医疗卫生共同体范文

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中图分类号：R19 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）031-0000-02

当前，健康意识越来越受到人们的青睐和重视，与健康事业息息相关的医疗卫生行业也逐渐走进人民群众的视线，日益引起社会的广泛关注。在这样的大背景下，如何提高医疗卫生事业单位的管理水平，做好我国的医疗卫生事业是摆在政府面前的一大民生问题。要做好医疗卫生事业的管理工作，必须要充分认识到医疗卫生统计工作的重要性，不断提升医疗统计工作服务于医院管理层以及政府医改工作的能力。当前存在着制约医疗卫生统计发展的问题，各方务必加以重视、各施其职，逐步解决制约医疗卫生统计工作的问题，不断提升医疗管理水平。

一、医疗卫生统计工作的重要性

对于医院管理层，通过利用医疗统计工作，可以掌握医院的服务半径、所辖区域人群的疾病分类结构和变化趋势等客观数据，据以科学地制定管理方案，有效地分配人、财、物等资源，有针对性地进行重点科室、重点科研建设，改进薄弱科室建设。同时，利用统计数字、图表和文字相结合的形式，掌握医院的出院人数、门诊人数、次均收入、药品比例、检查阳性比例、医疗收入情况等基础数据，不断提升医院的经营管理水平，提高医院的经济效益和社会效益。

对于政府部门，科学客观的医疗卫生统计数据，可以客观反映卫生医疗单位的服务水平和服务质量，对医疗卫生单位的管理水平进行综合评价，有利于政府部门掌握卫生事业的基本情况，存在问题及推测未来发展趋势，对科学制定医改政策，解决医疗体制当前存在问题提供科学的依据。

因此，加强医疗卫生统计工作是当前和今后一段时期医疗卫生事业的重要任务，必须引起高度重视。

二、当前医疗卫生统计工作存在的问题

（一）领导重视不够，工作被动应付多，主动开发少

当前我国医疗卫生事业正处于改革的关键时期，部分医疗卫生单位成本负担繁重，工作压力较大，管理层更多地将工作的重点放在医院管理、提升医疗服务质量方面，以及忙于应付政府部门的医改工作，而往往对统计工作不太重视。另外，各个科室也忙碌于繁忙的具体医疗卫生事务而无暇顾及统计工作。这造成从基层医疗科室直至医疗管理层都不注重统计工作的现象。平时的统计工作大多只是对基础统计数据进行收集汇总，简单地应付管理层及政府部门的各种报表，而主动地对医疗统计数据进行深层次的开发利用较少，使得医疗统计数据的研究成果和应用转化也不多，这对我国的医疗事业的改革和发展将形成阻碍。

（二）统计基础工作薄弱，医疗统计人员有限，业务素质不高

当前的医疗卫生单位统计基础工作薄弱，从事统计工作人员数量有限，很多单位是财会人员或人事工作人员兼职，甚至一人身兼数职，无法全身心的投入到统计工作中。具有高级统计专业技能，熟练统计业务经验的专业人员就更为稀少，这将严重阻碍了卫生医疗统计工作的发展。据有关方面的数据，仅地市级医院配备数量有限的专职统计人员，其它县市及乡镇卫生单位大多仅有兼职人员，而且这些从业人员相对缺乏统计专业知识和统计工作经验。可见，统计工作的队伍建设储备力量相当欠缺，统计力量薄弱。

（三）统计数据挖掘较少，数据开发利用不足

当前，医院His系统已经广泛运用到各个医疗机构，His系统汇集了医疗单位大量的就诊病人和治疗收费等相关基础统计数据，并利用计算机技术对数据进行加工计算，极大的提高了医疗统计工作的效率。但是，医疗卫生单位的数据统计不是目的，对数据进行整理分析，得出满足医疗管理层和政府部门需要的有目的、有深度、有利用价值的统计分析结果，并为管理者所利用才是最终目的。当前，很多医院统计人员习惯于做做报表、上上台账、画画图表，不重视统计分析工作，对统计资料的开发和利用较少，造成了统计信息产品相对单一，服务面较窄，利用率不高的现状。统计数据没有进行开发利用，对工作没有实质性帮助，医疗卫生的统计工作也就越来越不受重视，慢慢成了鸡肋。

（四）统计工作制度不健全，统计管理制度待完善

当前的医疗卫生统计工作中，很多医疗单位忽视统计工作制度和管理制度的建设，统计台账和原始记录不健全，没有设立统计职能部门和统计岗位职责，统计部门人员权责不明确，激励制度不完善，没有充分发挥统计人员的工作积极性和创造性。同时，统计报表制度的落实不严格，统计数据时有被篡改，统计数据质量有待提升。当前的医疗卫生统计工作制度和管理制度亟待健全和完善。

三、提高医疗卫生统计工作的措施和建议

（一）领导重视，引导全员上下重视医疗统计工作

要加强医疗统计工作，首先，要提高管理层对统计工作的重视力度，提高卫生统计工作的整体地位，吸收专业统计人员和统计岗位。医院管理层要以身作则，经常在各级医院管理会议上利用医疗质量、护理质量等统计数据对管理问题进行披露；考虑工作效率、病人满意度等统计指标在人员绩效考评方面的应用；借鉴产出水平、收入成本等统计测算结果作为制定方针计划的依据。逐步引导全员上下增强对卫生统计工作的重视程度。

（二）提升能力，加强统计人员的业务培训与职业道德建设

为了发挥医疗统计工作的作用，必须把加强统计队伍建设，提高统计人员的业务素质当作一项重要的任务。首先，统计人员要严格要求自己，不断地吸取新的知识，积累工作经验和方法，提高自身的专业素养和业务能力，在实际工作中充分利用专业特长帮助医疗科室进行课题设计、数据处理，使统计职能深入人心。其次，单位要经常开展统计业务培训，岗位培训，鼓励统计人员大胆创新，研究和利用新的y计指标和统计方法解决管理过程中遇到的问题，提升医疗统计工作服务于医院管理目标的能力。第三，还要注重对统计人员的职业道德教育，增强实事求是和依法统计的观念，不弄虚作假，不虚报瞒报，不断提高统计数据质量。

（三）规范制度，完善统计工作制度和管理制度建设

为了规范医疗统计工作，提高统计工作效率，有必要建立起一套科学、完备、规范、合理的统计工作制度和管理制度。第一，设立医院综合统计职能部门并明确统计职责，在制度上确保统计工作的相对独立性。第二，确定统一的统计填报口径、范围，确保医院病案统计资料的系统性与完整性，第三，充分利用网络信息技术，建立数据采集、审核、传输、处理、评估、上报等全过程的数据质量控制体系。

（四）鼓励调研，加强医疗统计数据开发利用工作

医疗统计的数据开发利用工作是统计工作的重中之重。只有对统计数据进行开发利用，才能正真发挥医疗统计工作的作用。首先，完善信息资料的收集、整理、汇总、分析及上报反馈制度，从源头上保证病人基本信息、治疗护理数据、收费成本状况等统计数据的准确性、及时性和完整性。其次，充分重视和发展现代计算机网络信息平台对统计数据的收集、整理和加工，助推医疗统计数据的开发利用工作。第三，制定奖惩措施，实行严格的统计数据开发利用量化指标，积极鼓励对统计数据开发利用和调研成果，惩处墨守成规、忽视统计开发利用的行为。总之，要充分重视医疗统计数据的开发利用工作，使医疗统计“死数据”变成“活信息”，促进医疗卫生管理水平的不断提升。

四、结语

综上所述，医疗卫生统计工作的好坏，直接影响着医疗卫生单位的经营管理水平和整个卫生事业的健康发展。因此，我们要重视医疗卫生统计工作，不断加强医疗卫生统计工作的制度建设、人员建设和统计成果的开发利用工作，不断提升医疗卫生统计工作水平，助推医院的经营管理水平和政府的医疗体制改革。

参考文献：

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资料与来源

所有数据资料均来源于洮南市医院医务科。现根据洮南市医院1995～2005年这11年资料进行分析。

用床位利用指数分析医院工作效率

数据：洮南市医院1995～2005年病床周转次数依次19.60、20.30、24.00、19.10、18.00、16.40、15.20、16.30、18.00、17.00、15.00。病床使用率依次66.00、80.00、84.00、85.00、93.00、91.00、97.30、80.00、81.00、73.00、67.00。病床利用指数率依次1293.60、1624.00、2016.00、1623.50、1674.00、1492.40、1478.96、1304.00、1458.00、1241.00、1005.00。年份N11。病床利用指数∑X16210.46.

计算总体均数95%的可信区间，以其上限作为床位利用指数的控制上限，以其下限作为床位利用指数的控制下限n11-110，查t值表t0.05（n）t0.05（10）2.228。控制上限：X+t0.05（10）SX1653.30；控制下限：X-t0.05（10）SX1294.06。床位利用指数质控，见图1。

讨论分析

从床位利用指数质控图可看出，洮南市医院从1995～997年效率呈逐年递增趋势，而1997～2005年效率曲线是逐年递减趋势，说明洮南市医院床位利用指数在1995～1997年逐年增长和提高，1997～2005年逐年递减和降低。

从图形上可以看出：①1995～1997年床位利用指数是递增状态，1996年进入指数控制区，而且在中线以上，到1997年突破了控制上线，超过理想指标，说明这一时期的治愈好转率保持稳定水平没有大波动，表现了广大职工在院领导及各科主任带领下，超负荷工作，取得惊人成果。②1997～2005年床位利用指数是递减状态，从图上看，1998年又进入指数控制区，且在中线以上，经过全体医护人员努力，到1999年又突破控制上线，到1999～2001年，床位利用指数仍在中线以上，到2002年就下降至中线以下。以后，由于院里调整领导班子，聘任了新的院长和书记，在新的党委班子的领导下，经过全院努力合作，到2003年该院床位利用指数虽在控制区内，有起伏，但略低于平均水平。在2003～2005年又降低到控制下限以下，明显下降，原因是由于该院新建了住院楼，旧楼进行装修，而且还有少量的技术骨干外流现象，使医院床位利用指数严重下降如果该院不及时改变现状（如增加医护人员，改变服务态度等）寻找原因，势必会影响医疗质量和医疗工作效率。

用病床有效利用准数分析医院工作效率

数据：洮南市医院1995～2005年病床平均开放床数依次是220、220、220、220、220、220、220、220、231、275、295。实际完成病床工作日（A）依次298.40、291.40、305.00、265、340、331、355、289、291、266、243。病床住院天数（B）依次10.5、11.7、10.8、13.2、14.8、15.0、14.8、14.8、12、15、15。病床有效利用准数（V）依次1.17、1.03、1.16、0.83、0.95、0.91、0.99、0.80、1.00、〗0.73、0.67年份n11，病床有效利用准数∑∨10.24。

计算总体均数95%的可信区间：其上限作为病床有效利用准数的控制上限，下限作为病床有效利用准数的控制下限。n11-110查t值表：t0.05（10）2.228。控制上限：V+t0.05（10）SX1.039；控制下限：V-t0.05（10）SX0.82。病床有效利用准数质控，图略。

讨论分析

用病床有效利用准数和病床利用指数分析医院工作效率，所做的质控图的曲线变化趋势基本相差不大，说明虽然利用不同的医疗指标体系来分析医院工作效率，但影响因素相差不大，趋势没什么变化［1～3］，根据V的上限1.2的要求，洮南市医院均未突破，总数未突破的原因在于平均住院天数基本上比标准住院天数高。

结 论

通过调查发现，床位使用率降低原因有多方面：①与周边医院医疗设备和医疗水平竞争，使部分病人外流。②医疗人才竞争，使医疗技术骨干外聘，使医疗技术水平下降。③基层医疗工作单位设备老化，造成医疗技术落后。④医院位于省边远地区，缺医少药，严重影响本地区医疗水平技术发展。同时减少医院收入和经济效益。

总之，要加强基础设施建设和医疗设备的更新，加强人才培养，有效应用国家和地方资源。改善医疗环境，推进医疗技术水平不断发展，加快医疗改革步伐。

参考文献

1 赵素萍.全国医院统计分析软件的设计及应用.中国卫生质量管理,1999,4.

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中图分类号 R725.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）27-0037-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.018

儿童反复呼吸道感染（RRI）是儿科常见疾病，发病率20%左右，病情绵长，主要见于学龄前儿童。主要与婴幼儿体质差、呼吸道器官发育不完善、喂养方式不当、空气污染、环境因素、维生素和微量元素缺乏等因素有关[1]。主要包括普通感冒、流行感冒、咽炎、咽结膜热、支气管炎、疱疹性咽峡炎、肺炎等症型，如果不能及时采取有效的治疗方案就会引发哮喘、脑膜炎、肾炎等并发症，威胁患儿生命安全。临床主要采用抗感染、退烧、止咳药物进行常规治疗，但是婴幼儿免疫力低下，仅控制症状治疗，患儿的复发率较高。所以在对症治疗基础上，提高患儿的机体免疫力才能达到标本兼治的目的[2]。本文就匹多莫德、维生素AD滴剂联合治疗对儿童反复呼吸道感染效果及对患儿机体免疫功能的影响进行探讨，现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2013年3月-2015年3月诊治的88例反复呼吸道感染患儿，所有患儿均符合《儿科学》中关于反复呼吸道感染的诊断标准，所有患儿家属均签署知情同意书。采用随机分组法将患儿分为观察组和对照组，每组44例。观察组中男24例，女20例。年龄8个月～6岁，平均（3.1±0.5）岁，平均病程（1.6±0.4）年。对照组中男25例，女19例。年龄10个月～6.2岁，平均（3.3±0.6）岁，平均病程（1.4±0.3）年。两组患儿的年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均给予抗生素、退烧药、止咳祛痰药物进行常规治疗，观察组在此基础上采用匹多莫德联合维生素AD滴剂治疗，匹多莫德口服溶液0.4 g/次，2次/d，治疗2周后将药量调整为0.4 g/d，继续治疗6周。维生素AD滴剂1粒/d，治疗8周。在治疗过程中密切关注患儿的恢复情况，有异常症状时及时通知医生处理。

1.3 观察指标

观察指标包括：总有效率、不良反应、免疫功能指标（血清免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA，T细胞亚群：CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4/CD8）。不良反应主要有便秘、头痛、恶心呕吐、口干、皮肤瘙痒等。

1.4 疗效评价标准

显效：临床症状基本消失，治疗结束后半年，患儿无复况。有效：临床症状明显减轻，治疗结束后3个月内，患儿无复况。无效：患儿治疗结束后1个月内有复况。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS 17.0处理所得数据，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P

2 结果

2.1 两组免疫功能改善情况比较

观察组免疫功能各项指标改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P

2.2 两组治疗效果比较

经过8周的治疗后，观察组总有效率为93.18%，对照组总有效率为79.55%，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P

2.3 两组不良反应比较

治疗过程中，观察组不良反应发生率为11.36%，对照组不良反应发生率为9.09%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

儿童反复呼吸道感染在呼吸道感染中的发病率较高，病因复杂，婴幼儿机体发育不完善，免疫力低，感染概率大[3]。主要与病毒感染、受凉、环境污染、气候变化等因素有关，患儿主要有咳嗽、发热、咽部不适、食欲减退等临床症状，长期反复呼吸道感染容易形成肺炎，给患儿造成了巨大的痛苦。反复呼吸道感染患儿的血清免疫球蛋白和T细胞受到损害，比例下降，出现失衡状态。体内炎性分子大量增加会到最后免疫功能减退，抗炎能力下降，形成恶性循环[4]。对症治疗可以缓解患儿的临床症状，但是患儿免疫力减退不能抵抗病原菌的侵袭，容易反复发作。所以在对症治疗基础上，提升患儿的免疫力可以起到辅助治疗的作用，优化治疗效果。

常规治疗主要选用抗生素、退烧药、止咳祛痰药等药物进行治疗，可以排除痰液，抑制炎症分子，扩张支气管，可以控制患儿典型的临床症状。但是对提升患儿免疫功能的作用不明显，复发率较高。所以，提高患儿的免疫力、抵抗力对降低复发率具有重要作用。匹多莫德属于免疫调节药物，是一种高纯度二肽，通过刺激机体的免疫应答增强免疫细胞活性，加快淋巴细胞分化速度，增强中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬能力，提高免疫指标水平，提高机体免疫力[5]。临床主要应用于免疫功能低下的患者的治疗，呼吸道感染患儿的治疗效果明显。而且通过长期的临床实践发现，匹多莫德的不良反应少，临床未见明显不良反应[6]。口服溶液的吸收性好，生物利用度高，但是食物会影响生物利用度，所以，在服用时不能与食物同服，进食前后间隔2 h服用。维生素、微量元素缺乏是患儿反复呼吸道感染感染的一个原因，维生素AD滴剂是一种复方制剂，可以补充机体所需的维生素A和维生素D，满足患儿体内所需的营养物质，促进患儿生长发育，增强免疫力。维生素A可以修复呼吸道黏膜，加快T细胞、B细胞的增殖，恢复上皮功能，提高抵御病原菌的能力[7]。减少炎性因子、病原微生物对正常细胞的损害，提高患儿抗病毒能力。维生素D可以强壮骨骼，补充人体所需的维生素，具有抗感染作用[8]。长期服用容易引起慢性中毒，出现皮肤干燥、便秘、肿胀、恶心等症状，所以年幼患儿在使用时一定要按时按量服用。特别是部分婴儿对维生素D十分敏感，在服用期间要密切关注患儿有无不良反应，如有异常及时采取处理措施。将免疫制剂、维生素联合使用时可以产生协同作用，且不增加不良反。强化了治疗效果，增强机体免疫功能。而且不良反应少，安全性高，患儿的耐受性好，可以放心使用。

本文中观察组的免疫功能指标和总有效率明显高于对照组，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明联合治疗的效果优于常规治疗，且不增加不良反应。提高了血清免疫球蛋白含量，增强了T细胞活性，提高了患儿的免疫力，不增加不良反应发生率，优化了治疗效果。匹多莫德联合维生素AD滴剂疗效确切，值得反复呼吸道感染患儿选用。

参考文献

[1]马杰.金坛市城乡小儿反复呼吸道感染患病情况调查与分析[J].中外医学研究，2010，8（17）：181-182.

[2]李科翔.补锌治疗儿童支气管哮喘合并反复呼吸道感染的临床研究[J].中外医学研究，2012，10（4）：20-21.

[3]赵小燕，张晓燕，王洁英，等.脾氨肽联合维生素AD滴剂佐治儿童反复呼吸道感染的疗效及对机体免疫功能的影响[J].中国儿童保健杂志，2014，22（10）：1109-1111.

[4]刘富财.补锌治疗儿童支气管哮喘合并反复呼吸道感染的临床效果[J].中外医学研究，2012，10（36）：22-23.

[5]申琴玉.匹多莫德治疗儿童反复呼吸道感染78例疗效观察[J].中外医学研究，2011，9（19）：37-38.

[6]严春梅，刘伟英，吴锦珍，等.儿童反复呼吸道感染病因分析[J].中国医学创新，2013，10（29）：157-158.

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中图分类号：G644 文献标识码：A 文章编号：1671-489X（2012）33-0008-02

伴随着我国医疗卫生事业的飞速发展，诸多深层次的医疗卫生问题不断浮出水面，逐渐向世人发出新的挑战，例如：和谐医患关系中医患信任机制的构建问题；如何在伦理与法律视角下平衡家庭伦理观念与堕胎权以及与生殖健康有关的医疗损害赔偿问题的研究；如何完善和加强医疗卫生体制和社会保障机制对公民医疗权利的保护与医疗纠纷的处理问题；如何规范医药市场，杜绝诸如“毒胶囊事件”等问题药品的出现，保证人类合理用药的问题研究；关于医疗权利在我国公私法领域的地位确认及范围界定的问题；人格权法视角下患者自己决定权的问题研究；等等。

以上种种问题不单单是医学界、法学界等社会各界的研究难题和焦点，同时是我国向世界医疗卫生强国迈进路上必须解决的问题。为此，需要具有一定科研创新能力的高素质医疗卫生人才，而这一重任则毫无疑问地落在作为人才培养基地的高等医学院校身上。因此，如何深化教育改革，培养具有科研创新能力的医疗卫生人才尤其是卫生法学专业人才，就成为高等医学院校值得深思的一个问题。

1 卫生法学专业大学生科研能力培养的定位分析

1.1 明确专业培养目标和方向

卫生法学又名医事法学，是涵盖了一切有关人的生命健康权益等诸多内容在内的学科，是一门新兴的交叉学科。其培养目标和方向十分明确，即通过四年的专业教育，培养出适应我国医疗卫生法制化需要的，全面发展且系统掌握基础医学、预防医学、临床医学和法学知识，能在卫生行政部门、医疗机构、法律服务等部门从事医疗卫生方面的法律咨询、诉讼和研究工作，具有复合型知识结构的创新型、专业型法律人才[1]。

卫生法学的专业培养目标表明：卫生法学类专业人才是研究和解决社会各领域与人体生命健康权益之间的生命伦理和法律关系的重要主力军，其重要性不容忽视。

1.2 明确科研能力培养的意义

随着科技的发展，社会各界包括医疗卫生领域对自身人才的引进不再单单看重一纸文凭，更多开始注重对应聘者动手能力、管理能力和科研创新能力的考察。对此，高等院校应将科研创新能力的培养作为大学教育中不可或缺的一项重要教育职责。这对于卫生法学专业人才的培养也是同样的道理。

一般而言，科研活动的研究者不但需要具有敏锐的洞察力、丰富的想象力、准确的判断力和能动的分析力，而且要具有严谨的科学态度、大胆的创新精神、顽强的奋斗精神和不怕挫折、敢于承认错误的优秀品质。因此，在校期间加强大学生科研能力的培养，既有助于其知识的深化和创新思维的形成，也有助于其个性的全面发展和团队合作精神的养成。此外，大学生科研活动的有序进行也将为校园的文化建设和浓重学习氛围的构建添上有力的一笔。

1.3 明确实践教学与科研活动的关系

实践教学和科研活动都是课堂教学或者说理论教学的持续和深入，二者都是对学生动手动脑能力的一种培养和提高。其中，实践教学要以科研为灵魂、为指导，而科研活动也能够使大学生的个性在实践的过程中得以充分的展现。由于卫生法学涵盖了医学和法学两大实践性和研究性都很强的学科，所以这一特点也就决定了对卫生法学专业的学生开展实践教学和科研活动的必要性。

2 卫生法学专业大学生科研能力培养的条件和依据

2.1 较为成熟的心理基础

作为卫生法学专业的大学生，自入学之初就已经对我国的医疗卫生现状有了一定的了解，其思维能力、思维水平和个性的发展水平已渐趋成熟，基本能够独立地思考问题、分析问题和解决问题，基于社会责任感和大学生积极向上的激情，他们已经具备在纷杂的医疗卫生现象中辨别是非的能力，这些都为其在卫生法学领域开展学习和科学研究打下良好的心理基础。

2.2 充足的卫生法学专业知识基础

拥有科学理论指导的科研活动才是真正有意义的活动。卫生法学的相关教学恰恰为大学生科研能力的提高提供了必要的专业基础知识储备。通过卫生法学的教学，使学生在学习卫生法制知识的基础上，进一步加深对我国新的医疗卫生体制改革、医疗卫生技术人员的管理、突发性公共卫生事件、食品安全、医疗纠纷的处理和医疗损害的赔偿等各种与人体生命健康权益密切相关内容的理解和解读。加之卫生法学相关案例教学、模拟法庭、社会调查、专业见习和实习、毕业论文、法律咨询活动等[2]实践教学活动，为卫生法学专业大学生科研能力的培养奠定良好基本技能训练的基础。

2.3 良好的高校环境为大学生科研能力的提高提供了保障

当今高校之间的竞争由单纯的高水平教学质量之争上升为品牌之争、综合实力的竞争，而优秀毕业生的水平尤其是其科研创新的能力和水平，逐渐成为一项衡量高校综合实力的重要指标。这也就是说，科研不再单单是高校教师的事，学生科研水平的高低同样对高校品牌的建立有着至关重要的作用。就目前开设卫生法学专业的30多所高等医学院校而言，不仅具有医学、法学、社会医学、卫生事业管理等方面的高素质教学队伍和科研团队，而且大都具备自己固定的附属医院和医疗卫生实习单位，这些都为卫生法学专业的大学生开展科研活动提供了良好的外部条件。

3 卫生法学专业大学生科研能力的培养途径

3.1 制定综合培养计划，将科研创新能力贯穿于卫生法学人才培养的全过程

天才可遇不可求，但人才是可以经过后天来培养的。而科研活动又是一个循序渐进的过程，因此，对于卫生法学人才的科研培养也需要有计划、有步骤地进行，这就需要制定综合的培养计划。

1）在课程体系设置方面增加专门的研究课程，使其内容包含更多的科研成分，如开设研讨班（seminar）课程，使学生由科研理论基本知识入手，逐渐加深对科研的意义的体会与认识[3]。

2）在社团活动方面制定大学生科研活动计划，如部分高校开展的“大学生科技文化节”等，既要邀请校内外知名的医疗卫生专家、学者举办学术报告会和学术讨论会，营造科研学术氛围，强化学生的科研创新意识，也要积极为大学生展示自己的科研成果搭建平台，促进其科学文化的交流。

3）建立科研活动的激励和评价机制，如对科研表现突出的学生给予一定的津贴和科研学分奖励，在年度评优中给予加分奖励等[4]。

3.2 提高卫生法学专任教师的实践教学水平，切实加强实践教学

科研活动本质上也属于实践活动，但科研之于实践乃灵魂之根本，实践之于科研乃物质之基础。因此，基于卫生法学横跨医学和法学两大实践性学科的特殊性，其教学改革首先要明确实践教学的重要性，并在教学计划中增加实践教学课时；其次，卫生法学的实践教学教师也应积极争取和珍惜到基层医疗卫生单位的调研学习机会，不断更新所学，真正实现理论知识与现实问题的对接，从而在日常教学中有选择地开展案例教学、模拟法庭、法律诊所式教育等实践教学模式，由简入难，层层深入，使学生在平时的实践学习中摸索和掌握课堂学习中所不能讲授的默会知识，不断提高自身的动手动脑能力，并且创造性地分析和解决实际医疗卫生问题。

3.3 倡导“本科生科研导师制”的科研教学方式

导师制作为一种传统的教育方式，在高校的历史由来已久，其不仅专注于言传身教，更专注于身体力行的亲力亲为型教育模式，使学生手脑并用，在学中“动”，在“动”中学。目前应用最广的应为硕士研究生、博士研究生导师制。“本科生导师制”的提出和应用目前一般较多地应用于本科生论文写作方面，而在本科生的科研活动方面应用得太少。

鉴于卫生法学专业自身的社会实践性要求以及与社会医疗卫生现状的紧密联系性，通过科研创新活动调动学生的学习积极性和社会参与性是一个值得推荐的个性化教育方式。通过建立“本科生科研导师制”，使学生从入学之时便参与到导师的科研创新活动中，不但可以拉近师生关系，丰富师生的业余生活，营造和谐的学术氛围，而且可以迸发“头脑风暴”的强大力量，就医疗卫生信息与问题进行切磋，相互促进，可以更好地实现因材施教，实现教学与科研的共赢局面。

3.4 让学生积极参加校内外“科研共同体”或研究工作小组

“科研共同体”或研究工作小组是校内外一些科研兴趣相近或相投的人员自发组织的科研活动组织或中心。在这样的共同体中，专家不会因为新手的潜力而感到有所威胁，会尽可能地提供自己的知识和技能[3]。对此，卫生法学专业应充分发挥近水楼台先得月的优势，积极加强与实习单位如卫生厅（局）、医院、疾控中心等医疗卫生部门的紧密联系，既可以聘请知名医疗卫生专家学者加入校内的“科研共同体”进行指导，也可把在校内“科研共同体”或研究工作小组中表现突出的学生推荐到这些实习单位的知名科研活动中心去锻炼和学习。通过这样一种与专家学者亲密互动的交流和学习，可以使学生处于知识产生的真实情境之中，真正地理解和深化所学，并将所学有意识地加以运用，从而使自身的科研能力和水平得以不断提升。

参考文献

[1]王洪婧，胡勇，王树华.论医事法学专业本科生培养模式的改进[J].卫生软科学，2009（6）：422.

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统筹城乡卫生一体化发展的基本原则是：坚持以城带乡、共同发展；坚持统一管理、资源共享；坚持纵向整合、优化结构；坚持整体推进、综合配套。一要均衡配置卫生资源，着力消除看病难；二要开展惠民医疗措施，大力破解看病贵；三要创新特色卫生服务，切实保障看好病；四要完善公共卫生体系，未雨绸缪防好病。对此，要建立区域卫生共同体，区医院联办南强镇中心卫生院、西宁乡卫生院和高升、育才、凯旋、龙坪、广德5个社区卫生服务中心，建立以技术协作、业务指导、设备资源共享、转诊转院、会诊查房、信息互通、学术交流为主要内容的共同体，实行“五统一”管理，即财物、人事、后勤、分配、药品实行统一管理；坚持“六个不变”，即所有制性质、职工身份、财政投入、卫生政策、收费标准、职责任务不变。建立乡村卫生一体化管理机制，对村卫生室实行“三统一”管理，即国家对村卫生室投入形成的固定资产统一管理，新农合支付结算统一管理，村卫生室用药统一配送。

统筹城乡卫生一体化，有利于全区医疗卫生资源的整合，有利于推动全区医疗卫生事业的发展。区医院是三级卫生服务体系的龙头，无论是医疗技术还是综合服务能力都是最好的，保升等8个乡镇卫生院增挂船山区医院协作医院，老拱桥等60个卫生室增挂船山区医院协作卫生室标牌，建立对口帮扶协作关系，通过开展临床教学、下派人员查房、手术示教、疑难病例讨论、继续教育讲座、短期培训、巡回医疗、对口支援、双向转诊等多种方式，提高基层医务人员的整体业务素质和执业能力，达到以城带乡、共同发展、资源共享的目的。

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和张姨一样舒心的还有她的许多老街坊。从2007 年9 月起，北京大学人民医院（以下简称“人民医院”）和北京市西城区的德胜、展览路两个社区卫生服务中心以及16 个社区卫生站，组成了“医疗卫生服务共同体”。在这个共同体内，各个社区和人民医院通过数字化信息系统实现了资源共享和双向转诊，社区居民通过社区门诊，就可预约到人民医院的医生给自己看病。

新型医疗的“试水”

得到北京市科委大力支持的西城区医疗卫生服务共同体项目，早在2007 年4 月就已经开始试水。试点项目由人民医院、德外社区服务中心及展览路社区服务中心组成，覆盖附近23 万居民，其目的是加强资源共享，降低各医疗及社区卫生服务机构的运营成本，同时更好地利用起西城区内各大医院的优质医疗资源。

在IBM 中国区政府与公共事业部四部总经理刘洪看来，张姨的高血压症在这个“共同体”内可以这么解决：首先，她拨打社区医院的服务热线进行健康咨询，社区全科医生能迅速赶到她的家中，直接对她进行身体检查，如果张姨确实有到二、三级医院接受治疗和确诊的需要，全科医生会帮她向就诊医院发出已制定的电子转院单，预约该医院的门诊挂号以及生化和影像检验。第二天，张姨直接来到那家医院进行相应的检查，医生会为她开具一份长期的社区取药处方和门诊就诊记录。在同一时间，这份处方会被传送到药物配送物流公司，由他们直接将处方上的药品送往张姨所在的社区服务站。等张姨从医院离开时，她的就诊信息已经做了更新，同时她被列入了医院慢性病防控专家的病例跟踪库，而她这次就医的凭证会发送给医保报销机构，以加速报销流程。

听起来似乎不可思议，但事实正朝着这个方向发展。北京市西城区卫生局局长边宝生介绍，西城区从2004 年开始就在以社区为基础对区域公共卫生服务机构与医疗机构的整合，在区内搭建一个三级医院、区属医院和社区卫生服务机构的辐射型服务网络，而这其中离不开IT技术的支撑。他所说的IT 技术，可以算上IBM 一份。

IBM 提供的是医疗信息与应用整合和共享技术平台。借助这个平台，在实现了人民医院和社区卫生服务中心自身的信息化之后，IBM的SOA 理念以及相关WebSphere、DB2 产品以“服务封装和的方式”在西城区医疗卫生服务共同体的IT 系统平台上建立了跨医院、跨社区的医疗服务资源管理机制，在技术上实现了各医疗机构之间的业务流程整合和跨系统的医疗信息共享与交换。简单的说，就是IBM 提供了一个大管道，让人民医院和社区医院的信息可以快速流动。当然，管道两端也要转得动才有效果。

人民医院在10 年前就开始了医院信息系统的建设工作，而西城区卫生局也早就启动了辖区内的医疗资源系统。“我们现在看病难的一个问题是中心医院、综合医院门庭若市，社区医院往往没什么人去，其实国家对社区医院的投入并不少。”刘洪说，正是通过信息技术的改进，可以让医院的服务流程加快，缩短患者住院时间，也加速了医院本身的运作效率。

变化是双向的，在社区居民享受看病的快捷方便时，医院本身也受益了。人民医院信息中心主任刘帆对此深有感触：“人民医院和社区医院在这个信息整合平台上，可以实现双向转诊、预约检查、预约医生、检验信息报告共享、处方共享还有视频会诊等功能，医院内部和外部系统以及医院内部系统之间可以实现信息交换。目前，病人病历的内部及跨院调动时间从15 分钟缩短到几分钟，这加快了医生对病人的诊断时间，而采用预约医生、预约检查的方式，不需要挂号和候诊就可以直接由人民医院社区服务接待中心工作人员引导至相关诊室就诊，让医院的负担也减轻了。”

数字化还有多远

与北京市西城区的医疗卫生服务共同体类似的还有总医院（301 医院）在厦门进行的一个项目。2008 年，301 医院研发成功了集医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体的“厦门市民健康信息系统”，该系统在厦门市36 家医疗机构投入试运行，奠定了“五个统一”（ 统一的数字化工作平台，统一的医疗专网，统一的数据中心，统一的市民电子健康档案，统一的“市民健康卡”）的基础，实现了全市的医疗资源、患者的医疗信息、市民的健康信息、政府的管理信息共享，为病人、市民和政府提供了全方位全过程的数字化、网络化和智能化服务，包括医疗服务、健康服务、决策服务和医学保障服务等。

往医疗系统注入数字化、信息化的概念并不是新鲜事儿。著名未来学家阿尔文• 托夫勒（Alvin Toffler）在20 世纪60 年代就大胆设想了这一图景，医生只需要面对计算机屏幕直接观看患者信息，就可以对其进行诊断和治疗。30 年后，美国数字化医疗就已经发展地如火如荼。在1995 年，我国卫生部顺势提出了“金卫工程”，其核心就是医院的数字化，在医疗卫生领域，运用计算机和通信系统建立起全国性的远程医疗信息传输系统。

不管采用谁提供的信息平台，数字化医疗都体现在医院信息化系统（HIS）以及医院临床信息系统（CIS）两个层面。医院信息化系统主要针对医院内部的管理系统而言，从财务（包括收费和成本控制）和行政管理为中心向临床诊治为中心的发展过程，其目的是实现电子病历，包括遗嘱信息、诊疗影像和医学生化检验数据等，这一步我国的一级医院都已经构建的比较完善，并逐渐向第二层次转变，那就是实现跨科室、跨医院的连接，从技术层面简化患者的就医环节，避免重复检查，浪费医疗资源，在此层面可以衍生出远程医疗系统。

“数字化医疗是将现代信息技术和数字化医疗设备应用于整个医疗的过程，简单的如电子病历，大到和其他医院的信息共享、远程医疗的实现，都是数字化医疗的内容。”阜外心血管病医院心律失常中心主任张澍说，数字化医疗说到底是技术的改革所带来的革新，对于广大的医生来说，其实革新并不是医术上的，而是想办法掌握相关的技术，去适应数字化的医疗产品。

卫生部统计信息中心主任饶克勤在谈到数字化医疗时表示，国家对卫生信息化工作给予了高度重视，在2006~2020 年信息化发展战略中明确提出要加强卫生信息化的建设。卫生信息化发展已经驶入快车道，但需要以各级政府部门的投入作为一个基础。“卫生信息化的受益者是全社会，而卫生信息化的发展也依赖于全社会。”饶克勤说，卫生信息化距离我们并不遥远。

Tips

■ 数字化医疗可能遇到的问题

A- 资 金

巧妇难为无米之炊，数字化医疗的最大受益者是患者，但是购买医疗设备和信息系统是医院的一笔不小的投入，而且一旦系统组建完成，维护部分仍是一笔开销。

B- 技 术

数字化医疗是技术的改革，采用什么样的技术来整合资源，是个关键而核心的问题。而且既懂医学又懂信息技术的复合型人才非常稀缺。

C- 准确性

从某种意义上说，远程医疗和我国古代太医给后宫佳丽看病差不多，都是看不见、摸不着患者的时候做出医疗判断，一旦看错了怎么办？

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［中图分类号］D6［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2008）10－0028－04

卫生事业是体现我国人权状况、社会经济发展水平的重要内容，关系到千家万户的健康，关系到人民群众生活的质量，其公益性已经为世界所公认。但是，当市场机制介入医疗卫生领域的时候，卫生事业的公益性及卫生事业的公共利益价值取向已经遭受挑战。在市场经济条件下，医疗卫生体制改革必然要面对追求公益与追求私益的矛盾，以及由此所带来的卫生公平、社会公平等问题。因此，在当前医疗卫生体制改革的过程中，我们需要思考的问题是，在市场机制介入医疗卫生领域的条件下，什么是医疗卫生体制改革应追求的价值取向？政府在保证和维护医疗卫生的公共利益上具有什么样的责任？政府应如何发挥作用？如何在医疗卫生体制改革中实现公共利益的有效增进与公平分配？

一、公共利益的内涵及卫生事业的公益性特性

公共利益和大众福祉一直是社会进步和文明发展的关注焦点和产物，也是一般法律所追求的基本目标，在我国努力推行依法治国、依法管理的新的历史时期，公共利益当然成为公共管理及其政策的核心价值。那么，如何界定公共利益？公共利益究竟是指谁的利益？古今中外，不同研究领域的诸多学者对公共利益的内涵作出了不尽相同的理解。英国学者边沁认为，“共同体是个虚构体，由那些被认为可以说构成其成员的个人组成。那么共同体的利益是什么呢？是组成共同体的若干成员的利益的总和。”［1］美国思想家潘恩认为，“公共利益不是一个与个人利益相对立的术语；相反，公共利益是每个个人利益的总和。它是所有人的利益，因为它是每个人的利益；因为正如社会是每个人的总和，公共利益也是这些个人利益的总和。”［2］而美国学者庞德则认为公共利益是“包含在一个政治组织社会生活中并基于这一组织的地位而提出的各种要求、需要或愿望。”［3］而按照《牛津高阶英汉双解词典》的解释，公共利益中的“公共”（public）意味着“公众的、与公众有关的”，或者是“为公众的、公用的、公共的（尤指由中央或地方政府提供的）”［4］。在这里，公众是一个集合名词，公众组成的群体可以看作是共同体。因此，公共利益与公众利益或共同体利益密切相关，它是一个与私人利益相对应的范畴。同时，也必须看到，共同体利益不一定是公共利益，公众利益也不能代替公共利益。公共利益中的“公共”是一个不特定的群体，这种不特定的群体具有开放性，即“任何人可以，不封闭也不专门为某些个人保留”。这种“公共性”原则意味着只要大多数不确定数目的利益人存在，即属于公益。所以，公共利益就是能为一定社会群体中不确定的多数人所认可和享有的利益。

公共利益的内容相当广泛，涉及到社会生活的方方面面，凡是与人们生活有关的，能够为多数人共享的领域或范围，公共利益都可能存在。其中，医疗卫生事业就是一项重要的内容。世界上几乎所有的国家都强调其卫生事业的公益性，更有甚者将其视为一种福利事业，免费或者低价向全体公民提供。承认医疗卫生是公益性事业，追求公共利益已经成为医疗卫生事业发展与改革的基本价值取向。医疗卫生服务乃国民维持正常生存所必需，也是社会经济可持续发展的客观要求。其公益性主要表现在两个方面：一是医疗卫生活动具有明显的正外部效益，如公共卫生问题，尤其是传染性疾病的预防与治疗，受益者不仅仅是病患，全体社会成员也会因其而共同受益；二是医疗卫生活动可以增强国民的身体素质，从而为社会创造更多的物质和精神财富。“身体是革命的本钱，健康是财富的源泉”，国民能否有健康的身体素质与整个国家的繁荣富强息息相关。医疗卫生不仅具有促进个人发展的本体功能，同时具有促进社会发展的社会功能。因此，医疗卫生事业不仅是一种保证和实现个人利益的活动，更是一个国家和社会为了实现和保障社会公共利益的基本途径。所以，医疗卫生事业的发展与改革必然包含着符合公共利益的基本价值观念和行为规范要求，医疗卫生的目的必须符合国家与社会的共同利益，代表着整个社会和公共的要求与利益，而不是任何个人或者集团的利益。改革在本质上是关系大多数人利益的公共性问题，其制定和存在的理由是对公共利益进行合理有效的选择、分配和调节。因此，改革必须以公共价值为基础，以公共利益的实现为其效果的衡量标准，确保公共利益的增进和合理分配是改革的最终归宿，尤其是关乎民生的医疗卫生体制改革。

二、医疗卫生体制改革中公共利益价值取向的偏离

在我国医疗卫生体制改革的进程中，市场机制介入医疗卫生领域已成为不争的事实。市场机制的介入，意味着公共利益的主要的和现实的物质表现形式――医疗物品与医疗服务的供给和提供的模式发生了变化，也意味着公共利益的实现方式发生了变化。在计划经济体制下，医疗卫生活动的公共利益是利用政府的强制机制，通过由政府垄断提供医疗卫生服务来实现的。在政府垄断提供医疗卫生服务的背景下，医疗卫生服务被界定为纯公共物品，政府既是医疗卫生的举办者，又是管理者，通过医疗卫生活动追求公共利益是政府的责任。由于政府本身就是为了实现公共利益而建立的行使公共权力的组织，它主要使用纳税人的钱来举办医疗卫生事业，它所提供的医疗卫生经费主要来自于公共财政。这样，医疗卫生活动追求公共利益就成为一个必然结果。但是，随着社会主义市场经济体制的建立与完善，政府与市场、政府与公民社会的关系发生了变化，这种变化必然引发政府与医疗卫生关系的变化，并对医疗卫生体制改革的公共利益价值取向提出挑战。

从我国医疗卫生体制改革的实践中，我们可以发现医疗卫生体制改革并没有起到实现社会公共利益，没有实现其追求的公共性目标。医疗卫生服务出现严重的两极分化，公平性大大降低。2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》指出，从总体上讲，医疗卫生体制改革是不成功的。国家卫生部副部长、党组书记高强表态“不能把医疗服务变成牟利的工具”，事实上是对医疗卫生体制改革偏离公共利益取向，呈现商业化、市场化倾向的批判。我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离主要表现为：

1．政府财政投入不足，群众医疗负担增加。公共利益的实现需要相应的政府财政予以保证，我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离与政府卫生财政投入的逐年减少密切相关。高强曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的6％，而到2002年，这个数字已经下降到4％，这使群众承受了更多的医疗负担。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10％，其中的80％～90％由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45．6％（2003年）。与我国经济发展水平相近国家相比，泰国政府投入占56．3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），都大大高于我国的水平。政府卫生支出的减少必然伴随着群众卫生支出的增加。据统计，1980至2000年间，尽管卫生总费用在增加，政府对卫生的投入绝对量也在增加，但是卫生费用的结构却发生了很大的变化，政府卫生支出占卫生总费用的比重由36．4％下降到14．9％，居民卫生支出所占比重却由23．2％上升到了60．6％。2006年卫生总费用中，政府预算卫生支出1778．9亿元，仅占18．1％；社会卫生支出3210．9亿元，占32．6％；居民个人卫生支出4853．5亿元，占49．3％。据世界卫生组织2000年的调查，在191个国家和地区中，中国在卫生筹资与分配公平的评估排序中名列第188位，即倒数第4位［5］。

2．卫生资源配置不公平。市场机制介入医疗卫生领域，必然鼓励对效率、效益和多样化的追求。这种追求在提高医疗质量和效益的同时，却给实现卫生公平带来了新的问题。在市场介入的条件下，追求私益与资本的寻利性将会使卫生资源的配置形成有利于追求利润的态势，卫生资源将会流向那些能够给医疗卫生服务提供者带来最大化利润的地区、群体和个人，从而在地区之间、医疗卫生机构之间、个人之间造成卫生资源配置的不公平和医疗卫生事业发展的不均衡。我国政府将“人人享有卫生保健”作为医疗卫生体制改革的基本目标，而人人享有基本医疗卫生服务的一个重要着眼点是促进公平。然而，实践中的医疗卫生体制改革却背离了这一价值目标。从城乡来看，根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36％和64％，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60％以上，而农村占了不到40％。根据国情专家胡鞍钢的研究，我国卫生资源约80％集中在城市（北京高达85％），城市卫生资源的80％集中在三级甲等医院。从城乡居民医疗保健消费支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村居民的1．35倍，到了2000年，这一数字上升到3．63倍，差距急剧拉大。从地区来看，各地城乡居民的医疗保健消费支出比例差别也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2．36倍、2．4倍和2．7倍，而贵州为8．43倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异也很大。2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州仅为27．68元。

3．医疗卫生保障严重不足及享有不公平。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障。48．9％的人该看病而没能看病，29．6％的人应该住院而未能住院。一些贫困地区因病致贫、因病返贫占贫困人口的2／3。2006年，中国社科院的《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65．7％的人没有任何形式的医疗保险，大约1／4的受访者因为无力支付医疗费用而弃医。改革开放以来，在农村，随着农村合作医疗的衰落，绝大部分农村居民失去了社会医疗保障，变成了完全的自费医疗者。而在城市不同收入人群医疗保险覆盖方面，高收入者覆盖面极广，低收入者覆盖面极窄，医疗保障成为“富人的俱乐部”，公平性大大降低。

4．公立医疗机构公益性质淡化。在市场介入医疗卫生领域的条件下，医疗卫生活动不再必然导向公共利益。在市场领域，市场运作机制是由市场主体通过自主自愿机制追求私益，追求私人利益的满足和利润的最大化是市场活动的内在法则。只要资本选择提供具有私人物品属性的医疗卫生产品或医疗卫生服务，并按照市场机制进行运作，资本的寻利性就会自觉地通过医疗卫生活动追求私益和利润的最大化。这必然导致医疗卫生领域中出现追求公益和追求私益的矛盾，医疗卫生活动也难以必然保证其公益性。政府设立医疗机构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。目前公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。据统计，我国95％的医院是公立医院，实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制，导致某些公立医院公益性质淡化。

三、政府责任与医疗卫生体制改革中的公共利益

古希腊哲学家亚里士多德在《政治学》一书中指出：“依绝对公正的原则来判断，凡照顾到公共利益的公众政体就都是正当或正宗的政体；而那些只照顾统治者们利益的政体就都是错误的政体或正宗政体的变态（偏离）。”［6］法国启蒙思想家卢梭也提出，建立于社会契约之上的国家和政府乃是一种公共人格，其活动的意志是一种“公意”，这种公意反映了全体人民的共同利益；政府应该为实现公共利益而存在，公共政策必须服务和增进公共利益，这是对政府行为最基本的约束性义务和责任［7］。在对国家事务、社会事务、行政事务等方面进行管理的过程中，政府的基本任务就是处理个人与集体、不同社会集团、不同社会阶层之间的关系，寻找在多元的利益冲突中的共同基点――公共利益。由此可见，公共行政权力与公共利益密切相关，政府行使公共权力的根本目的就是使社会公共利益实现最大化，并对公共利益进行公平、合理的分配。政府是公共利益的天然捍卫者，公共利益是政府存在的宗旨和归宿，公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程。对公共利益的追求，使公共行政获得了公共性，也使政府获得了存在的合法性，因此，维护和增进公共利益是政府的基本责任。这一点，在医疗卫生体制改革中显得尤为重要。

上世纪70年代后半期以来，西方各国公共管理领域掀起了一场声势浩大的“新公共管理”运动。“新公共管理”作为一种思潮与实践模式，它强调使用私人部门管理（工商管理）的理论、原则、经验、方法和技术，引入市场竞争机制，注重结果或绩效管理而非过程管理，提倡顾客导向和改善服务质量。在新公共管理理论的引导下，市场的势力再度抬头，政府在凯恩斯观点时期的成长和作用受到高度质疑和批评，解除管制、减少政府干预、扩大市场作用的改革在世界范围内的各个公共管理领域扩展，医疗卫生领域也不例外。在全球行政改革浪潮的影响下，我国政府管理医疗卫生事业的职能和角色发生了变化。政府角色和作用的转变是与“解除管制”、“市场化”以及“质量和效率”等概念联系在一起的。政府减轻了对公共医疗卫生的直接控制，从对医疗卫生的微观管理转变为宏观调控，即由医疗卫生事业的举办者向医疗卫生的管理者转变，政府通过一系列政策手段来实现对医疗卫生的监督与管理，减少对医疗机构的财政、人事等方面的管制，以市场力量取代政府干预，将更多的权力下放给医疗机构，赋予它们更大的管理弹性。

我们在肯定改革带来的优势的同时，应该把更多的目光关注于它所产生的负面影响，即当前的一些改革措施在一定程度上不利于维护公共利益。这不仅仅表现在以市场化方式运作医疗卫生事业，也体现在政府对医疗卫生经费的投入以及对社会弱势群体的医疗保障方面。从许多国家以市场化改造医疗卫生体制的改革来看，一个主要的出发点就是缓解政府的财政压力。但是，以市场化为指导的医疗卫生体制改革，在减轻政府财政负担的同时，却有可能使政府推卸或转移应有的责任；在提高效率和效益的同时，却有可能忽视社会弱势群体的公平。这一切必将损害社会的公共利益，并最终使政府失去其存在的合法性。在医疗卫生体制改革的过程中，政府具有维护和增进社会公共利益的重要责任。公共利益的增进与实现不能单纯依靠自由市场原理，“看不见的手”的假设并没有揭示公共利益的本质，也不可能自动导致公共利益的实现。现代经济学原理已经表明，由于存在外部性、信息不对称以及自然成因，“对个体来说是妥善的行为，有时对整个国家来说却是愚蠢的事情”［8］。也就是说，单纯依靠市场机制不可能维护和实现卫生事业的公益性，在一定的场合中它甚至会失效，为此，政府必须在医疗卫生体制改革中承担维护公共利益的重任，确保公共利益的有效增进与公平分配。

四、医疗卫生体制改革中公共利益有效增进的制度安排

医疗卫生体制改革中公共利益的实现，政府负有不可推卸的责任，但是这并不意味着政府是公共利益的唯一维护者和分配者。现代政府“治理”理念也显示，政府不是公共利益唯一的维护者和提供者，非政府组织和公民的参与同样可以有效增进公共利益。在医疗卫生体制改革中，为了维护和增进社会公共利益，坚持公共利益的价值取向，必须加以全面考虑，综合治理。

1．在改革目标上，政府不仅要追求效率，更要追求社会公平与正义，把维护公共利益，保障社会公平作为基本职责。台湾学者萧武桐说，公共行政既然多了“公共”二字，就必然涉及公共利益、平等、自由等抽象概念。他将公共行政的“公共哲学”概括为三层含义：一是在民主制下为公共利益服务，以公共意志与公共价值为行政决定的论证；二是行政裁量权的公众取向；三是为提倡公平观念的公共行政理论［9］。因此，从性质上分析，政府改革的目标只能是公共利益。在医疗卫生体制改革中，政府虽然不应垄断医疗卫生资源与医疗卫生服务的提供，但是，政府维护与增进公共利益、保障社会公平的传统责任和职能是不能放弃的。特别是市场机制介入医疗卫生领域的情况之下，更需要政府发挥有效作用，保障社会公共利益，并对社会公共利益进行合理、公正的分配。这种有效作用的发挥，首先，表现在要坚持卫生事业的公益性，保证卫生经费投入，保障社会中的弱势群体获得平等的就医机会，人人享有初级卫生保健，为社会其他管理主体提供制度化的途径，以及通过评估制度、财政制度以及宏观的政策调节实现社会统一性。其次，政府要以身作则，通过改革，逐步建立公正廉明、办事公道、勤政为民、公开民主、高效运作的政府机构，以便在全社会中树立起政府的威信和良好的形象。最后，要求政府在全社会积极开展以社会公德和公共生活伦理为核心内容的教育，开展遵纪守法教育，加强法制建设。

2．建立完善的监督机制。在医疗卫生体制改革中，一个重要的方面就是市场机制进入医疗卫生领域。在市场条件下，更多的权力从政府转移到具体医疗机构和个人手中，更多的民间资本、非政府组织、营利性组织进入医疗卫生领域。显然，医疗卫生领域内的分权与放权在提供给医疗机构和个人更多的选择性、灵活度的同时，也加大了差异性和多样性；更多的民间资本的介入在缓解卫生投入不足的同时，也因为资本的寻利性而不可避免地带来对利益和利润最大化的追逐。因此，为了保证卫生事业的公益性，应建立完善的监督机制。首先，建立对政府运行的监督机制。在理论上政府应该有效增进和公平分配公共利益，但在实践中又并不必然地反映公共利益。因为政府利益并不完全等于公共利益，政府的自利性会扭曲改革的公共利益取向。政府的扩张性自利，不论是政府官员个人的自利，还是地方政府的自利，都是既不合理又不合法，甚至是违法的，因此必须建立对政府运行的监督机制，否则公共行政权力会产生异化，卫生政策的公共性会大大弱化，政府会变质。其次，建立对公共医疗卫生机构运行的监督机制。在鼓励社会资本进入医疗卫生领域的同时，对医疗卫生机构的权能要进行必要的限制，政府对医疗卫生机构的监督与指导不能因市场的介入而弱化。如政府要对进入医疗卫生领域的社会资本进行必要的监督，防止资本的寻利性造成对公共利益的损害。

3．发挥非政府组织、公民社会的作用，建立公共利益实现中政府与社会的合作机制。现代国家，公共利益仍是政府政策的核心。根据现代治理理念，政府与其他组织的运行逻辑是“以谈判为基础，强调行为者之间的对话和协作以便更好地提供公共物品和服务来促进公共利益更好的实现”［10］。因在实现公共利益方面，不仅市场会失灵，政府同样会失灵，多元化的网络管理体系会促进公共物品和服务的优质供给与公共利益的更好实现。首先，建立公共利益表达机制。公民社会要求通过公共利益表达机制使政府的行为符合公共利益，政府权力必须以保障公民权利为基础，以关注社会需求和民意诉求为起点。这就要求建立和完善利益表达机制，以充分了解不同社会利益群体的不同利益需求，并在意见综合和决策中加以协调，形成有利于公共利益实现的公共政策。因此，改革应广泛听取并充分尊重各利益的相关者的意见和建议，确保公共利益真正体现民意。医疗卫生体制改革关系到公众切身利益，吸纳民意进入政府公共决策程序，是提升公共政策公共性的必然要求，也有利于保证医疗卫生体制改革符合公众利益。造成医改“基本不成功”因素是多方面的。但有一点必须看到，那就是当初的医改方案基本是几个相关部委“闭门造车”的结果，缺乏公共利益的表达机制。其次，建立政府与社会共同参与的公共利益实现机制。公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程，在实现公共利益最大化的社会管理过程中，反对国家一元中心，强调发挥民间组织、非政府组织、非营利组织、企业组织的作用，建立政府与社会共同治理的伙伴关系，实现合作行政。市场失灵、政府失灵和非政府组织失灵的共存表明，在实现社会公共利益的活动中，仅有市场，或仅有政府，或仅有非政府组织都是不够的。应充分发挥政府、市场和非政府组织的作用，建立新的公民与政府、市场之间的联系与交往方式，寻求政府、市场和非政府组织在实现公共利益过程中的协同，建立公共利益实现的多中心体制和互补机制。在医疗卫生体制改革的过程中，我们不仅要发挥政府维护和增进公共利益的作用，更要发挥企业组织、非政府组织等社会力量在实现公共利益中的作用，建立政府与社会互动的公共利益实现机制。

参考文献：

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［5］世界卫生组织．2000年世界卫生报告―卫生系统：改善绩效［C］．北京：人民卫生出版社，2000．

［6］［古希腊］亚里士多德．政治学［M］．吴寿彭译．北京：商务印书馆，1965，132．

［7］［法］卢梭．社会契约论［M］．何兆武译．北京：商务印书馆，1996，135．

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按照设想，“医联体”的优势之一在于实现大医院和小医院之间的双向转诊，引导患者分层次就医，而非一味涌向三级甲等医院。也就是说，联盟内二三级医院康复期患者可及时转入基层医院，基层医院可共享二三级医院的医疗资源和技术优势，患者也可通过“绿色通道”转诊到该院。此外，病人医嘱、诊断、社区健康档案和检查结果等信息，可以在成员单位间共享，不仅方便医生了解病情提高效率，也为患者就近就医及时转诊提供便利。在今年1月中旬的医改专题媒体通气会上，卫生部医改办副主任梁万年就曾将医联体模式称为今后一段时间内“让患者就近享受优质医疗服务的重要途径”。

在1月7日的卫生部年度工作会议上，卫生部首次明确提出鼓励医联体形式。

随后，在2013年全国医疗管理工作电视电话会议上，卫生部副部长马晓伟将这一途径的全国推广进一步明晰化。他表示，从2013年开始，卫生部准备选择若干大中型城市建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。

在上述情况下，地方的动作明显加快。在促成了三家医联体后，北京市卫生局局长方来英表示，未来北京将建立20个“医联体”，打通区域内患者转诊通道。北京市计划通过医疗联合体的建设，打通社区医疗机构、区域医疗中心、市级或国家级医疗中心之间的转诊渠道。今后，组建医疗联合体的不仅有北京市属三级医院，还包括其他大型医疗机构。医疗联合体的辐射范围以附近居民为主，如果医疗联合体需要跨区支援，可以通过电子信息和会诊等手段来实现。

记者了解到，2012年，北京市医疗机构就诊人次达到1.8亿人次，其中，本地患者为1.4亿人次，平均每位本地人一年到医院就诊7次，这个数字远远高于国际水平。而目前大医院主要集中在老城区，很多新城区的居民反映看病不方便。而医联体的出现或将给上述局面带来改观。

上海市是目前医联体较快发展的另一个样本。早在2011年1月和4月，上海先后在市中心和郊区成立了两大医联体-“瑞金-卢湾医联体”和“新华-崇明医联体”。此后，在今年1月，上海市六医院东院与临港新城以及周边地区的10家医疗机构签署合作协议，组建以提高基层医疗服务水平为纽带的新型区域医疗联合体。

据统计，全国共有14051家公立医院，其中三甲医院1200多家。如果依据卫生部135规划（135规划，即在全国创建100家国家级优质医院，300家区域医疗中心，500家县级优质医院）将使中国整个医疗资源格局重新划定，并呈现高中低的金字塔格局。首先，在现有的1200家三甲医院中选拔100家国家级优质三甲医院，这些三甲医院未来主要攻克疑难杂症的尖端医疗技术，带动医学水平的提升。其次，300家区域医疗中心，即全国有23个省，4个直辖市，5个自治区，30个地区平摊后每个地区约有10家区域性的大型医疗机构，即每个地级市一家大型医疗机构，覆盖地区内的稍重病患者。最后，500家县级优质医院将以从上至下的方式辐射2000多个县的人口。在县级医院下面，仍存在着众多的乡镇卫生院、社区卫生医疗机构等等。这些乡镇、社区医疗机构将与医疗技术提升后的县级医院对接，实现大病不出县的就医格局。

顶层设计下的IT融合

不过，在新的医联体不断出现的形式下，管理体制、人力配置、信息流通等一些新的问题也开始凸显。试点两年多，“瑞金-卢湾医联体”于去年9月才刚刚和第一批百户居民签约。除受行政区划调整、卢湾区和黄浦区合并外，一个重要原因就是难度大。对此，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示，医联体的建设一定要加强顶层设计。

在今年1月的医改专题媒体通气会上，卫生部医管司司长张宗久表示，“让医疗资源分布更加合理，就要建立联合体，在联合体内部双向转诊、急慢分治，不断地以病人为中心来设计流程。”张宗久说。

据蔡江南介绍，“医联体”分为两种，松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团，其中紧密型“医联体”，即将集团内所有公立医院的人、财、物统筹管理，在大型公立医院和二级医院、基层社区卫生服务中心之间，形成利益共同体和责任共同体。

“所谓利益共同体，就是一定要有动力，上面有动力，下面有动力，这样才能真正把上下联动做好。”蔡江南亦坦言，如果是紧密型的医疗联合体，确实存在着人事、编制、财政甚至资产方面的问题，卫生部正在和有关部门研究，希望找到一些办法，推动紧密型医疗联合体克服构建、发展中的障碍。

篇9

基金项目：安徽省教育厅人文社科基金项目(2007SK242）

Thenewbasisofthemedicalhumanitarian

YouWubing

EconomicalandManagementDepatment,AnhuiTraditionalChineseMedicalCollege,HefeiAnhui230038

【Abstract】Medicalhumanitarianasthemainethicalprincipalisshowninoralor“virtual",thisisduetotheimpulseoftheeconomicalrational.Regaintheloftyofthemedicalhumanitarian,awarenessandConstructionofethics-communityisthenewbasisofmedicalhumanitarian.

【Keywords】Medicalhumanitarian;Economicalrationalimpulse;Ethics-community;Thebasis

医学人道主义作为指导医疗实践的核心理念，它的伦理内蕴要求医务人员在医学活动中应以同情患者疾苦、尊重患者的人格和就医权利、同等珍视患者的生命价值和质量价值为旨要，从而表征出“医乃仁术”的宏旨。但在现实实践中，医学人道主义往往流于口头或被“虚化”，很多情形下医务人员和医疗机构面对患者尤其是经济贫困的患者表现出“救治无意识”的态势，也使医患关系造成不同程度的紧张。新境遇下医学人道主义出场的基点必须加以诠释。

1医学人道主义弱化之源：经济理性冲动

理性的唤醒，曾经作为“文艺复兴时期”锐利的人文武器来反对宗教神学，使人挣脱了“它者”的束缚，“禁欲主义”也被抛到历史的垃圾堆里，取代其的是对经济利益最大化追求的冲动。市场经济社会的到来，经济理性冲动成为推动社会发展的有力杠杆，给资本主义社会带来经济上的繁荣壮观景象，但同时，经济繁荣的背后却隐藏着巨大的人文精神失落的危机。我们知道，对经济利益的追求和对伦理道德的景仰常常处于两难境界，两者的协调常常处于悖论之中，用中国传统伦理思想的话语来表述就是“义利不可兼得”。欲望常促使人不择手段来获取利益，这样挣脱道德理性制约的经济理性冲动带来一系列根深蒂固的现代社会“人文疾病”，比如精神家园的丧失、人类自身的迷失等。中国作为一个改革开放较晚的国家，市场经济是必须要完成的经济发展阶段，经济理性冲动这个市场经济本有的顽症无疑也对中国社会造成了影响，可以这样说，经济理性冲动之“酸”在当今消融着一切支撑人的传统固有的伦理观念和道德信仰，医学领域作为社会重要的组成部分，经济理性冲动也对医学领域许多支撑医务人员信仰的精神理念带来冲击，医学人道主义理念的弱化之源也应该归因于经济理性冲动。

医学人道主义是吸取西方人道论的观点而明确提出来的。其实自从有医学职业开始，朴素的医学人道主义思想就已经产生了，这种从尊重人的人格出发，平等救治一切患者的理念也已成为医务人员孜孜不倦坚守的职业情操，外显在医疗实践中，医务人员应该从不计任何名利为出发点，尽职尽责为患者生命健康护航，更不应该以患者的经济、文化政治背景的不同而实施不同的治疗，从而彰显医学人道主义追求的崇高道德目标。但现实中医院为自身发展，也加入了追求经济利益最大化的时代潮流中，很大程度上改变了医疗事业机构的公益性质，医院方似有任意提高医药价格、医疗费用之嫌，造成“看病难、看病贵”的普遍现象，家庭经济不景气的患者得不到很好的治疗或医院根本就拒绝给与治疗，比如现在医院实行的看病前要交纳的“押金”措施，交不起“押金”很明显就得不到救治或一旦“押金”余额不足，医院马上就会终止给与的治疗，这些很明显都是违背医学人道主义的。作为人道主义体现的载体医生在面对经济理性冲动的浪潮中很多也极易退去本色，为获得更多的经济利益，不顾及患者的经济承受能力和治疗方案的需要与否，有的医生一味给患者开出“大检查单”、“大处方单”，更有甚者，有的医生还对患者索要“红包”，无形中加重了患者的经济开支，给医患关系也带来产生紧张的因素。“医院的门朝南开，没钱治疗别进来”这虽然只是一句笑谈，但确实是当今社会经济理性冲动下的医学人道主义被淡化的写照。

2医学人道主义出场的基点：伦理共同体

去除医学人道主义虚无或流于口头的流弊，必须找到医学人道主义出场的合法度性解释，也就是医学人道主义得以建基的理论基础。伦理共同体理论应成为解决此问题的理论依据。所谓共同体，“是可以在其中获得相对同质的价值体系，以及个人必须从属于结构化的和有组织的团体和单位”［1］，可见一个共同体的形成和维持，是以组成群体的各个个体具有相同的价值观为前提条件的。伦理共同体是指在具有共同利益基础之上达成价值共识,形成相应的符合大家共同意愿的行为规范和道德原则，从而结成相对稳定的人与人相互联系的一种结构稳态。在这种同一伦理共同体中,由于人们追求的价值目标一致，彼此又能达到双赢的境况，所以人们能够自觉遵守一系列的共同行为规范，来调节各自的行为，使其道德化。用马克思的话表述就是，只有“在真正的共同体的条件下，各个人在自己的联合中并通过这种联合获得自己的自由。”［2］而那种真实的共同体应是成员间具有真实的利益追求而达成和谐、合作的群体。只有在这种真实的利益共同体内，才能形成真实的伦理共同体。亚里士多德在《尼各马科伦理学》论德性篇中提出:“在任何一个时代建立一个社会共同体，所要具备的是:要实现共同利益，要为参与共同体的所有成员带来共同享有的利益。”［3］按亚氏的看法，我们可以理解为:只有在利益一致时，共同体成员对善与德性的看法广泛一致时，才能使得公民之间连接组合真实共同体成为可能。麦金太尔在《德性之后》也有关于此的论述，他说:“在一个有着共同利益的共同体内，对共同利益的共同追求是道德原则赖以存在的一个基本背景条件。”［4］可见，只有当人们在交往共同体中结成的关系是真实的利益共同体，此时人们的价值追求目标一致，达成道德共识，形成真实的伦理共同体，才能自觉践行道德原则和规范，而不去破坏它。对医务人员来说，只有认识到医患之间确实存在着真实的伦理共同体，相应才会自觉践行医学人道主义。

那么医患之间是否可以具有真实的伦理共同体？我们知道，医患关系是人类为对抗疾病，维护健康而结成的利益联系。它是以医务人员为一方，以患者为一方，在诊断、治疗、康复、预防和保健中结成的人际关系。医患关系中各方的根本利益是一致的：大家都是战胜致病因素来维护人类健康。体现在病人期盼恢复身体健康，医生努力医治病人的健康，两者交往为了一个共同目标——健康而达成共识，形成真实的伦理共同体。医生和患者的关系在初始阶段，是个体与个体交往的关系，医生对病人的诊断和治疗都是通过直接的接触进行的，在这种情况下，病人的痛苦在很大程度上感染着医生，会激发出医生的同情心和人道主义精神，医患之间常处于和谐的境界中。也可以理解为伦理共同体在医患之间本源就存在的，只是由于后来医生与病人关系发生了变化，是个体与群体的关系，一个医生要面对多个病人，医生的耐心减退；还有由于高科技的出现和介入，医生大量利用科技手段,使医患关系处于被“物化”的境况，医患关系的矛盾开始凸显，这种伦理共同体被有所破环。而后果就是医务人员对患者救治的麻木和无意识，医学人道主义常常被抛掷一边，导致医疗效果的不佳。其实这对医务人员本身也是无益的，它会损害医务人员的医疗形象和其它切身利益。所以医务人员如认识到“医”和“患”其实是可以处于也应该处于一个真实的伦理共同体之中，就会自觉践行医学人道主义，在医疗实践中担起重要的角色，和患者一起共同与疾病抗争。

3医学人道主义强化之途径：伦理共同体的构建

面对经济理性冲动对医学人道主义的强势关系现状，必须寻求伦理共同体的构建之途径，以此来平衡这种失范的态势，找回医学人道主义的崇高。

伦理共同体的构建首先要加强对医务人员医德教育。医德是指医务人员在医疗卫生服务中应该具有的仁爱、救死扶伤的品德，是道德德目在医务人员身上的内化，更是医务人员必须具备的最起码的要求。没有医德的医生，即使技艺再高超，也算不上一个完整意义上的医生，“无德不成医”。一个缺乏医德的医生认识不到医疗职业的崇高性和不计功利性，在行医时只会求取名利，肯定会千方百计从病人身上索取钱财，置医学人道主义职业道德而不顾。而一个医德高尚的医务人员，会自觉认识到医学事业的“救世救人”属性，不是谋利事业，从而抵制社会上对经济利益的过度崇拜趋向，同情患者的疾苦，把患者看作与自己处于一个共同体之中，尽心救治患者，这样也会造就自己的功名。但医德的产生不是自然而然的，也就是说，医生的良好品德不是天生就会具有的，它的产生是医生在学习和长期实践中积累、发展起来的，医德具有很强的教育性、实践性。所以加强对医务人员经常的医德教育，可以使其增强对医学事业的认识，对伦理共同体的构建起到重要作用。

其次，加强医务人员诊疗实践中对患者的人文关怀要求。现代诊疗过程中，机器检查和治疗有部分或全部代替医务人员作用的趋势，很多原因是因为医院和医务人员从自身经济利益出发来造成的结果，患者往往面对机器的时间超过与医生交流的时间，使诊疗过程缺少医生人性化的关怀。建构伦理共同体，作为医务人员应当在交往中发挥主导作用，自觉体现出人文关怀精神。患者作为躯体或心理上产生了和健康人群的不同，他们相对我们就是“弱势群体”，更需要得到照顾和关爱，不能被排除于共同体之外，作为“人”的存在，他们理应受到医学人道主义的对待，得到比健康人群更多的关爱。医务人员作为直接面对患者的人，面对患者时应该注重交往中语言的礼貌性、安慰性、保护性，以消解患者的畏惧和不安心理。患者就医时由于是初次谋面，对医生的一个表情，一个眼神都会做出情绪反映，因此医生应当行为端正，稳重可信，诊疗耐心，增强患者的信任感，这些都是对患者人文关怀的体现，而只有医务人员首先在实践中真正认识到与患者的息息相存的关系，才能付出对患者的关怀，为建立良好的共同体打下基础。

再次，还应认识到，伦理共同体的构建也需要患者做出回应。伦理共同体在医疗实践领域，毕竟患者也是主要角色之一，患者也应该在伦理共同体的构建中参与互动，不去破坏共同体的存在，患者应该积极配合医生和尊重医生，共同努力来促使疾病早日康复。

当真实的伦理共同体在医疗实践中被认识和构建起来，医生就会自觉践行崇高的医学人道主义，以道德理性来规约现实经济理性冲动的强势，尽心为患者服务。

【参考文献】

［1］阿格妮丝·赫勒：《日常生活》［M］，重庆出版社，1990：38

篇10

《意见》指出，城市公立医院综合改革要坚持改革联动，分类指导且探索创新。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。

《意见》要求，破除公立医院逐利机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30010以下。

《意见》就公立医综合改革路径指出，建立现代医院管理制度，建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。

此外，要将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务，国家、省级相关部门要加强指导，给予政策支持，并将相关权限下放给试点城市。

“医改”试点《意见》三大看点

公立医院系统是我国医疗体系的“主力军”。公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范，直接关系到老百姓的生命健康和就医感受。纵观《意见》，其核心主题是：

一、破除以药补医，建立公立医院运行新机制

【改革干货】将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。

【专家点评】北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，长期以来，公立医院三个渠道筹资的方式存在若干弊端。一是逼迫医疗行业成为商品销售行业；二是让医院与厂商形成利益共同体，而不是与患者成为利益共同体；三是供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨，造成不少社会资源不必要的消耗；四是增加了病人遭受“医疗伤害”的风险；五是提供了容易滋生行业腐败的温床。因此，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，通过医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。

二、强调公立医院公益性，改革公立医院管理体制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度

【政策干货】建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开。

根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

【专家点评】刘远立说，公立医院改革不是要革公立医院的命，更不是要整肃广大公立医院系统的医务工作者，而是要改革制约公立医院发挥其正常社会责任的体制机制，从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及，群众受益”。

三、推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式

【改革干货】逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到2015年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。

完善双向转诊程序，各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊。

【专家点评】对于目前来说，分级诊疗是一个必选项，不可能跳跃这个阶段。“我们要反思，怎么提高资源配置和使用的效率。”中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学教授王虎峰指出，分级诊疗不是一种固定的形式，实际上是一种资源配置使用的状态。在这种状态下，患者应该能够方便就医，基层有能力提供有质量的初级医疗服务。

（转自：《大河报》）

链接

“医改”的历史沿革

2009年：新医改方案终稿公布

国务院通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确规定“要进一步理顺医疗服务比价关系。适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；按照“医药分开”的要求，逐步取消医疗机构销售药品加成。管办分开、医药分开；法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制等医疗改革在各地试点展开，新一轮医疗改革不断推进。随后《关于建立全科医生制度的指导意见》、《关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》等系列配套措施出台。

2010年：医改渐入“深水区”

医改覆盖面，到2010年已取得了巨大进步。提前一年在全国范围内推开城镇居民医保，将在校大学生纳入城镇居民医保范围。保障范围也从重点保大病逐步向门诊小病延伸。中央财政医疗卫生支出累计达到2490亿元。

2011年：公立医院改革深水博弈

2011年公立医院改革逐步推开；改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制；推进公立医院补偿机制改革等。但因收红包回扣、收费不合理、医生态度差等原因，公立医院仍屡遭诟病。

2012年：保基本、强基层、建机制

“十二五”医改规划的三项重点：加快健全全民医保体制（保基本）、巩固完善基本药物制度（强基层）、全面推进公立医院改革（建机制）。

2013年：基药扩容、大病医保、行业标准提高

篇11

            

宁强县人民政府

2018年11月

 

近年来，宁强县积极探索推动医疗卫生资源下沉、解决群众“看病难，看病贵”的医改模式，2018年，宁强县进一步加大改革力度,根据前期改革实践经验，以医保支付方式改革为抓手，合理规划县域医共体建设，确定由2家县级公立医院牵头与18个镇（办）卫生院组建2个县域紧密型医共体，形成县镇村三级医疗机构责任、利益、发展、服务、管理共同体。我们的主要做法是：

一、落实四个到位，健全保障体系

（一）坚持高位推动，领导重视到位。县委、县政府始终将深化医改摆在全县经济社会发展的重要位置，坚持县委书记、县长负总责、亲自抓，分管领导主动作为、具体抓。多次召开县委常委会、县政府常务会和县委深化改革工作领导小组会议，研究部署医共体建设工作，协调解决工作中遇到的问题和困难。

    （二）加强顶层设计，政策配套到位。修订完善《宁强县医疗共同体建设实施方案（试行）》及系列配套文件，形成政府主导、卫计局牵头、部门联合、县镇医疗机构实施的工作模式。按照“三不变、六统一、三加强”原则，2家医共体总院牵头分别制定了医共体内人员、财务、绩效考核、药品耗材及设备等管理办法，医共体建设政策体系基本形成。

（三）健全工作机制，运行监管到位。将医共体建设纳入县委、县政府重点督查事项，成立由县委、县政府分管领导任组长的专项督导组，定期对工作进展情况进行督导检查。建立以“服务质量、患者满意、职工认可、费用控制、成本控制”等为核心的考核指标体系，将技术带动、医疗资源下沉、群众健康改善等作为重要指标，严格考核奖惩。2家医共体总院分别成立了“一办两中心”（医共体建设办公室、医保结算中心、财务管理中心），加大对医共体分院人、财、物监管力度，确保医共体建设有序推进。

（四）转变工作职能，职责夯实到位。印发了《县域医疗共同体中县级卫生计生主管部门及相关机构主要职责和任务》，县卫计局主要负责落实县医改领导小组决策、县域医共体工作的组织和实施，宏观监管医共体；县合疗办由原来的经办向督办转变，重点开展“随机抽查医疗机构、随机抽查参合住院群众”检查，严肃查处新农合违规、违约行为。医共体总院管理职责加强，直接管理医共体分院所有工作，行使医共体内合疗经办权力，工作重心下沉到基层，服务理念由以治病为中心向防病为中心转变，形成统筹兼顾医共体内各医疗机构齐头并进发展格局。

二、深化两项改革，提升医共体建设水平

（一）深化管理体制改革，打造管理共同体。深入推进医院人事、薪酬和财务管理制度改革。一是全面落实医共体总院人事自主权。镇（办）卫生院成为医共体总院的分院，分院院长（卫生院院长）由医共体总院任免，鼓励总院科室主任或技术骨干到分院担任主要负责人。医共体成员卫生院的人员统一归医共体总院管理，实行人员统一招录、培养、调配使用，人员双向流动不受限制，总院按照“强基层”的原则自主安排。医务人员在医共体内任一医疗机构注册后，即可在医共体内任一医疗机构执业。二是优化绩效考核和薪酬分配。允许医共体的医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，将收支结余部分的70%用于绩效分配，30%留作卫生事业再发展基金。医共体分院的绩效考核由总院统一进行，薪酬由总院统一分配。总院院长纳入各分院绩效考核，考核结果与奖惩挂钩。对年终考核为优秀的医共体团队进行奖励；对考核不合格的，扣减当年一定比例的财政经费，并追究总院领导责任，连续两年考核不合格，解聘总院院长职务。三是实行财务集中统一管理。医共体分院的财务、财产统一归入医共体总院，分开建账、独立核算；各分院设立备用金，用于日常业务支出，周转使用，大额资金支出按程序报批。

（二）深化支付方式改革，形成利益共同体。改革医保支付模式，实行医共体医保基金按人头总额预算包干支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。新农合按不超过当年筹资总额10%提取风险基金和按人头提取门诊费用及大病保险基金后，剩余基金按不低于95%进行总额预算，交由医共体包干管理使用；医共体总院负责按现行医保政策对辖区参合群众（除普通门诊大病保险外）医疗费用进行结算报销，支付按规定产生的签约服务费用。合疗基金结余部分80%由医共体总院分院、村卫生室按9:1比例分配，主要用于绩效考核，20%用于医共体事业发展；合理超支部分（重大疫情、重大自然灾害）由医共体与合疗经办中心按2:8比例分担；不合理超支由医共体总院承担。

三、推进“互联网+医联体”，助力医共体建设

为进一步提升医共体管理水平和服务能力，宁强县积极推进“互联网+”医联体建设，提高医院收治能力，降低病人外转率；县域2家医共体总院分别与医共体内各分院建成了远程教学、会诊、会议系统，初步建成三、二、一级医院和村卫生室四级医疗卫生服务网络，形成了线上线下互动协作、优质医疗资源上下贯通、服务能力提升、基层群众受益的良好局面。县天津医院与北京航天中心医院结成互联网+紧密型医联体关系，聘请北京航天中心医院副院长担任县天津医院名誉院长，成立北京航天中心医院重症医学科和急诊科专家工作站，在“医院管理、学科建设、技术指导、人才培养等方面提供帮扶。建立互联网+医联体服务中心，实现两地医院医疗卫生信息资源共享。在县天津医院建立了患者数据集成共享平台、远程视频会诊平台、远程影像会诊平台、教学系统，通过远程影像会诊平台可将疑难患者MR、CT、DR影像数据传输至北京航天中心医院影像中心，由专家阅片、影像报告，并自动回传县天津医院医生工作站，医师打印报告供临床使用，初步实现了远程学术交流、远程技术讲座、远程现场示教、远程病例讨论、疑难复杂病例远程医疗会诊，真正使“下级检查、上级诊断”变成了现实。

四、弘扬中医国粹，促进医改深入发展

在医共体建设中，加强中医药专科建设，强化中医药适宜技术培训与推广，积极发展中药生态种植和健康服务产业，充分发挥中医药‘简、便、廉、验’治未病的作用，满足患者就近诊疗廉价就医的需求，减轻患者的就医负担，以中医药广泛应用推动医改的深入发展。

投入5000余万元建成县中医医院门诊综合楼，医疗业务用房面积达到20000平方米。县中医医院顺利通过“二级甲等”复审，并成立了全国针灸临床研究中心宁强县分中心，有6个科室为省级重点专科。全县18所镇（办）卫生院均建立了中医馆。定期邀请省内外专家教授来宁授课，组织开展基层常见病、多发病中医药适宜技术推广培训，基本中医疗法在基层医疗单位得到普遍应用。积极开展中医学术交流，近3年连续承办了全国针灸康复埋线经验交流会，并在县中医医院设立了石学敏院士工作站。充分依托我县林地资源广阔的优势，大力发展银杏、天麻、华细辛等林下中药材生态化种植。2018年11月全国第六届天麻会议在我县召开，2019年4月中国生态学学会、中国中医科学院将在我县召开中药生态农业秦巴论坛暨中国生态学学会中药资源生态专业委员会第八次全国学术研讨会，并授牌建立中国中医科学院中药材生态化种植实验基地。中医科学院适时将在我县设立黄璐琦院士工作站。规划建设占地100亩的老年医疗养老中心，发挥当地243种中药材资源优势，建设中药材资源展示馆、观光园。积极申报创建“全国中医药健康旅游示范基地”。建设康疗、保健、休闲中心等配套设施，大力发展医养结合产业。努力打造以医、养、康、健、游为主线，构建能看、能康复、能养老、能保健、能旅游、能普及中医文化的“医疗+养老”健康养生综合体。

五、实现四个突破，社会满意度大幅提升

（一）就医秩序日趋合理，分级诊疗成效初显。按人头总额预付制度下“超支不补，结余归己”的结算原则及绩效考核分配制度，使医共体内三级医疗机构产生共同的目标激励及约束，消除以往医共体内部机构间的利益冲突，推动分级诊疗格局形成。医共体总院制定医共体内收治病种和上下转病种，明确功能定位，规范医生行为，提升自身能力，主动减少过度医疗，尽力保证覆盖范围内患者不外流，守住县域医疗大门。同时主动将患者分流到镇村两级，并不断提升两级机构能力，保证基层接得住。建立上下转诊绿色通道，医共体分院（镇办卫生院）确需向上转诊的患者，由总院（县级医院）为其提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。患者在总院已完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回分院，由总院派原经治医生跟踪指导后续诊治工作。严格落实分级诊疗制度，严格外转审批，对不遵守基层首诊、逐级转诊的患者降低医保报销比例10个百分点。最终实现“小病在镇村，大病在县医院，重病转县外”患者合理流动的良好局面，逐步形成“患者无序就医”向“有序就医”转变的就医新秩序。从今年6-10月医共体运行情况来看，与去年同期相比，县域内住院病人增长4.55%，县域外住院人次下降5.6%，县、镇住院人数占比分别达90.6%、51.2%，分别提高3.5%和15%；药占比下降3.8%。

（二）优势资源合理流转，服务能力显著提升。按人头总额预付制下县医保经办中心按照医共体各自覆盖人群付费，同时不限制患者就医自由，无形中营造了医共体间、医共体与非医共体机构间的竞争氛围，从而激励县内医疗机构改变其医疗资源的利用效率，提升自身服务能力；在医共体内部，通过分配医保基金“蛋糕”，促使各级医疗机构各司其职，并在内部形成良性资源流动机制，从以往的“要我帮”到“我要帮”，从而使基层分院获得发展，医共体整体实力增强。对医共体分院（镇办卫生院）实行“一类保障、二类管理”，医共体总院医师与镇（办）卫生院医师、村医结成“1+1+1”对子，进行“传帮带”，加强对镇村两级医务人员的实时指导。医共体总院通过长期下派专家到分院坐诊、查房带教、举办健康讲座等方式，提高分院服务能力；同时，在有条件的分院新开设了皮肤、肛肠、妇儿专科、中医针灸理疗、口腔等专科。分院通过选派人员到总院进修学习等方式，提升医疗技术服务水平。落实家庭医生团队签约服务，镇办卫生院全科医生签约服务团队采取划片包村等形式，为村医签约服务提供技术支持和技能培训；2家医共体总院共选派21名骨干医师到分院担任支部书记和业务副院长。今年以来，基层医疗机构新增疾病诊疗病种20余个；县医共体总院累计下派常驻专家医生65人次，建立名医工作室3个，指导基层查房260次，开展学术讲座及技术指导150余次，现场培训分院医护人员700余人次，开展远程会诊50余例、远程教学130余次，专家门诊、手术340余人次，组织大型义诊活动10场次。

篇12

县镇一体化管理的主要做法是“三个统一、三个不变”。即县镇医疗卫生机构的人员、财务财产、医疗业务由县级医院统一管理，县镇医疗卫生机构的机构设置和行政建制不变、镇卫生院承担公共卫生服务的职能和任务不变、财政投入供给机制不变。

乡镇卫生院科室划归县级医院相应科室，人员轮转由科主任决定，业务发展、收支核算、绩效考核坚持统一管理，收入分配坚持向乡镇卫生院、临床一线、业务骨干、优秀管理者倾斜，合理拉开收入差距。

在此框架下，县级医院的医务人员手把手地培养基层专业技术人员，激活了乡镇卫生院的现有资源；县级医院的职能科室负责对乡镇卫生院医务人员进行医疗法律法规、医疗安全、病历规范、院内控感及各项操作规范的培训。各临床科室主任及业务骨干定期轮流去卫生院进行巡诊。县区妇幼保健院为乡镇中心卫生院建立了儿童保健门诊。疾病预防控制、卫生监督等机构也把工作重心下移，对基本公共卫生项目进行指导和帮助；县区中医院为卫生院配置中医诊治设备，推广针灸、推拿、牵引、熏蒸、火罐等10项中医药适宜技术。

与此同时，各县级政府加大资金投入力度，率先完成一体化卫生院基础设施建设和设备配置。

通过近三年的努力，农村卫生服务网络逐步完善，试点乡镇卫生院门诊、住院人次和业务收入显著提高，住院次均费用、个人自付费用和药品费用明显下降。

当前，陕西省的县镇卫生一体化改革仍面临一些问题。首先，在一些乡镇卫生院数量过多的县区，县级医院无法照顾到所有的乡镇卫生机构。

其次，由于乡镇卫生院人员业务能力有限，难以胜任县级医院的工作；县级医院的医务人员受科室分设过细的限制，也难以承担起全科医生的职责；加之受人员编制、工资核算等体制机制的影响，目前难以做到县镇人员的一体化管理。

篇13

这种自信不能不说与他过往8年的院长经历紧密相关。2006年，王杉执掌北大人民医院帅印，从政8年，在他身后，一家“科学化、专业化和精细化的现代医院“已然长成。

“这些年，有件事我从未停歇过，那就是探索和创新。”在接受媒体采访时，他表示，“我们必须要与国际接轨，同国际医疗机构保持一致，不仅形式一致，内涵也要一致。”

为达成所愿，他上任不足两个月，就启动了整体信息化建设。在那个全国医院信息化建设还比较原始的年代，该院已能做到对每位病人从入院到出院进行全程的追踪与监测，包括对每项临床感染高危指标的主动监控和自动预感。目前该院已通过了HIMSS 7级，而全球范围获此殊荣的，也不过仅有四家医院。

不仅如此，他还果断引进中国国际金融公司做管理咨询，让当时医院的整个管理团队一同学习现代医院的量化管理思路。以此为先河，IBM、安永、思科、北大方正、普华永道、艾森哲等世界顶尖的咨询与科技公司也纷纷进驻，在不同层面介入了该院的改革试点。