肺栓塞的预防措施范文

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篇1

1 PTE的易患因素

肺栓塞是由血栓、气栓、脂肪、瘤栓或羊水等栓塞引起，其中最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)［2］。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。在致死性肺栓塞的病例中，下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的3倍［3］，Virchow提出静脉血栓形成的3大诱因为血流滞缓，血管内膜损伤和血液凝固性增高。而创伤骨折后激活了DVT形成的3要素。王乐民［3］提出急性肺栓塞的危险因素为:(1)外伤、烧伤、术后、长期卧床；(2)肥胖；(3)充血性心功能不全;(4)恶性肿瘤；(5)妊娠;(6)经常口服避孕药者；(7)真性红细胞增多症；(8)深静脉血栓形成；(9)静脉瓣功能不全合并的静脉曲张；(10)既往肺栓塞病史。别有学者报道人工关节置换术应用骨水泥可引起肺栓塞［4］。

程显声［5］报道127例急性PTE，下肢深静脉血栓形成77例，阳性率占60.6％，长期卧床49例，占38.6％，肥胖症28例，占22.0％，骨折15例，占11.8％，原有慢性肺疾病11例，占8.7％，其中，最常见的易患因素是深静脉血栓形成。吕厚山［6］报道833例患者行1202个人工膝关节置换术，在获得随访的409例中，有2例老年女性发生深静脉血栓导致肺栓塞于术后第7、11 d死亡。姚长海［7］报道5例骨科手术后肺栓塞，年龄40～78岁，5例均为肥胖体质，2例有糖尿病史，1例有脑血栓病史。其中人工股骨头置换术1例，人工全髋关节置换术1例，右肱骨外科颈骨折内固定术1例，右肱骨肿瘤切除术及多发骨折内固定术各1例。5例中3例诊断及时，行溶栓治疗后痊愈出院，2例抢救无效死亡。国内外文献均见报道术后患者首次离床时突然倒下而猝死，也有排便后站立起来时发生猝死，这是由于下肢肌肉的运动将卧床血流瘀滞产生的血栓送回了肺动脉。堵塞了肺主动脉或肺动脉干的分叉部使向肺回流的血液中断，导致机体血液循环的连续性中断，堵塞肺动脉30 s以上患者处于休克，数分钟内死亡。术后发生急性肺栓塞死亡率升高的原因［2］为：(1)外科手术对局部组织的损伤，其中包括局部动静脉损伤；(2)术后卧床，下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢；(3)手术创伤的修复，凝血功能增强，但过强的凝血功能导致矛盾转化，血栓生成增加，血栓随静脉回流至肺动脉；(4)可能存在先天性或获得性凝血功能促进因子；(5)医师对肺栓塞的诊断意识不强，对此病的理解不深或未能给予医师充分诊断时间；(6)术后溶栓药物的使用受到限制；(7)需多学科的密切配合。

2 PTE的临床表现与诊断

PTE的临床表现多种多样，临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析，并作相应检查，从而减少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。伍燕兵、杨嫒华［8］将临床表现归纳为：(1)呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的症状，约80％～90％患者出现呼吸困难，其程度与栓塞面积有关；(2)胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为40％～70％，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为4％～12％，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，严重者可出现心肌梗死;(3)晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，可以是PTE唯一首发症状，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40％，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，发生率约为55％，大面积PTE患者可出现血压下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24 h出现，主要反映局部肺泡血性渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占11％～30％；(6)咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰；(7)心动过速，心率>100次／min，多于栓塞后立即出现，发生率30％～40％；(8)发热：因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约43％患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音；(9)可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。翟振国等［9］提出对怀疑本病者宜尽快进行血气分析，拍胸部X线片，做心电图，常规行D—二聚体检测，D—二聚体对PTE诊断的敏感性达92％～100％，其对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 μg/L，可基本上除外急性PTE。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法，建议临床上常规采用。超声心动图在PTE的诊断中具有非常重要的价值，在PTE症状发生初期常被作为首选的检查手段，起到提示和筛查作用，通过右心系统血栓和周围静脉血栓直接提示PTE，诊断可以迅速得到结果并可在床旁进行，对于提高PTE诊断和排除其他疾病，具有重要价值。胸X线片常常是首选的初筛检查手段。肺梗塞特征性X线片表现为尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺动脉高压征象、右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高，可见少量或中等量胸腔积液征等，仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其它疾病方面，X线胸片具有重要作用。戴汝平等［10］指出肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”，它不仅是诊断过程，同时也是介入治疗的重要步骤，如机械消融或溶栓治疗、下腔静脉滤器置入等。但大约有6％并发症，0.5％的死亡率，对于急性PTE，病人处于紧急状态下，此项检查难以实行，而且碘过敏者、重度心、肝、肾功能不全者均为禁忌证，应用受到限制。胸部CT可直接证明血栓的存在。PTE的CT诊断主要依靠CT肺动脉造影(CTPA)，包括螺旋CTPA和电子束CTPA。属无创性检查，只要生命体征平稳，应立即做CTPA检查，因其可以直接显示主肺动脉及肺段血管管腔，对腔内血栓部位，形态，范围，血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。可鉴别胸肺疾病，电子束CT可以评价右心室功能，评价肺动脉血流灌注。核素肺通气／灌注扫描(V／Q)是PTE的重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配，同时可行双下肢深静脉显影以明确有无下肢DVT存在［11］。

3 PTE的治疗

对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次脱落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血［11］，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等［7］。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)，rtPA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。

程显声［5］将127例急性PTE患者分为3组，A组低分子量肝素和尿激酶联合用药70例，B组尿激酶溶栓治疗31例，C组低分子肝素抗凝26例。结果A组有效率为90％，其中2例发生轻度鼻出血和牙龈出血，B组有效率为77.4％，1例发生轻度咯血，C组有效率为61.5％，2例发生轻度出血，证实联合应用尿激酶溶栓和低分子肝素抗凝治疗安全有效。郝东升［11］报道12例骨科围手术期急性致死性肺栓塞病例。9例进行了溶栓及抗凝治疗，4例给予低分子肝素静脉推注，然后使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)，4例给予尿激酶溶栓，1例于肺动脉造影后行导管介入溶栓治疗。溶栓结束后测定活化部分凝血活酶时间(APTT)小于对照组2倍时，开始抗凝治疗。其中抢救成功7例，2例死亡，另3例心跳呼吸骤停者经抢救无效死亡。

溶栓治疗是治疗急性致死性PTE的基本方法，可迅速溶解部分和全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能从而消除对左心室舒张的影响，临床症状改善快，并发症少，并降低病死率和复发率。张学彬、吕维富［12］报道5例肺栓塞采用经皮介入碎栓，联合局部灌注尿激酶加全身溶栓及抗凝治疗大面积肺栓塞，结果技术成功率100％。所有患者均获显著临床症状改善，未见肺栓塞复发。王乐民［13］报道6例手术后发生的急性肺栓塞，采用肺动脉造影经皮导管导丝碎栓治疗，证实其肺动脉内有大块状血栓栓塞，经碎栓治疗后5例患者痊愈，使血流动力学迅速得到改善，明显缓解临床症状。顾建平等［14］报道应用Amplatz血栓消融器治疗31例髂股静脉血栓，7例肺动脉栓塞，8例髂股动脉血栓。结果31例髂股静脉血栓中22例下肢肿痛减轻，7例肺动脉栓塞缺氧症状明显改善，8例髂股动脉血栓下肢疼痛明显减轻，46例均未发生明显并发症，说明该方法对动静脉血栓和急性肺栓塞安全有效。特别是对存在溶栓禁忌或溶栓失败的患者具有重要的临床价值［15］。另有学者［16］报道采用肺动脉切开取栓和内膜剥脱术治疗慢性肺动脉栓塞可使患者肺动脉压下降20～40 mmHg(1 KPa=7.5 mmHg)，使临床症状减轻，活动能力明显提高。采用开胸肺动脉栓子切除术是治疗急性PTE的重要手段，但手术风险大，死亡率高且国内仅少数医院能完成手术［17］。

4 PTE的预防

DVT形成是肺栓塞栓子的主要来源，是骨科手术的常见并发症，轻者造成下肢肿胀，重者使下肢溃烂、坏死。少数可能造成致死性PTE。因此，对骨科高危患者采取积极的预防措施非常重要。预防措施主要有物理方法、药物、下腔静脉滤器等。其中物理方法包括术后早期活动、弹力袜、间断充气加压袜、足底静脉泵。药物包括阿司匹林、低分子右旋糖苷、华法令、肝素、低分子肝素［18］。陈东峰［19］报道术后10 h开始使用低分子肝素(速碧林)联合麻醉开始时即使用间歇充气加压装置预防人工关节置换术后DVT的发生，效果好，安全性高。邱贵兴等［20］对120例髋膝关节手术后患者进行了低分子肝素预防下肢DVT形成的多中心研究，结果显示低分子肝素(速碧林)可以有效地预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。有学者认为药物预防联合应用机械性预防措施可以提高疗效［21］，应用间歇充气加压装置(IPC)预防DVT优于逐级加压弹力袜，特别是在全髋关节置换术中应用更能预防下肢近端DVT的发生［22］。

周汝明等［23］对17例下肢DVT患者置入下腔静脉滤器，其中4例经腘静脉对血栓进行抽吸，13例经患侧足背静脉对血栓进行溶栓治疗。结果17例滤器置入成功，无并发症发生。抽吸治疗组有2例出现血栓脱落，溶栓治疗组4例血栓部分脱落，未发生肺梗塞，证实下腔静脉滤器可以有效预防血栓脱落造成的肺梗塞。丁锐［24］报道29例下肢DVT患者6例手术治疗，采用股静脉切开，Fogarty导管近心端静脉取栓，远心端用驱血带驱出股静脉以远静脉内血栓，23例行非手术治疗，包括溶栓、抗凝、抗聚、穿减压袜等。仅1例患肺梗塞因呼吸循环衰竭死亡，认为对下肢DVT的患者应采用综合治疗。邱贵兴等在预防骨科大手术后DVT形成的专家建议［25］指出基本预防措施为：(1)在四肢或盆腔邻近的静脉周围操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤；(2)术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；(3)鼓励患者尽早开始经常足、趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作；(4)尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。机械预防措施如足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜只用于有高危出血因素的患者或与抗栓药物联合应用以提高疗效，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对人工全髋关节置换术和髋部骨折后，可选择术前12 h或术后12～24　h(硬膜外腔导管拔除后2～4 h)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素或术后4～6 h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，用药时间一般不少于7～10 d，使用低分子量肝素应注意掌握禁忌证，建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药时机，如患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。

总之，对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施，有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施［25］。

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篇2

【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.

【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors

First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030

篇3

一、一般处理与呼吸循环支持治疗

1．对高度疑诊或确诊为肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

2．采用经鼻导管或面罩吸氧以纠正低氧血症，对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持谨慎态度，一般所予负荷量限于500毫升之内。

二、肺栓塞的溶栓、抗凝治疗

1．溶栓治疗的适应证：主要适用于大面积肺血栓栓塞症患者；对于次大面积肺血栓栓塞，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间一般定为14天以内。溶栓应尽可能在肺血栓栓塞症确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

常用的溶栓药物

有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。

2．抗凝治疗的适应证：一旦疑诊为肺血栓栓塞症患者应即进行抗凝干预治疗。临床上存在肺血栓栓塞症中度或高度可能性的患者在影像学检查前应即给予抗凝治疗。对于疑诊为大面积肺栓塞的患者，如果希望达到快速扭转病情的效果应考虑使用普通肝素作为初始负荷量；在急诊肺栓塞患者中，低分子肝素比普通肝素可能更受欢迎，不仅因为其有效性和较少的副作用，而且相对于住院患者来说，不需要进行血液学监测。以低分子肝素作为初始治疗，继之口服抗凝治疗使国际标准化比率达到2.0～3.0。口服抗凝药只有在肺血栓栓塞症被明确证实后方可开始使用。应用普通肝素/低分子肝素前应测定基础活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)及血常规(含血小板计数，血红蛋白)。

常用抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足肺血栓栓塞症或深静脉血栓形成的抗凝要求。

三、其他治疗方法

其他治疗方法还有肺动脉血栓摘除术、经静脉导管碎解和抽吸血栓、为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。

四、肺栓塞的预防

肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。

手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动性活动，以减轻血液停滞。

慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。

长途乘车、乘机者，易出现深静脉血栓/肺栓塞，称为“经济舱综合征”。特别是乘机时，因狭小的腿部活动空间和长时间不活动、机舱内因低湿度造成的脱水，以及高空所致的低氧血症作用等因素也会增加出现深静脉血栓/肺栓塞的风险。有专家认为：“航空旅行和外科手术在增加深静脉血栓/肺栓塞风险方面具有潜在的协同作用。”

对于手术前后进行航空旅行者。应做好下列预防(1)饮用大量的水。推荐每飞行1小时，需饮用500毫升水。(2)避免脱水因素，如饮用含大量咖啡因和酒精饮料。(3)进行座位上运动。尽可能多地起立和在机舱内走动。(4)穿宽松的服装，避免使用外科用压迫性绷带。以防血栓形成。怀疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。

对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科的疾病如股骨头置换术，人工膝关节置换术，髋部骨折等，神经外科的创伤、急性脊髓损伤，急性心肌梗死、缺血性中风、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等)的患者，也即对存在发生深静脉血栓/肺栓塞危险因素的患者，采用相应预防措施：(1)机械预防措施：包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；(2)药物预防措施：包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林等。

篇4

肺是人体进行气体交换的场所，肺叶中布满了大大小小无数的血管，这是肺正常工作的基础。当病人手术后或其他原因造成长期卧床，很容易使静脉血滞留于下肢，形成小血栓，这种情况称为下肢深静脉栓塞。在起床的第一时间，如血栓从静脉壁上脱落，跟着血液流入肺动脉，使肺动脉或其分支发生]塞，即肺栓塞，造成肺动脉的血液突然中断。此时，肺动脉及支气管强烈收缩，导致肺组织缺血，不能有效地进行气体交换，病人就会出现呼吸困难、胸闷、胸痛等症状，重者可在短期内发生急性心功能衰竭、低血压休克，甚至来不及抢救而死亡。

骨折后引起肺栓塞的原因

老年骨折病人是肺栓塞的多发人群。由于骨折常常伴有血管损伤和出血，血管内皮的损伤使血管内壁变得不光滑，很容易形成血栓。骨折后增加了骨骼中的脂肪进入血液的机会，易形成脂肪栓。无论是血栓还是脂肪栓，均有机会堵塞肺动脉及其分支，导致肺栓塞。

除骨折病人外，凡是血液流速缓慢、静脉壁受损、血黏度高、血脂异常的人都有可能发生肺栓塞。譬如做过胸部手术、慢性心衰、慢性呼吸道疾病、下肢静脉曲张、长时间乘飞机等交通工具、长期操作电脑以及长期卧床者，都是肺栓塞的多发人群。

肺栓塞的治疗及预防

肺栓塞是临床重症，大面积肺栓塞倘若抢救治疗不及时，死亡率很高。因此，老年人因骨折长期卧床者若出现不明原因的呼吸困难、胸闷、胸痛等症状时，应想到发生肺栓塞的可能，并立即就医。

一、治疗措施

1.吸氧，必要时应用呼吸机辅助通气；

2.有急性循环衰竭时，应用血管活性物质；

3.病情严重时应用溶栓药物，不严重时应用抗凝药物，为了防止复发，抗凝药物必须坚持应用3～6个月。

二、预防措施

篇5

下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。DVT是股骨头置换术后患者可能发生的严重并发症之一，发生DVT后若未得到及时诊治可导致患肢致残，严重者血栓脱落可并发致命的肺栓塞，成为术后危重患者致残和死亡的原因之一。相关研究结果显示[1]，给予股骨头置换术患者相关预防措施以及合理护理措施，可显著提高患者预后生存质量，减少肺栓塞等相关并发症发生。我科2008年7月～2012年9月共施行手术312例，发生DVT 8例，现将其预防措施及护理体会报道如下。

1 一般资料

本组8例（男5例、女3例），年龄48～82岁，中位年龄65岁；高血压脑出血6例，脑血管畸形出血、重型颅脑损伤各1例。所有患者均符合我国新修订外科常见疾病诊断标准[2]。血栓发生于左侧瘫痪肢体5例，右侧瘫痪肢体2例，左侧健侧肢体1例。其中1例为术后卧床2a，1例心率缓慢45～60次/min；偏瘫下肢股静脉穿刺置管2例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高。本组8例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无1例发生肺栓塞。所有患者既往史、创伤史等一般情况无显著差异（P>0.05），具有可比性。

2 预防措施

2.1增加活动 术后清醒患者可指导和鼓励其适当在床上活动，包括深呼吸、下肢的主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。对意识障碍者，必须定时给予翻身，改变，作适当的下肢被动活动，并每2h按摩患肢1次，以促使患肢血液循环、肌肉松弛。

2.2减少血液凝滞 避免膝下垫硬枕、过度屈髋。适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流。

2.3保护静脉 长期输液者避免在同一部位同一静脉反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物时注意保护静脉，避免药液渗出血管外。尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，热敷穿刺处2次/d。

3 血栓形成后的护理对策

3.1一般护理 ①早期发现：临床工作中若发现患者出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，给予及时处理；②心理护理：主动与患者及其家属沟通，讲解下肢深静脉血栓发生的过程及治疗效果，解除患者的心理负担，使患者保持稳定的情绪，以良好的心态积极配合治疗；③每日测量并记录双下肢同一部位的周径，并与以前的测量值比较，判断疗效。如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，应及时处理；④每4h观察一次患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录。若患肢颜色加深、温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处理；⑤采集血液标本时，应严禁在患侧股静脉穿刺，注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉，禁忌输注溶栓、抗凝药以外的药物如抗生素等刺激性较强的药物；⑥加强皮肤护理：由于患肢血液循环差易导致褥疮，临床应加强基础护理，每2h翻身拍背，保持床单位整洁，皮肤清洁。

3.2抗凝疗法及溶栓的护理[3～6] ①每日定时检查血小板、凝血时间或凝血酶原时间，以调节药物剂量；②注意出血并发症的观察。出血是溶栓抗凝治疗最常见的副作用，观察有无加重脑出血或其它出血倾向，如神志、瞳孔等。应每15～30 min巡视患者1次，观察瞳孔大小及对光反射情况；观察意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡或昏迷；观察有无呼吸、脉搏减慢或血压升高；观察有无剧烈头疼或喷射状的呕吐等颅内压升高的表现；观察胃液、尿液、大便的颜色；同时还要注意牙龈及皮肤粘膜、眼结膜、注射部位的出血情况。如出血加重应及时处理。

3.3功能锻炼 患肢肿胀明显减轻、疼痛消失后让患者下床活动，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。

4 讨论

结合本组资料，作者认为引起本组DVT的原因可能有：①手术：DVT多发生于手术或创伤后[7]，本组8例均于手术后发生DVT；②肢体瘫痪及长期卧床：高血压脑出血患者常伴有意识障碍、偏瘫等而长期卧床，患者肢体活动减少，造成血液回流影响。本组7/8例发生于瘫痪肢体，说明瘫痪肢体是DVT的重要诱因；③高龄：高龄患者常合并多系统、多器官的生理退变和（或）器质性病变，血液处于高凝状态；④止血、脱水剂的应用：脑出血患者为了止血、减低颅内压而使用止血芳酸、甘露醇等对血管刺激的药物，易使管壁粗糙；加上脱水剂的应用易造成机体水分大量丢失，血液处于浓缩状态，加重了血液高凝状态；⑤心率慢：本组1例心率缓慢45～60次/min。造成血流缓慢，血液淤积；⑥解剖结构的差异：本组病例血栓多发生于左侧肢体，可能与左髂静脉行径较长，右髂总动脉和左髂内动脉跨越其上，使左髂静脉受压有关[8]。本研究结果显示，本组8例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无1例发生肺栓塞。术后给予合理预后措施和护理措施，可显著提高患者预后质量，减少肺栓塞等并发症发生。

综上所述，积极治疗和及时落实护理措施，同时进行预防宣教，可有效地防止DVT的发生，减少肺栓塞等严重并发症的发生，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]蔡柏蔷.提高对深静脉血栓形成的认识[J].中华内科杂志，2000，39：509-510.

[2]叶舜宾.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1993：544.

[3]郭桂芳，姚兰.外科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2002：270.

[4]施桌娅.人工关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防及护理[J].中医正骨，2008，5：71-72.

[5]金妍英，徐国红.关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J].全科医生临床与教育，2007，3：259.

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我院于2007年成立了全国首家血栓与止血临床医学研究中心，汇集了来自血液内科、血管外科、介入科、心内科、神经内科、骨科、呼吸科、妇产科、放射科的20余位专家，设立专病门诊及住院病房，采用主治医师负责、专科医师查房的模式，多学科联合诊治血栓性疾病，使早期预防、靶向溶栓、手术取栓、滤器置入、抗凝监测等综合诊治措施得以有效实施，真正实现了血栓性疾病的个体化精准诊治。

以肺栓塞患者为例：血液科负责血栓病因的筛查、呼吸科负责肺栓塞的治疗、影像科负责疾病的诊断、介入科负责局部血栓的治疗、心内科负责心功能改善、急诊科负责急救、血管外科负责抗凝治疗，而骨科、妇产科等科室负责宣传肺栓塞的患者教育和预防。在多学科诊疗模式下，医院可以在最短的时间内召集多学科专家进行讨论和评估，为患者制定最优化的诊治方案，干预时间提前，干预措施更有效。

哪些患者更需要“MDT”？

1. 疑难血栓性疾病患者，如肺栓塞患者。

2. 危重的血栓性疾病患者，如急性心肌梗死、脑梗死患者。

3. 血栓性疾病高危人群，如有血栓病病史和家族史者，骨科、妇产科、大手术后患者。

特别提醒

血栓性疾病是复杂的多基因-环境因素疾病。遗传因素决定了不同个体对血栓形成有着不同的易感性，而这种易感性是伴随终身的，容易在一种或多种获得性因素的诱导下导致血栓形成。下列血栓性疾病患者应进一步明确血栓病因，即进行“易栓症”的筛查。

1. 发病年龄较轻，动脉血栓性疾病

2. 有明确血栓家族史或病史；

3. 少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的静脉血栓栓塞症；

4. 特发性静脉血栓栓塞症（无诱因）；

5. 女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗导致静脉血栓栓塞症；

6. 复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；

7. 口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；

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【关键词】卧床；下肢深静脉血栓；预防；护理

骨科大手术后及长期卧床后均容易发生深静脉血栓形成（deep vcnous thrombosis，DVT），尤其是髋部和膝部手术后多见，并且容易继发肺栓塞、慢性下肢静脉功能不全。DVT是肺栓塞栓子的主要来源，少数患者可因肺栓塞而导致死亡［1］。因此，对于骨科大手术后及长期卧床患者的DVT的预防工作十分重要，有助于改善患者预后、降低临床死亡率。本文就我院近年来收治的168例卧床时间超过6个月患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下：

1 临床资料

对我院自2008年5月~2010年10月收治的168例卧床时间超过6个月患者的临床资料进行回顾性分析，169例患者年龄45~93岁，平均65.8岁；其中股骨颈骨折45例，四肢骨折38例，股骨头坏死24例，骨盆骨折21例，妇科肿瘤40例；患者住院时间6~13个月，平均8.7个月。

2 结果

本组168例患者住院期间发生下肢深静脉血栓6例，发生率为3.57%。给予精心治疗与护理后均好转，无血栓及肺栓塞发生，患者肢体肿胀疼痛等症状明显好转，治疗3~13周后痊愈出院。

3 预防与护理

3.1 护理评估 对长期卧床的患者及时评估其是否具有下肢深静脉血栓的高发因素对及时制定预防措施、防止下肢深静脉血栓形成具有重要意义。患者卧床期间要评估其是否有外伤及感染史，有无静脉注射刺激性药物史等。询问患者有无出血性疾病史及肝肾功能情况及有无下肢突然剧烈胀痛伴有发热史。评估患者四肢浅静脉有无红肿、压痛及条索状物及小腿、大腿、股部、下腹壁有无静脉曲张，有无皮肤色泽改变或发亮及胫后动脉搏动情况等。根据多普勒超声波检查及静脉造影检查的结果，掌握患者有无血栓形成，血栓的位置及范围等。

3.2 预防性护理 长期卧床患者是下肢深静脉血栓形成的重要因素，在各种手术后应采取有效的预防措施：①卧床期间应定时帮助患者改变，一般每1~2小时协助其进行翻身活动，避免在膝下垫枕，过度屈髋影响血液回流。②卧床期间指导患者作适当的下肢活动，如膝、踝、趾关节的伸屈活动、举腿活动，但动作不可过大，护理工作者应定期指导、督促及检查病人的活动情况。③要求患者尽早下床活动有助于预防下肢深静脉血栓形成，帮助患者制定有效的预防下肢静脉血栓的运动计划，监督其完成。④静脉输液患者如需长期输液或经静脉给药者，注意避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物时，更应注意尽量保护好患者的静脉血管。⑤重视患者的主诉，如患者出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，应警惕出现下肢深静脉血栓形成的可能，及时给予检查并做对症处理。⑥定期观察患者的双下肢有无皮肤色泽改变、水肿、浅静脉曲张和肌肉有无深压痛，如发现下肢肿胀、周径变粗，应及时告知医师并采取积极治疗措施。

3.3 机械预防措施 包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使患者下肢静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血栓的发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效［2］。

3.4 药物预防措施 目前有下列三种方法：①术前12h或术后12~24h（硬膜外腔导管拔除后2~4h）开始皮下给予常规剂量低分子量肝素；或术后4~6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。②术后6~8h开始应用戊聚糖钠2.5mg。③术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7~10d［3］。

3.5 康复与健康教育 ①要求患者禁烟酒，养成良好的生活习惯。选择清淡易消化饮食，多饮水，有利于稀释血液浓度。保持大便通畅，避免负重，防止腹内压增高，影响下肢静脉回流。急性期l0~14d患者应绝对卧床休息，禁止按摩患肢，防止血栓脱落。患肢抬高，高于心脏水平20~30cm。恢复期的患者应鼓励做力所能及的运动，如在床上做自主屈伸下肢各关节的运动，逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动量，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立，防止再生血栓形成。②下床活动时，正确使用弹力绷带或穿弹力袜，促进静脉回流。理想的弹力袜应自上而下地对下肢产生循序递减的压力，起到支持下肢静脉并促使下肢静脉血液向深静脉回流，以有效地缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力。弹力袜的大小应根据个人腿部周径（测量踝部最细处及小腿最粗部位的数值）来选择。穿着时必须保证弹力袜平直无皱褶。使用中经常更换以保持弹性。③正确使用抗凝或溶栓药物，选择静脉用药时在拔针后嘱患者加长按压穿刺部位时间，避免出血。注意监测出凝血时间，避免碰撞，观察大小便颜色，穿刺部位、全身皮肤及牙龈有无出血倾向；如有胸闷、气急、呼吸困难等情况应及时报告医生。

4 小结

长期卧床患者容易发生下肢深静脉血栓，且由于可引发多种并发症而成为影响患者术后康复的重要因素。在对患者进行危险因素评估的基础上给予一般护理预防、机械预防、药物预防及康复指导可显著降低下肢深静脉血栓的发生率，改善患者预后。

参考文献

［1］ 于芝兰，温晓琴，足踝及膝关节功能锻炼对预防老年患者髋部术后下肢深静脉血栓形成的效果观察［J］，中国社区医师：医学专业，2011,18（9）：103―105

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深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的统计资料发现:DVT中PTE高达39%~41%，PTS发生率20%~50%。宋琳琳等报告了147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42．2%(62/147例)，故DVT形成的预防显得格外重要。总结本院从2000年5月至2006年5月共行较大手术230例，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例，全部病例联合采用基本预防措施+机械预防措施+药物干预，效果良好。

1 临床资料

1．1 一般资料 病例总数230例，年龄16~78岁，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。

1．2 预防原则及方法

1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤;②术后抬高患肢时,不要在窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉血液回流;③鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作;④尽可能早期下床活动。

1．2．2 机械预防措施 按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。

1．2．3 药物方法 术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2．0~2．5,勿超过3．0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,则采用机械性措施预防血栓。

2 结果

有2例髋臼骨折，5例全髋关节置换，8例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，2例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞(PTE)。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于报道组。

3 讨论

3．1 骨科大手术后DVT高发机制 DVT形成的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；第四，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓36%~60%，另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%~33%，胸部26%~65%，妇产科14%~27%，前列腺手术21%~51%，心脏手术1．5%~2．5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%~54%；本研究回顾总结了近6年共230例较大型手术，发生率6.52%，其原因一是有效的综合预防措施避免了血栓的发生与发展，降低了临床发病率，二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生DVT的病例未能纳入统计中。

3．2 骨科手术后DVT的预防原则 去除阻碍血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施:解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等。机械预防措施:如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用；积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，不可偏颇。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高治疗效果，保证手术质量，降低治疗成本，减轻患者痛苦。

参考文献

［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.

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【关键词】下肢深静脉血栓；护理；预防；下腔静脉过滤器

下肢深静脉血栓是一种常见的静脉血栓，栓子脱落可导致肺栓塞，危及生命。下肢深静脉血栓是指下肢筋膜内静脉内血栓形成，包括小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦）、腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉〔1〕。

本文主要探讨下肢深静脉血栓形成患者护理和预防措施。现将40例下肢DVT患者的护理体会，做如下探讨。

1 资料与方法

1. 临床资料：本组40例均为住院患者，男24例，女16例；年龄29～79岁，平均44岁（±2.5岁）。均经血管彩色超声或静脉造影证实，病变位于左下肢34例，右下肢深静脉血栓2例，4例为双侧，病程3h～9d，主要表现为患肢肿胀、皮温升高、疼痛及行走活动障碍。其中15例安放下腔静脉过滤器。发病原因：手术及外伤后8例，妊娠及产后5例，原因不明27例。

2 治疗方法：

2.1 非手术治疗：用药前抽血查活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、血纤维蛋白原（FIB）、国际标准化率（INR）和血小板及肝肾功能。

2.1.1 常用抗凝药物：肝素钠、低分子肝素钠和华法林。

2.1.2 用药方法：前3天给予肝素钠2500IU+o.9%NS至50ml静脉泵入2ml/h，阿司匹林100mg口服，每日1次，第2天开始服用华法林2.5mg，第3天则根据前1天服用华法林16 h后的INR结果决定当天华法林的用量，第4天为维持量，之后服用华法林3～6个月，维持INR在2.0～3.0之间。

2.2 手术治疗：在局麻DSA下安放下腔静脉过滤器，预防血栓脱落引起肺栓塞。

3 护理

3.1 一般护理：急性期患者应卧床休息1～2周，抬高患肢，并高于心脏水平20～30 cm，同时膝关节呈微曲位，膝下垫一枕。卧床期间嘱患者活动踝部及足趾，每2小时帮助变换1次。早期禁止按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞〔3〕。

3.2 心理护理：DVT患者突发的下肢肿胀、疼痛易使患者精神紧张、恐惧、忧郁或烦燥、易怒等情绪，护士应该给予心理疏导和安慰，减轻其心理负担，树立战胜疾病的信心。治疗前要对患者和家属详细讲解病情和将要采取的治疗方法，以便更好的配合治疗和护理，减少不良反应的发生。

3.3 监测INR：华法林的治疗窗窄，即使华法林很小剂量的变化也可导致抗凝的过量而致出血或抗凝不足导致血栓。因而需严密监测INR值，INR的监测一般第1周，1次/d，第2周，3次/d，第3周后改为每周1次，直到第4周，INR控制在2.0～3.0，并稳定后可每月监测1次，如以后环境改变、身体情况发生变化可根据情况临时监测。

3.4 病情观察：

3.4.1 给病人一安静、舒适的环境，严格观察生命体征的变化，每天测量患肢及健肢周径，以膑骨正中为中心，膝上20 cm，膝下15 cm的患肢及健肢周径，并与以前的记录和健侧的周径相比较。

3.4.2 密切观察有无出倾向：如牙龈出血、鼻出血、淤斑、黑便、血尿、女性则应观察月经量的变化等症状，告诉患者及家属要注意观察这些出血并发症的先兆。

3.4.3 对于置入尽下腔静脉滤器者，尽管可使肺栓塞的发生率下降至0.2%～5%〔3〕，但仍需密切观察有无突发的咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促、心动过速、焦虑等症状，采用常规心电监护以观测血氧饱和度是否进行性降低，心电图有无心肌缺血的表现〔4〕。及时掌握血气分析的变化，当PO27.32kPa，发现异常立即通知医生。

3.4.4 及伤口的观察：病人取头低足高卧位，抬高患肢，高于心脏水平20～30 cm，观察穿刺处敷料有无渗血，绷带不宜过紧。观察皮温、颜色、感觉，触摸远端动脉搏动情况并做记录。

3.5 应用溶栓药物注意事项

3.5.1 剧烈的振荡和室温下超过8h均可使配制好的尿激酶活性降低，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度〔5〕。

3.5.2 加强巡视，防止药液渗入皮下。皮下注射低分子肝素钠时，应在患者腹壁前外侧左、右交替进行，注射针垂直进入拇指和食指捏起的皮肤皱褶处，直至注射完毕，用干棉签按压5min，可避免皮下淤血的发生。

3.5.3 对于患肢肿胀明显者，泵入尿激酶时在患肢大腿上方5-10cm处加以止血带，以利于药液进入深静脉。

3.6 做好心理护理：充分体现以人为本的护理理念。

3.7 生活指导：指导患者尽可能避免创伤和出血，勿与硬物碰撞或使皮肤损伤，衣裤应柔软、宽松，避免进粗硬食物，保持口腔清洁，应用柔软的牙刷刷牙，避免损伤牙龈。保持大便通畅，戒除烟酒。避免长时间站立及从事重体力劳动。减少高脂食物的摄入，多吃含纤维素丰富的新鲜蔬菜、水果。

3.8 预防宣教：1856年Virchow提出血栓形成的三大因素即静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态〔3〕，预防必须针对以上三大因素采取措施。对于长期卧床患者，应协助定时翻身。对手术、产后妇女应鼓励其早期床上活动，鼓励此类患者尽早离床活动。对长期输液者，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺。输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。华法林治疗窗窄，用药不足可引发栓塞，而抗凝过度将导致出血，对口服华法林的患者应加强宣教，指导患者正确用药。DVT发病率愈来愈高，应采取多种形式进行宣传教育，对存在导致DVT高危因素的人群应采取积极预防措施。

4. 结果

40例患者中36例于治疗后1周，患肢肿胀、疼痛明显改善，症状无改善1例，占0.25%。本组患者未发生肺栓塞。

5. 体会

下肢深静脉血栓病人住院后主要针对心理反应、及伤口的观察、手术并发症的观察、监测心电图与血气分析，动态观察有无肺栓塞的发生等方面采取一系列护理措施，及时提供病情动态变化，使病人顺利平稳度过围术期。下腔静脉滤器植入为近年发展起来的有效拦截下肢深静脉血栓脱落预防肺动脉栓塞的方法。

参考文献

[1] 李麟荪，贺能树.介入放射学-基础与方法.北京：人民卫生出版社，2005，390.

[2] 黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志，2002，32（12）：99.

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随着内镜手术的日趋普及及手术适应证的扩大，并发症也逐渐增多。DVT可以发生在深静脉的各个部位，手术后以下肢最常见。急性期，可因血栓脱落发生致命的肺栓塞；慢性期，可造成血栓形成后综合症，影响下肢功能及生活质量。近年来我院4例行妇科腹腔镜手术术后发生深静脉血栓患者的临床资料，病情观察及护理总结如下：

1临床资料

2004年～2011年对我科腹腔手术形成深静脉血栓4例：行腹腔镜下子宫肌瘤切除术+双侧子宫动脉结扎术+人工流产术1例，全子宫切除2例，右侧卵巢肿瘤行附件切除术1例。发病年龄39～51岁，肺栓塞症状：术后第2d即出现咳痰，咳少量暗红色血痰，双下肢疼痛，查双下肢腓肠肌压痛（+），右侧为显，无股白肿，皮温正常，胸片正常，CT示：（1）两肺下叶后基底段，右肺下叶外基底段，肺段及亚段动脉内充盈缺损影伴两肺下叶后基底段楔形影，考虑为肺段及段以下肺栓塞；治疗：速避凝（低分子肝素钙）10000u/d皮下注射10d，（分两次），低分子右旋糖酐500ml静脉滴注10d，波力维首剂300mg嚼服，以后每日75mg×30d，地塞米松10mg静脉滴注10d，减轻肺水肿，每日检测活化部分凝血活酶时间，维持APTT在正常值1.5～2.5倍，下肢制动，避免用力，防治血栓脱落。下肢静脉血栓：表现为下肢不对称肿胀增粗，皮肤苍白，下肢疼痛疼痛，走路时疼痛加重，彩超示下肢静脉扩张，内径增宽，静脉内可见稍强回声，表面尚规则，探头加压管腔不能压瘪，治疗：速避凝4000u/d皮下注射7d，肠溶阿司匹林75 mg口服5w，低分子右旋糖酐500 ml+丹参20 ml静脉滴注10d；每日检查凝血功能，保持INR2.0-3.0.门诊随访。

2 预防及护理

2.1加强评估，作好宣教 ①讲解发生DVT的原因、危险因素、常见症状如有不适及时告知医护。②对术前存在危险因素的患者，如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂，指标应控制在正常水平。③围手术期注意维持水电解质平衡及时补充液体，纠正因禁食等引起的脱水。④患者要多食低脂、含丰富维生素的蔬菜和水果等，多饮水，保持大便通畅，以免便秘增加腹内压，影响下肢静脉回流，及造成血栓脱落。

2.2 机械干预 术后回病房30min鼓励患者做深呼吸，尽早做曲膝运动，活动足踝部，促进血液循环。手术后12h可先下床活动，注意防止性低血压，一旦出现晕厥、胸闷气短、大汗淋漓，应立即卧床休息，予以氧气吸入。

2.3 DVT的护理 患者绝对卧床休息，抬高患肢，高于心脏20～30cm，膝下不要垫软枕头，患肢禁按摩，严密观察患肢疼痛及肿块程度，皮温，皮色及足背动脉搏动情况，每日定时测量双下肢膝关节上下15cm的周径，做好标记，并记录以观察患肢肿胀消除情况。待肿胀消退可轻微活动，下肢间断加压装置，可周期压迫小腿和股部，促进下肢静脉回流，术下肢分段弹力绷带。穿弹力袜是最简单的预防方法，但对过于肥胖或过于纤细的患者，效果不佳。

DVT的预防：研究表明在接受腹腔镜手术患者中，术中CO2气腹压力不能过大，CO2气腹可引起全身血液淤滞。血液粘稠度高，成为静脉血栓危险因素，尤其下肢最明显[1]。采取预防静脉血栓形成措施是非常必要的 [2]。预防性的低分子肝素肌注抗凝治疗，使体内外均能延缓或阻滞血液凝固，一般方法为5000Iu肌注术前2h开始，术后8h肌注一次，直至出院，或予低分子肝素，引起出血并发症少，可予速避凝40～60IU/Kg或克赛40mg手术前2h皮下注射一次，手术后1次/d，连用10d，并随访患者凝血功能，可减少术后DVT发生。

3潜在并发症观察

严密观察有无胸闷、胸痛，咳嗽、气促等现象，及早发现肺栓塞的并发症，健侧肢体每天被动活动，每天做屈伸动作，预防卧床健侧下肢静脉血栓形成。

4讨论

据报道，妇科盆腔手术后深静脉血栓形成的发生，国内报道为0.13～6.78%[3]。西方国家为11%～29%[4]。妇科腹腔镜手术后深静脉血栓的病因，可从以下3个方面加以阐述：①血管壁损伤：②CO2气腹：正常下肢静脉压为2～5mmhg，而气腹压为12～15mmhg，增高的气腹压及膀胱，麻醉导致血流滞缓，静脉扩张淤血，血流缓慢，血管内压力增高；③血液高凝状态：腹腔镜手术虽然采用了头低足高的膀胱截石位，但双下肢长时间外展，静脉受压，也不利于下肢的静脉回流，增加了术后的DVT的发生率。大多数肺栓塞患者，临床症状轻微，但病情发展迅速，若抢救不及时，容易威胁生命，护理人员在临床中注意观察肺栓塞三联症表现。术后观察生命体征，出入量，如出现尿量减少，脉搏加快血氧饱和度下降至90%以下，心慌胸闷等表现，首先考虑肺栓塞[5]应立即报告医生并及时抢救。

除此之外，术前应重视评估患者的高危因素，详细询问病史，女性的特殊高危因素还有妊娠及口服避孕药和雌激素等。注意患者的舒适，避免长期受压，在腹腔镜手术中，多次重复充气和放气，可减轻下肢压迫。术后密切观察病情变化，并及时采取预防措施，防止腹腔镜术后深静脉血栓的形成。腹腔镜手术后发生静脉血栓是客观存在的，DVT的发生给患者带来极大的痛苦，加重患者的经济负担，甚至可引起致命性肺栓塞[6]，有报道称肺栓塞的血栓90%来自于下肢和腹腔深静脉血栓[7]，所以治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞。预防和围手术期护理很重要，一旦发生及时治疗，护理干预虽然不能在避免腹腔镜手术方面对DVT的形成发生影响，但可以对发生减少DVT的发生产生干预作用，或者对已发生DVT的患者局限在无临床症状，截断DVT的后果产生。

参考文献：

[1]韩俊查，张震波.腹腔镜胆囊切除术术后下肢静脉血栓形成的临床分析（附15例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2008.13.

[2]Habemalz B，Sauerlands.DeckerG，et al.Laparoscopic splenectomy：the clini-cal.Laparoscopic，splenectomy： the clini-cal practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery （EAES） [J].Sury Endosc，2008，22（4）：821-848.

[3]李谨，卢青，经腹腔全切除术236例近远期并发症分析[J].中国实用妇科与产科杂志2003.19，532-541

[4]刘王珍，张振宇，郭淑丽等，妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].中华妇产科杂志，2006，41.107-110.

篇11

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女为1:3.4,年龄65～82岁,平均70.5岁。骨性关节炎20例(24膝),类风湿性关节炎2例(4膝)。

1.2 预防措施 (1)药物预防:术后6h，术后24h，术后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素钠(克塞)0.4ml。(2)机械性预防:术后当日开始应用足底和小腿静脉泵,每4h 1次,连续7d;术后6h开始股四头肌和小腿肌肉的舒缩锻炼;术后第3天开始行膝关节主动曲伸锻炼，坐轮椅或拄双拐下地功能锻炼。

1.3 结果 本组病例中,1例术后3d出现小腿肿胀,经多普勒(Doppler)超声检查证实为腓肠肌静脉丛内血栓(远端血栓)。未见股部周围静脉血栓(近端血栓)。无一例发生PE死亡。

2 讨论

肺栓塞是人工关节置换术后最常见的致死原因。肺栓塞的栓子90%来自于下肢和腹腔的静脉［4］。近端DVT与肺栓塞有很强的相关性,远端DVT如果继续向近端发展,可能会进一步造成肺栓塞或慢性静脉功能不全［5］。DVT还会延长患者住院时间,增加住院费用,康复进程也会受到影响。近端DVT还会造成下肢长期肿胀甚至溃疡。因此,人工关节置换术后DVT的积极预防、早期诊断和及时治疗十分必要。DVT发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态，静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤［6］。人工膝关节置换术后深静脉血栓高发生率与下列因素有关:(1)膝关节病损,下肢运动明显减少,手术应用气囊止血带,长时间屈膝位操作,术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流淤滞。(2)骨水泥热聚合反应,手术操作损伤局部血管内皮细胞,激活多种与凝血机制有关的组织因子。(3)术后抗凝血酶Ⅲ降低,内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。因而,围手术期内如何避免以上三大病因是预防DVT形成的关键。低分子肝素钠的应用是近年来预防DVT的一大发展,它与普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用减少。因而,应用低分子量肝素在抑制血栓形成的同时并不增加出血的发生率。无需反复进行凝血时间(APTT)检查,并可明显减低DVT发生率［3］。本组病例术后经临床观察切口引流量无明显增加。所以,将其作为预防DVT的常规用药。应用足底和下肢静脉泵,主要通过可充气的气囊间歇性的充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液淤滞。另外,这种静脉泵也能增加血浆纤维蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT发生率。我们从2002年5月开始对所有TKR患者均采用了低分子肝素钠+足底和下肢静脉泵,并行早期活动和功能锻炼等综合方法预防DVT,效果满意,仅1例患者出现有症状的DVT。另外,术后没有常规进行Doppler超声检查,而无症状DVT的发生则不得而知。随着TKR技术在我国的不断普及,术后DVT形成及其带来的严重后果日益突出。经临床观察我们认为:(1)术后预防DVT的发生,提高每位临床医生的认识是关键。(2)在积极预防的同时术后应常规定期进行Doppler超声检查,以便及早发现DVT,使其得到早期治疗,防止致死性PE发生。

【参考文献】

1 卡纳尔.坎贝尔.骨科手术学(美).第九版.济南:山东科学技术出版社,2001，266-267.

2 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(2)：155.

3 杨刚,吕厚山,高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科杂志,2000,38(1):25-26.

4 Wang LM , Wei L. Pulmonary embolism and deep veint hrombosis . Beijing : People’s Medical Publishing House ,2001， 13.

篇12

静脉血栓形成时大多数是“静悄悄”的，但它就像潜伏于您身体里的一枚“定时炸弹”，如果置之不理，随时都有“爆炸”的危险。然而，大多数人并未充分认识到它的危害，甚至有很多人对此一无所知。

深静脉血栓是一个沉寂的“杀手”，因为大约80％的深静脉血栓患者无任何症状。对于静脉血栓栓塞患者来说，猝死常常是疾病的首发症状和唯一的临床表现。

面对静脉血栓的威胁，我们并非束手无策。提高对静脉血栓的防范意识，采取必要的干预措施，以及尽早去医院就诊，是避免静脉血栓危害的最重要措施之一。

静脉血栓档案

静脉血栓：是多种原因导致人体静脉血管内血栓形成的疾病，被视为第三大常见血管疾病，每年发病率达1.45/1000。静脉血栓可发生于人体的深、浅静脉，最常见的是下肢深静脉血栓。通常认为静脉因各种原因引起血管壁损伤，血流异常（如血流缓慢或淤积）和血液成份改变（如高凝状态）是引起静脉血栓的三个主要因素。

经济舱综合征：是指长时间乘坐飞机，坐在狭窄的空间内不能活动，下肢静脉血流减慢，血液淤滞，形成血栓。下飞机后一活动，血栓脱落，随血液回流到心脏，再堵住肺动脉，使肺脏缺血缺氧，引起胸痛、气短、咯血，严重时猝死，医学上称为“肺栓塞”。其根本原因是久坐不活动，尤其双腿不活动，所以，广义的经济舱综合征，还应包括长时间乘火车、汽车等引起的下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。

静脉血栓暗藏杀机

四川大学华西医院血管外科副教授赵纪春

陈希永远难忘的是2004年11月15日。这一天，他的儿子出生刚刚3天，但孩子的母亲王小丽却永远地离开了人世。王小丽因产后左下肢肿胀2天入院，医生检查发现，她左下肢明显增粗，腹股沟和小腿疼痛，彩色B超提示：左髂总静脉以下深静脉血栓形成。刚入院进行治疗，王小丽就突发呼吸困难、紫绀，抢救无效死亡。死亡原因，就是下肢深静脉血栓所致急性肺栓塞。当时，她才28岁。

尼克松与经济舱综合征

像王小丽这样的悲剧并不罕见。静脉血栓症，也称经济舱综合征，它最初引起人们的关注是因为已故美国前总统尼克松。尼克松曾在1965年发生过左下肢深静脉血栓形成。1974年，他乘飞机对欧洲、中东和苏联进行访问，长时间的空中旅行，他的左下肢深静脉血栓复发，虽在旅途中及时进行了抗凝治疗，但在1974年8月还是发生了肺栓塞。

其实，早在第二次世界大战期间，就发现长时间静坐引起下肢深静脉血栓可导致肺栓塞现象。当时在英国伦敦，为了躲避空袭，许多人长时间静坐在地下隐蔽所里，空袭结束出来后，经常有人发生猝死。此后又发现，投弹手因长时间在飞机上静坐也易发生肺栓塞而死亡。

骨折好了，静脉堵了

有句俗话是“伤筋动骨100天”，有些人把这句话理解成骨折的人需要卧床静养三个月。实际上，骨折的人应该早期下地活动，以避免长时间卧床导致的并发症。据统计，骨科是医院中静脉血栓发病率最高的科室，骨科手术后深静脉血栓发病率达40％～60％。此外，住院患者1周内深静脉血栓发病率为15％，2～12周后更高达79％～94％，普外科手术后深静脉血栓发病率达19%，近年孕妇产后深静脉血栓发生率也明显增加。

静脉血栓的危害

静脉血栓早期，最严重的并发症是肺栓塞，在80％肺栓塞患者中能查到深静脉血栓（无症状）。严重肺栓塞（肺循环的50％以上栓塞）可导致肺部严重缺氧，心肺功能衰竭而突然死亡。

静脉血栓早期同时还会出现严重的肢体肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色（股青肿），导致肢体动脉受压和痉挛而缺血坏死。

静脉血栓后期，静脉内阻止血液倒流的瓣膜常被破坏，有20％～30％的患者产生继发性静脉曲张，色素沉着，3％～5％可出现小腿足靴区顽固性溃疡，使患者出现行走时肢体发胀，皮肤湿疹，溃疡疼痛和感染，严重影响生活和工作。

沉寂的杀手

由于大约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，故深静脉血栓也被称为沉寂的“杀手”。

对于静脉血栓栓塞患者来说，猝死常常是疾病的首发症状和唯一的临床表现。在全部致死性肺栓塞病例中，死前得以确诊的患者还不到一半。没有得到正确诊治的患者即使存活，也可能发生远期后遗症。血栓栓塞性疾病还具有高复发率的特点，许多首次发作后经抢救生存的患者3个月内再次住院。

面对静脉血栓的威胁，我们并非束手无策。提高对静脉血栓的防范意识和采取必要的干预措施，以及尽早去医院就诊，是避免静脉血栓危害的重要措施，也是我们每一个人都能做到的。

专家简介

赵纪春副教授，医学博士，硕士生导师，《中国普外基础与临床杂志》编委，先后在国家级期刊发表论著30余篇，参编专著两部，曾获省科技进步成果一等奖和三等奖各一项，曾赴美国研修血管外科疾病诊断和治疗一年。擅长各种动脉瘤，动脉狭窄和闭塞，动静脉血栓和静脉曲张等血管外科疑难疾病以及累及血管的腹膜后肿瘤的诊断和外科治疗。

无论是深静脉血栓形成还是肺栓塞，症状难以早期发现，病死率和复发率又较高。因此，对这类疾病的对策应该“防患于未然”。

长时间静坐、吸烟、肥胖、超过60岁、妊娠及产后的人，以及经历了外科手术、烧伤创伤、瘫痪、卧床等患者，都要警惕静脉血栓的发生。

静脉血栓 预防有方

北京大学人民医院心内科教授胡大一 博士孙艺红

静脉血栓性疾病是最常见的心血管疾病之一，但无论是医生还是普通大众，对它的重视程度远远不够。

正常人群――避免久坐

哪些人更容易患静脉血栓栓塞性疾病呢？长时间静坐、吸烟和腹部肥胖是静脉血栓形成的危险因素。因此，在日常生活中应适当多增加活动、戒烟、减轻体重等，注意防止造成静脉血流淤滞的情况，如长时间静坐。

国外研究者曾对50岁男性随访了30年，结果发现，腰围100厘米以上者比腰围小于100厘米的人群危险增加3倍，每天吸烟超过15支者比不吸烟者危险增加2倍。吸烟和肥胖者在遇到某些情况，如长途飞行、手术、外伤，更容易促进静脉血栓的发生。

“经济舱综合征”最先引发了人们对静脉血栓的关注。连续飞行时间超过3～4小时就可能发生肺栓塞，时间越长，危险就越高。

此外，其他形式的长期静坐也可能是促发因素。两年前，新西兰发现一名32岁男性肺栓塞患者，起因是长时间在电脑前工作，每天长达12～18小时。还有人因连续上网玩游戏最后死于肺栓塞的报道。目前，超长时间上网和玩游戏的“网迷”不计其数，发病趋势可能不亚于“经济舱综合征”，甚至更高。

长期操作电脑者和预期要长时间坐飞机、汽车或火车者（时间超过6个小时），一定要高度警惕静脉血栓的发生。要注意如下4点：

（1）穿宽松的衣服和鞋袜，尤其是下肢或腰部衣服不要过紧；

（2）每隔一段时间起来走一走，经常做全身尤其是腿部活动，如活动足踝；

（3）多饮水，不吸烟，避免酒精性或咖啡因饮料。

（4）一旦出现下肢肿胀，应及时到医院检查。

高危人群――药物抗凝

除了日常生活中可以见到静脉血栓外，这种疾病更常见于住院的人。而且病情越危重、手术或创伤越大的患者，危险越高。

高度危险人群包括：年龄超过60岁，或年龄在40～60岁但合并其它危险因素（有静脉血栓栓塞病史、肿瘤、凝血因子高凝状态），这些患者发生下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的危险明显高于年龄小于40岁没有危险因素的患者。

其他已经明确证实的高危因素包括：卧床、瘫痪、慢性心衰、恶性肿瘤、肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）、既往静脉血栓栓塞病史、高龄、妊娠及产后、避孕药或激素替代治疗；急性内科疾病：心力衰竭或呼吸衰竭、肠道感染性疾病、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、中心静脉插管。

某些患者同时存在多种危险因素，这些危险因素具有相加和协同效应。

高危患者需要应用抗凝药物（见下文――编者注）。

极高危人群――抗凝＋机械

经过了急性腹部或胸部的大型手术及髋或膝关节置换术，有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者，即使无其他危险因素，也是血栓栓塞的极高危人群。

极高危患者需要联合抗凝和机械性预防措施。

已经发生过静脉血栓栓塞的患者复发的危险，明显大于没有发生过血栓的人，这些患者可能需要终生抗凝治疗。

具有危险因素的患者如果要长时间乘坐飞机、汽车或火车，则应向医生咨询是否适合旅行，并采取预防措施，如穿长弹力袜或起飞前使用低分子肝素等，但阿司匹林可能无效。一旦出现下肢肿胀，应及时到医院检查。

专家简介

胡大一主任医师、教授、博士生导师，北京市突出贡献专家，享受国务院专家津贴。现任同济医学院院长，首都医科大学心血管疾病研究所所长，北京大学人民医院心研所所长、心内科主任，北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任，中华医学会心血管病分会副主任委员等，并担任多种国内外杂志副主编、编委。擅长心内科，心电生理，起搏器植入，临床药理。尤其专注于冠心病介入治疗和我国心血管疾病预防医学的发展方面。

下肢深静脉血栓形成的治疗方法有抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。使用抗凝药物华法林和肝素时，必须监测用量。

修条“地铁”治血栓

第二军医大学长海医院教授景在平

下肢深静脉血栓形成的治疗方法有三大类，这就是抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。

抗凝治疗

在血栓形成过程中，凝血因子的过度活化、人体抗凝机制的削弱发挥了重要作用。有针对性地用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节就是抗凝治疗。

在人体内血栓形成和溶解是与生俱来的一对矛盾统一体，生理状态下两者相互平衡，人既不会出血也不会形成血栓。在发生血栓时，凝血过程占据了主导作用，因此，已经发生下肢深静脉血栓形成的患者，仍要继续进行抗凝治疗，以使这一对矛盾恢复平衡。

常用的抗凝药物

如今临床常用的抗凝药物有两大类，分别是口服抗凝药和注射用抗凝药。前者以华法林为代表，后者以肝素为代表。口服抗凝药物多数是长效抗凝药，多用于血栓治疗后预防复发或各种血管重建手术后预防血管闭塞。注射用抗凝药多是短效抗凝药，一般用于手术中的抗凝或急性血栓性疾病的治疗。要注意的是，使用华法林和肝素都必须监测用量。

溶栓治疗

溶栓治疗是通过给患者使用溶栓剂，将患者体内的纤溶酶原激活成纤溶酶，纤溶酶再裂解纤维蛋白，或者药物本身直接裂解纤维蛋白，使纤维蛋白网碎裂，血栓内的红细胞及白细胞等重新被释放到血液，使已经形成的血栓溶解，从而达到恢复血管通畅的目的。

常用的溶栓药物

溶栓疗法已经有了30多年的历史，在不断的研究和发展中已经发现了多种溶栓药物，现在一般将溶栓药物分为三代。第一代的代表药物是链激酶和尿激酶，第二代的代表药物是组织型纤溶酶原激活剂，第三代的代表药物是单抗体导向溶栓剂。目前在国内常用的是第一代和第二代溶栓剂。

哪些患者需要手术治疗

由于溶栓药物的发展，急性下肢深静脉血栓需要手术的患者越来越少了，但仍然有一些患者需要急诊手术：一是发生了股青肿或股白肿的患者，如果不立即手术取栓，往往有下肢坏疽的风险；二是合并有其他出血性疾病或手术后两周之内的患者，由于溶栓或抗凝治疗有诱发出血的危险，如果下肢深静脉血栓形成发生在72小时之内，并且血栓的范围比较局限，取栓手术也可使患者获得更好的治疗效果。

常见手术方法

治疗急性下肢深静脉血栓的手术主要有两大类。

一类是为了预防肺动脉栓塞，目前主要是放置下腔静脉滤器。滤器能预防脱落的下肢深静脉血栓回流到心脏。由于放置滤器后需要终生服用抗凝血药物，所以现在有了临时性滤器，可在肺栓塞的风险过后再将滤器取出。

另一类手术的目的主要是恢复下肢深静脉的回流，最常用的方法是使用Fogarty导管取栓。在取栓后血流仍然不通畅时，就要考虑静脉转流手术或静脉成形手术了。

慢性下肢深静脉血栓的手术方法

一类是各式静脉转流手术，就是利用自体静脉或人工血管绕过血栓闭塞的静脉段。

另一类是各种静脉复通手术。如射频消融技术，就是用高频声波把血栓块打成碎屑；还有支架成形术，就是用导丝通过血栓后沿导丝植入支架，支架扩张使闭塞的管腔再通，此方法被形象地称为在静脉血管中“修地铁”。

需要指出的是，每种手术都有严格的适应症，只适用于一部分特定的病人。

专家简介

景在平教授，博士生导师。现任全军血管外科研究所所长、第二军医大学附一院普外科主任、血管外科主任，国家重点学科带头人。担任亚洲血管外科协会理事，欧洲血管外科协会委员，国际腔内血管外科专家协会委员，《J Endovasc Ther》编委，中华医学会血管外科学组委员，10余种核心杂志编委等。擅长腹主动脉瘤腔内隔绝术（微创）和手术治疗、胸主动脉瘤腔内隔绝术（微创）和手术治疗、下肢动脉阻塞病（动脉硬化血栓闭塞性脉管炎）、肾动脉缺血性高血压（动脉硬化、多发性大动脉炎）等。

治病解惑

问：阿司匹林能防治静脉血栓吗？

胡大一教授：小剂量阿司匹林能预防心脑血管疾病。但静脉血栓性疾病与我们熟悉的动脉血栓性疾病不同，动脉粥样硬化血栓形成是血小板激活和聚集形成的“白色血栓”，而静脉血栓是纤维蛋白形成为主的“红色血栓”，血小板不起主导作用。阿司匹林是抗血小板药物，对于防治静脉血栓性疾病不理想。

问：预防血栓的机械性措施包含哪些措施？

胡大一教授：预防血栓的机械措施包括逐段加压袜、间断气囊压迫装置和下肢静脉泵，这些措施可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血。其中弹力袜最为简便，可以长期穿戴，但要选择合适的长度和压力。机械预防措施的最大优势在于没有出血并发症，可用于具有高度出血危险的患者。

问：抗凝治疗需要多长的时间？

胡大一教授：应用抗凝药物的时间通常与住院时间有关，至少应持续至可下床活动或出院，但关节置换术和因恶性肿瘤手术的患者，如果没有出血的危险，最好出院后继续抗凝治疗2～4周或更长的时间。

问：使用华法林为何要监测用量？

景在平教授：华法林是最常用的口服抗凝药，但众多因素可以改变其用量，若使用不当，可能无效或引起出血，故要严格监测用药过程，并调整剂量。

问：抗凝治疗时为何要监测肝素的用量？

景在平教授：在使用肝素时，剂量小了达不到抗凝的目的，剂量大了又会引起大出血，因此必须监测肝素的用量，使肝素在血中保持适当的浓度，保证安全。

问：使用低分子肝素为什么不用抽血监测？

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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0121-02

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床中较为常见的一种静脉血液回流出现障碍的疾病[1]，近年来，随着骨科患者的逐渐增加，DVT患者的数量也呈上升趋势。DVT的临床表现主要为患部畸形肿胀，给患者的工作、生活带来极大不便，严重者可能导致残疾，因此，对该病的研究具有十分重要的意义。本研究对本院2009年6月～2012年10月收治的72例需长期卧床的骨科患者的临床资料进行回顾性分析，总结下肢DVT的原因及防治护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的72例需长期卧床的骨科患者，其中，男48例，女24例；年龄11～74岁，平均（62.3±1.9）岁。手术方式：全髋关节置换术41例，全膝关节置换术15例，髋部骨折手术16例。所有患者在术后均积极采取药物及机械预防措施。

1.2 纳入标准

①术前患者无运动、语言、智力功能障碍；②患者手术部位属于下肢范畴；③患者术后积极参与药物、机械预防措施。

1.3 治疗方法

72例患者中因长期卧床出现11例下肢DVT，其中1例患者经血管外科行下腔静脉滤器植入术，其余10例患者为单纯性远端小腿肌间静脉血栓。术后11例患者均行常规尿激酶等药物溶栓治疗[2]。

1.4 预防与护理方法

1.4.1 预防方法

患者术后严密观察病情变化，出现下肢DVT前患者会感觉下肢胀痛，伴有坠重感、局部疼痛、皮肤温度升高，部分患者可能出现发热等症状。在观察患者病情的过程中，如发现以上情况或听患者主动诉说后，应立即进行判断并告知主治医师，便于早期诊断与治疗。①运动护理：术后鼓励患者主动运动[3]，在肢体制动解除后，要及时鼓励患者进行足踝屈伸、内外翻、环转运动，提高股静脉血流速度，保持血运畅通。②疼痛护理：部分患者因为惧怕疼痛或运动不方便，可以采取被动运动。患者术后可持续采用功能锻炼器被动活动，在疼痛度明显降低时恢复主动运动；还可以针对患者手术的不同采取弹力袜、周围冲气加压等方法进行运动。③健康教育：加强患者健康教育，让患者自主配合医护人员进行治疗，对下肢DVT有良好的预防效果。④饮食干预：患者术后给予低脂、低盐、高蛋白、高维生素等食物，术后嘱咐患者多饮水，以增加血液流动速度。⑤输液护理：治疗过程中静脉输液要注意尽量选择非患肢，穿刺部位要避免同一部位，输液液体对血管有刺激作用时，要先给予稀释，注意滴速等[4]。

1.4.2 确诊为下肢DVT的护理

1.4.2.1 科学合理地安排患者的休息时间 患者早期卧床休息有助于保持血流稳定状态，对于静脉血栓有一定的治疗效果。患者卧床休息时应抬高患肢，高于心脏位置20～30 cm即可，抬高后膝关节微微弯曲，角度以15°为宜。护理过程中严禁按摩肿胀部位，防止血栓脱落随血运堵塞其他重要部位。

1.4.2.2 警惕防止肺栓塞 肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症，未及时发现可导致患者死亡。在护理过程中必须严密观察患者的临床表现，一旦患者出现咳嗽、胸痛、胸闷、口唇发紫、咳痰带血等情况[5]，应立即通知主治医师进行急救处理。

1.4.2.3 用药观察及护理 患者确诊为下肢DVT后采取溶栓治疗，主要采用尿激酶类药物，药物使用过程中严格遵医用药，剂量及频率必须正确把握，保证药物使用前先检查是否过期，药物现场配置现场应用，保证药效稳定。输液泵输液过程中注意观察患者局部或者全身是否出现渗血、出血等倾向。

1.4.2.4 恢复期护理 患者患肢肿胀明显改善后，经超声复查，排除血栓，完成再通。鼓励患者下床或床上进行主动运动及被动运动，增强肌肉收缩及加速静脉血液流动，防止新的血栓形成[6]。运动过程中嘱咐患者应该循序渐进，切勿一蹴而就，避免患肢久站。

1.4.3 出院指导

因为长期卧床是下肢DVT的主要原因，因此，在患者出院后，要嘱咐患者卧床休息时每2小时左右变换1次[7]。生活中要多注意坚持主动运动与被动运动，避免膝下垫枕、过度屈膝。改变不良习惯，如戒烟以防止尼古丁刺激引起静脉收缩，诱发血栓形成。养成良好的排便习惯，保持排便通畅，减少便秘，每次排便时间必须控制在下肢感觉肿胀前，防止因为长时间蹲位影响下肢静脉血液回流。患者出院后应严格遵医行为及定期随诊复查。

1.5 统计学方法

将相关数据录入Ecxel表进行逻辑校对及分析，导出清洁数据导入四方表格进行χ2检验，以P

2 结果

2.1 患者年龄、手术方法与下肢DVT关系的比较

患者的年龄、麻醉方式均与下肢DVT关系明显（P

2.2 护理效果

本组72例患者在未经过针对化护理和预防性处理前，有11例（占15.28%）发生下肢DVT，经过预防和护理后，7～10 d患部肿胀情况明显改善，2周后临床症状完全消失，患者血栓全部消除，且未出现肺栓塞和全身症状，未发现1例患者再次发生下肢DVT。提示针对性护理和预防措施能有效降低下肢深静脉的形成。

3 讨论

下肢DVT是骨科卧床患者常见且严重的并发症之一[8]，对患者病情的发展极为不利。本病主要由静脉血流速度缓慢，静脉壁损伤及血液处于高凝状态所致。据相关文献表明，下肢DVT的治疗除治疗方法的选择外，发现时间也是决定因素之一，早发现、早治疗能够取得良好的治疗效果；如血栓形成后才发现则有一定的概率发生肺栓塞，危及患者的生命安全[9]。因此，在预防与护理工作中，护理工作是否落实到位具有重要的作用，应加强预防与护理工作，提升护理人员综合素质，从而提升护理效果。

[参考文献]

[1] 严伟.老年骨科手术患者下肢深静脉血栓的预防与治疗[J].中国老年学杂志，2011，31（9）：1660-1661.

[2] 田会，赵振英，王兆娜，等.骨科患者下肢深静脉血栓的防治进展[J].现代中西医结合杂志，2011，20（36）：4725-4727.

[3] 宣懂.198例骨科手术后下肢深静脉血栓的防治研究[J].河北医学，2011，17（12）：1589-1591.

[4] 程海松，吴亚军.骨科创伤手术后患者并发下肢深静脉血栓的预防和治疗[J].中国美容医学，2012，21（16）：240-241.

[5] 王罡.226例骨科手术后下肢深静脉血栓的防治措施[J].中国医药导报，2010，7（4）：31-32.

[6] 赵小魁，陈茁，杨敬，等.骨科术后下肢深静脉血栓的防治[J].临床和实验医学杂志，2012，11（7）：537-538.