慢性病管理的重要性范文

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[中图分类号]R711 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-079-02

Observation of chronic pelvic inflammatory disease treated by the combination of traditional Chinese medicine and microwave physical therapy

WU Xue-mei,WU Lin-lin

(Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital,Shenzhen 518028,China)

[Abstract] Objective:To observe the effect of combination of traditional Chinese medicine and microwave physical therapy on the treatment of chronic pelvic inflammatory disease.Methods:96 cases with chronic pelvic inflammatory disease were divided into 2 groups by the semi-randomized method. One was treated with traditional Chinese medicine, the other was treated by microwave physical therapy besides of traditional Chinese medicine. The clinical effects were observed and compared between the 2 groups.Results:The accumulative total effective rate and cure rate of microwave physical therapy were higher than the controlled group,and the difference was obvious(P

[Key words] Chronic pelvic inflammatory disease;Traditional Chinese medicine;Microwave physical therapy

慢性盆腔炎病情顽固，病程迁延，严重影响妇女的身心健康。抗生素的反复使用容易导致细菌产生耐药性，且引起机体肠道菌群失调和肝功能损害[1]。因此，我院通常不选用抗生素治疗，而是选取中成药金鸡化瘀颗粒内服加用康妇消炎栓的方法。另有研究发现，微波理疗对慢性盆腔炎的治疗也有一定的效果[2]。因此，本研究将96例慢性盆腔炎患者分为2组，分别采用中药内服加消炎栓外用并加减微波理疗的方法进行治疗并观察临床疗效。结果发现，加用微波理疗，能取得更为满意的疗效，并且无任何副作用，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 诊断及排除标准

根据第6版《妇产科学》关于慢性盆腔炎的诊断标准[3]：①症状：下腹部坠胀疼痛，腰骶部酸痛，月经不调，白带增多或呈脓性。②体征：子宫多呈后位，活动受限；附件增厚，压痛，变硬，有时可触及包块。③B超检查：炎性包块，盆腔积液、输卵管积液等。

排除输卵管卵巢囊肿、盆腔内组织良性或恶性肿瘤，以及心、脑、肝、肾等重要脏器疾病。

1.2 临床资料

96例病例资料，全部为2002年8月～2006年8月期间我院门诊确诊的慢性盆腔炎患者，年龄在23~48岁之间。按照就诊病案号的单双数将患者随机分为两组（半随机分组法），即微波组和对照组，两组各48例。对本次调查对象的年龄、炎症的分级（轻、中、重度）[4]进行均衡性检验，提示差异无显著性（P>0.05），表明有良好的可比性。

1.3 药物及仪器来源

金鸡化瘀颗粒为哈药集团三精制药有限公司生产；康妇消炎栓由黑龙江省铁力制药厂生产；GYP-I型微波治疗仪购自珠海和佳医疗设备有限公司。

1.4 治疗方法

对照组于月经干净后3 d，开始予以内服金鸡化瘀颗粒，温开水送服，10～20 g/次，3次/d；外用康妇消炎栓，每晚睡前清洗外阴及肛周，将康妇消炎栓1枚置于直肠深部。以14 d为1个疗程，治疗3个疗程。

微波组即是在对照组治疗的基础上，加用微波理疗。患者平卧位，将微波理疗探头置于下腹部周围，剧皮肤约4 cm，来回两侧活动，1次/d，每次40 min。同样治疗3个疗程[5]。

1.5 统计学处理

采用χ2检验。

2 结果

2.1 观察指标

治疗结束后，均由同一医生在同一台B超机上进行盆腔检测，同时检查临床症状和体征。

2.2 疗效标准

综合有关文献报道[4]，判断疗效的标准如下：①治愈：症状、体征完全消失，B超检查恢复正常；②显效：临床症状基本消失，B超检查明显改善；③好转：临床症状、体征有所改善，B超检查提示有所好转；④无效：临床症状、体征及B超检查均无明显缓解。

2.3 疗效观察

两组临床疗效比较见表1。

2.3.1结果分析包括以下几方面：

2.3.1.1 疗程结束后检查结果由表1可见，微波组的治愈率为60.4%，对照组的治愈率为39.6%，提示微波组的治愈率要高于对照组，两组间比较，差异具有显著性（P

2.3.1.2 治疗期间临床观察结果对被治疗的患者进行临床观察发现，所有显效的患者中，在进入第2个疗程后临床症状有明显改善，第2个疗程结束后B超显示炎性包块或盆腔积液开始减少，在进入第3个疗程后B超证实开始有患者痊愈。两组患者在治疗期间均未出现明显不良反应。

2.3.1.3 病情程度与疗效的关系结果表明，微波组轻度、中度和重度的治愈率组间比较，差异有显著性（P

研究还发现，微波组和对照组对轻度慢性盆腔炎的治愈率和总有效率的差异不具有统计学意义，提示对于轻度慢性盆腔炎的治疗不必加用微波。而对中度和重度的患者，加用微波和不加用微波疗效差异显著，提示加用微波疗效更佳。

3 讨论

慢性盆腔炎为妇科常见病、多发病，具有病程长、治愈率低和复发率高等特点。由于长期炎症刺激导致器官周围粘连，抗炎药物不易进入，因而采用抗生素治疗效果甚微。中医认为此病属“症瘕”“带下“等范畴，多由湿热壅滞，邪毒内盛，久病入里成瘀所致，治疗宜温经散寒、理气活血、化瘀止痛、益气扶正[6]。金鸡化瘀颗粒主要由蒲公英、川芎、金银花、赤芍、黄芩、延胡索等组成，具有清热解毒、活血化瘀、行气止痛的功能；康妇消炎栓主要药物为苦参、穿心莲、紫草等，具有清热解毒、利湿散结、杀虫止痒作用，采用局部给药，能配合金鸡化瘀颗粒的疗效，直接作用于病变部位，通过局部血液循环及渗透作用，进入盆腔及组织。因此，对于轻度慢性盆腔炎，能取得较好的疗效。本研究的结果也表明，采用内服金鸡化瘀颗粒及外用康妇消炎栓，可使轻度慢性盆腔炎的治愈率达77.8%，总有效率达100％，与加用微波组进行治疗效果比较，差异不具有统计学意义。

对于中度和重度慢性盆腔炎，仅采用中药内服外用，效果仍不尽人意。由于微波具有促进机体组织血管扩张，促进局部血液循环，加快药物到达患处的作用；并能改善局部营养，提高再生能力，加快代谢产物及炎性产物排泄，因此，本研究在中药内服外用的基础上，加用微波治疗，并设立对照，发现微波组的治愈率、总有效率较对照组高，两组间比较，差异具有显著性；并且发现，对中度和重度的患者，加用微波和不加用微波疗效比较，差异显著，提示加用微波治疗能提高疗效。

综上所述，提示在临床上对于轻度慢性盆腔炎患者，仅采用金鸡化瘀颗粒内服配合康妇消炎栓外用即可；而对于中度和重度的慢性盆腔炎患者，还需要在此基础上加用微波理疗，才能提高疗效，改善病情。

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“地方虽小,但是办的事情很重要”,这是我在体验的两天中最大的感受。在全科诊疗岗位体验,和卫生服务站内医生一样,穿着白大褂跟随全科医师坐诊,开展全科诊疗活动,测血压、测血糖、记录健康档案,了解慢性病管理知识、体验“知己健康管理”,跟随中医医师体验中医药在社区中发挥的作用并观摩针灸、拔罐、理疗治疗等过程,还同社区医护人员进社区入户体验出诊服务。

体验中我注意到社区就诊的患者一般以老年人居多,因此对于慢性病的管理就尤为重要。为了探索慢性病在社区卫生服务工作中的综合防治模式,更好地对社区慢性病患者进行管理,提高他们的生活质量,同时节省医疗费用,北京市卫生局与北京市劳动与社会保障局联合在社区推行“慢病知己”健康管理。在我体验的陶然亭姚家井卫生服务站和广外白菜湾卫生服务站都已经开展了多期的“知己健康管理活动”。“知己健康管理”是一种对慢性病的管理模式,它利用慢性病知己能量检测仪对患者的能量摄入与消耗进行监测,每周由所在的卫生服务站医务人员进行定期评估,从病患的食物摄取量和运动消耗量通过系统进行对比,合理地制定出慢性病防治中饮食运动方案,让社区居民在日常的生活中更好地控制自身的病情。

在与社区医务工作者一同整理健康档案时,广外白菜湾卫生服务站的李站长讲解了健康档案管理的重要性。通过建立健康档案,能够了解和掌握社区居民的健康状况,这也是慢性病管理的一个有效措施。社区医生通过档案对社区内慢性病患者进行分级分层的管理,对于高危人群可以更好地开展随访治疗,这样也有助于对社区居民开展实时健康管理和定期评估,提高居民的健康水平和生活质量。广外白菜湾社区卫生服务站还利用患者输液空闲的这段时间对患者进行医学健康知识的宣传,受到患者的热烈欢迎。

慢性病大行其道的今天,如何做好慢性病管理不仅是医疗难题,也是一个社会难题,解决这个难题只有通过社区卫生服务。社区卫生服务机构能够提供全面、体贴的全程服务。这是在体验后我得出的一个重要结论。

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[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（b）-0128-04

The status of community home care model，and its role and impact on management of chronic diseases in the elderly

ZHU Fei-ying PAN Gui-xing MIN Ya-ting WANG Xiao GONG Zhi-wu ZHONG Qing-ling

Medical College of Nanchang University in Jiangxi Province，Nanchang 330031，China

[Abstract]Objective To study the status of community home care model，and its role and impact on management of chronic diseases in the elderly.Methods From July 2016 to December 2016，some of the communities were selected from party of Jiangxi，Ningxia，Shanghai，Guizhou，Xinjiang and other cities.The questionnaire was used to investigate the health status of the elderly，current situation of community home care model and management of chronic diseases.Results The prevalence rate of chronic diseases was high in elderly patients，cardiovascular and cerebrovascular diseases （68.1%），diabetes mellitus （40.3%），and osteoporosis （28.7%） were the highest incidence of the three major diseases in the elderly munity home care model was common in China，which provides physical examination，health counseling，intravenous fluids，medical treatment and other services for the elderly.There are still some problems such as single service mode，insufficient health resources.However，this service could enhance the elderly′s awareness of chronic diseases，delayed the development of the disease and reduced the cost of medical treatment.Conclusion The health status of the elderly is not satisfactory，and the prevalence of chronic diseases is high.Although there are some deficiencies in the model of community home care，it provides a number of services for the management，prevention and treatment of chronic diseases in the elderly has a positive significance，which can reduce the cost of care，improve the quality of life of the elderly.

[Key words]Management of chronic diseases；The elderly；Community home care model

目前，中老龄人口总量已居世界第一，老龄化进程不断加剧[1]。人口老龄化的种种问题也接踵而来。老年人常见的慢性病主要有高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病具有病程长，控制率低，需要长期照料等特点[2]。对慢性病患者进行系统管理是社区慢性非传染性疾病防治方案的一项主要任务，开展社区卫生服务是最为理想的方法[3]。但是我国老年人“养儿防老”的思想深根蒂固，他们更倾向于家庭养老这一传统方式，更渴望得到子女的关怀和照顾。而社区居家养老模式“以家庭养老为主，社区机构养老为辅”这一模式的出现，既满足了我国的国情需要，又能开展老年人慢性病管理工作。

3.3社区居家养老模式对老年慢性病管理的作用

3.3.1 家庭养老模式中老年慢性病管理存在不足 接受本次调查的老年人都已>60岁，对于身边事物的更新换代接受能力相对较差，近半数的老年人从不主动获取一些保健知识。因为对慢性病的不重视，很多老年人患病后仍抱有无所谓的态度，这是慢性病管理的一大漏洞。调查显示，养老模式的选择很大程度上决定了慢性病预防的效果。很多居家老人患病后自理能力下降，大多数都是自己照顾自己或者由老伴照顾，而子女又因为经济、工作、距离等因素没有更多的能力照顾父母，老人的慢性病因而得不到较好的保健和治疗，导致病死率居高不下[13]。而社区居家养老模式以社区为平台，整合社区内各种服务资源，为老人提供更全面、有效、专业的护理服务[14]，在这种养老模式中，老人自身健康管理得到了促进，也减少了子女的生活负担。

3.3.2 社区居家养老模式对老年慢性病管理的积极意义 随着人口老龄化的加重，社区居家养老模式的需求也越来越高，在社区卫生服务的地位也会更加突出，因此大规模推广居家养老模式将会很有效地管理慢性病，使老年人慢性病管理工作再上一个台阶。调查中，超过半数的社区为老年人提供了体检、健康咨询、健康教育宣传等服务，也有少数社区提供了更加细致化的慢性病管理服务，如日常配药、看病治疗、静脉补液和康复辅导治疗等。社区应该针对不同类型的老年人，尤其是针对存在康复可能的老年人以及有锻炼需求的老年人提供福利性的设施和器材，帮助他们恢复和增进体能，为老年人的健康提供必要的保障和支持[15]。接受调查的大多数老年人表示，社区提供的慢性病管理服务能够增强个人对慢性病的认识，起到延缓病情发展、提高生活质量、降低医疗费用的作用。此外，通过现代化、多样化的设施或者通过社区活动室等公共服务场所还可以促进社区文化的发展，为实现公民“老有所养、老有所为”的目标提供必要的保障，这也符合“以人为本”的发展理念。

致谢：梁奕、潘昌慧。

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当今世界已进入大数据时代，信息化管理的重要性日益突显。随着信息化深入各行各业，信息系统在疾病预防控制领域也得到了广泛应用。按照国家和广西壮族自治区的相关要求，北海市应用“人口死亡信息登记管理系统”、“重点慢性病监测信息系统”和“肿瘤登记管理子系统”对慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的监测信息进行收集、管理，监测工作从传统的工作模式向信息化管理转变。现对信息系统在北海市慢性病监测中的应用进行阐述。

1 慢性病管理信息化

慢性病管理信息化主要是通过建立涵盖广泛的慢性病监测信息网络，系统地开展规范、持续的常规监测并结合定期的大规模人群流行病学调查收集信息和管理的一种卫生服务模式[1]。信息系统的使用丰富和规范了慢性病监测信息网络，提高监测质量和效率，促进慢性病管理信息化。

2 信息系统在慢性病监测中的应用[2-3]

目前北海市的慢性病专病监测信息系统都是基于互联网。各监测点只需一台能够上网的电脑，通过浏览器就能在自己的权限范围内访问系统，使用简单，易于掌握。

2.1人口死亡信息登记管理系统 “人口死亡信息登记管理系统”为“中国疾病预防控制信息系统”的业务子系统，由中国疾病预防控制中心统一组织管理。收集人口死亡信息，为研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律提供数据依据。系统涵盖报告卡管理、漏报管理、统计分析、字典管理等内容，实现信息采集-数据管理-数据利用-信息全过程管理。医疗机构对病例作出死亡诊断后规范填写《死亡医学证明书》，复核无误后录入系统。

数据录入：“死亡卡录入”界面由个人情况和死亡信息组成，死亡编码通过关键字查询字典生成。当有必填的数据项漏填或数据格式错误时，系统会自动弹出提醒。

数据查询和审核：在“浏览死亡卡”界面，可根据不同条件查询个案，支持随时调阅，若有内容更新可即时修改和保存。个案填写合格后审核通过，若不合格将返回原报告单位订正。

数据：系统根据一定条件设置功能，选择一定的查询范围后对已录入个案批量，避免一人多次登记，控制数据的准确性。

统计分析：系统设有定时分析、实时分析、卫统报表统计和质量分析。其中定时分析能进行分地区、分年龄、分时间、分地区死因顺位等因素统计，模式多样，满足不同的数据需求。

2.2重点慢性病监测信息系统 “重点慢性病监测信息系统”是 “中国疾病预防控制信息系统”的另一个业务子系统，由中国疾病预防控制中心统一组织管理。2015年起，北海市应用该系统进行急性心肌梗死、脑卒中、高血压和糖尿病个案的信息收集。

系统包含数据录入、查询、审核、和批量导入导出数据等功能。查询管理界面按数据来源对报告卡进行分类，其中从人口死亡信息登记管理系统传送过来的病例标红，提示需进一步补充完善心脑血管个案的死亡信息。系统支持数据批量处理，提高了工作效率；批量导入数据功能需下载模版按要求编辑好格式；批量导出数据能使信息在系统的约束外进行更多的灵活处理，提高数据的利用价值。

2.3肿瘤登记管理子系统 “肿瘤登记管理子系统”由广西肿瘤防治研究工作领导小组统一开发和组织管理，收集恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤的病例信息。

系统界面结构清晰，录入时解剖学部位和形态学编码由字典智能识别并通过确认填写，保存时自动检测数据逻辑性并跳出相应提示。查询管理界面按报卡完整性分为待整理卡、发病卡、死亡卡等，支持修改、删除、合并和，支持随访信息的后续跟进。

3 信息系统在慢性病监测中的应用效果[4-5]

3.1提高工作质量和效率 传统的信息处理模式以人为主体，效率低、错误率高。信息系统的应用可以减少不必要的人为环节，复杂的信息处理都交给计算机来做，控制了数据的逻辑性与指标的一致性，提高了数据质量。个案的快速查询和自动生成报表，避免了手工查找与统计的繁琐，节约了时间，提高了工作效率。

3.2实现动态监测，提高管理水平 慢性病经由系统报告，很快就能从网络传送到各级平台，反馈及时，信息灵敏。卫生行政部门和报告单位通过系统就能了解工作开展情况，掌握监测动态，发现问题及时处理，改变了慢性病监测管理手段，提高了管理水平。

3.3整合资源，实现共享 系统会将不同地市报告的居民死亡个案信息、慢性病个案信息根据户籍地自动推送到个案属地，实现各地合作和资源共享。 “人口死亡信息登记管理系统”平台能提供最完整的居民死亡信息，自动推送心脑血管疾病的死亡信息到“重点慢性病监测信息系统”及补充肿瘤死亡病例，很大程度减少了另两个系统的漏报，能有效促进心脑血管疾病和肿瘤等重点慢性病报告工作，提高数据的科学性和完整性。2015年“人口死亡信息登记管理系统” 、“重点慢性病监测信息系统”和“肿瘤登记管理子系统”分别登记报告个案8784例、5909例和2996例，推送心脑血管疾病等重点慢性病死亡信息416条，为“肿瘤登记管理子系统”补充肿瘤死亡病例307条。

4 结论

信息系统给慢性病监测工作带来很大便利，但平台的建设是一项长期和持续性的工作，还有很多需要完善的地方。深度上，慢性病监测信息系统应根据国家关于信息化建设技术规范的统一要求，整体规划和制定信息平台的成长目标，逐步实现和完善系统功能，在各专病系统之间创建数据接口，支持数据共享，减少相同信息的重复录入，优化工作流程，降低人力成本；广度上，慢性病监测信息系统应逐步与医院、社区的慢性病管理信息平台相对接，实现数据交流，将分布的人群疾病信息块有效地连接和整合起来，使监测信息更完整准确，为慢性病防控决策提供强有力的依据。

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目前，我国已进入老年化社会，多数老年人患有慢性病是老年病的流行病学特点。根据老年流行病学调查研究发现，老年人慢性病患病率为76%～89%，明显高于中青年(23.7%)［1］。这些疾病本身及各种并发症严重威胁着老年人的健康，影响着老年人的生活质量。大多数慢性病需要长期或者终身服药，因此社区老年慢性病患者的用药依从性问题，值得社区药学工作者重点关注。笔者通过对社区内所管理的197位老年慢性病患者服药情况进行调查，了解用药依从性，旨在更好地提供社区用药指导，保证治疗效果。现报告如下。

资料与方法

研究对象：调查对象为随机抽取本社区卫生服务中心管理的60岁以上老年慢性病患者。所患慢性病均由二级以上医院确诊。其中男81人，女116人；年龄60～92岁，平均72.2岁；年龄分布为60～69岁59人，70～79岁103人，80岁以上35人。文化程度：小学70人，中学及中专106人，大专及以上21人。

方法：采用自制问卷调查表的方式，在社区内发放200份，收回有效问卷197份。内容包括患者的一般情况(年龄、性别、文化程度 等)，所患慢病种类，服药情况，对所用药物知识的了解，用药依从性，不依从的相关因素等。其中依从性是参照Morisky提出的服药依从性的推荐标准，设计了4个问题来衡量：①是否按医生要求的服药次数服药，没有漏服现象；②是否按医生要求的服药剂量来服药，没有擅自增加或者减少剂量；③是否按医生要求的服药时间来服药，没有错服现象；④自患病以来是否能坚持长期服药，没有擅自停药或者更换药物。

评价标准：遵从医嘱，按时间服用药物，没有擅自增加或减少给药剂量和次数者为用药依从性良好。以上调查内容有1个或以上回答为“否”者，即为用药依从性差。

结 果

慢性病患病状况：本社区老年慢性病发病率最高的为高血压，其余依次为糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤。患有1种慢性病110人（55.8%）；2种慢性病71人（36.1%）；3种及以上慢性病的16人（8.1%）。服用1种药物的85人（43.1%）；2种药物的69人（35.1%）；3种及以上药物的43人（21.8%）。

用药依从性差的发生率：用药依从性差的发生率为126人（63.9%）。

用药依从性差的主要相关因素：⑴老年人记忆力下降：46人（36.5%）。老年人随着年龄的增长，智力衰退，记忆力差，加之所服药品较多，故经常漏服、错服药品。

⑵药物不良反应：37人（29.4%）。分为两种情况，一种是药物本身的不良反应，如降压药中的卡托普利会引起的顽固性干咳、拜新同引起的外周组织水肿、二甲双胍引起的胃肠道反应等，造成了依从性不佳。另一种情况是有些老年患者在阅读了药品说明书后，不能正确理解说明书所列的不良反应，担心不良反应对机体的危害，产生了对药品的不必要的恐惧，进而影响了依从性。

⑶对慢性病危害认识不足：31人（24.6%）。有些老年患者对所患慢性病的危害性认识不足，不了解长期、规范0用药的重要性。调查发现有些患者，以自我感觉为标准服药。如高血压患者认为头不晕，血压就不高，不用服药。或者听信他人用药而擅自更换药物。

⑷经济原因：12人（9.5%）。有些老年人因为经济的原因难以坚持长期服药。

讨 论

本社区老年慢性病患者的用药依从性不容乐观，慢性病管理是当前社区卫生服务机构公共卫生服务的一项重要任务。社会研究表明良好的用药依从性是提高社区老年慢性病患者治疗率并在此基础上逐步提高控制率的有效方法，同时也是改善患者生活质量及降低并发症的手段［2］。提高老年慢性病患者的用药依从性首先要加强病人及家属的健康教育。可以通过定期开办慢性病的专题健康教育讲座、利用社区的健教橱窗、发放健康教育处方等多种形式普及慢性病和药物治疗的相关知识，帮助患者树立正确的健康观念，增加对慢性病治疗方案的认识。

提高老年慢性病患者用药依从性，还需要充分发挥社区药师在慢病随访管理中的作用。社区药师要同全科医生、社区护士一起加入社区团队，走出院门，进入家庭，为慢性病患者提供药学服务。社区药师要定期了解老年慢性病患者服药情况，根据老年人的特点，仔细讲解药品的名称、规格、服用的注意事项、可能出现的不良反应以及储存保管的方法等，及时解答患者的用药咨询，保证治疗的安全有效，尽可能地提高用药依从性。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.585文章编号：1004-7484（2013）-07-3985-02

在我国，糖尿病、风湿病、慢性肾病及过敏性疾病是儿童和青少年人群中主要的慢性疾病[1]，2001年――2008年进行的慢性病调查研究显示，我国儿童慢性病患病率呈上升趋势[2]，其发病因素及生活治疗归结为社会变迁、围产因素、饮食及环境因素等几个方面[3]。本文以作者实践工作经验为基础，结合国内外研究文献结果，就儿科慢性病患者心理卫生及家庭管理的研究现状与进展做一描述，以期为综合开展对慢性病患儿的整体护理干预措施提供依据，为提高慢性病患儿的心理卫生水平做出贡献。

1慢性病儿童心理行为问题及其影响因素

慢性病给患儿带来的危害远大于成人，可以说慢性病会改变一名儿童的成长轨迹。慢性病会延缓儿童发育，使其在早期就感到自卑，甚至造成患儿人格方面发育的缺陷[4]。同时，由于慢性病需要经常面对一些诸如注射等治疗手段，产生的操作性疼痛给儿童早期的情感体验留下阴影。有研究显示，患儿的焦虑程度与住院时间和频率有关[5]，约有60%的慢性病患儿有焦虑情况出现，另有40%的患有有抑郁情绪，有超过25%的慢性病患儿有攻击性表现。慢性病对儿童造成更严重的伤害在于其对患者的影响是终身性的[6]。研究显示，患有哮喘和糖尿病的儿童在长大后，更容易酗酒和吸烟，而有肢体活动受限情况的慢性病患儿在长大后通常表现出暴躁的脾气，很难以融入社会[7]。目前，国内外对于慢性病患儿心理和行为问题的研究主要采用问卷量表法，主要工具为少儿艾森克个性问卷[8]和Achenbach儿童行为筛查量表[9]，此两量表皆经过本土化，较为适合我国儿童的心理症状和个测量，具有较好的信度和效度。

2对慢性病患儿家庭管理模式的研究

在描述性研究中，大部分研究重点在于描述慢性病患儿的家庭生活，即家庭作为一个单元对疾病的适应过程，主要探讨了疾病护理的经历，以及家庭成员是如何将疾病管理与日常的生活融入到一起的，使得家庭生活可以最小幅度变化的这一系列阶段。Knafl对此做出了重要贡献，他提出了家庭疾病管理的5种模式，即TAESF理论，（Thriving乐观、Accommodating适应、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲观），并且提出这种家庭管理模式是随着时间推移，及家庭成员疾病进程而改变的，其变化的目的是使疾病对家庭生活的影响降低到最大程度。Robinson在此基础上总结出了一种重要的现象―家庭生活正常化观念，即家庭是如何有获得疾病诊断后，以及在以疾病为中心问题进行的家庭生活中向正常转变的过程。

探索性研究旨在解释家庭对疾病的反应已经影响患儿的家庭因素，此类研究往往限定一种疾病，主要探讨家庭反应的相关因素已经影响个体对疾病的变量[10]。有一些研究者还在进行研究的家庭中尝试引入了护理干预项目，并试图探寻可以提高家庭管理能力的方法。此类研究与之前提到的描述性研究不同之处在于其不仅仅讨论了家庭反应，还涉及到了家庭反应对患病者及患病者家属的影响[11]，采用的理论框架也十分丰富，主要有家庭系统理论、压力理论、双ABCX理论及儿童适应模式等，并常常与其他类型儿童发育问题相结合。

3慢性病患儿家庭管理模式探讨

结合我国实际情况，我们认为，在我国对慢性病患儿进行家庭管理的主要实施者为患儿的父母，其职责大概可分为四个方面，即管理疾病；识别、评价和综合利用相关资源；保持家庭的整体功能；自身协调。

疾病管理所面对的是慢性病患儿疾病的直接需求，当儿童被诊断为患有某种慢性疾病，父母应该立刻从震惊和悲伤中走出来，获取与疾病有关的医学护理知识，并制定出相应的管理计划，提高患儿对治疗和护理的依从性。在实际工作中，我们发现护理日志模式能起到较好的作用，患儿家属通过记录护理日志，一方面可以帮助医护人员了解到患儿日常的状况，另一方面，对患儿家属也是一种排遣压力的方式。

识别、评价和综合利用相关资源是父母在对患儿进行疾病管理过程中，要善于发现周边环境中有利于患儿病情的资源，这种资源可能包括医护人员、亲戚朋友、相关书籍或对患儿康复有利的环境，一旦这种资源关系被确立，患儿父母应将这点加入到对患儿疾病的整个家庭管理计划中，这对患儿的治疗与康复十分有益。

保持家庭的整体功能是父母在家庭中起到稳定家庭结构，并尽力将家庭功能趋向于正常化的过程。患儿被诊断出患有慢性病，这对整个家庭而言都是一种强烈的应激事件，维护家庭的整体功能稳定显得尤为重要。有研究显示，慢性病患儿的父亲常常比母亲有更严重的焦虑情况，其主要担心无法平衡工作与照顾孩子之间的矛盾，并对家庭经济收入的变化十分敏感。

自身协调也是在对患儿进行家庭管理中十分重要的项目，当患儿被诊断患有慢性病时，尤其是这种慢性病缺乏有效治疗手段时，虽然经过一定周期后，大部分家长都接受了现实，并无可奈何地履行着照顾患儿的责任，但这种患儿家属情绪的低落会周期性的出现，如果不加以控制，不仅影响对患儿的照顾，还会影响到患儿家属的身心状况。

综上所述，慢性病患儿、患儿家属及家庭各因素是相互影响的，父母和家庭采用何种方式来管理慢性病患儿的病情，使用何种方法来调节自身因素在患儿疾病过程中发挥的作用，是一项具有十分重大现实意义的问题。对慢性病患儿进行有效的家庭管理，其意义不仅在提高慢性病患儿的生活质量，增强其治疗疾病的信心等，还在于可以有效减轻医疗负担，降低慢性病给其家庭和社会造成的危害和影响。

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随着市场竞争压力的不断增大，使资源的竞争逐渐转变为人才的竞争。在我国医疗体制不断改革和深入的过程中，要想更好的应对市场压力，就需要做好人力资源管理工作，使人才转化为提升公共卫生机构竞争力的关键点。而绩效管理是串联人力资源开发、配置与选择的关键，属于公共卫生机构人力资源管理中比较重要的组成部分，是提高公共卫生机构管理水平和经营效益的主要手段，有效的推动了我国医疗行业的发展。本文将会以深圳市慢性病防治机构为例对其进行分析。

1人力资源绩效管理的内涵

1.1人力资源管理的内涵

“人力资源”是在1954年由美国著名管理学家彼得•德鲁克所编写的《管理的实践》中被提出的，其认为与其它资源相比，人力资源最为突出的特点在于这种资源是人，具备其它资源所没有的协调能力、判断能力、融合能力和想象能力。因此，在对人力资源内涵进行理解时一般需要从广义和狭义两个方面着手。从广义方面来讲，人力资源主要是指一定范围内所有人口中具备劳动能力的人的总和，是推动经济发展和社会进步中具备体力和智力劳动能力的人的总称；而从狭义方面来讲，人力资源一般是指组织内外的能够实现组织目标的可进行资配置的人力生产要素总和。实际上，人力资源并非矿产资源、水力资源等实物资源，也不是技术资源和金融资源，其属于一种最重要的、最宝贵的、特殊的资源，具有无限的潜力和极大的可塑性。

1.2绩效管理的内涵

通常情况下，绩效管理一般是指借助系统的评估指标体系来对工作人员的具体工作内容、工作过程和工作效果进行考核评定，并对于考核过程中所发现的问题制定有效的解决措施。绩效管理的主要目的就是为了能够在工作目标上让管理者与员工达到统一共识，从而更好的提升企业绩效，实现员工职业生涯的发展与组织目标的实现。

2人力资源绩效管理的重要性

人力资源绩效管理可以将个人职业发展规划与公共卫生机构发展紧密的结合在一起，以提升公共卫生机构的管理效率和质量，其一般具有导向、评估、协调、激励、沟通等方面的功能，实现对员工的有效管理，从而确保员工的产出和工作行为与公共卫生机构目标相一致，更好的推动公共卫生机构的发展。人力资源绩效管理还可以帮助员工制定良好的职业发展规划，树立正确的职业观，从而更好的推动个人与公共卫生机构的协同发展，保证按时、按质、按量的完成即定动作。近些年来，医疗卫生质量逐渐发展成为我国各大公共卫生机构比较关注的重点，其属于公共卫生机构绩效管理的主要内容，是公共卫生机构赖以生存和发展过程中比较重要的部分。在人力资源绩效管理过程中，可以根据岗位的工作量大小、技术难度、具体责任、风险程度等因素，来把技术要素、管理要素、风险要素等指标纳入到绩效考核之中，以确保考核结果不仅能够根据绩效差异异体来实现按劳分配，而且还可以更好的激发优秀人才的工作潜力和积极性，使组织目标和个体行为目标更好的融为一体，有效的提升公共卫生机构的整体绩效质量。例如深圳市慢性病防治中心属于公共卫生机构，主要承担全市慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、伤害、口腔疾病等）和慢性传染性疾病（结核病、性病、麻风病等）的预防控制、诊疗与疾病管理等工作以及控烟行动工作，根据疾病特点和防治规划及现代医学模式要求实施预防-治疗-管理一体化的卫生保健服务，是全市公共卫生体系的重要组成部分。为了更好的提升慢性病防治中心的预防工作效率，需要做好人力资源绩效管理工作，根据慢性病的防治现状来制定与之对应的人力资源管理战略目标。

3公共卫生机构人力资源绩效管理中存在的问题

3.1绩效管理部门定位不清晰

目前，我国大部分公共卫生机构缺乏对绩效管理的准确理解和定位，从而导致绩效管理部门定位模糊，无法更好的开展相关工作。部分公共卫生机构还将绩效管理职能与公共卫生机构人事科进行挂靠，或者与质检科进行挂靠，希望通过这样的挂靠方式来更好的实现对医疗卫生管理质量的控制。同时，还有一部分公共卫生机构设置了绩效管理处室，在具体的运作过程中，由公共卫生机构领导直接管理，但是无法根据人力资源管理与绩效管理的专业知识实施针对性的管理，无法更好的发挥绩效管理的功能和作用，这些现象都是因为公共卫生机构管理者未能够真正意识到绩效管理的重要性，导致绩效管理部门定位不清晰，从而对公共卫生机构绩效管理工作的效率和质量产生一定的影响。

3.2绩效管理体系有待补充和完善

绩效管理已经之间发展成为现代企业管理中比较重要的组成部分，并经过多年的发展之后已经逐渐构建一套相对完善的绩效管理体系，为推动公共卫生机构行业的发展起到了至关重要的作用。但是，还有一部分公共卫生机构由于缺乏对绩效管理的正确了解和认识，从而导致已有的绩效管理体系无法更好的满足时展需求，严重落后于公共卫生机构发展，从而无法在激烈的市场竞争中站稳脚步。

3.3绩效管理人员综合素质比较差

目前，我国大部分公共卫生机构的绩效管理人员综合素质比较差，其是导致绩效管理定位不清晰，管理体系不完善的主要原因。通过对目前人力资源绩效管理的现状进行分析可以发现，大部分公共卫生机构绩效管理人员并非由绩效管理科班人员来组成，从而导致管理人员综合素质水平比较低，绩效管理效果不理想。绩效管理人员综合素质比较差具体表现在以下几个方面：（1）将绩效管理直接挂靠在人事部门，并委派政工师来负责绩效管理工作，这样无法更好的满足现代绩效管理发展需求；（2）将绩效管理直接挂靠在办公室，并委派经济师来负责绩效管理工作，这样会导致绩效管理工作的非专业性。因此，不管上述哪种情况，其都会导致绩效管理人员无法全面、系统的了解和掌握绩效管理专业知识，从而导致公共卫生机构绩效管理可有可无，对公共卫生机构的发展起到了不利的影响。

4提高公共卫生机构人力资源绩效管理水平的策略

4.1明确公共卫生机构绩效管理部门的准确定位

在现代公共卫生机构管理体系中，公共卫生机构绩效管理所扮演的作用是不容忽视的，因此为了更好的提升绩效管理效率和质量，就需要明确公共卫生机构绩效管理部门的准确定位，这样不仅可以有效的提升公共卫生机构职工的绩效水平，而且还能够更好的提高公共卫生机构竞争力和经济效益。明确公共卫生机构绩效管理部门的准确定位主要从以下两个方面着手：（1）提高公共卫生机构领导者的重视程度。最好将绩效管理引入到公共卫生机构管理的各个环节之中，通过绩效管理把人员、财务等有效的串联在一起，以更好的提升公共卫生机构管理水平；（2）要从人员配置和岗位设置上更好的体现绩效管理的职能，可以根据公共卫生机构的发展特点，来恰当的借鉴企业管理经验，将人事管理部门与绩效管理部门结合在一起组建一个人力资源管理部，从而更好的提高人力资源绩效管理水平。

4.2完善绩效管理体系

现有慢性病防治项目的主要工作属于以人群为基础的公共卫生服务，体现了“以防为主”的基本方针；同时，还开展性病、结核病的临床诊疗服务以及疾病管理。多年来的实践证明，在“以防为主、防治管结合”的发展思路指导下，我市慢性病防治工作取得了长足的进步。对于公共卫生机构绩效管理工作人员，完善的绩效管理体系是必不可少的基础保障，因此需要根据公共卫生机构管理的基本特点，来进一步补充和完善公共卫生机构绩效管理体系，具体做好以下几方面内容：（1）明确绩效管理部门的基本职能；（2）构建一套适合公共卫生机构发展的绩效考核指标体系，并根据实际情况来划分为不同的岗位与科室，从而为所有职工构建一个公平、公正的指标体系。（3）优化绩效考核方法，加强对过程和结果的考核，从而更好的发挥绩效管理对员工的作用。

4.3重视科研能力建设，做到产、学、研紧密结合

经过二十余年持续有效发展，目前已形成了以市慢性病防治中心为龙头、各区慢性病防治院为骨干、各社康中心和医疗机构为基础的慢性非传染性疾病和结核病、性病、麻风病三级防治网络。同时持续、高效的慢性病监测系统，在评价慢性病流行水平和变化趋势、确定慢病预防控制优先领域、评价干预措施、制定公共政策和规划等方面，均发挥巨大作用。定期开展系统的结核病流行病学抽样调查、开展连续的结核病耐药监测，更好的承担国家重大传染病防治科技专项，提升区域结核病防控能力，注重结核病实验室建设，提升结核病诊断水平和科研能力。此外，可以适当的引进国际项目，学习结核病先进管理经验，构建一个从病人发现到诊断、治疗和管理的完整结核病服务链。

5结束语

综上所述，与企业绩效管理相比，公共卫生机构绩效管理有其特殊之处，因此需要根据公共卫生机构自身的发展特点，来为其制定一套适合公共卫生机构行业发展的人力资源绩效管理体系，明确公共卫生机构绩效管理各个部门的准确定位，提高绩效管理人员的专业技术水平和综合素质，这样一来不仅可以有效的提高公共卫生机构绩效管理水平，而且还能够更好的提高公共卫生机构的市场核心竞争力，提高公共卫生机构的经济效益。

作者:刘惠坚 单位:深圳市慢性病防治中心

参考文献：

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近几年中，随着生活水平提高和生活习惯的改变，各类慢性疾病的发生率逐渐增高，高血压就是其中之一，主要以收缩压和舒张压增高为主要特征，同时还可能对心脏、肾脏等器官造成损伤[1]。由于高血压在老年群体中比较多见，因为相关知识的匮乏而导致控制情况欠佳，所以有必要加强社区慢性病管理，提高患者的疾病知识[2]。本次实验评价社区慢性病管理模式在高血压老年患者中的应用价值体会，取得良好效果并总结如下。

1一般资料与方法

1.1一般资料。选择本社区所有高血压老年患者的资料进行整理，将2017年2月至2018年2月间在登记的200例患者均分为对照组与实验组，单组样本量设置为100，对照组患者的年龄在63-81岁范围内，平均年龄（72.1±6.8）岁，其中患者男女性别比为（56:44=56.00%：44.00%）；实验组患者的年龄在61-83岁范围内，平均年龄（71.5±6.3）岁，其中患者男女性别比为（52:48=52.00%：48.00%）。纳入研究的所有患者均对本次实验知情，排除不能配合实验或精神异常的患者，对比年龄、性别等基本数据无明显差异，不具有统计学意义（P0.05）。1.2方法。给予对照组患者常规护理，包含健康知识宣教、遵医嘱指导用药等。实验组患者在常规护理的同时实施社区慢性病管理模式。

1、首先需要对患者的个人情况进行了解，根据病情严重程度、种类、特征等进行区分，并通过患者的病史、用药史对患者进行初步诊断，评估高血压的危险程度，制定相应护理计划。而在完成个体资料分析后，护理人员首先应当明确患者的生活习惯和患病时长通过全面且良好的引导，告知患者配合护理工作开展的重要性，使患者意识到自身存在的病症特点，进一步纠正患者对高血压的错误认识，保证后续社区慢性病管理工作能够顺利开展。

2、由于高血压与患者的生活习惯密切相关，所以需要对患者进行必要的培训以及讲座设置，这样能够有助于保持患者血压处于稳定状态。而培训以及讲座中的内容需要包含高血压的诱因、对患者机体功能造成的危害以及高血压的常见症状和处理方案，同时告知患者在日常生活中饮食以及生活习惯对血压造成的影响，这样能够大大提高患者对疾病的了解度，培养患者保持良好的生活习惯，进而达到改善病情的效果。

3、合理的饮食是对高血压进行治疗的关键内容，在开展社区慢性病管理时，需要告知患者饮食搭配与病情控制的效果，向患者讲解相关的知识，叮嘱患者尽量减少高热量和油炸食品的摄入，多选择低糖类的蔬菜以及水果等食物，患者需要在生活中多选择粗纤维食物，并且保持良好的生活习惯，每日保证足够的运动时长，选择运动也应当以有氧运动为主，例如散步和太极拳等。1.3评价标准比较两组血压控制率和护理满意度。1.4统计学方法本次研究中实验数据选择SPSS22.0Forwindows统计软件进行收集校正。本次研究统计操作由同组检验人员开展，计量资料（年龄）选择T值进行检验，计数资料（满意度）选择χ2值进行检验，以P0.05作为数据差异界限，说明统计学差异存在。

2结果

本次研究成果显示，对照组患者的血压控制率低于实验组，同时护理满意度也更低，差异有统计学意义（P0.05）。

3讨论

高血压病症较为多变，并且会受到老年人心理和饮食等多种因素的影响出现明显变化，这就导致心脑血管疾病和其他危险因素，对于老年人身体状况造成较大的威胁，随着近年来服务的广泛应用，高血压老年患者进行社区慢性病管理是现代临床医学研究的重点内容[3]。由于老年患者接受的知识较少，所以需要定期开展健康知识讲座，让其了解高血压的发病原因、如何治疗及预防，改善不良生活习惯，使血压降到满意程度，达到控制预防的目的[4]。社区慢性病管理模式在应用时的主要目的是对患者的高血压进行管理，所以护理人员需要着重于患者生活方式的调节，而不是通过护理方式对患者的血压进行控制，应当是通过调节合理的生活方式来改善患者的血压状况，这才是慢性病管理的核心理念。

综上所述，将社区慢性病管理模式应用于高血压老年患者的护理中，能够有效降低患者的血压，提高其临床用药知识和自觉性，还有助于提升护理满意度，改善患者生活质量，应在临床广泛应用推广。

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篇10

帮助慢性病人员有效运动在慢性病管理中使用能量监测仪，使服务对象的总运动量、有效运动量和有效运动量占总运动量的比例都有直观的显示。慢性病人员可以直接看到运动的图形，管理人员讲解图形的意义后，慢性病人员自己就可以知道运动的效果如何，从而对运动实现客观而有效的监管。

指导慢性病人员养成科学的膳食习惯为慢性病人员讲解科学合理膳食习惯的重要性，重点讲解各种不良的膳食习惯对慢性病人员的危害，从而让慢性病人员重视日常的饮食摄入，提高自我管理能力；普及饮食知识，告诉慢性病人员每人每日应该摄入多少盐、油、水，一日三餐的饮食结构该如何安排，各种营养成分的比例怎样才算合理，如何做到膳食和运动的总体平衡，为慢性病人员发放一套“健康礼盒”，内有“控盐勺”、“控油壶”、“腰围尺”、“计步器”等日常健康管理工具，指导慢性病人员在日常生活中使用“控盐勺”、“控油壶”，帮助他们更精确地掌握这两个指标。另外，告知慢性病人员对于蔬菜、水果、鱼、肉等食物要进行登记，然后再平摊到每一餐、每一个就餐的人，最后得出自己每餐的每种食物摄入量。对按个出售的食物，灵活运用食物交换份图谱，将其换算成客观的数值进行计算。通过软件系统将膳食和运动的分析很好地结合在一起，定量分析慢性病人员每日的能量平衡情况，即摄入热量与消耗热量、三大营养素热能及三餐热量是否平衡，从而有效指导慢性病人员通过膳食和运动的改变来达到二者的平衡。

另外，为每个慢性病患者建立健康档案，并把平时开展活动的情况及电话回访的信息进行记录，完善健康档案，将其作为后续工作的基础。发放健康处方，注明饮食、活动、自我监测与科学用药的要求。定期发放宣教手册，并邀请专家举办相关知识讲座、面对面地解答病人和家属关心的问题。定期电话回访，提醒患者复查身体、注意饮食与休息等。

实践表明，通过健康管理可以帮助慢性病人员逐步建立健康的生活方式，养成合理科学的饮食习惯，建立科学的就医以及诊疗观念，提高治疗效果和生活质量，在不影响治疗效果的前提下控制整体医疗费用。

何为健康意识?健康意识的基本内涵包括以下3个方面：①对健康的信念和观念，即对健康价值的态度和能否获得健康的信心；②为维护自身健康而必须具备的卫生保健知识和理念；③积极参与、自觉维护自己与他人、公众健康的意识。

具备良好的健康意识对实现自我健康保护、贯彻执行“预防为主”的健康政策都有十分重要的意义。具备良好的健康意识的人知道：幸福最基本的标准之一就是拥有健康，健康是人生的第一财富，是事业和幸福的保证，是人们活动的基础，也是人们各种活动的最终目的之一。

人的生命和健康是需要呵护和管理的，如果缺乏良好的健康意识，就难免会遭受疾病的困扰。现代社会生活节奏快，人们的工作压力大，很多人往往由于忙碌而忽视了自己的健康。有的人不顾及自己的身体承受能力，长期超负荷地工作，不遗余力地追求财富，甚至要钱不要命，结果往往是丢了健康，甚至落得人财两空的结果。

健康的身心来自于健康的生活方式，而健康的生活方式来自于健康意识。只有拥有了良好的健康意识，人们才会懂得调控自己的生活，掌握一定的保健与急救常识，自觉地调整好心态，管住嘴，迈开腿，科学养生，把健康掌握在自己手里。

篇11

治疗情况：口服1种药物101例(36.1%)，≥2种179例(63.9%)；血糖检测：控制不佳123例(43.9%)，反复多变74例(26.5%)，基本稳定28例(10%)，正常55例(19.6%)。治疗依从性与相关知识的调查分析：治疗依从性普遍较低，女性比男性更低，男女之间差异有统计学意义(P＜0.05)。患者对糖尿病相关知识的知晓率较低，多数患者对糖尿病知识的了解明显缺乏。见表1和表2。

本次调查发现，农村糖尿病患者对糖尿病相关知识的知晓率普遍低，特别是治疗的依从性较低，其优良率29.6%，女性更低。58.2%的患者对血糖的正常值不清楚，30.7%的患者回答模糊不清，仅11.1%的患者回答正确；63.2%的患者不了解低血糖的症状，67.9%的患者不知道低血糖的自我急救方法。统计发现，本组调查对象的糖尿病并发症的比例较高。

导致糖尿病知识知晓率和治疗依从性低的主要原因：①缺少卫生科普宣传力度：当地政府对农村地区的卫生科普宣传的投入力度不足，导致社区科普宣传活动减少，居民缺乏对糖尿病知识的了解途径。调查显示，不同性别、职业和文化程度的患者，对糖尿病知识的了解和掌握具有明显差异，特别是与受教育程度和经济收入有密切关系。文化程度越低，经济收入越少，患者的治疗依从性越差。本资料统计，50%的文盲或小学文化程度的患者对糖尿病的发生发展、药物治疗、饮食控制、血糖监测了解甚少。一些家庭经济条件差的患者，经常出现擅自减药或减少服药次数，甚至停药，导致血糖反复波动，病情得不到有效控制，严重影响了生存质量。②医疗保障薄弱：大多数农村患者的社会保障力度较低，特别是医疗保障的力度明显低于城镇职工，医疗费用的自付比例较高。糖尿病是慢性病，需要长期服药和血糖的监测，医疗费用的支出较高，对收入较低的农村患者来说难以承受，影响了患者的治疗依从性，特别是文化程度低的女性患者治疗依从性更差。③患者的自身因素：有些老年人身患多种疾病，除了糖尿病外，还有其他各种慢性病，如高血压、白内障、关节炎、慢性支气管炎、心脏病、脑卒中等，治疗费用大，疗效不明显，失去继续治疗的信心。另外，老年人的记忆力较差，对药物剂量、使用方法和服药时间记忆不清，导致误服、漏服、多服，一旦出现不良反应就会停药，甚至放弃治疗。④医务人员告知不全：就诊时医生对患者坚持服药的重要性及药物的不良反应交代不清，一旦药物产生不良反应时，患者就会对医生的诊治产生疑虑，对药物产生畏惧心理，就会擅自停药或改药。另外，医生对患者的饮食控制、服药频次、数量、时间等相关信息告知不全时，常常会影响患者的遵医行为。

有人研究表明，糖尿病患者的预后和生活质量取决于自我管理的好坏[3]，为此，笔者建议应做好以下工作：①加强社区健康教育：地方政府应加大对社区卫生科普的投入，卫生部门应借助村委会、居委会平台，大力开展社区健康教育活动，提高居民的科学素养和保健意识。活动形式要丰富多彩，内容要通俗易懂，便于农村居民的理解、记忆、参与。大量的流行病学研究显示，吸烟是糖尿病、冠心病、脑卒中等的主要危险因素之一[4]。本调查对象中，男性患者中79例有长期吸烟史，其中86例并发不同程度的心脑血管疾病。因此，在开展社区卫生科普宣传时，加强宣传吸烟对人类的危害性，强调控烟行为的重要性，帮助人们建立科学健康的生活方式，减少糖尿病和并发症的发生和发展。②建立良好医患关系：医务人员应努力提高自身的业务素质，提高服务质量，耐心细致地向患者交代清楚用药的细节和病情的演变，使患者对治疗产生安全感。并针对老年患者记忆力差、健忘等特点，在制定治疗方案时要尽量简化，尽可能减少服药次数和种类。根据病情和经济状况，筛选疗效确切、不良反应小、相对廉价的药物进行治疗，从而提高患者的治疗依从性。同时要反复强调坚持服药、控制饮食、适当运动的重要性，要使患者认识到糖尿病是终身疾病，治疗必须持之以恒。③加强社区慢性病的管理：农村地区的糖尿病大多数为2型糖尿病，常在心脑血管疾病或其他疾病就诊时发现。因此在给居民进行健康检查时，将血糖检测作为常规项目，减少漏诊的可能。本调查中有不少患者伴有多种及不同程度的慢性并发症，预后较差，这些患者应列入重点关注的对象。糖尿病的综合治疗和管理是一个长期动态的过程，糖尿病的健康教育是反复不断进行的工作，应加强随访与反馈[5]。因此，在开展社区慢性病管理中应把糖尿病列入社区重点管理的对象，通过全科团队下乡、家庭医生上门服务、热线电话、建立个人健康档案等形式，加强与患者的联系，并通过电子信息化管理，加强病情监测，减少远期大血管疾病的发生风险，提高患者的生存质量。④加大农村医疗保障的力度：调查显示，由并发症产生的医疗费用要占糖尿病患者终身医疗费用的70%～80%[6]。政府应加大农村合作医疗的保障力度，提高农村糖尿病患者的治疗依从性，自觉进行血糖的监测，对防治并发症的发生发展十分重要。

作者：朱祖红陆明霞徐芳单位：上海市奉贤区金汇镇社区卫生服务中心

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doi：10.14033/ki.cfmr.2017.9.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）09-0148-02

社区卫生机构是临床医学中的重要组成部分，且就诊率与人流量较大，与患者接触较多。而家庭医生服务团队在社区卫生服务中占有主导的地位，家庭医生服务团队具有的优点主要有：能够全面系统的对社区居民进行预防、保健、医疗、康复知识的服务，并且团队内的服务者的表达能力p人际沟通能力、工作协调能力均比较强，能为社区居民提供及时的p有效的医疗服务，服务工作人员具有认真负责的工作态度，对社区居民热情，在临床上是一支新型医疗顾问和健康管理团队[1-3]。在家庭医生团队服务中也不能少社区护士的作用，社区护士的角色和功能在家庭医生团队中具有十分重要的价值。特进行研究并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2013-2015年笔者所在市2000名社区居民，总共2个社区作为本研究的对象，将其按随机分配法则分成观察组和对照组，每组1个社区，1000名。对照组，男536名，女464名，年龄23～42岁，平均（37.45±5.37）岁。观察组，男500名，女500名，年龄20～47岁，平均（38.45±5.37）岁。本次研究通过了笔者所在医院医学伦理委员会的批准，受检者对本次研究目的和方法知情同意，自愿参与本次研究并主动签署了知情同意书。两组年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组中家庭医生占主导地位，对患有慢性病的居民给予疾病指导。观察组中由家庭医生和社区护士共同管理社区居民，具体如下：对健康人群要进行有关慢性病的宣传，让其做好预防。对慢性病的居民进行健康指导：（1）鼓励患者进行积极的运动治疗，运动有助于患者的康复，可以减轻体重，主要的运动方式因人而异，如散步、打太极等[1]；（2）社区护士要指导患者饮食，指导患者正确的饮食，防止病情加重，要根据患者的病情情况，制定合理的饮食计划，让患者及家属掌握常用食物中的主要成分，了解哪些食物有利于疾病，哪些食物会增加患者血糖、血压等慢性病，做到患者在饮食方面既能使血糖、血压等控制在较理想的范围内，又能保证患者吸收到足够的能量[4]；（3）指导患者服用降血糖、血压药物的护理，向患者传授基本的糖尿病、高血压等慢性病的知识，向患者讲解糖尿病、高血压等慢性病的概念、病因、发病机制等，并介绍在用降糖药、注射胰岛素、降压药时可能出现低血糖反应、低血压或其他不良反应，告知患者正确用药及用药剂量至关重要[5]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组社区居民的社区医疗健康服务效果（主要包括对健康知识、慢性病的控制、传染病发生的知晓情况等），观察后并给予记录；（2）对比分析两组社区居民对社区医疗健康服务的满意程度（主要分为满意、比较满意、不满意，总满意度=满意+比较满意），分析后并给予记录[6-7]。

1.4 统学处理

采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析、处理，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P

2 结果

2.1 两组社区居民的社区医疗健康服务效果比较

观察组与对照组社区居民社区医疗健康服务效果比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组社区居民对社区医疗健康服务的满意程度对比

观察组与对照组的社区居民对社区医疗健康服务的满意程度对比，差异有统计学意义（P

3 讨论

随着时代的发展，在医疗卫生事业中，都在坚持“以患者为中心”的理论，使护理工作在临床上得到高度的重视，使之更加规范化，加强基础护理的工作，提高护理服务及护理质量，保障了在医疗中的安全性，对患者护理服务更加优质、安全等，体现基础护理工作重要性。在社区居民中，社区护士也存在着重要的作用[8-9]。本研究结果显示：观察组与对照组社区居民社区医疗健康服务效果比较有比较大的差异，差异有统计学意义（P

综上所述，在家庭医生团队服务中社区护士的角色是必不可少的，具有比较高的价值，可有效地提高社区居民对健康的认知，对慢性疾病的了解，进而能更好地预防，慢性疾病居民可以进行良好的控制。

参考文献

[1]杜丽君，白廷军.宁波市江东区社区责任医生团队服务模式对高血压管理的效果研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：405-406.

[2]邓秋兰，李小明，庞玲玲.护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用[J].中国康复理论与实践，2010，16（9）：882-883.

[3]崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014，17（34）：4123-4124.

[4]杨姣，唐四元，吉彬彬.社区护士在促进慢性病病人自我管理中的作用[J].护理研究，2011，25（1A）：4-6.

[5]徐江华，胡慧.慢性病病人自我效能影响因素的研究进展[J].全科护理，2012，10（29）：2565-2566.

[6]刘力生，王文，姚崇华.中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志，2010，18（1）：11-30.

[7]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：81-117.

[8]巫云辉，曹世义，邱德星，等.基于家庭医生团队的社区护理模式探讨[J].中国社会医学杂志，2013，30（2）：109-111.

[9]孙瑶，李文源，艾育华，等.基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建研究[J].中国全科医学，2014，17（10）：1164-1666.

篇13

（一）、居民健康档案工作

根据《2011年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在市政府和市卫生局统一部署下，我中心于今年2月份开展了2011年建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向市政府、市卫生局和镇政府等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我中心专门成立了由院长任组长、副院长任副组长、各科主任医师为成员的居民健康档案工作领导小组，加强整个镇居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我镇居民主动参与建档意识，我中心大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我中心建档工作小组顺利完成居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保我镇居民健康档案保质保量完成，我中心对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止2011年11月底，我中心共分为十五个责任区，居民建立家庭健康档案纸质档案33974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

（二）、老年人健康管理工作

根据《市2011年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我镇60岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

截止2011年11月，我中心共登记管理60岁及以上老年2820人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。

（三）、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《市2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我镇高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2011年11月，我中心共登记管理并提供随访高血压患者为2898人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止2011年11月，我中心共登记管理并提供随访的糖尿病患者为825人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（四）、健康教育工作

一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实市卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我镇主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动35次，发放各类宣传材料32200余份，更换宣传栏内容248次。

（五）、传染病报告与处理工作

一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。

二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我镇社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。

三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。

二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难

2011年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：

（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。

（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。

（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。

（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。

三、下步工作打算

（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。

（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。

（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。