腰椎骨折病人护理措施范文

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篇1

胸腰椎压缩骨折是脊柱科常见疾病［1］，因骨折多不波及椎管，临床表现较单纯，如果疏忽大意容易失去治疗机会，遗留下后遗症，如腰部疼痛、畸形及椎体滑脱等。采用卧床垫枕、药物治疗、手术治疗、功能锻炼和饮食调节相结合方法，取得满意效果，现就护理介绍如下：

1 临床资料

1.1 本组22例，男15例，女7例，男性年龄最大85岁，最小18岁，平均43岁；女性年龄最大76岁，最小23岁，平均40岁。骨折原因：工地上施工受伤10例，车祸伤7例，行走滑倒3例，从床上或椅子上跌伤2例。骨折类型为单纯胸腰椎压缩性骨折。22例中其他系统合并症10例，其中心血管病中冠心病4例，高血压6例；糖尿病1例。伤者身前情况：能下床行走，生活自理22例，能下地劳动16例。

1.2 临床特点 病人均有腰背疼痛，脊柱活动障碍和局部压痛，绝大多数伴有腹部坠胀感。X线、CT表现为椎体骨质疏松和退行性变,骨折部位为T7～L5,单个椎体骨折15例、多个椎体骨折5例，均为单纯压缩骨折，压缩程度为1/3～2/3椎体厚度。

1.3 疗效评定 根据病人主诉疼痛程度，腰部坠胀感，脊柱活动及X线、CT复查椎体压缩度变化情况分级计分。出院时及随访6个月～1年分别评定疗效.

2 术后护理

2.1 安置：全麻术后病人平卧，头偏向一侧.硬膜外麻醉术后，去枕平卧6小时，平卧可压迫伤口止血。

2.2 生命体征监测：术后应严格测体温、脉搏、呼吸、血压的变化并记录，每1～2h测1次；注意观察患者神志、面色、尿量的变化，保持呼吸道通畅。

2.3 切口及引流管护理：术后切口应给予加压包扎，密切观察敷料的渗出情况，及时更换敷料并记录渗出量；保持引流管通畅，防止管道受压及扭曲，维持有效引流。注意观察引流液的量、颜色、性质，合理使用抗生素，换药时严格无菌操作，预防感染的发生。

2.4 护理：术毕3～4人一起使患者保持水平位移至病床平卧；平卧4～6h，切口下可垫棉垫以压迫切口减少出血；保持；轴线翻身1次/2h，翻身时保持头、颈、躯干成轴线，整个躯体同时转动，避免脊柱扭曲，翻身时防止引流管脱出。

2.5 脊髓神经功能的观察： 密切观察双下肢感觉、运动、肌力及括约肌功能，尤其注意感觉平面的变化，并与术前作比较，以便及时发现术后有无脊髓损伤加重和术后肢体恢复情况。如患者出现下肢疼痛、麻木、肌力较术前减退和感觉丧失平面升高等情况，应及时报告医生，并排除血肿形成或内固定松动植骨块脱落的可能。

2.6 疼痛的护理：术后应评估患者疼痛的性质、程度、范围，保持周围环境安静舒适，多与患者沟通，分散其注意力。术后切口疼痛常与咳嗽、深呼吸和改变等关系密切，咳嗽时用手按压伤口，能在一定程度上有效缓解咳嗽引起的疼痛。翻身时避免触及切口及牵拉引流管。挤压引流管时用手固定引流管近端，可减轻引流管刺激引起的疼痛。

3 康复护理

康复锻炼［2］主要为腰背肌及双侧股四头肌的舒缩锻炼，腰背肌的锻炼对胸腰椎压缩骨折的康复是非常重要的，通过腰背肌锻炼（牵引椎体），使骨折部分复原，同时避免骨质疏松的发生，避免远期椎体恢复的高度再度丢失，腰背肌的力量增加，增强了脊柱的稳定性，减少脊柱退变的发生，避免腰背部的疼痛及畸形。股四头肌的舒缩练习，可防止股四头肌的萎缩，增加腿部力量，防止下床摔伤。功能锻炼术后1～2天开始，循序渐进，坚持不懈，可依次采用下述锻炼方法：（1）五点支撑法：患者仰卧，用头部、双肘及两足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。术后1周左右可练习此法。（2）三点支撑法：让患者双臂置于胸前，用头部及足部撑在床上，而全身腾空后伸。术后2～3周可练习此法。（3）四点支撑法：用双手及双脚撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状，术后3～4周可练习此法。（4）俯卧燕飞法也叫飞燕点水法：先练颈部后伸，待稍有力后再练习抬起胸部，上肢向后背伸，以至抬起上身。以后伸直膝关节抬脚，先抬一只脚，两替抬，然后再同时抬两脚。最后头胸、下肢一起抬，两上肢同时向后背伸，肘关节要伸直，争取使两手在背后拉在一起，这样，身体的两头翘起，两臂后伸，腹部成为支点形似飞燕，故又称飞燕点水。术后5～6周可练习此法。

4 讨论

胸腰椎单纯压缩性骨折［3］是由于外伤的脊柱骨断筋伤，阻滞气机致气滞血瘀，故有腰背疼痛、活动受限等症状。由于脊柱中柱对于重力的传导，脊柱的活动及稳定性至关重要，如压缩性骨折未能有效复位可致脊柱后凸畸形，甚至椎体滑脱、脊髓神经受损。护理质量高低直接影响患者的治疗和康复效果，尤其是能否解除患者的思想顾虑关系到患者的情绪稳定，而正确的指导及护理直接关系到疾病的预后。因此，护理工作者要针对不同的患者，制定切实可行的护理措施，只有认真实施了各项护理措施，才能有效地预防并发症，取得满意效果，使患者早日康复。

参考文献

篇2

表1

37例胸腰椎骨折术后便秘成因 （n）

2.1 心理应激反应占70.27％

胸腰椎骨折病人多因突发外伤所致，瞬间意外打击，改变了患者的生活状态。加之疼痛剧烈，大多数病人表现恐惧、紧张、忧虑等应激心理反应，情绪不稳易激动，担心预后，从而引起交感神经兴奋，迷走神经抑制，导致胃肠蠕动减弱，引起腹胀便秘。其次，胸腰椎骨折术后患者注意力在防护疼痛上，基本呈制动状，不愿活动，使肠蠕动功能减弱，导致便秘。2.2 手术因素占81.08%

胸腰椎骨折术后便秘的发生与手术及麻醉相关，由于手术牵拉、压迫、出血对消化管壁神经丛激惹，造成植物神经功能紊乱，反射性引起胃肠蠕动减弱或消失而发生腹胀便秘；胸腰椎手术麻醉阻滞腰骶段副交感神经（骶副交感神经支配结肠、直肠），对肠蠕动的抑制作用较强。胸腰椎骨折合并不全瘫人术后胃肠反射过程中神经肌肉功能障碍而致便秘［2］。2.3长期卧床占56.76%

胸腰椎骨折患者由于强迫，在床上排便环境又缺乏隐蔽性，患者不习惯，造成心理上排便障碍，影响排便反射［3］。排便姿势的改变，正常人采用蹲式或坐式排便，利用重力作用和增加腹内压促进排便。而脊柱骨折卧床病人只能在床上使用便盆排便，所需腹内压增高或不习惯床上排便，均抑制排便反射而引起便秘。2.4 饮食因素占29.73％

胸腰椎骨折后病人卧床制动，代谢降低，肠蠕动功能减弱，消化能力也随之减弱，食欲下降，导致饮食量过少；通过询问发现大多数病人和家属认为，骨折后应进食高脂、高蛋白有营养的食物能促进疾病早日康复，导致患者进食的粗纤维素太少、过于精细，不能有效刺激胃肠道蠕动，使胃肠蠕动减慢；加之患者制动时排尿不方便也不愿多饮水，因而引起粪石干结、堆积、便秘［4］。2.5 排便习惯因素占18.92%

篇3

1 临床资料

从2001～2003年，在我院住院的股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、胫腓骨骨胸腰椎骨折、腰椎间盘突出等几个病种患者共230人。随机分成两组，应用两种方法，实验组进行系统化针对性强的健康教育即为健康教育组，对照组即为非健康教育组，进行一般的常规护理，并对他们进行并发症的发生率和功能评价。具体方法是：可利用解剖图案、模型、各种资料等对患者或家属进行形象化教育。患有股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、胫腓骨骨折、胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症的患者大多需要卧床休息，护士有责任帮助指导患者保持健康的生活习惯。应教会患者尽早床上活动，以增加舒适程度。对正在搬运中的四肢骨折病人进行健康宣教时，教会家属在牵引状态下搬运，并讲清其意义在于减轻疼痛，避免加重血管神经损伤。对股骨颈骨折的教育内容除常规的疾病知识外，应体现个体化因素。老年患者应以预防各种并发症如：坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮、下肢静脉栓塞等为重点，并教会患者和家属预防并发症的措施，掌握必须的技能，以便出院后可继续得到治疗和护理。对中青年患者而言，重点应如何指导预防肌肉萎缩，加强股四头肌锻炼，使病人对医护人员的治疗有信心。同时把上述几个病种手术前后及出院后注意事项和康复计划编印成册发给病人，不能阅读者由护士进行讲解。

2 结果

见表1

并发症：肺部感染、泌尿系感染、褥疮、骨折病、心理障碍

统计结果显示：P＜0.005，健康教育组在并发症的发生率及功能康复上与非健康教育组具有高度显著性差异，明显优于非健康教育组。

3 讨论

3.1 心理健康教育在骨科护理中常被忽略

骨科病人由于发病突然，从一个正常人突然成为一个生活不能自理的人，很多患者不能接受现实。所以应建立良好的护患关系，针对性的进行心理疏导，消除其急躁、悲观失望等不良心理，同时取得家属及亲友的支持，克服心理障碍，增强战胜疾病的信心。

3.2 健康教育在并发症的防治上也起了良好的作用

骨科患者大多需长期卧床，所以针对老年患者，应积极进行预防并发症（坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉栓塞等）的健康宣教，告知预防并发症的重要性，指导预防并发症所必需掌握的技能，从而降低并发症的发生。我们采用气垫床并在床头挂上防治并发症的小册子，病人随时阅读询问，取得了较好的效果，无一例发生褥疮。

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1.临床资料

1.1 一般资料

本组患者共30例，男性17例，女性13例，年龄16～73岁，平均年龄46岁。其中，坠落伤11例，重物压伤6例，车祸伤13例；胸椎骨折8例，腰椎骨折22例。

2.护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 患者受伤后由于卧床时间长，生活不能自理以及考虑经济负担等因素，有烦躁、焦虑、悲观的心理。护士针对这些心理状况及时作好心理疏导，要给患者讲解此类疾病的相关知识及患者目前的病情和采取的措施，使其对自身的疾病有充分的了解，消除紧张恐惧心理，增加战胜疾病的信心，主动配合治疗。

2.1.2 护理人员应密切观察患者生命体征的变化情况。观察患者有无腹痛、以及肢体温度、皮肤颜色、尿量尿液的变化，全面了解患者是否存在神经功能的损伤以及损伤的程度。另外，护理人员还应指导患者进行深呼吸和有效的咳嗽，以防肺部炎症的发生。

2.1.3 术前护理人员应对患者情况进行全面评估，包括患者年龄、身体状况、既往发病史、过敏史等。其次护理人员应完善患者各项常规检查，包括胸片、CT、血型、血尿常规、心电图、肝肾功能、凝血功能等，以便及时了解术前患者各项生命体征。

2.1.4 术前12 h护理人员应指导患者禁食、术前6 h禁水。术前早晨再次测量患者各生命体征。

2.2 术后护理

2.2.1 病人术毕返回病房，取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血，有条件者将病人放置于智能按摩床上，或臀部垫气垫、水垫。翻身时要轴向翻动，保持肩、髋在同一平面。胸腰椎骨折开胸手术者将床头抬高15°～20°，采取45°小角度翻身，保持脊柱的稳定性。

2.2.2 注意保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色、性状，准确记录引流量，并妥善固定，防止引流管扭曲、阻塞、引流量每日少于40ml时可拔管。置导尿管者，保持尿道通畅，定时，做尿道口护理2次/日。于置管后48～72小时拔管。

2.2.3 严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征，对开胸的手术者，心电监护2～3日，重点监护病人的呼吸情况和血氧饱和度情况，给病人持续低流量吸氧，确保病人的血氧饱和度≥95%，稳定2～3日，可停止吸氧，仍需要观察呼吸的频率和深度变化。

2.2.4 术后24小时密切观察切口渗血情况，渗血多时及时通知医生，更换敷料并给予加压包扎。观察有无术后并发症，询问患者有无腰痛、双下肢疼痛、麻木及感觉障碍，与术前记录作比较。

2.2.5 病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功能，并牵拉导尿管检查膀胱功能，每班检查2次，连续检查2日，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应报告医生。

2.2.6 护理人员指导家属协同进行，每周做关节及肌肉向心性按摩3次，每次30分钟，防止肌肉萎缩和关节僵直畸形，并促进静脉回流，防止血栓形成，改善全身状况。术后1周可练习五点法，用头部双肘双足跟五点支持全身，背部腾空后伸锻炼，有利于腰背肌力加强。在腰围保护下，术后10天可在床上坐起活动，3周后可协助患者下床活动，早期有效的功能锻炼直接影响患者的预后。

3.结果

在整个治疗过程中，患者积极配合治疗，无压疮发生、无感染发生、无关节僵直及肌肉萎缩发生。全部患者功能恢复良好，均无并发症发生，所有患者均痊愈出院。

4.讨论

胸腰椎骨折作为骨科常见病、多发病，在近年来其发病率有上升趋势。手术是治疗胸腰椎骨折的有效手段，胸腰椎骨折病人术后的康复进展、康复效果均与临床护理工作有着密切联系。因此，在胸腰椎患者的术后护理工作中，应当密切关注患者病情变化，多与患者交流，通过心理疏导消除患者存在的不良情绪，同时针对术后容易发生的各种并发症，积极采取相应的预防措施，指导患者进行正确的功能锻炼，以减少术后并发症的发生，加快术后康复。

参考文献

[1]刘静.胸腰椎骨折的康复护理[J].中医正骨，2003，15（8）：61

篇5

【关键词】　胸腰椎骨折内固定术后；深静脉血栓；护理干预

下肢深静脉血栓（DVT）是术后卧床病人最常见的并发症。胸腰椎骨折内固定术后患者需要较长时间卧床，不能自主活动，双下肢活动受限，国外有文献报道骨折伤病的下肢DVT发病率为43.2%［1］。大都起病较急，若不及时治疗，容易导致血栓形成加重，严重者可引起肢体坏死，少数可造成肺栓塞（PTE）导致死亡。因此增加对DVT的认识，掌握DVT的预防方法，已成为完善护理理论与实践，适应医学发展的必然需求。现对80例胸腰椎骨折内固定术后DVT的预防和护理干预做初步报道如下。1　临床资料1.1　一般资料 从2007年7月份―2010年8月份我科共收治胸腰椎骨折患者80例，其中男性51例，女性29例，伴有高血压病15例，糖尿病10例，冠心病7例，平均年龄24―70岁。其中坠落伤41例，车祸伤21例、砸伤18例，合并有脊髓或神经损伤69例，手术据受伤时间4小时―168h,平均为60h，行后路椎弓根螺钉系统内固定术。1.2　方法 通过术前健康教育，评估高危人群，术后早期积极主动和被积活动，预防性抗凝治疗。2　结果

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中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-200-02

骨折复位是使骨折断端对合，促进骨痂的形成，有别于愈合及避免畸形。骨折复位后需要注意一下几个方面：

1 用石膏或夹板固定病人，一般应将患肢抬高，放置部位以不使对位断骨发生移位为原则，保持石膏内部的清洁，要经常观察患肢末梢（手指或脚趾）的血液循环情况。如果伤肢发生颜色苍白或青、紫、发凉、麻木、肿胀、剧痛等情况，要及时找医生诊治

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2009～2010年，我科共收治15例胸腰椎骨折、脱位并截瘫的病人，采用减压复位椎弓根钉系统固定治疗，取得了满意效果，现将围手术期护理体会报告如下。

资料与方法

一般资料：本组病例15例，男11例，女4例；年龄20～65岁，平均32.5岁。高处坠落伤8例，车祸3例，重物砸伤4例，其中T11、T12骨折合并脱位6例，T12、L1骨折5例合并脱位1例，L1骨折3例，L2骨折2例，

护 理

术前护理：①心理护理：本组病例均为青壮年，是家庭的重要角色，突然的意外伤害给病人造成不同程度的身心痛苦，病人恐惧焦虑，悲观失望，为预后担心，缺乏自信心，影响患者的食欲和睡眠，针对病人心理状态，护士要主动与其交流，因势利导，关心安慰鼓励病人，耐心解释手术的必要性，让患者了解手术的目的是恢复脊柱的正常解剖序列，对脊髓进行有效的减压及对脊柱进行可靠的融合与稳定是神经恢复的必备条件［2］，从而使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心。②术前准备：讲解手术麻醉方法及注意事项，常规备皮，做好生命体征的观察、记录，训练病人深呼吸，掌握有效咳嗽的方法、目的，术前12小时禁食，术前1小时应用抗生素，预防感染。

术后护理：①病情观察：观察生命体征变化并做好记录；严密观察创口敷料渗血情况，记录24小时出入量；观察双下肢感觉、运动情况，并与术前对比，每1～2小时记录1次，如发现活动受限、麻木加重，感觉及运动缺损，及时报告医生处理。②注意观察切口及引流情况：注意伤口敷料是否清洁，有无脱落，负压引流管装置是否完好，引流管保持通畅。观察引流液的颜色、性质、量并做好记录，引流量过多、鲜红，应考虑有出血现象，应及时报告医生及时处理。一般术后24～48小时可拔除引流管，术后14天伤口拆线。

康复训练及指导：术后3～5天开始行主动或被动直腿抬高，股四头肌收缩，双下肢屈伸锻炼，防止神经根粘连，下肢肌肉萎缩，关节僵直，保持肢体关节功能位，术后6小时开始主动或被动活动，肢体各关节3～4次/日，30分/次。术后12～14天拆线，拆线后行腰背肌锻炼，如三点式、五点式支撑，带腰围下地行走，告知患者锻炼要循序渐进，强度以不引起疼痛和不适为宜，3～6个月内应需带腰围进行活动，禁弯腰，避免过屈，扭腰等活动，出院后遵医嘱按时复查，如有不适及时复诊。

预防并发症的护理：①预防褥疮：外伤截瘫病人神经传导障碍，神经营养不良，易发生褥疮。术后4～6小时，每2小时翻身1次，检查皮肤受压情况，保持床铺、病人皮肤清洁干燥，骨突出处用50%酒精按摩。温水浴1～2次/日，以促进血液循环。必要时受压部位垫气圈，气垫以防受压。全身加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、高钙质饮食，以增加机体抵抗力，有利于机体早日康复。②预防呼吸系统并发症发生：注意保暖，防止着凉而诱发呼吸道感染，鼓励病人作深呼吸运动及咳嗽训练。嘱患者深吸一口气，屏住10秒，然后缓慢呼出，呼出的时间越长越好，达到最大通气量，咳嗽时双手按住胸部，从肺的深处咳出。增加肺活量训练：指导患者每2小时做深呼吸，吹气球，进行扩胸运动，必要时可雾化吸入，稀释咳出痰液，预防肺部并发症。③预防泌尿系统并发症：病人截瘫留置导尿，导尿时应严格执行无菌操作技术，会阴应清洗1次/日；尿管护理2次/日；膀胱冲洗1次/日；更换尿袋1次/日；更换尿管1次/周，在更换尿管后应先采取各种促进排尿的方法，让病人自主排尿，在无效的情况下再行导尿。平日嘱病人多饮水，以增加尿量，行泌尿系自行冲洗，防止泌尿系感染。④胃肠道护理：脊神经损伤，使支配肠道的神经功能减弱造成肠道收缩、蠕动、推进减弱［2］。引起腹胀、便秘、食欲不振等一系列症状，损伤早期以易消化饮食，少量多餐，少吃产气食物，避免腹胀。同时可按肠管走向顺时针进行腹部按摩，促进肠蠕动防止便秘。并进食含纤维素丰富的食物，多食新鲜蔬菜和水果，多饮水，便秘者可用缓泻剂或灌肠必要时可人工取便。⑤预防下肢深静脉血栓：腰椎骨折术后约1.2%～3.6%并发深静脉血栓，其中50%可继发肺栓塞致患者死亡［3］，下肢深静脉血栓常发生在术后2～3天。护理上应严密观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及有无感觉异常及早发现，及早抗凝、溶栓治疗，在护理上清醒后即督促患者行双下肢股四头肌的静态的等长收缩机足踝关节的主动伸曲活动，并辅以向心性按摩以缓解静脉回流瘀滞；保持大便通畅，避免腹压增加影响静脉回流，引起血栓。

胸腰椎骨折为脊柱损伤中最常见的一种，多较年轻，为直接或间接暴力所致。病人治疗效果好坏与护理工作密切相关，故对胸腰段骨折病人进行精心护理相当重要。除心理护理、病情观察、预防并发症，还要及时指导协助病人康复训练，直接影响到病人各项功能恢复。本组15例，患者经正确治疗，精心护理功能恢复较好，生活能自理，重新回归社会，随访2～3年无并发症、合并症发生。

结 果

本组病例中合并不完全瘫痪11例，完全瘫痪4例，伤后及时采取手术治疗，术后经过护理，康复训练等一系列措施，其中12例完全康复，2例丧失部分功能，1例完全丧失功能。

参考文献

篇8

[中图分类号] R681.5[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-127-01

随着建筑、交通事业的发展，因意外引起的复合创伤骨折病人正在不断上升。我科自2006年1月―2009年12月共收治脊柱损伤合并四肢多段骨折患者113例，获得随访89例。患者入院后即行清创、牵引、手术治疗，经精心护理，取得较好疗效，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组113例，仅获得随访89例，其中男47例，女42例，年龄14―62岁，其中颈椎骨折伴脱位28例合并锁骨骨折5例、合并肱骨干骨折5例、合并外科颈骨折3例、合并前臂双骨折9例(9例都合并有全身多处皮肤损伤)、合并科雷氏骨折6例，胸腰段骨折46例合并双胫腓骨多段骨折4例(其中2例合并二期褥疮)、合并踝部骨折15例，T12骨折并髋臼骨折3例、合并跟骨骨折18例、合并股骨干骨折6例，腰椎骨折15例并股骨骨折8例(其中1例伴二期褥疮)、并胫骨骨折7例。住院35―92天，89例患者住院后均意识清楚，四肢感觉肌力正常62例，不全瘫19例，全瘫8例。19例不全瘫患者中除2例四肢肌力为Ⅳ级外，其余17例肌力、感觉完全恢复正常，8例全瘫痪患者中3例一侧肢体部分肌力、感觉明显恢复至Ⅲ-Ⅳ级，感觉麻木，余5例未恢复。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 入科护理：（1） 床单位的准备：凡此类病人入科我们一般都在原来硬板床的基础上加一到两张垫被，如为截瘫患者最好准备气垫床，目的增加患者舒适感，减轻疼痛。（2） 入科宣教：因人而异进行宣教。入院时指导绝对卧床休息，在床上大小便，否则会引起神经损伤或损伤进一步加重，但个别脊柱损伤并上肢骨折年轻病人或壮年人，因入院时双下肢感觉肌力正常，加上不习惯床上大小便，因此他不把你说的当回事，对此类患者要反复宣教，加强巡视，同时也要对其家属进行必要的健康教育。（3）护理：头、颈部与躯干纵轴始终保持在同一直线上，如为胸腰段骨折保守治疗患者，平卧时腰部骨折处垫一软枕以使肌肉放松。早期我们采用软枕高度一般为7-8公分为宜，因早期腰部组织水肿，疼痛明显，如果按传统要求入院均给予10公分高的软枕，就会加重患者疼痛感，而随着腰部肿胀逐渐消退，疼痛减轻后，中后期加高到10-12公分，使脊柱过伸，逐渐恢复椎体高度，患者才愿意接受。

（4）注意体温、呼吸变化：颈椎骨折脱位有脊髓损伤病人，注意体温、呼吸变化，高热时一般采用物理降温，如冰敷、酒精擦浴等；呼吸费力者，及时输氧，保持呼吸道通畅，协助医生进一步治疗。

2.1.2 急救处理：脊柱损伤合并多处骨折病人，由于伤情重且复杂，如28例颈椎骨折伴脱位病人，死亡率高，因此患者入院后，根据骨折情况及患者自身状况，以抢救生命第一为原则，迅速配合医生进行急救处理。入院后需立即协助医生及时行颅骨牵引，改善呼吸系统功能；合并有四肢开放骨折者，马上进行清创缝合伤口及时包扎支架固定制动，以免加重感染机率。

2.1.3 特殊药物的应用及观察：脊髓损伤（不全瘫19例，全瘫8例）早期应用大量甲基强的松龙冲击疗法是目前临床治疗较有效的药物。在使用时要密切观察大剂量激素冲击治疗引起的并发症，如消化道出血、精神异常、电解质紊乱、心率失常，特别是心脏骤停等[1]。

2.1.4 心理护理：脊柱骨折脱位致脊髓损伤发展迅速，病情重，有致死和致残可能，而且合并四肢多段骨折，病人及家属心情紧张，焦虑不安，所以，我们应多与患者及家属谈心，充分了解患者及家属的心理状况，针对性的解释、开导和安慰，耐心回答他们的问题，毫不隐瞒将病情的利害关系告诉他们，说明绝对卧床、颅骨牵引的目的，手术的意义和重要性，使他们以最佳精神状态接受手术和主动配合各项治疗和护理。

2.1.5颅骨牵引的护理：根据医嘱维持正确牵引。牵引时头下垫小海绵、头圈或软毛巾，防止枕部受压，头两侧用沙袋固定，牵引期间，严密观察病情变化，四肢感觉肌力、体温、呼吸变化；注意牵引力线与颈部躯干纵轴保持一致，维持有效牵引。同时注意钉口清洁干燥，每天碘伏消毒，以防感染。定时翻身，翻身后背部用枕头固定，翻身角度不能超过60°，两腿之间用枕头隔开。

2.2 术后护理

2.2.1 脊柱手术后护理：（1）注意生命体征及四肢肌力、皮肤感觉情况。（2）颈椎骨折脱位者术后头部两侧用沙袋制动固定，4-6小时内尽量平卧，可防止植骨块脱落，对腰椎手术患者又能达到止血目的。翻身时保持头、颈、躯干在同一直线上，防止脊柱扭曲。注意引流管引出的量及颜色，切口局部及切口渗血情况，如果渗出液量多澄明，可考虑为脑脊液漏，马上夹管并拔除，抬高床尾加压包扎切口，保持敷料清洁，同时观察患者有无头痛、呕吐症状，一旦发现异常及时报告医生及时处理。（3）术后及时应用脱水剂：按医嘱快速静滴20%甘露醇1-2次/d，一般用药3-5d,以减轻脊髓水肿，促进水肿消退。(4)注意观察有无硬膜外血肿形成：如胸腰椎术后患者四肢感觉、运动较术前减退，疼痛加重，肢体出现麻木，可能为血肿压迫脊髓所致，应立即报告医生查明原因，MRI检查可早期发现，一旦确诊就应及早进行血肿清除术，以免脊髓受压时间过长引起不可逆损伤。（5）指导患者早期功能锻炼，如做扩胸运动，下肢直腿抬高训练等。

2.2.2 四肢骨折术后护理：将患肢至于功能位，抬高患肢，促进远端血液循环，减轻肿胀。观察敷料情况，有否包扎过紧或渗血过多，注意远端血运、肤色、皮温、感觉、肿胀情况，特别是有石膏固定患者尤甚，发现异常及时报告医师进行对症处理，解除造成血液循环障碍的原因，警惕缺血性肌挛缩发生。有外固定支架固定者保持钉口干燥，每天0.5%碘伏消毒行钉口换药，防止钉口感染，避免感染后向骨质内扩散，造成骨髓炎，骨不愈合[2]。

2.2.3 正确执行各项治疗：如微波、 贴敷、药疗、四肢循环泵应用等，以达到解痉、温经通络、活血行气，祛瘀消肿，加速创口修复，促进血液循环及炎症消退，同时也达到预防下肢深静脉血栓的形成。

2.2.4 并发症的预防及处理：

2.2.4.1 褥疮：为此类患者最容易引起的并发症之一。由于多处骨折，疼痛明显，患者往往不希望医务人员接触他们或自己也不愿意活动，加上骨折关系，不能给患者按常规翻身侧卧，且有3例患者入院时尾骶部已有二期褥疮，护理难度大，极易诱发压疮扩展可能。为了防止褥疮发生或扩展，我们采用的方法如下：疮患者每天用0.5%碘伏消毒后用雷佛奴尔药液外敷，每天1-2次，当对病人改变时，采用三至四人搬运法，采用定时移动法每3-4小时一次――即把病人按左-右-左方向移动，减轻背部及尾骶部压力，减少患者痛苦，减轻早期翻身引起的疼痛或特殊原因不适宜翻身侧卧的病人，（此法尤适用于颈椎骨折脱位合并双下肢多段骨折病人）；同样，我们也采用了肖秀娟等报道的“骶尾部垫高悬空减压法”[3]进行护理，或应用我科特制的腰枕[4],保持伤肢功能位，采用平卧、向健侧交替翻身，使患者舒适。本组3例压疮经治疗已治愈，其它无疮发生。

2.2.4.2 预防泌尿系感染：在留置尿管期间，应保持尿管通畅，定时，注意保持会清洁，嘱患者多饮水，防止尿路感染。长期留置者，尿管一般每2-3周更换一次，尿袋每周更换2次。本组曾出现1例感染，为长期留置尿管的截瘫患者，因多次反复导尿引起，按医嘱冲洗膀胱消炎治疗10天后治愈。

2.2.4.3 预防坠积性肺炎：指导患者做深呼吸及扩胸运动，有痰时及时咳出，不易咳出者，按医嘱予雾化吸入，并注意保暖，避免受凉。

2.2.4.4 腹胀和便秘：由于长期卧床，肠蠕动减少，腹胀和便秘也较常见。据报道骨折卧床病人便秘发生率可高达90.47%以上[5]，而脊柱合并其它骨折损伤保守治疗病人至少需卧床1个半至2个月以上，因此，住院后按医嘱给予场效应腹部治疗，指导患者或家属顺时针按摩腹部，每天2-3次，每次10分钟以上，同时每天给予一定量粗纤维素成份饮食及水果，以利胃肠蠕动，必要时按医嘱给予排泄药，嘱多饮水。

2.2.5 做好健康宣教：宣教内容及时机[6]根据每个患者入院时的创伤情况、个体差异及手术部位以及骨折各期不同，制定每个患者功能锻炼计划，予以详细讲解，鼓励家属参与。如胸腰椎骨折合并上肢骨折患者早期行握拳、合并下肢骨折行股四头肌等长舒缩及足趾屈伸、及在床上练习挺腰训练活动，一周后疼痛减轻，指导家属协助练习肘、膝关节活动，上下肢同侧骨折病人练习单腿抬臀；颈椎患者术后3-5天在戴颈托保护下取半坐卧位。合并双下肢骨折者，可行双肘关节撑起、挺起腰板抬臀练习，每天4-5次，每次10-20分钟，随着病情好转逐渐延长练习时间。

3 小结

随着高空作业的增多及交通经济的发达，脊柱损伤合并复合骨折的患者越来越多，对劳动力影响很大，甚至危及生命，入院时必须根据疾病急缓，抢救生命为原则积极抢救，及时治疗。又由于病情重，合并并发症多，所以必须做到早期处理及用药、早期发现、早期处理。同时，对护理人员提出更高的要求，护士不但要有高度的责任心、熟练的技术操作，还要有全面的专业知识。护理过程中，及时作出准确判断，注意并发症的预防，作好术后康复指导等，以保证患者及时得到满意的治疗效果。

参考文献

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[2] 马桂玲.外固定架治疗胫腓骨粉碎性骨折的围手术期护理83例，［J］中国实用护理杂志，2004,20卷第6期：31-32.

[3] 肖秀娟，朱丽萍，刘彩霞等，颅骨牵引患者运用骶尾部垫高悬空减压法的护理体会，［J］实用医技杂志，2006，13（20）：3667-3668.

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关键词 风险管理;腰椎骨折;护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.026

风险管理是指对患者、护理人员、护理技术、药物、环境、设备、护理制度等因素进行管理的活动［1］，其应用于临床护理干预能有效提高护理质量，降低护理风险的发生几率，具有较好的临床意义。我院2012年7月开始将风险护理管理干预应用于高龄腰椎骨折患者的护理中，取得满意效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年1~6月采取常规护理的

1.2方法对两组高龄腰椎骨折患者采取相应的临床护理措施，对照组患者给予常规心理、饮食及日常护理等，而观察组患者在常规护理基础上采取风险管理，即对患者进行护理风险评估及护理风险管理。高龄腰椎骨折患者60例为对照组，其中男44例，女16例；年龄53~76岁，平均（60.30±5.61）岁；车祸致伤患者32例，高处坠落致伤患者28例。选择2012年7~12月采用护理风险管理的高龄腰椎骨折患者60例为观察组，其中男43例，女17例；年龄52~75岁，平均（61.41±4.80）岁；车祸致伤患者30例，高处坠落致伤患者30例。两组患者均经X线、CT及MRI检查后确诊。两组患者的性别、年龄及疾病情况比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2.1风险评估主要风险包括：（1）患者的心理因素。由于腰椎骨折患者多为意外受伤，患者对于疾病治疗存在一定悲观、恐惧及抑郁心理［2-3］。（2）由于伤病所导致出现的风险因素。腰椎骨折患者易出现呼吸困难、肺部感染及泌尿感染等相关并发症，且长期卧床易出现肺部感染、压疮及泌尿系统感染等情况。（3）手术治疗所带来的风险。临床手术操作易加重患者骨折端刺伤、气胸等。（4）临床护理风险。由于临床护理工作人员的理论知识或临床技术掌握不够，易增加临床风险。

1.2.2护理风险管理措施（1）应对患者积极进行基础护理。在对患者进行临床风险评估后，相关护理人员应积极与患者沟通交流，并且对患者及其家属进行疾病相关知识及注意事项知识的教育，使患者能够更好地配合疾病治疗［4］。同时，针对有可能出现的疾病并发症，应有意识的预防。（2）加强护理人员对护理风险的防范意识。通过定期进行技术培训来提高护理人员的职业素养，从而提高患者的护理质量，有效避免出现护理风险事件［5］。如患者由于长期卧床休息而出现的坠积性肺炎，应积极鼓励患者进行上肢屈伸及扩张运动，同时给予庆大霉素、盐酸氨溴索注射液及生理盐水雾化吸入，有效进行化痰，护理人员应积极协助患者排痰。另一方面，骨折患者术后易出现手术创伤且卧床时间较长，易导致患者出现下肢深静脉血栓，相关护理人员应指导患者进行肢体功能训练。（3）建立相关护理风险管理预案并完善。护理风险管理预案在对患者进行护理干预时对可能出现的护理风险有一定的了解，从而进行预防［6］。

1.3效果观察对两组高龄腰椎骨折患者的护理风险发生情况进行记录，主要包括电刀灼伤、压疮、违反无菌原则、各种管道脱落以及器械准备不全等。

1.4统计学处理采用spss 18.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果（表1）

3讨论

风险管理作为一种管理方式，对于临床医疗风险的识别评价以及处理有一定的作用，据有关研究表明［7-8］，护理风险管理对提高护理人员风险预测和鉴别能力，增强风险意识，规范护理工作流程，减少护理事件的发生起到了重要作用。通过对高龄腰椎骨折患者进行风险评估，增强护理人员的风险意识，制订相关风险管理预案，做好风险防范并逐渐完善风险预案，可减少临床风险的发生。本研究结果显示，实施风险管理后高龄腰椎骨折患者护理风险发生率低于对照组（P<0.05）。

综上所述，在对高龄腰椎骨折患者进行护理干预时采取风险管理，完善风险管理制度，能有效提高护理人员对于可能出现的护理风险的防范意识，从而有效提高护理质量，降低临床护理风险发生率，有积极临床意义，值得推广使用。

参考文献

［1］程杏云,韩青.骨科急性创伤的护理风险管理分析及其防范初探［J］.武警医学,2009,20(10):950.

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［3］王金华.老年股骨颈骨折病人的护理风险与防范［J］.健康必读（中旬刊）,2012,11(3):215-216.

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1 病理性骨折的常见原因

1.1骨的原发性或转移性肿瘤

是病理性骨折最常见的原因，特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。

1.2 骨质疏松

老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松，表现为骨皮质萎缩变薄，骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折，股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。

1.3骨髓炎

骨髓炎病人因骨组织受炎症的侵蚀，骨质脱钙疏松，容易发生病理性骨折。若发生骨折，应积极地争取治疗，用小夹板或石膏绷带进行固定，同时采取必要的护理措施。

1.4 骨结核

骨结核病人的椎体或者椎弓的骨质因结核破坏而出现化脓、干络样物质等，导致病理脱臼或移位，容易发生病理骨折。见于椎体股骨头等负重较的部位。

1.5内分泌紊乱

由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进，可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积，骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成，但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织，而极易发生多发性病理性骨折。

1.6.骨的发育障碍

有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全，为一种常染色体显性遗传性疾病，在胎儿或儿童时期发病，乃由于先天性间充质发育缺陷，不易分化为骨母细胞，同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍，因此长骨骨皮质很薄，骨细而脆，极易发生多发性病理性骨折，故又称为脆性骨综合征。而骨折后新形成的骨痂为软骨性，或为纤维性，难以发生骨化。

以上人群尽量避免外伤.多发性骨髓瘤患者可出现胸腰椎的骨折，生活中尽量避免坚硬物体撞击，翻身、弯腰等动作要轻柔，怀疑已经发生胸腰椎病理性骨折的情况下，尽量减少搬动病人，尽量睡硬板床，协助病人翻身时应二人合作，轴线翻身等.防止再次骨折发生，引发严重并发症，威胁生命安全。

因此，对这些有病理骨折病因的人群要进行预防和护理措施，减少病理骨折的发生以及病理骨折的并发症对身体造成的损害，甚至因其导致生命危险。

2 病理性骨折的预防护理措施

2.1 病理性骨折的预防：

2.1.1 对病理性骨折的危害要加强重视，了解相关病理性骨折的预防知识。

2.1.2对骨质破坏严重，或术中骨质损伤严重者，用小夹板或石膏托固定患肢，防止骨折发生，对股骨上端骨质破坏严重的，除固定外，还应同时牵引，以免关节脱位，造成畸形。

2.1.3 对于术后患者骨质破坏较甚者，要注意适当活动。对卧床患者，翻动时，一定要小心，动作要轻，防止发生二次骨折。

2.2 病理性骨折的护理

2.2.1 骨髓炎发生病理性骨折后，要用小夹板或石膏托固定。

2.2.2 患肢固定后，应注意病人全身情况，是否有呼吸困难，局部肿胀和固定过紧的情况，及时纠正。

2.2.3 密切注意患肢末端血液循环情况，如观察局部的皮肤颜色、温度和知觉，以及手指和足趾的运动变化。

2.2.4 固定后，要抬高患肢。搬动患肢时，要多加小心，妥善扶托，避免脱们和骨折端移位。

2.2.5 患肢的皮肤，每周擦洗1次。在允许的情况下，给病人翻身，以防褥疮发生。

2.2.6 及时进行适当的功能锻炼，根据"动静结合"的原则，在患肢固定的情况下，协助病人做一些轻微的功能锻炼。

2.2.7 患肢疼痛时，可采用针灸止痛。上肢痛，针刺合谷、外关穴；下肢痛，针刺足三里、阳陵泉、解溪、内庭等穴。必要时服止痛剂。

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1临床资料

本组病人5例，男2例，女3例。年龄最小18岁，最大78岁。均为胫腓骨骨折，其中开放性骨折1例。

2护理

2.1术前护理患者突然遭遇地震致使其骨折，使患者产生恐惧和焦虑，情绪抑郁，不能很好的配合治疗及康复锻炼，故首先要做好心理护理。本文认为护士应主动与患者交流，向患者做自我介绍和环境介绍，消除患者的陌生感，针对每位患者不同的心理特征和要求，采取相应的措施。向患者做好解释工作，使其对手术方法有所了解，告诉外固定支架治疗的优点，特别是可避免二次手术，减少患者痛苦，使其能积极主动的配合治疗。术前准备时用肥皂水清洗手术视野皮肤，刮去体毛，常规药物皮肤敏感试验；抬高患肢过心脏水平以利消肿；开放骨折急诊手术，术前静脉应用广谱抗生素。

2.2术后护理针道感染是外固定支架治疗骨折中常见的并发症，必须十分重视，严重的感染将被迫拔针而终止应用此方法治疗，这也是外固定支架治疗骨折早期没有被推广的原因［12］。外固定支架治疗四肢骨折，一般有4枚以上固定螺钉或钢针。本文认为术后早期针道周围用干敷料轻轻遮挡，以防污物流入。若填塞过紧，分泌物排泄不畅，反易感染。后期一般可用干敷料轻轻遮挡针道，亦可单纯用75%酒精滴针孔，2～3次/天，同时密切观察针孔有无红、肿、分泌物等，如发现上述情况，应加强局部换药，遇有针道严重感染的病人，要立即报告主治医生，加强局部护理，保持引流通畅，加强全身支持及抗感染治疗。由于护理到位，本组无1例针道感染。与此同时定时检查螺丝有无松动，及时扭紧螺母，以保证外固定支架对骨折端的牢固固定，必要时拍片检查和调整外固定支架。外固定支架的优点就是固定牢固，患者可以早期负重加强功能锻炼，但由于患者心理惧怕和对疼痛的敏感，往往不愿早期负重及功能锻炼，结果致骨折延迟愈合，肢体关节僵硬或强直，因此应耐心说服患者，坚持治疗的信心，克服疼痛的干扰，加强主动肌肉收缩训练［3］。同时向患者讲解早期功能锻炼的意义：促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间；防止关节粘连、肌肉萎缩等；减少骨折并发症的发生。术后指导患者加强功能锻炼要循序渐进，逐渐加强，术后2 d可做肌肉及关节的被动运动，动作要轻柔，3～5 d后进行主动运动，以肢体关节的伸屈为主，活动强度以伤口疼痛能够耐受为宜，下肢骨骨折病人，术后1个月X线片与术后第一次X线片比较，若骨痂生长，固定可靠，同时耐受疼痛可扶双拐下地行走；适应后改扶单拐乃至弃拐行走，8～12周后X线片示骨折处有连续骨痂生长，且塑形良好，达到临床骨折愈合标准则可拆除外固定支架。

参考文献

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2.术前护理

2.1.心理护理

责任护士在术前对病人进行全面了解评估,向病人交待病情,说明手术的目的和大致程序,告知病人需配合的事项和术前应注意的问题,鼓励病人说出自己的感受,以解除病人顾虑,以最佳状态配合手术治疗。

2.2.创伤急救与护理

腰椎骨折病人病情发展迅速,可在较短时间内出现休克,随时危急生命。为了使这些病人能够得到及时、有效的治疗,入院后立即给予保暖,给氧,建立静脉通路来补液、扩容,改善微循环等治疗。对怀疑合并其他脏器损伤的病人立即请相关科室会诊。护士应密切观察病情,早期重点观察有无威胁生命的内出血,是否存在某些脏器隐匿损伤,及时与医师沟通,正确判断各伤情相互影响的症状和体征,预见性采取措施。

2.3.急救搬运

从受伤现场脊柱骨折病人运输至医院的急救搬运方式至关重要。一人抬头,一人抬脚或搂抱的搬运方法十分危险,因这些方法会增加脊柱的弯屈,可以将碎骨片向后挤入椎管内,加重脊髓的损伤。正确的方法是采用担架、木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直,木板放在伤员一侧,二或三人用手将伤员平托至门板上,或采用滚动方法,使伤员保持平直状态,成一整体滚动至木板上。

2.4.饮食护理

术前,特别是骨折早期以清淡、易消化、营养丰富的食物为主。大便干燥者,指导进食一些润肠食品或粗纤维食物,多食新鲜蔬菜,忌食辛辣刺激和易产气的食物。戒烟酒,因香烟中的尼古丁可影响新骨的形成,酒精可破坏骨骼内钙质的吸收。同时每天饮水量2000～2500ml以上,以利毒素排除,防止泌尿系感染。

2.5.呼吸训练

良好的呼吸训练可明显减少呼吸道并发症的发生,包括充分的深呼吸和有效咳嗽。在进行深呼吸时,教病人用鼻尽量吸气,憋30s后将嘴缩成“O”状,慢慢向外吐气,每天2次,每次5～8下。有效咳嗽是呼吸肌突然收缩,气流在呼吸道内迅速通过,达到排除分泌物的目的。痰液粘稠不易咳出者行雾化吸入,每天2次,每次15～20min。痰液位置较深者,通过按压胸骨上窝处气管,刺激病人进行有效咳嗽。

2.6.皮肤护理

加强皮肤护理,间歇性解除皮肤压迫是预防压疮的有效措施,强调预防骶尾部压疮的同时,更需注意预防足跟部压疮。每2h轴向翻身,并按摩受压及骨突处1次,翻身时一般保持脊柱过伸位,有利于保持术后腰椎的稳定性。保持床单位清洁平整。

3.术后护理

3.1.疼痛

发生疼痛时应向病人及家属介绍相关疾病知识,使其树立战胜疾病的信心,减轻心理压力,积极的配合治疗和护理。观察并记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素,维持良好的姿势与,以减轻卧床过久引起的不适,进行适当的背部按摩以分散病人注意力,创造条件使病人有足够休息和睡眠。必要时遵医嘱给止痛药,也可应用镇痛泵止痛。

3.2.切口引流管护理

腰椎骨折手术创伤大,出血较多,放置引流管引流,以防止形成血肿压迫脊髓及血肿机化、粘连,保持引流通畅,避免管道扭曲、受压,认真记录引流液的量、性状、颜色,发现异常及时报告医师,术后3d引流液每天少于30～50ml,可将引流管拔除。如术后1h内引流血量超过200ml,且血压不能维持正常水平,应即时请医师进行处理,并酌情减小负压引流压力,如引流液颜色为淡黄色,引流量增多且病人主诉头痛、恶心等疑为脑脊液漏者应采取头低脚高位,并夹闭引流管,伤口加压,静脉给予生理盐水缓解头痛症状。

3.3.预防并发症

3.3.1下肢深静脉血栓

多由于病人长时间卧床及手术中腹部血管受压、神经损伤后血流慢以及血液粘稠度增加引起。鼓励病人进行双下肢的背伸运动,有条件者使用循环驱动仪,必要时术后应用低分子肝素钠皮下注射,改善血液循环,预防下肢深静脉血栓的发生。

3.3.2.神经根的水肿和粘连

术后常规给予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静脉输液,2次/d,以减轻神经根水肿及脊髓的再灌注损伤,应用甘露醇期间应监测血压并定期复查电解质,以防止术后入量不足及电解质失衡,可配合做直腿抬高练习。

3.3.3.肌肉萎缩

与长期卧床、疼痛有关。鼓励病人进行四肢主动或被动活动,如上肢外展、扩胸运动,两手做捏橡皮球或毛巾的训练,以及手指的各种动作。加强足踝、足趾、膝关节的运动,按摩下肢肌肉,进行挺胸、背伸、俯卧撑等背肌的练习。功能锻炼的方法可教会家属,以帮助督促病人完成训练。

3.3.4.肺部并发症

病人长期仰卧位易患积性肺炎,术后注意保暖,鼓励病人多咳嗽,常规每2h翻身1次,并协助排背咳痰,嘱病人深吸气后用力咳嗽,将痰咳至咽部后用力咳出。帮助病人进行口腔护理,以减少口腔黏膜干燥及炎症发生。每日嘱病人进行深呼吸锻炼,2次/d,30～40个/次,这样可增大膈肌力量,增加肺泡通气,减少气道阻力。痰液粘稠不易咳出时,给予雾化吸入,使痰液稀释,易于咳出。

3.3.5.腹胀与便秘护理措施

鼓励病人平卧时松开腰围,并顺时针按摩腰部,按摩方向从右下腹-右上腹-左上腹-左下腹,2次/d,每次20min,可刺激肠蠕动帮助消化。发生便秘时可口服缓泻剂,便后用肛塞剂(如开塞露)。平时嘱病人多饮水,多食粗纤维食物,以增加肠蠕动。

3.3.6.潜在泌尿系感染与结石

病人由于长期留置尿管,易发生膀胱挛缩、尿路感染与结石,留置尿管期间,嘱病人多饮水,保证饮水量3000ml/d以上。冲洗膀胱并清洗尿道口2次/d,定期检查尿常规、尿培养,合理使用抗生素,2～3周后开始训练膀胱功能,定时开管,其余时间夹闭,训练病人自主膀胱能力,争取早日拨除尿管。

4.功能锻炼及康复指导

原则:以病人能耐受为宜,运动量应酌情递增,运动类型由易到难,不能操之过急,否则会引起不良反应。康复锻炼必须在医务人员的指导下进行,主动为主,被动为辅。

4.1.康复功能锻炼

手术1周后开始腰背肌锻炼,其目的是增加腰背肌肌力,防止肌肉萎缩,增强脊柱稳定性,应注意循序渐进,以不增加病人痛苦为原则。(1)恢复期。垫枕1～2周,鼓励、督促病人练习主动挺腹,每天3次,每次5～10min。(2)五点支撑法。仰卧位,用头部、双肘、双足跟5点支撑起全身,使背部腾空后伸。(3)三点支撑法。伤后2～3周练习此法。仰卧位,双臂放胸前,头及双足支撑拱腰及背腾空离床,3点支撑比5点支撑难度更大,更有利于腰背肌的锻炼。(4)飞燕式。5～6周可以练习此法,仰卧位,颈部后伸,稍用力后抬起胸部离开床面,两上肢向背后伸,两膝伸直,从床上抬起双腿,用腹部做支撑点,身体上两头翘起,形似飞燕点水。锻炼初期受伤部位往往疼痛不适,因此每天只练习数次或数十次,以后逐渐增加至每天200次。如病人不能进行主动锻炼,应协助病人活动各关节,按摩肌肉,手术6～8周后可坐起,借助支具、助行器等练习站立和行走。

4.2.扩胸、深呼吸运动该运动可增加肺活量,促进换气,预防肺部并发症,2次/d,10～15min/次。

4.3.跟关节背伸,膝关节屈伸运动可避免影响以后下地行走,2次/d,10～20下/次。

4.4.直腿抬高练习

手术后第1d在医护人员指导下练习抬腿,防止神经根粘连。方法:身体平卧,两腿伸直,医护人员用手将病人的下肢抬起,不断提高抬腿高度,并教会病人自己掌握抬腿方法,进行主动练习,2～3组/d,5～10次/组,双替进行。初次由30°开始,在直腿抬高练习的同时协助病人进行压膝、压髋等被动活动。

4.5.股四头肌等长收缩锻炼

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本组32例为我院2012～2015年收治的多发开放性骨折病例。其中，男21例，女11例。年龄最小15岁，最大65岁。受伤原因：机动车车祸伤20例，坠落伤7例，碾压伤3例，其他2例。32例均存在开放性骨折，12例股骨、胫骨同时为开放性骨折，7例存在多段骨折，5例为多段粉碎性骨折，存在骨盆骨折者9例，存在上肢骨折18例，肋骨骨折4例，伴腰椎骨折5例，伴有脑外伤者10例，伴胸外伤者4例，伴腹部外伤者3例。29例入院时已出现创伤性失血性休克。

2、抢救及护理

本组32例多发开放性骨折病例实施整体护理，对伤后患者全身情况进行详细的分析、处理主要问题，密切观察病情变化，及时治疗及处理并发症。术后系统的指导功能练习，与病人沟通给病人以人文关怀。

本组病例显示，患者严重创伤出现不同程度的合并症，我们接诊病人后，迅速评估病人情况，了解病人的全身情况，及时查清患者的神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化。按时测量生命体征；对有贫血、电解质紊乱、凝血功能差，均应纠正。迅速建立有效的静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，估计失血量（如：骨盆骨折失血约1000～5000ml，股骨干骨折失血约500～2000ml，胫腓骨骨折失血约500～2000ml，胸部损伤多发肋骨骨折失血约1000～4000ml，肱骨干骨折失血约300～1000ml），扩容、快速输血，同时给予心电监护、吸氧、CVP、保留尿管记录每小时尿量，全面评估病人全身情况，制定出有效的抢救和护理措施。

2.1、止血、快速容量复苏。四肢血管损伤主要指征：如肱骨髁上骨折、肘关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位和骨盆骨折、脱位等。这些部位的骨折和脱位易造成血管损伤的原因为骨折部位与血管临近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且断端往往能直接损伤这些伴行血管。另一原因这些部位的血管比较固定，受伤时容易被拉断或撕裂。大动脉走行部位的开放性损伤，伤口有搏动出血或活动性出血。动脉损伤后远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失，远端动脉搏动明显减弱或消失；静脉损伤，远端肢体肿胀、青紫、动脉搏动减弱，毛细血管充盈快。局部有大血肿或逐渐增大的血肿，张力高或伴有休克。局部止血的方法有：指压与包扎止血、局部压迫止血、填塞止血、止血带止血及穿抗休克裤。骨折给予简单外固定。局部止血同时给予扩容治疗、快速输血补液可选平衡液，其特点是成分接近细胞外液、大量输入不会导致电解质的紊乱，可有效补充功能性细胞外液，含乳酸钠或碳酸氢钠有缓解酸中毒的作用，粘滞度低能冲释毛细血管内的血球凝集，疏通微循环，含钠离子，对休克时的肾小管功能有一定的保护作用，减少肾功能的衰竭。经过以上处理有效地纠正血容量，血压平稳。

2.2、监测代谢指标，预防肺、脑水肿的发生。1例伤后68h出现脂肪栓塞昏迷，严重的多发性、粉碎性、开放性骨折。脂肪栓塞的发生率达9.4%～20%，有5%～15%的死亡率 [1] 。行气管插管呼吸机正压给氧，加用血浆、白蛋白、速尿、甘露醇脱水减轻肺水肿，监测内环境酸碱平衡、补液、支持等治疗，整体的护理，患者昏迷8天后逐渐苏醒。

2.3、加强危重病人整体护理。及时发现问题，及时采取有 效的措施，提高抢救成功率。机体遭受严重创伤后首先是血液动力学紊乱，发生组织的低灌流及缺氧，继而出现代谢紊乱、凝血功能紊乱及重要器官功能衰竭。因而，对这些病理环节的监测，可以判断病人的病情严重程度及对治疗的反映情况，从而对予后作出估计，对护理、治疗措施作出调整。1例休克病人，输同型红细胞2000ml，血浆800ml，病情无改善，全面评估病人烦躁不安，尿量每小时少于25ml，心电监护显示P130次/min，R28次/min，即查BCA结果血小板6.0g/L，考虑凝血功能差仍有隐性出血存在，即按医嘱输血小板2U，经处理后出血得到控制，血压渐平稳，休克得到改善。经过精心治疗和整体护理，患者康复出院。

2.4、运用护理程序全面评估病人心理状态。发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤 [2] 。如果不能及时地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治疗与护理。经过精心的治疗和护理，4例病人均康复出院。

3、结果

32例患者经积极抢救治疗均治愈出院，出院时有2例出现膝关节活动受限20°～40°，1例踝关节活动受限15°，按Katlstrom和Olerud标准：优良率91%。抢救成功率97%，并且对我们的整体护理满意度达95%以上。