骨科与中医骨伤科区别范文

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文章编号：1007-2349（2012）01-0001-03

李永康教授是云南中医学院第一附属医院骨伤科教授，主任医师，云南省著名中西医结合骨伤科专家，云南省名中医，国家级名老中医学术经验继承工作指导老师。导师出生于中医世家，师从于全国著名骨科专家方先之、尚天裕教授，从事骨伤科医、教、研工作45载，治学严谨，学贯中西，博采众长，擅长以中西医结合诊治骨伤科疾病，并形成较为完整的临证思维方法。笔者有幸跟师学习多年，受益匪浅，现将其学术思想总结如下。

1 中西合璧，衷中参西

导师认为中西医结合是中医、西医两种医学的取长补短，相辅相成，互相渗透。辨证论治是中医的特点，体现了中医的整体全局观，强调具体情况具体分析，因人施治。西医以辨病为主，重视局部的器质和功能变化，运用现代科学技术和手段，在诊断和治疗方面也有许多优势。因此，将中医的辨证和西医的辨病结合起来，就能更好的为患者服务。在临床工作中不断学习和总结，逐步形成了自己一整套的经验理论思想体系。在云南省首先开展了骨伤科中西医结合的治疗方法，倡导手法整复四肢骨折小夹板固定的原则和方法；在临床实践中大量运用中医中药治疗骨伤科的疑难杂症并取得了良好的疗效，弥补了西医骨科在治疗慢性劳损性疾病的不足。中医、西医是辨证统一的而不是水火不相容的，关键是要弄清楚中西医的产生和思维方式，中医是我国劳动人民在数千年与疾病作斗争的过程中产生的实践性科学，属于朴素唯物主义的思维方式；而西医则是以现代科技发展为基础所形成的实验性科学，根据人体解剖和具体病种进行治疗的思维方式。治疗骨伤科疾病关键是掌握好适应症，找到治疗的结合点，选取两种方法的精华，针对性治疗，往往能收到事半功倍的效果。要学好中医骨伤科必须从古籍中吸取养分，总结经验并付之实践。要学好西医骨科就必须从解剖入手真正读懂X片，CT片和MRI片并明白其所代表的病情轻重,掌握各种先进的检查方法，但也不能完全依赖各种检查方法，而忽略了人的主观能动性，只有真正掌握了各种疾病的临床诊查方法，加之丰富的临床经验，才能明确诊断，确定治疗方案。因此导师反复强调，现代的检查技术越来越先进，医生看病诊治也越来越依靠各种检查方法，但作为一名医师，首先应该掌握的仍然是最最基本的临床检查方法，不能根据X片就确定治疗方案，为了X片手术而手术。一定要根据患者的具体情况，仔细诊察，才能确定具体的治疗方法，这样才能真正做到更好的为患者服务。许多患者就是在导师认真细致的问诊下，详细熟练的体检中，明确了病情，避免了误诊。因此，导师认为“四诊”作为诊断疾病的主要手段，是辨证的基础，立法的前提，组方用药的依据，取得疗效的关键。骨科医生还需要加一个“摸”，同时充分利用现代化的检查手段，才能识病知因，提高诊断的准确性，给予正确的治疗方案。中医学是几千年来古今医家长期临床实践经验的总结，拥有极为丰富的实践经验，并且有一整套完整的、独立的科学体系。历代医家皆对其理、法、方、药有过不断的研究及探索，但因历史条件的限制及其中医基础理论是以“阴阳学说”、“藏象学说”为核心，因此长期以来对中医学的认识采取分析、归纳和推理的方法，口传心授，虽说对中医学的发展起到了一定的促进作用，但总体看，研究进展缓慢，低水平重复劳动较多，不能得到广泛的推广应用。导师在肯定中医基础理论的同时，强调中医药要发展，要适应现代社会发展的需要，就不能墨守成规，必须走中医药与现代自然科学及现代医学相结合的道路，即广泛应用现代科学的新方法、新技术，多学科、多侧面的综合研究中医药，发展中医药，走中医现代化的道路，走中西医结合的道路。

2 理法方药，贵在变通

导师临证谴方用药提倡“方从法立,以法统方”。选方用药必须以治法为依据，才能配伍组方，方剂从属于治法，治法是应用方剂和创造新方剂的根据；同时方剂又是治法的具体体现，用药治病，离不开方剂，若有法而无方，治法就无从体现，也就不能完成辨证论治的全过程。方剂必须以治法为纲，以此为前提来运用方剂。治法产生之后，又反过来指导临床的处方用药，才能拟定出大量有效的经验方，正是这些有效经验方的存在，治法才有了丰富的内涵。因此不论治疗任何疾病，都不能以方套病，而应以法统方。方剂与治法的关系极为密切，既不能有法无方，又不能有方无法,法立之后，才能选方，二者是辩证统一的,缺一不可。导师临证选方用药充分考虑将原则性和灵活性在具体运用中结合起来，切实做到了“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药”。方剂的组成虽有严格的规矩准绳，又要视不同情况灵活变化。在临证选方时应根据病情的变化，视患者体质、年龄、四时气候，地域差异等灵活运用。只有将原则性和灵活性在具体运用中结合起来，才能更好地达到治疗目的。导师遗方用药临床疗效甚佳，主要精华为“贵在变通”。其“变”主要表现有三：①药味加减的变化：指在君药不变的情况下，因病情需要，可以改变其臣、佐、使药的配伍，其一为随症加减即君药及主症不变，随次要症状或兼夹症，增减其次要药味以适应病情的需要；其二为药物配伍的变化，方剂在主要配伍药物变化时，直接影响该方剂的主要作用，虽然君药不变，但臣、佐药变了，同样会改变原方的性质和作用。②药量的变化：有些方剂，药物完全相同，但由于变化了药物的用量，因而改变了该方功用和主治证侯。③剂型更换的变化：是指同一方剂，由于剂型不同，在运用上也有区别。从这些变化方式可以看到，导师对方剂的运用，既有原则性，又有灵活性。这些变化方式可以单独应用，也可以合并使用，很难截然分开。但通过这些变化，能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点，只有掌握这些特点，才能制裁随心，以应万变的病情，达到预期的治疗目的。

3 手法复位，稳妥精准

导师在长期的临床实践中，积累了丰富的诊疗骨折、脱位及各类创伤的经验，自成体系，同时运用现代的解剖生理学和病理学知识对其进行了规范整理。在保持疗效的基础上，简化精炼了手法，形成了自己独具特色的正骨手法。手法复位稳妥、准确、轻巧而不增加损伤。对《医宗金鉴.正骨心法要旨》中“伤有轻重，而手法各有所宜。其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同。故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。法之所施，使患者不知其苦方称为手法也……盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效……较之以器具从事于拘制者，相去甚远矣。是则手法者，诚正骨之首务哉”的理论及其在骨折脱位整复治疗中的重要意义有相同的认识。认为绝大多数骨折可用手法复位，且疗效好，费用低，患者所受痛苦少。

导师指出，“筋喜柔不喜刚”，在手法运用上尤其强调轻柔绵软、外柔内刚，稳妥轻巧。手法正骨突出一个“巧”字，主张巧妙利用患者心理，顺应解剖，因势利导，一气呵成，正确应用杠杆原理，在短时间内，甚至患者不知痛苦的情况下就能准确复位成功。导师这一学术思想，在其丰富的临床实践经验中得到了充分的体现。

4 动静结合，内外兼治

祖国医学认为人体是一个统一的整体，其正常生命活动依赖于气血、脏腑、筋骨、经络等正常运行维持，若机体遭受损伤，则正常活动必会受到影响，产生功能紊乱，出现一系列的病理改变和临床症状。《正体类要•序》指出“机体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合”。因此在骨伤科治疗原则中，导师认为应以辨证论治为基础，遵循中西医结合治疗骨折的四大原则：固定与活动统一（动静结合），骨与软组织并重（筋骨并重），局部与整体兼顾（内外兼治），医疗措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）的治疗原则。导师认为“动”与“静”是骨折治疗中的主要矛盾，动静结合中的“动”是绝对的，也是治疗的最终目的，“静”是相对的。动与静是对立的，也是统一的。要辩证地对待，没有相对的静止状态，组织骨骼就无法修复；没有适当的运动，组织关节就无法恢复原有的功能活动，只有将动与静有机地结合起来，才能收到良好的疗效。筋骨并重则是在治疗骨折的同时，注重软组织、血管、神经的损伤与修复。

导师认为机体局部的损伤，必然会影响机体全身的代谢。因此，肢体的骨折不能仅仅解决局部的问题，应该同时注重全身的调节。从机体的整体观念出发，才能取得好的疗效。伤科内外治法，从全身论治及分期辨证施治，均有独到之处，较西医单纯局部治疗优越。临床上将内伤证分为伤气、伤血和气血两伤，或根据伤势深浅分为伤表皮、伤经络、伤筋骨、伤脏腑等。由于气血循行于经络，且相辅相成，故伤气比伤血，伤血比伤气，不过两者所伤轻重不同而已。因此，在治疗过程中，要气血兼顾各有偏重。由于经络内联脏腑，外络枝节，故除局部施以治疗，还要根据受伤部位、时间、经络、脏腑加以辨证施以内治，方能收到预期的疗效。

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【中图分类号】G643.7【文献标识码】A【文章编号】1006-9682(2010)3-0015-02

自广西中医学院研究生开始招生以来,一方面中医骨伤科研究生培养工作取得了很大的成绩,为科研、教学、临床输送了一批批高质量的高层次骨科人才。而另一方面,中医骨伤研究生教育历史不长,尚有不少问题有待解决,如临床专业硕士研究生的培养尤为突出。本文就高质量中医骨伤科学硕士研究生培养模式做一探讨,临床医学专业硕士培养是一种有别于传统科学型研究生培养的新型模式,如何培养高质量的临床硕士研究生需要不断进行探索和总结,近年来国内在这方面作了大量的工作,相关报道较多。[1]我院中医骨伤专业作为国家中管局重点建设专科和自治区重点学科,如何更好地开展中医骨伤临床专业硕士研究生的培养,对其他学科研究生的培养也有一定借鉴意义,值得进一步探索和研究。广西中医学院瑞康临床医学院从2000年开始中医骨伤临床专业硕士研究生的培养工作,经过9年的培养实践,我们认为中医骨伤专业硕士研究生的培养,只有坚持理论、实践、科研并重,才能培养出合格的临床专业研究生。以下结合中医骨伤学的学科特点,就我们在该学科临床专业硕士研究生培养探索工作中的体会和经验总结如下:

一、素质教育是培养高层次医学人才的重要内容

医生是以病人的生命和健康为工作对象的特殊职业,这种特殊性职业定位要求从业人员不仅要具有高尚的道德操守,而且应具有严谨、诚实、负责、谦逊的品德。在目前医患关系紧张的情况下,医生不仅是一个高学历群体,而且应成为大众信赖的高素质群体。作为我国医学生教育的未来方向,医学硕士研究生的素质教育显得非常重要。作为研究生,他们的知识和能力都得到了相当发展,有一定的科研水平,他们大多数思维活跃、求知欲强、荣誉感重,都希望早日成才。但是由于年龄层次、生活阅历和知识背景的不同以及个性差异,研究生素质的发展参差不齐。普遍的问题是思想道德素质和心理素质的发展不尽人意。有的研究生为了名利,放弃对真理的追求,编造实验和计算数据,弄虚作假。有的研究生被物欲所驱使,为物利所躁动,对待患者不能做到以病人为中心、以患者的利益为出发点考虑问题,工作懒散没有责任心,这样的学生永远不可能实现真正意义上的突破,当然也不可能成为一名真正合格的医务工作者,更不可能承担起科学研究的重任。

二、创新精神和创新能力是研究生培养教育的核心

创新是一个民族进步的灵魂,是国家兴旺发达的不竭动力。现代教育观念与传统教育观念相比其区别在于现代教育更提倡素质教育和创新精神。[2]现代教育观念认为,教育不仅要使学生学习知识,更要培养学生学会做事,学会发展,包括人际交往的能力、集体合作的态度以及解决各种矛盾的能力,培养学生自己提出问题、思考问题、解决问题的能力和强烈的创新意识。医学硕士研究生作为医学研究的重要参与者之一,对其创新能力的培养和开发是十分重要的,[3]加强培育研究生的科学创新精神已经成为一件刻不容缓的大事。医学研究生正处于人生中精力最充沛、创新精神最旺盛的阶段,处于从事医学学科领域创造性研究的最佳时期。没有创新就没有前途,没有创新能力的研究生将来很难在激烈的市场经济竞争和社会竞争中立足。这就需要培养具有宽广知识面的复合型、应用型、创新型人才。坚实、宽广的基础理论知识是创新能力发展的基础,能力的提高又促进知识的掌握。因此,医学研究生教育应拓宽专业口径,扩大知识面,加强理论基础知识的学习,注重研究生创造性思维能力的培养。研究生教育应在加强对其理论知识学习引导的同时,更要重视实践性教学环节,培养研究生查阅资料的技能、提高其实验操作的技能,使其能够从本课题出发,进行本研究领域、相关研究领域以及不同领域知识的获取与融合,才能够称得上真正意义的创新研究。

三、坚持理论、实践、科研并重

要做到对临床专业硕士素质教育和创新能力的提高,就必须坚持理论、实践、科研并重。提高理论水平,掌握临床医学理论与知识。

1.本专业基本理论的掌握

近年骨科临床知识高速度更新是本学科的一大特点。在诊断技术方面,CT、核磁共振等的临床应用极大地促进了骨伤科学的临床进展;在治疗方面,传统骨伤科疾病治疗方法和手段局限,或争议很大,近年认识有很大变化,如骨科脊柱多种疾病的手术与非手术治疗之争日益激烈;骨水泥、钛笼等先进器材的应用都极具挑战性。而教科书或专著往往只能起到基本培训的作用,在新进展方面明显滞后。为了使研究生能了解到本学科最新进展,特别是学会临床知识的更新能力,同时也为了促进导师自身知识的更新,我们采取导师主讲骨伤科学各疾病与部位专题讲座(每周两次)。辅导研究生学会利用一切可能的资源(如校园网电子期刊和其他最新相关杂志)获得有关临床新进展的方法。鼓励和安排研究生参加各种骨科学术会议和学习班。导师为学生指定精选阅读参考书目,由导师指定学生所要阅读的本专业参考书、本专业的杂志期刊,要在规定的时间内完成阅读任务,并写出相应的读书笔记和心得式小论文等。

2.边缘交叉学科理论的掌握

科研知识是科研素质的基础。临床专业研究生要在以后的医疗实践中有所突破,首先要充分具备宽厚的基础知识和专业知识,它是进行医学科研所必备的基础专业理论。由于骨伤科学是一门发展较快的科学,随着疾病谱的变化,新的理论、新的技术不断涌现,故而临床专业研究生还必须及时汲取医学专业领域或相关学科的前沿知识,善于将这些新理论、新技术运用到医学研究和临床实践中,并在临床实践基础上进行总结,形成新观点、新论断。随着医学模式已转变为“生物――心理――社会”医学模式,医学服务的目的也由单纯的治疗疾病,转变为提高人类的生命、生活质量。因此,医学研究生还要掌握诸如医学心理学、社会学等知识,让科研更适应社会发展的需要。最后,研究生要具有对医学科研有普遍指导意义的基础知识,如医学文献检索、医学统计学等,掌握医学科研的专门理论,了解医学科研的原理、程序和方法,更好地保证医学科研的规范性和有效性。如果只注重现有课本中的陈旧知识的学习,不注重对飞速发展的当代医学相关边缘交叉学科知识的掌握,将来的研究生将无法适应临床实践的需求,也意味着高级医学人才教育的重大失败,因此我们在课程设置上增加了一定数量的医学选修课,特别是增加一些贴近前沿科学、适应知识更新的选修课,以充实理论基础,掌握系统的专门知识和开阔眼界。

参考文献

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出生于一个医者世家的程灏，自小就经常听大人们讲：人吃五谷杂粮没有不得病的，医生这一职业是人人羡慕的“铁饭碗”。受到当医生父母的耳濡目染，让他幼小的心灵对穿上白大褂无比神往。

回忆起小时候的情景，程灏医师仍记忆犹新，“那时候我和父母住在医院宿舍，父亲经常夜晚被叫去做手术、抢救病人。第二天早上回到家总是带着成功的喜悦讲给我和母亲听，手术做得如何如何漂亮，抢救的怎样怎样成功。”这让他被医生这个能救死扶伤、讲仁慈、讲仁爱的职业深深吸引，并认为这是一个光荣神圣且富有成就感的职业。这也是后来他经常说“治好一个病人，我比你更高兴”的原因。

上世纪70年代，父亲参加了天津市早期的西学中学习班，开始学习中医，程灏那时刚上小学。父亲希望弘扬和传承中国优秀传统医学，便让他一起学习。也是从那个时候，他开始接触到中医的很多名词和基础知识，并且对中医产生了浓厚的兴趣，立志学习中医、治病救人。

1987年，程灏毕业于天津中医学院，从此便踏上了中医、中西医结合骨伤科临床医疗、教学、科研工作的道路，走上了从小梦想的从医之路。

创建医疗平台，打造一流团队

在中国中医研究院骨伤科研究所工作十年后，程灏来到中国中医科学院望京医院，参与创建了望京医院创伤一科，目前担任该科室主任。在这里，他注重突出中医特色，继承发扬中医骨伤科事业。同时，融入创新理念，中西医并举，为患者提供最佳治疗方案，不仅提高了科室患者的治愈率，更为传统医学的发展贡献了力量。

据程灏主任介绍，望京医院创伤一科建科于1997年，到今天已经18年的历史。现有主任医师3名，副主任医师3名，医生14名，护士14名，主治医师7名，住院医师2名，其中医学博士3名，硕士4名，高级医学顾问1名。目前有开放床位44张，包括创一科病区、专科门诊、全年24小时骨科急诊的完整科室，曾担任重大群体交通事故救治，汶川、玉树等地震灾区的救援等工作，是一支训练有素、技术精湛、作风硬朗的医疗团队。

在程灏主任的带领下，创伤一科全体成员本着“突出中医特色，中西医并举”的原则，遵循继承发扬祖国医学传统骨科理论方法结合现代医学骨伤科理念技术的学术指导思想，为患者提供最恰当的治疗方案和方法。他们应用传统的闭合手法复位小夹板固定技术、中西医结合外固定技术、现代生物学固定理念微创技术和手术钢板髓内钉固定等技术治疗四肢、骨盆及关节的各类新鲜、陈旧的复杂难治性骨折，急、慢性软组织损伤；骨折迟延愈合或不愈合；急、慢性骨与软组织感染等。同时，注重中医中药三期辩证施治（内服外用）在骨折治疗中的应用，总体水平和同期国际接轨，已经达到国内外先进水平。科室的治病特点是：中医特色不拘泥，西医特点不落后。

多年来，创伤一科的医生们一直保持着高尚的医德，他们勤勉敬业，满怀仁爱之心，精益求精，把患者的需求放在第一位，敢于承担风险，无私奉献着自己的青春。他们尽全力为病人提供优质的护理服务，凭借着娴熟的技术，高水平的理论，打造了一支卓越的护理队伍，努力为我国的创伤医疗事业发展做贡献。目前，该科室还承担了国家自然基金科研项目一项、省部级科研课题三项、院级科研课题三项，承担北京中医药大学创伤急救教研室工作，负责“三生”的临床教学任务。

因病施治，为患者谋福

“凡医者，非仁爱之士不可任也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可任也。是以大凡医者，其德能仁恕博爱，其智能宣畅曲解，为医也。”这是晋代名医杨泉在《论医》中对“医者”的界定，也是程灏主任始终践行的行医之道。

在程灏主任所在的创伤一科，多年来都保持着这样一个理念：做医生做该做的手术，给病人一个最好的、最恰当的治疗方法。每个患者的治疗方法不一定相同的，但每一个方法对这个病人是最恰当的，作为医生就为患者提供这样的服务。“大多数疾病，包括骨折，治疗的方法都不是唯一的。手术不是万能的，很多骨折也可以通过非手术方法解决。采用什么方法要根据病情，根据患者实际需要，哪种方法对病人最有利就采取哪种方法。大多数病人是不懂医学的，作为我们医生要把治疗其所患病的各种治疗方法的利与弊向患者和家属说明，患者会权衡，提出他们最能接受的治疗方法。有些骨折需要赶紧手术治疗，比如需要早期下地活动的、关节内骨折等，医生就不能犹豫，必须果断做出判断”，程主任如是说。

去过程灏主任门诊的患者都知道，在他的出诊台上放着一个小册子，上面写着“在我们的医学帮助下，您能早日康复，我比您更高兴。”这是他及他的团队发自内心的感言，更是一位医者所不懈努力的方向。

“做该做的手术，做病人需要的手术。”是大医精诚、仁慈博爱的体现。当一些疑难杂症摆在医生面前，运用所掌握的丰富的中西医学知识和高超的技术，将最恰当、最适合的治疗方法，对患者进行医学帮助，是医生的一种本能。但是做到这些最基本的前提是，医生必须了解中医并掌握中医骨伤的精髓，同时还要对西医现有的先进技术材料了如指掌，真正做到学为所用。

一位来自北京朝阳区的患者，60多岁，没有工作，由于不小心手腕骨折了，经过北京的其他两家医院的检查，医生都说必须进行手术治疗，由于怕手术治疗会留下后遗症且费用太高患者选择了放弃。后经人介绍，来到中国中医科学院望京医院创伤一科找到程灏主任，当时，他非常担心程主任也动员他做手术。没想到，在程主任看完片子并详细询问他现在的生活环境、工作情况后，极其自信的说：“我们可以采用闭合手法复位，小夹板固定治疗。估计最后和手术效果差不多。”程主任的治疗方法让他的手腕在短短半年之内就基本灵活自如活动，不仅减少了很多痛苦，还节省了大笔医疗费用。

创新研究，追求卓越

创新驱动发展，对于任何一门学科来说，如果没有创新就意味着走向衰亡。中医学能够历经几千年的风雨一直屹立于世界东方，少不了我们的祖先在传承过程中的不断创新和突破。程灏主任也深谙此道理，为此，他在近几年带领科室推出了系列微创手术方法，他非常注重创新，对目前骨科医疗界普遍使用的小夹板进行了创新和改进，并获得了国家“实用新型专利”（专利号：2013202167560）和“发明专利”（专利号：2013 101484267）。

程灏主任介绍说，微创手术是现代骨科的精髓，指的是在微创理念指导下采用的手术方法，是一种相对的根据不同病情所采取的方法。近年来，创伤一科运用微创手术方法，已经让许多严重股骨近端骨折的老年朋友重新站立起来，提高了生活质量。另外，程主任曾多次参加关于微创手术的各种国际性、国内医学交流会、研讨会，创伤一科的微创手术得到国内外医学界的充分肯定。

从事中医骨科的医生都知道，小夹板固定治疗骨折是我国著名老一辈骨科专家尚天裕等老先生总结出的一套理论和治疗方法。主要用于四肢骨干骨折，尤其对固定四肢中段骨折有明确的疗效，到目前为止已经被中医界使用了几十年。但是，在使用的过程，程主任发现有些小夹板的设计应用存在一些问题，尤其是对于近关节或关节内骨折的应用，显得有些力不从心。比如在固定肱骨近端的外科颈骨折时，内侧夹板下坠，前、外、后三板相互聚拢、向外开裂等，起不到固定作用。于是，程主任根据多年的临床经验和对小夹板的研究，在原有的基础上增加了一些创新元素，进行了进一步改进和技术创新。这一创新设计的新型小夹板，克服了原来小夹板的缺陷，对上述骨折起到了明显的稳妥固定的作用，为更多骨折患者带来了新的希望。

一位30多岁的外科颈骨折的女性患者，在一次摔跤的过程中，导致非常严重的外科颈粉碎性骨折，程灏主任亲自施以治疗，并且使用了他发明的新型小夹板。不到8周时间，恢复情况很好。程灏主任还建议该患者，间断性地可以拿掉夹板，开始做一些功能锻炼。

传承颂扬，见证先进理念发展之路

中医骨伤科学是我们的祖先留给我们的宝贵财富，是基于朴素唯物论的科学，它以人为本，注重整体观念的学术思想。但是随着时代的变迁，其滞后性也不断凸显。因此，程灏主任非常注重在工作中结合实际对其进行继承和发扬。西医也一样，即使是在当今现代医学逐步发展到微观细胞、基因等研究水平，但仍有很多难关需要攻克，需要因时依症来治疗疾病，同时需要权威而正确的理论指导思想的引领。

程灏主任介绍说，AO理念和BO理念是当今西医治疗骨科疾病所遵循的主要理论指导思想。1958年，西医骨科确立了治疗骨折的AO原则，该理念强调坚强内固定。但这一理念并不完美，出现了大量失败病例。于是，骨科专家们经过二、三十年的临床实践，不断探索、不断改进，在近十年间逐渐形成了新的骨折治疗理念――BO理念，这是一种生物学固定理念，不仅损伤小，且治愈率高。

AO理念与BO理念的主要区别在于：AO理念采用绝对的解剖复位坚强的内固定，而BO理念是以保护骨折周围软组织为前提，不必以损伤骨折周围血运为代价的解剖复位，主张生理学复位和远离骨折局部的稳妥固定。中医治疗骨折主张功能复位和保留骨折上下关节功能活动的弹性固定。功能复位是指满足骨折愈合后肢体功能的复位方式，不必强求解剖复位而过多损伤骨折周围的软组织，有中医专家将其称之为CO理念，“C”即是“China”，即中医骨科理念，其实也不为过。

一位来自江苏的患者，锁骨骨折，做完手术半年多后，仍有一些不舒服的地方，疼痛难忍。程灏主任在看了他一下片子之后，说道：“你这个手术应该不是在我们医院做的。”该患者说：“是在当地一家医院做的。”

为何能做出如此准确的判断，源于程灏主任对骨科疾病治疗理论的了解以及创伤一科先进的骨科治疗技术，他说：“从钢板固定的方法来看，首先肯定不是我们医院做的，至少不是我本人或我科做的手术。该患者的手术方式是在AO理念指导下的方法，它要求骨折钢板坚强内固定，钢板贴敷越严密越好，螺丝越多越好，越坚强越结实越好。这位患者使用的钢板，在所有钢板钉孔上打满了螺丝钉，在骨折处中间再又加上2颗螺丝捆上钢丝，”这种骨折所应用的方式，是违背目前最先进的生物学固定BO原则，所以导致半年了骨折还没有愈合迹象，接下来钢板很快就会断掉，原因就是没有跟进学科的发展。

治病方法非常重要，选择的材料也很讲究，手术材料不是越贵越好，进口的材料不一定适合每位患者，比如美国、德国等欧美国家人体形健壮，其生产的人工关节质量确实很好，一个股骨头假体数万元，而台湾联合公司生产的人工假体（应该属于国产）一万多元，其使用寿命不相上下，但是台湾联合的人工关节质量也是世界一流的，其产品设计可能更适合中国和亚洲人群的体型特点。不适合的产品，再好、再贵也没有意义。

中西结合，博采众长

在多年行医过程中，程灏主任深刻理解到，无论是有着几千年文明史的中医中药文化，还是有着几百年历史的西医理论，都是能够治疗疾病、为人类健康谋福的医学，二者之间并不存在矛盾。他说：“中医、西医各自有各自的理论体系，有自己的原则和方法，选用哪种方法治病不是医生凭空想象出来的，而是要看哪种方法对病人有利，中西医结合是理念的结合，绝不是方法的结合。中西医结合的最高境界，就是在临床工作中取其所长，避其所短。”

大多数人认为，医生所提出的保守治疗就是中医治疗，手术治疗就是西医治疗，且中医治疗骨伤相对便宜，西医手术治疗比较昂贵。程灏认为，一个东西的好坏，不在于价格、材料，关键是真正为病人解决多少问题，当然，能够达到好的疗效就是好东西。便宜的东西也能创造良好的社会效益。另外，程主任表示，其实中医的麻醉术和手术要比西医早几千年，查阅文献几千年前就有华佗拟行开颅手术的记载。但是由于麻醉技术的发展，无菌技术、抗菌药物的出现，使得西方医学和手术疗法发展更快。所以说，保守治疗并不等同于中医治疗，中医也包括手术疗法和非手术疗法。中医治疗骨折有独特闭合手法复位、小夹板外固定、穿针外固定等。另外，骨折三期辨证施治，动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作等，都是中医骨伤科的特色原则和手段。

再比如，对于伤口、软组织损伤的治疗，中医几千年就开始强调“提脓祛腐，煨脓长肉”，是说伤口有分泌物不一定是坏事，有分泌物伤口才能够长得更快一些。过去，西医一直认为伤口愈合一定要干燥，现在刚刚认识到湿性愈合的重要性。然而，这些转变都恰恰符合中医的理念和方法。程主任说：现代伤科的理念和治疗方法，似乎逐渐地向几千年前中医的理念和治疗方法转变和靠拢。我认为中医与西医的发展方向，是在一个平面上沿着两条不同直线发展，而不是平行线，总有一天会有相交点。

从严格意义上来说，中医和西医应该是不能够分家的，也不是对立的，中医也叫“汉医”，中国还有“藏医、蒙医”等，国外也有适合自己民情的民间的医学，虽然在理论系统上各有区别，使用不同药物和方法，但是都能治病。无论使用哪种方法，怎样对病人更适合，医生就应该采取什么样的方法，这才是“中西医结合”的真正内涵。

淡泊名利，关注医改

凡大医治病，必当安神定志，无欲无求。作为一名医者除了有精湛的医术，还要有良好的医德，这才能被称之为一名真正的医者。在医患关系尤为紧张的今天，有些医生因夸大病情不被患者理解，甚至会遭到不同程度的报复，这让作为医生的程灏主任很痛心。

程主任说，其实医生夸大病情的现象有两种情况必须区别看待。第一种：医学是一个非常特殊的学科，很多疾病的严重性往往被暂时的表面现象掩盖，然而这些难题患者是无法看到的，就像“扁鹊与蔡桓公的故事”。患者或家属不懂，也看不到，但是看不到并不代表不存在。第二种：医生受当前复杂恶劣的医患关系环境，和个别不良媒体故意夸张的虚假报导，和不公正的司法判决等等因素的影响，不得不把疾病可能发生坏结局所谓有义务的告知。否则哪一点没说到，医生就会被认为没有履行应尽的义务。其实，病情的发展、治疗的效果与告不告诉患者毫不相干，与病历写的好与坏也不存在因果关系。

但是，总是免不了会出现第三种情况，那就是在极个别医德不佳的人，他们故弄玄虚，拿回扣、要红包。但是“这不能代表整个医务界，不能让所有医生护士背黑锅。”这是中央电视台某节目中某著名主持人说的。

在中国几十年的医改过程中，这一现象并没有杜绝，甚至有的医疗机构变本加厉，这让我国的医患关系更为紧张。但是导致这一现象的原因到底在哪里？程灏主任认为，政府的每一项决策都应该面向医疗群体，要考虑医与患双方的利益，绝不是仅仅依靠强行推行一个“医生与患者签署拒收、拒付红包协议”的规定，就希望将医改搞成功。所以说，国家投入不平衡，医保政策畸形，法律不健全，司法不公正，个别媒体虚假或不实报道，犯罪成本过低，法律保护意识滥解等等，都是导致今天医患关系紧张的直接原因，需要政府真正的重视起来，要让全社会包括医务人员都明白和理解，什么是“医学帮助”的真正的内涵。

精勤不倦，弘扬中医学

篇4

1 资料与方法

经过临床核磁共振确诊的儿童暂时性髋关节滑膜炎总共106例，其中男69例，女37例。年龄4～10岁，平均7.5岁。其中55例采用单纯卧床休息，治疗期间无另外的辅助药物治理。46例采用输液治疗。给予活血化瘀药物为主，采用血塞通注射液静脉滴注，临床应用剂量根据药品使用说明书并以患者的年龄、体重、体质及症状轻重的不同予以调整。

2 结果

单纯卧床休息组55例，1周之内有效，症状消除的有效50例，无效5例，采用其他综合治疗后有效，有效率90.9％。输液疗法组共51例，其中1周内有效，症状消除的有效46例，无效5例，后采用其他综合治疗后有效，有效率90.1％，见表1。

3 讨论

髋关节一过性滑膜炎是关节滑膜非特异性炎症改变所引起的短暂急性疼痛、肿胀和功能受限。1892年Lovett及Morse首先报道本病。本病好发于表1 两种疗法的疗效比较 4~10岁的儿童，男女患者比例无明显差异［1，2］。本病病因目前尚未十分明确，考虑与以下因素有关：（1）在发病前约10~21天有上呼吸道感染、痢疾或其他病灶感染，关节滑膜呈非特异性炎症性病理改变，关节液的分泌大于吸收，打破了关节液代谢的动态平衡，导致关节液的积聚，从而使髋关节内压力增高。（2）多数有下肢过度劳累或扭伤史，如跑跳、滑倒、跳皮筋等使下肢过度外展或内收时，使外展肌内收肌群受伤，肌肉痉挛引起关节位置不正，股骨头与髋臼的间隙增宽，关节腔内的负压将大量滑膜组织或韧带填塞嵌夹于髋关节头臼之间的间隙中，导致关节疼痛和活动范围的受限。（3）有临床资料统计此类患者发病后2年内可有1.5%~10%发展成为股骨头缺血性坏死。基于以上三点笔者体会：休息疗法能够让大多数的患儿恢复正常，这不光能够减少不必要的治疗，同时也减少了患儿输液时的家长的麻烦。当然对于卧床2周以后症状仍然不消失的髋关节滑膜炎患儿，笔者认为有可定期复查的必要，防止疏漏股骨头缺血性坏死这一比较严重的疾病，虽然前者转化为后者的可能性较小。

篇5

腰椎间盘突出症属祖国医学"腰痛"范畴，是骨科常见疾病之一。1995年7月以来，我们采用循序式综合疗法对185例患者进行保守治疗，取得了较为满意的效果，现总结如下。

1　临床资料本组185例，男112例，女73例；年龄23～68岁，平均年龄48岁；病程最长者5年，最短者3天；腰椎间盘突出部位：L3-48例，L4-563例，L5～S181例，L3～4、L4-511例，L4-5、L5～S119例，L3-4、L4-5、L5～S13例。诊断标准以《中医骨伤科学》第一版为准［1］。并均经CT断层扫描证实。

2　治疗方法

2.1　物理治疗，分为以下四个阶段。

2.1.1　嘱患者平卧硬板床休息，予双柏水蜜外敷及频谱仪照射腰部。持续2～3天。

2.1.2　腰椎电动牵引。腰椎电动牵引器为羊城医疗器械厂生产的ZJC-I型微机控制全自动治脊床。每日牵引2次，每次持续20～30分钟，牵引力视症状约为患者体重±10kg。

2.1.3　电动牵引3～5天后行手法治疗。头2日主要以揉法、滚法等轻手法为主，2日后视情况加用牵抖法及被动牵拉法、旋转回纳法等。手法治疗每日1次，持续1～3周左右。

2.1.4　腰部功能锻炼。于入院后开始，主要加强腰背肌锻炼。每日3次，每次20～30分钟。腰部功能锻炼持续3月。

2.2　药物治疗。

*广州中医药大学(510405)根据患者病情选用补肾壮筋、兼活血化瘀中药治疗，方用加味补坚壮筋汤治疗以腰痛阴虚为主，独活寄生汤治疗以腰痛阳虚为主；同时，视病情演变适当增减活血化瘀药物。中药每日1剂，分上、下午两次口服。

3　疗效疗效评定标准。优：临床症状体征消失，恢复正常工作；良：症状明显减轻，仍伴小腿外侧轻度麻木或背伸肌力稍弱(与健侧对比)，可持正常工作；差：疼痛缓解，但常反复发作；无效：治疗前后症状无改善。本组185例，经上述治疗最短18天，最长50天，平均时间38.6天，多数达到满意效果。其中优153例，占82.7%；良28例，占15.1%；差4例，占2.1%。总有效率97.8%，38例经复查CT，显示椎间盘突出物已还纳，硬脊膜无明显受压，占20.6%。全组173例获1～4年随访，12例失访，复发6例，复发率3.2%，再经过上述保守治疗，均达优良效果。

4　讨论

4.1　腰椎间盘突出症主要是在椎间盘退变的基础上，由急慢性损伤、外感风寒湿邪等因素引起纤维环破裂、髓核突出、压迫脊髓或神经所出现的综合征。由于在成人中椎间盘并无血液供应，仅靠淋巴的渗透维持营养，故其发生损伤后则修复能力差，难以愈合。又由于脊柱为人体重要的支柱，活动范围和频率较大，故常常发生挤压和劳损，且以下腰椎为甚。此外，积累性损伤也是促成椎间盘退变的重要因素和造成椎间盘突出的诱因。有些患者既无外伤，也未参加任何体力劳动，而仅在受凉后发病，可能是由于着凉使肌肉韧带的紧张性增强，导致椎间盘内压增加，促成已萎缩的纤维环发生破裂，这一点也应引起我们临床注意。典型的椎间盘突出症，根据病史及体检即可诊断并定位，虽然目前有CT、MRI等影像学检查，由于其价格昂贵，且与临床症状、体征存在一定的误差，故且基层医院难以普及。我们认为腰椎间盘突出症临床仍应以症状和体征为主，影像学检查仅作为辅助检查，用于确定突出物的形态及椎管局部情况，也可为鉴别诊断提供依据。腰椎间盘突出症的临床表现主要有腰痛、腰痛＋腿痛以及腿痛等不同类型或不同时期，因此需要注意鉴别诊断。临床上应以各种特殊症状、体征及借助影像学检查与梨状肌综合征、骶髂关节炎、盆腔肿瘤等区别。

4.2　祖国医学文献对腰腿痛的临床表现和治疗很早就有记载，我们通过复习文献并结合临床，认为腰椎间盘突出症，其急性扭挫可致经络不调，气血瘀滞，筋骨失养，不通则痛；若渐近发作，则多因风寒湿邪入侵；反复发作则可致肾脏精血亏损，无以滋养经脉。临床中，我们还发现，腰椎间盘突出症患者多因腰腿疼痛剧烈而就诊和治疗，根据其病理主要为炎性水肿、化学反应刺激。故我们认为应行卧床休息为主，配合腰部牵引治疗。研究认为完全卧床休息可以解除体重对椎间盘的压力，从而加速炎症消退和椎间盘回缩，牵引可以减少椎间隙内压、拉紧黄韧带及关节囊以及扩大椎管容量。待3～5日水肿高峰期后再分别行手法治疗，以期能还纳突出物。这样，才能达到标本兼治的目的。当然，也有少数患者腰部疼痛高峰期已过而来就诊的，这时我们则直接进行牵引和手法治疗等2、3阶段的治疗。总之，对于腰椎间突出症患者的治疗，应在遵循循序式综合疗法的基础上，采用灵活运用的办法，才能达到预期的目的，提高对该病的治愈率。

4.3　腰椎间盘突出症，由于病位在腰部故其与肝坚有密切关系。故中药治疗，则与肝、肾相关［2］。临床中腰椎间盘突出症，虽有急性损伤，但以慢性损伤较为多见，故临床上我们多采用加味补肾壮筋汤和独活寄生汤分别阴阳论治，再根据病情、症状适当用活血化瘀类中药治疗，使阴阳平衡，经络通畅，筋脉舒通，筋骨强壮。故临床效果满意，优良率达97.8%。

4.4　腰部功能锻炼可以促进椎间盘修复、增强腰背肌群力量、缓解椎间盘负荷，是防止疾病复发的关健。但临床上许多医生及患者均不太重视，因此常常出现保守治疗效果不佳且容易复发等情况。我们要求加强腰背部功能锻炼且持续3个月，使腰背肌内组织充分恢复，椎间盘组织减轻压力。故临床治疗时间短、复发率较低值得推广应用。当然，上述治疗仅为临床初步应用，对于循序式治疗方法时机及方法的掌握，治疗力度的量化等还有待于我们进一步研究。

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中图分类号 R248.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）4-0107-02

跟骨主要由海绵样骨松质构成，具有较大的髓腔内静脉窦。因为跟骨位于人体的最低部位，因而承受的重力最大，静脉血液回流存在一定的困难，动脉血液灌注较为容易。通常情况下，跟骨的静脉和动脉回流与灌注的压力能够保持一致，一旦这种压力平衡状态遭到破坏，不管是回流障碍还是注入障碍所导致的跟骨内充血或是淤血，都会导致人体发生跟骨疼痛现象，即跟骨高压症。中老年人是跟骨高压症的高发人群，可双侧发病也可单侧发病，由于其临床症状主要表现为行走时跟部疼痛，因而应与跟痛症相互区别。本次临床研究对跟骨高压症运用火罐拔罐辅助减压治疗的临床疗效进行了分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2012年12月笔者所在医院收治的28例跟骨高压症患者，男15例，女13例，年龄39～61岁，平均（48.5±8.6）岁。患者临床症状主要表现为：化验检查结果正常，且非手术治疗效果不理想；病程长者有脱钙征象；早期X线无异常；查体示为跟骨跖侧、外侧、内侧均存在叩击痛和压痛症状。采用随机数字表法将其分为对照组和试验组，各14例，两组患者性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受减压治疗，具体方法为：患者成功麻醉后，自跟骨外侧钻孔切开，以跟骨结节下方为切孔七点，向前下方向至外踝下方行弧形手术切口，跟距关节下方1 cm左右处，切口长度控制在4～5 cm，分别将骨膜、皮下组织和皮肤切开，骨膜推开后行6～8个减压孔。常规留置引流管后将切口缝合，24 h后将引流管拔除。钻孔过程中应避免伤及血管和对侧神经。术后抬高患肢，实施下肢肌肉静力锻炼，手术2周后可下床活动。试验组患者在此基础上接受火罐拔罐治疗，每次持续10 min。

1.3 疗效评定标准

将患者跟骨疼痛程度分为四级，痊愈：无压痛为0，临床症状完全消失；显效：偶有疼痛为+1，临床症状积分降低2/3以上；有效：回缩且有痛感为+2，临床症状积分降低1/3以上；无效：回缩和疼痛并将压力推开为+3，临床症状积分降低不足1/3。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

试验组临床治疗2周、6个月、12个月和24个月后临床治疗的总有效率均明显高于对照组，两组患者临床治疗效果比较差异有统计学意义（P

表1 两组患者临床治疗效果对比 例（%）

组别 2周后 6个月后 12个月后 24个月后

试验组（n=14） 7（50.0） 10（71.4） 14（100） 14（100）

对照组（n=14） 4（28.5） 7（50.0） 7（50.0） 10（71.4）

P值

3 典型病例

患者，女性，58岁，因一年前无明显诱因出现右跟部疼痛，下床活动后加重，卧床休息后减轻，多次在当地治疗效果不佳，右跟部疼痛逐渐加重，需要口服止疼药物方可缓解。临床检查情况：X线摄片显示右跟骨结节部骨质增生。体查时跟骨内侧、外侧、跖侧均有压痛和叩击痛，踝关节、足趾各关节活动正常。诊断：右跟骨高压症。治疗：选跟骨内侧皮肤，用0.2%利多卡因10 ml进行局部皮肤麻醉达跟骨骨膜，尖刀片切开皮肤长约0.4 cm，分离皮下组织致骨膜，4号钻花垂直跟骨内侧钻孔，穿过对侧骨膜，拔出钻花，见富含脂肪的血液流出，用一火罐负压吸引10 min。吸引出富含脂肪的血液50 ml。无需缝合，术后无菌敷料包扎。结果：患者诉疼痛明显减轻。术后3 d伤口甲一级愈合。患者住院4 d出院，出院时跟部疼痛症状完全消失。

4 讨论

受到跟骨骨髓内微循环障碍的影响，跟骨部位组织缺氧的发生率较高，毛细血管通透性较强，因而易发生间质水肿症状[1]。跟骨高压症患者通常表现为夜间静息痛，其主要原因在于夜间休息状态下骨内毛细血管处于扩张状态，副交感神经兴奋性较强，且肌肉收缩是静脉血回流的基本动力[2]。肌肉泵作用的减退，会加重跟骨内淤血问题，进而造成骨内高压，发生静息痛。临床上通常将疼痛分为神经源性和炎性疼痛两种，其中，后者的主要发生原因在于外周神经损害，而前者的发生原因在于外周组织损伤[3]。两者均以敏感性改变为主要特征，且存在疼痛阈值降低等临床表现，通常情况下不会发生疼痛刺激，进而诱发疼痛，同时有害刺激因素的存在会提高无损伤组织的超敏感性和反应性，并产生组织损伤和炎症病变[4]。所以对于跟骨高压症患者，改善微循环紊乱状态是其临床治疗的关键。本次临床研究结果证实，跟骨高压症的发生与微循环障碍所导致的间质水肿存在直接联系，所以跟骨高压症临床治疗的主要原则在于恢复血液循环状态，缓解血液淤滞，减轻血管痉挛症状，缓解血管和神经压迫，为患者提供良好的局部内环境，减轻水肿程度。以往进行跟骨高压治疗分为两种[5]。一种是经皮穿多孔（在跟骨内侧钻6～8孔），另一种是切开钻孔减压，跟骨内侧切开4～6 cm，钻孔跟骨内侧6～8孔，充分减压。使用此方法利用火罐的负压吸引能达到充分减压的目的。创伤小，康复快。以往患者需卧床休息15 d，待减压孔有大量的肉芽组织填充后方可负重行走，此方法只需3～5 d即可下床活动[6]。

跟骨高压症属于中医学理论中“痹证”范畴，临床上也称为“气落底”，中医学认为其主要发病原因在于血气失活、局部经脉受阻。相关医学研究结果认为，中医治疗跟骨高压症具有复发率低、有效率高和起效速度较慢等特征[7]。

参考文献

[1]崔帅，崔进.拔罐疗法的负压效应机制研究进展[J].针刺研究，2012，37（6）：507-508.

[2]田宇瑛，秦丽娜，张维波.不同拔罐负压对皮肤血流量影响的初步观察[J].针刺研究，2007，32（3）：184-185.

[3]陈利华，晋松，胡幼平.刺络拔罐法治疗痤疮的临床研究进展[J].中医药学刊，2006，24（4）：688-690.

[4]郝海群，郝平.钻孔减压加外敷中药治疗跟骨高压症50例[J].实用骨科杂志，1998，4（3）：188-189.

[5]钟正仁，饶伟农，白志荣.跟骨高压症微循环和血液流变学变化的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志，1998，6（3）：14-15.

篇7

椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一，据报道，约70%的颈椎病伴有椎动脉受累的表现，其发病年龄高于其他颈椎病，以50~60岁为多见[1]。椎动脉为锁骨下动脉的第一分支，走行较长，在合成基底动脉前分为四段。第Ⅰ段自锁骨下动脉分出处至第6颈椎横突，即近段；第Ⅱ段自第6颈椎横突至第2颈椎横突上缘以下，即横突段；第Ⅲ段自第2颈椎横突上缘至颅底的寰枕膜，即远段；第Ⅳ段自寰枕膜至两侧椎动脉的汇合处。其中前三段称为椎动脉的颅外部，第Ⅳ段称椎动脉的颅内部[2]。椎动脉由于其走行的特殊性，周围组织结构对它的影响十分明显，在发病学上具有重要的意义。

1 椎动脉周围骨性结构的改变

钩突后外侧的增生或钩椎关节肥大，向外延伸的骨赘可能机械性压迫椎动脉或椎动脉管壁外的交感神经丛，造成椎动脉痉挛、狭窄和供血不足[3]。刘巍等[4]认为，当关节突增生、骨赘形成时，可从后方压迫椎动脉造成其狭窄，也可压迫颈神经前支，使其向前移位，加重压迫椎动脉；颈椎退变，关节囊松弛，摄X线片可提示颈椎不稳，关节突关节活动度增大，增生的骨赘可刺激动脉周围交感神经丛引起血管痉挛而产生症状；经牵引制动，可使小关节分开，减少关节突前移的幅度，缓解椎动脉后方的压迫，从而使症状缓解。因此，作者认为上关节突增生压迫椎动脉是椎动脉型颈椎病的又一个重要病因。华锦明等[5]发现横径半孔的畸形率仅占7.4%。横径半孔畸形是影响椎动脉血流的因素之一。横突孔前后径女性显著较窄，表明女性椎动脉受累机会较多。横突孔横径左侧较窄，女性右侧椎动脉横间径较男性略窄。据此，椎动脉型颈椎病的发病率在女性可能高于男性，并好发于右侧，如同时合并血管硬化或外伤则很容易刺激椎动脉反应性血管痉挛，导致椎动脉血供不足。椎动脉位于横突孔内侧占57.86%，表明钩突增生极易影响椎动脉血流。

2 椎动脉周围神经的因素

张清等[6]认为椎动脉及周围神经丛分支的特点，有着十分重要的临床意义。当颈椎某一节段病变(失稳或增生)时，邻近的椎动脉及椎动脉周围的神经丛必然受到压迫和刺激，引起供血不足。而对于供血不足首先由于椎动脉受压引起，还是交感神经受到刺激引起，作者认为二者共同使然。椎动脉受压触及其周围及表面的神经。而交感神经受到刺激时，椎动脉也可能同时受压。因此，我们认为椎动脉受压迫，交感神经丛受刺激都可导致椎动脉型颈椎病的发病，由于3~5段的神经分布特点，此段的结构异常更易发病。

3 骨纤维韧带鞘对椎动脉的影响

椎动脉横突段行于横突孔内侧，内侧邻近钩突和钩椎关节，在横突间隙处有钩椎纤维韧带束将椎动脉、脊神经根(在椎动脉后方)包绕，形成一个骨纤维韧带鞘，在这方面有关文献曾经作过一些报道。这对椎动脉和神经根起到明显的牵系作用。如果椎间盘突出，突出的椎间盘可能压迫椎动脉或椎动脉管壁外的交感神经丛，引起激惹刺激，造成椎动脉痉挛、狭窄和供血不足[7]。

4 椎动脉管壁结构的变化

椎动脉在由V1段转折至V2段，V2段至V3段及由V3段转折至V4段三个转折处都几乎呈直角转弯。由于椎动脉上段行程如此迂回曲折，必然使血液流经此部位时阻力增大，若伴有动脉硬化或血液黏稠度增高时，即有可能在该部位形成血栓而导致椎-基底动脉缺血，影响供血区域的相应器官，如内耳、间脑、脑干、小脑等的正常功能，而产生一系列严重症状。V3段呈凸向背侧或背外侧的动脉弓，又有第2颈脊神经前支勾绕，并且此段动脉活动性较大，在头部做回旋运动时，动脉向背外侧移动，当头部处于此特定姿势时，如对侧椎动脉血流代偿差或缺乏，该动脉可因神经紧张导致暂时性缺血[8]。

倪文才等[9]通过大量尸检发现，椎动脉从出枢椎横突孔至入枕骨大孔处有6~7个生理弯曲；颅内椎动脉远侧段的管径约3~4 mm，支配前庭神经核的基底动脉脑桥支管径仅0.1～0.5 mm，支配迷路底内听动脉由小脑前动脉发出，管径平均为0.2 mm。椎动脉走行处的多数弯曲及支配脑干部细小的营养血管使椎动脉系血流缓慢，易致脑干相应部供血不足，这在病理解剖及发病上具有重要意义。张奎启等[7]发现椎动脉第3段有明显连续的5个弯曲，这些弯曲本来是适应头颈运动的，但随着年龄的增加，这些弯曲越发明显，在头颈转动时常常产生血管扭曲、狭窄、卡压，而造成椎动脉阻塞。

吴良浩等[10]认为整条椎动脉纤细，走行异常，属先天畸形，不应视为椎动脉型颈椎病 。V1、V4段病变与颈椎退变无直接关系，所以不属椎动脉型颈椎病 。V1段扭曲成角为先天畸形；血管壁粗糙、狭窄多数为动脉硬化所致 ，少数为动脉痉挛。V4段病变发病率较高，考虑主要原因为动脉硬化，少数为动脉痉挛，两者影像学表现相似，区别困难，需结合临床资料进行分析。V2与V3段病变，其主要病因为钩突关节和横突孔骨质增生、纤维束带使相邻血管受压移位、牵拉内移、局限性狭窄，这些改变与颈椎退变、节段性不稳关系密切，可能为颈性眩晕的重要因素。

[参考文献]

[1]潘之清.实用脊柱病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996.306-311.

[2]李应续,余海元,陈浩.椎动脉的解剖学研究及其临床意义[J].咸宁医学院学报,2002,16(3):171-172.

[3]孙明元,裴守明.颈椎横突孔的临床应用解剖[J].中国解剖与临床,2000,5(3):164.

[4]刘巍,成红兵.成人椎动脉第二段的临床应用解剖学研究[J].交通医学,2002,16(3):245-246.

[5]华锦明,郑祖根,范跃进,等.成人颈段椎动脉显微外科解剖学研究[J].苏州医学院学报,1998,18(5):445-446.

[6]张清,孙树椿,佟大伟.椎动脉Ⅱ段周围神经的显微解剖观察[J].中国中医骨伤科杂志,2001,9(3):30-32.

[7]张奎启,王福,卢云,等.椎动脉第2、3段的应用解剖[J]. 解剖学杂志，2004,27(5):563-564.

[8]王爱莲,温淑仪,彭华山,等.椎动脉上段的临床解剖学研究[J].昆明医学院学报,1999,20(1):25-28.

篇8

    在中医院校中,中医外科学由于突出了中医特色而占有优势,西医外科学相对处于弱势,位置比较尴尬。比较西医院校的外科学组成,中医院校西医外科学中的骨科部分单独划分出为骨伤科学,加上肛肠疾病和脉管疾病等具有中医特色的内容在中医外科学中讲述,西医外科学不再重复或将内容删减,造成西医外科学在内容量上显得更加单薄,在教学体系中的比重下降。然而,外科在任何一家医院中都占有举足轻重的地位,无论在业务量还是医疗收入,都占有较大的比重。而且,无论中医医院还是西医医院,外科仍采用的是以现代医学为主的治疗手段,这样就凸显了中医院校西医外科学教学与临床需要严重失衡的矛盾。目前,医院的外科科室仍然是按传统划分:普通外科、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、整形(烧伤)外科及小儿外科,医疗力量雄厚的医院更加细化为甲(状腺)乳(腺)科、肝胆外科、胃肠外科、血管外科及脊柱外科等。与医院外科发展日益壮大相对的是,中医院校西医外科学发展的滞后。这种情况使西医外科教学不能满足临床需要的问题日益突出。中医院校西医外科学的教学规划在内容编排、课时分配及实践操作安排等方面都与西医院校外科学有差距。西医院校外科学为主干学科,而中医院校只有中西医结合专业和部分七年制学习西医外科学,而绝大多数专业只开设外科学总论。西医院校外科学理论教学往往是总论部分在学校讲授,各论部分在学生见习期间临床学习,这样能够加深学生的印象,取得更好的教学效果。西医院校开设动物外科课程,可以更好的帮助学生熟悉和掌握无菌操作及一些基本的外科技术,让学生体会在活体操作的感觉,增强学生动手操作能力,锻炼了临床工作中必备的心理素质。但目前绝大多数中医院校仍然未开设动物外科学。我们认为,西医外科学在中医院校的重视程度应逐步提高,各专业的教学时数应增加。效仿西医院校在见习前,安排开设动物外科学,增强学生实践操作能力。开设床边教学,在外科学各论部分进行临床实践代教,可以更好的实现理论与实践相结合,增强教学效果,满足临床需要,实现教学目标。

    2师资建设

    中医院校外科学教研室分为西医外科学教研室和中医外科学教研室。对比中医外科学教研室,西医外科学教研室在师资人数、教研室规模上都相形见绌。教学课时的完成需依靠大量临床教师。但由于临床教师主要工作重心在临床,加之目前政策的导向是以科研成果作为晋升职称的硬指标,所以造成了教师工作以医、研、教的排序,对教育教学的重视程度不够。我们认为,两种师资体制应取长补短,发挥各自的优势。学院编制教师的主要优势是教学质量保障和教学经验丰富,教学意识更强;临床教师的优势在于临床经验,丰富。学院编制教师应加强临床工作,丰富临床经验;临床教师应定期参加教育教学培训,定期考核,提高自己的教学水平。这样就可以培养一大批既有丰富临床经验,又具备较高教学水平的临床教师,有效扩大了西医外科学的师资力量。同时,有关主管部门可以在职称评定方面,适当增加对教学贡献的倾斜,这样适度的政策引导有利于教师对教学的重视,提高教学质量。

    3教材选择

    目前,中医院校的西医外科学教材选择比较单一,主要以新世纪全国高等中医药院校规划教材《西医外科学》(李乃卿主编,中国中医药出版社出版)为主要的教材。同西医院校外科学教材相比,具有突出中医药特色的优势及特点,但存在内容偏少,且新进展不足的缺点。以心肺复苏为例,2005年美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南新标准已改为:现场急救胸外按压与人工呼吸的比例为30︰2,以≥100次/min的频率进行胸外按压,而现有教材胸外按压与人工呼吸比例仍为15︰2,胸外按压频率为80~100次/min[1]。目前,临床上普遍应用的手术衣是包背式手术衣,同教材的交叉式手术衣在穿衣方法上有所区别,这就造成学生的困惑,增加了教师教授的难度[2]。与此相对,西医院校的外科学教材更加注重因材施教,有五年制、七年制、八年制及研究生教材,可以根据学生的不同层次选择教材种类,而且教材内容更加翔实,分章更加清晰,更贴近于临床,易于学生理解。同时,现代外科治疗方法突飞猛进,新技术、新进展、微创治疗等新的知识应体现在西医外科学的教材之中。教师可根据实际情况,不断将临床上的治疗进展补充讲授,必要时可自编教材,增开选修课时(如外科学进展),丰富教学内容,扩展学生的思维,提高学生的兴趣,减少因教材内容更新不及时带来的不足。

    4学生学习兴趣

    良好的兴趣是成功的前提。我们观察发现,西医院校男学生比较热衷于外科的学习,临床见习、实习时对外科比较偏重,就业方向选择上也是如此。与之相比,中医院校由于突出了辨证施治等中医临床思维,学生更加偏重于内科疾病的学习,而对外科这种偏重技能的学科兴趣较小。另外,现行就业政策也对研究生阶段的志愿选择有很大影响。我们曾调查7年制中西医结合专业学生的选报志愿,大部分为中医内科、中医妇科及中医皮肤科等学科,主要原因则是对中医内科感兴趣,少数对外科有兴趣的学生也因就业受影响(中医和中西医结合专业在西医院外科不允许执业)而放弃外科方向。这种情况在历年研究生选择专业时已得到证实:中西医结合外科及中医外科学报考学生的比例明显少于中医内科、中医妇科及中医儿科。以南京中医药大学研究生院为例,2009年报考中医内科331人,上线149人,而报考中医外科87人,上线47人;2012年中医内科上线人数149人,中医外科和中西医结合外科共上线31人。而我院外科每年招收的新职工90%以上来源于西医院校。长此以往,必将造成中医院校培养的具有中医知识的外科人才逐渐减少,中医医院的外科更多是西医院校的毕业生,使中医医院外科逐渐失去中医特色,影响了中医院校外科教育,阻碍了中医院校外科学的发展。在教学过程中,应多结合临床病例,配合使用多媒体,切实让学生感受到西医外科治疗在医学中的重要性,提高学生的重视程度。举办一些西医外科技能操作比赛,从比赛中可以发现一些心理素质好、手法灵活的学生给予嘉奖鼓励,来引导一些适合外科工作的学生关注外科学。也鼓励学生利用业余时间到临床中实习、见习,体会外科工作的性质和对疾病的功效,吸引有志投身外科工作的学生,坚定他们的信心。

篇9

伸膝装置粘连是累及膝关节面的骨折、关节腔感染和膝关节滑膜等病变的常见并发症[1]，一般认为屈膝功能小于70°且对日常生活产生明显障碍的，需进行切开或关节镜下进行伸膝装置粘连松解术[2]。阿片类镇痛药、NSAlDs目前使用广泛，可以缓解伸膝装置粘连松解术术后疼痛。PCA技术应用亦广，但操作复杂携带不便、并发症及不良反应不容忽视[3]。PCA止痛须短期拔除预防穿刺孔道感染，不列入本次研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2011年8月～2012年8月的伸膝装置粘连松解术后传统术后镇痛康复方案20例患者做对照组，选取2012年8月～2013年8月收治的实施无痛康复方案的22例伸膝装置粘连患者做研究组，并随访术后6个月～1年以上。

1.2分组的依据 传统的术后镇痛方案组：术后患者痛时给药，肌注曲马多或者口服用药直到出院后在未使用止痛药条件下遵医嘱进行功能锻炼；无痛康复方案组：术后1w（多为住院期间）内早晚2次/d肌注特耐（帕瑞希布钠）并辅以疼痛剧烈时加口服曲马多胶囊2粒，术后1w伤口无红肿渗液，检查无关节腔积液等，予出院后继续加强功能锻炼，术后1月内以曲马多肌注或口服为主进行术后镇痛，在锻炼前使用，起效后开始锻炼，防止疼痛对膝关节功能恢复训练的影响，术后1～3个月口服西乐葆为主止痛，加强功能锻炼，避免屈膝角度的反弹。之后锻炼时疼痛轻微并可以忍受即不提倡服止痛药。

1.3方法 依次按照不同时间定期随访并记录数据，随访内容包括术后疼痛程度，屈膝角度，肌力及对手术的满意度。疼痛评分按照VAS疼痛评分标准（0～10分）：0分：无痛；3分以下：轻微的疼痛，尚能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，能忍受；7～10分：患者渐强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠。本研究术后疼痛评分和术后屈膝角度数据统计计算平均数值（x±s）列入表1中。

1.4手术方法 区别于Thompson股四头肌成形术，此次研究采用改良伸膝装置粘连松解手术方案[4，5]：连续硬膜外麻后，于大腿近端绑气囊止血带。取大腿下段前外侧至膝前外侧切口，多数情况下有原手术瘢痕的沿着原切口[6]。切开皮肤逐层分离达股骨，徒手将股外侧肌及股直肌的粘连松解剥离[7]，彻底松解股中间肌，继而股内侧肌；骨膜剥离器沿股骨骨膜表面松解股中间肌、股外侧肌与股骨干的粘连，上行至正常软组织间隙。继而向下松解髌上囊、髌后、髌腱下等髌骨粘连组织，外侧支持带、内侧隐窝及扩展的内侧支持带即后撑开松解，少数病例内侧支持带粘连挛缩严重，此时做膝前内侧短切口后手法适度力量持续、缓慢屈曲膝关节，逐一手法探查松解内侧支持带及旁粘连组织，反复屈伸膝关节被动屈曲达125°左右。涉及骨折存有内固定的病例此时可取出内固定[8]，冲洗伤口后放松止血带，电凝充分止血.放置负压引流管1根，VSD负压吸引，屈曲膝关节90°位缝合各层软组织，弹力绷带加压包扎。

术后即开始镇痛方案实施，特奈每天早晚肌注或静推，并辅以疼痛剧烈未缓解时加药2粒曲马多胶囊，将患肢置于CPM机上进行被动伸屈膝关节锻炼，逐渐增加屈膝角度和运动时间，1w后开始主动伸屈膝关节锻炼，此时即开始测定屈膝角度和术后VAS评分及肌力等级与术前对比，记录数据并交代随访事项，并告知术后每天坚持屈膝锻炼至少到6个月后。

1.5统计学方法 完全随机设计的成组设计计量资料，采用两个独立样本均数比较的t检验。

2结果

见表1，表2，在无痛康复组与传统术后镇痛方案组的比较中，无痛康复组的术后疗效较传统伸膝装置粘连松解术后疗效有显著差异，术后疼痛评分减低（t=4.58，P

3 讨论

伸膝装置粘连发生有很多原因[10，11]，Salter认为，膝关节固定大于4w，就容易导致膝关节发生病变，并可导致膝关节僵硬。比如股中间肌纤维化、挛缩及粘连，髌上囊粘连以至完拿消失、股四头肌及其肌腱发生挛缩、髌股关节及胫股关节面粘连、后关节囊发生粘连。严重粉碎性髌骨骨折和股骨下端骨折和关节内病变如前后交叉韧带断裂不屈伸锻炼后，是较为常见的发病原因[12]。所有这些骨折等在合并膝关节感染时伸膝装置粘连发病率更高。膝关节面骨折的手术入路、内固定方法等都是造成伸膝装置粘连的原因。另外，合并骨性关节炎的患者手术效果不佳。

术中注意了完全髌上囊、髌股关节、髌旁支持带以及髌下脂肪垫的松解，解决好完全髌骨松解恢复髌骨正常移动和功能[13]，术中必须止血彻底避免关节腔积液或积血，发生后将严重阻碍屈伸膝关节康复锻炼，也有效避免了关节积血对软骨毒性损伤，避免关节纤维化和再度粘连。

帕瑞希布钠虽较曲马多等止痛因为昂贵，但止痛效果明显，可以肌注或静推，起效快。它的使用降低了伸膝装置粘连松解术后疼痛，优于痛时给药，起到预防疼痛和减少患者不良反应和情绪的作用，在术后1w内住院期间，患者避免承受剧烈疼痛，有利于后期勇敢的屈膝锻炼。膝关节的主动、被动功能锻炼是改善伸膝装置粘连松解术成功与否的非常关键的因素。主动活动锻炼以大小腿肌肉舒缩活动为主，包括股四头肌等长收缩及踝关节跖屈、背伸等。无痛锻炼不但是患者的期待，也极大促进术后康复，屈膝角度增加和促进肌力恢复，股四头肌经常收缩可以很好的减缓其纤维变性，肌力恢复迅速并且明显促进下肢的血液循环，减轻膝关节的肿胀，以利于伸膝装置粘连术后的康复。

伸膝装置粘连患者满意度以无痛康复组为优，大多患者对术后疼痛和疗效回复表示满意，患者承受痛苦进行恢复性训练和术后屈膝未达到期望值，是患者对手术不满意的主要原因，无痛康复的实施可以让患者缓解心理承载的压力，在承受外伤、经历手术后，不再需要承受疼痛带来的痛苦，患者能充满信心地积极的康复锻炼，缩短康复时间。

综上所述，无痛康复计划的实施很有临床必要性和可行性，应推广实施，可以促进前伸膝装置粘连松解术后患者的功能恢复，有利于手术疗效的提高，提高患者对手术的满意度。

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篇10

[中图分类号] R684.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7211（2009）02（a）-067-02

膝关节骨性关节炎（OA）又称骨性关节病、肥大性关节炎、退行性关节病、增生性关节炎等。本病在老年人，尤其是老年肥胖妇女中发病率极高，由于膝关节疼痛和功能障碍，严重影响老年人的生活质量。目前对该病的治疗没有较好的方法。我们近年来采用中药熏洗配合改良浮针疗法治疗88例膝关节骨性关节炎患者，取得了较满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

88例中，男16例，女72例；年龄52~84岁，平均68.5岁。病程3个月~20年，平均6.5年。单膝病变38例，双膝病变50例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 所选病例均符合1995年美国风湿病学院(ACR)修订的膝关节骨性关节炎诊断标准(临床及放射学标准):①1个月的大多数时间内有膝痛；②X线片示关节边缘骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥关节活动时有骨擦音。满足①＋②条，或①＋③＋⑤＋⑥条，或①＋④＋⑤＋⑥条者，可诊断膝关节骨性关节炎。

1.2.2 排除风湿性、类风湿性、痛风性关节炎及膝关节骨结核、骨肿瘤等。

1.2.3 近两周内患膝未用皮质激素做局部阻滞者。

1.2.4 所纳入病例符合中医“骨痹”中“肝肾亏虚”型、“寒湿阻滞”型和（或）“瘀血阻滞”型的主要证候特点[1]：膝关节疼痛，活动不便，膝周肌肉轻度萎缩；膝关节冷痛沉重，活动受限，得温痛减，遇阴雨天痛增；膝关节刺痛固定，入夜尤甚，活动受限，疼痛拒按。舌淡，或舌质紫暗、有瘀斑，苔白或白腻，脉沉细涩或弦紧。若属“湿热阻滞”型，膝关节红肿热痛明显，先冰敷患膝数日，同时服用布洛芬片或吲哚美辛片等解热镇痛药或经中医辨证施治，待患膝皮温正常、热痹征象消失后可纳入本组观察。

1.3 治疗方法

1.3.1 中药熏洗药物组成:当归20 g、桂枝20 g、羌活15 g、独活15 g、苏木15 g、红花15 g、赤芍15 g、细辛15 g、乳香15 g、没药15 g。每天1剂，水煎后滤取约2 000 ml药液，置于自制的膝病熏洗装置中持续加热。先熏蒸患膝20～30 min，待药液稍凉后再用毛巾浸药液烫洗患膝20～30 min，每天1次。

1.3.2 改良浮针疗法治疗经1～2周中药熏洗后，膝关节疼痛往往显著减轻，局部压痛程度减轻、范围缩小，此时常在髌骨内或外上缘、股骨内或外上髁处及内、外膝眼旁的胫股关节关节囊附着处等有局限性压痛点。每次每膝选2～3处压痛点，用标志笔将此点作好标志，另在压痛点上、下或内、外6～8 cm处，避开血管、皮肤瘢痕再定1点作进针点，局部皮肤常规消毒，左手拇、食指分开绷紧进针点皮肤，右手执汉章牌4号针刀，快速进针至皮下疏松组织，将刀口线与皮肤表面平行，缓慢进至压痛点附近，再将刀口线调转90°，以进针口为支点行扫散操作，频率90～120次/min，共操作70～200次，直至压痛点消失或减轻。左手同时在压痛点附近揉捏放松局部软组织。获效后即拨出针刀，按压针口片刻，无出血后以创可贴敷贴针口。隔日治疗1次，一般每处痛点经过1～3次治疗即消失或明显减轻。

1.3.3 功能锻炼疼痛减轻后即可指导患者进行直腿抬高和股四头肌等长收缩锻炼。每天1次，循序渐进，因人而异，练功至股四头肌略感酸胀即可。

2 结果

2.1疗效评定标准

综合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[2]中膝关节骨性关节炎和中医痹病治愈好转标准制定。治愈：疼痛等临床症状消失，畸形矫正，关节活动功能基本恢复正常；好转：疼痛等症状明显减轻或基本消失，畸形有所矫正，关节功能有改善；无效：治疗后疼痛等症状及关节畸形、活动受限无明显变化。

2.2治疗结果

临床痊愈52例（59.09%），好转33例（37.50%），无效3例（3.41%），其中2例因熏洗过程中局部皮肤过敏严重而中断治疗，总有效率为96.59%。

3讨论

目前从OA众多的命名即可看出，对本病的本质、发病机制等方面的认识远未明了、明确和统一。虽然骨性关节炎是目前比较统一的病名术语，但是有学者认为它易被人们误解为一个“炎症”的过程，因此不太能说明疾病的本质，实际上应把它看做一个非炎症性疾病[3]。并且认为从严格意义上讲本病并不是一种单一的疾病，而是由多种不同的前置因素通过相同或不同的发病机制所造成的一组临床表现相同或相近的关节内紊乱综合征。目前多数学者认为“骨性关节病”或“退行性变关节病”这一名称相对比较能够说明该病的病理特征，但也还不够十分准确，这有待进一步探讨。

目前对OA的病变组织、病因、病理的认识也尚未完全明确和统一。对OA的病变组织和病理机制的研究多集中在软骨及软骨的退行性变和骨赘形成方面，如骨内高压学说。而对OA的主要临床表现如疼痛、晨僵、功能障碍等产生的机制则缺少阐述。关节软骨退变、磨损、破坏及骨赘形成等病理改变是OA发生的基础已被骨伤科界所广泛接受。但是，它肯定不是引起临床症状和体征的根本原因。我们都知道，软骨的退变和骨赘一旦形成几乎是不可逆的，众多有软骨退变、骨赘形成的关节根本没有症状，而本组病例（包括目前众多的类似临床报道）没有采取营养、修复软骨及消除骨赘的方法却使大部分OA的关节症状减轻或消除，部分治愈的患者经影像学复查也几乎没有任何改变，从而认证了以上观点。其实，有人已认识到，OA不仅是软骨的疾病，它是一种累及骨滑膜及关节周围支持结构的疾病[3]。即涉及到整个关节，包括软骨下骨、关节囊及关节周围肌腱、韧带和肌肉[4]。OA晚期时的特点是疼痛及肌肉痉挛加重，为持续性，休息后不能迅速缓解，此期夜间痛常见。而软骨无神经支配，对疼痛不敏感，因而可认为疼痛系来自关节内和关节周围结构。由于软骨损坏后绒毛增生，引起关节粘连、滑膜充血、关节囊变厚，因关节囊纤维化而缩短，关节活动时刺激了囊内神经引起疼痛[5]。从本组病例所观察到的压痛点都集中在髌骨周围、关节边缘和肌肉肌腱附着点来看，与以上观点是相符合的。

有学者认为本病的发病原因虽不明确，但显然是某种创伤所致，可能是急性或更像慢性损伤，另一种相当重要的因素是衰老……同样，内分泌因素、免疫机制亦可能起作用[5]。同时也有人认为OA主要是受外在的因素影响而形成的，即力平衡失调引起的[6]，一是膝关节周围的软组织损伤引起粘连、牵拉，破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点；二是由于某种疾病，比如类风湿关节炎，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调。综合以上观点，笔者认为，引起OA膝关节疼痛、功能受限的机制是多方面的。首先，软骨退行性变及软骨下骨磨损是OA形成的基础。由于关节软骨退变、磨损变薄，使关节囊松弛，关节失稳，容易导致关节周围软组织损伤。这种损伤导致关节内滑膜纤维变性、肥厚和炎症性改变，最终致关节囊损伤、粘连以及关节周围肌肉、肌腱、韧带痉挛。明确了OA的病变部位和致痛机制，治疗上就变得简单明晰了，即消除关节周围软组织的炎症、粘连、痉挛，修复损伤，恢复关节的力学平衡，而不用去考虑关节软骨磨损和骨赘即可使OA的症状体征减轻甚至消除。

OA属中医痹病中的骨痹(膝痹)范畴，本病的特点是本虚标实，在本为正气不足、肝肾两虚，在标为风寒湿邪、瘀血阻滞[7]。由于年老正虚，风寒湿邪乘虚侵袭人体经络关节、肌肉、闭阻气血；或因跌打外伤致局部气血凝滞，日久发为痹病。本病临床表现多见关节疼痛拘挛、喜温、痛有定处，痛处拒按或有关节肿胀、畸形等，局部辨证多属寒湿或瘀血痹阻，少数属湿热痹阻。但本病又不同于一般全身性痹病，是以少数关节的局部病变为主，故局部治疗效果要好于全身治疗。本文中药熏洗方以当归四逆汤为基础加减而成，主要由两大类中药组成：羌活、独活、桂枝、细辛诸药祛风散寒除湿；当归、赤芍、苏木、红花、乳香、没药等药活血化瘀止痛。诸药合用十分切合本病病机。药物经过加热熏洗病变关节，具有热疗和药疗双重作用，使药力直达病所，改善局部血液循环，促进炎症水肿吸收，修复损伤，缓解肌肉痉挛[8]。

浮针疗法是近几年发明并推广运用的疼痛治疗新疗法，对于软组织损伤的治疗有良好疗效。目前的治疗机制尚未完全明了，一般认为具有调节神经、影响体液、提高痛阈、缓解痉挛等作用。其疗法对消除局限性的疼痛，尤其是局限的压痛点，效果佳、见效快。浮针疗法的特点是运用特制的一次性针具在病痛附近作扫散操作并长时间留针。本文所称的“改良浮针”疗法，即是用针刀替代浮针并以浮针的操作方式来治疗病痛。笔者之所以用针刀替代浮针，是基于以下几个原因：一是膝关节活动度大，不方便长时间留置针具；二是使用针刀操作更方便，并可重复运用；三是在最初分别运用两者治疗本病时，发现本方法的疗效与浮针无明显区别，而且留针与不留针的疗效差别也不大。我们先运用中药熏洗，可使患膝关节疼痛明显减轻，病变范围缩小，所遗留下的局限性病灶――压痛点，再经过改良浮针疗法治疗可很快消除。临床观察中医熏洗与改良浮针疗法两者配合运用治疗OA疗效好，见效快，操作简便，患者痛苦轻微，安全，创伤小，不良反应极少(主要是过敏体质者对中药的过敏反应)，而且用可重复使用的针刀代替一次性浮针针具，大大减少了医疗成本，有广阔的推广应用价值。

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篇11

Clinical effect of cervus and cucumis polypeptide injection on chronic lumbago-leg pain

TAN Cheng-bo,PAN Tao,LIU Xing-mo,et al.Dept of Orthopaedics，the 6th Affiliated Hospital of Sun-yet University，Guangzhou Guangdong 510655,China

【Abstract】 Objective To observe the clinical effects of cervus and cucumis polypeptide injection on chronic lumbago-leg pain．Methods The 40 cases of chronic lumbago-leg pain were divided into two groups randomly．The control group(20 cases)were treated with ordinary remedy，treatment group(20cases)were treated with cervus and cucumis polypeptide injection 8 mg for 10~20 days．Results The clinical efficacy of the treatment groups was significantly better than that of the control group(P

【Key words】Cervus and cucumis polypeptide injection；Chronic lumbago-leg pain；Therapy

慢性腰腿痛多病史较长，常反复发作，在劳累、用力不当、咳嗽、下蹲或起立等情况下易诱发或加重，无明显外伤史。腰肌劳损、椎间盘膨出或突出、骨质疏松症、变形(退行)性脊柱病、脊柱滑脱症是造成慢性腰腿痛的常见原因。针对慢性腰腿痛的生理特点，笔者应用鹿瓜多肽注射液治疗20例慢性腰腿痛患者，并进行临床观察，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例均为门诊或入院收治的因各种原因导致的慢性腰腿痛患者，共40例，男 22例，女 18例，年龄46~78岁，平均 66.5岁。 其中腰肌劳损8例，椎间盘膨出或突出12例，骨质疏松症11例，变形(退行)性脊柱病7例，腰椎滑脱2例。患有结核、肿瘤等器质性病变、急性腰腿痛不列入本文研究对象。全部患者均予非手术治疗，手术治疗病例亦未列入本文研究对象。按门诊或入院的先后顺序随机分为治疗组和对照组。两组慢性腰腿痛类型分布见表1，两组年龄、性别及病例分类例数差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采用非手术治疗方法。治疗组在常规治疗基础上加用鹿瓜多肽注射液静滴［由哈尔滨誉衡药业有限公司生产(国药准字H23020001)］，其主要成分是从鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子中提取的多肽类活性成分。鹿瓜多肽8 mg加入100 ml生理盐水静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程；按病情及患者条件应用1~2个疗程。统计学采用SPSS 13.0软件，两组间用t检验，P

1.3 疗效观察 采用10分制视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：分别于治疗前、治疗后3、7、10 d进行随访，并记录两组患者VAS评分结果(见表2)。VAS评分标准：0分为完全无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~9分为重度疼痛，10分为剧痛。

2 结果

治疗过程中，有一例发生过敏反应，为一位18岁女性患者，股骨骨折术后应用鹿瓜多肽静脉滴注约10 min出现胸闷、气促、面色潮红、恶心、呕吐胃内容物等症状， 经对症处理后，症状消失。其余患者耐受性良好，未发生明显毒副反应，治疗前后血尿常规及肝肾功能检验均未发生异常，全部患者获得随访，随访时间3~12个月，平均为6个月。两组患者VAS治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前后自身对照均有显著统计学意义，治疗组 VAS分值下降较显著(P

3 讨论

慢性腰腿痛不是一个独立的疾病，而是一种病因极其复杂、发病率很高的临床综合征[1]。流行病学调查表明，80%的成人或早或晚、或轻或重都将受到腰腿痛的困扰，其中约20%的腰腿痛患者将丧失劳动力[2]。从临床资料分析看来，腰腿痛的发生男女无差别，体力劳动者，年龄在45岁左右为高发人群。腰骶椎的畸形改变也是造成腰腿痛的潜在病因[3]。腰椎间盘突出症经CT证实的占多数[4]。根据近年来国内专家对腰腿痛的分类法，把腰腿痛分为以下三类[5]： ①脊柱退变性腰腿痛：因脊柱骨或关节具有炎性反应、损伤或肿瘤等病变所导致的腰腿痛。主要有：腰椎间盘突出症、腰椎增生性骨关节病、腰椎椎管狭窄症、强直性脊柱炎、腰椎后关节紊乱、腰椎畸形、腰椎椎管内肿瘤等;②软组织病变性腰腿痛：多因肌肉、筋膜、韧带的损伤、炎性反应引起，如：腰肌扭挫伤、腰肌劳损、腰3横突综合征、梨状肌综合征、棘间韧带损伤等。这类病由于缺乏明显的特异性症状和体征，在诊断上误差率较高;③内脏病变性腰腿痛：主要是因盆腔内脏器病变压迫腰骶神经丛，反射性引起腰痛。但此类腰痛与前两类有一定区别，有更多的临床表现。

由于腰部是全身承重最大的地方，活动度亦大，受损伤的机会也多[6]。腰腿痛患者的脊柱失去了美而柔和的体态而变成后凸或侧凹，僵直的脊柱使生理曲线失去平衡，导致相应韧带、肌肉受到异常的牵拉；小关节面亦因此受到异常作用力[7]。异常的应力超出一定的限度会引起肌肉、韧带和关节面的劳损、撕裂，使软组织充血、水肿和炎性改变，其结果是形成疤痕粘连和痛性包块，其中的血管、神经受卡压产生疼痛和牵拉痛[8]。长期的炎性改变使肌肉、韧带失去固有的力度与弹性，从而使腰脊柱骨关节失去强有力的保护，增加受伤机会，亦致骨关节病变，椎间关节功能紊乱、腰椎间盘早期退变[9]。椎管内病变引起腰腿痛多数由于腰椎间盘及其继发病引起，由于椎间盘脱出，神经根硬膜囊被压迫、神经根硬(软)脊膜发炎、出血或椎管内容积减少、狭窄，引起腰腿痛[10]。

腰腿痛发病率高，致病因素复杂，临床表现症状多种多样[11]。从导致慢性腰腿痛的各类病因中，可以发现，引起疼痛的原因多数是由炎性因子介导的炎症过程，其中前列腺素是导致疼痛的直接原因[12]。如腰椎间盘突出症所致慢性腰腿痛的疼痛机理主要是由突出椎间盘压迫神经根所致局部水肿，炎性渗出，致炎性介质长期释放而引起慢性疼痛[13]。

鹿瓜多肽注射液为复方制剂，其组分为：鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子，经分别提取后制成的灭菌水溶液。其中甜瓜籽提取物是从葫芦科植物甜瓜的成熟干燥的种子经特殊工艺提取而成，能降低局部毛细血管通透性，减少炎性渗出，促进局部血运障碍的恢复，还能直接抑制前列腺素的释放，从而起到良好的止痛作用。

骨质疏松症最常见的、最主要的症状是疼痛。其原因主要是由于骨转换过快，骨吸收增加。在吸收过程中，骨小梁的破坏、消失，骨膜下皮质骨的破坏均会引起全身骨痛，以腰背痛最为多见。另一个引起疼痛的重要原因是骨折，即在受外力压迫或非外伤性脊椎椎体压缩性骨折、楔形和鱼椎样变形而引起的腰背痛。

鹿瓜多肽注射液中含有骨形态发生蛋白(BMPs),β-转化生长因子(TGF-β),成纤维细胞生长因子(FGF)等多种骨诱导多肽类生物因子，可有效促进机体内影响骨形成和吸收的骨源性生长因子的合成，促进骨痂形成，诱导新骨形成，促进骨折修复；此外，BMPs还可调节细胞外基质成分的改变，并通过与TGF-β和FGF相互之间的协调作用更好地诱导新骨形成，使骨组织更成熟。TGF-β对成骨细胞及成软骨细胞有促进分化或降低分化的双重调节作用，与多种因子如细胞外基质和其他分化生长因子一起协同参与对细胞分化的调节；TGF-β可促进细胞外基质合成，可以直接刺激成纤维细胞外基质的合成，并对其新合成的基质降解有显著抑制作用；对于成骨细胞，TGF-β可促进其合成Ⅰ型胶原、骨粘连素和骨桥蛋白；同时，TGF-β对淋巴细胞和巨噬细胞的作用表明，它即能缓解炎性反应的破坏性，起到止痛作用，又能协助巨噬细胞来源的某些细胞因子在组织修复中发挥作用。FGF可刺激细胞的趋向移动、增殖分化、增加合成胶原细胞的数量，促进骨胶原蛋白及胶原蛋白的合成，增加骨钙素的合成。

在促进骨折早期愈合中，甜瓜籽提取物与补充的骨诱导多肽类生物因子具有协同作用，促进骨源性生长因子的合成。此过程虽较直接抑制前列腺素的止痛作用起效慢，但由于促进了骨折愈合，从而在长期的止痛效果上发挥更久远的止痛作用。

在本临床观察中，发现鹿瓜多肽注射液可以降低轻、中、重度疼痛患者 VAS疼痛分值，并且疗效肯定，但是对于疼痛比较剧烈的患者止痛效果相对较差，因而笔者建议对疼痛剧烈的慢性腰腿痛患者治疗时可配合使用消炎镇痛药。

由于鹿瓜多肽注射液为生物制剂，含有骨诱导多肽类生物因子、多种游离氨基酸、有机钙、磷离子，药物成分复杂，可引起过敏反应。此外，注射用鹿瓜多肽含有骨形态发生蛋白(BMPs)，β转化生长因子(TGF-β)，成纤维细胞生长因子(FGF)等，从而具有多种生物活性。其中BMPs是一组酸性低分子糖蛋白，TGF-β则是一族具有多种功能的蛋白多肽，FGF是一组肝素黏合多肽，一般认为蛋白及多肽有较强的抗原性，根据临床表现反应判断，注射用鹿瓜多肽引起的过敏反应可能是 I型变态反应，其次过敏体质也是一个诱因。

参 考 文 献

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