中医内科基础知识范文

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资料与方法

1、一般资料：2015年1月至2016年5月非内分泌科安置胰岛素泵患者存在的突出问题是：胰岛素注射剂量错误5次，低血糖处理不及时3次，胰岛素漏注射2次，戴泵入磁共振室1次，胰岛素泵丢失1次。

2.方法

2.1查找问题的原因：经过调查分析，出现胰岛素注射剂量错误的主要原因为低年资护士不熟悉仪器操作所致；出现低血糖处理不及时（未及时通知内分泌科调整胰岛素剂量）为非内分泌科护士对低血糖危害及处理认识不足造成；出现胰岛素漏注射是因为护士不了解注射餐前大剂量的意义所致；出现戴泵入磁共振室主要为胰岛素泵无明显提醒警示标识所致；出现胰岛素泵丢失为实习护士培训不到位及胰岛素泵无明显警示标识所致。

2.2针对问题原因，科室派人外出学习借鉴其他医院先进的管理经验，并制定相应整改措施，进行持续质量改进，规范管理，具体如下：

2.2.1规范胰岛素泵管理制度。（1）改进胰岛素泵使用登记本：之前胰岛素泵使用登记本未记录泵的编号、序列号，不便于查找，改进后的胰岛素泵使用登记本加入了泵的编号、序列号，这样每台胰岛素泵的去向一目了然，（2）改进胰岛素泵保管、交接班制度：之前胰岛素泵及材料虽班班交接，但未上锁，改进后将胰岛素泵及材料专柜存放，加锁管理，避免了遗失、被盗的隐患。（3）建立胰岛素泵治疗记录表：将胰岛素泵的基础率、分段、餐前大剂量、血糖情况全部记录在案，方便医护每日巡泵时查看，做剂量调整，也便于向次日巡泵的人交接。（4）改进与病人签署的知情同意书：将注意事项交待更全面，并将胰岛素泵的购买价格及损坏赔偿列出，以引起病人重视爱护。（5）规范胰岛素泵巡视（6）护士长不定期到相关科室巡泵，抽查执行情况。

2.2.2改进胰岛素泵警示标识。（1）之前仅在胰岛素泵机身上张贴“严禁戴泵做检查”字样，改进后在机身和皮套上同时张贴了“严禁戴泵做检查”和“严禁损坏和丢弃”字样，一目了然，避免了戴泵入磁共振室及将泵丢弃。（2）制作了胰岛素泵提示牌，悬挂在病人床旁，内容醒目，有效杜绝了病人和护士因不知晓而造成的以上几种不良事件发生。

2.2.3加强对非内分泌科护士使用胰岛素泵相关知识的培训。（1）培训内容：餐前大剂量的注射、泵暂停功能的使用、电池更换方法、安置胰岛素泵注意事项、日常检查方法、低血糖的处理及危害、注射餐前大剂量的意义等。（2）培训方法：先培训糖尿病活动小组成员，再由糖尿病活动小组成员回科室培训其他护士及实习规培护士；在安装时进行现场培训讲解。

结果

实施质量改进后不良事件发生情况见表1

讨论

胰岛素泵价格昂贵，如因管理不当造成仪器损坏丢失将对医院造成很大的经济损失，同时又会给患者带来很大的安全隐患，因此，加强质量安全管理，实施质量持续改进尤为重要。针对存在问题，规范管理制度，改进管理方法，同时，还应加强护士的培训及监管，才能确保改进有效。胰岛素泵在非内分泌科使用因监管难度大存在很大安全隐患，需要我们在实践中不断探索、总结更好的管理方法，如何管理好非内分泌科胰岛素泵是内分泌科医护人员面临的一大挑战[4]。

参考文献

[1]袁丽，熊真真主编.糖尿病护理与管理.第1版.北京：人民卫生出版社，2013.174

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Abstract：This article in view of the current part of traditional Chinese medicine internal medicine graduate students in our school there are professional foundation is not solid， professional thoughts to consolidate， the lack of clinical experience， put forward to strengthen the cultivation of the basic knowledge and learning of related subjects， Chinese and western medicine， to cultivate skillful clinical diagnosis and treatment， operation skills and clinical thinking； At the same time to strengthen the ideological quality education and cultivate the spirit of good professional ethics and strong professional thought concept； Develop the students' ability of communication in the clinical， make its master the skills of communicating with family members； With strong clinical scientific research and innovation ability， promote internal medicine of traditional Chinese medicine inheritance， development and innovation.

Key words：Traditional chinese medicine department of internal medicine；Graduate students； Cultivation

硕士研究生的培养是一个需要不断深入探讨的课题，对于中医研究生的培养尤其是中医内科研究生的培养，如何做到在继承和发扬中医学精华的同时又能结合现代医学的治疗手段来发挥中医的优势，是目前中医内科的导师们必须考虑的问题。我校中医内科研究生来源大致可分为：①中医本科生直接考研；②从其他学科转来（如本科是针灸推拿、中药专业考研到内科）；③从临床考入（多数是其他专业）。因此部分中医内科研究生存在着专业思想不巩固、专业基础不扎实、缺少临床经验等先天不足的状况。要使中医内科得到很好地继承、发展和创新，做好内科研究生的培养工作是关键。高层次的中医内科人才，应该就在这些人员中产生。我们认为中医内科研究生的培养应从以下几个方面着手。

1 加强基础知识的培养，融通中西医学

我校部分研究生对中、西医基础课程并不重视，况且其中还有其他专业考入的学生，故往往在研究生课程学习中，其中医基础并不扎实，现代医学的基础则更薄弱。因此无论是课堂教学还是临床带教，均更应注重学生基础知识的学习和巩固。做为研究生不仅要有扎实的中医基础，而且要把本学科的现代医学基础做为必修课。只有系统掌握中、西医学基础，融会贯通中西医，才能体会到中医的优势，寻找到本学科的内在规律，进一步学好中医；并且在内科临床碰到急危重症时，才能处变不惊，从容应对。

2 加强思想素质教育，树立牢固的专业思想观

祖国医学博大精深，历史悠久，源远流长，中医内科学尤其是祖国医学不可缺少的一部分，数千年来随着中医学的发生、发展、逐步形成和发展起来。在当前医患矛盾较为突出社会背景下，医务工作者肩负着重大的社会责任，因此医生应更有爱心、仁心、责任心、奉献之心。中医内科研究生应树立牢固的专业思想观，不为名利而动，培养“大医精诚”的思想境界，才能潜心学术，专于临床[1]。

3 培养熟练的临床诊疗、操作技能和临床思辨能力

在当前经济发展迅速，物质条件越发丰富的社会现状下，患者对自己的身体健康及个人权益提出了更高的要求，因此要培养学生胆大、心细及娴熟的基本操作技能。如做腰穿、腹穿时，患者可能会有所顾忌，所以，操作前必须和患者交待清楚所有注意事项，同时要求医生的操作准确、熟练，才不容易出现医疗纠纷。其次，对中医传统的望、闻、问、切能力的培养也不能忽视。如面部的望诊，面色的红、白、黄色，面部有否青筋暴露，在何位置；舌苔厚薄、白、黄、腻、滑；要仔细观察，从中寻找临床诊断依据、疾病原因以指导临床诊疗。而临床思辨能力则是中医内科学研究生重点培养之处，中医内科诊病，必须四诊合参，辨证施治以达到用药准确，药到病除的效果。如患者咳痰量多，质地粘稠，苔白厚腻，本应是二陈汤之证，但大便却是干结的；又有患者外感高热，咽红充血，却又大便稀溏；这些都需要对临床所得去伪存真，透过现象看本质，以求得出最合理的诊疗方案。带教过程中，如不能在当时指导学生，也应在诊后向其讲明，并进行临床病例分析，以提高学生的临床辨证能力及辨证与辨病相结合的能力，使中医内科研究生一踏上工作岗位就能胜任本职工作，与临床无缝接轨。

4 教会学生与患者、家属沟通

临床学习过程中，学生们经常遇到患者和家属对某些情况的不理解，而出现沟通障碍，有时学生会觉得很委屈，这时要指导学生如何去进行有效沟通，让学生去理解他们的心情，用最恰当的态度和语言与其交流。有些患者病史较长，需长时间用药，医生有必要反复进行解释和指导服药，我们在后期先让学生进行解释和指导，若不全面要及时予以补充，这样既锻炼了学生，又能让患者感受到我们对他的重视，同时也检验了学生对各种疾病的熟悉程度。带教时，导师还要言传身教，使学生学会尊重患者及家属，真正做到无论富贵贫贱“皆如至亲”。

5 培养中医内科研究生的临床科研能力，创新能力

既有临床能力，又有科研能力，并掌握学科前沿知识，使学生到了临床不仅能够胜任本职工作，同时具有学术带头人的培养潜质，经过若干年能在本学科载露头角，带领学科前进，这是医学研究生的培养目标。因此，在研究生学习过程中，要注重培养学生的创新思维、科研能力。①要培养了解学科动态、前沿信息的技巧，通过文献检索，参加各类学术活动等以提高他们对学术研究的兴趣；②培养学生从临床实践和学习中发现本学科的新问题、新方法，激发科研思维灵感，寻找新的科研课题；③在现有的科研工作中鼓励其独立完成科研工作，在科研实践中锻炼提高，最终形成自己新的科研设想和进一步研究的新思路，使之成为高层次的中医内科临床科研型人才[2]。

综上所述，中医内科研究生教育的最终目的，应该是培养出能够将中医理论、诊疗技术和现代医学的理论、诊疗手段相结合的、从事创造性研究的人才，如此才能使祖国医学不断发展，才能惠及于民。其次，无论是研究生的理论授课还是临床教学，都要沿着一条主线来完成，即不断提高学生的综合素质、保证教育质量、使其更好地适应社会和时代对人才的要求，促使祖国医学不断完善、发展。

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2Mini-CEX在中医教学中的应用

中医教育和西医教育的差异性源于思维方式和学科基础的不同，单纯套用Mini-CEX的模式进行中医思维和临床技能的考核存在不合理性。2010年以来，浙江中医药大学等一批中医药高等院校尝试将Mini-CEX引入中医临床技能评估中，将中医临床考核与Mini-CEX融合，形成具有中医特色的TCM-Mini-CEX，其测评要点主要集中在中医四诊、体格检查、辨证思路、理法方药、沟通技能、人文关怀、整体表现等各方面[13]。

3探索和实践

3.1测评内容

2013年，以我校中医学专业认证为契机，我们积极的进行了教学改革探索。目前在中医内科学实践教学中采用临床模拟评价的报道尚不多，因此我们尝试将Mini-CEX的评价思路和模式引入到中医内科学实践教学中，在实践教学病案分析练习中，以评价表的方式对学生的自主分析能力进行更为客观的评估和反馈。参照目前被广泛采用的ABIM的Mini-CEX评量项目[8]、复旦大学附属华山医院Mini-CEX评估手册[14]、浙江中医药大学第一附属医院及上海中医药大学等院校的Mini-CEX评价量表，结合课程特点，我们拟定了用于实践教学课程的中医内科学实践教学（病案分析练习）量化Mini-CEX评分标准，包括接诊与沟通、辨证论治、人文关怀、整体表现4方面能力，每项采用20分制作为计量评分标准，在实际考核中以四项总分48以下为不合格，48~59分为合格，60~67分为良好，68分以上为优良。每人每次考核时间30分钟。

3.2测评对象及方法

我们选择了我校2011级中医学专业30名学生作为测评对象，该专业学生为大学三年级，前期已进行了《中医基础理论》《中医诊断》《伤寒论》《中药学》《方剂学》等中医基础课程的学习，具备一定的中医基础知识，并且前期已进行过10周的阶段中医临床见习。由中医内科学专业教师事先安排好模拟患者，模拟患者为同班级其他学生担任。每位测评受试学生选择一名模拟患者进行模拟临床问诊。考核教师由中医内科专业教师担任，采取一对一的方式对受试学生进行测评打分及指导反馈。

3.3测评结果

测评结束后收回测评表，对学生成绩进行统计。经统计，优良即68分以上（含68分）者9人，占30%；良好即60~67分者12人，占40%；合格者即48~59分7人，占23%；不及格者2人，占7%；全班平均分61.5分，最高分74分，最低分40分，及格28人，及格率93%。

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1.1教学对象选择辽宁中医药大学2007级统招入学针灸推拿专业五年制本科生共74人，试验组36人，对照组38人。试验前对两组学生前一学期主要相关科目成绩、两组学生的年龄和性别进行统计学处理，结果显示两组无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。两组均由有丰富教学经验的同一老师授课。使用中国中国医药出版社，普通高等教育“十一五”国家级规划教材，新世纪全国高等中医药院校针灸专业创新教材《中医内科学》第一版，供针灸推拿专业用。

1.2方法

1.2.1对照组采用传统的以讲授为主的教学方法(LectureBasedLearning，LBL)，由任课教师通过精心备课,运用启发式、病案式教学方式,借助多媒体课件等教学手段，对中医针灸内科学的有关概念、病因病机、诊断要点、辨证论治等相应部分知识进行讲授。教学过程的实施以教师的课堂讲授为主，学生听课为辅,突出重点和难点，并融入中医针灸内科学的最新进展、最新动态。

1.2.2试验组采PBL与LBL组合式教学法，即以中医临床问题为引导的PBL教学模式。基本程序分为病案——（提出问题）自学——讨论（含精讲）——实践操作——考核五个步骤:(1)病案：PBL教学前一周向所有学生发放教学资料。教学资料来自于临床的典型病例，如无现症病例，可采用典型的书面病例。教师也要进行简单的课前辅导。(2)自学：围绕典型病案，由教师提出“问题”，要求学生带着“问题”学习教材、参考书，自行在课外时间里利用各种方法（图书馆、网络等）查找文献资料，解决问题，寻找正确答案。(3)讨论：分为两个阶段，第一阶段是分组讨论即由6～8名学生组成一个讨论小组，由其中一个学生主持会议。第二阶段是课堂组织讨论，运用病案、多媒体、图表等每组选出一名代表发言，深化讨论内容，突出重点、难点，弄懂弄通。(4)实践操作：挑选另一典型病例，让学生写出病历，进行辨证分析。提出诊治方案，也可采用典型病历让学生拟诊操作，重视操作。(5)考核评价：针对授课内容，对学生进行考核，以检测教学效果，及时总结。按照上述五个步骤，教师在备课时准备好定向教学提纲，在课堂下发给学生，一人一份。

2结果

采取期末考试与调查问卷相结合的方法。

(1)期末考试

根据教学大纲要求命题,期末试卷采用客观题(60分)和主观题(40分)相结合的考核方式，共100分。主要考查对《中医针灸内科学》相关章节基础知识的掌握和应用。此外,为客观公正的评价实施PBL与LBL组合的教学效果，在期末考试试卷中另设附加题(20分)，内容为病案分析题，主要考查临床思维过程及步骤，其分数用于评估教学效果，不计入期末总成绩。我们对期末试卷中两组学生的客观题、主观题及附加题进行了分析比较，分别进行T检验和x2检验，结果见表1。表1显示试验组和对照组学生的客观题考试成绩无明显差异(P>0.05)，表明PBL结合LBL教学法并不影响学生对基础知识、重点和难点的掌握。而主观题和附加题考试成绩均有明显差异，试验组学生的成绩显著高于对照组。

（2）问卷调查

问卷调查：从激发学习兴趣、能力培养，知识记忆和理解情况等方面设计调查问卷，共设计10个问题，每个问题的答案以10分制计分，分为很好（10分）、好（8分）、一般（6分）、差（4分）、很差（2分）五档。对调查所得资料，应用SPSS统计软件包进行分析、比较，见表2。表2可见，在问卷调查的十个问题中，除了易于知识的记忆这一选项两种教学法差异无显著性(P＞0.05)外，其他九个问题，PBL与LBL组合式教学法具有明显优势，有显著性差异。

3讨论

3.1中医针灸内科学的特点

中医针灸内科学是高等中医院校针灸专业的主干课程之一，是针灸临床各学科的基础临床课，作为一门实践性强的临床课程，与其他学科相比具有专业性较强，内容涉及面广，与中医基础理论、中药、方剂、经络腧穴等基础学科联系紧密，学生很难记忆等特点。其课堂教学的好坏，直接影响着学生中医临床辨证思维的建立与培养。在有限学时的教学中要使学生能较全面系统地掌握教学内容,在头脑中建立起一个较牢固扎实的知识框架，为医学生今后的临床工作打下坚实的基础，是针灸临床课堂教学的重点和难点。

3.2两种教学模式的优势及不足

单一LBL教学模式是传统医学教育的主要方法，基本特点是以教师为主体，以书本为主，在一定时间内将相关的理论知识灌输给学生。在教与学的过程中，不强调来自学生的反馈，不重视学生的学习兴趣和热情。由于缺少与学生之间的互动和来自学生对学习效果的反馈，学生即使在短时间内通过死记硬背记住了一些理论知识，但缺少对一些知识的理解，又没有及时通过临床实践强化理解并巩固，一些重要的知识点也很快被遗忘。PBL教学模式经过多年的发展完善，逐步形成一套完整的、科学的、成熟的教学模式,体现了教学的整体性，实践性及社会性，把能力的培养作为重点，可使学生视野加宽、思路敏捷、知识牢固，是培养创造性人才的重要改革方法，已被越来越多的医学院校所应用,并得到广泛肯定。但由于中西方文化、教育体制、思维方式及医学生的知识结构、学习习惯等方面的差异，中医针灸内科学科的特点等，PBL教学法存在的一些问题也逐渐显露出来。首先是单一的PBL教学法不能完全适应国内现行高等教育国情，大学生因长期受应试教育等因素的影响，对新兴教学模式的认知和对师生角色转换的适应性上存在障碍，使PBL这种具有先进理念的教学模式的效果大打折扣。其次是单纯采用PBL教学，则会打破基础医学知识的系统性和完整性，知识掌握不够全面和深入。另外，我国高校扩招解决了高中生升学难的问题，也为高校的发展提供了新的机遇，但教学资源与师资力量不足，对PBL教学法的顺利开展带来一定困难。

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关键词：

中医内科学；教学模式；改革；中西医结合专业

中医内科学是中医临床学科的主干课程，是其他临床诸学科的基础，它的学术水映了中医临床学科发展水平，它以前期各门课程为基础，阐述内科病证的证候、病因病机及其证治规律，指导中医内科临床实践，系统地反映中医临床思维及辨证论治的规律。课程内容主要介绍内科专业基础理论和各脏腑系统主要病证的基本知识及辨证论治规律。通过本课程教学，使学生掌握内科常见病的证候、病因病机、辨证论治和处方用药知识及部分难治病、急危重症的诊治，熟悉中医内科的临床思维及实际操作程序[1]。中西医结合专业是培养从事中西医结合临床医学科学技术所需要的知识和能力的专科层次人才的一门专业，要求学生能熟练地运用中西医结合的诊法、辨证，中、西药对临床各主要学科的常见病、多发病进行辨证施治，是近年来的热门学科[2]。各大型医院除了在临床上进行中医、西医专业的结合诊治，并且逐步开展中西医结合专业科室，加之国家政策的扶持和倾斜，使得中西医结合专业越来越受到重视。但中西医结合专业缺乏相关的国家规划教材，如《中西医结合内科学》等，对于内科学的教育还在使用《中医内科学》和《内科学》两本教材进行讲授，这就对中医内科学的讲学提出了新的要求，如何在中医内科学中将中医知识与西医内容有机的结合起来以适应中西医结合专业的特殊要求？笔者根据所在中医内科学学科多年中西医结合专业中医内科学的教学经验，对中西医结合专业中医内科学教学模式的探索与发展进行总结。

1做好学情分析因材施教

以河南中医学院中西医结合专业本科生为例，中医内科学课程一般安排在五年制中第三年上半学期进行，此时中西医结合专业学生已经学习了大部分的医学基础课，包括西医类和中医类基础课，其中西医类课程有：正常人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、微生物与免疫学、药理学、诊断学等，而中医类课程包括：中医学基础、中医诊断学、中药学、方剂学，从中我们不难看出，在学习中医内科学之前，对于中西医结合专业的学生所接触到的基础课里，西医类的课程的数量要大大超过中医类课程。而一些中医学的基础课和经典课，如《内经》各家学说一类的课程，是放在第三学年上半学期与中医内科学的教学同步进行，另外一些如《伤寒论》《金匮要略》等课程，由于学时的关系，仅仅作为选修课或者限选课供学生学习。笔者曾经访问过许多中医类院校，发现上述这种情况不仅仅局限于河南中医学院，在许多地方的中医类院校中都存在这样的问题，即对于中西医结合专业的学生来说，在学习中医内科学之前，中医的基础相对西医而言较为薄弱。更为重要的是，学生接受了大量西医学的知识后，对于中医学的理论和观念理解不透彻，甚至出现厌烦情绪，加之网络上、媒体上对于中医的质疑和指责声不断，也加重了这一现象。所以，在进行中西医结合专业中医内科学教学的过程中，应当着重强调中医的理念和科学性，强调中医药的疗效和群众的支持度，树立学生对于中医的信心，改变不良观念。

2根据课时要求着重讲解

由于中西医结合专业的特殊性和中医、西医课程并重的特点，大部分院校的中西医结合专业的中医内科学课程均存在压缩课时的现象。以河南中医学院为例：中西医结合专业中医内科学课程设计为120个课时，而选用的中国中医药出版社“十二五”规划教材《中医内科学》共分为上下二部分，包括总论、个论共8章，收录了53个中医疾病，以平均每个疾病3个课时来计算，全部内容讲授完毕最少需要160个课时，这对于原先设计的120个课时来说属于杯水车薪。针对这一现状，绝大部分教师上课时均采用只讲授部分疾病的方式进行教学，对于如瘿病、疟疾、阳痿、遗精等临床较少涉及的疾病的相关课程，一般采取放弃讲授的做法，但即使是少见的疾病，也属于研究生入学考试和执业医师考试的范畴，减少基础知识的教学，非常不利于中西医结合专业学生未来临床工作的开展。针对这种情况，笔者选用以下几种方法进行应对：（1）压缩不必要的课时，节约课堂教学时间。在中医内科学的教学方案中，一般设计有4~8个学时的病案讲解，而这种病案讲解占用了大量的课堂教学时间。对此，笔者利用课余时间，组织和安排学生进行分组病案分析，一次8~12名学生，以分组讨论的形式进行病案的分析，笔者选用一些临床病例，或以教师模拟病人，让学生模拟医生的形式，“病人”口述病情，佐以舌脉补充，让“医生”进行理法方药的分析，在课下进行门诊医疗活动的模拟，同时进行分组讨论和对比，对课上知识进行查漏补缺。这一方法一方面节省了课堂教学的时间，提高了学生的学习积极性，另一方面让学生对临床诊疗工作有了初步的理解和认知，明白自身基础知识掌握的不足，取得了很好的效果；或者选用换位教学法，就某个疾病或者学生感兴趣的知识点让学生课下充分准备，然后进行分组讨论，教师以学生的身份听取汇报后提出问题并进行点评，充分发挥学生的主观能动性，使之能够通过各种途径获取知识并积极思考，加强自主思维能力、开拓创新能力以及表达能力的锻炼。利用这些丰富的课下活动节约的课堂教学时间，笔者对重点疾病进行深入教学，对一些临床少见疾病也强调主要知识框架，让学生对这些疾病有最基础的认识。（2）改变传统观念，合理安排课时。传统课时的安排是结合疾病特点和教材篇幅来指定的，对于癌病、血症这一类疾病一般都安排6个课时来讲授，笔者认为毫无必要。以癌病为例，传统以脑瘤、肺癌、肝癌等分类方式进行讲解，而笔者一般将肺癌的相关内容总结到咳嗽—肺阴亏耗证中进行讲解，将肝癌相关内容总结到积聚的范畴里进行讲述，这种方式既符合临床疾病诊疗发展趋势，又减少了学生的负担。

3理论临床并重中西结合

不少教师在进行中西医结合专业中医内科学的教授过程中，对于所谓的中西医结合，都进入了先讲授中医疾病，再讲授相关的西医疾病的概念和治疗这一误区。笔者认为，中西医结合不仅仅是治疗的结合，更应该是中西医理论的结合。以中医内科学的脾胃系统疾病———胃痛为例，笔者在讲授胃痛概念和历代沿革后，会向学生提出问题：为什么胃痛的别名叫心口疼？为什么直到《兰室秘藏》一书才首立“胃脘痛”一门，而在之前所述的胃脘痛一般都以心痛而名？比如“心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之”。让学生体会到造成这一误解的原因：心脏与胃的位置过于接近，临床上许多认为自己是胃痛的病人，其实是心绞痛或者是心肌梗死发作导致，比如不典型性心绞痛，其疼痛范围可以从肚脐中一直到下嘴唇。讲述这些概念，教导学生在临床上见到一些年纪比较大、身体比较肥胖，或者是有心脏病病史的“胃痛”病人，一定要注意心电图检查，排除心脏方面的疾病。在讲解胃痛的西医学相关疾病时，对于萎缩性胃炎的解释，笔者会强调萎缩性胃炎的重要特点即胃固有腺体的萎缩，导致胃酸分泌不足，这与中医胃阴不足的理论和表现十分接近，同时胃阴不足的病人在全身会有阴虚的表现消瘦、乏力、阴虚内热伴有低烧，这些表现与西医学中的恶病质有一定联系，这又符合了萎缩性胃炎伴肠上皮化生属于“胃癌前期状态”这一理论。这些中医理论知识与西医理论知识的结合，才是中西医结合的正确方向，只有理论得以结合，才能正确的指导临床治疗和用药，改变现在中西医结合仅仅是西医为主，配合吃中药的尴尬局面。中西医结合专业是一门新兴的学科，目前尚处于初期阶段，较之内科学和中医内科学这两个成熟的学科，还有许多方面有待完善。加强中西医结合专业的中医内科学教学改革，对培养学生中西医结合的辨证论治的思维方式，为培养新一代全面发展的中西医结合专业中医药大学生具有十分重要的意义[3]。

参考文献

[1]冯晓桃，李双蕾.提高中医内科学理论教学质量的探讨[J].广西中医药大学学报，2013，16（1）：120-121.

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1中医内科教学改革面临的现状

中医内科是以中医为基础，合理运用医学知识进行治疗的临床性学科，具有较强的实践性和操作性，因此，深化中医内科教学改革，有效提升中医内科的教学质量成为必然的趋势。纵观我国现阶段的中医内科教学开展，虽然在教学改革的背景下得到了调整、优化，但是仍然存在着许多的问题，阻碍着中医内科的教学改革。(1)教学内容问题仍然存在。虽然中医内科的教学内容得到了调整，但是就课本知识而言，要想应用于实践中，存在着巨大的难度，并且课本内容的枯燥单一，也降低了学生的积极性。例如教材中的“52病证及附病”教学，课本无法将各种病证的变化情况呈现出来，这就使得学生无法制定有效的实际措施。(2)教学方法。传统的教学模式以灌输式为主，忽略学生的主体地位，使得实践性较强的中医内科学习，成为了以应试为目的背诵记忆式学习，其教学成果自然很差。再者现代教育的发展，促进了教学方法的多样化，但是在一定程度上也出现了教师忽略实际教学情况，按部就班的采取教学方法，严重阻碍了教学改革的进行。(3)教学计划问题。中医内科的教学内容，相对而言较为宽泛，知识面在医学学习中较为复杂，所以在实际教学中，教学计划的合理性、科学性、可行性等方面存在诸多问题。因此制定切实可行的教学计划，合理安排理论与实践环节，是保证中医内科教学改革质量的重要措施。

2关于中医内科教学改革的策略

2．1优化教学内容与方法模式优化教学内容与方法模式，是中医内科教学改革的一个重点。对于教学内容而言，由于中医内科学的临床性较强，因此如何深化教学内容，以便更容易的应用于临床实践是一个难点所在。其次要注意内容的全面性、延伸性以及时代性，优化知识结构层次。教育的发展促使了教学模式的多样化，但在实际的教学过程中，要结合学生实际合理进行选择。例如应用PBL教学模式(以问题为基础的学习)进行“心悸之心血不足”的学习中，针对病例产生的问题:心悸判断依据?病因病机的变化?哪些证型?选药依据是?从而制定相应的教学方案，让学生从实际中发现问题，培养解决问题的能力，完善综合素养与技能，这也是PBL教学模式的目的所在。案例教学法也是一种行之有效的教学模式，只不过在某一些方面与PBL方法不同，但也是以病例为基础进行中医内科的教学。2．2强化理论学习与临床实践的结合理论知识的学习是中医内科学习的基础，也是临床实践的基础，因此，要重视基础知识的学习，加深理解与感悟，培养自我相对完善的知识体系，从而为临床实践提供良好的基础。理论知识的学习不仅是书本教材的内容，同时也要重视知识的延伸与渗透，形成丰富的知识层次和良好的知识结构。中医内科的学习也是为了更好的进行实践应用，因此要加强临床实践的能力，使学生能够学有所用、学以致用，完善自我综合能力与素质。例如在胃痛的教学中，部分教师将“通则不痛”简单的归纳于“通法”，也就是将常见的胃病治疗方法皆归于“通”字，不区分理气、散寒、消热等方面的不同，这就会导致学生对学习内容理解不深，无法建立良好的基础，导致临床实践能力低下。因此要强化理论知识的教学，“通则不痛”的另一部分是“不通则痛”，以及“不荣则痛”的说法，要合理的区分胃病，掌握不同的益胃养阴、温运脾阳等方法。同时加强临床实践的教学，结合具体病例辅助教学，完善学生的综合素质与能力。2．3重视学生中医内科思维方式的形成与培养严格意义上来讲，学生中医内科思维方式的形成与培养是一个难度很大的工程，这其中不仅包括理论知识的学习以及临床实践能力的提高，同时也是对学生思维方式、综合能力以及价值体系的教育教学，涉及面较为宽广，因此教育教学的掌握尺度也必须科学合理。在教学过程中，要注重中医理论体系的教学，引导学生在学习理论知识的同时，有针对性、独特性的进行临床实践探索，从而系统性、整体性的进行中医内科的学习，对其有一个整体宏观的价值体系与认知体系，然后再细化学习内容，完善学习体系，从而形成自我独特的思维方式与学术思想体系。

3结语

中医内科教学改革是一项系统性、整体性的工作，因此在实际的教学改革过程中，要综合考虑各方面的影响因素，正确认识教学改革所面临的现状，从而制定科学合理的策略措施，促进中医内科教学改革的发展与进步。

参考文献:

［1］王秀峰，钟云青，毛德文，江家鹏．循证医学在中医内科研究生教学中的应用［J］．教育教学论坛，2013(24)．

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［关键词］

中医内科学；因材施教

中医内科学是一门临床专业课，它既是前期各门中医基础课教学内容的具体应用，又是多门其他临床学科的基础，并对形成中医类专业的综合职业能力起到关键性作用。我基于多年来中医内科学教学工作经验，对于如何尊重学生差异、以学生为中心的开展因材施教教学积累了点滴体会，刍议如下。

一、实施因材施教是当前高校教学的客观要求

随着信息产业的迅猛发展，学生的知识来源早已不再局限于学校和课堂。在这种大环境下，学生对传统的满堂灌教学法的抵触是显而易见的。但学生多年养成了被动学习习惯，又不知道如何自我改变。这种矛盾已经日趋激化，严重影响到目前大学的教学效果。因此，真正落实好以学生为中心的教育理念，因材施教，是今后相当一个时期内教学改革的重点。在现代的高校教学中，所谓因材施教，就是要求教师不能再满足于念教案，而是充分考虑如何去发挥学生的个性，并结合学生的个性进行因材施教，以达到理想的教学效果。在具体的中医内科学教学实践中经常可以碰到以下两个问题：一是学生习惯了以老师为中心，不习惯以学生为中心；二是学生普遍还比较羞涩，怯于与老师互动，排斥学习方法的改变。由此可见，改变教学方法，并且注重让学生形成良好的互动习惯，是中医内科学实践因材施教教学方法必不可少的前提条件。

二、中医内科学因材施教几点体会

1.加强自身修养，注重理论体系的构建在中医内科疾病辨证论治的传授中，涉及到了中医病因病机、中医诊断、中药、方剂等多个学科的基础知识，对于每个证型，又以证型证候分析为重点、以处方用药为核心。结合基础知识，层次清晰、结构明了地从临床表现到病证诊断，从疾病症状到病因病机、从方剂分析到临证加减，贯穿起理、法、方、药一脉相承的授课特点，有利于帮助学生知常达变、掌握授课内容，是实施因材施教的基础。另外，授课中注重结合临床病案，把抽象的问题具体化，把概念的关键词拆分解读，并针对性地引导学生讨论，从学生的归纳和理解性表述中，了解学生学习的难点在何处，也是因材施教的重要环节。

2.引导学生变被动学习为主动学习教学授课应当是教师与学生的交流过程，并非教师单独的灌输和说教。要采取多种教学方式，激发学生的学习积极性。例如在中医内科教学中，针对具体病案，开展分组对抗辩论、角色互换、组建兴趣社团等形式的教学，是因材施教的重要手段。分组对抗辩论寓教于乐，引导学生主动学习，变争强好胜之心为学习的动力；角色互换，让同学们上台来尝试授课，通过换位思考寻找不足；组建兴趣社团可以让学生养成团结协作的习惯，社团成员经常集中学习，取长补短，有利于班级团结更有利于学习。

3.培养学生掌握良好的学习方法中医内科学的学习，根据其学科特点，应当引导和培养学生养成举一反三的思维方式，并督促学生养成及时总结的学习习惯。譬如归脾汤先后出现在治疗心悸、不寐、眩晕、血证等不同的病种里，对于类似的这种异病同治的现象，应该提出问题让学生勤于思考，纵横对比，自行总结归纳。从不同的侧面寻找这几种疾病相同的病机规律及辨证施治，拓宽学习思路、深化对教材的掌握。

4.注重个别辅导再好的课堂教授，也必然存在不足之处，更不可能仅凭课堂授课，就让所有学生的水平达到教学目标。这就要求教师需要牺牲个人时间，无私奉献到教学中。中医内科学的教学中，会发现个别学生出于家学渊源或者个人兴趣，有相当的中医基础，所以在某些方面会表现得比较突出和优异，但他们又很可能存在着知识不够系统、辨证思路狭隘的缺点。对于这些学生，在课堂上是没有充分时间进行交流的，应当在课后、假期见习活动或者第二课堂的环节进行充分全面的交流和指导，既肯定他们的水平和能力，又要指出他们存在思路偏颇的问题，让这部分学生少走弯路，更快更好地成才。

三、应注意的几个问题

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模块化教学是指在模块化思想方法的基础上，将各学科课程的知识分解成单个知识点，再按其内在逻辑组合成相对独立的单元，然后根据不同专业的能力需要，将相关的单元组合成教学模块，实现教学内容的更新和调整，使得同一课程能满足不同层次的生源和不同专业方向的要求[1-2]。CBE（Competency Based Education，能力本位教育）模块化教学模式（CBE模式）是对某个专业岗位所需能力的确定、学习和运用的培训模式，强调相关专业的能力培养、能力训练以及掌握与运用这项专业技能的相关知识与态度的培训。2013年9月我们在上海中医药大学岳阳临床医学院《西医内科学》理论课程中采用CBE模式，取得良好的教学效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2013年第二学期参加上海中医药大学岳阳临床医学院《西医内科学》理论课程教学的全体学生为研究对象，共102名，其中男43名，女59名，年龄21～23岁。随机分为实验组和对照组（各51名），两组学生的年龄、性别、其他临床理论课教学进度及考试成绩比较，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。实验组应用CBE模式授课和作业，对照组应用传统模式授课和常规问答题式作业。

1.2方法

1.2.1研究方法CBE模式 ①课程选取及制定教学方案：通过随机抽样的方法选取循环系统疾病、脑血管疾病、消化系统疾病、传染病、血液系统疾病应用CBE模式；制定CBE模式的课程教学方案，包括学习目标、课堂教学及操作演示、学生自学及评价、考核、相关知识拓展等。②知识单元整合：按CBE模式的要求对《西医内科学》理论课程各单元进行整合，每个系统开始前及结束后进行纲领性的串联讲解。授课前先介绍前期基础课程的相关背景和解剖、病理生理等基础知识及本课程的重点和难点；授课结束后进行总结、重点和难点的深化讲解，演示临床操作技能；每个系统授课结束后，对本系统内与其他已完成授课的系统有关联的疾病，再进行串联讲解、梳理。③组织培训：组织授课教师系统学习CBE模式的理论，并参照CBE模式的教材范本进行学习和讨论，使教师对CBE模式有一个深刻理解，按其要求进行授课。④作业布置：按照CBE模式的授课要求为学生布置作业。举例：在呼吸系统与循环系统课程结束后，布置作业：主诉为“胸痛”的诊断思路。

1.2.2评价方法 学习结束后所有学生进行《西医内科学》理论知识考试，按统一评分标准由教师（未参加CBE模式的培训，也不了解学生的分组情况）进行阅卷，比较两组学生在理论考试中相关章节内容的得分情况及考试成绩。并在教学结束后向CBE模式授课教师和学生发放调查问卷，了解授课教师和学生对CBE模式和传统教学模式的评价。

1.3统计学方法 应用SPSS 13.0 for Windows软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用配对资料t检验。P

2结果

2.1两组学生《西医内科学》理论知识相关内容得分及考试成绩的比较 实验组学生CBE模式教学的相关内容得分及考试成绩均优于对照组学生，差异有显著性（P

2.2调查问卷结果

2.2.1教师反馈CBE模式具有提纲挈领的作用，有助于自身思路的整理与备课，在前期和后期的串讲过程中，能有效提升教学效果。

2.2.2学生反馈主要受益于授课前后纲领性的讲授及模块化作业，学生反馈“从来没有这样翻阅过书本”，亦有学生通过拓展阅读完成作业，并从中找到适合自己的思路和方法。满意度调查显示CBE模式的学生满意和基本满意为92.2%，认为CBE模式较传统教学法更利于认知的为90.2%。

3讨论

3.1高等中医院校《西医内科学》理论课教学现状 相对于西医院校，高等中医院校的西医基础课程如人体解剖学、病理学、药理学等课时较少，医学生的西医基础知识相对较薄弱。《西医内科学》是最重要的西医课程之一，其理论课教学具有自己的独特性，须充分进行单元化讲授、整体化归纳、纲领化总结，为临床课的教学增加了一定的难度。

3.2 CBE模式在《西医内科学》理论课教学中相对于传统模式的优点 传统《西医内科学》理论课以教师课堂讲授为主，教学手法较单一，人为的进行专业内容划分，课程设置固定，教学内容受课时限制明显；教学目标流于字面，反馈信息滞后，学生多关注于考试重点。而CBE模式是从临床思维能力出发，学生自主学习为主，发现学生存在的问题，动态控制；由于CBE模式对知识的重新整合，对单个章节知识进行整合，强调总体思路，使学生易于理解和接受，且不受课时的限制。

综上所述，在高等中医院校《西医内科学》理论课教学中应用CBE模式，有助于启发、引导学生自主学习，提高教学效果。

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[中图分类号] R246.1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-114-02

由于各种新型教学方法不断地进入医学教育领域,在教学工作中探讨和研究适合于中专生学习的方法势在必行。然而每种教学方法都有它各自的优点和缺点。教学中如何能做到扬长避短,同时还具有学科特点,是本校教师们不断探讨的问题。通过长期的教学实践和比较,笔者认为推衍教学法是一种适合中医内科学的教学方法。

1 目前我国中医内科学教学中几种常用方法的比较

1.1 传统教学法(LBL教学法)

表现为以教师讲授为主的课堂活动,教师可以在短时间内向学生传授大量的知识, 具有知识的系统性、全面性,能及时完成教学任务;学生以听和记为主,被动学习,缺乏积极性和自主性,易于发困,因而不利于学生思考、运用、创造能力的培养;学生对讲授的知识点也只是机械性地记忆,所以对知识的记忆也较差。多数学生习惯于这种教学方法。

1.2 PBL教学法

为以问题为基础的讨论式教学法,主要是教师课前提出问题,通过学生自学、讨论来学习相关的知识。学生对知识能加深理解和运用,增加学习兴趣,变被动为主动,活跃课堂气氛,培养了解决问题的能力[1]。此法需要学生有足够的基础知识,所需资源较多、对时间要求较多,易耗费学生大量的时间和精力,不易在规定的时间内完成教学任务,且所学知识不系统、不全面。由于传统教育观念根深蒂固,有些学生不适应这种学习方式。另外,现实中还存在着师资力量、教学条件、教学思路不足等问题。

1.3 学导式教学法

其基本结构为:“自学解疑精讲演练” 4个环节。课上要求学生自学教材,互相讨论交流,教师指导、解疑,并对关键的知识点进行精讲,最后学生作业练习。此方法可以发挥学生的主观能动性,使学生主动思考和探索知识,能开发学生的智能,培养学生良好的学习习惯及学习能力。本法需要根据教学内容和学生的综合素质而定,要经过逐渐过渡和逐渐适应的过程,适合自学能力较强的学生,对于有些学生尤其是自学能力较差的学生则白白浪费时间。

1.4 病案教学法

是PBL教学法的一种,以病案为基本素材,以学生为主体,教师创造情景,组织、引导学生讨论,寓原理于病案讨论之中,使学生能体会到知识的实践性,激发学生学习兴趣,能培养学生的临床逻辑思维、推理判断能力,提高学生的思考能力,语言表达能力。此法适合于有一定理论基础的学生,因此,在学习某一知识结束后采用较好,以培养学生运用知识的能力,也可用于新知识的学习之前,通过病案的实例来激发学生的学习兴趣,并引导学生进入课堂,但不适合从头到尾使用。

1.5 多媒体教学法

以多媒体技术进行教学,具有生动、直观、形象的特点,可用于语言讲述难以理解掌握的内容,可使教学内容形象直观化,变抽象为具体、变枯燥为生动,可帮助学生记忆和理解。中医内科大部分理论主要靠语言来描述,本法只适合少数宜形象、具体、生动的内容,不适合需要用语言来描述的理论部分,不适合经常使用。

1.6 LBL结合PBL教学法

是指在中医内科学教学中,一部分病证用PBL教学模式授课,一部分病证用LBL教学模式授课,以问题为主的授课分次穿插于理论授课之中。具有LBL和PBL两种教学法的优点,没有把LBL与PBL与学科特点三者之间有机地结合起来[2]。

另外,还有其他方法,比如探究式教学法、诊所式教学法[3]、“探索性写作”教学法[4]、循证医学教学法[5]等等。

除传统教学法外,PBL、学导式、病案式及其他教学法均以学生为主体,多属探究性学习。

2 推衍教学法的形成及分析

2.1 推衍教学法的形成

中医内科教学中采用多种教学方式虽然有利于学生的学习,但应用起来比较分散,不利于融合入知识的整体性中,仍有某些不足之处。尤其在教学中更不能给学生安排较多的时间去查阅资料或讨论问题。综合上述几种教学方法,分析其实质无外乎包含在讲授、问题、启发、引导、自学、发现、讨论等各种基本方法之中。根据不同的教学内容、不同的学科特点、不同的学生素质,应该灵活地采取不同的教学方法。由于中医各理论之间密切相关,内容整体性强、难于理解,而中等卫生学校的学生大多数是初中毕业生,文化基础较差,所以学习起来比较吃力,难以掌握。如何提高学生的学习效果、加大学生对知识掌握理解的程度,教学方法的选择就显得很重要。在多年的中医教学工作中,参考上述几种教学方法的实践效果,结合学生的综合素质,针对中医内科学的特点和规律,总结出适合中专生学好中医内科理论的教学方法,即“推衍教学法”,它是在推导法的基础上,根据建构主义理论中学习环境的情境、协作、会话交流和意义建构4大要素,结合中医内科学学科特点及教学内容,综合各种教学方式而形成的教学法。它保留了传统教学对知识的系统性和全面性,又体现了现代教学理念―教学互动、学生主体、知识建构等特点,起到了扬长避短的效果。

2.2 推衍教学法的内容

根据中医内科病证所共有的规律性,由教师通过各种教学方式,指导学生用已知知识进行思考和探究,从而逐步推衍出新知识。它以含义、病因病机、分证论治之间的密切相联性为主要结构,在此基础上进一步完成病证各项内容的一种教学法。这种方法主要表现在教学过程当中,其步骤为 “含义、表现脏腑或病位病机病因证型各证型的表现方药其他” [6]。

2.3 应用推衍教学法的优势分析

2.3.1 能将中医思维贯穿于课堂始终,使病证的各项知识紧密相联,恰当地将理法方药融于一体。由于推衍教学法重在对新知识逐步推衍而出,以中医的整体观和辨证观等思想为指导,遵循疾病的发展规律,由含义推出病因病机,再推出证、证候表现乃至方药等各项内容,巧妙地将中医理、法、方、药等一环扣一环地融合在一起,它能将中医思维贯穿于课堂教学始终,体现出理法方药于一体的整体性。

2.3.2 能激发学生学习兴趣,引导学生极积、主动地参与学习。建构主义认为学习应该是学习者以自身已有的知识和经验为基础主动的建构活动。在学习中医内科之前,学生已经学习了中医医础、中医诊断、中药、方剂等基础学科,推衍教学法就是在此基础上要求教师在教学过程中针对所要学习的内容提出一些能激发思考的问题,引导学生用已知的知识,以科学的中医思维方式去思考、去探究、去创新,通过合理的分析、讨论、判断,从而逐步推出新的知识点,达到构建新知识的目的。从课程的开始到结束,由于不断地出现问题,学生就会不断地去探讨问题、解决问题,从而促进了学生积极主动探究性学习。

2.3.3 有利于学生对知识的真正理解与长期记忆,促进了学生知识和能力的整体发展,为临床实践打下良好基础。推衍教学法主要表现在教学过程当中,它注重学生的学习过程和学习方法,遵循学生的认知规律,由学生通过自主探究构建自身知识体系。本法通过问题、讨论、启发、探究、分析、比较、创新等活动,逐步推出新的知识,这样前后知识点的因果关系清晰明了,使学生能够真正理解和长期记忆课程的主要内容。同时可使学生在学习时能将各科知识相互渗透、整合运用,对理论知识与临床运用也能融会贯通,使学生在学习过程中学会了对病证分析、方药应用的技巧,为将来的临床实践打下了良好的基础。

2.3.4 可使师生之间、学生之间保持有效的互动交流,有利于培养学生的情感态度和价值观。学习是师生之间相互作用的结果,而学生在学习时,总是带有一定情感,这种情感的投入与学生学习该学科过程中所获得的体验密切相关[7]。本法从教师提出问题到学生思考、探究问题,再到师生之间讨论、推断,直至新知识的生成,师生之间、学生之间会不断地进行沟通和合作。学生通过学习活动而获得知识会让他们亲身体验到成功的兴奋和快乐,体会到自身的价值,因此对学习《中医内科学》会表现出极大的热情和兴趣。在这种体验下,学生更愿意与他人交流与合作,在师生的互动、民主、平等、愉悦、和谐的环境下,彼此之间就会相互沟通、相互容纳,互敬互爱。这无形中对学生的情感态度和价值观培养起着重要作用。

2.3.5 既有传统教学的知识体系与结构,又能体现现代教学理念,是传统教学法与现代教学法的集合体。使用推衍教学法教学从开始到结尾都保留了中医内科知识的完整性,同时在教学过程中又注重学生学习过程及学习方法的培养及师生互动、学生主体等特点,因此是传统教学法与现代教学法的集合体。

3 总结

推衍教学法是在推导法的基础上根据建构主义学习理论结合现代教学理念与《中医内科学》特点形成的,通过师生之间、学生之间的互动交流、合作探究,使学生能够自主获得完整而系统的中医内科知识,达到建构新知识的目的,体现出了“知识与技能、过程与方法、情感态度价值观”三方面的整合教学效果。

[参考文献]

[1]李金锁.“以问题为基础”教学的过程和方法[J].医学教育,1990,84(6):3-5.

[2]卞华,毛秉豫.LBL结合PBL教学模式在中医内科学教学中的应用研究[J].中医药管理杂志,2009, 17(7):621-622.

[3]张丽霞 ,谢阳象.中医内科学诊所式教学方法的构思与实践[J].中华医学教育杂志,2009,29(2):84-85.

[4]赵琛,舒静,陈成川,等.探索性写作在中医内科教学中的应用[J].中国医药导报,2007,4(13):87-88.

[5]刘玉苹.循证医学教学模式在中医内科临床教学中的应用[J].科技创新导报,2008,15(14):225.

篇10

1资料与方法

1.1研究对象

选取在河南中医药大学第一附属医院心内一科实习的本科生、研究生及住院医师规范化培训的医师为研究对象，共30人，将30名实习医生按入组顺序分为传统教学组及标准化病人组（各15人）。两组具有相同的教育背景，且在性别、年龄、本科毕业平均成绩、实习时间上均无显著性差异（见表1）。两组均由高级职称医师担任指导教师。

1.2传统教学模式

1号指导教师在住院患者中选择典型病例进行教学查房，与患者沟通征求其同意和配合，按照住院医师规范化培训大纲要求，讲解教学内容，包括临床体格检查、疾病诊断与治疗知识以及相关指南和新进展。每周1次，每次2小时。

1.3教师扮演标准化病人教学模式

2号指导教师在教学查房前通知本组实习医生了解查房所涉及的心内科病种；指导教师根据病种及临床实用性原则，提出与疾病相关的临床问题。查房时由2号指导教师扮演标准化病人，进行问诊、查体培训。查房后，指导教师对查房前所提问题的答案进行批示，对下一步诊疗做出详尽指导，包括必要的检查、具体的治疗方案。同时可针对各实习医生分享的不同资料进行补充，分享最新进展及临床指南，并对重点内容进行实时讲解及问题解答。

1.4效果评价

临床实习结束后，由3号指导教师对各实习医生的培训效果进行评价，包括调查问卷及出科考试。（1）调查问卷：调查实习医生对教学的评价，从激发学习兴趣、提高临床思维能力、巩固基础知识、提高解决问题能力、培养自学能力、教学满意度共6个维度进行自我评测。调查问卷采用无记名方式。每一个问题均采用5级评分法：很有帮助、有帮助、一般、无帮助、适得其反或非常满意、满意、一般满意、不满意、很不满意，其分值分别为5分、4分、3分、2分、1分。（2）出科考试：包括基础理论考试（25分）、病史采集及病例分析（45分）和临床技能考核（30分）。

1.5统计分析

采用SPSS23.0及Excel软件系统，建立数据库，进行统计分析。所有统计检验均采用双侧检验，P＜0.05被认为有显著性差异。计量资料将采用“x±s”，计数资料采用频数、频率、构成比等表示。率和构成比的比较使用χ2检验；正态分布并满足方差齐性的计量资料使用t检验进行分析；偏态分布或方差不齐的计量资料，等级资料使用Mann-Whitney秩和检验或Krus-cal-Wallis秩和检验。

2结果

2.1两组自我测评结果比较

标准化病人组自我评测中的6个方面均显著优于传统教学组，差异均有显著性（P＜0.05）。

2.2两组出科成绩比较

标准化病人组基础理论考试、病史采集及病例分析、临床技能考核成绩均高于传统教学组，差异有显著性（P＜0.05）。

3讨论

3.1心内科临床实习的困境

心内科作为临床内科的一大科室，急危重症多，专业性强，临床病例复杂，实习医生在短暂的实习过程中会感觉学习难度大，知识琐碎难以系统掌握。这在一定程度上削弱了实习医生在心内科实习的自信心、积极性、主动性[1]。加之临床实习时间多有限制，目前又少有患者愿意接受每位学生逐一的问诊及查体，不能使每位实习医生都得到实践的机会。部分实习医生实习结束后，仍不能掌握心内科常见疾病的特点，无法进行有针对性的问诊及体格检查，难以对患者进行有效诊治。因此急需一种简便易行且有效的教学形式来提高心内科临床带教质量。

3.2传统临床教学模式的弊端

目前，在我国众多医院的临床带教中，通常以传统的查房讲授为主。这种教学模式以临床查房时授课为主要手段，带教教师围绕病例将自己的临床经验讲授给学生，虽然在知识点的把握、理论准确性等方面有一定优势，但知识点零散，缺乏学生的主动参与。而且学生因过分依赖带教教师，缺乏创造性和主动性，导致知识记忆不牢固，难以将知识灵活运用于临床实践。另外目前医患关系较为紧张，患者越来越注重个人隐私，临床中多为带教教师直接对患者进行问诊、查体，采集病例资料，而学生多在旁观察、聆听，这种学习方式是被动的，学生难以与患者充分接触，临床实践参与度低，故对患者的症状、查体、检查等信息印象不深，难以系统掌握疾病特点，难以锻炼体格检查等临床操作技能。

3.3教师扮演标准化病人教学模式的优势

有研究提出标准化病人教学模式，可为实习生提供更多、更合适的实训机会，帮助学生把书本知识有效地向临床经验转化[2]。心内科疾病虽然复杂危重，但归结起来常见病不外乎高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常范畴，带教教师可根据临床带教要求以及带教学生的专业方向，设置不同病种的典型案例，从问诊、查体到治疗处置，进行针对性的指导，不仅有利于学生将课本知识转化为临床能力，更有助于其临床专业思维的形成[3]。此外，由于实践对象是带教教师，学生会更加积极地做好查房前准备，例如复习疾病相关知识。在学生问诊及查体等操作完成后，带教教师可以针对学生的问诊内容、方式、技巧做出评价及指正，并能够准确地根据自己被查体时的感觉，对学生进行体格检查内容、手法、顺序及完整性等方面做出客观的评价及针对性的指导。这种反馈式教学方法，能使带教教师准确掌握学生的知识储备及临床操作能力，从而针对性地对学生进行个体化教学和指导，同时能够使学生及时发现知识点及实践能力的欠缺，通过后续一次次的模拟训练加以改进，从而获得最佳的临床带教效果[4]。

篇11

可激发学生对中医临床课的学习兴趣和求知欲，发挥教师的引导作用和学生的主体作用，是适合中医内科课程特点的教学方法。但是本方法对于任课教师要求较高，要求教师具备一定的临床资质及经验。教学内容要求按照教师专业划分设置。教师需要投入大量的时间和精力选择典型病案并做出准确分析;对案例的选择要求难易适中、层次分明，既要保证与本次授课内容有极强的相关性，又要保证其临床症状和体征有较强的典型性，便于学生抓住要点。目前，我校案例式教学法的应用还存在一定的不足，病案多为教师个人收集、整理与分析，案例的体例、使用等均缺乏规范;案例库资源不足，案例质量参差不齐，缺乏统一的标准及更新、完善机制。以上因素限制了案例教学法在我校的广泛开展。

2项目教学法

项目教学法是师生通过共同实施一个完整的“项目”而进行的教学活动。因其能够有效地将某一教学项目的理论知识和实际技能结合起来，同时学生有独立制定计划并实施的机会，在一定时间范围内可以自行组织、安排自己的学习行为，更好地提高学生的学习积极性与主动性，因此得到了欧美国家的普遍欢迎［4］。具体说，就是在教师的指导下，将相对独立的项目交给学生自己处理，从收集信息、设计方案、实施项目直至最终项目完成及评价都由学生负责，使学生通过实施一个具体的项目，了解、把握整个过程及每个环节的基本要求，由此而达到学习的效果及目的。中医内科学涉及中医基础理论、中医诊断、中药学和方剂学等基础课程内容。因此，中医内科学的课程中包含着丰富的“项目”资源。教学中可以将中医内科学的病症或具体证型作为一个个项目，将辨证分析和理法方药的内容作为下属的各项任务交给学生，学生在完成具体项目，达到对基本理论、基本知识及基本技能掌握学习的同时，还能将理论知识与临床实际紧密结合，从而使中医临床思维和能力得到培养。在项目研究的引领和教师的指导下，通过查阅文献，学生能够对中医内科学中的专题性内容进行较广泛深入的研究，拓展了知识面，提高了对中医基础知识综合应用的能力，调动了学生的主观能动性，变被动学习为主动学习。不仅有效巩固了课堂的理论教学内容，而且还能使学生扩展知识、开拓思路。经过这样的反复训练能使学生的临床技能得到有效培养，辨证论治水平和临床应用能力得到了切实提高。因此，项目教学法通过把研究性学习引入课堂，让学生感受到学好、运用好中医内科学知识的重要性，提高了学生参与课堂教学的积极性、主动性和创造性，体现出了学生在教学过程中的主体地位，是适合中医内科学教学特点的有效教学方法。但目前，国内没有成熟的、系统的适合中医内科学进行项目教学法的教材，教师如要实施项目教学法，就需要在课前做大量准备，甚至要让学生重新熟悉教学方法，工作量巨大。在项目教学法下，教学内容知识体系不如传统教学直观、完整，对学生知识掌握程度难以量化考核。

3任务教学法

任务教学法是指教师通过引导学生在课堂上完成任务，是一种强调“在做中学”(learningbydoing)的教学方法。任务教学法以任务组织设计教学，在任务的完成过程中，以参与体验、交流合作的学习方式发挥学习者自身的认知能力，调动他们自身现有的资源，在实践中认识应用，在“干”中学，在“用”中学，体现了较为先进的教学理念，是一种值得推广的有效的教学方法［5］。在中医内科学教学过程中将学生分成小组，将教学内容设计成具体的任务，通过完成任务，给每位学生以充分展示个人能力的机会，真正体现“以人为本”的教学理念;同时强化团队合作精神，有利于培养合作及沟通能力，且对巩固专业知识、提高学习效率、增强解决问题的能力与思维能力均有益处，是培养全面中医人才的有效教学模式。在任务教学法中作为组织者和引导者的教师通过与学生共同讨论，也能从中获益，实现教学相长。任务教学法是以任务驱动的项目教学或案例教学，兼具项目教学法、案例教学法的优点。但任务的设计、实施缺乏规范，使该教学方法受到一定限制。

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1 激趣引题，深入探究

《中医内科学》的历史沿革部分，主要阐述对疾病认识的发展过程，为进一步深入研究提供了指导性材料，因而在教学中占有相当重要的地位。但沿革内容枯燥，部分学生认为可学可不学，因此，给教学带来了很大的困难。针对这种情况，采用激趣引题，激发学生的兴趣，分析各个历史时期对病证认识的进步性与局限性，结合已经掌握的知识，让学生讨论并提出各自的观点。如在“中风”一节中，笔者提出“历代医家对中风的病因、病机、病证及治疗方面是如何认识的？你们认为最具影响的认识在哪方面？今天看来还有哪些局限性？需要做哪些补充？”等问题。学生积极阅读教材，讨论热烈，大部分学生给出了各自的答案，最后笔者进行归纳总结，指出历代医家对中风病认识经历了漫长的过程。随着认识的提高，各时期对中风病的认识在不断地深入和完善，如唐宋以前以“外风”学说为多，多以“内虚邪中”立论，治以疏风散邪、扶助正气为主；唐宋以后，中风主要以“内风”立论，成为中风病因学说的一大转折，对现代治疗中风也产生了很大影响。最后，学生讨论热烈，提出了“内风和外风能否兼夹导致中风病？风为六之一，除了大家熟知的中风、中暑之外，是否还有中寒、中湿、中燥和中火？现代医学对中风是如何认识和研究的？”等问题，激起了学生的积极思考和大胆创新的探索热情，为进一步学习、研究中风病打下了基础。

2 师生合作，共同探究

病因病机部分内容比较抽象，牵涉到中医基础理论，特别是脏腑的生理和病理等相关内容，掌握好这些知识，才有利于从根本上理解病因病机，为理论与实践的有机结合打下基础。笔者将探究式教学法运用到该部分的教学中，从整体上把握各类疾病的病因病机特点，充分挖掘学生的潜力，发挥其自主性。在探究中把学、思、疑、问结合起来，做到在学习中探究，在探究中促进学习。对于普遍性问题，在课堂上师生共同探究解决；对一时不能解决的问题，安排学生课后合作探究，留到下一节

课解决。如在讲解“咳嗽”一节时，部分学生对咳嗽与肝、脾及肾有关不好理解。笔者提醒学生，“能否找出四脏相关的共同物质基础？肺与肝、脾及肾是否存在有一个共同的病理基础？”经过师生之间的互动，大部分学生很快就联系到“气”，气使得四脏在生理上相互依赖，病理上互相影响，气的病理变化是四脏与咳嗽相联系的共同物质基础，咳嗽是四脏气病理变化的一个方面。通过讲述气的生理及病理特点，结合脏腑与气的关系，学生从总体上把握了咳嗽的病机要领，对病因病机的分析能力提高了。

3 辨识比较，强化探究

证治分类部分是教学的重点难点，尤其是对证型的辨识及方药的选择方面，由于症状交叉、重叠较多，要抓住要点，辨识清楚，并不容易。笔者首先对某病证相关脏腑的生理和病理特点作简要归纳、概括。以病为纲、病证相为目，理清疾病证候主次，使学生从总体上把握要点。既避免了主次不分，又不至于遗漏主证。然后，组织学生讨论探究，学会举一反三，分析较复杂的兼夹证型或变证。例如，在讲授“腹痛”的证治分类时，笔者提出：“如何辨识‘寒邪内阻证’和‘中虚脏寒证’引起的腹痛？选方用药上有什么区别？”大部分学生从腹痛的病史、疼痛性质、持续的时间、缓解的方式以及疼痛时伴随的症状等方面加以区分，掌握了这两个证型的辨识要点和处方用药的异同。有同学进一步提出“寒邪内阻和中虚脏寒证能否转化？若既有中虚脏寒又兼有寒邪内阻，可能出现什么症状？又如何治疗？”等问题。通过探究式课堂教学，证治分类的教学内容得到了深化，拓展了学生的思维，简化了教学难点，学生从探究中也获得了乐趣。

4 实践评价，探究反思

《中医内科学》的病案教学是学生去医院实习之前的“模拟”课，也是培养学生理论联系实际的重要途径之一。通过对大量病案分析与研究，能更好地运用中医基础理论，提高分析问题、解决问题的能力。探究式教学增强了师生之间的互动，拓展了学生独立思维空间，巩固和扩大了知识面，吸收、内化知识的能力也增强了。笔者充分利用课堂教学手段，灵活地将探究式教学引入到医案的教学中，营造一个学生亲身临床的环境。如在感冒病案教学中，首先选用较典型的风寒、风热病案，先要求学生分析病案记录，各自写出病名、证型、治法和处方用药，同学之间相互讨论各自的治疗方案和依据，之后与名医治疗方法对照，找出自己的差距，这样学生对病案的理解加深了，也大大激发了学习热情，把“死”的医案学“活”了。用同样的方法分析气虚感冒、血虚感冒等兼证病案，使学生知常达变，了解临床疾病变化的复杂多变性。笔者体会到，病案的讨论、分析和横向比较，不仅加深了学生对知识点的理解和记忆，还锻炼了学生综合分析问题和解决问题的能力，将基础知识与实际运用融会贯通，为尽早建立起正确的临床思维打下了基础。

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2传统中医肝病内科教学方式的缺陷

近年来，中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在如下几点：（1）教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。（2）教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。（3）倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。（4）临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用[5-7]。

3实施EBM中医肝病内科临床教学的要求

EBM的基本理念已广为接受，但要将EBM的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有以下两点：（1）教师知识更新滞后，EBM最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。（2）学生应从理论课开始，重视学习EBM理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。

3.1基于教师的要求限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，EBM教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承中医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用EBM的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习EBM的新知识，新证据，新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科EBM知识。

3.2基于学生的要求EBM实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。EBM不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好EBM知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会EBM的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进，“以人为本”的时代精神[8-9]。

4EBM在中医肝病内科临床教学中的具体运用