结合、生物-心理-社会模式的临床思维[4]。全科住院医师常出现缺乏健康和疾病整体观、躯体疾病与心理因素相脱节、医疗与预防相脱节等思维现象，这显然与全科医学的教育目标背道而驰。

对全科医师临床思维训练的培训方法

全科医师临床思维训练的切入点

我科一直承担急诊医学教研室的工作，发现急诊医师与全科医师相似之处在于：① 涉及多学科、多系统和多因素的临床问题，要求医师具有综合性、整体性的临床思维。② 患者往往以某种症状就诊，临床资料不完整，医师对疾病的诊断工作有难度，需要清晰的临床诊断思维。③部分患者因心理问题就诊，需要生物-心理-社会模式的临床思维。不同点在于急诊医师专长于急危重症的抢救治疗，掌握气管插管等急救技术、熟悉呼吸机等急救设备，而全科医师面对的是门诊患者。因此，全科医师教学内容应以轻症常见病的临床思维为主，急救技术与设备为辅，并培训全科医师如何辨别患者是否为重症病例，尤其是重症肺炎、上消化道大出血、休克、急性冠脉综合征、急性脑血管意外等急危重症的临床思维能力，这些重症患者如不能紧急转院治疗并协调好转院途中的抢救措施，将严重危及生命。

因此，我们考虑可以借鉴急诊医学的教学经验，针对全科医师的临床思维特点，制定适用于全科医师的临床教学案例，改革全科医学教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评分（mini-CEX）引入全科医师的临床教学中。

全科医师临床思维训练的培训方法

我们改革了传统的教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评估（mini-CEX）引入全科医师临床思维培训中。

讨论式教学是教师根据全科医师的专业方向、知识结构对教学内容进行设计，培养学生的独立思考能力，启发学生发言讨论，学生运用多门相关学科知识进行分析、判断、推理、综合直至得出结论，形成良好的临床思维能力[5]。

情景式教学通过多媒体运用、实物演示、角色扮演、实践操作等手段设计教学情景，将认知与情感、形象思维与抽象思维、教与学巧妙地结合起来，充分发挥学生主动性、创造性，改变了单纯接受知识的被动教育模式，有助于将理论知识和临床思维联系起来，提高学生的临床思维能力。

迷你临床演练评估是美国医学继续教育认证委员会推荐的一种评价住院医师核心临床能力的评估工具[6]。评价项目包括医疗面谈技能、体格检查技能、专业态度、临床判断、沟通技能，组织能效，整体临床胜任能力。主考医师除了观察和评价住院医师的知识、技能、态度外，考核过程主考医师还能给住院医师实时反馈，以考代教，提高全科医师的临床思维水平。急诊教研室对全科住院医师的教学中，每2周安排1次讨论式教学和情景式教学，每次均事先告知学生教学内容，引导学生查阅资料和参考书籍，寻找答案，启发思考，讨论教学和情景教学时发挥学生主动性，积极发言讨论，师生互动，培养全科医师临床思维能力。每月底进行1次迷你临床演练评估，考核和教学功能兼备，弥补传统临床技能考核的不足，及时反馈存在的问题，提高全科住院医师的临床思维能力。

结语

对全科医师的临床思维培训，应熟悉全科医师工作特点和卫生服务宗旨，针对全科医师的临床思维特点，合理安排培训内容，优化课程结构，改革全科医学教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评分引入全科医师临床教学中，探索出一套适用于全科医师临床思维训练的培训方法。

参考文献

肖纯凌. 适应社会需求加快基层全科医学人才培养[J]. 中国高等教育， 2011（10）： 32-33.

陈永梅. 全科医生的临床思维模式探讨[J]. 管理实践， 2008， 10（11）： 155.

尹朝霞. 全科医生临床培训中存在的问题与建议[J]. 中国高等医学教育， 2007（7）： 79-80.

邹连堂， 罗志勇. 全科医学教育与社区卫生服务现状分析与对策[J]. 卫生软科学， 2010， 24（5）： 418-420.

篇4

[摘要] 目的 了解入住淮安市妇幼保健院产科MICU住院患者的病种构成，以及具体病种发展趋势，从而为产科高危孕妇的诊治提供参考。方法 以2009年1月1日—2013年12月31日入住产科ICU患者为研究对象，分析病例的疾病构成。结果 居我院MICU入室前四位的疾病类别分别为妊娠期高血压疾病（52.6%）、产前出血（胎盘异常）（25.9%）、产后出血（10.6%）、产前出血（不明原因）（2.5%）。其他病种（8.5%），包括妊娠合并心脏病，心衰，急性肺水肿，HELLP综合征，妊娠期血小板减少症等。结论 妊娠期高血压疾病、胎盘异常所致的产前出血、产后出血是专科医院入住ICU常见病种, 定期产前检查，早诊断、早治疗，可减少产科危重病例，提高母婴存活率，改善妊娠结局，提高产科质量。

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关键词 ] 产科；ICU；危重症；疾病构成

[中图分类号] R4　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0082-02

产科危重症是产科医生临床工作中非常头痛但不得不面对的话题，关系到当地产科医院的医疗质量。因此产科危重患者的诊治也引起各地医院的重视，相继建立产科重症监护病房(maternal intense care unit，MICU),对重症患者进行严密监护及抢救。建立产科MICU以及培养合格的ICU医师是提高产科医疗质量的关键所在[1]，因地区以及医院的差异，产科重症患者的具体病种以及救治重点存在差异，因此了解本院2009年1月1日—2013年12月31日MICU具体病种构成以及特点，有利于更加了解MICU工作重点，有针对地训练医务人员的职业技能，提高其处理危重症患者的应急能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009—2013年入住产科ICU患者为研究对象，收治高危孕产妇患者1896例，年龄17～45岁，平均（30.56±5.42）岁；孕周27～42周，平均（33±4）周；初产妇1481例，经产妇415例；227 例由外院转入。

1.2 方法

根据原始的产科MICU入室登记本统计入住我院产科ICU的患者的主要诊断的病例数，并按照主要疾病诊断占前四位对病例数进行分类，并进行相关统计，分析入住MICU的主要病种，以及近五年其发展趋势。

2 结果

2.1 高危孕产妇入住ICU主要疾病

产科原因为妊期高血压疾病、产前出血和产后出血，其中子痫前期、前置胎盘、产后出血和胎盘早剥最为常见，且在5年间位次均未改变。而其他原因常见为妊娠合并心脏病，妊娠肝内胆汁淤积症，妊娠期糖尿病，妊娠期血小板减少症，妊娠期肝损，HELLP综合征，妊娠合并心脏病，妊娠合并甲亢，急性左心衰，急性肺水肿，肾炎等。详见表1。

2.2 高危孕产妇入ICU主要疾病病因分类

入住ICU患者按疾病病因可分为五大类：妊娠期高血压疾病、胎盘异常(前置胎盘和胎盘早剥)所致的产前出血，不明原因的产前出血，产后出血和其他原因。5年间从这五大类的构成来看，妊娠期高血压患者一直居于首位，胎盘异常所致的出血患者其次，再次是产后出血。详见表2。

2.3高危孕产妇入ICU主要疾病近五年趋势

从5年患者的例数变化来看，妊娠期高血压疾病和胎盘异常所致的产前出血患者是逐年增多，产后出血的患者例数整体是先上升，近三年保持稳定，不明原因的产前出血和其他疾病的患者变化不大。

3讨论

产后出血，产褥感染，妊娠合并心脏病，严重的妊娠期高血压疾病是导致孕妇死亡的四大原因[2]。危重孕产妇转入MICU进行综合监护治疗，是现代产科发展趋势[3]，常需产科医生、麻醉医师、ICU医生等多学科共同合作[4]。完善的围产期管理与医疗设置齐全的ICU诊治可降低孕产妇病死率，己被国内外专家所证实[5-6]。目前实际情况是妇产科专科医院的重症医学科由于没有综合性医院内、外科技术平台支持，在严重的合并内外科疾病诊治及抢救技术方面仍是相对薄弱的环节，但为了积极救治危重症产妇，改善围生期母儿的妊娠结局，建立有高级生命支持的重症监护室是必要的。同时病理产科，特别是妊娠合并症的孕产妇，病理生理与内科疾病病理生理具有明显特点，导致临床决策的相对困难，因此妇产科医院配备医疗技术娴熟的ICU医护人员，以及建立常见危重症疾病的诊疗常规，可以让危重产妇及时得到专业的快速的诊疗，抢救产妇生命，提高母儿生存率，预防近、远期并发症的发生。

我院是一所三级甲等妇幼保健院，近些年承担着全淮安市区近2/3产妇的分娩。因此我院的重症产妇以及疾病构成具有地区代表性。自2009年建立MICU以来，收治的危重症产妇呈逐年增长的趋势，危重症产妇包括产科直接相关及产科非直接相关疾病[7]。通过观察近五年来收治的病例发现:妊娠期高血压疾病、胎盘异常以及产后出血占我院MICU收治病人的前三位。相比较2008—2012年间中国医科大学附属盛京医院入住ICU402例患者的主要病因:重度子痫前期或子痫(33.8%)，妊娠合并严重心脏疾病(23.3%)，产后出血伴弥漫性血管内凝血(DIC)(22.1%)，第一位妊娠期高血压疾病是不变的，缺少的病例主要是妊娠合并心脏疾病的病例，分析病例构成的不同主要是由于我院是专科医院，而盛京医院是三级甲等综合性医院，而且重症医学和急诊医学中心全国著名。

纵观历年数据可发现妊娠期高血压疾病病人数量逐年增加，妊娠期高血压疾病是威胁孕产妇及围生儿的严重疾病，并有早发、重度的趋势[8]。近些年对高血压疾病的诊治突破主要在于重度子痫前期患者，选择终止妊娠时机与分娩方式是减少并发症及抢救的关键。因此MICU医师需对重度子痫前期患者的病情作出及时准确的判断，决定治疗方案，选择合适的终止妊娠时机，避免延误诊治导致严重的母婴损害。其次，近五年来胎盘异常产妇人数逐年上升，胎盘异常主要包括前置胎盘和胎盘早剥，均可导致产前出血以及是引起产后出血（特别是DIC）的高危因素。近年来随着剖宫产率的增加、生育政策的放开、高龄产妇的增多，前置胎盘的发生率逐年增加，我院前置胎盘发生例数5年间增加了2倍多（从52～118例）。前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘，极易造成产后大出血切除子宫或危及生命，应该引起MICU医务人员足够的重视。虽然近些年入住MICU的危重症产妇人数逐年增加，但我院MICU产后出血的发生率（10.6%）与2008—2011年杭州市第一人民医院ICU收治172例产妇产后出血的发生率（10.3%）是相基本相当的。这与规范的产前检查、术中前列腺素药物的使用以及手术止血方式（B-lynch[9]、子宫动脉上行支结扎、水囊及纱条宫腔填塞、盆腔动脉栓塞、子宫压缩缝合）的改进有关，特别是我院于2011年开始广泛应用水囊及B-lynch术、子宫环形捆扎术[10] 处理产后出血，产后出血例数自2011年开始明显呈下降趋势，近三年趋于平稳。

专科医院的MICU由于缺乏内、外科等平台的技术支持，收治产科合并严重内、外科疾病的患者较少， 并且90%以上都是预防性监护和治疗，比如预防心衰、心律失常等等，其实更多的是起到了围生期的监护作用。当今，积极治疗产科危重症、降低母婴死亡率已成为当代产科医务人员及MICU医生的重要任务[11]。

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参考文献]

[1] Neligan PJ,L affey JG. Clinical review:Special populations--criticalillness andpregnancy[J]．CritCare,2011,15(4):227．

[2] 杨翠宏.近五年产科危重孕产妇转入ICU临床分析[D].沈阳：中国医科大学,2013.

[3] Vasquez DN,Estenssoro E,Cananles HS,et al.Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients requiring ICU admission[J].Chest,2007,131(3):718-724.

[4] 刘长文，王剑荣，郑永科，等.高危孕产妇入ICU 常见病因与临床干预措施[J].中国急救医学,2013,33(8):727-730.

[5] Leung NY,Lau AC,Chan KK,et al. Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients admitted to the Intensive Care Unit:a 10-year retrospective review[J].Hong Kong Med J,2010,16(1):18-25.

[6] 刘长文．高危孕产妇重症监测与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2012:8.

[7] Lin Y,Zhu X,Liu F,et a1. Analysis of risk factors of prolonged intensive care unit stay of critically ill obstetric patients：a 5-Year retrospective review in 3 hospitals in Beijing[J].Zhong Guo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2011,23(8):449-453.

[8] 于曼，张建华，张华.妊娠期高血压疾病的临床流行病学分析[J]. 实用妇产秘杂志,2012,28(7):581-585.

[9] 孙凤群.欣母沛联合B-Lynch缝合术在宫缩乏力性产后出血治疗中的优势探讨[J].河北医学,2014,20(2):191-193.

篇5

明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位

城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药(含民族医药，下同)技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

绩效工资分配等方面向全科医生倾斜

加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

鼓励医师到基层多点执业，鼓励符合条件的医师开办个体诊所

大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。在民族地区要充分发挥少数民族医药在服务各族群众中的特殊作用。

将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县