老年医疗服务市场范文

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中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2016年10月10日

一、商业医疗保险中道德风险的产生

医疗保险与其他险种的显著不同之处在于它除了涉及到保险人与投保人之间的关系之外，又引入了医疗机构这一第三方。作为提供医疗服务这一特殊消费品的医疗机构，它的作为与否，效率高低，对于保险合同的执行起着至关重要的作用。而医疗服务市场的特殊特征以及保险合同三方当事人的相互作用等因素使得商业医疗保险中的道德风险问题较之于其他险种更为复杂，更难控制。

（一）医疗服务市场的特点。所谓医疗服务市场，是指将医疗服务作为一种产品，按照商品交换的原则，由医疗服务的生产者提供给医疗服务的消费者的一种生产关系的总和。在医疗服务市场上，存在着一般市场构成的基本要素，即医疗服务的供方、需方及用于交换的医疗服务价格。与此同时，由于医疗服务本身的特殊属性，包括非原生性以及作为首要生存资料的重要性等，使得医疗服务市场有别于一般的商品市场，在供方、需方和价格等方面都具有其自身的特点。

1、信息不对称导致供方垄断。在医疗服务市场上存在着严重的信息不对称，由于医疗服务产品在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性与不可逆转性，患者对医疗服务的消费缺乏何时需要与需要多少的相关信息，也无法事先知道医疗服务的治疗与效果，较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，病人始终处于劣势地位而不得不屈从于医生。由此，医疗服务供给方在提供服务时权威性很高，形成了医疗服务市场中的垄断地位，这种供方垄断为“诱导需求”提供了条件。

2、消费方式的极其被动性。医疗服务本身与人的健康息息相关，又具有很强的专业性和技术性，而医疗服务消费者在作为医疗服务需方的同时，也是身受病痛折磨的患者，与其他消费者相比，他们处于更弱势的地位，也更具有盲目性和被动性。为了其生存与健康着想，一个理性的消费者无论如何也不会将医生的建议置之不理。

3、医疗服务领域竞争性市场理论的不适用性。经济学中认为完全竞争市场效率最高，在市场机制的作用下提供最低价格。然而，就医疗服务市场而言，其在很大程度上偏离了完全竞争。医疗服务提供者具有严格的资格限制，在我国，医疗资源中公立医院的比重最大，曾一度占到98%。虽然近些年来非公立医院比重逐渐提高，但大多数医疗资源和市场仍集中在公立医院手中。较高的垄断性使得医疗服务机构对医疗费用的收取享有更高的话语权。

（二）医疗服务市场固有的道德风险。由于医疗服务市场的以上特点，医疗服务供给者相比于需求者站在了更有利的地位上。医生在信息上的垄断地位使其有能力诱导需求，有倾向提供过度的医疗服务。如果医生的医嘱要求病人做某项医疗检查或手术的话，处于信息劣势的病人不能完全判断自己所需的医疗服务及其数量与质量，更无从评估医疗服务的价值是否与医疗收费价格相匹配，他们往往愿意接受医生的建议进行检查或手术，尽管有时这些医疗服务并不必要。这就是所谓的医疗服务领域存在的“萨伊定律”，即医疗供给创造医疗需求。医生诱导需求的能力大小与医疗市场信息不对称程度呈正比关系，信息不对称程度越高，医生诱导能力越强。由此可见，医患之间的矛盾可谓由来已久，而近些年来医疗纠纷事件的日益增多正说明，医患之间的矛盾正愈演愈烈。

（三）商业保险介入后的道德风险转移。医疗保险市场使得原有的医患之间的关系变成了医疗机构、保险公司与被保险人三方之间的关系。在目前先自付后报销的付费模式下，被保险人向保险公司缴纳保费，当被保险人患有可保范围内的疾病时，医疗机构向被保患者提供医疗服务，而最终的医疗费用通过报销形式全部或部分的转嫁给保险公司。

在投保的情况下，保险公司由于处于信息劣势的地位，不仅面临医疗机构过度治疗的风险，连患者也有了过度治疗的激励。总结来看，围绕道德风险问题，形成了医疗机构、保险公司和患者三方的三角关系。（图1）医疗机构虽然与保险公司没有直接的作用关系，但由于医疗费用补偿机制使得原有的产生于医疗机构的道德风险作用到保险公司身上，如图中空心箭头所示。可以说，医疗保险的介入改变了原有的医患之间道德风险的作用模式，切断了医疗机构与患者之间直接的经济联系，弱化了医患之间的矛盾，但是这部分风险并没有从根本上消失，而是转化到了保险公司身上。

二、商业医疗保险中道德风险的表现形式

（一）事前道德风险与事后道德风险。不同于逆选择，道德风险一般是指在合约订立后由于信息不对称而产生的一种经济外在性问题。图2给出的是一个保险事故发生情况下的时间轴，如图2所示，从保险合同生效直至最终保险合同终止的这一时间段都属于道德风险的博弈时间。（图2）

从保险公司的角度来看，道德风险可根据保险事故发生前后分为两个时间段，即事前道德风险与事后道德风险：被保险人的行动发生在自然状态改变之前的道德风险称为事前道德风险，发生在人知道委托人自然状态之后的属于事后道德风险。

关于医疗保险中事前道德风险的一般看法是，被保险人投保医疗保险后，主观上产生了一些侥幸心理和依赖心理，对自己的健康变得大意起来，减少了对疾病预防的投入，从而引起发病率的增加，导致保险赔付率的增长。然而，由于医疗保险的所保标的是医疗服务费用，其本质是对消费者的健康投保，一个理性人是不会随便以自己的健康为代价的。长期对医疗保险经验研究也表明，事前道德风险并未对发病率造成显著影响。

事后道德风险的主要表现形式为医疗服务的过度利用，既包括需方即被保险人对医疗服务的过度需求，也表现为供方即医疗服务机构的过度供给。事后道德风险被认为是医疗保险道德风险的主要形式，同时也是医疗保险费用不合理增长的根本原因。因此，研究道德风险问题的重点在于研究事后道德风险。

（二）事后道德风险中的需方风险。事后道德风险中的需方道德风险主要表现为以下两大类：

1、过度医疗消费。医疗保险的补偿机制使得许多参保人在疾病发生后，缺乏费用节约意识，甚至主动要求提高医疗费用以达到预期治愈效果更佳的精神满足，以至于小病大养、小病大医的现象屡见不鲜。其机制可由图3中医疗消费供需曲线直观地表现出来。横轴为医疗服务数量，纵轴为单位数量的医疗费用。假设病人对医疗服务具有弹性需求，且需求曲线用图中斜线CD表示；同时，将医疗服务市场看作供方主导的垄断市场，且用图中横线AB表示。（图3）

当未投保时，消费者面临的医疗费用价格为C1，均衡时的医疗需求为Q1；投保后消费者面临的医疗费用由于保险公司的分摊降到了C2，均衡时的医疗需求为Q2。则（Q2-Q1）的差距即为医疗保险介入后由于道德风险的存在而产生的超额需求，造成保险人的实际赔付大大超过预期赔付。

2、欺诈行为。商业保险领域的保险欺诈率长期居高不下，据统计，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费的10%，而中国的业内人士普遍认为其大于10%。被保险人通过故意制造假门诊、假住院、虚报医疗费用等方式来骗取保险赔付，此外借卡就医、冒名就诊的现象也时有发生，这些都给保险公司造成了巨大的损失。在保险理赔过程中，由于难以得到医疗机构的有效配合，难以参与到医疗过程中，取证调查困难，保险欺诈行为也就变得难以杜绝。

（三）事后道德风险中的供方风险。排除上文中提过的与医疗保险需方合谋的人情处方与违规报销等助长需方欺诈行为的情况，供方风险主要表现为在利益趋势下，安排过度检查与过度用药方面，即医疗机构的诱导需求。由于我国医疗卫生体制本身的原因，供方诱导需求较为严重。

在我国，医疗服务价格补偿机制由医疗服务、药品收入、税收优惠与财政补贴构成。随着医疗服务市场化进程，国家对医疗机构的投入已经退居次要地位，业务收入即医疗服务收入与出售药品收入逐渐成为医疗机构收入的主要来源。于是，在当前“医药合业”制度下，医疗机构存在强烈的利用其优势地位诱导病人过度治疗的正向激励：通过多开药，采用多种治疗手段以提高收入。如果在认为较高的医疗费用可以获得更好的治疗效果的条件下，这种名利双收的正向激励作用将会更加明显。

三、控制道德风险的基本思路

鉴于道德风险对医疗保险正常运作的负面影响，如何防范和控制道德风险已成为广为关注的话题。控制道德风险的最终目标在于控制不合理增长的医疗费用。以前控制道德风险的主要手段往往着眼于医疗需求方，包括设置免赔额或起付标准、使用共付的方法提高投保者的费用分担比例。但是以下两方面的原因制约了其有效性的发挥：首先，在医疗保险中，供方风险处于主导地位，如前文中所分析的那样，基于医疗服务市场的特点及患者处于病痛困扰的弱势心态，医生在决定医疗方案进而影响医疗费用方面有着较高的话语权，以激励投保人的方式控制医疗费用的方法效果有限；其次，起付标准过高或参保者费用分担比例过大会使医疗保险这种商品缺乏市场竞争力，可能导致医疗保险需求不足，低风险个体的投保率降低导致逆向选择的出现，进一步恶化商业医疗保险市场的健康发展。

因此，医疗保险中道德风险的有效解决还应该从医疗服务的供给方入手更为有效。近年来，“被管理的保健”概念的提出和新型医疗保险组织的出现正是这种管理理念的体现。

主要参考文献：

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随着我国医疗改革的深入，各种不同类型的医疗机构应势而生。医院之间的竞争亦 日趋激烈，主要表现在价格和品质两个方面。价格竞争主要指医院在价格上采取优惠措施吸引患者；而非价格竞争 (Non—price competition )是指医院通过提供高品质的医疗服务吸引患者就医。当今社会，“看病贵、看病难”是困扰百姓民生的主要问题之一，已成为建立和谐社会道路上一块巨大的绊脚石。由于该问题主要涉及医疗费用和医疗资源分布，与医院非价格竞争联系紧密，因而对医院非价格竞争的研究重要而迫切。本文尝试探讨医院非价格竞争现象分析其利弊与弊端产生原因，并据此提出建议。

1  医院非价格竞争之利弊

1．1  利

1．1．1  提高健康服务产出质量。激烈的竞争有利于医院主动加强管理意识，提高医疗水平和服务质量，而这些高品质的医疗服务能帮助患者提高健康水平。Daniel等对美国老年医疗保险Medicare)中患有某种心脏病的非农村老年患者研究发现在竞争程度较高的地方患者接受诊治后健康水平显著提高。 

1．1．2  提高就医便利度。竞争的加剧使患者获得更多接受医疗服务的机会。以使用大型医疗设备为例，对于经济不发达地区的患者，以前为了就诊可能不得不颠簸数日去邻近城市的大医院，如果随着竞争加剧能使得提供该医疗服务的医疗机构数量增多或该医疗设备在地区医院逐步普及，就能大大提高就医便利度，从而在一定程度上解决部分患者“看病难”的问题。 

1．2  弊 

1．2．1  盲 目引进大型医疗设备，可能降低医疗资源使用效率和配置公平性。大型医疗设备的购置和使用需要耗费大量的资金、人力等资源，若在配置前未对其需求，包括该地区的经济发展状况，目标患者数量，该地区同类型设备使用率、数量等进行评估 ，就很可能出现使用率远低于目标服务量甚至造成设备闲置的现象。卞鹰等在对经济发达城市“三甲”医院正电子发射计算机断层显像系统(Positron emission tomography，PET)服务效率的分析中指出，PET服务量普遍偏低，其中北京某医院实际服务量甚至不到目标服务量的 1／10。在上海，一台 PET工作量大的一天服务量仅 8至 1O例，江苏省某医院 PET试运行3个月，共为 110例患者进行了检查，平均每天仅 1～2例，而据报道南京即将拥有 4台 PETI4I。国务院发展研究中心社会发展研究部研究指出，我国以计算机断层摄影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)为代表的大型医用设备的实际工作量，不到其潜在工作能力的一半。即使不考虑诱导消费因素，设备能力也存在 50％～60％的浪费。 

此外，盲目引进大型医疗设备还可能使得医疗资源分布不均现象更加严重。据统计，我国西南 、西北和中南地区的人口数占全国人口的 60％，而CT拥有量仅占总数的 29％。而华东、华北和东北地区则以40％的人口占有了CT总量的71％。可见，医疗设备过多地集中于经济发达地区和中心大城市，从而减少了多数居民接受医疗服务的机会，难以体现卫生服务公平性的原则。 

1．2．2  “开单提成”现象普遍存在。医院为了尽快回收购置大型医疗设备的成本，往往通过各种手段鼓励医师提高设备使用率。其中较为普遍的做法就是将医师的经济收益与检查费用直接或间接挂钩，通过“开单提成”的方式返还部分检查费用给医师本人或诊疗科室。根据苗春霞等对四川省大型医疗设备使用状况的研究，发现 CT使用中平均有 16．2％的设备检查收入返还至诊疗科室17 1o这些受经济利益驱动的诊疗行为将直接损害患者的经济利益和健康。 

1．2．3  过度诊疗现象严重。医疗服务具有高度的信息不对称(Information asymmetry)特点：医师相对于患者拥有丰富得多的专业知识和信息，医疗服务的高度专业性使得医疗决定权基本上集中在医师的手中，从而容易出现“诱导需求”(Suppliinduced demand，SID)行为。另一方面，医疗服务属于价格弹性较低的商品，“健康无价”的观念使患者在面对疾病时往往对医疗服务价格不敏感或敏感性低，为改善其健康状况不惜花费重金，往往都会顺从医师的诊疗意见。上述两个原因容易致使过度诊疗现象的出现。 

北京大学医疗改革课题组在对江苏宿迁地区的调查中发现，很多医院存在“小病大医”现象。以当地口碑最好的医院为例，每天 500多例门诊患者中有近 100例／次的 CT检查和 1例／次的胃镜检查，比例远远高于北京等城市的医院；某些医院的剖腹产率达 90％。有资料显示 ，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的 30％，远远低于卫生部要求的阳性率 60％的标准。也就是说，至少有一半的患者进行了不必要的检查。世界银行的一项研究也表明，中国的 16％的 CT扫描没有必要。

2 弊端成因分析 

2．1  政府对市场机制给医疗服务市场所带来的影响认识不足

医疗服务涉及百姓民生和社会安定，因而是一项重要而特殊的社会福利，政府有责任保证公众得到医疗服务并引导医疗服务市场的合理发展。现阶段医疗保险制度尚不健全，政府在对市场机制所带来的利弊认识不清的情况下就将市场机制引入医疗服务市场，势必会导致诸多问题和矛盾。政府对医疗卫生投入非常有限，政府卫生支出占卫生总费用的比例基本上呈逐年下降的趋势医院在这样的大背景下承担“自负盈亏”的经济压力，就容易将负担转移到患者身上，使其在经济利益受损的同时还可能面临过度诊疗带来的健康危害。 

2．2 缺乏有效的监管机制 

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（一）社会保险基金实现保值增值有限

《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。《全国社会保障基金投资管理暂行办法》中明确规定了社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。理事会直接运作的社保基金的投资范围限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人进行管理和运作并委托社保基金托管人托管。

目前，有关部门及受委托单位已按照国家有关规定进行了社保基金的投资运营，也取得了一些成效。但这只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，没有包括五个险种的累计结余基金等。投资运营的实体仅限于全国社保基金理事会，其他省、自治区、直辖市人民政府尚未被授权进行运营，投资的收益及增值效应极其有限，远不能满足参保人员日益增长的医疗消费的需要，远远没有达到保值增值的目标。

（二）医疗服务市场高度垄断，医保基金管理、医保付费方式仍停留在计划经济时代，没有积极应对市场化的需要

市场经济是通过市场机制来配置资源。在医保市场，医疗服务供给方高度市场化且高度垄断，而作为医疗服务需求方――医保制度、医保基金管理及其付费方式仍停留在计划经济时代，没有充分发挥医保基金资源在市场中的杠杆作用，使医疗服务需求方在市场经济中处处被动。在市场经济活动中，医疗机构为追逐利润和谋求自身发展，加上医学科技的进步，医疗服务高度市场化，而且是高度垄断的市场，垄断助推了“以药养医”的利益机制。在医疗服务市场上，医生握有消费决定权和供给决定权“二权合一”的绝对主动权，使得参保人员、医保经办机构在医疗消费过程中只能处于被动地位。此外，医药价格不合理甚至失控，医疗保障对医疗服务的监管制约作用远没有得到发挥。于是，便有了老百姓“看病贵、看病难”的问题。

（三）医保基金面临着严峻的形势

《社会保险法》的颁布实施和全民医保的启动运行，标志着我国已基本解决了全民医保从无到有的问题。如何实现从有到好，需要解决的难题还很多。如医保费的征缴、统筹基金管理和运营等仍不完善、不规范，面临的形势依然很严峻。

1．维持医疗保险基金收支平衡的任务艰巨。医疗保险在平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗服务市场化、医疗费用增速与保障能力的差距拉大；医保付费方式改革推进不尽如人意、医保基金保值增值没有取得实质性进展。

2．医保基金不仅承担支付参保人员医药费用的功能，同时还承担解决一些历史问题的责任。老企业、困难企业退休人员参保、企业改制中退休人员作为改制企业一部分整体参保，而这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，为解决企业退休人员和接近退休人员的医疗保险问题，虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能平衡基金的需要。

3．医保基金的使用绩效低，医保付费方式不符合形势发展的需要。以往的医保支付方式以“按服务项目付费”为主，这是造成医保基金浪费的主要原因之一。这种付费方式不仅不能对医疗服务提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为在一定程度上起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用绩效，也损害了参保人员的保障权益。

4．医保基金监管力度还不够，造成基金流失。由于医保经办机构受人力、物力、财力等因素限制，有关部门对医保基金监管力度不够，造成一些挂名住院（包括参保和非参保的），尤其是挂退休人员名住院或异地就医的现象，导致基金严重流失。

5．医保信息管理系统建设滞后。一些统筹地区由于医保信息管理系统建设滞后或是系统规模较小、功能不完善、运行速度慢、资源数据库容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的监控过度医疗、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费缺乏有力的技术支持。

6．人员构成老龄化。参保人员结构失衡，加大了基金运行风险。自医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和社会灵活从业人员、农村户籍人口以及城镇居民，基金运行亦基本实现了“收支平衡、略有节余”的目标。但从实际情况来看，我国人口老龄化形势严峻。据资料统计，2000年，我国大于65岁老年人约占总人口的7%，到2008年，我国65岁以上老年人占总人口的8.3%。参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸显。从广西职工医保参保人员构成看，2010年，退休人员占总参保人数的比例高达29.74%，比例严重失衡。

二、按市场规律的要求运作

所谓医保基金市场化运营就是通过国家立法，授权国家有关专业委员会及各省（自治区、直辖市）人民政府在保证安全、注重效益的投资原则下，通过对医保基金规范、稳健、专业化、市场化运作，以实现医保基金收益稳定增长、充分发挥基金绩效为目标的一种管理模式。

按市场规律管理医保基金，实现三方共赢。用人单位及其参保人员将医疗保险费缴纳给医保经办机构，是希望医保经办机构成为自己的经纪人，作为需求方利益的代表与医疗服务机构（包括医院和药店）进行团购谈判，购买医药服务。医疗保险经办机构以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来限制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。各类医疗机构则通过展开充分的竞争，争取更多来自医保基金的支付，从而提高工作人员的待遇水平，并实现自身的发展壮大。

医保基金市场化就是回归其资源的属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制，使有限的资源发挥最大的绩效，使参保人员不再“看病贵、看病难”，医疗机构随着改革的深入而发展，医务工作者因改革而使自身技术和价值得以充分体现。基金市场化是实现这一目的的必要手段和途径。

因此，为发挥医保基金在资源配置中的基础作用，国家有必要立法，将基金在确保安全、有效监管前提下纳入市场化运营，使医保基金健康、安全、可持续、科学发展，以最大限度满足参保人员日益增长的医疗消费的需要。

三、医保基金实现可持续发展的建议

目前，我国社会保障基金市场化运营已经在限量、局部进行，取得了一些收益，但还远远不够，仍需要配合国家深化医改规划，作更深层次的改革和更大规模的运作。

（一）在政府宏观指导及有效监管下进行市场化运营

国家通过立法授权各省（自治区、直辖市），遵循安全性、收益性、流动性原则，按照循序渐进方式进行专营或委托经营权。

1．按《全国社会保障基金投资管理暂行办法》进行投资，使基金保值增值或使基金发挥最大绩效。基金投资银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。

2．进行医保支付制度改革，通过团购的力量提高基金的绩效。要把医保基金团购按市场规律进行运营，医保经办机构在与医疗机构谈判医保总额预付、按病种付费或按人头付费标准等凡涉及医保基金付费时，都可以进行协商谈判。通过团购谈判达到“医、患、保”三方共赢。要借鉴国际上的做法，凡进入医保目录的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在谈判中形成一个既能反映价值又能反映供求较为合理的价格。

（二）建立奖励机制

1．参保人员参保期间，在一定期限内没有发生住院医疗费用（包括门诊）支出的，可给予一定比例的基金划入其个人账户的奖励。

2．连续累计缴费达到一定年限的，给予增加一定数额的统筹基金报销比例。

3．体检。参保人员连续参保达到一定期限后，可由医保统筹基金支付体检服务费用。

（三）向有利于控制和减少疾病的领域投资

国务院副总理提出：“要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。”

国家或地方通过立法，允许专营机构或委托运营机构每年从基金结余中按一定比例提取经费用于有益于参保人员身心健康的疾病预防与控制、全民健身活动以及宣传医学常识，将健康管理前移，将医疗保险工作前移，以达到增进健康、减少疾病发生，实现“努力使群众不生病、少生病”的目标，同时，也减少基金支出。

1．配合有关部门，提供一定经费开展全民健身运动，提高全民身体素质。

2．普及宣传科普知识。通过网络媒体宣传普及医学常识、疾病预防与控制知识等。如怎样合理膳食、养成良好的卫生习惯等医疗保健知识。

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[中图分类号] F124.5 [文献标识码] A [文章编号] 1004-6623（2015）03-0060-04

[基金项目] 广州市哲学社会科学规划课题“广州市医疗服务对外开放战略与法律规划研究”（编号：09B64）和广州市城乡公共卫生服务体系建设重点研究基地项目。

[作者简介] 洪亦卿（1976 ― ），安徽歙县人，南方医科大学人文与管理学院副教授，南开大学和日本爱知大学博士研究生，研究方向：国际经济法、国际贸易。

随着内地与香港、澳门《关于建立更紧密经贸关系的安排》（CEPA）及其各阶段协议的实施，大陆与台湾地区《海峡两岸经济合作框架协议》（ECFA）的生效，以及2013年《海峡两岸服务贸易协议》的签署，我国医疗服务对外开放力度不断加强，先行先试措施渐次推行。本文以广州为例，研究我国医疗服务对外开放的意义和对策。

一、医疗服务对外开放所面临的机遇

1. 稳定的外国客源

来华外国人是我国涉外医疗服务机构的主要客源，尤其是定居或长期居住在我国的外国人。近年来，每年几百万人次外国人从广州各口岸入境、出境和过境。截至2012年6月，广州常住登记外国人口3.4万，2013年广州接待过夜海外旅游者768万人次。这为涉外医疗机构提供了稳定的客源。还有许多境外患者专程来广州治病疗养。比如，南方医科大学附属南方医院的绝大部分外籍病人是经人介绍从国外而来，每年广交会期间很多外商的家属会随同前来就医疗养。

2. GATS、CEPA和ECFA等协议下的开放政策和先行先试措施

依据CEPA补充协议和ECFA早期收获计划，在医疗服务领域，港澳台服务提供者在广东省内能享受到更多的“超GATS”待遇，这些待遇已超出内地其他省市的对外开放政策。据GATS、CEPA、ECFA和可能生效的《海峡两岸服务贸易协议》，包括港澳台在内的境外优势资本、知名医疗机构和优秀医疗人才可以商业存在或自然人存在形式来广州提供医疗服务，或在自己国内提供跨境医疗服务；境外消费者也可来广州接受医疗服务；广州的金融资本和医疗机构亦可走出国门，开辟国际市场。

3. 广州健康医疗中心、国际健康产业城和健康医学中心等的规划建设

2013年《广州市医疗卫生设施布局规划（2011-2020年）》提出：在越秀区建设广州健康医疗中心，在广州国际金融城起步区设立港澳台医学中心，在白云区建设以中医药为核心的广州国际健康产业城，在南沙区建设广州健康医学中心，筹建高端医学城，开展涉外高端医疗服务合作。这些项目建设必然要引进境外资金、医疗技术及管理经验，尤其是在高端医学城的建设中，境外强势资本、知名医疗机构和优秀人才大有可为。我国其他城市在实施医疗卫生规划时，引进外来资本、医疗技术和医院管理经验也是一种必然选择。

二、医疗服务对外开放所面临的挑战

1. 医疗资源部分短缺且分布不均

本地医疗资源和水平是医疗服务开放的物质和技术基础。从全国来看，各省市间和各省市内部的医疗资源分布仍旧不均，农村和城市的差距尤其明显。这种情形制约了医疗服务发展和医疗公平的实现，不利于医疗服务总体水平的提升和国际竞争力的培育。就广州而言，中医医疗机构基础薄弱；专科医院不仅数量少，且规模小，大多床位和用地面积不足；儿科、精神、康复、老年病、护理等急需专业发展缓慢，全市仅一间市级儿童医院，花都区、从化区和增城区无精神科病床。此外，医疗资源在中心、非中心城区及郊区分布不合理，越秀区、海珠区、荔湾区北部、天河区和白云区南部等区域拥有全市约80%的大型医疗机构，尤其是越秀区，集中了50%的省部属或市属医疗机构，因而中心城区医疗服务压力过大，其他城区与郊区医疗服务严重不足。这种情况在我国其它城市普遍存在。

2. 国际优质服务品牌缺乏

缺乏国际公认的优质医疗服务品牌是我国开放医疗服务所面临的一大问题。在广州， 2013年底各类卫生机构（不含村卫生室）共2639间，其中医院222间。中山大学附属医院、南方医科大学附属医院、广东省人民医院等脱颖而出，是广东省公认的优质品牌，在国内影响力也较大，但与国际知名医院相比仍有差距。

3. 产业间协同不够

根据GATS，医疗服务对外开放涵盖跨境交付（Cross-border supply）、境外消费（Consumption abroad）、商业存在（Commercial presence）和自然人存在（Presence of natural persons）四种方式，从而伴随着人员、资本、技术或信息的国际或区际流动。人员问题涉及各国移民和就业政策，投资资本关涉国际收支、外汇管理等国家金融安全，技术信息交流事关互联网等通讯服务和知识产权等法律政策，所以医疗服务开放需要相关产业间的政策协调与技术互动，外贸行业或医疗行业的单独举措不足以保障。广州与其他城市一样，缺乏“大医疗、大服务、大贸易、大旅游”思维，没能统筹相关产业政策，消除部门间壁垒，在打造服务品牌方面亦缺乏协同意识，各自为战，多年来难以形成核心竞争力和产业集群，国际影响力有待加强。

4. 我国法律政策与现实的不良影响

我国对境外医疗服务提供者来华设立商业存在或者以自然人形式提供服务，采取较严格的准入制度，对从业人员的入境、居留也有较严格的限制。这样虽有利于保护我国医疗服务业，但限制了境外资本和技术的进入，不利于长远发展。据统计，从2012年11月22日到2013年11月8日，仅42人在广州办理了1年期的外国医师来华短期行医证。我国法律体系还有漏洞，一些医疗纠纷不能及时合理解决，“医闹”不时发生，某些新闻媒体不能客观报道医疗突发事件，这些情况都会给医院经营带来负面冲击，影响境外服务提供者对我国医疗服务市场的信心和抉择。

5. 外国法律政策的限制与不利现实

各国对本国医疗服务市场的保护通常较为严格，限制外国服务提供者进入，并规定本国居民如果去海外就医，则不能享受医疗保险待遇。美国部分州即立法规定医疗保险只覆盖本国医疗机构。此外，部分发展中国家的卫生法制不完善，非法行医现象普遍存在，各国间对医疗专业资格互认等问题长期存在分歧。这些都是我国必须面对的问题。倘若应对不当，将阻碍我国医疗服务“走出去”。广州也需制定对策，应对上述政策限制和现实问题。

6. 国内外医疗服务市场竞争

北京、上海和广州在我国医疗服务开放中处于领先地位，但越来越受到内地其他城市的挑战。自2014年1月起，港澳台资本已被允许在全国地级以上城市设立独资医院。2014年7月国家卫生计生委、商务部联合《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》，允许北京、天津、上海、江苏、福建、广东、海南7省市设立外资独资医院。目前台资独资的上海禾新医院和港资独资的深圳希玛林顺潮眼科医院已经开业，外国资本独资的阿特蒙医院也将在上海自贸区开工建设。可以预见，国家的先行先试政策将扩展到更多省市，不再局限于广东等个别省市。广州这样的大城市只有抓住机遇，先人一步，才能在激烈竞争中立于不败之地。另外，境外城市尤其是我国香港、日本东京、韩国首尔等亚洲大城市的先发优势和历史积淀，对包括广州在内的国内几大城市角逐国际市场的努力构成了巨大压力。

三、医疗服务对外开放的战略对策

（一）打造地方医疗品牌和全国统一优质品牌，推动专业资格国际互认谈判

为发挥产业集群效应和优质品牌效应，从“大医疗、大卫生、大健康”观念出发，各省市应结合自身优势，提出特色服务理念，打造地方医疗服务品牌。在此基础上，由国家卫生计生委和教育部等部门主导，全国百强医院和各医学院校应合纵连横，协同创新，提高服务水平，共同打造几个全国范围的优质医疗服务品牌，并联合攻关与集中宣传，将其推向国际。为了减少外国医疗服务贸易壁垒，我国政府应在商务部的主导下，会同相关职能部门，推动医疗专业技术资格互认和医院认证方面的国际合作，特别是中医学科和中医资格的国际认可。各级政府应加强医疗服务行业管理，强化透明度，简化并规范境外资本办医审批流程；改革医疗服务体制，均衡地区差异，推进服务标准化，提升服务水平；在倡导医疗纠纷调解解决的同时，确保法院和仲裁机构的独立地位，培育良好的行业声誉和投资环境。

具体到广州，可明确提出“广州医疗”概念，积极打造这一品牌，研究和拓展该品牌内涵和品牌精神，并以此为领军产业，利用广州健康医疗中心、国际健康产业城和健康医学中心及高端医学城的建设，科学规划，凝聚产业优势，带动上下游产业，提高综合配套能力，扩大与周边地市及港澳台的合作，形成产业体系，发挥区域协作优势，从而提高“广州医疗”品牌的竞争力。在“广州医疗”大品牌之下，广州各医疗机构应发挥各自技术和价格优势，提高服务质量，凝练几大特色医疗服务子品牌，并加强子品牌国际认证，与国内外传媒合作开展品牌营销。政府应积极引导和支持子品牌推广活动，协调国际认证，推动并配合国家主管部门开展医疗专业资格互认问题的对外谈判，特别是与港澳台的资格互认。

（二）构筑国际医疗服务信息平台，设置“国际病患中心”

我国应在政府部门的主导下，建设统一的“国际医疗服务信息平台”。该平台还应设置“国际病患中心”，协助医疗机构建立国际病患服务标准模式，交流服务经验，并为外国病患来华就诊提供便利，如协助拟定医疗康复计划、选择医护人员、办理食宿等。

广州也应构筑统一的“广州医疗服务信息平台”，从属于上述国际医疗服务信息平台。该平台应提供广州市各类涉外医疗资源的基本信息和医疗旅游产品信息，及时医疗服务政策，提高透明度，方便外资了解广州医疗服务市场，还应搜集并外国和其他地区医疗服务状况的市场信息和指导建议，方便广州医疗服务提供者走出国门。

（三）对外资继续开放高端医疗服务，适当鼓励进入相对薄弱的地区和领域

随着我国医疗体制改革的深入，公立医疗机构势必越来越多地提供基本医疗服务，优先强调医疗资源的公平配置，民营医疗机构（包括外资医疗机构）将更多进入高端医疗服务，优先强调办医效益。因此，在医疗资源相对薄弱的地区和服务领域，可以大力引入国内民营资本和港澳台资本。对于外国资本则优先鼓励其进入技术薄弱领域和高端医疗服务，并分阶段扩大开放地区。外资医疗机构可以是营利性或非营利性的。主管机关应做好立项审批、运营监管，并强化对传统医药知识产权的保护。

广州应利用GATS待遇以及CEPA、ECFA等“超GATS”待遇和先行先试政策，继续引进境外优质资本、领先医疗技术、先进管理模式和医疗服务模式。其优先投资方向应是广州医疗资源相对薄弱的地区和专科领域。为此，在中医、康复、护理、肿瘤、儿童、精神卫生、老年病和慢性病等专业领域，鼓励外资依法兴建合资、合作或独资专科医疗机构，鼓励在花都区、增城区和从化区等医疗资源相对薄弱的区域举办二级以上规模的大型医疗机构。

（四）大力拓展国际医疗旅游服务，促进产业联动

各省市应借鉴台湾等地区的经验，本着以旅游促医疗、以医疗促旅游的目的，把医疗旅游提高到地方旅游发展战略的高度，条件成熟时再列入国家旅游发展战略。为此，政府部门、医疗机构、旅行社应分工协作，将医疗服务与旅游服务相结合，深度挖掘和打造本地区的医疗旅游服务品牌，形成产业互助联动机制。广州发改委应牵头，并与卫生局、旅游局、新闻办、外事办等多部门分工合作，在卫生、旅游和宣传等系统之间围绕国际医疗旅游作好规划，建立产业联动工作机制，开发“广州医疗”旅游品牌，并在旅游局专设“广州医疗旅游（协调）办公室”，承担品牌推广和联络协调任务。

（五）适度推进优势医疗服务和中医服务“走出去”战略

国家和各省市要利用自身技术优势和较低廉的医疗成本，在充分调研的基础上，推动优势医疗服务和中医服务“走出去”。优先在发展中国家和周边国家，通过商业存在和自然人存在方式提供服务，并继续开展国际护理人员的培训和输出。国家应在保护海外资本和人员安全与利益方面出台更多法律政策。广州由于独特的地缘优势和长久的技术、人才积淀，可以先行一步，取得先机。

（六）吸引优质人才来华工作或定居，研究并试行境外人士就医免签政策

我国各省市应针对医疗服务行业的实际情况，面向国内和国外，采取多途径多方式引进优秀医疗人才和管理人才，解决人才待遇问题。对于境外人士来华就医，有关部门和学者应着手研究进一步放宽入境限制的可行性，包括简化签证程序和实行就医免签政策。广州应在人才来广、留广方面先行先试，出台更多优惠政策，政府应协助医疗机构和院校完善人才梯队。对港澳台居民及外国人来广、来粤就医，协同国家主管部门研究并试行一定期限内的免签政策。

[参考文献]

[1] 陈翔.常住广州外国人日本韩国最多[N].广州日报.2013-10-25.

篇5

1.前言

1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。

2.支出影响因素

2.1参保率低

愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。

2.2老龄化严重

人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。

西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)

这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。

2.3利益驱动

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。

与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。

图1医疗保险市场交易主体

图2医疗保险市场基本结构

从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。

就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。

2.4监管力度不够

西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。

医保信息管理系统建设滞后

西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。

3.促进健康支出的宏观性措施

3.1积极扩大医疗保险覆盖面

在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。

3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞

制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。

3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险

据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。

参考文献:

[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.

[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.

[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.

[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.

[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.

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[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.

[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.