新生儿脐疝护理措施范文

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篇1

Abstract：Objective:discussion and analysis of neonatal umbilical was the cause of the delay. Methods:a retrospective analysis 20 cases of umbilical cord delayed exfoliation of children with clinical data. Results:umbilical cord off delay reasons: use antibiotics umbilical cord; for not dressing cause;caused by ligation tool; and umbilical cord disinfection. Conclusion:the neonatal umbilical delay will cause umbilical diseases, so to find the reason, to reduce the occurrence.

Key words：neonatal umbilical; delay

【中图分类号】R719 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0338-01

脐带（umbilical）是哺乳类动物连接胎儿和胎盘的一种管状结构，由一条动脉和两条经脉所组成。新生儿脐带脱落延迟（28天都不会脱落）就会造成脐部疾病，所以减少这种情况的发生有利于新生儿的健康。本研究通过回顾性分析我院20例脐带延迟脱落患儿的临床资料，以探讨新生儿脐带脱落被延迟的原因，并采取相应防范措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2005年1月-2012年5月期间20例脐带脱落延迟的患儿，其分娩医院分别为：无锡市妇幼保健医院，最多；无锡四院分娩，其次；无锡九院，很少。患儿中有男婴儿16例，女婴儿4例，就诊的时间都为出生后的19天-52天之间。早产儿有4例，足月婴儿有10例，双胞胎有3对（6例）。

1.2 方法:对就诊的20例脐带延迟脱落患儿的临床资料进行回顾性分析其发生原因。然后医院使用常规方法对新生婴儿进行护理，在出院前也通过对家长进行一定的讲解，让家长及其家属掌握脐带消毒的方法。

2 结果

本组20例患儿脐带脱落延迟的原因有：5例为由于使用抗生素引起；3例为脐带没有包扎所引起；4例是因为结扎工具所致；还有8例为脐带消毒原因。这些患儿的局部被处理以后，脐带在29天-53天之间脱落。脱落以后，患儿形脐疝的有10例，还有5例患儿形成了肉芽肿。

3 讨论

在临床工作里了解到，新生儿的脐带脱落大部分都是在7天左右的时间里，长也不超过10天或者是15天。不过当新生儿发生脐带脱落延迟的情况时，会给产妇以及其家属带了很多心理负担或者是经济压力，让他们筋疲力尽，还为新生婴儿脐部发生感染埋下了隐患。以下我们就脐带脱落延迟的原因和相应对策进行探讨。

3.1 脐带脱落延迟的原因

3.1.1 应用抗生素:脐带脱落也可以看成是一部分组织缺血、坏死和修复的过程，根据一些资料显示，在医院例出生的婴儿，一般在12小时以内就会有18%的婴儿脐部就会含有金黄色葡萄球菌定值，100%的定值含量在第四天时达到，一般正常的新生儿除了脐部含有金黄色葡萄球菌以外，还会产生大肠杆菌，脐部表皮有葡萄球菌，绿脓杆菌和溶血性链球菌等细菌，因此所有不利于细菌生长繁殖进度的都会影响或者是减缓脐带坏死的进程，导致脐带脱离延迟。

3.1.2 结扎用具:医院一般对新生婴儿的脐带采用气门塞套扎的方式，这种方法的优势在于速度很快，不容易脱扣，但是同样也有弊端产生，此种方法不能选择脐带的粗细，所以发育比较细的脐带就会被结扎的不紧，导致无法完全将发育细的脐带残段的血液循环阻断。

3.1.3 脐带没有包扎:当脐带没有被包扎时，使得干瘪的新生儿脐带在脐窝里粘着，没有干燥的环境和条件。

3.1.4 脐带的消毒:现在一般都提倡母亲和新生婴儿住院的时间尽量少，如果母亲和婴儿没有特殊的情况一般都在4-5天之间就可以出院，有些顺产的母亲在生产以后48小时就可以顺利出院了。母亲和新生婴儿出院后，由于家长或者是其亲属害怕给新生儿脐带消毒不正确，就只是在残端表面消毒，没有将脐带根部进行消毒。其中无锡市妇幼保健医院护理人员最辛苦，去无锡市妇幼保健医院生产的人群相对最有钱。在母婴出院时再三嘱咐其家属出院后要一天三次用碘伏酒精消毒脐带，导致脐部干燥粘贴再脐窝里。若使得脐带在新生儿的脐窝里，残端和其周围的皮肤黏连，这样不光影响了脐带的脱落，还会使其埋下感染的祸根。

3.2 相应对策:对于细菌培养阴性的不发生炎性病变的期待不使用抗生素；脐带的结扎应该根据其发育的粗细来选择结扎工具；断扎以后的期待应该被包扎好，保持一个干燥的环境，这样有助于脐带的脱落进程，避免脐部疾病的引发；需要组织有适量的水分、腐败。现在很多医院采取的都是在脐带根部或者是距离根部0.1-0.2cm的长度进行结扎，这样有利于阻断脐带残端部分的血液供应，使得脐带可以快速的干枯和脱落以及坏死。母亲和新生儿在住院期间，医护人员就要对产妇及其家属讲解一些健康知识，引导产妇和她们的家属能够掌握到一些新生儿脐带护理的知识，这样可以消除家属的担心以及害怕心理，也有助于新生儿脐带早日脱落。

参考文献

[1] 吕桂英.杨美萍.新生儿脐带护理体会[J].按摩与康复医学（下旬刊），2011，02 （09）：133

篇2

根据国家基本公共卫生服务规范0～36个月儿童健康管理的要求，儿童在出生后28～30天，要到社区卫生服务中心进行满月随访。要求新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第2针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。随访包括以下具体内容。

询问和观察

先与家长沟通，建立良好关系。

了解新生儿期的一般情况，比如吃奶、睡眠、大小便、黄疸等。

若生后2～3周或更早出现呕吐，持续性加重，呈喷射状，吐出物为奶或奶凝块，不含胆汁，则怀疑先天性肥厚性幽门狭窄，应转诊。

体格检查

检查婴儿整体情况，如面色、精神、四肢活动等。必要时测量体温、呼吸次数、心跳。

注：计数1分钟呼吸次数

必须数满1分钟的呼吸次数，以决定小儿有无呼吸增快。如小儿有呼吸增快则诊断为肺炎。因此，数呼吸次数时，必须使小儿安静。如果小儿害怕、哭闹或烦躁，将无法正确地计数呼吸次数。如果小儿在睡觉，不要唤醒小儿，可告知母亲(或家长)正在观察小儿的呼吸，要使小儿保持安静。

计数1分钟呼吸次数的方法：使用有秒针的手表或电子表，通过观察小儿的胸部或腹部的运动来数呼吸次数。若小儿哭闹，应安抚小儿使之安静，再计数呼吸次数。

若不能确定呼吸次数是否正确，可再重复计数1次。呼吸增快的标准取决于患儿的年龄，新生儿和2～12个月小儿正常的呼吸频率高于12个月～5岁的小儿(详见表1)。

皮肤 有无黄疸、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。是否有湿疹。如有湿疹，给予针对性指导(详见图1)。

吃牛奶的孩子易患湿疹，面部湿疹要少洗，用清洁的湿布擦擦眼角即可，特别注意不要用香皂，若过痒或流水过多，则可先用炉甘石洗剂涂抹，可用激素类药物，涂抹后湿疹消退则停止使用。

头部头围、囟门、颅缝情况，检查有无血肿。

眼睛 是否发炎、流泪或分泌物，如泪囊炎；是否有上睑下垂。

耳部和听力 外耳有无畸形、外耳道有无异常分泌物。新生儿出生时或上次访视时若未做听力筛查，此次要查看婴儿是否对摇铃声或击掌声作出反应。

颈部 是否有异常包块、是否有斜颈。

胸部 观察有无胸廓畸形，如漏斗胸。

心、肺听诊时，确定心率是否在正常范围，有无心音异常及心脏杂音；肺部呼吸音有无异常。

腹部 做腹部触诊，有无肝脾肿大、腹胀等。

脐部 检查脐带的脱落情况，脐窝内或结痂下有无异常，有无脐疝或肉芽。当脐部污染、脐部有少许分泌物或少许渗血时，用75%酒精擦净，保持局部清洁干燥，不需包扎。若脓性分泌物较多或有肉芽时，应予以处理。单纯脐疝，若直径＜2 cm，可观察至2岁。

外生殖器 检查男孩是否有阴囊水肿、隐睾，检查女孩是否有粘连。

髋关节 髋关节脱位可疑体征是，两侧臀部皱纹和大腿皮纹不对称，腹股沟纹深而位高，患肢较短。双侧脱位者，会增宽。若怀疑髋关节脱位，以Otolani手法检查。若检查阳性，建议转诊。

外展试验(Otolani征)：将小孩平卧，屈膝、屈髋90°，医师面向小孩臀部将两手抓住两膝同时外展。正常情况下，两膝可以放平而触及桌面，但髋脱位中一侧不能到达90°，往往是65°～70°，内收肌明显隆起，称做外展试验阳性。有外展至75°～80°之间有滑动或跳动感觉，以后却可以更外展至90°，称为Otolani跳动声，是诊断上一个重要依据。检查中有时候髋臼内外的弹响声，膝关节的半月板跳动声必须分清，不能相互混淆。见图3、4。

四肢 检查肌张力和四肢活动及对称性，检查锁骨有无骨折，观察有无不正常手指(足趾)及赘肉，检查畸形足-外翻、内翻、马蹄足、跟骨畸形，两侧手足大小是否对称和相应的肌力、肌张力。

体格测量和发育评估

测量身长、体重、头围 若体重增长＜600 g/月，体格发育有问题，要寻找原因，对家长进行针对性健康指导，2周后随访。

其他发育评估 视力：眼球追随水平运动物体可以到中线。听力：听到声音后有惊讶反射。能被较大的声音惊到。行为：俯卧位时双腿屈曲、头能抬起，但瞬时落下、转头。社交：能够自发地微笑。发现发育障碍的孩子要教给家长如何给予相应的刺激。个别项目未通过，应在2个月龄时追访，其方式可以是电话或预约到社区卫生服务中心。

检查原始反射 觅食反射、拥抱反射等均应存在。若觅食反射或(和)拥抱反射为阴性，提示严重病理状况，转诊。

发现以下情况需要转诊

体温＞38.5℃，或物理降温4小时无效或体温＜35℃。

呼吸增快：28天内呼吸≥60次/分,＞28天呼吸≥50次/分。

黄疸持续时间过长(≥14天)，或消退后又出现，或四肢发黄。

若发炎、流泪或有分泌物，判断是否与喂养或护理有关，对症处理3天内无效。

若发现上睑下垂，则怀疑是先天性上睑下垂。

若外耳畸形第1次发现或发现后未曾到医院就诊。

若婴儿对声音无反应。

若胸廓畸形第1次发现或发现后未曾到医院就诊。

当闻及心脏杂音或(和)呼吸音异常。

有肝或(和)脾肿大，无法解释和处理的腹胀。

髋关节Ortolani手法检查阳性。

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1.孕期保健

人人享有卫生保健是提高人口素质、实现我国人口资源可持续发展的基本保证，医护人员通过准妈妈培训、录音、录像、健教处方等形式对准备结婚及孕育夫妻进行性道德、性生理卫生、生殖健康等方面进行保健宣传，建立孕产妇管理手册、按时完成产前检查，对发现的问题及时进行处理及指导，通过不断宣传母乳喂养的好处和优点，掌握母乳喂养的方法和正确姿势，以及可能遇到的问题和应急处理解决的方法。 让孕妇做好母乳喂养的心理准备，树立信心，知晓哺乳可以预防乳腺疾病的发生，消除哺乳影响体型等想法。

2.产褥期护理

孕妇从入院到分娩都处在紧张、恐惧状态中，消除顾虑，排除孕产妇的心理障碍，同时为孕产妇的心理进行正常疏导，对产妇提供生理和心理上的支持，推行产科陪伴分娩，通过良好的心理护理，使产妇了解自然分娩的生理过程，打消她们申请剖宫产的念头，增强她们对自然分娩的信心，降低人为因素造成的难产及剖腹产，减少妊娠并发症的发生，使之有安全感、信赖感、温暖感，保证母子平安，减少对技术的依赖，为孕产妇提供全方位的服务，减少产妇的疼痛，产时严密观察产程进展，对宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂、子宫收缩胎盘娩出、阴道流血、血压、脉搏、心律、胎心等进行严密观察及详细记录，发现异常及时报告，立即处理。

3.产后随访护理

产后观察出血、体温、大小便、褥汗，指导休息、外阴清洁卫生，饮食注意清洁、环境保持安静，指导母乳喂养，产后避孕、产后性生活，完成产后随访检查及婴儿体温、脉搏、呼吸、哭声、哺乳、身长、体重、营养状况，面色皮肤，进行心肺、腹部、脐疝、四肢、脊栓、生殖器等检查。产妇分娩时经历了较大的精神和体力消耗，抵抗力有所减弱，再加上妊娠期疾病和分娩损伤的影响，体质则更差。在访视中注意发现及解决：①房间门窗紧闭、空气污浊。②农村亲朋探访较多，产儿休息睡眠不足。③产妇、新生儿卫生习惯差。④农村、重男轻女的思想观念，处理好夫妻、婆媳之间摩擦、减少产妇的忧虑。⑤纠正不正确的喂养姿势及方法。⑥避免过多注重体型美，采用束腰紧腹造成腹压升高，导致子宫下垂，后倾后屈，阴道前后壁膨出、淤血、炎症等妇科综合症与疾病的发生。

4.婴儿期保健护理活动

提倡婴儿游泳与抚触保健活动，促进宝宝的健康成长及智力、情感的建立与发展，巩固爱婴医院成效，由经过专业培训的护理人员操作和看护，在出生当天即进行一项特定的、阶段性水中早期保健活动。胎儿在母亲体内生活于羊水中，在羊水的作用下受到不断的抚触，婴儿游泳与抚触促进肠蠕动，减少哭闹，增加消化和吸收功能，促进尿胆原生成增加，减轻肠肝循环，给婴儿带来更健康、安全的成长条件，更好建立家庭亲情纽带。

5.护患沟通

有效的护患沟通是建立良好护患关系，提高护理质量的基础，沟通是人与人之间传递信息，包括交换意见、情感、观点、思考等的过程，护患关系是护士与患者及其亲属在一种特殊环境中互动形成的一种短暂型人际关系，是护理过程中涉及范围最广泛、影响因素最复杂的一种人际关系。良好的护患关系能使患者产生良好的心理效应，缩短护患距离。但由于各自追求利益的最大化，引起医患之间潜在的利益冲突，以及医务人员普遍存在沟通能力不足，人文关怀缺乏等诸多因素造成医患之间失去真诚的情感，给护患之间建立良好的沟通关系带来较大障碍。由于护士在护患关系中占主导地位，因此患者在入院时，不论门诊，还是病房，护士应强化对患者的入院宣教工作，搞好对患者的人性化服务，严格遵守“三基三严”和“三查七对”制度，视患者如亲人，感知患者的情感，让患者感到更亲切，更人性化、尽快建立起与时代特征相适应的新型护患关系。

6.职业礼仪

护士职业礼仪是护理活动中应遵循的行为准则。患者首先注重的是护士的仪表，仪表首先在着装上，它直接影响护士的形象，着装要符合职业特点，大方、合体、整洁，穿戴端庄，淡妆上岗，精神饱满，给患者以得体的俊美的感觉，以赢得患者看重和信任。用微笑服务减少患者的心理压力，做到请字当头，谢字结尾，耐心倾听患者提出的问题，及时解答及安抚，理解患者忍受疾病折磨和各种治疗带来的痛苦，做到微笑在脸上，亲切在嘴上，娴熟在手上，整洁在身上，用细心、热心、爱心、耐心换取患者的理解、尊重和支持，用娴熟高超的操作技术减少患者的痛苦，赢得患者的信赖。

7.孕产妇健康教育

中国精神卫生工作规划明确提出：开展孕产期妇女心理保健，提高孕产期妇女心理健康水平。由于妊娠期及产后母体变化，工作竞争激烈，对新生儿喂养缺乏经验，没有适当的心理准备，加上护理人员对健康教育认识不到位，知识水平有限，缺乏沟通技巧，护患关系不协调，患者及家庭对疾病认识不足，文化素质差异大，对护士信心不足等诸多因素，较大地影响了医院健康教育工作的较好发展。 因此，要求我们护理人员，更新观念，提高认识，掌握有关学科及医学理论，具备良好的护患沟通技巧，充分利用医务人员在患者心目中的地位，与家属共同探讨，采纳家属合理化建议，要求他们成为参与者、指导者，利用清楚、通俗易懂的语言，诚恳和蔼、礼貌亲切的态度，针对不同产妇的性格、特点进行孕产妇健康教育知识宣传。

结语

妇产科护士应以良好的护理技术，在孕期促进孕妇健康，预防并发现妊娠并发症，在分娩期关心和支持产妇，及时发现产程异常，科学接生，避免分娩合并症，保证母婴安全。产褥期及时评估和观察产妇、新生儿状况，按照产科护理常规给予产妇和新生儿护理，实施母乳喂养，指导产妇康复和新生儿护理知识。基础护理是临床各学科的基础，以病人为中心的整体护理逐渐取代了功能制护理，知识更新是观念转变的基础，是实施整体护理的重要条件，但基础护理仍然是整体护理的重要内容，应用护理的基本理论知识、基本实践技能和基本态度方法，满足病人的基本需要，由于妇产科护士面对的不仅仅是产妇本身，护士除了要与产妇进行沟通，还需有选择性地对婴儿父亲进行宣教，了解婴儿的成长过程。护士是护理工作的主体，护士的素质是护理的工作保证，提高护理质量的关健。护士更应该有足够耐心、细心、爱心和责任心。才能真正关心和同情孕产妇，了解他们生理和心理上的需要。理解孕产妇，使护理工作顺利完成及护理质量不断提高，最终保证母婴健康。

参考文献

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致病元凶

百日咳杆菌属鲍特杆菌属，有荚膜，无鞭毛。本菌对外界抵抗力弱，一般消毒剂、紫外线照射或干燥数小时均可将之杀灭。

副百日咳杆菌也属鲍特杆菌属，其形态与百日咳相似，亦可引起百日咳症状，但两者间无交叉免疫。腺病毒及副流感病毒也能出现类似百日咳的症状。

流行规则

传染源

患者是本病唯一的传染源。自潜伏期末至病后6周均有传染性，以发病第一周卡他期传染性最强。

传播途径

主要通过飞沫传播。

易感人群

普遍易感，但幼儿发病率最高。母体无足够的保护性抗体传给胎儿，故6个月以下婴幼儿发病较多。病后可获持久免疫力，第二次发病者罕见。

本病发生于世界各地，多见于温带及寒带。一般散在发病。

发病特点

潜伏期2~20天，一般为7~10天。典型病程分为三期：

卡他期（前驱期）

自起病至痉咳出现，约7~10天。初起类似一般上呼吸道感染症状，包括低热、咳嗽、流涕，喷嚏等。3~4日后其他症状好转而咳嗽加重。此期传染性最强，治疗效果也最好。

痉咳期

咳嗽由单声咳变为阵咳，连续十余声至数十声短促的咳嗽，继而一次深长的吸气，因声门仍处收缩状态，故发出鸡鸣样吼声，以后又是一连串阵咳，如此反复，直至咳出黏稠痰液或吐出胃内容物为止。每次阵咳发作可持续数分钟，每日可达十数次至数十次，日轻夜重。

阵咳时患儿往往面红耳赤，涕泪交流、面唇发绀，大小便失禁。少数病人痉咳频繁可出现眼睑浮肿、眼结膜及鼻黏膜出血，舌外伸被下门齿损伤舌系带而形成溃疡。

成人及年长儿童可无典型痉咳。婴儿由于声门狭小，痉咳时可发生呼吸暂停，并可因脑缺氧而抽搐，甚至死亡。此期短则1~2周，长者可达2月。

恢复期

阵发性痉咳逐渐减少至停止，鸡鸣样吼声消失。此期一般为2~3周，若有并发症可长达数月。

并发症

呼吸系统并发症

肺炎最为常见，多为继发感染所致。痉咳可减轻，患儿出现高热、气促、紫绀及肺部罗音。其他还可出现肺不张、肺气肿和支气管扩张等。原有肺结核患者再患本病可促使结核病变活动。

中枢神经系统并发症

百日咳脑病是本病最严重的并发症，发病率约2%~3%。严重痉咳引起脑缺氧、水肿、血管痉挛或出血。表现为惊厥或反复抽搐、高热、昏迷。恢复后可留有偏瘫等神经系统后遗症。

其他

如结膜下出血、脐疝、腹股沟和脱肛等。

预后吉凶

百日咳患者的预后与其年龄、一般健康情况、有无并发症有关。近年来由于多能早期治疗，病死率显著降低；但新生儿和婴幼儿易并发肺炎和脑病，预后仍危重。佝偻病患儿感染百日咳，病情多较重。就年龄而言，在年纪较大的小孩及成人得了百日咳预后很好，但在小于6个月的婴儿有很高的死亡率（0.3%~1.3%）。此外，长期追踪结果显示，有呼吸暂停及抽搐痉挛发作的患者多存在后续智力发展缺陷。

预防措施

管理传染源 及早发现患者并进行隔离，隔离期自发病起40天或出现痉咳后30天。密切接触者应隔离检疫2~3周。

切断传播途径 室内通风换气，每日用紫外线消毒病房。

保护易感者 可接种疫苗，或在医生指导下服用药物预防。

注意事项

保持空气清新，注意营养及良好护理。避免刺激、哭泣而诱发痉咳。婴幼儿痉咳时可采取头低位，轻拍背。并要做到以下几点：

忌关门闭户，空气不畅

有的家长见孩子咳嗽，怕孩子着凉，把门户关得严严的，其实这样并不好。百日咳的孩子由于频繁剧烈的咳嗽，肺部过度换气，易造成氧气不足，一氧化碳潴留，应有较多的氧气补充，让孩子多在户外活动，在室内也尽量保持空气新鲜流通，对孩子有益无害。

忌烟尘刺激

家中如有吸烟的人，在孩子病期最好不要吸烟，或到户外去吸烟。此外，生炉子、炒菜等，一定要设法到室外进行。

忌卧床不动

有的家长以为活动会加重孩子咳嗽，这是一种误解。百日咳的咳嗽是阵发性的，让孩子在空气新鲜的地方适当做些活动和游戏往往会减轻咳嗽。

忌饮食过饱

过饱会加重胃肠功能的负担，心脏要输出过多的血液维持胃肠功能的需要，势必造成呼吸系统供血供氧不足，不利于身体的康复。目前国外盛行一种“羊吃草”的方法，很适合百日咳的患儿。此即我们常说的少吃多餐，易消化，富营养，以利吸收，增加抗病能力。

忌和别种病儿接触

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【Abstract】 Objective To investigate the effect of medical record the accuracy of statistical data and management method. For services in clinical， medical， teaching， scientific research， insurance， consulting， legal and other. The international classification of diseases is encoded in the form of our hospital from the patient’s disease coding according to the classification principle of classification. Therefore， the disease coding is correct or not directly affect the quality of medical evaluation and utilization of medical resources， affects the accuracy of medical statistics， also affect the retrieval and utilization of medical teaching and research. The author is engaged in the work for many years， the common affect the accuracy of statistics on cases factors have certain experience. Medical records of patients in the hospital diagnosis， treatment of the entire process of the original recording， which includes home course records， check and test results， medication， operation， nursing records. It serves the clinical， medical， teaching， scientific research， insurance， consulting， legal and other fields.

【Key words】 veracity of medical record statistic data management countermeasure

国际病案疾病分类管理；是以编码的形式对医院所收治病人的疾病按编码分类的原则给予分类。因此，疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用，影响着医疗统计报表的准确性，也影响医教研的检索利用。笔者从事病案工作多年，对常见的影响病案统计资料准确性的因素体会如下。

1 病案编码

1.1掌握好疾病的病案编码，编码人员必须认真阅读病历。编码人员不认真阅读病历，只凭首页诊断名称编码，往往造成编码不准确，如阑尾炎是急性、慢性、化脓性、是否穿孔伴腹膜炎等。疝气是直疝、斜疝、股疝，脐疝，是否嵌顿，能否还纳，是否伴有梗阻，编码都不相同。

1.2对病历内容分析后才能进行正确编码，如：肠梗阻疾病诊断，不阅读病历编码为K56.7，但实际上病人是手术后造成的肠梗阻应编码到K91.3。尿道狭窄N35.9，阅读病历后知道是前列腺摘除术后并发尿道狭窄，正确编码为N99.1。

1.3提高专业技术水平是关键

编码人员的文化层次，医学知识，工作经验也是影响编码准确性的重要原因。如肝破裂与肝损伤不同，肝损伤是肝脏本身受到的损害，编码为K76.9，而肝破裂是外伤引起的，编码S36.1。又如诊断慢性肾炎、痛风，编码给N03.9(慢性肾炎)和M10.9(痛风)是不对的。经分析实际上是痛风引起的肾病，应编为M10.3(痛风性肾病)。

2 医师对疾病的诊断

2.1解剖部位描述不清 如舌恶性肿瘤，此诊断要写明是舌根、舌缘、舌腭弓。肺恶性肿瘤，要写明肺上叶、中叶、下叶等具体部位。类似这种部位描述不清情况数不胜数。

2.2疾病诊断名称不规范如结肠癌术后，此诊断可包括手术后来院化疗，手术后残存症状，术后伤口愈合不良。又如疾病诊断用英文缩写或简称，HIE（新生儿缺血缺氧性脑病），功血（功能性子宫出血）等。

2.3临床表现描述不完整，肝硬化食道静脉曲张出血、胃溃疡、十二指肠球部溃疡伴出血等均诊断为上消化道出血。对于外伤损害的诊断，如肝破裂、多发性骨折、药物中毒等，未仔细描述是开放性损伤还是闭合性损伤？部位损伤程度及中毒原因是药物还是其他食物？

3　主要诊断选择

3.1主要诊断的选择正确与否决定着疾病分类系列相关统计报表的质量。选择疾病性质或部位特异性不强的诊断如：“急性脑血管意外，高血压Ⅲ期，脑出血”，未选择“脑出血”作主要诊断。

3.2不把入院突出治疗的疾病排在主要诊断如“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺原性心脏病，心功能衰竭 Ⅲ级”，未选择“肺原性心脏病”作为主要诊断。

3.3选择疾病的某些症状作主要诊断如“急性尿潴留，前列腺肥大”，未选择“前列腺肥大”作为主要诊断。

4 确定正确主导词

疾病分类编码的操作首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索图书时所用的“主题词”。只要找到正确的主导词才能找到附加各种修饰词的疾病或情况的编码。如：急性淋巴细胞性白血病，主导词为白血病，首先在第三卷第一部分中找出白血病，再找到淋巴细胞性，急性二个附加修饰词，最后找到急性淋巴细胞性白血病的编码为：C91.0M9821/3。有些诊断找不到主导词时，可采用变通的方法加以解决。如：先天性无子宫，若查“先天性”或查“子宫”，均没有，若查“缺失”见主导词下的条目：“子宫”，“先天性”，即可查到编码为Q51.0。垂体卒中，可查“出血”，见“垂体”，编码为E23.6。鼻赘，可查“息肉”见“鼻腔”，编码J33.0。

5 医院病案统计管理对策

5.1随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；患者选择多家医院就诊，需要在不同医院间传递病案资料；医院集团化，需要各合作医院间共享病案资料；商业医疗保险的出现，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出了新的需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。面对诸多不断出现的新需求，传统的手工病案管理方式已经很难适应。因此，如何安全、有效地管理这些日益庞大的病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的病案数字化管理系统已势在必行。必须把计算机技术融入医院病案管理和统计管理中，以规范病案首页、ICD-10疾病代码和标准统计码，准确记录、管理、统计、监控院内医疗质量、医院运行效益等各项管理指标。

该系统产出的病案统计报表符合卫生部颁布的《医院管理指导手册》的要求。实现卫生部、省厅、地市、医院各级统计数据的标准与同一化，使医院管理更趋科学。

5.2统计管理特点：①门诊数据收集：急诊、住院、医技、综合统计分析：诊门、急诊工作报表，门诊工作 病房工作 入出院病人。②病号统计报表，手术麻醉 医技科室 工作指标。③门诊挂号统计，医院社会、经济效益统计。④病人分类统计报表．产品技术特点。进行病案统计资料的管理，做到准确无误。

6 病案质量控制及内容

6.1病案质量的内容，门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括： 其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。 医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的，治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。 死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收入住院后死亡或未办住院手续，实际已收入住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。 操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。 切口等级、愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。 病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。

6.2病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。 病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当，死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。

6.3病案借阅管理，多种形式显示输出结果、病案追踪，依据标准处理一病多名，病人随诊管理。

7 总结

编码人员要有扎实的医学基础，认真工作态度，以ICD-10的分类编码原则确定每份病案疾病诊断的分类编码，以确保疾病分类编码正确，提高病案统计资料准确性。临床医师应认真学习ICD-10编码知识和应用方法，正确掌握主要诊断的选择原则，对病案的书写正确，对病因、解剖部位、临床表现等描述完整、否则易误导编码。

我院根据病案统计管理指导手册制定了上述管理对策；1病案管理特点，质量控制及内容；病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息交流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医、教、研实践，以管理贯穿医、教、研，在提高医、教、研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。病案管理分析：基本统计功能灵活多样的管理方式。

参 考 文 献