icu病人的常见护理范文

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篇1

烦躁激动是icu中较为普遍的现象，处理不当会使重症患者的病情恶化。我们总结了ICU内病人烦躁激动的原因，探讨了相应的处理措施。通过各种有效的措施预防、早期发现并及时治疗患者烦躁激动的发生，从而全面促进病人康复，减少住院时间。

临床表现

患者坐卧不安、情绪激动，撕扯衣服和床单、试图拔除身上的导管，定时、定向能力障碍，夸大地抱怨疼痛，不能配合护理人员。生命体征出现异常波动，血压升高、心率增快，呼吸频率加快，与呼吸机不同步，导致气道压力升高，通气不足，PaO2降低和PaCO2升高。

临床资料

我院2005年6月～2007年6月共收治患者1200例，其中出现烦躁激动的患者543例，占45%。

ICU患者烦躁激动的原因

疼痛：是术后患者出现烦躁激动最常见也是最主要的原因。疼痛导致机体应激改变、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致情绪改变。

低氧血症、低血压、低血糖等也是引起烦躁激动的常见原因。有资料显示，PaO2

脑损伤：包括闭合性脑损伤和动脉瘤破裂出血［2］，血栓破裂、感染、空气栓塞均与持续和严重的躁动状态有关。较常见的是额叶损伤。

环境改变：ICU特殊的治疗环境与患者发生烦躁激动密切相关。其原因有：①ICU与外界隔离。②ICU内有许多抢救设备和监控仪器，给患者带来一种被禁锢的感觉，产生恐惧紧张焦虑等心理反应。ICU内限制病人的活动，以上均可增加患者的不适，影响休息和睡眠。③ICU内因仪器设备多，致噪音大。噪音水平白天为50～70分贝，夜间为45～55分贝。Hitton指出每天超过6小时噪音水平超过60分贝［3］，会导致患者烦躁不安，刺激患者的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难，昼夜睡眠节律倒转。④ICU内通宵照明，缺乏时间感和昼夜的节律感。⑤危重及抢救病人多，特殊治疗及护理多，致患者睡眠被剥夺。试验证明，睡眠剥夺2～5天后，会出现焦虑、多疑等精神症状。⑥高强度的医源性刺激，频繁的监测治疗，被迫更换卧位，经鼻或经口腔的各种插管、气道吸引，深静脉的穿刺及身体其他部位的各种管道等均会使病人产生不适，导致烦躁。⑦失去支配自身能力的恐惧感：治疗过程中，如应用呼吸机机械通气的患者需要采取被动卧位，甚至使用约束袋等，均会使其感觉失去支配自身的能力，当一个人活动能力丧失时，会改变其对自我身体形象的概念，认为自己不再是一个完整的人，从而产生恐惧感，导致烦躁。⑧疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。⑨个体因素：年龄、知识层次、性别等的不同，对监护病房缺乏认识，加之无亲人陪伴，会使病人产生不安全、被遗弃的感觉，引起烦躁。

护理对策

充分镇痛：镇痛药物可减轻重症病人的应激反应［4］。

密切观察病情变化，早期评估致患者烦躁激动的原因，积极配合治疗原发病，纠正缺氧、低血糖、低血压，维持水电解质平衡，补充营养。

遵医嘱应用药物降低颅内压，药物镇静，同时使用冰帽，以减少脑耗氧量，减弱脑代谢，减轻脑水肿。

加强护患沟通，建立良好的护患关系：①做好ICU前诊视工作，对于择期手术病人可引领其参观ICU病房，介绍陪护制度、人员配制、将采取的护理措施、管理及仪器的使用目的。与此同时，护士可根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素，选择合适的语言交流方式，准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦，从而使患者有一定的心理准备，减轻忧虑和不安。②手术完毕后，诊视护士亲自接待病人，待病人清醒后告知病人手术已顺利完成，我将对你进行全程护理，并告诉其将进行的治疗护理及需要怎样的配合。③对ICU病人，无论其意识状态如何，在进行任何护理操作时，都应亲切称呼病人并给予相应的解释和安慰。根据sisson的研究［5］，听觉是昏迷患者最后丧失的感觉。语言交流是护理过程的一个重要部分，这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁，并从情感上激发患者。④对农村、教育程度低、年长的患者，及时跟医生沟通，适当延长探视时间，增加患者的安全感、受重视感，减轻病人的孤独感和隔离感。

认真做好基础护理：①保持的舒适，选用适当的衬垫，按需要协助病人翻身及按摩受压部位皮肤并活动四肢，在病人意识清楚合作的情况下尽量减少约束袋的使用，并在病情允许的情况下鼓励病人主动活动。②做好晨、晚间护理（如为患者温水擦浴、清洗手脚）及各种基础护理，不仅可给予和安慰，还可增进护患感情。③临床工作中，不断提高自身的技术操作水平不仅可减轻病人的痛苦，而且可赢得病人的信任及尊重。同时，有计划地合理安排治疗护理，减少对患者的刺激，同时尽量减少侵袭性操作。

改善环境，减少不良刺激：①增加单间病房，以减少大病房各种治疗抢救的相互干扰。②简化病房的设施，抢救及监护仪尽量放在不显眼的地方，保持病室清洁舒适，温湿度适宜。夜间如非必须则降低病房的照明度，加设壁灯、地灯，医护人员的谈话、走路、技术操作等均要轻盈，监护仪、呼吸机等仪器的报警声音量等关至最小，尽量减少噪音的产生。

结 论

ICU内患者烦躁激动是由各种原因导致的，监护室护士相比其他临床科室的护士更应具有爱心、细心、耐心及广博的医学、心理学知识，通过各种有效的措施预防、早期发现和治疗患者烦躁激动，从而全面促进病人康复，减少住院时间。

参考文献

1 ICU病人镇痛镇静治疗指南.2006版.

2 俞森杨.危重病监护治疗学.北京:中国协和医科大学出版社,1996:662-666.

篇2

1  一般资料

   

2004年—2008年进入icu护士23名（包括轮转护士在内），年龄20岁～31岁；均为女性；本科3名，大专15名，中专5名；8名为学校分配后直接进入icu，15名为从其他科室抽调的护理骨干，工作时间最长者为10年。

2  培养方案

2.1  培训目标 

2.1.1  新毕业和低年资护士培训目标 

掌握各项规章制度、各班工作流程、基础护理技能、各种仪器设备的操作方法、常见病种护理常规及护理要点等；同时重视新护士职业情感的培养，使她们树立良好的护理职业理念，热爱护理工作。

2.1.2  工作1年～2年的护士培训目标 

除具备以上能力，还必须熟悉各专科护理理论、护理要点及护理技术；掌握各专科疾病的病情观察要点、主要治疗药品的给药方法、常用剂量及毒性反应；掌握化验的留取方法及化验正常值；掌握科内常见操作的配合及抢救配合；加强此阶段护士的交流与沟通能力的培养，使其具有良好的沟通能力。

2.1.3  工作3年～5年的护士培训目标 

具有熟练的基础理论知识及基础护理操作技能，能胜任各项护理工作；熟悉专科护理理论知识。

2.1.4  工作5年以上的护士培训目标 

可结合工作需要与个人特长，使之发挥教学、科研或管理才干，达到护师及主管护师的任职水平。

2.2  培训内容 

配备专科教材，如《icu护士必读》，湖南科学技术出版社出版，作为培训教材，将计划中的培训题目分配给护士长及带教能力强的护士，按培训时间讲授，必要时单独讲解。具体内容如下：①icu的发展、现状，建立icu基本条件、布局及设施；②icu各项规章制度、岗位职责，各班次的工作内容；③icu常用仪器操作及专科技能培训，如监护仪、呼吸机、输液泵、微量泵、除颤仪的使用；动脉血气分析、标本采集、排痰法、心肺复苏术；气管插管术、中心静脉置管术及动脉穿刺置管术等术后的维护与护理等；④各专科疾病的护理知识；⑤护理应急预案及风险管理，如呼吸机停电的应急预案、非计划拔管的预防等；⑥icu病人的语言和非语言交流方法；⑦icu院内感染的监控等［2］。

2.3  培训方法  

2.3.1  低年资护士及新入icu的护士培训方法 

要求3个月～4个月基本完成培训内容。第1周～第2周以见习为主，熟悉icu环境，如各通道的出入线路、物品的放置等，明确icu感染管理的要求，了解icu基本工作程序，各种规章制度等，护士长为培训老师，通过言传身教，使其尽快融入icu护士角色中，引导她们树立良好的护理职业理念，热爱本职工作。第2～第4周主要培训icu病人基础护理要求及方法，有专门带教老师带领进行晨、晚间护理，讲解危重病人的生活护理特点和要求，危重病人生命体征的观察方法、危重病人的语言和非语言交流方法等。第2个月培训内容为icu常见疾病的护理常规、各种仪器的使用方法及护理文书书写等。第3个月～第4个月培训内容为危重病人的气道管理、有创血压和中心静脉压的监测方法、各种特殊药物的配制、专用急救技能，如除颤、心肺复苏术、气管插管、气管切开术的配合等。

2.3.2  工作1年～2年的护士培训方法 

除熟练掌握上述培训内容外，科室每月安排相关专科知识集中业务学习，遇特殊病例可临时安排，由护士长或教学能力强的护士讲课，同时要求积极参加医院组织的各种业务学习。

2.3.3  工作3年～5年的护士培训方法 

到相关科室参加短期轮转学习，如心电图室、麻醉科、大内科、大外科，以便更好的掌握各种专科护理知识和技能，提高各专科护理工作能力。

2.3.4  工作5年以上的护士培训方法 

到上级医院icu进修学习及参加各种类型的重症监护培训学习班，学习先进的护理管理经验、护理技术及操作方法，尽快普及新技术、新知识，使之发挥教学、科研或管理才干。

2.3.5  其他

2.3.5.1  护理查房及护理会诊 

进行多方面、多层次的护理查房，遇特殊疑难或涉及多科室的护理病例，邀请护理部及相关专科护士长及护理骨干进行护理会诊，全科护士参加，会诊拟定的特殊护理措施及要求，要人人掌握并严格执行。

2.3.5.2  参加术前讨论、死亡病例讨论

积极参加新开展手术的术前讨论及科主任主持的死亡病例讨论，从病情、治疗、手术和护理方面进行分析，巩固护理专科理论知识，积蓄护理经验，提高对危重病人的护理水平。

2.3.5.3  利用晨间交班提问，提高icu护士的专业能力 

护士长利用晨间交班时间就icu护理基本理论、专科相关知识以及病人的具体护理问题对全科护士进行提问。通过实践证明，该方法的实施提高了icu护士的临床工作能力，培养了icu护士的预见性思维能力，促进了icu护士勤学好问、严谨求实的良好作风的养成。

2.4  考核 

科室根据学习计划进行分层次、分阶段考核，理论包括疾病护理常规、专科综合理论知识、各项核心制度、应急预案、护理风险防范知识等，80分以上合格；操作包括常用护理操作、各项仪器的使用、icu专科技术操作等，90分以上合格。同时结合护士长、高年资护士跟班带教中观察的情况、科室医生的评价等从劳动纪律、团结协作、思想品德、工作能力、责任心、服务态度等方面进行综合能力的评价，分优、良、差3个等级，考核优或良为合格，根据考核情况再进行针对性的培训。

3  结果

经过培训，在23名护士中，逐步挑选出综合能力较强的12名护士从事icu护理工作并逐渐成为本科骨干，其余护士进入各临床科室并表现出较强的工作能力，促进了我院护理质量的提高。

【参考文献】

篇3

ICU收治对象是病情不稳定需要严密监护和加强治疗的病人，这里特殊的无陪护环境容易让病人感到孤独，家属感到无助，而这些不良的心理反应将影响病人和家属与我们工作的配合，对我们的工作产生不良影响。这就要求医护人员对病人及其家属要提供更加优质的服务，不断改变新的护理理念来体现出对患者和家属的人文关怀。为此，我科自2 0 10年1月开始引入了全程责任护士。ICU全程责任护士即负责在本科室及转出ICU仍在医院接受治疗的患者及家属的健康教育、康复指导等全程护理工作，使病人和家属满意。这一举措的推出，让每一位曾在ICU住过的病人都倍感温暖，也让ICU这个相对特殊的科室走近了患者，走近了家属。同时也提高了患者和护士的满意度。

1　全程责任护士在ICU的引入

1.1　病人及家属的需求调查

为了找出传统护理方式的欠缺所在，了解ICU病人及家属对病区护理现状及制度的认可程度，我科于2009年11月由2名护理骨干对40名病人和家属进行调查，了解了他们常见的或不能得到满足的及其最关心的问题，结果分为四个方面：①护理技术:希望护士操作过程中注重关爱病人，避免给病人造成不必要的痛苦。②护理服务:希望能享受到温馨、舒适、平等的服务。③知情权:要求及时告知病情，以便减轻焦虑心情。④护理指导：80%的家属提出病人出科后依然希望能得到ICU护士的系统护理指导。

1.2　提高全体护理人员的认识，转变观念

针对病人的需求，参照美国的全程护理管理模式提出全程责任护士的概念。利用晨会时间在全体护理人员中深入学习整体护理的知识，引导更深入地理解全程责任护士的内涵，并给予时间和经济上的支持。

2　实施方法

2.1　病例的选择

选择在ICU入住超过二天病情稳定后转出，但仍在我院继续治疗的患者作为全程责任护士服务的对象。

2.2　全程责任护士的选择

选取在ICU工作满三年，有高度的责任心，具备扎实的理论知识和无私的奉献精神，有较强沟通能力的护士担任全程责任护士。

2.3　全程责任护士的工作方法

2.3.1　正在ICU住院的患者：首次接诊的护士即为该病人的全程责任护士。责任护士要充分评估患者，主动向病人（清醒配合）和家属做完整的介绍（如自己是该病人的责任护士、特殊的病房环境和探视制度等），请病人和家属放心，使留下良好的第一印象。病人住在ICU期间，责任护士必须尽快熟悉并了解病情，每天抽出时间及时与家属沟通。沟通的内容可为病人目前的状况，安慰鼓励家属提高应对危机的能力，知道要努力的方向和配合方法，其主题是：我们一起在努力。

2.3.2　转出ICU但仍在本院住院的患者：主要采用电话回访和临床回访。电话回访视病情而定，一般在病人出科之后的12～24小时，主要是问候病人，了解出科后的情况并征求其意见。

3　效果

3.1　患者及家属对ICU护士的满意度显著提高ICU全程责任护士引入后，随机对曾经在住院的患者180例进行满意度调查，并与引入前同样方法调查的150例进行比较，见(表1)。

从调查结果可以看出，患者及家属对I CU护士的满意率2010年较2009年显著上升，差异具有统计学意义。病人一入住ICU，就有责任护士主动介绍，使病人和家属有归属感；转出后病人和家属不可能在短时间内掌握足够的疾病护理知识，随访可为出科后护患之间的沟通架起桥梁，用于弥补出科后护理支持不足的问题；护士走到病人床边，倾听病人心声、了解病人各方面的情况，给病人解决实际问题，为病人提供个性化的专业服务，同时可与病人和家庭建立良好的护患关系，提供及时的情感支持和心理支持[4]；与病人及家属沟通，使病人感到被关心，被重视，从而对医护人员产生信任感，以此构建和谐的护患关系。

3.2　提升ICU护士职业价值感

ICU全程责任护士感受到：“走出科室，用自己丰富的知识亲临指导，解决病人的实际问题。感觉病人需要自己。”通过与病人建立良好的护患关系，将自己掌握的知识传授给病人和家属，从而使自身价值在护理工作中得到升华。

3.3　创造良好的社会效益

通过做全程责任护士，改变了旧的服务理念，增强了主动服务意识，；护士不断地发挥和扩展护理职能，加深护患感情，增加了患者的认可度，更好地满足病人的需求，树立了医院的良好社会形象。这种好的印象会潜移默化去影响他人，从而提高社会效益。

3.4　有利于提高护士的专业素质

篇4

在医院的ICU监护室里，有些病人会产生精神障碍，同时还会伴随出现一些其他的临床症状，这就是我们所说的监护室综合症，也叫做ICU综合症[1]。这种情况会使病人当前所患的疾病严重化，产生一些不良后果。为了降低监护室综合症的发病率，可根据病人的具体相关信息进行全方面的分析并实施一系列的治疗护理方案，这样还可以起到预防疾病发生的作用。监护室综合症的产生不仅与病人对监护室环境的不适应有关系，还与病人自身所患疾病及其心理因素密不可分，所以该病症是多重因素共同作用所致。监护室综合症会使病人当前所患疾病恶化，也会延长在监护室所滞留的时间，甚至影响病人的痊愈[2-3]。根据对现状的分析，监护室综合症的预防工作已成为相当重要的一件事，这就需要对该病症的发生进行更深层次的探究，并且有针对性地采取相对应的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析了我院ICU从2009年1月至2011年10月收治患者430例，经过相关检查确诊为ICU综合症120例。男86例，女34例，年龄35-76岁，平均55.6岁。

1.2 诊断标准 患者在ICU监护过程中，出现动作行为障碍、智力障碍、情感障碍等等一系列症状，还伴随有睡眠质量差，失眠多梦，身体头背区域疼痛等。

1.3 护理方法 根据环境变化全方位护理病人。护理工作在病人的康复过程中十分重要，护士也成为了病人在监护时最重要的精神支柱，他们更是营造医院和谐环境的正能量。作为护士不单单要有优秀的职业技能，更要有良好的道德修养，需要与病人进行广泛的交流并对他们进行安慰和鼓励。在早期治疗的时候需要向病人详细介绍有关治疗的注意事项，病人的一切需要都要最大限度的给予最好的满足。手术结束后，病人要得到充分的休息，疼痛时要给与安抚让其镇静，必要时可给予适当的镇静镇痛药物应用。夜晚病房中的光线要尽量调暗一些，报警声也要降低，在抢救病情危重的患者时要注意照顾旁边的病人。①病房中的灯光要适当调暗，尽量避免直射病人的眼睛，尤其是病人休息的时候，只在床尾开一盏小灯即可，既不影响病人休息，也方便对病人进行适时的观察。②每班护士都要及时通风，使空气流通，维持病房湿度和温度在合适的范围内；根据病人不同的情况实施不同的护理措施，并给与病人充份的人文关怀。③病人床位的分配要恰当，普通病人与重症病人要用屏风、窗帘等物隔离开来，避免抢救病人时遇到不利的情况。④医务工作者的一言一行都要尽量放低声音，工作仪器的声音也要调节在适当的范围内。当监护设备发出警报时，护士要积极应对，冷静处理。⑤协调好病人治疗与休息的时间，尽量使病人在晚上休息，白天治疗，给病人营造一个温馨的康复环境[4]。

针对患者属性的不同采取护理措施。患者性别、年龄等都是患者患有ICU综合症的重要因素。从治疗过程中来看，男性患者明显多于女性患者，这说明了男性患病率高于女性。为更加全面的护理，及时与病人家属以及病人沟通，全面了解病人的身体状况和性格等等，方便更好的制定治疗方案。及时的向病人介绍他的治疗方案，开导病人积极乐观的面对疾病，与此同时还应密切观察病人的生理状态。

加强管道及基础护理。必须做好患者的口腔护理、皮肤护理等，减少各种心理和生理的不适；避免违规的操作，预防呼吸和泌尿系统感染，在为患者进行擦浴、灌肠等护理时，注意保护患者的隐私，不要使患者感到不被尊重，避免在患者心中留下不必要的阴影。保持患者周围环境的整洁，及时更换床单和衣物，让患者感到温暖，避免焦躁和不安的情绪影响患者。

有一些患者在ICU治疗后会有一定程度的精神异常，并且治疗的药物中也有一些会产生不良的副作用，对导致ICU综合起到积极作用。由此看来用药方面的准确性就值得重视。医生护士治疗前了解病人是否有精神方面疾病，或者肝肾功能是否有障碍，在此基础上用药，避免药物的副作用引发病人的疾病发作。对于精神疾病的患者还应考虑所用药物对精神疾病的治疗，适当选择使用镇定剂[5]。

1.4 统计学处理 统计学方法采用SPSS11.O统计软件包处理，组间比较采用单因素x2检验。

2 结果

通过对性别、ICU治疗时间、年龄、疾病严重程度、环境影响、有无精神类疾病、肝肾功能、家庭经济情况、治疗药物等比较项进行分析对比，两组患者主要影响因素对比结果见表1。

在治疗中发现ICU综合症患者也存在着其他因素影响。ICU综合症组患者对环境变化较为敏感，声音和光线的变化都会使其情绪变得狂躁不安。随着治疗时间的加长，患者更易发生ICU综合症。对所有患者进行统计发现，ICU综合症的发生率与年龄、治疗时间成正比关系。患者的治疗费用也会影响其情绪，从而间接的影响ICU综合症的发生。

3 讨论

在治疗中发现ICU综合症是由多个因素共同作用而产生的，具有多因素性，因此为综合症的治疗加大了难度。首先是预防综合症的发生，一线医生和护士应多学习关于ICU综合症的发生机理，在做好普通护理工作的同时，根据患者不同的情况采取针对性的方法，如心理治疗、音乐治疗等等[6]。多与患者沟通，了解患者的想法和心理，对于忧郁的患者多多进行开导。医生要多关注诱导ICU综合症发生的主要因素，尽快的给出相应的解决方案，从而减少ICU综合症的发生。针对ICU综合症患者，要根据其致病原因设计合适的治疗方案，尽最大努力治疗ICU综合症。

参考文献

[1] 张晶晶，张志刚.早期护理干预对预防ICU综合症的研究[J].护理实践与研究，2009，6（7）：55-57.

[2] 豆欣蔓，王世平.ICU综合症的相关因素及护理研究进展[J]中华现代护理杂志，2010，16（1）：108-110.

[3] 陈聪.ICU综合症原因分析及干预对策[J].中国实用医药，2010，5（1）：237-238.

篇5

1 临床资料

1.1一般资料

本组DVT患者15例，其中男9例，女6例，年龄在76-22.5岁，神经外科7例，胸外科2例，脊髓损伤1例，外伤5例。

1.2诊断标准

主要临床表现为：肢体疼痛，肿胀、浅静脉怒张、皮温高、皮肤色泽改变，Homan征阳性。

1.3发病原因分析

根据Virchow1856年提出的血栓形成的三要素是：静脉瘀滞、内膜损伤和高凝状态。将患者的年龄、卧床时间、心肺功能、动静脉采血次数、机械通气时间、镇静和脱水药物的使用作为危险因素。

2 结果

证实ICU病人DVT的发生于与多重危险因素有关，患者年龄、卧床时间、动静脉采血次数、镇静、脱水药物、机械通气等均使DVT的发生率增加。本病例中12例在ICU治疗期间痊愈，2例死亡，其中一例病人放弃治疗，另一例病人死因为脑部疾病，1例好转返回普通病房，出院时痊愈。

3 护理

3.1一般护理：长期卧床者应定时改变，一般每1h或2h翻身，做适当的上下肢活动，护士应指导、监督及检查病人的活动情况；注意保护静脉，尤其对长期输液或使用刺激性药物者，应避免在同一部位、同一条静脉反复穿刺，静脉留置针不超过3天，输液过程中病人主诉肢体疼痛、麻木及静脉炎的症状出现时及时更换输液部位，做相关检查，排除DVT。

3.2肢体的功能锻炼：抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流。对大手术后的病人，术后24小时开始抬高训练，，应抬高下肢20-30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉血流[3]，鼓励病人深呼吸及咳嗽。不能下床者，应鼓励病督促病人在床上主动屈伸下肢做弯曲和背伸运动，昏迷的病人，不能自主活动的，应被动运动。

3.3保护静脉血管，减少创伤：留置深静脉导管以颈内或锁骨下静脉为主，尽量不在下肢进行静脉穿刺或采血，对于偏瘫病人尽量不在患侧肢体输液，扎止血带。静脉采血尽量集中进行，减少不必要的损伤，应用血管活性药物或刺激性强的药物，应选择深静脉穿刺。增强护士静脉穿刺的技巧，严格遵守静脉输液的操作流程，注意无菌操作。

3.4机械性治疗：包括间歇或者持续小腿气动压迫，分解压力袜，使用弹力袜。对于高危人群，要认真观察，对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉，必要时测量双下肢同一水平的腿围周径，发现异常，及时报告医生，提高早期诊断率。

3.5加强评估，做好高危人群宣教；讲解DVT的发病原因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；讲解常见症状，告诉病人，如有不适及时告诉医生和护士。戒烟、避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法；对于存在DVT高危病人，口服阿司匹林的病人或者服用肝素时应同时监测出凝血时间，存在严重肝肾功能不全者禁用。

3.6DVT患肢的护理：对于已经发生DVT的患者，血栓形成的1-2周内卧床休息，抬高患侧肢体20-30°，以促进血液回流，注意患者保暖，室温保持在25°左右，患肢不要按摩或者做剧烈运动，以避免栓子脱落，导致肺栓塞，严密观察患侧肢体温，脉搏及皮温变化，每个班次记录患侧肢体周径。

3.7溶栓护理

3.7.1疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度，注意有无消肿起皱，每日定时用皮尺精确测量患侧肢体周径并与健侧肢体对照，对病情加重者，应立即向医生汇报。

3.7.2并发症观察：最常见的并发症是出血，多为牙龈出血，注射部位出血、泌尿、消化道出血及手术切口的血肿和出血。用药后需要严密观察出血倾向，执行医嘱定时查凝血酶原时间。

3.7.3溶栓后肢体活动：不宜过早下床活动，患者肢体不能过冷或者过热，以免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞，危及生命，

3.7.4加强宣教：应增强病人的自我预防意识，例如刷牙时动作轻柔，防止跌伤，避免抠鼻子，注意在饮食中添加蔬菜，防止便秘引起痔出血。

3.8预防肺栓塞的护理

肺栓塞最常见的栓子来自下肢深静脉，约占95%，肺栓塞实际上是DVT的并发症，严重者造成猝死，大多数肺栓塞临床表现轻微，产生明显症状和体征时，缺乏特异性，容易与其他导致心肺功能异常的疾病混淆。护理人员在采取DVT预防措施的同时，注意观察高危人群肺栓塞的三联征表现：血痰、咳嗽、出汗、血痰、胸痛、呼吸困难和胸痛、恐惧等，如有此症状，应警惕肺栓塞的可能，应立即给予支持护理，鼻导管或者面罩吸氧，急性呼吸窘迫病人给予气管插管或机械通气。执行医嘱静脉输液维持血压，尽量安慰病人，减轻病人的恐惧，如无溶栓禁忌症，立即给予溶栓联合抗凝治疗。

综上所述，深静脉血栓的发生是以预防为主的，ICU病人又是DVT的高发人群，ICU护士对于预防和治疗DVT起着重要的作用，通过健康教育帮助病人早期观察到自己的不适症状，得到及时有效治疗，医护人员也应当保持学习，提高对DVT发生的警觉度。

参考文献：

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重症监护病房（intensive care unit，ICU）的建设是现代医院的重要任务，它集中经过专业训练的医护人员、技术力量和先进的现代化医疗监测仪器和设备，对病情进行连续床边观察，随时根据病情变化做出相应的处理决策，从而达到挽救濒死患者生命，使病情趋于正常稳定。ICU护理人员的素质直接影响到危重病人抢救的成功率，并发症的发生率、伤残率和死亡率。

1思想品德素质的培养

培养护士正确的政治观、世界观、人生观、价值观，作为一名护士，应该热爱护理事业，树立全心全意为病人服务的思想。要有高度的敬业精神，遵守法律法规、《护士条例》的相关规定、医院科室的各项规章制度。工作态度端正，具有高尚的职业道德和较高的慎独修养，对病人要有爱心，同情心和责任心。服从调遣，努力克服困难，把病人的生命和痛苦看得高于一切，把病人的早日康复当成自己的首要任务。作为ICU护士，很多具体操作和工作职责，常常是无人监督之下独立进行的，如观察病情的细致与否，无菌操作的严格与否，执行治疗的准确与否，都要靠护士慎独的修养去完成，即使有一点细小的缺点和粗心，自己也应受到良心的谴责，自觉地纠正和改正。

2基础知识和专业技能的培养

2.1ICU护士要强化“三基”知识的训练，熟练掌握基础护理学的护理项目和操作规范，科学地做好基础护理，及时准确地书写护理文书。

2.2加强专业技能的培养，提高专科护理技术。人人普及心肺复苏术、呼吸机、除颤仪、心电图机的操作流程，熟练掌握各项抢救技术，胸外按压、气管插管、吸痰、简易呼吸器的使用，掌握危重患者的抢救配合技术。加强疾病护理常规的学习，熟悉常见操作可能出现的并发症及应对措施。对各种仪器能进行日常保养，对每个病人的病情“八知道”了如指掌，根据病情变化，迅速作出相应的处理。认真学习《沟通制度》、《查对制度》、《交接班制度》，严格按规章执行。积极参与医生查房、专家会诊、死亡病历讨论，不断提高抢救成功率。要求ICU护士对疾病的发生、发展、转归知识的知晓程度不低于主管医生，且比医生更胜一筹，要全面掌握该疾病的所有护理常规，并付诸于行动。

2.3加强对院感知识的培训，ICU作为一个特殊的病房单元，病人病情重，抵抗力低，护士时刻守护床旁，做好消毒隔离工作既是对病人的保护，也是对护士自身健康的重视。培养护士严格的无菌观念、手卫生观念至关重要。遵守ICU消毒隔离规范，对各种侵入性操作相关感染进行目标性监测及预防，使ICU的院感发生率控制在最低。

3相关专业素质的培养

3.1高度的责任心ICU收治的患者都很危重，且瞬息万变，护士在岗时一定要思想高度集中。完全熟悉每位患者的病情，认真按照操作规程执行各种治疗和护理措施，严防患者之间的交叉感染，一丝不苟、按时按量保证患者得到及时、准确的治疗。对有些烦躁或有自杀倾向的病人，更要高度警惕，切实保证患者的安全。

3.2细致的观察力尤其是某些神志不清、极度虚弱或因治疗措施不能表达自己不适的患者，护士要有细致入微的观察力。通过对病人各方面情况的观察，及时发现病人的生理、心理变化，为及时诊断、治疗、护理提供重要依据。如观察到瞳孔不等大提示脑疝，观察到患者满头大汗可能是低血糖反应，引流液颜色变红、速度加快提示有活动性出血。抢救病人分秒必争，及时发现病情变化，抓住抢救时机，可最大程度挽回患者的生命。

3.3敏锐的分析能力分析、判断能力需要丰富的基础知识贺和临床经验为基础，任何疾病总是在发展变化的，并无固定模式，要利用学到的知识作出准确判定，并积极处理。

3.4培养沉着、稳重的性格ICU病室是危重病人聚集的场所，护士的表情、言行和态度，直接影响到患者的心理活动。在遇病情变化或重大抢救时，护士一定要沉着、冷静、忙而不乱、有条不紊，使患者建立战胜疾病的信心。

3.5心理素质的培养现代护士工作节奏快，社会、家庭压力都很大，调整心态非常重要。以正常、平稳的心态去适应社会，以积极、乐观的态度去满足护理事业对自己的要求。在日常工作中善于调节自己的情绪，始终保持一种平和的人生态度。以自己的良好心态影响病人，建立良好的护患关系。

3.6培养真诚的同情心入住ICU的病人无亲人陪伴，环境的生疏，对自身疾病的担忧往往让他们悲观、无助。护士要有爱心，多关心他们，尽可能多一些问候，多一些安慰，使患者得到安全感、亲切感。

3.7培养沟通技巧ICU护士与病人、家属、医生接触频繁，有效的沟通和谈话技巧可大大提高对护士的满意度，减少不必要的纠纷发生。该说的说，不该说的不说，ICU护士言语的一时疏忽，可能给病人造成误解。得体的言语会让病人觉得真诚、可信。

4加强护士安全意识的培养

定期对ICU护士进行护理安全警示教育，普及相关法律知识，让护士充分认识到护理工作的风险性。同时对ICU护士进行自我保护教育，减少不必要的伤害。鼓励护士主动报告工作中的差错、漏洞，并分析发生原因，制定行之有效的改正措施，减少护理不良事件的发生。

5身体素质的重视

俗话说“身体是革命的本钱”，ICU工作量重，心理压力大，要求护士24小时床旁守护，护士要有充沛的体力，旺盛的精力，才能在岗位上大显身手。因此，平时要注意修养，加强营养，锻炼身体。

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躁动是ICU中较为普遍的现象，引起的躁动的原因多种多样，创伤性导管的刺激、药物的副作用、ICU环境的刺激、疾病本身等原因均可引起患者发生躁动。如果处理不当会使重症患者的病情恶化。我们针对ICU内患者躁动的原因，探讨了相应的处理措施。现将探讨结果报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 我院2013年6月～2014年3月共收治患者1200例，其中出现烦躁激动的患者543例，占45%。

1.2临床表现 患者坐卧不安、撕扯衣服和床单、企图拔除身上的导管、定时、定向能力障碍。能够交流的患者可能说出些有意义的句子，但大部分都是无理智的，该类患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合医护人员，听从指令则更为困难。可同时伴生命体征异常，血压升高，呼吸心率增快；代谢率增加导致全身的氧耗增加；机械通气患者与呼吸机不同步，产生明显人机对抗，导致气道峰压升高，通气不足，PaO2降低，严重可产生气压伤。

2原因分析

2.1 疼痛 外伤、术后、心肌梗死等常易因疼痛而出现烦躁。疼痛导致机体应激改变、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致情绪改变。疼痛是引起患者烦躁的常见原因。外伤和大手术患者常由伤口疼痛引起。心脏疼痛则由心肌梗死直接刺激所致，表现为手按胸前、坐立不安、自诉疼痛等。

2.2 环境改变 ：ICU特殊的治疗环境与患者发生烦躁激动密切相关。其原因有：①ICU与外界隔离。②ICU内有许多抢救设备和监控仪器，给患者带来一种被禁锢的感觉，产生恐惧紧张焦虑等心理反应。ICU内限制病人的活动，以上均可增加患者的不适，影响休息和睡眠。③ICU内因仪器设备多，致噪音大。噪音水平白天为50～70分贝，夜间为45～55分贝。Hitton指出每天超过6小时噪音水平超过60分贝[3]，会导致患者烦躁不安，刺激患者的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难，昼夜睡眠节律倒转。④ICU内通宵照明，缺乏时间感和昼夜的节律感。⑤危重及抢救病人多，特殊治疗及护理多，致患者睡眠被剥夺。试验证明，睡眠剥夺2～5天后，会出现焦虑、多疑等精神症状。⑥高强度的医源性刺激，频繁的监测治疗，被迫更换卧位，经鼻或经口腔的各种插管、气道吸引，深静脉的穿刺及身体其他部位的各种管道等均会使病人产生不适，导致烦躁。⑦失去支配自身能力的恐惧感：治疗过程中，如应用呼吸机机械通气的患者需要采取被动卧位，甚至使用约束袋等，均会使其感觉失去支配自身的能力，当一个人活动能力丧失时，会改变其对自我身体形象的概念，认为自己不再是一个完整的人，从而产生恐惧感，导致烦躁。⑧疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。⑨个体因素：年龄、知识层次、性别等的不同，对监护病房缺乏认识，加之无亲人陪伴，会使病人产生不安全、被遗弃的感觉，引起烦躁。

2.3低氧血症、低血压、低血糖等也是引起烦躁的常见原因。研究表明，PaO2

2.4脑损伤 脑外伤、脑出血、脑梗死、血栓破裂、感染、空气栓塞等均可造成脑部不同程度的损伤，尤其是额叶、颞叶、海马回损伤，更易导致情感异常，造成功能区活动异常，引起不同程度的躁动。

2.5药物作用 危重病人使用的药物较多，会产生不可预知的 作用和不良反应，导致烦躁激动和意识紊乱，较多的药物相互作 用导致难以预计的情况。使用某些药物，如阿托品、氨茶碱等过 量或速度过快等，病人可出现烦躁，结合其他表现进行判断，及 时减量或停药。

3 护理对策

3.1 心理护理 心理因素造成的躁动，病人一般进入监护室无 家属陪伴，有一种不安全感，或者环境改变所致。需要创造一个 安静、舒适的环境，降低各种噪声，夜间降低照明度，多与病人沟 通，了解病人的病情和病人需求，进行心理疏导。对于机械通气 不能言语交流的病人可采取图片、卡片、写字以及面部表情等方 式进行交流，帮助病人尽快适应和熟悉医院环境，教会病人在治 疗护理中配合以消除各种不良情绪。

3.2 改善ICU环境，减少不良刺激 保持病室整洁、温湿度适宜。晚间如非必要，尽量降低病室的照明度，监护仪、呼吸机等仪器的报警音量调至最小，尽量减少噪音的产生。医护人员交谈声音应低，动作轻柔，以避免强光、噪声等环境因素而诱发或加重患者的烦躁。各项护理操作应在严密观察患者病情的基础上，有计划、有针对性地进行，减少不良刺激。认真做好基础护理，保持的舒适，选用适当的衬垫，按需要协助病人翻身及按摩受压部位并活动四肢。在病人意识清楚合作的情况下，尽量减少约束带的使用，并在病情允许的情况下鼓励病人主动活动。尽量减少侵袭性操作，增加单间病房，以减少大病房各种治疗抢救的相互干扰。

3.3认真做好基础护理：①保持的舒适，选用适当的衬垫，按需要协助病人翻身及按摩受压部位皮肤并活动四肢，在病人意识清楚合作的情况下尽量减少约束袋的使用，并在病情允许的情况下鼓励病人主动活动。②做好晨、晚间护理（如为患者温水擦浴、清洗手脚）及各种基础护理，不仅可给予和安慰，还可增进护患感情。③临床工作中，不断提高自身的技术操作水平不仅可减轻病人的痛苦，而且可赢得病人的信任及尊重。同时，有计划地合理安排治疗护理，减少对患者的刺激，同时尽量减少侵袭性操作。

3.4 管道护理 因气管插管、尿管、胃管、胸腔闭式引流管、腹腔管、深静脉穿刺管等多种管道会引起患者的不适和疼痛而导致烦躁。向患者讲解应用各种管道的必要性及可能出现的不适等，使患者易于接受。做各种治疗、操作及翻身时应保持管道和身体同步，妥善固定，防止由于管道牵拉、扭曲和刺激伤口，加重不适而诱发烦躁。气管插管时要做好标志及记录，防止插管过深或过浅，致通气改变而引起烦躁。认真评估病情，及时拔除相关导管，避免因导管造成的不适。

3.5 执行医嘱时严格执行查对制度，注意观察用药后反应，如出现因药物造成的躁动，及时予以调整药物剂量及用药速度，针对患者个体因素给予相应的护理，对诊疗不合作者做好心理疏导。

4 结论

ICU内患者躁动是由多种原因导致的，通过各种有效的措施进行预防、及时发现和治疗，可有利于患者病情的恢复。ICU护士相比其他临床科室的护士更应具有爱心、细心、耐心及广博的医学、心理学知识，通过各种有效的措施预防、早期发现和治疗患者烦躁激动，从而全面促进病人康复，减少住院时间。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.369文章编号：1004-7484（2013）-07-3815-01

在重症加强护理病房中感染性休克在临床中比较常见的病症，它是以全身性感染引起的器官功能损伤为主要特征的复杂性临床综合症，其具有发展快，病情紧急，死亡率高等特点。在临床急救时，需要医护人员及时有效进行抢救，而护理人员是最早接触病人的工作人员，如何有效合理的观察病情，并给以及时的急救优质护理措施是至关重要的，护理的方法和及时性是提高感染性休克病人成功救治和减少病死率的重要环节。[1]这些就要求护理人员必须有高度的责任感和紧迫感，并熟练的掌握急救相关知识和急救技能操作。现将我院对ICU感染性休克病人的急救与护理对策报告如下。

1临床资料

回顾2012年我院收治的6例ICU感染性休克患者的急救护理资料，其中男性4例，女性2例，年龄均在24岁至85岁之间，平均年龄53岁。在6例病人中有重症病毒性感染3例、败血症3例。所有病人均因病情加重，转入重症加强护理病房监护。病人在转入我科后均有明显的感染征象，有血压下降，器官灌注不足的体征，符合系统性炎症综合症的标准。6例ICU感染性休克病人进入重症加强护理病房后，其中有5例病人抢救成功，占总数的83.3%，死亡1例，占总数的16.6%。

2护理体会

2.1液体复苏护理护理人员积极进行早期液体复苏，快速将中心静脉置管通道开通，需采用单针多腔管的方式，液体的选择并不是十分重要，重要的是要保证液体的液量，最好采用天然/人工胶体或晶体液给予病人液体复苏。绝大多数患者在最初的24小时内均需要给予持续的、大量的液体复苏，并注入液体量显著多于流出液体量。需要在六个小时以内使病人复苏，复苏标准为MAP值65mmHg、中心静脉压为8至12cmH2O，最终使病人的尿量恢复、血乳酸水平下降、皮肤灌注良好，病人意识清醒。在输液的过程中，为更及时的调整输液的量、速度和质，护理人员应严密观察CVP以及生命体征测量的结果，在一般情况下，血红蛋白小于7g/d，护理人员就应该给予病人液体复苏。[2]

2.2使用血管活性药物护理经液体复苏后，MAP仍未正常，就应使用血管活性药物进行急救。根据医师嘱咐和病人血压变化情况，选用多巴胺和去甲肾上腺素等血管活性药物，并及时调整血管活性药物的用药剂量，将用药情况和病人情况做好记录。泵入时，应从小剂量开始，最好采用单独的一路将血管活性药物泵入，严禁其他药物从此路注入，并检测病人的中心静脉压情况。在病人血压稳定至6到8个小时后将泵入的剂量适量减少，最终达到缓慢停止泵入血管活性药物。注意事项：血管活性药物的应用必须建立在扩容、治疗原发性疾病、纠正酸中毒的基础之上。[3]

2.3抗生素应用护理使用抗生素进行治疗的重要原则是广谱、早期、给予足量的静脉注射，以达到有效控制病人感染的病情，要依据临床护理判断或选用广谱抗菌药。在进行血培养后，应该在最初一个小时内进行静脉内抗菌治疗，同时应保证快速注入，必要时应给予弹丸式给药。在给药的48至72小时之后，应根据临床治疗资料和微生物学，重新将抗感染治疗情况进行评估。在整个治疗过程中，医护人员应严密观察抗生素药物的治疗效果和病人可能会出现的不良反应。在选用抗生素时，可以选择一种窄谱抗生素进行治疗，以避免病人对药物产生耐药性，降低药物毒性，减少治疗成本。

2.4控制感染源措施病人在休克急救未显效之前，应以治疗休克为主，同时注意感染情况，在休克得到及时的治疗后，病情有所好转，应以治疗感染为主。如引起病人受到严重感染或出现感染性休克时，应考虑到深静脉导管的血管内有创装置引起的可能性，在建立其他血管通路后，应马上将原深静脉导管去除，同时将导管尖端和两组不同位置的血培养留取。如病人有腹腔脓肿、胆囊炎、穿孔、肠缺血是导致休克的诱因情况时，应在病人初期复苏后尽快进行病灶控制。[4]

2.5病房管理，监测控制护理人员应严格依据重症加强护理病房卫生制度对病房进行定期消毒，在选用消毒液和快速消毒液时，应按七步法将手洗干净，保证每次洗手不得少于三分钟。严格按照无菌操作规范进行操作，定期监测CRP、血常规、导管以及痰和尿的培养指标。如病人出现呼吸费力、嘴唇发紫、血氧饱和度低等状况，应立刻给予机械通气，以保持病人的呼吸道通畅，及时吸痰。

2.6日常护理重症加强护理病房感染性休克病人ADL评分基本是四级，所以要积极做好日常护理的配合，其中包括病人的口腔护理和皮肤护理。每日对中心静脉置管处的皮肤进行消毒，给予3M膜将其覆盖，定期检查置管处皮肤是否出现发红、脓肿等情况，在正常情况下，保证每周给置管处更换两次敷料。[5]如病人出现高烧不退情况，应及时给予物理降温，体温不高的病人应加强保暖。病人的引流袋和输液装置需要每日进行更换。由于病人长时间处于神志不清的状态，再加上病人休克导致组织缺血，毛细血管的通透性差，病人很少翻动，很容易引起压疮，因此，护理人员要定期给病人更换、更换床单，在必要情况下，需给予病人背部的按摩，以防止压疮情况的出现。

2.7心理护理护理人员应定时观察病人情况，给予病人心理方面的安慰，为消除病人焦虑不安、恐惧的心理，应耐心为其讲解病人所担心的问题，建立良好的护患关系，使病人树立战胜疾病的信心。

3体会

建立科学规范的护理制度是保证急救成功的重要前提，护理人员在急救过程中，分工明确，做到忙而有序，相互密切配合，运用熟练的业务技能，为急救病人赢得了宝贵的时间。护理人员必须具备高度的抢救意识、病人病情的鉴别观察能力以及快速的反应能力，同时丰富的急救知识和熟练的护理技能，是成功急救的保证。

综上所述，优质的ICU感染性休克病人急救护理工作的配合时保证病人能够得到及时有效救治的关键因素之一。要做好ICU感染性休克病人急救护理工作，就要加强护理人员对临床急救工作的重视，尽职尽责，做好护理人员的本职工作，丰富临床知识，总结临床经验，积极做好急救护理工作。

参考文献

[1]张小蓉.严重创伤性休克的院前救护[J].当代医学，2010，17（18）：105-106.

[2]尹冬玲，吴晓华.创伤性休克的手术室抢救护理配合[J].实用临床医药杂志，2009，5（2）：14-15.

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ICU期间的昏迷病人，机体由于受到强烈的外界刺激，抵抗力急剧降低。加上各种管道对皮肤的刺激，护理中稍有疏忽，就有可能引起皮肤损伤、感染、甚至褥疮。

一、ICU期间昏迷病人褥疮发生的原因

褥疮是由于局部软组织持续受压，血流动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性坏死，从病理、生理学角度来说称之为“压迫性溃疡或压疮”[1]，它的形成主要有两大因素：

1、内在因素

昏迷病人ICU期间病情一般比较重。在此期间，褥疮形成的内在因素有年龄偏大、营养状况不良、病情较严重、昏迷时间较长等。此外，入院时存在局部组织不可逆性损伤24～48h也与褥疮的形成有很大关系。还有，该期间病人进食量少，常导致严重负氮平衡，这样一来，软组织损耗、营养及循环不良，这也是昏迷病人ICU期间易致褥疮的一个重要的内在因素。

2、外在因素

昏迷病人ICU期间褥疮发生的外在因素可归纳为：压力、剪切力、摩擦力、潮湿，皮肤皱褶、认知功能障碍、活动障碍、失去知觉、严重营养不良等。

二、褥疮易发的部位

昏迷病人运动、感觉神经冲动传导障碍，肌张力降低，同时神经营养失调，软组织抗压力降低，常超过其承受能力，在肩胛、骰尾骨、枕部、肘部、髋部、股骨大转子、坐骨结节、膝关节内外侧、内外踝.足跟等部位易发生褥疮。

三、褥疮形成过程的症状

最初皮肤有红、肿、热、触痛。若此时减除压力，不受潮湿、摩擦等刺激，并且注意加强护理，常可防止褥疮的发生。但如果未及时进行处理，让其继续发展则皮肤变成紫红色，形成水疮，出现潮湿红润的创面，最后将导致伤口感染形成溃烂，甚至骨外露。严重时可导致败血症的发生。

四、褥疮的预防和护理

褥疮是昏迷病人较为严重的并发症之一。病人一旦发生褥疮，不仅会给病人增加痛苦，而且褥疮容易继发感染而引起败血症，这对ICU期间的病人常常是致命的。因此昏迷病人ICU期间积极做好褥疮的预防护理非常重要。

为了更的做好好ICU期间昏迷病人的褥疮预防工作，以下是笔者的几点建议。

1、提高护理人员的护理素质

住院病人一旦发生褥疮，一直被认为是护士的责任，甚至将超过体表面积0.3％的褥疮定为三等医疗事故[2]。原因是住院病人发生褥疮多为护理不当所致。因此，护理人员应加强爱岗敬业、伦理道德的教育学习。应当“以病人为中心”，服务上要树立五心，即诚心、虚心、耐心、细心、爱心；工作中能够坚持三严，领导要求严、个人标准严、互相监督严。

2、加强全身营养支持

昏迷病人ICU期间自己不能进食，很容易导致营养缺乏甚至营养不良，因此，对这类病人除尊医嘱定期静脉输注脂肪乳剂、复方氨基酸，还应当给病人以高热量、高蛋白、高维生素饮食。可鼻饲混合奶、骨头汤、菜汤、果汁或把鸡、鱼、蛋、瘦肉等加工成糊状给予鼻饲。如果胃肠消化功能尚好，可不计喂食次数，尽可能通过消化道提供足够的营养。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入，并注意维生素和微量元素的补充。通过全身支持治疗，增强机体抵抗力，保持皮肤良好机能状态。

3、避免潮湿、摩擦及排泄物刺激

由于皮肤潮湿导致皮肤抵抗力下降、易感染，而且昏迷病人大小便失禁，及时更换和处理潮湿、污染的尿布，保持病人会的清洁显得尤为重要。可以根据病人情况留置尿管，便后温水清洗会阴，保持会清洁干燥，同时保持床铺平整、清洁、干燥，避免潮湿及摩擦刺激皮肤。每天定时检查受压部位，用温水毛巾擦试受压部位，热敷双足，等易发生褥疮的部位。

4、减少剪切力的产生

临床上，当床头抬高300时，病人身体就可向下滑动，可产生于皮肤相平行的摩擦力和皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，从而导致褥疮的发生。护理工作中避免床头≥300，减少床头抬高的时间与角度，并在股骨下垫软枕，可以使剪切力达到最小，从而减少褥疮的发生率。

5、应用气垫床和冰毯降温治疗仪预防褥疮

气垫床在接通电源后垫内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力并能起到全身按摩作用，适用于昏迷病人。在使用过程中应注意：①由于气垫透气性较差，夏季炎热，一般不主张使用；②使用时，频率一般设定在15～20min/次；③骨突处应卧于凹陷处；④它对减轻局部压力起到辅助作用，不能代替翻身。

冰毯也能有效的预防褥疮的发生。它是一种内部充满水的的波纹毯，表面凹凸，质地柔软，由于水的浮力作用和波纹毯均能降低床表面作用于躯体受压部位的压强，使局部组织的血液循环。冰毯与病人接触面积大，能有效的使身体的热散发出去，从而减少潮湿对局部组织的刺激，降低褥疮发生的机率。

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1.1各种不适带来的恐惧和焦虑

恐惧和焦虑的情绪由疾病对患者死亡威胁引起,也可因恐惧手术,担心预后所致以及切口疼痛、各种引流管和监护导线及四肢固定,制约了身体的活动,各种治疗处置所致的疼痛、咳痰,更换后的不适,身体各部位的充分暴露产生的不安和羞涩感。

1.2对ICU特殊环境的不适应

陌生的环境,缺少亲人的陪伴,同室病友的抢救与死亡,各种监护设备工作及报警的声音,医护人员对有关各种病情的谈论刺激及进行抢救匆忙的身影,自身的不适及个别医护人员漠不关心等[1]。

1.3孤独、绝望的心理

由于患者住入ICU病房,周围接触的都是陌生人,只是按医护人员的要求去做,对自己的病情及手术情况不十分了解,患者往往会产生孤独、害怕、烦躁不安、自卑等心理。对疾病的治疗丧失了信心的重症及残疾患者,整天沉浸在悲伤之中,悲观失望,认为前途黑暗。

1.4无助、依赖心理

患者由于离开亲人,在监护室得到了全面的照顾,熟悉和习惯了监护室的环境,并且生命安全有较大的保障,不愿离开监护病房,对离开监护室缺乏足够的心理准备。

2护理干预

2.1术前访视

对拟做大手术后转入ICU的患者,建立术前访视制度。主动介绍自己的身份,了解病人病情及以往生活习惯、需求,向患者讲述术后的注意事项,消除病人不良心理反应,以良好的心态积极配合在ICU的治疗护理工作。如病情许可,术前可带领病人进入ICU介绍各种仪器设备的作用及ICU 的环境、工作程序,以消除对陌生环境和各种监护仪器报警声带来的紧张和濒危感。

2.2改善环境

营造温馨的救治环境。医护人员无力改变病房的设计和病房条件,却可以为病人创造浓厚的生活氛围。如为病人准备报纸、书刊、杂志等,允许病人使用耳机听收音机、播放音乐等娱乐节目,以调节过度紧张的ICU气氛。病房布置力求舒适协调,提供柔软、平整、干净的床铺,高度适合的枕头和厚薄适中的被褥。仪器安装隐秘,灯光柔和;两个病床之间用屏风遮挡,尽量不用或少用影响病人定向力的药物。

2.3建立和谐的护患关系

由于ICU护理单元的特殊性,病人容易出现孤独和恐惧感。对于神志清醒的病人,应主动介绍自己,建立良好的第一印象。并通过对病人面部表情、音调、手势、及身体姿态等方面的细致观察,了解病人心态,并主动与之交谈,耐心倾听并解答病人的问题。对于气管插管、切开的病人,由于无法用语言与医护人员交流,为此更应耐心介绍人工气道的基本知识,采取主动提问,病人只要点头或摇头的即可表达自己的需要,或使用手语,信息交流卡片等。

2.4 有技巧的沟通

加强与患者家属的沟通,在ICU病房中,家属与病人隔绝,不能与患者直接交流,医护工作环境封闭,家属对医疗工作缺乏了解而疑惑,在费用方面也觉得叫盲目。针对这种情况,建立每日探视制度,让家属观看病人的治疗护理过程,并酌情让他们对话。并有专人向家属介绍病人的病情变化和转归,即时通报医疗费用情况,发放一日清单,以取得家属经济上的支持。在转达病人各种需要的同时,将亲朋好友的问候关心带给患者。在病人病情平稳转出ICU之前,向家属讲述相关护理注意事项,使家属掌握一定的康复知识和护理能力。这样,既增加了病人家属对我们的理解和信任,同时也大大减少了医疗纠纷。

2.5建立良好的病人支持系统

生活中每个人都希望得到外界的支持,更何况是身患重病的ICU病人,他们离开在自己的亲人独自忍受这疾病和治疗带来的巨大痛苦,随时都在为自己的生死而担忧。因此病人更需要全方位的援助。而护士是监护下最主要的支持因素。在调节病人情绪,减轻病人痛苦方面起着重要的作用。切不可因为监护治疗任务重而忽视了对病人的精神支持。要以饱满的工作热情,开朗幽默的性格和生机勃勃的精神面貌出现在病人面前,使病人在与护士的合作中受到感染。

3讨论

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1.1环境因素

由于监护仪的报警声或其他声音,会导致病人感官接受单一刺激。[2]

持续的心电监护,会使病人渐渐丧失时间概念,使病人感到优郁。[3]

噪音、光源的污染。ICU白天噪音水平不得超过45分贝,夜间不得超过35分贝,但有关研究证明,ICU噪音污染在一天的任何时候都高于标准,最高可达80分贝,并在大多数时间会达到令人心烦意乱的水平。照明:为了监护的需要,ICU中24h都使用人工照明,多数患者都不习惯在明亮的环境中人睡。[2]

ICU是一个封闭的环境,家属不能在床旁守护而护理人员又常常为治疗护理忙碌,病人往往不愿与医护人员交流常感到孤独寂寞。

ICU同室病友:同室病友表现出的痛苦表情或,会使患者产生很大的精神压力,尤其得知病友死亡的信息,更会使其他患者产生强烈的恐惧

1.2疾病因素

既往有过精神病、脑外伤或脑血管疾病、安眠药中毒或长期对某种药物依赖的患者。

现有疾病:疾病种类及严重程度有关。此外与手术类型也有关,研究表明:直接进行脑手术或脑手术后伴有脑血流减少、血管栓塞的患者;进行食道、心脏等开胸手术的病人或开胸术后伴有低心输出量症侯群的,创伤或大手术后伴有高热的患者;大手术情况复杂时间过长的都可导致各种心理问题的发生。[2]

1.3自身因素

年龄、性别、自身性格等自身因素的不同,产生的心理问题的种类及严重程度也是不同的。

1.4气管插管的因素

由于建立人工气道而导致患者暂时性的语言交流障碍.不能很好地表达自己的需求等,常觉得孤独无助。

对于清醒且烦躁的气管插管患者,如有拔管倾向,应采取适当有效的约束限制活动,从而防止拔管的发生。为避免自行拔管的情况发生,用约束带固定四肢,并加手套固定约束患者。但是约束器具的使用会使患者产生自尊心受损的不良心理感觉,气管插管后经常性的吸痰会引起患者的不舒适。[4]

气管插管患者使用呼吸机的机会也比较多。很频繁机械通气治疗的目的是帮助患者渡过急性呼吸衰竭这一难关。在适当时机撤离机械通气,靠患者自然呼吸来维持适当水平的呼吸功能,而非取而代之。在临床工作中,常有符合撤机标准但屡次撤机失败的患者,其中心理因素是发生呼吸机依赖的主要原因之一。心理因素造成撤机的困难,同时又使患者的自信心受挫,引起恶性循环。[5]

2心理障碍的类型

2.1恐惧

陌生的环境,ICU特殊的治疗环境,如仪器设备多,监护仪的应用等,危重及抢救多,特殊治疗及护理多,经抢救无效死亡的同病室患者的刺激,进人ICU病房的患者1、2天内有不同程度的恐惧心理。在陈群[6]等的研究中,52例ICU患者(除意识障碍者外),其中男性39例,女性13例,年龄8～79岁,其中存在恐俱心理15例。由此可见恐惧心理障碍占有很大一部分比例。而气管插管患者由于以前大多没有类似插管经历,插管引起的不舒适会比不插管的患者的恐惧感更强烈。

2.2孤独

孤独是进入ICU的患者常有的心理障碍。在肖佩华的研究中[7],420例清醒病人,其中男250例,女170例,年龄13～89岁,平均50岁,均表现为不同程度的孤独心理,如盼望家属的探视,压抑不愿意与人交谈等。气管插管患者由于建立人工气道而导致暂时性的语言交流障碍。不能很好地表达自己的需求等,常觉得孤独无助,此外,由于ICU病人病情变化快,难以适应迅速的角色转变,心理承受能力差而使其感到孤独。

2.3焦虑、紧张

由于无法用语言沟通,气管插管患者通过不断摇头、打手 势、眼神等形式努力表达自己的意图,一旦得不到满足,就会烦躁不安、焦虑、紧张,致使心跳加快、血压升高、脉搏氧下降,更有甚者不配合治疗,想拔掉插管,要求不断改变,呼吸机辅助呼吸病人将出现人机对抗。[8]

2.4猜疑

患者的猜疑大多是一种消极的自我暗示,由于这种猜测缺乏根据,常影响个体对客观事物的正确判断。[9]猜疑心理多见于性格内向或老年患者,表现为优愁、冷漠、情绪低落,担心吃错了药、打错了针,有的还凭着自己的一知半解的医学知识推断疾病的转归以及药物的疗效,还有的不提供病史,有不适也不告知医务人员。原因分析:①ICU的特殊环境给患者一种压抑感;②原是家庭生活支柱,现失去了某种生活能力;③病情危重,对治疗失去了信心;④凡能引起孤独感的因素均可加重抑郁、怀疑心[6]。气管插管是抢救呼吸衰竭的重要措施,而老年患者发生呼吸衰竭较为常见。在全清霞[4]、李红芳[10]等人的研究中,研究对象的平均年龄均大于60岁。

3护理措施

3.1创造有利于身心健康的环境[11]

环境因素是引起ICU气管插管患者的心理障碍的重要因素。在病房环境的布局上考虑到通过视觉和听觉、眼睛所能看到的颜色、光线、耳朵听到的声音使病人能保持良好的心理状态。

3.1.1病房的颜色

传统医院装饰普遍采用白色,但白色也有缺陷#尤其是对一些危重病人来说易产生恐惧心理。如果在装饰危重病房时使用象征生命的绿色,就会对病人的治疗和心理康复产生潜移默化的暗示作用。绿色是视觉调节和休息最为理想的颜色。紫色对病人有镇静作用。可以通过改变墙壁、窗帘、护士服等颜色,通过视觉给病人以潜移默化的心理护理。

3.1.2 尽量保持环境的安静

创造低噪音的环境有利于减轻患者的烦躁、紧张、焦虑、恐惧心理。 所以不用的仪器要关掉;监护仪的音量尽量关小;护士进行一切护理操作、说话、开关门及走路要轻,严禁谈笑及高声喧哗,以尽量降低病房内的噪音。

3.1.3 有序的病房环境

病房内各种仪器的摆放尽量避开病人的视线。使用时要说明使用的目的、注意事项和可能引起的不良反应,以免引起病人的疑虑和恐慌。进行各种操作时要有条不紊,遇到紧急情况要沉着冷静,给病人以安全。

3.1.4 保护患者的隐私维护病人自尊

病房每张病床都配有拉帘,进行擦浴、导尿、灌肠以及大小便时,要及时遮挡以免暴露病人身体,维护病人的自尊心。对于家庭困难及欠款的病人;不应该冷嘲热讽,使其放下包袱配合。

3.2建立护患沟通[7]

3.2.1建立良好的护患关系

①护理人员应言语温和、动作文静,给病人以亲切感和安全感,使病人乐意和护士交流并建立良好的护患关系,逐步取得病人的信任;②要善于观察病人行为和情绪反应,并及时了解病人的生活、衣食和睡眠习惯,根据病人的特点加以安慰、解释和开导以消除心理障碍,切实地帮助病人解决问题;③护理人员或护士经常陪伴床边并通过握手、微笑等给予病人鼓励和心理支持。并利用治疗及晨间护理时间与病人交流。这样,既可及时了解病人的需求,切实为病人解决困难,又可增进护患之间的感情。

3.2.2合理的语言交流方式

对因人工气道而暂时语言交流障碍的病人,可以根据病人的特点采用非语言交流方式,可基本满足病人表达自己的意愿和要求。如:手势语言、写字板、卡片的使用。通过上述交流让病人真正把护士作为交流对象,优化护患关系,尽快减轻病人的心理负担,积极地配合治疗。

3.2.3患者亲属的配合加强和患者亲属的沟通

①让亲属在探视时间与病人交谈,帮助病人活动、按摩四肢,并给病人亲手做可口的饭莱等,使病人感到家庭的温暖,增强战胜疾病的勇气;②根据情况适当增加、调整探视时间;③患者家属的心理护理。

有研究[12]表明重症患者家属在亲人入住iICU后,普遍存在较重的焦虑情绪。从事ICU工作的医护人员在临床护理患者的同时,必须兼顾ICU患者家属,为他们提供必要的心理帮助,增强他们的信心!加强重症患者的家庭支持能力。

3.3心理护理

3.3.1心理护理的时间选择[11]

人体每天9:00～11:00、16:00～17:00、19:00～21:00精神较活跃,愿意提出和回答问题,处于最佳心理状态。此时进行心理护理,病人能尽快进入角色。 方晓岚[13]报道,最佳心里护理时间为19:00～21:00。因此应在此时间内安排护士与病人进行交流,以提高心理护理的效率。

3.3.2 心理暗示

暗示是融语言与寓意于一体的一种治疗方法,有时能带来优于药物治疗作用的效果。在护患沟通过程中,可恰当的运用暗示来加强药物的作用效果。并用积极的暗示减轻病人的消极情绪。

3.3.2音乐疗法

有研究表明,当具有一定频率的声波传达到人体的各个器官后,能促进其生理活动的协调,时交感神经活动减少,富交感神经活动增强,从而缓解躯体的应激状态,降低心理紧张程度。[14]因此可以提供收音机或录音机,让病人倾听平时喜欢的音乐,通过和谐的节奏,刺激身体神经、肌肉,使人产生愉快的情绪,是病人在疾病或医疗过程中身心改变的一种治疗方式,能缓解病人的心理压力,改善心理状态。

通过以上论述,我们知道由于种种原因,在ICU的气管插管患者会产生很多心理问题。通过给患者创造良好的环境,做好医患沟通,进行一定的心理干预,使患者的心理问题得以缓解,这样更有利于患者的身心发展。

参考文献

[1] 许贝,ICU清醒患者机械通气期不良心理因素分析及护理,广东医学院学报 ,2005年6月 第卷第3期.

[2] 陈蓉、龚晓琪,ICU综合征的防治与护理,2006年5月第3卷第14期现代护理.

[3] 鲍玫、熊辰光,调整ICU患者的病理心理,国外医学.护理分册1994;13(6):264

[4] 全清霞、林碎钗、林跃跃、孔海燕,气管插管患者意外拔管的原因分析和护理对策,护理杂志,2006 May;23(5).

[5] 董诗圆、蒋红,心理护理在机械通气撤机失败患者中的应用,中华护理杂志,2005年1月第40卷.

[6] 陈 群、周泽洁,52例ICU病房患者的心理状态分析与护理,广西中医学院学报,2005年第8卷第3期.

[7] 肖佩华, ICU患者孤独心理的原因分析和对策,中国交通医学杂志,2004年第18卷第6期.

[8] 白永菊、付燕, ICU气管插管患者心理障碍及对策,白求恩军医学院学报,2004年9月第2卷第3期.

[9] 王慧、刘志宏,医学心理学,第二军医大学出版社。

[10] 李红芳、郭丽娟,机械通气患者激越反应原因分析及其护理,护理学杂志2006年10月第21卷第19期(综合版).

[11] 孙玉霞、聂柔佳、刘霞、艳丽,ICU病人的心理实施人性化护理,吉林医学2006年12月第27卷第12期.

篇12

【中图分类号】R472.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0237-01

非计划性拔管是指插管脱落或未经医护人员同意病人将插管拔除,包括医护人员操作不当引起［1］。导管的意外拔除已成为ICU中常见问题，或是由于病人的有意拔除或是护理过程中的意外脱出所致［2］。意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25%［2］，插管重置率明显高于计划性拔管的病人, 由10%上升至61%［1］。因此，充分了解非计划性拔管的原因, 积极寻求有效的护理干预措施，以确保病人的生命安全，对ICU的护理工作具有重要意义。现将ICU病人非计划性拔管的原因分析及护理防范对策综述如下。

1 临床资料

本组全麻术后复苏患者206例，置管时间3～6h；危重病患者150例，置管时间8天～2个月。共发生非计划性拔管11例次，脱管率3%。非计划性拔管患者中男9例，女2例；年龄最大75岁，最小22岁，平均48岁。脱管原因分析：解释不够1例占9%，躁动而挣脱约束带5例占46%，胶布不黏1例占9%，呛咳频繁患者不适1例占9%，未使用镇静剂3例占27%。

2 分析及对策

2.1 原因分析

（1） 健康宣教不到位 ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育,病人对全身各种管道的意义认识不足［3］。因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。

（2）医疗护理操作不当 在固定插管或行口腔护理时，应单手扶持插管妥善固定，躁动病人予双手扶持操作。

（3）未使用静脉持续镇静剂 气管插管病人如不予以持续镇静，往往因导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫、失音而感到恐惧，同时失音又使护患交流发生障碍,某些需求得不到满足，因此难以接受和耐受气道插管而自行拔管。

（4）固定插管不牢固 这在很多国家地区发生率均很高,在英国11所医院成人ICU的426例患者进行前瞻性研究［1］,结果显示由于插管不牢固而拔管占4.25%。而加州大学中心认为插管初期应用布带或尼龙带固定插管能减少非计划拔管，而薄粘膏效果差，在插管初期患者适应后应用防水带即可。

（5）未采取适当有效的肢体约束 ICU病人可以因各种原因导致意识障碍,烦躁不安而无意识的拔管［4］。对有拔管倾向的病人，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄病人、对留置导管极不耐受者，未采取适当有效的肢体约束，限制病人活动，从而导致非计划性拔管的发生。

2.2 护理防范对策

（1）加强宣教 意识清醒病人加强气管插管知识宣教［5］，使病人理解并真正意识到此插管的重要性。对于解释无效、有拔管倾向的病人，除常规应用静脉镇静剂外，同时约束双上肢于床旁,并经常检查其可靠性。更换及特殊检查需松脱约束时应扶持双手。

（2） 加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训 每月组织科室护士，尤其是轮转、进修人员学习各种沟通技巧，交流翻身、更换床单时预防意外拔管的方法,讨论改进插管的固定方法、肢体的有效约束方法及发生非计划拔管后的应急抢救方案。由年轻护士提出工作中碰到的问题，经验丰富的老护士举例说明与危重病人沟通遇到的实例，小组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。

（3） 正确有效的使用肢体约束带 使用约束带前，必须向患者家属解释其目的,对不合作、意识模糊的患者可适当做手腕部的约束。约束带应放毛巾衬垫,松紧适宜,防止皮肤发红，并定时放松，局部进行按摩以促进血液循环。注意约束带应处于肢体功能位，起到保护性制动作用。

（4）未及时持续使用镇静剂 未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。

（5）严格按操作规范进行各项操作 护理人员应严格遵守有关操作的步骤和注意事项，对于躁动或不合作患者，应提高警惕，在进行各项护理操作时必须约束好患者，不能粗心大意而让患者有放松约束的机会。在翻身、搬运等过程中，应将呼吸机管道从固定架上取下，随患者同步同向移动，以免被牵拉而脱出。经口气管插管者，需由2人进行口腔护理，一人于患者右侧，固定头部及插管，另一人于左侧冲洗口腔［6］。每天护士交接班时应注意检查记录气管插管深度和导管的固定状况［7］。

3 小结

ICU病人因治疗需要往往行气管插管，而插管后因咽喉部刺激感及不能言语、不能经口进食等使病人难以忍受，使非计划性拔管时有发生。护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理质量的负面影响，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度, 以确保病人的生命安全，全面提高ICU危重病人的护理质量。

参考文献

［1］ 段摄霞,王红艳,郭秀茹,等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究［J］.国外医学:护理学分册,1999,18（10）:457-458

［2］ Carrion M,Aguso D,Marcos M,et al.气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除［J］.世界医学杂志,2000,4（8）:9-12

［3］ 秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理［J］.实用护理杂志, 2003,19（8）:53

［4］ 秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理［J］.实用护理杂志, 2003,19（8）:53

篇13

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0185-01

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是机械通气病人常见的并发症之一，在三甲医院综合ICU中发病率较高，近年来受到医院控感部门的高度重视。VAP是指原无肺部感染的病人，经机械通气治疗48h后发生肺部感染；或原有肺部感染，机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。VAP病原菌往往为多重耐药菌，病人一旦发生VAP，感染难以控制，易造成脱机困难，使住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及病人的生命。本文对我院综合ICU中VAP发生的原因进行分析，及时进行护理干预，有效降低其发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料

对2009年5月至2011年12月入住我科进行机械通气超过48小时的患者进行统计，共103人，男68人，女35人，平均年龄64岁，有创机械通气88人，无创机械通气15人，通气时间3--15天。

1.2诊断标准[1]

1.2.1 机械通气48小时后发病，患者感染的全身及局部症状加重

1.2.2 胸片与机械通气前比较显示有新的肺炎病变或原有的病变加重。

1.2.3 肺实质感染的细菌学证据，痰培养检出新的致病菌。

1.3 结果

本组103例病人，发生VAP15人，发生率14.56%，死亡4例。

2 原因分析

2.1 环境因素

ICU是感染的高发区，感染发生的危险比普通病房高5～10倍【2】。这与ICU收治的患者病种复杂、病情危重有关。由于重症病人有创性操作多，科室人员流动多以及病室通风条件受限等。

2.2 病人的易感性

ICU患者年龄大、各种基础疾病较多、气管切开及气管插管等人工气道的建立，导致呼吸道防御机制受损，机体的免疫力降低。

2.3 先进的医疗仪器消毒不彻底

有些呼吸机部件是由高分子聚乙烯材料制成，这给消毒工作带来一定的困难，难以擦洗和消毒，导致灰尘粒子和细菌聚集在其表面和内部，从而增加了ICU内的感染源和感染机会。

2.4 耐药菌株的增加

耐药菌株使很多常用抗生素失去预防感染的作用。在ICU存在“病重多用药”的思想，常常滥用抗生素和经验用药，结果造成耐药菌株增多，机体内正常菌群失调，改变了机体的生态环境。

2.5 气囊上滞留物与气道分泌物增加

由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，在气管导管气囊周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染机会。

2.6 口咽部及胃内容物的误吸

VAP的病原菌主要来自自身菌群。昏迷病人，由于气道内的清除功能降低，吞咽咳嗽反射抑制，口咽部的分泌物及胃内呕吐物不能咽下或经口吐出，易造成误吸而发生肺部感染。另外，机械通气病人易发生消化道出血和应激性溃疡，常使用H2受体阻滞剂、抗酸剂等预防应激性溃疡，致胃液pH升高，当pH＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖[3]。

2.7 的影响

仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。消化道病原菌是引起气管插管患者发生VAP的重要来源。

2.8 医源因素

机械通气病人需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。尤其是对多个病人吸痰时，如果不注意手卫生，易造成交叉感染。

3 护理干预

3.1 加强ICU病室环境的管理，防止交叉感染

病室空气每日用紫外线循环风消毒机消毒三次，每次2小时，加强开窗通风，通风时注意给病人保暖，每日用1:200的含氯消毒剂擦拭病人床头柜、监护仪、听诊器、床尾桌及床表面一次，拖地面两次，保持病室内温度适宜。温度22—24℃，湿度50—60%。工作人员要严格遵守ICU的工作制度，入室时必须带鞋套、更衣、戴口罩、帽子。探视人员必须遵守探视制度，严格限制探视人员的数量和探视时间。

3.2 呼吸机管路的管理

由于机械通气中维持着一定的温度和湿度，有利于革兰阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓杆菌和克雷伯杆菌，所以机械通气患者要定时更换呼吸机的空气滤过器（包括吸入和呼出端），一般24h更换1次，呼吸机管道每3天更换1次，如有污染及时更换，及时清除管道及集水瓶内的冷凝水。有条件时最好使用一次性呼吸机回路。

3.3 护理

针对呼吸道的感染因素，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物坠入造成肺炎。对危重病人提倡半卧位姿势，床头抬高30—45°，以利呼吸，减少胃液反流和吸入的危险性，使病人更加舒适。研究表明，低于30°的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素【4】。

3.4 及时有效吸痰，促进痰液的排出

加强对病人呼吸道的湿化和气囊的管理，可用0.9%氯化钠注射液250毫升加氨溴索30毫克，持续湿化气道，每小时8—10毫升泵入，加强口腔护理，正确有效吸痰，吸痰时严格无菌操作，一次一管，应用密闭式吸痰管可很大程度的减少或杜绝交叉感染。

3.5 合理用药

合理应用抗生素及抑制胃酸分泌的药物 根据痰培养及药敏试验结果合理选用有效的抗生素，避免呼吸道局部使用抗生素，避免使用不必要的抑制胃酸分泌的药物。

3.6 营养及饮食护理

机械通气患者大多全身状态较差，消耗大，根据患者具体情况进行鼻饲或静脉营养，必要时使用肠内外营养相结合，以增强患者的免疫力。

3.7 根据病人的病情，尽量缩短气管插管留置时间及机械通气的时间。

3.8 医护人员的管理

ICU室的医护人员应加强无菌技术操作，提高防范意识，注意手卫生，可有效预防交叉感染，切断VAP主要传播途径，减少VAP发生。

4 小结

预防和控制呼吸机相关性肺炎要针对危险因素采取有效措施，严格执行无菌操作原则和消毒隔离原则，加强环境管理，呼吸机管路的管理 ，加强营养支持提高病人机体抵抗力，缩短机械通气时间，加大监控力度，提高医护人员的防范意识，一定能大大降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

参考文献：

[1] 李小珍，胡正路，苏建等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].实用全科医学，2007.5（6）：503-504.