透析护理综述范文

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篇1

引言

工作面端头是工作面和准备巷道交接的部分，工作面的超前支撑压力和固定支撑压力在此处叠加，容易出现应力集中；采煤机和刮板运输机的机头、机尾均在此处，而且端头部分也是行人、运料和通风的通道，容易出现大跨度梁，端头部分就会有较大无支护空间；此空间的顶板经过多次重复支撑已经非常破碎，这也为工作面端头支护出现多种问题埋下隐患。

1 工作面端头受力及支撑压力分析

1.1 工作面端头受力分析

工作面端头是工作面和准备巷道的相交接的重要部分，端头处受到多重支撑压力的影响，在多重支撑压力叠加作用下，端头处出现顶板破碎、底板鼓起、两帮变形等多种严重破坏，对此处的受力情况分析有以下三种：①准备巷道开掘时，原岩应力重新分布，巷道变形稳定后巷道本身还有残余支撑压力；②工作面推进过程中形成的超前支撑压力对端头的影响，使端头变形加剧；③工作面端头处煤岩体受到上区段固定支撑压力的影响。

1.2 准备巷道工作面等支撑压力分析

准备巷道本身的支撑压力：大多数矿井工作面采用后退式开采顺序，这就要求工作面准备时，提前预先掘出准备巷道。准备巷道周围围岩由于受到开掘巷道的影响，使得原岩应力重新分布，导致巷道出现大变形。集中应力的大小主要取决于围岩的原始应力、岩石性质、巷道支护形式、支护强度和巷道尺寸等因素。

一般回采巷道大都在煤层中掘进，巷宽在2～ 4m左右，可以观测到由于掘巷产生的应力集中引起的两帮变形。又由于工作面准备的支护几乎是无初撑力的支护（锚网索支护除外），在复合顶板条件下必然产生离层。在较大的集中应力条件下，巷帮出现较大位移，造成整个巷道周围浅部岩体破碎，十分不利于端头支护。

工作面超前支撑压力：准备巷道开掘出来，巷道残余支撑压力的影响趋于稳定。随着工作面的开采，采空区上部岩层重量将向采空区周围新的支撑点转移，从而在采空区四周形成新支撑压力带。在工作面前方会形成超前支撑压力（以下称临时支撑压力），此时，在工作面端头处同样也要受到工作面临时支撑压力的影响。

上区段固定支撑压力：上下区段的相邻巷道，在上区段开采完后采空区周围会形成新的支撑压力带，上区段采空区在与下区段工作面平行的方向上会出现固定支撑压力，这种支撑压力会影响下区段的巷道和下区段工作面的端头支护情况。现在回采巷道布置中，通常采用煤柱护巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但这一宽度煤柱保护下的巷道，还不能从根本上避免上区段开采形成的固定支承压力影响。

2 综采工作面端头支护实例分析

2.1 工作面概况

某矿设计年产量500万t，主采6#煤层，11020工作面布置其中。伪顶为0～0.6m厚的灰色粘土岩，直接顶为2.0～4.0m厚的深灰色粘土岩，岩性单一，层理不育，具有随采随落的特性，基本顶为6.2～15m厚的细砂岩，有较大的岩石强度，但水平层理较发育。底板为细砂岩或中砂岩，结构稳定。由上述力学分析得知，工作面端头由于受到准备巷道的支撑压力、工作面的固定支撑压力与超前支撑压力三系力的叠加影响，根据“OX”板破坏理论，随着工作面推进容易在工作面端头处遗留部分不能及时跨落的三角状顶板，我们称之为弧形三角块结构。此时这种结构由于受到端头支架的反复支撑，顶板破碎加剧，原巷道内的锚杆失去力学作用，因而导致端头支护极为困难。

2.2 针对弧形三角块结构的工作面端头支护方案设计

端头支护方式选择：①11020工作面超前支护方式。在原有锚网支护的基础上，在工作面上出口以外20m范围巷道内，加打三趟HDJA-1000金属铰接顶梁配合DZ-31.5型单体柱进行支护；②端头支护方式。在超前支护的基础上，在中柱与下柱之间增加一趟1.0m金属铰接顶梁配DZ-31.5型单体柱支护，端头支护靠近老塘的3排单体柱空采用戗托板支护，支护角度约75°～85°。

端头支护参数：弧形三角块结构参数。其主要参数有基本顶沿工作面推进方向断裂长度L1，沿侧向断裂跨度L2，以及弧形三角块在煤体中的断裂位置X0。弧形三角块B的基本尺寸通过基本顶在周期来压时的断裂模式和周期来压步距确定，计算模型如图1所示。长度L1即为基本顶周期来压时的步距，根据相邻工作面开采经验，确定L1=16～24m。L2是指端头基本顶断裂后在工作面侧向形成的悬跨度。根据板的屈服线分析法，认为L2与工作面长度S和基本顶的周期来压步距L1相关，根据有关计算分析，当S/L1>6时，三角块的侧向跨度L2与周期来压步距L1基本相等。11020工作面长150m，所以L2=16～24m。端头基本顶断裂位置X0可用相关公式计算。

根据11020工作面顶底板岩性，直接顶厚度为1.5～3.5m，煤体是中硬强度，煤体的内聚力为1.2MPa，内摩擦角为30°，侧压系数为1.2，应力集中系数为1.4，上覆岩层平均容重为25kN/m3，巷道埋深为400m，工作面的巷道煤帮的支护阻力取0.3MPa，经计算X0=4.6m；超前支护和端头支护。在基本顶给定变形工作状态下，巷道内超前支护的强度加上原巷道锚网支护强度应当能控制住直接顶并使其与基本顶贴紧，因此支护强度至少应当承载直接顶岩重。当采用工作阻力为180kN的单体支柱进行支护，单体支柱的柱间距取0.7m时，排距为1m，则巷道超前支护强度明显满足。在计算端头支护阻力的时候应该考虑端头顶板的断裂位置，当采用工作阻力为180kN的单体支柱进行支护，单体支柱的柱间距取0.7m时，排距为1m，受采动影响后，端头处锚杆支护的支护强度进一步的降低，有效系数约0.5，考虑端头基本顶倾向断裂的影响和煤壁支撑力的作用，则单位棚距内所需要的单体支柱数为4根。所以回采巷道超前支护采用在原来锚网索基础上打设四趟单体支柱配铰接梁，另外在顶板围岩较差地段增加支护力度。

3 结语

本文通过工作面端头力学分析，为某矿11020工作面端头弧形三角块结构支护设计奠定了理论基础，然后通过理论分析和参数设计，决定在11020工作面端头采用超前支护和端头支护方式，能够确保11020工作面端头支护强度要求。

参考文献：

篇2

Abstract：　Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.

Keyword：　Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;

目前大多数终末期肾病患者将血液透析作为疾病的最主要治疗方法，这种治疗方法有效果明显、不良反应少等优势。而血管通路则是透析过程中将人体血液引出、过滤、送回的通路，在血液透析中发挥着至关重要的作用[1]。为了进一步提升血液透析血管通路护理的质量和效果，本文针对血液透析血管通路护理研究进展进行了综述。

 

血液透析血管通路的分类及护理路径

 

1 、血管通路的分类

依据性质的不同，血管通路有长期性和临时性两种。临时性血管通路包括经皮股、直接动脉穿刺以及动静脉留置针。长期性血管通路则主要由动脉外瘘、内瘘以及移植血管内瘘构成[2]。经过对血管通路应用情况的研究，临时性血管通路中以动静脉留置针最为常见，而动脉内瘘在长期性血管通路种类中具有安全性高和效果理想的优势[3]。

2 、血管通路的护理

2.1 、术前护理

通过分析影响患者血管通路的因素，将感染的发生和血栓的形成作为两组主要原因，所以，护理干预方法的提出以及成功建立血管通路，是影响血液透析效果的关键[4]。对于整个血液透析过程来说，依赖于血液透析的患者，常有较大的负面心理情绪，疾病及治疗的痛苦以及经济负担，都是降低患者治疗及护理依从性的因素[5]。有学者对98例血液透析患者进行研究发现，实施护理干预组的护理满意度是常规组的1.3倍，满意度接近98%，焦虑自评量表和抑郁自评量表的分值降低近10分，取得满意效果[6]。因此，在穿刺开展以前，应针对治疗过程以及治疗后可能发生的风险、治疗效果向患者明确告知，并及时发现和排解患者的负面情绪。以促进血管通路建立的成功[7]。

2.2 、穿刺护理

从血液透析患者建立血管通路的实际情况来看，穿刺效果对治疗和护理最终效果的影响较大。所以，护理人员要确保穿刺的稳、快、准，针头保持20°的倾斜角度，当穿刺成功后，立即固定针柄。如果穿刺失败，则选择另一个合适的位置重新进行穿刺[8]。根据患者情况的不同采取不同的护理方法，如一部分患者血管较细，则可使用罂粟碱扩张血管，然后实施穿刺。注意观察患者的血流情况，如果流量不足，则需调整穿刺针位置。如果有渗血情况发生，应使用无菌纱布压迫，后用棉签按压，按压的过程也要注重对力量的把控[9]。

2.3、 置管护理

应按照临床无菌操作的标准完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗导管，如果导管出现推注不畅的情况，应谨记不要强行推注，可以用一定量的尿激酶进行冲洗处理，以免出现栓塞问题。并且，每日消毒置管表层，更换纱布，过程中消毒工作可应用碘伏，对患者的伤口使用无菌敷料掩盖[10]。为了防止静脉导管因空气流入而发生栓塞，透析以后应使用夹子对静脉管端实施封夹处理，并拧紧肝素帽，以防止空气的进一步流入[11]。

2.4、 并发症护理

按照并发症种类，将血液透析患者并发症的发生分为感染、出血以及血栓等，具有不同的护理措施[12]。从血液透析血管通路临床护理工作的发展情况来看，感染是患者最常发生的并发症种类，感染一旦发生，患者有瘘管位置的灼烧感、发热和红肿现象，对这部分局部感染问题的护理措施，首先要求按照无菌操作标准完成各项术中操作，然后进行瘘口的有效清洁，尤其重视对瘘口与皮肤接触位置的清洁和护理，保持干燥是避免这一部位发生感染的前提条件[13]。一旦患者有感染发生，则可及时终止内瘘，替换血管通路，并应用抗生素治疗，避免患者感染问题的进一步恶化[14]。对于出血类并发症，发生时患者有穿刺部位渗血和皮肤红肿的问题，这种问题的发生对于患者的血液循环不利。护理工作中为了减少出血的发生，应避免重复穿刺以及过早穿刺[15]。并且，还要勤于检查瘘管，保持通畅，同时避免过度按压。针对血栓类并发症，可以将瘘管杂音和震颤的消失作为诊断依据[16]。对于这种问题，护理人员必须随时检查瘘管，增加患者的营养摄入，借助抗凝药物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。

3 、结语

综上所述，对血液透析血管通路的护理非常重要，护理质量直接影响患者血液透析效果和身体健康，在实际的护理工作中，针对穿刺、置管和术前相关工作，落实好相应的护理措施，并根据患者可能发生的并发症，进行有针对性的护理，确保血液透析的正常进行。

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篇3

Abstract Chronic kidney disease has become one of the major diseases threatening the safety of human life. Maintenance hemodialysis is the most commonly used treatment modality for renal replacement therapy in CKD patients. American kidney disease and dialysis patients' quality of life guidelines require 6 months to MHD patients' physiological function and physical activity assessment 1 times. A number of studies have confirmed that exercise therapy is beneficial to the prognosis of MHD patients. This article summarizes the nursing research of MHD patients' exercise therapy， and provides the basis for the blood purification nurses to carry out the movement of the patients.

Keywords Hemodialysis patients； exercise treats； nursing； revive

运动疗法，指根据疾病特点和患者自身功能状况，利用力学原理，通过器械辅助及患者自身力量，以主动或被动运动的方式，改善身体局部或整体功能，提高身体素质的一种治疗方法。O'Hare AM十年前就发现透析1年后，长久静坐患者的死亡风险比经常活动者增加62%。近期也有研究认为运动疗法对MHD患者身心健康有益，可改善生活质量。KDOQI指南要求每6个月对MHD患者的生理机能与体能活动进行1次评估。本文对MHD患者运动疗法的护理研究进行综述，以提高血透患者的远期生存质量。

1 MHD患者运动疗法的现状

运动锻炼是MHD患者康复的一项重要措施，能够间接改善患者的躯体功能和心理状态。常见的运动锻炼形式主要有：阻抗运动、阻力训练、有氧运动等，具体锻炼方法包括步行、爬楼梯、慢跑、太极、骑自行车。也可以在透析过程中模仿蹬脚踏车动作或做关节旋转、屈伸运动。

低强度持续力量训练对MHD患者是安全和有效的，有氧运动能有效改善MHD患者的下肢运动功能，降低患者的疲乏程度。有研究认为，以瑜伽为基础的运动训练对MHD患者是安全有效的。虽然国外有大量研究证实MHD患者运动疗法的益处和重要性，但国内的开展状况并不乐观。调查发现国内仅12%的患者能够做到规律锻炼，出现此情况可能与两方面有关：一、血透护士对运动疗法的相关知识了解不够，缺乏重视；二、患者信息获取渠道不足，担心运动有加重病情的风险。因此，加强患者对运动的正确理解和重视的同时，也需要增加血透护士关于运动疗法的知识储备。

2 MHD患者运动疗法的形式

有氧运动有氧运动通过大量肌群有节律、持续地活动，改善心肺功能，提高运动耐受能力。调查显示：有氧运动能明显提高患者的最大摄氧量（70-88%），改善心功能，降低心率变异率，且安全性高。冷成香对MHD患者进行6个月的有氧运动干预，患者疲乏感减轻，体力活动能力提高；进而间接改善MHD患者焦虑抑郁症状，提高生活质量和远期生存率。

通过多次、多组，有节奏的肌肉力量负重练习增加肌纤维直径、强健肌肉，从而改善肌力，这类训练常见的运动方式主要有：自由力量训练和抗阻运动。研究证明：较低强度的自由力量训练可以增加肌力、减少肌肉萎缩，提高患者体能。协和医学院的研究证实抗阻运动可显著提高肌肉质量，改善MHD患者机能，提升平衡性、协调性和敏捷性。

目前在透析过程中，最常见的运动方式主要是固定脚踏器训练，即患者借助固定式脚踏器，持续模拟蹬自行车脚踏器的蹬踏动作。透析过程中运动通常在透析治疗的前2h内进行，国外开展较广泛，国内的研究尚在起步阶段。据报道：在透析中进行运动，可以提高患者的透析充分性，增加尿素、磷酸盐等毒素的清除率。Henrique发现透析中运动能够有效地可以控制血压、改善贫血，且安全性良好。力量训练、有氧运动、透析中运动均能帮助患者改善疲劳感、提高睡眠质量，缓解焦虑抑郁状态，提升抗氧化应激能力。

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中图分类号 R473 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）24-0156-03

The Coagulation Reasons of Continuous Blood Purification Treatment and Nursing Progress/TANG Xi-ning，WEI Jin，LU Feng-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（24）：156-158

【Abstract】 Continuous blood purification（CBP） is collective name of all continuous and slow clearance of treatment of water and solute，hemodynamic tolerance of CBP is good，does not change the plasma osmotic pressure and other advantages，condenser as an important part of the CBP therapy in cardiopulmonary bypass，extremely easy to cause the coagulation problems.This article analyzes the causes of coagulation and puts forward relevant countermeasures.

【Key words】 Coagulation； Coagulation； Blood purification； Nursing progress

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.24.089

1995年，国际连续性肾脏替代治疗会命名了连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），该治疗方式指每天接近24 h或连续24 h内进行连续性血液净化治疗以替代损伤肾脏功能的一种治疗方式，于2000年正式更名为CBP[1]。CBP具有的优势有：（1）血流动力学稳定；（2）可针对患者个体有效纠正机体酸碱失衡症状；（3）对溶质的清除率较高；（4）有助于强化营养支持；（5）可有效清除炎性介质[2-3]。多数学者认为将CBP应用于危重症患者治疗中，具有改善病情预后、降低致死率的重要作用。凝器凝血是CBP治疗中的常见问题，不仅影响疗效，还导致血液丢失、增加治疗费用。笔者特分析凝器凝血相关因素与其护理对策，综述如下。

1 血滤器凝血原因分析

1.1 凝器材质

血滤器生物材质直接接触是导致血栓的因素之一[4]。血滤器接触血液时激活了凝血十二因子，从而引起内源性凝血瀑布反应，相关凝血因子活化导致了纤维蛋白沉积，最终形成血栓。有研究证实，不同材质凝器膜的生物相容性均有一定差异，因而对凝血治疗的影响也并不相同[5]。学者曹宁[6]通过对血液透析膜与相关凝血因子的研究发现，磺化聚醚砜膜（PES-SO4Na）、聚砜膜（PS）、聚醚砜膜（PES）、醋酸纤维素膜（CA）以及聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）等血液净化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的内源性凝血作用，因此血液相容性最好；相反聚甲基丙烯酸甲酯是上述五种膜材中内源性凝血作用最大的材料，因此其血液相容性最差。

同一种类膜材在于不同抗凝剂配合使用时，膜材抗凝性也各有差异。如PMMA、CA及PES-SO4Na使用时，肝素活化程度明显低于枸橼酸钠，提示肝素作抗凝剂时血液相容性更好；而PES、PS使用时则相反，肝素活化程度高于枸橼酸钠，提示此时枸橼酸钠的血液相容性更好[7]。

1.2 血液状态

血液出现高凝态的原因是多种凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纤溶酶原水平降低，血小板水平、黏附性及聚集性明显增强，血液黏滞度不断升高，更易发生血栓。例如糖尿病、高血压等疾病患者合并肾功能损伤后极易出现感染症状，凝血功能亢进，导致血液长时间处于高凝态。在血液透析期间患者体重若明显增加，血液在超滤后被浓缩导致黏稠度增加。因此，透析时应严格掌握抗凝剂应用量，避免凝血发生[8]。

1.3 血流速度

血流速度缓慢作为导致凝器凝血的原因之一[9]，据相关临床研究报道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出现凝器凝血的比例达到27.4%，在导致凝血因素中占第二位[10]。分析血流缓慢导致凝血的原因可能有：（1）血管不畅，主要为导管位置不佳，导致动脉管路引血难，血管通路中血流量降低，若管路折叠或扭曲也会影响血流量；尤其在血泵抽吸发生时，一方面对血小板和血细胞的挤压加深，激活凝血因子，另一方面与吸空现象发生有关，加重凝血。（2）透析机警报过于频繁导致血流中断，也可能加速凝血。（3）循环血容量较低时，急危重症患者可能出现低血压，血流减速[8-9]。

1.4 抗凝剂

相关研究显示，抗凝剂的剂量不足也是出现导管及凝器凝血的重要因素[11]。不同患者凝血功能具有个体差异性，因此需要的抗凝剂量也有不同，若医师估算抗凝剂用量不准确可能导致凝血。

1.5 其他因素

部分患者存在肝素过敏[12]、术前已行透析、出血或有出血倾向、围术期等，在透析时通常不使用肝素抗凝，血液经透析器时可能附着于透析膜，从而导致凝血。血泵运转停止、管道接头不良、泵血前输血或输液等因素均会导致凝血[13]。

2 护理措施

2.1 血流速度护理

治疗前需先抽出并查看上次透析治疗封管中抗凝剂，确定并未在导管中形成血栓且血流畅通后即可连接。在连通上机后应仔细认真地对管路、穿刺肢体、置管部位进行核查，必要时可适当对患者肢体进行约束，尽可能避免出现屈膝、扭颈、屈髋等可能导致导管打折或脱落的姿态。若患者需要长时间置管，可先由导管注入小剂量尿激酶溶栓，避免导管血栓产生；若导管位置异常，可采取稍微后退穿刺导管、旋转导管等处理，以恢复血流，如血流量不足也可交换动静脉端。此外，需注意超滤时速度适宜即可，避免过快，同时应对患者血压进行严密监测，一旦出现血压降低、中心静脉压降低症状，应遵医嘱应用升压药或者于动脉端血泵前采取纠正措施（如补充适量生理盐水）[14]。

2.2 血液高凝态护理

调节前稀释量（以2000～2500 ml/h为宜）[15]，增加滤器置换液量以降低血液黏滞度；在CBP治疗前预冲（生理盐水500 ml+肝素50 mg）滤器、血管路，必要时可用200 ml生理盐水对滤器和管路进行冲洗[16]，查看滤器是否有凝血现象，还可降低凝血凝血发生率。

2.3 无肝素透析患者的护理

透析时无肝素抗凝需在行透析前采用肝素盐水对管路和滤器进行冲洗，同时选用生理盐水约300 ml对循环通路进行冲洗约20 min[17]，并将冲洗使用的生理盐水量在超滤量中扣除。同时血流量的设置也对体外循环是否凝血、透析最终效果有一定影响，在患者病情允许的情况下，只要患者心血管功能良好，可将血流量参数设置在250 ml/min以上[18]。

2.4 抗凝剂不足护理

CBP治疗能持续有效进行的关键便是安全有效的抗凝措施。因此，针对患者体重、凝血指标和血液生化等指标，由医师核算并制定出适宜的抗凝剂首次剂量、维持剂量，由护理人员严格遵照医嘱执行，并在使用后密切观察用药反应，以便异常及时处理，并不断调整和确保抗凝剂的正确适宜用量。对于存在高危出血可能的患者，建议局部应用枸橼酸或生理盐水加小剂量低分子肝素综合抗凝[19]。随着近年来临床应用和研究的深入，大量资料显示局部应用枸橼酸行抗凝治疗能明显降低患者出血风险，对保护滤器有良好效果。

2.5 透析液温度护理

相关研究显示，过低的透析液温度可能导致凝血[20]。因此，在患者进行透析治疗时室温应尽可能维持在20 ℃，湿度以50%～75%为宜。同时，应密切监测患者体温及其变化情况，注意患者四肢末梢的温度变化，一旦患者出现寒战、畏寒等应及时加盖棉被等以保暖。对于容易发生低体温现象的患者，可预先将加湿器温度调解到约27 ℃，并准确、及时记录下24 h内出入量和超滤量，预防有效循环血量不够、末梢灌注不良而致低体温。

2.6 及时处理透析器警报

透析器警报也可能导致凝血。因此，工作人员需做到坚守岗位，绝不擅自离岗。一旦出现跨膜压、动静脉压、空气警报、漏血警报等需及时处理。出现空气警报时需对设备连接部位进行检查，并抽出气泡；漏血警报时，需及时排查产生原因并及时更换滤器；此外应当注意在更换传感器或置换液时需避免管路中进入空气，以免增加凝血风险。

2.7 其他护理

透析治疗期间应尽可能避免输注血浆、脂肪乳等胶体物质，避免输注后血液黏稠度增加，导致体外循环凝血风险加大。对于必须输注血制品的患者，宜在透析治疗完成后进行。治疗期间也应定时巡视，对滤器、管路中血液颜色进行观察，还包括静脉壶硬度、滤器是否出现黑红色线条以及跨膜压和静脉压水平等。

随着CBP在临床治疗中的广泛推广和应用，凝血时有发生。护理人员也需要不断提高自身专业技能，提高责任性和工作耐性，及时发现治疗期间异常并尽快处理，以降低凝器凝血等不良事件的发生，进一步确保安全、有效的透析治疗。

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篇5

慢性肾脏疾病发病概率呈现出逐渐增加的趋势，对人们的生活质量以及生命健康造成了严重的影响。其中终末期肾脏疾病的高发病率引起广泛关注。另一方面随着人们经济水平提高以及医学技术不断进步，接受血液净化治疗的患者不断增多，但是有部分患者的血管条件较差，建立动静脉内瘘存在很大的困难甚至是无法建立，人造血管搭桥也因此受到很大程度的限制，而涤纶环的深静脉留置导管也就是带cuff的双腔中心静脉导管在医学界不断研究下产生，很好的解决了这个问题，在临床上倍受青睐。对带cuff的双腔中心静脉导管的血液透析患者护理措施也至关重要。为了更深入的探究在血液透析中带cuff的双腔中心静脉导管的护理特点以及临床价值，对本院2010年～2012年收治的血液透析患者临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选自本院2010年～2012年收治接受规律透析的带cuff的双腔中心静脉导管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年龄25岁～73岁，其平均年龄为（35.3±11.5）岁。原发病具体状况如下：13例患者为糖尿病肾病、11例患者为高血压肾病，14例患者为慢性肾小球肾炎。

1.2方法 在患者右侧的颈内静脉通过经皮穿侧血管插管技术置入带cuff的双腔中心静脉导管，患者的皮下隧道大约是10～15cm，将涤纶套在和皮肤出口距离大约2cm的位置，导管尖端在上腔静脉的根部，观察其回抽血流状况良好，导管使用肝素盐水进行封管之后将患者皮肤缝合，再使用无菌敷料对其包扎。在置管之后的次日进行血液透析治疗。

1.3护理方法[1]

1.3.1心理护理 长期置管手术属于有创手术，因此患者会产生明显的恐惧感。在进行相关手术之前应该全面向患者解释相关内容，消除其紧张情绪，积极配合手术治疗。

1.3.2保证有效透析 具体内容如下：①嘱咐患者应该保持良好的头部姿势，避免进行过于激烈的活动，防止导管出现受压、扭曲或者折断等情况对透析产生影响；②每个月使用剂量20万U以避免出现血栓。方法操作如下：在4ml的生理盐水中溶入20万U尿激酶，完成透析之后注入到带cuff的双腔中心静脉导管动脉与静脉导管里面，留置时间为30min之后将其抽出并弃掉。按照常规方法封管防止血栓出现。

1.3.3插管皮肤护理 在带cuff的双腔中心静脉导管的隧道上口，一般是在手术之后的7～10d拆线，但是隧道下口需要在手术之后4w才能拆线。每次透析之前将敷料打开确认插管的局部没有发生出血、血肿或者滑脱等状况，对导管还有插管位置的皮肤使用碘伏棉签消毒，透析之后使用无菌纱布包扎固定，每间隔2d时间更换一次敷料。

1.3.4并发症预防与处理

1.3.4.1感染 具体如下：①关于留置导管的操作需要由专业人员进行，在操作过程中所有操作人员需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免将导管的接口开放在空气当中，将肝素帽卸下之后换上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，对于导管还有皮肤穿刺位置要严格遵守消毒操作；③加强对患者的健康教育，注意个人卫生生活习惯，不要拉动带cuff的双腔中心静脉导管，避免淋浴。

1.3.4.2栓塞 避免栓塞的关键内容是在透析技术之后封管的方法，一般使用纯肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理盐水对带cuff的双腔中心静脉导管进行冲洗，到无血才停止操作，这是为了保证导管通畅，减少纤维蛋白的沉积程度。

2 结果

所有患者留置带cuff双腔中心静脉导管的平均时间为（18.1±10.2）个月；1例患者出现导管感染情况，经过对症治疗后得以控制，保留导管继续透析；2例患者出现导管栓塞现象，使用尿激酶通管之后继续透析。

3 讨论

血管通路是否通畅以及维持时间长短，直接关系到血液透析的临床效果，随着人口老龄化不断明显，血液透析患者自身动静脉的内瘘失败概率呈现不断上升的趋势，带cuff的双腔中心静脉导管出现很好的解决了这个方面的问题[2]。

在进行相关手术之前可以进行体表B超，能够对血管变异情况尽早发现，防止出现并发症。对于带cuff的双腔中心静脉导管来说最常见的并发症是感染，发生概率最高能够达到64%，所以对感染进行严格控制是保障导管使用寿命还有功能的重要内容。

综述，带cuff双腔中心静脉导管作为一种血管通路，具有安全高效的特点，对患者应用针对性的优质护理能够预防减少并发症的发生概率。

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尿毒症是各种慢性肾功能不全发展到终末期的疾病统称[1]，是肾功能出现不可逆性减退而表现的代谢紊乱综合征[2]。慢性肾脏病是引起尿毒症的主要原因。普通人群慢性肾脏病的发病率为 10%～13%[3]，美国报道其患病率为11.5%[4]，因此尿毒症的患者也非常多。由于该病具有病程长、易反复、高死亡率、高致残率等特点[5]，增加了护理难度。随着研究的不断深入，结合国内外有关文献，将尿毒症患者的护理干预研究进展综述如下。

尿毒症的发病机制尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种因素导致慢性肾衰的终末期所特有的临床综合征。当机体发生慢性肾衰竭时，体内蛋白质代谢产物、细菌代谢产物、中分子物质中有 200 种以上的物质水平高于正常值[6]，而且至少有 20 多种具有毒性作用，导致消化系统、心、肺病变等，同时可导致免疫力下降且易并发感染[7]。

尿毒症患者的护理干预及进展尿毒症患者基础生命体征的观察和护理干预进展：基础生命体征主要包括体温、脉搏、呼吸和血压，尿毒症的严重程度会影响到患者的基础生命体征变化，常规的护理是每日观察 1 次体温、脉搏、呼吸和血压，而对于危重患者，要每 4 h 观察 1 次[8]，对于特危重患者，加强心电监护，随时记录生命体征的变化。目前随着监测仪器的广泛应用，各种检查手段也广泛应用，如血压、血糖智能手环等。在心电监护方面，随着仪器的人性化，各种数据能够直接传输或打印，方便了护理资料的整理。

其他体征和症状的观察和护理进展：①胃肠道症状的观察和护理进展：尿毒症晚期患者的机体代偿能力已经达到峰值，体内堆积的尿素进入消化道，在肠内经细菌尿素酶的作用产生氨[9]，患者会出现不同程度的恶心、呕吐、腹泻等症状；在护理方面，加强口腔护理，指导患者早晚刷牙，保证口腔的清洁湿润[10]，观察患者有无上消化道出血的情况，积极治疗病因，改善临床症状。患者个人应注意勤洗手，多喝水，注意个人卫生，保持良好的房间通风。②神经系统症状的观察和护理进展：尿毒症神经系统症状主要表现为失眠、烦躁、意识不清、抽搐、昏迷等。针对这些症状，要立即纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱[11]，加强巡视，防止患者坠床。③心血管系统症状的观察和护理进展：50%的尿毒症患者死于心血管并发症，因此要密切观察患者的血压变化，积极控制血压，纠正水负荷过多，根据患者心功能分级情况进行分级护理。④皮肤症状的观察和护理进展：由于代谢产物的潴留[12]，长期皮肤瘙痒是常见的皮肤症状[13]，影响了患者的睡眠质量，甚至影响患者的心理健康，因此要保持病房的整洁，适宜温度和湿度，指导患者平常应当穿棉质宽松衣服，洗澡水不宜太热，避免挠破皮肤引起感染。若患者对瘙痒难以耐受，可以在医生指导下应用一些抗组胺药物。

尿毒症透析护理干预进展：血液透析是透析治疗尿毒症的重要措施之一，需要在医院进行，2～3次/周，3.5～4 h/次，在透析过程中患者可能会出现低血糖、低血压、高血压的情况[14-15]，建议患者每小时进行 1 次血压的监测，同时建议患者在血液透析的过程中，可以适当进食以提高血糖水平。自体动-静脉内瘘(AVF)是目前维持性血液透析(HD)中较好的血管通路，在穿刺方面要严格执行消毒隔离制度，避免长期区域性穿刺，以保护内瘘、避免渗出血。透析过程中密切观察，及时发现低血压的先兆：如打哈欠、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、便意等[16-17]，可采取暂停脱水，减慢血流量、静注 50%葡萄糖(糖尿病患者除外)或生理盐水、输白蛋白或去白细胞悬浮红细胞等处理措施，必要时按医嘱使用升压药，以预防低血压造成内瘘堵塞的危险。

尿毒症患者心理干预及进展：恐惧是尿毒症患者普遍存在的心理反应，经济负担是尿毒症患者最大的心理障碍，尿毒症患者由于病程较长，治疗效果不明显，患者心理压力大，严重影响其心理健康，有的患者出现焦虑、抑郁等不良情绪[18]，心理干预在现代的医学治疗中发挥着不可忽视的作用。因此，在护理干预中要加强心理护理干预，对患者的心理状况进行调查和研究，及时进行有针对性的心理疏导，有资料表明[19-20]，经过心理疏导，尿毒症患者在抑郁、焦虑等方面明显改善，有效提高了患者的治疗效果和生活质量。尿毒症患者最需要的是家庭和社会的支持，因此还应对患者家属进行教育，对患者多给予关怀，让患者获得家庭的支持，从而达到更好的护理效果。

尿毒症患者饮食护理干预及进展：对尿毒症患者要严格限制水的摄入量，以减轻肾脏的负担，对患者进行蛋白质补充。鼓励患者少食多餐，充分吸收食物内的营养物质。同时，慢性尿毒症患者用避免食用蛋黄、动物内脏等含磷量高的食物。有资料表明[21]，加强对尿毒症患者的饮食干预，能够有效减轻尿毒症患者的肾脏负担，提高治疗效果。

尿毒症患者运动护理干预及进展：锻炼可以增强体质，提高机体抵抗力，有助于机体恢复。尿毒症患者在运动方面不能过于剧烈，禁止足球、篮球等高强度运动，应该在机体能够耐受的情况进行，可以制定一个锻炼目标，每周有氧运动 3 次，30 min/次，锻炼应在医生或教练的指导下进行，监测脉搏、呼吸、血压。在锻炼的时候最好是进行有氧性的锻炼，如散步、慢跑、骑自行车、上肢的力量型训练等，运动量由小逐渐增多，循序渐进。

综上所述，尿毒症是一种较为复杂的疾病，掌握其护理干预措施和研究进展，对提高治疗效果和患者的生存质量有着积极作用。

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篇7

完好畅通的血管通路的建立是维持性血液透析患者赖以生存的生命线，也是进行血液透析的基本条件和重要环节。自1913年发明血透以来,血管通道一直为专家们所关注，对于一些因血管因素不能进行动静脉内瘘成形，不能行人造血管或心功能差、静脉穿刺困难的患者，永久性中心静脉的置管显得尤为重要。本文就以上问题进行综述．以更好地指导临床护理工作。

1永久性中心静脉置管在行血透时护理进展

1.1血液透析前的准备 透析前准备中，严格执行无菌操作在护士每次执行血液透析过程中尤为重要，现认为碘伏具有逐步释碘持续灭菌的特点，可防止细菌经皮下隧道逆行人血[1-2]。因此，透析开始前先拆除包扎的敷料，戴无菌手套，铺一块无菌区域进行操作，用碘伏消毒彻底擦净创口及周围皮肤的血迹污垢。范围要大于敷料覆盖的范围，观察导管是否固定牢靠，有无扭曲，长度是否合适，动脉端导管是否位于身体内侧，局部有无红肿、分泌物渗出及出血等情况，如无异常就在穿刺口常规涂抹莫匹罗星软膏后导管上面用德国保赫曼股份公司生产的妙贴覆盖。倪华芳等[3]报道妙贴类一次性使用合成敷料后，不仅杜绝医源性感染的可能，而且由于此类敷料可以导致创口局部微环境改变，可吸引大量修复细胞及炎性细胞，这些细胞可分泌多种生长因子，然后用无菌纱布拧开肝素帽，用新洁尔灭酊消毒先后消毒动脉和静脉两个导管口，用两支一次性5 mL针筒分别抽出动静脉端上次血透后的封管液和可能形成的血凝块各2 mL弃去，确定无血栓后夹住管夹，从静脉端注入首剂肝素，连接透析机上的管路进行透析，各接头用无菌纱布包裹再用治疗巾覆盖。

1．2透析中护理 透析过程中重要的是需加强观察并及时处理，在透析过程中有可能出现：血流量不足、导管扭曲打折、导管堵塞或不通畅等情况，发生率为4.6％[4]。如遇血流量不足，首先应检查体外因素并观察情况，如系导管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可通畅。尽量保持动脉端导管位于身体内侧。如为导管侧孔紧贴血管壁所致，可调整导管位置和方向并调整患者，保证血流量。如导管堵塞或不通畅时可采用尿激酶处理[4-5]。抽取注入量据各种管腔容量而定，分别注入永久性中心静脉置管的动脉、静脉管腔内，保留30 min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如1次无效，可重复进行。导管阻塞不可单用生理盐水硬推导管内，可采用回吸的方法，以防血栓入血引起血管栓塞。

1.3透析后封管透析结束 透析结束封管要防止空气进入，避免空气栓塞；还要防止血液回流，避免导管内血栓形成而堵管，以及感染的风险。分别在永久性中心静脉置管的两个管腔用生理盐水10 mL将管腔(先动脉后静脉)内残血冲洗干净，然后注入肝素盐水，注入量据各种管腔容量而定，肝素盐水的浓度各文献报道不一[6-7]的肝素生理盐水关闭导管夹，双腔导管口须严格消毒后再盖肝素帽。用无菌敷料包裹导管并用胶布固定于胸前，在封管过程中应严防空气进入，避免空气栓塞。推肝素生理盐水时一定要缓慢，在肝素生理盐水即将推注结束时，一边推一边关闭导管夹，从而避免导管内血栓形成而堵管，纯肝素封管后，感染率仅为6．6％，较对照组显著降低，可能是因为一次性封管减少了因频繁技术操作导致的管内感染机会，而且纯肝素管内抗凝效果优于被盐水稀释后的肝素作用，导管内凝血少，缺乏滋生细菌的足够条件[8]。高凝患者可采用动脉、静脉导管腔各注入2×10 U尿激酶进行封管。也可根据病情封管液采用头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞。

2常见并发症的预防

对于中心静脉置管的血液透析患者来说常见的并发症有感染，导管的堵塞，空气栓塞以及有出血的可能。如何有效的采取措施减少并发症就尤为重要了。

2．1感染的预防 感染是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是仅次于心血管并发症的第2位死因，死亡率为l5％～38％，透析导管的使用又使感染的危险性增大。深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。

2.1.1导管周围的皮肤消毒与导管的感染关系密切。碘伏可在皮肤上持续释放碘持续灭菌，防止细菌从皮下隧道进入血液[1-2]并在隧道口涂抹莫匹罗星软膏。

2.1.2保持导管周围敷料的干燥、清洁，选用透气性能良好，覆盖严、吸收力强的敷料。倪华芳等[3]报道妙贴类一次性使用合成敷料后，减少医源性感染的可能。

2.1.3优选颈内静脉、锁骨下静脉插管。刘鲁沂等对39例中心静脉插管患者进行分析发现，股静脉插管感染率高达28％，而颈内静脉、锁骨下静脉感染率仅为4％。

2.1.4导管材料的改进 目前认为带CUFF的双腔静脉导管是维持性血液透析患者的最佳选择，因导管上的涤纶环和皮下隧道阻止微生物的入侵，同时因为导管材料较柔软，可减少血管壁的损伤，明显降低血栓发生率。

2．2 堵管的预防

2.2.1血液透析结束后永久性中心静脉置管的两个管腔用生理盐水10 mL将管腔(先动脉后静脉)内残血冲洗干净，然后注入合适的封管液。

2.2.2高凝状态者可考虑隔天封管。封管操作完毕时，要及时夹紧管道夹子，同时叮嘱患者减少活动，避免因负压而导致血液倒流堵塞管道。可采用动脉、静脉导管腔各注入2×10 U尿激酶进行封管。

2．3 预防空气栓塞的发生

2.3.1 中心静脉在吸气时常呈负压状态，在穿刺置管过程中应嘱患者避免深呼吸和咳嗽。

2.3.2透析过程中防止管路各段的脱开和透析结束回血时造成的空气栓塞，因此护士在整个透析过程中必须全神贯注，观察透析的参数，确保安全回血。

2．4 预防出血的发生

2.4.1关键是熟悉静脉及其周围血管组织的解剖，掌握正确的进针角度和方法。定位准确，恰当．良好的进针途径均可避免胸膜的损伤及误入动脉血管。

2.4.2还有可能与使用肝素以及血液灌流吸附血小板有关，也与尿毒症患者凝血功能障碍有关，有局部出血或女性在月经期时要减少抗凝剂的使用。

3做好健康宣教

在留置中心静脉置管前后以及每次血透期间都要对中心静脉置管的血液透析患者及家属强调保护永久性中心静脉置管的重要性和导管脱落的危险性。耐心指导患者的个人卫生，保持隧道口及敷料清洁干燥。要了解导管在血管内的长度。特别严防用手抓挠隧道口，从而避免导管污染，造成全身感染，可在平时涂抹抗菌软膏百多邦、红霉素。如患者感觉穿刺部位痛、痒、或敷料有污染、脱落，应到医院进行处理。永久性中心静脉置管的患者应每天测体温，如导管口周围皮肤或隧道表面皮肤红、肿、热并有脓性分泌物溢出，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消除。如怀疑导管感染时应立即通知医生，做血培养。

4结论

随着更多的血透患者使用永久性中心静脉置管，有关维持性血液透析患者永久性中心静脉置管的患者在透析过程中的护理、并发症的预防及健康教育的模式等方面已日趋完善，如何严格执行无菌技术、合理选择和使用消毒剂消毒中心静脉管和预防各种并发症将成为血透专科护士需要进一步关注的方向。

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［关键词］血液透析；低血压；护理

低血压是透析患者常见的并发症，伴或不伴低血压症状，发生率约为25％～50％［1］。现将我对透析过程中出现的相关性低血压发生原因及护理措施报告如下。

1临床资料与方法

1．1一般资料我院2004年3月至2005年3月进行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年龄20岁～72岁。使用BaxterTINA1000透析机，透析器使用聚砜膜(面积1.3m2)，碳酸氢盐透析液，透析时间为4h／次～4.5h／次，血流量为200ml／min～220ml／min，2次/周。共进行4378例次透析，有369例次发生低血压。

1．2低血压诊断标准与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg或收缩压降至90mmHg以下［2］。

1．3方法

1．3．1低血压观察方法每小时测血压1次，必要时每15min或30min测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。

1．3．2低血压处理措施出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15min测血压1次，使患者处于头低臀高位，吸氧，无效者可静脉滴注高渗溶液。出现症状时，除上述有关处理措施外，快速输入高渗溶液，给予泵前输入。如低血压持续时，遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。

1．3．3调整透析模式提高透析液钠浓度为150mmol／L～155mmol／L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35℃～36.5℃。

1．3．4加强卫生宣教嘱低血压患者控制透析间期体重增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率；透析中不进食；透析前不服用降压药；保证有效循环血容量。

2结果

低血压发生在第1小时有9例次，占2.4％；第2小时有290例次，占78.6％；第3小时有50例次，占13.6％；第4小时有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％发生率比较高。在369例次中有297例次血压恢复正常，可继续进行透析，72例次伴低血压持续，立即结束血液透析。

3讨论

3．1原因及机制

3．1．1有效循环血容量不足超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因。患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降［3］。另外，开始进行透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入体外循环，使循环容量减少，引起低血压。

3．1．2透析液钠浓度过低和透析液温度过高血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中的钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环容量减少，引起低血压。过高的透析液温度(超过38℃)可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。

3．1．3透析中进餐透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。

3．1．4营养不良、低蛋白血症、贫血患者容量减少的应激反应差透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易产生低血压。

3．2预防低血压的护理措施

3．2．1控制脱水速度和脱水量确定合适的干体重，并嘱患者控制透析间期的体重增加幅度不要超过干体重的5％，是预防低血压的关键。

3．2．2改变透析的模式对老年人、心血管不稳定的、经常发生低血压的患者，采用增加透析次数，序贯超滤透析，高钠透析。设置透析液钠浓度由透析开始时的150mmol／L～155mmol／L逐渐降至透析结束时的140mmol／L。

3．2．3低温透析设置在35℃～36.5℃的低温透析，可防止热应激引起的不良反应，增加心排血量，保证透析顺利进行。

3．2．4做好健康教育制订健康教育计划，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。综上所述，我们应具体问题具体分析，护士应有高度的责任心，勤巡视，多观察，准确的做好记录，与医师配合治疗，避免低血压的发生，从而保证血液透析顺利进行。

参考文献：

篇9

        论著

        (1)广西部分医院相关科室医师对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征知识掌握情况和态度调查分析 王武 刘建红 雷志坚 梁碧芳 梁大华 刘航

        (4)阿托伐他汀对老年高血压患者血脂hs-crp、il-6、tnf-α和血管内皮舒张功能的影响 张树锋 段小嬿 关浩增 陈英

        (7)不同镇静策略对机械通气患者呼吸循环功能的影响 曹莉 韦妍飞 刘燕 钮晋红

        (9)糖皮质激素在艾滋病免疫重建炎性综合征中的应用分析 蓝珂 覃善芳 黄维 黄葵 吕清 张勇

        (11)放疗联合唑来膦酸治疗局限性骨转移癌临床疗效观察 杨保庆 杨玲玲

        (13)超声引导下右颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用 罗浩 廖家贤 莫隽 罗梅 张勤波

        (16)结核性和非结核性脑膜炎患者脑脊液中ada及nse表达水平的对比分析 陈仕检 石胜良 张跃龄 蒋祝昌 邓珊 佘军红

        临床研究

        (19)阿托伐他汀对急性脑梗死患者血清超敏c反应蛋白及白细胞介素-6的影响 郑涛

        (21)低分子量肝素钙联合阿托伐他汀钙治疗进展性脑梗死临床观察 覃浩强 杨仕良 谢俏

        (23)小剂量尿激酶联合高压氧舱治疗急性进展性脑梗死的疗效观察 樊金莲

        (25)血栓通联合醒脑静治疗脑梗死60例疗效观察 覃雪峰

        (27)高通量透析治疗维持性透析患者顽固性高血压疗效观察 彭智刚

        (29)丹参多酚酸盐治疗老年多病因心力衰竭22例临床观察 严翼飞 周琛 何世安 雷斌

        (31)辛伐他汀治疗颈动脉粥样硬化斑块临床效果分析 林伟平

        (32)冠心病患者超敏c反应蛋白含量变化及其临床意义 马丽群

        (33)无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病并发ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察 林汉国 覃金玉

        (35)血液灌流联合连续性肾脏替代治疗中毒致急性肾功能衰竭效果观察 何发标

        (37)热疗法治疗急诊肾绞痛的疗效观察 黄源雄 陈丽叶 何永丽 罗小珍

        (38)华蟾素胶囊治疗晚期胃癌48例的临床观察 覃振赫

        (40)甲钴胺联合银杏叶注射液治疗糖尿病周围神经病变80例疗效观察 周建党

        (42)喜炎平治疗小儿手足口病疗效及安全性分析 陈祺棠

        临床分析

        (44)青年脑梗死116例临床特点及危险因素分析 洪雁 汪莉 刘英

        (46)抗结核药致肝损害61例临床特征分析 杨伟荣 刘蓉萍

        (47)糖尿病合并肺结核50例临床分析 黄精送

        (48)82例老年甲状腺功能减退症临床分析 刘正生 刘希慧

        (50)金葡萄球菌型烫伤样皮炎综合征66例临床分析 陈青 吴飞燕

        经验交流

        (51)动脉穿刺技巧在血透中的应用探讨 黄永芳

        (52)盐酸利多卡因热湿敷在小儿留置针输液穿刺中止痛效果观察 罗桂莲 劳可娟 何永丽 罗小珍

        (53)改良口腔刷牙冲洗法在口腔护理中的应用观察 顾家英

        疾病预防与控制

        (54)建筑工人艾滋病知识知晓率调查分析 劳可娟

        药物与临床

        (56)hplc法测定不同产地细辛药材中马兜铃酸的含量 曾超 刘雪梅 蒙万香 叶英

        综述

        (58)细菌性痢疾流行病学特征的变迁 李永红

        (60)慢性心力衰竭与卒中 欧世宁 毛志锋

        (63)动脉粥样斑块与mmp、cd40关系及他汀类药物作用机理的研究进展 陈英

        (66)超敏-c反应蛋白与急性冠状动脉综合征 唐明照 吴吕燕 韦冠齐

        (68)胰淀素与2型糖尿病 刘心雨（综述） 温玉洁（综述） 刘陶文（审校）

        (71)儿童结核性脑膜炎早期诊断的研究进展 宋晓玲

        (75)口服茵栀黄颗粒及蓝光照射治疗新生儿病理性黄疸的研究进展 廖亮荣

        管理·教学

        (77)分层管理在精神科护理质量控制中的效果分析 韦海潮

        (79)新医学模式下加强医学生人文素质教育重要性及途径的思考 刘诗权 毛业波 唐国都

        (81)国家艾滋病抗病毒治疗培训班教学总结与体会 吴念宁 杜丽群 黄绍标 吴锋耀

        护理

        (83)医护人员锐器伤防护进展 黄慧玲

        (86)门诊实施预约挂号的实践及体会 黄玉玲

        (87)护理人员hiv职业暴露后的心理状况及应对策略 梁桂月 陆雪萍 谢春梨 唐素荣

        (89)pci治疗急性st段抬高型心肌梗死患者并发症的护理 文海萍

        (91)高血压脑出血患者的院前急救及护理效果观察 覃秀旺

        (93)脑功能治疗仪治疗脑梗死患者的护理及康复效果观察 廖丽华

        (95)墨菲定律在输液室护理管理中的应用 卢永明 廖红珍

        (97)主动脉球囊反搏治疗心源性休克23例护理体会 古勇霞

        (99)机械通气患者87例吸痰护理体会 叶海琳 梁月新 华小琴

        (100)音乐疗法在艾滋病患者围术期护理中的应用研究 李幻 唐素荣 张桂秀

        (102)老年住院患者跌倒原因分析及护理对策 韦英 顾彩棉

        医学信息

        (f0003)医改厚积薄发 成果惠及百姓 无

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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)07-0184-02

血液透析是慢性肾功能不全尿毒症患者有效治疗方法之一,而血液透析过程中发生低血压是透析急性并发症之一,其发生率25%-30%[1],国内有学者报道[2]其发生率高达50%-70%。低血压不仅影响患者透析的效果,而且危及患者的生命,现将其发生的原因及预防措施综述如下。

1 低血压发生的原因

1.1 有效循环容量不足:血液透析开始时,由于引血致体外,使体外循环血流量增加,造成血管内有效循环血容量不足,回心血量减少,心输出量降低,从而导致血压下降;在透析中后期,由于超滤总量过多,超滤速度过快,当超滤率大于毛细血管再充盈率,超滤总量超过体重6%-7%[3]时,易引起有效循环血量不足,导致低血压;另外,在透析的过程中,随着尿素、肌酐等溶质的清除,血浆渗透压迅速下降,并低于血管外液时,血管内的水分向组织间隙和细胞内移动,致使有效血容量减少,导致低血压;此外,透析中进餐,可引起迷走神经兴奋,胃肠道血管扩张,血液分布于消化系统,使有效循环血量减少,从而诱发低血压。

1.2 血管舒缩功能减弱:如糖尿病、高血脂症引起的血管硬化,会造成血管弹性和顺应性下降,易导致低血压发生。

1.3 植物神经功能的影响:植物神经功能紊乱也是出现的低血压的重要原因之一。50%以上维持性血液透析患者存在植物神经功能障碍,有植物神经病变的患者透析中低血压发生率37.2%[4],明显高于正常者18.2%,低血压的发生可能与超滤后期交感神经张力降低,血管对交感神经刺激的反应性降低有关[5]。

1.4 由于长期高血压、容量负荷过大、贫血等多重损害,导致心室扩大和心功能减退,最突出的特点是向心性左心室肥大和左室舒张功能异常。左室舒张末期压力上升,扩张充盈受限,心输出量降低,在透析中易发生心律失常、心率衰竭、心源性休克,导致低血压。

1.5 透析过程中管道脱落或穿刺针滑出、透析器破膜、内脏出血,导致患者低血压。

1.6 其他原因:透析液温度[6]超过36℃,皮肤、肌肉等血管会反射性扩张,容量血管开放,外周血管阻力下降,回心血量减少,心搏出量下降,易引起低血压。此外,透析前服用降压药或镇静剂,可抑制血管收缩,使血管处于扩张状态或降低交感神经兴奋性,也是引起血压下降的原因之一;贫血,血红蛋白过低,血浆胶体渗透压过低,也是引起血压下降的原因之一;此外,醋酸盐透析也容易引起低血压[7]。

2 预防措施

2.1 透析开始时,引血速度要慢,血流量由50ml/min开始,逐渐增加至200ml/min,并密切观察低血压的发生。要根据病史经常评估干体重,每次超滤量应不超过体重4%-5%[8],防止过快、过量脱水。

2.2 改变透析方式[9]可采用:(1)序贯透析,即先单超后透析。单超是不引起溶质浓度变化的脱水,可使血液浓缩,血浆渗透压上升,水分从细胞内、间质向血管内移动,从而提高毛细血管再充盈率,有效保证血容量,防止低血压发生。(2)钠曲线和超滤曲线。钠曲线即是钠浓度由150～152mmol/L,逐渐降至140～138mmol/L曲线。其原理是:开始用高钠透析,提高血浆晶体渗透压,提高再充盈,使超滤顺利进行,同时避免透析后血浆晶体渗透压增高,患者因口渴而饮水增多。超滤曲线为每小时超滤量有高到低逐渐递减的曲线。有报导钠曲线配合超滤曲线的透析模式,可更好地预防低血压的发生。

2.3 应用低温透析。许多研究证实,低温透析能降低低血压的发生率[10],一般在35℃以上患者能耐受,若低于35℃则使患者发抖而不耐受[11]。

2.4 选用生物相容性好的透析器,并在透析前,用0.9%氯化钠溶液1000ml预充,有良好的预防作用。

2.5 对于首次透析、个子矮小、高龄透析患者,应选用低效率、膜面积小的透析器,主张短时多次透析。

2.6 透析前,仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象,及早发现,及时更换,可避免透析中管道与穿刺针松脱而造成失血。透析过程中要积极巡视,勤测血压,对痔疮出血、月经期月经过多患者,在不造成血路管凝血的情况下,减少肝素用量或使用低分子肝素,以防止失血过多导致低血压。

2.7 透析前尽量不用降压药或镇静药,避免在透析过程中进餐。

2.8 对于营养不良、低蛋白血症的患者要积极治疗,补充促红细胞生长素,3000∪,皮下注射,每周2-3次,同时要补充铁剂,鼓励患者进优质蛋白、高钙饮食,对有水肿及高血压患者,严格限制钠盐和水分的摄入量。

2.9 改善心脏功能 对伴有心脏疾病的患者,要给予积极治疗,改善心脏功能,钙离子可增加心肌收缩力,慎用对心脏有负性作用的药物。

3 健康教育

制定健康教育,宣传血透的有关知识,使患者及家属积极配合治疗,严格控制体重,透析间期以体重增长1.5-2kg为宜。

参考文献

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[2] 方咏梅,吴云霞,方梅红等,血液透析中低血压的护理[J].中国医药导报.2007,4(16):77

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篇11

血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，营养不良在血液透析患者中普遍存在，并严重影响了疾病的预后及发展。根据国内一项研究结果表明，营养不良的发生率高达53.6%，严重影响患者生存质量和长期生存率。【1】因此，要改善其营养状况和提高其生活质量，需要医护人员、患者和家庭的共同努力以及对营养不良的早期识别和有效的干预，才能改善患者的营养状况和提高患者的生活质量。现就其影响因素及干预综述如下。

1 血液透析患者营养不良的常见原因

1.1非透析因素对维持性血液透析患者营养不良的影响

1.1.1营养摄入不足

长期给予低蛋白饮食及必需氨基酸治疗，对延缓疾病进展有主要作用，但长期低蛋白饮食易导致患者营养不良。尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。

1.1.2代谢性酸中毒

无论是透析前还是已经进入透析的尿毒症患者，普遍存在代谢性酸中毒。酸中毒促使蛋白质分解代谢增强，促进负氮平衡，导致营养不良。代谢性酸中毒虽使总的蛋白质降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白质的净降解未增加，机体蛋白质合成和分解的平衡并未改变。因此，将血中碳酸氢根浓度控制在什么水平既可抑制机体蛋白质的分解和改善其营养状况，又不会因过度补充碳酸氢盐导致临床不良结果，尚待作进一步的前瞻性研究。【2】

1.1.3内分泌功能紊乱的影响

由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍。于是肾脏代谢活动丧失，引起内分泌功能的紊乱。

1.1.4并发症影响

尿毒症患者常出现多种并发症，如感染、心脏病、肺水肿等均能降低食欲，严重并发症会引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。

1.1.5社会心理因素

在维持性血液透析患者中抑郁情绪很常见。一些调查结果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年龄越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社会支持的患者抑郁情绪越严重。【3】不良情绪使患者的生理反应加重，出现厌食、绝食等，导致营养摄入不足。

1.1.6其他

感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄入的原因。

1.2透析相关因素对维持性血液透析患者营养不良的影响

1.2.1透析充分性

透析不充分可降低蛋白质摄入引起营养不良：透析不充分引起容量负荷增加，近年来，大量研究已经证实长期容量负荷增加可导致高血压的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高，心血管系统病死率增加，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。

1.2.2透析的不良反应

血液透析患者在透析期间或透析后，常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状，引起饮食摄入量下降。

1.2.3透析中营养物质的丢失

在常规血液透析中，每次丢失氨基酸和肽类共约10-13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失。【4】另外透析患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隐性失血，加重患者的营养不良。

1.2.4透析引起的蛋白质分解代谢增强

透析本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。而透析膜的使用与透析患者营养状况又密切相关，因为血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导，引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良。透析液中细菌产物浓度中度提高，即使透析膜是完整无损的，也可刺激体内细胞因子的大量产生。细胞因子诱导体内产生亚临床炎症反应、急性期反应蛋白水平上升，导致营养不良

2 维持性血液透析患者营养不良的干预

2.1改善食欲。

保证足够的蛋白质摄入，蛋白质和能量摄入不足是引起营养不良的主要原因之一。尿毒症患者由于尿毒症毒素淤积、酸中毒、胃肠功能紊乱，以及药物、心理、社会、经济等因素，可引起厌食、恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质的能量摄入量明显低于机体需求量。因此，对于透析的患者应增加能量和蛋白质的摄入，根据患者厌食的原因制定相应的措施，在排除器质性病变和透析不充分的情况下，鼓励少量多餐，并改进烹饪方式，如食物中添加醋、葱等以刺激食欲；胃肠运动减弱者应细嚼慢咽，少油腻，适当运动。因应用铁剂、磷结合剂等药物后产生的副作用而严重影响食欲者，建议暂停用药或减量使用；如合并感染，则积极治疗原发灶，控制感染；保证每天能量摄入为146.49J/kg，并且以高生物效价蛋白质为主，才能维持较好的营养状况。【5】抑郁是影响食欲的重要因素，应帮助患者认识疾病的性质、透析治疗的目的、原理及饮食注意事项等，使患者对自己的病情做到心中有数。鼓励患者参加社会活动，保持良好的心理状态，以增进食欲。

2.2营养管理

营养管理包括营养推荐、口服营养补充、肠道内补充营养和透析间期胃肠外营养。维持性血液透析患者的饮食管理是透析护理中的重点也是难点，重点在于饮食控制得当与否直接影响患者的病程、生活质量及生存率；难点在于饮食管理必须有患者的参与和合作。因而加强宣教，重视对患者的营养管理非常重要。合理的营养可以降低因营养不良造成的急慢性并发症，降低感染率，降低心血管并发症和透析中急性并发症的发生，同时能提高患者机体的免疫力，提高患者的自我约束能力，提高维持性血液透析患者的生存质量

2.3保证透析的充分性

充分透析可以减少体内毒素蓄积，减轻毒素对淋巴细胞和粒细胞功能的损伤，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于内环境的稳定，改善患者的食欲，增加摄入，改善营养不良。

2.4心理护理

医护人员应给患者讲生活的意义及生命的可贵，给他们介绍成功透析患者的情况，并让那些乐观的透析效果好的患者为他们现身说法，使这些患者乐观地生活，提高生活质量，改善营养不良，降低病死率。

2.5适当的体育锻炼

鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼。如做体操、打太极拳、爬楼梯等活动来改善自己精神状态，增强战胜疾病的信心。

2.6动静脉内瘘（AVF）管的护理

AVF是维持性血液透析不可缺少的血管通路。若内瘘护理不到位，不仅会影响透析效果，还会增加患者的痛苦，造成透析的恐惧感受，导致透析不充分，而加重营养不良。

2.7使用促红细胞生成素

应用促红细胞生成素不仅可改善患者贫血状况，增加食欲，还可提高肌肉、肝脏和大脑等组织中的血氧供应，从而改善尿毒症时异常的氨基酸代谢，改善营养状况.

参考文献：

[1]王质刚维持性血液透析病人的营养问题[J].中国实用内科杂志，2004，24，（7）：388～391.

[2]邵焓.血液透析患者营养不良的护理研究进展，当代护士2008年第8期.学术版.

篇12

1术前护理

宗斌华[2]认为糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）患者肾小球滤过率500 μmol/L 时，护理人员在手术前应协助手术医生做好术前准备，以节省插临时导管的时间及降低感染的风险。术前应向患者详细介绍手术过程及注意事项等，消除患者紧张情绪及恐惧心理，指导患者对术侧肢体的保护并取得患者的合作。

2术后护理

术后必须严密观察内瘘震颤、术口有无渗血、红肿，肢端皮肤颜色及温度等情况。术后抬高术侧上肢，注意保暖，避免术侧肢体受压。确保局部干燥，预防感染。出现震颤减弱甚至消失，及时报告医生处理。伍绮剑[3]研究发现，糖尿病肾病患者的血管壁较脆且薄，需进行适当锻炼。如术后24 h进行造瘘手臂手指功能锻炼；术后3 d 起，用红外线灯热疗；1 w后每天用术侧手捏握橡皮球；术后2 w拆线后，伤口愈合良好，可在术侧肘关节处捆扎止血带等。功能锻炼时注意动作轻柔，握拳力度由小到大，逐步增加强度。

3使用期间护理

3.1使用时机内瘘要等到静脉完全动脉化后才能使用，至少需要4 w。最好等待8～12 w再开始穿刺，穿刺前先做血管彩超，血流达到600 ml/min以上，触摸震颤强烈方可使用。夏 荧[5]对老年糖尿病肾病血透患者内瘘护理研究显示，糖尿病肾病患者因为年龄比较大，血管营养相对较差，所以血管内瘘成熟的时间也相应的会比较慢，过早的使用则会因为内瘘没有成熟，血管的充盈比较差，使得内瘘受损，也不利于内瘘的长期使用。 因此，内瘘的启用还应结合相关检查及内瘘的具体情况而定，而不能根据时间的长短来定。

3.2穿刺护理 穿刺前先观察内瘘血管走向，评估穿刺部位皮肤情况， 然后摸清所穿刺血管管壁的厚薄、弹性及深浅。何春燕[6]提出，因糖尿病肾病患者血管原因，应选择技术好、经验丰富的医生进行穿刺。尤其是对老年患者，最好固定一名医生穿刺，保证成功率，减少血管损伤概率。石翠等[7]总结认为穿刺点的选择尤为重要，应选择与吻合口之上相距5 cm 以上，防止狭窄的发生。穿刺时应将针头与血管的上方呈30°夹角进针，动静脉之间穿刺应保持10 cm 以上距离。穿刺的部位应避免同一部位反复穿刺。

3.3透析后护理 糖尿病肾病患者血管壁较脆且薄，压迫不当则易引起内瘘闭塞，因此采用正确的止血方法最为重要。童小珍[8]提出拔针时动作要轻快，在针要拔出时迅速加压。嘱患者透析结束后，要多观察穿刺处，待针眼处不在渗血时，先解除静脉穿刺处的压力，若不出血再解除动脉穿刺处的压力。首次应用内瘘透析后，患者在透析室压迫止血后才能离开。

4常见并发症

4.1血栓形成 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）患者血管条件差， 血液黏稠度高，反复穿刺易致血管壁增生及纤维化极易形成血栓和吻合口狭窄。马燕娟等[9]总结以下预防措施：避免过早使用内瘘，止血时要注意按压的力度和时间，弹力绷带包扎不宜过紧。嘱患者保护内瘘侧手臂不能受压，需加强营养，对血液高凝患者予以适当的抗凝治疗。当出现皮下血肿或血管硬结时，可外涂喜疗妥按摩后热敷或行理疗处理。如发现内瘘血管处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，需保持镇定，可以在用热毛巾热湿敷的同时赶往医院进一步处理。

4.2内瘘感染 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）患者抵抗力差，加上内反复穿刺，内瘘极易发生感染。护理人员应提高穿刺水平，严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则， 防止医源性感染。杨玲[10]建议穿刺点消毒的范围应>5 cm。下铺无菌治疗巾，穿刺成功后用输液贴固定，暴露外面的针根部分，用输液贴含有无菌小纱布的部分覆盖，这样既能保护针眼，又能防止渗血，回血时用无菌纱布直接按压含有无菌纱布的输液贴上，减少针眼污染机会。 患者多数有末梢神经炎，加上尿毒症毒素的刺激，皮肤瘙痒比较严重，应指导患者保持皮肤清洁，防止抓伤，在穿刺创面还没有痊愈的情况下，不能沐浴。

5健康教育

保持内瘘的通畅不仅对护士的技术和责任心有较高要求，更需要患者自己的爱护及仔细的观察，才能够尽量延长内瘘的寿命。对于缺乏医学常识、依从性并不高的大多数患者来说健康教育是极为重要的工作。许雪芳[11]的报道中总结多元宣教方式：通过①发放宣教卡片和手册；②开展1次/月专题讲座；并在血透室现场进行指导和宣教；④做好媒体和墙报宣传工作；⑤出院后进行电话咨询及家庭随访等宣教方式针对患者进行个体化、多元化的健康教育，提高患者的自我保健及疾病的预防意识， 从而降低并发症的发生率。付琴等[12]将临床路径运用到健康教育中，护士按照既定计划系统的、针对性的主动为患者进行有目的、有预见性的持续性教育。既能提高护理人员的工作效率，同时也有助于降低并发症及不良反应的发生。

6有效管理措施

冯睿婧[13]认为采用PDCA循环护理管理形成管理、控制、监测一体化，能够改善护理质量，提高血液透析动静脉内瘘患者的自护能力，减少并发症，提高患者的生活质量 。糖尿病肾病患者抵抗力差，血管条件差，并发症多，护理难度大，科学合理的保护和使用内瘘是护理工作的重点，护理人员应有高度责任心，采取适当护理措施，保护好内瘘血管和皮肤，把握好开始使用时机，保证穿刺成功率，及时有效干预及处理内瘘使用中出现的护理问题，保证充足血流量达到充分透析，延长内瘘使用期限提高患者的生活质量[14-15]。而进一步加强健康教育和建立完善有效、规范的护理体系将是今后努力的方向。

参考文献：

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篇13

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4397-01

由于人们生活方式的改变， 慢性肾脏病发生率逐年增高，其最终结局是肾功能衰竭[1]。随着血液透析技术的不断发展和推广，血液透析（简称血透）已成为终末期肾病患者除肾移植外可靠的治疗方法，使越来越多的终末期肾病（尿毒症）患者的生命得以挽救和延续。血液透析简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种，利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水、电解质及酸碱平衡的目的[2]。

居家护理是血液透析治疗的重要组成部分，自我管理的好坏直接关系到患者的长期生存。自我管理教育并不等同于单纯的说教式教育，而应包括教给患者解决问题的技巧，持续对患者进行指导，协助其做到疾病的自我管理。现将血液透析患者自我管理的护理进展综述如下。

1 血液透析患者自我管理的定义及理论基础

1.1自我管理的定义

Barlow等[3]将自我管理定义为在应对慢性病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。随着慢性病在世界范围内高发态势的持续，自我管理作为一种有效的管理方法在国外已被广泛应用，并获得了一定的应用经验.目前我国慢性病的自我管理还处于初步发展阶段。

1.2 血液透析患者自我管理的定义

中国台湾学者宋艺君[4]将血液透析患者的自我管理定义为：血液透析患者处理疾病所引起的身体、心理、社会问题，执行自我护理活动，与照顾者形成伙伴的关系，共同承担疾病管理责任，以达到个体所期望的生活目标。

1.3 血液透析患者自我管理的理论基础

自我效能理论是自我管理的理论基础，该理论源于社会学习理论，明确地阐述了自我管理发挥作用的机制。自我效能理论使患者确信自己有能力去实现某一目标的行为。自我效能是由美国的心理学家Bandura在社会学习理论中提出的一个核心概念，是指人们成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信念[5]。高金姣等[6]研究结果显示，干预后患者自我效能水平提高的同时，改善了维持性血液透析患者的生活质量。

2 我国血液透析患者自我管理现状

由于我国慢性病自我管理模式起步较晚，医院、社区缺乏完善的血液透析自我管理健康教育体系和相应的政策、环境支持，患者了解血液透析自我管理相关信息的途径有限，导致部分患者自我管理行为依从性较低。侯爱和[7]调查结果显示血液透析患者的自我管理行为依从性较低。

3 提高血液透析患者自我管理的干预对策

3.1 自我管理教育 对维持性血液透析病人实施有效的自我管理教育可以减少并发症的发生，提高其生活质量和依从性。刘丽等[8]研究表明，自我管理教育提高了患者自我保健意识和对透析相关知识的认知，从而提高了病人的依从性及生活质量。张小梅等[9]研究表明，自我管理教育可以提高血液透析病人自我管理能力，提高生活质量。

3.2 家属强化教育 为了提高血液透析患者的生活质量，我们应该对家属进行教育，通过家属的有效督导可使患者的治疗依从性提高，并对患者的饮食控制、按时透析和身心状态起到积极的作用。刘丽等[10] 、吴惠君等[11]研究发现，对血液透析患者的家属进行了强化教育，患者在规律透析、按时自测、合理饮食、遵医嘱服药、内瘘护理正确、体质量控制自我管理能力方面及血压、血红蛋白、肾功能、钾离子方面显著提高。

3.3 饮食护理 血液透析患者很容易发生营养不良。尤其是维持性透析治疗的终末期肾病患者营养不良发生率较高[12]。张菊芳等[13]研究结果发现，74.5%存在营养不良，其中42%为重度营养不良。而营养不良是引起维持性血液透析患者高住院率和高死亡率的主要原因之一。维持性血液透析患者饮食要以低钾、低磷、高钙为主，增强优质蛋白的摄入，添加维生素，限制水丰富多的食品的摄入。合理饮食可改善透析效果，提高MHD 病人的生活质量[14]。指导病人了解一些营养方面的知识，包括食物成分、限制水、盐、钾、磷摄入的意义，教育病人少吃豆制品及含钾高的食物，如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿，含磷高的食物也宜少吃。无尿病人每天摄入钠1 g ～2 g ，并减少水分的摄入，透析间期体重增长以小于干体重的3 %为宜，以免增加过多而加重心脏负担。吴静等[14]研究结果表明，饮食干预可使病人的饮食结构得到科学合理的安排，预防MHD 并发症如营养不良、心力衰竭、高钾血症、贫血等。

3.5 血管通路的自我维护和护理 自体动静脉内瘘（ AVF） 则是维持透析患者生命最为理想、最为常见的透析血管通路，也是维持血液透析患者安全的血管通路，被认为是血液透析患者的生命线，它有足够血流量，并发症少，可供长期反复使用[15]。所以动静脉内瘘的护理对延长动静脉内瘘的使用寿命是非常重要的。在日常的生活中要指导患者学会对内瘘的护理，保持造瘘处的清洁，在造瘘使用近期内，不要接触水，防止各种感染的发生[15]。不要在内瘘肢体测血压、进行静脉输液和抽血，自我监测瘘管，内瘘穿刺后的包扎止血。告知患者勿穿过紧的衣服或勿在血管通路上悬挂重物。透析结束拔针后如内瘘侧肢体有渗血或肿胀出现，可用冷毛巾湿敷，有利于减轻肿胀和缓解疼痛[16]。

3.6 运动锻炼 对于长期透析患者而言，合理的运动锻炼不但可以增强肌力、改善心肺功能、提高活动耐受力，还能维持和恢复运动器官的功能、提高患者生活质量，最终达到回归社会的目的[17]。常见的运动锻炼形式有有氧运动、阻力训练、有氧-阻力相结合训练、电刺激等[18]。

4 小结

近些年来，血液透析技术得到了一定的提高，但是患者的生存率和生活质量依然不够理想，其原因尚有待探讨。对于血液透析患者而言，生活质量和生存率取决于透析的质量，而透析的质量则依赖于患者依从饮食、液体摄入和治疗方案，护理动静脉内瘘等，这些都要求患者具有良好的自我管理能力。目前血液透析患者自我管理状况不容乐观。为了改变血液透析患者的自我管理现状，护理人员应致力于增强血液透析患者自我管理意识；系统性的健康教育可提高血液透析患者的自我管理能力。

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