老年医学特点范文

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.111 文章编号：1004-7484（2013）-09-4884-01

老年性高血压是临床上常见的老年慢性心血管疾病之一，是一种特殊类型的高血压，其病程漫长，病情进展缓慢[1]。由于老年人对逐渐升高的血压大多具有较高的耐受性，其临床症状多不明显，易造成病情的延误，同时本病又具有脑出血、脑血栓、脑栓塞、脑梗死、心力衰竭、肾功能衰竭等多种严重并发症，发病率也越来越高，病死率极高，因此，加强老年高血压病的防治具有十分重要的意义。

1 老年性高血压的临床特点

1.1 以收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。严重威胁老年人健康和生命，在临床实践中应充分予以关注。

1.2 脉压升高 脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。有关研究表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈正相关。

1.3 血压波动大 随着年龄的增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和的变化血压易出现较明显的波动。血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。

1.4 血压昼夜节律异常 临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型），使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

1.5 易发生性低血压 性低血压是指在改变为直立位3分钟内，收缩压（SBP）下降>20mmHg或舒张压（DBP）下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生低血压。

1.6 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。

2 老年高血压病的治疗对策

应遵循合理用药、小剂量给药、缓慢增量的原则，个体化用药，避免骤然停药，以免导致血压反跳[2]。在无危险因素及靶器官损害情况下，首选非药物治疗，通过调节饮食，适量运动等控制血压。先选用单一种类的药物，自小剂量起，密切观察疗效及不良反应，随时调整。

目前常用的抗高血压药物有6类：利尿降压药、钙离子拮抗药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体拮抗剂和α-受体拮抗剂。

应用药物联合降压治疗有利于血压在相对较短的时间内降至正常，并可减少药物不良反应的发生，选择药物时应注意采用不同机理的降压药物，可选用利尿剂与其他几种药物间的联合来增强疗效，但需注意其对血钾、血糖、血脂及血尿酸代谢方面的影响。目前多采用的联合降压方案为利尿剂与β-受体阻滞剂、利尿剂与ACEI或ARB的联合，钙拮抗剂与β-受体阻滞剂、ACEI或ARB的联合，用药时应注意从小剂量开始逐渐加药，不可过度降压，以免发生危险，还要定期进行血压监测，根据患者病情及时合理地调整用药，达到良好的降压目的。

高脉压和血压波动大的老年患者，可选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物为治疗策略。除ACEI、ARB、利尿剂、CCB外，硝酸酯类药物对缩小脉压差有一定的效果。对部分未控制的非杓型高血压的治疗采取在夜间睡前服用降压药物可达到平稳降压的目的。

本病在治疗上应综合考虑靶器官损害及并发症等危险因素，以减少心脑血管疾病的发生率和死亡率为最终降压目的，降压目标原则上应将血压降到患者的最大耐受水平，我国2010高血压防治指南推荐80岁以上老年人的降压目标值为

利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。

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1.1一般资料 选择我院2010年1月~2011年7月收治的老年女性高血压患者168例,所有患者的疾病诊断按照我国高血压防治指南的标准:血压≥140 /90mmHg(1mmHg=0.133kPa),排除继发性高血压患者,明显的心、肝、肾功能异常和甲状腺疾病患者。按照有无家族史分为家族史阳性组和家族史阴性组,高血压家族史系指家族中父母至少1人,直系亲属中有1人或1人以上患有原发性高血压。其中,家族史阳性组84例,年龄41~72岁,平均年龄65.1岁;家族史阴性组84例护理论文,年龄46~73岁,平均年龄59.2岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2指标检查 采集两组患者空腹12h的静脉血,分离血浆,检测血糖、甘油三酯、肌酐、尿素氮、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇,计算出低密度脂蛋白胆固醇。比较和分析两组患者发病年龄和血压级别进行对比分析。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析,计量资料用(±s)构成表示,采用t检验;计数资料用%构成表示,采用x2检验,P

2 结 果

家族史阳性组患者发病年龄较家族史阴性组患者小,差异显着(P

表1 两组患者发病年龄和血压级别的比较(%,±s)

组别

n

发病年龄

高血压1级

高血压2级

高血压3级

家族史阳性组

84

41.2±10.2

25

16

43

家族史阴性组

84

47.3±11.4

38

28

18

x2或t

3.65

4.29

4.43

16.09

P

3 临床特点

3.1妊娠期高血压综合征 妊娠期高血压综合征是妊娠期特有的疾病,调查发现,初产妇、孕妇年龄40岁、多胎妊娠,妊娠期高血压病史及家族病史、慢性高血压、营养不良,低社会经济状况,都增加发生妊娠期高血压疾病的风险。对这类患者应该认真检测血压。在6~10天时进行低盐饮食

3.2容易发生合并症。老年高血压的发病基础是动脉硬化,而收缩压的增加又会加重和加速动脉硬化。脑血管和心血管的硬化为最严重的伴随症。收缩压使脑血管和心血管意外的发生率明显升高。经大量临床分析证实,有高血压病史比无高血压病史的冠心病死亡率高2.3~5.0 倍。在血压测量值增高的老年人中,有部分人实际血压并不高。这主要是因其肱动脉硬化,袖带不能正常压迫而致。这种假象称之为假性高血压。此现象亦有随年龄增加之趋势, 不能冒然降压。

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高血压：动态血压：心脑血管事件

中图分类号：R544.1：R743

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2016）01-0022-03

doi：10.3969/i.issn.1009-816x.2016.01.08

高血压是引发冠心病脑卒中和心力衰竭的最重要的危险因素之一

多年来，诸多大规模的临床试验也证实了降压治疗可明显减少高血压患者心脑血管事件的发生率，但临床上也时有老年高血压患者降压治疗过程中发生心脑血管事件的报道血压动态变化（RPV）是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果大量资料表明，24h动态血压的监测尤为重要然而，目前对于血压变异的重复性研究尚缺乏大样本的资料，故本研究为探究老年高血压患者24h动态血压变异特点及与心脑血管事件的关联，选取我院210例老年高血压患者为研究对象，现将研究结果报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料：选取我院自2010年1月至2015年2月收治的210例老年高血压患者，按照高血压级数分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级高血压三组。Ⅰ级高血压患者70例，其中男36例，女34例：年龄55～78岁，平均（63.25±8.34）岁：病程1～9年，平均（6.23±6.16）年。Ⅱ级高血压患者70例，其中男38例，女32例：年龄57～81岁，平均（65.34±6.22）岁：病程1～11年，平均（7.48±7.23）年。Ⅲ级高血压患者70例，其中男36例，女34例：年龄58～80岁，平均（66.58±7.21）岁：病程1～10年，平均（7.45±6.37）年。1.2高血压分级法：Ⅰ级高血压（轻度）：收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg。Ⅱ级高血压（中度）：收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg。Ⅲ级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。

1.3纳入标准和排除标准：纳入标准：（1）年龄55≥气岁（2））均经临床确诊为高血压的患者，且分级正确

（高血压的诊断标准为不服药时，测量安静休息时上臂肱动脉血压，需非同日测量3次以上收缩压均收缩压>140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg方可确诊）。（3）无严重肝肾功能障碍（4）病情稳定，无感染发热的患者（5）具有一定认知功能，能配合一般相关检查者排除标准：（1）处于外伤感染心肌梗死脑血栓脑出血急性期等易引起血压一过性升高的患者（2）继发性高血压患者（3）恶性肿瘤严重贫血恶性心律失常严重瓣膜病变大量心包积液等患者

1.4方法：监测三组患者24h动态血压，并记录全天收缩压舒张压携带由无锡市中建科仪有限公司生产的94h动态心电血压二合一记录仪，至少覆盖上臂臂围的2/3被测量者安静体息5分钟以上，出左上臂，上臂与心脏处在同一水平线上，袖带下缘应在肘弯上2.50cm血压测试期间受试者日常活动不限，无剧烈活动，期间不停用降压药物

目前，临床上衡量血压变异主要采用24h动态血压测量，其数据采集模式一般为白天（6：00～22：00每半小时记录一次血压（收缩压，舒张压），夜间（22：00～6：00）每小时记录一次血压数据，白天共64个血压数据，夜间共16个血压数据一台记录良好并且接触正常的动态血压仪在正常记录的情况下一天会记录到至少80个血压的数据

1.5观察指标：（1）记录三组患者全天收缩压舒张压均值，以及动态血压曲线变异系数（CV）动态血压曲线平均分布宽度（sn）（2）随访三组患者心脑血管疾病的发生情况，包括脑出血脑血栓及心肌梗死等

以第一次心脑血管疾病发生为主，每人只记录一次，随访时间4个月到2年之间，第一次心脑血管疾病发生即随访终止

1.6统计学处理：采用SPSSl8.0版软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P

2.结果

2.1三组患者血压变化情况的比较：三组高血压患者舒张压-SD、收缩压-SD，舒张压-CV，收缩压-CV差值依次减小，其差异有统计学意义（P

2.2三组患者心脑血管事件的发生率：三组患者脑血栓、脑出血和心肌梗死的发生率均依次增加，其差异有统计学意义（P

3.讨论

正确认识血压的波动特征，在控制血压水平的同时对血压变异程度加以调控，对于进一步改善高血压的治疗效果和降低靶器官损害具有重要意义而目前我国对于通过RPV的重复性研究尚缺乏大样本的资料，故本研究为探究老年高血压患者24h动态血压变异特点及与心脑血管事件发生的关联

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自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974作者简介：杜文津，硕士，主治医师，第四军医大学兼职讲师，主要研究方向为老年神经病学。丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美国新型老年医疗模式

美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。

3美国老年医学教育现况

美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。

3．1老年医学课程相关内容

美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。

3．2老年医学研究生课程

研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。

3．3老年病医师资质证明

老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。

4对我国老年医学医疗和教育的启示

4．1发挥现代老年医学的特点与作用

当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。

4．2骑立连续性健康保障服务的理念

老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。

4．3制定合理的老年医学教育计划

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近日在京举行的中国老年医学与科技创新大会上，中国老年医学学会会长、解放军总医院原副院长范利指出，我国跑步进入老龄化社会，并伴随着慢病化、高龄化、失能化、失智化、空巢化的特点，老年医学专科建设要加快脚步。

范利介绍，我国目前共有老年病医院133家、护理院173家、康复医院376家：只有6.2%的三级医院设立了老年医学科，床位数不到2万张；2014年卫生行政部门才将老年医学科定位于内科学专业下属的三级学科，评选的国家重点老年医学科不到30个；目前全国老年医学科医技人员不到3万人，大部分来自干部保健科，缺少老年专科医师考核准入体系、医技培训体系和职称评定标准；医学院校的老年医学专业课时不足，课程设置、教材内容有待丰富：缺少相关规范、指南、共识等：老年专业护理人员严重不足，据估计目前需要近1000万名养老护理员，而实际数量不足30万名。

范利说，老年医学的理念需要与时俱进，应由单病诊疗转向“全人”个性化诊疗，推广老年健康管理模式，以老年综合评估为核心，以早期筛查、信息管理、康复辅具开发为技术平台，从疾病、体能、认知、心理、社会支持多层面全面关注老年健康问题，强调老年科、心理科、康复科、营养科等的多学科合作。

（来源：《健康报》）