慢性病管理概念范文

导语：想要提升您的写作水平，创作出令人难忘的文章？我们精心为您整理的13篇慢性病管理概念范例，将为您的写作提供有力的支持和灵感！

篇1

1　引言

慢性非传染性疾病(NCD)是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)、慢性牙病(龋齿、牙周病)、骨质疏松症等疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。美国从1972年以后的20年间，通过健康管理，生活方式疾病已大幅度下降，心血管病发生率下降了55％，脑卒中下降了75％。由此可见，使用科学的管理方法对慢性疾病进行健康管理、干预和指导人们的生活方式，可以使心脑血管等慢性疾病的发病率明显下降。运动是心脑血管病等慢性病的重要影响因素，国外研究表明，人群中不同强度体力活动与心脑血管病的发生率及病死率有关，中等强度的体力活动最有益于健康，而静坐生活方式则是心脑血管病等慢性病的重要危险因素。因此，运动在慢性病的健康管理中有重要作用。

2　慢性病健康管理的概念及流程

2.1慢性病健康管理的概念健康管理(health manage-ment)是对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程。慢性病健康管理(health management for the chronic disease)是指组织慢性病专业医生及护理人员，为慢性病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

2.2慢性病健康管理的流程慢性病健康管理的流程如下。第一步：收集健康信息(发现健康危险因素)，患者体检后填写健康信息调查表。第二步：评估健康状况(认识健康危险因素)，用评价系统分析患者存在的危险因素。第三步：改善健康状况(通过行为干预解决健康问题)，根据评估结果，制定个性化的健康计划，并督促实施，这是整个健康管理过程的核心。上述3个步骤周而复始，循环往复，每一个周期都有针对性地解决患者的某些生活方式问题，从而达到逐步改善患者健康状况的目的。

2.3慢性病健康管理的方法措施主要分为四步：一是建立健康档案，收集信息，早发现，早控制。二是改变慢性病患者已经存在的不良生活方式。目前主要采取以下措施控制病因：①加强环境保护。②加强健康教育。③控制高血压。④降低吸烟率。⑤改变不良的饮食习惯。合理营养。⑥控制体重。⑦加强体育锻炼。⑧加强监测。三是加强慢性病患者的自我管理。四是对慢性病患者进行健康教育。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。

3　运动与慢性病

3.1运动与肥胖、能量平衡运动不足与过食，可引起超重或肥胖，肥胖与遗传易感性或代谢效率变有关，很多慢性病均以腹部肥胖介导而发病。肥胖可引起血脂水平增高、糖耐量下降、对胰岛素的反应能力降低从而产生胰岛素抵抗，结果5种以代谢紊乱为特征的疾病(肥胖、冠心病、高血压与高血脂、2型糖尿病、脑卒中等)接踵而来。成人体重超重者与体重正常者比较有较高的心血管病、2型糖尿病、高血压、子宫内膜癌等的发病率。运动产生效益的关键在于维持合理体重和体脂的作用。研究提出运动与体重指数(BMI)存在负相关，采用稳定同位素研究证实：能量消耗与肥胖负相关。

3.2运动与心脑血管病缺乏运动是心血管疾病发生的重要危险因素。多数研究表明，中等强度的体力活动与冠心病呈负相关。目前公认运动可使对人体有利的各种功能(心肌功率、循环功能等)得到强化，增加有利物质的含量，减少不利于机体健康的多种因素。体力活动可减少发生冠心病(CHD)的危险。研究显示，少量的每日中等强度的体力活动可减少处于HD高危险中的老年人CHD死亡率。对于CHD患者，适当的体力活动是重要的干预措施，因为它不仅能降低CHD的死亡率，而且能减少心肌梗死的发生。

3.3运动和2型糖尿病2型糖尿病的诱发因素是体力活动不足、能量摄入过多、肥胖或应激、自身免疫因素、胰岛素抵抗等所致的高血糖、糖耐量受损和胰岛素敏感度降低有关。运动对2型糖尿病有一定的治疗作用，有规律的运动会对糖尿病人产生有益的代谢影响，总体包括：减轻胰岛素抵抗，降低血糖减轻体重，增加肌肉组织对葡萄糖的吸收和利用，改善机体的脂代谢状态，减少治疗糖尿病的药物用量，提高免疫力，改善心肺与神经内分泌功能，肥胖者体重降低(尤其是与饮食结合)、肝葡萄糖合成减少、血压降低等。现代医学更是将适当运动与饮食控制，药物治疗列为糖尿病防治的三大法宝。

3.4运动与骨质疏松缺少体力活动和钙以及维生素D使骨质丢失。骨的破损率高于成骨率，会导致骨质疏松症和骨折的发生。增加体力活动使骨形成增加，运动训练有助于提高骨密度。运动员尤其是进行力量训练者的骨密度比非训练者高；肌肉力量、肌组织量和最大吸氧量与骨密度相关，力量和耐力运动训练均可增加骨密度。缺少体力活动和钙以及维生素D营养不良会使骨质丢失，如骨的吸收率大于成骨率，会导致骨质疏松症和骨折的发生。

4　运动与慢性病的健康管理

研究已证明合理的运动可对多数慢性病有良好的影响。因此在慢性病的健康管理中，运动是极其重要的一环。缺乏运动是不良生活方式中影响最大的一部分，积极从事体育活动是人类健康的根本保障。运动不仅仅是从身体角度、机能角度促进健康，参加体育活动还可促进人与人之间互相交流、沟通，释放心理压力，调节心理情绪。

对于慢性病患者，开始一些较剧烈的运动前应有医生指导，包括定期开发新的活动，树立坚持一生运动的计划。健身活动的主要原则是：有氧运动，包括大肌肉群、规则、重复的方式，3～5次／周，最好1次／d，持续30～60min／次，强度达到50％V02max左右(40％～85％VO2max)，根据年龄和身体情况安排，循序渐进，然后保持一定的活动量和强度。但在实际操作过程中要注意安全，考虑慢性病的适应证与禁忌证，避免适得其反。尽管运动防治慢性病的机制目前还不是十分清楚，但随着科学的不断发展和有关这方面研究的不断深入，合理的运动将对促进人类的健康起着更重要的作用。

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【关键词】社区；慢性病管理；卫生服务

随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。

三平路街道社区卫生服务中心是白碱滩区政府的非营利性公益卫生事业单位。自成立以来，中心秉承着为社区居民提供人性化卫生医疗服务的宗旨，在区卫生局党工委和上级主管部门的正确领导与大力支持下努力强化设施建设、机制建设、内涵建设和队伍建设，不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，拓展业务内容，最大程度地满足辖区居民群众的医疗卫生服务需求。逐步成为集社区预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导为一体的全科医疗机构。

1.三平社区卫生服务中心大力推行基本公共卫生服务，全面带动基本医疗的发展。结合创先争优活动，在药品种类少、病员数量下降的情况下，三平中心成立以党员干部为主的医务人员下社区服务团队走街串户，开展健康宣教，为群众建立健康档案，为辖区居民建立个人健康档案，筛查高血压病人，糖尿病人。通过面对面宣教、访视跟踪服务等形式，主动找出病人并与他们建立联系。

同时加强了健康教育、免疫规划、传染病报告及处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重症精神病患者管理等工作。

2.三平社区卫生服务中心认真组织开展专项工作，组织全体医务人员认真学习医疗技术，要求党员干部积极带头参与讲医疗技术课。我中心多次组织全中心职工开展各种专题培训学习，以横幅、板报、宣传栏、宣传中心服务内容及服务项目，积极营造良好的社区医疗氛围。

例如：2011年8月18日下午，在白碱滩区三平社区卫生服务中心副主任倪文峰的带领下，与六位工作人员一同前来白碱滩区为老服务中心慰问老人。

在服务中心，他们进行了《老年健康知识讲座》、《测血压》、《做心电图》等内容的讲座活动。生动讲解了老化的概念、如何正确搭配膳食及五种天天都可以吃的食物。特别在老人饮食上做了“十要”要求，如：适量运动、注意安全防摔到、心理平衡等内容。老人一边认真听讲一边心里默默的记着，当老人还在意犹未尽时，一场丰富多样的讲座就在精彩中落下尾声。

慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管路，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

在新的一年，我中心将在原有工作基础上，结合中心服务特色，将预防与康复作为侧重点，期待通过预防措施逐步减少各类慢性病的发病率，社区康复改善患者的生活。

参考文献

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[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[1]。目前，正在严重威胁着全球人民的健康与生命，已成为21世纪危害人们健康的主要问题[2]。根据WHO报道，2005年全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万[3]，未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。因此，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：

1 慢性病危害及流行病学研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，致残率、致死率非常高，不但影响劳动能力和生活质量，而且医疗费用昂贵，增加了社会和家庭经济负担。这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、骨质疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心脑血管疾病为第1位，肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明显上升趋势。全国疾病监测系统资料表明，中国慢性病死亡占总死亡的比例，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。世界卫生组织的一项全球性调查研究表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人处于亚健康状态[4]。亚健康状态是指机体无明显的疾病，却呈现出活力降低，各种适应能力不同程度减退的一种生理状态[5]。处于“亚健康”状态的人群是易患各种慢性疾病的高危人群。我国目前约有70%约9亿人处于亚健康状态。有研究表明，经济较发达地区处于亚健康状态的人口在总人口中所占的比例明显高于其他地区，其中，北京为75.31%，上海为97.49%，广东为73.41%，陕西为94.9%，河南为62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病学研究

1.2.1 高血压 目前认为高血压病是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。前者主要包括遗传因素、年龄、性别等；后者与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。因此高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速 ，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病。据文献报道，各种影响因素归纳起来可达200余种，但是真正能成为与冠心病有关的危险因子的大致有十余种。20世纪50年代初，美国Framingham对冠心病危险因素的前瞻性研究，评价了有关危险因素在冠心病发生中所占的地位，与冠心病有关的主要危险因素是年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，高热量、高胆固醇饮食的增加，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐渐升高，近年来有加速趋势[7]，已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一种涉及社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为都将增加糖尿病的患病几率[8]，其并发症可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了40.7%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病不但是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。根据WHO的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为糖尿病患者发病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理对策

慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式[11]。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。

2.1 加大健康知识传播力度，以健康教育促进慢性病管理

健康教育是改善健康行为的基础，是提高广大群众自我健康意识的主要渠道。为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，加大健康知识传播力度至关重要。20世纪60年代，传播学的概念被引入了健康教育领域并逐渐发展成为健康传播学，有效地指导了健康教育实践。一是定期开展健康教育专题讲座；二是定期编制印发健康宣传资料；三是定期邀请专家进行现场咨询指导；四是利用患者就诊进行健康教育；五是结合各类卫生日，组织开展各种健康宣传活动，强化健康意识。通过全方位健康知识的传播，慢性病患者可以获取健康信息，使其自身卫生知识水平不断提高，不仅提高了居民的健康意识，达到健康信念认同，而且促进了慢性病管理，患者自觉或不自觉地改变对疾病的态度及不良的行为和生活方式，并认真采纳健康的行为。

2.2 加强健康引导，促进慢性病居民进行自我健康管理

健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念[12-13]，健康管理的核心是促进人们建立新的行为和生活方式。2005年世界卫生组织在《预防慢性病一项重要的投资》报告中明确指出，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。中国疾病控制中心把不平衡膳食、体力活动缺乏、吸烟、饮酒定为慢性病的根本性危险因素，把血糖、血压、血脂、体质指数等异常定为过渡性危险因素，结局是引发冠心病、脑卒中、周围血管疾病、恶性肿瘤等。因此，在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针，引导社区慢性病居民进行自我管理，调动患慢性病的居民主观能动性，让他们主动参与慢性病管理。国内外研究资料表明，通过对慢性病易患人群和高危人群积极有效的健康行为引导和干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低30%以上。珠海市南虹社区卫生院提出的知己健康管理模式――紧紧抓住慢性病的最根本的危险因素进行干预和管理，从而实现对过度危险因素的有效控制，减少或降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生率[14]；南京市玄武湖社区卫生服务中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等规范治疗、系统干预为目标的动态管理[15]，值得借鉴和推广应用。

2.3 动员全社会参与，争取政策扶持，强化健康干预措施

慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入到公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心日常工作考核，医疗保险要把慢性病防治费用纳入医保报销范围，促进社区卫生服务中心的可持续发展[17]。世界卫生组织的慢性病综合防治策略中指出，在社区开展危险因素干预是慢性病防治的最佳手段。芬兰从20世纪70年代开始，逐步探索了一种通过改善人群生活习惯，发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[18-19]。广东省人民医院把健康干预做在健康评估的基础上，为服务对象量身定制健康改善计划，由第三方管理机构负责组织专职健康顾问和健康秘书对客户实施健康指导及健康管理跟踪服务，全力做好健康护理客户的网上咨询服务，为其建立健康维护方案，包括个性化的运动、营养、心理、中医养生等[20]。深圳市盐田区人民医院针对慢性病危险因素在社区开展以健康教育为主要策略的综合健康干预活动表明，科学合理的健康干预不仅可以帮助患者正确认识和对待疾病，增强战胜疾病的信心，而且可以帮助患者掌握自我管理疾病的知识和技能，并采取积极和正确的行为来控制疾病[21]。只要将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，它就有能力承担慢性病的防治重任[22]。数据证实，为健康管理投入1元，相当于减少医疗费用3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康险发展，促进健康管理

随着商业健康险的逐步推进和专业健康险公司的发展，“健康管理”被引入健康险领域。健康管理的思路和实践最初出现在美国，被保险行业率先广泛应用。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些最有可能患高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，由他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以促进健康，降低医疗费用。目前，保险业应结合我国实际情况，充分发挥自身优势，积极探索健康管理的途径和方式，推动健康保险发展。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。其依据是，健康保险应以促进投保人的健康为最终目的，而不应仅仅是在疾病发生后给予费用补偿。将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理，既能够改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进目的；又能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；还能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。

[参考文献]

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篇4

    中国医生学会的调查显示,在医患纠纷中90%以上的医患纠纷为不当的医患沟通所致。然而社区卫生服务工作开展的如何,与社区医生的沟通技巧有着直接的关系[1]。2年多来,我们社区卫生服务团队尝试并利用沟通技巧,按要求形成制度化,收到了较好的效果。现报告如下。

    1.资料与方法

    1.1沟通对象:社区卫生服务机构中团队人员和上级医院的专科医生、社区居民包括病人、病人家属、亚健康人群和健康人群及社区居民委员会管理人员。

    1.2沟通内容:社区卫生服务机构中内部人员的团队作用与上级医院的专科医生桥梁作用、社区管理干部对社区卫生人员的互动作用、社区居民与社区医生信任关系、居民参与程度、社区居民对社区卫生服务状况的知晓程度、慢性病的防治知识了解情况。社区居民慢性病患者的建档率,慢性病控制率的情况变化。

    1.3有效沟通中的技巧:(1)见面问候语并介绍自己,如:您好!我是某医生、护士,很愿意为您服务等话语。(2)事先有所准备,如社区医生主动回访居民、患者的话,把要回访的内容拟清楚,以免遗漏。(3)确认需求,病人需要什么健康问题力求帮助解决。(4)处理异议,要,允许患者有不同的看法,先不要驳斥病人的不同意见。(5)达成协议交流后把共识形成协议,以便下一步工作的进行。(6)共同实现,有相同的目标,才能达到目的。

    1.4沟通方法:(1)首先在团队人员之间以及与上级医院的专科医生经常交流,达成共识,形成凝聚力。2008年初开始与社区管理干部和专科医生互动交流思想,旨在联络感情加深了解,以求在工作上得到进一步的支持。(2)每月有10个工作日深入社区与居民交流、开展健康教育。深入居民小区:①有利于互相认识、面对面交流、增进互信,以求居民积极参与社区卫生服务工作。②又有利于我们宣传社区卫生工作,如慢性病防治的重大意义,增强保健意识,从而使居民建立健康档案发生兴趣,对慢性病防控有了新的认识。

    2.结果

    我们对35岁以上人群的120人次进行面对面交流所产生的效果做了调查与问卷比较,其中有慢性病的66人,其他为一般人群。

    2.1沟通前调查结果:(1)与社区管理干部交流互动较少,每季度约1-2次。(2)居民的社区卫生服务概念、内容、方式的了解程度分别是(27/120)22.5%,(36/120)30%,(31/120)25.83%。(3)居民对社区卫生服务工作评价满意度(72/120)60%。(4)对慢性病防治知识知晓率(38/120)31.67%。(5)共同参与慢性病俱乐部活动(30/120)25%,治疗依从性差(33/66)50%,慢性病控制率(23/66)34.84%。

    2.2沟通后调查结果:(1)与社区管理干部交流互动增加,每月1-2次。(2)居民对社区卫生服务概念、内容、方式的了解程度分别为(84/120)70%,(105/120)87%,(99/120)82.5%。(3)居民对社区卫生服务工作评价满意度(102/120)85%。(4)对慢性病知晓率(88/120)73%。(5)共同参与慢性病俱乐部活动(50/120)41.67%。治疗依从性改善(55/66)84%,慢性病控制率(47/66)71.21%。

    3.讨论

    沟通是社区医生开展工作的一项基本功,一个好的开端,从沟通开始。我们社区卫生工作者与社区管理干部的联动及街巷居民交流,下社区进入居民小区,入户随访,建立健康档案,疾病预防、保健、社区医疗等等,无不以沟通为开路先锋,真可谓还未入户,问候在先。

    沟通是开展社区卫生服务的重要工具,也是医护工作者必须掌握的基本功,它是融洽医患关系的剂,沟通是一门科学,它像似哲学使人变得聪明,它能帮助我们解决许多难题,要想做好社区卫生服务工作,只有引导居民积极参与,才能积极体现社区卫生服务的群众性,把这一惠及广大居民的好政策落到实处,实现小病在社区,大病进医院的就医模式,我们近两年来发挥思想交流、沟通的优势,从内部来说提升了团队的作用,发挥了患者与专科医生间的桥梁作用,形成了合力。从外部来看,加强与社区的管理干部的互动,增进了解,工作上得到了广泛支持。从社会上来讲,调动和发挥了群众自觉参与的积极性,使人们的健康行为从物质关心再到了解最后实现行为改变的过程。这些变化的提升所产生的效果已在近两年市卫生局年终绩效考核中体现出来,并获得相应的经济补贴。

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1 慢性病健康管理的概念

健康管理最早起源于20 世纪50 年代的美国，是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程。我国中医记载“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”其实就是对健康管理的认识。现代医学认为健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务性管理服务，是建立在现代生物医学和信息数字化管理技术模式上的，从生物学、心理学、社会学的角度，实现对每个人进行全面的健康保障服务，主要是根据个人的健康状况，进行健康与疾病的风险评估，提供有针对性的健康咨询和指导，促使他们采取行动来改善健康。美国的健康管理研究成果表明，依靠这种强有力的措施可保持或改变人群的健康状态，使人群维持低水平的健康消费。

目前世界上还没有一个公认的、大家都能接受健康管理的概念。当前比较完整的定义是：对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。简单的来说，所谓健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。它是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化管理技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，协助人们有效维护自身的健康。以减少或消除危险因素，保证良好的健康状态的过程;健康管理包括健康咨询、健康体检与监测、健康教育、健康危险因素干预和健康信息管理等[4]。

2 社区慢性病健康管理的方法

社区慢性病的健康管理应当根据不同地区、不同人群、不同经济条件、不同文化背景建立相应的健康管理方法。国内外有着慢性病健康管理的技术与方法也在不断创新，目前常用的方法有：

2.1 建立健康档案

一般来讲，慢病病人的健康档案包括个人健康档案和部分家庭健康情况。个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康的系统资料，主要分为4 个部分：① 个人的一般情况(人口学资料)；② 健康行为与既往史； ③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。为了使慢病的健康管理行之有效，也有学者认为在收集和建立慢病健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况。目前我国正在政府引导下将逐步建立个人电子健康档案，这将为社区健康管理工作具有重要的意义。

2.2 进行健康评估和疾病风险评价

根据慢性病患者的健康信息，对患者进行健康评估和疾病风险评价。陈建勋等[10]在对慢性生活方式疾病的健康危险因素评价中，按代谢综合征及其高危人群的诊断标准和我国心脑血管疾病的预测模型，分别进行个体和群体的健康危险因素评价，并且强调对群体的健康危险因素进行评价，充分利用群体监测资料，以便于对群体进行干预。也有学者认为根据健康评估中得出的疾病危险因素应结合出院医嘱的内容，对病人现存和潜在的健康问题做出诊断。

2.3 制定健康干预与促进方案

健康干预与促进(又称健康改善) 是在前两步的基础上，帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果。根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康管理干预。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划会针对个体危险因素筛查出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，帮助其改善不良的生活方式，降低危险因素，从而有效地控制疾病并改善自身的健康。

倪延梅等[5]根据病人不同的情况，为17 例不同慢性病患者调整膳食，通过配带能量监测仪来量化运动，对所患疾病给予个体化的指导。经过1 个月的管理，17 例病人均有不同程度的改善，并且增强了医院的服务信誉。吕书红等[6]对274 例高血压病人进行管理，通过慢病俱乐部，举办防治知识讲座，指派责任医生进行随访和开展自我管理。结果显示，管理组病人对血压的判定标准、每日合理摄盐量、卒中的前兆、规范合理服用药物和定期监测血压是控制血压的措施等知识的知晓率明显高于非管理组病人。

3 社区慢性病健康管理存在的问题

社区卫生服务是被WHO 公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想。主要问题有：居民的健康观念落后，缺乏相应的健康知识与技能；居民生活方式普遍不科学，饮食结构不合理；医疗机构不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要；社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。

4 我国社区慢性病健康管理的前景

卫生部于2004 年10 月的《中国居民营养与健康现状》报告表明，中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速，超过6 亿人处于非健康状态。研究表明[7-10]，在慢性病形成的诸多因素中，遗传因素占15%、社会因素占10%、气候因素占7%、医疗条件占8%，而个人行为生活方式占60%。也就是说，人们对慢病发病率上升诸多原因的分析，揭示了个人生活方式习惯是心脑血管疾病、高血压病、糖尿病、脂肪肝、高血脂等慢性病发生的决定性因素，并且是可管理和可控制的。通过有效的主动预防与干预，健康管理服务的参加者按照医嘱定期服药的比例提高50%，其医生能开出更为有效的药物与治疗方法的几率提高了60%，从而使健康管理服务的参加者的综合风险降低了50%，医疗成本降低了30%。

社区慢性病的健康管理，最终的目的是要改善人们的健康意识、健康行为、降低疾病的发病率，增进人们的健康水平。同时，控制不断上涨的医疗费用，完善我国的健康保障体系。健康管理作为一门新兴的学科和行业，一方面存在着许多问题和不足，需要不断地完善和发展;另一方面，健康管理的出现应对时代的需要，体现出蓬勃的生命力，拥有广阔的前景。

我国的健康管理作为后来者，与国际水准存在着一定的差异，在把与国际接轨作为发展目标的同时，应该建立“具有中国特色的健康管理”，依托祖国传统医学文化，丰富健康管理服务的新内涵、创新服务模式与内容，只有这样才能够使慢性病的健康管理服务在中国良性发展。

参考文献

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[4] 陈君石，黄建始.健康管理师[M].北京:中国协和医科大学出版社，2007:12-24.

[5] 倪延梅，杜春平，温莲玲“饮食、运动、平衡”促健康服务模式在慢病管理的应用及体会[J].中国初级卫生保健，2003，17(1):68-69.

[6] 吕书红，李曼春，田本淳，等.宁波海曙区高血压社区管理模式效果分析[J].中国公共卫生，2006，4(3):222.

[7] 卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社，2004.11.

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[中图分类号] R-01[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0141-02

近年来慢性病的广泛流行已成为全世界关注的话题。我国的慢性病防治形势同样严峻，1997年全国死因顺位统计，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病为城镇居民的前三位死因，占总死因的62.11%[1]。2002年为18.8%、18.6%和2.6%的成人分别患有高血压、血脂异常和糖尿病。2003年我国居民用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病4种慢性疾病的医疗费用合计约占全国卫生总费用的12.5%。作为我国公共卫生领域内的一项重要内容，积极开展慢性病防治刻不容缓。

1 自助式健康检测小屋的简介

1.1 健康检测项目的简介

自助式健康检测小屋内有心电图、身高体重、人体脂肪、骨密度、血压、血糖、肺功能及心血管功能八个检测项目。全部完成后会打印报告单，同时还有健康知识的宣教。

1.2 自助式健康检测小屋的工作方式

自助式健康检测小屋是闵行区政府的一项惠民实事工程，小屋的建设、仪器的购置及耗材的费用都由政府统一拨款，对居民完全免费。所有健康检测项目都需要闵行区的居民建立健康卡。首先，通过这张健康卡在电脑中进行登记，然后在各个检测仪器处刷卡再进行检测。所有项目检测完毕后打印报告单，全程会有工作人员协助完成。数小时后小屋内的检测结果会通过网络自动储存进居民的电子健康档案中，成为一项健康数据。

2 自助式健康检测小屋在慢性病防治中的作用

2.1 提高居民的健康意识，增强居民自我管理水平，积极预防慢性病

通过免费的健康检测、便捷的测量方法、即时的检测结果及温馨的健康建议吸引周围居民，同时小屋内有慢性病的健康宣教资料供居民阅览，以及循环播放的慢性病健康宣教片增加居民防病治病的知识，养成及时关注自身健康，进而自觉改变不良行为习惯，预防慢性病。

2.2 增加慢性病患者对自身疾病的认识，加强疾病管理，增加慢性病患者的依从性

自助式健康检测小屋各项检测不限次数及间隔时间，检查结果当场可以知道，并且通过健康卡随时可以在网络上查询往次的检查结果，通过对比引发患者定时检查的兴趣并借此激发患者的遵医行为。另外小屋内有疾病知识的宣教，病友之间的鼓励及督促，从而营造一种关心健康，关注检查，自觉遵医的良好氛围。

2.2.1 高血压是常见的心血管疾病，并为国内外公认的身心性疾病。面对庞大的高血压患者群，极高的致死、致残率和极低的服药率、控制率，预防和控制高血压是目前世界范围内的卫生保健和社会问题[2]。自助式健康监测小屋以其自身优势吸引周围社区内的高血压患者前来测量血压、血糖、血脂及心血管功能等与高血压控制息息相关的检查，发现异常又可及时到中心就医。

2.2.2 糖尿病是一组以血糖升高为特征的全身慢性代谢性疾病。由于该病难以治愈，易并发心脑血管病且死亡率高[3]。患者需要长期坚持药物及饮食、运动治疗，需要长期规范的管理，血糖的控制尤为重要。自助式健康检测小屋提供不限次数的血糖、血压的检测，解除了患者费用方面的顾虑，提高了患者定时检测血糖的积极性。同时健康卡内存有以前每次的记录，患者可以比较，这样也有助于患者自己观察药物、饮食、运动等对自身血糖的影响。

2.2.3 高血压、高血脂、糖尿病以及不良生活习惯已成为多种慢性病的危险因素或致病因素，健康小屋中的几项检查都是在提醒居民关注自身的血压、血糖及血脂等与健康息息相关的人体指标。

2.3 提高周围居民对社区卫生服务中心的关注与信任，便于社区医护人员进行慢性病管理

国内外经验表明，控制高血压等慢性病的发展最有效的方法是社区干预，在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，充分发挥社区卫生服务的优势，以慢性病防治为重点的干预措施。日本研究证实，高血压的社区综合防治远比单纯的血压控制或单项的高危因素干预效果为佳，同时在社区慢性病研究中，提出了健康促进的概念[4]。自检小屋提供居民关注血压、血糖等健康指标的免费仪器，相关健康宣教的资料，增加了社区卫生服务中心与居民之间的联系，提高了居民对社区卫生服务的信任度，从而提高其对社区慢性病管理医生的随访及建议的遵从度[5]。

4 结语

开展社区卫生服务可使社区医生与居民建立长期、稳定的健康服务与被服务关系，使居民认识慢性病的危害、危险因素及预防方法，掌握正确的生活方式及行为，提高自我保健能力。同时通过社区卫生服务及时发现病情，做到早发现、早诊断、早治疗与康复，预防和控制并发症的发生，改善生存质量。这样使三级预防有机地结合起来，才能有效地预防和控制慢性病。自助式健康检测小屋在慢性病防治方面发挥了积极的作用，在慢性病的一级预防和二级预防中都有它独特的功能。但是由于健康小屋对居民是完全免费的，所以需要政府的支持与财政投入。

[参考文献]

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[3]陈先辉，蔡俊明. 糖尿病患者医院与社区卫生服务中心双转诊进行连续性健康教育的效果评价[J]. 中国全科医学，2009，12（6）：1030-1031.

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高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等为代表的慢性病发生率明显增加，逐渐发展为严重危害人们尤其是老年人群的健康首要问题，认知和行为干预强调对患者的用药指导、提高治疗的依从性[1]。因此，通过实施有计划的行为和认知干预，才能提高患者治疗的依从性。本研究旨在探讨对社区慢性病患者实施行为和认知干预的效果，以期为社区慢性病的临床工作提供理论帮助。2011年3月――2011年4月，我们对社区治疗的慢性病患者共78例，分别采取不同的干预措施，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2011年3月――2011年4月在我社区治疗的慢性病患者共78例，男59例，女19例，年龄32-73岁，平均年龄（49.7±2.8）岁。其中高血压21例，胆冠心病20例，糖尿病17例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）10例，其他10例。应用随机数字表法随机分为二组，观察组共39例，其中男23例，女16例，对照组共39例，其中男21例，女18例，两入组患者知情同意并签署知情同意书，二组在性别、年龄及病史等临床资料比较，差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理干预措施

1.2.1 对照组 根据所患疾病采用常规降压、降糖、调脂等药物治疗，并建议控制饮食、增加运动，完全由经治医生掌握，患者被动服从。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上通过口头讲授，发放疾病相关知识健康教育处方；组织疾病相关知识讲座；设立咨询电话，24h为提供咨询服务或答疑；病进行上门指导，并电话追踪随访。干预的内容主要包括疾病的概念、病因、病情严重程度及预防，讲解环境、心理、情绪、气候、饮食、运动、昼夜变化等影响疾病的相关因素。定期在社区开设专科咨询门诊，提供用药指导与身体检查服务，对患者免费测血压、血糖、体重等，根据不同的患者制定不同的治疗和护理方案，并提供用药指导[2]。以良好的心态与其沟通，树立起患者战胜疾病的信心，使其保持乐观的态度。对患者设立档案，由专人负责实施整体护理及全程用药督导。按计划进行系统的干预；实施就医环节管理，由专职护士接诊；做好随访及用药指导；电话随访每日1次，以了解患者用药依从性，观察用药后的病情变化，有无副作用，并交代注意事项，督促患者正规用药，按时复诊，定期检查；做好药物不良反应的护理及心理护理；进行全程督导及病情出现反复时的心理支持[3]。

1.3 治疗依从性 分为依从和不依从，依从为完全理解规律用药、合理饮食、合理运动、定期复，否则为不依从。

1.4 满意度 采用自行设计的满意度调查表，分为满意、基本满意、不满意。满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS12.0进行分析，两组间定量资料比较应用独立样本的t检验，计数资料比较采用X2检验，以P

2 结 果

2.1 观察组与对照组依从率比较 观察组不依从例数2例，对照组不依从例数11例，观察组的依从率明显高于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 观察组与对照组满意度比较 观察组出现不满意例数2例，对照组出现不满意例数9例，观察组患者对干预形式的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨 论

慢性病主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、代谢异常疾病等。许多慢性病人不能按时服药；生理指标不能按时检测；饮食不合理；有的甚至不听医生的劝告，经常是烟酒不断等，出现这些现象的一个最主要的原因就是社区慢性病人对自身疾病的认识不足。

社区应对慢性病病人及高危人群有计划地开展慢性病的干预工作，增强他们的自我保健意识，克服其不良的生活习惯和方式，从而控制慢性病发生及发展的行为危险因素，并有效地促进社区慢性病病人及高危人群的身心健康。用药不依从主要是因患者对疾病知识缺乏，其次是患者缺乏用药监督，提示医护人员在治疗过程中，要重视与患者的沟通，加强用药监督指导，充分调动患者主观能动性，提高对治疗的依从性，从而提高治疗效果。通过对慢性病控制目标水平的认知及行为干预，使慢性病患者的药物治疗依从性及满意率明显提高，本组资料显示，观察组依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（P

综上，对社区慢性病患者实施行为和认知干预，可以提高治疗依从性及护理满意率，值得推广和应用。

参考文献

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1.1对象 抽取2011年我社区卫生服务中心老年人免费体检的人群中年龄60岁以上居民1173人，性别不限，神志正常，语言表达清楚为研究对象。其中男性453人，年龄61-92岁，女性720名，年龄61-95岁。

1.2调查内容 采用国家基本公共卫生服务2009年版健康档案中健康检查表，测量身高体重，腰围臀围，计算体质指数、腰臀比等指标。询问现有症状及现存的主要健康问题及住院史。慢性病史有病历记载诊断明确为有效，新发现的高血压、糖尿病通过测量血压、空腹血糖为筛查方法。

1.3调查方法 由本中心的社区医师护士询问病史，查看病历记录，并在健康检查表上作好记录。血压测量：采用标有2mmHg刻度的汞柱式血压器，测量右上臂坐位血压3次，取其平均值。高血压诊断标准按照《中国高血压防治指南》2005年版，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或近2周内服用降压药，血压＜140/90 mmHg，原确诊高血压者直接记入高血压患者数。体质指数25-29kg/m2超重，≥30 kg/m2为肥胖。男性腰围/臀围≥0.9，女性≥0.85为腹型肥胖。空腹血糖测量，空腹至少8小时，抽静脉血测定血浆葡萄糖，初次诊断糖尿病诊断标准是空腹血糖＞7mmol/L，且经另日复查仍＞7mmol/L。原确诊为糖尿病直接记入糖尿病患者数。

2 结果

2.1慢性病情况 对1173名60岁以上老人目前所患的慢性病进行调查，大多数老年人（90.7%）患有慢性病，所患的慢性病有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性支气管炎、消化性溃疡、慢性前列腺炎等15种。排在前5位的有高血压548例（46.71%）其中初次发现高血压98例，占高血压病例数的17.88%，冠心病196例（16.7%），糖尿病154例（13.13%）其中新发现糖尿病48例，占糖尿病例数的31.16%，骨质疏松症106例（9%），同时存在2种以上慢性病246例（20.9%）。

2.2饮食习惯 饮食偏咸115例（9.8%），有糖尿病者按规范糖尿病饮食仅35人。

2.3用药依从性 见下表。

表

3 讨论

老年人多受慢性病的困扰，参加健康体检60岁以上老年人中90.7%患有慢性病，其中20.9%患有2种以上慢性病。饮食偏咸虽然仅有9.8%，但必须引起社区医生的注意。因为中国人食盐的摄入普遍高，承认自己饮食偏咸每日摄入量已大大超过平均水平。很多人认为自已饮食不算咸，实际食盐摄入量都超过6克/日。我国居民每人每日食盐摄入量平均为10.7克[3]。老年糖尿病患者对饮食疗法概念模糊，大多数人知道少吃一点，不知道怎么去操作。不少老年人又走另一个极端，什么都不敢吃，吃素菜，易导致蛋白质营养不良。慢性病服药依从性不容乐观，间断服药和不服药合计比率占44.32%。不坚持治疗对高血压、糖尿病、冠心病危害更大，可增加严重并发症的危险。服药依从性主要与自我保健意识，是否有社会医疗保险有关。针对上述之老年健康问题，我们认为，当前老年人的保健任务为做好高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松的预防，改变不良饮食习惯，提高慢性病服药依从性。基础性工作包括开展健康教育，普及慢性病防治工作，增加自我保健意识，推进健康老龄化[2]，合理使用社会医疗保险资源，降低治疗成本有利于提高服药依从性。开展居家养老，使医疗服务廉价方便可及，提倡健康的生活方式。适量运动，每周运动3-5次，每次20-60分钟，有利于调节血压水平，改善不良胰岛素抵抗，降低低密度脂蛋白，可选择步行、慢跑、骑车、爬山、球类、健身操等有氧代谢运动。不吸烟，限制饮酒，有高血压、糖尿病最好戒酒；合理膳食，适当限制钠盐及脂肪的摄入。世界卫生组织提倡每人每天食盐摄入量不超过6克，用天平称出6克盐实物作为宣教用品，更让居民了解6克食盐的量。增加蔬菜及水果的摄入；保持正常的体重；心理平衡。每年进行健康体检，有病早治无病早防。将高血压、糖尿病运用社区适宜技术进行管理。高血压病人应明确降压目标，将血压逐渐降至140/90mmHg以下，有合并糖尿病、肾脏损害等应降至120/70mmHg以下。通过慢性病管理，制定个体化治疗方案。对糖尿病病人，应根据体重、活动情况制订书面的饮食疗法参考方案。根据病情使用口服降糖药或胰岛素，督促病人监测血糖，识别低血糖反应及紧急处理措施，随身携带应急联系卡，注明是糖尿病病人，在用的药物，低血糖昏迷时联系的亲人等事项。冠心病患者如没有禁忌应服用阿司匹林、辛伐他汀，随身携带硝酸甘油片，控制好血压、血糖，定期检查心电图。骨质疏松症应注意防止摔倒，减少骨折的发生，服用钙剂和维生素D。妇女绝经期后如无禁忌可在专科医师指导下作性激素补充疗法，抑制骨吸收的药物可选用降钙素。

参 考 文 献

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为了有效解决我国的居民健康问题，需要借鉴国内外优秀的解决措施，对我国居民实行有效的健康管理，降低慢性病的发病率。具体内容为：①要减少慢性病对居民健康的损害。通过针对性的健康管理可以帮助居民降低慢性病的发病率，逐渐控制慢性病患者的数量，使居民可以逐渐降低慢性病对生活的影响。在1972年美国经过实施健康管理之后，在以后的20年之内，居民出现心血管疾病、高血压等疾病的明显降低，其降幅明显超过75%。②是要降低居民看病的花费。由于慢性病具有治疗时间长、复发率高的特点，要彻底治疗需要花费大量的治疗资金，因此如果可以降低居民长期治疗的费用，则可以有效解决居民“看病难”的问题，降低慢性病的存在几率。③需要提升政府卫生投资收益。经过大量资料显示，我国居民慢性病治疗费用已经占政府总医疗范围的80%以上，说明政府的卫生投资过大。而在应用健康管理之后，发现政府的医疗支出明显降低，因此需要充分利用健康管理的作用，提高政府的实际收益。另外事后管理的效果远远比不上事前预防，因此也需要在进行慢性病管理的过程中增加预防的措施，提高治愈慢性病的几率。通过这些措施的探讨，可以发现进行健康管理对于维护居民健康具有重要的意义，可以有效解决由于慢性病、亚健康等带来的社会问题。该文通过对健康管理内容进行探究的前提下，对我国某地区开展健康管理工作进行实际探索，并且根据存在的问题，提出有效的解决措施。在1999年，我国开始进入人口老龄化的阶段。同时随着人口老龄化情况的加剧，并且由于得不到有效控制，使得我国的人口老龄化程度明显超过许多西方国家[1]。而老年人是患上慢性病的多发人群，因此实施健康管理具有重大的现实意义。在进行健康管理的时候需要我国人口老龄化的现状，了解引发慢性病的原因，对健康管理工作深入探索，确定针对性的健康管理措施，解决我国居民的健康问题，促进我国的快速发展。

1健康管理概念及发展情况

健康管理(managedcare)的提出起源于美国，其主要作用是医疗保险机构对重点客户或者病重患者所开通的健康管理，以达到控制病情和减少医疗费用的作用，从而降低医疗保险所需要赔付的损失。虽然现在国际上对健康管理还没有统一的定义，但我国的学者把健康管理统一定义为：对居民或者个人的健康实施有效的分析、监测和控制，并且提供专业的健康咨询，帮助患者解决身体的健康危险因素。其主要目的在于可以充分利用现有的资源和及时调动人们的积极性，维护居民的健康。在西方国家当中已经逐渐将健康管理应用到各个地区之间，并且通过降低医疗费用，提高人们主动进行治疗慢性病的几率。常见的健康管理模式有：①设置居民健康计划使健康管理得以有序进行，并且寻求医疗集团的帮助，为健康管理提供足够的资金，这是全方面实施健康管理的美国模式；②将医疗预防和医疗保险进行结合，这是以预防为主的德国健康管理模式；③通过印发健康手册主要健康管理方式，并且制定完善的法律法规，这是法律制度为基础的日本健康管理模式。为了更好地推行健康管理，我国开始实施针对性的措施进行尝试。常见的健康管理模式为：①是以医院为主导的医院的慢性病管理；②充分利用体检中心的作用，实施以预防为主的健康管理；③是社区为主要范围的健康管理。以医院为主的健康管理表现为对慢性病进行有效治疗，使患者可以早日康复。主要对心血管疾病、糖尿病、高血压等患者进行健康管理。以体检中心为主的健康管理表现为及早发现患者的健康问题，并且根据患者病情进行针对性的诊疗管理，使患者得到及时的治疗[1]。主要是对存在心理疾病、亚健康、慢性病的患者进行健康管理。以社区为主的健康管理是通过定期体检、是在社区通过健康体检、身体评估、治疗干预等方法，正确了解社区居民的身体健康情况，并且建立个性化的健康档案，做到预防与控制于一体，降低由于居民的不及时治疗对卫生资源的浪费[2-3]。通过这些管理模式进行分析，可以发现社区健康管理是以每个社区为范围，为社区居民提供最全面的健康管理，可以有效帮助居民预防和治疗慢性病，保障居民的健康。

2某地区开展健康管理工作的基础与实践

2.1人口结构与疾病死因谱

该文选择某地区的健康管理工作进行研究，全区人口在35万左右，其中老年人大约4.5万人，是显著的老龄化人口社会。在2013—2015年之间，脑血管疾病、恶性肿瘤是致死率最高的前两位，同时内分泌/营养代谢性疾病、呼吸系统疾病也成为死亡率比较高的疾病。另外随着时间的发展，糖尿病、高血压的发现率也逐渐提升。通过大量数据分析发现，某区慢性病具有较高的发现率，具体情况，见表1。

2.2工作基础

现在在地区总共有5家社区卫生服务中心，并且在各地散落着30家服务站，使得当地的65个社区得到覆盖。在2013年1月，该区的中医院正式运营，随后在有4家服务中心也建设了中医馆。到如今，在全区已经有24家以中医药为主要特色的服务站。另外在社区服务人员方面，现有社区卫生从业人员700名左右，包含医生大约有250名，护士150余名、护工300名左右，可以有效满足居民的健康需求。

2.3信息化基础

为了使健康管理得以顺利进行，卫生信息化是不可缺少的一部分。在实际生活中，卫生信息化包含咨询服务、行政管理、卫生控制、医疗管理这几个方面，而在咨询服务方面包含挂号、引导、信息查询、获取报告等服务；在行政管理方面包含信息分析系统、总资产管理系统、办公管理系统(OA)这3个部分；在卫生控制方面是指社区卫生服务管理系统(CMIS)这个主要内容；在医疗管理方面患者信息处理系统(HIS)、实际检验管理系统(LIS)、医学影像控制系统(PACS)远距离实施会诊系统、远距离实施心电诊断系统等，见表2．

3开展健康管理工作存在的问题

3.1健康管理服务理念滞后

现在我国在进行居民健康管理的时候常常受到来自各方面质疑的影响，这多是因为人们存在对健康管理这一理念不熟悉、不信任的情况[4]。主要表现为：①社区居民对健康管理理论比较陌生，并且平时也不注意养生，过少关注健康方面的信息，多是在身体较不适的时候才去医院接受检查和治疗，使得健康管理的实施受到一定阻滞[5]。②施健康管理的部分医护人员也没有意识到这一理念的重要性。常常认为自己的职责是治病救人，而居民的健康和预防措施与自己没有多大的关系。这种情况的出现，使得当地的健康管理工作效果不佳，无法在规定的时间内将健康管理理念扩散到更多的地方[6]。

3.2健康管理专业人员不足

健康管理是一门内容比较复杂、实践性较强的学科，不仅涉及到医学的内容，也涉及到社会科学等知识，并且营养学、生物学、流行病学等内容均与健康管理息息相关。但是我国的大学或者医学院当中还没有专门设置这一学科，也没有意识到需要培养这方面的人才，所以由卫生部门以及职业考试中心所认可的健康管理师在近几年才出现，远远无法满足社会对健康管理人才的需求[7]。

3.3健康管理理论内容不完善

由于健康管理在我国推行的时间比较短，许多地方还处于不断摸索的阶段。这种情况的出现，虽然有推行过晚这方面的原因，但是健康理论知识不够完善，也成为人们无法放手开展健康管理的重要的原因。在我国对健康管理进行解析或者探究的书籍比较少，专家们对健康管理的研究也相对较少，许多工作无法得到有力理论的支持，使得人们在实践的时候束手束脚，无法使健康管理工作在各大社区当中进行全面开展。

3.4健康管理医保政策不健全

国内推行的“医保”制度主要是针对居民“看病贵”的问题所提出的。这种制度的出现，虽然可以给参保人进行经济补偿，减少人们在看病方面的花费[2]。但是也可以看出医保的重点放在治疗费用的控制上，只能提高患者到医院看病的几率，而无法使人们主动进行健康预防。长此以往，这种防治分离的情况只会越来越严重，使得患者的数量逐渐增多，加剧了“看病难”的现象，不利于社会的稳定。

4推进居民健康管理工作的措施

4.1加强健康管理理念的宣传

为了提高人们对健康管理的欢迎程度，需要通过加强健康管理理念的宣传，才能使健康管理理念更加深入人心[3]。①在社区卫生部进行工作的医护人员需要深入了解健康管理理念的内容，并且将健康管理理念的知识灵活地应用到工作当中，改变以往以治病为主的观念，做到防治结合，提高居民的健康预防力度。②政府卫生部门需要深入社区或者街道，大力宣传健康管理的知识，使广大居民可以了解健康管理理念的知识，并且按照健康管理理念的内容进行自我防护，提高健康管理工作的效果[8]。

4.2规范工作人员的健康管理行为

为了使健康管理工作得以顺利进行，政府可以根据实际情况制定有效的法律法规，进行约束健康管理工作的开展[9]。①需要政府需要相关的工作规范，建设具有本地特色的健康管理服务工作规范，使当地的卫生服务中心、服务站以及医院等机构可以按照工作规范进行操作，使预期的健康管理工作目标得以实现。②需要把健康管理工作的表现情况列入工作人员或者卫生服务机构的绩效考核当中，考核的内容可以包含居民的满意度、健康管理工作完成质量、健康管理服务质量这几个方面。通过考核的方式，不仅可以有效提高工作人员的工作积极性，也可以有效规范健康管理行为，维护健康管理的进度。

4.3增加健康管理人才的数量

由于我国的健康管理推行时间不长，使得专业的健康管理人才比较缺乏，在实际工作中可以通过几个方面进行解决：①可以在卫生服务中心或者医院选择表现突出的医务人员参加国家健康管理师培训，使其可以提高自身的健康管理水平。②需要鼓励社区医务人员参加常规的健康管理培训，逐渐适应健康管理的工作流程，使其可以在日常工作中可以完成健康管理工作内容[10-11]。③可以选择健康管理方面有突出贡献的专家或者具有丰富经验的工作人员组成健康管理专家小组，定期到各大社区卫生服务中心举办讲座，使从业人员可以从中学到丰富的工作经验或者先进的健康管理理论，提高自身的健康管理工作质量[12]。

4.4加强健康管理信息化的应用

随着时代的发展，卫生信息化的发展速度随之加快，因此可以在工作中应用信息化的作用，为健康管理工作的进行提供有效的帮助。①可以给社区居民设置个性化的电子健康档案，将居民的信息完整地记录在案，为工作人员给居民进行健康预防、身体评估、治疗干预提供有效的帮助[13]。②可以充分利用网络，居民可以直接和医务人员进行对话，使居民的健康情况可以得到及时的监测，保障居民的健康。最后可以开发自助进行健康管理评估和干预的软件，使居民可以在软件当中进行自测，了解自己的身体健康情况。而医务人员也可以根据居民的个人健康信息进行健康管理干预，可以有效提高健康管理的质量。

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在“京交会”上，慈铭体检集团总裁、医学博士韩小红介绍，“云健康”的概念是，只需要一部手机就可以实现体检预约、结果查询、慢性病管理等一站式服务，甚至24小时健康咨询、就医绿色通道、私人医生、医疗旅游、国际转诊、保险优化服务等也可以一同实现智能打包服务。

“云健康”国际产业园项目是慈铭体检集团于 2010年末推出“云健康”（Cloud Health）计划的一部分。“云健康”计划是慈铭集团的最新成果，也是网络时代健康管理的最新体现。“云健康”计划主要依托慈铭现有机构、人员、设备、客户等内部资源、整合国际医疗及信息技术等外部资源，通过网络技术与医疗技术相结合，为现代医学的应用提供更广阔的发展空间，进而实现个人自主健康管理的终极目标。内容涵盖健康体检、健康管理、健康教育、健康保险、健康旅游、私人医生、家居照护、养老社区、高端健康会所、国内国际转诊、专家远程会诊、国际 SOS救援等服务，能满足不同地域百姓健康需求。

随着我国人口平均期望寿命的延长，老年人口的增加，传染病的进一步控制和死亡率下降，以及工业化和城市化进程的加速导致慢性病危险因素的增加和行为生活方式的变化，人类的疾病谱、死因谱发生了明显的变化，慢性病已成为我国重要的公共卫生问题，并影响着人群健康，居民医疗费用增加，对社会造成巨大经济损失。随着“云健康”体检服务模式的开展，通过健康科学的体检，建立以体检数据库为依托的健康体检监测网络系统，分析人群健康状况的动态分布和影响因素资料，加强生活方式病危险因素研究与干预监测，围绕健康体检实施一系列的健康管理服务技术，对加强慢性病预防与控制具有重要意义。

卫生部部长陈竺曾用“井喷”来描述中国慢性病防控所面临的严峻形势。慢性病防治占我国医疗费用的80％，在今后10年中，我国因心脏病、心脑血管疾病和糖尿病等疾病导致的过早死亡将产生5580亿美元的经济损失，到2015年我国慢性病直接医疗费用将超过5000亿美元。体检作为一项快速发展的新兴医疗保健行业，是疾病预防与治疗的前置性手段，具有良好的社会前景。

篇11

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.9.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）09-0148-02

社区卫生机构是临床医学中的重要组成部分，且就诊率与人流量较大，与患者接触较多。而家庭医生服务团队在社区卫生服务中占有主导的地位，家庭医生服务团队具有的优点主要有：能够全面系统的对社区居民进行预防、保健、医疗、康复知识的服务，并且团队内的服务者的表达能力p人际沟通能力、工作协调能力均比较强，能为社区居民提供及时的p有效的医疗服务，服务工作人员具有认真负责的工作态度，对社区居民热情，在临床上是一支新型医疗顾问和健康管理团队[1-3]。在家庭医生团队服务中也不能少社区护士的作用，社区护士的角色和功能在家庭医生团队中具有十分重要的价值。特进行研究并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2013-2015年笔者所在市2000名社区居民，总共2个社区作为本研究的对象，将其按随机分配法则分成观察组和对照组，每组1个社区，1000名。对照组，男536名，女464名，年龄23～42岁，平均（37.45±5.37）岁。观察组，男500名，女500名，年龄20～47岁，平均（38.45±5.37）岁。本次研究通过了笔者所在医院医学伦理委员会的批准，受检者对本次研究目的和方法知情同意，自愿参与本次研究并主动签署了知情同意书。两组年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组中家庭医生占主导地位，对患有慢性病的居民给予疾病指导。观察组中由家庭医生和社区护士共同管理社区居民，具体如下：对健康人群要进行有关慢性病的宣传，让其做好预防。对慢性病的居民进行健康指导：（1）鼓励患者进行积极的运动治疗，运动有助于患者的康复，可以减轻体重，主要的运动方式因人而异，如散步、打太极等[1]；（2）社区护士要指导患者饮食，指导患者正确的饮食，防止病情加重，要根据患者的病情情况，制定合理的饮食计划，让患者及家属掌握常用食物中的主要成分，了解哪些食物有利于疾病，哪些食物会增加患者血糖、血压等慢性病，做到患者在饮食方面既能使血糖、血压等控制在较理想的范围内，又能保证患者吸收到足够的能量[4]；（3）指导患者服用降血糖、血压药物的护理，向患者传授基本的糖尿病、高血压等慢性病的知识，向患者讲解糖尿病、高血压等慢性病的概念、病因、发病机制等，并介绍在用降糖药、注射胰岛素、降压药时可能出现低血糖反应、低血压或其他不良反应，告知患者正确用药及用药剂量至关重要[5]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组社区居民的社区医疗健康服务效果（主要包括对健康知识、慢性病的控制、传染病发生的知晓情况等），观察后并给予记录；（2）对比分析两组社区居民对社区医疗健康服务的满意程度（主要分为满意、比较满意、不满意，总满意度=满意+比较满意），分析后并给予记录[6-7]。

1.4 统学处理

采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析、处理，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P

2 结果

2.1 两组社区居民的社区医疗健康服务效果比较

观察组与对照组社区居民社区医疗健康服务效果比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组社区居民对社区医疗健康服务的满意程度对比

观察组与对照组的社区居民对社区医疗健康服务的满意程度对比，差异有统计学意义（P

3 讨论

随着时代的发展，在医疗卫生事业中，都在坚持“以患者为中心”的理论，使护理工作在临床上得到高度的重视，使之更加规范化，加强基础护理的工作，提高护理服务及护理质量，保障了在医疗中的安全性，对患者护理服务更加优质、安全等，体现基础护理工作重要性。在社区居民中，社区护士也存在着重要的作用[8-9]。本研究结果显示：观察组与对照组社区居民社区医疗健康服务效果比较有比较大的差异，差异有统计学意义（P

综上所述，在家庭医生团队服务中社区护士的角色是必不可少的，具有比较高的价值，可有效地提高社区居民对健康的认知，对慢性疾病的了解，进而能更好地预防，慢性疾病居民可以进行良好的控制。

参考文献

[1]杜丽君，白廷军.宁波市江东区社区责任医生团队服务模式对高血压管理的效果研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：405-406.

[2]邓秋兰，李小明，庞玲玲.护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用[J].中国康复理论与实践，2010，16（9）：882-883.

[3]崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014，17（34）：4123-4124.

[4]杨姣，唐四元，吉彬彬.社区护士在促进慢性病病人自我管理中的作用[J].护理研究，2011，25（1A）：4-6.

[5]徐江华，胡慧.慢性病病人自我效能影响因素的研究进展[J].全科护理，2012，10（29）：2565-2566.

[6]刘力生，王文，姚崇华.中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志，2010，18（1）：11-30.

[7]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：81-117.

[8]巫云辉，曹世义，邱德星，等.基于家庭医生团队的社区护理模式探讨[J].中国社会医学杂志，2013，30（2）：109-111.

[9]孙瑶，李文源，艾育华，等.基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建研究[J].中国全科医学，2014，17（10）：1164-1666.

篇12

领导和医务人员相结合 慢性病防治需要先投入,后受益,很多农民并没有这种意识,不愿意配合医务人员,医务人员也因为农民不愿意接受防治医疗而放弃。如果没有各级政府的领导和参与,以及经费作为保障,就不可能长久推行下去。因此,慢病防治必须要有各级领导的重视和支持,另外还需要有广大医务人员的不懈努力和辛勤耕耘。

科研和防治相结合 社区慢病防治任务大,经费少,技术力量薄弱。科研机构和医学院校应深入社区搞科研,结合多学科专家,包括公共卫生、临床医疗专家、流行病学专家、社区医务人员共同攻关,以此来带动社区慢性病防治工作。通过科研来提高医务人员的技术水平、创新能力。

宏观与微观相结合 社区防治宏观上要有全人群概念,要广覆盖,掌握慢性病总的流行趋势、患病率与治疗控制率。开展人群健康教育,做好一级预防工作。在微观上又要量力而行,从实际出发结合当地情况,因地制宜,逐步实施。例如,高血压患者,社区医生要给予高血压患者及时治疗,建议并帮助患者在医院规范诊治,以及给予健康指导。同时,预防和推迟心、脑、肾并发症的出现,做好二级预防。

篇13

        随着社会老龄化和经济的发展、生活节奏的加快、压力加大等多种因素的影响，慢性病在居民当中的发生呈现发病率高、年轻化等特点，大大影响了居民的生存和生活质量，也增加了社会的经济、医疗负担。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的主要场所。为了解我社区慢病的发病和诊治情况，制定社区慢病防治规划，充分发挥社区卫生服务中心在慢病管理中的核心力量，我社区2011年初对60岁以上居民进行了一次免费健康体检，将具体情况浅析如下：

        1  当前社区慢病现状

        1.1 对象及方法

        我们采取对辖区60岁以上居民以免费健康体检方式发放体检单，共有2559人参与了此次体检，其中男性1231人，女性1328人。对调查对象进行了测量身高、体重、血压、心肺听诊、血脂血糖检测、心电图、以及调查问卷。调查问卷主要涉及家族史、生活习惯及相关医学常识的知晓情况。慢病调查主要以高血压、糖尿病为主，同时对高血脂、冠心病、脑卒中等并发症的相关性进行分析。

        1.2 相关诊断标准

        1.2.1 根据中国高血压防治诊断标准，以三次不同日平均收缩压≥140mmhg或（和）舒张压≥90mmhg为高血压。对初诊血压高者进行三次非同日随访后确定。

        1.2.2 根据2010年ada糖尿病诊断标准，空腹血糖fpg≥7.0 mmol/l，口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l，伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l。

        1.2.3 使用酶联法进行血脂测定，凡甘油三酯高于1.7mmol/l或胆固醇高于5.87mmol/l或高密度脂蛋白低于0.9mmol/l视为高血脂。

        1.2.4 心电图异常：左室肥厚、劳损、心肌缺血、传导阻滞、频发期前收缩等，排除其他原因心血管疾患

        1.2.5 冠心病及脑卒中因社区缺乏条件，以既往在其他医院明确诊断过为依据。

        1.2.6 目前仍在服用慢病药物治疗，或经明确诊断过慢病的，虽检查结果在正常范围内，仍归入慢病范畴

        1.3 结果

        在本次调查的慢病中，患病率排名依次是高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中。慢病患病人数共计1341人。其中高血压患病人数1018人，男性498人，女性520人，糖尿病患病人数292人，男性131人，女性161人。通过询问病史对老年人所患疾病的知晓率及服药情况进行调查,发现有247人对自己患有慢病不知晓,占患病人数的18.42%,有229人不规律或间断服用慢病药物,占患病人数的17.08%。血压、血糖控制良好者851人,占患病人数的63.46%。1018例高血压患者中血压升高而无明确并发症者428例，占患者总数的42.04%，合并高脂血症者378例，占患者总数37.13%;合并心电图异常242例，占患者总数的23.77%；合并脑卒中者45例，占患者总数的4.42%;同时存在有糖尿病者185例，占患者总数的18.17%。患者中同时患有两种慢病者408人，占患者总数的30.43%，112例患3种及以上慢病，占患者总数的8.35%。

慢病中有明确家族史者230例，占患者总数的17.15%，有不良生活习惯者213例，占患者总数的15.88%。对其进一步整理发现，社区慢性病呈现一些特点：a、慢病患病率随年龄递增而上升b、高血压患病率明显高于其他慢病c、慢病呈现三低现象：低知晓率、低控制率、低服药率

        2  总结 社区慢病的管理措施的探讨

        综合慢病的发病及现状，具体分析其发病因素有不良的饮食（高盐高脂）及生活习惯（抽烟，酗酒），缺乏持续性体力活动和体育锻炼、心理压力、遗传因素等。其中生活方式的转变对改善慢病的预后及生活质量具有非常重要的意义，这也就为社区加强慢病有效管理提供了可能性。社区卫生服务具有集预防、医疗、保健、康复和健康教育于一体的功能，在慢病管理上可以发挥有效、经济、方便、综合和连续的优势。现在我就社区慢病管理谈几点个人体会：

        2.1深入开展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念

        近年来，随着居民对健康和疾病观念的变化，人们逐渐认识到健康体魄的重要性。为了有效预防和控制日益增长的慢性病，满足城市居民的健康需求，促进居民树立良好的健康理念，社区卫生服务机构应对慢病患者、高危人群、健康人群有计划的开展专项健康教育活动，通过出宣传栏、举办健康教育讲座、义诊、主题日宣传、专家讲堂、居民健康知识答题等多种形式对慢病进行宣教，使居民转变现有的不良观念和习惯，积极支持和配合慢病防治工作，从生活方式和行为方式上进行有效干预，从而达到可以降低慢病的发病率及疾病的致残、致死率。

        2.2统一服务模式，努力提升社区公共卫生服务能力

        转变原来的专科医生的概念，对社区医生进行统一的全科规范化培训。慢病是一个多器官、多系统的疾病。原有的专业限制对社区医生管理及治疗慢病存在很大的缺陷。另外积极和大中型医疗机构结对，按照隶属、就近、方便、有效的原则进行双向转诊。定期选派高、中级卫生技术人员和管理人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务。社区卫生服务机构选派专业人员到上级医院免费进修、学习，这样可以有效的提升社区医务人员的专业水平和技能，逐渐形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性疾病防治模式。

        2.3改变服务方式，变被动型服务为主动型服务

        慢病重点是防，防治结合才能有效的控制慢病对居民带来的健康危害。将预防、治疗、康复科学有机的结合，形成慢病早预防、早发现、早诊断的健康导向型疾病预防模式。积极转变服务模式，加强主动服务，贴近居民健康需求。坚持以‘病人为中心、以需求为导向’的人性化服务理念，以亲情化服务为切入点， “让医生进家庭、让家庭有医生”。在每个社区居民的健康卡片上印制社区医生的电话，方便居民及时、方便获得社区卫生服务。同时，社区医生对患者常年定期巡诊、随诊、回访、跟踪服务，深入家庭为居民开展社区巡诊、家庭出诊、急诊转诊、专家会诊等全方位的医疗保健服务，营造人性化的就医环境，使患者体验到亲情化服务。

        2.4转变服务重心，强化居民慢病管理

        为增强服务实效，社区卫生服务机构应积极主动开展健康入户调查，为居民群众进行健康普查，建立健康档案，并运用计算机建立数据库，进行统计分析，疾病分类，梳理慢病种类和多发病序列，了解各户家庭及个人健康状况、体检情况、慢病治疗情况，为高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者建立专项个人健康档案，建立辖区慢病管理台帐，有针对性地进行慢病干预、健康教育及心理疏导。每年组织辖区内60岁以上老年人进行免费健康体检，门诊对首诊35岁以上患者免费测量血压，从而及早的发现高危人群及高危因素，减少慢病的发生率和不良转归。

 参 考 文 献 

[1]左惠娟，姚崇华．北京市社区慢性病健隶教育现状调查：j．中国全科医学，2003，6(12)：1017—10178．