药理学特点范文

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瑞芬太尼是一种新型的麻醉性镇痛药，属于μ阿片受体激动剂，因其结构中含有酯键，所以在体内会迅速被组织和血浆中的非特异性酯酶水解。瑞芬太尼有着独特的药理学特性，起效快，清除快而且不受肝肾功能影响，长期静脉滴注蓄积作用小，在阿片类药物发展史上具有里程碑意义。自从1996年上市以来，现在已经广泛在临床应用，包括心血管、妇产科、神经外科、儿科等专科手术的麻醉中。本文就其药理学特点及临床应用作如下综述。

1 瑞芬太尼的药理作用及特点

1.1药理作用

该药的化学结构为3-[4-（甲氧羰基）-4-[（1-氧丙基）-苯氨基]-1-哌啶]-丙酸甲酯单盐酸盐，分子量是412.91。临床应用一般为盐酸盐制剂，性状为白色或类白色冻干疏松块状物。因市售制剂中有甘氨酸做辅料，所以硬膜外麻醉不能使用，不于椎管内使用。临床配制冻干粉需要保持无菌状态，配后尽快使用，若需要保存，放置室温下不能超过24h。由于瑞芬太尼结构中含有独特的甲酯键，所以容易被血液和组织中的非特异性胆碱酯酶迅速水解 [1]。代谢物经由肾脏排出，不依赖肝肾功能清除。无论持续输注时间长短，输注停止后瑞芬太尼血浆浓度3～5min就可减少50%，与血浆蛋白有70%的结合率。在人体内达到血-脑平衡仅需要1min左右，起效快，维持时间短。瑞芬太尼容易产生剂量依赖性，也可以引起呼吸抑制、恶心呕吐、骨骼肌强直、低血压等副作用，副作用强度随着剂量的增加而加强（在一定剂量范围内）。纳洛酮可以拮抗瑞芬太尼。由于瑞芬太尼的独特药代动力学，所以瑞芬太尼更适合静脉滴注。

1.2 药理特点

瑞芬太尼的药理特点为：与芬太尼相比，镇痛作用相似或更强；血-脑平衡时间仅需1min；短效，作用在5-10min即可消失；独特的酯酶代谢；剂量和速度可以根据麻醉深度和手术需要药迅速精确的调整；肝肾损伤患者不需要调整剂量。

2 临床应用

2.1麻醉诱导与维持

瑞芬太尼起效快，半衰期短，所以更适于在麻醉诱导和维持中输注使用。当用于非心脏手术时（0.1～0.25） μg・kg-1・min-1，66%N20吸入环境下静注（O.3―0.6） μg・kg-1・min-1，即可使有伤害性刺激引起的血流动力学反应得到有效抑制并且术后迅速苏醒。瑞芬太尼起效快，所以无论输注或是反复追加，药效都可在停药后迅速消退，术后一般很少出现因呼吸抑制而需要纳洛酮拮抗[2]。

2.2全静脉麻醉

瑞芬太尼在全静脉麻醉中一般为1～2μg/kg的负荷量，0.1 ～1μg/（kg*min）的维持量，若需要追加，量一般为0.1～1μg/kg。Hogue以1μg/kg瑞芬太尼继而1μg/（kg*min）输注，复合异丙酚4.5μg/（kg*h）可有效抑制插管反应，术中以瑞芬太尼0.25～4μg/（kg*min）复合异丙酚4.5μg/（kg*h）维持麻醉，术中血流动力学稳定，术后苏醒迅速[3]。

2.3靶控输注

在全静脉麻醉中，瑞芬太尼的靶浓度为（2～4）μg/L，维持自主通气的靶浓度为（0.3―0.6） μg/L[4]。在用于保留自主呼吸的手术中，用瑞芬太尼复合4.5 mg/L异丙酚靶控，20例中能保留自主呼吸有12例，当靶浓度为1.6μg/L【（0.6～2.8） μg/L]时，20例中8例自主呼吸不能成功保留。在瑞芬太尼浓度达到（0.6～0.8） μg/L时，3例患者即不能保留自主呼吸，当瑞芬太尼浓度为（2.4～2.8） μg/L时，有2例患者仍旧有体动反应。因此在保留自主呼吸的手术中，瑞芬太尼一般不推荐使用。

2.4术后镇痛

因为瑞芬太尼属于超短效类药物，不论输注多长时间多少剂量，一旦输注停止后，药效很快终止。所以，为了避免患者感到疼痛，在停药前应当用其他药物进行衔接。

3 结语

自从瑞芬太尼上市以来，已经广泛用于临床上各类手术的诱导维持和术后止痛。 因结构中含有独特酯键，所以易被血浆和组织中的酯酶迅速代谢，并且起效快、清除快，不良作用小，无需考虑手术后恢复延迟，瑞芬太尼为静脉麻醉打开更广阔的前景和局面。但是瑞芬太尼也有其副作用，仍需我们进一步关注进一步研究。

参考文献：

[1] 潘瑞玲.瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展[J].中医误诊学杂志.2011，11（4）：778～778.

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1药理学特点

1.1药代动力学特征与血浆蛋白结合率高，为92.5%，与αl一酸性糖蛋白结合率为84%，血浆游离分数与αl一酸性糖蛋白、白蛋白呈负相关。亲脂性约是芬太尼的2倍，可迅速渗透生物膜，在脑内达到有效血药浓度，故产生临床效应较芬太尼快。Meuldermans等［1］报道大鼠静注舒芬太尼2.5μg/kg后2min在脑、肺、肝、肾、心、肌肉组织达到最大浓度，8～15min在脾、胃肠道、胸腺、，30min在胰脏、脂肪达最大浓度。靶控输注4ng/ml或6ng/ml舒芬太尼的临床研究发现其药代动力学可描述为三室模型［2］，中央室容量是5.4L，稳态分布容积（Vdss）222.6L，代谢清除率（CI）0.84L/min，消除半衰期（t1/2y）389min。舒芬太尼与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故不仅镇痛效价大，作用持续时间也更长，约为芬太尼的2～6倍，与吗啡接近。分布容积小（1.7L/kg），消除半衰期短（160min）和清除率高（12.7ml/kg·min），故在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除。在肝内经生物转化，随尿液和胆汁排出，以原形从尿中排除的舒芬太尼小于1%。Ahonen等［3］用阿片类药物复合异丙酚全凭静脉麻醉行冠脉搭桥手术的研究中发现，阿片类药物的T80（血浆药物浓度下降80%的时间）与气管拔管时间呈线性相关，芬太尼的T80为494±230min显著长于舒芬太尼329±97min。

1.2药效动力学特征

1.2.1镇痛作用是高选择性μ受体激动剂，Stahl等［4］发现其与阿片受体的亲和力是芬太尼的12~27倍。临床研究发现，镇痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的40～50倍，芬太尼的5～10倍［5］。镇痛作用能被丙烯去甲吗啡和纳诺酮快速有效拮抗。舒芬太尼不仅镇痛作用强，且毒性低，安全范围广。比较阿片类的治疗指数(LD50/ED50)证实，哌替啶为4～7，吗啡为70～90，芬太尼为270～400，舒芬太尼为25000［6］。

1.2.2对心血管功能的影响可降低体循环阻力、心肌耗氧量、心率和心脏指数，使左室舒张末压稍升高。大剂量应用时，可出现心率减慢，心脏指数和平均动脉压轻度降低，但比芬太尼更平稳［6］。彭章龙等［7］报道舒芬太尼用于冠脉搭桥手术麻醉诱导，心脏指数和每搏指数无明显变化，而芬太尼组下降明显。其原因与舒芬太尼降低血管阻力，使心脏的后负荷下降有关，其次是心肌抑制作用较芬太尼轻。Erisken等［8］给狗静注舒芬太尼（10μg/kg）5min时心率下降50%，心脏指数下降约35%，中心静脉压增加10%，平均动脉压无明显改变，肺毛细血管楔压则下降100%，但至15min时已恢复。与吗啡（4mg/kg）的结果相比较，舒芬太尼组的循环状态更稳定。

1.2.3对呼吸功能的影响舒芬太尼与μ1受体的结合较芬太尼有更高的选择性，故镇痛效应较芬太尼强而呼吸抑制则较弱。但在临床镇痛剂量下亦可能引起呼吸抑制，尤其是和吸入麻醉剂合用时。对呼吸功能的抑制呈剂量依赖性，最初呼吸频率减慢，继之随意呼吸消失，最后呼吸停止。但呼吸抑制的时间比镇痛时间短，可被纳洛酮迅速有效拮抗，再吗啡化的可能性小，故呼吸管理比芬太尼简单，安全性提高。Conti等［9］的研究显示，应用机械通气的危重患者静脉推注0.2～0.3ug/kg舒芬太尼可缓解患者不适，达到所需清醒状态下的镇静水平(Ramsay评分2～3级)。同时通过测定基础状态与使用舒芬太尼10min、30min、60min、120min及24h后的气体交换、血液动力学变量、呼吸频率、潮气量、呼吸模式和吸气时的气道阻力等指标得出结论:舒芬太尼并不引起显著的对呼吸动力、分钟通气量、呼吸频率和呼吸模式的影响。

1.2.4对中枢神经系统的影响脑电图的变化能很好地反映中枢抑制的程度，等效镇痛剂量的芬太尼和舒芬太尼对脑电图具有类似影响，表现为脑电图振幅增加和频率降低，即高幅慢波。效应与剂量相关，脑电图频率可减慢至δ波，效应可被纳洛酮拮抗。大鼠静注舒芬太尼 5～160μg/kg后立即出现慢波；在5～40μg/kg剂量间，约有95%大鼠出现尖波；随着剂量的增加，出现上述波形的时间间隔也随之缩短，癫痫发作样脑电图的发生率从2%增加到80%［10］。

1.2.5对内分泌功能和应激反应的影响可降低外科手术刺激引起的代谢和内分泌反应，其抑制应激反应的作用比芬太尼强。在静脉麻醉中，应用两药的等效剂量，从诱导开始至拔管后，舒芬太尼组患者血中的去甲肾上腺素水平均低于芬太尼组［11］。舒芬太尼对应激反应的抑制作用主要是通过影响下丘脑心血管中枢和交感神经兴奋性，降低血浆儿茶酚胺、β一内啡肽和血管升压素水平，另外还可抑制咽部传入神经冲动。在心脏手术患者，舒芬太尼能有效抑制气管插管和心肺转流中血浆抗利尿激素、生长激素、葡萄糖、乳酸丙酮酸和游离脂肪酸水平的升高。

2舒芬太尼自控镇痛的临床应用

2.1患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)镇痛药恒速注入静脉，直接作用于中枢受体而起效，具有镇痛效果确切、操作简单、适应症广、无运动阻滞等优点。舒芬太尼静脉用药的镇痛效应是芬太尼的5～10倍，且脂溶性高，极易透过血脑屏障，给药后几分钟就能达到最大药效。Menigaux等［12］报道单纯舒芬太尼自控静脉镇痛24 h累积用量(160 ug)比自控硬膜外镇痛用量(238 ug)少49%，并认为与舒芬太尼高脂溶性以及硬膜外含有丰富的脂肪组织有关。Geller等［13］对15例舒芬太尼术后静脉镇痛的研究发现，用负荷量15μg和5μg /h，前3h有4例出现明显的呼吸抑制，说明舒芬太尼PCIA剂量还需深人研究。王红珠等［14］观察不同浓度的舒芬太尼PCIA的研究显示，1.2ug/ml为合适镇痛浓度，可安全有效地用于脊柱手术后镇痛治疗。吴镜湘等［15］报道胸外科手术后舒芬太尼静脉镇痛的最佳剂量为5μg/h，且恒速背景输注比反复追加给药更易为患者接受。

阿片类药PCIA的潜在风险主要是呼吸抑制和过度镇静，舒芬太尼对μ1受体具高选择性而呼吸抑制作用较弱，较吗啡和芬太尼更安全。但老年患者阿片受体对阿片类药更加敏感，随年龄增加呼吸抑制和过度镇静的风险也增加。

2.2患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)

适用于胸部、腹部和下肢手术。具有镇痛效果好，促进肠道排气，减少心肌缺血的发生等优点。舒芬太尼椎管内应用机制目前尚有争议。有研究认为椎管内应用亦通过全身吸收，主要作用部位在脊髓以上中枢阿片受体［12］;另有报道持相反观点，认为是在脊髓水平产生镇痛作用［16］。Meniqanx ［12］等报道提供相同的术后镇痛效果，硬膜外腔舒芬太尼的用量大于静脉用量。而Jean

等［16］在上腹部手术后给予相同浓度布比卡因持续硬膜外输注同时，采用舒芬太尼硬膜外或静脉自控镇痛，发现硬膜外组舒芬太尼消耗量为静脉组的一半，认为舒芬太尼椎管内作用机制在脊髓水平。

Hofmann-Kiefer等［17］的研究表明，与舒芬太尼复合使用时，局部麻醉药的用量可减少40%~50%，而不影响硬膜外镇痛效果，这对患者术后早期活动以及减少局麻药相关不良反应是有利的。Kaya等［18］对比剖宫产后单纯0.2%罗哌卡因与联合0.75ug/ml舒芬太尼PCEA，结果显示加入舒芬太尼明显减少了药物消耗容量，降低镇痛评分和运动阻滞，尤其在术后早期。Kampe等［19］研究全髋关节置换术后0.1%罗哌卡因与不同浓度舒芬太尼PCEA，联合0.5ug/ml舒芬太尼在取得满意镇痛效果的同时减少了舒芬太尼的消耗量。Bordner等［20］的研究显示0.2%罗哌卡因联合0.75ug/ml舒芬太尼，在较好的镇痛与较少的副作用(瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留)之间达到平衡。

PCEA虽然镇痛效果确切，但受麻醉方法限制，其导管容易脱落不易管理。一旦出现椎管内感染后果严重，且不易早期发现，加上导管保留时间长容易出现其他并发症如打折、折断、硬膜外血肿等，还有发生神经损伤的潜在危险性。

2.3患者自控皮下镇痛(patient controlled subcutaneous analgesia，PCSA)皮下穿刺操作简单，可供穿刺的部位广泛，胸、腹壁及四肢均可，对生命体征影响小，患者和医护人员易于接受。舒芬太尼可经皮下快速吸收入血液，再通过血脑屏障与中枢神经内的μ受体结合，发挥中枢性镇痛作用。Dawson等［21］观察发现PCSA具有比PCIA更佳的镇痛效果，对患者生活妨碍更少以及睡眠质量更高。Domingos等［22］研究表明PCSA技术简单且并发症少，对197例患者PCEA和PCSA比较中显示2种镇痛方法效果相似。罗学宇等［23］的研究表明2ug/h舒芬太尼PCSA具有镇痛效果确切、可控性强及不良反应发生率较低的特点，可安全用于骨科患者的术后镇痛。唐贞申等［24］在面神经显微血管减压术后，用相同剂量舒芬太尼PCSA与PCIA进行对照，发现舒芬太尼两组镇痛镇静效果及不良反应差异无统计学意义，而PCSA更简便实用。

PCSA常见并发症是穿刺部位肿胀、疼痛，可更换穿刺部位，还可在镇痛液中加入利多卡因，能减轻局部药液刺激产生的不适感和降低局部炎症的发生率，还有利于药物的吸收。

3小结

舒芬太尼是一种高脂溶性阿片类药物，起效快，镇痛效果强，镇痛作用持续时间长、安全范围广、心血管系统功能稳定、呼吸抑制轻、激素水平变化小、无组胺释放。独特的药理特性、良好的镇痛效果及较少的不良反应使其在镇痛应用中具有优势。

参考文献

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成人医学继续教育是医学高等教育的重要组成部分,随着知识更新和社会对于医务工作者及其层次要求的不断提升,成人医学高等教育和继续教育不断受到社会各界的关注。每年我校成人教育的规模都呈上升趋势,涉及临床医学、护理学、药学等多个专业。药理学是医学生学习的一门重要基础课,特点是内容繁杂,涉及化学、生理学、病理学、病理生理学、生物化学、微生物和免疫学等医学基础学科和临床学科的广泛知识。如何针对授课对象的特点进行因材施教,合理组织药理学的教学内容,提高成人教学效果,是值得探讨的课题。为此我们认真分析成教学生的特点,有针对性地进行了积极的探索和实践,取得了满意的教学效果。

一、成人医学高等教育学生的特点

1.较强的学习目的。

一般来讲,成教学生学习的目的是为了改善目前的职业状况,或者为了适应社会和工作需要,总的来看,成教学生目的性较全日制学生更强。尽管他们学习的动机各异,但都是为了满足自身社会角色发展的需要。因此成教学生学习特别注重知识的实用性,希望学用结合,学以致用。例如,在学习抗菌药物时,成教学生对细菌产生耐药性的原因和机制学习热情明显不如全日制学生,但是对如何在临床上应付细菌耐药性的手段和措施则特别感兴趣。

2.学习的自主性和选择性。

由于成教学生具有明确而实用的学习目标,因而他们学习药理学,特别是与专业相关的药理学知识点,能坚持勤奋学习,并及时有效地调整自己的学习,体现了较强的自主性,但同时也带上明显的选择性。成教学生对所学知识不像在校学生,一般不会原封不动地全盘接收,经常有意识或无意识地从其自身已有的观点、认识和工作经验出发,对知识进行判断和分析,最后有选择地掌握和应用。这有利于其理解掌握某些知识点,但也会造成其知识结构的不完善。

3.基础知识参差不齐。

与全日制本科生相比,绝大多数成教学生来自基层医院和卫生院,年龄和专业差异大。由于离开学校时间较长,加上部分学生的基础理论较差,知识零碎松散,素质参差不齐,因而在教学中,教师应针对不同类型学生,因材施教,精心选择教学内容,让不同认知水平的学生从实际出发,充分理解教学内容。

4.具有实践经验。

成教学生年龄差异一般较大,二十岁至三十多岁都有,具有一定的社会经验和临床经验。因而他们往往对本专业的知识掌握较好,特别是对一些疾病的认识比较充分,理解记忆药物的用途时,对教学要求联系实际较多;理解力强,尤其是对本专业的新知识渴求度较高。

5.学习能力多样性。

成人学生在心理、生理上的成熟,使其认识、分析、解决问题的潜在能力较强,对客观事物的认识具有较高的准确性和概括性。但是,不同学生的文化基础不同,学习经历不同,职业和生活环境各异,所以其学习能力也不尽相同。许多学生由于年龄偏大,工作压力和家庭负担重,注意力易分散,记忆能力较弱,不易于掌握所学的知识。因此,许多学生对自己的学习能力产生怀疑,对学习缺乏自信。

二、成人医学高等教育的药理学教学的对策

1.精心选择教材和教学内容。

由于成教学生学习的目的性选择性较强,对于理论知识接受能力较弱,因此,一般的针对全日制在校生的药理学教材,对于成人学生的教学效果并不理想。相反,对于与工作相关的内容,他们容易接受。因此我们在教学意选择了科学出版社的案例版药理学教材。在大课讲授的同时,还可穿插一些临床用药事例,让学生分组进行讨论、分析、理解各种代表药的药理作用、临床运用和不良反应,从而培养他们独力思考能力和解决具体问题能力,改变了过去老师讲、学生被动听、闭卷考的传统模式,实现了传授知识与提高能力的统一,深受学生欢迎。

另外,由于成教学生的基础较差,学生之间的水平和学习能力差异较大,因此必须合理掌握教学的广度和深度,做到因材施教。因此授课前,我们采取问卷调查、向班主任了解等形式熟悉学生的专业、原学历、工作单位等背景资料。在教学大纲的基础上,按照学生的程度,适当调整授课内容,抓大放小,突出重点和难点内容,以点带面。例如,在学习治疗充血性心力衰竭药物时,我们紧紧围绕本章的重点和难点强心苷类药物,精讲细讲,使学生在有限的时间内学到精华的内容,获得最多的信息。

2.改变教学方式。

鉴于成人学生基础欠牢固、知识结构体系零碎松散等特点,我们在讲授新课前,适当地复习相关生理学、生物化学等知识,前后贯穿相互联系,构建了一个以药理学知识点为核心,普遍联系其他相关学科的发散式开放型知识结构体系,既巩固了所学过的基础理论知识,又有利于对药理学新内容的理解和吸收,温故知新,一举两得。

成教学生具有一定的工作和临床经验,故而在教学方法上切忌采取传统的“填鸭式”等教学方法。我们在精讲基本概念和基本理论的同时,采用“启发式教学”和自学等手段充分调动了学生学习的热情和主动性。

3.教学手段的改进。

由于成教学生的专业不同,基础参差不齐,加上成人授课课时的限制,传统的黑板加粉笔和模型的教学手段已不能满足成人医学教育需要。现代化教学手段的运用日益广泛,电化教学和计算机辅助教学已深入到医学教学活动的方方面面,其具有形象、生动、直观、信息量大的优点,能提高学生的学习兴趣,促进学生的思维活动,在培养学生的形象思维方面起着催化剂作用。我们在课堂上全面采用多媒体教学,辅以录像、照片、电影片段等方式,将部分复杂、难懂的内容,深入浅出地表达,既节约时间,又加深对问题的理解和记忆,易为学生所接受。

4.改进考试方式,突出应用能力的培养。

药理学成绩是每一个学生学习的实事求是的反映,不能只凭一次考试成绩作为评定依据,应建立符合成教学生特点的成绩评定体系,从而真实地反映学生的学习情况和应用能力。成教学生的分析、解决问题能力较强,但记忆能力较弱。因此,在考试方式上,我们灵活采取了多形式、多环节的考核方法,如闭卷考试、课堂测验、作业形式、回答提问等,使学生在多方面得到训练和提高。在考核过程上注重平时性、结果性、综合性等三个评价过程,通过平时的考勤、课堂练习、课堂测验、课后作业等考查学生知识掌握的情况,并反馈教学效果,这些平时性成绩占总成绩30%;期末考试采用闭卷考占总成绩50%。针对成人理解力强、记忆差的特点,多考一些贴近临床、涉及多章节内容的综合性题目,少考需死记硬背、内容较局限的题目;另外,通过记录分组讨论和案例分析环节学生的表现,对学生进行综合性能力的评价,侧重于分析问题、解决问题的综合能力和素质评价,这部分成绩占总成绩的20%。

总之,成人医学教育主要是培养具有明确的岗位定向的应用型人才。教师既要不断加强专业知识的学习,广泛阅读相关文献资料,了解本专业发展趋势和前沿热点,提高自身理论与科研水平,又要调查研究不同层次学生的心理特点和认知发展的一般规律,真正做到在教学中有的放矢、因材施教,满足他们不同层次的学习需要,并在今后的教学实践中不断地探索与总结经验。

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[中图分类号] G642[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0141-05

Investigation of reform of the Pharmacology education based on the characteristic of Chinese higher institutions for minorities

DENG Xu-kun YUAN Lin CHEN Lv-yi TANG He-bin LIN Qin-xiong HU Xin HUANG Xian-ju YANG Guang-zhong

College ofPharmacology,South Central University for Nationalities,Wuhan 430074,China

[Abstract] Chinese higher institutions for minorities are the basic places to nurture the higher talents for the minorities in China.However,there are many characteristics and defect to hinder boosting its quality of pharmacology teaching, such as many students are from poorer and remote area andlow quality,as well as remarkable difference of them are very prominent.What is more,their intellectual context,comprehension and practical ability are not well.Therefore,reformation measures must be put forward to improve the quality of pharmacology education and cultivate interesting and the practical ability of students according to this situation of Pharmacology education in minority higher institutions.This paper was written to provide reference for the reform of Pharmacology teaching based on the characteristic of Chinese higher institutions for minorities.In this paper,multiple advanced methods of Pharmacology education were taken,such as adopting elicitation method of teaching (CBT,PBL,UTST,EL),reforming laboratory course and increasing multimedia teaching(CAI).Pharmacology education should be optimized and effective to cultivate interesting and autonomous learning ability of students, and to boost the quality in the teaching of Pharmacology in higher institutions for minorities

[Key words] Higher institutions for minorities;Pharmacology;Case-based teaching(CBT);Computer assisted instruction(CAI);Problem-based learning(PBL)

民族院校是国家为了解决国内民族问题而设立的综合性普通高等院校，是为我国少数民族和民族地区培养高素质人才的重要基地[1]。民族院校既有全国普通教育的共性，又具有很强的民族性特征，表现为生源质量不高，层次差别较大，学习思维习惯有待提高，其发展基础和综合实力与重点综合性大学相比差距仍然较大。这种状况给其教学直接带来很大的困难，限制了民族院校学生对知识的掌握和能力的培养[2]。近年来，不少民族院校相继开设了医药学专业，作为其专业主干课程之一，《药理学》课程的教学效果会直接影响学生的培养质量[3]。笔者作为中南民族大学药理学课程的创建者和课程负责人，在民族院校专职教授药理学（包括研究生课程）达八年之久，积累了一些适合民族院校特点的教学经验和体会。结合我国民族院校的特点，抛砖引玉，在此与同道们分享一下笔者在其药理学的教学思路，希望给予批评指正。

1 我国相关民族院校的概况及特点

按照教育部和国家民族事务委员（国家民委）最新统计资料，截至目前，我国民族高等教育形成了15所普通高等民族院校共同培养少数民族人才的教学科研体系，在校学生突破20万人。其中，中央民族大学、中南民族大学、西北民族大学、西南民族大学、大连民族学院、北方民族大学等6所院校是直属国家民委管理的，另外，还有贵州民族大学、广西民族大学、民族学院、湖北民族学院、云南民族大学、内蒙古民族大学、北京民族学院、四川民族学院、呼和浩特民族学院等9所民族院校是由地方省级人民政府管理[4]。

药理学（pharmacology）是研究药物与机体（含病原体）相互作用规律及其机制的一门学科，其内容涉及生理学、生物化学、病理生理学、内科学等多门学科[5]。民族医药是民族文化的主要组成部分，而药理学又是医药学类专业大学生的教学培养计划中的核心主干课程[6-7]。因此，多数民族院校均把开设医药学类专业和药理学课程列为办学的重点方向。根据《中国药学年鉴》最新统计，截至2013年，开设药理学课程的有中南民族大学、青海民族大学、民族学院、西北民族大学、西南民族大学、北方民族大学、贵州民族大学、湖北民族学院、内蒙古民族大学等9所民族院校。

民族院校既有全国普通教育的共性，又具有受各地区民族所特有的文化、生活习俗等因素影响的特性。基于“为少数民族服务，为民族地区服务”的办学宗旨，我国民族院校的招生生源主要以来自少数民族地区的少数民族学生为主，汉族学生为辅。不论从培养对象、学校校园文化、课程设置、还是人员组成、教育内容、餐饮食宿、礼仪习俗等都在一定程度上表现出与其他高校不同的民族特点[2]。

民族院校的发展基础和综合实力与重点综合性大学相比仍存在较大的差距。这是因为民族地区的自然生态环境、社会经济模式、民族文化和风俗、、人才素质和结构在一定程度上均存在某些特殊性，限制了学生对于知识的掌握[3]。其影响和特点具体表现在：民族院校的生源大部分来自少数民族地区，层次不齐，生源质量较差；少数民族学生由于学习环境的差异，基础较为薄弱，有些来自偏远地区的少数民族如藏族、维吾尔族的学生对普通话的语言听力表现较差，不利于听课和交流；由于在大学入学前缺少系统科学的学习训练，有些学生的学习和思维习惯较差，如视野狭窄，固执守旧，只注意对知识点的死记硬背等。另外，还有一些同学在入学前阶段表现突出，但是，强中更有强中手，到了新的环境中发现自己并不突出，甚至明显差于其他同学，就会产生较大的心理落差，如果不及时调整，就会产生严重的自卑和自闭心理，这样的学生通常表现为自尊心高度敏感、不合群，情绪波动大，有时郁郁寡欢，有时情绪激昂甚至有一些攻击行为，这种状况非常不利于课题讨论和交流，从而造成讨论式教学上的困难；再次，学生的生源层次参差不齐，接受知识的能力差别较大，部分同学难以跟上教学进度，直接影响了班级整体教学效果。因此，需要针对民族院校的学生生源、知识背景、学习思维习惯等特点，在教学中需要采取针对性的教学方法，同时还要注意分层次教学与个体化教学，以提高教学效果。

2 《药理学》学科特点、研究内容及任务

《药理学》是联系药学与医学、基础与临床的桥梁学科[2]。《药理学》研究的内容包括药物效应动力学（pharmacodynamics，简称药效学）和药物代谢动力学（pharmacokinetics，简称药动学）。药效学主要研究药物对机体的作用规律及作用机制，为临床合理用药、避免药物不良反应和新药研究提供依据；药动学主要是定量研究药物在生物体内的过程（吸收、分布、代谢和排泄），通过运用数学原理和方法阐述药物在机体内的动态规律。确定药物的给药剂量和间隔时间等给药方案的依据。在创新药物研制过程中，药动学研究已与药效学研究、毒理学研究一起，共同成为药物临床前研究和临床研究的重要组成部分。该学科任务是要为阐明药物作用及作用机制、保证临床用药安全有效提供理论依据[5-6]；研究开发新药、发现药物新用途并为探索细胞生理生化及病理过程提供实验资料。学习药理学的最终目的是将理论知识应用于临床实践，指导临床合理用药[7]。

3 《药理学》教育方法研究进展

《药理学》是一门实践性很强且高速发展的医学基础学科，其涉及知识面面广、内容多，加之新药物、新理论、新技术的不断出现，而且民族院校大多数没有医学专业的支撑，在开设药理学课程时，这些院校的学生缺乏医学和药学的知识支持，尤其对临床疾病知之甚少，让学生普遍感觉学习《药理学》的难度很大。在传统的以教师讲授为主体的教学模式（lecture-based learning，LBL）中，学生普遍反映药理学内容繁琐、枯燥、难以记忆，导致学生学习兴趣低下，学习被动，对知识的理解、运用能力不足。随着科学知识的爆炸和时代的进步，《药理学》教育衍生出很多新型的方法，使学生对于《药理学》的认知趋于充分，学习起来变得较为轻松和高效[8-12]。

3.1 计算机辅助教学

计算机辅助教学（computer assisted instruction，CAI）是将计算机手段和技术有机地整合到教学中，运用视频、MP3、动画、图片以及文字等多种海量信息，以图文并茂、声像结合、动静皆宜的表现特点进行教学，使学生建立起全面、多感知、形象化及多维的知识体系，从而取得良好教学效果的一种教学手段。CAI的教学优点：①便于制作，操作简便；②信息量大，知识更新快；③层次多维，效率高[13]。在《药理学》的教学中采用CAI，是实现教学改革的重要手段之一，不仅提高了教学水平和效率，还培养了学生的创新能力，从而实现由应试教育向素质教育的转变，有利于培养高素质的创新型人才。CAI的优点已得到广大师生的普遍认同，绝大多数的高校都已普遍采用了CAI教学方式。

3.2 案例教学法

案例教学法（case-based teaching，CBT）是指针对课堂内容选取恰当的临床病例，在教师指导下，组织学生讨论、 解决相关问题，培养学生分析、 解决问题的能力[14]。该种教学模式1969 年由美国的神经病学教授 Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，现已成为国际上较为流行的教学模式，也逐渐成为我国医学和药学教育模式改革的趋势[15]。CBT教学法内容包括教师课前准备、案例的选择和导入、优化问题情境设计、课堂讨论与总结等环节。CBT教学法的优点：①有利于调动学生的积极性，培养学生的创造性思维能力；②有利于培养学生的临床思维能力，增进学生间的交流与协作；③有利于提高教师的综合素质。针对少数民族学生存在交流与协作能力较差的弱点，笔者有意识地在授课过程中增加2～3次的CBT教学活动，并且有意识地鼓励和引导部分平时课堂活动中不活跃的少数民族学生互换角色（医患双方）参与讨论和分析，结果收效甚好，这些学生经过互动以后，其交流与协作能力大大提升。学生踊跃参与，此教学形式深受欢迎。

3.3 启发式教学法

启发式教学法（elicitation method，EM）就是根据教学目的、内容、学生的知识水平和认识规律，运用各种教学手段，采用启发引导的办法传授知识、培养能力，使学生积极主动地学习，以促进其身心发展[8]。EM不拘一格，没有固定的模式。这种教学方法对教师的综合素质和教学技能有很高的要求，教师可根据教学目的、教学内容、教学对象的不同，灵活组合各种教学素材，形式多样。EM在药理学教学中的应用包括设问式启发、对比启发、关键问题启发、联系跨学科基础知识启发等方法。EM优点很明显，它不仅可以充分调动学生学习的主动性，有助于提高学生的自主学习、 理解和应用的能力；EM还能极大地激发学生的求知欲和学习热情，全面培养和启发学生独立思考的学习习惯和多角度的思维能力。

3.4 PBL教学法

PBL（problem-based learning，PBL）教育是“以问题为基础的学习”的教学模式，以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在授课教师的参与和辅导下，围绕某一药理学专题等问题进行分析、讨论和归纳研究的学习过程。与传统的LBL教学法相比，PBL内涵、设计理念、教学形式、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有很大的区别。PBL教学法强调把学习置于复杂的有意义的问题情境中，通过让学习者以小组合作的形式共同解决复杂、实际或真实性的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，以促进他们解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。目前 PBL 教学法已成为国际上流行的一种教学方法，也逐渐成为我国高等院校药理学教育模式改革的趋势[16]。PBL教学法的优点：①学生学习的积极性、主动性及求知欲望得到有效提高；②学生的能力和素质得到很大提升；③有利于学生对药理专业知识的理解、解疑和记忆。

3.5 P+L BL双轨教学法

PBL和LBL双轨教学法（problem-based learning and lecture-based learning method，P+L BL），强调传统与创新有机结合的教学理念，这样可以相互取长补短，提高教学效果[17]。在前期理论学习时，教师针对专题内容采用LBL教学法讲授理论知识，随后与PBL教学法相结合，笔者选择吗啡、糖皮质激素等临床用药信息多的典型案例，编写成用药讨论病例，列出系列讨论题如作用机制、主要特点、临床适应证、不良反应以及禁忌证供学生讨论使用。教师要发挥积极的引导作用，并相应地通过竞赛给予学生适当的奖励。学生为解决一个实际问题，获得一个理想的结果，就会通过积极查阅教科书和参考文献以及通过小组为单位相互交流，加深对所获得知识的印象和提高解决问题的能力，在讨论过程中可以反复循环地查找资料-交流-讨论，直到问题得到解决。该教学法的优点：该方法既引入了PBL教学法在教学内容、方法和手段上的创新性，又避免了PBL教学法可能存在的知识面不全面、基础不扎实的局限性，培养和增强了学生多方面的能力，大大提高了学生的综合素质。

通常笔者还会针对班级中不同民族同学的数量多少，以编组的方式，对于民族地区常见的多发病，如有机磷农药中毒、风湿性疾病、疼痛、癌症等，选择某种特定疾病，请各组根据所学知识，比较本民族和西医治疗相关疾病的异同点，结果发现学生反响强烈，参与的积极性很高。通过P+L BL双轨教学法的初步尝试，学生学习的积极性极大地调动起来，学习效果令人满意。

3.6 《药理学》其他教学法

笔者所在的《药理学》教研团队自2008年开始，还另外对《药理学》尝试采取了中英双语教学法（bilingual teaching method）、本科导师制教学（undergraduate tutorial system teaching，UTST）和探究式学习法（ enquiry learning，EL）等方法。由于大部分学生的基础较差，教学效果不太理想。由此，笔者对中国高等院校盲目推崇双语教学一直是反对的，对于生源质量较高的名校来说，推行双语教学是件锦上添花的事情，但是对于民族院校的学生，这种做法很值得商榷，因为有些学生连普通话的水平都比较低下，再采取中英双语教学，学生无异于听天书，很难确保教学效果，正如总理批评“形象工程”所说的“捡了面子（形式），丢了里子（教学效果）”，希望民族院校高等教育管理者不要为了“面子”工程进行盲目指导和安排，否则，真正受害者是学生。药理学是一门实验学科，其实践性很强，如果授课教师能把自己的科研成果纳入到教学中来，引导学生采取探究式学习法，有助于将掌握理论知识和培养实验动手技能完美结合。因此，本科导师制教学和探究式学习法的教学效果要显著优于双语教学。科研促进教学，笔者在学生处于大二阶段时就开始接纳对药理实验研究感兴趣的同学，帮助他们申请大学生各项创新课题，并且使他们在老师和研究生的指导下全面加入到老师承担的相关课题的研究中去。结果显示，学生参与的积极性很高，有的还主动放弃寒暑假的休息时间进行药理学相关的科研实验，并取得了累累成果。笔者经过多年的教学实践与改革，还发现任何一种教学方法都会有或多或少的缺陷，只有多管齐下，有机结合一些先进的教学理念和方法，教学效果才比较明显。这与许多教学有识之士的观点不谋而合[18-19]。

4 民族院校《药理学》教育改革的实践与体会

笔者自2006年9月正式从事民族院校《药理学》教育改革与实践以来已经有8年。在此期间，带领药理教研室相关老师编写了适合民族院校《药理学》教学培养方案和实验教材，笔者教学团队创建的《药理学》课程被评为中南民族大学校级精品课程（jpx08024）。本人承担的《药理学》教改项目“民族院校药理学及其实验教学的研究与改革（2008～2011年）”以优秀成绩结题。仔细梳理这8年的《药理学》教学效果，笔者发现收获还是非常令人满意的，如历年《药理学》考试成绩显示，优秀率在50%以上，及格率超过了92%，历年来学生在参加研究生入学考试中，药理学的成绩都明显高于其他科目；课题组指导的毕业论文先后有20多人次获得了湖北省优秀学士论文奖；笔者指导的赵丽君和陶珊珊同学分别获得2013级全国大学生药学专业实验技能竞赛一等奖和二等奖；还有蔡俭和米雪分别获得了教育部高等学校药学类专业教学指导委员会组织的2013年第六届全国大学生“药苑论坛成果创新”三等奖。目前本课题组还承担着6名国家级大学生创新训练计划项目，其中有2项已经顺利结题。从教研结果来看，民族院校的《药理学》只要坚持正确的教学方法，努力开拓，持之以恒，学生就一定能给你一个惊喜结果。

总之，民族院校存在学生生源质量较差、层次参差不齐、基础薄弱、知识背景欠缺、学习和沟通能力较差等特点，只要针对这些问题，对症下药，积极寻找适合民族院校特点的《药理学》教学规律和方法，改变传统教学中填鸭式的教学模式，充分调动学生的积极性和主动性，提高学生的学习兴趣，培养学生综合运用知识的能力及创新思维和意识[20]，民族院校的《药理学》教学质量和教学效果完全可以达到与全国普通高校甚至是重点大学同等的程度。

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篇5

糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，现主要以化学方法人工合成。由于糖皮质激素在抗炎、抗感染、抗休克等诸多方面的应用非常广泛，使其成为现代医学治疗中不可缺少的一类药物。糖皮质激素类药物也是药理学教学中内分泌系统药物中最为重要的一个章节。

1 药学类专业学生学习药理学的特点

基础较差 药理学主要以生理学为基础，而药学类专业学生基础课以化学类内容为主，如无机化学、有机化学、生物化学、分析化学等。而“生理学”（或“解剖生理学”）一般为该专业的考察课，由于和本专业联系相对较少，不能引起学生的重视。

畏难情绪 由于药理学章节多，内容复杂，各药物间药理作用联系较少，需要记忆的内容多，学生经常产生畏难情绪[1]。而药学专业类学生由于“生理学”基础较差，学习药理学时感觉比较吃力。糖皮质激素类药物是药理学中最为复杂的章节之一，学生畏难情绪更为明显。主要以糖皮质激素类药物为例，介绍药理学教学的对策。

2 糖皮质激素类药物的教学对策

介绍历史，引兴趣 自从1855年以来，人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用。1927年，Rogoff和Stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质激素的存在。1950年，英国药学家亨奇和肯德尔因为发现糖皮质激素，并且确证了它在风湿性疾病治疗上的效果而获得了诺贝尔医学奖。通过对氢化可的松的体内代谢过程的研究，1958年人们又发现了具有更好稳定性、更好抗炎活性和更低钠潴留的地塞米松。

功效简介，引重视 几十年前，糖皮质激素一度被誉为“美国仙丹”。但是糖皮质激素在医学上扮演过夺宝奇兵，也承担过指责诘难，可以说是毁誉参半。糖皮质激素具有较强的抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克作用，但是也存在较多的不良反应，如物质代谢的紊乱、引起感染的扩散、诱发骨折、引起病人肾上腺皮质功能不全等。

进行铺垫，讲生理 生理学的复习，为后面给药时间和不良反应做铺垫。糖皮质激素的分泌有一定的昼夜节律性，在上午分泌最多，午夜分泌量最低。那么如果患者需要长期使用糖皮质激素的话，它的给药时间如何确定呢？其实糖皮质激素比较容易出现也比较严重的不良反应主要是引起“肾上腺皮质的萎缩”而导致肾上腺皮质功能不全。所以给药时间应该选择在每天的早上，这时肾上腺分泌比较旺盛，不容易对它产生抑制作用，并且比较符合生理规律。

当生理剂量使用糖皮质激素时，该药主要参与生理代谢，如对糖代谢、脂肪代谢、蛋白代谢、核酸代谢、水盐代谢等的影响。在讲述过程中应注意两方面内容：1）当患者长期使用糖皮质激素时，饮食的调整；2）生理作用与不良反应的联系。因为糖皮质激素可引起血糖升高、蛋白分解、水钠潴留等，所以要给病人补充低糖、高蛋白、低盐饮食，还要适当地补钾。另外，该药的生理作用与不良反应也有密切的联系，如引起患者伤口愈合缓慢、抑制儿童生长、向心性肥胖、诱发病人出现骨质疏松等。

回归正题，讲药理 糖皮质激素的药理作用主要为“四抗”作用，其中最重要的为抗炎作用。抗炎作用的特点是：作用强大和非特异性。在本节介绍时应该先介绍一下炎症的发展过程，然后根据糖皮质激素的特点逐一讲解。最后还要强调“抗炎”是机体的一种防御性反应，而糖皮质激素的强大抗炎作用降低了机体的这种防御反应，这也是诱发不良反应的因素之一。

抗免疫作用的讲解应注意简单介绍一下机体的免疫过程（如体液免疫、细胞免疫等），这样能使学生对“糖皮质激素小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫”有更深刻的理解（并注意强调该药引起“淋巴细胞减少”）。介绍抗毒作用时，一定要强调“毒”指的是细菌内毒素（而不是病毒），所以该药对严重的细菌感染甚至感染性休克有良好的效果。介绍抗休克时，应注意比较糖皮质激素治疗感染性休克、过敏性休克、失血性休克、心源性休克的特点及注意事项。

糖皮质激素除了“四抗”作用外，对血液系统也有显著的影响。主要为刺激骨髓的造血功能，引起红细胞增多、中性粒细胞增多、血小板增多但淋巴细胞减少的现象（三多一少现象），并注意联系糖皮质激素血液系统的临床应用（急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等）。糖皮质激素对中枢的作用为“兴奋中枢”，应注意严重的精神病、癫痫不能使用。对消化系统的影响为“促进消化”，应注意与消化性溃疡不良反应相联系。

展开联系，讲临床 药理作用与临床应用密切相关，很多临床应用都与糖皮质激素的药理作用密切相关。如辅助治疗严重感染（如中毒性菌痢、中毒性肺炎、爆发性流行性脑脊髓膜炎等）、炎症后遗症（脑膜炎出现的脑水肿、心包炎引起的窄缩性心包炎、胸膜炎发生的黏连等）、抗休克等均与其强大的抗炎作用有关，可迅速缓解患者的症状，增加机体对有害刺激的耐受力；治疗自身免疫性疾病（严重的类风湿疾病、重症的全身性红斑狼苍综合症、肾病综合症等）、抗过敏（支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿等）、器官移植排除反应等与其抗免疫相关；治疗血液病（如急性淋巴细胞性白血病、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等）与其血液系统药理作用相关；替代治疗与其生理作用相关。在介绍药理作用时密切结合临床，临床应用的掌握也会水到渠成。

药物是把双刃剑 药物是把双刃剑，在发挥治疗作用的同时也会对机体产生不良反应。糖皮质激素的不良反应也与其药理作用密切相关。首先，糖皮质激素的长期大剂量应用引起的不良反应，医源性肾上腺皮质功能亢进症，导致病人出现肌无力、肌萎缩、皮肤变薄、向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、水肿、高血压、高血脂、低血钾、糖尿等与其生理作用相关，即本药对物质代谢的影响有关，在介绍时也应注意从中引申出来的相关禁忌症（如高血压、糖尿病、血脂异常）患者是不宜使用的。诱发感染的不良反应主要与本药降低机体的防御能力有关，特别是在机体的抵抗力降低时更容易发生，所以在使用时应该用足量有效的抗菌药物，对于抗菌药无法控制的病毒、结核分枝杆菌感染不宜使用。肌肉萎缩、伤口愈合缓慢与其抑制蛋白合成有关。骨质疏松多见于儿童、老年人、绝经期妇女，发生的原因与其抑制蛋白合成、加快钙离子排出、抑制成骨细胞作用等有关。停药反应也是糖皮质激素的重要不良反应，最主要的是医源性肾上腺皮质功能不全，减量或停药过快，或停药后遇到感染、创伤、手术等应激反应时，引起病人出现恶心、呕吐、肌无力、低血糖、低血压、休克等肾上腺危象，发生的原因主要在与糖皮质激素反馈性抑制肾上腺皮质的功能，引起肾上腺皮质的萎缩，（与其生理作用有关）。而反跳现象主要是该药改善病人的症状后，疾病未得到完全治疗或对激素产生依赖而引起的，也与其药理作用有一定关系。所以在介绍生理作用及药理作用时应该注意及时联系该药的不良反应，这样便于大家的掌握。