老年医疗服务市场范文
发布时间：2023-11-10 11:03:11
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篇1
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2016年10月10日
一、商业医疗保险中道德风险的产生
医疗保险与其他险种的显著不同之处在于它除了涉及到保险人与投保人之间的关系之外，又引入了医疗机构这一第三方。作为提供医疗服务这一特殊消费品的医疗机构，它的作为与否，效率高低，对于保险合同的执行起着至关重要的作用。而医疗服务市场的特殊特征以及保险合同三方当事人的相互作用等因素使得商业医疗保险中的道德风险问题较之于其他险种更为复杂，更难控制。
（一）医疗服务市场的特点。所谓医疗服务市场，是指将医疗服务作为一种产品，按照商品交换的原则，由医疗服务的生产者提供给医疗服务的消费者的一种生产关系的总和。在医疗服务市场上，存在着一般市场构成的基本要素，即医疗服务的供方、需方及用于交换的医疗服务价格。与此同时，由于医疗服务本身的特殊属性，包括非原生性以及作为首要生存资料的重要性等，使得医疗服务市场有别于一般的商品市场，在供方、需方和价格等方面都具有其自身的特点。
1、信息不对称导致供方垄断。在医疗服务市场上存在着严重的信息不对称，由于医疗服务产品在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性与不可逆转性，患者对医疗服务的消费缺乏何时需要与需要多少的相关信息，也无法事先知道医疗服务的治疗与效果，较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，病人始终处于劣势地位而不得不屈从于医生。由此，医疗服务供给方在提供服务时权威性很高，形成了医疗服务市场中的垄断地位，这种供方垄断为“诱导需求”提供了条件。
2、消费方式的极其被动性。医疗服务本身与人的健康息息相关，又具有很强的专业性和技术性，而医疗服务消费者在作为医疗服务需方的同时，也是身受病痛折磨的患者，与其他消费者相比，他们处于更弱势的地位，也更具有盲目性和被动性。为了其生存与健康着想，一个理性的消费者无论如何也不会将医生的建议置之不理。
3、医疗服务领域竞争性市场理论的不适用性。经济学中认为完全竞争市场效率最高，在市场机制的作用下提供最低价格。然而，就医疗服务市场而言，其在很大程度上偏离了完全竞争。医疗服务提供者具有严格的资格限制，在我国，医疗资源中公立医院的比重最大，曾一度占到98%。虽然近些年来非公立医院比重逐渐提高，但大多数医疗资源和市场仍集中在公立医院手中。较高的垄断性使得医疗服务机构对医疗费用的收取享有更高的话语权。
（二）医疗服务市场固有的道德风险。由于医疗服务市场的以上特点，医疗服务供给者相比于需求者站在了更有利的地位上。医生在信息上的垄断地位使其有能力诱导需求，有倾向提供过度的医疗服务。如果医生的医嘱要求病人做某项医疗检查或手术的话，处于信息劣势的病人不能完全判断自己所需的医疗服务及其数量与质量，更无从评估医疗服务的价值是否与医疗收费价格相匹配，他们往往愿意接受医生的建议进行检查或手术，尽管有时这些医疗服务并不必要。这就是所谓的医疗服务领域存在的“萨伊定律”，即医疗供给创造医疗需求。医生诱导需求的能力大小与医疗市场信息不对称程度呈正比关系，信息不对称程度越高，医生诱导能力越强。由此可见，医患之间的矛盾可谓由来已久，而近些年来医疗纠纷事件的日益增多正说明，医患之间的矛盾正愈演愈烈。
（三）商业保险介入后的道德风险转移。医疗保险市场使得原有的医患之间的关系变成了医疗机构、保险公司与被保险人三方之间的关系。在目前先自付后报销的付费模式下，被保险人向保险公司缴纳保费，当被保险人患有可保范围内的疾病时，医疗机构向被保患者提供医疗服务，而最终的医疗费用通过报销形式全部或部分的转嫁给保险公司。
在投保的情况下，保险公司由于处于信息劣势的地位，不仅面临医疗机构过度治疗的风险，连患者也有了过度治疗的激励。总结来看，围绕道德风险问题，形成了医疗机构、保险公司和患者三方的三角关系。（图1）医疗机构虽然与保险公司没有直接的作用关系，但由于医疗费用补偿机制使得原有的产生于医疗机构的道德风险作用到保险公司身上，如图中空心箭头所示。可以说，医疗保险的介入改变了原有的医患之间道德风险的作用模式，切断了医疗机构与患者之间直接的经济联系，弱化了医患之间的矛盾，但是这部分风险并没有从根本上消失，而是转化到了保险公司身上。
二、商业医疗保险中道德风险的表现形式
（一）事前道德风险与事后道德风险。不同于逆选择，道德风险一般是指在合约订立后由于信息不对称而产生的一种经济外在性问题。图2给出的是一个保险事故发生情况下的时间轴，如图2所示，从保险合同生效直至最终保险合同终止的这一时间段都属于道德风险的博弈时间。（图2）
从保险公司的角度来看，道德风险可根据保险事故发生前后分为两个时间段，即事前道德风险与事后道德风险：被保险人的行动发生在自然状态改变之前的道德风险称为事前道德风险，发生在人知道委托人自然状态之后的属于事后道德风险。
关于医疗保险中事前道德风险的一般看法是，被保险人投保医疗保险后，主观上产生了一些侥幸心理和依赖心理，对自己的健康变得大意起来，减少了对疾病预防的投入，从而引起发病率的增加，导致保险赔付率的增长。然而，由于医疗保险的所保标的是医疗服务费用，其本质是对消费者的健康投保，一个理性人是不会随便以自己的健康为代价的。长期对医疗保险经验研究也表明，事前道德风险并未对发病率造成显著影响。
事后道德风险的主要表现形式为医疗服务的过度利用，既包括需方即被保险人对医疗服务的过度需求，也表现为供方即医疗服务机构的过度供给。事后道德风险被认为是医疗保险道德风险的主要形式，同时也是医疗保险费用不合理增长的根本原因。因此，研究道德风险问题的重点在于研究事后道德风险。
（二）事后道德风险中的需方风险。事后道德风险中的需方道德风险主要表现为以下两大类：
1、过度医疗消费。医疗保险的补偿机制使得许多参保人在疾病发生后，缺乏费用节约意识，甚至主动要求提高医疗费用以达到预期治愈效果更佳的精神满足，以至于小病大养、小病大医的现象屡见不鲜。其机制可由图3中医疗消费供需曲线直观地表现出来。横轴为医疗服务数量，纵轴为单位数量的医疗费用。假设病人对医疗服务具有弹性需求，且需求曲线用图中斜线CD表示；同时，将医疗服务市场看作供方主导的垄断市场，且用图中横线AB表示。（图3）
当未投保时，消费者面临的医疗费用价格为C1，均衡时的医疗需求为Q1；投保后消费者面临的医疗费用由于保险公司的分摊降到了C2，均衡时的医疗需求为Q2。则（Q2-Q1）的差距即为医疗保险介入后由于道德风险的存在而产生的超额需求，造成保险人的实际赔付大大超过预期赔付。
2、欺诈行为。商业保险领域的保险欺诈率长期居高不下，据统计，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费的10%，而中国的业内人士普遍认为其大于10%。被保险人通过故意制造假门诊、假住院、虚报医疗费用等方式来骗取保险赔付，此外借卡就医、冒名就诊的现象也时有发生，这些都给保险公司造成了巨大的损失。在保险理赔过程中，由于难以得到医疗机构的有效配合，难以参与到医疗过程中，取证调查困难，保险欺诈行为也就变得难以杜绝。
（三）事后道德风险中的供方风险。排除上文中提过的与医疗保险需方合谋的人情处方与违规报销等助长需方欺诈行为的情况，供方风险主要表现为在利益趋势下，安排过度检查与过度用药方面，即医疗机构的诱导需求。由于我国医疗卫生体制本身的原因，供方诱导需求较为严重。
在我国，医疗服务价格补偿机制由医疗服务、药品收入、税收优惠与财政补贴构成。随着医疗服务市场化进程，国家对医疗机构的投入已经退居次要地位，业务收入即医疗服务收入与出售药品收入逐渐成为医疗机构收入的主要来源。于是，在当前“医药合业”制度下，医疗机构存在强烈的利用其优势地位诱导病人过度治疗的正向激励：通过多开药，采用多种治疗手段以提高收入。如果在认为较高的医疗费用可以获得更好的治疗效果的条件下，这种名利双收的正向激励作用将会更加明显。
三、控制道德风险的基本思路
鉴于道德风险对医疗保险正常运作的负面影响，如何防范和控制道德风险已成为广为关注的话题。控制道德风险的最终目标在于控制不合理增长的医疗费用。以前控制道德风险的主要手段往往着眼于医疗需求方，包括设置免赔额或起付标准、使用共付的方法提高投保者的费用分担比例。但是以下两方面的原因制约了其有效性的发挥：首先，在医疗保险中，供方风险处于主导地位，如前文中所分析的那样，基于医疗服务市场的特点及患者处于病痛困扰的弱势心态，医生在决定医疗方案进而影响医疗费用方面有着较高的话语权，以激励投保人的方式控制医疗费用的方法效果有限；其次，起付标准过高或参保者费用分担比例过大会使医疗保险这种商品缺乏市场竞争力，可能导致医疗保险需求不足，低风险个体的投保率降低导致逆向选择的出现，进一步恶化商业医疗保险市场的健康发展。
因此，医疗保险中道德风险的有效解决还应该从医疗服务的供给方入手更为有效。近年来，“被管理的保健”概念的提出和新型医疗保险组织的出现正是这种管理理念的体现。
主要参考文献：
篇2
随着我国医疗改革的深入，各种不同类型的医疗机构应势而生。医院之间的竞争亦 日趋激烈，主要表现在价格和品质两个方面。价格竞争主要指医院在价格上采取优惠措施吸引患者；而非价格竞争 (Non—price competition )是指医院通过提供高品质的医疗服务吸引患者就医。当今社会，“看病贵、看病难”是困扰百姓民生的主要问题之一，已成为建立和谐社会道路上一块巨大的绊脚石。由于该问题主要涉及医疗费用和医疗资源分布，与医院非价格竞争联系紧密，因而对医院非价格竞争的研究重要而迫切。本文尝试探讨医院非价格竞争现象分析其利弊与弊端产生原因，并据此提出建议。
1 医院非价格竞争之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服务产出质量。激烈的竞争有利于医院主动加强管理意识，提高医疗水平和服务质量，而这些高品质的医疗服务能帮助患者提高健康水平。Daniel等对美国老年医疗保险Medicare)中患有某种心脏病的非农村老年患者研究发现在竞争程度较高的地方患者接受诊治后健康水平显著提高。
1．1．2 提高就医便利度。竞争的加剧使患者获得更多接受医疗服务的机会。以使用大型医疗设备为例，对于经济不发达地区的患者，以前为了就诊可能不得不颠簸数日去邻近城市的大医院，如果随着竞争加剧能使得提供该医疗服务的医疗机构数量增多或该医疗设备在地区医院逐步普及，就能大大提高就医便利度，从而在一定程度上解决部分患者“看病难”的问题。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引进大型医疗设备，可能降低医疗资源使用效率和配置公平性。大型医疗设备的购置和使用需要耗费大量的资金、人力等资源，若在配置前未对其需求，包括该地区的经济发展状况，目标患者数量，该地区同类型设备使用率、数量等进行评估 ，就很可能出现使用率远低于目标服务量甚至造成设备闲置的现象。卞鹰等在对经济发达城市“三甲”医院正电子发射计算机断层显像系统(Positron emission tomography，PET)服务效率的分析中指出，PET服务量普遍偏低，其中北京某医院实际服务量甚至不到目标服务量的 1／10。在上海，一台 PET工作量大的一天服务量仅 8至 1O例，江苏省某医院 PET试运行3个月，共为 110例患者进行了检查，平均每天仅 1～2例，而据报道南京即将拥有 4台 PETI4I。国务院发展研究中心社会发展研究部研究指出，我国以计算机断层摄影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)为代表的大型医用设备的实际工作量，不到其潜在工作能力的一半。即使不考虑诱导消费因素，设备能力也存在 50％～60％的浪费。
此外，盲目引进大型医疗设备还可能使得医疗资源分布不均现象更加严重。据统计，我国西南 、西北和中南地区的人口数占全国人口的 60％，而CT拥有量仅占总数的 29％。而华东、华北和东北地区则以40％的人口占有了CT总量的71％。可见，医疗设备过多地集中于经济发达地区和中心大城市，从而减少了多数居民接受医疗服务的机会，难以体现卫生服务公平性的原则。
1．2．2 “开单提成”现象普遍存在。医院为了尽快回收购置大型医疗设备的成本，往往通过各种手段鼓励医师提高设备使用率。其中较为普遍的做法就是将医师的经济收益与检查费用直接或间接挂钩，通过“开单提成”的方式返还部分检查费用给医师本人或诊疗科室。根据苗春霞等对四川省大型医疗设备使用状况的研究，发现 CT使用中平均有 16．2％的设备检查收入返还至诊疗科室17 1o这些受经济利益驱动的诊疗行为将直接损害患者的经济利益和健康。
1．2．3 过度诊疗现象严重。医疗服务具有高度的信息不对称(Information asymmetry)特点：医师相对于患者拥有丰富得多的专业知识和信息，医疗服务的高度专业性使得医疗决定权基本上集中在医师的手中，从而容易出现“诱导需求”(Suppliinduced demand，SID)行为。另一方面，医疗服务属于价格弹性较低的商品，“健康无价”的观念使患者在面对疾病时往往对医疗服务价格不敏感或敏感性低，为改善其健康状况不惜花费重金，往往都会顺从医师的诊疗意见。上述两个原因容易致使过度诊疗现象的出现。
北京大学医疗改革课题组在对江苏宿迁地区的调查中发现，很多医院存在“小病大医”现象。以当地口碑最好的医院为例，每天 500多例门诊患者中有近 100例／次的 CT检查和 1例／次的胃镜检查，比例远远高于北京等城市的医院；某些医院的剖腹产率达 90％。有资料显示 ，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的 30％，远远低于卫生部要求的阳性率 60％的标准。也就是说，至少有一半的患者进行了不必要的检查。世界银行的一项研究也表明，中国的 16％的 CT扫描没有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府对市场机制给医疗服务市场所带来的影响认识不足
医疗服务涉及百姓民生和社会安定，因而是一项重要而特殊的社会福利，政府有责任保证公众得到医疗服务并引导医疗服务市场的合理发展。现阶段医疗保险制度尚不健全，政府在对市场机制所带来的利弊认识不清的情况下就将市场机制引入医疗服务市场，势必会导致诸多问题和矛盾。政府对医疗卫生投入非常有限，政府卫生支出占卫生总费用的比例基本上呈逐年下降的趋势医院在这样的大背景下承担“自负盈亏”的经济压力，就容易将负担转移到患者身上，使其在经济利益受损的同时还可能面临过度诊疗带来的健康危害。
2．2 缺乏有效的监管机制
篇3
（一）社会保险基金实现保值增值有限
《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。《全国社会保障基金投资管理暂行办法》中明确规定了社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。理事会直接运作的社保基金的投资范围限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人进行管理和运作并委托社保基金托管人托管。
目前，有关部门及受委托单位已按照国家有关规定进行了社保基金的投资运营，也取得了一些成效。但这只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，没有包括五个险种的累计结余基金等。投资运营的实体仅限于全国社保基金理事会，其他省、自治区、直辖市人民政府尚未被授权进行运营，投资的收益及增值效应极其有限，远不能满足参保人员日益增长的医疗消费的需要，远远没有达到保值增值的目标。
（二）医疗服务市场高度垄断，医保基金管理、医保付费方式仍停留在计划经济时代，没有积极应对市场化的需要
市场经济是通过市场机制来配置资源。在医保市场，医疗服务供给方高度市场化且高度垄断，而作为医疗服务需求方――医保制度、医保基金管理及其付费方式仍停留在计划经济时代，没有充分发挥医保基金资源在市场中的杠杆作用，使医疗服务需求方在市场经济中处处被动。在市场经济活动中，医疗机构为追逐利润和谋求自身发展，加上医学科技的进步，医疗服务高度市场化，而且是高度垄断的市场，垄断助推了“以药养医”的利益机制。在医疗服务市场上，医生握有消费决定权和供给决定权“二权合一”的绝对主动权，使得参保人员、医保经办机构在医疗消费过程中只能处于被动地位。此外，医药价格不合理甚至失控，医疗保障对医疗服务的监管制约作用远没有得到发挥。于是，便有了老百姓“看病贵、看病难”的问题。
（三）医保基金面临着严峻的形势
《社会保险法》的颁布实施和全民医保的启动运行，标志着我国已基本解决了全民医保从无到有的问题。如何实现从有到好，需要解决的难题还很多。如医保费的征缴、统筹基金管理和运营等仍不完善、不规范，面临的形势依然很严峻。
1．维持医疗保险基金收支平衡的任务艰巨。医疗保险在平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗服务市场化、医疗费用增速与保障能力的差距拉大；医保付费方式改革推进不尽如人意、医保基金保值增值没有取得实质性进展。
2．医保基金不仅承担支付参保人员医药费用的功能，同时还承担解决一些历史问题的责任。老企业、困难企业退休人员参保、企业改制中退休人员作为改制企业一部分整体参保，而这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，为解决企业退休人员和接近退休人员的医疗保险问题，虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能平衡基金的需要。
3．医保基金的使用绩效低，医保付费方式不符合形势发展的需要。以往的医保支付方式以“按服务项目付费”为主，这是造成医保基金浪费的主要原因之一。这种付费方式不仅不能对医疗服务提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为在一定程度上起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用绩效，也损害了参保人员的保障权益。
4．医保基金监管力度还不够，造成基金流失。由于医保经办机构受人力、物力、财力等因素限制，有关部门对医保基金监管力度不够，造成一些挂名住院（包括参保和非参保的），尤其是挂退休人员名住院或异地就医的现象，导致基金严重流失。
5．医保信息管理系统建设滞后。一些统筹地区由于医保信息管理系统建设滞后或是系统规模较小、功能不完善、运行速度慢、资源数据库容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的监控过度医疗、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费缺乏有力的技术支持。
6．人员构成老龄化。参保人员结构失衡，加大了基金运行风险。自医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和社会灵活从业人员、农村户籍人口以及城镇居民，基金运行亦基本实现了“收支平衡、略有节余”的目标。但从实际情况来看，我国人口老龄化形势严峻。据资料统计，2000年，我国大于65岁老年人约占总人口的7%，到2008年，我国65岁以上老年人占总人口的8.3%。参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸显。从广西职工医保参保人员构成看，2010年，退休人员占总参保人数的比例高达29.74%，比例严重失衡。
二、按市场规律的要求运作
所谓医保基金市场化运营就是通过国家立法，授权国家有关专业委员会及各省（自治区、直辖市）人民政府在保证安全、注重效益的投资原则下，通过对医保基金规范、稳健、专业化、市场化运作，以实现医保基金收益稳定增长、充分发挥基金绩效为目标的一种管理模式。
按市场规律管理医保基金，实现三方共赢。用人单位及其参保人员将医疗保险费缴纳给医保经办机构，是希望医保经办机构成为自己的经纪人，作为需求方利益的代表与医疗服务机构（包括医院和药店）进行团购谈判，购买医药服务。医疗保险经办机构以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来限制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。各类医疗机构则通过展开充分的竞争，争取更多来自医保基金的支付，从而提高工作人员的待遇水平，并实现自身的发展壮大。
医保基金市场化就是回归其资源的属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制，使有限的资源发挥最大的绩效，使参保人员不再“看病贵、看病难”，医疗机构随着改革的深入而发展，医务工作者因改革而使自身技术和价值得以充分体现。基金市场化是实现这一目的的必要手段和途径。
因此，为发挥医保基金在资源配置中的基础作用，国家有必要立法，将基金在确保安全、有效监管前提下纳入市场化运营，使医保基金健康、安全、可持续、科学发展，以最大限度满足参保人员日益增长的医疗消费的需要。
三、医保基金实现可持续发展的建议
目前，我国社会保障基金市场化运营已经在限量、局部进行，取得了一些收益，但还远远不够，仍需要配合国家深化医改规划，作更深层次的改革和更大规模的运作。
（一）在政府宏观指导及有效监管下进行市场化运营
国家通过立法授权各省（自治区、直辖市），遵循安全性、收益性、流动性原则，按照循序渐进方式进行专营或委托经营权。
1．按《全国社会保障基金投资管理暂行办法》进行投资，使基金保值增值或使基金发挥最大绩效。基金投资银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。
2．进行医保支付制度改革，通过团购的力量提高基金的绩效。要把医保基金团购按市场规律进行运营，医保经办机构在与医疗机构谈判医保总额预付、按病种付费或按人头付费标准等凡涉及医保基金付费时，都可以进行协商谈判。通过团购谈判达到“医、患、保”三方共赢。要借鉴国际上的做法，凡进入医保目录的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在谈判中形成一个既能反映价值又能反映供求较为合理的价格。
（二）建立奖励机制
1．参保人员参保期间，在一定期限内没有发生住院医疗费用（包括门诊）支出的，可给予一定比例的基金划入其个人账户的奖励。
2．连续累计缴费达到一定年限的，给予增加一定数额的统筹基金报销比例。
3．体检。参保人员连续参保达到一定期限后，可由医保统筹基金支付体检服务费用。
（三）向有利于控制和减少疾病的领域投资
国务院副总理提出：“要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。”
国家或地方通过立法，允许专营机构或委托运营机构每年从基金结余中按一定比例提取经费用于有益于参保人员身心健康的疾病预防与控制、全民健身活动以及宣传医学常识，将健康管理前移，将医疗保险工作前移，以达到增进健康、减少疾病发生，实现“努力使群众不生病、少生病”的目标，同时，也减少基金支出。
1．配合有关部门，提供一定经费开展全民健身运动，提高全民身体素质。
2．普及宣传科普知识。通过网络媒体宣传普及医学常识、疾病预防与控制知识等。如怎样合理膳食、养成良好的卫生习惯等医疗保健知识。
篇4
[中图分类号] F124.5 [文献标识码] A [文章编号] 1004-6623（2015）03-0060-04
[基金项目] 广州市哲学社会科学规划课题“广州市医疗服务对外开放战略与法律规划研究”（编号：09B64）和广州市城乡公共卫生服务体系建设重点研究基地项目。
[作者简介] 洪亦卿（1976 ― ），安徽歙县人，南方医科大学人文与管理学院副教授，南开大学和日本爱知大学博士研究生，研究方向：国际经济法、国际贸易。
随着内地与香港、澳门《关于建立更紧密经贸关系的安排》（CEPA）及其各阶段协议的实施，大陆与台湾地区《海峡两岸经济合作框架协议》（ECFA）的生效，以及2013年《海峡两岸服务贸易协议》的签署，我国医疗服务对外开放力度不断加强，先行先试措施渐次推行。本文以广州为例，研究我国医疗服务对外开放的意义和对策。
一、医疗服务对外开放所面临的机遇
1. 稳定的外国客源
来华外国人是我国涉外医疗服务机构的主要客源，尤其是定居或长期居住在我国的外国人。近年来，每年几百万人次外国人从广州各口岸入境、出境和过境。截至2012年6月，广州常住登记外国人口3.4万，2013年广州接待过夜海外旅游者768万人次。这为涉外医疗机构提供了稳定的客源。还有许多境外患者专程来广州治病疗养。比如，南方医科大学附属南方医院的绝大部分外籍病人是经人介绍从国外而来，每年广交会期间很多外商的家属会随同前来就医疗养。
2. GATS、CEPA和ECFA等协议下的开放政策和先行先试措施
依据CEPA补充协议和ECFA早期收获计划，在医疗服务领域，港澳台服务提供者在广东省内能享受到更多的“超GATS”待遇，这些待遇已超出内地其他省市的对外开放政策。据GATS、CEPA、ECFA和可能生效的《海峡两岸服务贸易协议》，包括港澳台在内的境外优势资本、知名医疗机构和优秀医疗人才可以商业存在或自然人存在形式来广州提供医疗服务，或在自己国内提供跨境医疗服务；境外消费者也可来广州接受医疗服务；广州的金融资本和医疗机构亦可走出国门，开辟国际市场。
3. 广州健康医疗中心、国际健康产业城和健康医学中心等的规划建设
2013年《广州市医疗卫生设施布局规划（2011-2020年）》提出：在越秀区建设广州健康医疗中心，在广州国际金融城起步区设立港澳台医学中心，在白云区建设以中医药为核心的广州国际健康产业城，在南沙区建设广州健康医学中心，筹建高端医学城，开展涉外高端医疗服务合作。这些项目建设必然要引进境外资金、医疗技术及管理经验，尤其是在高端医学城的建设中，境外强势资本、知名医疗机构和优秀人才大有可为。我国其他城市在实施医疗卫生规划时，引进外来资本、医疗技术和医院管理经验也是一种必然选择。
二、医疗服务对外开放所面临的挑战
1. 医疗资源部分短缺且分布不均
本地医疗资源和水平是医疗服务开放的物质和技术基础。从全国来看，各省市间和各省市内部的医疗资源分布仍旧不均，农村和城市的差距尤其明显。这种情形制约了医疗服务发展和医疗公平的实现，不利于医疗服务总体水平的提升和国际竞争力的培育。就广州而言，中医医疗机构基础薄弱；专科医院不仅数量少，且规模小，大多床位和用地面积不足；儿科、精神、康复、老年病、护理等急需专业发展缓慢，全市仅一间市级儿童医院，花都区、从化区和增城区无精神科病床。此外，医疗资源在中心、非中心城区及郊区分布不合理，越秀区、海珠区、荔湾区北部、天河区和白云区南部等区域拥有全市约80%的大型医疗机构，尤其是越秀区，集中了50%的省部属或市属医疗机构，因而中心城区医疗服务压力过大，其他城区与郊区医疗服务严重不足。这种情况在我国其它城市普遍存在。
2. 国际优质服务品牌缺乏
缺乏国际公认的优质医疗服务品牌是我国开放医疗服务所面临的一大问题。在广州， 2013年底各类卫生机构（不含村卫生室）共2639间，其中医院222间。中山大学附属医院、南方医科大学附属医院、广东省人民医院等脱颖而出，是广东省公认的优质品牌，在国内影响力也较大，但与国际知名医院相比仍有差距。
3. 产业间协同不够
根据GATS，医疗服务对外开放涵盖跨境交付（Cross-border supply）、境外消费（Consumption abroad）、商业存在（Commercial presence）和自然人存在（Presence of natural persons）四种方式，从而伴随着人员、资本、技术或信息的国际或区际流动。人员问题涉及各国移民和就业政策，投资资本关涉国际收支、外汇管理等国家金融安全，技术信息交流事关互联网等通讯服务和知识产权等法律政策，所以医疗服务开放需要相关产业间的政策协调与技术互动，外贸行业或医疗行业的单独举措不足以保障。广州与其他城市一样，缺乏“大医疗、大服务、大贸易、大旅游”思维，没能统筹相关产业政策，消除部门间壁垒，在打造服务品牌方面亦缺乏协同意识，各自为战，多年来难以形成核心竞争力和产业集群，国际影响力有待加强。
4. 我国法律政策与现实的不良影响
我国对境外医疗服务提供者来华设立商业存在或者以自然人形式提供服务，采取较严格的准入制度，对从业人员的入境、居留也有较严格的限制。这样虽有利于保护我国医疗服务业，但限制了境外资本和技术的进入，不利于长远发展。据统计，从2012年11月22日到2013年11月8日，仅42人在广州办理了1年期的外国医师来华短期行医证。我国法律体系还有漏洞，一些医疗纠纷不能及时合理解决，“医闹”不时发生，某些新闻媒体不能客观报道医疗突发事件，这些情况都会给医院经营带来负面冲击，影响境外服务提供者对我国医疗服务市场的信心和抉择。
5. 外国法律政策的限制与不利现实
各国对本国医疗服务市场的保护通常较为严格，限制外国服务提供者进入，并规定本国居民如果去海外就医，则不能享受医疗保险待遇。美国部分州即立法规定医疗保险只覆盖本国医疗机构。此外，部分发展中国家的卫生法制不完善，非法行医现象普遍存在，各国间对医疗专业资格互认等问题长期存在分歧。这些都是我国必须面对的问题。倘若应对不当，将阻碍我国医疗服务“走出去”。广州也需制定对策，应对上述政策限制和现实问题。
6. 国内外医疗服务市场竞争
北京、上海和广州在我国医疗服务开放中处于领先地位，但越来越受到内地其他城市的挑战。自2014年1月起，港澳台资本已被允许在全国地级以上城市设立独资医院。2014年7月国家卫生计生委、商务部联合《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》，允许北京、天津、上海、江苏、福建、广东、海南7省市设立外资独资医院。目前台资独资的上海禾新医院和港资独资的深圳希玛林顺潮眼科医院已经开业，外国资本独资的阿特蒙医院也将在上海自贸区开工建设。可以预见，国家的先行先试政策将扩展到更多省市，不再局限于广东等个别省市。广州这样的大城市只有抓住机遇，先人一步，才能在激烈竞争中立于不败之地。另外，境外城市尤其是我国香港、日本东京、韩国首尔等亚洲大城市的先发优势和历史积淀，对包括广州在内的国内几大城市角逐国际市场的努力构成了巨大压力。
三、医疗服务对外开放的战略对策
（一）打造地方医疗品牌和全国统一优质品牌，推动专业资格国际互认谈判
为发挥产业集群效应和优质品牌效应，从“大医疗、大卫生、大健康”观念出发，各省市应结合自身优势，提出特色服务理念，打造地方医疗服务品牌。在此基础上，由国家卫生计生委和教育部等部门主导，全国百强医院和各医学院校应合纵连横，协同创新，提高服务水平，共同打造几个全国范围的优质医疗服务品牌，并联合攻关与集中宣传，将其推向国际。为了减少外国医疗服务贸易壁垒，我国政府应在商务部的主导下，会同相关职能部门，推动医疗专业技术资格互认和医院认证方面的国际合作，特别是中医学科和中医资格的国际认可。各级政府应加强医疗服务行业管理，强化透明度，简化并规范境外资本办医审批流程；改革医疗服务体制，均衡地区差异，推进服务标准化，提升服务水平；在倡导医疗纠纷调解解决的同时，确保法院和仲裁机构的独立地位，培育良好的行业声誉和投资环境。
具体到广州，可明确提出“广州医疗”概念，积极打造这一品牌，研究和拓展该品牌内涵和品牌精神，并以此为领军产业，利用广州健康医疗中心、国际健康产业城和健康医学中心及高端医学城的建设，科学规划，凝聚产业优势，带动上下游产业，提高综合配套能力，扩大与周边地市及港澳台的合作，形成产业体系，发挥区域协作优势，从而提高“广州医疗”品牌的竞争力。在“广州医疗”大品牌之下，广州各医疗机构应发挥各自技术和价格优势，提高服务质量，凝练几大特色医疗服务子品牌，并加强子品牌国际认证，与国内外传媒合作开展品牌营销。政府应积极引导和支持子品牌推广活动，协调国际认证，推动并配合国家主管部门开展医疗专业资格互认问题的对外谈判，特别是与港澳台的资格互认。
（二）构筑国际医疗服务信息平台，设置“国际病患中心”
我国应在政府部门的主导下，建设统一的“国际医疗服务信息平台”。该平台还应设置“国际病患中心”，协助医疗机构建立国际病患服务标准模式，交流服务经验，并为外国病患来华就诊提供便利，如协助拟定医疗康复计划、选择医护人员、办理食宿等。
广州也应构筑统一的“广州医疗服务信息平台”，从属于上述国际医疗服务信息平台。该平台应提供广州市各类涉外医疗资源的基本信息和医疗旅游产品信息，及时医疗服务政策，提高透明度，方便外资了解广州医疗服务市场，还应搜集并外国和其他地区医疗服务状况的市场信息和指导建议，方便广州医疗服务提供者走出国门。
（三）对外资继续开放高端医疗服务，适当鼓励进入相对薄弱的地区和领域
随着我国医疗体制改革的深入，公立医疗机构势必越来越多地提供基本医疗服务，优先强调医疗资源的公平配置，民营医疗机构（包括外资医疗机构）将更多进入高端医疗服务，优先强调办医效益。因此，在医疗资源相对薄弱的地区和服务领域，可以大力引入国内民营资本和港澳台资本。对于外国资本则优先鼓励其进入技术薄弱领域和高端医疗服务，并分阶段扩大开放地区。外资医疗机构可以是营利性或非营利性的。主管机关应做好立项审批、运营监管，并强化对传统医药知识产权的保护。
广州应利用GATS待遇以及CEPA、ECFA等“超GATS”待遇和先行先试政策，继续引进境外优质资本、领先医疗技术、先进管理模式和医疗服务模式。其优先投资方向应是广州医疗资源相对薄弱的地区和专科领域。为此，在中医、康复、护理、肿瘤、儿童、精神卫生、老年病和慢性病等专业领域，鼓励外资依法兴建合资、合作或独资专科医疗机构，鼓励在花都区、增城区和从化区等医疗资源相对薄弱的区域举办二级以上规模的大型医疗机构。
（四）大力拓展国际医疗旅游服务，促进产业联动
各省市应借鉴台湾等地区的经验，本着以旅游促医疗、以医疗促旅游的目的，把医疗旅游提高到地方旅游发展战略的高度，条件成熟时再列入国家旅游发展战略。为此，政府部门、医疗机构、旅行社应分工协作，将医疗服务与旅游服务相结合，深度挖掘和打造本地区的医疗旅游服务品牌，形成产业互助联动机制。广州发改委应牵头，并与卫生局、旅游局、新闻办、外事办等多部门分工合作，在卫生、旅游和宣传等系统之间围绕国际医疗旅游作好规划，建立产业联动工作机制，开发“广州医疗”旅游品牌，并在旅游局专设“广州医疗旅游（协调）办公室”，承担品牌推广和联络协调任务。
（五）适度推进优势医疗服务和中医服务“走出去”战略
国家和各省市要利用自身技术优势和较低廉的医疗成本，在充分调研的基础上，推动优势医疗服务和中医服务“走出去”。优先在发展中国家和周边国家，通过商业存在和自然人存在方式提供服务，并继续开展国际护理人员的培训和输出。国家应在保护海外资本和人员安全与利益方面出台更多法律政策。广州由于独特的地缘优势和长久的技术、人才积淀，可以先行一步，取得先机。
（六）吸引优质人才来华工作或定居，研究并试行境外人士就医免签政策
我国各省市应针对医疗服务行业的实际情况，面向国内和国外，采取多途径多方式引进优秀医疗人才和管理人才，解决人才待遇问题。对于境外人士来华就医，有关部门和学者应着手研究进一步放宽入境限制的可行性，包括简化签证程序和实行就医免签政策。广州应在人才来广、留广方面先行先试，出台更多优惠政策，政府应协助医疗机构和院校完善人才梯队。对港澳台居民及外国人来广、来粤就医，协同国家主管部门研究并试行一定期限内的免签政策。
[参考文献]
[1] 陈翔.常住广州外国人日本韩国最多[N].广州日报.2013-10-25.
篇5
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.
[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.
[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.
[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.
[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.
[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.
篇6
1.前言
1993年，我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作，在广泛调研测算和研究论证的基础上，1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架，先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障；同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险，城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，初步建立了西安市多层次的医疗保险体系，成立了医疗保险基金管理中心；二是逐步扩大医疗保险覆盖范围，参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业，参保群体由在职职工，退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进，截至2004年，参保单位达到 4300余户，参保职工总数达124万人，占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者，对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍，使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外，使保险基金的积累性减弱，支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展，人民生活水平普遍提高，医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时，也加重了社会经济的负担，带来了医疗费用高速增长的隐忧，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费，前者缴费率为职工工资总额的7%，职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费，仅缴大额统筹8元的2%即1.6元（企业缴纳8%即6.4元），由于老龄化的进程的加快，使得在职职工与退休人员的比例，即劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。西安市截至2004年，参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人，退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内，不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1，小于全国水平2.4∶1，西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1，对退休职工医疗负担更重一些，使得统筹基金结余逐年下降，按照这样的发展速度，统筹基金会将会出险。(当然，统筹基金支出的逐年增长，也与其他各类住院病人的增加，医院、参保人的败德行为有很大关系，文章会另外有所讨论。)
这表明，西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积累与沉淀，现行医疗保险制度有规定，退休人员不缴纳基本医疗保险费，没有外来基金注入，仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下，人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾，给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式，它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大，稍有不慎，就会造成统筹基金的流失与浪费，年人均住院人数的医疗费过快上涨，正是统筹基金流失迅速加快的一大症状，这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素，即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较，医疗保险市场的供求关系比较复杂，在医疗保险市场上交易主体有三个（图1）：医疗保险的供给方（即医疗保险机构），医疗服务的提供方（即医疗服务机构）和医疗保险的被保险方（即医疗保险的消费者，也是接受医疗服务的消费者或患者），所以，医疗保险市场上实际上包含着两个市场，即保险市场和医疗服务市场（图2）。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方，而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的，在保险市场上，保险机构是供给方，医疗服务机构和患者存在许多共同的利益，其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上，医疗服务机构是供给方，保险机构则是需求方的付款人，所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称，逆向选择和道德风险很高，医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系，西安市的医疗保险市场也不例外，同样具有以上的特点与属性。
图1 医疗保险市场交易主体
图2 医疗保险市场基本结构
从保险市场分析，由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制，所以，医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响，具体表现在：（1）与未得到医疗保险的个人相比，被保险人更倾向于获取医疗服务，从而增加医疗消费的概率；（2）一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机，从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付，被保险人无须为医疗消费付款，或付出的费用远低于获得服务的全部成本，消费者的实际需求就会大于他们的实际需要，这是因为在其他条件不变时，价格下降，需求上升。而对医方来说，其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束，因此为了增加自身的收益，随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好，很容易产生由道德风险引致的扩张性需求，必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费，从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析，由于医疗服务产品的特殊性，使得供给方（医疗服务机构）在交易中占有绝对优势，居于支配地位。因为医疗服务是一种投入，产出是患者治疗后的健康状况，投入可以用医疗费用支出计算，但产出的“健康”标准却很难界定和度量，所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案，不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见，加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息，所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断，只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等，加剧了医疗市场价格的扭曲，并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说，目前采取的是定额结算办法，即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准，参保者就诊时，无论实际花费的高低，均按平均费用与定点医院结算，这会刺激医疗服务提供人提高服务效率，减少费用支出，也可保证医疗质量。按照“大数法则”，只要标准制定合理，总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中，由于医院事先知道平均费用水平，在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内，以获得超过实际医疗费用的补偿，从而会出现分解诊次，分次住院的现象，表现为三级医院为了减轻压力，分解定额，重病人反复办理出入院手续或院内转科，增加住院人次，二级以下医院降低入院标准，诱导病人住院，尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题，以及追求利益最大化的驱使，对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式（易产生道德风险），使得统筹基金支出过快增长，住院病人迅速增加，2003年医保病人为40821人，住院率为5.5%，2004 年住院病人为60573人，比上年增加19752人，住院率上涨到7.4%，增长了1.9%，住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成具有一整套管理体系，但是，医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，又缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用，管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，医疗保险管理措施落后难以到位，个别定点医疗机构片面追求经济利益，不严格执行医疗保险政策，降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上，关键是观念要转变，思路要放宽，政策要灵活。在观念上，要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路西安市早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活，今后在政策上应提供多种缴费与保障模式，使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，及时发生问题及时纠正，从而形成较为完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理，规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，而且要加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”，管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制，实行动态的强化管理；另一方面要尽快建立起医疗保险网络，提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防，增强参保职工身体健康，减少疾病风险
据测算，一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的，投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外，在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了，发病率就会降下来，医疗费用自然会节约。因此，必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念，坚持“防治结合，预防为主”的措施，重视广大职工的日常预防保健工作，把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先，做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。
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篇7
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.16723198.2017.01.061
在我国人口快速老龄化、家庭结构日趋小型化以及“空巢”家庭持续增加和“未富先老”的背景下，2014年国务院颁布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出要大力支持社会力量兴办养老机构，让养老服务业走向市场化。可以说，促进养老服务业市场化方向转变是一个必然趋势，是解决现状福利化养老覆盖面小、养老服务供需矛盾突出等问题必然要求。
1养老服务业市场化的内涵
养老服务业应是为满足老龄人口特殊生活需求提供o理、照料、文化娱乐等服务产品的服务行业，狭义的养老服务业主要是指为老年人提供生活照料、医疗护理、文化娱乐等服务产品，满足基本养老需求；广义的养老服务业除提供基本服务产品外，还包括老年旅游、保健、教育以及老年金融保险等更高层次的服务。养老服务市场化的过程是指由“政府垄断养老服务”向“多元化市场主体围绕市场需求提供养老服务”转变的过程。国内外学者从供给和需求的角度对养老服务业市场化进行了一些有益的探索。Davey和Patsios（1999）认为家庭、社区应加强协作，共同提供养老服务；李骏（2007）认为民间组织在提供多样化养老服务方面具有很强的灵活性；台恩普（2009）认为养老服务业是为满足有一定经济实力的老年人实际需求的市场发展模式；杨怀（2012）认为要充分利用民间资本、外资等发展养老服务业。参考国内外研究成果，笔者认为养老服务业市场化的本质或表现形式在于“四化”，即多元化的供给主体、多样化的供给模式、多层次化的服务内容和服务对象的公众化。
2养老服务业供需分析
2014年，成都会60岁以上人口249.6万人，占总全市户籍人口总数的20.6%，远超10%的国际标准。预计到2025年全市60岁以上老年人占户籍人口比例将达到28%以上。老年人口规模的迅速增长趋势，将带来养老服务需求的急剧增加，养老服务供需矛盾正日益凸显。
2.1养老服务供给主体分析
社会福利多元理论提出福利的提供者应该由多个部门（如私营部门、志愿者及其他非正式部门）共同提供，倡导社会的共同责任本位，养老服务业本质上是社会福利的一种，其市场化过程必然是供给主体日趋多元化的过程。当前成都养老服务供给主体仍以政府部门为主，多元化发展不充分，导致养老机构类型相对单一，不能很好地满足多元化、差异化需求。截至2014年底，成都市共有养老机构（含敬老院、福利院）257所，其中国办养老机构160所，民办养老机构97所；养老机构主要是公办或民办综合型养老机构、农村敬老院、（县）福利院和社区养老服务站，颐养型、医养结合型、护理型养老机构比较缺乏。
2.2养老服务内容分析
养老服务业的市场需求是多元化、多层次的，因此，养老服务业内容也必然是从“身、心、灵”各方面全面改善养老人群的身体和心理健康状态，是通过横向业务拓展和纵向产业延伸，外延扩大至健康服务、医疗服务、医药器械、健康消费品等领域。当前成都养老服务机构提供的养老服务较为单一，大多停留在基本的生活照料上，尤其是农村敬老院和民办养老机构服务内容，仅仅满足老年人的吃、住等基本生活需求，对其文化娱乐、心理健康、社会参与等高层次需求的供给相对缺乏。
2.3养老服务供给模式分析
长期以来我国养老服务供给模式基本上以居家养老为主，但随着家庭规模日趋小型化和养老功能不断弱化，社区养老和机构养老模式逐渐发展起来。根据四川省统计局调查中心对全省养老服务现状及调查分析结果，当前自行居家养老模式仍是成都市养老模式主流，约占受访者的49.0%，仅有9.9%的受访者选择在专业养老机构养老。另外，受教育程度不同对养老模式的选择也有一定差异，一般来说，受教育程度越高，选择自行居家养老模式的受访者占比越少。可以看出，受传统观念的影响，市场化程度相对较高的机构养老模式推广度不高；但随着社会发展以及人们受教育程度的提高，居家养老以外的养老模式的接受度也将越来越高。
2.4养老服务对象分析
养老服务对象分析包含两个方面的问题，即服务对象的覆盖面和服务对象的需求问题。笔者认为市场化的养老服务应该能够满足不同层次的养老需求，服务对象应该是大众化的；且随着经济社会发展，老年人需求更加趋向个性化和多元化。当前成都市新型养老服务体系已初步建立，公办养老机构“保障性”功能充分体现，基本上满足中低收入群体的养老需求；社会化养老机构发展态势良好，起到示范带动作用，体现养老服务“多样性”。但是现状养老机构提供的养老服务相对单一，不能日趋多样化的养老服务需求。
3养老服务业市场化具体路径
针对养老服务供需现状，应从培育多元化供给主体、创新多样化的供给模式、丰富多层次的养老服务内容、推动服务对象的公众化等方面发力，扩大养老服务市场的范围、领域和覆盖面，全面推进养老服务市场化。
3.1培育多元化的供给主体
面对日益多样化与多层次的养老服务需求，只依靠政府单一主体供给很难满足，需要全社会力量共同参与，推动养老服务市场供给主体的多元化、服务供给的多样化。一是培育营利性养老服务供给主体。应通过建立养老服务的政府购买服务机制及委托承包机制，鼓励金融机构提供贷款优先、利息优惠、税收减免等政策，鼓励和引导营利性组织参与养老服务项目建设，特别是参与开发老年商务服务、文化服务、临终关怀、健康管理、心理咨询等高端养老服务的供给。二是发展非营利性养老服务供给主体。应积极宣传非营利性组织在养老服务中的地位和作用，提高全社会的认同度和支持度；并加大对非营利组织的政策、经济等支持力度。三是更好地发挥城乡社区养老服务供给的作用。在养老服务市场化过程中，社区应主动与主体部门沟通，整合社会资源，提高养老服务设施的便利性、可得性及科技型，提供物质、生活、精神等方面的照顾与服务。四是强化政府在养老服务供给主体多元化的推动作用。政府注重相关法规和政策的制定与完善，为多元主体参与养老服务市场提供规范的制度环境；通过购买服务等方式支持多元供给主体发展，同时为社会提供一些基本养老服务；通过财政预算、税收优惠等方式为养老服务供给主体提供资金支持。
3.2创新多样化的供给模式
随着养老服务需求变迁和新技术的出现，现有的养老服务供给模式亟需创新提升，而新的服务供给模式需要加快创新，以推动养老服务市场化、适应养老服务需求。一是创新提升现有养老服务供给模式。建设居家养老日托中心、社区居家养老服务站，形成“三级”居家养老社会化服务新体系；支持建设高品质、专业化、现代化、多功能的养老生活社区；创新发展小型家庭养老院模式，异地互动养老模式，提升机构养老服务品质和吸引力。二是创新医疗机构与养老机构融合互动发展模式。鼓励医疗机构与养老机构形成协作机制和契约服务关系，推动医疗卫生资源向养老机构、社区和居民家庭延伸，为老年人提供健康咨询、定期检查和上门珍视等服务。三是创新“互联网+养老”模式。积极推动移动互联、云计算、物联网和大数据等新兴的互联网科技运用在养老服务中的远程医疗服务、云智慧处理中心等领域，提高养老科技服务均等化水平。四是创新养老服务机构合力建设模式。探索公建民营模式，积极推M公办养老机构民营化，在确保五保供养对象生活的前提下，逐步转移给社会组织、企业或有能力的个人运营；探索民办公助模式，通过资金补助等方式鼓励慈善机构、民间团体、农村合作社、个人等社会力量作为主体兴办各类以非营利为目的的养老机构；探索合建合营模式，通过减免土地出让金和其他税费等方式，引导社会力量开展养老机构建设运营；并通过“使用者付费”及必要的“政府付费”获得合理投资回报。
3.3丰富多层次的服务内容
积极拓展和丰富养老服务内容或产品，创新互联网下养老服务供给内容和形式，形成内容丰富、层次多样的养老服务供给体系，满足多样化的养老服务需求，推动养老服务市场化。一是丰富和拓展养老服务领域。在优先满足老年人基本服务需求的基础上，拓展适合老年人特点的精神抚慰、知识讲座、学习培训、娱乐活动等服务，丰富老年人精神文化生活；同时为老年人维权开展法律咨询、援助等服务。二是鼓励开发老年人适用性产品或用品。鼓励研发适合老年人的助行器具、视听辅助、起居辅助、营养保健、服装饰品、康复护理器械等用品；支持在大型商业中心、商业街区设立老年用品专柜，规划建设老年用品专卖街区。三是创新基于互联网的养老服务。积极发展针对老年人网络服务，充分利用现代互联网技术，发展服务老年人的电子商务、APP客户端等，综合提供网上家政预约、智能呼叫、网上健康咨询、远程护理、健康远程监控等适合老年人的服务。
3.4推动服务对象的公众化
坚持“低端有保障、中端有供给、高端有市场”原则，采取多种方式向不同需求层次的老年人提供服务，实现养老服务对象公众化、全覆盖。一是保障中低收入老年群体的基本养老服务供给。在推动养老服务市场化和服务对象公众化的过程中必须充分考虑数量庞大且经济实力欠佳的老年人群体（尤其是广大农村地区）。政府应充分利用现有公办养老机构和城乡社区照料中心为这一群体提供最基本的养老服务；同时采取财政补贴、购买服务等方式或“公建民营、民建公助”等模式鼓励营利性组织参与提供基本养老服务，确保人人享有基本养老服务。二是增加面向中高端养老服务供给。鼓励多元化的供给主体介入发展养老服务业特别是中高端养老服务市场，填补中高端养老服务领域的短缺、创造新的市场有效需求。通过养老服务与高新技术融合，发展面向经济实力和文化程度相对较高的老年人的老年电子商务、在线养老服务等；通过构建“养老+”产业链，发展以满足中高端养老需求为目的的康复疗养、医学抗衰老、养老养生等服务供给。
4推动养老服务业市场化措施建议
结合成都老龄化发展现状，围绕养老服务业市场化具体路径，在具体推进过程中应突出做好以下几个方面：一是健全相关配套政策。落实国家层面针对养老服务业发展的相关税费政策，加强对养老服务全产业链企业的信贷支持和养老服务机构建设用地保障。二是强化养老服务从业人员培养。鼓励市属公立高校、民办高校和中职院校开设养老服务专业和课程，在养老机构设立实训基地，提高养老服务从业人员的专业素养和服务水平；建立养老服务从业人员职业保险制度、健康体检制度、带薪休假和学习培训制度等。三是加强养老服务市场监管。建立健全机构养老入住老人的合同管理，引入管理中介组织，确保养老服务质量；积极发挥行业组织在行业自律、监督评估、沟通协调、服务中介、风险分担等方面的作用。四是形成养老服务业发展的良好氛围。通过新闻媒体和政府公众信息网等多种途径强化养老服务项目、产品推广；形成多元市场主体参与养老服务业发展、老年人充分享受和消费养老服务的社会氛围。
参考文献
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篇8
2012年我国至少有100万个失独家庭，且每年以约7.6万个的数量持续增加。这些老人将无一例外地遭遇无人担保，从而无法入住养老机构的尴尬。
不仅是失独老人，家庭健全的老年人也面临难以破解的养老难题：“421”的家庭结构使得家庭养老越来越难以实现，缺少服务体系使得居家养老举步维艰，而严重短缺的养老机构无法覆盖所有老年人。
据全国老龄办预测，2012年我国老年人口数量达到1.94亿，老龄化水平达到143%，2013年老年人口数量将突破两亿大关，达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%。
2011年我国老年服务机构拥有床位396万张，平均1000名老人仅拥有17张床位。而在西方发达国家，平均1000名老人拥有的床位数为50-70张。
面对越来越多的老年人，社会准备好了吗？
老龄服务刚刚起步
北京的黄阿姨今年刚刚62岁，但她早就开始计划入住养老院。黄阿姨只有一个儿子，今年30岁出头，患有精神分裂症，丧失了正常生活能力。多年照料儿子让黄阿姨夫妇疲惫不堪，她想一家三口入住养老院。
但挡在黄阿姨夫妇面前的障碍是担保，儿子已经没有能力出具这样的担保。不仅如此，如果儿子住院治疗，夫妇俩还要为儿子进行担保。
与黄阿姨一家不同，赵阿姨夫妇则从养老院又无奈地回到了家庭。
5年前，赵阿姨唯一的女儿因病去世，老伴儿患有帕金森病。为了避免在家中触景生情，通过亲戚做担保，赵阿姨夫妇选择入住养老院。但在接下来的5年中，两位70多岁的老人先后更换了5家养老院。
先是昌平的一家养老院，赵阿姨的老伴儿因感冒而卧床不起，而这家养老院没有医疗服务，对卧床不起的老人不予接收，住了7个月后，两位老人不得不另觅他处。
接下来是房山区的一家养老院。该养老院起初介绍院内将成立一家二甲医院，但在赵阿姨夫妇入住一个月后，因为入住老人太少，该养老院成立二甲医院的申请没有通过有关部门的批准。
赵阿姨夫妇又选择了朝阳区一家养老院，这家养老院成立了专门的医务室，还可以使用医保看病。但这样一来，赵阿姨夫妇不仅要负担床位费，还要交纳住院费，经济负担过重。
随后，赵阿姨的原工作单位为其联系了西城区的一家养老院，但养老院卫生室不具备输液条件，还是需要往医院跑。4个月后，赵阿姨转到了大兴区的一家老人护养院，但这家护养院冬季取暖条件不好，2012年11月，两位老人决定回家。
养老院软硬件上的不足还不是促使赵阿姨放弃养老院的全部原因。赵阿姨告诉记者，在他们入住过的这5家养老院中，有3家养老院的护工曾向赵阿姨索要额外的护理费用，最少每个月也要给500元。
“如果不给点好处，她们就可能找各种理由不照顾我们。如果给，照顾我们的护工总共有6个人，一人500元，每个月就要3000元，我们还要支付8000元入住费，这前后下来一个月要1万多元。我们的退休金加起来每月才7000多元，根本负担不起。”赵阿姨说。
赵阿姨入住过的5家养老院，都属于民办性质的养老院。她觉得公办养老院可能会条件好一些，但申请了一年多，至今还没排到。公办养老院一床难求，不仅表现在北京，在全国各地都是如此。
以前没患病时，赵阿姨并不感觉生活艰难。但如今失去孩子又重病缠身，赵阿姨觉得生活突然间变得很艰难。
赵阿姨的遭遇并不少见。当越来越多的老年人需要相应的老龄服务时，却发现要获得这些服务困难重重。
国家应对人口老龄化战略研究秘书组副组长、中国老龄科学研究中心副主任党俊武说，从我国现有的制度安排来看，养老保险制度能帮助解决老年人基本生活支出问题，医疗保障制度和医疗救助制度能帮助解决看病问题，但对老年人的失能、精神孤独问题还没有相应的制度安排。
“如果失去全部或部分生活能力的老人又同时是失独老人，将是雪上加霜。”党俊武说，老年人需要社会提供足够的老龄服务，不仅包括生活照料、康复护理、精神慰藉和临终关怀，还包含相应的医疗服务。但我国目前的老龄服务仅仅处在起步阶段，还没有一个能够覆盖所有老年人的服务体系。
民办养老机构苦苦挣扎
老年人获得老龄服务困难重重，而在老龄服务的提供方，也有着不少困惑。
国家老龄委的统计显示，在养老机构的构成中，民办养老机构的比例尽管不断增长，但远远不是主力，不到20%。另一方面，公办养老院一床难求，而很多民办养老院却空床连连。
“盖一个养老院不困难，有钱就行，但养老院建成了，能不能维持日常运转，就成了大问题。”党俊武说。
北京翠湖老年庄园至今创办有4年多。目前有400多张床位及配套设施正在使用中。建设中的二期，还将新增600张床位。但是，翠湖老年庄园现在只有70多名老年人入住。
该庄园院长王伟告诉记者，他所经营的这家养老院只有当入住的老人达到150人时，收支才能基本达到平衡。但4年来，翠湖养老庄园一直赤字经营，虽然政策规定给每张床位200元补助金，但这笔资金至今还没有正式发放。
翠湖老年庄园收费标准包括了每月床位费1400元、伙食费600元、冬季供暖费200元，而护理费则根据不同级别有不同价格。
王伟告诉记者，民办养老院的医疗服务始终难以改善，造成很多老年人无法选择民办养老院。公办养老院有政府的支持，所需硬件设施的供给比较快速。民办养老院的设施都是个人出资购买，赚不到钱很难更新设施。翠湖老年庄园现在的外出用车仅有两辆，其中一台还是来自企业的捐赠。
“民办养老院很难申请成立医务室并开通医保。”王伟说，养老院现有的护士站、康复中心等无法开展医保就医，养老院只能每周出车将患病的老年人带到附近的医院去检查。
据王伟介绍，在北京市400家养老院里，仅有17家具有卫生部批准的医务室和医保资格，基本上都是公办的养老院。民办养老院只能自己寻找合作医院，解决老人看病的难题。
“缺员工更是大问题。”王伟说，现在养老院里只有一名护士和一名护士长，年前刚刚有3名护士离职，许多护士都嫌老年人看病麻烦，不愿意干。护工也是如此，虽然现在工资已经提高到每月3000元，还是很难吸引护工。
“一个老年人失去生活能力了，需要进入养老机构得到服务，却发现没有足够的钱来应付这笔支出。”党俊武说，在北京，失能老人入住养老院每月最少也得3000元，在我国西部不发达地区，这笔支出最少也得1500元每月，对大多数中低收入家庭来说，这是一个不小的负担。尤其是农村的老人。
这样的压力不仅体现在大多数中低收入的老人身上，那些试图进入老年服务市场的民间资本也深刻感受到这种压力。
“民间资本对老年服务市场非常有兴趣，但很多在算了账之后发现很难实现盈利。”党俊武说，这其中很重要的是，国家对老年服务机构的优惠政策不能真正落实。
2000年，财政部、国税总局联合下发文件，对福利性、非营利性的老年服务机构，暂免征收企业所得税，以及老年服务机构自用房产、土地的房产税、城镇土地使用税、车船使用税。
2005年，民政部出台《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》。这个意见中规定，社会办福利机构将享受优惠地价，用水、用电、电信业务也将全部享受政府给予的优惠政策。
但这么多年下来，这些优惠政策的落实却难上加难。
“在地方，对养老机构的这些优惠政策意味着政府要拿出钱来进行补贴，地方政府没有足够的动力来做这些事情，所以，文件上列出的种种优惠，实际上并没有得到落实。”党俊武说。
也许正是因为这些原因，尽管有政策鼓励民间资本进入养老服务市场，但这么多年下来，占据养老服务机构主力的依然是公办养老机构。
能否再增加一项养老保险
养老机构远不能覆盖所有老人，而居家养老同样举步维艰。
赵阿姨经历了5家养老院之后选择在家养老，但一直难以找到理想的护工。几经周折找到的护工每月工资要3500元，已经是赵阿姨夫妇总收入的一半，遇到春节，工资还要翻番。
“居家养老同样面临费用问题，且还有一个大障碍影响着民间资本的进入。”党俊武告诉记者，那些看好居家养老市场的投资人遇到了资质问题，就是提供居家养老服务的机构究竟是一个商业公司，还是民办非企业单位，或者干脆就是一个医疗机构？
如果定性为商业公司，会遭到很多老年人的排斥，且无法享受国家对养老机构的优惠政策，但如果定性为民办非企业单位，就意味着所有的投资都变成捐赠。为老年人提供的服务中，医疗服务是不可缺少的，如果注册为医疗机构，大多数养老服务机构都达不到卫生部的要求。
这样的困境困扰着试图进入居家养老服务市场的机构。从北京、上海等城市的运作来看，这些机构基本上都是双重身份，既是工商注册的商业公司，又是民办非企业单位。而这样的双重身份本身就是矛盾的。
“老龄服务的核心是服务费用来源和服务体系。”党俊武说，在制度上，我国现在还没有一个长期照护（照料护理）保障制度。老龄服务的支出不能靠养老金，养老金主要解决吃饭问题：也不能靠医疗保障基金，它主要是解决看病问题。必须在养老和医疗保障制度之外，建立独立的长期照护保障制度，来解决失能老人所需要的长期照护服务费用来源问题，在此基础上建构老龄服务体系，为他们提供全方位的服务。
在党俊武看来，资金是目前制约老龄服务发展的根本。需要对此进行探索，老人有了足够的钱，就能够购买到服务，对养老的需求才能转变成有效需求。这就要求建立独立于养老、医疗保障制度的长期照护保障制度，包括长期照护的社会保险、商业保险和照护津贴制度，再加上一些慈善捐助，这样才能够覆盖老龄服务所需要的费用。
“老人如果身体健康，需要的费用是可控的，但如果老人失去了自理能力，每天躺在床上等待照料护理，所需要的费用就很难控制，需要有保险的介入。”党俊武说。
中国社会科学院人口与劳动经济研究所研究院王广州告诉记者，养老负担一直以来可能被低估了。有研究表明临终卧床半年以上，要按经济成本讲需要花掉他一生积蓄的75%，费用是无边的，弹性很大，很多都需要靠保险支持。
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中图分类号：F840.684 文献标识码：B文章编号：1008-925X（2012）11-0057-01
摘 要 道德风险指的是从事经济活动的人，为了追求自身效用的最大化，而做出不利于他人的行为。本文提及的“道德风险”，是说在社会医疗保险领域里面，各相关当事人由于在追求自身利益最大化，而给政府和社会带来的利益损失。本文首先介绍社会医疗保险领域中的道德风险的现状，其次分析道德风险形成的原因，最后从患者和医方两个方面提出相应的道德风险的约束机制。
关键词 医疗保险； 道德风险； 信息不对称； 风险约束机制
1 社会医疗保险领域的道德风险
1.1 医疗服务需求方的道德风险：
医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务需求方根据自己的信息所做出的使医疗保险费用急剧增长的机会主义行为。[1] 人们在购买社会医疗保险后，会倾向于消费更多的医疗服务、使用更贵的药物和住院的时间更长。因为社会医疗保险客观上降低了医疗服务的价格，这使患者可以消费更多的医疗服务，进而造成医疗服务的过度需求。同时由于个人机会主义的存在，消费者倾向于选择更加“昂贵”的治疗方案，从而诱发道德风险。
1.2 医疗服务供给方的道德风险： 医疗服务供给方的道德风险，是指医疗服务提供者在经济利益的驱动下，利用其与患者和保险机构信息不对称的优势，所采取的导致医疗费用急剧增长的机会主义行为。由于医疗领域特殊的信息系统，对于疾病和治疗方面的专业知识只有医生知道，病人使用的诊疗方法、服用药物等都是由医生决定。因此，医疗机构在追求利益最大化的前提下，可以“创造”需求为自己牟利即医生诱导需求。
1.2.1 处方及用药的问题：由于医疗服务价格相对低于药品价格，因此医生为了从药商处获得经济利益而开好药、开贵药，从而使得医疗资源极大的浪费。
1.2.2 诊疗检查的问题：医生在经济利益的驱动下，会以各种理由来要患者做没必要的检查，甚至会诱导患者做各种价格不菲的高新仪器的检查。
1.2.3 住院的问题：医院对病人不坚持出入院标准，收治门诊病人住院，并且鼓励医保小病患者住院，小病大治，从而更多地收取费用和恶意地套取医疗保险金。
2 分析形成社会医疗保险领域道德风险的原因
2.1 社会医疗保险制度自身的原因：第三方支付方式。社会医疗保险的支付是由除患者和医方之外的医疗保险机构来支付的。对于患者而言，则具有过度消费医疗服务的倾向，，以确保自己得到最好的治疗和照顾；而对于医者方面，则具有提供过多医疗服务以获取更多费用补偿的动力。因此患者和医者都有花统筹基金的钱不心疼的心理，从而造成医疗保险支出的急剧增长。
医疗市场的价格补偿机制。医院“以药养医”的价格补偿机制，客观上促使医疗服务供给方道德风险的扩张。我国在医疗卫生体制改革中，要求公立医院以低于成本的价格向公众提供基本医疗服务，以提升某些医疗服务的价格来弥补损失，并且允许药品以15%的利润来加价。这种医疗价格补偿机制，事实上鼓励了医院和个人以诱导需求和过度供给的方式来获得好处。
目前“官办不分”的医疗卫生体制，使医疗服务的供方缺乏自律的动力，而医疗卫生行政部门对医疗服务供方的监督也容易产生“管制俘获”，从而使得医方的道德风险有更加宽松的生成环境。
2.2 信息不对称： 信息不对称是道德风险产生的基本条件，医生的委托身份和供方诱导需求的行为都是源自于信息的不对称。在医疗服务市场，医患双方存在严重的信息不对称，只有专家（医生）了解疾病的严重程度、治疗手段的有效性等信息，而患者则由于缺乏必要的医疗知识而处于医疗信息的劣势。多数情况下，患者都是服从医生的安排，也就是说，患者在医疗产品上缺乏消费者。医生具有双重身份，他不仅是患者的人，还是医疗服务的供给者，其处方权决定着患者能否消费以及如何消费。医生诱导需求能力的大小与医疗服务市场信息不对称的程度有关，一般来说，信息不对称的程度越高，医生诱导需求的能力就越强。
3 解决社会医疗保险领域道德风险的约束机制
3.1 患方道德风险的约束机制
3.1.1 完善重点参保对象的监管，扩大拒保范围。 首先，由于退休人员和大病患者的医疗费用占据医保基金支出的很大比例，因此将大病与老年人的医疗保险单列出来，并交由医保管理部门进行重点审核，从而及时发现问题。其次，扩大拒保范围。将那些道德风险发生频率比较高的病种排除在医保范围之外，并且为那些费用支出过高的病种设置一定的封顶线，以免形成保险资金的黑洞。
建立守门人制度。守门人制度是说门诊服务一般由社区卫生服务机构（俗称守门人）来承担，而各类医院更多的是提供专科医疗服务，从而限制患者向大医院盲目的流动，同时鼓励个人在社区卫生服务机构合理的就医。在由社区卫生服务机构向大医院的转诊时，如果没有全科医生这个“守门人”的首诊和准许，所有社会医疗保险的参保病人不得住院或者看专科医生。因此，这就从医疗价格方面降低了医疗费用，客观上将患者的过度需求降低到最低限度。
3.1.2 医方道德风险的约束机制：“医药分家”的经营机制。将医院的药房改为药品零售企业，令其独立核算、分开管理，此时医院只负责开处方，这从根本上切断了医院的效益与医药供给量的联系，从而杜绝“以药养医”道德风险的产生。与此同时还应加大政府对公立医院的投资，以此来消弱公立医院对医疗创收的依赖。
退出机制的引入。当医方不能满足医疗保险机构代表患方提出的要求时，医疗保险机构可以主动退出与医方的委托关系，找寻新的医疗服务人。这样就可以使社会医疗保险机构代表患方与医方进行谈判，并且对医疗服务的质量和价格进行有效的监督。
3.1.3 “官办分离”的医疗卫生体制改革。首先，要做到卫生行政部门与医院“管办分离”，培育医院的市场声誉机制，从而增强医生自我行为的约束意识。与此同时还要加大政府对医疗机构的监督，健全相关的医疗法律法规。其次，要做到医疗保险机构与政府部门“管办分离”，当医疗保险机构独立于政府部门走向市场时，医疗保险机构同医疗供方的谈判能力才能得以发挥，进而抑制医生道德风险的发生。
参考文献
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[3] 王锦锦，李珍.社会医疗保险中的道德风险及其制度消解[J].河南社会科学.2007（1）.
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摘要： 合理配置城市卫生资源是卫生改革的重要组成部分，是提高人民群众健康水平、构建和谐社会的重要保证。本文针对南通市卫生资源配置现状，就城市卫生资源合理配置的对策提出思考：制订并实施区域卫生规划，调整存量资源；构建以城市医疗中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系；发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理；建立和完善覆盖广泛和功能齐全的公共卫生体系。
关键词： 城市；卫生资源；配置；对策
城市卫生资源是城市经济与社会发展的重要组成部分，同时也是促进城市经济发展和维护社会稳定的重要保障。做好城市卫生资源配置工作，提高人民群众健康水平，是科学发展观重大战略思想的重要内涵，是全面建设小康社会的重要内容，是构建和谐社会的重要保证。面对经济社会发展新形势，如何以科学发展观为统领，合理配置城市卫生资源，实现卫生事业又快又好地发展，是广大卫生管理专家当前讨论的热点问题。本文在调查了江苏南通市卫生资源配置现状的基础上，就城市卫生资源合理配置的对策提出如下思考。
1 制订并实施区域
卫生规划，调整存量资源 以区域卫生规划基本要求为原则，实施医疗卫生机构的全行业管理，根据市区发展规划，对卫生机构的布局、卫生资源的分布、结构进行合理调整，逐步形成布局合理、功能健全、层次分明、互相支持、资源共享的完善的卫生服务体系，减少卫生资源的闲置与浪费，提高资源利用效率。对现有的大型医疗设备按功能状态进行估价，将功能完好但闲置的设备，按照其现有价值，有偿调剂到需要装备的单位。对各类医疗机构的功能、服务范围，根据居民卫生服务需要特点进行重新明确，疾病归口管理，各级、各类机构间建立相互协作、双向转诊的良性关系，而不是恶性竞争，从而实现市区医疗机构功能齐全、定位明确、服务规范的新局面。
2 构建以城市医疗中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系
城市卫生资源的合理配置，关键是要调整城市医疗服务体系，逐步构建以医疗中心和社区卫生服务机构为主体的二级结构，建立起分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系。
2.1 明确政府办医责任，集中力量办好城市医疗中心
2.1.1 合理确定公立医疗机构的规模和数量 按照保障基本医疗供给和履行公共卫生职能的总体要求，卫生资源优化配置过程中，首先要明确将那些主要承担基本医疗任务、代表区域医疗水平、在医疗服务体系中起重要作用的医疗机构由政府继续办好，以充分发挥区域医疗中心在主导基本医疗服务、调控服务市场、平抑服务价格等方面的功能。对那些市场机制较难发挥作用的专科医疗机构承担的传
染病防治、精神病防治、妇幼保健服务等，主要由政府举办，逐步实行购买服务。急救医疗机构、采供血机构等，由政府举办。对政府不再继续举办的医疗机构，要本着因地制宜、积极稳妥、分步实施、保证稳定的原则，通过适宜的形式进行产权制度改革。地级城市市区办好1～2家综合医院和1家中医院。
2.1.2 大力扶持城市医疗中心的发展 医疗机构体制改革和规模调整以后，政府要集中力量加大对公立医疗机构的基本建设、大型设备购置和维修、重点学科和人才建设、执行政府指令性任务等方面的投入。要改革和完善财政投入方式，及时解决公立医院在发展、改造、用地、科技进步等方面的问题，确保公立医院稳定健康发展。公立医院要坚持社会效益优先原则，建立和完善现代化医院管理运营体制，切实提高国有资产和财政资金的利用效率和社会效益。政府举办的医疗机构可吸纳民资或外资参与合作建设，合作后其非营利性质不变，允许合作者有一定的回报。
2.1.3 推进公办医疗机构运行机制改革 一是建立出资人制度。为明晰公立医院的产权关系，加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度。探索成立卫生国有资产管理与投资发展中心，履行政府出资人代表职责，代表出资人聘用院长，通过契约明确各自的权利和义务，使医院具有真正意义上的经营自主权，形成法人治理结构，做到政事分开、权责明确。二是实行以“两权分离”为核心的院长负责制。对继续由政府举办的医疗机构，按照经营权与所有权分离的原则进行改革。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度。积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资等多种报酬实现形式。三是创新人事分配制度。改革公立医疗机构人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。
2.2 实施重心下移，发展城市社区卫生服务
2.2.1 城市社区卫生服务的发展定位 所谓城市社区卫生服务，是指以全科医师和全科护士为供给主体，对所负责的社区人群提供预防、保健、医疗、康复和健康教育等综合性的卫生服务。其主要职责是：负责急性传染病和慢性非传染性疾病的预防，建立居民健康档案，对家庭和居民进行卫生指导、健康教育和管理，组织开展社区卫生活动；负责一般伤病的治疗，开设家庭病床，提供家庭医疗卫生服务；负责围产期保健和儿童计划免疫；提供医疗信息和转诊服务；提供急性病人出院后家庭恢复期的服务；向上级主管部门报送卫生信息等。从当前实际情况出发，可以从全科医疗开始，逐步过渡到医疗与防保工作的结合，从集体对社区人群负责制过渡到全科医师对社区人群负责制。
2.2.2 城市社区卫生服务发展的原则 发展城市社区卫生，要在科学发展观的指导下，以新时期卫生工作方针为指针，解放思想，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，必须符合三点原则：一是以人为本的原则，以社区居民卫生保健需求为导向，以健康为中心，合理规划布局；二是与社会事业同步协调发展的原则，将社区卫生服务纳入社会经济发展、城市发展和社区建设总体规划，以社区建设带动社区卫生服务机构的建设，保证社区卫生服务的可持续发展；三是以区域卫生规划为指导并合理配置卫生资源的原则，立足现有卫生资源，对区域内的医疗卫生机构统筹规划，通过重建、改建、转型或功能转换等途径，建成符合要求的卫生服务机构。
转贴于
2.2.3 城市社区卫生服务机构的设置 原则上每个街道（镇）设置1个社区卫生服务中心，覆盖人口5万人左右。服务人口超过5万人以上的街道（镇），考虑到便民的原则，可增加1个社区卫生服务中心。社区卫生服务中心原则上由政府举办的一、二级医院和企事业单位的卫生机构改建，部分三级医院按照统一规划，承担部分社区卫生服务中心的组建任务。在坚持以政府为主办好社区卫生服务的同时，充分发挥市场机制的作用，根据公平、择优的原则，打破部门、所有制界限，吸引社会力量举办社区卫生服务机构，加快形成多元化兴办社区卫生服务的格局，培育和完善社区卫生服务市场。
2.2.4 城市社区卫生服务机构的建设标准 社区卫生服务中心和社区卫生服务站业务用房使用面积分别不少于1000m2和100m2，功能分区合理，符合卫生学标准。按规定设置科室、配备常用仪器设备及卫生技术人员。
2.2.5 建立双向转诊制度 卫生行政部门引导和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救治在医院、康复在社区”。医疗卫生机构指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对社区卫生服务机构转来的患者要开通“绿色通道”，及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。
2.3 制定服务和价格规范，引导居民合理消费 无序的竞争降低了卫生资源的利用效率，不规范服务既增加了患者负担，又浪费了有限的卫生资源。因此，应该按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构的服务行为；同时，理顺医疗服务价格体系，实现各级医疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。另一方面，在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府的协调，与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，这样既可以促进社区卫生服务的发展，又有利于节约医保基金支出。
3 发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理
3.1 发展非公医疗机构以扩大服务提供量 合理配置医疗资源的一个重要手段是引进市场竞争机制，在公平有序的竞争下，各医疗机构会更加重视医院的运转成本核算，重视设备的投入和基本建设的可行性论证，避免浪费，从而达到医疗资源的优化配置。凡符合投资要求的任何境内外资本投资主体，应当可在市区域内申请举办各类医疗机构，不受数量、地点、类别、性质的限制。以需求为导向，积极鼓励和引导各类社会资本投资者到医疗资源相对薄弱、需求比较迫切的城市新区、城郊结合部、开发区等区域投资举办医疗机构；引导社会资本向特需医疗、康复医疗、老年病院、医疗美容、中西结合等特色明显的适宜领域投资；放开举办主体，鼓励各类社会资本举办社区卫生服务机构；鼓励各类民资或外资参与政府不再举办的公办医疗机构的改组、改造或改制。近年，南通市在市开发区利用民间资本举办了南通瑞慈医院，规模和效益都较理想，对市区医疗机构的深化改革和拉动竞争产生了积极的作用。这方面的经验值得很好地加以总结。
篇11
任何医院或任何医疗服务产品都满足不了所有消费者的全部需求。就是说,一个医院或一种医疗服务产品,只能获得一部分市场,满足一部分消费人群的需求。医院应当根据医疗服务的特点和病人行为及心理活动的特点,在广泛的医疗服务市场中鉴别出对本医院具有特殊意义的消费者群体,并根据这部分消费群体的特点、市场竞争状况和本医院的优势,制订出定位策略。
定位策略是现代医院经营管理中一个十分重要的概念。著名市场家菲利浦•科特勒认为:“定位的意思是你必须在顾客心目中树立某种形象”,佩恩认为:“定位是关于识别、开发和沟通那些可以使机构的产品和服务被目标顾客心中感觉到它比竞争对手的那些更好和更有特色的差异性优势”。医院市场定位就是确定医疗服务产品形象和医院整体形象在医疗服务市场上的地位。一旦医院的目标市场确定后,如何进入这一市场就需要医院管理者对这一市场的需求情况、特点、竞争情况及本医院自身的特点进行进一步的分析,对医院的整体和所提供的产品进行定位,充分体现该医院的服务差异化的特点,提供给病人有意义的附加价值链,使顾客能够感知和识别本医院以及产品,满足或超越病人的理想期望,以获得长期的竞争优势。
医院市场定位是医院整体形象,包括产品形象,医院的技术经济实力、服务质量、信誉素质(医院精神、医院文化)对社会奉献等全方位的形象在病人心目中的位置。如果只有好的产品形象,还没有良好的医院形象,或没有好的服务态度和高水平的服务质量,在现代激烈的市场竞争中仍有可能落下阵来。这种情况在现代市场经营中不乏其例。所以,现代医院越来越注重医院的形象策划。当然,如果只有好的医院形象而没有好的医疗服务产品形象,也是不能够在市场竞争中取胜的。
通常,市场定位要依据具体的服务产品特色、服务产品用途、服务产品的应用效果、服务产品的使用者的类型、服务产品的使用者心理类型以及服务产品竞争的需要等因素,来确定其产品的市场定位。例如,突出产品品牌的定位、质优价廉定位、特殊用途和功能的定位,针对不同消费者(病人)特点的具体定位,如针对老年病病人,小儿病人,肿瘤病病人的特点等,可以设计所提供的服务内容和方式等。同时,还有对医院形象、社会地位的定位,顾客关系定位等。事实上,医院进行市场定位的依据常不止一个,而是多个依据组合运用。
医院市场定位是否合理,还要看这种定位是否有利于市场定位应有的基本作用的发挥,包括将本医院与其他医院区别开来、能集中并建立和发挥自己的竞争优势、有效地吸引目标顾客等。由此出发,可从以下几个方而来做出判断和评估:
1.医院市场定位是否抓住了目标顾客需求的最重要点,是否符合目标顾客的购买要求或服务需求。只有符合目标顾客购买要求或服务需求的市场定位,才能使自己产品或服务接近目标顾客,并获得稳固的市场定位和较高的产品(服务)市场占有率,并在顾客心目中树立起良好的医院形象。上海新峰医院是一家港资医院,该医院主要针对在沪经商和生活的外国人市场,抓住这部分目标顾客对外国医生的依赖心理,专门聘请了日木、韩国,澳大利亚等国医生,并采用国外医院的管理模式和服务方式,吸引了这些病人到该院就诊,获得了丰厚的回报。
2.医院市场定位是否能充分显示和发挥自己的竞争优势,包括体现自己对竞争对手的相对优势和反映其独特性的竞争优势。医院为服务产品和医院形象确定和塑造了特定的市场形象,要能够吸引目标顾客,同时还必须以自身的竟争力为基础,能将自己的各种竞争优势,通过市场定位反映出来,并使目标顾客认识到,这样才能引起顾客的注意和兴趣,获得他们的认同和偏爱。
3.医院市场定位是否符合自身的竞争策略和实力。从医院的竞争策略看,一般有直接竞争,即与对方争夺顾客;避开对手在市场上的空白点,赢得顾客;部分直接竞争,部分避开竞争对手等策略。相应在市场定位上可以有靠近竞争对手的服务产品,避开竟争对手的服务产品和部分避开竟争对手服务产品等定位策略。医院正确的市场定位,应体现竞争策略和定位策略的一致性,同时,要与自身的竞争实力和条件相适应。例如,靠近竞争对手的服务产品定位,就需要自身有较强的实力和目标市场有足够的市场容量,反之,则应采取避开竞争对手的服务产品定位;在部分因素上拥有独特的竞争优势,而整体实力上不足以直接与竞争对手全而对抗,则可采用部分避开对手的服务产品定位,而在其相对优势的方而采取与对方相似的产品定位,与对手直接开展竞争。
在医院市场营销中,市场定位是一项非常重要和关键的工作,如果定位不好,所有的营销工作就会前功尽弃,既耗费人力物力,又达不到应有的效果。因此,能否确定明确的目标市场和可行的定位策略,被认为是检验营销水平的“试金石”。
参考文献:
[1]傅新巧,张莉,吴少玮:我国企业医院转制后市场定位分析.中国卫生事业管理[J],2009, (8):508-509
[2]刘辉:医疗收费管理存在问愚的探讨.中国卫生事业管理[J],2003.10(5): 12-19
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[中图分类号]C91 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2014）10-0009-01
一、绿园区居家养老服务的组织实施与监督管理
居家养老是当今社会首选的养老方式，二道区把养老体系建设的重点全部整合于各方资源，采取政府扶持与市场化运作相结合的机制，认真制定工作计划，努力构建就近方便、分散灵活、形式多样、别具一格的居家养老服务体系。
（一）居家养老服务的方式
1.采取公益服务。建立了一支社区养老服务员队伍，选派公益岗养老服务员对符合规定的“空巢”老人、低保老人，进行每天1―2小时入户免费服务。
2.展开低偿服务。组织药店、浴池、超市等社区网点建立完善的服务体系，为60岁以上的老人提供相应的优惠服务，从而方便与丰富老人的日常生活。
3.宣传志愿服务。组织青年学生、低龄老人与机关工作者等建立志愿者队伍，加大宣传力度让更多的人加入进来，主要为空巢老人和高龄老人提供各种生活上的帮助与照料。
4.进行有偿服务。提供服务热线，专业的服务经营公司和家政服务公司提供上门服务，随时预订。主要对象为有一定经济能力并且拥有更高生活质量要求的老人。
（二）居家养老服务的内容
1.日常生活服务。主要通过社区的养老服务员、专业的家政工作人员和广大志愿者来完成，建立完善的社区养老服务站，为老年人提供日常生活护理与照料方面的服务。如：为老人打扫房间卫生，做饭洗衣，购买东西等。
2.健康医疗服务。主要以社区卫生服务中心为主，定期为老年人进行体检与咨询，提供预防、诊断、治疗、康复结合的医疗服务，并建立医疗档案，为老人的健康做最大程度上的保障。
3.精神慰藉服务。由社区专职服务人员，社区义工与老人聊天谈心、读书读报，结合心理沟通进行精神慰藉的服务，达到心理疏道和情感沟通的效果。
（三）居家养老服务的监管
二道区在具体的工作过程中引入评估机制，组织建立考核小组，从而加强了服务的监管。
1.评估服务对象。由接受服务的老年人先向主管单位提出申请，由主管单位评估员对老人的家庭状况进行初步评定，其中包括经济状况、家庭成员组成、健康情况等。通过具体情况设定护理等级。而其中需要政府出资购买服务的老人则会有指定单位复查，并进行资料存档。
2.记录服务需求。评估员根据老人的实际情况写出工作报告，并提出相应的需求建议，确定合适的项目与养老服务标准，也将保存下来作为之后工作的档案依据。
3.考评工作业绩。采取查询工作记录、看访服务对象等形式，对工作项目的进展情况、工作质量和客户的反馈信息、社会各界的反响等方面进行记录点评，作为下一步工作与奖惩原则的重要依据。
二、居家养老服务的模式
（一）政府主导，基层辅助
充分发挥政府在工作中的主导作用，在各种不同级别的范围内建立起符合当地具体情况且形式多样的居家养老服务体系，为当地的老年人提供丰富的养老服务。
这种模式的优点在于：一是这种模式与本地经济发展水平和人们的思想观念相一致，服务对象易接受；二是由各级机关单位推动，主办单位主管，从上到下一管到底；三是密切联系基层组织，容易得到政府各级领导的重视和支持；四是可以很快得到当地居民的支持和信任。
（二）政府主导，中介组织运作
政府加大资金的投入，完善政策的制定与实施，并且将其中的服务工作交给中介组织。如二道区尝试与吉林省夕阳红老年服务有限公司以合作的方式，政府处于服务工作事务之外，而全权由服务公司代管进行相关工作，政府在其中只履行一些宏观管理职能，如政策规划与制定、财政资助、监督和评估等。
这种模式的优点在于：一是符合行政管理体制改革的要求和发展方向，从一定程度上杜绝了过去政企一体所存在的诸多弊端；二是节约了政府实施过程的成本，减少了财政支出，使政府拥有足够的资金投入到更需要的方面去；三是有利于社会中相关服务组织的发展与建设，同时充分发挥这些机构的优势促进养老服务的进步；四是可以紧密联系老年人的具体情况与需求，随时改变政策，推出更符合时代需要的服务内容与项目。
篇13
一、服务营销的涵义、特点及医院服务营销理论
（一）服务营销涵义、特点
1.服务营销的含义
服务营销，一般指依靠服务质量来获得顾客的良好评价，以口碑的方式吸引、维护和增进与顾客的关系，从而达到营销的目的。这里所说的顾客是“潜在顾客”、“顾客”、“长期顾客”和“支持者”的统称。具体到服务营销实施而言，因服务的特性，服务营销的职能比传统营销职能要宽泛得多，服务营销必须涉及到三方面的整合，服务运营管理、人力资源管理、营销管理。
2.服务营销特点
（1）服务营销不局限于专业的销售人员，整个组织的任何一个人都是“业余营销者”，因为他们都有机会直接与直接顾客或内部顾客打交道。
（2）服务营销中每一个人都是企业提供服务的“窗口”，每一个人都应充分发挥主动性，争取使顾客在一个窗口里解决他们的问题。
（3）服务营销需要高层管理者的大力推广，因为它不仅牵涉到部门配合的问题，更重要的是服务意识的改变和提高，包括内部顾客的处理。
（二）医院服务营销理论
1.定义
医院服务营销是医院以医疗消费需求为出发点，有计划地组织各种医疗经营活动，为健康需求者和利益相关者提供满意的医疗技术及健康服务，实现医院整体目标的过程及一系列必要活动。
2.医院服务营销的核心内容
（1）态度上，医院所有医务人员应该确实将"患者的健康"放在第一位，全心全意为患者服务，想患者之所想，及患者之所及。而不能将患者的健康当儿戏，只重个人利益，最终沦落为害群之马。
（2）技术上，医院应当组织院内专家及业内专家组成联合攻关小组，切实提高特色专科的技术水平。勿忘，一个医院的患者康复率是技术水平的最好代言。
（3）价格上，应使各种费用尽量实惠，以解决"老百姓看病难"为己任，改变老百姓对医院即是"无底洞"的看法。同时，实惠的价格还能有效抗击大医院的高价歪风，有效争夺患者资源。
（4）服务上，实现全程服务、跟踪服务与特色服务为一身，最终实现患者"得病忧郁来，病除快乐走"。要重点说明的是，服务在打造医院品牌的方面尤为重要。
（5）形象上，医院本身必须有统一的VI，这样不但可以使患者觉得医院本身正规，放下心来进行治疗，同时还可以给患者心中留下深刻的印象，争取患者的好感，为未来的永续经营打好基础。
二、我国民营医院服务营销现状及其存在问题
1.针对我国民营医院服务营销现状的调查
（1）调研设计
为了能够全面掌握民营医院服务营销现状以及存在问题，本文通过设计“民营医院服务营销策略问卷调查表”，展开问卷调查研究，搜集该医院服务营销的表现等相关信息，分析得出该医院存在的问题，为改善其服务营销水平提供可靠依据。
（2）调研实施
依据问卷调查表，通过一周时间，在我国主要城市的民营医院，每天6-9点、11-12点、14-16点三个阶段，就前往民营医院的病患展开问卷调查，另外，针对部分民营医院的中层及高层领导展开问卷调查和访谈，搜集相关数据和信息。
（3）调研总结
通过问卷调查以及信息数据分析，大部分病患对民营医院的服务意识、营销意识、医疗服务态度、价格等因素，不满意率高达67.5%
二、我国民营医院服务营销存在的问题
（一）服务观念落后
现代营销观认为： 医院营销的出发点是患者而不是医院； 重点是患者所需要的医疗服务， 而不是医院所能提供的医疗服务； 目的是通过患者的满意获利， 而不是通过增加患者数量获利。目前大多数医院还是坐等病人上门求医， 以医院为中心， 而不是站在消费者即病人的角度为其提供相应的服务。很多医生甚至还不知道要将病人当作消费者来看待， 要对病人耐心解释， 而多半是对病人居高临下， 颐指气使。
（二）提供的服务存在趋同性
服务的趋同性指没有对服务市场进行细分， 对各类病种、病人群体只提供一种服务。随着消费者消费需求的不断变化， 有些病人虽然患同一种病， 且病情相似， 不同的消费者之间的需求还是存在很大差异的。如， 有的患者希望得到彻底根治， 有的则希望控制一下症状， 而医院只为他们提供同一种医疗服务， 使患者无法选择。又如， 有的患者希望住院条件好一些， 护理全面一些， 有的则希望在家里接受治疗，而有些医院却没有提供高档病房和家庭护理的服务。服务的趋同性大大降低了消费者的满意度， 是医院发展的主要障碍。
（三）营销组织不健全
医院市场化的过程也是其企业化的过程， 而对于一个企业而言， 构建完善的营销组织对企业的运作有很大帮助。医院内部缺乏企业策划、品质管理、危机公关等部门， 这大大限制了医院进行服务营销的能力。
（四）宣传力度不够
在老百姓心目中， 医院形象一直与收费高、服务态度差、医疗事故多的观念联系着， 医院在转变消费者传统观念方面的宣传措施一直不够， 以致病人对医院在心理上有一种潜在的抵触心理。如何转变消费者的观念、做好医院的自身宣传也是医院面临的一大难题。
（五）存在认识模糊
医院营销在激烈竞争的医疗市场中有着广阔的前景和美好的未来， 对医院的发展起着举足轻重和无可替代的作用。医院营销虽然被高明的医院人广泛运用， 但它对医院来说毕竟还是一个新生事物， 还没有被医院普遍接纳和广泛认同， 还在相当数量的医院和在一定的社会范围内存在着不同程度的模糊认识。
三、完善民营医院服务营销策略的路径
医院服务营销是医院改革和发展的重要组成部分， 是提高医院声誉， 扩大医院业务的重要途径， 是保持医院经济效益和社会效益两个效益 的重要环节，是市场经济条件下医院求生存、求发展的重要手段。因此， 必须引起高度重视， 采取切实可行的对策和措施， 把医院服务营销推向一个崭新的阶段。
（一）医院服务营销要意识先行，准确定位
服务营销是在市场经济条件下， 产生的一种营销观念。随着我国社会主义市场经济体制的建立， 世界经济一体化进程的不断加快， 不管是营利性组织还是非营利性组织， 等、靠、要的做法已经不能解决问题， 大锅饭被打破， 铁饭碗被砸烂， 铁交椅被取消。医疗机构的人员进出、待遇、如何经营、经营什么？ 只要符合法律的规定， 其他完全由自己决定。在这种情况下， 迫使医疗机构认识到： 必须以人们的需求作为推动医疗机构活动的轴心， 加强市场营销调研和预测， 了解人们的需求和欲望， 据此制定有效的医疗服务计划和市场营销计划， 提供比竞争能更好满足人们需求和欲望的医疗服务， 在满足人们需求中获取利润。
（二）推出会员制医疗保健服务，服务一体化
许多民营医院创建伊始就开始面向周边社区的居民发展首批会员，在社区内的宣传栏做出公益广告，上门挨家挨户征集会员，这已是迈出真正意义的营销第一步；继而扩大范围，进行圈层式会员征集。所谓圈层人员包括：个体企业主、白领、中等收入者、生意人、无医保人员等人群。为会员提供一些保健服务项目，如：（1）设立不付费项目：例如皮肤美容、口腔治疗、肿瘤及各种用药常识问题，建立专门的咨询门诊，回答求助者问答，进行一对一问诊解答，迅速提高医院美誉度。（2）拓展亚急性、慢性病服务项目，长期照顾有困难的患者，重视特需服务，长期对中风偏瘫、长期卧床老年、痴呆等各种疾病的特需服务，对那种即没有钱又缺乏关爱的患者进行探视，提供治疗方法，满足这些病人家属的要求，然后进行跟踪、回访、调查、直到产生销售，同时组织专人编辑会员健康杂志，主任医生专栏撰稿，让软文来延伸医疗市场的销售力，通过会员健康杂志定期邮发，传播生理和心理的医疗保健知识，提醒会员定期可以享受的医疗保健服务，并告知各类保健优惠活动，全面树立亲民品牌，也为日后进行差异化营销打下基础。
民营医院要将预约、导医、挂号、分诊、检查、化验、诊断、治疗、住院、咨询、健教、跟踪、复查、存档等活动流程一体化，即加大“一条龙”的流水线式服务，并且一个环节都不能缺少。医院的服务质量如何，每一名病人都会有切身的感受，它直接关系到医院的声誉。良好的服务质量，主要是指规范的治疗、热情的态度、文明的语言和周到的服务。
（三）树立人才品牌营销理念，调动人员积极性
技术密集型的特殊人才是医院最重要的资本， 这就是现代管理者的共识， 而如何使用人才，使人才以一当十， 以十当百， 则成为管理者不断思考的问题。医院用人的基本原则应该是： 一是德才兼备的原则， 既注重才， 更注重德；二是扬长避短原则， 使人尽其才，才尽其用；三是量才而用的原则， 把恰当的人放在恰当的位置上； 四是充分信任的原则，用人不疑， 疑人不用； 五是竞争用人原则， 引入竞争机制，使人才不被埋没，走上适合自己的工作岗位， 医院才可能快速发展。通过人才资源的合理开发， 配置和激励加快医疗服务活动的运转， 促进医院各项工作不断提高。医院是特殊的服务行业，医院的竞争说到底是人才的竞争。医院经营者不但要以人才品牌战略， 更要思考如何最大限度地调动人才积极性与创造性， 激励每位医护员工的主观能动性， 强化为医院贡献的责任感和使命感。
（四）处理好价格问题，提升患者服务价值
看病贵是当前社会的热点问群众对医院药品及医疗服务的价格也十分敏感。医院应坚持将用比较低廉的费用提供比较优质的服务， 满足广大群众的基本医疗服务的需求 作为自己的服务宗旨， 一切以病人为中心， 时刻为患者着想。为了让患者明明白白看病， 除了应遵循安全、有效、简单、价廉 服务原则外， 医院还应采取药品集中招标采购等措施降低药品价格， 并在患者进行诊查或手术前与患者或其家属商量， 征求其意见， 给予患者选择不同档次服务的权力。除此之外， 医院还应该增加医疗收费的透明度， 对各种医疗服务收费以及药品价格进行动态张榜公布， 实行一日清单 制度， 让患者知道自己在医院没有花冤枉钱。表面看， 医院处处为患者着想，医院收入变少了， 但从长远来看， 这些做法可以提高患者对医院的信任程度， 增加医院无形资产， 有利于医院长期发展。
（五）打造民营医院品牌，提升市场竞争力
首先， 要建立良好的医患关系。医患双方是医院服务的供应与需求的主体， 是医院服务中的主要关系。医院服务要以需求为导向， 即以这一特殊的顾客群体患方的需求为导向， 提供患方多层次的、多方面的需求；其次， 要树立以病人为中心的服务理念。医院因病人而存在， 病人就是医院的顾客。随着医疗服务市场新格局初露端倪， 病人不仅会选医生， 还会选择医院。过去， 如果问医院的管理者， 是不是病人对他们最重要， 一部分人的答案是肯定的； 现在如果去问同样的问题， 大部分人的答案是肯定的； 不久的将来再问这个问题， 所有人的答案是肯定的。病人的满意应成为医院不懈的追求。
（六）成立业务拓展部，加大医疗服务产品推广
为了拥有更多的消费者， 医院可以在各个居民区、工厂、学校附出诊服近设立社区服务站， 并提供出诊服务， 把医疗服务直接送到患者身边， 进而吸引更多的患者来医院进行进一步的诊治。还可以组织专业的拓展队伍， 分别到下一级市、县、镇医院吸收疑难杂症病人来医院治疗， 这样既增加了病人就诊量， 同时起了良好的宣传作用， 无形中为医院做了活广告， 也为医院的科研工作做出了贡献。
参考文献：
[1]梁万年.卫生服务市场营销管理[M].北京：人民卫生出版社2005.
