医养结合前景分析范文

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篇1

一、三大现状

（1）商业医疗保险。在我国，商业医疗保险虽有着广泛的发展但仍处于初级阶段，市场呈现出 “供不应求”现象。大部分寿险公司对商业医疗保险经营采取“敲门砖”策略，扩大客户积累，提升总保费。这样，就会忽视医疗保险自身的风险特点和管理规律，削弱对风险的控制能力，导致赔付率一直居高不下。

（2）医疗机构。虽然国内的医疗机构与服务增多。但医疗资源分配的不均成了一个难题。有的医院为了追求经济效益，诱导患者进行各方面的检查，以药养医等现象层出不穷。然而，保险公司对医院缺乏有效的投诉管制渠道，除了依靠医生提高自身的职业道德外，似乎也没有更好的办法。

（3）投保人。投保商业医疗保险的投保人可分为两类：一是真正需要医疗保险的人；二是为了牟取个人利益投保的人。第一类一般都不具备一些防范保险意识。对过度医疗也是无能为力，当出现问题时就会导致理赔纠纷。第二类试图抱着侥幸心理，进行保险欺诈，导致保险公司对投保方的逆选择和道德风险很难控制，损害其利益。

从以上来看，我国在这方面上存在许多问题。下面来看看国外保险公司的做法。

二、美国管理式医疗保险

（1）管理式医疗保险。管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务的系统。其核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，运用这种模式有效地控制风险，降低费用。

（2）美国管理式医疗保险的优势。目前传统的买单式医疗保险模式对逆选择和道德风险缺乏有效的控制，继而导致医疗费用的飞速增长。美国的管理式医疗保险与传统补偿式健康保险比较如下：

美国管理式医疗保险在这种模式中融合了保险和医疗两个功能，实现了对医疗费用、质量的控制，改变了对医疗提供者的激励等。但我国在借鉴时应取其精华，弃其糟粕。

三、我国保险公司兼营医疗机构前景分析

（一）必要性

（1）医疗费用给付额增高。从反面看，每年保险公司对医疗费用的给付在不断增加，保险公司急需采取措施对医疗费用进行控制。从正面看，我国人口老龄化不断加重，医院就业压力和医疗资源急需调整。在一定程度来讲，商业医疗保险市场潜力巨大。

（2）医疗机构属保险活动一部分。医院，是实行客户健康的保障、投保体检与住院理赔的重要环节。如果保险公司一方面提供保险产品，另一方面又对风险不进行控制，始终依赖于第三方机构，这种无形的合作关系很难实现长期无缝对接，对保险公司管理医疗服务的质量与成本不利。

（二）可行性

（1）政策支持。2010年2月11日，国务院了《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确支持鼓励保险公司探索投资医疗机构，此举有利于化解目前保险公司与医疗机构由于利益分割导致合作流于形式的问题。

（2）对养老需求的增加。人口老龄化日益严重，未富先老的局面也是常见。为满足老年人的需求，养老产业将会不断发展，其中医疗保健机构将是这计划中必不可少的。保险兼营医疗机构，形成全方位的医疗保健机构将是一块需做好的“蛋糕”。

（三）兼营弊端

（1）成本投入大。兼营应考虑到成本。虽然我国保险公司的业务能力逐渐加强，资产规模逐渐壮大，可若没有足够的资金支持与政府的协助，不能保证兼营后的压力。

（2）就医地点选择过于狭窄。一般设立定点医院后，被保险人只能按合同上的要求去指定医院就诊，限制了被保险人选择更好的医疗机构。造成了医疗资源过度集中，易产生行业矛盾。

（3）专业知识限制。保险公司兼营医疗机构属于跨行业兼营，专业知识要求因此居高。人力资源成本和管理成本的增加也是一大困难。

四、保险公司兼营医疗机构发展建议

（1）健全法律法规。 据数据显示，我国中医类医院亏损高达-21%，专科类医院为-17.9%，综合型医院为-13.2%，这可能也是保险公司不敢兼营医疗机构的一个原因。因此，要尽快确定我国医改方向和政策。另外，也应健全《保险法》等相关法律，实现法律予以保障，政府予以支持的可观局面。

篇2

社会保险是社会保障制度体系权重系数最高的子系统。而养老保险由于具有独特的不可替代的社会功能，在经济体制改革的过程中发挥着重要作用。沈阳作为老工业基地由于老企业多、老职工多，在养老保险方面存在着许多问题。一是养老保险金无积累。缺少养老保险金的积累主要是体制转型造成的。在计划经济体制时期，我国实行统一的劳动保险制度，企业、职工的贡献作为利润全部上缴国家，退休金等一切福利开支再由国家统一进行全面再分配，职工、企业、地方财政没有任何养老保险的预留积累。1986年，沈阳随着国家养老保险制度的改革，开始实行养老保险基金社会统筹。由于养老保险制度建设不完善，养老保险金的积累受到一定的制约，有限的养老金积累也没有得到有效的保值增值。最终形成在没有积累的状况下，既要面对计划经济体制遗留下来的养老保险负担沉重的现状，又要面对已经到来的社会老龄化需求的压力。二是养老保险制度内的抚养比过高。2002年沈阳养老保险抚养比为1．98：1，同期全国平均抚养比为3．14：1，明显高于全国平均水平。三是养老保险统筹层次低。社会保险是按“大数法则”的原理来分摊风险的，因此，统筹程度越低风险则越高。而目前沈阳实行的是市级统筹结算，无疑加大了养老保险资金的风险。四是养老保险资金逆差严重。从1996年起，养老保险金支付开始出现缺口。随着时间的推移，养老金的缺口逐年加大。1996年全市养老金支出为29．9亿元，当年基金缺口0．3亿元。而到2002年末，全市企业单位基本养老保险费收人为23．9亿元，基本养老金支出33．4亿元，当期缺口9．5亿元。从养老金长期运行前景分析，基金缺口将会越来越大，预计到2005年全市养老金缺口将达到16．1亿元。面对如此严峻的形势，沈阳根据国家深化养老保险制度改革的精神，通过不断完善养老保险制度和政策，已初步建立起了适用于城镇各类企业职工和个体劳动者的资金来源渠道、保障方式多层次、权力与义务相对应、管理服务社会化的养老保险体系。一是在制度上实现了重大突破。从2001年7月1日起，将企业养老保险个人缴费比例由6％调整到8％，实现由现收现付式向部分积累式转变。二是管理手段上实现了重大突破。按照社保试点改革的要求，2001年正式实施“做实个人账户”工作。通过调整完善计算机系统、开发软件，对已建立的124万企业在职职工的个人账户进行了重新清理、合并，解决了信息重复和不全的问题。目前企业参保职工个人账户已录人65．4万人。与此同时，加快了管理服务社会化的步伐。目前，已有62．2万名离退休职工已经移交社区进行社会化管理。个人账户管理完全实现了计算机管理。三是养老金发放实现了重大突破。从2000年9月1日至今，全市企业养老金一直保持及时足额发放。目前，全市共有63．3万名企业离退休人员通过银行领取自己的养老金，与企业相脱离，实现了社会化发放，社会化发放率为100％。

今后一个阶段，按照社保试点改革的要求，沈阳还将进一步完善养老保险制度，依法扩大养老保险实施范围，继续完善社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本养老保险制度，在保证离退休人员基本养老金足额发放的基础上，实现社会统筹基金与个人账户基金的分账管理，确保个人账户的有效积累。适时改革并完善机关事业单位职工基本养老保险制度，确保企业离退休人员养老金按时足额及社会化发放，使养老保险逐步进入规范性运行。

二、建立基本医疗保险制度，解决职工基本医疗需求的问题，确保职工病有所医

医疗保险制度改革是一个全新的制度改革，其目的是建立一个有约束力的医疗费用支出机制，“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，以满足广大人民群众的基本医疗保障需求”。沈阳医疗保险制度改革从1999年9月开始筹划，于2001年9月正式启动。新制度启动以来，由于旧的医疗保险制度长期积淀的矛盾，使医疗保险制度在改革的初期遇到了一些困难。一是参保单位、参保职工对基本医疗保险制度改革的目的、意识、基本原则缺乏足够的认识，对建立费用分担机制心理准备不足。二是医疗保险在起步阶段不可能将所有问题和政策事先都考虑到位，存在政策未知和基金风险两个未知区。三是医疗改革的覆盖面较小。目前沈阳医疗保险参保人员主要是国有部门，困难企业职工、失业下岗职工、困难群体、私营及个体劳动者还没有完全纳入医疗保险制度的覆盖范围。这些困难尽管对医疗保险改革产生了一些影响，但是，从总体走势上看，沈阳的医疗保险改革取得了长足的发展。截止到2003年5月，全市参加医疗保险的单位共有7664户，参保人员已达140万人，抚养比为1．76：1。2001年9月至2003年5月共收缴医疗保险费10亿元，支出3．2亿元。目前医疗保险收支呈现略有结余的状况，新的医疗保险制度初见端倪。一是建立了符合实际的医疗保险政策体系。医疗保险制度改革以来，先后出台了《沈阳市城镇职工医疗保险规定》(市政府5号令)等25个政策性文件。这些文件的出台，为全市医疗保险制度改革的顺利实施奠定了基础。二是医疗保险制度共济作用发挥得越来越显著。医疗保险制度的建立解决了国家和用人单位费用包揽过多、覆盖面窄、社会化程度低的问题，同时也解决了医疗费用没有稳定筹资机制、缺乏社会共济的问题。三是建立了较为先进的计算机系统。投资1700万元建立了目前国内较先进的医疗保险计算机系统，与定点医院、定点药店实行了联网，该系统自开通以来运行良好。四是建立了定点医院、定点药店的竞争准人、违规退出的机制。目前全市共开通定点医院90家、定点药店88家。通过与这些单位签定协议的方式对其进行管理，并加强监督、检查，逐步建立起优胜劣汰的准人退出机制。

今后一个时期，将始终致力于最大限度地满足不同群体的基本医疗需求，不断完善政策、强化管理、扩大覆盖面，坚持与卫生体制改革和药品流通体制改革三改并举的原则，建立多层次的医疗保障体系。

三、发挥失业保险功能，解决人向何处去的问题，确保广大失业职工失有所助

劳动力资源实现市场化配置，建立失业保险制度是市场经济机制中不可或缺的匹配机制。沈阳作为老工业基地，国有企业改革正处在攻坚阶段，许多深层次的矛盾需要解决，关键的问题是“人向何处去”的问题，对失业保险制度的建设提出了迫切要求。

沈阳的失业保险制度始建于1986年，由于当时界定的范围有限，失业保险的社会功能也没有得到充分发挥，失业保险的资金运作一直没有明显矛盾。2001年社会保障试点改革开始后，实施国有企业下岗职工基本生活保障向失业保险并轨，下岗这一隐性失业开始显性化，失业保险面临逐年增多的失业人员，并轨资金与失业保险金的需求快速增大。2001―2002年，沈阳国有企业下岗职工向失业保险并轨，共支付经济补偿金16．63亿元。并轨资金年度需求量虽然较大，但是并轨是一种过渡行为，并轨资金的需求很快会随着并轨的结束而停止，取而代之的将是失业保险需求的逐步上升。这就给失业保险的保障功能如何得到更有效的发挥，提出了更高的要求。为适应这种形势的变化，沈阳对失业保险体制也相应地进行了调整，并取得了一定的成效。一是加大了失业保险的扩面力度。目前已经由城镇国有企事业单位的职工，扩展到民营、外资等各类用人单位。截止到2003年5月，全市失业保险参保人数达130．1万人。二是强化了失业保险的法制建设。1994年以来，在国家政策的指导下，先后颁发了《沈阳市城镇企业职工待业保险办法》和《沈阳市城镇企业职工失业保险规定》等一系列的政策、规章。随着时间的推移，原有的政策法规已不适合新形势的发展需要。为此，修改制定了《沈阳市失业保险办法》，将于今年年末出台。三是建立了由市、县、区、街道、社区多层次的管理体制，实现了管理服务社会化。到2003年5月，全市共有20．5万人通过银行领取失业保险金。四是建立了与再就业扶持政策相互补充的新机制。在充分发挥失业保险保障功能的同时，沈阳还十分重视开展再就业工作，采取积极的再就业政策。通过采取购买培训成果、出资购买公益型岗位、建立再就业小额贷款制度，对4050名人员开展就业援助活动等措施，使许多失业人员重新走上了就业岗位。仅2001年、2002年两年全市就安置下岗失业人员再就业近38万人次。

今后一个时期，随着振兴沈阳老工业基地的步伐加快，失业保险的压力也将越来越大。沈阳将不断适应新形势的要求，将失业保险的被动保障功能向主动保障功能转变，进一步完善失业保险制度，强化就业培训和职业介绍功能，多渠道、多途径地加大失业保险的管理力度，发挥市场导向的就业机制，积极开展再就业工作，引导广大失业人员重新走上就业岗位。