神经外科手术入路范文
发布时间：2023-09-21 17:33:31
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篇1
[摘要] 目的 评价显微外科手术治疗神经外科肿瘤的临床疗效。方法 对50例应用显微手术治疗神经外科肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 对手术前后的患者生活质量估计分级后，运用χ2检验得出χ2为5.23，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者症状均得到改善；无手术后颅内出血，手术死亡患者，随访期内肿瘤复发率＜5%。 结论 显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式。
[
关键词 ] 脑肿瘤；显微外科； 脑血管造影术； 临床体会
[中图分类号] R59[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2015）03（b）－0043-03
[作者简介] 朱巍（1971-），男，辽宁抚顺人，本科，副主任医师，主要从事神经外科肿瘤疾病诊疗工作。
目前，由于显微外科手术技术以及脑血管造影技术的快速发展，对于传统手术治疗术程长，肿瘤切除不彻底易复发，术后易发生颅内出血等缺陷，得到有效的改善，由于神经外科肿瘤常受到侵及，肿瘤全切的难度很大，进行积极的手术治疗，显示了良好的疗效，是目前临床上，治疗神经外科肿瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月间该院收治的50例神经外科肿瘤病人，进行显微外科手术治疗，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
回顾性分析该院神经外科确诊为脑肿瘤的患者50例所有患者均根据症状，查体体征以及辅助检查确诊为脑肿瘤，符合我国神经外科肿瘤的相关诊断标准，其中男31例，女19例，平均年龄为（41.5±3.1）岁，病程1~3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未见其他严重疾病。
1．2症状及体征
颅内肿瘤的位置不同，所引起的主要症状亦存在差异，主因头痛伴恶心，呕吐入院的有12例，出现进行性意识障碍2例，累及椎体外系出现病理征阳性的有7例，颅内高压体征10例，首发症状为剧灶性神经症状的5例，肢端出现异常肥大，性功能障碍，或出现肢体功能严重障碍，甚至偏瘫，偏盲等临床症状。
1．3影象学资料
所有病人均经颅脑CT或MRI检查而获得诊断，其中29例行全脑血管造影，肿瘤供血动脉显影良好。神经系统肿瘤在颅脑CT扫描表现为颅内占位性病变；增强扫描上显示肿瘤出现不同程度强化。行颅脑MRI检查43例，在注射Od—DTPA后扫描在Tl—Wi上，脑肿瘤呈显著的均匀强化，肿瘤周边环绕均匀不一的脑水肿带。行全脑血管造影者29例，造影术中显示，肿瘤供血动脉显影良好，侵及动静脉情况，完善术前手术资料。
1．4手术方式
该研究病例术前大部分通过脑血管造影，明确肿瘤血供，术中均应用显微外科技术将肿瘤切除，部分病例术前应用脑血管造影，对肿瘤供血动脉较好的显影，所有研究病例均应用显微外科技术。根据患者的肿瘤位置的不同，对患者的手术和入路，进行选择和设计，手术主要采取，仰卧位、侧卧位、俯卧位，根据一些特殊肿瘤采取特殊，如通过枕下正中入路的患者，取坐位。摆好后，将患者头部于头架上固定，使颈部向前屈曲，使入路点充分暴露，方便手术操作。主要的神经外科手术入路，例如经冠状、经翼点以及扩大翼点入路、颅颈交界处、颈后、后正中、旁正中、腰椎等手术入路，整个手术实行实时导航。手术在全身麻醉下实施，经口气管插管，呼吸机辅助通气，对巨大肿瘤，在术中将血压控制在低水平，适当的采用大皮瓣和大骨瓣[3]，开颅后，放射状剪开硬脑膜，将无菌脑棉覆盖与正常脑组织周围以保护脑组织，对于手术操作空间小的病例，可应用脑动脉瘤夹闭术，在显微镜下将相关脑池夹闭，缓慢将脑脊液释放，以获得手术空间，便于分离肿瘤基底部，如果瘤体部位，同相关的脑功能区位置过于靠近，则顺着瘤体边缘分离，最小程度损伤脑功能区； 如果瘤置同脑功能区相距较远，则可切除范围可扩大为肿瘤周围的水肿带，尽可能将之完全切除[4]。将硬膜反射状切开后，通过手术显微镜将脑膜瘤与正常矢状窦分离并切除[5]；对于巨大的肿瘤，首先使用双极电凝将肿瘤的部分基底离断，使瘤体的供血动脉断流，后先用单级电刀切除2/3的瘤体，使得瘤体显著缩小，便于将肿瘤的包膜分离，最后将巨大脑肿瘤完全切除。在切除的过程中，应同时注意对肿瘤周围的血管进行止血，肿瘤切除术后，应使用0.9%的生理盐水将肿瘤切除后的残腔彻底进行清除，可覆盖可吸收的止血纱布，防止术后残腔发生渗血，在显微镜下检查有无潜在出血点，确认无误后连续缝合硬脑膜，留置皮下引流管，用可吸收缝线连续缝合帽状腱膜，全层缝合头皮后关闭颅腔，酒精消毒切口，无菌纱布包扎。将切除的脑肿瘤妥善处理后，及时送至病理活检。对于显微手术过程中的止血，是神经外科手术的一个关键问题，在外科手术显微镜的有效放大以及照明下，能够较好的显示出血的小静脉及小动脉，对于一些流径较小的小静脉出发生血，或一些小量出血，可使用脑棉轻轻压迫出血点，对于出血量增多，小动脉或者大的静脉出血，可使用双极电凝止血，注意将功率调到最小，以防止脑组织受损，在切除肿瘤时，应最大程度地防止对重要神经与动脉的不必要损伤，避免手术过程中强行剥离引发的损伤。
1.5统计方法
该研究主要采用 spss19.0 软件进行数据分析，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，应用t检验，计数资料及率采用χ2检验。
2结果
2.1手术分级
该研究通过比较手术前、后的影像学资料以及查阅显微手术记录，以明确脑肿瘤切除的情况。50例肿瘤患者，运用病人生活质量估计分级对脑肿瘤切除术前以及术后进行分级 ，来判断脑肿瘤的预后情况。Ⅰ级 正常工作与学习 ，Ⅱ级 生活自理，Ⅲ级 生活需要照顾，Ⅳ级植物生存在。50例脑肿瘤切除术前评分，Ⅰ级24例（48%），Ⅱ级20例子（40%），Ⅲ级5（10%），Ⅳ级 1例（1%）。手术时间131~481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚肿瘤。
2.2辅助检查
术后相关检查结果显示，其中脑膜瘤30枚，胶质瘤11枚，垂体腺瘤4枚，神经鞘瘤2 枚，血管母细胞瘤3枚，胆脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛网膜囊肿 3 枚。术后头颅CT显示颅内残留血量平均为（3±0.8）mL，低于传统手术残留血量（11±1.9）mL[6]。
2.3术后并发症
术后患者症状均得到改善，无手术后颅内出血，无颅内感染及手术死亡患者。术后患者发生暂时肢体肌力下降 8 例，经积极康复治疗，肌力在不同程度上均得到恢复，1例发生肿瘤对侧肢体运动障碍。
2.4随访
术后随访1~3年，平均（14±3）个月，该组患者术后无失访，50例经过显微外科手术的患者术后成活率为100%，所有患者症状均得到改善，无随访期内死亡病例。
2.5统计结果分析
患者治疗前后的指标经进行χ2检验得出结果，χ2为5.23，P=0.023，即治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3讨论
在传统的神经外科肿瘤切除手术中，对于位于颅脑深部的肿瘤病变，传统的无影灯等照明设备的照明亮度较差，对于一些肿瘤周围的重要结构时常显影不清楚，极大地影响手术切除的效果。而随着神经外科显微手术的快速发展，可通过根据肿瘤的位置对显微镜的角度进行相应的调整，采取最佳的方位，使得对于肿瘤的照明更加充分，根据手术需要改善显微镜的放大倍数，使得组织的解剖结构，尤其是瘤体周围的血管和操作区周围的重要神经显露得更加清楚，具有立体感，便于彻底止血。显微镜下切除神经系统肿瘤，术前行DSA或脑血管造影的目的是，明确瘤体供血动脉的具体情况，为术中切除肿瘤，防止术中颅内大出血，便于术中应用手术显微镜彻底止血的重要手段[7]。神经系统较为常见的脑膜瘤为例，脑膜瘤通过症状，体格检查及颅脑CT或MRI，确诊并不存在困难。手术难点在于脑膜瘤是否不同程度地侵及矢状窦及重要的皮质回流静脉（桥静脉）。由于显微外科手术技术及脑血管造影技术的发展，以及肿瘤切除后立体定向放疗和新型化疗药物的应用，很大程度地提高了神经系统肿瘤的疗效。
3．1手术入路与骨瓣的设计
显微手术入路和骨瓣设计根据脑肿瘤的位置、瘤体大小、血供、是否存在颅外的静脉返流的代偿情况而定 。颅脑CT及MRI检查显示，肿瘤偏向一侧，供血血管不特别丰富，采用靠近靠中线一侧的骨瓣。对于神经系统的巨大肿瘤，则骨瓣切口超过矢状线，使瘤体周围的正常组织充分暴露，既能离断供血动脉，又可避免在病灶血管区内操作。术前造影发现有同时向颅外静脉代偿回流的情况（通过导静脉或板障静脉），要小心设定手术入路与骨瓣，评估该静脉回流途径对疗效的影响程度，尽量不阻断该静脉引流途径，力争将影响手术疗效的不利因素减少到最小[8]。
3．2术前应用脑血管造影术的意义
神经系统瘤的供血血管丰富，引流静脉和静脉窦常受到侵及，增加手术难度。在术前通过脑血管造影显示瘤体的供血动脉、瘤周回流静脉和引流静脉的代偿情况是手术的关键。对于巨大的神经系统瘤或血供丰富的肿瘤，可考虑在显微手术前行弹簧圈动脉栓塞，以阻断瘤体供血动脉。该研究中有3例行术前使用弹簧圈栓塞治疗，栓塞后2 d内行显微外科手术，有效地防止手术中颅内大出血。
3．3显微技术特点
神经系统肿瘤切除时，对肿瘤的供血动脉的保护应特别注意，可有效防止术中大出血。以神经系统常见的脑膜瘤为例，打开骨瓣后应先用双极电凝主要供血动脉主干，沿肿瘤外缘，放射状剪开硬脑膜，止血彻底。手术显微镜的应用，应通过其优良的照明及放大，有效地将肿瘤表面和硬脑膜的粘连分离，在显微镜下，顺着正常脑组织和瘤体包膜及蛛网膜间隙慢慢分离瘤体，由浅入深地将肿瘤周围剥离，并逐一电凝、切断血供，术野清晰，严格止血，最后将肿瘤附于脑组织基底部切断，将肿瘤完整摘除[9]。显微技术的应用使神经系统肿瘤的全切除率明显提高，该组 50例中患者治疗前后的分级经χ2检验，结果χ2为5.23，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05），表明患者经显微手术切除脑肿瘤后，其术后症状与术前相比，有明显改善，证明了显微外科手术对患者预后的有效性。并且手术成功率达到了百分之百，减少了显微手术后神经系统肿瘤的复发机会，50例显微外科手术中，无术后颅内大出血，甚至引发脑疝的病例，通过术后复查颅脑CT，计算出术后颅内残留血量平均为（3±0.8）mL，明显低于有关传统脑肿瘤手术的文献报道中的颅内残留血量（11±1.9）mL[6]。该研究结果显示，与传统开颅手术切除脑肿瘤，显微手术技术具有很大的优势，在显微镜放大倍数及强照明下，对一些微小的血管出血显示更加清晰，并且在显微镜下进行止血，以及肿瘤切除更加精细，避免误伤正常脑组织，使得患者的症状改善更为明显，有利于患者术后恢复。综上所述，显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式，应当广泛推广，成为神经外科肿瘤手术的主流。
[
参考文献]
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篇2
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.3.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）03-0010-02
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of endovascular interventional therapy and microsurgical operation in the treatment of the patients with intracranial aneurysms.Method：86 cases of patients with intracranial aneurysms in our hospital from June 2013 to March 2015 were selected as the research objects and divided into two groups according to the random number table method，43 cases in each group.Patients in group A were treated with intravascular interventional therapy，and the patients in group B were treated with microsurgery.The surgery and postoperative recovery，treatment effect and safety of the patients in the two groups were observed.Result：The bleeding of patients in group A was significantly less than that in group B，and the operation time and postoperative hospitalization time were significantly shorter than those of group B，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Intracranial aneurysm； Endovascular intervention； Microsurgery； Feasibility
First-author’s address：Guangdong 999 Brain Hospital，Guangzhou 510510，China
颅内动脉瘤在临床中较为常见，在所有脑血管意外中，其发生率仅次于高血压脑出血及脑血栓。颅内动脉瘤死亡率、致残率高，严重危害患者健康及生命，因此需采用有效方法进行治疗。血管内介入疗法与显微神经外科手术是治疗颅内动脉瘤的有效方法，本研究通过对比，探讨了两者临床应用价值，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月-2015年3月收治的颅内动脉瘤患者86例为研究对象，通过随机数字表法分为A、B组。纳入标准：符合疾病诊断标准[1]；无手术禁忌证；对本研究知情且同意。排除标准：重要脏器严重功能不全者；合并其他X血管疾病者；凝血功能障碍者；病历资料不全者。A组43例，男24例，女19例，年龄31～75岁，平均（56.02±3.21）岁。B组43例，男23例，女20例，年龄33～76岁，平均（55.72±3.19）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。
1.2 方法
A组行血管内介入疗法，患者全麻后，经右股动脉穿刺，将5F导管鞘置入，同Y型阀侧壁的高压枪连接管及加压输液袋连接，持续灌注生理盐水，将微导管送入动脉瘤内，并选择适合微弹簧予以释放、解脱，直至动脉瘤闭塞，造影观察效果满意后撤出导管，将导管鞘留置。术后6 h将导管鞘拔除，充分止血，制动24 h。
B组行显微神经外科手术，全麻后取标准翼点入路，在显微镜观察下，对侧裂池进行解剖，将视交叉池打开，缓慢释放脑脊液使颅内压力降低，动脉瘤充分显露后，采用适合动脉瘤夹将瘤颈夹闭，并充分止血，同时选择含有罂粟碱棉片将被分离的动脉瘤覆盖5 min，瘤颈宽大者可通过电凝镊夹持瘤颈电灼后再进行夹闭，最后关闭颅腔。两组患者术后均给予抗感染药物。
1.3 观察指标
以纱布称重法测量术中出血量，记录手术时间及术后住院时间。观察治疗效果，植物生存：患者仅有生命体征；重度残疾：患者意识清醒，无法独立进行日常生活活动；轻度残疾：可独立生活，但无法正常工作；恢复良好：恢复正常生活、工作[2]。同时观察两组患者术后并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采取SPSS 19.0软件对所有数据实施统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 手术及术后恢复情况对比
A组术中出血量明显少于B组，手术时间及术后住院时间明显短于B组，差异有统计学意义（P
2.2 两组治疗效果对比
A、B组患者术后恢复良好率分别为60.47%、81.40%，B组显著较高，差异有统计学意义（字2=10.624，P
2.3 两组安全性对比
A、B组患者并发症发生率分别为6.98%、18.60%，A组明显较低，差异有统计学意义（字2=6.053，P
3 讨论
颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血最主要因素，危险性高，需在早期进行有效治疗。有学者指出，患者确诊后，应采用手术方法进行根治，防止出现大出血[3-4]，目前临床中应用较广方法为介入手术治疗与显微神经外科手术治疗。显微神经外科手术具有术野良好，可对动脉瘤破裂造成的血肿进行有效清除等优点，治疗效果显著，患者复发率低。但有学者指出，开颅手术创伤大，手术时间长，患者术后恢复较慢，且脑组织暴露易引发多种并发症，影响患者术后生存质量[5-6]。介入手术具有创伤小、安全性高、患者恢复较快等优势，但有报道发现，该治疗方法无法对巨大动脉瘤以及血肿造成的占位效应进行解除，且其治疗费用相对较高，患者术后易复发[7-8]。
本研究对两组患者分别实施以上两种治疗方法，结果显示，A组（血管内介入疗法）患者术中出血量较少，手术及术后住院时间较短，患者术后并发症发生率明显低于B组（显微神经外科手术）患者（P
综上所述，血管内介入疗法与显微神经外科手术在颅内动脉瘤治疗中均有其优缺点，应当根据患者具体情况，选择适合治疗方法，提高治疗效果。
参考文献
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篇3
侧脑室肿瘤发生率低，国内外文献报道约占颅内肿瘤的0.75~2.8%，但侧脑室肿瘤位置深在，毗邻丘脑、尾状核、丘纹静脉等重要组织血管，且绝大多数早期临床症状不明显，缺乏特征性的临床表现，因此侧脑室肿瘤的早期诊断和手术切除一直是神经外科的难点。我院神经外科自1997年8月至2007 年7月应用显微手术技术采取不同手术入路切除30例侧脑室肿瘤，取得了满意的疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男13例，女17例；年龄4~52 岁，平均28岁；病程20d~3 年，平均18 个月。
1.2 临床表现 头痛26例，恶心、呕吐15例，视力障碍6例，思维迟钝10例，精神症状3 例，癫痫发作5例。视水肿16例，同向偏盲2例，感觉障碍6例，椎体束征9例。
1.3 辅助检查 本组均行头颅CT扫描， 行MRI 检查25例，脑血管造影5例。
1.4 手术入路 （1）对位于室间孔附近肿瘤，体积不大，没有明显脑积水者，可选择经纵裂胼胝体入路，本组2例侧脑室体前部肿瘤经此入路切除；（2）对额角内肿瘤，伴有脑积水者选择经额叶皮质入路；对位于侧脑室三角区和侧脑室体后部及枕角肿瘤，选择经顶枕皮质入路；对肿瘤主于侧脑室颞角者，选择经颞中回皮质入路。
2 结果
2.1 手术结果14例经额叶皮质、2例经纵裂胼胝体、10例经顶枕叶皮质、4例经颞叶皮质入路； 肿瘤全切18 例，大部分切除8 例，部分切除4例。术后出现脑积水3 例，均行脑室-腹腔分流术；肢体轻瘫2 例；术区硬膜下血肿1例及远隔部位硬膜外血肿1例，再次进行了手术清除血肿；癫痫1例；脑梗死2例。
2.2 病理结果 术后病理结果回报室管膜瘤12例，脉络丛状瘤5 例，脑膜瘤8例，星形细胞瘤5 例。
2.3 随访结果 随访方式有电话随访和信函随访，随访时间为6个月~5年，平均2.8 年。16例术后恢复良好，工作生活正常；8 例术后生活可自理，生活不能自理2 例，2 例星型细胞瘤病人术后1年肿瘤复发死亡，失访2例。
3 讨论
侧脑室肿瘤是指来源于侧脑室内脉络丛、室管膜和脑室旁脑实质内组织（如丘脑、尾状核及胼胝体）且瘤体大部分突入脑室内的肿瘤，国内外文献报道约占颅内肿瘤的0.75~2.8%。前者以脑膜瘤、脉络丛状瘤及室管膜瘤多见，后者以胶质瘤多见。
侧脑室肿瘤缺乏特征性的临床表现，主要表现为高颅压症状（头痛、恶心、呕吐及视神经水肿），尚可伴有神经功能障碍，如偏瘫、偏盲和感觉障碍等。由于肿瘤大多呈隐匿性生长，肿瘤生长早期可无任何临床表现，故早期诊断较困难，一旦出现临床症状肿瘤已较大。早期诊断主要依靠头颅CT及MRI，可进行精确定位诊断，并可了解肿瘤与周围重要组织结构的关系。
由于肿瘤位于脑室内，与周围重要组织结构毗邻，要在尽量切除肿瘤的同时又最小的损伤脑组织，切除难度较大，选择合适的手术入路是关键 。侧脑室肿瘤手术入路主要为皮质造瘘及经纵裂胼胝体入路，两种入路各有优缺点，以脑皮质造瘘手术入路应用广泛。对侧脑室肿瘤手术入路选择应根据术前影像资料分析肿瘤的位置、毗邻、大小、血供及与重要结构的粘连情况，具体分析。对位于侧脑室额角及侧脑室体前部的肿瘤，可选择经纵裂胼胝体入路，该入路不需切开脑皮质，具有脑组织损伤小、显露更直接等优点，且能早期处理脉络膜后动脉，尤适于脉络膜后动脉供血的中线旁肿瘤。对不在中线附近及合并脑积水的患者选择脑皮质造瘘手术入路应用更广泛，原则是选择非功能区及距离肿瘤较近的脑皮层。为了使肿瘤显露清楚，有足够大的操作空间，减少对脑皮层过度牵拉，皮层造瘘常选额中回，且适当横向扩大，造瘘口大小可依据肿瘤大小和生长方向而定。
我们的手术体会，总结如下：①尽量在非功能区脑皮质上切开较小切口，以避免皮质损伤后并发症发生，暴露出肿瘤后应用软轴牵开器前开固定，避免脑组织过分牵拉；②在显微镜下切除肿瘤，保护脑室内深静脉，在未明确静脉位置前不要盲目电灼肿瘤侧壁及肿瘤基底部，可先行囊内部分切除减压，再分离肿瘤胞膜，将肿瘤分块切除。③脑室内一般不用明胶海绵压迫止血，选用双极电凝止血较为可靠。术后电灼脉络丛减少脑脊液的分泌 、脑室内常规放置引流管。④为避免发生远隔部位血肿，除了术中放脑脊液要缓慢外，肿瘤切除后脑室内要注满生理盐水，同时严密缝合硬脑膜。⑤术后常规应用抗癫痫药物3 个月，预防癫痫发生。
参考文献
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篇4
2建立三维立体概念
2010年美国神经外科杂志介绍了两位巴西国家级人物Niemeyer兄弟。OscarNiemeyer是杰出的建筑设计师，PauloNiemeyer是著名的神经外科专家。两兄弟之所以在不同领域均做出了非凡的贡献，归因于两人都具有超强的空间构筑能力［2］。由此可见，建立三维立体概念对于神经外科医师非常重要。显微神经解剖对空间感的要求尤其严格，将二维图像在头脑中建立起三维概念，将是神经外科医师综合实力飞跃性提升的过程。神经影像是解剖与临床的重要纽带，其发展可促进神经外科医师对颅脑三维立体概念的理解。20世纪80年代MRI问世，为颅脑解剖学习提供了非常好的载体，通过水平、矢状及冠状三个方位的扫描，间接构建立体影像，较平面图更加直观、形象。其中弥散张量成像(DTI)，还可以显示各神经传导纤维的三维空间结构。在临床阅片过程中，神经外科医师要注意培养将不同方位图片构建成立体影像的能力。数字减影脑血管成像(DSA)可以显示颅脑血管的走行及分布，结合MRI影像可以加深对颅内血管空间结构的认识和理解。此外，神经导航系统模拟CT和MRI的数字化影像，与实际神经解剖结构之间建立起动态的联系，展示三维立体解剖结构，使医生能够实时了解病变在颅内的空间位置以及与周围结构之间的关系。电脑软件的开发，如通过3D多边形建模重塑、虚拟现实等技术，可显示颅脑的三维重建影像，对神经外科医师的理解和认识起到极大的促进作用［3］。在神经影像学辅助的基础上，最有效的学习方式是显微镜下的颅脑解剖操作。通过认真的观察、体会，比较各结构间的位置关系，在术者头脑中建立具体解剖结构的空间定位，将对神经外科医师手术操作起到至关重要的作用。三维立体概念的瓶颈，需要神经外科医师付出时间和汗水去突破。
3传承传统学习方法
3．1重视绘图伴随多媒体教学的发展，黑板绘图可能正在淡出其传统的重要地位。对于神经解剖的记忆，绘图是一种很好的方式，尤其线条图具有明显优势:方便自如、一目了然、突出重点、利于记忆。如构成椎动脉三角的四块小肌肉，通过对其起止点的线条图即可形象表明三角的组成及各结构的关系。神经外科医师能通过记忆准确绘图，则表明已充分理解并牢记相关的解剖结构特点。
篇5
[关键词] 血管内介入疗法；显微神经外科手术；颅内动脉瘤
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0091-03
Comparison of Clinical Curative Effect and Safety of Intravascular Interventional Therapy and Micro-neurosurgery in Treatment of Intracranial Aneurysm
YU Xu-dong， LI Lei， DING Jian-jun， WANG Shao-guang， WANG Ke-hui， XU Qing-jin， FU Ji-dong
Department of Neurosurgery， Longkou People’s Hospital， Longkou， Shandong Province， 265700 China
[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical curative effect and safety of intravascular interventional treatment and micro-neurosurgery in treatment of intracranial aneurysm. Methods Convenient selection 145 cases of patients with intracranial aneurysm admitted and treated in our hospital from July 2013 to July 2016 were selected and randomly divided into two groups， the control group were treated with micro-neurosurgery， while the observation group were treated with intravascular interventional therapy， and various operation related indexes， clinical curative effect and incidence rate of adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Results The intraoperative bleeding amount， operation time， length of stay and treatment good rate in the observation group were respectively（95.34±20.53）mL，（89.43±16.77）min，（14.08±3.64）d， 60.27%， which were lower than those in the control group， and the differences had statistical significance（P
[Key words] Intravascular interventional therapy； Micro-neurosurgery； Intracranial aneurysm
颅内动脉瘤多指颅内动脉血管壁上的异常膨出，是引发自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因[1]。因此，临床常将颅内动脉瘤称为“不定时炸弹”，是严重威胁人类生命健康的疾病类型。目前，临床治疗颅内动脉瘤多采用血管内介入疗法和显微神经外科手术。对此，该研究对该院收治的145例颅内动脉瘤患者分别行血管内介入疗法和显微神经外科手术，分析探讨2种术式治疗的临床疗效和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的145例颅内动脉瘤患者，采用随机数字表法分为观察组（n=72）和对照组（n=73）。观察组患者中男40例，女32例。年g57～82岁，平均年龄（66.24±5.37）岁。动脉瘤位置：前交通动脉瘤26例、前后交通动脉瘤25例、大脑中动脉瘤21例。动脉瘤等级：Ⅰ级33例，Ⅱ级20例，Ⅲ级19例；对照组患者中男39例，女34例。年龄53～86岁，平均年龄（67.98±6.01）岁。动脉瘤位置：前交通动脉瘤25例、前后交通动脉瘤25例、大脑中动脉瘤23例。动脉瘤等级：Ⅰ级32例，Ⅱ级21例，Ⅲ级20例。纳入标准：①患者对实验知情并自愿签署知情同意书；②本实验经过该院伦理委员会批准；③患者多方面诊断均确证为颅内动脉瘤[2]；④患者未合并可能影响实验结果的疾病[3]。排除标准：①患者无绝对手术指证；②患者凝血功能异常，血小板小于50×109/L；③患者脱落；④患者合并脑部恶性肿瘤等疾病。比较两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
两组患者入院后均接受抗癫痫、镇痛、导泄药物、营养支持等治疗。
对照组：患者行血管内介入疗法。具体方法为患者术前静脉滴注尼莫地平（国药准字：H44025019）20 mg，预防术中血管痉挛。之后全麻，行气管插管和肝素化抗凝。然后持续使用0.9%的生理盐水冲洗导管，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，确定患者动脉瘤的形态及大小。选择合适规格的脱铂金弹簧圈进行缠绕，反复血管造影。确定患者的栓塞止血满意后，将导管水解撤除，留置导管鞘，完成操作。手术6 h后，拔出导管鞘，对切口进行压迫止血和加压包扎。
观察组：患者行显微神经外科手术。具体方法为患者行气管插管和静脉复合麻醉，然后术者在显微镜下从 Yasargil 翼点进入患者脑腔，沿外侧裂静脉将蛛网膜剪开，分离颈动脉池、外侧裂池和鞍上池，慢慢释放脑脊液，降低颅内压。之后充分显露病变的动脉，采用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，同时关注止血效果。确定夹闭适当后，用含罂粟碱的棉片覆盖被分离的动脉瘤，关闭颅腔，进行抗感染治疗。
1.3 观察指标
记录两组患者手术期间的术中出血量、手术时间、住院时间和治疗期间的不良反应情况。
1.4治疗效果
参考格拉斯哥预后评分[4]良好：患者基本能正常生活。轻度残疾：患者有轻度缺陷，可正常生活。重度残疾：患者有重度缺陷，日常生活需要照料。植物生存：患者GOS评分
1.5 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用[n（%）]表示，用χ2检验，P
2 结果
2.1 比较两组患者的手术相关指标
观察组患者的术中出血量小于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 比较两组患者的治疗效果
观察组患者的治疗良好率小于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 比较两组患者的不良反应发生情况
两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
颅内动脉瘤是指脑动脉壁的异常突出的部分，患者常表现为脑血管痉挛、动眼神经麻痹及自发性脑出血等局部性症状。而瘤体一旦破裂，患者患处血管立刻大量出血，患者几分钟之内陷入昏迷，严重者甚至会因脑干受损而迅速死亡。因此，颅内动脉瘤也被称为大脑的“不定时炸弹”。目前，为避免患者治疗过程中发生大出血，临床针对颅内动脉瘤多采用手术治疗取得了良好的治疗效果。
血管内介入疗法是目前应用最广的颅内动脉瘤治疗术式之一，其治疗原理为利用弹簧圈本身及其促进形成的血栓闭塞动脉瘤。具有创伤小、成功率高、安全性高、恢复快等优点。但临床研究[5]显示，血栓的形成易导致血管内栓塞复发。而显微神经外科手术的治疗原理为在微创环境下为患者开颅，保护神经系统，夹闭动脉瘤。该方法能较为彻底的清除患者脑内血肿，且若患者在手术期间出现动脉瘤破裂，术者可立即进行急救治疗。在该文实验中，观察组患者的术中出血量为（95.34±20.53）mL，小于对照组，手术时间为（89.43±16.77）min、住院时间为（14.08±3.64）d，短于对照组，差异有统计学意义（P
综上所述，血管内介入疗法治疗颅内动脉瘤对患者损伤较小，显微神经外科手术治疗效果更佳。因此，临床治疗颅内动脉瘤需根据患者的实际生理情况制定治疗方案。
[参考文献]
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篇6
Microsurgical treatment of foramen magnum tumors for 26 cases
SONG Wei,XIA Guo-qing,ZHANG Yan-jie.
Department of Neurosurgery,the Second People,s Hospital of Jiaozuo454001,China
[Abstract]ObjectiveTo study microsurgical treatment of foramen magnum tumors. Methods26 cases of foramen magnum tumor underment microsurgical treatment.To deseribe them clinical、operation and treatment result. ResultsAs clinical features,with the far lateral approach or sub-occipital medline approach.19 cases got total removal,7 cases were subtotally removed,1 case dead.After operation 9 cases without any symptoms,7 cases obviously accounted and 6 cases were relieved.No change or aggravated for 4 cases. CondusionsMicrosurgical operation can effectively improve curative results of foramen magnum tumor.
[Key_words]Microsurgical treatment;Tumor of the foramen magnum
本科室自2002年5月至2007年12月应用显微外科手术治疗枕骨大孔区肿瘤26例,现结合临床病例探讨分析其临床特点、手术方法以及治疗效果。
1. 一般资料:本组共26例,男11例,女15例, 年龄最大68岁,最小7岁,平均41.5岁。病程2d~3年,平均病程1.1年。术后病理分型:脑膜瘤15例,神经鞘瘤6例,表皮样囊肿2例,脊索瘤1例,脉络丛状瘤1例。
2. 临床表现:无症状偶然发现2例,头晕头痛7例,颈部疼痛伴肢体麻木,肢体无力12例,颅神经症状及共济失调5例。
3. 影像学资料:本组26例均行头颅CT及MRI检查,肿瘤直径≤3cm者21例,直径＞3cm者5例;肿瘤位于延颈髓腹侧3例,腹外侧18例,背侧5例。
4. 治疗方法:本组病例均在全身麻醉下应用显微外科手术操作,对于枕骨大孔腹外侧及侵入枕大池内的肿瘤,均采用枕下正中入路,部分侵向延颈髓腹侧者通过切断齿状韧带以增加术野显露;对于生长在枕骨大孔腹侧的肿瘤采用远外侧入路,术中的关键问题是椎动脉的处理及与其贴敷紧密的肿瘤处理,还有就是与腹侧延髓粘连严重的不必追求全切除,以减少术后并发症。
结果
全组病例均在术后2~5d做头颅CT或MRI复查,肿瘤全切除19例,次全切7例,;术后出现颅神经功能障碍5例,其中2例行气管切开,死亡1例;出现脑脊液漏2例,脑积水1例,经对症治疗后均痊愈。
讨论
CT尤其是MRI广泛应用以来,枕骨大孔区肿瘤的诊断较前明显增多而且准确,部分病变术前基本能定性。目前临床上对枕骨大孔区仍然是一个立体空间概念,其定义为前界上起斜坡下1/3,下至枢椎椎体上缘,后界上起枕骨鳞部前缘,下至枢椎棘突,侧方上起颈静脉结节,下至枢椎椎体上缘[1,2]。由于此区域空间狭小,其间穿行的结构重要而且复杂,有椎基底动脉系、延髓、上颈髓、后组颅神经和部分颈神经以及颅颈交界区的静脉丛。由此情况我们在切除肿瘤时的指导思想应建立在首先保护重要的血管神经,而其次争取全切除肿瘤,也即在不损害远期生活质量的前提下尽量做到全切肿瘤.本组病例中的7例仅做到次全切,其中2例将椎动脉部分包裹,2例与延髓腹侧粘连紧密不易分离未全切,还有3例肿瘤质硬,出血凶猛,对此类病例可依据病检报告术后辅以放射治疗等控制肿瘤生长,但对病人生活质量无大碍,因而我们认为对于风险高,切除难度大的枕骨大孔区肿瘤,临床中应在风险与收益之间寻找最佳的平衡点。
枕骨大孔区肿瘤的诊断较治疗来说相对容易的多,根据临床表现如颈项疼痛或出现延髓、高颈髓或后组颅神经症状,经头颅检查后,基本能够确定病变的定位和定性,并且对手术入路的选择也有重要的指导作用,头颅CT平扫虽然在了解骨结构方面有一定优点,但对于枕骨大孔区的复杂结构还是伪影多,易漏诊[3]。本组病人术前除头颅CT检查外均再做头颅MRI检查,无一例漏诊情况。
枕骨大孔区肿瘤的显微手术入路有多种[4],常用的如1.经典的远外侧入路:不磨除枕髁,可用以切除枕骨大孔区腹外侧的病变,缺点是术野受枕髁等结构影响较大。2.远外侧或极外侧经髁入路:该入路可根据方向不同,衍生出多个改良入路,如髁上或髁后入路等,可以充分显露枕骨大孔区腹侧、腹外侧术野,此入路的手术关键在于枕下三角的辨认、椎动脉的处理及枕髁的磨除等,尤其是枕髁的磨除可以扩大术野,有利于病变的全切除;至于枕髁磨除范围的大小应根据肿瘤生长的具体情况而定[5], 但经髁手术也存在不少问题,如手术时间延长、枕髁切除术后颈部长时间疼痛等,而且术中有可能损伤椎基底动脉、乙状窦及增加脑脊液漏的发病率。3.后正中入路或后中方扩大外侧入路:对于枕骨大孔背侧、背外侧肿瘤,该入路被一致认为效果最好[6],即使有少数生长至腹侧的肿瘤,在游离及保护好椎动脉之后,通过切断相应齿状韧带并牵引断端也可较好显露并分块全切肿瘤。综合上述手术入路,本组病例均根据肿瘤与延颈髓关系而选择手术入路方式,位于延颈髓背侧的均采用后正中入路,皆可全切肿瘤;位于其腹侧及腹外侧的病变均采用远外侧入路;手术切口由后颅窝中线枕外粗隆上2cm向外侧弧形切至乳突尖,中线下切口到颈4水平处。术中尽可能显露术野,减少脑组织牵拉压迫,在剪开硬脑膜后要尽量释放脑脊液,静等脑组织回缩;显微操作细致准确,避免损伤神经和细小血管,尤其在临近脑干处操作时可用罂粟碱盐水冲洗,预防术中术后血管痉挛,术毕时检查有无活动性出血,严密缝合硬膜,缺损处应用筋膜、肌片等材料修补,以免发生脑脊液漏,还要重视和加强术后治疗和护理。分析本组治疗结果,26例肿瘤全切除19例(73%),次全切7例(27%),虽然术后死亡1例,但总体效果较好,术后并发症如后组颅神经障碍、脑脊液漏、脑积水难免出现,本组8例出现不同程度并发症,但经治疗后均得以恢复,短期回访无复况。
参考文献
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篇7
鞍结节脑膜瘤占颅内肿瘤的4%~10%,目前随着鞍区显微解剖、显微手术器械及手术技巧的进展,肿瘤全切除率、手术安全性、术后视力恢复均有很大的提高。现回顾总结2006年1月至2009年12月经显微外科手术治疗的42例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料,报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 本组42例,其中男18例,女24例,年龄28~75岁。病程1~48个月。视觉障碍是最常见首发症状,双眼视力下降31例,其中双眼完全失明3例,双眼只有光感的6例;单侧视力下降11例,其中只有光感4例,视野缺损7例。头痛25例;停经、泌乳及减退15例,嗅觉减退3例,记忆力减退18例,吞咽呛咳4例。眼底检查:5例视萎缩,其中1例为双侧,33例有单侧或双侧视水肿,4例视正常。
1.2 辅助检查 所有患者均行CT和MRI检查。CT示:鞍区圆形或类圆形的占位性病变表现为病灶呈略高密度或均一,明显强化,7例见鞍结节、前床突及蝶骨小翼有骨质破坏。MRI检查MRI则多表现为等Tl、等或稍长TZ信号,明显强化。36例可见脑膜尾征,9例伴瘤周脑水肿。肿瘤直径1~2 cm的有10例,2~3 cm的8例,≥3 crn者24例。
1.3 手术方法 本组42例均采用显微外科手术治疗,气管插管全麻后快速静滴甘露醇根据肿瘤大小及生长方式,分别采用不同的手术入路。包括额下入路, 双侧或单侧额骨瓣;翼点入路; 额下和翼点联合入路。先缓慢放出脑脊液,充分降低颅内压后,再轻柔抬起额叶。瘤体较小者可先电凝切断肿瘤的基底部,阻断供血,再完整或分块切除肿瘤;瘤体较大者,可行瘤内分块切除,最后离断基底部,予以切除。术中注意瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、细小的穿支血管、垂体柄等周围重要结构的关系,防止损伤。分离肿瘤与脑组织的粘连, 向下及两侧分离与视神经、视交叉和颈内动脉的粘连,向前分离肿瘤大脑前动脉、前交通动脉的粘连, 向上分离与下丘脑、第三脑室前部的粘连。切除肿瘤后电灼、刮除肿瘤基底部,磨除受侵蚀的颅骨。
2 结果
肿瘤切除程度:按Simpson分级标准:Ⅰ级切除25例,Ⅱ级切除8例,Ⅲ级切除9例。术后视力和视野均有不同程度恢复31例,6例视力无改变,5例视力下降。2例术后出现不同程度的尿崩,经治疗后在7 d内好转。无垂体低功、脑脊液漏、颅内感染发生,无死亡病例。
3 讨论
鞍结节脑膜瘤由于肿瘤具体起源部位不同,显微解剖特点各异,但临床上有一些共同的特点,视神经及视交叉受压迫症状:表现为视力下降、视野缺损,可为单侧或双侧视力下降,严重者可失明,视野障碍主要为双颖侧偏盲,眼底视萎缩。内分泌功能障碍或垂体功能不足:减退、闭经、阳疾等及记忆力减退、焦虑、嗜睡等。鞍结节脑膜瘤位置深,与视神经和视交叉、脑垂体、下丘脑、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其供应鞍区重要部位的穿支血管关系密切,手术的危险性大,并发症发生率高。患者多以视力减退为首发症状,出现明显视力障碍甚至失明时,肿瘤已经生长较大,故早期诊断对肿瘤切除程度及术后视力恢复极为重要。
鞍结节脑膜瘤的治疗主要是手术切除。目前随着显微外科技术的发展,肿瘤全切除率、手术安全性、术后视力恢复均有较大提高,目前常用的手术入路有:单侧额下入路适用于直径3 cm的肿瘤。可直接和充分显露双侧视神经、颈内动脉和大脑前动脉;翼点入路适用于向一侧生长的肿瘤。术中应注意:鞍结节脑膜瘤大多血供丰富,很多都是颅内共同供血,术中应控制出血,保持术野清晰,才有利于显微操作;骨窗开颅应尽量低,以利于手术显露;打开硬脑膜后,先耐心释放侧裂池、颈动脉池脑脊液,使脑压充分下降,再轻轻抬起脑叶显露肿瘤;对较小的肿瘤,可先处理其基底,予以完整或分块切除;对较大的肿瘤,可行瘤内分块切除,待瘤体缩小,再处理离断基底。电灼、刮除肿瘤基底部,以防肿瘤复发;任何细小血管必须确定系供应肿瘤者,方可电凝切断;如颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉被肿瘤紧密包绕,不易强行分离,可残留少许肿瘤组织;垂体柄常位于肿瘤后方或侧后方,尽量减少牵拉,防止术后出现尿崩;磨除受肿瘤侵蚀的颅底骨质,防止肿瘤复发。
总之,鞍结节脑膜瘤位置深,血供丰富, 解剖关系复杂,选择合适的手术方式,运用良好的显微外科技术操作,以取得良好的手术效果,减少并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 王忠诚,于春江,吴中学.颅脑外科临床解剖学.山东科学技术出版社, 2002: 97-99.
篇8
分 类
小脑幕脑膜瘤的分类法很多，应用较为广泛的分类法是Yasargil分类：外侧切迹、中央切迹、岩骨旁、直窦、窦汇、横窦、横窦乙状窦交界。国内多采用王忠诚提出的幕上、幕下、哑铃型的分法，该分类法较为简单实用，易于选择手术入路。
手术治疗
小脑幕脑膜瘤治疗以手术切除为主，手术全切除率较高（71%～92%）[2]。随着影像学和显微神经外科学的发展，手术死亡率由原来的15%以上已经降到现在的10%以下，但是术后并发症发生率189%～77%。
小脑幕脑膜瘤手术切除首先选择好手术入路是切除手术的关键所在[3]。手术入路其选择取决于肿瘤的大小和肿瘤基底部所在小脑幕上的位置。入路要求能充分显露肿瘤，处理好静脉窦。现按王忠诚分类法进行手术入路选择常用有以下有几种：①幕上型肿瘤，多采用枕下幕上入路，全切除率达到了100%，术后恢复满意。枕下幕上入路，主要注意小心牵拉枕叶，尽量从单侧入路，防止皮质盲的发生。对于双侧肿瘤，可以从一侧入路并切开大脑镰，将对侧肿瘤掏空后再去其包膜，减小脑组织损伤。②幕下型肿瘤：多采用幕下小脑上入路，该入路利用了小脑与幕的自然间隙，脑组织损伤小，手术后恢复快，并发症少。该入路特点是可以直达肿瘤，不需要过多探查，同时肿瘤位于深静脉之下，减少了深静脉损伤。肿瘤切除后，应严密缝合切口，有时引发顽固性发烧和颅内反复感染。③哑铃型脑膜瘤：多采用幕上下联合入路，通常采用幕上和幕下开骨窗做法，这种入路有一定的优势，它可以提供更好的视野，便于切除肿瘤基底，减小脑组织牵拉，而且只用1个骨瓣开颅使得操作更为简单。幕上下型脑膜瘤也采用乙状窦前入路，乙状窦前入路在牵拉颞叶过程中也要注意保护Labbe，s静脉。但切开小脑幕时容易损伤外展神经。该入路的缺点是后组颅神经内侧的肿瘤显露不佳，术野较小，有时可以联合颞下入路。同时，对于扩展到中颅窝及上1/2斜坡的脑膜瘤采用颞下入路，该入路到达岩斜区的距离最短，可以减少血管神经的暴露和损伤。应注意避免过度牵拉皮质，以及损伤Labbe静脉，防止颞叶缺血梗塞引起精神障碍，优势半球还可能出现语言功能障碍。该入路加颧弓切开，可以提供更大的视角，从而减少颞叶牵拉，但是也不能完全避免静脉的损伤。小脑上动脉及其分支可能被压迫移位或被肿瘤包绕，切除时应注意保护。小脑上动脉的中脑分支、丘脑穿支动脉的损伤会影响脑干及丘脑的功能，产生严重并发症。
总之，手术入路要求手术距离最短，手术视野最清楚，并结合患者影像学中CT、MRI、CTA或DSA特点了解肿瘤的位置，与脑干及周边血管关系和静脉窦的通畅情况进行个体化修整。
术前脑室外引流或术中释放脑脊液，可以降低颅内压，扩大操作术中空间，减少对周围脑组织的牵拉。骨窗的大小要满足肿瘤的充分显露，并且尽量显露出静脉窦缘。肿瘤暴露充分后，分块切除肿瘤，在显微镜下仔细分离肿瘤与周围的粘连，尽量减小对正常结构的损伤。对于质地较软的肿瘤，可以考虑采用超声引导囊内切除肿瘤组织。对于不能切除的紧密黏着窦壁、脑干、神经血管表面的部分瘤组织或基底，应充分电灼灭活，减少肿瘤复发可能。
受累静脉窦的分类和处理
小脑幕脑膜瘤侵及静脉窦较为常见，发生率25%～80%[4]。一般认为完全闭塞的静脉窦可以全切，但切除受累静脉窦并不能降低肿瘤复发率，同时还可能增加手术风险，引起静脉回流障碍等并发症，神经功能损伤重，生活质量更差。目前保留静脉及神经功能的完整性而行肿瘤次全切作为一种策略被越来越多的神经外科医师所接受[5]。
术前栓塞
小脑幕脑膜瘤基于小脑幕，主要供血来自于颈内动脉系统小脑幕动脉。脑膜瘤术前栓塞治疗会明显减少术中出血，缩短手术时间，降低手术难度，提高肿瘤的全切除率，同时可有效的防止术中重要神经血管的损伤，减少并发症的发生[6]。但小脑幕脑膜瘤动脉栓塞需要超选颅内小血管，同时考虑的血管迂曲度、栓塞材料，术中误栓等因素，目前其效果有时候并不确切。
其他治疗
脑膜瘤的其他治疗方法有放射外科手术、分级放疗及联合治疗。主要针对有手术禁忌证、拒绝手术、肿瘤残余或者有组织侵袭性的，应该考虑放射外科治疗或放疗，良胜脑膜瘤二者皆可，不典型或恶性脑膜瘤最好行常规剂量放疗。对体积小、无症状，偶然发现的小脑幕脑膜瘤，可行γ刀治疗，对年老体弱和肿瘤
展 望
随着检测手段和显微手术的进步，大多数小脑幕脑膜瘤能够全切除。但有部分脑膜瘤即使病理特征为良性，术中做到了Simpson Ⅰ级切除，术后仍可复发[7]。复发率之高，是否与激素等有关联，部分文献报道，脑膜瘤复发的危险因素主要以体积较大、不规则形态、病理Ⅱ级和Ⅲ级、肿瘤增殖标志物Ki67表达阳性有关[8]。PR作为预测初发性脑膜瘤预后的参考指标，也可用抗孕激素治疗成为一种可能的选择。以及通过抑制血管内皮细胞生长因子（VEGF）的表达等抗血管生成治疗可能降低脑膜瘤的血管生成，从而抑制脑膜瘤的生长，减少术后复发等[9]。希望通过医疗技术不断完善和研究，治疗脑膜瘤的术后并发症发生率和复发率明显减少。
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篇9
【关键词】 脑静脉；胼胝体；穹隆(脑)；外科手术；解剖
第三脑室内病变有多种手术入路可供选择，如经胼胝体侧脑室脉络裂入路，胼胝体侧脑室室间孔入路，终板翼点联合入路，经幕下小脑上入路，经胼胝体穹隆间入路等［1］。近年来，经胼胝体穹隆间入路因其众多的优点备受广大神经外科医师的推崇。有关经胼胝体穹隆间入路的显微解剖已有许多学者做了报道［2，3］，但对大脑内静脉的研究较少。本研究旨在探讨大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义，为切除第三脑室病变提供形态学依据。
1 材料与方法
1.1 标本
15例(30侧)不分性别，完整、无腐败、损伤的人尸颅脑标本， 由青岛大学医学院人体解剖学教研室提供。材料包括手术显微镜，神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械，头架，脑自动牵开器，游标卡尺(精确度为0.02 mm)，W55型SONY数码相机。
1.2 方法
用温生理盐水将颈内动脉、椎动脉和颈内静脉冲洗至无血栓。经颈内静脉或直窦灌入混有蓝色染料乳胶，经颈内动脉与椎动脉灌入混有红色染料的乳胶，并放置48 h。将标本固定为面朝上，并抬高15°～20°。模拟手术切口(右额马蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠状缝前， 后界在冠状缝后1～2 cm，向前6～7 cm，内侧在中线， 向外4～5 cm，皮瓣翻向额部，骨窗内缘在上矢状窦的边缘处，咬除骨缘。半月形剪开硬脑膜， 基底折向上矢状窦。以下步骤在手术显微镜下进行操作， 显微镜前倾15°～20°，切断冠状缝前方的回流静脉，沿中线冠状缝处向前向双外耳道假想连线分离半球3～4 cm。用自动牵开器牵开右侧半球，辨认并游离开两侧的胼周动脉，即可看到白色的胼胝体，此即为胼胝体的中前部，半球内面辨认出中央前沟， 以此作为切开胼胝体的后界。以大脑镰作为标志，严格沿中线切开胼胝体2.0～2.5 cm， 即可看到居中的透明隔及其间隙。用剥离子将透明隔从中间钝性分离到达穹隆体的中间缝， 在室间孔上方向后切开穹隆间2 cm，然后钝性分离位于第三脑室顶的两侧大脑内静脉，即可看到第三脑室腔。
根据需要对大脑半球作水平、矢状位切开，观察并测量相关数据，获取图片， 所测得的数据均以均数±标准差表示，用SPSS软件处理数据。
2 结果
2.1 分离两侧大脑内静脉的结果
在分离两侧大脑内静脉时，1具将两侧大脑内静脉分向一侧，1具分开两侧大脑内静脉后损伤了其下的透明隔静脉，1具分开两侧大脑内静脉后发现了其下的透明隔静脉，1具误将透明隔静脉当成同侧的大脑内静脉而忽略了其下的大脑内静脉。
2.2 大脑内静脉的构成
将大脑内静脉的构成分为5种类型：Ⅰ型由丘脑纹状体上静脉、透明隔静脉和脉络膜静脉形成，共13侧（43.33%）；Ⅱ型由丘脑纹状体上静脉和脉络膜静脉形成，共6侧（20.00%）； Ⅲ型由丘脑纹状体上静脉和透明隔静脉形成，共5侧（16.67%）；Ⅳ型由丘脑纹状体上静脉单独形成，共3侧（10.00%）；Ⅴ型为其他形式，共3侧（10.00%）。
2.3 大脑内静脉构成的变异
14侧（46.66%）透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点偏离室间孔后缘，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2侧明显变异的透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，向后行于丘脑的后部注入大脑内静脉，注入点距室间孔后缘的距离分别为15.02 mm 和9.78 mm，与大脑内静脉分别相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔静脉的外径分别为1.40 mm和1.38 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径分别为1.62 mm和1.56 mm。另有1侧明显变异的透明隔静脉位于同侧的大脑内静脉之上，平行于对侧的大脑内静脉向后行，于丘脑的后部注入大脑内静脉，注入点距室间孔后缘的距离为9.86 mm，与大脑内静脉相差3.84 mm，透明隔静脉的外径为1.02 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径为1.42 mm。有2例（13.33%）标本的左右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)，相差1.52～3.78 mm。大脑内静脉前部（以大脑中央前沟为界点）的外径为（1.947±0.289）mm。
3 讨论
经胼胝体穹隆间入路切除第三脑室病变是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手术。由于该入路与其他入路相比有到达第三脑室最近，直视下操作， 可以最大限度地暴露肿瘤和最大程度地保护下丘脑的优点。除切开胼胝体外，不损伤正常脑组织，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生； 通过调整病人头位和显微镜的角度， 可以暴露第三脑室前、中、后部较大肿瘤，并能做到全切除或近全切除； 术后并发症明显减少，而且胼胝体切开对术后癫痫的发作也有一定的预防作用［5，6］。由于其上述优点，近年来倍受广大神经外科医师的青睐。
大脑内静脉也称为GALEN大脑小静脉，该静脉主要收集豆状核、尾状核、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛以及丘脑等处的血液。该静脉位于第三脑室顶上方中间帆内两层脉络膜组织之间，一般起始于室间孔的后上缘室管膜下，由脉络膜上静脉、透明隔静脉和丘脑纹状体上静脉汇合而成。左右各一条，并行由前向后方行走，两者各距中线2 mm，约行至第三脑室后方，在胼胝体压部的前下面两侧大脑内静脉合成一条大脑大静脉。
大脑内静脉为经胼胝体穹隆间手术入路中涉及的重要的结构，其解剖变异性较大，两侧大脑内静脉的关系亦有较大解剖变异，损伤大脑内静脉术后可能会引起病人严重的脑水肿、高热、呼吸急促甚至死亡等［7］。
曾司鲁等［8］报道，大脑内静脉由丘脑纹状体上静脉弯曲处接受脉络膜上静脉和透明隔静脉仅占（38.00±6.86）％，其他是由丘脑纹状体上静脉只接受脉络膜上静脉，或丘脑纹状体上静脉只接受透明隔静脉，或由丘脑纹状体上静脉单独在室间孔的后上缘室管膜下向后内弯曲形成，并认为有时有一支透明隔静脉于透明隔后部穿过穹隆注入于大脑内静脉前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］报道，有47.5%的透明隔前静脉在室间孔的后上缘以后的位置注入大脑内静脉，距室间孔后缘的距离为3～13 mm（平均6 mm），这与我们的结果相近。本组在3具（20.00%）标本中观察到，3侧明显变异的透明隔静脉在室间孔后缘注入大脑内静脉，且在注入大脑内静脉之前的一段基本与同侧的大脑内静脉保持平行。其中在1具标本中观察到，明显变异的一侧透明隔静脉与对侧的大脑内静脉平行向后走行，很容易被误认为两侧大脑内静脉的正常关系（明显变异的透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不太大），同时因忽略其下的大脑内静脉而极易损伤之。另外，如选择经胼胝体穹隆间手术入路，还应注意另一种明显变异的透明隔静脉，即透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，于丘脑的后部入大脑内静脉中部，此时分开位于第三脑室顶上方的两侧大脑内静脉后，如将位于大脑内静脉下的透明隔静脉忽略，在操作中很容易对其造成损伤。在此种情况下我们建议变换手术显微镜的角度，继续钝性分离第三脑室顶的脉络丛，直至下方的静脉暴露于术野，便可避免对其的损伤。
转贴于
在大多数情况下，两侧的大脑内静脉是在第三脑室顶上方中间帆内同一水平面并行由前向后方行走的，在分开两侧穹隆柱后很容易将其分开，暴露出第三脑室腔，而不会损伤两侧大脑内静脉。但是双侧大脑内静脉并非恒定相互平行，存在上下位的解剖变异关系。这种双侧大脑内静脉不平行的关系已有学者报道［10，11］。本组有2 例标本的左、右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)。经胼胝体穹隆间手术入路时应注意此种特殊情况。常规在分开两侧穹隆后即可见到平行的两侧大脑内静脉，但此时仅暴露出上位侧的大脑内静脉，如盲目地由一侧分离，很可能损伤上位或下位侧大脑内静脉外侧的回流支及静脉角部，也易造成下位侧大脑内静脉的损伤，并且影响术野、尤其是第三脑室前部的暴露［12］。此时我们建议可向后延长两侧穹隆的分离，但勿超过海马间联合，以免造成永久性的情感障碍和记忆障碍［13］，待暴露出两侧大脑内静脉的交叉点时再由后向前分离。如此法不能奏效，可根据术中情况改行其他入路：如经胼胝体侧脑室脉络裂入路、胼胝体侧脑室室间孔入路等，以避免损伤大脑内静脉。
结合临床及影像学经验我们认为，术前应行脑血管造影，以了解两侧大脑内静脉的关系和透明隔静脉汇入大脑内静脉的部位及与之的关系，以便在术前做好周密的计划，选择最佳的手术入路，做到术时操作心中有数[14]。如术前静脉造影因肿瘤压迫、破坏等原因而使大脑内静脉系显影不良时，应注意双侧大脑内静脉不平行情况和透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点及与之关系的变异，以避免不必要的损伤和出血。这对于手术的成功和减少并发症具有重要的意义。
总之，大脑内静脉为经胼胝体穹隆间手术入路的必经结构，一般情况下在分开两侧穹隆后很容易将两侧大脑前静脉分开而不会对其造成损伤，但大脑内静脉存在较大的解剖变异性，有些变异使得大脑内静脉或其较大的回流支成为选择经胼胝体穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍，这些情况应当引起神经外科医师的注意，以减少术中不必要的出血和术后并发症。
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篇10
【论文摘要】 目的 应用手术规划系统，探索虚拟现实技术在神经外科的应用价值和方法。方法 术前采集10例颅内深部病变患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像资料输入Dextroscope工作站进行图像融合处理和三维重建，在虚拟影像上观察病变与周围组织的空间关系，设计手术入路、模拟手术过程进行骨窗开颅、颅骨磨除及肿瘤切除，并与实际术中所见进行比较。结果 术中所见病变与周边重要神经血管结构的空间关系和病变解剖细节与术前模拟完全吻合，减少了手术时间。通过手术模拟，术者得以提前预演手术经过，为优化治疗方案创造了条件。结论 虚拟现实手术规划系统有助于术前诊断、制定详细的手术计划、预先评价手术难度，提高手术安全性。是医疗教学和训练的得力工具。
计算机图像处理技术的飞越，提供了日益清晰细致的医学影像，但不同成像技术在成像能力上对不同组织各具优势。虚拟现实（virtual reality， VR）的出现，为不同模式的影像资料融合成同一图像提供了平台，使各种成像技术取长补短，并通过后处理，在虚拟三维空间上呈现给人们一个可以交互互动的全息立体仿真环境。我科自2006年10月至12月间，运用Dextroscope 手术规划系统，对10例神经外科手术病例进行术前手术规划和模拟操作，体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共进行了10例术前手术规划和模拟，其中蝶骨嵴内侧型脑膜瘤、听神经瘤各2例，巨大嗅沟脑膜瘤、垂体瘤、眼动脉瘤、前交通动脉瘤、岩斜脑膜瘤、松果体区肿瘤各1例。
1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服务器和虚拟操作平台，软件版本RadioDexter 1.0。(1)术前完成患者各类影像资料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多种格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA资料，数据都将会被转换为RadioDexter原始格式(mk)。扫描要求为无间隔、薄层、无重叠、不间断连续扫描。(2)加载数据到Radiodexter，通过预处理排除图像干扰，将各类图像的优势细节调试出来，导入Dextroscope VR环境，通过图像配准和融合，获得一个细节丰富、易于区分的三维立体图形。通过分割工具，可以将不同结构单独挑选出来全方位仔细观察，还可以调整透明度和分别着色后重新放回原位，使不同结构的分界更加直观。(3)通过佩戴立体眼镜和将双手伸入反射镜面背后操纵电磁示踪设备，术者有机会体验显微镜下真实操作环境，模拟手术入路和操作，直接切除病变并空间测量。所有操作动作均可被记录和反复回放，进行事后评估和演示教学。
1.3 实施手术 依据手术模拟确定的体表标志开颅，对照比较术前虚拟环境与真实手术入路中所见解剖标志和空间关系。
2 结 果
虚拟显示大脑皮层血管和引流静脉与术中所见完全吻合。虚拟眼动脉段动脉瘤朝向及瘤颈与前床突及视神经关系与实际相同，简化了术中周边探查步骤，从而顺利实施前床突磨除和动脉瘤夹闭(图1)。通过手术模拟，事先获知蝶骨嵴内侧型脑膜瘤对同侧颈内动脉和大脑中动脉的包裹情况，手术开始早期肿瘤得以迅速内减压缩小体积，然后动脉主干得以安全游离，肿瘤全切(图2)。其他病例术前手术模拟也为手术骨窗调整和病变周边细节解析提供了常规影像无法获得的信息，手术时间大为缩短。
虚拟现实技术已经面世多年，但由于早年硬件庞大昂贵，最初仅应用于军事及航天飞行训练领域。该技术使代价高昂的操作得以低成本的无限重复，特别为初级医务人员无法触及的领域提供了实践机会。医用Dextroscope系统运用VR技术实现了手术操作的真实模拟。最主要的特点是：(1)交互性：按操作者意图去执行并即刻反馈，尽量接近临床的真实过程。(2)虚拟性：通过计算机技术将不同影像技术进行整合，在一个数字模型中同时展示各自的优势，并根据需要在任意角度和平面分别或综合提供全息化的解剖信息。(3)可复性：由于不接触病人，虚拟手术操作可多次重复、修改和扩展［1～3］。
3 讨 论
本组病例的实际应用显示，VR系统构建的相关结构三维可视化模型，使操作者可以透过立体眼镜观察到三维立体图像，并且在近似日常操作环境的眼前30～40 cm处观察和直接操作3D虚拟对象，不仅真实模拟手眼协调操作，而且同步体验操作空间的透视纵深感。通过模拟，术者可以更为有效地利用各类影像信息，加深影像理解，更为直观地了解解剖关系，在手术进行前制定最优的手术计划，充分估计手术难点、制定对策并反复推演［4］。
我们同时也发现：首先图像导入后的处理过程需要熟悉，特别是三维数字模型中各个结构的分割处理，调试不当可能损失许多解剖细节。其次，影像解读仍然需要基于良好的生理和病理解剖知识的判断，比如嗅沟脑膜瘤病例，模拟显示肿瘤表面丰富的血管网，却无法区分实际伴行其间的大脑前动脉主干，需要临床医生根据解剖常识去判断。另外，软件对高亮信号结构的数据提取良好，对低暗信号病变，比如囊性变部分，图像分割时很难建立满意的三维模型。因此，融合较多不同成像方式影像建立的三维模型在结构区分上会更加清晰。
我们认为，Dextroscope VR系统的模拟影像与真实情况吻合度高，充分显示解剖细节和变异，操作界面友好。对于初学者，有助于无创诊断、模拟外科操作、教学和训练。对于有经验的临床医生，可以更好解读患者的解剖信息，预知解剖变异，使手术目标更加清晰，手术操作更加安全。
参考文献
［1］卜博，许百男，周定标，等. Dextroscope手术计划系统在颅脑手术中的应用及评估［J］.中华神经外科杂志，2007，23:750.
篇11
【关键词】三叉神经鞘瘤；诊断；治疗
三叉神经鞘瘤（trigeminal neurinoma）在临床并不多见，约占颅内肿瘤的0.2%、颅内神经鞘瘤的2%左右［1］。其中一半位于中颅窝。该病在35~60岁人群多发，临床表现可随肿瘤起源部位、扩展方向及生长发为不同而异。而手术切除为治疗该病的最主要治疗方法，手术入路则根据肿瘤类型不同而有所不同。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对我院自2005年3月~2010年6月收治的38例三叉神经鞘瘤患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均经颅影像学检查确诊。38例患者中男23例，女15例；年龄25~67岁，平均48.7岁；病程3个月~11年，平均4.3年；肿瘤位于左侧者13例，右侧者25例；按照肿瘤起源分为中颅窝型21例、后颅窝型12例、中后颅窝型5例。
1.2 临床表现 21例中颅窝型患者表现为三叉神经分布区疼痛或感觉异常，角膜反射迟钝，继而出现感觉丧失或咬肌萎缩，其中5例患者产生III、IV和VI脑神经功能障碍，3例患者出现突眼症状，1例患者伴有左侧视力丧失。12例后颅窝型患者表现为三叉神经功能障碍，且存在不同程度的耳鸣、听力丧失、眼震、共济失调等表现，4例患者伴有后组脑神经与面神经功能障碍、锥体征及颅内压增高症状。5例中后颅窝型患者兼有幕上、下受累的临床表现，因脑干受压，均存在长束征。
1.3 影像学检查 X线头颅平片29例患者表现为典型的岩尖前内部的骨质破坏，边缘清晰整齐；13例患者卵圆孔、圆孔扩大，其中5例患者鞍背及后床突遭到破坏。对患者头颅部进行CT检查，平扫CT表现为肿瘤呈现等密度或略高密度，增强CT上肿瘤表现为均匀增强；骨窗CT上18例患者岩骨遭到侵蚀破坏，无骨质增生改变；3例患者肿瘤显示为低密度灶，增强后扫描呈现不规则或环状增强。肿瘤的MRI征象，在T1像上呈现低信号，T2像上呈现高信号，增强后扫描肿瘤呈现均匀增强。
1.4 治疗方法 本组38例患者均采用显微手术切除治疗，对于年老体弱不能忍受长时间手术者给予肿瘤包膜内切除，以缓解症状；年轻、身体状况良好者给予肿瘤全切。手术入路根据肿瘤类型不同而异，中颅窝型采用翼点入路，后颅窝型采用枕下乙状窦后入路，中后颅窝型可采用幕上、下岩骨旁联合入路，经额颞硬膜外入路，颞下经颧弓-枕下乙状窦后联合入路。
2 结果
本组38例患者采用肿瘤全切术者33例，肿瘤包膜内切除术者5例，手术均获成功，无死亡病例。术后发生颅内感染1例，给予抗生素治疗后好转。5例患者术后出现患侧面部麻木，面瘫6例，失语3例，癫痫1例，经住院观察对症治疗后好转。对本组患者均进行为期12个月的随访观察后发现，遗留轻微面瘫8例，其余均痊愈，无死亡病例。
3 讨论
神经鞘瘤是外周神经鞘的良性肿瘤，可以起源于少突神经胶质细胞――神经髓鞘结合处两端的任何部位。来源于三叉神经的神经鞘瘤较为少见，是位于听神经瘤之后排在第二位的颅内神经鞘瘤［2］。三叉神经鞘瘤可以与其他脑神经的神经鞘瘤合并存在，这一点和神经纤维瘤基本类似。三叉神经鞘瘤的临床表现已经治疗措施取决于它们沿三叉神经在颅内的位置。临床发现大约有50%的肿瘤位于路中窝内，30%位于颅后窝，而有20%肿瘤为哑铃型，向颅中窝、颅后窝均有显著的扩展［3］。患者临床多变现为同侧面部感觉障碍、麻木、疼痛等，其余相关症状还包括头痛、单侧面部痉挛、听觉障碍、局部癫痫发作、偏瘫、步态异常、颅内压增高、耳痛、突眼等。影像学检查是临床诊断和鉴别诊断的重要依据，主要包括X线、CT、MRI检查。外科手术切除是临床治疗三叉神经鞘瘤的主要治疗方法，在经过详尽的神经及影像学检查后，则应设计手术入路和切除方法。本组38例患者均采用微创手术切除，手术均获成功，且随访满意。
参考文献
［1］ 韩林，雷霆，退化性三叉神经鞘瘤：病例报告及文献复习［J］，中国临床神经外科杂志，2008，13（2）：102―103
篇12
1.临床资料
1.1 一般资料 本组80例患者，男50例，女30例；年龄35～75岁。临床表现主要为头痛、肢端肥大、视力障碍、肥胖等，垂体增强MRI显示肿瘤直径0.5～4.0cm。
1.2 术前准备
1.2.1 手术用物：Medtronic 神经导航系统，导航工具（导航棒、电磁发射器、参考定位架等）。专科器械：神经外科手术器械、显微器械、经鼻垂体瘤切除器械、神经内镜等。术前认真检查各种物品、设备性能，保证手术顺利进行。
1.2.2 病人准备：术前患者进行头颅增强MRI检查，将影像资料传输到导航系统图形工作站进行转换分析并制定导航手术计划，设定经鼻手术入路，标记肿瘤大小、范围及其周围重要结构位置。
1.2.3 术前核对信息：根据安全核查单仔细与手术医生、麻醉师核对病人的基本信息与各种影像资料。将导航主机置于床头（病人头部），调整导航仪显示屏面向手术医生，以便于手术医生随时观看显示屏。
1.2.3 术前访视：垂体瘤病程长、患者精神压力大，因对病情和手术后效果的不了解，大多数患者容易出现烦躁、焦虑、恐惧等不良情绪。术前1天，巡回护士进行术前访视时要注意了解患者心理情况，安慰患者，介绍手术的必要性和神经导航系统辅助手术的安全性，讲解该手术的主要步骤及手术的优点， 解除患者和家属因对本手术的不了解而产生的不良心理状态，使其以最佳状态配合手术。
1.2.4 麻醉及：全麻气管插管，患者取仰卧位，肩下垫一软枕，床头抬高30°，头部后仰15°～30°，为患者眼睛涂红霉素眼膏后贴眼部保护贴膜，防止角膜长时间暴露干燥或消毒液、血液不慎进入眼内产生刺激，双下肢穿弹力袜防治深静脉血栓形成。
1.2.5 安装导航参考物：协助医生安装导航参考物于患者额头，固定电磁定位系统于床头，确保患者头部与电磁定位系统距离小于50cm。协助手术医生消毒、铺巾，注意无菌操作原则，以保证导航的精确度。
1.3 手术配合
1.3.1 合理安置仪器：导航主机置于手术床头2米处固定，将导航显示屏面向术者，调整好接收器的角度，使红外线发射与接收区域之间没有障碍物，保证系统定位准确性。
1.3.2 参考架安置：将参考架安放在头架上，_定连接处牢固
固定，以免因移位导致定位准确率降低。
1.3.3 注册：协助医生注册，成功后用导航棒定位病灶解剖位置及其比邻的结构关系，撤下参考架。
1.3.4 术中配合：配合手术医生用碘伏消毒皮肤、碘伏棉片填塞消毒鼻腔黏膜，协助铺巾，将无菌基准架与参考环连接，注意无菌操作，并准备（麻黄碱或肾上腺素盐水脑棉收缩）鼻腔黏膜。手术过程中密切观察显示器的实时图像，传递器械动作要轻快稳准，术中要保持吸引通畅，及时更换大、中、小号吸引头，以保持合适的吸力以防吸力过大误伤周围组织，同时术中要准备止血纱布与脑片棉以备止血压迫用。器械护士要尽量避免金属手术器械靠近电磁定位系统，以免影响导航效果；提醒手术医生要严格执行无菌操作技术，使用导航探针时勿触碰显示器，同时限制人员走动，防止交叉感染和影响导航系统信号的接收。
2.结果
所有患者均手术顺利，原有症状均得到明显改善，取得了良好的临床疗效。
3.讨论
神经导航通过实时导航减少了并发症的发生，创伤小、更安全，经鼻蝶入路垂体瘤切除手术过程中由于手术径路深、肿瘤部位解剖复杂，术中打开鞍底会经常“迷路”，误入前颅凹底、斜坡或损伤蝶鞍两侧的海绵窦等重要结构，致使严重并发症。而神经导航可以准确判断鞍底暴露范围，精确指出肿瘤前后侧方以及纵深的边界[2]。然而手术的成功离不开器械护士和巡回护士的熟练与默契的手术配合，因此手术室护士要不断与时俱进更新知识掌握先进仪器设备与器械的使用与保养，娴熟地配合手术医生的操作，以保障手术顺利开展。
篇13
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）02（b）-0164-02
Growth type and microsurgery operation strategy of acoustic neuroma
LUO Heng
Neurosurgery Department of Changsha First Hospital in Hunan Province, Changsha 410000, China
[Abstract] Objective To research and analyze the growth type and microsurgery operation strategies of clinical tumor of acoustic neuroma patient. Methods: One hundred and two cases of acoustic neuroma were sampled in our hospital. The growth type of tumor was studied and related microsurgery operation strategies were summarized. Results Upon careful studying, we have found that tumors of these patients can be divided into the following five types: in situ type, epencephalon type, brainstem type, trigeminal type and mastoid type. Conclusion To adopt different ways of operation for different types of acoustic neuroma can enhance the pertinence of clinical treatment and make the effect of operation more ideal. Special attention showld be paid to this problem in the future clinical operation.
[Key words] Acoustic neuroma; Growth type of tumor; Microsurgery operation; Strategy
相关文献报道显示，采用手术方式对患有听神经鞘瘤的患者进行治疗的病死率高达80%以上， 近年来随着医学神经影像学技术、神经电生理监测技术和显微外科手术技术的不断改进和完善， 该类患者的病死率已经呈现出逐年下降趋势， 但对面、听神经的保留率仍不是十分理想[1]。为了对听神经瘤患者的临床瘤体生长分型和显微外科手术的相应策略进行研究分析，为临床寻找手术治疗的更好方法，使该类患者的临床病死率进一步降低，使听神经的保留率得到显著提升，笔者进行了本次研究。在研究过程中，笔者抽取102例听神经瘤的临床确诊患者，对这些患者的瘤体生长分型情况进行研究，并总结相应的显微外科手术策略。现将总结结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用随机抽样方法抽取2007年5月～2011年5月来本院就诊的102例听神经瘤临床确诊患者，患者年龄最小15岁，年龄最大76岁，平均41.7岁；其中，男48例，女54例；患者病程最长4年，病程最短3个月，平均1.3年；抽样患者所有一般资料，差异无统计学意义，在研究过程中可以进行比较分析。所有患者在接受临床显微手术治疗前，均经过相关的检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。
1.2 方法
对抽样中的102例临床确诊患者的的瘤体生长分型情况进行研究，并总结相应的显微外科手术策略。原位型患者采用取中颅凹入路方式进行手术治疗、小脑型患者采用乙状窦后枕下入路方式进行手术治疗、脑干型和三叉神经型患者采用枕下乙状窦后入路方式进行手术治疗、乳突型患者采用经迷路手术入路方式进行手术治疗。
1.3 统计学处理
在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS 14.0统计学数据处理软件进行处理分析，计数资料采用χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经研究后发现，该类患者的瘤体可以分为原位型、小脑型、脑干型、三叉神经型、乳突型等五种类型。治疗后患者的肿瘤得到显著改善，每种类型的患者人数，与治疗前比较有明显减少，且差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 原位型
原位型听神经瘤起源于患者内听道内的前庭神经处，且由于肿瘤与患者的内听道口周围的一些蛛网膜的粘连程度比较紧， 对肿瘤向周围生长产生了限制。因此，该类肿瘤的生长速度相对较慢， 该类患者的病史一般较长。如果肿瘤局限于患者内听道或仅突出于内听道口外数毫米，且患者仍有听力存在，为保存其现有的听力，手术时以中颅凹进路为首选方法。在手术过程中需先准确的找到患者硬脑膜中动脉和棘孔，将其作为硬脑膜分离的前界，再向后方进行剥离处理， 并沿着两外耳道的连线方向进行解剖操作。
3.2 小脑型
小脑型听神经瘤一般情况下起源于患者前庭神经桥脑小脑角隐窝处的神经胶质段， 由于该类肿瘤的起始部位位于患者的内听道口外， 肿瘤向内听道内生长所受到的阻力较向周围生长时所受到的阻力要大一些[2]。因此， 该类肿瘤在生长过程中遇到阻力后通常会常转向下方进行生长， 可先后对患者的小脑及后组脑神经产生压迫。对于该类临床患者， 由于其肿瘤主要位于内听道口的外部， 因此采用经乙状窦后枕下入路的手术方法对其进行治疗的临床效果比较理想， 可将肿瘤完全切除。
3.3 脑干型
脑干型听神经瘤是所有听神经瘤中最为常见的一种，该类肿瘤大部分起源于患者的前庭神经的内听道部，当肿瘤生长到一定的阶段之后，由于患者的内听道受到一定的限制， 肿瘤必然会沿着患者内听道的轴心方向向外进行生长，而脑干恰好位于内听道纵轴方向；另外，该类肿瘤沿着起源的前庭神经作攀附性生长，亦使该类肿瘤趋向于患者脑干的方向进行发展。对该类肿瘤进行分离时，尽量对患者的脑干功能进行监测[3]。由于该类肿瘤和患者脑干的关系比较近，在对肿瘤的内侧进行分离时要始终沿着肿瘤的包膜与脑干的蛛网膜之间的界面进行分离操作，采用显微剥离以防对患者的脑干造成损伤。
3.4 三叉神经型
三叉神经型肿瘤一般发生于患者的耳蜗神经[4]。该类肿瘤在患者内听道内生长到一定程度之后，由于内听道比较小， 内压比较高， 肿瘤将沿其起源神经向患者的脑干方向继续生长，由于向耳蜗神经生长的途中发生旋转，肿瘤生长时会受到前庭神经及面神经所产生的阻力，只能改变方向进行生长。而肿瘤向上生长又不会遇到任何阻力，故很易对三叉神经造成压迫，使三叉神经受到损伤。术中一般采用乙状窦后枕下入路， 常规开颅后打开小脑桥脑池，缓慢释放脑脊液，因颅内压下降及小脑自身的重力作用，轻牵小脑外侧即可良好暴露。如肿瘤位于天幕上呈哑铃形，则可采取中后颅凹经小脑幕联合入路。
3.5 乳突型
乳突型听神经肿瘤可以分为两种类型， 一种位于患者的内听道外， 另一种位于患者的内听道内，破坏周围骨壁向乳突气房内进行生长或向颅底进行生长[5]。该类肿瘤患者多半听力已经完全丧失， 且肿瘤向乳突方向进行生长， 采用经迷路手术方法是最佳的治疗途径， 不但可以将侵入乳突内及内听道内的肿瘤彻底切除， 而且可使患者的面神经充分显露， 尽量保留其生理功能[6]。
总而言之，对不同类型的听神经瘤患者采用不同的手术方式进行治疗，可以使临床治疗的针对性更强，使手术的效果更加理想，患者的临床治疗和恢复时间明显缩短，在今后的临床手术治疗中应对该问题给予充分的重视。
[参考文献]
[1] 朱风仪，吴动章，傅震，等.104例听神经瘤分级及其显微外科手术治疗[J].中华显微外科杂志，2007，20（13）：419-420.
[2] 朱风仪，刘宁，胡卫星，等.听神经瘤显微手术保留面神经的经验[J].中华显微外科杂志，2007，26（15）：245-246.
[3] 于春江，王忠诚，关树深，等.听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J].中华神经外科杂志，2009，17（15）：176-177.
[4] 黄汉添，林少华，廖巍，等.听神经瘤显微外科手术的经验[J].中华显微外科杂志，2008，28（14）：178-179.
