公共区域卫生范文

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篇1

一、清扫保洁范围

林草局办公区域楼道、院坝、墙角、停车场等，（老林业局居民住房楼道）。

二、清扫保洁时间

每天保洁至少一次。

三、清扫保洁内容

对卫生责任区内每天所产生的果皮、纸屑、烟头、塑料袋、废弃物等一切垃圾，按照划分的责任管理区按时进行清扫、保洁、做到早上普扫彻底，上、下午巡回保洁。同时对违规投放垃圾、随处丢弃废弃物等违法行为进行制止，对违法人员进行劝导，讲解保洁制度，以达到宣传教育目的。

四、工作标准

清扫保洁工作必须达到四无（无堆积物、无果皮纸屑、无污泥恶臭、无人畜粪便），做到四净（路面净、绿化四周净、墙根净、公共场地净）。

五、工作纪律

1.清扫保洁人员要服从管理，文明清扫，做到不漏扫、不丢段。要严格遵守工作时间和请假制度，不得串岗、脱岗、干私活等。上岗时必须按要求穿戴好工作衣、帽。

2.清扫垃圾要不定时收集至垃圾收容器或固定垃圾堆放点，按要求进行清运，确保垃圾日产日清。

六、监督管理

1.xx为公共区域环境卫生清扫保洁员。

篇2

疾控的使命是预防疾病、残疾、伤害，创造健康环境，维护社会稳定，保障国家安全，促进人民的健康。

疾控的主要工作围绕三个大的专业学科领域展开。一是生物医学，具体为传染病（包括性病、艾滋病、肺结核等）和慢性非传染性疾病等。二是环境医学，人生活在地球上，必然与生存环境发生关系。环境因素与健康危害因素息息相关，会对人的健康产生直接影响，包括食品、水、空气、辐射等。三是行为医学，人群疾病与健康的关系，比如吸烟、酗酒、吸毒等不良生活、行为习惯。疾控工作主要围绕这三大专业领域，开展监测、干预、科研、教育培训、公共卫生服务和管理。通过这些活动，不断地进行健康危害因素监测干预，高危人群健康管理与服务以及发生或罹患疾病人群的监测与管理。这些活动涵盖了人的整个生命周期。疾控工作在这些业务活动中存在哪些问题和困难呢？

首先，当前传染病防控形势依然严峻。虽然已经控制了一些古老的传染病，但其中的一些不断出现反复，例如结核病。另外还有一些新发的传染病在不断地暴发，例如人感染高致病性禽流感、中东呼吸综合征、埃博拉病毒等。第二，慢性非传染性疾病已成为全球重大的公共卫生问题，随着人们生活水平的提高，糖尿病、高血压等慢病发病率在不断上升，人群的预防和控制很困难。慢病是不可逆的疾病，将会伴随到人的死亡。第三，健康危害因素未得到有效的监测和控制。突出表现在监测面窄，如食品安全问题、环境雾霾问题并未全面开展人群危害的监测与动态评估，监测信息采集的及时性、完整性、准确性得不到保障，迫切需要信息化手段支撑和促进业务活动的开展。

根据疾控工作的使命，从三个层次来提出目标定位。

政务目标：提升重大传染病信息服务水平和科学决策能力，提升突发公共卫生事件快速反应及应急处置能力，开展慢性非传染性疾病的预防控制，保障公共安全和全民健康。

业务目标：建立和强化传染病、预防接种、营养与慢病、生命登记和健康危险因素监测体系，获取公共卫生服务信息，为公众提供公共卫生信息服务，为决策提供信息支持。

作业目标：通过开展疾控公共卫生业务活动，获得传染病预防控制、免疫规划、精神卫生、慢性非传染性疾病预防控制、突发公共卫生事件处置、健康危害因素监测评价与干预绩效考核的业务指标。并应用这些指标评价一个国家或地区人群健康状况的水平，提出防控和干预措施，提升公众享受公共卫生服务的感受。

这些指标充分体现了公共卫生工作与临床工作的不同，它是面向人群健康状况的公共卫生服务，而不是临床个体健康状况的服务。但是在区域人口健康信息化建设中或医院信息化建设中，往往存在着注重个体信息要素而轻视人群总体信息要素，导致在社区层面公共卫生管理缺失的矛盾。

信息化差距

中国疾控信息化经过多年发展取得了一定进展，特别是2003年以来，国家传染病监测网络直报系统的发展建立，取得了举世瞩目的成绩，但是与医疗机构电子病历服务信息系统连接，为政府提供公共卫生动态信息服务能力仍然不足。公共卫生信息化建设与需求目标还有很大的差距。

具体差距的主要原因，一是公共卫生应用系统建设信息化投入不足，回顾十年来，疾控体系能力建设，国家重点加强了各级疾控机构实验室能力的建设，而忽视了对公共卫生信息化的投入。省以下的公共卫生机构缺乏专项资金建设投入，因此投入不足是首要的问题。二是信息系统建设与疾控体系建设和能力建设发展不平衡。从2003以来，全国疾控机构基础能力建设取得了一定成绩，疾控机构的基础条件显著提升。各级疾控中心中最好的是实验室。但是，信息化建设并没有得到过多的推动，以至于造成目前地方疾控能力实验室“腿长”，信息化“腿短”。

随着深化医改的信息化建设的推进，国家提出了“46312”人口健康信息化发展的总体规划，其中很重要的就是推进三大基础数据库建设，即电子病历、电子健康档案和全员人口数据库。在公共卫生的监测、干预和评价活动过程中应该如何利用三大数据库成为当前需要迫切落地实施的重要内容。解决医防信息结合问题是切入点，促进开放共享电子病历、电子健康档案和全员人口数据库，实现信息系统的互联互通是重要抓手。信息化的发展必然带来业务流程的改变，业务模式的重构依赖于管理的变革，而工作的核心是管理思想的变革。

公共卫生信息化的目的和意义

通过信息化手段，优化公共卫生服务流程，提高服务能力。业务的发展速度比人才队伍发展要快。多年来疾控机构的编制基本上没变，但工作任务却在逐年增加。从财政逐年提高的卫生经费来看，业务量随之增加，但是人员却没有增加，所以只能通过信息化手段来减轻现有人员新增工作的负担。

通过信息化手段，可以规范业务标准。信息系统建设必须标准化，它的基本原理决定了在建系统的过程中必须建立业务规则，比如规范业务流程，获取哪些业务需求指标，采集哪些数据。因此信息化建设能够促进业务标准的制定。另外，通过信息化实施有助于整合公共卫生资源，提高管理能力，提高工作效率。

以传染病报告为例。医生填写纸质报告卡差错率为5%，录入系统过程中差错率为5%，多一个手工操作环节就会多5%的差错率，所以从医生诊断到录入计算机，平均差错率为5%～10%。而信息化手段能够减少手工环节，降低差错率，提升信息质量。

因此，公共卫生监测系统与医院信息系统能够对接，让电子病历或电子健康档案直接实现交换医生工作站疾病诊断信息，则手工环节造成的差错率就不存在了。

疾控信息化目标

疾控信息化的建设目标制订必须与现行的组织管理体系相符合，要符合国情。我国省级疾控中心32个、地市345个、 县级2000个，如此庞大的疾控体系如何建设？纵向如何运行？这对目标的制订是一个挑战。

总体目标需要建立和完善由中央和地方有机组成的全国统一的公共卫生监测信息系统网络，实现人群疾病与健康相关信息快速收集、综合分析和多方利用。疾控机构互连成网，信息互联互通。在分级管理的过程中实现对人群疾病和健康相关信息的快速收集、综合分析和多方利用。

首先，要建立省级、地市级两级疾控应用数据分中心，并依托电商外网或者其他的商用专网甚至是用互联网来构建虚拟的专网，对上与国家的数据中心连接，对下要与区域的卫生平台，甚至是医疗机构来对接，从而实现三级数据平台的互联互通。

第二，应用国家统一标准，建立分布式业务系统，促进地方疾控工作数字化。公共卫生的业务逻辑必须高度统一，不能各自为政，数据统一采集，信息分级利用。公共卫生数据汇总不是简单的统计相加，全国的发病率不是全国各省发病率相加再除以32，每一层面都需要从最基础的原始数据进行统计。因此，公共卫生管理的特点是纵向到底，横向到边。这与医院的点状管理模式不同，医院解决的是一个独立机构内的信息管理问题，面向的对象是个体，而公共卫生面向的是人群，公共卫生服务的区域有多大，信息管理要素就应该有多大。

第三，构建信息资源共享平台，实现三级平台疾控公共卫生应用信息系统建设与应用。构建统一的公共卫生资源共享平台，支撑基本公共卫生服务均等化需求，并将服务范围延伸至边远欠发达地区。我国目前区域经济发展不平衡，大多偏远地方没有资源和能力来构建自己的信息化服务平台，可以通过资源共享平台，把信息管理与利用的差距通过信息化手段来“抹平”，从而促进共同发展，保障公共卫生数据的完整性。

具体建设内容

一是加快数据中心和云平台建设，满足公共卫生数据资源管理服务需求。重点加快中西部县区网络覆盖建设，缩小城乡差距。云平台更多体现的是服务的平台，体现云服务的概念，不用都建物理平台也能共享到资源，从而满足对公共卫生数据利用的需求。重点加快中西部地区，特别是县区一级网络覆盖的建设，缩小城乡差距。目前疾控机构与医疗机构的网络连通基本上通过互联网，应用安全得不到保障。因此，医疗机构的专网覆盖是当前迫切需要解决的问题。

二是加快各省级业务应用数据分中心建设，提升公共卫生服务能力。目前省级业务应用数据分中心发展严重不平衡。有些地区通过地方政府争取到经费，建立了数据中心，但是近3/4的省级疾控中心还很落后，个别省甚至还没有计算机机房或机房很简陋无法承载业务应用。省级业务应用数据分中心是上下联通的重要枢纽，也是国家管理区域的重要数据分中心。医院信息化建设发展很快，国家疾控数据中心不能直接与全国6万多家医院直接对接，必须要实现属地化管理，分级信息利用。因此，加快发展省级、地市级数据中心建设已经成为推进疾控信息化发展的瓶颈。

三是构建统一的公共卫生资源共享平台，支撑基本公共卫生服务均等化需求，将服务范围延伸至边远地区。现在有很多声音批评疾控，认为业务条块结构，烟囱林立，遍地信息孤岛。完全消除信息孤岛并不现实。而事实上，应该是去连接孤岛，架桥修路。由于疾控的阶段工作重点决定了在相当长的一段时间里，疾控的业务线条仍然需要存在，但是我们可以让每个线条的数据整合利用，促进信息资源共享，从而全面支撑基本公共卫生服务均等化需求，将服务范围延伸至边远地区。

四是加快推进公共卫生信息服务，加强传染病、预防接种、重性精神病、地方病、口腔卫生、老年保健、艾滋病、结核病、慢病监测等业务应用系统建设。公共卫生信息过去更多是为政府决策服务，然而，为公众服务才是公共卫生的本质，要让公众感受到公共卫生信息化的好处，从政府投入的公共卫生信息化过程中收益。公共卫生业务内容是公众关注的健康需求，他们需要的并不是业务数据本身，而是需要知道公共卫生数据所代表的健康和疾病的风险级别。因此，建立信息服务的平台以及提供服务的能力是当前推进信息化建设的重要内容。

五是促进区域人口健康信息平台居民电子健康档案及居民健康卡的系统应用，建设完善统一标准的数据交换平台，提升对现有数据的挖掘、利用和分析能力。增强决策的科学性和预见性，为实现全民健康提供更好的信息支撑服务。

公共卫生业务模型分析

公共卫生主要监测系统

信息采集是监测活动重要的过程，通过监测手段可以获得大量的人群公共卫生信息。公共卫生的监测系统，归纳起来主要有以下三大类。

第一类，哨点监测系统。“哨点”就像一个哨兵站岗放哨，其目的是发现“敌人”，岗哨的设置则要求有一定的视野范围，只能够在视野的区域内发现“敌人”，因此监测效果的好坏取决于岗哨的设置。例如，艾滋病哨点监测，在不可能做到从全人群中筛查发现艾滋病患者的情况下，可以选择在高危人群中筛查，即监测范围为高危人群，进而估算总体感染水平。但监测范围的局限性就决定了监测结果不能代表全部人群，而只能代表高危人群中的艾滋病患者感染率或者发病率。因此，不同人群的监测系统设计和产出目标必须要相对应。

第二类，抽样监测系统。抽样监测是通过随机抽样的方法从小的样本推断出总体结果的监测方法，它的投入比覆盖全人群的监测要少。例如，国家DSP死因监测系统，在全国范围内抽取一百七十几个县区，通过各县区监测数据来估算全国的总体死亡率。从统计学的角度来讲，总体率和样本率之间统计学检验没有显著差异（P>0.05），则认为样本率是可以代表总体的。因此，抽样监测可以代表全人群，但其缺点是不能估算分地区的死亡率，而只能得到一个水平的监测结果。

第三类，全人群监测系统。全人群的监测覆盖是最理想的情况，目前在我国，能够实现全人群监测系统的是传染病和突发事件监测报告系统。但是慢性传染病数据的准确性仍然不高，且存在不同程度的漏报，因为慢性传染病患者如果不去医疗机构就诊，可能就不会被发现。开展居民漏报率调查，就是要去发现那些罹患传染病或者慢性传染病，却没有去医疗机构就诊的患者，并通过调查校正医疗机构传染病报告的准确率。我国从2003年开始实行传染病网络直报，由于实现了动态传染病监测报告，虽然慢性传染病患者到医院就诊的滞后情况仍会存在，但漏报越来越少了。

根据公共卫生面向人群的这一特征，监测的特点更多是反应率的变化，而质量控制的监测数据其统计学的可信区间达到所设定的90%～95%，就可认为数据是可用的，或者至少能够代表监测结果。因此，开展医疗机构的漏报调查，是每年要开展的重点监督内容，即医疗机构有没有依法报告。只要医疗机构不漏报，可信区间就不会降低，监测的结果、公布的数据就是可信的，对防控工作的指导就能得到保障。从这个角度来讲，开展一项研究工作，要从各个方面综合考虑，通过监测的手段和科学的数据分析，给决策者提出合理的、科学的建议，做出正确的决策，这就是科学的决策。2004年修订新的传染病防治法和相关工作规范，都是不断地改进工作管理策略的过程，而最终目标仍然是随着经济的发展和对公共卫生的投入增加，实现全人群监测覆盖。

电子健康档案的覆盖率决定了监测人群的覆盖率。三大基础数据库电子健康档案的建设目标就是要覆盖全部人群，保证每个人都有一个电子健康档案，每次医疗就诊的结果都被记录下来，实现动态记录更新。这将全面颠覆传统的公共卫生监测模式，监测信息直接从电子健康档案中抽取获得。因此，促进健康档案的建设和人群覆盖率、公共卫生监测信息要素的完整性就变得非常迫切，这也是公共卫生监测系统建设发展的一个核心内容。

公共卫生监测信息模型

疾控的六大业务活动的信息化建设是通过从信息采集、数据管理、统计分析、信息反馈和决策支持这样的流程来运行的，区别在于不同的活动内容，采集的信息元素、数据管理的指标、统计分析的结果和目标、信息反馈的对象是不同的，决策支持对应的主管或行政部门是不同的，资源共享和为公众服务的信息内容也是不同的。实际上，信息系统建设并不复杂，难点在于怎样提取出要素。

基于生命周期的公共卫生监测

建立居民电子健康档案的核心目的是要动态权威地评价区域人群健康状况，因此就必须包含人的全生命周期，即从出生直到死亡。生命周期大致可以划分为以下阶段：胎儿、新生儿阶段；五岁以下儿童阶段；青少年阶段；成年阶段和老年阶段。在人生命周期的不同阶段，所面临的公共卫生问题是不一样的：孕期和出生的时候存在出生缺陷的问题，儿童阶段主要是免疫征对疾病的问题，青少年阶段面临生长发育和伤害的问题，老年阶段面临慢性病的问题。因此，每个人不同阶段所罹患的疾病或者所面临的公共卫生问题既有共性也有个体差异性。在通过信息管理的手段来支撑业务活动的时候，就需要逐步地把人群疾病的活动实体转化为信息业务指标的过程。

公共卫生监测信息维度

公共卫生监测活动主要从3个维度来描述，即时间、空间和人群，与不同的监测对象相关联即构成了公共卫生监测信息管理的4个维度。

二维报表是传统的信息描述方式，一个报表展现两个维度的信息。通过信息系统的建设，二维报表可以变成三维或四维，利用信息交互界面在展现两个维度的基础上，可以将另外两个维度设置为查询条件，即通过查询条件的改变，使描述结果发生改变。

疾控公共卫生的对象维度主要围绕出生缺陷、感染性疾病、传染病、免疫规划、慢性非传染性疾病、精神疾病、健康危害因素等业务指标体系进行描述。这些对象伴随人的生命周期而变化，但并不是所有人都具有所有对象维度。

空间维度主要指地球物理空间，每个人都有一个物理的投影坐标，即GPS测量时所获得的经纬度坐标值（X和Y），通常在工作中难于动态采集每个人的坐标值，因此，常用不同尺度的行政区域来描述人群疾病的空间分布情况，比如登记个人的现住地址。空间维度与国家的行政管理体系是相关关系，但疾病的流行与行政区划是没有关系的，针对疾病而言没有地域边界，但从行政管理的角度来划分，有边界则更便于落实疾病控制的主体责任。

人群维度，主要是按人口学特征的分类要素进行划分，因此，信息采集时人口学特征的基本元素是不能或缺的，比如性别、出生日期、职业等。但不同的对象维度所关联的人群分类要素是有差异的，比如针对艾滋病、性传播疾病的监测，不安全等高危因素可能是必要的元素，而针对职业病，患者所从事的职业就是重要元素。因此不同的疾病，人群的分类维度要素是有差异的，不能完全用一个标准来衡量。

然而，要通过信息系统实现4个维度的信息管理，还需从信息的分类上进行四维度的转化。时间维度需转化为日、周、月、季、年不同的统计时间节点。空间维度可以直接使用地理信息的基础数据，从经纬度坐标识别定位，或利用省、市、县、乡、村边界地图所对应的数据元值域代码（数据字典）进行描述或展现，使每个病例个案数据都能汇集到具体的某个空间区域。人群维度，重要的是将人口学特征的要素转化成与之相对应的值域代码，比如用“1”标识男性，“2”标识女性。年龄划分将会根据出生日期进行推导。由于监测对象的多样性，其对象维度的划分重点在于合理的信息分类，大类可分为生物、环境和行为。针对疾病而言，通常按疾病谱来分类，每个病种还会有很多分类属性，如按传播途径分类（呼吸道、消化道、自然疫源、血液接触、母婴等），按危险程度分类（急性、慢性），按管理级别分类（甲、乙、丙）等。针对实验室监测，有病原微生物分型分类，媒介宿主。

由于公共卫生的特殊性，对于突发的公共卫生事件，信息管理将是特殊和综合的，信息内容包括首次报告的信息、多次进程报告的信息、事件结束后的结案信息。因此，信息分类管理的特征既是一个独立业务活动，又是一个连续的动态过程。疾病预防控工作需要依赖相应的组织管理体系，作为实施疾控公共卫生业务活动的组织体系，需要动态掌握相关人、财、物等运营情况，并实施有效配置和管理。

综上所述，疾控信息可归纳为两大类，一类是监测信息，以生物、环境和行为为对象开展监测，实施动态管理过程中获取监测指标的信息要素的集合；另一类是管理信息，即通过组织体系，以行政、财务和人员管理为对象，对人、财、物实施监测管理过程所产生的信息要素的集合。

信息管理维度的颗粒度越细，信息系统建设的条件、成本和难度就越大，投入也就越大。因此，信息化建设的需求的分析很重要，但大多数信息系统建设并没有很好地开展需求分析，以至于建成后要么不能解决问题，要么没达到建设目标，最终造成建设浪费和冗余。信息系统的设计需要与现行的客观条件相契合，即与国情相结合，提出合理的建设目标，然而当一个需求满足以后，就会有新的需求产生，信息化建设是一个不断发展完善的过程，没有“交钥匙”工程。在系统建设的过程中要“因地制宜”，不同的阶段解决不同的问题，建设需要有优先级，适当预留发展的空间。针对信息资源的服务，传统的运作方式加上信息技术手段就会创造出新的业务管理服务模式，也就是现代信息服务模式。

公共卫生信息服务的根本是业务，监测、干预、科研、教育培训、营运管理是主要业务活动，政府决策部门、公共卫生专业机构和公众是主要服务对象。针对不同的服务对象所提供的信息是有所区别的，并不都是同一颗粒度：政府决策者需要的是能够辅助决策的信息要素；公共卫生专业机构人员需要从实体到数据，甚至希望获得最原始的数据；公众需要的是健康与防病知识，并且是动态的知识服务，不同的健康与疾病状态的时候，需要获得与之相匹配的知识来指导，必须与知识库结合起来，通过动态监测数据对应到知识库，这样才能有效地对公众提供信息服务。因此，服务内容和服务对象是相对应的，应为不同的对象提供不同的信息服务，通过上网行为人工智能监测，从海量信息中识别出来能够满足个性化服务的信息，这就是典型的大数据应用。

研究信息服务必然要研究数据共享，然而在数据共享过程中，都希望共享别人的数据，但不愿意分享自己的数据。这主要是缺乏数据共享的利益分配机制，因为数据是重要的资源，是资源就有价值，如果价值的利益回报或分配机制缺失，数据就不能实现真正意义上的共享。因此，在数据服务体系建设过程中，需要对系统管理和使用者的责任、义务、利益、权利、时间、空间等方面进行优化组合，建设协同工作规范，制订利益分配机制，对数据消费者有什么权利和义务必须要有明确的规则，否则数据共享、资源共享将是一句空话。这些问题都是研究数据资源服务体系不能回避的。

公共卫生的数据需求与特征

公共卫生的数据需求是通过监测和服务过程所获得的数据，但实际上来自人群社会化活动的公共卫生相关信息并没有很好地得到收集和利用。因为这些信息与传统监测的数据不同，大多是在网络媒体、社交网络等上以文本形式存在的非结构化或半结构化的数据。这些数据如何收集、处理、分析、利用，是有待研究和解决的问题。如何从海量网络信息中去筛选、过滤出敏感的公共卫生信息，从而发现异常或规律，是公共卫生媒体监测的核心需求。

公共卫生数据的特征首先体现在体量巨大，每个个案数据都需要包含时间、空间、人群和疾病4个维度，对象包括传染病、慢病、健康危险因素等。二是数据繁杂，包含生物医学、环境医学、行为医学。信息包括以人群为基础的信息，以实验室为基础的生物和环境信息，以组织机构为基础的管理信息，以人群社会化活动为基础的结构化、半结构化，甚至非结构化的信息。三是所获得的敏感信息少，收集的数据正常的多，异常的少。因此，如何从每天监测的大量信息中发现异常或敏感信息，就成为监测的主要任务。例如，从传染病海量监测数据发现传染病暴发的信息，这就是传染病监测预警的基础。由于敏感信息少，需要连续监测来捕获异常的信息才能及时发现疾病的流行规律，其数据处理分析的难度就在于此。四是数据分析的时效性要求比较高，特别是对传染病和突发公共卫生事件的响应，需要第一时间快速得到研判结果，对数据分析需求实时运算。这对一个信息系统的要求是非常高的，也是公共卫生大数据的主要特点。

公共卫生信息管理组织体系

一个国家公共卫生信息管理的组织体系是由政府的行政管理体制决定的。不同的组织体系，信息系统服务管理模式是不一样的，从国家、省、市、县、乡五级构成了我国疾病预防机构的公共卫生信息管理组织体系。其末梢组织是乡镇卫生院防保科。因此，组织体系决定了信息系统运行的服务管理模式，或者叫运营管理模式。信息系统设计必须依从于组织体系。

公共卫生信息系统分类

公共卫生监测的信息系统，从业务的维度分类，可以分为五类：一是以人群监测的传染病、慢性非传染性疾病信息系统；二是以事件监测管理为基础的突发事件管理信息系统；三是实验室为基础的健康危险因素监测信息系统；四是以疫苗干预活动为基础的免疫规划信息系统；五是以组织机构管理为基础的管理信息系统。但信息来源几乎都是来自基层的医疗机构、疾控机构和其它的卫生机构。

我国当前疾控公共卫生信息系统建设发展不平衡，有些系统已经建成，有些正在建设，还有许多系统未建。这就是信息系统建设差距，系统建设不完整，防控决策就会缺乏信息支持。例如，当前国家没有建立慢病监测系统，因此针对高血压、糖尿病、脑卒中、心梗等慢病的患病率和死亡率，仅依靠一些横断面调查的数据进行估算，调查往往存在抽样和系统双重误差，其数据准确性也难于验证。数据的不准确，不仅会误导老百姓，甚至使管理者作出错误决策。

疾病监测的生命周期

任何疾病的流行都是有周期的，不同疾病的生命周期长短和峰值不同，急性传染病周期短，慢病周期长。因此，掌握疾病周期就能找到疾病的流行规律，才能更好地做到早期发现、早期预防和早期控制。从信息的角度，实现疾病预测是追求的最高境界，退而求其次是预警。

一个全国性的疾病监测体系在组织体系框架下，每一级疾控机构在监测的过程中，对疾病生命周期的捕获，都具有共性的需求。疾控的公共卫生信息系统和信息网络，应该是一个整体，无论建立多少个数据中心、平台分多少级，最终业务逻辑、信息标准必须是高度统一、一体化的，否则就会出现问题。因此，公共卫生云平台的发展是疾控信息化的必然方向，这与医疗机构临床信息化发展截然不同。

信息化是一个逐步发展的过程，公共卫生云平台的建设首先需要推进疾控组织机构的数字化建设。数字化是实施信息化的基础，在业务活动基于手工操作的时候，就谈不上信息化。要实现疾控六大业务活动信息化，必须在四个环节实现数字化：一是核心业务数字化，即传染病、慢病、健康危险因素、免疫规划、疾控综合等。二是支持性业务数字化，即科研、教育、实验室、信息管理。三是内部营运管理数字化，即才、财、物、后勤保障。四是决策管理数字化，即决策的数据支持，甚至是计算机智能辅助决策。因此，要实现信息化，首先就要实现疾控机构的数字化。

国家疾控信息系统的体系架构

总体架构

国家疾控信息系统体系架构的总体架构的核心是建立一体化信息采集云平台，并在其基础上，各级疾控机构建立分布式集成化的信息统计分析和应用平台，用于支撑疾控各项业务应用。网络是应用信息系统实现的基础，以电子政务外网为基础，同时依托互联网建立虚拟专用网络（VPN），或者租用商用专网进行混合组网，将各级各类医疗机构或区域平台互联互通，这样才能有效利用电子健康档案和电子病历信息，实现公共卫生的动态监测。

平台建设

平台是实现业务信息管理的重要手段，要实现业务体系和管理体系全面推动信息化建设和发展的目标，必须同时建立统一的信息资源管理平台和统一安全认证的信息服务门户，才能满足授权用户（信息资源管理部门，公共卫生机构）信息管理、利用和服务和非授权用户（公众的服务）的需求。

应用架构

国家疾控公共卫生信息系统的应用架构分为三层，底层是医院信息系统和基本公共卫生服务信息系统，该层利用先进的工作过程构建业务信息系统，也称生产系统。中间层是区域卫生平台，该层是支持业务协同管理的实时监控软件平台，目的是满足辖区内各级各类医疗机构之间的业务协同和基于人群电子健康档案管理和信息共享。上层是综合集成的软件平台，信息从中间层通过业务过程的协同和优化，抽取基本的数据集，满足国家级和省（市）级根据不同的业务管理过程进行动态监测、业务管理和信息服务。三层应用架构是一个横向协同，纵向联动的信息架构，即支撑医院诊断治疗、社区管理服务、疾控监测干预三位一体的协同工作模式。

数据架构

要实现纵向的关联和横向的数据交换，疾控业务逻辑的高度统一，就需要建立统一的公共卫生数据采集交换平台，连接不同的平台，支撑不同的业务信息系统的信息采集，这样才能从根本上消除独立条块业务系统、线条对接医院上报数据的诟病。

区域公共卫生信息化

区域的公共卫生信息化，目标是构建智慧型的公共卫生系统（以下简称“智慧公卫”），只有智慧公卫才能促进全民健康保障的可及性，因此智慧公卫是区域人口健康信息化发展的方向，也是公共卫生信息化在区域人口健康信息在建设中的定位，如果方向偏离，将无法实现最终目标。

智慧公卫是通过打造以动态电子健康档案为基础的区域人口健康信息平台，利用先进的物联网技术，人工智能技术，实现公共卫生服务对象与卫生人员、公共卫生服务机构、数字化设备之间的互动，逐步达到信息化和促进人群健康监测与管理的智能化。通过智能化的过程，将信息动态地与健康档案相关联，为上层的信息系统提供了准确的信息要素，为下层提供实时信息交互与共享。

智慧公卫的核心要素

智慧公卫的核心要素主要由区域人口健康信息系统和以社区为中心的家庭健康保健系统构成。

区域人口健康信息系统功能包括以下几个方面：一是区域电子健康档案管理信息系统。主要开展疾病危险度的评价，制定以个人为基础的危险因素干预计划，减少医疗费用支出，以及预防和控制疾病的发生和发展的电子健康档案。二是公共卫生信息系统，包含与人群健康相关的社区基本公共卫生服务系统。主要以EHR为基础，通过建立电子疾病档案（EDR），以协同工作流程为主线，开展支持疾病及相关危险因素监测预警、干预评价、预测预报。三是社区医疗服务系统是家庭保健系统。主要开展疾病基本治疗、慢病社区护理以及大病向上转诊和接收恢复转诊双向转诊服务。四是科研项目管理系统。主要开展病理研究、药品与设备开发、临床试验等信息进行综合管理。

家庭健康保健系统，也称为健康保健信息系统，其功能是更好地对人群以家庭为单位提供全方位的健康和疾病的管理服务。家庭健康保健系统是最贴近市民的健康保障，包括针对行动不便，无法送往医院进行救治病患的视讯医疗，对慢病以及老幼病患远程监测、看护，对智障、残疾、传染病等特殊人群的健康监测，还包括自动提示用药时间、服用禁忌、剩余药量等的智能服药系统（如结核病、AIDS治疗）、儿童计划免疫接种服务等基本公共卫生服务。

智慧公卫的特征

区域智慧公卫的特征主要体现在互联性、协作性、预防性、普及性、创新性和可靠性六个方面。作为智慧公共卫生管理，要能感知到疾病或者事件的发生，早期就能获取信息，能够被区域的医院和社区卫生服务中心普遍接受。并能够从区域医疗卫生计生机构的业务活动过程中提供实时动态的信息服务。例如动态电子健康档案管理需要记录一生、管理一生、服务一生，即区域内的每一个人在任何医院或社区卫生服务中心就诊或者被随访，其相关健康或疾病信息就能够实时更新到档案中。因此，它是一个实时的在线数据服务系统。为实现动态管理，还需要构建基于健康档案的病人主索引（MPI），并通过主索引对人群流动监测，实现“谁建档谁管理，谁服务谁更新”的电子健康档案管理与服务基本原则。

区域公共卫生信息化的实施策略

在国家人口健康信息化发展总体规划框架下，如何构架区域公共卫生应用。首先要有集成化的技术思路，其次还要同时考虑安全体系建设。在实施策略上，首先要立足规划、统一标准。按照国家人口健康信息化发展总体规划的要求，采用统一的信息标准开发公共卫生监测与应用系统，确保系统纵横互联互通。二是要以业务为根本，需求为导向，从满足公众的公共卫生信息服务需求出发，建设数据中心和业务应用系统，以提供适宜、可及的信息服务为根本目标。任何信息系统的建设不能脱离业务来谈信息化。三是要强化协同，联合推进。基于区域人口健康信息平台和居民电子健康档案，实现公共卫生各业务领域间、公共卫生与其它行业间的业务协同和信息共享服务，实现跨行业、跨领域的联合推进。特别是区域信息化的建设，不同异构系统之间要连接到一个平台，不仅仅是技术问题，更重要的是构建新的管理机制的问题。因此在实施以数据交换为基础的区域信息平台集成过程中要全面遵循以下原则。即网络建设是基础，平台集成是手段，标准落实是核心，业务管理是重点。高效、高质量和可负担的智慧公卫不但可以有效提高公共卫生服务质量，更可以有效阻止疾病发病率的上升。

智慧公卫使公共卫生医师能够搜索、分析和引用大量科学证据来支持他们的病因研究和流行病学诊断，同时还可以使医疗卫生、科学研究人员、疫苗供应商、保险公司等整个医疗生态圈的每一个群体受益。在不同医疗卫生机构间，建起疾病与健康信息整合平台，将区域医疗卫生机构之间的业务流程进行协同整合，医疗卫生信息和资源可以共享和交换，从而大幅提升了医疗卫生资源的合理化分配，使公共卫生服务真正做到以人为本，促进全民健康。

特别是公共卫生大数据的应用，将进一步提升百姓公共卫生服务均等化感受。但实施过程要充分引入社会化服务的概念，体现政府主导、社会参与、共同建设。政府主导，开放相关数据资源，引入社会力量搭建信息服务平台，实现政府业务部门与企业应用服务相结合，面向公众提供公共卫生信息资源及信息技术服务。发挥社会资源提供公共卫生服务技术支持的作用，最终建立新型的疾控公共卫生服务模式，满足各级疾控机构人员对疾病监测信息管理与服务的需求。

实施技术路径

实施的技术路径是分步实施，逐步覆盖。公共卫生监测的理想模式是全人群覆盖，只有做到全面覆盖，才能做到对全人群的健康和疾病的管理，才能动态地去做人群健康的测量和评价，这是最终的目标。但在实际实施过程中则应从抽样监测开始，逐步推进。这样能够保障信息化的分阶段投入能够快速见成效。

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以提高医疗卫生服务水平和科学管理水平、满足人民群众基本医疗服务需求为目的，以推进公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品使用、财务监管信息化建设为着力点，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，整合优化各类卫生资源，逐步实现卫生信息互联互通高效，解决群众看病就医难问题。

二、基本原则

（一）政府主导、社会参与。以政府投入为主，鼓励多种方式投资建设。卫生行政部门、公立医院、公共卫生服务机构、基层医疗卫生服务机构、医疗保障机构和医药管理机构为实施主体；具备专业能力的咨询公司、软件公司、网络提供商、设备供应商为建设主体。

（二）因地制宜、分期建设。结合实际制定总体规划，先行试点、分步实施、逐步完善。

（三）联合共建、优势互补。建立由相关部门、用户单位、建设单位共同参与的协调管理机构，实现联合共建、优势互补。

（四）统一标准、保障安全。采用国家和卫生部公布的最新信息技术标准，制定标准化技术政策，规范顶层标准体系，逐步形成系统数据整合与管理标准体系，采用安全交换和控制技术，实现信息资源整合管理、访问控制和信息安全。

（五）整合资源、拓展功能。在充分利用整合现有资源基础上，实现信息共享，拓展服务功能，使用户能够在权限范围内各取所需，发挥信息资源的最大效益。

三、总体目标

按照区域卫生管理理念，采用先进成熟的信息技术，通过2-3年努力，建成系统安全、运行通畅、标准统一、应用全面、管理规范、资源共享的市、县（市、区）、乡镇（街办）、村（社区居委）4级卫生信息化网络体系，基本实现医疗服务数字化、公共卫生管理网络化、信息服务智能化、卫生管理电子化、安全保障一体化战略目标，开创全程终身式健康服务和现代化医疗卫生协作管理新模式，推动医药卫生体制改革。

四、主要内容

（一）建立和完善全市医疗卫生机构信息体系1.加强基层网络建设。基层医疗机构要按照卫生部《健康档案基本架构与数据集标准（试行）》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》等相关标准，为区域内每个居民建立统一的健康档案,记录居民从出生到死亡的生命全过程。并以居民健康档案为基础,以满足业务需求为目的，建立集基本医疗、基本保健和卫生管理为一体的信息系统。2.推进公立医院信息化建设。制定数字化医院信息体系基本框架、信息交换平台结构、信息交换基本数据集和接口标准、医学术语集、医院信息编码标准等信息技术标准体系。推进以医院管理和电子病历为重点的信息系统建设，规范诊疗护理行为。建立门诊、住院、药品管理系统，医生工作站，检验、影像、心电等临床信息系统，提高医护人员工作效率。探索各级医疗机构之间双向转诊、协同诊断等协作机制。完成医院行政、人事、财务、后勤以及绩效管理等事务数据集成，为实现区域协同医疗和推行“就医一卡通”奠定基础。3.建立全市统一的社区卫生信息系统、妇幼保健信息系统和慢性病管理等公共卫生信息系统。实现与现有公共卫生系统（中国疾病预防控制信息系统、慢病监测及死因报告系统、卫生监督系统、妇幼保健信息系统、出生证明系统）在市、县（市、区）级卫生信息平台的整合。4.加快卫生应急指挥与医疗救治信息系统建设。建立健全市级卫生应急指挥中心，建成音视频一体化信息平台，将疾病报告、医疗救治、卫生监督和各类卫生资源数据库有效整合连接并展现；医疗救治信息系统重点建设120车载视频和救治现场移动视频语音传输，提高实时指挥能力。

（二）建立面向市民的卫生服务门户网站和短信服务平台在保障安全的前提下，逐步实现卫生核心应用体系与对外服务贯穿，相关公告，采集公众意见及相关信息，提高信息透明度、与公众交流能力，使门户网站和短信平台真正成为政府、专业部门与群众沟通的信息桥梁；医药卫生服务信息（各类许可办理、预约服务、诊疗信息网上查询、接种短信提醒等），提供各类自助（门诊触摸屏、电子显示屏等），推行“就医一卡通”，实现远程会诊和双向转诊，使医疗卫生服务更加方便群众。

（三）构建卫生信息数据中心和信息管理平台通过对区域内各医疗卫生机构卫生业务和管理数据的采集、整合、利用，逐步实现区域内医疗卫生信息互联互通，卫生行政部门对各公立医院运行状况、医务人员诊疗行为、药品供应情况及不良反应实施监控，满足突发公共卫生事件应急调度指挥和社会保险（商业医疗保险）等政策制定需要，实现群众就医预约制、“就医一卡通”、病历终身制，最终实现医改目标。

五、实施步骤

（一）试点引路阶段（2010年8月-2011年8月）。以市人民医院和1个区的社区卫生和妇幼保健机构为试点，先行完成1家公立医院、10个社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）以及50家社区卫生服务站信息化建设。逐步在全市建立统一的居民电子健康档案，并实施规范管理。同时，构建区域卫生数据中心和信息整合平台，实施“就医一卡通”工程建设，实现试点医院与基层医疗服务机构分级诊疗、双向转诊。建立“健康小屋”和公众健康信息服务平台，完成卫生服务门户网和卫生服务短信平台试点（包括网上门诊预约、诊疗信息查询），结合全市社区卫生和妇幼保健软件系统，开展短信接种提示等。为全市卫生信息化建设奠定良好基础。

（二）全面建设阶段（2011年9月-2012年9月）。对全市公立医院、公共卫生机构（包括疾病预防控制机构、妇幼保健机构和卫生监管机构等）和基层医疗卫生服务机构（包括县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）进行信息化建设，实现医疗服务管理初步信息化。在区域信息管理平台基础上，实施卫生业务管理和区域内医院运营监管，实现与医保平台对接和业务联动、“就医一卡通”。

（三）稳步提升阶段（2012年10月-2013年10月）。扩展区域卫生信息化范围，横向覆盖所有公共卫生、医疗服务、医疗保障、医药管理、行政管理等相关单位，纵向覆盖市、县（市、区）、乡（镇、街道）、村（社区）4级机构，形成较为完善的医疗信息服务网络，实现本市区域内各级各类医疗卫生数据互联互通。

六、保障措施

（一）成立市区域卫生信息化建设领导机构和工作机构，负责卫生信息化建设的组织实施；成立市卫生信息管理中心，负责医药卫生信息系统管理、运行和维护。

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事实上，有效的公共卫生服务应以社区为基础，唯有更好地管理与使用社区基本公共卫生服务项目经费，才能使公共卫生政策符合地域特性及社区民众需求。

2文献回顾

何谓公共卫生？1920 年，Winslow曾说："公共卫生是一门预防疾病、延长寿命、增进健康与效率的科学与艺术"，同时，他根据对公共卫生领域演进的长期观察，认为公共卫生是"经由有组织的社区力量，从事环境卫生、传染病管制、个人卫生教育、组织医护事业以早期诊断与治疗疾病，和发展社会机构以保障人人都有足以维持健康的基本生活水准"，并且进一步指出："如此种种努力是为了使每一位国民都能实现其健康与长寿的天赋权利"。社区公共卫生是通过有组织的社区力量，从事公共卫生服务；公共卫生如果脱离社区需求，将无法加以推广，国民健康的天赋权利将无法得到保障。

依据Percy-Smith（1996）的定义，社区是指"一群以某种方式相互结合在一起的人们"，这里所谓"某种方式"至少可以两个角度加以分析：①从空间社区的角度加以分析，社区是生活在同一区域的一群人，这个地域可能是一个校区、行政区域、选区或是社会服务选区等；②从利益共同体的角度加以分析，社区是分享共同的生活经验、宗教型态或文化特质的一群人，彼此具有休戚与共的意涵。Clark（1973）认为，所谓社区是指一个具有下列特征的面对面的团体组合，这些特征分别为：①社区是一种地理上的位置；②社区是一种网络，例如妇女运动、环保运动所构成的一群人；③社区是一种地方性的组织体，例如接受政府委托的卫生保健计划组织、消费者行动组织或文化艺术组织；④社区是由政府所支持的制度化组织型态，从一个功能专化的组织到功能尚未分化的临时性组织；⑤社区是一种以社会角色、社会地位与社会阶级为主的社会结构；⑥社区是一种具有"我们"意识（a sense of "weness"）的感情团体；⑦社区是一种足以发扬文化价值与信仰的文化团体。由此可见，社区是一个由地理范围或有共同价值观及兴趣的社会团体所组成。其成员间彼此认识并互相交往，在这特殊的社会结构下行使功能，创造规范、价值观和社会制度。我国的社区发展工作纲要中的社区是"以某种形式之社会组织或团体结合在一起的一群人"。

3社区基本公共卫生服务项目经费管理与使用的现状与存在问题

1978 年，WHO 于Alma-Ata 会议宣言中，基层保健服务被称之为达到"全民健康"的社会之钥。在该宣言中将基层保健服务定义为："奠基于实务、科学、和社会可接受的方法和技术的基本保健服务；在社区中对个人及家庭都具有可近性，同时，这种服务也应该使得民众能够充分的参与，其基本精神是激发社区居民的自觉及自我信赖。这个服务成为该国卫生体系以及该社区整个社会经济发展中的主要部分；此一服务与民众的生活与工作尽可能密切结合在一起，并且成为连续性保健服务过程中的第一要素。"

宣言中强调，健康保障的定义，不应限于疾病或病弱的消除，应该追求身体、精神与社会福利的完整状态。各国政府应以世界性和社会性的目标，统合卫生保健与社会经济部门，共同为提升国民的健康水准而努力。宣言进一步肯定，任何个人和团体都有参与保健服务的规划与实施的权利与义务。

基层保健服务的重要支柱之一就是社区的参与，社区经由这种参与，一方面可对卫生业务以及卫生人力之发展有所贡献，一方面也可因而获得实质利益。基层保健服务做为国家卫生发展的一种方式，它具有四个主要的支柱：①一种各单位皆能配合支援社区之卫生系统；②卫生资源能平等分布，俾使全人口皆能涵盖；③社区参与卫生服务之计划、执行及评价的过程；4.卫生单位与其他单位之间有积极的交互作用。

基层保健服务的成立背景，主要是慢性病的增加及医疗财政的危机。慢性病是一种无法完全治愈的疾病，如果以一般的医疗机构加以照顾，不仅浪费医疗资源，而且也难以容纳。最好的方法是病患自己以药物治疗，或由家庭医生、保健人员、社会工作人员或志愿服务人员加以照顾。因此，基层保健服务的本质，应该注重医疗与福利的结合以及组织与人员的配合。具体言之，就是以基层医疗和居民参与的方式，建立一个医疗-福利的供给体系。

我国过去的公共卫生政策几乎都是由卫生行政主管机关主导，是典型的"由上而下"（top-down）政策模式，未来则逐渐演变为导入社区意识、社区导向及社区参与的"由下而上"（bottom-up）政策概念。目前，国家投人的人均基本公共卫生服务经费由2010年的15元增加到2012年的25元， 并且将在2015年达到40元以上。这样一大笔专项经费是如何支撑类项国家基本公共卫生服务项目的， 目前鲜有公开发表的资料对其实际使用、补偿情况进行描述和论证。目前社区基本公共卫生服务专项经费的管理实行专户管理、专账核算， 并按照国家要求仅用于相关的人员支出以及开展基本公共卫生服务所必需的耗材等公用经费支出。

4社区基本公共卫生服务项目经费管理与使用的改进对策

加强社区基本公共卫生服务项目经费的绩效考核和运营管理非常重要，引入作业成本法（ABC）对这项专项资金实施管理是有效的途径之一。作业成本法是将流程划分为若干作业，以每一项作业中心为汇集成本的成本库（cost pool），根据成本动因为分摊基础，将作业成本归属至各项产品或者服务。Brimson（1991）提出作业成本法的实施效益如下∶①依据作业流程计算的产品成本，可以用来估算成本、决定产品订价，并可以协助管理者制定相关决策。②ABC 中的作业分析可以找出无附加价值的作业，并设法消除以减少浪费。③通过成本动因的确认，以正确计算耗用的资源成本。④作业成本法所提供的成本信息可以联结公司的经营策略与管理决策。⑤ ABC 提供实际经营结果的回馈性信息，在实际经营结果与预期结果相互比较之后，采取后续必要的修正行动。⑥ABC 有助于绩效衡量，使决策的形成更具时效及弹性。⑦ABC 提供成本与绩效间关系的信息，以落实预算管理。⑧ABC 可以用以监督产品的生命周期，以提高获利性。⑨ABC 可以对快速增加成本的要素，如制造费用做更深入的探讨。⑩以作业成本系统来监督部门的投资行动将可以确保投资计划的有效达成。11可以持续评估作业的有效性，以发现潜在的投资机会。12 就症结问题深入管理而非仅找出征兆，以降低经营危机的发生。

按照国家有关部门制定的政策， 政府举办的社区卫生服务机构开展业务所需的房屋、基本设备的配置、人员培训等所需经费， 均应当由政府财政予以投入， 而除去上述各项支出因素后， 社区卫生服务机构所承担的公共卫生服务， 其成本构成最主要的部分是人力成本。基于这样的思路， 加强社区基本公共卫生服务项目经费的绩效考核和运营管理可以按照以下流程来进行。①确定成本核算项目。本研究中的" 基本公共卫生服务项目"主要包括建立居民健康档案、开展健康教育与健康促进、实施预防接种、传染病防治、高血压和糖尿病等慢性病管理、重症精神疾病管理、儿童保健、妇女保健、老年人保健等9 大类， 并以此9大类项目作为成本测算对象。② 确定社区公共卫生服务项目规范的工作流程。主要包括，运用作业成本法"服务消耗作业、作业消耗资源， 服务导致作业的发生、作业导致成本发生"的思想， 据此界定提供每单位服务项目耗费的作业。③确定各项作业耗费的资源类别及标准的资源数量。确定各项作业耗费的资源类别， 如标准工时、材料费用、折旧、交通费用、通讯费用等。其中， 标准工时、通讯费用均以分钟计量。④综合运用各种分析方法， 确定各项资源的单位成本。⑤计算出每单位服务项目的作业成本。根据每单位服务项目耗费的作业和每单位作业消耗的资源成本， 计算出每单位服务项目的作业成本。⑥确定各公共卫生服务项目在理想常态下应有的服务量。⑦汇总计算社区卫生服务机构的基本公共卫生服务项目成本。

4结论

作业成本法是加强和改进社区基本公共卫生服务项目经费管理与使用的有效工具。然而，本测算的每项服务量是以所涉及的疾病患病率为依据， 即假设该疾病的所有患者均被提供规范的服务， 这是理想状况下的服务模式。在实际工作中， 由于种种原因，任一服务项目很难做到百分之百地覆盖到有关人群， 因此， 也可以每个服务人次的成本， 乘以实际提供的服务量， 作为该项服务的考核及拨款依据。

参考文献：

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[结果] 通过梳理和分析表明,存在着传染病疫情、食品和生活饮用水安全、高温中暑等公共卫生风险,但是资源的储备(尤其是能力)和协调沟通方面还存在着差距。

[结论] 需通过风险评估过程,改善应急管理,对世博会的公共卫生保障提供对策和依据。

关键词: 公共卫生; 风险评估; 保障能力中图分类号:R 1 文献标志码: B

Pre-assessment of supportive capabilities for public health during EXPO 2010 in Luwan district Shanghai China

LU Hui-min1, ZHAO Ming-yao2,YAO Zong-bei1 (1.Luwan District Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200023, China; 2. Luwan Health Bureau of Shanghai, Shanghai 200020, China)

Abstract: [Objective] To analyzes the public health risks in EXPO 2010 Shanghai China and prepare to face possible emergencies.

[Methods] Risk management was introduced for decision making and planning.

[Results] Through analysis, it showed that there existed public health risks, including infectious diseases, water related diseases, foodborne illness and heatstroke etc, and there wasthe capability gap between the preparation and responding.

[Conclusion] These risk pre-assessment information can be used topredict and design strategies forEXPO 2010 and improve urgent management.

Key words: Public health; Risk assessment; Supportive capability

2010年将在上海举办世博会。世博会的举办在促进城市发展进程的同时,也是对公共卫生体系的考验。本课题引入风险管理的概念,旨在借鉴国内外公共卫生保障经验的基础上,根据本地区和世博会的特点,找出应对策略。

1 材料与方法

1.1 疾病资料

相关数据来自于世界卫生组织(WHO)、国家卫生部、上海市和本区疾病预防控制中心(疾控中心)的监测数据。

1.2 访谈

访谈采用录音和现场记录方式记录整理。

1.3 问卷调查

开展对公共卫生专业人员、市民等的公共卫生能力和认知调查,用SPSS 11.5软件统计分析。

1.4 评估指标的选择与依据

查询到相关文献资料100余篇。将《澳大利亚/ 新西兰风险管理标准AS/NZS 4360∶2004》(Australian/New Zealand Standard RISK MANAGEMENT)作为本课题主要的参照标准。

2 结果

2.1 风险管理的概念

所谓风险,是指突然发生的一些事可能影响目标的实现。风险管理,是指针对肯定有风险的情境,把风险减至最低的管理过程。

风险管理的过程和要素及相互关系见图1。

2.2 上海世博会公共卫生风险管理背景分析(卢湾区)

2.2.1 地理位置 卢湾区位于上海市中心,全区面积8.03 km2。2008年底全区户籍人口31.01万人, 外来人口27 985人,流动人口(未住满6个月)16 696人。世博园区规划用地范围为5.28 km2,卢湾区纳入世博会规划区的范围约0.85 km2。

2.2.2 世博会参展情况及预计人数 世博会在2010年5月1日―10月31日举办,预计有7 000万人次参观。据方颖研究预测,世博会的参观者中,上海市民、长三角地区游客、长三角以外地区游客、境外的游客比例为20∶30∶45∶5;经测算,平均日、高峰日和极端高峰日客流量分别为40、60、80 万人次。

2.3 风险识别与风险分析

2.3.1 公共卫生突发事件

① 卢湾区情况:2005―2008年卢湾区处理的突发传染病疫情和公共卫生应急事例见表1。

② 全国公共卫生事件:2008年10月30日―2009年5月31日发生的传染病疫情,包括甲型H1N1流感、霍乱、手足口病、人高致病性禽流感;发生的食物中毒有瘦肉精、集体性食物中毒;还有集体性急性胃肠炎,不明原因集体中毒,化学中毒,食品毒物,化学泄露等。

③ 世界各国疾病爆况:2008年1月―2009年5月,WHO疾病疫情报告涉及传染病种13种,A(H1N1)流感、人禽流感、霍乱、脑膜炎球菌病、脊髓灰质炎、埃博拉出血热、埃博拉莱斯顿病毒、黄热病、沙粒病毒科的新病毒、马尔堡出血热、肠道病毒(手足口病)、裂谷热、登革热/登革出血热。

2.3.2 法定传染病疫情 2008年卢湾区居民和外来人口均无甲类传染病报告。居民乙类传染病共报告10个病种747例,总发病率为240.57/10万;报告病种为急性病毒性肝炎、菌痢、猩红热、麻疹、百日咳、乙脑、淋病、梅毒、HIV、肺结核。丙类传染病共报告3个病种134例,总发病率为43.15/10万;报告病种为流行性腮腺炎、感染性腹泻、手足口病。外来人口乙类传染病共报告9个病种399例;丙类传染病报告3个病种。

2008年上海市甲、乙类传染病共报告19种38 039例,发病率为204.73/10万。传染病报告例数居前5位的病种为:梅毒、淋病、肺结核、病毒性肝炎和痢疾,占全年总疫情的93.44%。

2.3.3 公共场所风险 据陈悦等对上海市6个区部分中央空调冷却水中军团菌的调查,平均阳性率为53.17%;6―9月的夏季,其阳性率达67.32%。本区各种人群军团菌抗体总阳性率为7.59%,中央空调冷却水军团菌培养阳性单位人群军团菌抗体阳性率比阴性单位高4.09倍。

2.3.4 食源性疾病

① 食源性疾病报告:据WHO 2007年3月报告,全球食源性疾病的发病率很难估计,但据报告仅2005年就有180万人死于腹泻,其中大部分病例与食用受污染的食物和水有关。

据卫生部通报,2008年全国报告食物中毒431起,中毒13 095人,死亡154人,涉及100人以上的食物中毒13起。其中微生物性食物中毒的报告起数和中毒人数最多,分别占总数的39.91%和58.00%;9月份是2008年食物中毒报告起数、中毒人数最多的月份,分别占全年总数的18.56%、15.47%。

② 食源性疾病监测(2008年):上海市临床监测病例中,7―9月副溶血性弧菌阳性率较高,沙门菌和志贺菌在每个月都有一定的阳性率,还检出肠致泄性大肠杆菌。食品污染物监测,9月是微生物检出率最高的月份。

2.3.5 生活饮用水

2005―2007年,卢湾区每季度1次的二次供水9个点、末梢水8个点、水库唧(汲)站1个点的水质监测结果,细菌和大肠菌群的合格率为100.0%;耗氧量合格率最低,平均为5.70%,氨氮的合格率为57.6%。2008年监测结果,二次供水和末梢水的耗氧量合格率分别为36.11%和59.38%,细菌和大肠菌群的合格率为100.00%。

2.3.6 高温中暑

据中国气象年鉴,2006年上海市区35℃以上高温天数达27 d,37℃以上炎热日数有9 d,极端最高气温达38.6℃;各大医院的门急诊人数比平时增多13.0%,出动急救车次比高温前增多近3倍。2005年市区日最高气温≥35℃的高温日数为31 d, 6月25日―7月5日,市区出现了连续11 d的高温,其中有连续5 d日最高气温≥38.0℃。2004年市区日最高气温≥35℃的高温日数为24 d,7月16―26日出现了连续11 d的高温;各大医院的门急诊人数比平时增加近1/3,出动急救车次是高温前的1.5倍。

2.4 风险评估

由于一些健康相关影响因素的改变,如大规模的人群聚集、高温高湿的季节,病媒生物、环境及室内空气质量、饮用水安全、食品卫生安全、饮食习惯的变化,加之肠道传染病及输入性传染病的威胁,增加了上海世博会公共卫生风险的可能性和不确定性。

近四届奥运会均在奥运会开始前进行了风险评估,树立了风险管理目标,提出风险管理措施,制定了多种应变和应急预案(未查见世博会风险预测报告)。近四届奥运会风险预测情况见表2。

悉尼奥运会期间没有传染病爆发,没有发现食源性疾病以及环境相关疾病。雅典奥运会期间在奥运场馆或巡逻船没有发生任何由于食物或水污染而引发的病例爆发;8月的高温没有上升到很高,没有对观看户外赛事的观众造成严重的影响。没有查见关于北京奥运会期间疾病发病情况的报道。

根据澳大利亚/ 新西兰风险管理标准(AS/NZS 4360),风险发生的可能性评估和风险识别矩阵分别见表3,4。

2.5 风险处理

风险处理是选择和执行减少风险管理措施的过程,有时可以把风险管理措施在一定程度上就理解为风险管理。风险的危险度与防备性和能力等因素有关。

2.5.1 实验室检测能力(以卢湾区疾控中心为例)

① 水质检测能力:对照2006年生活饮用水卫生标准,新增的项目还不能检测,主要是微生物中的贾第鞭毛虫、隐孢子虫,饮用水消毒剂、毒理指标中的无机和有机化合物指标。

② 微生物检测能力:按照上海市疾控中心对各区县疾控中心的微生物检测能力要求,排除项目尚未申请实验室认定评审的原因,还有3项没有条件开展。

2.5.2 现场检测能力

区食品卫生监督部门配备的检测车可检项目33项(物理6项、化学23项、微生物4项);区疾控中心、区卫生监督部门配备的都是公共场所空气质量检测设备,项目分别是12和15项;3家单位有现场常规检测设备和能力,尚不完全具备突发事件的检测能力。

2.5.3 专业人员能力

参考美国哥伦比亚大学护理学院卫生政策中心研究提出的生物恐怖和突发事件公共卫生人员能力标准,采用适用于所有公共卫生工作人员的核心标准,对本区部分公共卫生应急人员(疾控中心50人,食品药品监督所15人,社区卫生服务中心24人)进行问卷调查。对自己的应对能力作评价,设定的内容有:① 清楚公共卫生在突发事件中的作用;② 清楚突发事件应急指挥工作流程;③ 熟悉本部门突发事件应急预案;④ 清楚本人在应急突发事件中的职责,并能在演习中认真执行;⑤ 能独立进行流行病学或卫生学调查;⑥ 熟悉突发公共卫生事件的报告流程和时限;⑦ 能正确使用突发事件信息沟通设备(如传真机、电话、电脑)。疾控中心在各项中选“完全可以”的比例最高,食品药品监督所多数选“绝大部分可以”,而社区卫生服务中心则选“部分可以”的人居多。

法定职责认知(根据传染病防治法)的调查结果,被调查单位对自己的职责认定程度较高,但职责范围界定还有混淆。社区卫生服务中心的混淆项目比较多,而食品药品监督所应急处置就是围绕食物中毒开展,所以混淆的选项和人数较少,疾控中心介于当中。对区卫生监督所30人的行政职能认知调查结果,对各项违法行为查处的认知率在96.7%以上。

2.6 沟通与咨询

在内部和外部相关利益人的适当的沟通和咨询应贯穿于风险管理的每一阶段和整个过程。对区疾控中心、卫生监督所、食品药品监督所的一线人员和主管领导进行访谈,主要了解在公共卫生应急事件处理中的职责定位、沟通协作、本区公共卫生体系是否能满足世博保障等。

访谈结果:① 认为在应急机制、沟通协作方面各部门的职责有交叉,职能界定不是很清楚。② 人员素质和能力应付常规工作可以,但世博保障人员缺口大;人员能力需提高,技术需强化,尤其是现场处置和事件调查能力方面。③ 指挥协调方面要形成好的机制。

对245名市民进行了问卷调查(本地居民197人,非本地居民16人,不明32人),

了解对公共卫生和防病方面的认识。

结果有33.9%的人认为食品安全是目前构成威胁的最大卫生问题;评价现在的公共卫生状况,认为优良、良好、一般、不太好、差的比例分别为10.1%、32.8%、48.5%、7.6%和1.0%)。

2.7 风险监测与再评价

本区已建立突发公共卫生事件报告管理信息系统、重点控制疾病预警预报系统、传染病监测信息系统、症状监测系统(如“不明原因肺炎”监测)、食源性疾病和食品污染物监测系统等。但存在着网络结构和对疫情预测预警分析较少等问题。

3 讨论

风险管理是个过程,通过风险管理的方法,识别风险因素,以期达到防备风险、应对危机、修复灾害、减缓风险的循环过程。

识别出的风险还要考虑发生的可能性:风险=结果(风险)×可能性。根据矩阵表方法,参考奥运会的风险评估经验,考虑上海世博会历时时间长、人员不特定、人流量大、控制范围不确定和季节性等特点,进行风险因素预测分析。高风险:世博会期间食物和水的销量大幅增长,因此食源性疾病、水源性疾病首先应被列入;经预测,国内游客占到95%,因此传染病危险因素应以内源性传染病为主;由于国际交往频繁,输入性传染病,尤其是输入性新发传染病的风险依然存在(如甲型H1N1流感)。5―10月是上海的梅雨和高温季节,高温中暑是危险因素之一;使用中央空调的场所嗜肺军团菌感染也是一种危险因素;另外,众多游泳场馆的急性出血性结膜炎流行的可能性也比较大。低风险:霍乱、流行性腮腺炎、风疹、季节性流感和近年来高度散发的人禽流感。

举办大型活动,各个国家都会根据自己国家的国情进行环境评估和风险预测。日本2005年世博会的环境因素评估方法,就从环境因素背景和评估等作了阐述。涉及政策、标准、方法、恢复措施,考虑了人与自然环境、本地居民与外来参观者等诸多因素。2015年意大利米兰世博会的准备文件,关于审核、风险管理和报告的章节中,要求一旦确认了任务表,对于中央战略规划和风险控制的循环审核过程开始:①根据恢复预案的可靠性和自然因素的强度,判定被识别风险的级别(高、中、低);② 阐明预案中的每一个风险,并落实责任人;③ 对未解决风险逐步提高处理层级;④ 纠正行动必需由最高决定层贯彻到执行层,确保发生问题区域的执行层能接受和执行。

经初步的风险评估,举办世博会存在着众多的公共卫生风险,但是资源的储备(尤其是能力)和协调沟通方面还存在着差距。建议:① 建立世博会公共卫生协调指挥中心,统一运行机制,统筹资源,建立相关部门协作协定;② 世博场馆区域涉及3个区,旅游者的范围则在全市,因此风险评估要考虑上海全市乃至周边地区的多因素权威性评估,建议应用德尔菲法(Delphi Method)开展风险评估,确定风险级别;③ 在市级层面的部署和规划下,完善以呼吸道、消化道、脑炎、出血、皮疹等5大症候群的“症状监测”系统;④ 完善和熟悉公共卫生网络框架,建全相应的危机沟通路径和计划;⑤ 针对本区公共卫生资源缺陷,通过增添设备或多方互助协定获得资源共享;⑥ 制定基于能力的应急预案,贯穿风险管理的全过程; ⑦ 对专业人员进行针对性的培训;⑧ 可以借鉴国外成熟演练模式,开展多层次多部门的合作演练,多样化的演练和文件核查可以帮助完善预案和熟悉程序。

4 参考文献

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多样性 社区突发公共卫生事件不仅包括法定传染病的暴发，也包括核辐射、食物中毒、水污染等。

严重性 社区突发公共卫生事件往往会造成人员的群死群伤、社区环境的严重破坏等。

处理艰巨性 由于社区突发公共卫生事件危害因素多、发生时间短、影响范围广，所以处理起来比较艰巨。

社区个案的调查与处理

社区个案调查不仅仅是为了弄清1个病例的发病原因和条件，同时也是为了积累流行病学分析的基础资料，所以，调查时必须把发病的现场作为一个整体，联系该病的传播途径，详细观察记录与发病有关的各种因素。如果有72例病人则必须查明他们之间有无关联。社区通过个案调查，可以核实发病情况，查明病人或疑似病人的基本信息、发病的原因和条件，传染源和传播途径，追踪密切接触者，搜索疑似病例，为判断疫点范围及可能蔓延的范围，评估已采取的措施的效果提供依据，它是进行社区突发公共卫生事件调查基础。

调查的内容

一般项目 首先要收集病人基本信息，如姓名、性别、职业、年龄、工作单位、联系方式等。

临床信息 包括发病日期、症状、体征、就医过程、化验结果等。

流行病学信息 预防接种情况，发病前的接触史，可能的感染日期和地点，可能的传染源、传播途径及易感接触者等。

调查步骤

核实诊断 核实诊断要求流调人员必须具有高度的责任心，具有一定的临床知识和流行病学知识。对病人个案调查时，尽可能由病人自己回答调查者所提出的问题，收治病人的医疗机构和医护人员以及知情人员要积极配合，并如实提供病人相关诊疗资料。如病人因病情较重或已死亡，无法对病人进行直接调查时，应通过其亲友、同事或其他知情人了解情况。

查明可能的传染病、传播途径 一般根据病人发病日期，往前推一个最长潜伏期，调查病人期间的可疑接触史，以帮助判断危险因素和暴露机会。主要考虑以下几个方面。

是否有外出史，什么时间，到过哪些地方以及所乘坐过的交通工具(飞机、火车、汽车、出租车等)的日期和班次、车次、车号、始发站和到达等信息，以确定病人可能在什么地点受到感染。

是否与确诊病人及疑似病人有过密切接触，接触的时间、地点、方式，最初和最后1次接触的具体日期。

是否有外出就餐史，就餐的时间、地点、食物、环境、停留时间及共同就餐者等情况。

家中是否有宠物，宠物的种类及健康状况，是否有可疑动物(如生病动物)接触史及动物接触的时间。

总之，要根据病种及其流行特点调整询问的重点。肠道传染病、呼吸道传染病及媒介昆虫传播的传染病其调查内容重点是不一样的。

确定疫源地的范围 根据发病日期一般可确定病人可以排出病原体的日期(传染期)，查明病人在此时期内的活动范围，带病原体的排泄物污染了外界什么物品、污染范围，在病人可能传播范围内开展病例主动搜索，发现可疑病人，根据以上情况，尽快确定疫点疫区范围，提出相应处理措施(消毒、停业整顿等)。

调查并登记密切接触者 对于某些传染病，病人的密切接触者，尤其是传染期内的密切接触者，有可能已经被感染，而存在发病的可能，因此，要对接触者及时进行调查。根据此种疾病的传染特点，区分密切接触和一般接触者，查明哪些人应该接受医学观察或留验，哪些人应该接受预防接种、被动免疫或药物预防，应该进行什么检验等。询问每个密切接触者的健康状况，活动范围和主要接触人员等，如果发现病例在传染期内有外出史，应按有关规定通知交通部门和当地疾病控制部门，以便对其密切接触者进行追踪调查。

提出控制措施 初步查明了上述情况后就应提出相应预防控制措施，组织本社区医务人员和公共卫生人员，积极开展防治工作。在当地居民中开展健康教育。

对疫情控制措施进行评估 防疫措施实施后，应对其效果作出评价，反过来也能验证初步的调查分析是否正确。有无续发病例的出现，是社区防治措施评价中最重要的内容之一。如果发生续发病例，说明措施效果不佳或贯彻不力，也可能是因为初步的调查分析不正确。因此，需要对疫情趋势进行估计，调整继续调查分析的内容和进一步的防治措施，以彻底控制疫情。

调查方法

询问 由于流行病学调查要查清的问题，许多是过去发生的事情，因此需要详细询问相关人员。被询问的人包括病人、病人的家庭成员、邻居、单位负责人、临床医生以及其他可以提供情况的人。询问的方式可以个别谈话或座谈的方式进行。

现场勘察 现场勘察也是重要的现场调查方法之一，到达现场后，应该仔细察看现场情况，以便根据实际情况采取有针对性的防治措施，一般应根据不同病种确定不同的调点。比如肠道传染病应该着重调查饮食饮水卫生、粪便管理、苍蝇孳生情况等；对呼吸道传染病则应了解居住密度、病人与健康人的接触、群众聚会等情况；虫媒传染病则要调查有关的媒介昆虫以及其叮咬的可能性等。

进行必要的检验 检验的目的是为了查明可疑的传染源，确定周围环境物品被污染的情况(水、食物、日常生活用品、昆虫媒介等)，该地区人群免疫水平及易感者数量等。所需的检验方法根据情况而定，一般包括血清学、化学、微生物学、寄生虫学、卫生学等检验方法。

肠道传染病的现场调查与控制措施

疫情接报社区卫生服务中心接到疫情报告后，按登记表逐项填写疫情记录，内容包括病人姓名、性别、年龄、现住址及联系电话、工作单位、发病时间和地点、就诊时间、临床表现、诊断依据、隔离治疗情况、诊断单位，报告人姓名、单位、报告时间等。同时立即报告辖区卫生行政部门和上级业务部门。

做好出发前的准备工作根据疫情情况，通知有关部门与人员，包括公共卫生人员、检验消毒人员、司机等，清点肠道感染疫情箱内物品。

初步核实诊断到达现场后，检验人员首先对患者的标本进行核实；流调人员向接诊医生了解可疑病例情况，对病例登记内容进行摘抄，若病人在肠道门诊留观则对病例进行流行病学调查，详细填写急性肠道感染个案病例调查表。

上报初步核实结果将核实诊断结果及时报告有关领导。

确诊后的疫情处理工作

病例的追访及流行病学调查

根据病人就诊时所提供的现住址和单位地址，尽快找到病人并进行急性肠道感染病例的流行病学调查，现住址为本辖区的，辖区疾控部门要亲自调查处理，现住址为外区的，电话报告市疾控中心，由市疾控中心转告其他区县。

病例的调查：①了解病人一般情况，发病经过，临床情况。②工作环境、居住环境：了解周边自然卫生环境、人文环境、苍蝇密度、水源卫生状况。③外出史：病人患病前5天是否去过外地。④接触急性肠道感染病人史：病前5天是否接触过来自疫区的人、有吐泻症状的人。⑤可疑食物史：病前5天内饮食史，是否吃过可疑饮食(水、海产品、外购直接入口熟食、盒饭、冷荤或凉拌菜)，调查在外就餐、聚餐史，问清进餐或购买的时间、地点、同吃人数、发病人数等。⑥到医院就诊前是否自行服用药物。

密切接触者的调查：凡与病人发病前5天和发病后在饮食、生活等方面有密切接触关系者，都应进行详细登记，包括密切接触者人数、去向、姓名、性别、年龄、关系、详细地址、联系电话或手机号、腹泻情况、接触时间、发病时间等。生活在其他区域的接触者，要按要求通知相关辖区疾控部门进行追踪调查和处理。

现场采样方法①取呕吐物10～20 ml放入菌容器中或取1～3 ml放入碱性蛋白胨水中送检。对患者和所有密切接触者要求全部用玻璃肛管采便(防疫人员亲自采，插入碱性蛋白胨水中送检)。②剩余食品或可疑食物：液体采取250 ml，固体采取25～50 g放入无菌瓶中送检。③对被污染物品用灭菌棉拭子涂抹采样放入碱性蛋白胨水中送检。④填好送检单。

疫源地处理①根据调查情况划定社区的疫点、疫区：疫点是指发生病人、高度可疑病人或发现带菌者的地方，一般指1户；疫区是根据疫点的地理位置、交通及流行病学调查在疫点周围划定的地区，一般以居委会、单位大院、楼群等为范围。②疫点处理原则：坚持“早、小、严、实”的原则，即时间要早、范围要小、措施要严、落在实处。③疫点封锁和解除：疫点封锁和解除由区卫生局批准，书面通知社区公共卫生人员负责每日安排值班人员管理疫点，疫点内居民在封锁期间不得外出，无关人员不许进入，保健科值班人员负责解决封锁期间居民日常生活所需，可疑污染物品未经卫生处理禁止携出，特别注意粪便、污物、污水等须经消毒后再进行排放。④病家疫点的处理：根据流调情况，确立病家的密切接触者数，对全部密切接触者先便培养后再预防性投药(可选用氟哌酸，成人3次/日，400 mg/次，连服3天)，限制活动；对病家环境、病人吐泻物有可能污染的物品、食品、场所及范围进行采样监测，并进行消毒处理及消毒后效果检测。密切接触者两次便检阴性、外环境消毒后监测采样阴性，疫点解除隔离。⑤单位疫点的处理：根据病人在单位期间的发病情况，与同事接触密切程度，确定密切接触者人数，对全部的密切接触者预防性投服氟哌酸，限制活动，两次便培养阴性方可解除隔离；对于一般性接触者，根据实际情况确定预防性投服氟哌酸，连服3天，2次/日，2片/次；对病人活动范围内的外环境进行采样监测，重点对厕所及洗手池进行采样监测，环境喷洒消毒，桌面及其他可能污染的物体表面可采用擦抹消毒；密切接触者两次便检阴性、外环境消毒后监测采样阴性，疫点解除。在疫点处理过程中，若密切接触者检测发现有便培养阳性者，疫点解除时间应为该接触者再进行两次便培阴性的时间。⑥可疑食物进行地点(某饭店)、购买地点的调查处理：在疫情处理过程中，若确诊霍乱病例的可疑食物直指某饭店、餐馆、食堂，则需对可疑饭店、餐馆、食堂的炊管人员进行腹泻发病情况的调查，并以最快速度报告给当地疾病控制中心。⑦传染源隔离治疗检疫：如果是霍乱诊断确立后，追访到的病例，送相关医院隔离检疫治疗，连续两次便培养阴性后方可出院。

多发暴发疫情处理

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2 城乡基层落实公共卫生服务项目存在的主要问题

2.1 防保队伍能力不足，服务水平受制约 城乡社区卫生服务机构（乡镇卫生院）是提供基本公共卫生服务的主要场所，然而人员素质不高的情况极大地制约了其服务作用的发挥。一方面国家10大类41项基本公共卫生服务项目都由基层社区服务机构落实，辖区服务人口众多、工作量相当大、要求越来越高，但是防保人员数量不足，薪酬待遇偏低。尤其是普遍缺乏长期稳定的聘用机制，工资晋级、职称晋升没有畅通的渠道，导致人员流动频繁，难以吸引和留住人才的问题较为突出。另一方面基层人员缺少有针对性的实用的技术培训。虽然卫生行政部门对培训高度重视，专门邀请权威专家授课，但是专家对基层公共卫生服务需求和服务对象的情况并不熟悉，授课内容理论性和前沿性强，但是解决城乡社区实际问题的针对性并不强。需要引起重视的是，基层社区服务机构全科医生的培训内容都是到综合医院进行临床医疗的理论技术和实践操作，未将公共卫生的内容纳入其中。临床医生缺乏公共卫生的理念和意识，必将造成临床医师和公共卫生医师两者在落实基本公共卫生服务工作中的脱节。

2.2 城乡需求存在差异，服务缺乏针对性 近几年，国家对基本公共卫生服务项目不断增加，但在实施过程中，因为城乡差异，群众对这些服务项目的依从度和反响度不一。对于城乡经济条件较好、有城镇职工医疗保险的居民，他们或有单位组织到定点医院健康检查，或宁可自己选择到技术水平高、服务设施好、体检功能全的综合性医院体检，对社区卫生服务中心提供的免费健康体检缺乏兴趣、信任度不高、吸引力不强；而对于城区仅有城镇居民医疗保险、经济条件较差的贫困家庭，以及农村的居民，其对基本公共卫生服务的依从度和依赖性较高。目前医改方案中对城乡所有社区卫生服务机构服务对象、内容和项目相同的设计，既不能对十分需要基本公共卫生服务的弱势群体给予很好的扶助，又不能满足部分优越群体（高端客户）的需求，同时耗费人力、物力，造成巨大的浪费。因此，“保基本”的宗旨到底是要让基本公共卫生服务面向所有人群全面覆盖，还是根据不同人群的健康需求差异区别对待值得思考。另外，医疗机构缺乏统一的信息共享平台，一些在医疗机构做过检查的人群，出于个人隐私考虑，拒绝向基层公共卫生服务机构透露体检信息，导致居民健康档案建档工作难以完成，人群健康管理数据缺失的情况不容忽视。

2.3 流动人口快速增加，实现均等化有差距 随着城市化进程加快，长沙作为湖南省会，大量进城务工人员和外来劳动力涌入，他们是否和城乡户籍居民享有均等化的基本公共卫生服务？以及对他们提供的服务如何进行核算？这些问题均未明确规定。目前，基本公共卫生服务经费主要按常住人口数以25元/人的标准下拨，而现实存在的大量流动人口缺乏基本的公共卫生服务经费保障，必然造成这一群体的基本公共卫生服务缺失。这种现象在城乡结合部以及大型批发市场聚集地尤为突出，有的社区流动人口数量远远大于本地人口。如东屯渡社区卫生服务中心，其服务的户籍人口仅占实际服务人口的1/3，靠常住人口公共卫生服务经费弥补流动人口服务经费的缺口，显然难以满足。另外，社区卫生服务中心对下面的社区服务站的管理普遍较为粗放，在基层公共卫生人员极为有限的情况下，如何发挥社区服务站的作用值得思考。

3 工作探讨与思考

3.1 加强专业公共卫生机构对城乡社区的指导和支撑作用 针对基层防保队伍能力不足的现状，专业公共卫生机构要积极作为，关口前移，重心下移，进一步加强对城乡社区卫生服务机构的技术指导和支撑作用。可尝试建立市、县两级卫生行政部门“联点联片”的工作方式，覆盖全市每个社区卫生服务机构。所谓“联点”指“工作人员联点”，即市、县两级疾控中心、卫生监督、妇幼保健机构中精选的业务骨干每人联系一个乡镇或社区，定期进行联系，开展业务指导，工作对口帮扶；“联片”指“领导联片”，即地市卫生行政部门领导每人联系一个区县，负责所联片区公共卫生服务项目的督导落实，形成专业公共卫生服务机构与基层公共卫生服务无缝对接的长效机制，发挥专业公共卫生机构的技术指导和支撑作用，推动基层公共卫生工作向纵深发展。

3.2 根据群众健康需求提供有针对性的服务 基层社区是慢性病防治和管理的最佳平台。要提高城乡居民整体健康水平，就必须将零散的、不完整的居民个体健康资料整合为覆盖全人群、连贯的健康资料，通过社区居民健康档案的建立，了解居民健康状况、生活方式和健康需求，摸清存在的主要公共卫生问题，进行全面的社区诊断，提出有针对性的健康干预措施，开展持续的公共卫生管理与服务，才能取得真正实效。如果不通过这样系统的规范化管理与服务，居民健康问题和所提供的医疗服务就好比“瞎子摸象”，既解决不好作为个体的社区居民健康问题，又不能取得整体的社区公共卫生防治效果。在具体做法上，可以对于经济条件较好、有医疗保险、有单位组织体检的居民，不必勉强在社区卫生服务机构进行健康检查，而是将组织工作、体检资料收集、健康教育、规范管理和追踪随访作为社区卫生服务机构的工作重点。这种由基层社区服务机构定期组织辖区居民去上级医院体检的方式，既能尊重居民的健康需求差异，避免重复检查，保证健康档案的完整性，又能较好地发挥健康管理职能，将基层社区有限的资源服务于更需要基本公共卫生服务的弱势群体。

3.4 突出政府主导和考核评估的作用 要建立完善的政府主导、多部门合作和社会积极参与机制，街道和社区要参与到基本公共卫生服务均等化的工作中来。要建立对社区卫生服务机构的有效考核机制，作为对各级政府考核的重要内容，严格将公共卫生专业机构平时的工作督查情况与年终考核评价结果作为工作经费拨付的主要依据，确保日常指导和考核的权威性。将基本公共卫生服务完成的数量和质量、居民满意度等考核指标与工作经费的发放挂钩，与基层卫生服务机构人员的年度考核和聘任挂钩，充分调动基层医务人员的积极性，提高财政资金的使用效益。如望月湖街道社区服务中心，针对服务对象接受服务依从性不高的特点，采取了给群众发放虚拟货币充值的“居民公共卫生服务消费卡”的方式，鼓励居民刷卡享受相应服务，一方面使群众由被动接受服务，转变为主动来社区享受服务，极大的提高了健康管理工作的依从性；另一方面，将基本公共卫生服务项目核定

价格，通过虚拟货币的消费情况，对工作人员进行绩效考核管理，并据此向政府争取经费，较好地解决了公共卫生服务如何量化的问题。

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一、基本公共卫生服务项目工作开展落实情况

（一）居民健康档案管理中心共建立居民健康档案3995份，其中高血压管理档案210份；糖尿病管理档案100份；儿童保健管理档案565份；重性精神疾病管理档案18份；老年人管理档案199份。

（二）健康教育我站紧紧围绕公共卫生服务项目为基础，以及预防、保健、慢性病人管理为重点。服务站门前醒目位置设立宣传栏，根据上级工作要求及不同季节进行健康教育宣传。进一步加大健康教育工作力度，并将健康知识讲堂深入到社区，截止目前累计举办健康教育知识讲座6次和健康教育宣传活动9次。发放各种健康知识宣传单2千余份。

（三）儿童健康管理

加强了对辖区内0—6岁儿童管理工作，对565名儿童建立儿童保健手册。按照2017版服务规范要求共对565名儿童进行免费体检工作工作，并及时将随访情况进行电子档案信息及纸质档案的录入工作。

（四）老年人保健

对辖区内65以上老年人建立健康档案199人，截至目前老年人免费健康体检199人次。

（五）慢性病管理

对辖区内35岁以的人群的高血压和二型糖尿病筛查工作，在去年的基础今年上半年共筛查出高血压、糖尿病患者17人，并先后进行了随访管理，管理原发性高血压患者和糖尿病患者并进行面对面随访工作，共随访417次。高血压患者免费体检210人次，糖尿病患者免费体检100人次。

（六）重性精神病管理

根据基本公共卫生服务项目的工作要求，将重型精神病患者纳入健康管理档案，并对已发现的重型精神病患者进行随访工作，共随访12人。

（七）传染病及突发公共卫生事件

传染病及突发公共卫生事件报告和处理我中心认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件急条例》，，建立健全了疫情报告制度。并积极配合区疾控加强死因调查和传染病的防治工作。

（八）卫生监督协管

建立各项基本资料，认真按要求开展巡查工作和信息上报工作。

（九）死因肿瘤病例

认真收集死因和肿瘤的病例并及时上报

二、工作中存在的问题

我站基本公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从考核、督导情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：

一是组织功能发挥不到位。在基本公共卫生服务项目工作中职责分工不明细，配合不够，在一定程度上影响了工作质量。

二是措施不够扎实。虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访等方面工作滞后。

三是健康教育工作有待加强。健康教育宣传柜宣传资料混乱、不全，质量较差。

四是慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。

三、2018年工作计划

全站基本公共卫生服务项目工作重点是针对存在的问题，扎扎实实地抓整改抓落实，着重做好以下几方面工作: 

一是我站认真对照日常督导检查中发现的问题，紧密结合上级业务部门的指导意见，进一步强化责任，落实措施，扎扎实实地抓好整改落实工作，力争在年内完成各项公共卫生服务指标。

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1999年，学院社区卫生服务工作初具稚形，建立了刘家大堰、果园路等一批社区卫生服务站，率先在全市实行以社区卫生服务站为工作平台，分片划区为辖区居民建立健康档案，为其提供“六位一体”及全程、便捷的卫生服务。2000年，在探索实践的基础上，我中心研制开发出“社区卫生服务软件”，将社区卫生服务工作推上了一个新的台阶，在组织机制、服务质量、内涵建设等方面都有了新的突破。2002年，在市、区两级政府的大力支持下，我中心与周边二、三级医院建立了多渠道双向转诊关系。自2005年始，中心大力实施社区卫生服务机构标准化建设，每年安排近20万元资金用于房屋改造、设备更新，使中心（站）软、硬件迅速提档升级。2008年，中心将学院社区卫生服务中心门诊的二楼建设成为康复医疗科，用以低廉的价格，便利的服务更好地服务辖区弱势群体。并组建6支社区卫生服务责任医师团队，主动走进社区开展巡诊、上门服务等工作。2009年，我中心根据辖区“老年人口生活质量有待提高”这一社区诊断，在中书街开设“老年关爱中心”，专为老年人提供养老生活服务、医疗护理服务，满足老年人医疗、护理、养老直至临终关怀的需要。让老年人老了有人养，病了有地方医，让他们的晚年生活健康安祥。

近几年来，中心通过内培、外训等方式培养了一批全科医学卫生人员，一方面转变其服务观念，适应社区卫生服务的特点；另一方面苦练内功，积极围绕开展社区卫生服务这个中心，完善规章制度，操作规范，为辖区居民提供“以人为本”的综合服务。始终坚持把社区健康教育、健康促进贯穿在预防、医疗、康复、保健、健康教育、计划生育指导等“六位一体”的各个阶段；加强疾病预防控制，指定专人开展传染病监测、疫情报告等，按上级要求落实计划免疫、儿童保健、妇女保健，并不断提高服务质量；加强慢性非传染病防控工作，对辖区高血压病、糖尿病等病人进行专案管理，并承接了国家级的两个慢性病综合防治项目，使医院慢性病管理工作跨上了一个新台阶。2009年，中心所属社区卫生服务机构业务收入为504.02万元，创历史最高纪录。全中心建立家庭健康档案37419户，101831人，累计建档率达85%，基本达到服务进家庭目标。通过多年努力，中心在社区居民中树立了良好的形象，赢得了很好的声誉，有力地推进了各项工作的发展。

二 开展社区卫生服务工作的体会

(一）优化内部管理机制是社区卫生服务工作成功的基础。社区卫生服务强调以人为中心，以家庭为单位，以整体健康的维护为方向。

因此，这也要求医生要有“以人为本”的思想，具有强烈的医学人文情感，有服务于社区公众并互相交流、理解的强烈愿望，具有综合医疗能力和预防保健能力，是开展社区保健工作的“能才”型人才。此外，还需要医生具有较强的人际沟通交流能力及管理协调能力，能与社区和家庭建立紧密和谐的人际关系。在社区卫生服务中，医生是主力军，应该给予他们以特别的关注与重视，因为社区卫生服务质量的优劣，社区卫生服务市场的宽窄，社区卫生服务效益的高低，都与医生有密切的关系，所以开展社区卫生服务，首先要优化内部人才管理，建立一支高素质高水平的全科医生队伍。因此，需要重视对全科医生的教育培训，进行长期的，持续的有针对性的培训教育。

(二）广泛开展社区动员是社区卫生服务成功的方法。长期以来，居民对社区卫生服务机构的认识仅停留在小诊所的层面上，对社区卫生服务机构的认同程度还不够高，这就要求我们必须加强广泛的社区动员，转变社区工作人员、所服务区域的领导机构工作人员的观念，积极参加辖区街道办事处及居委会组织的活动，利用一切可能的时机密切联系群众。

(三）实施规范化管理是社区卫生服务成功的保障。我中心的社区卫生服务机构分布面广，具有小而散的特点。如果疏于管理，势必会造成五花八门的后果。为确保全中心工作一盘棋，我中心设置了医务科，制订下发了一系列规章制度和操作规范，并加大质量考核力度，通过多方努力，中心及下属各社区卫生服务站都能按照即定目标完成工作任务。

(四）优化服务是社区卫生服务持续发展的要求。改善服务，让居民走进社区卫生服务机构向走进自己的邻家一样。我们要求所有的医护人员练好“三个勤”字，嘴勤、手勤、腿勤。每位病人走进社区站，医护人员要主动起身接待，主动称呼病人为“爷爷、奶奶、叔叔、阿姨”等体味亲情的名称。医生在接待每位病人时，必须在进行全面检查，体征询问后才能开药。在老年专科门诊，医护人员还将与病人谈心作为一份工作进行安排，对病人进行心理疏导。

三 对社区卫生服务工作的建议

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我区现有中小学校29所（城镇学校7所，农村学校22所），在校学生17211人，其中中学生2386人，小学生14825人。20**年区教育局和区体育局合并后，区教文体局设立了体卫股，20**年更名为体卫艺股，并安排一名副局长分管体育工作，由股长具体负责，配备2名干事协助开展工作。全区专职体育教师24人。

二、自查工作情况

从自查情况看，近年来，我区各级各类学校能全面贯彻党和国家教育方针，认真实施《学校体育工作条例》、《国家学生体质健康标准》、《学校卫生工作条例》等法规和省、市有关文件精神，高度重视学校体育卫生工作，并把其作为素质教育的突破口，贯穿于学校教育教学活动全过程，建立健全各项规章制度和管理办法，扎扎实实开展各类体育活动。通过全区体育工作者的不懈努力，我区基础原本较为薄弱的学校体育卫生工作逐步步入了良性发展的轨道。

（一）高度重视，加强领导，充分认识加强青少年体育的重要性

1、区委、区政府一直将加强青少年体育，增强青少年体质作为深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，促进青少年全面发展的重要途径，作为关系民族未来、国家兴旺的一件大事来抓。区政府有分管体育工作领导，区教育文化体育局设有工作股室并配备专门负责人，落实了工作责任，各校指派一名副校级以上的领导负责体育卫生工作，从而形成了一个全区上下齐抓共管的学校体育工作格局。

2、建立了XX区青少年体育工作联席会议制度，由区教育文化体育局、区财政局、区卫生局、区团委、区妇联等单位组成，统筹协调全区青少年体育工作，研究制定加强青少年体育，增强青少年体质工作的相关政策措施，并把增强青少年体育、增强青少年体质摆上重要议事日程，纳入社会发展规划，为学校实施素质教育创造良好的条件。

3、各学校在区教育文化体育局的指导下，认真落实健康第一的指导思想，把增强学生体质作为学校教育的基本目标之一，建立健全学校体育工作机制。区教育文化体育局制订了我区学校体育卫生工作发展规划，各学校制订了学校体育卫生工作计划。

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【摘　要】社区卫生服务机构是公共卫生体系中最基本的医疗机构，与社区居民的身体健康有着重大的联系。而公共卫生与临床医学一直以两个独立的体系存在，致使资源不能综合利用，为了加强社区公共卫生与临床医学之间的联系，我们将社区公共卫生与临床医学进行整合，以预防为主，同时将预防和治疗相结合，分析我国社区公共卫生和临床医学整合模式实践的效果以及结合的必要性等。

关键词 社区；公共卫生；临床医学；整合模式

目前，当今人们普便的热点问题就是临床医学和公共卫生一直作为两个独立的体系而存在，两者之间没有太多的联系，也不能有效的协调，因此对资源造成了浪费，阻碍了防治疾病工作的进行[1]。本研究通过对我国社区公共卫生和临床医学整合的现状进行的分析，探讨社区公共卫生与临床医学整合模式实践的现状和必要性。

1 社区公共卫生和临床医学整合的现状

随着社会的不断发展，人们不仅仅关注疾病的治疗工作，而是加大了对疾病的预防和防治等方面的关心。医学的宗旨是预防疾病，保障人们的健康，可大多数人却认为医学的最终目的就是治疗疾病，最终达到治愈的目的[2]。总体来讲，这种说法是不科学的，对于某些慢性疾病，我们的目的不仅是治愈，更重要的是如何预防，可见，加强健康教育十分重要，临床医学不仅要关注治疗还要实行为病人讲解预防知识等相关服务措施。在公共卫生方面，由于其重视程度不够存在很多问题，例如教育不够导致公共卫生的人才较少，缺少了对公共卫生工作普及，同时医务人员的知识面过于狭窄，对临床医学的知识了解甚少，不能有效的将临床医学和公共卫生相结合。

2 社区公共卫生与临床医学整合的必要性

在我国公共卫生方面主要是通过预防为主，同时加强预防和治疗的方法落实工作，所有的工作人员也都在实行。对于整个卫生事业来讲，临床医学和公共卫生是一体的，单纯认为预防是公共卫生的范畴，治疗是临床医学的范畴，这样的思想是不正确的。为了加强人民的保健措施，我们要将公共卫生的知识融入临床医学，使资源可以得到充分的利用。近几年来，公共卫生事业不断发展，其主要内容主要是预防、保健、基本医疗等，以上服务和人们的日常生活息息相关，真正的为患者解决了许多难题，可见在公共卫生中加入基本的医疗方面知识，能有效的改善人们的生活质量[3]。在临床医学中加入少量的预防知识也能减少某些疾病的发生率，由此可见，将社区公共卫生和临床医学进行整合具有重要的作用和意义。

3 讨论

3.1 增强社区公共卫生与临床医学整合的作用

公共卫生与临床医学整合的相关机构就是社区卫生服务机构，因此，社区卫生服务成立我们关注的焦点之一[4]。为了使社区公共卫生和临床医学整合的作用发挥到最大功能，我们要加强对社区卫生服务的措施，可以在医院、社区等各个地方加强人们对公共卫生学和临床医学知识的学习。对于慢性疾病的管理等，我们要在社区内加强各种慢性疾病知识的学习和教育宣传，使更多的人们了解并知道如何做好预防。让人们意识到医疗也是公共卫生体系的一部分。

3.2 加强全方面人才的培养

一直以来，公共卫生与临床医学的教育存在分离现象，所以很多人的知识具有局限性，不能满足现状，为了将公共卫生与临床医学更好的结合，可以加强全方面人才的培养，充分开拓医务人员的眼界，增加对公共卫生相关知识的教育和培训，让医务人员在疾病的预防、保健、基本医疗等多方面提高自己，培养出具有综合性的医疗服务现代人才 。

3.3 加强卫生应急能力，构建综合性卫生体系

对于突发的公共卫生事件要求各部门同时发挥作用，医疗机构作为核心机构，是控制突发事件防控的关键。为了实现综合性卫生体系的构建，我们进行信息收集、应急指挥中心、综合处理站以及现场处理等公共卫生应急平台，所有部门均可从此平台获知最新消息，实现信息共享，避免了信息的浪费。

3.4 加强社区的管理，预防慢性疾病的发生很多慢性疾病我们不能一下根治，只能暂时的缓解症状，为了减少慢性疾病的发生，我们加强了公共卫生和临床医学的整合，实施社区综合性管理。针对不同的人群进行针对性的干预管理，定期为社区老年人进行血压和血糖的测定，开展老年人俱乐部，加强老年人的锻炼，增强其免疫力。定期开展讲座，为老年人讲解某些慢性病的相关知识和预防方法。

4 小结

将公共卫生和临床医学整合后，我们发现，人们通过社区健康管理等方面干预，人们加强了对疾病的认识，知道如何预防疾病的发生，减少了临床上某些慢性疾病的发生率。作为医务人员也充分了解并掌握了公共卫生和临床医学相关的基本知识，提高了整体人员的综合素质，可见，公共卫生和临床医学整合作用效果显著，但是由于该模式是个复杂的系统工程，在发展过程中仍存在很多问题，要求我们进一步研究并完善。

参考文献

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【关键词】公共场所；执法问题；体制改革

《公共场所卫生管理条例》已经实施很多年了，而卫生监督工作形势日趋严峻，按照自治区卫生厅及乌兰察布市卫生局统一要求，2008年11月我所开展了集宁地区重点公共卫生场所卫生执法大检查，检查主要以《公共场所卫生管理条例》及相关卫生标准为依据，对辖区内中小型饭店、理发美容店、歌舞厅、洗浴及游泳场所、菜市场5大类公共场所经营户从执行国家卫生法规标准、自身卫生管理、公共用品卫生质量等多方面进行全方位检查，以了解集宁地区公共场所卫生状况及卫生执法现状，并对所存在问题进行分析总结，提出具体监管对策，从思想上、行动上做好新形势下卫生监督管理工作。

1 检查结果

1.1 卫生许可证持证经营情况见表1。

1.2 从业人员健康体检、卫生培训合格证持证上岗情况见表2。

1.3 公共用品检查情况见表3。

1.4 行政处罚情况见表4。

2 检查存在问题分析

2.1 持有效卫生许可证经营率低：检查结果表明5类公共场所持有效卫生许可证经营率平均为69.5%(菜市场最高为75%，最低为理发美容店61.1%)，原因是：①卫生许可证过期或更换负责人失效；②无证经营，一方面反应出经营单位负责人法律意识淡薄，对《条例》赋予的权力及义务不清，不能及时主动到卫生监督机构申请换证办证，做到合法经营；另一方面也反应出监督机构对《条例》及相关卫生知识宣传不够监督执法不力。

2.2 从业人员体检、培训合格证持证上岗率低：5类公共场所工作人员健康体检、卫生培训合格证持证上岗率平均为50.3%(歌舞厅最高为65.3%，菜市场最低为33%)，原因是经营单位对从业人员健康管理不重视，为了省钱没有按要求定期向卫生监督机构如实报告应体检与培训的从业人员名单，并按时组织从业人员到指定的卫生机构参加培训与健康体检，并办理卫生培训合格证及健康合格证，而是等监督机构检查发现后补办部分从业人员相关证件，而且5类公共场所从业人员无证从业上岗现象极为普遍，这也反映出卫生执法监督不到位，执法威慑力不强，处罚力度不够所致。

2.3 公共用品检测抽检大肠菌群合格率低：尤以理发美容店与歌舞厅低，分别为51.1%和54.9%，平均为63.3%，检查发现公共场所经营单位普遍不重视公共用品的清洗、消毒、保洁和更换工作，所查公共场所均无专用消毒间消毒设施不完善，清洗消毒程序不规范，保洁措施更换制度落实不到位，这是公共场所存在的一大卫生隐患，应予及时纠正。

洗浴及游泳场馆池水质抽检大肠菌群合格率仅为71.2%，次氯检测合格率为55.2%，原因是池水消毒设施不配备，为节省经营经费人工加入含氯消毒剂量不足，池水更换间隔时间太长，补充新水量不足，无专人监管消毒清洗措施，需尽快解决此卫生监管问题。

2.4 卫生行政处罚不力避重就轻：从本次检查结果来看无论是卫生许可证持证经营率、从业人员健康体检、卫生培训合格证持证上岗率还是公共用品抽检合格率都很低，明显违反了《公共场所卫生管理条例》中有关条款之规定，已构成违法经营，而处罚仅仅警告77户次，停业整顿11户次，难以做到依法警示违法经营者彻底改正。

2.5 通过本次检查还发现我们辖区公共场所普遍存在环境卫生状况差，各种卫生制度不健全等问题，经营户卫生观念十分淡漠，没有从思想和管理上把搞好公共卫生工作看成是工作的重要内容。此外从业人员文化水平和卫生知识有限，对搞好公共卫生服务的重要性认识不足，责任心不强，是造成我辖区公共卫生状况差的又一重要原因。

3 监督管理改正对策

由于公共场所人员密集，流动性大，公共用品被客人重复使用容易造成污染和传染，传染病人与健康者混杂，同时很容易导致传染疾病传播[1]，因而加强公共场所公共卫生监督管理，提高公共用品卫生质量刻不容缓，为此笔者提出如下对策与建议：

3.1 应大力开展多渠道、多形式长时间的宣传工作，深入宣传《公共场所卫生管理条例》，使《条例》深入每个经营者与从业者的人心，并自觉执行《条例》及其标准，规范卫生监督机制，加大监管与处罚力度，使之达到良好效果[2]。

3.2 抓好经营负责人的《条例》与相关卫生知识的培训工作，加强卫生许可证与健康体检、卫生培训合格证的督办与管理工作，并与其他部门通力协作[3]，齐抓共管，杜绝无证经营，无证上岗现象。

3.3 不断强化经营者自身卫生管理工作，严格执行公共场所卫生标准，确保公共场所卫生及人民群众生命健康安全[4]。

3.4 改变现有的卫生监督管理及执法模式，加大执法力度，试行异地互查监管制度，减少人情执法及走于形式现象复出，严格依法监管[4]，不断增强执法力度才能彻底改变公共场所卫生状况和执法现状，达到《公共场所卫生管理条例》的要求，确保《条例》的贯彻与实施。

【参考文献】

[1] 安少军.格尔木市饮食业餐具卫生检测结果分析.中华综合医药卫生研究.北京科技出版社，2000，5：221.

[2] 何建渠，毕玉华.中华医药理论与临床.北京：北京科技出版社，1998：1482.

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［关键词］作业　智慧　趣味

［中图分类号］　G623.5

［文献标识码］　A

［文章编号］　1007-9068（2015）08-075

数学作业不应是单一枯燥的算算写写，而应是充满智慧、情趣的多元复合体。教师要借助作业，激发学生主动探究，培养学生可持续发展的学习能力；作业同样是一种经历，是学生自我建构知识与提升人生意义的经历，是一种积累大量愉快而幸福的学习过程的见证。

一、作业设计要有智慧

智慧作业是针对当前小学生作业高耗低效的现状提出的，是针对作业无效和低效而言的。智慧作业的内涵表现为自主选择、内容开放、情境体验、活动建构、生成智慧，具有有效性、分层性、生活性、创造性等特点。

1.有效

有效地设计作业，有利于揭示知识间的内在联系，使学生能够新旧知识结合，自然地形成“迁移类推”的学习方法。

如在教学“比较数的大小”时，我设计了以下作业。

第一层：巩固性练习

1．在里填上“＞”或“＜”

设计一些与例题教学关系密切，带有模仿性的基本题，引导学生初步巩固新知识，从而增强学习的兴趣和信心。

2．把387、99、809、345、1725、4300按从小到大的顺序排列。

通过安排这道稍具思考性的练习题，帮助学生进一步理解新知识，强化新知识，适时反馈。

第二层：综合性练习

2A60＞B530，在A、B处分别填上一个数字，使第一个数比第二个数大。

通过这样的作业，使学生对知识的掌握做到步步深入、层层巩固。在练习中，促进学习经验的内化，不断使学习经验上升为学习策略。

2.分层

每位学生在学习上都有差异，因此，设计作业时，教师要找准学生学习的最近发展区，因材施教，利用分层作业来满足不同学生的需要。

如“快乐的自助餐”形式的作业，它设置了三类题目。一类是基本题，围绕当天所学的浅显易懂的内容而设计的，让基础薄弱的学生更好地巩固新知识，增强信心，体验成功的快乐；一类是提高题，针对学生能“跳一跳，够得着”而出的题，解题方法灵活；另一类是有一定难度的发展题，利于基础好的学生掌握解题的多样性，培养他们思维的灵活性。

3.生活

“在生活里找教育，为生活而教育。”学生在课堂上习得的知识，大都是以标准、系统的纯数学呈现在学生面前，而源于生活的数学问题就需要学生在复杂的环境中去观察、分析，去伪存真、去粗取精，再利用所学的知识去解决。因此，数学作业设计必须从学生的身心发展特点出发，切入学生的生活经验和已有知识，设计出富有生命力的数学活动。

当学习了“认识图形”后，可设计这样的作业：（1）收集生活中常见的圆柱体、长方体、正方体、球体的实物，看一看、摸一摸。（2）出示各种各样的图形，让学生进行分类。（3）通过有趣的拼搭感受平面和曲面的区别。

这样，学生从生活中发现了数学，用所学的知识充分地解决了生活中的问题，在生动活泼、主动参与的数学实践中巩固了所学的知识。

4.创造

陶行知先生说过：“人人是创造之人。”关注学生的创造力也是数学作业的一大着力点。如在学生学习了对称、平移、旋转后，我设计了这样的作业：利用硬纸剪喜欢的图形，通过对称、平移、旋转，画出美丽的图案。第二天，学生交上来的作业让人赏心悦目，简直就是一幅幅美丽的图画：一条小鱼经过不同方向的平移变成了一幅活泼的大海鱼群图；旋转而成的朵朵小花配上一只只对称的蝴蝶构成了一幅生动的蝴蝶戏花图；漂亮的房子、翠绿的松树、美丽的风车带我们回到了那无忧无虑的童年生活……

创造性作业培养了学生的动手实践能力、操作能力，增强和丰富了他们的想象力。

二、作业设计要有趣味

兴趣是最好的老师，只有丰富多彩的形式和内容，学生才会乐于思考，从“要我学”变为“我要学”。

1．操作探究式作业

“教学做合一”的核心是“做”字，陶行知先生曾说过：“行是知之始，知是行之成，做是学的中心，也是教的中心。”确实，智慧出自指尖，思维源于动作。操作探究性作业能为学生提供活动、思考、探索的环境，可以调动学生的多种感官参与练习，把学生推向思维活动的前沿，让学生在操作活动的过程中去探索、去学习，使学生在深入理解知识的同时，能力得到和谐发展。如教学了“认识方向”后请学生根据课上学到的知识，做一个方向板，在教室里寻找“好朋友在你的什么方向？”并试着画校园的平面图。

2．调查研究式作业

指导学生对生活中的数学进行调查研究，可以培养学生用数学的眼光去观察认识周围事物，使学生初步学会运用数学的思维方式去观察、分析现实社会。例如，学习统计知识后，要求学生做课外调查：你家去年一年共用水多少吨？每吨水的价钱是多少？一年需付水费多少钱？平均每月用水多少吨？平均每个月需要缴纳多少元水费？当学生看到这是一笔不少的开支的时候，节约用水的意识也加强了。

3．观察活动式作业

观察是思维的窗户，通过对具体事例的观察来揭示事物的本质属性，可以帮助学生理解抽象的概念，它可以提高学生在现实生活中认知问题、解决问题的能力，进而提高学生探究认知事物发展规律的能力，使学生充分认识到数学知识来源于生活，服务于生活，达到学以致用，学用相长。例如，在教学“三角形”前，布置学生去收集身边哪些地方运用了三角形。

4．自编自练式作业

陶行知认为：“‘学’字的意义，是要自己去学，不是坐而受教。先生说什么，学生也说什么，那便如同留声机一般了。”“教，是为了不教。”所以说教学的最终目标是教会学生学，让学生充分展示自己的思维方法与过程。当学生掌握了某一知识点或一个单元时，可以让学生针对这些知识点自己编题练习，小组、全班交换练习。由于学生的角色发生了变化，人人都争当小考官，平时的难题、错题，都在编题的过程中得以消化和巩固。这种练习的方式一改教师出题学生练的作业形式，让学生成为学习的主人，调动了学生做作业的积极性。

5．综合性作业