农村医疗资源现状范文

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一、现状

2003年启动的山西省新型农村合作医疗试点，如今已全面铺开，全省115个涉农县（市、区）已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了100％全覆盖。2004年，山西省制定《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》，建立农村医疗救助制度，要从当地实际出发，医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，确保这项制度稳定运行。农村医疗救助从贫困农民中最困难的人员和最急需的医疗支出中开始实施，并随着经济的发展逐步完善农村医疗救助制度。并提出农村医疗救助的主要对象是农村五保户和特困户及不享受公费医疗待遇的重点优抚对象中因病需要救助的家庭，救助对象应当是持有《农村五保户供养证》、持有《农村特困群众救助证》（低保证）及优抚对象有效身份证件的人员。各地要认真规范五保证和特困救助证（低保证）的发放工作，为实施农村医疗救助创造必要的条件。救助对象的具体条件由县级民政部门会同财政、卫生部门制定，报县级人民政府批准。制定详细救助办法：开展新型农村合作医疗的县（市、区），资助五保户和农村特困（低保）户及不享受公费医疗待遇的在乡重点优抚对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。因患大病经合作医疗规定补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的，应再给予适当的医疗救助。医疗救助对象全年个人累计享受医疗救助金额，原则上不超过当地规定的医疗救助标准；对于特殊困难人员，可适当提高医疗救助水平。医疗救助金由乡（镇）人民政府负责发放，也可以采取社会化发放或由县级民政部门定期统一核销的发放办法。2011年山西财政医疗卫生支出为1596209万元，其中新型农村合作医疗支出为435416万元，农村医疗救助支出为24611万元，乡镇卫生院支出88991万元，基层医疗机构卫生机构支出21011万元，建成6971个村级卫生室。

二、存在的主要问题

目前山西省城镇居民与农村居民享受的基本医疗卫生服务差距较大，说明在农村地区公共产品与服务的供给中，公共财政的“公共性”特征并不突出。农村医疗卫生经费不足主要表现在两个方面：一是投入总量不足。相对于农村居民巨大的医疗卫生服务需求来讲，目前财政资金的投入只是杯水车薪，同时，政府对农村医疗卫生事业的投入占财政总支出的比重也偏低。由于经费不足，造成医疗机构的补偿机制不健全，人员经费标准过低，农村医疗卫生机构不得不依靠基本医疗服务的微薄利润补充人员经费的不足，“以药养医”的现状依然存在，从而造成群众看病难、看病贵。医师在看病用药上没有过多考虑农民的支付承受能力，尤其在县级医疗机构治病费用过大，在治疗过程中存在过度检查、过度用药情况，农民难以承担医疗费用，更住不起院。同时公共卫生经费投入不足，工作经费缺口较大，疾病控制、爱国卫生、健康教育等公共卫生职能履行比较艰难。二是财政医疗卫生事业经费的投向结构不合理。第一，全省的医疗卫生事业经费投入主要是向城镇居民倾斜，据测算，城镇居民与农村居民人均医疗卫生事业经费的比例大概在4∶1，卫生资源的分配极不合理，差距过大。第二，目前的经费支出主要是向县级大医院倾斜，而对基层医疗机构的投入严重不足，许多乡镇卫生院、村卫生所负债经营，设备老化，危房长期无力改造，严重制约了基层医疗机构的可持续发展，弱化了基层医疗卫生服务机构在三级医疗服务体系中的作用。尽管山西省各级政府十分关注农村医疗卫生事业，农村医疗卫生占政府医疗卫生投入比例不断提高，但由于城乡医疗卫生资源差距过大，农村基层医疗卫生资源依然薄弱。

作者：赵松工作单位：山西省会计服务中心

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关键词 农村 医疗保障 问题 对策

一、我国农村医疗保障制度的内涵与重要性

农村医疗保障制度是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金，并按一定比例补偿的各种形式的医疗保障制度。我国农村医疗保障是一个具有多种形式的农民健康保障体系。目前我国农村医疗保障基本形式包括：传统的合作医疗、合作医疗保险、大病统筹、商业医疗保险、特困人口医疗救助、家庭合同保健、孕产妇保健保偿、计划免疫保偿等八种模式。其中合作医疗是主要形式。

作为社会保障的重要组成部分，医疗卫生保障关系到人民的生活与社会的稳定。而在生产力及生活水平较低的农村，医疗卫生保障的制度制定以及实施更是关系到中国八亿多农民的生活质量。农村医疗卫生保障制度的不完善使得当前农村，造成农民贫困或返贫的诸多因素中，排在第一位的是因病致贫，因此完善我国农村医疗保障制度就显得极为重要。

二、我国农村医疗保障制度的现状及主要问题

（一）资金筹集难度大

社会政策不能离开经济资源而获得有效执行，因此，医疗保障资金的筹集和管理是实行农村医疗保障的一项重要前提。目前，我国农村医疗保障尤其是合作医疗的筹资坚持以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。然而，当前我国农村医疗保障尤其是合作医疗的资金收集上依然存在很大问题。首先，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。我国的卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但远远不能满足社会的需要。其次，在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，无力承担相应的医疗费用。最后，不少农民仍然持观望甚至怀疑态度，农民自愿参加的原则，不利于农村合作医疗经费的筹集。

（二）基层卫生单位服务水平低下

主要表现为农村卫生基础设施薄弱以及人才队伍素质整体不高。农村卫生机构设施条件普遍比较落后，公共卫生和预防保健服务得不到有效的保证，突出表现为房舍和设备的短缺以及抢救必备设备或紧缺或老化。从农村卫生人力资源来看，许多医生都是以前的赤脚医生或经过短期进修的村医转化而来。乡镇卫生院一般缺乏优秀的管理人员，并且由于卫生服务人员素质较低和设备等原因，导致卫生服务质量难以保证。另外，医疗保障的城乡二元化也比较明显。长期以来形成的二元经济结构，以及重城市轻农村的政策倾向，使社会配置给农村的医疗卫生资源较少。

（三）监督机制不完善

长期以来，全国农村大部分地区尤其是中西部省份，农民法律意识淡薄，缺乏民主监督的权利及意识。群众无法参与对制度的监督，使得农村医疗体系管理混乱，没有一套完善的、稳定的监管模式。另外，目前农村合作医疗举办层次大部分仍局限于以村为基础，管理人员素质不高，管理制度不健全，报账手续不全或过于繁琐，部分地区甚至存在挪用农民医保费的现象，以及医疗机构看人治病，看级别治病，这种现象严重损害了农民的合法权益，打击了农民参保的积极性，使农民对医疗保障制度的信赖大打折扣，从而直接影响新型农村合作医疗的覆盖率。

三、完善我国农村医疗保障制度的对策

（一）强调政府的责任，加大财政投入

政府重视并支持卫生工作，是中国卫生事业取得显著成就的基本保证。卫生医疗事业是公共产品，因此鉴于医疗卫生事业的特殊性，政府对其投入是理所当然的事。政府在农村医疗保障制度中除了要加大投入外，还要加强管理，强化准入制度和行政监督，除了保证公共卫生、预防保健投入外，还要大力动员社会力量多渠道、多形式举办医疗卫生事业，以解决农村医疗保健服务中存的供需矛盾。对各乡镇的财政也要进行严密监管和群众监督，防止任何形式的挪用和贪污浪费。

（二）提高农村医疗水平

一是要加强农村卫生基础设施建设。要对农村的卫生所等医疗机构加大扶持力度。还应当合理配置农村的医疗卫生资源，打破过去按行政区划设置卫生医疗网点的做法，并将县、乡医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站以及传染病、地方病防治机构有效整合起来，提高资源利用效率。使农民就医小病不出乡镇，大病不出县，重病不出市。二是要加强农村医疗卫生队伍建设，加大培训力度，提高农村医疗卫生服务人员的专业水平。还可以制定一些有效的激励政策，以留住在乡镇工作的医务人员。

（三）完善农村医疗救助制度

中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。因此，应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系。把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。

参考文献：

[1]江志良.对完善我国农村医疗保障制度的思考.东岳论丛.2007(02).

[2]齐鹏.当前我国农村医疗保障的现状及其对策探讨.辽宁行政学院学报.2007(11).

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农村医疗服务制度改革可以提高农村居民的身体健康，还关系到农村经济的发展，完善农村医疗卫生服务体系是我国医疗卫生工作的重要内容，目前，农村医疗设备比较落后、农村医疗资金不足、医疗工作人员技术水平较低、医药费用较高这使农村医疗服务制度改革面临困难，因此，要深化农村医疗服务制度的改革，完善农村医疗服务体系，全面提高农村医疗服务水平，促进农村医疗制度改革的发展，进而推进农村经济的发展。

一、我国农村医疗卫生服务体系的现状

农村医疗制度改革后，农村的医疗制度发生了变化，在乡镇医疗卫生院的指导下，开展农村医疗卫生服务工作，不断完善农村医疗卫生服务机制。目前农村医疗卫生服务体系主要是通过乡镇医疗卫生院提供服务技能引导农村医疗卫生服务工作，以农村医疗卫生室为基础的服务体系。制度改革为了使农村医疗卫生室制度更加健全可以更好的服务于农民。实现农民在村卫生室看小病或一般疾病，严重一点的疾病可以在当地乡镇卫生院就医的理念，大病去城市就诊。近年来，政府逐渐重视乡镇农村医疗卫生服务人员专业技能的培养，在不断壮大农村医疗卫生队伍。由于农村医疗卫生设施落后，医疗人员技术水平较低，政府不断加大医务人员的培养和数量，加强对农村医疗卫生人员的专业培训。

二、我国农村医疗制度改革存在的问题

（一）对医疗制度改革认识不深刻

农村医疗制度改革后，政府增加了很多惠民政策，加大医疗制度改革的宣传，但在宣传过程中仍存在一定问题，政府对农村医疗制度改革过分宣传其优势，但在实际的医疗中却很少涉及。由于政府对医疗改革的投入资金有限，农村的合作医疗保险报销及使用的药物都有一定的限制，只看到了医疗制度改革给农民带来的利益，忽略了医疗的适用范围，农村居民在看病时的医药费用报销较难，给农村居民带来经济压力，对政府的公信度降低[1]。

（二）农村卫生服务质量较低

就现阶段医疗状况来看，乡镇农村的医疗比较落后，大多数医疗人才都集中在城市医院，重点医学院培养的医疗人才基本都分配到当地城市医院，一般专科医学院的学生更多的分配到乡镇卫生院。农村卫生室的大部分医生的专业技能相对较低，不能满足农民的医疗保健需求。农村医疗卫生人员的医疗知识欠缺，医生的医疗经验较少，医疗技术水平相对较低，从而导致农村医疗卫生服务总体质量较低。

（三）农村卫生网络服务落后

乡镇农村的医疗卫生网络布局不合理，卫生机制也不健全，农村医疗资源配置不合理，医疗卫生的机构的设置，妇女老人和儿童的保健机构及计划生育机构使农村医疗资源比较分散，这严重影响医疗机制的规模和效率[2]。乡镇卫生院与城市医院产生竞争的发展趋势，农民大多向城市医院进行看病就医，乡镇农村医疗卫生院的专科业务较少，医疗设施不足或是落后，无法支持专科检查。

三、推动农村医疗制度改革的措施

（一）加大对医疗改革的认识，建设社会化农村卫生服务网站

要加强对农村医疗制度改革的认识，增大医疗制度改革的宣传力度，做到宣传的准确真实性，提高对医疗制度改革的实施。加强农村医疗制度改革是促进农村经济发展的重要因素，农村的医疗制度较落后，加强农村医疗服务网站的建立是非常重要的内容。农村医疗卫生服务网站是指政府、社会及个人在相应的范围举行的医疗卫生机构，形成社会化网络。卫生服务网站加强了政府对农村医疗制度的宏观调控，发挥了市场机制的作用，使农村医疗资源得到充分的利用。

（二）改革乡镇卫生院的管理机制

乡镇卫生院的管理工作是我国医疗管理机制中的重要单位，地方政府对农村乡镇卫生院的管理工作高度重视，首先建立卫生室、卫生院合作经营机制，当地政府引导村卫生室、乡镇卫生院建立合作经营的机制，对工作人员进行相关的指导训练，加强管理机制，提高专业水平。此外，对农村和乡镇卫生院的服务、农民身体疾病、就医及医药费等情况进行全面的了解和掌握，减少医疗制度改革试点的盲目性[3]。在实践中不断探索农村医疗卫生服务资源管理的有效措施，由于目前乡镇农村卫生院的医疗资金不足，政府和有关部门不断组织相关管理人员加强农村医疗制度改革的资金管理和会计制度的建设。部分农村医疗卫生室通过借款获取医疗经费，这也将作为医疗经费的主要来源之一，医疗卫生服务经费由财务部门审核后，将资金转入医疗机构的账户中。在农村医疗制度改革过程中，要转变医疗服务模式，坚持以群众健康为本的原则，拓展医疗服务内容，为农村居民提供较好的服务，取得农民的信任。

（三）加大对农村医疗资金的投入

农村医疗资金不足导致农村医疗条件较差，医疗设备比较落后。为了推动农村医疗制度改革，当地政府应该加大对农村医疗资金的投放。农村卫生室的医疗设备需要改进，医疗水平有待提高，乡镇卫生院要对农村卫生室的业务进行管理和医疗技术指导，村卫生室需要进行卫生服务和农民一般的疾病的治疗工作。地方政府要加大对各村卫生室进行专项资金补贴，对一些较大的转染病、特殊的人群包括妇女老人和儿童的健康管理、公共卫生服务、一些卫生事件处理等专项服务补贴[4]。政府要加快农村医疗卫生设施建设，提高医疗卫生室的条件，改善农村医疗设备，加大对农村医疗资金的投入。政府要积极带动社会群众参加到农村医疗建设中来，加大社会投资。另外，卫生室要引进专业的医疗人员，壮大医疗的队伍，医疗制度改革要求相关的医学院对农村卫生所培养专业人才，政府要加强医疗卫生技术人员的培训，不断提升他们的医疗知识和水平，对医疗人员的考核力度也不断加大，临床医疗人员要有相关的执照。同时，医疗改革制度还要加大医疗志愿者队伍，政府为农村医疗制度改革提供有力条件和支持，进而提高农村医疗水平。

（四）加强农村医疗卫生所的预算管理

首先医疗卫生室的财务管理人员要加强预算意识，严格预算的审批流程。村医疗卫生室的每个科室都要加强预算意识，预算的申报应有相关的管理人员进行审核，制定预算方案，再有财务人员进行预算编制，通过领导的审核确认发放预算[5]。医疗卫生室的财务人员要严格控制预算支出，加强预算管理工作，财务部门要建立完善的财务考核制度，将实际的预算支出与原来的预算数额进行比对，充分调动各科工作人员执行预算制度的主动性，重视农村医疗卫生室的财务预算管理。

四、结束语

目前，乡镇农村医疗制度改革保护了农民的健康，解决了农民看病困难的难题，制度的不断深入，农村医疗服务体系不断完善，农村医疗制度改革取得了较好的效果，使农村居民病有所医、老有所养，一定程度上推动了乡镇农村医疗服务的发展。

参考文献：

[1]程媛媛.浅议我国农村医疗保险制度改革及其法律完善[J].学理论，2010，34：141-142.

[2]王硕佳，张珊.我国农村医疗制度改革的探讨[J].现代经济信息，2014，17：61.

[3]韩俊江，王胜子. 试论我国农村医疗卫生服务体系的完善[J].东北师大学报（哲学社会科学版），2015，02：72-76.

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一、中国农村医疗救助制度及现状

20世纪90年代以来，老百性“看病难、看病贵”的问题受到越来越多的社会关注。在广大农村地区，存在着一大批因经济困难而不能参加新型农村合作医疗制度的贫困农民，这些人一旦患病后，需要支付的医药费是低保救济金的数倍，疾病让他们陷入“贫困—疾病—治病—更加贫困”的恶性循环之中。因此，对贫困人群实施医疗救助制度，帮助他们摆脱疾病困扰，维持健康水平具有重要意义。

从2002年开始，国家了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，在这个文件中明确指出了“要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。2003年，在民政部下发的《关于实施农村医疗救助的意见》中指出“农村医疗救助制度是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度”，同时也对医疗救助的内涵、目标原则、救助对象和救助办法做了更为具体的规定。2004年，民政部、财政部联合了《农村医疗救助基金管理试行办法》，对农村医疗救助基金来源、使用和管理做出了明确规定。2009年民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部联合了《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，要求建立城乡统一的医疗救助体制，提高农村医疗救助标准和救助水平。

经过多年的探索和实践，中国的医疗救助形成了一套比较全面的实施制度。医疗救助主要通过国家、地方财政拨款、彩票公益金、社会捐助等方式进行筹资，并实行属地管理原则。各地在自身财政收入情况，需要医疗救助的对象数量基础上制定救助标准，按照按照“广覆盖，低标准”原则对贫困人员进行救助。

在国家民政部门及相关部门的不断努力下，中国医疗救助资金投入和医疗救助对象的数量不断增加，救助水平也不断提高。在民政部的《2009年民政事业发展统计公报》中显示，到2009年，国家投入农村医疗救助资金为58.6亿元，比2005年5.7亿元投入多了将近10倍。但是，由于中国农村贫困群体中需要救助的人群基数较大，救助资金有限等因素，农村贫困群体在医疗救助方面的全国人均水平起伏较大，在发展过程中出现了一些不可避免的问题。

二、中国农村医疗救助制度存在的问题

（一）救助对象界定缺乏科学性

在民政部2003年的《关于农村医疗救助实施意见》中明确规定了农村医疗救助对象为“农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民”。但是在实际制度的运行过程中，地方各级政府和民政部门通常是以政府定期的最低生活保障线为主要依据来确定救助对象，虽然这种方法简单易行，但是固定的救助标准和动态的救助对象之间就形成了矛盾。另外也容易导致申请者设法隐瞒自己的实际收入，以获取救助的行为。

（二）政府对农村医疗资源投入不足

目前，中国的高级卫生技术人员和先进仪器设备都集中在大中城市，农村的卫生资源十分欠缺。2005年底，全国1 633个县共有综合医院仅2 009所，县妇幼保健院（所、站）1 526所，县疾病预防控制中心（防疫站）1 586所。每千农业人口有乡村医生和卫生员1.05人，2005年中国各类医疗机构人员达542.7万，其中卫生技术人员446.0万，平均每千人有医疗人员3.59人。即便是有限的农村卫生预算和卫生费用，也越来越向高层次医院转移，中、下级的医疗机构却无人问津，进一步降低了农村医疗服务体系的运作效率，导致贫困农民无力就医、无处就医，引发“因病致贫、因病返贫”。

（三）医疗救助资金不足

由于中国现行的医疗救助制度实行属地管理的原则，因此，医疗救助水平的高低不取决于疾病的种类，而是以各个地方政府的财政收入水平作为最终的决定因素。由于受救助资金不足的限制，各地农村医疗救助实施办法一般都确定了救助的起付线、封顶线、以及救助病种。较高的起付线使得患一般疾病的贫困农民不能享受救助，较低的封顶线对患大病的贫困农民来说杯水车薪，将某些大病、重病作为主要救助病种的做法又将一些患有病种规定之外、亟须救助的重病贫困农民和患有常见病、多发病、慢性病的贫困农民除在救助范围之外。医疗救助体制中的这些门槛，已经让很多的贫困农民处于贫困疾病交加的状态中，给贫困家庭带来严重的经济压力和心理压力。

（四）医疗救助和“新农合”衔接断层和错位

新型农村合作医疗制度和农村医疗救助都是农村医疗保障体系中不可或缺的重要环节，都是为了有效缓解和降低农民因疾病带来的经济负担。但是由于两者在保障对象和保障水平等方面的不同，使得这两种制度的衔接出现断层和错位。具体来说主要有以下表现：首先在救助与参合对象方面，农村医疗救助覆盖的对象主要是农村困难群众中五保户、特困户。但在农村地区还有不少困难群众也交不起参合费，需政府的资助。其次是起付线的设定问题，新型合作医疗实行的是报销制，发生医疗费用并达到起付线后才能得到报销，医疗费用达不到起付线的则不能受益。作为农村医疗救助对象的五保户和农村特困户，虽然已经由民政部门资助参加了合作医疗，但是却由于起付较高可能享受不到相应的待遇。最后是制度推进进度上的问题，部分地区认为做好两项制度的衔接就是将两者完全同步推进，农村医疗救助只能在新农合试点地区开展，其他地区不宜开展，这在客观上会导致新农合阻碍农村医疗救助工作开展。

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三、完善农村医疗救助制度探析

（一）科学界定救助对象

首先，民政部门在确定救助对象的过程应严格审批程序，落实调查工作，提高政策的执行力。尤其是在审批过程中，民政部要切实采取入户调查、邻里访问等方式对申请人的健康状况、家庭经济状况、医疗支出等进行深入了解和调查。其次，要做好医疗救助的宣传工作，提高村民对政策的知晓率，在救助对象确定过程中发挥村民的舆论监督作用，减少操作过程中的人为因素。最后，考虑到贫困人口的动态性，对于救助对象要实行动态管理，定期更新救助对象，确保制度的相对公平性。准确界定救助对象才能真正切实为贫困人口提供一个较高水平的健康保障体系。

（二）扩大医疗救助资金来源

目前中国医疗救助资金来源的主渠道是财政性资金，社会捐助为辅。财政性资金应当根据各地方财政实力的大小，实现中央财政与地方财政有机结合。东部地区经济发展水平比较高，财政负担能力相应较强，地方财政负担比例要稍大；中、西部农村地区财政负担能力较弱，中央政府根据当地的“五保”供养和低保对象规模，加大专项资金转移力度，受援助的地区省政府要按规定比例提供相应的财政配套资金。还要运用法律手段来保证政府的财政拨款及时到位，做到专款专用。就中国医疗救助实现状况来看，仅靠单一的政府财政性拨款的筹资方式所筹集的资额是不足的，还要积极发展多渠道的筹资方法，建立起确实能够发挥作用的贫困人口医疗救助系统。例如可以通过规范社会捐赠行为，让广大公民参与到扶贫救困中来。还可以通过培育和发展社会救助的民间组织，吸引社会各界人士广泛参加，利用民间组织筹资、发行的福利彩票、社会捐助向社会筹集医疗救助基金。

（三）整合新型农村合作医疗与医疗救助制度

新型农村合作医疗保险制度与医疗救助政策都是农村医疗保障体系中重要的成员，两者发挥着不可替代的作用。医疗救助基金部分用于为救助对象代缴参加合作医疗制度的费用，其他医疗救助基金用于救助对象的医疗费用附加补偿，救助对象除了从合作医疗基金报销部分医疗费用外，还可在此基础上从医疗救助基金获得部分补偿，其医疗费用补偿比例显著提高，从而使医疗救助力度大为增强。医疗救助通过合作医疗管理网络的实施，制度运行成本因而下降，管理操作易行和高效，双方的衔接有利于管理成本的控制及制度的持续发展，在具体操作过程中，新型农村合作医疗管理机构对参合的救助对象就医服务质量、费用控制和补助等方面给予协助，民政部门负责资金的筹集及费用的支付终审，以降低整体管理成本。

（四）完善医疗救助政策法规体系

完善医疗救助的政策法规体系，需要各级主管部门共同努力。基层民政管理部门要规范医疗救助申请、审核、审批与发放等环节的档案管理制度，上级民政、财政和有关纪律检查部门对下级农村医疗救助尤其是基金管理与发放等情况实行定期监督审查与通报制度，医疗机构的主管部门也要根据医疗救助的相关文件制定医疗机构相关的配套制度，提高医疗机构工作人员对医疗救助的认识和重视程度。除此之外，国家也要通过立法程序，加快出台《社会救助法》，并且通过修订已有的法律法规或出台新的法律法规，对农村具体医疗救助的对象、主体、范围、标准等作出规定，使得农村医疗救助得到规范，实现医疗救助工作法制化、规范化、科学化。

参考文献

[1]崔秀荣.农村医疗救助实践中存在的问题及推进策略[J].安徽农业科技，2008，(10).

[2]洪人用.转型时期中国社会救助制度[M].沈阳:辽宁教育出版社，2004.

[3]李华，等.完善中国农村医疗救助制度的思考[J].人口学刊，2009，(1).

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一、中国农村医疗救助制度及现状

20世纪90年代以来，老百性“看病难、看病贵”的问题受到越来越多的社会关注。在广大农村地区，存在着一大批因经济困难而不能参加新型农村合作医疗制度的贫困农民，这些人一旦患病后，需要支付的医药费是低保救济金的数倍，疾病让他们陷入“贫困—疾病—治病—更加贫困”的恶性循环之中。因此，对贫困人群实施医疗救助制度，帮助他们摆脱疾病困扰，维持健康水平具有重要意义。

从2002年开始，国家了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，在这个文件中明确指出了“要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。2003年，在民政部下发的《关于实施农村医疗救助的意见》中指出“农村医疗救助制度是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度”，同时也对医疗救助的内涵、目标原则、救助对象和救助办法做了更为具体的规定。2004年，民政部、财政部联合了《农村医疗救助基金管理试行办法》，对农村医疗救助基金来源、使用和管理做出了明确规定。2009年民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部联合了《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，要求建立城乡统一的医疗救助体制，提高农村医疗救助标准和救助水平。

经过多年的探索和实践，中国的医疗救助形成了一套比较全面的实施制度。医疗救助主要通过国家、地方财政拨款、彩票公益金、社会捐助等方式进行筹资，并实行属地管理原则。各地在自身财政收入情况，需要医疗救助的对象数量基础上制定救助标准，按照按照“广覆盖，低标准”原则对贫困人员进行救助。

在国家民政部门及相关部门的不断努力下，中国医疗救助资金投入和医疗救助对象的数量不断增加，救助水平也不断提高。在民政部的《2009年民政事业发展统计公报》中显示，到2009年，国家投入农村医疗救助资金为58.6亿元，比2005年5.7亿元投入多了将近10倍。但是，由于中国农村贫困群体中需要救助的人群基数较大，救助资金有限等因素，农村贫困群体在医疗救助方面的全国人均水平起伏较大，在发展过程中出现了一些不可避免的问题。

二、中国农村医疗救助制度存在的问题

（一）救助对象界定缺乏科学性

在民政部2003年的《关于农村医疗救助实施意见》中明确规定了农村医疗救助对象为“农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民”。但是在实际制度的运行过程中，地方各级政府和民政部门通常是以政府定期的最低生活保障线为主要依据来确定救助对象，虽然这种方法简单易行，但是固定的救助标准和动态的救助对象之间就形成了矛盾。另外也容易导致申请者设法隐瞒自己的实际收入，以获取救助的行为。

（二）政府对农村医疗资源投入不足

目前，中国的高级卫生技术人员和先进仪器设备都集中在大中城市，农村的卫生资源十分欠缺。2005年底，全国1 633个县共有综合医院仅2 009所，县妇幼保健院（所、站）1 526所，县疾病预防控制中心（防疫站）1 586所。每千农业人口有乡村医生和卫生员1.05人，2005年中国各类医疗机构人员达542.7万，其中卫生技术人员446.0万，平均每千人有医疗人员3.59人。即便是有限的农村卫生预算和卫生费用，也越来越向高层次医院转移，中、下级的医疗机构却无人问津，进一步降低了农村医疗服务体系的运作效率，导致贫困农民无力就医、无处就医，引发“因病致贫、因病返贫”。

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中图分类号：C912.82 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）35-0049-02

20世纪40年代的农村医疗合作社是目前农村医疗保障制度的源头，伴随着，具有合作性质的医疗保健所和卫生室也随之产生。这些组织和机构具有“合作制”和“群众集资”的特点，不具有明显的保险性质，一般认为它们是农村合作医疗制度的萌芽。这些机构和组织为具有明显的保险性质的合作医疗等医疗保障制度奠定了基础。

一、农村医疗服务体系存在的问题

传统农村医疗服务体系从萌芽到发展直至衰落，新的农村医疗服务体系的恢复与重建不仅仅是制度变迁的必然选择，而是在农村医疗服务体系面临的一系列问题下不断调整的。

（一）医疗卫生服务的公平性问题

李强运用社会学的理论，从社会结构的视角分析了我国健康公平与公共卫生资源分配的关系，提出应合理处理好医疗卫生服务和市场机制二者之间的关系。魏众和古斯塔夫森认为，由于区域经济条件和社会条件的差异，地区之间医疗服务支出的差距是显著的，从国家整体来看，医疗公共支出多集中在某些发达的城市和省会城市医疗部门，同时在城市内部以及农村内部也存在医疗支出方面的差距。部分学者对于新型农村合作医疗制度的实施与医疗服务的公平性进行了研究，赵涛和车刚的通过研究发现，伴随着医疗服务费用的急剧上涨，尽管参加新型农村合作医疗的农民对医疗服务的利用量有一定的增长，但农村居民所承担的医疗费用支出公平性却没有得到保障，甚至费用的上涨给新型农村合作医疗基金管理带来了支付风险问题[1]。

（二）缺乏市场化问题

高梦滔等认为，基层卫生服务供给的廉价、有效性是新型农村合作医疗可持续发展的一个重要条件。尽管政府在加强村卫生室和乡镇卫生院等基础医疗机构建设方面做了许多工作，但是问题恰恰在于基础医疗服务提供的缺失。孙淑云提出，20世纪80年代之后的市场化改革失败导致了政府关于公共卫生投资的思路不明朗，由于经费补偿的缺失，乡镇卫生院的功能被异化了，乡镇卫生院根据市场的准则追求效率和效益，弱化了对村卫生室的管理功能，这是农村基层卫生服务存在着功能缺失、组织涣散、经营不善的问题的重要原因[2]。李卫平认为带有政治主导型的医疗服务体系，使得基层医疗体系瘫痪，首先上级政府对乡镇卫生院的拨款和向乡镇卫生院摊派被地方乡镇政府截留的现象一直存在，同时利用私人关系安排非技术人员进入乡镇医疗机构的现象对于乡镇卫生院的发展和医疗服务的提供都是不利的，甚至一些地方的公共卫生补助都难以足额到位[3]。顾昕认为医疗保障体制不完善是目前中国农村地区医疗费用上涨失控的主要原因，由于医疗服务市场中第三方付费机制不健全和不完善，造成了农村医疗机构激励结构的扭曲。

（三）基层医疗卫生服务的供给问题

陈小安认为，目前我国农村公共产品供给的一系列问题，对于促进农村经济的发展和提高农民生活水平具有明显的阻碍作用，这些问题主要有：农村公共产品在供给方面不足和供需结构严重失调等。同时各级政府在农村公共产品供给的责任不清导致了医疗服务供给效率低下，也变相地加重了农民的负担[4]。王仕龙认为由于农村公共产品供给的结构性失衡问题存在，本来就有限的公共产品投入得不到合理的利用，农民发展生产和改善农民生活质量的目标都难以实现[5]。侯天慧等通过实地调查也认为基层服务机构的缺乏导致山区成为医疗卫生服务可及性的盲区，而新农合参合率偏低又严重影响了医疗卫生服务的不公平性。

二、完善农村医疗服务体系的对策研究

笔者对近年来完善农村医疗服务体系的相关对策研究进行了综述概括。学者们研究重点主要集中在以下几个方面。

（一）财政投入方面的对策研究

刘家庆认为应当从加大投入力度，改善农村医疗设施条件；建立权责明晰的分工协作机制；加强农村医疗服务队伍建设；改革与创新农村医疗卫生管理体制等方面入手提高农民就医水平，降低农民就医费用[6]。陈爱如也提出从硬件投入和软件支持两个方面来加强基层医疗卫生服务建设，他认为应当从政府改革和医疗体系改革方面加大农村的医疗服务资金投入[7]。张永辉认为应该重新定位村级卫生室的职能，加大对村卫生室基础设施建设的资助，积极培养农村医疗保健人才。张永梅，李放等研究认为保障农村居民的健康权益，农村基本医疗卫生服务应在尊重农村居民现实利益诉求的基础上，强化财政对村级医疗卫生机构的支持，明确农村公共卫生服务供给优先序，提高乡村医生的专业素质和技能。

（二）医疗体制改革的路径之争

农村改革之前，医疗服务体系和农村其他各项社会事业一样，大多走社会主义性质的道路。农村经济改革之后，社会事业一度处于停滞阶段，而后多依赖于医疗机构自主性的改革，如何合理地引导和规划农村医疗服务体系的改革成为学者们关注的热点。

1.市场化改革的争论

葛延风等认为，医疗体制改革的商业化、市场化的倾向于医疗卫生事业发展的基本规律是相违背的，并认为实现我国医疗卫生的公益性和公平性，政府主导才是正确的方向，这也是政府责任的体现[8]。梁金刚则认为，坚持“市场化”的改革方向才是医疗体制发展的正确选择。但是所谓的“市场化”并不意味着医疗服务体系方方面面的“市场化”，而是要强调市场机制在医疗服务资源配置中的基础性作用，形成医疗服务供给者之间的合理和良性竞争格局；同时，“市场化”也不代表着政府要主动退出医疗服务提供，而是要转变职能，实现政医分开，管理与办理相分离，政府继续承担公共卫生的投入、医疗服务的监管和医疗保障提供的重要责任，促使政府与医疗机构各司其职的医疗服务管理新体制。张鹏指出，医疗服务的市场化并不是我国的医疗卫生体制改革成功与否的根本因素，制度安排的缺失与错位才是导致我国医疗卫生体制改革不成功的根本原因[9]。

上述两种观点都有关于绝对的问题，医疗服务领域的问题非常复杂和系统化，简单地把政府与市场对立起来是行不通的。王锡源认为市场与政府的双失灵是我国医疗体制改革失败的根本原因，现行的体制下政府与市场没有实现有机结合与协调统一。蔡江南等提出完善医疗体制改革，应谋求政府与市场的合作，相互补充协调。他们提出了社会市场合作模式，强调政府承担筹资方面的主导责任，而在具体的医疗服务生产和提供方面强调市场化[10]。

顾昕在考察和研究各国医疗服务体系的变迁的基础上认为走向有管理的市场化是目前中国医疗体制改革的战略性选择，彻底逆转现有的改革轨道并不是深化中国医疗体制改革的方向，重新选择公立医院、公费医疗、命令控制和计划管理为主导的医疗体质的老路也是行不通的。在现行的国情条件下，推行在市场化的基本框架中努力弥补政府职能的缺位来解决国家转型滞后与经济发展的问题是更为现实和明智的战略选择。而这种改革的关键要点就是：第一，推进全民医疗保障制度的广泛覆盖；第二，建立和完善初级医疗卫生服务体系；第三，有条件地建立和发展医疗服务的第三方购买制度[11]。

2.城乡医疗服务公平性改革，建立多层次医疗服务体系

通过对学术界提出的各种见解与观点进行综述，得出逐步解决新农村合作医疗制度与其他制度对接的有效途径。陈新中和张毅分析了在和谐社会建设中医疗保障存在不公平的城乡二元制度和不合理的筹资机制等主要问题，认为政府应该不断扩大医疗保险覆盖面、逐步提高统筹层次、完善多元的筹资机制、完善付费制度、注意追求政府博弈的平衡等手段推动一体化的城乡医保制度。黄晓慧认为多层次医保体系是构建我国农村医保模式的最佳选择，只有建立多层次农村医保体系才能满足广大农民对医疗卫生服务不同层次的需要[12]。

3.药品价格改革—医药分开

朱恒鹏认为政府人为压低医疗服务价格导致的“以药补医”机制一定程度上赋予了医疗机构恣意抬高药品价格和谋取售药品差价利润的合法权力，特别是目前的医疗体制下，公立医疗机构在药品零售环节上的具有的双向行政垄断地位，这种地位和权力使其可以提高药品价格，实现巨大利润，进销差价率管制的缺陷则进一步诱导了医疗机构进销高价药，同时单独定价政策和目前宽松的新药审批制度进一步为药品生产公司提高药品批发价、医疗机构购销高价药品提供了便利。所有这些问题源于政府管制的失当。降低药费支出的根本措施是消除价格管制，实现医疗服务市场定价、消除“以药补医”体制，消除公立医疗机构对药品零售的垄断，最终实现医药分开[13]。

三、小结

已有的研究揭示了农村医疗卫生服务体系建设的变迁历程和农村医疗服务体系改革重要性，并围绕资源配置、功能健全、服务项目、管理体制等提出了的改革建议和发展措施。但是由于处于经济转型的重要时期，我国各地区经济发展水平和农村居民的就医需求存在着重大的差异，如何统筹安排保障国家资金合理的分配和满足农村居民的最大需求是今后研究的重点。

参考文献：

[1]车刚，赵涛.新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用公平性的影响研究[J].卫生软科学，2007，（1）.

[2]孙淑云.试论乡镇卫生院的功能与改革[J].中国农村经济，2005，（11）.

[3]李卫平.我国农村卫生保健的历史、现状与问题[J].管理世界，2003，（4）.

[4]陈小安.农村公共产品供给决策机制：现状、问题与对策[J].西南民族大学学报：人文社科版，2005，（4）.

[5]王仕龙，俞雅乖.基于公共产品供给理论的农村医疗保障制度研究——以浙江省宁波市为例[J].农村经济，2009，（2）.

[6]刘家庆.构建农村医疗服务体系研究[J].财政研究，2007，（10）.

[7]陈爱如.新农合服务基石：农村医疗服务体系研究[J].中国初级卫生保健，2008，（10）.

[8]葛延风.中国医疗卫生体制改革：一个框架性设计[J].改革，2005，（6）.

[9]张鹏.推进我国医疗卫生体制改革的对策[J].经济纵横，2009，（4）.

[10]蔡江南，胡苏云.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路[J].世界经济文汇，2007，（1）.

篇7

实践证明，新型农村合作医疗试点地区农民就医状况有所改善，医药费用负担有所减轻，参保农村就诊率和住院率明显提高。

虽然合作医疗的试点工作取得了很大的成绩。但是，从全国农村情况看，由于受到种种原因的制约，我国农村医疗保险运行中存在着众多的问题，医疗保险并没有充分发挥其作用。

（一）农村医疗保险覆盖率不高

截止到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率为80.7%。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。2006年全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次,补偿资金支出合计为155.81亿元。但是我国的农村人口超过8亿，仍然有大部分农民没有参加到合作医疗体系中。

（二）农村医疗保险保障水平低

从新型农村合作医疗实际运行情况看，大多数试点的起付线、封顶线以及报销比例不合理，农民的收益面偏小，难以有效防止因病致贫、返贫。根据2003年新型农村合作医疗试点筹资和运行状况统计：截止到2003年底，实际参加合作医疗的1.0397亿农民的平均受益面（门诊服务和住院服务的平均补偿率）只有30.00%左右，农民自费负担70.00%左右，这说明新型合作医疗的保障水平还很低。

（三）乡镇卫生院的资源利用率低

乡镇卫生院处于村级诊所和县医院之间，在技术上不如县医院，而在服务的灵活度以及成本方面又比不上村诊所，因此，乡镇卫生院的资源利用率严重不足，业务量减少，自身生存困难，乡镇卫生院的病床使用率、出院者的平均住院天数均低于全国平均水平。

相对与全国的情况，我乡的情况还是相当不错的。我乡2003年有7369人参加了合作医疗，占总人数的78.39%，到了2006年底有10043人参加了合作医疗，占总人数的93.6%，上升了15.2%。财政共为合作医疗补贴资金200860元人民币。农民的门诊服务和住院服务的平均补偿率达到了50%，乡镇卫生院的病床使用率达到40%，一般的病都不用去区里的大医院。

二、农村合作医疗保险存在问题的原因分析

（一）政府的投资额少，地方补贴不足

恢复和重建农村合作医疗保险制度，最重要的就是解决资金来源问题。目前的农村合作医疗在制度自身设计上存在技术缺陷，国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，各级财政对合作医疗没有明确的支出渠道。随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多乡村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源明显不足。

（二）基金统筹层次低

目前我国农村合作医疗制度多在村一级实行，以村为单位，抗风险能力差。这对于基金筹集而言就显得层次太低，不可能形成具有经济规模的投保人群。根据保险的基本原理，农村医疗保障参加的人数越多，人群覆盖面越大，分散风险能力则越强，测算出来的医疗资金出现过多节余或超支的可能性就越小。

（三）农民参加医疗保险的积极性不高

农民由于经济上的原因和对农村医疗保险的认识和信任不足，参加医疗保险的积极性不高。

首先，是农民收入水平不高。进入20世纪90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，农民收入有所增加，但是增幅有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。从1994年至1999年，农村人均收入增长12.6%(，低于负担的增长（超过23%)。虽然农村税费进行了改革，但农民的医疗费用不断增加，医疗的攀升超过了农民的实际收入水平的增长幅度。农村医疗费在农民的家庭年收入中所占的比例使大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起。

其次，是农民对合作医疗的满意程度比较低。从全国合作医疗保险的现状看，大多数地区脆弱的信任机制使农民对这一利国利民的好事认可差，参保意愿不强。信任机制的缺失表现在，一是宣传教育不够，不少地方乡、村干部工作方法比较简单，只向农户收钱，不向农户做宣传教育工作，致使近80%的农民对医疗保障制度不了解，对其作用、权利、义务、运行程等更是缺乏认识，直接影响农民参保的积极性。二是对干部不信任。因为不少地方存在“干部病了吃好药，群众病了熬草药”现象，大多数农民对乡、村干部管理合作医疗基金缺乏信任，担心自己辛辛苦苦挣的钱交上去，会部挥霍掉。同时，对乡镇卫生院和医生的医疗水平及个人品质也不满意。

（四）管理水平低

首先，现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足，甚至可有可无。

其次，卫生技术人员缺乏、水平低、服务差。卫生技术专业人员少，技术水平低，文化程度不高。据有关调查统计，乡（镇）卫生院医生中拥有中级及中级以上职称人数仅占总从业人员的20%左右；村医生中有专业技术职称的不到一半。这离小病不出村、大病不出乡（镇）的标准还有一定的距离。而且没有对医德、医风进行有效监控。

再次，县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出，造成卫生资源的浪费。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站以及传染病和地方病防治机构等，乡镇除了卫生院之外还设有计划生育指导站。这些机构大多自称体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量非专业人员，提高了机构运行成本。

三、建立农村合作医疗保险的建议

（一）发挥财政资金和财政政策的支持和引导作用

农村医疗保障是典型的“社会公共产品”，财政在“公共产品”的提供方面负有义不容辞的义务和责任。根据政府当前的财政能力和各地经济发展水平，应加大对农村医疗经费拨付的比例，明确资金分担比例，对贫困地区的分担份额高于发达地区，对低收入或无收入者，应制定一些减免办法。加强对农村医疗保险的扶持力度，把政府作为医疗保险体系的一方，充分发挥政府的立法、监督和管理的职能，尽快建立相对独立的农村医疗专项预算基金。在解决农村医疗保险问题上，政府不仅应加大财政资金向农村倾斜力度，更重要的是引导全社会和农民对农村医疗保险的高度重视，让全社会充分认识到，农村医疗保险问题得不到充分解决，农民就不能从根本上摆脱贫困。我们九峰乡目前的情况是农民已经意识到合作医疗的好处和必要性，但是我乡的经济相对于发达地区还比较落后，没有十分有效的办法帮助农民解决实际困难。我们现在主要是在增加农民的收入方面下功夫，在财政的资金和政策上帮助农民尽快的致富，从而达到解决农民医疗问题的目的。

（二）加大财政预算，提供廉价优质的医疗服务

向广大农民提供廉价优质的医疗服务，是当今农村医疗保险的关键。医疗保险事业的社会公益性要求能够保障医疗服务质量，抑制医疗机构过度追求经济利益的行为，促使医院在医疗质量、医药价格、服务态度等方面展开竞争，建立优胜劣汰的机制，提高医院的整体素质。而这一切都需要强大的资金作为后盾，为此应加快医疗、医药体制改革，给农村医疗保险创造良好的环境和条件，加大力度整顿农村医疗市场，取缔非法行医，打击伪劣药品。实行医药公开，规范统一药品购销和规范用药，同时加大财政资金的支持。就我乡来说财政每年拨出2万元农村医疗合作专款用于宣传和乡镇医师的培训。同时积极的筹集和储备资金用于乡医疗站的设备更新。

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随着信息化建设的推进，网络逐步进入农村，为农村提供远程医疗卫生信息服务成为可能，但当前网络化医疗卫生信息参差不齐、信息资源分散、适用性不强等因素也造成了农村医疗卫生事业发展滞后、农村医疗卫生信息资源严重不足、农民信息利用程度不高等问题，从而制约了农村网络化医疗卫生信息服务的发展。因此，通过规范的分类编码对医疗卫生信息资源进行有效整合以及提高医疗卫生信息的适用性，是解决当前农村网络化医疗卫生信息服务水平落后的有效措施。

2基于网络的农村医疗卫生信息需求分析

众所周知，农村地区医护人员少，医疗水平不高，农村居民自身对医疗卫生专业知识认知水平低，因此，通过网络化手段极大地方便农民了解医疗卫生常识，提高农民的防病意识、早期治疗疾病的能力，需要以简单、通俗的疾病、防病信息传递给农户；此外，在农村，广大农民最关注的医疗卫生信息主要包括以下内容：一是医疗卫生知识类信息，即医疗卫生基本常识、临床表现及诊断、病因病理、防治常识、卫生保健等；二是医疗卫生政务类信息，即医疗资讯、法律法规等方面；三是医疗卫生机构类信息，即各医疗单位医疗项目、医务专家、就医指南等[1]，通过以上相关信息查询，满足广大农民防病、看病、治病方面的信息需求。另外，农村医疗卫生机构实行的是直接纵向管理体制，应与基层各市（县）政府卫生管理网合作，并让社会各医疗卫生部门加盟，构建基于网络的综合性农村医疗卫生信息服务平台，这就迫切需要有一套规范的医疗卫生信息分类编码体系支撑，才能使综合平台的信息资源有效整合，实现各医疗卫生机构信息资源的共建共享。

3基于网络的医疗卫生信息分类编码对策

从以上对当前网络环境医疗卫生信息现状以及信息需求分析，并结合笔者所在单位的《种养业信息分类与代码》研究方法和参考国家相关医疗卫生信息分类标准，综合网络医疗卫生信息资源管理、共享和的需要，采用多层级码结构对基于网络的医疗卫生信息进行分类与编码，按照多维度、交叉性方式，将数据集主分类框架与复分类表组合使用，医疗卫生信息数据集分类与编码中的每一个类目都围绕特定的主题，表达一定主题知识的内涵和外延，对数据集进行分类的规则，使其能够容纳大量医疗卫生信息的最小单元--数据集，从而成为网络环境下医疗卫生信息化管理的有效工具。

4具体研究方法

本研究规定了农村医疗卫生信息的分类原则和编码方法以及分类与代码表。信息编码范围包括内科疾病、外科疾病、五官科疾病、妇产科疾病、男科疾病、儿科疾病、皮肤病及性病、肿瘤疾病、心理疾病及其相关信息[2]。主要适用于基于网络的农村医疗卫生信息管理与信息交换。

4.1分类编码基本原则

4.1.1唯一性

在医疗卫生信息数据集编码体系中，每一个类目仅有一个代码，一个代码只表示一个主题概念。

4.1.2匹配性

代码结构与分类体系相匹配。

4.1.3可扩充性

代码留有适当的后备容量，以便适应不断扩充的需要。4.1.4简洁性代码结构简单明了，合理控制代码长度，以便节省机器存储空间和减少代码的差错率。

4.1.5区段性

在医疗卫生信息数据集编码体系设置若干区段，每个区段表达不同的类目属性，实现不同维度检索。

4.2分类编码设计规则

依照《中国图书馆分类法第四版》、《中国公共卫生信息分类与基本数据集》、《一级综合医院设置规范》、《病理学》、中华康网、中国导医网、中国医学网、39健康网等资料，并结合中山大学第一附属医院、广东省人民医院、广州华侨医院等各大医院科室，综合网络医疗卫生信息资源管理、共享和地需要和综合现有医疗卫生信息分类的特点，同时考虑农村实际需求进行分类，主要设计为两类架构，一类是主分类编码架构，一类是复分类编码架构。给予数据集主分类码和复分类码，进行分段编码标识，最终形成一套规范的信息分类与代码表[3]。

4.3分类与编码方法

4.3.1分类设置与层级结构采用多层级分类结构，将医疗卫生信息分类设为四个层级，因此，分类代码表即由1－4个层级代码组成复合代码，各个层级分别命名为大类、中类、小类和属性类，整体编码是字母数字混合码，同位类目位数一致，其中大类为1位英文字母（A-Z）。其它3层类采用数字编码，用6位阿拉伯数字表示，每层代码为01-99。各层级按从属关系逐级顺序编码[4]。4.3.2代码结构4.3.3分类代码设计4个层级与4个类别划分相匹配，即第一层对应大类，第二层对应中类，第三层对类小类，第四层对应属性类（见表1），其中：第一层（大类）：参照中图法对医疗卫生行业的分类，并考虑目前在农村医疗卫生信息的实际需求，分为内科疾病、外科疾病、五官科疾病、妇产科疾病、男科疾病、儿科疾病、皮肤病及性病、肿瘤疾病、心理疾病及相关信息；第二层（中类）：根据大类中各类疾病所包含的内容和范围，按照疾病类型再进行划分；第三层（小类）：在第二层类的基础上，按照疾病类型再进一步划分；第四层（属性类）：在第三层类的疾病基础上，表达该疾病知识的内涵和外延。

4.4代码表结构设计

医疗卫生信息数据集分类与编码标准的主分类与代码以表格的形式列出，表格从左到右由代码栏（包括大类、中类、小类三层代码，第四层属性类代码以表格的形式单独罗列，也叫复分类表，主要是为了避免属性类的重复）、编码对象名称栏（在代码表中称“类别名称”）组成，代码表也可根据实际需要适当增减栏目[5]。4.4.1主分类与代码表农村医疗卫生信息主分类与代码见表2。4.4.2复分类代码表医疗卫生信息数据集分类与编码标准的复分类表给出数据集内容标识属性的广度，以表格形式列出，表格从左到右由属性代码栏、编码属性名称栏（简称“属性栏”）、注释栏组成，如表3所示：属性分类主要是依据基于网络环境的农村医疗卫生信息需求而设置，其中：（1）医卫资讯方便农村居民了解医务情况、医疗动态信息；（2）基本常识让居民了解生活中疾病小知识，解决日常遇到的小问题；（3）临床表现及诊断、病因病理为居民看病对症下药，不乱投医问药现象；（4）防治常识、卫生保健使农村居民了解相关的卫生保健基础知识，掌握预防疾病知识、卫生清洁、传染病预防和营养膳食等技能；（5）医疗政务、法律法规信息可提高农村居民的认识，以法规、制度维护自己的权益；（6）医疗机构、就医指南可为农民看病、治病提供信息导航的作用。

4.5分类代码表使用示例

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一、引言

虽然近几年来，我国在农村医疗卫生方面取得了一定的进步，但总体而言我国农村医疗卫生还是我国医卫生工作中比较薄弱的环节，还有少部分农民“因病致贫”、“因病返贫”，这不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。农村医疗卫生是一项长期而艰巨的社会系统工程，其中变量相当多，而多变量之间可能存在相关性而增加了问题分析的复杂性。主成分分析不仅可以减少分析指标，还能降低原指标包含信息的损失，对所收集的资料作全面的分析。本文则刚好利用主成分分析可用较少的综合指标分别综合存在于各变量中的各类信息的这一特点，通过分析《2012中国卫生统计年鉴》中的中部六省农村医疗卫生方面的数据，确定和解释影响农村医疗发展的主成分因素，为农村医改提供参考依据。

二、主成分分析原理

主成分分析法也称主分量分析或矩阵数据分析，通过变量变换的方法把相关的变量变为若干不相关的综合指标变量。

若某研究对象有两项指标ζ1和ζ2，从总体ζ（ζ1，ζ2）中抽取了N个样品，它们散布在椭圆平面内（见图1），指标ζ1与ζ2有相关性。η1和η2分别是椭圆的长轴和短轴，η1η2，故η1与η2互不相关。其中η1是点ζ（ζ1，ζ2）在长轴上的投影坐标，η2是该点在短轴上的投影坐标。从图1可以看出点的N个观测值的波动大部分可以归结为η1轴上投影点的波动，而η2轴上投影点的波动较小。若η1作为一个综合指标，则η1可较好地反映出N个观测值的变化情况，η2的作用次要。综合指标η1称为主成分，找出主成分的工作称为主成分分析。

可见，主成分分析即选择恰当的投影方向，将高维空间的点投影到低维空间上，且使低维空间上的投影尽可能多地保存原空间的信息，就是要低维空间上投影的方差尽可能地大。

三、数据来源

本文采用的是文献[1]中关于农村医疗状况的数据以及文献[2]中关于财政支出的一些数据。数据（见表1），然后对原始数据进行标准化处理。利用SPSS软件得到相关系数矩阵（见表2），可知各数据有较强的相关性，可以用主成分分析法。

四、主成分分析法的应用

运用spss19.0对原始变量进行主成分分析，得到表2和表3。由表3中的结果可知，这6个变量的方差都大于0.5，并且大部分都超过0.9，因此所提取的2个公因子可以能够很好的解释我国中部六省的农村医疗发展现状。发现第1、第2公因子变化最大，其累计贡献率达到了96.756%。这就说明从6个变量提取的2个公因子可以表达足够的原始信息。

表2中内容包含6个出事特征值及方差贡献率、提取两个公因子后的特征值及方差贡献率。第一初始特征值为4.413，大于1，第二初始特征值为1.392，大于1；从第3成分开始，其初始特征值均小于1，故选择2个公因子便可以得到96.756%的累计贡献率，即表示2个公因子可以解释约97%的总方差，结果理想。

在第一个主成分中合作医疗参保情况、农村乡镇卫生院病床数、农村乡镇卫生院人员数、村卫生室个数、政府医疗卫生投入所占的这4个指数所占权系数较大，并且4个指标变化方向一致，呈正相关，说明引起这4个指标变化的原因相似，而处理的方式也相关。对于合作医疗的参保情况而言，其参合率的一个重要因素是政府方面的投入情况，因为不管是在投保时候的费用，以及到医院报销的比例都与政府在的投入直接相关，而参保所需费用和报销比例就会影响到群众参合的积极性，而对于农村乡镇卫生院病床数、村卫生室个数也是取决于政府在经济方面的支持，因为现在我国的基层医疗的基本实施建设的经济来源主要还是依靠政府的支持。另外对于农村乡镇卫生院人员数，因为在我国当前经济发展水平不高的情况下，薪酬对于吸引和保留医生的重要性是不言而喻的，而基层医务人员薪酬相对地区医务人员比较低的话，也会影响基层人员数量。故而，合作医疗参保情况、农村乡镇卫生院病床数、农村乡镇卫生院人员数、村卫生室个数、政府医疗卫生投入可以用第一主成分来表示，本文命名为政府投入。

在第主成分中乡镇门诊量占门诊总量的比重所占的权数系数达到0.96，而其他各项都比较小，因此将乡镇门诊量占门诊总量的比重作为第二主成分，本文命名为门诊设立。

五、结论

主成分分析的结果表明，农村医疗的发展现状影响因素可以分为两个部分：一个是政府对农村医疗的财政投入，另一个是乡镇门诊的设立数量所占的比重。所以，可以知道我国增加对农村医疗的财政投入规模，对提高农村人口整体的健康福利水平，具有非常重要的现实意义。因为在我国农村不论在医疗设施医务人员方面还是医疗保障方面与城镇居民都存在一定的差距，特别是西部地区农村医疗还存在许多不足，所以政府加大对这些地区基层医疗的投入，就会取得比较高的健康绩效，而我国农村人口整体的健康水平也会有明显的提高。另外就是乡镇门诊设立方面的问题，这就需要政府在财政投入的基础上进一步提高卫生管理配置，以财政为向导，积极促进相关部门提高对医疗资源的合理配置，避免资源的浪费。

参考文献

[1]2012中国卫生统计年鉴.

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医疗保障制度的改革一直未将农村人口纳入思考的范围，但农村人口一直是我国总人口的重要组成部分，使广大农村人员享受到医疗保险是我国医疗保险体系建立、乃至经济建设的重要环节。

从国家的层面来看，自90年代以来，我国政府一直把建立城镇职工医疗保险体系和改革公务员及事业单位工作人员的公费医疗制度作为工作的重点，取得了很大的成就。但对于是否需要建立和如何建立农村医疗保险体系，解决农村地区人口及外来人口等弱势人群的医疗风险问题，至今缺乏统一的认识，更不用说明确的思路和政策。农村合作医疗保险制度自80年代以来出现大幅度滑坡，使90％左右的农村人口成为游离在社会医疗保障体系之外的自费医疗群体。

社会保障权是每一个公民的基本权利，为农村提供医疗保障是国家职能的基本体现。更为重要的是农村医疗保险制度的建立有利于实现农民的增收和脱贫，有利于经济建设。农村地区缺乏社会保障，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，因病致困返贫的现象非常突出。同时给农村劳动力的战略转移、农业资源的合理配置和农业现代化的实现产生严重障碍，限制了内需的有效增长。

既然建立农村社会医疗保险制度具有重要的作用，那么，目前我国是否具备相应的条件呢？从西方国家社会保障制度建立的经验来看，社会保障制度的建立具有阶段性，最初只覆盖城市的雇员和公务员，随后在社会、政治、经济、人口条件成熟后，才逐步扩展到农村地区。鉴于此，加之我国农村合作医疗保险制度的失败，从而有部分学者认为目前没有建立农村医疗保险制度所需的财力和可依托的组织机构，因此反对在农村地区开展医疗保障。但有关实证研究分析表明：建立农村医疗保险制度是一个渐进的过程，不可能立即在全国普遍建立起来，但在部分发达地区已经具备建立农村医疗保险制度的条件。

首先，是农村合作医疗保险的实施积累了实践经验和教训。我国自1986年在全国的大部分省市农村开展了一种新的称为“合作医疗保险”的社区保险项目的试点工作，到1998年末，我国已有712个县建立了合作医疗保险制度。实践证明，农村合作医疗保险促进了我国农村卫生事业的发展，是农民群众通过互助互济、共同抵御疾病风险的方法之一。虽然该制度在具体实践中遇到了费用筹集、保障水平确定和管理体制等方面的难点问题，从而大部分相继解体，但在苏南、上海地区依然保存，并发展了农村劳保医疗、合作医疗保险、大病统筹、农村医疗救助等多种类型的农村医疗保障，从而在正、反两方面为新的农村医疗保险制度的建立提供了经验和教训。

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农村医疗卫生保障体系的建设,是我国全民医疗卫生体系建设的重要组成部分,也是建设社会主义新农村不可或缺的内容。发改委在《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中提出,要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。由此可见,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平,目标是让人人享有基本医疗卫生服务。农村医疗卫生服务具有较典型的公共产品特征,正是一个存在市场失灵的领域,此时,仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置以及最大限度地增加社会福利。政府对农村医疗卫生保障负有不可推卸的责任,公共财政作为支持政府行使其职能的主要手段,需充分发挥其资源配置功能。反思当前公共财政对农村医疗卫生的支持中存在的问题,探讨公共财政如何在农村医疗卫生领域更公平、更有效率地发挥其作用十分必要。

一、公共财政支持农村医疗卫生保障的理论基础

市场经济环境下,常常存在公共产品、外部性和信息失灵等市场失灵的情况。公共财政的基本出发点是“市场失灵”的现实,其理论核心是“公共产品”理论,其关键是正确处理政府与市场的关系,正确界定财政的职能范围和活动空间。从公共财政来看,政府提供公共产品和公共服务是以市场失灵为存在前提和范围的,即市场能够有效配置资源的范围和领域,政府不必介入,而市场机制不能正常发挥作用的范围和领域,才是政府公共财政的活动范围。

公共财政的存在是为了弥补市场失灵,如果把政府为弥补市场失灵而采取的干预、调控和其他所有的政策和制度安排等无形产品都看作是政府部门提供、生产的“公共产品”,那么“市场失灵”和“公共产品”理论实质上是从不同角度来说明同一问题的。卫生领域正是存在市场缺陷,是市场失灵的领域。主要表现在卫生服务中的信息不对称、疾病风险的不确定性、保险市场的缺陷以及卫生服务的外部性。许多卫生服务属于公共产品或准公共产品,不可能由市场提供,是公共财政支出的范围。同时,对卫生领域的投入能提高效率和促进社会公平,不致于让部分人因为贫穷而不能享受基本的健康权,是公共财政实现资源配置、收入分配和经济稳定职能的要求。

二、公共财政支持农村医疗卫生保障存在的主要问题

伴随着经济体制的转型和财政体制的变迁,1980年后我国的卫生体制也由计划经济医疗卫生体制逐渐向市场经济医疗卫生体制过渡。20世纪80年代以来,在市场化改革的浪潮下,政府将医疗卫生等众多具有社会公共服务性质的行业推向了市场,在多种因素的共同作用下,出现了一系列的问题和矛盾,而最为重要的因素是政府公共财政的卫生筹资系统存在的问题,在农村医疗卫生方面问题尤为突出。

(一)财政支持农村医疗卫生保障的规模分析

卫生总费用是一定时期内全社会用于医疗卫生事业方面支出的总和,反映了一个国家医疗卫生的总体水平,由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出构成。这三者间构成比例的不断变化反映了各方在医疗卫生支出方面责任分摊的变化。而卫生总费用占GDP的比重则是衡量一国卫生投入的总体水平,标志着一个国家整体对卫生领域投入的高低。表1反映了1980年以后我国卫生总费用的构成变化。从表1中可以看出,体制转型以来,我国卫生总费用支出数量急剧增长,卫生总费用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23亿元,增长到2006年9843.3亿元,卫生总费用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求,而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。因此,与发达国家相比,我国卫生投入在总量上严重不足。而且,从卫生总费用的构成看,不难发现,政府的卫生预算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低点15.5%,再到2007年的20.3%;个人的卫生支出在1980年仅是21.2%,而到2001年却高达60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可见,体制转型以来,卫生总费用虽在快速增长,但政府和社会的卫生支出比例基本是逐年下降,个人的卫生支出比例不断增长,表明政府和社会的卫生支出责任在减少,而个人的卫生责任却越来越大。这无论从理论上还是各国的实践来看,都是很不合理的。一般随着经济的发展和人们生活水平的提高,对医疗卫生服务的需求会不断增长,政府的卫生支出也应不断提高。

分析20世纪90年代以来我国农村卫生费用构成时,发现问题更为严重。由图1可以看出,我国农村卫生总费用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而个人卫生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年间上涨了8.38个百分点,年均上涨0.7个百分点;而同期农村卫生费用占卫生总费用支出的比重一直低于40%。可见,占我国总人数70%以上的农村人口享受到的公共财政卫生支出是少之又少,绝大部分医疗卫生费用要自己承担,加之农村收入低、医疗价格不断上涨,农民看不起病,因病致贫、因病返贫现象的大量出现是不可避免的。

(二)财政支持农村医疗卫生保障的结构问题

1.政府间医疗卫生支出不均衡。农村医疗卫生服务包括的种类很多,如农村基本公共卫生服务、农村医疗保健服务等,依据产品的竞争性、排他性和外部性,农村医疗卫生服务基本属于纯公共物品或准公共物品。为纯公共产品和准公共产品提供财政支持是财政的责任。通常,外部性越强的公共产品应由高端政府负责投入,地区内、外部性弱的公共产品由低端政府负责投入。我国政府间卫生投入责任划分,纵向上,中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡;横向上,各省级政府之间卫生投入差异性明显。以2006年数据为例,国家财政卫生总支出为1 320.23亿元,其中地方财政支出1 296亿元,占国家卫生总支出的98.16%,中央财政支出24.23①亿元,仅占不到2%,这与体制转型以来,我国政府在卫生领域形成的分级管理、分级投入,本级财政只负责本级卫生机构,农村地区形成了以县为主的卫生财政投入体制等卫生政策相关。这种中央财政和地方财政在农村医疗卫生投入上的差异,加之分税制下我国县级财政收入的缺乏,造成我国农村地区医疗卫生投入的严重不足。而且在这种以地方政府负责筹资的医疗卫生政策下,由于各省市在经济发展水平和财政收入能力上的差异,进而导致各省市在卫生领域财政投入水平的差异明显。横向上,在现行卫生投入责任主要在于地方政府的政策下,因各省市经济发展水平和财政能力的差异,导致各省市人均卫生投入水平存在较大差异。我国各省之间人均卫生经费差异比较大,以2007年为例,人均卫生经费财政投入,北京为728.43元,而湖南仅有93.15元,是北京的八分之一,这种巨大的差异在其他年份同样存在,且差异更大。可见,以地方政府负责卫生筹资的政策加剧了不同经济发展水平和财政能力省市之间在卫生服务上的不公平性。2.城乡间卫生支出不均衡。在二元经济结构下,政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性,加剧了城乡间卫生服务的不公平性,主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元②,是农村人均费用的4倍多,如果考虑收入水平的话,农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展,越来越多的农村人口流向城市,占据了城市的部分卫生资源,但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理,加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入,更加侧重于城市,城乡间卫生资源分配很不公平。

(三)财政支持农村医疗卫生保障的效率分析

我国财政对农村医疗卫生的投入总量本来就偏少,而且这些有限的财政资源投入农村医疗卫生领域并未产生较优的效率,主要体现在:政府农村医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制。财政对农村医疗卫生投入资金运用效果缺乏科学的考核、监测指标体系,缺乏资金运用效果的信息机制和改善资金运用的决策机制,造成农村医疗卫生财政支出资金的不足与浪费并存,农村卫生发展重硬件建设、轻软件建设;重房屋设备的更新、轻人才的培养和管理;重一次性投入、轻经常性维护,使农村稀缺的卫生资源不能发挥最大的健康效益,政府有限的资金用于养人,而不能用于改善服务。在中西部大部分地区的乡镇卫生院,由于技术、服务和管理上已经越来越不适应农村卫生服务需求的变化,不适应农村医疗市场的激烈竞争,服务质量下降,服务能力萎缩,大部分面临着生存危机,已经严重影响了农村卫生发展和农民健康目标的实现。

三、公共财政支持农村医疗卫生保障的政策建议

(一)增加对农村医疗卫生费用的公共财政支持

要实现“人人享有初级卫生保健”的发展目标,要求医疗卫生事业的目标应走向全民健康保障,目前只面向部分人的医疗保障体制不仅违背了公平性原则,而且成本很高。加强对欠发达农村地区的低收入人群的公共医疗卫生投资不仅是出于公平的考虑,也是最具有效率的。因此,加大财政农村公疗卫生支出的比例,增加公共医疗卫生支出规模是十分必要的。

根据公共财政原则,基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担,但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高。因为中央政府考虑了每个决策对全国的影响而不仅仅是某个地区的影响,把所有的外部性都内部化了,再加上地方政府税收权力和财政收入的限制,难以支付公共卫生系统的建设,所以中央政府能够提供最优的公共卫生支出。除此而外,对于地方政府而言,农村卫生投入应纳入政府的总体预算,以防止地方在农村医疗卫生投入上的随意变化和压缩,保证基本医疗和保防工作的正常经费。

(二)建立农村医疗卫生的专项转移支付制度

农村医疗卫生公共投入不足的一个因素就是地方财政的困难,而地方财政尤其县乡财政的困难在很大程度上是由于分税制,尤其是省以下分税制改革不彻底造成的。因此,要在分税制的框架下,明确各级政府的事权、财权、财力,使三者达到一个合理的配置,尤其要尽快把省以下的财政体制推进真正的分税制的轨道。但在各地方分税制体制的设计中,在合理配置财权之后,必须再配之以合理、有力的自上而下的转移支付制度,以确保经济发展状况不同的地区的财力与其事权大体相一致。这是因为在我国,基层政府担负着直接向70%的居民提供大部分公共服务的任务,但由于基层政府的财政困难,尤其是贫困地区县乡财政缺口十分巨大,根本不能保证向本地居民提供最基本的公共服务。在这种情况下,只依靠县、乡镇政府的力量建设农村地区的公共卫生事业,是不现实的。因此,为了实现各地农村公共卫生服务水平均等化,要加强中央政府向农村基层政府的转移支付力度,尤其是要建立对农村医疗卫生的专项转移制度,通过加大农村医疗卫生专项资金,控制一般性转移支付的总量,以提高资金的使用效率,防止基层政府对医疗卫生转移支付资金的滥用和压缩。但是,由于中央专项拨款一般要求地方配套资金,这样恰恰给发达地区提供了便利,而对贫困地区来说,专项拨款越多,反而给地方财政带来了更大的压力。对此,中央财政可以根据政策目标和某些特殊的因素,给予一些地区以非对称性专项拨款,比如对于民族地区、困难地区和中、西部地区的农村公共卫生事业建设,每年可从中央财政中拿出一定比例的资金,通过非对称性专项拨款的形式予以扶持,使那里的农村居民尽早享受到一般标准的医疗卫生服务和达到最基本的生存需求。

(三)转变公共财政对农村医疗卫生的补贴方式

长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方(医疗卫生机构),卫生服务的需求方(农民)补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医的现实情况而建立起来的。而目前,大部分农村地区缺医少药问题已经解决,主要的困扰是没钱看病,因病致贫、因病返贫问题,政府原有的补贴模式也就失去了意义。因此,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗服务机构的资金支持外,其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节,通过市场竞争提高服务质量、降低价格。政府转而补贴服务需求方,支持医疗卫生保障体系建设,增强农民购买医疗和抵抗疾病风险的能力。

(四)改进农村卫生服务公共财政投入方式,提高产出效率

公共卫生是典型的公共产品,政府在农村公共卫生领域负有责任,但并非一定要由政府来直接组织生产经营。长期以来,我国一直是采取政府包办农村卫生机构的方式直接生产和组织实施农村公共卫生服务。实践证明,这种政府直接提供农村公共卫生方式已经越来越不适应市场经济改革的发展要求,其弊端也日益显现。主要表现在,监督机构缺乏,导致国有资产的流失;经营者的自得不到真正落实;人员负担过重;缺乏竞争意识导致的低效率等。

若将财政支持和市场经济结合起来,政府负责公共产品的提供,但并不需要完全由政府自身生产,政府可以通过外包的方式将公共服务交由市场上其他主体生产,政府向外包者购买这些服务,再提供给居民。对于生产公共服务的主体,只要其能在市场经济条件下,以较少的支出生产出更好的服务,就可以获得来自政府的购买支持,而不论生产机构的性质。具体到我国的卫生领域,现有研究倾向于依据市场规则,将农村公共卫生服务外包出去,采取政府采购的方式购买服务。允许提供方获得正常的私人利益,引进竞争机制,按照市场原则为广大农民提供价廉质优的公共卫生产品和服务,实现公共财政对农村医疗卫生事业的保障,同时,改革传统的财政卫生资金使用方式,从主要对供给方提供财政支持向供需双方提供财政资金调整,提高农村卫生服务财政资金的使用效率。

【参考文献】

[1] 赵郁馨,杜乐勋,等.农村卫生投入与费用研究[J].卫生经济研究,2004(03).

[2] “支持农村医疗卫生体系建设研究”协作课题组.支持农村医疗卫生体系建设的财政政策研究[J].经济研究参考,2008(44).

[3] 周桦,刘彬.论公共卫生最优支出策略[J].中央财经大学学报,2004(05).

[4] 贾康,孙洁.农村公共产品与服务提供机制的研究[J].管理世界,2006(12).

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doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2013.08.051

[中图分类号]R197[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2013）08-0088-02

1 农民健康百村工程

“农民健康百村工程”（以下简称“百村工程”），是由江苏省红十字会、共青团江苏省委《风流一代》杂志社、南京中医药大学、《农民日报》江苏记者站于2007年7月联合发起的。百村工程始终本着“关爱农民健康，共建和谐社会”的宗旨，通过发挥南京中医药大学专业优势以及红十字青年志愿者的人力资源优势，结合社会资源，切实为广大农民群众带去健康，带去关爱。自2007年7月启动至今，百村工程已经在泗阳卢集镇、睢宁邱集镇、滨海五汛镇、赣榆沙河镇、安徽五河县、河北景县、河南顺河回族自治区等17个乡镇开展了大型专家义诊活动，直接服务农民群众60 320余人，培训基层医护人员750多名，长期跟踪服务农村患者100多人，捐赠药品、物资总计48.8万余元，建设基层医疗合作单位7家，志愿者小队直接深入4省17个县、乡和行政村143个，投入专家志愿者340余人次及来自港澳台、新家坡、泰国、秘鲁、美国、马来西亚、韩国、越南等国家和地区的红十字青年志愿者2 000余人次。

2 百村工程在公共卫生事业中的作用

百村工程作为一个学生社团，在公共卫生事业中奉献出的绵薄之力，带给笔者的启示主要为以下4点：

（1） 通过大型专家义诊、医疗服务队下乡、医护人员驻村等方式，可直接服务农村居民，使其及时得到诊治，将大病化小、小病化了，很大程度上解决了农村居民没钱看病、农村医疗水平差等问题。

（2） 据统计，全国各类医学院校达140多个，2010年全国医学毕业生达119万人，学校拥有的医疗领域专家不计其数，若各地医学院校能够发起类似于“百村工程”这样的服务团，深入到各地农村医疗机构，选派志愿者进驻、专家定期坐诊，则可切实解决农村居民的看病问题。

（3） 借助学校平台，结合各大医药企业，对农村医疗机构进行药品捐赠、医疗器械支持等，提升农村医疗的水平。

（4） 进一步做好带教工作。高校专家深入农村医疗机构，带教当地医疗机构的医生，可加强乡村医生培训和后备力量建设，逐步推进乡村医生向执业医师转变，从源头上提升农村医疗水平。

3 公共卫生事业发展的现状

3.1 现状分析

3.1.1 中国农村地区卫生机构不健全，卫生资源缺乏

（1） 基层卫生资源配置不平衡。卫生资源配置过程中，普遍存在着对乡、村两级投入较少。而农村居民主要在乡、村两级卫生机构就医，资源配置不均衡直接导致了农村居民就医困难。

（2） 专业技术人员业务素质差，服务能力弱。乡镇卫生院卫生技术人员以大专、中专、中技和技校（86.1%）学历为主，研究生学历占0.1%，本科学历占5.6%，而高中及以下学历占8.3%；乡村医生大专及以上学历者仅占4.4%，多数为中专学历，占68.9%，其余则为在职培训合格者。[1]

（3） 基础设施建设及医疗设备落后。乡村卫生服务机构的环境卫生较差，缺乏各类医疗设备，一定程度上阻碍了正常的医疗救助。

（4） 卫生事业经费支持不足，投入滞缓。国家拨付的卫生事业经费总量不足，以及投入在农村卫生机构的资金被上级机构占用，导致农村医疗服务寸步难行。[2]

3.1.2 农村人口医疗保障水平低，看病难问题突出

（1） 医疗资源少。我国农村人口占总人口的80%以上，而这80%的人口只拥有33%的卫生资源。

（2） 农民的医疗保障水平较低，就诊压力大。据国民经济和社会发展统计公报显示：2009年农村居民人均纯收入5 153元；2010年农村居民人均纯收入5 919元；2011年农村居民人均纯收入6 977元。虽然农村居民收入有所上升，但相对于就诊费用，农村居民普遍无法承受医疗费用。

（3） 农村疾病模式转变，疾病严重程度已超城市。2008全国疾病监测系统死因监测数据显示：农村居民前十位死因疾病中，有3/4为慢性病。而慢性病对药物及长期医疗的需求远高于非慢性疾病，因此疾病模式的改变进一步加重了农村居民的负担。国家卫生服务调查显示，农村居民疾病的严重程度高于城市，但农村居民的医疗保障远远低于城市居民[3]。这两项因素结合，给农村居民带来的医疗负担实在过大。

3.2 百村工程走入江苏、河南、河北等地的发现

笔者参与并了解了百村工程所服务地区的状况，以河南开封顺河地区为典型，总结如下。

3.2.1 农村的医疗机构

硬件设备：房屋简陋，医疗器械严重缺乏。且不论各种先进的仪器，这些乡村医疗服务点甚至连最基本的医用胶带都没有。笔者了解到，普通医疗机构最多只能进行化验检查；条件落后的医疗机构只能进行血压测量、听诊等；条件稍好的医疗机构最多只可进行X射线检查。资料显示：不足1/4的乡镇卫生院可以开展43项服务中的90%及以上；仅有1/5的乡镇卫生院能够开展24项常见病诊疗项目的90%及以上。[4]

软件设备：医生的专业技能较差，只能治疗小型疾病，如感冒、发热等，对慢性疾病，如高血压、心脏病等，只能开出降压药等药品，无法进行有效救治。护理人员极其匮乏，专业技能较差。

机构运营：百村工程义诊的各乡镇，其医疗机构每月的盈利额，还抵不上当地中型医院每天的挂号费。这些基层医疗机构为了正常运营及盈利，其诊疗费、药品费较高，许多农村居民无力支付。

3.2.2 农村居民情况

百村工程血压组的同学反映，来义诊的村民中，75%以上血压偏高，慢性疾病已经严重威胁到了农村居民的生命健康。约50%的村民来就诊都是因为免费，但一听说药品费需自理，很多人都选择放弃治疗。笔者了解到，约65%的农村居民因经济困难放弃住院等后续治疗。收入低、看病贵、保障不到位，依旧是农民就诊的“三座大山”。

4 启示与建议

4.1 鼓励医学院校的学生及老师进入基层医疗服务机构

推动国家出台相关扶持政策，鼓励医学生进入基层医疗服务机构。例如，给予政策补贴（薪资、住房、养老等）；提供免费深造机会；医学生在基层医疗机构工作满一定年限后，提供进入县级以上医院工作的机会；城市医院的医生晋升职称前到农村服务累计一年以上；鼓励大医院退休医生、高校老师到农村工作。

4.2 进一步改善基层医疗卫生服务机构的硬件条件，增强中医药服务能力

自2009年深化医药卫生体制改革以来，3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善。但是，百村工程走进各地农村医疗服务机构后发现，情况仍不容乐观。然而，义诊过程中发现，农村居民对中医药的接纳度较高，兼之中医药诊疗费用较西医药低，农村居民更愿意采取中医药治疗。笔者认为，可在基层医疗卫生服务机构中增强中医药服务能力，既可减免昂贵仪器投入，又可减轻农民看病费用，一举两得。

4.3 增强公益组织的社会效应，通过公益组织的力量，促进我国公共卫生事业的发展

“百村工程”作为高校社团，究其社会效应，可归属于社会公益组织。社会公益组织既能给予群众心理上的信任感，又能集合社会各方面的资金、设备、人才，将在很大程度上为国家卫生事业分担负担，基层医疗问题就可以得到较好的解决，我国公共卫生事业的发展也会因此而有所突破。

主要参考文献

[1] 崔霞. 我国医药卫生人才队伍发展策略研究[D]. 长沙：中南大学，2012.

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    二、农村医疗卫生事业发展现状分析

    1.政府投入不到位,部分基层卫生机构运转困难

    虽然经过多年建设和发展,农村医疗卫生事业有了很大的发展,乡镇卫生院房屋和配套设施都得到了改善,但部分基层卫生机构仍存在诸多问题,运转困难,主要表现为:首先设施技术水平落后,部份乡镇卫生院由于资金压力无法引进一些新型医疗设备,无法满足广大农民群众看病需求;其次,村卫生室业务基础设施严重不足,虽然有关部门加大了村卫生室建设的力度,但仍存在几个村周围仅有一个卫生室的现象,同时相当一部分的村卫生服务站只有“老三样”———听诊器、血压器、体温计,卫生事业发展于农村居民对医疗卫生的需求不相适应。

    2.人才队伍水平和结构不合理

    目前,部分乡镇卫生院的医生来源主要有两个途径:一是计划经济体制下的赤脚医生;二是各地卫生院校或医学院的毕业生。从比例看前者居多,其主要问题表现在非科班出身,医术不精,责任心不强,难以满足广大农村广泛的医疗需求。部分农村医疗卫生队伍学历层次和职称等级仍相对偏低,直接影响到农村基层卫生服务机构的诊疗水平。另外,由于农村交通、生活条件和待遇等问题,农村医疗卫生队伍的稳定性并不高,很多卫生机构出现“招不到人”和“留不住人”的局面,技术骨干呈现入少出多的情况,人才流失严重。

    3.制度不健全、保障机制不完善

    一是在新医改实施后,虽然农村居民医保体系已初步形成,但对重大疾病的应急和保障机制仍有待完善,乡镇医疗卫生机构对重大疫情和突发卫生事件的应变能力相对薄弱,相应的卫生资源配置不合理。同时当前新型农村合作医疗仍处于初步发展阶段,存在体制不畅、收支不平衡以及补偿范围狭窄等问题,难以发挥医疗卫生体系对农民的保障作用。二是农村医疗卫生体系运作机制不完善,缺乏规范性,随意性大,当前农村医疗卫生资源分散程度高,卫生机构之间竞争处于无序状态,公共医疗卫生机构存在职位缺失和错位的现象,既影响服务体系的规模和质量,又降低了医疗卫生组织体系的运行效率。三是相关配套政策不完善,如处理医患纠纷机制不完善,农村基层卫生机构的其他部门政策公益性不明显,乡镇卫生院卫生人员培训支持政策不完善等。

    4.医疗服务质量低下,医疗事故频发

    在农村医疗卫生机构中,由于医护人员专业素质和医药监管导致的医疗服务质量和医疗事故问题屡见不鲜。由于医师数量缺乏医疗人员专业水平低下,部分“医生”根本就不具备开处方的资格,或是一些医生为谋取个人利益,乱开药、拿提成、吃回扣,给患者造成更大负担,甚者危害患者身体健康。根据有关调查,部分村卫生室未能配备高压灭菌设备、紫外线灯管,甚至重复使用一次性注射器的情况,在对相关药品的抽检记录中,不合格率也相对较高,极大的影响了农村医疗卫生事业的发展。

    三、农村医疗卫生体系建设的具体对策建议

    1.加大对农村医疗卫生体系建设的资金投入力度

    加大各级政府对农村基层医疗卫生机构的支持力度。资金投入应注意以下几方面:一是在投入上要突出重点,资金投入应以卫生监督、疾病防控、妇幼保健、医疗救治以及卫生院基本建设为主,满足广大农民群众的询医、求医需求;二是创新投入方式,建立既投入、又考核、能激励做好农村卫生工作的制度措施,如根据卫生机构的服务绩效,定向拨付一定的卫生费用,或是进行相关的业务经费补偿,充分发挥财政资金的最大功能和效率,同时地方政府可以通过各种方式吸引各类资金投资发展农村医疗卫生事业,鼓励社会和个人举办农村卫生机构,改善农民就医条件;三是完善医疗卫生服务的基础设施建设,在进一步巩固以县医院为龙头的基础上,完善乡镇卫生院和村卫生室的三级卫生服务网络,尽早进行危旧病房的改造及医疗仪器设备的更新,将基本建设、设备更新、正常维护等费用纳入财政预算安排,改变过去“老三样”的就医条件。

    2.加强卫生人才引进,构建人才队伍长效机制

    农村需要进一步严格医疗卫生人员进入标准,构建农村卫生人才队伍长效机制。首先,严格人才选拔机制和用人机制,杜绝“走后门”、“关系户”现象,通过竞争机制选拨优秀医疗卫生人才,公开招录临床专业毕业生进入乡镇卫生院,尽快改变镇、村医务人员队伍老化、人才匮乏的被动局面;其次,实行严格的职业资格制度,要求各层次医药人员均须通过相应的职业测试,杜绝无证上岗,在三级医疗机构中应合理配备现有的职业医师和乡村医生,尽可能为农村人口提供有效的医疗保障和便利;再次,完善人才培养机制,建立专业技术人员轮岗培训机制,例如政府可以从卫生事业经费中列出一块培训经费,用于支持农村卫生技术人员的培训补助,制定相应的优惠措施,完善农村基层人才队伍编制管理政策,鼓励医学高等院校优秀毕业到基层服务、对口支援,并在职称晋升、福利待遇等给予一定的政策倾斜,建立吸引人才的长效机制,这样才能更好吸引人才和留住人才;最后,完善农村基层卫生机构绩效考核机制,巩固医药卫生体制改革前期取得的成果,把农村卫生人才队伍建设作为地方政府工作的重要考核内容,进一步建立激励机制、完善绩效考核制度,激发乡镇、村医务人员的工作积极性与主动性。

    3.完善对口帮扶、双向互动、定期进修制度