语言康复护理范文

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中图分类号：R255.2 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）6-181-01

1.言语肌运动功能的康复护理

1.1 舌肌、咀嚼肌运动

在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼运动10次；也可由护士用纱布轻轻地把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处；磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5 min。

1.2 颊肌、喉部内收肌运动

嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出；也可将患者手洗净后，作吮指动作，以收缩颊部及轮匝肌，每日上、下午各做5次。

1.3 颌关节功能锻炼

患者呈间断性牙关紧闭，鼓励患者放松颌关节，做张口动作，牙关紧闭时，可按摩颌关节，做被动下颌活动，用力要适中。

1.4 唇肌锻炼

对于完全语言障碍不能发音者，开始时让其发/啊0音，或用咳嗽、吹蜡烛、吹纸片诱发发音，锻炼嘴唇肌肉。

1.5 软腭抬高

构音障碍常由于软腭运动无力或软腭的运动不协调造成共鸣异常和鼻音重。为了提高软腭的运动能力，可以采取以下方法：用力叹气可促进软腭抬高；发/a0音，每次发音之后休息3-5 s，重复发爆破音与开元音/Pa、Da0；用冰块快速擦软腭，可增强肌张力，刺激后立即发元音。

2.语言功能的康复护理

2.1 语言训练的理论基础

对于失语症，何种程度的词理解缺损能被其他神经元网络区域弥补，涉及到冗余恢复，但冗余恢复机制可接受以前不相关的区域作为词理解恢复的基础，因而推断在词汇-语义系统范围内，冗余恢复对严重语言障碍患者的理解恢复有重要作用。

2.2 语言训练的时间

语言障碍恢复最明显的时间：轻度）））病后2周内；中度）））6周内；重度）））10周内；1年后语言功能的自然改善已近消失。

2.3 语言训练的注意事项

应首先评估患者语言障碍的类型及程度，提出训练方案，在尊重患者的前提下，应由简到繁、循序渐进地与患者交谈。

2.4 语言训练的方法

2.4.1 听力理解障碍的康复

患者看训练者发音时的口唇动作与声音的联系，并配以物或图，以达到理解的目的。连续性训练是听力理解障碍锻炼的一种形式，其方法就是让患者听前半句，再说出后半句。护士应多问患者一些日常生活语言，对患者多表扬，使患者树立战胜疾病的信心。

2.4.2 文字理解力的康复训练

让患者看物或画，或以指字复述的方式进行朗读训练。如患者吃饭时，患者听不懂/吃饭两字的意思，这时可出示/吃饭的卡片让患者看，并给患者做吃饭的动作，然后把饭送给患者。

2.4.3 言语表达训练

进行文字理解训练之后，开始言语表达能力的训练。护士用词卡或图片教会患者基本的语法结构，然后让患者说出完整的语句，教导的语句多为日常用语，逐渐增加句子的长度和复杂性，同时要进行声调和语调的训练。

2.4.4 书写训练

书写训练包括抄写、默写、听写训练。护士先安排患者做抄写训练，继而增加语句的长度和难度。默写前先让患者看卡片数秒，然后翻转卡片，让患者根据记忆将其默出，接着默写词组和句子。使患者由随意书写过渡到自发书写训练。

2.4.5 计算能力训练

护士可根据患者现有的计算能力，结合其日常生活中熟悉的内容，由加、减、乘、除，逐渐增加计算难度。

2.4.6 复述训练

复述单词时先进行听觉训练，图片与对应文字的卡片相配，然后出示一组卡片，边听、边看图、边识字，反复听10次，然后复述。复述句子和短文时可用已熟悉的单词，同其他词语组合成简单的句子或短文反复练习。

总之，语言功能训练是一个艰难而复杂的锻炼过程。因此，患者要有耐心和毅力，持之以恒，反复练习，还可同时运用促进胆碱和兴奋性氨基酸释放的药物，如脑复康，以改善患者的学习和记忆功能，使语言障碍患者得到更快的恢复。

3.心理护理

语言障碍恢复期的心理特点有两种情况：其一是急于求成的心理，当患者学会某些字或某些音时，就急于表达较复杂的思想内容，若几次尝试失败容易产生急躁情绪，此时如不及时引导，则会有前功尽弃的危险；其二是消极被动的心理，安于患者角色，降低了自己的角色标准，常避免说话，造成恢复速度减慢。

3.1 加强心理干预

脑中风患者常存在自卑、抑郁、烦躁、失望、淡漠甚至拒绝交流等病态心理。因此，在护理工作中，应及时掌握患者的心理状态和情绪变化，针对早期发现的问题及时进行心理干预，尽量将心理护理穿插在治疗及基础护理中，以免增加患者的心理负担。积极鼓励患者的家属、亲友都参与到患者语言障碍的康复训练中，家属直接介入康复训练能促进亲情间的感情交流和人际间的接触，给患者以精神上的安慰和鼓励，满足患者心理上的需求，有利于其身心的整体康复。患者良好的心理状态有利于提高其语言交流能力和生活质量，树立生活的信心，从而尽早回归家庭、回归社会。

3.2 建立良好的护患关系

护患关系是护理过程中涉及范围最广泛、最复杂的人际关系，同时也是与患者满意度和医疗纠纷发生直接相关的关键因素之一，它直接影响着护理质量。良好的护患关系可以使患者摆脱不良因素的干扰，始终处于接受配合诊治的最佳状态，既提高了护理效率和质量，又有利于患者疾病的康复。可利用每次给患者做治疗或巡视病房以及交接班机会，与患者进行短暂交流，可以是生活上的关怀，更多的则是对疾病相关的治疗及护理方面的健康教育。通过短时、多次的接触交流，使患者感受到医护人员对其病情十分了解，对其健康十分关注，从而增加患者对医护人员的亲切感和信任感。护士还可在护理工作中运用非语言交流，非语言交流能够促进护患交流，稳定患者的情绪，改善不良的心理反应，有利于治疗和护理。

参考文献：

[1] 陈慧瑛，王蕾，阮洪. 护患沟通本在改善护患关系中的作用[J]. 护理杂志. 2006（08）

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脑卒中通常是指急性脑血管疾病，起病急骤，可迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失症状和体征的一组疾病，包括脑出血、脑梗死和脑静脉系统血栓形成等。由于脑血管疾病患者大部分有不同程度的言语、运动功能的障碍，心理和情感障碍等。我国每年脑卒中的发病率217/10万，全国每年发病数逾150万人，致残率高达86.5%[1]。脑卒中偏瘫病人早期语言训练和肢体功能康复护理有利于提高病人的肢体运动能力和日常生活能力，降低致残率，减少并发症的发生[2、3]。为提高脑卒中病人的生活质量，使病人能早日重返社会，减轻社会压力和家庭的负担。

1 临床资料 96例中男60例，女36例,年龄46-80岁,平均63岁。其中：脑出血36例，脑梗塞60例，全部经CT确诊。左侧偏瘫56例，右侧偏瘫40例，伴失语15例。

2 早期康复护理方法

2.1 心理护理 脑卒中患者由于情绪发展快，恢复期较慢长，患者常产生焦虑不安、低落、悲观失望、厌倦等情绪，康复训练中，病人的心理状态能直接影响康复的进展，因此要把心理护理贯穿在整个早期康复训练中[4]。首先分析和了解患者的心理状态，建立舒适安静方便的修养环境，可减轻就卧病床患者的身心疲惫和减少行动不便带来的烦恼与沮丧，给予周到细致的生活护理，心理支持，帮助患者协调其社会生活。用护理技巧填补患者的体力，智力和意志方面的缺陷，保持良好的心态，促进自主生活的恢复，树立战胜疾病的信心。

2.2 肢体功能锻炼的护理

2.2.1 按摩 从入院开始，保持肢体功能位，按摩可促进局部的血液，淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富。改善营养，每日2次，每次15～20分钟，上肢从手指开始至前臂，肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，用安抚性按摩使期限放松，对肌张力低的肌群则给予按摩或揉捏。

2.2.2 在床上活动瘫肢 鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。

2.2.2.1 运动训练 首先要利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由简到难。

2.2.2.2 肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举，外展，后伸及上举。

2.2.2.3 肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前，旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动及对掌，对指，握拳、释拳等。

2.2.2.4 手的灵活性，协调性和精细动作训练 用小皮球练手指的屈伸，并拢，分开等动作，也可以通过用匙、用筷、写字、梳头、等动作训练手指。

2.2.2.5 关节的运动 反复屈伸关节，髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。

2.2.2.6 健肢的主动运动 健肢的主动运动是提高神经系统的紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症，改善全身健康的一种方法。

2.2.3 站、立、走的指导 随着病情好转，肌力的恢复，首先选取半坐卧位，以后逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边站立，当患者能独立站立和保持平衡后才开始逐步练习行走。

2.2.4 康复训练方式及注意事项 被动活动患肢保持其肌张力，坐位平衡，立位平衡的训练，让病人学会两侧翻身，在病房中可以指导病人做一些日常生活能力的训练，病人自己穿衣服，吃饭等。总之循环康复护理的原则，变被动护理为主动护理，提高了病人的生存质量。训练与休息相结合，避免过度疲劳。密切观察病情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，防止受伤。在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离现场。

2.3 语言训练 心理上造成的不良影响极大，有的甚至超过运动功能障碍，语言训练越早越好。首先帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属的支持，通过语言与逻辑性的结合，训练患者理解语言能力，其次借书写方式表达，将日常用语，短语，写在卡片上，由简到繁，由易到难，由短到长教他朗读，经常和病人聊天训练其多说话，通过以上方式帮助患者树立信心。

2.3.1 原则 以刺激疗法为主。①以最常用的语言给予适当的语言刺激;②要视(字形、看图识字)、听(发音)综合刺激;③加强反馈机制：用已获得的某些反应(如读、复述、说话)再通过眼看耳听反复刺激，使其形成反馈回路，并继续练习，加强正反馈;④强化语言训练：较一般训练时间多6～7倍(每天4～5小时)，反复强化。

2.3.2 方法 可先练发音，一字一字地练，一点一滴逐渐增加。先发唇音，让病人多咳嗽，用嘴吹燃着的火柴以诱导发音，然后发喉部音，如“啊……”。对镜练习，或在他人教导下发常用字、词、单句、生活用语，并进行读写练习。

2.4 出院指导 病人的出院指导是康复护理的重要内容，为保证康复效果，促进病人进一步康复，减轻病人及家属的负担，详细的出院指导很重要，给病人一份出院后家庭康复训练计划，根据病人的具体情况设计，并和家属取得沟通，得到家属的配合，及时复查，发现问题及时修改康复计划。

3 结果 96例脑卒中偏瘫患者经4-5周的康复护理后，生活基本自理（75-90分）者46例（47.9%），部分依赖他人（50-70分）者30例（31.3%），大部分依赖他人（25-45分）者20例（20.8%）。

4 讨论 康复护理的时间越早越好，生命体征平稳后即可以进行，康复运动疗法的介入强化了病人运动能力的回复，康复护理的原则要求对病人的康复护理要具有预见性、综合性、持续性，这样病人才能保持康复成果。要坚持以病人为中心的护理理念，遵循着个性化的原则，根据病人病情的严重程度、病人的特点、条件，而有针对性的重点突出的制定和实施护理计划和护理措施，从而达到更有效的护理服务。

参考文献

[1] 王新德.实用临床神经病学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:112.

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脑血管病是一组以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的疾病，在中老年群体中多发。国内研究资料显示，至少三分之一以上的脑血管病患者可产生各种言语障碍[1]，临床主要表现为不同程度的听觉理解障碍、口语表达障碍、阅读障碍、书写障碍等，对患者的正常交流造成严重的负面影响。为改善患者语言障碍情况，提高患者的生活质量，我院加强对患者的康复护理，取得较好的临床效果、本文回顾性分析2011年1月――2012年12月期间，我院收治的62例脑血管病语言障碍患者的临床资料，探究脑血管患者语言障碍的临床康复护理方式和效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究所涉及的研究对象是2011年1月――2012年12月期间，我院收治的62例脑血管病语言障碍患者，其中男性患者34例，女性患者28例；年龄40-79岁，平均（67.50±10.23）岁；其中脑梗死患者38例，脑出血患者24例；按照失语症分类，其中Broca失语37例，Wernicke失语14例，完全性失语8例，命名性失语3例。失语程度采用改良波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）检查。言语障碍的评估标准为：0级：无有意义的语言或听觉理解能力；Ⅰ级：言语交流有不连续的言语表达，但听者在言语交流中感到困难；Ⅱ级：在听者帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生的话题不能表达，双方都感到交流有困难；Ⅲ级：对日常熟悉的事物或经历能较快地领悟或表达，对不熟悉的事物或经历则表达困难；Ⅳ级：言语流利，但有时出现理解障碍，；Ⅴ级：言语障碍极轻，不易被他人察觉，仅患者自己有所体会[1]。根据评估标准，0级6例，Ⅰ级21例，Ⅱ级20例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例。按照患者治疗期间接受的护理方案不同，将62例患者分为两组，对照组患者31例，观察组患者31例，经比较两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，差异无统计学意义，（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者治疗期间接受常规临床护理干预，主要包括心理护理、基础护理、环境护理等；观察组患者在基础护理的基础上加强康复护理干预：

1.2.1 心理护理 脑卒中后常有肢体偏瘫、言语障碍、吞咽障碍等，使患者出现不同程度的心理障碍，产生紧张、焦虑、抑郁、易怒。病人一般都需要家属陪伴，希望得到更多关心。患者虽无正常的语言交流，但是可以从非语言方式中获取到对方的信息，护士在为患者服务时应该做到热情、微笑、亲切，采取非语言方式在互相交流中建立起可信任的形象[2]。鼓励患者面对现实，维护其自尊心，耐心说服其克服害羞，自卑心理，要尽早开口大声说话，即使不清楚或不流利，也要给以适当的表扬和鼓励，增强患者的自信心。责任护士、家属及亲朋好友多与病人交谈，缓慢清晰的解释每一个小问题，直至病人理解。当患者说话时，要认真倾听，并经常随时点头表示理解，以减轻其心理负担。如患者进行语言沟通失败多次后，要给其讲一些真实的病例及趣味小故事，缓解病人的尴尬局面[3]。

1.2.2 康复护理干预 ①言语治疗通常都是由言语治疗师制订计划并负责具体治疗实施的，责任护士应了解训练内容，重点是指导患者在日常生活活动中学习和运用各种交流技术，促进言语功能的恢复。利用每天做基础护理和专科护理、治疗的时间，与患者进行交流，并指导患者家属帮助患者在日常生活中学习语言，将每天日常生活中经常出现的动作告诉患者，并帮助其学习、复述出对应的词语，如：吃饭、喝水、睡觉、起床等。②协调安排好各种治疗时间，言语治疗宜安排在上午，每次训练不要过久，最好在30分钟左右。训练内容要适合患者的文化水平，兴趣爱好，能够引起患者的兴趣，且先易后难，循序渐进。③按照语言康复要求，加强日常语言训练，训练中所选择的内容应设计在成功率的70%-90%的水平上，每次让患者感到有成功的希望；重视每一次与患者接触的时机，尽量与患者多交流。④与患者交谈时，语速要慢，力求简练、通俗、易懂，对伴有认知障碍的患者还应配合手势、图片或实物等。

1.3 评定标准 治疗后患者语言障碍的评估标准提高2级（如由Ⅰ级提高到Ⅲ级），为显效；评估标准提高1级，为有效；治疗前后患者的语言障碍情况无明显改善，为无效。有效率=显效+有效。采用院方满意度调查表评估两组患者的护理满意度，分为非常满意、基本满意、不满意，满意度=非常满意+基本满意。

1.4 统计分析 本组研究采用SPSS12.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用均数±平均数（χ±s）表示，采用卡方检验，计量资料采用t检验，P

2 结 果

治疗后观察组患者的有效率和护理满意度均明显高于对照组，两组比较差异具有明显统计学意义，（P均

3 讨 论

脑血管病是当前临床比较常见的病症，其导致的语言障碍使患者的正常生活和交流造成较大影响，临床治疗期间加强对患者的临床护理和康复训练能够循序渐进地帮助患者改善语言能力，提高生活质量。护理人员要根据患者的临床表现，科学地评估失语的类型和程度，根据其类型和程度采取相应的训练方法，充分调动患者语言训练的积极性、主动性。本组研究中，观察组患者治疗期间接受综合康复训练护理干预，治疗后患者的临床疗效和护理满意度，均明显优于对照组，两组比较具有明显统计学意义，（P

参考文献

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1 体态语言的表达与实施

1.1 面部表情 面部表情通常清楚地表明人的情绪，且反应极为灵敏、能迅速、全面、自由地传达各种信息。如：护士微笑、亲切表情，能使患者感到温暖。护士在护理及康复过程中，对患者镇定的表情，能使患者产生信心;而冷漠的表情，能使患者感到心存顾虑和紧张;藐视、厌恶的表情容易使患者产生受辱的感觉，憎恨的感情等。

当患者来医院住院时，第一次与护士接触时，不熟悉、不了解护士。患者能否从心里接受护士，尚不能确定。因此、初次与患者接触时应面带微笑，自我介绍，同时带着亲切、真诚、关怀、同情心接纳患者。当然微笑是有限度的，过分夸张的笑脸和情绪变化，往往会起反作用，笑也要因时、因地、因人而异，因此这种关心必须是真诚，发自内心的。

1.2 眼神 人们常说“眼睛是心灵的窗户”，眼神也是一种语言。通过看眼神能表达不同的感情。如理解、亲切、温暖、藐视等，一方面护士要注意患者眼神传情达意的含义，以便更好地了解患者;另一方面护士要恰如其分地运用好目光交流，把对患者同情、关爱、鼓励、真诚、理解之情。用信任目光鼓励，用关爱目光慰藉。当患者心烦不安时，护士以安慰目光，使患者镇定下来。当患者不配合治疗，拒绝手术治疗时，护士以责备、惋惜目光，使患者感受到知错。从而积极配合接受手术治疗。当患者叙述病情过程中有难言之隐时，护士以热情鼓励目光使患者没有顾虑。在与患者交谈中也不要东张西望，会使患者觉得你心神不安，这样会不尊重对方。

1.3 手势 手势是一种肢体语言，其作用有5种，一能表示形象，二能表达感情，三能表示替代，四能表达指示，五能表示强调。在护理工作中，不管与患者沟通、交流、还是在为患者治疗时(发药、打针、理疗等)，手是最敏捷利落、温柔轻巧，这样才能反映出护士耐心细致，体贴入微，一丝不苟的作风。如果给患者治疗时笨手笨脚，粗鲁毛糙，交谈时大声大气，就会给人一种不负责任和对工作不尽职感觉，所以手势是一种特定语言。

1.4 触摸 触摸是一种无声安慰，它能使情绪不稳定的患者平静，使重危患者坚强，使患者减轻痛苦。当患者发热时，护士用纤细温柔的手触摸额头，会使患者感到亲切、温暖，同时增强患者抗病信心，当患者视觉、听觉有障碍时，护士在护理中，触摸能正常传达关怀、热情、鼓励之意等，但也要考虑民族、社会、习惯等方面因素，以免产生消极负面作用。

1.5 着装 着装是代表一名护士仪表端庄、整洁漂亮。作为一名护士，着装要端庄整洁、淡装上岗，护士着装整洁直接影响护士形象，同时也给患者一种亲切感。

1.6 行动姿态 行动姿态表达一名护士走路姿势，同时也体现一名护士精神面貌信息。

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[中图分类号] R473.3

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-129-02

老年痴呆,又称阿尔茨海默病(Alzheimerdieas,AD),常发生于60岁以上的老人,隐袭发病,其临床特点表现为认知功能障碍和精神病性症状,有失语、失用、失认或执行功能障碍等症状,且缺陷要严重到足以影响其日常生活、职业活动和社交功能,或与先前功能水平相比有较明显下降。此病目前没有特效的治疗,而康复护理对延缓老年痴呆患者的病情发展,提高其生活质量,减少残疾,延长生活自理能力尤为重要。本研究目的是针对轻、中度老年痴呆患者的症状特点,探讨康复护理对老年痴呆患者语言能力和生活自理能力的影响,以探索适合老年痴呆患者的护理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2004年1月～2008年1月本院收治的轻、中度老年痴呆患者66例,均符合CCMD-3的阿尔茨海默病诊断标准[1]。其中男30例,女36例;年龄55～81岁,平均69岁;文化程度:文盲5例,小学10例,初中20例,高中及中专22例,大专及以上9例;痴呆症状进展已1年以上,无心、肺、肝、肾等脏器并发症。

1.2 康复护理方法

给予患者以下康复护理措施,①语言功能训练:护理人员要有足够的耐心,利用一切护理、治疗机会,主动与患者交流。反复向患者讲述一些日常生活的基本知识,让患者认读识字卡片、各种动物和水果卡片,利用数字卡片训练患者的计算能力。分辨失语类型,如命名性失语主要为遗忘名称,护理时要反复说出名称,强化记忆;运动性失语主要为构音困难,护理时要给患者示范口型,一字一句面对面地教。鼓励患者读书、看报、听广播、看电视,接受来自外界的各种刺激。进一步可教患者进行计算、书写。②日常生活自理能力训练:护理人员先作示范,再让患者模仿,配合口头提示,反复多次至单独完成;训练包括洗脸、刷牙、吃饭、穿脱衣服、如厕大小便、整理床位等,制定一定的训练步骤,将整个练习分成若干小部分,一步一步训练。③劝告患者在工作一段时间后到室外活动一下,以转换兴奋中心,经常用手按摩头部的穴位,以提神醒脑。④了解患者家庭情况,取得家庭的支持,使之更好地配合,帮助和督促患者完成和协助完成日常活动。⑤每天训练2次,每次30 min。平均护理时间(65.20±13.56) d。

1.3 观察指标

在护理前后对患者采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查法(CRRCAE)分别对患者听理解、复述、命名、阅读、计算、描写、听写、朗读等方面进行评价,采用日常生活自理能力量表(ADL)对两组患者进行调查[2]。包括两部分内容:躯体生活自理能力量表(PSMS),工具性日常生活能力量表(IADL)。量表由患者自评或由专业护士根据患者情况进行评定。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0统计软件进行方差分析和t检验。P

2 结果

2.1护理前后患者语言能力测评的比较

结果显示,护理后患者听理解、命名、计算能力评分高于护理前,差异有统计学意义(P

2.2护理前后患者生活自理能力的比较

结果显示,护理后患者躯体生活自理能力评分明显低于护理前(P

3 讨论

痴呆是由于大脑多方面高级精神功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征,即在无意识障碍的情况下,患者有认知和记忆功能障碍,以及语言、视空间、情感或人格3项中至少1项功能受损,影响其社会、生活、职业功能者[3]。我国估计已有400万老年痴呆患者,该病已是社会和家庭的沉重负担,如何提高患者的生活质量是一个值得关注的问题[3]。老年痴呆患者分为轻、中、重度,轻度的老年痴呆患者会有记忆力、计算力障碍,影响到工作能力,但是生活自理能力是完好的,一旦生活自理能力受到影响,我们称之为中度老年痴呆。发展到生活完全不能自理、卧床不起的就称为重度老年痴呆。不同程度的老年痴呆康复护理方法不同。老年痴呆的护理目的是:延缓或阻止痴呆程序的加重,改善记忆功能,提高痴呆患者的日常生活能力,改善生存质量,减少并发症,延长存活期。文献报道,老年痴呆患者,如果不采用任何治疗和各种训练手段,其智能状态及躯体的退行性变是极为明显的,及早进行认知功能训练,利用中枢神经系统的可塑性,进行中枢神经系统功能重建[4]。由于老年痴呆患者从出现精神障碍到丧失生活自理能力,其临床症状呈现渐进演化性、缓慢进展性和认知功能衰退的不可逆性[5-6]。目前尚缺乏特别有效的治疗手段,接受来自外界的各种刺激,对于防止智力进一步衰退,具有重要作用,因此,加强康复护理对老年痴呆患者显得尤为重要。老年痴呆患者,均有不同程度的语言功能障碍,本研究发现,对轻、中度老年痴呆患者进行语言功能的康复训练能提高患者听理解、复述、命名、阅读、计算、描写、听写、朗读能力。有文献报道,生活自理能力和认知功能训练能够促进老年痴呆患者认知能力的康复,提高患者日常生活能力和适应能力,改善其生存质量,有效地延缓痴呆的进程[4]。本研究发现,康复护理对患者生活自理能力有很大的提高,躯体生活自理能力的提高尤为显著。提示我们,痴呆患者的康复护理需要全社会的关注,尤其是痴呆照料者应充分认识并重视老年痴呆患者各方面的功能训练,及早采取措施,从而有益于患者,减轻家庭负担。

[参考文献]

[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社,2001:4.

[2]张明圆.精神科评量量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2003:166.

[3]盛树力.老年性痴呆[M].北京:科学技术文献出版社,1998:12-26.

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1.1一般资料 38例均为2013年4月～2015年1月收治住院患者，经头颅CT与MRI检查确诊，所选患者意识清楚，无失聪，发病前无言语障碍。患者男22例，女16例，年龄43～79岁，平均65岁。按语言障碍分类诊断为失语21例，发音困难17例。

1.2方法

1.2.1言语障碍的评估标准 0度：不能用言语进行实际的思想交流或言语不能使人理解；I度：能说极少量词语及短语；II度：能说单词或短语，对日常用语可理解，表达中存在语法上错误；III度：对日常熟悉的事物或经历能较快地领悟或表达，对不熟悉的事物或经历则表达困难；IV度：多数情况下无言语障碍，但有时理解障碍，言语欠流畅；V度，言语障碍极轻，不易被他人察觉，仅患者自己有所体会。根据评估标准，其中0度6例，I度有15例，II度有12例，III度有5例。

1.2.2疗效标准 疗效评定以达到V度或与治疗前比提高3度为显效；比治疗前提高1～2度为有效；与治疗前比较无变化为无效。

1.2.3康复护理方法

1.2.3.1进行有效的康复心理疏导 由于患者的言语障碍以及所伴的行动障碍，导致患者易产生急躁、抑郁、焦虑、悲观、消极等心理状态。进行康复护理首先要有效进行心理疏导：①耐心倾听患者的表达，使其产生信心以及对护理人员的信任；②注意观察患者的面部表情和细微动作，了解患者的心理需求；③善于运用专业知识，进行解释或指导，使患者主动性增强，配合治疗康复；④列举语言恢复良好的患者案例，增强语言训练的决心。

1.2.3.2选择合适的康复时间和环境 语言康复护理5次/w，30min/次，选择有隔音、光亮好的单间为专门的语言训练室。室内配备镜子、生字卡片、彩色图片、电脑等设备。

1.2.3.3制定合理的语言康复训练计划 与家属沟通后，制定合理的训练计划，并保证认真实施。

首先进行改善构音的训练：构音涉及呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌等器官，与这些器官的运动有关的肌肉的肌张力、肌力和运动协调的异常是脑卒中患者出现构音障碍的病因。构音器官评定所发现的异常部位及特点便是构音训练的重点部位，如弛缓型构音障碍与肌肉无力、肌张力低有关，首先是增强肌张力；痉挛型构音障碍与肌张力过高有关，首先是放松练习；运动失调型构音障碍，以建立使言语尽量清晰的最佳言语速度为主。一般来说均应遵循由易到难的原则。

主要采用示教-模仿法进行：伸舌-缩舌练习：舌体在口腔内运动，分上、下、左、右四个方向进行伸缩，先慢后快，反复训练，增加舌体的灵活度；顶舌练习：舌尖交替顶上下前牙内侧，增加舌尖的力度；弹舌练习：用舌尖顶硬腭前部，发出"得得"的声音，以增强舌尖肌肉强度。唇运动训练：鼓励患者反复练习鼓腮、抿嘴、吹蜡烛、吹纸片等运动。颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者张口后闭上，鼓腮后轻轻呼出，也可将患者手洗净后，作吮指动作。颌关节功能锻炼：鼓励患者放松颌关节，做张口动作，牙关紧闭时，可按摩颌关节，做被动下颌活动，力度要适中。软腭抬高：用力叹气促进软腭抬高，发"a"音，发音后休息3～5s/次，重复发爆破音与开元音"Pa，da"。

其次进行言语表达训练，发音器官运动训练1w左右后，进行口型发音训练：先教韵母、后教声母，先学喉音如"喝、哈、咳"，后学唇音，反复训练逐渐过渡到发单音节、单词、词汇、短语；然后进行手势训练；词语表达训练；语句表达训练等。

再次进行语音清晰度的训练请患者家属用手机将生活中常用词组、句子录制下来，患者可以通过手机进行跟读，进行听说练习，改善发音。还可通过手机录下患者异常的发音，然后再播放训练师正确的发音，指导患者跟随正确的语音进行练习。

1.2.3.4冰刺激方法如下：将纱布缠绕小木棒，沾水后冰冻2h，形成冰棒后用它刺激与发音有关的器官的黏膜和肌肉，使相应肌肉收缩，并用冰棒作为目的物，训练与发音有关器官的各个方向运动，提高其灵活度。这些运动包括唇运动，舌运动，软腭抬高等。20min/d，1次/d。

2 结果

38例患者中，17例II度以上患者经过6w时间练习，把握一般的词组、短句即能接受跟读的练习，属于显效。15例I度患者恢复到III度，明显好转，6例语言能力提高1度，总有效率达到100%。

3 讨论

脑卒中后的言语障碍不但影响患者的交流和生活质量，而且不利于其他障碍的康复，易引起患者的情绪障碍。故积极进行康复治疗是必要的。言语障碍康复护理的目的，主要是提高患者的语言理解和表达能力（包括提高听理解、阅读理解能力和语言表达、手势表达以及语言书写能力），最终目的是恢复患者的言语交际能力。首先，语言康复的时机十分重要，一般认为正规的语言训练应在急性期过后，患者身体及精神状态稳定，至少能耐受集中训练30min以上时开始。另外，失语症恢复随着时间的推移呈负性加速，恢复最明显的时期为病后头3～6个月，某些患者在更长时间内仍继续有改善。因此，尽管早期语言训练可获得较好的效果，但发病2～3年的患者也不可轻易放弃治疗。也有的患者在发病数年后仍可有不同程度的恢复[2]。

同时，家属与患者解除最为密切，培训家属及陪护人员，发挥家属在语言训练中的作用尤为重要。将训练方法、时间、注意事项要告知家属，取得家属的支持与配合。并为以后患者出院后长期的语言康复打好基础。

训练后的38例患者，在语言障碍方面均有不同程度的提高，脑卒中患者神智清醒后，发现有言语障碍后尽早开展语言训练，可加快代偿活动，有助于患者尽早恢复语言理解能力和表达能力。对其他方面的康复也有一定的促进作用。给患者安排舒适、安静的环境，训练前制定合理的训练计划，做好心理疏导工作，增强患者及家属的信心。训练中，需根据患者言语障碍的程度，采取改善构音的训练，进行言语表达训练，配合语言清晰度的训练，同时加用冰刺激的疗法，示范动作正确，耐心指导患者的口型和每个发音动作，采用冰刺激加针灸综合疗法，能有效提高舌体的灵活度，软腭和咽部的敏感度，能够尽早调动机体潜能，促进神经功能的修复，有效地帮助患者尽早恢复语言表达能力。

篇7

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0128-04

吞咽是一个复杂的生理反射过程，吞咽障碍时，口咽部或胃部的物质经声带反流至下呼吸道导致误吸，当吸入的食物或分泌物定植有致病菌时，则可能导致肺炎的发生，常见于老年人、患有神经系统疾病或脑血管病的患者，是导致老年人死亡的主要危险因素之一[1-2]。同时，吞咽障碍也是导致老年患者营养不良的一个重要因素。本研究旨在探讨综合康复护理干预对老年吞咽功能障碍患者误吸、吸入性肺炎及营养不良等并发症的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2012年3月浙江医院康复科住院老年吞咽障碍患者64例，男37例，女27例；平均年龄（76.0±5.4）岁；脑卒中后35例，帕金森氏征16例，阿尔兹海默病8例，其他5例。64例老年患者均通过标准吞咽功能评价量表（SSA）评价存在吞咽功能障碍，采用吞咽障碍生活质量量表（SWAL-QOL）评价患者生存质量[3-4]，将以上患者按编码1-64运用数据库随机分为对照组和观察组。两组患者的年龄、性别构成比、原发疾病及吞咽障碍程度及伴发疾病等方面，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。排除对象：入院时有急性呼吸系统炎症、生命体征不平稳、重度认知障碍或失语不能评估者。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予病房常规护理，包括饮食调整、护理、加强口腔护理、定期翻身拍背。

1.2.2 观察组

在病房常规护理的基础上，制定综合康复护理干预流程，责任护士根据流程实施。

1.2.2.1 危险因素评估[5] 科室自制吸入性肺炎危险度评估表，内容包括：年龄大于65岁、原发病（脑卒中、脑外伤、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、强直性肌营养不良和其他神经变性性疾病）、有无口腔疾病、有无胃食管反流性疾病、是否鼻饲、用药情况（、镇静剂、抗精神病药）。以上每项评分均为1分，总分6分，分值越高，引起吸入性肺炎的危险性越大。责任护士每周进行危险因素评估，同时在患者进食时评估患者的进食种类及进食速度，进食过程中有无呛咳情况。

1.2.2.2 健康教育[6] 健康教育的对象为患者本人以及照顾者，根据患者的具体情况采用不同的教育方式，主要采取以床边示范与口头讲解相结合并配以相关健康教育小手册。教育内容包括引起吞咽障碍的病因病理及治疗康复知识、进食时如何选择合适的、食物的形态选择、喂食工具选择及喂食技巧。

1.2.2.3 吞咽功能训练[7] ①咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后让患者做空吞咽动作，每日2次。②加强口腔肌群的运动训练：指导患者做开闭颌关节5～10次，然后做空咀嚼和空吞咽。休息2 min后指导患者做鼓腮、磕牙训练以加强吞咽肌群力量。

1.2.2.4 针灸治疗 每位患者均经针灸科会诊，根据辩证选穴及施用手法，1次/d，30 min/次，10 d为1个疗程。每月进行1个疗程，共3个月。

1.2.2.5 口腔护理 配合较好的患者鼓励自主刷牙，并予三餐后漱口，每次含漱时间尽可能超过30 s。对于配合不佳的患者给予口腔护理，每日3次，同时及时清除口鼻腔分泌物，必要时进行咽拭子培养，根据细菌培养结果合理选择合适的漱口液及口腔护理液。

1.2.2.6 无法配合常规坐位就餐的患者，床头抬高≥ 30°，必要时按需留置鼻胃管，进食后30 min或更长时间方可摇低床头，以减少胃残留量，从而降低返流、呛咳等导致误吸的风险系数。

1.2.2.7 翻身、拍背、有效咳嗽咳痰 根据患者的具体情况协助其翻身、扣背，至少每2小时1次。指导并督促患者有效咳嗽咳痰，每日3次。

1.2.2.8 心理护理[8] 责任护士加强与患者的沟通交流，让患者了解吞咽功能的恢复是一个相对缓慢的过程，使其保持良好的心理状态、树立正确的康复信念，积极、主动参与康复。责任护士及时了解患者的心理感受，给予鼓励和安慰。心理医师每2周对患者的心理状态进行评估并干预，必要时给予药物治疗。

1.3 评定方法

1.3.1 吸入性肺炎的诊断标准

①有基础疾病：如脑血管病；各种原因所致的意识障碍等；②临床表现：食物在口腔滞留咀嚼时间过长，吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息，餐后口腔残留食物等吞咽功能障碍表现；以及肺部炎症症状或体征阳性；③影像学提示肺部炎症；④痰培养阳性。

1.3.2 日常观察

通过日常观察监测记录误吸的发生情况。

1.3.3 营养不良的评价标准

出现体重指数（BMI）男性

1.4 综合康复效果评价

1.4.1 采用SSA量表对康复治疗进行评价

SSA评价系统由3个方面构成。①临床检查。检查内容包括意识状态、头与颈部控制能力、呼吸功能、双唇的闭合程度、软腭的运动调节、咽反射及主动咳嗽功能；②嘱患者分3次进行吞咽，每次吞咽清水5 mL，此过程中观察咽喉运动、吞咽时有无喘鸣及喉功能等情况；③上述检查如未见异常，再次吞咽清水约60 mL，观察吞咽完成时间，吞咽过程中有无咳嗽等反应。SSA评分为17～46分，分值越高则吞咽功能越差[4]。

1.4.2 治疗前后生存质量的评定采用WAL-QOL量表

包括吞咽障碍患者的进食时间、症状出现的频率、进食种类、食欲好坏、心理压力、语言沟通情况、有无恐惧心理、心理健康程度、社交情况、疲劳、睡眠等11个维度共44个项目，全方位囊括了吞咽障碍患者生活的各个方面。每个小项采用5个级制评分，1～5分分别代表由差到好。本量表的一大特点是由患者自己评分，总分越高，生活质量就越好[5-6]。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3个月后两组患者并发症发生情况比较

3个月两组患者的误吸及吸入性肺炎、营养不良的发生情况比较见表1。

2.2 两组患者治疗前后不同时间点吞咽功能评分比较

治疗前及治疗后1周两组患者SSA评分差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后2、3、4周观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；两组治疗后2、3、4周与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者治疗前及治疗后4周SWAL-QOL比较

两组治疗后4周SWAL-QOL评分高于治疗前，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；两组治疗后4周SWAL-QOL评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

我国是世界上人口最多的国家，2009年10月民政部社会福利和慈善事业司的的最新统计显示，全国老年人口有1.62亿，占总人口的12.79%，从2010年起老年人平均增加800～900万人，预计到2050年进入重度老龄化阶段[1]。随着医疗技术的发展和生活水平的提高，人口老龄化已成为世界性的问题。黄选兆[2]指出老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变，黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱。这些衰老性退行性变化，容易导致老年人的吞咽功能障碍。这不仅影响了营养的摄入，而且易造成误吸，引起吸入性肺炎，并有可能引起突然窒息、死亡，严重地危害老年人身体健康，这给患者、家庭及社会带来巨大经济负担，同时也对医学科研及临床工作带来重大挑战。因此如何改善老年患者的吞咽功能，减少并发症的发生至关重要。目前吞咽障碍的治疗方法多种多样，有研究显示针灸能通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复[3]。本研究中，64例老年患者均存在不同程度的吞咽功能障碍。通过对观察组患者采取吞咽功能训练与针灸治疗相结合的方法，改善了患者的吞咽障碍。本研究显示，通过对观察组患者进行综合康复护理干预不仅能有效改善老年吞咽障碍患者的吞咽功能，同时也降低了由于吞咽障碍所导致的吸入性肺炎、误吸、营养不良等并发症的发生率。

本研究采用SSA及SWAL-QOL量表对患者的吞咽功能及生活质量进行评估，避免了采用放射影像手段评估带来的注入辐射、耗时等一系列不便，且从评价效果看，能够较好地反映患者疗效及恢复情况。本研究结果显示，治疗前及治疗后1周两组患者SSA评分无统计学差异，治疗后2、3、4周观察组SSA评分显著高于对照组，两组治疗后2、3、4周与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。两组治疗前及治疗后4周SWAL-QOL评分与治疗前比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；两组治疗后4周SWAL-QOL评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

危险因素的识别是康复护理干预的基础，本研究通过自制的危险因素评估表，由责任护士每周进行评估，对高危患者进行警示标识，提高了护理人员及照顾者的安全意识。有研究显示[4]，健康教育可使吞咽障碍患者的肺部感染发生率下降35.7%、误吸发生率下降9.1%。照顾者喂食护理得当，结合正确的护理、口腔护理及保持呼吸道通畅的措施，可减少并发症，否则会加重患者的病情，引起误吸和营养不良致疾病恶化。本研究通过个性化健康教育及床边指导等方法，增强了患者和陪护者对疾病的认识，提高了喂食技巧及正确的运用能力，一定程度上减少了误吸、吸入性肺炎及营养不良的发生率。护理发展进程中心理护理所占的地位较为重要，了解患者的心理状态，必要时通过心理医师诊治使患者积极、主动参与康复，使得综合康复护理更能人性化体现[9]。虽然本研究在老年吞咽障碍患者并发症预防方面取得了一定的成果，但在综合康复护理流程的系统化方面尚存在一定的不足，如何将各项综合康复护理措施、流程标准化并进行推广将是今后努力的方向。

[参考文献]

[1] 庄洁，金其林.老年人跌倒预防及社区卫生服务干预对策[J].社区卫生保健，2010，9（5）：367-369.

[2] 黄选兆.老年人误吸的临床探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（6）：286-287.

[3] 李爱东，张志，周国强，等.早期吞咽障碍管理对预防脑卒中患者肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2010， 20（11）：1542-1544.

[4] 唐颖，林金生，成放群，等.健康教育干预对脑卒中后吞咽障碍患者影响的探讨[J].中华物理医学与康复杂志，2009，31（12）：843-844.

[5] 刘诗丹，陈启波，，李荣祝，等.综合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J].中国康复医学杂志，2013，28（6）：569-573.

[6] 高丽萍，霍春暖，瓮长水，等.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理[J].中华护理杂志，2003，38（5）：344-346.

[7] 李爱东，张志，周国强，等.早期吞咽障碍管理对预防脑卒中患者肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2010， 20（11）：1542-1544.

篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24 h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为I级；5 ～10 s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为III级（轻度吞咽困难）；5 ～10 s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。

1.2 吞咽困难的临床管理

通常于入院后24 h内完成： 首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。

2 吞咽困难的康复训练与护理

2.1 心理护理

脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。

2.2 基础训练

2.2.1 发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。

2.2.2 舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。

2.2.3 吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。

2.2.4 简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1 min，放松1 min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。

2.3 摄食训练

2.3.1 判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是的选择，为了避免误吸及易于喂食，采用抬高床头15～30 °仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫患者，将患侧肩背部垫高，使患者处于舒适功能位。与营养师一起讨论食物黏稠度，确保食物黏性适当，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滞留，根据患者具体情况进行选择。选择食物由黏性的半流开始，其次是成形半固态食物，然后为易咀嚼的固体食物，最后为流质，应循序渐进，根据患者进食能力改善进行指导。掌握一口量喂食，从2～5 mL开始，逐步增加至15～20 mL，调整进食速度，一般每餐进食控制在40 min左右为宜，易于患者摄食、咀嚼与吞咽。并且在训练后30 min内进行拍背排痰，避免训练时误吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在训练过程中注意观察患者摄食情况、进食是否呛咳、进食时所需时间、进食量等。教会患者正确处理滞留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指进食后或每次吞咽后饮少许水；侧方吞咽法，去除滞留在咽部的食物残渣；点头样吞咽法等等。经过训练，患者均能掌握要领。x

【关键词】 吞咽困难 康复训练 护理

吞咽困难是一种吞咽液体或食物过程中的异常，脑卒中是最常见的原因。据报道，脑卒中患者急性期意识清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困难[1]。脑卒中致吞咽困难，若得不到及时有效的早期康复训练，可引起误吸性肺炎、窒息、营养不良、脱水等，严重影响患者愈后，延长了住院时间，增加了卒中的病死率、致残率。对吞咽困难患者进行早期正确的临床评估，实施多学科协作，个体化诊治与护理，能更好地促进卒中后吞咽困难患者的康复。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24 h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为I级；5 ～10 s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为III级（轻度吞咽困难）；5 ～10 s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。

1.2 吞咽困难的临床管理

通常于入院后24 h内完成： 首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。

2 吞咽困难的康复训练与护理

2.1 心理护理

脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。

2.2 基础训练

2.2.1 发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。

2.2.2 舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。

2.2.3 吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。

2.2.4 简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1 min，放松1 min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。

2.3 摄食训练

2.3.1 判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是的选择，为了避免误吸及易于喂食，采用抬高床头15～30 °仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫患者，将患侧肩背部垫高，使患者处于舒适功能位。与营养师一起讨论食物黏稠度，确保食物黏性适当，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滞留，根据患者具体情况进行选择。选择食物由黏性的半流开始，其次是成形半固态食物，然后为易咀嚼的固体食物，最后为流质，应循序渐进，根据患者进食能力改善进行指导。掌握一口量喂食，从2～5 mL开始，逐步增加至15～20 mL，调整进食速度，一般每餐进食控制在40 min左右为宜，易于患者摄食、咀嚼与吞咽。并且在训练后30 min内进行拍背排痰，避免训练时误吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在训练过程中注意观察患者摄食情况、进食是否呛咳、进食时所需时间、进食量等。教会患者正确处理滞留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指进食后或每次吞咽后饮少许水；侧方吞咽法，去除滞留在咽部的食物残渣；点头样吞咽法等等。经过训练，患者均能掌握要领。

2.4 评价

本组患者经常规神经内科治疗并实施早期康复训练后，进行疗效评价[4]。5例留置鼻胃管患者，分别于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本组患者选用吞咽标准评价对吞咽功能进行评估，评价标准参照洼田吞咽能力评定法，共分6级，其中吞咽能力提高达IV级7例，V级32例，VI级9例。患者经对症治疗与康复训练及精心护理后，均取得满意疗效，平均住院日22 d，出院前健康教育评价结果优良40例，中等8例。出院后继续进行吞咽功能训练。

3 讨论

吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，及时发现，正确评估，有针对性地进行吞咽功能训练，通过早期康复训练，可最大限度地促进功能恢复，最大程度地提高吞咽能力，对减轻残疾和恢复病情有着重要的作用。对脑卒中后吞咽困难患者，制定合理的训练计划，尽早进行康复训练，至关重要。首先重视基础练习，由于基础练习不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽障碍患者。经评估，在入院后48 h后即进行康复训练，早期利用发音训练与舌肌等面颊肌运动训练，防止咽下肌群发生废用性萎缩，促进口部肌肉协调性，使患者逐步建立与恢复吞咽意识。患者意识清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，才可采取直接摄食训练。护士在训练患者吞咽及喂食过程中应注意，患者是否能保持正常头位，并对家属与陪护进行正确的指导，采取对应的保护性措施，避免外伤与呛咳发生。对于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清洁排痰工作，包括拍背、鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，以免进食过程中发生误吸。摄食后，不宜立即进行拍背和刺激咽部的动作，如口腔护理、口腔检查等，以免引起恶心而误吸。不能由口进食给予鼻饲进食同时，应重视并及时进行吞咽功能训练，促使患者吞咽功能的康复。留置鼻胃管期间，注重口腔护理，保证牙菌斑及时去除，避免病原菌在口腔内繁殖，降低误吸性肺炎发生。本组5例鼻饲患者无一例发生误吸等并发症。总之，吞咽困难的康复训练，应建立在患者意识清醒，具有一定理解能力的基础上，在神经病学家、耳鼻喉科医生、胃肠科医生、语言治疗师、心理治疗师、营养师等共同配合下[5]，制定一套切实可行的个性化的康复护理计划，持之以恒，才会取得满意的效果。

参考文献

[1] 张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南[J].中国卒中杂志，2007，2(3):242.

[2] 全国第四届脑血管病学学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，39(6):379.

篇9

1 康复护理的重点

1.1 在病情平稳期间进行功能训练:应保持正确，防止肢体痉挛，防止错错误代偿，防止并发症的发生：内容包括：护理，关节被动活动训练，患侧肢体主动运动的训练。转换，功能协调性训练，坐位耐力训练，卧位起坐训练，动态平衡，稳定性训练，步行训练，日常生活能力训练。开始时运动的强度不宜过大，以免病人感到痛苦而拒绝训练，应合理适度，循序渐进。主动与被动相结合。还要加强病人的意志锻炼，要顽强坚持，持之以恒。

1.2 病房环境的管理和心疏导：偏瘫患者因运动障碍而产生无无能感，抑郁心理。

1.2.1 在病情稳定的条件下，通过耐心的引导，鼓励帮助和训练，告知病人和家属康复训练的重要性。同时鼓励家属积极参与充分发挥其作用和潜能，在康复训练长要观察患者是否出现注意力不集中，缺乏主动性，情感活动难以自制等现象，要帮助他们克服困难，使他们建立自信心，逐步的部分或全部地照顾自己。

1.2.2 采取保护性措施，改善周围环境，完善训练设施，在走廊厕所等活动场所装上扶手，地面保持平整干燥，防湿防滑。各种警示标志清楚，清除活动范围内的障碍物。不单独居住，房间内温度、湿度适宜，通风、光线良好。从生活上指导或帮助病人完成个人卫生等日常生活需要保持床单位整洁。

1.2.3 注重心理护理及康复过程，了解学习健康教育相关知识，听音乐、看电视、读书报等情感交流。保持愉快心情，平常心，乐观平和的心态。护士应主动关心病人，开导病人，同时嘱家属给予病人物质上和精神上的支持，鼓励病人正确对待疾病，消除忧郁、恐惧、悲观情绪，摆脱对他人的依赖。关心病人，避免任何刺激和伤害病人的自尊的言行，多与病人交谈，保持自尊，自强的良好心态。树立病人战胜疾病的信心，以提高患者的自我护理能力。

2 积极控制诱发因素，合理安排饮食

2.1 注意保暖，寒冷刺激可诱发血压升高，情绪激动，紧张可使心率增高，增加心肌耗氧，加重心脏负担，增加心脑血管疾病的复发机率，和心绞痛，心肌梗塞发生的机率。呼吸道疾病如支气管炎、肺心病、肺炎、哮喘等呼吸道感染也可诱发心脑血管疾病的发作。

2.2 合理饮食，劳逸结合，戒除烟酒，忌刺激性辛辣食物，避免暴饮暴食，指导病人进低脂，低胆固醇，低盐，充足蛋白质和高维生素饮食，多食水果和蔬菜，每日限盐6g以下，降低血液粘稠度保持血液循环的通畅。适当运动，坚持适当的运动锻炼，注意劳逸结合，保证充足睡眠，在寒冷季节不宜早起，起床是动作应缓慢，最好安静10分钟后，缓慢起床，防止脑供血不足而出现晕厥，更换时，转头不宜过猛，动作要缓慢。

2.3 定期体检，防控“三高”：保持血压稳定，有条件者可每日监测血压，一日两次。高血脂患者在适当运动的前提下，可服用降脂药。糖尿病患者，空腹血糖应控制在6mmol|L以下，餐后血糖应控制在9mmol/L以下。服用药物必须按医嘱用药，不要随意，减药，加药，停药，并告知病人，药物的作用，不良反应和用药注意事项，如有不良症状或症状加重时，应及时就医。

2.4 保持排便畅通：排便不畅，造成便秘，可使患者感到腹胀不适。引起燥动，用力排便增加心脏负担，同时使血压增高，进行排便训练，防止便秘，让患者感到舒适，保持情绪稳定。应鼓励患者建立良好的排便习惯，病情许可时，应尽早下床活动，多做腹部轻柔按摩运动，多饮水，多食水果蔬菜，定时排便。并给予充足的排便时间及隐蔽的排便环境，配合腹部按摩及热敷，促进肠蠕动，也可辅以药物通便如果导、硫酸镁、番泻叶，必要时可给予灌肠通便。

篇10

缺血性脑卒中是临床常见疾病，约80%的患者留有不同程度的神经功能障碍，其后遗症偏瘫严重影响人类的健康和生活质量。为了使患者偏瘫肢体功能尽可能地恢复正常，我们对120例急性缺血性脑卒中患者进行早期综合康复护理，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择首次发病的2008年1月至2008年12月急性缺血性脑卒中患者120例，均符合1995年全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT检查证实，年龄56～73岁，平均64.5岁。入组条件为哥拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale）评分>8分。120例患者随机分成康复组60例，对照组60 例，两组患者均接受神经内科常规治疗和护理。康复组除常规护理外，在患者生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化48 h后即采用早期综合康复护理方案。两组患者的年龄、性别、病变性质、瘫痪侧别、既往史评分、伴发疾病评分间具有可比性。

1.2 方法 两组患者均接受神经内科常规治疗和护理。康复组除常规护理外，在患者生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化48 h后即采用早期综合康复护理方案。

1.3 综合康复护理方案

1.3.1 心理康复护理与健康教育 心理康复是脑血管患者进行其他康复治疗的先决条件，要利用鼓励、暗示、支持、疏导等方式进行心理调节。帮助患者树立战胜疾病与积极配合康复治疗的信心，使患者和家属主动参与康复训练。收集患者资料，对患者实际情况进行评估后，采用个体教育、小组教育、集体教育等形式对患者及其家属进行脑血管病的基础知识、康复知识、合理用药、饮食指导、生活作息、预防并发症等健康教育。

1.3.2 病情早期 采用床上健肢卧位，翻身1次/2 h，预防或减轻上肢的肩下沉后缩、肘关节屈曲、腕关节掌曲、手指屈曲；预防下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂、内翻、痉挛等异常模式出现和加重。

1.3.3 病情稳定期 在无进行性卒中发生，生命体征稳定后48 h，根据偏瘫的不同阶段和患侧肢体的功能状况循序渐进地进行肢体康复训练：对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动，主动辅助运动；借助滚筒、沙磨板等器具进行上肢分离运动及控制能力训练、下肢的床上桥式运动，同时训练健侧肢体；翻身训练：协助患者向健侧和患侧做翻身训练，逐渐从被动运动过渡到自主运动；坐位、立位平衡训练；步行及上下楼梯的训练。

1.3.4 日常生活活动训练 指导患者进行手的技巧性、四肢的精细协调训练，运用正确的姿势反复训练握笔、穿脱衣裤，协助患者逐步学会洗脸、刷牙、入厕等。

1.4 统计学方法 分别于治疗前和治疗后第20天评价，对不够20 d的患者在出院前对其进行评价，由一名治疗师进行半盲评价，日常生活能力评价采用Barthel指数，组间率的比较应用χ2检验，计量资料采用t检验，肌张力评定采用Ashwarth评分法，将0～4级评定引用为患者相应的肌张力得分0～4分，数据以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验；肩关节半脱位评定采用手法评定：即在肱骨头与肩关节衔接处能嵌进一横指判断为半脱位。

2 结果

2.1 治疗前后各评定指标的比较 康复前后两组Barthel指数比较见表1。常见并发症为压疮、关节挛缩、肩关脱位，观察组分别为：0例、5例（8.3%），8例（13.3%）；对照组分别为：0例、17例（28.3%），14例 （23.3%）。两组差异有显著性P

2.2 康复前后两组肌张力比较 见表2。观察组康复干预前后肌张力评分差异有显著性P0.05。两组康复前肌张力评分差异无显著性P>0.05；康复后两组肌张力评分差异有显著性P

3 讨论

现代康复理论认为，脑卒中后中枢神经系统在在结构或功能上均有较强的重组能力，在条件适宜时部分神经元可以再生。脑卒中的康复以脑的可塑性理论和大脑的功能重组理论为基础。早期康复通过肌肉和关节的运动，向中枢神经系统输入大量的本体感觉冲动，刺激脑部血液循环，提高病灶周围半暗区的神经细胞的兴奋性，使神经元功能恢复和代偿，最大程度重建功能，从而促进正常功能模式的形成与恢复，有助于肌肉收缩和偏瘫肢体功能的恢复。康复介人越早，患者的功能恢复及整体疗效越好。综合康复技术是包括早期心理治疗在内的非药物性物理疗法，主要的治疗方法有：物理治疗、作业治疗、语言治疗等。合理、标准的康复护理配合，有助于加快功能恢复，提高恢复效率，减少后遗症的发生。

篇11

吞咽障碍是脑损伤所致的常见问题，临床表现有面部肌肉左右不对称，口腔内储留食物，处理分泌物困难，唇闭合差，食物从鼻腔反流，咀嚼食物时间延长，进食后食物改变，无原因持续性高热，吸入性肺炎等[1]，有鉴于此，我科在对中风病人进行功能性康复的同时，也及及其重视对吞咽障碍的康复评价，针对患者出现的问题进行护理干预，效果良好，现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

本组40例，年龄22～85岁，脑梗死22例，脑出血14例，合并认知障碍11例，语言障碍9例，男性28例，女性12例。

1.2吞咽障碍程度评判标准

参照洼田饮水试验[1] 评价：患者坐位，饮温水30ml，观察经过，记录时间，注意有无呛咳。正常：1～5s内饮完无呛咳。异常：Ⅰ级，1次5s以上饮完，或2次以上饮完；Ⅱ级，1次5s以上饮完，有呛咳；Ⅲ级，2次以上饮完，有呛咳；Ⅳ级，多次呛咳，不能饮完。

1.3干预方法

对照组给予吞咽障碍常规治疗及保健知识教育。实验组在此基础上给予护理干预，内容如下：

1.3.1 我们对中度、重度吞咽功能障碍患者进行间接训练(基础训练)，有针对性开展口咽部肌群功能训练。主要包括：①增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动：让患者空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑，张颌、闭颌运动，伸舌作左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。②咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。③空吞咽训练：让患者作空吞咽口水、小冰块及果冻训练，这有利于患者吞咽模式的恢复。④呼吸功能训练等。

1.3.2 对轻度吞咽障碍采用直接吞咽训练(摄食训练)，以摄食和训练为主，对中、重度吞咽障碍患者，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。主要方法有：①取利于进食的：常用有2种，半卧位：躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起，这有利于口腔期障碍患者食团向咽部运送；坐位：只要患者生命体征平稳，坐起时无性低血压反应，就可取坐位进食，这样容易引起吞咽反射。②把握好一口量：一口量过多，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般以少量试之(3～4ml)，然后酌情增加。③强调食物的性质：食物的形态应根据患者的情况，从流质、半流质，逐渐过渡到普食。所选择食物的温度、质地、体积和口味要能够激活吞咽，避免粘性、干燥和难以咀嚼或容易分散的食物。④强化意念运动训练：引导患者摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作，充分发挥主观能动性，促进运动传导通路的重新建立。

2结果

两组训练前后吞咽功能评定，两组比较差异有显著性，观察组吞咽功能的改善优于对照组，说明康复护理训练能

够明显改善患者的吞咽功能，有些甚至可以恢复正常。

3讨论

3.1护理干预对患者心理的影响

由于脑卒中吞咽障碍患者同时还存在肢体瘫痪、语言不清、烦躁易怒、情绪抑郁等情况，因此必须做好患者的心理疏导工作，提高患者进行吞咽训练的主动性。因为患者的积极主动意识不仅对支配吞咽肌群的活动是良性刺激，同时对肢体运动功能的康复也是良性刺激，从而形成良性循环。

3.2进行吞咽训练越早越好

只要病情允许，康复护理介入的时间越早越好，并针对吞咽障碍的不同程度实施不同的训练方法。每次训练前患者至少要休息30min使其做好准备，如排便、洗手、漱口等，并选取舒适。

3.3在进行吞咽训练时应遵循循序渐进的原则

按有目的有顺序地训练与吞咽有关的肌肉训练，使有关肌肉运动逐渐到位，能够有效防止误咽及呛咳。如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出。吞咽功能改善后，可考虑拔除鼻饲管，增加进食量和种类。

3.4做好出院健康指导

篇12

[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)05(a)-129-02

随着我国生活水平的提高,人口老龄化的日益加剧,中老年人脑卒中的发病率越来越高,据统计,每年的新发病例是200万人,存活者中的致残率为80%,其中15%的患者日常生活不能自理[1],严重影响了患者的生活质量,给家庭和社会带来沉重的负担。目前由于受住院费用,治疗条件,康复机构缺乏等因素的影响,脑卒中患者接受正规康复训练的很少,大多数患者是在家中进行日常生活动作的训练,而在住院期间获得的相关知识无法满足出院后的康复需要,以致错过了最佳康复时机。因此,社区护理人员及早介入,指导患者掌握基本知识,实施康复护理计划就变得尤为重要。自2007年我社区护理中心对28例康复期脑卒中患者进行规范化的康复指导,效果良好。现总结如下:

1资料与方法

1.1一般资料

社区护理组28例,均为2007年1月~2009年1月期间出院伴有不同程度语言、肢体功能障碍的脑卒中患者,对照组为2006年1月~2008年1月出院自行在家进行恢复的脑卒中患者,所有的患者均来自省市级综合医院,经颅脑CT证实为基底节区出血或梗死,符合脑血管疾病的诊断标准[2]。社区护理组的年龄48~79岁,平均63.5岁,脑梗死15例,脑出血13例,平均住院29 d。对照组28例,年龄40~80岁,平均60岁,脑梗死16例,脑出血12例,平均住院28 d。

1.2方法

为患者建立电子档案,包括病情、药物治疗史、残疾程度、心理状态、经济情况等资料,实行专案管理。患者出院后社区护士即与患者或者家属取得联系,给予全面的资料评估,有针对性地根据患者的情况制订个体化的训练计划,专人负责实施,及时掌握患者的病情及康复进展,定期随访,每周2次,并对患者家属进行必要的培训,鼓励家属参与护理计划,支持督促患者积极训练,帮助患者树立康复的信心,争取获得痊愈。

1.3社区护理

1.3.1心理疏导疗法社区护士应及时了解患者的心理状态,有的放矢地进行心理护理。首先要尊重患者,运用恰当的沟通技巧和亲切的语言,满足患者的各种心理需要。其次要详细地了解患者家属的心理状态,充分调动家属的积极性,取得配合,一起为患者营造充满关爱,温馨放松的康复环境。同时制订康复计划,并提供与病友交流心得的机会。

1.3.2肢体康复训练根据患者出院时肢体的残疾程度,制订个性化的训练方案。卧床患者要保持良好的,情况许可的情况下在床上做一些被动的关节运动,运动幅度由小到大,每次10~15 min,每日4~5次,鼓励患者采取健侧卧位,加强患肢的按摩,以达到放松痉挛肌肉,维持关节活动度和改善血液循环[3]。定时变换,防止压疮的发生。对偏瘫的患者加强对抗肌痉挛训练,站立和步行训练。抑制异常运动模式,鼓励患者以正常模式完成基本动作,纠正点步,划圈的“偏瘫步态”。可以借助一些简易的生活用品,如跳棋可以训练对指,台阶可以训练髋关节的屈曲,膝关节的屈曲,踝关节的背曲,扶着栏杆可以练习步行。同时尽早辅以恢复生活能力的训练,如穿衣、梳头、进食、刷牙等。在训练时逐渐使身体的重心向患侧转移,并注意周围的搀扶和保护,防止跌倒,保证安全,循序渐进,持之以恒。

1.3.3语言训练针对患者语言障碍的程度制订合理可行的训练计划。首先要使患者保持平衡的心态,放慢语速,逐字逐句,从简单到复杂。可以采用,①指物训练:护理人员在患者面前摆几样物品,说出其中的物品让患者指认。②数数训练:从“1”数到“30”,要求尽可能地说清楚每个数字。③字卡训练:要求患者读出字卡上的字。④语言表达训练:简单地表达自己的感受,对护理人员的要求。如果患者不能完整表达时允许其借助手势,以缓解患者的急躁情绪。

1.3.4健康教育指导患者养成良好的生活习惯,合理膳食,给予低盐低脂低糖高维生素易消化的饮食,戒烟戒酒,少饮咖啡和浓茶等刺激性的饮料,多吃新鲜的蔬菜和水果,多吃富含纤维素的食物,防止便秘;规律睡眠;加强脑卒中相关知识的宣传,让患者明确本病的主要危险因素和诱因,保持情绪的稳定和乐观,避免过度劳累和用力过猛,嘱患者按时按量服药,每天监测血压的变化,如有一过性黑朦,口角流涎,肢体麻木等不适,及时通知社区护理中心,协助患者尽早就医。

1.4效果评价标准

基本痊愈:能从事正常的生活工作、体育锻炼。显效:肢体语言功能恢复良好,日常生活能自理。有效:需在家人的帮助下完成生活的自理。无效:病情无好转,生活不能自理。

2结果

社区护理组28例患者经过半年的康复训练评价:基本痊愈9例,占32.1%;显效17例,占60.7%;有效2例,占7.2%;无效0例;总有效率为100.0%。对照组28例,基本痊愈6例,占21.4%,显效13例,占46.4%,有效5例,占17.9%;无效4例,占14.3%;总有效率85.7%。

3讨论

在社区护理中护士不仅是患者的照顾者,更多的是患者和家庭的健康教育者和咨询者,笔者把护理工作从医院延伸到社区和家庭,对患者进行心理疏导、康复训练,患者得以继续正确地康复治疗,使肢体功能得到了最大程度的恢复,大大提高了生活的质量。

3.1心理疏导疗法在患者的康复训练中起着不可忽视的作用

大多数脑卒中患者都存在不同程度的心理障碍和情感障碍,表现有焦虑,情绪低落,精神抑郁,自卑内向,感觉自己成了废人。甚至丧失了生活的信心,对家人和护理人员有抵触情绪,不配合治疗,而这些问题直接影响着本病的预后和复发。社区护理人员针对每个患者不同的情况有的放矢地开展心理健康教育,使患者和家属都能正确地认识疾病,建立了适应患者康复的家庭环境:鼓励患者参加文娱活动和社会活动,护理人员的关爱和病友的交流又给患者提供了利于康复的社会环境。当患者处于兴奋及良好的情绪状态时,由于神经抑制解除,抑郁和焦虑减轻,神经肌肉的调节达到最佳状态[4],更有利于康复训练的顺利进行,因此,心理作用直接影响康复效果,通过心理疏导和消除心理障碍,使患者重新获得认同感和归属感,调动了患者的主观能动性,从而积极地配合康复训练,增强了战胜疾病和重返社会的信心,为顺利度过康复期打下坚实的心理基础。

3.2 康复训练是提高脑卒中患者功能恢复和生活质量的关键因素

研究表明,脑卒中患者的最佳康复期为12.5周[5],然而大多数患者住院时间短,出院后的后续治疗跟不上,错过了最佳康复机会,社区护理的早期介入,有效解决了这一问题,使患者和家属掌握了正确的康复训练方法,结合恢复生活能力的训练,使康复训练更加生活化和实际化,不但收效快而且增强了积极性。采用被动患肢活动刺激,增强了患肢的感觉刺激,避免患者对患肢的忽略。采用主动运动,以健侧带动患侧,促进了患肢的功能恢复。在语言训练方面,护士及时鼓励和肯定患者的表现,使其始终保持积极向上的心态,逐渐恢复了语言表达的信心和能力。

3.3健康教育是预防疾病复发,减少并发症的有效手段

资料证明脑卒中的发生和生活方式有着密切的关系,85%的患者存在着严重的不良生活习惯和饮食方式[6],通过健康指导,为患者制订合理的饮食结构,帮助其养成健康的生活方式。而相应的医疗咨询和护理干预又是预防疾病保证病情稳定的重要条件,患者在社区护理人员的监督和指导下合理用药,定期监测病情能有效治疗原有疾病,从而保障患者平稳度过康复期。

社区护士和脑卒中患者的接触机会最多,帮助他们恢复肢体和语言功能,避免废用性萎缩,提高自理能力是每个社区护士的责任和义务,通过社区护理,使患者掌握了康复知识,以健康的心态面对现实,积极进行功能锻炼,提高了生活质量,大大降低了致残率,这充分说明了社区护理干预对脑卒中患者功能恢复有积极的意义。

[参考文献]

[1]汤清平,蒋冬梅,杨期东,等.国际合作举办脑卒中患者康复护理培训[J].中华护理杂志,2001,36(9):718.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华护理杂志,1996,29(6):379-380.

[3]尚毛措.社区脑卒中患者的健康教育及康复护理[J].社区医学杂志,2008,3(6):67.

[4]张捧玉,荀凤阁,周群拉.强化训练对脑卒中患者生活资料能力的影响[J].中国康复医学,1998,13(6):252.

篇13

吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症。其发病率为29%～45%[1]。患者可因吞咽障碍而严重影响生命质量，并可引起吸入性肺炎、严重营养不良等并发症，甚至窒息危及生命，因而必须重视。针对意识清楚的吞咽障碍患者联合应用时间护理及康复治疗非常必要，可减少并发症的发生，促进患者早日康复[2]。近年研究表明，脑血管病患者并发各种功能障碍其功能的恢复与机体现有的生理状态及康复训练的时间有重要关联。随着时间医学的诞生和发展，以及其对护理学科的渗透与促进，如今已派生出时间护理模式，并开始受到人们的关注[3]，我们将时间护理与康复护理联合用于急性脑卒中后吞咽障碍患者的临床治疗中，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均为2008年1月至2009年1月在我院神经内科住院的脑卒中后吞咽障碍患者68例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]，并经头颅ct或mri证实确诊为脑卒中。患者均为初次发病，发病1～2 d内入院治疗，神志清楚，无认知及语言障碍但有明确的咽部异常病史。分为康复组和对照组，康复组34例，男20例，女14例;年龄40～76岁;其中基底节及内囊病变引起的假性球麻痹27例，脑干病变引起的真性球麻痹7例，脑梗死25例，脑出血9例。133229.CoM对照组34例，男22例，女12例;年龄43～80岁;其中基底节及内囊病变引起的假性球麻痹25例，脑干病变引起的真性球麻痹9例，脑梗死28例，脑出血6例。2组年龄、病变性质间有可比性。

1.2 方法 对照组只对患者进行基础训练、进食训练的康复治疗护理，而康复组则根据人体1 d中生理活动的节律性变化规律加入时间护理，使机体处在最佳状态下接受康复治疗护理。康复组在患者病情平稳24～48 h开始定点进行康复训练治疗，基础训练2次/d(9∶00、16∶00)，进食训练2次/d(11∶00、17∶00)，心理护理1次/d，每天19∶00～21∶00实施，并让家属共同参与，时间为1个月;对照组则在病情平稳1～2周后开始进行基础训练、进食训练，训练的时间不固定，时间为1个月，然后2组进行疗效评估，具体治疗方法如下：

1.2.1 吞咽障碍程度的评判标准[5]：参照洼田的咽水试验，正常：5 s内30 ml温水一饮而尽，无呛咳;轻度：5 s内1次饮尽，有呛咳;中度：5～10 s内2次以上饮完，有呛咳;重度：10 s内不能饮完。

1.2.2 基础训练，即吞咽功能训练：用于中、重度吞咽障碍患者。①发音训练：患者张口发“а”音，并向两侧运动发“y”音，然后再发“wu”音，每次每音发5次。②舌部运动：患者将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转添上唇，按压硬腭部，每次运动20次。③ 吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉，每次吸吮20次。④喉抬高训练：患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动，然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作20次。⑤咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激患者的软鄂、舌根及咽后壁，然后嘱患者作空咽动作。以上训练2次/d，当患者掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导患在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，即可产生吞咽动作。

1.2.3 进食训练，主要是对轻度吞咽障碍者的训练。①选择最佳的进食：取躯干30度仰卧位，头部前屈，健侧肢体在下。②食物的选择：采用最易吞咽的食物，如菜泥、果冻、蛋羹，这些食物在口腔内容易移动又不易出现误吸，③进食方法：使用金属勺给患者喂食，每次进食约1/2勺，协助患者将食物放在口腔健侧处，放入食物后用匙背轻压舌部一下，以刺激吞咽，嘱患者注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。但每次进食吞咽后应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下然后再进食。

1.2.4 观察指标：为避免人为因素对康复训练的影响，采用定人、定时进行训练，并记录2组训练后患者疗效反应。

1.3 疗效判断 (1)痊愈：为吞咽障碍消失，饮水试验评定正常;(2)显效：为吞咽功能缓解，呛咳症状改善，饮水试验评定中度;(3)有效：为吞咽功能缓解，无呛咳，饮水试验评定轻度;(4)无效：为治疗前后吞咽功能无改变，饮水试验评定重度。

1.4 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组痊愈率比较差异有统计学意义(p<0.05)。见表1。表1 2组治疗前后疗效比较n=34，例(%)

3 讨论

3.1 影响脑卒中后吞咽障碍治疗效果的因素 现代医学认为，脑卒中后的吞咽障碍是由于上运动神经元的病变引起，表现为延髓神经支配的舌肌、软腭、咽肌、喉肌的功能失调。由于脑卒中后吞咽障碍患者对疾病缺乏认识，患者及家属强行进食或完全不能进食，易引起吸入性肺炎，严重营养不良等并发症，所以有效的康复训练显得至关重要。脑卒中吞咽障碍患者如果丧失恢复的最佳时机，将有可能导致终身鼻饲进食[6]。随着人们对脑卒中生理、病理节律康复训练作用时间节律的深入认识，脑卒中的康复治疗效果除与治疗脑卒中药物的药理作用、功能训练有关外，尚与患者身体生理节律波动、康复训练的时间等多种因素有关。

3.2 时间护理与康复护理联合在脑卒中后吞咽障碍患者康复治疗中的应用 随着时间生物学的兴起，时间诊断学、时间药理学、时间治疗学、时间护理学等学科也应运而生。时间护理是指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴护理模式[7]。时间护理在疾病中发挥着不容忽视的作用，它渗透于疾病治疗的过程中，直接影响着护理的效果。此项研究目的在于时间护理就是运用人体生理活动随自然界的变化呈现多种节律性这一规律在机体身心处于最佳状态时采用吞咽、进食、心理等方式进行康复训练，为脑卒中吞咽障碍患者的早期康复打下良好的基础。

目前时间护理在脑卒中后吞咽障碍的治疗上尚未引起医务人员的广泛重视，康复治疗的时间是随意性的，护士总是在忙完了常规护理工作后才给患者进行康复治疗，虽然康复治疗有一定的效果，但效果不很明显[8]。在本研究中，我们应用时间护理+康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者进行综合治疗，根据患者生理活动节律性变化的时间规律给予基础训练2次/d(9∶00、16∶00)，进食训练2次/d(11∶00、17∶00)，并辅以相应时间的心理护理，结果显示，康复组吞咽障碍的康复治疗效果明显优于对照组。可见，时间护理与康复护理的联合应用能有效改善患者的吞咽障碍，促进其吞咽功能的康复，并可防止咽下肌群发生废用性肌肉萎缩，明显提高了患者的生存质量。

3.3 时间护理应用机制 从日生物钟角度分析，调节人体内脏活动的植物神经具有一日内生理节奏，白天交感神经占具优势，而晚上则迷走神经占具优势。而人一天当中精神活性提高的时间区正是在9∶00～11∶00、16∶00～17∶00、19∶00～21∶00、00∶00这四个时段，在这些时间区内，患者表现为精神欣快，喜欢与人接近，乐意回答和提出问题，且生理、心理功能均处于最佳状态，此时对患者进行康复护理不仅能够得到患得的很好配合，达到功能训练的目的，收到事半功倍的效果。

3.4 心理护理 做好心理护理是康复训练成功的基础和保证。脑卒中发病急、致残率，且常伴有多种障碍并存，尤其是合并有吞咽困难时，患者最基本生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪。有效的护患沟通和良好的护患关系，适时的健康教育和舒适的住院环境可以使患者增强自信心，易于积极配合治疗。

综上所述，时间护理在脑卒中后吞咽障碍的康复训练过程中发挥着极其重要的作用。它直接影响着临床康复护理的效果，因此，在护理工作中，结合脑卒中后吞咽障碍患者的生理、病理时间节律来选择康复训练最佳时间护理，不仅降低了脑卒中的致残率，提高了生存质量，同时也避免了各种并发症的发生。傅玉凤等[9]报道，中西医结合治疗脑卒中后吞咽障碍有效率为75%，本研究的有效率为82.6%，提示时间护理与康复护理联合应用在急性脑卒中吞咽障碍的治疗中疗效显著，值得临床进一步推广。

【参考文献】

  　1 张丽芬，敢晓冬.脑卒中患者安全的摄信方法.国外医学护理分册，2000，19：518.

2 孔繁荣，叶虹虹.综合治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效现象.华夏医学，2007，20：30.

3 李雪华，许素莲.时间护理对高血压病患者疗效干预的临床研究.国外护理学杂志，2007，26：1143.

4 全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：379381.

5 毛芙敏.110例脑卒中患者吞咽障碍早期康复护理.山西护理杂志，2000，14：36.

6 张婧，王拥军，沈彦.脑卒中后吞咽困难的7种筛选试验的评价研究.中国临床康复，2004，8：710.