医疗机构行业现状范文

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医疗机构软件信息化的发展趋势

随着医疗改革的进一步深入，国家对卫生系统的投入持续增加。利用医疗软件优化医疗资源，最终改善群众医疗保健水平，提高国家卫生系统服务效率的重要手段。医疗卫生行业的信息化投入将会明显高于整个软件行业的增速。

医疗机构软件在向信息化发展。当今是大数据化时代，卫生系统发生迅猛的新变化。信息技术的发展日新月异，带动医疗行业的持续健康发展。当今软件行业技术更新快、产品生命周期短、技术性强，医疗机构信息化发展面临着巨大的困难。在大数据、云计算、移动互联网等迅速发展的时代，医疗软件技术的建设要有前瞻性。建设合理医疗信息化平台满足了医院对信息的复杂要求。信息化是加快医疗进程、减少失误、提高医疗效率的推动器。如今移动互联网的发展迅速，出现了移动设备挂号、查询病理结果、问诊等应用，解决就医难、医患沟通难等问题，推动卫生系统化现代管理。医疗信息化建设要跟上时展需要，采用大数据、云计算等先进手段，为患者提供精准的医疗信息，增进卫生系统的信息化发展。对医患各项数据的收集、分析、研究、发展，需要综合的信息化平台提供支持，信息化医疗体系为医患提供信息、分享经验提供快捷准确的基础数据，是卫生系统的数据时代，也是卫生系统信息化不断完善发展时代。

卫生系统信息化建设具有重要的意义。衡量一个行业发展水平的重要指标就是其信息化程度，利用有限的资源提升卫生服务，实现医疗服务、公共卫生等的系统化，卫生行业的信息化建设需要不断开展。我国是发展中国家，卫生改革迅速发展，利用信息化的医疗软件将卫生系统的服务能力增强，体现以人为本，围绕提高公共卫生服务开展工作。在卫生体系提出的八项措施中，卫生系统信息化能够推进公共卫生，细化卫生系统综合管理的建设，是医药卫生体系健康发展的有效技术保障。促进实现整个卫生系统的一体化管理，为卫生信息化建设提供技术平台，推动我国卫生系统的现代化发展。

信息化下建设的现状不容乐观

随着信息化发展迅猛，医疗机构软件的建设各方支持仍显不足。信息化专业人员缺乏、建设投入与最终使用效果有差距，信息化建设投入不全面等问题接踵而至。

卫生系统信息化建设标准不统一。卫生系统对信息化建设重视程度不够，各医疗机构信息化标准不同，建设规范性执行力度不够，软件开发与实际使用程度差距大，各个软件公司与医疗机构、各医疗机构之间的数据和信息系统缺乏统一性，信息资源交流不畅，使得患者疲于应付各医疗机构的信息采集，造成医疗机构信息系统冗杂，各医疗机构信息不能共享，软件维护、采集困难重重，卫生系统信息化建设没有统一标准。需要加大对医疗软件的研发的投入建设。

认识度不足，建设机制不健全。我国的卫生行业在信息化建设投入时间短，信息化建设机制不完善，政策、财务支持不足，卫生系统信息化发展缓慢，医疗机构软件信息化建设一直在摸索中求发展。我国地区经济发展不均衡，在经济发展较繁荣地区，卫生系统投入多，信息化发展迅速，经济较为落后地区对信息化建设还未引起足够的认识。各医疗机构发展情况不一，大型综合性医院综合性发展，基层公共卫生系统发展缓慢。医药供应、医疗保险、财务管理等部门条块化管理，“信息孤岛”的现象成为常态，阻碍卫生系统的信息一体化管理。部分医疗机构信息化系统，盲目建设，与自身发展不匹配，造成严重的资源浪费。

我国医疗机构软件信息化建设实施路径

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目前我国非营利性医疗机构点主导地位，非营利性医疗机构涉及和税种主要包括其他收入和房屋租金收入的营业税、城建税、教育费附加，另外还有房产税印花税、个人所得税等。随着我国城镇医疗机构卫生体制快速的发展及药品体制的改革，国家逐步允许具备一定资质的单位及个人从事医疗卫生服务行业，这样就使医疗事业得到较大的发展。例如诊所、保健所、医疗服务中心、农村医疗保险、个体及民营医疗卫生服务等，发营化、私有化、营利性医疗机构的规模也在不断壮大。但是医疗服务事业的发展最大的问题，是因为对医疗机构的税收管理存在着税源不清及重视力度不够，使税收管理出现一定的风险及漏洞。

一、医疗机构财务税收问题的主要体现在以下几个方面

（一）医疗机构纳税的意识不强

由于医疗机构慢慢由事业单位改制成民营医院，大多数与当地政府及执法机关单位有着一定的人脉关系，而且政府一直以来对卫生事业单位的定位都是以社会福利范畴进行的，这样就导致税务管理部门疏于管理，医疗行业人员纳税意识淡薄，税收基础苦衷匮乏等，同时医疗行业建帐不全、不缴、少缴等相关问题也是层出不穷。

一些民营医疗机构，往往为了规避税收而申报为非营利性医疗机构，其实这样做是不利于长远的发展，另一方面选择了非营利性的话就是没有回报的，如果是大投资的医院，选择这种方面是不能分红，这样显然扭曲了资本投资营利的本性。

（二）税务监管力度不足

医疗行业的监管涉及多个部门，例如药监局、卫生局、国（地）税等，这些监管部门之间的职能 没有交叉，在职能行使的过程中，是不可避免会出现重复或者冲突的，比如医药与卫生之间的政策会冲突，各医疗机构征会征收营业税却不收增值税，那么作为增值税链条的专用发票就不能起到实际作用。

（三）医疗机构发票使用不规范，给税务机关的管理带来困难

根据调查数据发现，部分医疗机构在发票的使用意识上比较淡薄，一般出现不主动到当地税务机关办理发票领购手续，平时在医疗服务的工作中，没能按税务机关发票使用规定开具发票，绝大多数以收据或白条替代，所以在税收监管时，不能真实的体现出业务往来情况。

二、解决当前医疗机构的税收管理问题的对策

（一）加强医疗机构税收政策宣传

税务应加强有关医疗机构方面的税法知识宣传，将医疗耳机机构有关税收政策宴会到位，促使医疗机构的工作人员提高纳税意识；其次进行税务登记并依法纳税，将医疗机构的税收政策贯彻执行；另一方面可以向社会宣传，这样有助于提高社会群众对医疗机构税收政策的认识，促进社会对医疗机构的纳税进行监督。

（二）全面的税务登记和纳税申报

无论是营利医疗机构还是非营利医疗机构都应该执行国家统一税收征管法，全部进行税务登记并近期进行税务申报。同时享受免税或减税的纳税人，必须按照《征管法及《营业税暂行条例及其实施细则》的规定和地方税务部门的要求，定期向主管地税机关报送纳税申请表、财务会计报表以及其他相关资料，按时接受税务机关的监督检查。

（三）加强政策引导，弄清医疗机构中哪些是应税和非税范围

我国医疗机构营利性和非营利机构适用的税收政策是有所不同的。例如针对疾病控制机构与妇幼保健机构应按照国家规定的价格取得卫生服务入，免征各项税收，如不按国家规定的价格取得的卫生服务收入不得享受这项政策。如取得的其他收入，直接用于改善本机构卫生服务条件或者经过税务部门审核批准，可以用来抵扣的相应的所得税额，对其余额征收企业所得税。对于免征政策，要注意加强对免税条件发生变化的医疗卫生机构的日常检查工作，如果发现非营利组织不再具备免税条件 时，一定要及时报告核准该非营利组织免税资格的财政及税务部门进行复核，如果不合格，要取消其享受免税的优惠资格；同是还要注意加强对取得免税资格非营利组织注销及剩余财产的税收管理工作，如果达到了纳税条件，要及时追缴其应缴纳的企业所得税款，从而确保税款的征收管理。

（四）加大税法宣传力度

加强与卫生管理部门之间的联系，主动向卫生管理部门了解医疗机构执业许可证办理情况及变更情况 ，并深入细致的税收政策宣传，从而引导医疗机构经营者与财务人员提高纳税意识；另外应开展医疗机构经营都与财务人员的税收业务知识培训，对税收政策进行全面的梳理，提高医疗卫生机构财务人员履行及落实税收政策的技能及认识；同时区分营利性与非营利性医疗机构之间的特点。

（五）加大税务稽查力度

加强个人所得税与其他应税项收入的检查，重点稽查有无收入不入帐，代收医疗服务费不入收的，收入挂往来帐的，大额资金支出去向不明的、虚列成本、帐务混乱或者收入凭证及费用凭证残缺不全的问题等，要严格按照我国税收征收管理条例执行，不断纠正医疗卫生机构不规范的纳税行为。与此同时也要对专科门诊的专家、主治医生等高收入个人及药品采购印花税的纳税检查，这样才能加强财务管理，规范其申报应税行为，逐渐把医疗机构税收引入正轨，增加税收收入。

（六）建立准确纳税和控制 税收成的意识和概念

营利医疗机构要在国家立法环节上积极反映其在经营过程中为社会做出的贡献和遇到的困难，争取最大限度的获得国家低税负的税收政策。例如医疗服务营业税的税率，应该在立法环节争取到最大限度的扣除限制标准。营利性医院目前的这种和存环境使其在广告费用上投入很大，而企业所得税法规定，广告经营费用允许2%的税前列支，其余部分是不能够税前列支的，这就使得在现阶段营利性医院运作困难、影响其发展。

参考文献：

[1]李玉萍，我国公立医院财税问题研究[J].价值工程，2013.25

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doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2020.14.040

[中图分类号]F234.3[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2020）14-00-03

0引言

进入21世纪，现代信息技术发展日新月异，人工智能在诸多领域中應用大放异彩。对于医疗机构的财务人员而言，就业压力直线上升。财务人员只有不断提升自我，将自己尽快转型为拥有控制和分析职能的管理会计，才能免于被替代。管理会计既是传统会计的重要分支，也是一种全新的会计形式，侧重于单位内部的财务内容整合，通过有机融合财务与业务活动，进行财务内容分析和部分财务评价，在规划、决策、控制和评价四大层面展开管理。大部分企业和公立医疗机构的管理会计体系建设得比较完善，而由于经济成分复杂、经营压力大和制度不完善等原因，民营医院对管理会计的重视程度不够，体系建设不容乐观、阻碍重重。

1医疗机构管理会计体系建设的现状

1.1医疗机构管理会计应用环境现状

第一，外部环境。医疗行业的行业规范不明晰，医疗机构管理会计体系处于自发性、非健全、低水平、缓慢性发展建设时期，尤其是民营医院的管理会计规章制度非常不完善，没能借鉴同行单位的先进经验与优秀成果。第二，内部环境。首先，大部分医疗机构的领导层存在管理会计体系建设的需求和意愿，期望借助管理会计为其决策提供支撑和服务。其次，医疗机构内部控制情况相对良好，大部分医疗机构已完成内控评估和内控建设，建立了符合风险防控要求的信息化管理制度与规范。再次，现阶段设置专门的管理会计部门和岗位的医疗机构少之又少，多借由继续教育用绩效核算人员或审计人员替代专门的管理会计人员。最后，规模较大的医疗机构的会计核算基本实现了信息化，绩效考评系统、成本预算核算系统、物流管理系统等具有医疗行业特色的管理信息系统应用比重相对较大。

1.2医疗机构管理会计活动现状

第一，现阶段医疗机构的管理会计活动范围较窄，主要工作内容为“绩效管理”和经济效益分析，并未结合财务及医疗业务现实，没有系统地展开规划、决策、控制及评价活动，更不用谈与医疗机构息息相关的战略管理及风险管理。第二，医疗机构管理会计活动缺乏系统性，工作处于无意识状态，与医疗业务融合度低。大多数医疗机构都是表面上将成本管理、预算管理等部分职能赋予管理会计，管理会计职能未得到充分发挥，没有进行闭环管理。第三，鉴于管理会计的功用和职能，从业者应为复合型专业人才，但是现今财经类专业培养的会计人才偏重于财务会计范畴，由于缺乏专业人才，导致医疗机构开展的管理会计活动不容乐观。

1.3医疗机构管理会计信息化建设现状

第一，医疗机构乃至整个医疗行业不重视管理会计信息化建设，医疗机构大多利用软件公司开发设计的信息化系统。第二，管理会计信息化建设缺乏统一规划。一部分医疗机构斥巨资引入管理会计信息系统，但依旧存在兼容性不够、无法实现数据共享、系统接口标准不一致、无缝衔接难、缺乏统一性和个性化等问题，医疗机构管理会计信息化基础薄弱且发展迟缓。第三，管理会计信息数据质量不高。将近一半的财务工作者强调自身所在医疗机构信息数据获取方式成本高、周期长、难度大、样本小、无法共享。另外，值得关注的是，约1/3的医疗机构未建立符合风险防控要求的管理会计信息化制度与规范，数据安全性受到潜在威胁。

2信息化时代阻碍医疗机构管理会计体系建设的因素

2.1不重视管理会计体系建设工作

随着医疗体制改革的逐步深入，会计制度不断完善，医疗机构面临全新的要求和挑战。医疗机构管理者对管理会计体系建设重视不够，目光依然局限于传统的财务会计领域，财务工作以核算账目为主，无法展开财务预测与分析工作。尤其是民营医院，经营者对管理会计的认知和定义错误，将其放于管理岗位上，忽视了管理会计的职能作用，主观认为其具有管理权和财务权的分权嫌疑，造成管理内容缺失。另有部分管理者对管理会计认知不全面，认为强调管理会计是将会计的报表工作和计算工作分离，导致人力资源浪费和成本增加。

2.2管理会计制度不健全

管理会计主要负责财务报表的整合和分析工作，不在会计规则内。然而，现阶段医疗机构管理者和经营者依旧不能认识到管理会计的本质，甚至置之不理，新型管理会计制度依然隶属于会计体制、偏向于体制内容，实质上就是将管理会计等同于财务会计管理。但是会计综合体制完全不适合管理会计，导致管理会计陷入两难境地，改善现有会计制度内容刻不容缓。管理会计的核心是整合与分析工作，但由于管理会计制度的偏离使其侧重于管理会计部门，而不依照机构制度和领导指示，使管理会计的工作难以完成。另外，需要关注的是现行医疗机构管理会计体系缺乏监督体制。诸多民营机构甚至公立机构不重视管理会计体系建设工作，缺乏人才建设应有的监督体制和完善的考评制度。

2.3缺乏管理会计人才

医疗机构管理会计除了掌握完备的财务会计标准知识外，还需掌握医药行业相关基础知识，比如，医药定价、设备定价等知识，这样才能完成医疗机构的管理会计工作，但由于医疗机构管理会计具有小众性，普遍缺乏专业高端人才。传统高校偏重于培养企业管理会计人才，极少与医疗机构合作，使医疗行业管理会计人才缺乏。医疗机构尤其是民营医院的错误认知导致管理会计大材小用、错误使用。为节省成本，民营医院普遍直接将财务会计变为管理会计，财务会计对其他附加知识和管理会计专有的数据分析知识掌握不足，难以达到管理会计职务要求。另外，整个医疗系统缺乏管理会计人才培训体系。医疗体制改革要求会计人员掌握先进的专业技术，对医疗业务有良好的认知，而现有的会计人员无法满足医疗机构构建和完善管理会计体系的实际需求。

2.4管理会计信息化程度不高

信息化时代的到来，使全国医疗机构的信息化建设如火如荼开展。大部分医疗机构的信息化建设集中在医疗服务方面，缺少财务管理信息化建设工作，在一定程度上限制了管理会计体系建设工作。医疗机构的财务数据信息平台金算盘系统保存口径不一的碎片化数据信息，无法为管理会计进行事前预测、事中控制、事后管理供给有效信息。除此之外，现阶段大多数医疗机构采用的预算管理系统无法完全满足临床科室明晰科室月度、季度和年度经营收支状态的现实要求，极大降低了预算管理工作的效率和效果。

3信息化时代构建医疗机构管理会计体系的创新策略

3.1提升對管理会计职能的重视程度

医疗机构要构建完善的管理会计体系，处于领导核心地位的经营者和管理者应在深入认知管理会计的岗位、职责的前提下，重塑财务管理部门。第一，医疗机构的经营者和管理者需重新审视医院财务工作，认识到构建管理会计体系已成必然趋势，加紧完善会计部门，尤其要将管理会计单列为关键建设内容。第二，重视并加强管理会计人员在医疗机构管理中的协助、分析功能。在制定发展战略时，借助实践经验与财务分析手段，全面提高医疗机构尤其是民营医院财务管理和管理会计的工作水平。

3.2建立健全管理会计体系相关制度

第一，建立健全会计制度是构建医疗机构管理会计体系的基石，而责任规划是建立健全会计制度的关键。因此，医院要为管理会计设置专门的、独立的工作岗位，保证各部门配合工作，并对机构管理者负责，分析医院的基础情况，形成报告，真正实现管理会计工作的整体性。第二，设置监督管理会计岗位或部门，形成健全的监督体制。医疗机构在构建内部管理会计体系的过程中，采用内部自查自检与外部监督评价相结合的监察形式，实现互相监督、互相评价、听取建议、加强服务、提升效率的目标。具体而言，首先，对管理会计工作内容、工作报告的及时性、合理性和合法性展开初步审查，做出内容评价，保证医疗机构整体经营的稳定性。其次，对管理会计工作情况进行审查和监督，以防止管理会计联合其他部门营私舞弊、以权谋私。

3.3引进和培养管理会计人才

良好的医疗质量离不开各个岗位优秀人才的努力。由于管理会计并非常规岗位，现阶段也未有对口培养单位，从业人员较少，招聘难度倍增，但也不是无计可施。第一，委托专业猎头完成管理会计人才招聘，提出优厚薪资水平、优越福利待遇、完整晋升通道、专业技能培训等条件，吸引优秀的管理会计人才，解决医疗机构目前管理会计岗位缺失问题。第二，医疗机构应善用政策进行校企联合育人，为高校医学专业大学生提供专业实习岗位，高校根据要求培养专业的管理会计人才，从根源上解决人才缺乏的问题。第三，构建完善的管理会计人才培训体系，有步骤地拓展团队规模，招聘理论知识多、技能水平高、实践经验丰富的会计人员，定期培训、重点提升会计人员的业务素质与知识储备水平，并借助明确、合理的奖惩机制不断提高医疗机构财务管理团队的综合素质。

3.4加快管理会计信息化建设

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一、引言

中国加入WTO后，医疗市场为外资进入创造了一定的条件。特别是从2000年到2001年，中国政府先后颁布了新修订的《中华人民共和国中外合作经营企业法》和《中华人民共和国中外合资经营企业法》，这些法律的颁布和实施，一方面规范了外商投资者的行为，使它们的合法权益受到保护，同时也放宽了外商投资股权的某些规定。随之外资独资也开始进入我国医疗市场。医疗卫生行业是我国服务业中的一种特殊的行业：关系国计民生，关乎人类的安全健康；同时也是准公共产品的一种。利用FDI发展我国医疗卫生行业可以有效解决我国医院融资不足与行业低发展水平之间的矛盾。但是，某些市场监管规定、政府干预以及市场准入的限制等种种政策因素一定程度上阻碍了外资医院在国内医疗市场的作为，外资企业在我国医疗卫生行业实际投资占比有下降趋势。表1反映了自加入WTO之后，我国医疗卫生行业利用内外资的实际情况。在我国其他大多数行业利用FDI总体呈上升趋势的背景下，医疗卫生行业引资却未见起色，其背后的原因不能不引起人们的思考。本文以我国医疗卫生行业外资和内资企业投资中的价值创造为核心，通过构造一个博弈分析的理论框架，对外资企业与内资企业在既定政策下的相互作用、利益得失进行剖析，以此揭示该行业引资政策的制度缺陷，并给出相关的政策启示。这对我国优化引进外资、提高内资企业的国际竞争力具有重要的理论与现实意义。

二、文献综述

随着经济生活水平的提高，人们对医疗服务业的要求也就越来越高，医院的体制改革面临着严峻的挑战，而融资顺利与否是医院建设和改革首要考虑的问题之一，其中如何通过政策引导外资和内资进入这一特殊的准公共产品提供行业，充分发挥其积极作用和协同效应更是理论和实际部门无法回避的核心课题。为此，国内外的一些学者从不同的角度对该问题进行了研究。

一些学者研究了FDI与行业融资的关系。Anyangah和Joshua Okeyo（2010）提出了一种研究可替代的私人资本来源和无害环境的技术投资之间关系的模型，通过此模型，可以获知债务融资的决策及影响，从而可以有比较地选择外来直接投资。Miao Wang（2011）通过Borensztein 影响力模型的研究结果，指出外来直接投资（FDI）与一个欠发达国家教育之间的互补性存在，通过项目融资的方式，能保持素质教育的高水平，也能对东道国的经济增长产生积极效应。Liu Wan-Chun（2006）考察了台湾的制造公司利润增长的决定因素和企业融资方式的选择，尤其是金融结构。外来直接投资对传统和基础产业的影响较弱，而一些金融行业却享受着FDI带来的较高增长率。同时发现，FDI对传统和基础产业的成长股权融资的净正效应显著提高。

一些学者研究了医院融资困难的现状和原因。学者嘎瓦（2003）提出各类非营利性医院生存与发展面临的最大难题是筹资问题。杜乐勋等（2005）指出公立医院在融资方面受到的限制：作为政府预算内的事业单位，医院不具备独立法人资格，预算内国有资产不能作经济担保贷款；财政担保使医院在经营上进一步受制约；严格的还款计划要求和利息使医院望而却步；政府预算内的地位使医院无法吸收民间资本；预算会计制度使国有医院在收支结余的分配使用上缺乏自。岳春芬（2005）提出影响医院融资的主要因素：医院的预期收益水平、行业平均负债水平、医院的财务状况、利率水平变动趋势、资产结构、对医院的控制权和管理人员的态度等。

综上来看，国外文献缺乏对医疗卫生行业利用FDI的具体情况的研究，国内文献则就事论事，研究方法的科学性不够，特别是将医疗卫生行业引资中处于不同地位的外资、内资企业和政府等放在一个相互作用的系统中，采用博弈的方法对各方的利益得失及其决策行为展开研究还是一个空白。本文以此为切入点，构建一个以东道国FDI政策的最优设计为宗旨的静态和动态博弈分析模型，来研究博弈过程中跨国企业的投资规模决定和我国在医疗卫生行业的外资政策选择问题。

三、医疗卫生行业外资、内资企业的静态博弈分析

由于医疗卫生服务的准公共产品性质，医疗卫生行业的政府干预性较强，所以在对内外资企业的博弈分析时，首先要将政府的行为纳入先决条件。为了便于理解，本文在进行静态博弈分析时，只讨论卫生业政府部门对外资企业和内资企业是否有优惠政策。假定只存在外资企业、内资企业两个博弈对象，且同等条件下外资企业的生产效益要高于内资企业，则在完全信息条件下有如下四种情形。

情形一：医疗主管部门对外资企业和内资企业都有政策优惠，此时形成中外合资医疗机构，如1997年中美合资组建的北京和睦家医院。在这种情况下，外资、内资企业利益分配分别为（a，b）。

情形二：医疗主管部门对外资企业有政策优惠，而对内资企业没有政策优惠，此时形成外商独资医疗机构，如2010年香港在大陆新建的广州万治内科门诊。在这种情况下，外资、内资企业利益分配分别为（d，c）。

情形三：医疗主管部门对外资企业没有政策优惠，而对内资企业有政策优惠，此时形成内企独资医疗机构，我国大部分医疗机构都是如此。在这种情况下，外资、内资企业利益分配分别为（c，e）。

情形四：医疗主管部门对外资企业和内资企业都没有政策优惠，此时形成中外合作医疗机构，如2010年中美合作在杭州设立的爱德医院。这种情况下，外资、内资企业利益分配分别为（f，g）。

那么，完全信息条件下我国医疗卫生行业外资企业和内资企业的静态博弈收益矩阵可见表2。

其中，c是指投资成本，在没有投资时，视为净收益；a、b、d、e、f、g指投资收益减去投资成本之后的净值。假设它们之间的大小关系为：d>e>a>f>b>g>c。

由表2可以看出，若外资企业、内资企业在投资决策时遵循自身利益最大化原则，则博弈的纳什子均衡战略是（无政策优惠，无政策优惠），此时形成的是中外合作医疗机构。这种情况是理想中的均衡战略，即政府对外资和内资均没有任何优惠政策的情况下，两者选择中外合作的方式进入到医疗卫生行业。事实上，医疗卫生行业中政府管制是比较严格的，尤其是对于外资企业，因此即使外资企业想凭借其强大的资本优势选择合作的路径，也是难以进入到我国医疗卫生行业当中的。从统计数据来看，我国医疗卫生行业中中外合资和内企独资的占比超过87%，内企独资更是超过了半数。结果与现实的差别说明，在这种各方的静态博弈中，政府的作用很关键，由于我国对该行业特殊的管制政策使得该行业的引资未能实现纳什均衡。

因此，为了促进我国医疗卫生服务事业的更好发展，在医疗卫生这种准公共产品行业进一步放开引入外资合作势在必行。改革开放以来，我国吸引外资工作取得了巨大成绩，促进了相关行业的高速发展，这与政府在招商引资活动中的作用是分不开的。我国的招商引资活动一般都是政府主导行为，在市场化经济的背景下，各个行业的政府已经成为拥有相对独立地方利益和横向竞争压力的开放式政府。对于招商引资这一行为来说，政府已作为经济主体的角色直接进入了市场。招商引资活动已经由市场竞争行为转变为各行业政府间的竞争行为。政府在市场经济的作用下转变为一个经营者，以人民“者”的身份，经营着具体行业的土地、劳动力、政策等资源，与其他行业的政府建立起一种新的竞争局面――行业政府间的竞争。政府行为作用不好，极有可能产生类似企业经济行为中的“囚徒困境”现象，出现个体理性与集体理性的冲突，从而损害我国整体经济的发展。

四、医疗卫生行业外资、内资企业的动态博弈分析

在我国目前的医疗服务体系中，政府办的医院占全部非营利性医院的60%以上。面对如此长的战线，政府的财政投入无法提供足够的支持。卫生事业是政府实施一定福利政策的社会公益事业。“社会公益事业”就意味着要全社会共同参与，虽然要讲政府主导，但政府的责任也应当是有限责任，社会、个人也应当积极参与，共同谋求医疗卫生事业的繁荣和发展。应该在确保非营利性的国有医院在医院行业的主体地位的前提下，对医疗行业实行产业化经营，允许和逐步扩大社会资本投资医疗行业，依法经营并获取利润。合理引进外资（FDI）到我国医疗卫生行业是在全球化背景下实现深化改革和扩大开放的明智之举。

由以上的分析可以看到，在我国医疗卫生行业中，外资力量是无法与以政府为主导的内资相抗衡的。本文将斯坦博尔格模型的动态博弈的方法应用于研究医疗卫生行业内处于不对称地位的外资企业与内资企业的决策行为。假设寡头医疗市场上有两个企业，即外资企业和内资企业，这两个企业决策的内容是医疗产出，但这两个企业中，一方较强，处于先行主导地位，一方较弱，处于伴随地位。因此，他们的决策是由较强的一方先进行选择，较弱的一方则根据较强一方的医疗产出选择自己的进入时机以及医疗产出。由于双方的选择不仅有先后之分，且后选择的一方在选择时知道前一个企业的选择，据此选择利于自己的最优解，因此这是一个动态博弈问题。

本文假设医疗市场上有两个企业，强势地位的内资企业（设为企业1）凭借自身强大的实力，在行业中占有优势地位，处于行业的先行主导地位。而该行业的外资企业，即FDI（设为企业2），在与内资企业的竞争中被边缘化，处于行业中弱势地位。设模型中医疗卫生行业内强势内资企业（企业1）的医疗产出是q1，边际生产成本为c1，该行业弱势外资企业（企业2）医疗产出是q2，边际生产成本为c2；他们的策略空间是q1和q2的集合。

首先需要说明的是，本文如何进行医疗卫生行业产出核算：随着各国行业核算体系的不断完善，医疗卫生行业产出核算已经成为国际公认的用于综合评价国家医疗卫生体系的重要工具。中国开展医疗卫生行业产出核算研究的时间较晚，最初所使用的概念和方法多来源于OECD国家较为成熟的成果。但随着近年来中国的研究者对该问题认识的逐渐深入，目前，中国也已经初步形成了适应中国国情并融入了中国医疗卫生行业特殊性的核算体系。对于中国医疗卫生行业的产出核算而言，现行核算方法在遵照SNA（1993）惯例的基础上（即采用投入法进行其产出的核算，投入项目是指其活动成本的加总，即劳动者报酬、中间消耗、固定资产折旧及其他生产税减生产补贴（生产税净额）等项之和），采用特定计算法中的“经常性支出法”，则：医疗卫生行业的总产出=各类医疗卫生机构经常性业务费用支出。在本文中，具体的医疗产出计算略。

设价格函数为P=P（Q）=a-bQ，其中Q=q1+q2，a>0，b>0（为简化下面运算不妨令b=1），设两企业的边际生产成本为c1= c2=c且a>c>0，不存在固定成本。企业的得益为各自的销售收益减去各自的成本。

根据上述假设，强势内资企业的得益（利润）函数为：

u1=？滋1（q1，q2）=q1p（Q）-c1q1=q1[a-（q1+q2）]-cq1

即u1=aq1-q -q1q2-cq1 （1）

同理可得弱势外资企业的得益（利润）函数为：

u2=aq2-q -q1q2-cq2 （2）

用逆推归纳法分析这个博弈，找它的子博弈完美纳什均衡。根据逆推归纳法的思路，先分析第二个阶段外资企业的决策。在第二个阶段外资企业决策时，强势内资企业选择的产量q1实际上已经决定了，因为在我国医疗卫生行业政府对外资设置的门槛要高于其他行业，即使是对国内企业的投资要求也比较苛刻。因此，对外资医疗机构来说，相当于是在给定国内医疗机构产量q1的情况下求使外资医疗机构的利润u2实现最大值的q2，这样q2必须满足： =0，则a-2q -q1-c=0，即：

q = （3）

这实际上就是外资医疗机构对国内医疗机构产量的一个反应函数。国内医疗机构知道外资医疗机构的这种决策思路，因此国内医疗机构在选择产量q1时就知道弱势外资医疗机构的产量q2？鄢会根据国内医疗机构的选择进行理性选择，所以直接将（3）式代入国内医疗机构的利润函数（1）式，这样国内医疗机构的利润函数实际上转化成了其产量的一元函数：

u1（q1，q ）= - =u1（q1） （4）

当把外资医疗机构的反应方式考虑进来以后，国内医疗机构的利润就完全可以由其控制决定了，也就是说占行业主导地位的内资企业的得益完全由自己掌握。因此可以直接根据（4）式求出使国内医疗机构利润最大化的q 。

令q1=q 时（4）式对q1的导数等于0，即 =0， -q1=0

医疗卫生行业内资企业的最佳产量：q = ，

此时，医疗卫生行业内资企业的最佳产量：q =

由上比较得出q >q 。

国内医疗机构在第一阶段选择的产量，外资医疗机构在第二阶段选择的产量，是运用逆推归纳法分析得出的策略组合，是这个动态博弈的惟一的子博弈完美纳什均衡。

将q 、q 分别代入内资企业、外资企业的利润函数（1）、（2）式：

医疗卫生行业外资医疗机构的利润：u1= ；

医疗卫生行业外资医疗机构的利润：u2=

由上比较得出：u1>u2

由以上分析可知，我国医疗卫生行业中外资医疗机构的最佳产量q 远大于外资医疗机构的最佳产量q ；占行业主导强势地位的外资医疗机构的利润完全由自己掌握，行业中强势国内医疗机构的利润u1远大于弱势外资医疗机构的利润u2，这反映了该模型中的国内医疗机构和外资医疗机构所处地位不对称性的作用。因为国内医疗机构在该行业中处于强势地位，采取政策先行的主动，且又把握了弱势外资医疗机构会根据强势国内医疗机构的选择进行理性选择，从而国内医疗机构能获得很高的市场占有率，赢得高额的垄断利润。

医疗卫生行业存在着内外两种资本之间的利益矛盾，实力强大政策偏袒的国内医疗机构通过长期的动态博弈将弱势外资医疗机构的权益锁定在一个相对狭小的界限内，使外资医疗机构在利益链上处于低端位置。跨国公司挟多年来进行全球竞争的经验、技术和强大的资本支持，在我国一些行业内实行跨国并购，控股、独资化，进一步占领产业链和价值链的高端，在行业中形成强势地位，占领大量市场分额，然而，在我国医疗卫生行业，外资企业在与内资企业的竞争中处于弱势，出现外资医疗机构被排挤效应，在内外资企业的动态博弈中，我国部分医疗卫生行业的外资医疗机构正日趋“边缘化”。随着我国深层次融入世界经济体系，更多的跨国公司将在我国进行投资，这是一场外资企业和内资企业相互博弈的动态决策过程。要想从经济全球化的浪潮中获取最大的收益，内资企业要强化自主创新、自主品牌，维护产业的自主性，争取行业中的主导强势地位，才能在内外资企业的动态博弈中持续长久的取胜。

五、结论及政策启示

本文在完全信息的假设条件下，从静态和动态两个角度分析了外资企业与东道国内资企业之间的博弈关系，并比较了双方在这种特殊行业政策干预下的利益得失。

改革开放以来，我国医疗卫生行业存在着内外两种资本之间的利益矛盾，受政策偏袒的内资企业通过长期的动态博弈将弱势外资企业的权益锁定在一个相对狭小的界限内，使外资企业在利益链上处于低端位置。多年来跨国公司在我国其他很多行业中挟全球竞争的经验、技术和强大的资本支持，实行跨国并购，控股、独资化，进一步占领产业链和价值链的高端，在行业中形成强势地位，占领大量市场分额。然而，在我国医疗卫生行业，外资企业在与内资企业的竞争中却处于弱势，出现外资医疗机构被排挤的效应，在内外资企业的动态博弈中，我国部分行业的外资医疗机构正日趋“边缘化”。究其原因，它与政府对具有准公共产品性质的医疗卫生行业的特殊干预不无关系。然后，正是这种不正常的内资保护，使得长期以来我国医疗卫生行业融资不足，体制机制僵化，公共服务效率低下，社会服务职能未能充分体现，医疗卫生行业投融资体制改革到了非改不可的关头。而通过借鉴公私合作PPP模式，有效利用FDI进行我国医疗卫生行业的投资模式建设，不失为一条可行之路。医疗卫生改革不是一朝一夕的事情，外资进入我国医疗卫生行业的投资溢出效应也不能即见成效。正确面对我国医疗卫生行业的现状，把握好我国现有的医疗卫生资源并加以充分利用，同时在观念和政策方面要进一步实行对外开放。在未来很长的一段时间内，“对外开放、对内改革”是一项要始终坚持的政策。另外，我们也不能片面去追求医疗卫生行业的发展而忽略了增长的质量，不能盲目地引进外资。

短期来看，类似于医疗卫生行业这样的准公共部门，在引资重点方面应该与其他部门和行业有所区别。我们可以将外资分为高质量外资和低质量外资。高质量外资指具有产权垄断优势、明显“技术溢出效应”、产业结构带动效应的外资，其看重的投资因素主要是行业因素。而低质量外资看中短期效应，倾向于优惠激励政策。当前，一般行业在行业因素上占优，而准公共产品部门在优惠激励政策方面占优。

长期来看，应尽快完善各行业特别是医疗卫生行业的影响FDI流入的行业因素，以良好的行业条件来弱化和替代激励政策，使国家的引资进入一个良性发展的路径。一般行业利用自身市场化程度、人力资源开发、基础设施条件、科学管理等方面积累起来的行业优势，在引进FDI上应更多考虑技术、制度、管理方面的创新来进一步提升行业优势，从而来弱化乃至替代激励优惠政策。作为准公共产品部门要借鉴一般行业丰富的经验，来不断完善准公共产品部门FDI的投资环境。在政策上寻求联合与合作，充分利用中央对该部门的政策倾斜，抓住机遇，把更多的注意力投放到改善包括人力资源、管理条件、基础设施、市场规模在内的行业因素上来。总之，行业之间要弱化优惠激励政策，强化提升人力资源，市场开放、集聚程度等行业影响因素，促进引资良性循环。

中央政府应该对行业间引资进行协调，因为外商在选择投资战略时，对优惠激励政策的反应是相对的。当行业间的激励政策差异很大，而行业影响因素相差不大的时候，外商可能会看中激励政策强度大的区域。当激励政策差异较小的时候，外商就会考虑诸如人力资源、市场开放度、集聚程度等行业因素。因此，中央政府在不使FDI流出（流入其他国家）的前提下，尽可能限制行业间优惠激励政策的竞争，通过有效的制度安排来激励各行业在FDI的激励政策上选择合作，共同努力不断调低激励政策力度，从而保证内资企业和外资企业在相关行业及部门的合理竞争，促进包括我国医疗卫生服务业在内的各行业持续健康有序发展。

（注：基金项目：2011云南省哲学社会科学规划课题《云南省医院投资建设中引进外资完善公私合作模式研究》（项目编号：YB201121）；2011云南省教育厅科学研究基金社科类重点项目《云南省利用FDI优化医院投资合作模式研究》（项目编号：601110210208）。）

【参考文献】

[1] 杜乐勋：关于国有医院产权制度转化与治理结构问题[J].中国医院管理，2003（7）.

[2] 嘎瓦：非营利性医院吸收社会投资的必要性[J].中国卫生经济，2003（5）.

[3] 岳春芬：国有医院筹资管理研究[J].卫生软科学，2005（5）.

篇5

一、深圳某辖区小型社会医疗机构发展概况

近年来，小型社会医疗机构作为公立医疗机构的补充力量，在国家政策的支持下蓬勃发展。而深圳作为医疗改革的前沿阵地，社会医疗机构的发展呈迅猛之势，深圳市社会医疗机构的数量占全市医疗机构的比例之高居我国的前列。

目前，深圳某辖区有社会办小型医疗机构，如门诊部、诊所和中医馆340余家，小型社会医疗机构在补充公立医疗力量方面发挥了较大的作用。

但是，大部分小型社会医疗机构由于存在资金少、规模小以及管理人员素质参差不齐等因素，使其自身的规范化发展受到了制约。而国内对医疗机构的医疗服务质量评估主要以公立医疗机构为主，缺乏针对小型社会医疗机构进行评估和指导的标准体系，难以引导其提升医疗服务质量。

二、行业自治的重要作用

当前，随着我国的社会转型，客观上要求政府职能向公共服务转变，政府全面控制社会的局面随着政府的相对退出而改变，因此行业协会的成立及行业自治的作用也将成为未来发展的新方向。

协会一方面通过机构会员入会资格审查，能够明确申请入会的机构的现实需要，有助于行业协会开展针对；另一方面，通过标准体系的审查可以指导机构规范化经营管理，在一定程度上解决机构经营管理混乱的问题。其次，协会是提供会员需要的宏观市场信息和微观交易信息、搭建机构间技术共同研发平台以及提升行业品牌的公信力和反映行业共性问题的重要平台。

因此，行业的自治作用对于行业的规范化发展具有举足轻重的地位。

三、小型社会医疗机构规范化建设标准体系的研究

为了更好地提升辖区小型社会医疗机构医疗服务质量的整体水平，弥补小型社会医疗机构医疗服务质量标准评估的空白，协会成立后立即对相关标准体系的问题进行了研究。

（一）遴选专家

在建立协会专家库的工作进程中，首先明确规定了专家库的入库条件，包括具备一定的职称、在本行业从业达到一定年限和在本专业具有一定影响力，随后协会对提交的专家申请资料进行审核，这些专家包括中医、西医综合以及口腔专业的优秀专家。

（二）形成评估标准体系

协会多次组织召开了专家会议，征求小型社会医疗机构专家、公立医院专家及卫生行政主管部门的专家的意见，对考核评分标准初稿进行研究、审核，根据专家们讨论形成的汇总意见不断进行调整、完善，最终形成了“深圳某区社会医疗机构医疗服务质量整体评估标准体系（试行）”，这个标准成为日后开展深圳某辖区社会医疗机构医疗服务质量整体评估工作的基础性文件。

2013年、2014年评估和指导工作后， 由于国家政策的不断改革以及专业技术的不断提升，在后来的现场评估指导实践过程中，协会专家发现新的问题，并将有关问题汇总，协会通过召开理事会及专家会议，征求各方意见，对标准体系进行了实时的修改和完善，使其顺应发展的大方向。

（三）评估标准体系的主要内容

标准体系分别从基本条件、职业道德、业务技术、规范服务、遵纪守法、沟通协调、团结互助等7个方面进行制定，为100分的体系标准，同时从论文、著作、新项目、科研立项等方面单列了加分项（累计加分不超过5分）。

整个指标体系根据专业分为西医综合类、中医类、口腔类3个标准，每个标准根据各专业的特点从上述7个方面制定更细化、更具体的考核内容。

（四）评估标准体系注重小型社会医疗机构的发展特点

“深圳某区社会医疗机构医疗服务质量整体评估标准体系（试行）”不仅对不同专业的机构特点进行了区分，同时标准体系亦针对小型社会医疗机构不同于公立机构或大型医疗机构的特点进行了设置。

标准体系的重点在于机构的规范化管理，标准体系中除了在日常执业中所必需的证件手续和合格证以及消毒规范、业务技术等条件外，还涉及了企业文化的建设、员工沟通交流、诊室环境布置、加强学习培训和创新能力、建立完善制度保障自身利益以及医患沟通等能够提升机构医疗服务质量的标准细则。

四、评估标准体系的试行及小型社会医疗机构的变化

在协会的号召和动员下，辖区的小型社会医疗机构首先对照评估标准体系自查自纠，再由专家团队进行现场评估和指导。截至目前，协会已完成对辖区330余家社会医疗机构两轮（注：每两年一轮）的医疗服务质量的整体评估和指导工作，并在全区评选出16家“职业道德好、业务技术好、规范服务好、沟通协调好、团结互助好”的“示范单位”，以评促建。此项工作注重指导为主、评估为辅，受到了辖区大部分小型社会医疗机构的欢迎。

从前后两次评估的现场来看，不论是评估得分，还是专家的评价，还是社会医疗机构自身的反馈，利用这套标准体系对机构进行评估，效果确实非常有效。以下数据来自2013年与2015年协会会员单位前后两次的评估分数相关项目对比。

这项工作已成为该区社会医疗机构行业常态性、例行性的工作。

（一）分数的提升（以会员单位分数为例）

2013年与2015年数据结果。根据统计结果，同比2013年评估数据，三个专业类机构均有不同幅度的提升，其中口腔类和西医综合类幅度较大，规范化程度有了明显改善（两次的评估数据比较见表1）。

90分以上占比结果统计。各类机构90分以上的占比结果从高到低的排序情况为：口腔类门诊部为81.81%，中医馆为66.67%，西医类综合类门诊部为60%，口腔类诊所为42.11%，中医类诊所为14.29%，西医综合类诊所为10.71%。按专业分类，口腔类90分以上的机构占比最高51.20%，其次为中医类机构38.46%，最低为西医综合类机构33.96%。

相比2013年的结果，2015年中医类90分以上的机构呈稳定增长趋势。西医综合类与口腔类90分以上的机构有较大幅度增长，均超过20%，其中西医综合类门诊部无论规模还是规范化程度都有了较显著提升，越来越多的西医综合类机构进入优秀行列。口腔类门诊部规范化程度最高，反映了口腔类机构在快速发展的同时，特别注意了规范性，其规模、技术等方面具有一定的领先地位（两次的数据比较见表2）。

80分以上占比结果统计。各类机构80分以上的占比结果从高到低的排序情况为：口腔类门诊部为100%，中医馆为91.67%，口腔类诊所为84.21%，西医综合类门诊部为80%，中医类诊所为28.57%，西医综合类诊所为28.57%。按专业分类，口腔类80分以上机构占比最高87.75%，其次为中医类机构57.69%，最低为西医综合类机构52.83%。

在“示范单位”及“优质机构”的引领作用下，通过协会组织的培训、沙龙和参观交流活动，促进了机构间的相互学习，逐步完善自身管理，促进了机构规范化水平的提高。（两次的数据比较见表3）。

60分以上占比结果统计。根据统计结果，各类机构60分以上的占比结果从高到低的排序情况为：中医馆、口腔门诊部、西医综合类门诊部和中医诊所为100%，口腔类诊所为94.74%，西医综合类诊所为75%。按专业分类，中医类60分以上的机构占比最高100%，其次为口腔类机构91.84%，最低为西医综合类机构86.79%。

经过前一轮次的医疗服务质量的整体评估和指导工作，通过专家组的指导，使大家在规范化建设方面有了明显的改善。经统计，2015年评估的达标率相比2013年明显提升，尤其是西医综合类机构，达标率从2013年的54.35%提升至86.79%。在协会的正向引导下，大部分社会医疗机构正逐步进入规范化轨道（两次的数据比较见表4）。

（二）医疗服务质量的提高以及管理水平的显著提升

以评估标准体系为基础，通过协会的正向引导，不少机构负责人已意识到评估工作对自身机构的促进作用，大部分会员单位能根据评估标准体系，自查自纠，积极准备，完善制度，根据专家团队指出的问题，能做好相关记录，虚心求教改进方法，积极接受专家的指导。经过指导和评估，辖区内的小型社会医疗机构整体规范化程度上了一个台阶。尤其是口腔类机构、西医综合门诊部类机构，整体质量明显改善；一些规模较大的会员机构，从管理制度、人员配置、专业技术、医疗设备及经营效果等方面都表现突出。机构的整体规范化建设水平的提升，将有力地促进社会医疗机构在当今激烈的市场竞争中立于不败之地，获得长足的发展。

五、结论和建议

（一）在评估和指导过程中，发现辖区机构准备的急救设备和急救药品种类、数量参差不齐，器械或多或少，缺乏统一标准；部分小型医疗机构在消毒管理方面流程及要求不明确；部分中医类机构对中药等级分级、炮制、储存等方面缺乏标准的管理体系。针对这一系列问题，协会将组织专家团队，拟定相关标准供这些机构参考、学习，并帮助其建立起安全、有效的管理方法。

（二）由于小型社会医疗机构的蓬勃发展，其种类及特色也缤纷多彩，小型社会医疗机构的类别并不能完全以中医、口腔和西医类来区分，未来在体系中应当再将各类机构进行细分，使其更符合小型社会医疗机构的发展现实。

（三）在社会的快速发展中，服务人群的满意度尤为重要，建议在以后的体系完善中，加入服务人群的满意度评估标准。

参考文献：

篇6

1. 中国的医疗服务行业市场规模巨大，增长速度高于GDP增长速度；

2. 2000年之前，中国医疗卫生行业管理体制严重限制了医疗服务行业的市场化发展，同时也带来了很多问题，目前面临改革压力；

3. 2000年，随着《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的颁布和实施，中国医疗卫生行业的体制改革拉开了序幕；

4. 随着中国医疗卫生行业的体制改革，中国的医疗服务行业成为资本追逐的热点，越来越多的资本已经进入或准备进入中国的医疗服务行业。

中国医疗卫生市场规模巨大，增长速度高于GDP的增长速度

中国人均卫生费用和总的卫生费用支出逐步增大，从1978年至2000年间，卫生服务弹性系数平均为一点二，也就是说，国内生产总值每增长百分之一，卫生总费用相应增长百分之一点二。

据预测，中国的医疗市场有望继续高速增长

1. 人均卫生费用与人均国内生产总值成正比，人均国内生产总值较高的国家，人均卫生费用较高;

2. 我国卫生费用占国内生产总值的比重，在西太平洋地区的国家中处于一般水平，有望继续提高;

3. 随着经济发展，我国人均卫生费用将继续增高，在全国人口保持增长的情况下，我国整体医疗市场规模将持续增长。

二、中国医疗卫生行业管理体制长期以来禁止非国有资本对行业的营利性投资行为，限制了行业的集团化与产业化发展

2000年以前，中国的医疗卫生行业体制的部分特点：

1. 国家、地方政府以及其他国有机构投资建设医疗机构，并不断给予财政补贴和其他支持;

2. 严格限制非国有资本对医疗机构的投资;

3. 规定所有医疗机构为非营利性机构（除极少数的诊所外），获得收入只能进行改善医疗卫生条件的再投入，不得用于投资回报;

4. 非营利性医疗机构享受财政补贴、税收优惠、土地优惠等方面的政策，同时价格受到严格限制。

通过对营利性资本的行业禁入政策以及医疗机构收入分配、价格的限制，失去了行业的市场化运作基础，限制了行业的产业发展及投资热情

三、中国医疗卫生体制改革已是箭在弦上

行业体制问题已经严重制约了医疗卫生行业的发展。医疗行业的开放，有利于建立市场竞争体系，提高资源配置、行业运行效率和服务能力，将是医疗行业改革的方向。

四、2002年，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的颁布实施拉开了医疗卫生行业体制改革的序幕

2002年，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中的部分规定：

1. 非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分。划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。

2. 营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。

3. 营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目，医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。

4. 营利性医疗机构参照执行企业的财务、会计制度和有关政策。

文件的颁发和实施，使投资于医疗行业获取收益在国家政策层面得到许可，同时营利性医疗机构可以自主确定服务项目，自主确定服务价格，照章纳税，使医疗行业具备了产业化发展的基本条件。

五、随着中国医疗卫生体制的改革，医疗服务行业成为资本追逐的热点，大量资本已经或准备进入医疗行业市场

由于医疗行业极具潜力的投资机会，国内一些知名的企业及投资机构，如上海华源集团、德隆集团、清华紫光、大鹏、联想集团、新希望集团、大连实德集团、伊利公司、中信集团等均有意在医疗行业投资。

国内外的金融机构也极为关注医疗行业的投资动向，一些知名的医疗机构获得了国内外金融机构的大额授信。德国、新加坡等政府，也在极力促进本国医疗机构在中国医疗行业的投资。

预测，中国卫生体制改革过程中将逐步引入市场化资源配置手段，以撮高行业效率，丰富医疗服务层次

发达国家医疗产业改革动态

一、世界先进工业国家的医疗制度

世界先进工业国家的医疗制度非常接近，只有美国有显著差异，但都有不同程度问题，一直处于不断的变革之中，努力寻求医疗服务市场上的市场机制与非市场机制的平衡点。

一方面，希望能够确保医疗的平等与质量。另一方面，希望能够提高医疗体系的医疗效率。

美国

美国医疗制度变化：最初的完全市场机制作用――政府与第三方逐渐介入医疗服务市场――重新强调加大市场机制的作用转变。

美国政府强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，甚至超过了GDP的增长速度，而用于公共卫生的支出只占总支出的3%,在单纯强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。

英国

英国的医疗卫生体制与美国相反，政府提供了所有医疗福利，但是政府也明显感觉到了巨额医疗投入带来的财政压力，正逐渐向扩大市场机制的作用转变。

英国的医疗制度改革

・原有的国家卫生保健服务体制：国营的医疗体制。

存在的问题：医生属于国家公务员，收入采取薪金制，没有形成促使医疗效率提高的经济激励机制；通常医生把自己本可治疗的病人过多地介绍到其他医院。

・英国的医疗制度改革：1994年实施把市场机制有效的运用到医疗领域。医院不再是国营身份，而是独立核算的公营企业机构。

美英医疗制度改革的启示

尽可能地利用市场机制以提高医疗服务的效率。否则再好的医疗体制都会难以维持，不可能进入良性循环。

医疗服务市场的特殊性，决定了不可能以市场机制解决全部问题。改革就是要探索如何将市场机制与非市场机制结合起来。医疗服务的支付来源和方式，以及政府的角色转换成为核心问题。

医生既是病人的专家顾问，又是医疗服务的提供者，双重角色决定了要处理好医生在医疗服务链中的重要位置。因此处理好医生在医疗服务链条中形成的种种关系已成为改革关注的又一个重点。

世界先进工业国家的医疗制度（新加坡医疗体系模式）

医疗卫生既是服务业，又是政府提供的公共产品。由于患者和医院之间存在信息的不对称，医疗行业不能完全市场化。对世界各国的医疗体制形态进行研究后得出结论，新加坡医疗模式对于中国有借鉴意义。

在新加坡，政府财政投入已经建立起完善的社区医疗卫生中心，社区的医疗服务可以覆盖100％的居民。新加坡医疗机构分两种，一种是个人出资兴办的营利性综合全科医院，一种是政府、慈善机构建立的非营利性医院，另外还有大量的私人医生为居民服务。每个新加坡居民都有自己的医疗保险账号，政府、个人和企业三者共同交纳保险，居民可以用保险金购买商业医疗保险，或者直接用于医疗消费。

新加坡规定严格的病人就诊逐级转院制度，病人先到社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院。当然，私人医生也有转诊和使用医疗保险的权利。业内人士认为，这样的规定，可以保证宝贵的医疗资源用于重要的环节，从而克服国内某些大医院、专业医生看“小病”等资源浪费的问题。

中外医疗产业合作的机遇

政策机遇

2003年，卫生部表示“在医疗卫生体制改革中，政府只直接举办部分公益性医院，包括区域内布局合理的妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心站，其他医院中的国有资本将逐步退出”，这是卫生部官员首次在媒体上提出“抓住两头（区域最好的医院，以及基层医疗服务机构），放开中间一片”的改革思路。

中国加入WTO之后，医疗产业政策逐渐放开。目前，外资最大占有合资医疗医院的70％，中资为30％，但可以预测，外商独资的医院也为期不远。

中外合作或合资的医疗机构也享有同公立医院同等的法律地位，也可以根据其利益分配机制，划分为非营利性或公益性医院。

市场机遇＋管理机遇（一）

市场规模巨大，且快速增长，并且逐步开放的医疗行业，对资本有很强的吸引力，同时由于目前行业整体管理水平落后，存在较大管理提升的空间，对于拥有先进管理技术的外资机构具有更大的吸引力。

市场机遇（二）

中国目前面临的情况，一方面是庞大的医疗健康消费市场正在形成，另一方面是国内的医疗建设缺乏资金，融资渠道单一。目前中国对建设医疗机构的投入仅占国民生产总值的14％。中国在医疗建设上的缺口吸引了私人、社会和海外资本的进入。

利益丰厚是国外资本抢摊中国医疗市场的驱动因素。业内人士估算，北京一家三级甲等医院一年的营业额一般不会低于4亿元人民币，最高的几家有可能超过10亿元。同时中国每年的卫生支出接近1800亿元，约占国民生产总值的5.3％，这一数字还将以10％以上的速度增长，市场潜力巨大。

外资、民营和私人医疗机构将成为医疗市场的生力军，改变中国传统的医疗模式。

资本机遇（并构重组）

资本机遇（上市融资）

外国战略投资资本定将持续增加，国有医院的民营化和股份制趋势将进一步增强。

重组或股份制改制成功的部分医疗机构，将很快在中国及海外资本市场上以上市或发行企业债券等形式进行融资。

技术机遇＋人才机遇

中外医疗项目的合作，特别是资本项下的合作，有利于市场的共同开发，利益的最大化，无疑大大增强了合作双方的技术交流与提高的动力，希望能以更加优势的医疗技术在竞争中占有优先位置。

技术的交流必然大大增加人才的交流与互换。

各类性质医疗机构之间人才的竞争将更趋激烈，包括技术人才、管理人才及研发人才等。同时也为各类人才提供了更加广阔的发挥能力的平台，实现其自我价值。

中国医疗市场的中外合资医院

中国现有200多家合资医院

北京目前共有医疗机构9000多家，而中外合资医疗机构、股份制医疗机构却只有25家。也就是说，北京高端医疗服务的需求存在着巨大空间，所以，外资医院早已瞄准了这个短缺市场。

目前北京已有25家中外合资医疗机构，如和睦家医院、北京国际医疗中心、北京香港国际医务诊所等，其中以妇产科为主的和睦家医院经营状况较好，并已在纳斯达克上市。当然，由于受国内医疗体制及投资比例等限制，目前此类医疗机构的规模都不大，基本上只能称之为诊所、社区专科医院，而能够称为真正意义上的医院基本没有。

中外医疗产业合作的风险

法律风险

法律法规的缺陷与滞后

立法机构上的缺位、技术上的缺陷、立法内容上的冲突与滞后，使中外医疗项目合作时，缺乏法律保障与依据。

中国目前尚无一个类似《医院法》或《医疗机构管理法》的基本法律。除卫生部2001年颁布的《医院管理结构与管理条例》、《医疗结构管理条例实施细则》与《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》。缺乏一个明确医院产权属性的国家法律或行政法规。目前多种产权属性的医疗机构的定义、界定、运作规范及利润分配等均处于一个无法可依的状态。

中国目前对国有企业的股份制改造与外资的合作，特别是参与并购重组等资本项下的活动时，仍然缺乏一个明确的操作规则与流程。换言之：还没有制定好游戏规则，故这游戏就变得随心所欲，机会大，风险也就越大。外资并购重组国有医疗机构时，同样面临上述的法律风险。

如其中的土地评估、固定资产评估、品牌评估及市场评估等均无法可依，导致谈判旷日持久、隐患多多。

政策风险

中外合资、合作医疗机构定性――将医院产权属性与医院分类管理的概念混淆，造成管理上的混乱与政策导向上的错误。

将医院公益性与营利性及营利性的对立化。

对外资医院与民营医院有政策性的歧视与不公正的限制。

政策的不连续性与不透明性。

体制风险

体制风险主要针对国有医疗机构而言。绝大多数情况下，国有医院的院长只是国有资产的运营者，其授权范围、决策权限、财务控制及发展动因等方面均不明确，导致在中外合作谈判时，搞不清楚谈判主体，还有漫长及敏感的请示、等待批复的过程。

当与卫生局直接谈判时，又面临官僚体系、文牍主义、地方利益分割与保护等方面的问题。大多数时候，卫生局长还得给市长或书记汇报，实在是一个考验耐心的过程。

政策风险

医疗机构人员安置

大部分国有医疗机构是事业单位，其员工没有社会保险，在并购重组过程中，随着员工身份的变换，应当补缴的社会医疗保险该由哪个机构承担，目前没有相关政策。

土地处理

国有医疗机构的土地是划拨土地，在并购重组后，该部分土地是否需要补缴出让金，如何确定出让金？

税收政策

如果中外合资、合作医疗机构目前设置为非营利性的，几年之后转为营利性医疗机构，其历史收入在税收方面是否存在追溯问题？

政治风险

外资进入中国医疗市场应当重视医疗机构国有化的风险。

医疗行业是一个政府干涉较多的行业。医疗卫生服务是一个商品还是基本人权，医疗行业能否市场化运作是一直存在较多争议的问题。

目前世界各国对医疗行业市场化问题存在不同的政策。在中国随着社会经济的发展，对医疗行业市场化的问题的争议也将始终存在，存在中国在未来进行医疗机构国有化的可能。例如：1948年英国颁布实施国家卫生服务法，推行了医疗机构的国有化浪潮。

管理风险

中外文化背景的差异、组织文化的差异、长期体制差异带来的管理思维惯性差异，都会直接导致管理风险。

管理层共同价值观的认同；

管理层的团结、中高层之间的团队合作；

战略决策的重大失误等。

品牌风险

对国外资本的本性要有足够认识。当今发达国家对发展中国家的市场扩张战略有它的三步曲：一是输出设备技术，二是输出资本，三是输出品牌。

品牌输出首先攻击的是市场，重点是攻击需求而不是供给，这样就可以更少地动用本国的资源和资本，主要利用发展中国家的人力和资源，生产和提供并非高技术的产品和服务，在当地市场销售，挤占当地市场，压制当地名牌，获取巨额利润。这种超常的经济手段，不仅使我们没有反抗意识，而且釜底抽薪、直接抢夺消费者，诱导他们的消费偏好，从而从根本上占据市场。长期下去，中国自由品牌生存空间令人担忧。

总论

篇7

伴随着医疗保险制度的全新改革，我国政府和煤炭企业也越来越重视职工参与医疗保险。现今国内已经出台了医疗保险制度，目的是为了保障企业员工效益和推动医疗保险改革的发展，国内很多企业为了保证职工基本权益和促进企业发展，积极给予职工购买医疗保险，从而有效解决了职工医疗问题，但是当前我国煤炭企业医疗保险制度仍然存在着较大问题，比如国内煤炭企业职工医疗保险报销制度仍然不够完善，职工参保问题日益凸显，企业职工医疗存在着各种潜在风险，限制着煤炭企业的快速发展，对社会和谐经济发展有着消极影响。

一、分析煤炭企业医疗保险管理中主要问题

1.医疗机构不规范服务行为与日增多。伴随着市场经济的快速发展，医疗机构更加重视经济效益，而医生薪资和绩效与医疗机构的经济效益有着直接关联，部分不良医疗机构为了提高经济效益和自身利益擅自用药和开方，在给病人检查时随便开具药物，并且还存在着小病大养、虚抬药价以及回扣促销等现象。正因为是医疗机构中存在着各种不规范行为，所以导致个人医疗费用增加，并使得医疗资源浪费，更会加剧患者和医疗部门矛盾，使得医疗保险管理难度增加。

2.参保患者存在着各种不规范行为。传统职工医疗制度影响着参保职工的医疗观念，使得参保职工以旧观念来解读革新的医疗保险制度，没有树立起正确医疗观念。当医疗费用比起付线大时，参保职工便会入院消费。再加上参保职工缺少专业性医疗知识以及求治心理急切，那么就会向医院提出各种不合理需求，极大浪费了医疗治疗费用和资源，而恶意骗取医疗保证金现象屡见不鲜，譬如上班住院、冒名住院等，浪费医疗资源和费用。

3.我国医疗保险建设工作存在滞后性。当前我国改革的医疗保险制度施行时间相对较短，在计划经济与国有体制影响下，医疗保险制度不完善和经验不足等问题日益凸显。譬如医疗保险采用的是企业内封闭运行方法展开工作，直接将企业内部医院作为定点医疗机构，使得医疗保险服务水平跟不上医疗消费的基本需求，医疗保险管理部门监督管理无法跟上医疗机构的变化等。

二、针对于煤炭企业医疗保险管理中的问题提出应对性策略

结合当前煤炭企业医疗保险管理存在的主要问题，并汲取发达地区医疗保险改革的丰富经验，提出具有针对性的解决策略。

1.提高医疗机构的监管力度。由于医疗机构主要经济来源于经济效益因此为了有效避免滥用药、滥检查等现象的发生应当提高医疗组织机构的监管力度。一是医疗机构应当对临床病人住院费用展开分析，结合我国基本国情和医疗行业状况制定出合适的医疗费用标准，从而减少医疗保险病人费用支出。医疗保险管理部门应当结合患者实际病情，并根据医疗机构的收费标准收取医疗费用，消除医疗人员经济意识，以免出现医疗人员为了达到经济效益而滥收费等现象，让医疗人员树立正确的诊疗意识和计划，严格按照医疗费用指标来收取住院费用，同时也能让医保患者得到合理检查和治疗。二是加强对参保患者身份认证，避免冒名顶替等现象的发生，医疗保险管理部门需要定期或者不定期检查，消除参保人员不规范行为，从而使得医疗机构资源得到合理利用，避免浪费。三是培养医疗人员的职业素养，医疗机构需要加强对医务人员专业素养培养，提供医务人员工作积极性和主动性，从而推动着医保工作的迅速发展。同时还可以建立奖惩制度，对于医疗过程中存在的各种违法犯纪行为都应当给予严惩。

2.提升企业职工医疗保险意识和观念。为了保证职工身体健康煤炭企业应当注重培养职工的卫生保护意识和观念，减少细菌滋生和传播，从而推动企业快速发展。煤炭企业可以让医疗机构定期给煤矿工人检查身体，若是发现职工身体存在着潜在问题应立即采取防护措施，同时还可以加强讲座宣传，让企业员工真正意识到卫生防护的重要性。加大医疗保险制度和政策的宣传力度，使得企业参保人员树立起正确的医保观念。严惩任何违规医院和违规行为，从而不断规范义务人员和参保人员的行为。

3.增强对企业医疗保险监督和管理。一是加大医保宣传力度。医疗保险机构应提高医疗保险宣传力度，引起煤炭企业对职工参保的重视，让企业了解到组织员工参加医疗保险的好处，医疗保险机构还可以在煤炭企业定期开展医疗保险培训会，让更多的企业员工认识医疗保险政策和制度。二是政府部门加强对企业参保状况监督和管理。为了提高煤炭企业职工参保意识，医疗保险机构应和税务部门保持好良好关系，让税务部门监督煤炭企业职工参保状况，企业申报税务时可以直接扣除职工医疗费用。同时医疗保险机构也应和工商部门保持密切来往，将管理不规范的小型或者私有企业纳入管医疗保险管理范围。及时处理煤炭企业职工问题和投诉，保障企业员工的基本权益，加强监督煤炭企业运营，严格惩罚不给予员工缴纳医疗保险的企业。三是结合当前企业发展状况和社会人民现状，制定出符合社会发展以及民工特点的医保制度，由于农民工医保在缴纳过程中可能会出现各种问题，因此应当注重医保制度的灵活性，提升企业职工参保以及农民工参保的热情和积极性，从而有效保障员工的基本权益。

三、结语

当前来说煤炭企业职工医疗保险问题是社会热切关注的话题之一，我国新的医疗保险制度有效保障了煤炭企业员工基本权利，极大提高企业工作效率和经济效益，对企业职工健康发展和推动企业快速发展有着积极意义。

参考文献：

[1]曹丽济.煤炭行业职工医疗保险现状、存在的问题及建议浅析[J].现代工业经济和信息化,2015,(08):24-26.

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中图分类号：R2 文献标识码：A

收录日期：2015年7月21日

一、我国医疗卫生行业现状及实施分级诊疗的意义

（一）我国医疗卫生行业现状。近年来，我国医疗卫生事业取得快速发展，对医疗卫生服务的需求也日益增加。到2013年底，我国医疗卫生总经费达27，846.84亿元，人均医疗卫生经费达2，056.57元，但目前仍然存在不同程度的“看病难、看病贵”问题。究其原因，我国目前存在医疗卫生资源分布不均，药品、检查费用偏高、过度医疗等问题。

（二）实施分级诊疗的意义。分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。实施分级诊疗，能够起到一系列巩固公立医院改革成效，促进改革向纵深推进的作用。

1、防止过度医疗，避免大型医院患者扎堆，缓解“看病难”。广大患者不同疾病到指定级别的医疗机构进行诊治，避免小病大治，使大型医院能够腾出更多床位和卫生人力资源用于急危重症患者的诊治。不同级别医疗机构各司其职，分流不同类型患者，能够有效减少患者就诊等候时间。

2、减轻患者费用负担，缓解“看病贵”。患者更多的在基层医疗机构就诊，基层医疗机构医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。

3、盘活三级医疗服务体系，使全社会医疗卫生行业良性发展。小病不出社区、不出乡镇，带动基层医疗机构的发展，大型综合医院负责收治疑难、危重患者，促进大型综合医院从常见病治疗中抽身出来，投入更多精力到高水平医疗技术之中，县区一级医院实现与上下级医疗机构双向转诊，总体上使得三级医疗服务体系相互促进发展。

二、政府行为影响下分级诊疗实施情况

（一）政府通过行政手段推行分级诊疗效果显著。各级政府综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。分级诊疗的实施，各级卫生行政、医保、财政、人力资源和社会保障等多部门联合行动。通过医保政策调整和卫生行政主管部门对医院考核要求，要求基层首诊，在基层不能解决的复杂疾病逐级转诊到上级医院。患者因为报账比例调整，更多的选择在基层医疗机构首诊，而大型医院因为政策要求，在对患者宣传及自身收治患者时也更关注于疑难危重患者的诊治。同时，行政部门加大对基层医疗机构的财政投入、增加人员编制，为基层医疗机构提供各方面政策扶持、资金扶持，保障了基层医疗机构基础设施、设备能够应对基层首诊患者常见病、多发病的诊治要求。增加人员待遇，让基层医疗机构留住卫生人才。农村居民首诊在乡、村的比例大幅度提高，基层医疗卫生机构住院人次提高，县域内就诊率提高，三甲医院住院人次平均下降，分级诊疗的实施取得了初步成效。

（二）基层医疗机构建设滞后，患者不愿意选择基层作为首诊医院，影响基层医院首诊制度落实。目前，三级医院人满为患，基层医院门可罗雀的现象虽然得到初步缓解，但我国基层医疗机构在技术水平、设备、人员方面有所不足。目前，基层医疗机构的建设，在多方面均大幅度落后于上级医院，无法对患者构成吸引力。普通患者长久以来形成的思维也对基层医疗机构存在不信任，患者更多的选择仍然在三级医院首诊，基层首诊制度落实仍无法达到预期。

（三）大型医院发展思维重量不重质。大型医院为保证医院发展目标，大量收治不同病种患者，归根到底是医院发展思路的问题。新建住院大楼、建设新院区等医院发展模式依旧是规模扩张型的，这造成了医院不遗余力的将增加住院患者数量作为促进医院发展的重要一环，在举债建设扩大规模之后，为了建设成本，又不得不继续扩大患者收治规模，形成恶性循环。

（四）部分不规范社会办医进入医疗行业，导致基层首诊公信力缺失。将社会资本引入医疗行业本身是为了通过市场促进医疗行业良性竞争，但由于监管不到位甚至权力寻租的问题，使得民营医院基层首诊公信力严重缺失，社会办医在很多城市无法真正发挥市场竞争作用，无法提供更好的就医选择，反而破坏了医疗行业整体形象。

三、进一步利用政府行为推行分级诊疗的建议

（一）合理布局，确保分级诊疗制度顺利开展。要确保分级诊疗更好地开展，首先要强化此前卫计委对医疗机构规划的部署，严格控制三级医院盲目扩张，促使医院发展模式从规模扩张型转向质量效益型。按照区域人口合理规划医院数量和规模，严格把握评审三级医院的准入标准，形成每个区域的金字塔形三个层级医院布局，从结构上保证分级诊疗制度的落实。

（二）加大基层医疗机构政策扶持。为了让基层首诊切实有效地落到实处而不是空有口号，需要加强基层医疗机构的建设，继续强化基础设施的建设，从政策上给予倾斜以吸引和留住足够的医疗卫生人才。基层医疗机构作为首诊医院要真正实现功能，打铁还需自身硬，只有保障医疗质量与安全，提高患者的满意度，让更多的患者相信基层医疗机构，愿意到基层医疗机构就医，才能让基层首诊执行到位。

（三）加强社会办医监管力度。政府应该加大监管力度，在大力鼓励社会办医的同时还要强化对民营医院的监管，完善医保报销支付政策，规范社会办医，防止个别民营医院利用政策漏洞谋取不当利益。同时，改变单纯增加民营医院数量作为医改成效的思维，要开始重视民营医院质量和声誉，通过鼓励政策和合理监管引导民营医院在符合法律法规的前提下，与公立医院形成良性竞争环境，让医疗行业健康发展。

（四）政府加强宣传教育，改变普通患者的思维模式。医院自身公益性的要求以及为了患者安全，必然不会将来院患者拒之门外。为此，要让患者选择医院，行政部门要改变目前普通患者观念，需要加大宣传教育力度，让广大患者转变观念和思维模式。各类新闻媒体特别是网络媒体的宣传，是普通民众接受分级诊疗相关信息的最关键渠道，行政部门不仅要将宣传工作放在各大主流媒体、门户网站，也需要关注各类新媒体、网络论坛等，向不同的人群灌输分级诊疗的思想。只有患者从内心认可分级就医，而不仅仅因为医保报销的比例不同而选择基层首诊，基层首诊才能获得更多的群众基础。

（五）通过医保和物价政策细化落实，引导患者流向和医院办医观念。目前的医保政策已经开始改革，通过不同疾病在各级医院报销比例，起付费用的差异化，分流患者到各级医院就诊。医保部门和物价部门可以进一步根据各地差异，将不同疾病在不同级别医院的报销金额和比例作出调整，三个层级医疗机构的医疗技术服务费用适当调节，降低药品、大型设备检查、检验等成本区别不大的项目收费标准。大病在三级医院报销比例与小病相比有较大程度提高，引导患者有选择的就医。

（六）通过政府对医院考核、医院评审等方式，重新规划大型医院功能定位。大型医院都设立有健康体检，慢性疾病康复等专业和科室，这在一定程度上是行使了部分基层医院的职能。而由于相同职能出现在不同级别的医院，民众和患者更倾向选择到于医疗服务技术水平更高、设施设备更完备的大型医院，从而限制了基层医疗相应职能的作用。政府需要通过对医院的考核，三级医院评审与复评考核标准等方面作出调整，将基层医院的职能从大型医院剥离出来，把市场还给社区卫生服务中心、乡镇卫生院、民营医院。

（七）探索设立更高级别医院作为跨行政区域医疗中心。作为医疗行业的最高层级，三甲医院这个概念范围已经从各大医科大学附属医院覆盖到县级医院。探索建设更高级别医院可以更好地定位和布局医疗技术水平参差不齐的各类三级医院。可以将地级市三级医院作为新的三级医院定位，在此基础上将区域影响力较大、技术实力领先的医科大学附属医院调整为更高级别，发挥其教育、科研方面的优势。在逐步形成小而精的教学医院的同时，也补足三级医院因剥离部分职能而缺失的收入来源。

（八）强化基层医疗机构其他职能，保障双向转诊顺利开展。慢性病、恢复期患者向下转诊面临的最大现实问题是，此类患者治疗的关键环节均已完成，继续治疗的费用较低，不利于医院营收。因为医院是财政差额拨款的事业单位，很大程度上是自负盈亏的，随之而来的是医院发展问题。这就需要行政部门在加大对基层医疗机构的财政支持基础上，要把慢性病治疗、康复治疗、健康保健等一系列属于基层医疗机构的职能充分调动起来。

分级诊疗的实施，不只是卫生行政主管部门唱独角戏，需要多个行政部门相配合，利用政府行为引导医院、患者接受新观念，让医院发展方式从规模扩张转向质量效益，充分发挥三级医疗卫生服务体系各自的特点与功能，利用政策重新规划大型公立医院功能定位和增强基层医院健康保健职能，才能真正缓解群众看病难、看病贵的问题。

主要参考文献：

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一、 医患关系的概念及研究现状分析

1、医患法律关系的内涵

医患法律关系是指受医事法律所调整的以医生、医院和患者之间的权利义务为主要内容的一种社会关系，具体而言，医患法律关系是指作为医疗方的医院和医生在提供医疗服务、为患方实施诊断、治疗的医疗行为过程中，医疗方和患方在共同的目的指引下达成的一种特殊类型的合同法律关系，是医患双方人身、财产关系与医事法律相结合的产物。

市场经济条件下的医患关系表现为一种特殊类型的合同关系，其特殊性表现为医患双方除了患者应当向医疗机构缴纳医疗费用的财产关系之外，患者的身体客观上处于医生的控制之下，患者与医生之间还存在一种类似于行政管理的人身关系。从这方面看，医疗合同与劳动合同具有一致性，医患关系是一种具有人身性质的财产关系。

2、医患关系的现状分析

随着经济社会结构的转型，作为一种特殊的社会人际关系，当前的医患关系日趋紧张。病患者及其家属因医疗纠纷前往医院寻衅滋事者明显增多，有的甚至威胁医生，冲砸医院，医疗纠纷引发的恶性事件层出不穷。据中国医师协会2006年《医患关系调研报告》显示：平均每家医院发生医疗纠纷76起。妥善解决医患关系的紧张现状，不仅关系到国家医疗事业的健康发展，也直接影响着国民的身体健康。

在计划经济时代的传统观念上，医患关系主要受属行政法范围的医事法律所调整，医方处于主动地位。随着人们患者权利意识的觉醒，医患关系的地位不平等为现代民法的平等观念取代，在司法解释和司法实践中，尽管对医患法律关系的认识和司法实践中还存在较多问题，但用《民法》、《消费者权益保护法》、《产品质量法》等普通法来调整医患关系已成事实，医患双方的法律关系表现为合同（契约）关系。这就突破了医疗机构的行政管理理念，赋予患者平等权利，具有较大的进步意义。但实践中出现将医患关系视为纯粹的劳务合同关系的倾向，有学者甚至认为患者就是消费者。这些情况表明，对医患关系进行准确的法律定性正成为当前医事立法首先要解决的重要课题。

二、对医患关系改善的法律思考

医患关系的妥善解决，需要一部独立的医事立法，对现行医疗卫生体制、法律环境、医院管理、医务人员以及患者的自身观念等因素进行规范，加强依法治医，从根本上破除医患之间的紧张状况。

1从医患法律关系同其他法律的关系看，医患关系是一种类似劳动关系的特殊法律关系，应当借鉴劳动关系的立法特例，将医患关系作为一种独立的医疗合同关系加以立法规定，以独立的医事合同立法加以调整和规范。由于我国目前尚没有一部完整的医事法律调整和规范医事领域中的医患行为，作为医疗纠纷解决最主要法律依据的新《医疗事故处理办法》充其量只能算是行政法规，效力层次偏低；实践中多是参照《合同法》、《民法通则》、《消费者权益保护法》处理医患纠纷。医疗行为的专业性太强并具有一定的特殊性，用民法通则调整太原则和模糊，而适用消费者权益保护法和劳务合同法往往会造成对医患法律关系特殊性的忽视。由于法官不是职业医生，不具备专门的医学知识，在审判实践中没有具体的立法标准加以规范，造成法律适用困难，在处理医患关系上难免顾此失彼，法律的公正性难以得到彰显。因此，尽快制定一部能够反映医患关系特殊性的医疗合同法是医事立法的当务之急。

2、从《医事法》对医患法律关系的规范内容看，《医事法》是调整医疗关系的法律，它是一部公法和私法、实体法和程序法合体的综合性法律，从公法上看包括对医疗行业的行政管理和对医事犯罪的刑事制裁两部分内容，从私法上看主要是对医患关系（医疗合同关系）的民事法律调整。

确立医患双方的权利义务，是医事法的主要内容。首先是对于医疗机构及其工作人员的行为通过禁止性的行业规范以保障医方的公益性质得以实现。通过立法确认医疗行为的规范标准，医疗损害的赔偿项目和标准等医疗行为中的各项诊疗操作规范，一整套成熟的医疗行为规范标准是促进医事法建立的基础。其次，为了平衡医患之间事实上的不平的，应当从立法上明确患者利益的优先保护原则。对患方，主要通过体现人权观念的授权性的法律规范切实保障患者的人格尊严和合法权益不受因医疗过程中信息不对称所造成的侵害。同时为了保证诊疗秩序和正常的医患关系，还应当对破坏正常医疗诊疗秩序和影响正常医疗行为的行为规定具体的处罚项目和标准。

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为解决看病难看病贵问题，近年来，深圳市卫生行政部门以“合理布局，全面放开，严格准入，加强管理”的思路积极支持和发展社会医疗机构，截止至2013年5月，全市社会医疗机构已经增至2000多家，随着社会医疗机构数目的不断扩大，社会医疗机构的监管成为这几年整顿医疗服务市场秩序、规范医疗执业行为的重中之重，如何有效监管，建立长效机制，走出一条新路，作为改革开放前沿的深圳最引人瞩目。

1 深圳市社会医疗机构的现状及存在的主要问题

深圳市社会医疗机构主要包括民营医院、私立综合门诊部、个体诊所、工厂企业医务室，举办形式是民办，所有制形式是公司、私营和个体。

近年来由于医疗市场全面放开，社会医疗机构数量增长过快，暴露出许多问题：一是社会医疗机构恶性竞争呈上升态势，社会信任度不足。有些社会医疗机构为了求生存，采取虚假医疗广告、雇用医托等方式招揽患者，夸大或虚假病情，骗取钱财，有些医生甚至不顾病人的安危，进行违规操作，危及病人的生命安全，扰乱正常的医疗市场。二是社会医疗机构的人员素质呈下降趋势，难以找到高学历、高职称的医生，聘用人员中大部分来自内地的乡镇卫生院和企业医务室。三是社会医疗机构门诊收费普遍偏高，甚至出现乱收费现象。

目前，社会医疗机构普遍存在以下六大问题：

首先，超出核准诊疗科目范围经营。如一些诊所核准诊疗科目是西医内科或中医内科，而实际经营科目有内科、外科、妇科、口腔科、B超、检验等，一些诊所、门诊部没有取得《母婴保健技术服务执业许可证》，擅自开展人工终止妊娠等计划生育手术，对患者的健康危害极大。

其次，有些社会医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。有些人员只拿到《医师资格证》，没有《医师执业证书》，甚至出现助理执业医师、刚从医学院校毕业的学生单独从事医疗行为活动。

第三，存在违法违规虚假医疗广告。一些民营医院、私立门诊部、诊所利用宣传折页、杂志、户外广告、平面以及视屏广告、网络宣传等，虚假广告，任意扩大疗效宣传。

第四，雇用医托。一些私立门诊部、诊所雇用医托到正规医院诱导、欺骗患者，利用患者不了解医院信息的弱点，把患者骗到私立门诊部、诊所就诊，使患者延误病情、蒙受经济损失，严重扰乱医疗市场。

第五，医疗机构名称不规范。医疗机构小科室招牌打出某某医疗中心，诊所打出门诊部的招牌，门诊部打出的招牌变成了医院。

第六，医疗价格公示制度不落实。为提高患者的知情权，要求医疗机构在醒目位置公示医疗价格，但很多医疗机构都没有进行医疗价格公示。

2 深圳市卫生监督部门对社会医疗机构监管举措

如何让社会医疗机构杜绝超范围经营、消除违法医疗广告、守法诚信经营，走向良性发展的道路，深圳市卫生监督部门在监管举措方面进一步强化依法行政、为民服务意识，继续推进监管机制和模式的创新，落实和完善“1+7” 长效机制，即：严格准入制、医疗机构不良执业行为记分制、医疗机构违法违规医疗机构法人约谈制、违法违规情况的通报公示制、全市医疗机构巡查制、年度校验现场审查制、严重违反医疗机构的退出机制、引导扶持制，同时，充分利用信息化的监管手段，以维护全市人民健康权益作为工作的出发点和落脚点，紧紧围绕社会关注的热点难点问题，加大监督执法力度，严厉打击医疗服务市场违法行为，努力达到与深圳经济社会发展水平相匹配的医疗监督管理水平。

2.1实行医疗机构不良执业行为记分管理

对医疗机构任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、超诊疗科目登记范围从事诊疗活动、违规医疗广告、篡改伪造医疗文件、雇用医托误导病人、非法从事非医疗需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工中止妊娠、非法使用假药劣药、没有实行价格公示制度等数十种违法违规行为和其他不诚信行为，予以累加记分，年度累计扣分超过规定分数的单位，予以暂缓校验。同时不良执业行为记分还将纳入每年“年终医疗机构质量评分管理”，并定期向社会公示，让社会公众对医疗机构的执业情况有较为客观的了解，同时促进医疗机构的自律性。

2.2 加大医疗卫生监管信息通告力度

卫生监督部门对医疗机构违法行为实行通报公示制度。以三种形式进行通报公示，一是通过媒体对医疗机构的违法违规行为进行曝光；二是建立医疗机构内部通报制度；三是在社会医疗机构中悬挂医疗机构卫生监督信息公示栏。

2.3 推行“约谈制”，引导督促违法医疗机构自觉履责

对严重违法违规社会医疗机构实行“法人（或主要负责人）约谈制”：对存在明显违法行为的当事人拟作停业整顿、吊销卫生许可证及较大数额罚款的行政处罚案件之前，执法人员须约请当事人面谈；对上级部门交办的案件、可能造成较大社会影响的案件，执法人员须约请当事人面谈；卫生监督员认为有需要约谈的案件，执法人员也要约请当事人面谈。

2.4 树立“三规范”样板社会医疗机构

卫生监督机构不仅要加强监督，更要做好服务工作，从规范社会医疗机构的名称、诊疗科目、卫生执业人员聘用行为等方面入手，树立一批“三规范”的样板医疗机构，支持民营医疗机构健康发展。

2.5 突出重点，做好医疗机构监管工作

监督执法工作采取以点定线、由线及面、全面铺开的监督模式开展；根据医疗市场热点难点问题、投诉举报情况，及时调整执法重心，重点治理医疗美容服务、母婴保健技术服务、医疗广告等高风险和纠纷多发的医疗服务违法违规行为。完善技术监督体系，提高执法效率：推进深圳市卫生监督信息网络系统建设工程，充分利用139工程深圳卫生监督综合业务系统，实现全市医疗服务监督信息互联、实时共享，提高执法效率。

此外，积极推动将社会医疗机构纳入全行业管理，提高民营医疗机构的整体办医质量。根据卫生事业发展的总体规划和医疗卫生服务的实际需要，积极引导社会医疗机构科学规划布局，准确市场定位，提高生存发展、平等竞争能力。

针对社会医疗机构投资者、管理者以及医务人员法制观念和守法意识薄弱的这一现状，有针对性地开展“送法到医院”的大型宣传活动，从法制观和道德观方面全面提升民营医疗机构的经营管理理念，增强医务人员依法行医的意识。

3 对社会医疗机构监管机制的思考

由于目前我市医疗市场的迅速扩大和发展，医疗机构不良执业行为也日渐增多，引起了不少严重的不良后果，同时导致了医患关系日益恶化，不利于和谐社会构建的进程。而现行的医疗卫生行政法律法规由于制订的时间比较早（《医疗机构管理条例》1994年2月26日、《中华人民共和国执业医师法》1998年6月26日通过、《中华人民共和国母婴保健法》1994年10月27日通过），随着社会的发展已经不适应当前医疗卫生和社会经济的实际需要，突现了明显的滞后性，给有效执行带来了困难。同时，现行的医疗卫生行政法律法规的着眼点在于对医疗违法行为的个案性的处理，缺乏一个量变与质变有机联系的系统性、总体性、长效性的动态评价和管理模式，造成一种“屡罚屡犯，罚而不改”的尴尬局面，对医疗市场的有效监管极其不利。

笔者认为，对医疗机构的有效监管机制可以从以下几方面加以考虑：

第一、服务是政府和卫生行政部门的重要职责，不仅将为公众提供健康服务作为主要职责，倾听民声，为大众服务，而且在工作方式、办事程序、科学研究等各方面，也都紧紧抓住时代脉搏和社会需要进行规划与设计，充分体现以人为本、为民办实事的科学发展观。

第二、医疗机构强化自我管理，政府实行依法监督。卫生监督部门加强对被监督单位的日常监督，加大执法力度，完善退出机制，发现违法违规行为，轻者责令整改，重者严厉处罚直至吊销证照。经营者及其从业人员要加强自我管理意识，遵法守法，依法行医，自觉接受监督和培训，自觉纠正各种违法行为。

第三、卫生行政部门，要重视信息与宣传工作，在人力、物力、财力加强信息网络建设，加强与新闻媒体以及各相关部门和机构的沟通合作，维护患者对医疗信息的知情权，在充分履行职责和为公众健康服务的同时，也完成了自身形象的塑造和对社会的宣传。

第四、重新修订医疗卫生行政法律法规，从增加违法成本、加大处罚力度、追究经营者或责任人相关责任等方面考虑，以适应医疗卫生的发展。

第五、政府将卫生监督作为自身职责，机构身份合法，体制垂直管理，人员配备充足，经费完全保证，做到依法行政、执法有力、权责明确、保障到位。在卫生监督管理体制、职责和运作上，强调依法行政、服务社会的宗旨，从而保证了各项卫生法律、法规和政策、标准的贯彻实施，为保障国民健康、推动社会经济发展、提高政府声誉等起到了积极作用。

参考文献：

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一、当前社会下医生职业道德现状

这里主要从以下几方面入手，对我国当前社会下的医生道德现状进行分析：

（一）情感淡漠

情感淡漠是当前我国医生职业道德现状的主要特点之一。从本质角度来讲，这种特点的引发原因主要包含以下几种：第一，职业道德缺失因素。在实际的医疗工作中，某些医生更加注重自身的声誉。当这些医生自己无法确定自己能否有顺利解决患者的问题时，会利用拒收患者的方式规避医疗风险。而对于患者而言，医生的这种规避行为可能会延误他们疾病的最佳治愈时间。第二，职业道德素养低因素。从我国医疗机构的医疗设施配置情况而言，大多数医疗机构都为各个科室配置了相应的检测设施。这种基础条件使得某些医生忽视自身“望闻问切”能力的应用和发展，而是表现出极强的依赖检测设施、高精设备的倾向。除此之外，某些医生将医疗过程看成是一件不得不完成的工作。随着诊治患者数量的增加，他们很难对存在家境窘困、症状严重等状况的患者产生同情。

（二）价值取向

就价值取向方面而言，我国当前社会的价值取向逐渐呈现出多元化特点。在这种价值取向的影响下，人们对享乐观念、个人主义等不良价值取向的接受程度发生了显著增加。这种变化同样存在于我国的医务人员群体中。例如，某些医生忽视自身的救死扶伤本职，将医疗过程看成是自身的一种获利工具，通过暗示、明示等方式向患者家属索取红包。这种轻视医疗工作、违背救死扶伤原则的职业道德问题严重影响了医生本身以及医疗机构的声誉。除此之外，如果患者的诊治过程出现了问题，存在上述职业道德问题的医疗过程更容易引发医患纠纷，影响医疗机构的正常运行[2]。

二、医生职业道德问题的应对策略

为了提升医疗机构的服务质量，提高医生的职业道德素养，需要利用以下几种策略解决当前社会中医生身上存在的职业道德问题：

（一）医学伦理学教育及职业道德教育强化策略

为了优化医生的服务质量与不合理职业道德观念，在日后的医疗工作中，医院可以通过培训的方式对医生进行医学伦理学及职业道德教育。为了提升这两种教育工作的质量，培训人员应该将医生在实际工作中常常遇到的问题引入到培训教学内容中，通过正确处理方式及不良处理方式引发不同影响的讲解，逐渐提升医生的职业道德认知，使得医生能够有效应对后续医疗工作中的诱惑问题。随着医生职业道德素养的增长，医疗机构的服务质量、声誉也会发生相应改善。从患者角度来讲，医生及医疗机构的这种变化能够为他们带来更加优质的医疗体验，进而促进患者身心健康目标的实现[3]。

（二）激励与奖励制度应用策略

除了管理和约束之外，医生职业道德问题的解决还应该从激励与奖励方面入手。以激励措施为例，医疗机构及相关部门可以为医生制定出相应的激励制度，将职业道德楷模、救死扶伤模范人物通过海报、讲座等方式进行宣传，利用这些具有良好职业道德素养人物的正面作用，激发医生的工作积极性和正确职业道德观念，进而更好地开展各项医疗工作。就奖励制度而言，常用的奖励方式主要包含物质奖励和精神奖励两种。在实际的奖励制度编制过程中，医疗机构可以结合医生的实际需求选择适宜的奖励方式。例如，某医疗机构通过匿名问卷调查的方式得出：67.13%的医生倾向于物质奖励与精神奖励结合的方式，25.93%的医生倾向于精神奖励方式，剩余6.94%的医生倾向于物质奖励方式[4]。则该医疗机构应该将物质奖励与精神奖励结合的方式应用在实际的奖励制度编制工作中。当医生高质量完成某项或多项医疗任务之后，可以根据奖励制度中的要求获得相关奖励。对于医生而言，他们从奖励中获得的成就感和喜悦感能够激发他们的工作热情，使得他们产生遵循职业道德标准要求的动力。因此，奖励制度的应用能够有效解决医生的各类职业道德问题。

（三）法律法规完善策略

法律法规是应对医患纠纷、医疗事故等问题的重要参考依据。随着医生职业道德状况的不断变化，医生在医疗过程中产生的问题类型也发生了相应的变化。我国目前该方面的法律并不完善。因此，当出现由医生职业道德低下、职业道德素养缺失等因素引发的问题时，无法利用相应的法律法规进行约束和规范。法律法规的不健全会提升以贵药代替平价药、收取红包等职业道德问题的发生概率。因此，在日后的医疗工作中，相关职能部门应该充分调查医生存在的职业道德问题类型，根据实际情况提出完善法律法规的意见，通过法律法规建设的完善，起到良好的警示作用[5]。

结论

从我国当前社会下的医生职业道德现状来看，由职业道德缺失、职业道德素养较低、职业道德观念不良等因素引发的乱收红包、开贵药行为仍然存在。为了优化我国医疗行业的环境质量，提升医疗机构的服务水平，需要针对实际的医生职业道德现状，应用法律法规完善、激励与奖励制度应用、医学伦理学教育及职业道德教育强化等策略，解决现阶段医生存在的各类职业道德问题。从某种程度上讲，医生职业道德素养的提升会对社会和谐水平的提高产生积极的影响。

参考文献：

[1]王济强,刘艳.新形势下医生职业道德现状与对策研究[J].中国医药指南,2010,15:313-315.

[2]崔冰.医生职业行为激励与约束机制研究[D].首都经济贸易大学,2007.

[3]梁超.医学伦理学视野下医生职业道德现状问题浅析[J].时代教育,2014,05:211-212.

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一、三大现状

（1）商业医疗保险。在我国，商业医疗保险虽有着广泛的发展但仍处于初级阶段，市场呈现出 “供不应求”现象。大部分寿险公司对商业医疗保险经营采取“敲门砖”策略，扩大客户积累，提升总保费。这样，就会忽视医疗保险自身的风险特点和管理规律，削弱对风险的控制能力，导致赔付率一直居高不下。

（2）医疗机构。虽然国内的医疗机构与服务增多。但医疗资源分配的不均成了一个难题。有的医院为了追求经济效益，诱导患者进行各方面的检查，以药养医等现象层出不穷。然而，保险公司对医院缺乏有效的投诉管制渠道，除了依靠医生提高自身的职业道德外，似乎也没有更好的办法。

（3）投保人。投保商业医疗保险的投保人可分为两类：一是真正需要医疗保险的人；二是为了牟取个人利益投保的人。第一类一般都不具备一些防范保险意识。对过度医疗也是无能为力，当出现问题时就会导致理赔纠纷。第二类试图抱着侥幸心理，进行保险欺诈，导致保险公司对投保方的逆选择和道德风险很难控制，损害其利益。

从以上来看，我国在这方面上存在许多问题。下面来看看国外保险公司的做法。

二、美国管理式医疗保险

（1）管理式医疗保险。管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务的系统。其核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，运用这种模式有效地控制风险，降低费用。

（2）美国管理式医疗保险的优势。目前传统的买单式医疗保险模式对逆选择和道德风险缺乏有效的控制，继而导致医疗费用的飞速增长。美国的管理式医疗保险与传统补偿式健康保险比较如下：

美国管理式医疗保险在这种模式中融合了保险和医疗两个功能，实现了对医疗费用、质量的控制，改变了对医疗提供者的激励等。但我国在借鉴时应取其精华，弃其糟粕。

三、我国保险公司兼营医疗机构前景分析

（一）必要性

（1）医疗费用给付额增高。从反面看，每年保险公司对医疗费用的给付在不断增加，保险公司急需采取措施对医疗费用进行控制。从正面看，我国人口老龄化不断加重，医院就业压力和医疗资源急需调整。在一定程度来讲，商业医疗保险市场潜力巨大。

（2）医疗机构属保险活动一部分。医院，是实行客户健康的保障、投保体检与住院理赔的重要环节。如果保险公司一方面提供保险产品，另一方面又对风险不进行控制，始终依赖于第三方机构，这种无形的合作关系很难实现长期无缝对接，对保险公司管理医疗服务的质量与成本不利。

（二）可行性

（1）政策支持。2010年2月11日，国务院了《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确支持鼓励保险公司探索投资医疗机构，此举有利于化解目前保险公司与医疗机构由于利益分割导致合作流于形式的问题。

（2）对养老需求的增加。人口老龄化日益严重，未富先老的局面也是常见。为满足老年人的需求，养老产业将会不断发展，其中医疗保健机构将是这计划中必不可少的。保险兼营医疗机构，形成全方位的医疗保健机构将是一块需做好的“蛋糕”。

（三）兼营弊端

（1）成本投入大。兼营应考虑到成本。虽然我国保险公司的业务能力逐渐加强，资产规模逐渐壮大，可若没有足够的资金支持与政府的协助，不能保证兼营后的压力。

（2）就医地点选择过于狭窄。一般设立定点医院后，被保险人只能按合同上的要求去指定医院就诊，限制了被保险人选择更好的医疗机构。造成了医疗资源过度集中，易产生行业矛盾。

（3）专业知识限制。保险公司兼营医疗机构属于跨行业兼营，专业知识要求因此居高。人力资源成本和管理成本的增加也是一大困难。

四、保险公司兼营医疗机构发展建议

（1）健全法律法规。 据数据显示，我国中医类医院亏损高达-21%，专科类医院为-17.9%，综合型医院为-13.2%，这可能也是保险公司不敢兼营医疗机构的一个原因。因此，要尽快确定我国医改方向和政策。另外，也应健全《保险法》等相关法律，实现法律予以保障，政府予以支持的可观局面。

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医疗纠纷;医疗过错;举证责任分配

中图分类号:D9

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)16-0301-01

1 医疗过错举证责任分配――我国的演变

1.1 《民事证据规定》之前

我国的医疗损害赔偿纠纷在最新的《侵权责任法》颁布以前,由1986年《民法通则》调整,属于一般侵权行为范畴。在发生该类诉讼时,适用《民法通则》第一百零六条第二款 ,同时按照1982《民事诉讼法》之规定,“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据加以证明”,《民法通则》时期提起医疗损害赔偿诉讼的患者,须对医疗机构及医务人员存在医疗过错负担证明责任。

1.2 《民事证据规定》的分配规则

上述状况在2002年被改变。当年最高人民法院了《民事证据若干规定》,规定第四条第八项明确:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任――将“医疗过错”和“医疗行为和损害结果之间的因果关系”两大要件的举证责任均分配给医疗机构,实行举证责任的双重倒置,产生了相当于“过错推定”的法律效果 。该规定是在当时环境下综合考虑举证难易程度、医学专业的复杂性和专业性之后作出的一个向患者倾斜、意在保护弱者的司法解释。

1.3 《侵权责任法》的回归

去年新通过的《侵权责任法》专章规定了“医疗损害责任”,其第五十四条明确,“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构及医务人员承担的是过错责任,在特定情形下则推定医疗机构有过错:(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历资料 。

这也意味着《侵权责任法》的规定改变了《民事诉讼证据规定》中由医疗机构承担“医疗过错”之证明责任的举证责任分配规则。也即,在《侵权责任法》生效后,患者若要提起医疗损害赔偿诉讼,必须就医疗机构及医务人员存在“医疗过错”承担举证责任;即便是在该法第五十八条 “过错推定”情形下,也要由患者就推定的“前提事实”进行证明,否则仍然视为举证不能,医疗机构不承担侵权责任。

2 医疗过错举证责任分配――比较法的视角

2.1 比较法之德国法

德国医疗损害纠纷适用过错责任原则,由原告就医疗机构及医务人员存在医疗过错负担举证责任 。但这一原则在实践中并不被严格遵循,司法机构往往通过表见证明的方式减轻原告的举证责任:即当出现特定事实时,由法官依据经验法则推论有特定事实之发生,认定医疗机构的过错,以平衡医患之间的诉讼利益关系和医疗信息不对称的实际情况。

2.2 比较法之法国法

法国法原则上也由受害人举证证明医疗机构或者医护人员存在过错。但该一般性原则根据医疗过错的种类不同而有所修正:比如,医疗科学上的过错由受害人举证证明,但是医疗伦理过错则实行过错推定原则,由医疗机构负担证明自己无过错的举证责任 。

2.3 比较法之美国法

美国同样由原告对被告之过失负担举证责任。但实践中考虑医疗纠纷的复杂性以及举证的难易,司法机构通常适用“事实说明自己”法则,改由被告证明自己并不存在过错,否则就要承担赔偿责任 。这一做法与过错推定颇为相似。

3 我国应当如何分配医疗过错举证责任――结合实践的考察

在综合分析了我国的医疗过错鉴定机制以及相关证据制度等因素后,笔者认为,在我国现行的医疗过错认定两大途径存在严重缺陷、患者权利过分弱小以及证据制度不完善的情况下,我国应当对“医疗过错”实行举证责任的倒置,理由有以下几方面:

3.1 我国医疗过错认定制度存在的缺陷

3.1.1 医疗事故鉴定制度不合理偏向医疗机构

医疗事故鉴定是患者确认医疗机构存在过错的重要途径,而我国医疗事故鉴定制度本身存在的缺陷往往难以实现患者的这一目的:

按照国务院2002年《医疗事故处理条例》规定,医疗事故鉴定在我国是由医学会组织专家鉴定组进行 ,医学会虽为“医学科技工作者自愿组成并依法登记的学术性、公益性、非营利性法人社团” ,但其组织机构仍然挂靠在卫生行政部门,两者在领导组成上也存在很大程度的重合――以中华医学会和北京医学会为例,中华医学会的现任会长即为卫生部部长陈竺 ,而北京医学会的正副会长相应的也分别由北京市卫生局的正副局长担任 ,医学会并未实现真正意义上的独立,行政色彩仍然较为浓厚,因此由医学会来承担医疗事故鉴定并没有彻底改变“老子给儿子鉴定”的尴尬局面,鉴定结果的可信度不高。

另一方面,被选择组成鉴定专家组的专家们在鉴定时也往往会出现“沉默共谋”现象。因为参与医学鉴定的专家难免与被鉴定的机构或个人存在业务上的往来,在同一个行业中,“抬头不见低头见”,情面的关系使得鉴定时会“手下留情”;同时专家们考虑到医疗行业是高风险行业,难保自己以后不出现同样的问题,如果在鉴定中过于苛刻,以后不免遭到来自同行的打击报复,上述顾虑使得医疗专家在鉴定时对鉴定标准的把握往往过于宽松。

3.1.2 司法鉴定――病历档案保管制度的限制

排除了医疗事故鉴定认定医疗机构过错的方式,患者一方要提起医疗损害赔偿诉讼另一可行的办法就是司法鉴定。司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。 根据《民事诉讼证据规定》第二十五条第二款“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人,在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料,致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的,应当对该事实承担举证不能的法律后果”,因此,若由患者来承担“医疗过错”要件的证明责任,患者首先面临的就是如何获取司法鉴定所需医疗资料的问题。

再者,我国司法制度对于当事人取证的支持力度也非常不够。前文所述情形在发达国家是较少遇到的:在患者不能获取必须的证据材料提供给鉴定机构时,各个发达国家的民事诉讼制度都会为当事人取证提供相应的司法支持。比如我们所熟知的美国民事诉讼中的Discovery程序 。台湾的《民事诉讼法》第288条也规定,法院不能依当事人声明之证据而得心证,为发现真实认为必要时,得依职权调查证据 ;而且在“确定事、物之现状有法律上利益并有必要者,亦得申请为鉴定、勘验或保全书证。”所谓“确定事、物之现状有法律上利益并有必要者”,包括医疗纠纷中的病历资料,为

避免篡改即有申请保全之必要,不论是前或是后 。

3.2 我国举证责任减轻规定的缺乏难以实现实质正义