安全事故调查范文

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篇1

中图分类号：F407.474文献标识码：A文章编号：

1．事故现场调查

1.1事故基本情况的了解

事故调查组到达现场后，应当及时听取应急救援组织单位、事故发生单位和其他有关单位的汇报，了解事故发生的基本情况，及时与各有关单位建立联系，取得他们对调查工作的支持。汇报内容一般应当包括以下几个方面：航行计划和航行过程；事故简要经过；人员伤亡情况；现场应急救援和保护情况；与事故有关的其他情况。

1.2事故现场调查

1.2.1一般性斟察

尽早对事故现场进行一般性斟察，建立事故现场环境的总体影响。确定船舶安全事故的基本情况。

1.2.2事故位置的确定

确定船舶发生安全事故经纬度位置或者在船体的具置。

1.3现场照相和摄影

现场照相和摄影应当尽可能在事故发生后无人移动和破坏现场的情况下，尽早一次性完成。并特别注意对分析查找事故原因有参考价值的残骸进行详细的拍摄。专人拍摄人员应当整理拍摄资料，编辑制作一份事故现场斟察相册和录像资料。与说明事故原因有关的照片，应当作为证据列为事故调查报告的一部分。拍摄内容包括：

1.3.1仪表

1.3.2驾驶台各操纵手柄位置

1.3.3通讯导航设备的调定

1.3.4燃油控制系统的位置

1.3.5各种电门的位置

1.3.6可疑的损坏或变形部分

1.3.7主机油门操纵位置

1.3.8应急设备的状态

1.4调查船舶和主机的状态

1.4.1检查船舶的结构、系统、部件、附件，查找有没短缺的部分，确定船舶的完整性。

1.4.2检查船舶有没破坏性的损害。

1.4.3测量、记录反应主机（包括螺旋桨）主要构件和系统工作的部件、附件的相对位置、破坏情况，检查与主机有关的油、气、水、电等系统，初步判断主机的工作状态。

1.4.4检查当日及近期维护、修理工作涉及的系统或部件、附件的状况。

1.4.5选定和采集分析化验的各种样品。

1.5证人调查

1.5.1寻找证人

证人应当尽量找齐。证人除了事故现场及附近的目击者以外，还包括与船舶该航次有关的当事人。并列出其单位、姓名、性别、联系方式等以便寻找。

1.5.2证人调查的内容

1.5.2.1目击者调查

1.5.2.2当事人调查

对于船舶管理专业人员，包括驾驶、轮机、业务部人员作为证人时，应当调查以下几个方面：

a)航前准备到航行过程中的详细情况。

b)异常情况发生时的现象。

c)对发生情况的判断、处置和船舶的应急操作。

d)异常情况发生后组织指挥情况。

1.5.3证人的物证收集

应当广泛收集证人可能提供的物证，例如能反映事故情况的照片，影片、录像带、录音带等。

1.6航行活动调查

应当调查所有与该次航行的组织实施有关的活动情况及船舶的操纵情况。

1.6.1调查航行计划的制定是否符合安全管理手册、标准和规则，以及实际航行过程中计划的执行情况。

1.6.2调查船长、驾驶员的技术等级、训练水平、技术状况、航行经历、日常执行规章制度、是否发生过安全事故等情况。

1.6.3调查航行前的准备情况。

1.6.4根据VDR的录音，分析和判断驾驶员的行为和情绪变化情况以及其他人员的配合情况。

1.6.5检查驾驶台操纵手柄、开关、电门的位置和仪表指示，以及各操纵机构的位置和状态，并结合VDR分析得出的有关数据，分析和判断操纵人员在事故过程中的处置情况。

1.7航行条件调查

1.7.1水上交通管制通话录音和船舶AIS调查。

1.7.1.1通话时间、船舶航迹显示。

1.7.1.2发话人确认。

1.7.1.3读出的记录资料。

1.7.1.4有疑问或难以理解的记录资料。

1.7.1.5整理人员的附注。

1.7.2航行资料的调查。

调查与本航次有关的航行资料和航行通告有没及时更新落实。海图有没及时更改。

1.7.3气象情况调查

调查本航次海域的天气预报和天气实况，确定水上交通管制人员、船舶航行人员是否获得必要的、准确的气象信息，分析气象条件跟事故的关系。

1.7.4船舶适航性调查

调查船舶的设计、制造、使用、维护、资料等情况，确定船舶在事故发生前的适航性。内容包括以下几个方面：

1.7.4.1船舶是否取得完备的适航证件。

1.7.4.2船舶的履历，如出厂日期、使用时间、大修情况。

1.7.4.3船舶上各种说明书、使用维护资料的有效性。

1.7.4.4船舶日常使用和维护情况，是否有常见或多发故障，以及近期的故障维修情况。

1.7.4.5船舶设备定检项目完成情况。

1.7.4.6为船舶及其设备进行各种维修的单位的质量控制、工艺规程、技术力量、工作程序等是否符合适航的要求，维修人员的资格，技术状况等情况。

1.7.4.7船舶及其设备的技术文件的填写质量、文件、资料的管理情况。

1.7.4.8船舶设计和制造情况。

1.7.4.9有关备件、物料更换的情况，确定这些备件、物料是否合格有效。

1.8航行记录器的调查

对于安装了航行记录器（VDR）的船舶，事故调查组到达现场后应当尽快检查航行记录器，采取必要的措施进行现场保护和处理，防止记录器二次损坏或者记录信息的丢失，并迅速送到指定的机构进行译码分析。根据译码得出的数据，分析判断事故过程中的航行操纵过程中的情况。以及船舶和主机的故障情况，应用仿真技术再现船舶的事故过程。

2．事故原因分析

2.1绘制事故过程图

根据航行数据记录器VDR、舱音记录器、AIS、目击者等提供的数据，将上述信息按事故发生历程排列，为事故分析工作提供一个描述事故发生、发展过程的可见、完整、有序的事故过程图。

2.2排列事故事件链

首先列出调查中发现的所有影响航行安全的因素，然后将其中与本次事故有关的事件，按照它们发生的时间顺序和因果关系，排列成事故的事件链。事件之间应当有逻辑上的联系。事故的事件链应当排列到最终导致船舶损坏或人员伤亡的时间发生为止。如果事故的应急处理过程中出现伤亡事件，也应当将这些事件按照因果关系另行排列事件链。

2.3事故原因综合分析

根据事故事件链的因果关系，确定其中属于原因性的事件，并分析和找出促使事故发生的其他因素。深入分析这些事件和因素，找出导致事件发生的直接原因和间接原因。查找事故原因的分析工作应当进行到可以提出明确可行的防止类似事故再次发生的安全措施为止。

3．完成事故调查报告

《海上交通事故调查处理条例》第4章规定，主管海事局应当根据对海上交通事故的调查，在海事调查取证、分析海事原因和责任事故之后，作出“海上交通事故调查报告书”,它是事故调查处理的一份重要的法定文件。该报告书应包括以下内容：

3.1船舶、设施概况和主要性能数据；

3.2船舶、设施所有人或经营人的名称、地址；

3.3事故发生的时间、地点、气象、海况、过程、损害情况等；

3.4事故发生的原因及依据；

3.5当事人各方的职责和依据；

3.6安全建议；

3.7调查中运用的新技术；

3.8调查中尚未解决的问题。

4．事故调查报告应当是由事故调查组组长负责组织完成

事故调查报告草案完成后，由事故调查组组长提交给组织事故调查的部门。

4.1征询意见

事故调查报告草案完成后，组织事故调查部门的部门可以向下列有关单位和个人征询意见。

4.1.1参与事故调查的有关单位和个人

4.1.2与发生事故有关的当事单位和当事人

4.1.3事故调查组组长认为必要的其他单位和个人。

被征询的单位和个人应当在接到征询意见通知后一定时间内，以书面形式将意见反馈给组织事故调查的部门。对事故调查报告草案有不同意见的，应写明观点，并提供相应的证据。

4.2最终审查

4.2.1最终审查

篇2

（一）一次死亡1人或重伤3人以下，由区级交通主管部门和发生事故的生产经营单位组成调查处理组对事故进行调查，并如实向市交通局报告。

（二）一次死亡2人或重伤4人以上10人以下，由市交通局组织调查处理组对事故进行调查，并向市安监局报告。

（三）一次死亡3人或重伤10人以上，由市交通局向市安监局报告。由市安监局组织对事故进行调查和处理。

第二条事故调查处理

（一）发生伤亡事故的生产经营单位，在接报后，主要领导和负责安全生产的人员应立即赶到事故现场，组织救援和现场保护，并立即如实向区级交通主管部门报告。在事故后的10至15天内，对本单位的管理漏洞和安全隐患进行彻底排查，形成自查报告。积极配合区交通主管部门、市交通主管部门、市安监局及市级以上主管部门调查组的调查。

（二）区级交通主管部门在接到辖区事故单位的事故报告后，要立即赶到事故现场，会同事故单位进行现场处理，初步查明事故的基本情况，确定事故等级并及时向市交通局报告。负责对一次死亡1人或重伤3人以下的事故进行调查，在事故后10至15天内，形成调查报告上报市交通主管部门。

（三）市交通局接到区交通主管部门的报告后，对一次死亡2人以上或重伤4人以上的事故，向市安监局报告。对一次死亡2人或重伤4人以上10人以下的生产安全事故组成调查组，对发生安全事故单位进行调查，并在事故后30日内形成调查报告。

第三条调查内容

（一）安全生产条件

1．是否建立健全安全生产管理制度、制定操作规程；

2．是否设置管理机构或配安全生产管理人员；

3．主要负责人和安全管理人员及从业人员是否经安全生产教育和培训；

4．是否为从业人员配备符合强制标准的劳动安全防护用品；

5．经营场所和设备设施是否符合有关安全法律法规的规定和强制标准要求。

（二）安全生产管理制度

1．是否建立安全生产责任制度；

2．是否建立安全生产教育和培训制度；

3．是否建立安全生产奖励和惩罚制度；

4．是否建立安全生产档案制度；

5．是否建立安全生产责任书签订制度；

6．是否建立安全生产应急救援制度；

7．是否建立生产安全事故报告和调查处理制度；

8．是否建立安全生产检查和隐患排查登记整改制度；

9．是否建立劳动防护用品配备和管理制度；

10．是否建立建立危险作业管理制度；

11．是否建立具有较大危险因素的经营场所、设备和设施的安全管理制度。

（三）教育和培训

1．新近从业人员教育培训计划、记录；

2．离岗六个月以上及换岗从业人员上岗前培训记录；

3．在岗从业人员定期安全教育培训、计划、记录、档案；

4．采用新工艺、新技术、新材料和使用新设备的有关从业人员上岗前培训记录。

（四）整改措施落实情况

篇3

中图分类号：D92

根据北京市安监局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会与市人民检察院共同制定的《北京市生产安全事故调查处理工作程序》，检察机关反渎职侵权局作为生产安全事故调查组成员，需要对本区域内发生的安全生产事故的同步介入调查。北京市通州区人民检察院反渎职侵权局工作人员深入事故现场，配合开展事故调查工作，及时、积极地介入发生在本区的重大安全生产责任事故的调查工作。三年来，共介入通州区生产安全事故调查42起，其中2010年2起，2011年14起，2012年26起。

下面根据近三年来通州院反渎局介入生产安全事故调查工作的情况进行总结分析并提出对策，力求实现生产安全事故背后渎职犯罪查办的突破。

一、生产安全事故特点

近三年来通州院反渎职侵权局介入调查的42起生产安全死亡事故，有11件发生在乡镇企业生产中；25件发生在建设工程工地；6件发生在国有企业生产中。从以上数字统计看，我院反渎职侵权局介入调查的生产安全死亡事故，主要发生在乡镇企业、建设工程作业及国有企业生产领域中，这些事故有如下特点：

1.乡镇企业安全生产发展不平衡，一些生产企业、危险化学品企业、建设施工等行业、领域安全生产形式严峻。乡镇负责生产安全管理工作力量薄弱，企业安全生产责任落实不到位，《安全生产法》所确定的安全生产基本法律制度落实差，各项安全措施得不到落实，生产作业安全设施简单、落后，生产操作人员素质普遍低下。

2.国有企业安全生产措施、制度虽然制定完善，但贯彻落实仍浮于表面，存在措施、制度执行检查不彻底，不少违法违规问题没有得到及时发现和制止。大量从业人员为外地雇佣民工，安全意识和安全素质较差，违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的问题存在。

3.建设工程中，层层分包，建筑企业、施工单位和施工人员安全意识淡薄，存在工作计划不完善，安全措施不全面，对可能出现问题的部位、工序监控不到位，施工现场多有死角。

二、生产安全事故背后的渎职犯罪线索查办中存在的问题

我院反渎职侵权部门通过介入重大生产安全事故的调查，发掘安全生产事故背后的渎职犯罪线索，为维护我区安全生产工作，服务民生，服务我区经济发展，作出了积极的努力。但我们的工作中也存在着诸多问题，具体表现在：

（一）对查处生产安全事故背后渎职犯罪的认识不足

首先，惩治国家机关工作人员渎职犯罪是法律赋予检察机关的重要职责，但是惩治渎职犯罪，其重要性和必要性并没有被更多的人所认识，我们的工作中甚至一些领导干部也常常“不把渎职当犯罪”，正是由于对渎职犯罪认识上的不到位，致使乡镇安全生产宣传监管人员少、力量差，上千个企业一两个安全管理人员，管理只能是纸上谈兵，流于形式。

此外，参与生产安全事故调查，在我们部分干警头脑中也存在对参与生产安全事故调要性认识不到位问题，认为生产安全事故调查和处理主体是安全生产监督管理局和公安机关，事故涉及渎职犯罪有相关移送制度，参与调查不仅存在人员少任务重的矛盾，而且还受累不讨好，工作和相关专业知识的学习上存在畏难情绪。

（二）事故调查模式一定程度上影响了事故背后渎职犯罪的查处

通州院反渎局介入的40余起生产安全责任事故，在事故发生后，最先得到通报和到达事故现场的往往是公安、安全生产监督管理、质量技术监督等管理部门，检察机关介入的滞后性，一定程度上影响了事故背后渎职犯罪的查处。在调查过程中，检察机关存在安全生产知识匮乏，事故的责任认定主要依托区安全生产监管部门的技术报告，缺乏独立技术认定的困难。同时，检察机关在调查过程中，一方面需要安全生产监察机关的配合对事故展开调查，另一方面又要对安全生产监察相关工作人员是否正确、合法履行职务进行调查，安全生产监管部门在检察机关调查程序中究竟处于举报人地位还是行政执法部门，尚有待于法律明确。

（三）反渎职侵权干警侦查意识和技能有待提高

从前面反渎职侵权局介入生产安全事故调查，到评估结案的结果，客观存在的原因，也有我们反渎职干警侦查意识和技能的欠缺，分析原因主要有：第一不善于捕捉侦查的时机。有的案件侦查人员不知从何处下手发现事故背后的国家机关工作人员渎职犯罪。第二、有的案件重客观事实和危害后果方面的证据收集，欠缺对于主观罪过和因果关系方面的证据收集。第三、有的缺乏大局意识，在具体问题上与有关部门纠缠不清，使案件查办工作，事倍功半，甚至半途搁浅。

基于以上问题和因素，根据《北京市检察机关参与安全事故调查工作办法》的相关规定，经介入事故调查对事故线索进行讨论和价值评估，对是否存在成案可能性做出判断，42起事故中对16起事故线索作结案处理，3件进入初查程序后做出不立案决定。

三、打击与预防生产安全事故背后渎职犯罪的建议及对策

（一）进一步提高参与生产安全事故调查，依法查办事故背后所涉渎职犯罪案件重要性的认识

检察机关反渎职侵权检察部门，要把查办事故背后所涉渎职犯罪作为反腐败的重要内容，从保障人权，服务社会的高度，充分认识查办生产安全事故背后所涉渎职犯罪案件重要性，克服畏难情绪，理直气壮地查办。工作中要提高认识，增强责任。反渎职侵权干警要认识到，检察机关介入安全事故调查，严查事故背后的渎职犯罪，解决人民群众密切关注的热点问题，有利于加大检察机关的法律监督力度，切实为建设和谐社会和首都工作大局服务。

（二）敦促安监部门建全相关规章制度，提高安全生产意识

检察机关应充分发挥法律监督职能，参与社会管理，敦促安监部门建全相关规章制度，强化生产方的安全生产意识，应该始终强调预防为主的安全意识，消除生产方的侥幸心理，并加大对生产企业的巡查和抽查力度，特别是生产事故高发的建筑领域、化工领域等企业，要加强对高发生产环节的专项检查频率。对于巡查出现的问题要发现一个，解决一个。

（三）加强岗位练兵和业务学习，提高反渎职侵权干警侦查办案能力

篇4

本文为扬州大学大学生科技创新基金资助项目

中图分类号：F7文献标识码：A

食品的生产是多部门有效配合的结果。除了野生水产、野味和野果外，几乎所有的食物都来源于庄稼和牲畜。这些原料经过广泛的加工和生产并投入大量的复杂技术后，形形的食品就出现在众多现代零售商的货架上。食物供应链意味着从农业生产、收获或屠宰到初步加工和（或）制造，再到储存、配送，最终到达零售、餐饮以及消费者。食物供应链多部门的有效配合在最大化安全、卫生、有效的食品行业的利益方面的优势和作用已经得到广泛的确认和认同。

一、食物供应链的分解――等级分类法

为了判断贯穿于食物供应链的安全事故类型，采用一个基于等级分类法的一般性方法。基于三个层面的等级

分类法把食物供应链分解成三个组成部分：阶段、操作步骤和单个作业程序。

（一）5个阶段。食物供应链可以分为5个关键的阶段。这是一个全面的一般性的分类，它使得所有的食品操作程序的特性得到了很好的描述。（图1）

（二）9个操作步骤。这些操作步骤可以顺次地适配食物供应链的5个阶段，但不是所有的步骤都要运用于某个特殊的食物供应链。9个操作步骤与上述5个阶段的关系分别是：与阶段1（初级原材料生产）对应的是操作步骤1：耕作/饲养和操作步骤2：收获/屠宰；与阶段2（初步的商品化处理）对应的是操作步骤1：商品准备和操作步骤2：商品处理；与阶段3（生产与制造）对应的是操作步骤1：生产前期准备和操作步骤2：投入生产；与阶段4（商品上市）对应的是操作步骤1：售前准备和操作步骤2：陈列与销售；与阶段5（消费者自我加工）对应的是操作步骤1：加工、食用。

（三）27个单个作业。9个操作步骤中的每一个步骤都由至少两个以上的单个作业的组合构成，这里总结出了27个单个作业。如果某个单个作业只和一个操作步骤有关，我们称之为特定单个作业（SUO）；如果某个单个作业包含于多个操作步骤之中，我们称之为一般单个作业（GUO），单个作业之间没有必然的操作连续性。以下借助9个操作步骤对与之相关的关键性的单个作业以特殊的活动举例进行详细讲述。

耕作与饲养指原料的种养，包括8个单个作业：UO1（S）地点/场所的选定，如庄稼种植地或牲畜饲养地的选定；UO2（S）地点/场所的准备，如土地平整、饲养场清洗、耕作；UO3（S）基本要素使用，如动物饲料与水源、肥料、灌溉水源；UO4（S）组织生产，如播种、嫁接、牲畜放牧；UO5（G）原料引进，如畜苗、种子、饲料、治疗药物的引进；UO6（G）储存与运输，如牲畜运抵/运离、产品、药物的储存；UO7（G）化学处理，如杀虫剂、兽药的使用；UO8（G）废弃物处置，如牲畜、植物废料、多余农用化学品的处置。收获涉及到原料集中和牲畜屠宰及其初步处理，包括2个单个作业：UO9（S）集中与堆集，如庄稼的收割、挤奶、捕鱼、产品堆集与牲畜集聚；UO10（G）储存与运输，如牲畜运走供屠宰、农产品运离农地或农场。

商品准备是最终产品的来源或者是深加工的原料，包括11个单个作业：UO10（S）屠宰，如牲畜的屠宰；UO5（G）原料引进，如食品企业从农场引进原料；UO6（G）储存和运输，如原料使用前的储存、运输以便加工或制造、原料储存以抑制发芽；UO11（G）包装，如蔬菜或水果的装袋或装箱；UO12（G）分类与分级，如清除缺陷产品的视觉检查、挑选大小或形状、自动分级；UO13（G）切边与切割，如牲畜内脏取出及脱皮、畜体分割或鱼的切片、蔬菜除叶或根、蔬菜水果的去皮；UO14（G）清洗与除污，如根类蔬菜除土、小颗粒过滤、蔬菜杂质清除；UO15（G）冷却或冷冻，如蔬菜冷却以去除土壤热量、牛奶冷却、鱼的冰冻；UO16（G）理化加工，如牛奶脱脂；UO17（G）烘干或温湿度调节，如谷物烘干、畜体温湿度调节；UO8（G）废弃物处理，如废料、余料以及废水的处理。

商品化处理涉及到特殊的准备程序，处理后可能直接成为单个产品，也可能只是后续的大批量生产的原料，包括12个单个作业：UO18（S）研磨与精炼，如谷物研磨与制粉、香料/咖啡豆的研磨、种子榨油、水果榨汁；UO19（S）发芽，如大麦芽、豆芽的生产；UO5（G）原料引进，如农产品引进供加工、化学或微生物原料引进；UO6（G）储存与运输，如原料处理后运输、原料处理前和（或）后储存、奶酪制成后储存；UO7（G）化学处理，如处理前的酶化、鱼肉腌制；UO11（G）包装，如产品备妥后包装或成品包装；UO15（G）冷却与冷冻，如产品冷却或冷冻供生产；UO16（G）理化处理，如鱼肉、奶酪的熏制；UO20（G）微生物加工，如乳制品比如酸奶的发酵；UO21（G）热处理，如大麦芽烘烤、牛奶的加热杀菌、咖啡豆焙烤；UO23（G）混合，如牛奶混合与均质化；UO8（G）废弃物处理，如废弃产品、多余原料处置。

而生产准备则包括以下12个作业：UO5（G）原料引进，如原料引进以备生产、添加剂或配料引进、包装和生产材料；UO6（G）储存和运输，如原料加工或运输前的暂时储存、备好原料的运输；UO7（G）化学处理，如添加剂或加工助剂的使用、豆类浸泡、产品酸洗；UO11（G）包装，如原料装入合适的容器，比如金属、玻璃、塑料纸质包装；UO13（G）切边或切割，如鱼的切片、蔬菜切块、切肉成丁；UO16（G）理化处理，如软饮料过滤、粉末筛选；UO20（G）微生物处理，如酒的酿造；UO22（G）配料配方，如食谱的添加成分、卤水和糖浆的调配；UO23（G）混合，如干粉混合、碎肉混合、乳状液混合；UO21（G）热处理，如早餐谷类食品、配备好的食品的烹饪；UO24（S）组配成型，如谷物类产品的成卷或成粒、三明治的组合；UO8（G）废弃物处理，如不用的原料和碎料、废弃药物处置。

生产加工指的是用一系列农产品和一些成分生产更复杂的产品，包括10个单个作业：UO5（G）原料引进，如加工原料的引进、化学或微生物处理原料、包装材料；UO6（G）储存和运输，如原料加工后运输、原料加工前后的储存；UO7（G）化学处理，如原料酸洗、酸化；UO11（G）包装，如加工后产品放入适当的包装；UO15（G）冷却或冷冻，如蔬菜、已备好的便餐、畜体或肉的冷冻、罐装食品加工后冷冻；UO16（G）理化处理，如咖啡泡制、酒的蒸馏；UO17（G）烘干、温湿度调节，如产品脱水，包括冷冻干燥；UO20（G）微生物处理，如按配方制造的产品的发酵；UO21（G）热处理，如罐装或瓶装产品的杀菌热处理、蔬菜冷冻前的热烫、谷物产品烘焙；UO8（G）废弃物处理，如废弃原料、多余处理材料的处置。

销售前的准备包括8个单个作业：UO5（G）原料引进，如引进成品供销售；UO6（G）储存与运输，如原料运抵/运离仓库或配送中心、销售前储存、餐馆冷藏库储存；UO11（G）包装，如已备好原料分装成待餐的小份；UO13（G）切边或切割，如肉的分割、熟肉的切片、沙拉生菜的切剁；UO15（G）冷却/冷冻，如未出售原料的冷冻；UO21（G）热处理，如餐馆的食物烹饪、油炸鱼和土豆片、份菜的重新加热；UO22（G）成分的配方，如根据食品添加其他成分；UO8（G）废弃物处理，如废弃产品、包装的处理。配送与陈列包括4个单个作业：UO25（G）陈列，如把产品放入陈列设备或橱窗；UO26（G）提供、配送、销售，如熟食店待餐小份食物、公共餐饮场所就餐提供、产品销售；UO6（G）储存与运输，如产品陈列时可控条件下的储存；UO11（G）包装，如食品入包装供销售、炸土豆条入纸质包装。食物操作与最终消费包括11个单个作业：UO26（G）提供、配送、销售，如食物的家庭提供（即就餐）；UO6（G）储存和运输，如零售商到家庭的运输、生熟原料的家庭储存；UO13（G）切边或切割，如面包片、其他成分切一顿的量；UO14（G）清洗或除污，如原料的清洗；UO15（G）冷却或冷冻，如熟食的冷却、剩余食物的冷藏；UO21（G）热处理，如烹饪、家庭烘焙、产品用微波炉重新加热；UO22（G）成分配方，如在食谱里添加其他成分；UO23（G）混合，如干粉混合、碎肉搅混、乳状液混合；UO24（G）组配成型，如谷物产品的成卷或成粒、三明治的组合；UO27（G）消费，如家庭就餐、餐馆就餐、摊贩饮料和食物的消费；UO8（G）废弃物处理，如废弃产品、包装的处理。

二、对事故类型的分析

等级分类法提供的对食物供应链的特性进行系统性描述的方法，有助于对整个食物供应链的食品安全事故性质的理解与调查。除了对食物供应链的特性进行描述，我们还应该对那些可能发生于整个食物供应链的一般性事故类型进行描述。下面确认和列出了21种类型的一般化的事故，在每一种事故类型下还会有一些特殊的子类型事故。

（一）投入要素存在问题

1、规范没有得到充分的阐述：这种类型的事故首先发生于原料的引进上，然后会出现在几个阶段。几乎任何原料比如种子、饲料、灌溉水源、农药、包装以及设备都可能出现这个问题，是没有对原料进行充分详细的说明所致。

2、原料不符合规范：指的是原料已经得到详细的说明，但引进的原料不满足所做的说明，比如某种指定纯度的化学品包含有杂质。这种事故是由于在原料的引进或使用前没有对其质量进行检验。

（二）加工过程出现失误

3、加工不当或者加工程序没有得到充分的阐述：这种事故可能发生于几个作业和阶段。比如，在罐头制造时，一个安全的热处理过程必须足以对产品进行杀菌，如果热处理的规范不够明确即会引起事故的发生；包含混合操作的产品如果在混合操作时出现失误，会使得各种成分不能得到匀称的分配，混合的范围、时间没有规范，事故就会发生。

4、加热不足：这和单个作业21（热处理）密切相关，是指没能采取足够的加热或者热量太小。热处理时的监控或记录失误是导致这类事故的原因。

5、冷却不够：这和单个作业15（冷却、冷冻）密切相关，这种事故是由于食物冷却不足、温度不够低或者冷却过程缓慢以及冷却操作不符合操作规范。同样，冷却处理时的监控或记录失误是导致这类事故的原因。

6、无效的化学处理：这和单个作业7（化学处理）密切相关，这种事故是指没有采取适当的化学处理，比如化学药品的量太多或者太少、使用时间不当，以及没有遵循操作规范。化学处理时的监控或记录失误是导致这类事故的原因。

7、原料清洗不够：这和单个作业14（清洗、除污）密切相关，指原料没有得到足够的清洗。

8、隔离失败导致原料的交叉感染：交叉感染与集中和堆集、组配成型、展示、储存以及运输都有关系，是指应该保持隔离的原料发生了相互接触或者距离很近。比如，生肉汁液滴到了煮熟的食物上、化学药品储存在食品成分旁边、精选的种子和未经挑选的种子混合。

9、其他的加工过失：比如，切边/切割不足、包装拙劣，以及屠宰不当等。

（三）食品卫生不合格

10、食品从业人员被感染：这种事故和微生物密切相关，可能在食物组配成型或者在公共饮食场所提供给消费者食用时发生。这主要是由于对被感染员工的检测或监控失误。

11、个人卫生匮乏：这与缺乏卫生学知识密切相关，如不洗手、衣着较脏，这种事故会导致非微生物问题，比如食物里有脱落的头发。

12、食品操作人员的培训不够：这经常导致操作污染或者加工失误，是指由于缺乏知识和培训以致食物操作人员做了不该做的或没有做到应该做的，比如对生熟肉使用同样的器具或者设备操作不当。

13、设施不合格：指的是那些由于个人卫生设施或者加工设备不够或者设施不符合规格而引发的事故，比如在食物加工场所没有梳洗设施、锅炉不能产生足够用于加工的蒸汽、设备本身的设计缺陷使得设备不能足够清洗。

14、设备所处环境、保养较差：是指设施或者设备处于不当的条件下或者运转不正常，比如杀虫剂喷雾设备、PH表没有校准以及冷冻设备故障。

15、设备清洗不足：设备清洗不足会导致连续几批产品都出现问题或者是增加单位面积内与污染有关的微生物数量。

16、废弃原料处置不当：废料处置不当会增加交叉感染的几率、恶化卫生条件。比如，废弃物处理失误使得有害物或寄生虫或者其他有害原料进入食物供应链。

（四）储存与最终食用不当

17、准备或使用说明不足：这种事故主要和储存、运输，以及食物的最终提供/配送/销售等作业相关，主要是由于食物操作者（包括餐饮业与家庭）没有得到足够的信息，比如烹饪说明不足或者达不到特殊的储存要求。

18、没有遵循准备说明：是指有明确的使用说明但是没得到很好的遵循，比如由于没有遵循烹饪说明而导致热处理不足。

19、不当的储存环境：这在储存和运输阶段都会发生。食物原料储存环境不当会导致交叉感染或者是更一般的微生物腐坏。可能的原因包括缺少说明指导和培训、缺少设备或者设备保养较差。

（五）其他问题

20、动物福利问题：感染的控制与传播、屠宰前的压力管理都会影响病原体的流行。

21、新的没有先兆的事故：是指在前一种事故还没弄明白之前另一种新事故又发生了，此时，这种新的事故应该被仔细地记录。

三、模型的应用

第一，该模型可以运用于食品安全事故的调查与分析。用一般化的方式描述食物供应链的主要动机就是试图设计一种客观的把食物供应链分成其组成阶段和作业操作的方法。尤其在涉及食品安全问题的时候，就有可能把某种类型的事故归因于食物供应链中事故发生的某个特殊的作业和阶段。一方面一般性方法的价值就在于它可以同等地适用于所有类型的事故比如微生物的、化学的或者是物理的，而不用考虑事故发生的原因；另一方面一个方法使得我们能对食物供应链中潜在的关键弱点进行分析、观察其趋势，最重要的是它提供了食品安全事故发生的机制与机理。很明显，这个一般化的方法能为HACCP的决策过程提供支持，并有助于识别那些可能存在安全问题的关键点。

第二，该模型有助于对食物供应链某一特定环节的风险评估。我们完全可以开发一种称之为失败模式与效果分析原理（FMEA）的方法。FMEA是一种用于识别产品或程序潜在的失败模式、评估失败模式的风险、根据重要性对问题进行排序，以及确定和采取正确行动的方法。如果能对一个特殊的单个作业进行风险赋值的话，我们就能对某个特殊程序的作业操作的值求和，从而可以对风险程度打分或者进行标注。

篇5

第二条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。

第三条 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；

（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。

本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。

第五条 县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。

事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。

参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。

第六条 工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。

第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。

第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。

第二章 事故报告

第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

第十条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：

（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；

（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；

（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。

必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。

第十一条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。

第十二条 报告事故应当包括下列内容：

（一）事故发生单位概况；

（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；

（三）事故的简要经过；

（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；

（五）已经采取的措施；

（六）其他应当报告的情况。

第十三条 事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。

第十四条 事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

第十五条 事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。

第十六条 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

第十七条 事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。

第十八条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。

第三章 事故调查

第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

第二十条 上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。

自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

第二十一条 特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。

第二十二条 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

第二十三条 事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

第二十四条 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

第二十五条 事故调查组履行下列职责：

（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；

（二）认定事故的性质和事故责任；

（三）提出对事故责任者的处理建议；

（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；

（五）提交事故调查报告。

第二十六条 事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。

第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。

未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自有关事故的信息。

第二十九条 事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。

第三十条 事故调查报告应当包括下列内容：

（一）事故发生单位概况；

（二）事故发生经过和事故救援情况；

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

（四）事故发生的原因和事故性质；

（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；

（六）事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

第三十一条 事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。

第四章 事故处理

第三十二条 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。

事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。

负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。

第五章 法律责任

第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40％至80％的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不立即组织事故抢救的；

（二）迟报或者漏报事故的；

（三）在事故调查处理期间擅离职守的。

第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60％至100％的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）谎报或者瞒报事故的；

（二）伪造或者故意破坏事故现场的；

（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；

（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；

（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；

（六）事故发生后逃匿的。

第三十七条 事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

第三十八条 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入30％的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入40％的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入60％的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80％的罚款。

第三十九条 有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不立即组织事故抢救的；

（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；

（三）阻碍、干涉事故调查工作的；

（四）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。

第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条 参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的；

（二）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。

第四十二条 违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。

第四十三条 本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。

法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。

第六章 附 则

第四十四条 没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故，国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的，依照本条例的有关规定执行。

国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。

第四十五条 特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。

第四十六条 本条例自2007年6月1日起施行。国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止。