外科手术治疗范文

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篇1

1 严格掌握适应症、选择正确术式

随着医学基础研究的深入、医疗器械的发展、外科医生操作技巧的娴熟,以及社会的进步,Miles手术己经是外科医生对下段直肠癌治疗方案的最后选择;而保肛手术越来越受到重视,保肛手术(sphincter preservation procedure,SPP)是一种切除下段直肠癌的手术方式,它保留了括约肌的功能,从而保持了肠道的连续性。全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的直肠癌前切除术现已成为低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除(low anterior resection,LAR)保留了括约肌,从而避免了永久性结肠造瘘,虽然可能造成术后排便功能不良,但相对于永久性结肠造瘘患者术后的生活质量会提高许多。随着吻合器技术的发展,特别是双吻合器技术的应用,可以完成距肛缘3～4 cm以内的结肠肛管吻合,使大部分低位直肠癌患者可以完成保肛手术,但是仍然有部分患者不能完成保肛手术,因为性别、体质量身高指数(body mass index,BMI)、医生的手术技术、骨盆解剖结构、患者局部组织的功能状态、患者全身状态等因素影响着保肛手术的完成。

2 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)

1982年Heald提出了全直肠系膜切除术的概念(TME),TME技术核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离。Heald等认为在直肠系膜内淋巴结转移,亦常隐藏着癌细胞巢,如采用钝性分离,可使肠系膜的包膜破损和系膜内的癌细胞发生播散并残留在手术创面,这可能就是导致引起直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因。他强调,远侧系膜种植不能在术前或术中发现,甚至在常规组织学检查也难以发现。因此,直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大,提出应常规完全切除直肠系膜,以达到彻底切除直肠癌,将局部复发率降到最低限度。时至今日,直肠系膜全切除已成为直肠癌术中必须遵循的原则之一,并被公认为直肠癌根治性切除术中必须遵循的一个原则。双器械吻合术使低位、超低位吻合大大简化,从而缩短了手术时间减少了手术创伤,有利于患者术后恢复。

3 低位或超低位吻合术后排便功能良好

排便功能及盆腔脏器功能的维持有一定的解剖学基础:(1)保留齿状线上2～3cm直肠的生理意义:保存了肛垫;齿线上方2～3cm处右前、右后、左侧有成“Y”型分布的直肠垫,其闭合可防止粪液的外溢;(2)齿状线上方2 cm处肛垫上皮内感觉神经末梢有Krause终体与Gloom Maszzoni,acinian小体,前者司温觉,后者司张力和压力的变化,具有区别直肠内容物性质,形成排便功能的作用;(3)保留了内括约肌,维持了静态下肛管的压力和张力,保持肛管闭合状态,防止静态大便失禁;(4)保留了耻骨直肠肌,维持了肛管直肠角及排便自制功能;(5)更重要的是全直肠系膜切除能完整保存盆腔内脏神经。直肠全系膜切除术低位吻合手术能保持良好的排便功能其原因为保留肛垫、齿状线上2～3cm直肠有极其重要生理意义。齿状线至吻合口距离越小,大便失禁的可能性越大,但多为暂时性的,可渐渐恢复。

4 根据病情进行必要的综合治疗

对于结直肠癌进行围手术期综合治疗已经得到多数专业人员的共识;本组患者术前均行局部化疗,以达到杀伤部分肿瘤细胞、减少微转移、降低切端癌细胞残留等作用[2]。我们对部分切缘距肿瘤下缘较近、分化程度较低、局部病灶较大等患者进行了术后早期辅助治疗;对于术后可能出现的部不适、排便次数过多、控便功能差等症状,给予相应的对症治疗、灌肠、括约肌功能锻炼等处理。

5 展 望

随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高,近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存,而是要求在不断提高生存率的前提下,尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平,进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此,如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。

篇2

大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。

1 直肠全系膜切除

直肠全系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的Heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是TME的优势所在。

2 保肛手术

长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。Miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是Miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、性功能障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会造瘘术等[7]。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。

3 腹腔镜直肠癌切除术

自1991年Jacob施行了首例腹腔镜结肠切除术后，至今腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌，对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻[7]。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血，降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同，但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题，尚存在较多争议。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验，由于手术费用较高，目前在国内开展得还很不普遍。但用于癌症手术的二大忧虑，即是否能达到根治要求和开窗部位复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上可以达到与开腹手术相同的效果[8]。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果，但其广泛应用尚需大宗长期临床实践资料的支持。

4 经内窥镜手术

近年来，经内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）正在国内推广， TEM不同于传统的经手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术[9]，德国Buess于1984年首次报道。其特点主要有以下三点[10]：（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；（3）TEM能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，TEM治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。

5展望

随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平，进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此，如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。

参考文献

1 蔡三军.直肠癌的外科治疗进展[J]. 中国癌症杂志，2004，14(5)：410414.

2 韦彪.直肠癌手术治疗进展[J]. 广西医学，2008，30(6)：867869.

3 Heald RJ，Husband EM.，Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery ，the clue to pelvic recurrence[J]. Br J Surg，1982，69(5)：613616.

4 Heald RJ，Chir M.，Karanjia NS.. Result of radical surgery for rectal cancer[J]. World J Surg，1992，16(7)：848857.

5 Scott N.，Jackson P.，alJaberi T.，et al. Total mesorectal excision and local recurrence：a study of tumer spread distal to rectal cancer[J]. Br J Surg，1995，82(8)：10311033.

6 Reynolds JV，Joyce WP，Dolan T，et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer [J]. Br J Surg，1996，83(8)：11121115.

7 罗超兰，杨向东.直肠癌的手术治疗进展[J]. 结直肠外科，2008，14(1)：7274.

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中图分类号：R735 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-169-02

胃肠道肿瘤是我国消化道常见恶性肿瘤病之一，其中以胃癌居首。随着人们生活方式和饮食习惯的改变、临床干预治疗等，胃癌的发病率有所下降，但仍为常见的恶性肿瘤[1]。近年来，结直肠癌的发病率明显上升，从恶性肿瘤发病率的第 6 位上升到第 4 位，并且有年轻化趋势[1]。胃肠道质瘤是一组独立起源于胃肠道间干细胞的肿瘤，其基本肿瘤细胞为非定向分化的多潜能梭形或上皮间质瘤细胞，可发生于消化道的各个部位，约占胃肠肿瘤的 2%。目前对胃肠肿瘤的治疗模式为多学科诊断和治疗评估，以胃肠肿瘤外科医生为主，由内窥镜科、病理科、影像科、放疗科、化疗科、介入科以及营养科医生等组成胃肠肿瘤多学科综合治疗协作组（multi- disciplinary team,MDT）根据术前检查和评估，按照临床治疗指南或循证医学高级别证据，结合患者的个体情况，制定出合理的、前沿的、较公认的治疗计划。客观而科学地评价手术在胃肠肿瘤的综合治疗过程中所占地位的问题变得十分重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择 31例胃肠肿瘤患者进行临床治疗和跟踪观察。31例肿瘤患者中男 19 例，女12例，年龄 38～71 岁，平均年龄 66. 8岁。肿瘤位于胃部 16例、十二指肠 6例、小肠 4例、结肠间质瘤 2 例、肠系膜 3例。患者的临床表现为不同程度的上腹胀痛不适与胀痛。其中出现反酸等 11例，黑便或呕血 7 例，上腹部渐进性肿块 8例，体质量下降 5 例、体检时发现 1 例。体格检查: 腹部压痛或轻压痛 18 例，扪及腹部或盆腔包块 8例，其余均无明显体征。

1.2 临床辅助检查 胃肠道肿瘤的临床症状相对不典型，腹部不适、腹痛、腹胀 的患者有11 例，消化道出血( 呕血、黑便、血便) 7 例，发生肠梗阻的患者6例，无任何症状而意外发现腹部包快 8例。大体形态特征，肿物大小不等，多呈扁圆形、实性，可单发或多发，直径1. 5 ～ 1. 8 cm，肿物多位于胃肠黏膜下层 ( 63% ) ，浆膜下层( 30%) 和肌层( 7%) ，无包膜，界线清楚[2]。

1.3 治疗方法 随机选择的 31例患者全部进行外科的手术治疗，手术过程中根据探查所得结果来确定肿瘤的大小、形态以及部位，同时可以进一步的判断肿瘤的良恶性和类别，并且可结合肿瘤所在的部位来选择患者手术方式。其中有4例患者行近端胃的大部分切除，12 例胃间质瘤的患者中，7 例患者行远端胃大部分的切除，有 5 例患者行胃楔形切除，; 4 例小肠间质瘤患者行肠段的切除术，2例结肠间质瘤患者行肠段的切除; 6 例十二指肠间质瘤患者均行胰十二指肠的切除; 3 例肠系膜间质瘤患者行肿块的切除。手术后患者均行病理免疫组织化学治疗，其中 1 例恶性肿瘤患者手术后进行口服的药物治疗。

2 结果

2.1 治疗结果 肿瘤发生位置与数量见表 1。

表 1 肿瘤发生位置与数量( 例，%)

全组病例术中及手术期无死亡，住院时间 7 ～36 d，平均14. 1 d。其中发病部位以胃部为首，其次为十二指肠（见表1）。31 例均完整切除，肿瘤直径 1. 5 ～ 14cm，其中直径≥3 cm 者 14 例，平均( 2. 9± 1. 4) cm; 肿瘤质地中等，较大者可见瘤内出血和坏死，包膜不明显但边界大多尚清楚。5例为多发结节。手术切除标本均经病理检查，未发现周围淋巴结转移。术后并发顽固性腹泻1 例，经保守治疗后痊愈; 胃排空障碍1 例，为1 例近端胃大部切除术患者，上消化道排空 X 线造影检查提示胃空肠吻合口狭窄，胃镜提示吻合口水肿，经禁食、胃肠减压加生长抑素治疗3周痊愈;切口感染1例，经环丙沙星治疗痊愈（见表2）。

表 2 术后患者病情调查( 例，%)

随访期 12 个月 ～5年，平均随诊 2. 5 年，其中 4 例死亡，均为恶性，2死于肝转移; 2例患者由于多器官功能的衰竭。11例复发，局部复发 7 例，腹膜复发4例，进行了再次手术( 肿瘤单纯切除术或含大网膜的肿瘤切除术) ，随访至今患者仍然存活见表 3。

3 讨论

通过本组资料观察发现胃肠道间肿瘤具有下列特点: 发生于各年龄段，但有年轻化的趋势，多见于中老年人，本文平均年龄 66.8 岁。肿瘤的临床表现各异，缺乏特异性，最常见的症状是腹痛不适，腹胀、腹部包块、消化道出血四大症状[2]。肿瘤可发生于消化道的任何部位，以胃、小肠最为常见。手术过后要及时接受辅助治疗，以防止复发和伤口感染等情况的发生。密切关注是否切除完全[3]。

对于尚未转移的肿瘤患者，外科手术依然是首选治疗，医生应该将肿瘤的不同情况以及患者的全身状况相结合，综合考虑以确定手术切除的范围以及方式[4]。胃间质瘤的患者，在肿瘤直径尚 < 5 cm 并且距离胃幽门或贲门有一定距离的情况下可以行胃的楔形切除，但是手术切缘应该保证距离瘤体 2cm 以上; 肿瘤体积较大或者呈侵袭性生长的的患者，手术切缘应距离瘤体 5 cm 以上，可以考虑行胃的大部分切除甚至切除联合脏器;小肠间质瘤的患者，手术的两端切缘均应距离瘤体 10 cm 以上; 对于直肠间质瘤，手术方式为完整的切除肿瘤且切缘阴性，这样才能达到了肿瘤手术的目的。

参考文献

[1] 韩方海. 胃肠肿瘤的外科治疗和重建[J]. 中华普通外科学文献，2010，6（4）3 :185-186.

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[中图分类号] R739.86 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-134-02

舌癌作为口腔颌面部比较常见的恶性肿瘤中的一类,占到了口腔癌的30%~50%之间,容易发生于40~60岁的人群[1]。因为舌体部有着非常丰富的淋巴管和血液循环系统,又因为舌体本身的活动比较频繁,所以,早期的舌癌经常会发生颈淋巴结的转移[2]。本文对30例舌癌手术的治疗效果等情况进行了记录和分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男18例,女12例,年龄分布在32~71岁之间。发生于舌侧缘的有8例,发生在舌腹的有12例,发生在舌背的有10例。平均住院14d。

1.2 治疗方法

本组均在全麻的情况下,行肿瘤扩大切除术,而且联合颈淋巴清扫术。

2 结果

通过对30例舌癌患者临床治疗的跟踪,分析各种治疗方式。治疗结果表明,手术都取得了比较好的效果,术后30例患者的切口愈合比较好,而且没有感染发生。

3 手术具体方式的总结

3.1 外科手术治疗基本适应证

①没有发生远处转移的病例;②可以在安全边界内,针对原发灶和颈转移灶,进行切除的病症;③对已发病变进行放疗,且效果比较差的病例;④由于手术切除而导致的口腔功能损伤并不是很大的损伤,或者即使有大的损害,但是能够通过重建使其得到一定程度上的补偿。

3.2 发生颈部淋巴结转移现象[3]

舌癌的颈淋巴结的转移率在40%~80%之间变化,这关系着舌癌的浸润生长情况。肿瘤的侵润方式主要分为四类,Ⅲ类和Ⅳ类的浸润方式下,颈淋巴结的转移率分别是58%和77%左右。包括T1舌癌,Ⅳ型浸润方式下的淋巴结的转移率最高,而转移的淋巴结数目最多,预后也最差,颈部淋巴结的转移在防御淋巴结上,有5年生存率的是44%左右,而转移不在防御淋巴结上的是17%左右。

本组中有8名患者的病变是局限在舌体活动部的边缘,而并没有颈淋巴结的转移征象(Ⅰ期)的舌癌病例,行半舌切除以及舌骨上颈的清扫术,手术之后的病理检查,显示出6例颈淋巴结是阴性的,但是手术之后不久,就发现了对侧和手术侧发生颈淋巴结的转移现象,最经常见到的部位是在颈二腹肌和颈静脉中部的淋巴结处。所以,对临床30名舌癌患者,应该使用预防性的同侧颈淋巴结的清除术技巧来处理,或者是进行联合的根治术,对于发生舌癌颈部的转移淋巴结,应该积极地进行联合根治术,或者行化疗、放疗,再配合手术进行综合治疗。

3.3 对下颌骨进行比较保守的治疗

在最近过去的几十年中,一般都认为舌和口底区的淋巴管引流是通过下颌骨的舌侧骨膜――中间站,最终到达颈部淋巴结。基于上述考虑,下面的经验可以成立,即在舌癌手术的治疗中,应行下颌骨部分或者进行全部的切除术,以期达到根治的目的。而最新的对于这一领域的认识是,口腔淋巴引流并不需要通过下颌骨膜――中间站,在没有违背肿瘤外科原则的基础上,对术式进行改良,将维持下颌骨的连续性,以便能够更好地维护患者在手术后的功能与面容等,且临床TNM分期与口腔癌侵袭下颌骨之间的关系并不大,或者说没有直接的关系,影响癌侵袭下颌骨的主要因素大概是针对下面两者来说的,即原发灶接近下颌骨的程度和相对于下颌骨的活动度。一般诊断口腔癌侵袭下颌骨的状况,常用X光平片和曲面断层来进行,因为CT和MRI都比较容易出现假阴性或者假阳性的错误判断,还有可能会出现对于侵袭程度太高或太低的不切实估计。但是最近运用一种三维立体重建CT技术(Denta),在诊断肿瘤骨的侵袭时并没有出现假阳性或假阴性结果。

手术时,翻起骨膜,直视下探查,是确定下颌骨是否有癌侵袭、侵袭程度、侵袭范围比较准确的方法之一。在手术切缘处,使用大刮匙对骨松质进行冰冻活检刮检,以此来确定口腔癌对于下颌骨的侵袭范围和程度,诊断准确率约为97%(29/30)。亦可利用此方法指导手术中安全切除受侵袭下颌骨的范围。本组对口腔癌侵袭下颌骨的患者进行了两种手术,一组部分切除,另一组边缘切除,两组手术后几年内的生存率比较差异无统计学意义。

3.4 对原发灶手术切除治疗

对位于舌前部T1的舌癌,可经口腔切除癌肿边缘外1cm以上正常舌组织,Ⅰ期缝合;而对位于舌体后部和超过T1的舌癌,切除范围应包括肿瘤边缘外1.5~2cm的正常组织,但不仅指舌组织。若癌肿已经侵犯了舌外肌(包括颏舌肌、茎突舌骨肌和腭舌肌等),此时的手术范围应包括上述舌外肌起点。

舌癌原发灶切除手术,不能保守。若手术前已行放、化疗,则应在此之前确定切除范围,并以这个范围进行,且选择适当的术式。

本文跟踪30例舌癌病人的临床治疗,分析各种治疗方式,最终都取得了比较满意的效果,各种治疗方式都仍处在一个不断发展的状态中。相信随着现代医学的不断发展,治疗效果将会不断提高和进步。

[参考文献]

[1]汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 上海:上海医科大学出版社,1993:518.

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中图分类号 R52 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）2-0143-02

本文将选取2012年1月1日-12月31日来笔者所在医院就诊的34例颈椎结核患者进行临床研究，从而探讨颈椎结核临床正确治疗措施，为提高患者治疗效果提供可靠依据，降低患者致残率，保障患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选取颈椎结核患者34例，其中男20例，女14例，年龄19～63岁，平均（42.36±1.05）岁，病程6个月～5年，平均（2.14±0.62）年。根据患者病情不同，可出现走路踩棉感、四肢麻木、颈部不适、吞咽困难、颈椎后凸畸形、呼吸困难、持物不问、躯干束缚感等临床表现，发病部位：C1～2节段4例、C3～4节段12例、C3～5节段9例、C4～5节段7例、C7～T1节段2例，术前JOA（日本骨科协会制定的颈椎评估治疗分数）评分情况5.90～13.20分，平均（9.28±1.14）分。随机将34例患者分为研究组与对照组，每组17例。两组患者性别、年龄、病程、发病部位、临床表现、例数、术前JOA评分、教育背景及社会经历等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1.2 方法

两组颈椎结核患者均进行前路病灶清除处理，研究组患者前路病灶清除后给予前路内固定手术治疗，对照组患者前路病灶清除后给予后路内固定手术治疗。观察并记录两组患者手术情况（手术时间、术中出血量等）及手术前后JOA评分变化情况，给予统计学分析，得出结论。

1.2.1 前路病灶清除前路内固定手术 术前进行医学影像检查确定发病部位，指导患者取右侧斜卧位或仰卧位，麻醉后选择左侧颈椎前方胸锁乳突肌前缘给予手术切口进入，将隔离病灶区域垫纱布后，将病灶脓液穿刺抽出并进行实验室培养，将病灶减压处理后切开脓肿腔，对脓液、干酪样坏死组织及结核肉芽组织彻底清除，待脓肿壁及其周边病灶范围内表面出现活跃渗血情况后，对发病颈椎给予准确定位并清晰显露于手术视野下，使用纱布球对其进行钝性剥离，对周围血管进行有效结扎后切除病变椎体、出现坏死的椎间盘组织及相应的前纵韧带，切除椎体原则为病变椎体次全切除[1]，但若该椎体发生严重破坏，则应全部切除。若患者颈椎中结核病灶与椎管发生相通，或椎管内出现结核组织并对硬脊膜或硬膜外造成一定压迫，应彻底将病变椎体内的结核病灶清除[2]，并对脊髓进行彻底减压，使硬膜囊充分发生膨起。在病变椎体相邻正常椎体上安置撑开器螺钉，将椎体适当撑开，目的在于尽量恢复患者发生病变椎体生理弧度[3]，对后凸畸形情况进行适当恢复，测量该病变区域缺损高度，并于自身髂嵴处进行三面皮质骨块取用，并将其嵌入椎体发生骨缺损处，选择适当长度的颈前路钛板进行内固定治疗措施，使用临床医学影像技术确定治疗效果。

1.2.2 前路病灶清除后路内固定手术 指导患者取俯卧位并进行术前麻醉，经医学影像检查确定患者发病部位后对相应颈椎节段进行后正中切口，前路病灶清除术方法同研究组。将病变椎体周围正常椎体的椎板及椎弓根均进行充分显露，于发病部位上下相邻正常椎体内进行椎弓根螺钉植入，植入数量为四枚，若患者病情较重，已将后柱稳定性破坏，应增加四枚椎弓根螺钉进行固定[4]。之后采取仰卧位，根据患者具体发病情况以及腰大肌脓肿情况，并进行单侧（或双侧）入路，入路时需经腹膜，对患者体内腰大肌发生的脓肿病变椎体进行彻底清除，

1.3 统计学处理

所有数据均使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

研究组患者手术时间、术中出血量及术后JOA评分情况均显著优于对照组，且差异有统计学意义（P

3 讨论

颈椎结核属于脊柱结核疾病的一种，临床发病率较低，约为脊柱结核患者总数的4%。研究表明，颈椎结核患者若未进行正确治疗，则可能导致其压迫脊髓，将造成患者四肢瘫痪等严重后果，降低其生活质量[5]。随着近年来人们生活结构的改变，颈椎结核发病率呈显著上升趋势，已引起广大医务工作者高度重视。

本文研究可知，对颈椎结核患者进行前路病灶清除前路内固定手术治疗，相较于前路病灶清除，后路内固定手术治疗方法具有显著缩短患者手术治疗时间及术中出血量、提高患者术后JOA评分情况及治疗效果、改善患者术后生活质量等特点，是临床首选的颈椎结核治疗方法。于术后对患者常规放置引流管进行彻底引流，目的在于促进患者手术伤口更快更好的愈合，降低术后感染相关并发症发生率。

综上所述，颈椎结核患者经前路病灶清除前路内固定治疗可达到更为满意的临床治疗效果，降低患者致残率，减轻患者身体与心理压力，值得临床推广应用。

参考文献

[1]欧云生，安洪，权正学，等.一期病灶清除植骨内固定治疗颈椎结核并后凸畸形[J].重庆医科大学学报，2010，30（2）：108-109.

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[3]Oga M，Arizono T，Takasita M.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis[J]. Clinical and biological study，2012，6（12）：3411-3412.

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胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道常见的胃肠间叶组织肿瘤，食管、小肠、肠系膜等均为胃肠间质瘤多发部位，患者主要表现为腹胀、腹痛、消化道出血等，一些患者无明显症状，在查体时发现。以往临床常将胃肠间质瘤分为良性、恶性及潜在恶性，随着医学的不断进步，学界认为胃肠间质瘤是独立的临床实体肿瘤，均应被视为潜在的恶性肿瘤[1]。手术是治疗胃肠间质瘤的主要方式，常见的手术方式包括局部切除术、胃或小肠部分切除术、完全切除术等。为进一步分析和了解外科手术治疗胃肠间质瘤的临床效果，我院对2011年5月至2013年5月收治的48例胃肠间质瘤患者进行分组治疗，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集我院2011年5月至2013年5月收治的48例行手术治疗的胃肠间质瘤患者的临床资料，患者均经超声内镜、B超等确诊为胃肠间质瘤。患者主要临床表现：23例贫血伴消化道出血，17例中上腹饱胀、疼痛，7例腹部包块，2例患者无明显症状。肿瘤发生部位：25例为胃部肿瘤，空肠部9例，十二指肠部15例。根据Flercher分级可将危险程度分为：极低度7例，低度8例，中度21例，高度13例。采用简单数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组24例。观察组中男性13例，女性11例;年龄分布为39-75岁，平均年龄为（58.6±1.4）岁;发病至就诊时间为5天-4年，平均为（1.2±0.3）年;肿瘤直径为0.3-39cm，平均为（12.5±1.6）cm。对照组中男性14例，女性10例;年龄分布为37-74岁，平均年龄为（58.7±1.3）岁;发病至就诊时间为4天-3年，平均为（1.1±0.4）年;肿瘤直径为0.4-37cm，平均为（12.3±1.8）cm。两组患者一般资料的比较无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

对照组给予药物保守治疗，观察组根据患者肿瘤所在部位行外科手术治疗，其中10例胃大部切除，5例胃底部切除;4例空肠肠管切除，5例行十二指肠肿瘤切除。术前均行全身麻醉，术前采用B超确定手术部位，术中避免挤压肿瘤，防止出现破溃。行肠道手术的患者需先对供应血管及回流血管进行结扎，以免术中出现大出血。对合并淋巴结转移的患者行淋巴结清扫术，彻底剔除肿瘤、放置引流管后关闭切口。

1.3观察指标

记录观察组患者手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间等，对两组患者复发率、1年生存率及转移率进行比较和分析。

1.4统计学处理

采用统计学软件包SPSS18.0对本文所有数据进行处理和分析，采用百分比表示计数资料，组间比较采用卡方检验，P<0.05的差异具有统计学意义。

2.结果

2.1观察组患者手术情况

术中未出现死亡病例，患者均顺利完成手术，平均手术时间为（84±12）min，术中平均出血量为（97±11）ml，肠道功能恢复时间及住院时间分别为（2.5±1.3）天及（7.6±2.3）天。

2.2两组患者治疗效果对比

经随访，观察组患者生存率明显高于对照组，复发率及转移率明显较低，组间比较具有统计学意义（P<0.05），具体情况见表1.

表1.两组患者治疗效果对比

3.讨论

近年来，在治疗胃肠间质瘤的过程中，采用电镜、免疫组化等技术证实大量梭形细胞肿瘤均为非定向分化的间质瘤，大小及形态不一。胃肠间质瘤发病对象广泛，任何年龄段的人群均可发病，大部分为中老年，男性比例略多。主要发病部位为胃、小肠、结肠、直肠及十二指肠等，少部分肿瘤可发生在胆囊、肠系膜、大网膜等部位。随着人们生活方式及周围环境的改变，胃肠间质瘤的发病率呈逐年上升的趋势。相关研究表明，胃肠间质瘤是中胚层组织胃肠间叶肿瘤，具有恶性潜能，大部分胃肠间质肿瘤边界清楚，瘤体呈膨出性生长[2]。胃肠间质瘤对放疗及化疗均不敏感，且以血行及腹腔种植转移为主，淋巴结转移较少。本组研究中，行外科手术治疗的观察组患者中，1例出现淋巴结转移，行淋巴结清扫后，手术取得成功。

胃肠间质瘤的临床症状与部分常见消化道疾病相似，缺乏特异性，因此，该病的早期诊断较困难。早期临床诊断可结合多种方式，如B超、CT、X线等，B超具有无创性、可重复的优势，可作为首选检查方式，X线及超声检查的诊断效果较高，检出率较高，但是可对患者带来一定的痛苦[3]。本组研究中，患者均经B超和内镜确诊，观察组患者在术前均采用B超进一步明确病灶位置，以指导手术操作。

外科手术是目前临床治疗胃肠间质瘤的重要方式，手术需根据肿瘤的性质、位置及大小确定手术范围，通常情况下，胃贲门部位的肿瘤可进行远端切除术，幽门肿瘤则可行近端切除术。恶性程度较高的肠道肿瘤可行完全切除，恶性程度较低的肠道肿瘤可给予局部切除。在肿瘤切除过程中，应避免对肿瘤进行挤压，以免出现破溃。对于已破溃的肿瘤，如液体渗入腹腔并与周围脏器粘连，则需进行脏器切除。手术过程中需注意减少对瘤体包膜的破坏，以免引起肿瘤的复发及种植[4]。本组研究中，施术者严格遵守无瘤原则，切除了包括肿瘤及周围部分正常组织，切除边缘最少需距离肿瘤2厘米，术中选择无损伤肠钳将胃体夹起，以免肿瘤出现破裂，并在腹腔内扩散。另外，从腹腔取出肿瘤时需用塑料套将其包裹，以免切口种植;如肿瘤体积较大，可另做小切口将肿瘤取出，以减少手术对病人产生的创伤。药物保守治疗多使用于早期患者或存在手术禁忌症的患者，部分治疗胃肠间质瘤的药物价格昂贵，给患者带来沉重的经济负担。本组研究中，采用手术治疗的观察组患者生存率明显高于使用药物保守治疗的对照组，复发率及转移率明显较低，差异具有统计学意义（P<0.05），提示外科手术治疗胃肠间质瘤具有重要的临床意义。

本组研究中，对观察组患者应用的为传统开腹手术，随着微创技术的发展和进步，微创治疗胃肠间质瘤的报道日益增多。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、患者痛苦少等优势，有利于患者术后恢复。部分学者认为腹腔镜手术引起瘤体破裂的风险高于开腹手术，只有在肿瘤直径不超过2厘米时才可选择腹腔镜手术。有学者认为，手术治疗胃肠间质瘤与施术者的操作经验密切相关，瘤体大小不是行腹腔镜手术的最重要指征，肿瘤包膜的完整度、腹腔转移等均是腹腔镜治疗的重要指征[5]。无论是传统开腹手术还是腹腔镜手术，施术者在手术过程中需动作轻柔，遵循无瘤手术的原则，尽量避免引起瘤体破裂和传播，保障患者的安全。

综上所述，外科手术治疗胃肠间质瘤安全可靠，可有效延长患者生存期，提高生存率，在极大程度上降低了肿瘤的复发率及转移率，值得临床广泛使用。

参考文献：

[1]叶颖江，高志冬，王杉.胃肠间质瘤基础研究现状和展望[J].中华实验外科杂志，2014，31（04）：695-698.

[2]王巨羲，辛芝，孔棣.31例胃肠间质瘤临床分析[J].中国中西医结合威客杂志，2014（05）：470-473.

篇7

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。有绞窄性肠梗阻者为10%～20%。水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。肠梗阻是一种起病急、变化快的外科急腹症，病情复杂难以估计导致误诊[1]。本文选取我院于2010年4月～2013年12月肠梗阻患者50例，随机分为观察组和对照组两组，观察组采用保守的治疗方法，对照组在此基础上采取手术治疗的方法，具体资料如下：

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院于2010年4月～2013年12月肠梗阻患者50例，患者均有冠心病、高血压、糖尿病、心律失常、慢性支气管炎等病史，肠梗阻患者年龄50～75岁，平均年龄62.5岁，其中30例为男性，20例为女性，经检查所有患者均出现肠梗阻的症状，如腹胀、腹痛、停止排气、排便等症状，X线检查发现有肠腔内有气液平面。其中左半结肠癌3例，右半结肠癌2例，直肠癌1例，急性阑尾炎穿孔导致麻痹性肠梗阻25例，腹外疝导致的肠梗阻19例，发生梗阻的部位以乙状结肠、降结肠、结肠脾曲回肓部多见。

1.2方法 观察组25例采用禁食、胃肠减压、解痉镇痛等治疗；对照组25例在此基础上症状并没有缓解而采取手术，根据患者发生肠梗阻的原因、部位及严重程度不同采取不同的手术治疗方式治疗。①非手术疗法：对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗；②对于单纯性肠梗阻可观察24～48h，对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗，一般观察不宜超过4～6h。粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重；或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭襻性肠梗阻；或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响患者生活质量时，均应考虑手术治疗。其中包括右半结肠切除吻合术，左半结肠切除一期吻合术，左半结肠切除一期吻合加蕈状管盲肠造瘘术，灌洗液选用0.9%的氯化钠注射液，在清洁后没有粪渣时使用甲硝唑加庆大霉素灌洗，消毒用碘伏后进行断端吻合要保证没有扭曲松紧度要适中，术后禁食时间为4～7d，进行肠外营养支持防止感染的发生。

2结果

两组进行手术的50例患者手术期间没有出现死亡的病例顺利完成手术，观察组25例全部采用传统治疗的方法，不能根本解决病情，只能缓解甚至出现延误病情的危险，本文50例患者后均为手术治疗而痊愈出院。

3肠根阻的预防

依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减少肠梗阻的发生。对患有腹外疝的患者，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。预防和治疗肠蛔虫病。腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。

4讨论

现代人们逐渐认识到肠梗阻的病因加上无张力疝修补技术的应用和提高，腹外疝发生肠梗阻得到有效治疗而降低了复发率和死亡率[2]。对肠梗阻的严重程度和治疗方式的选择对患者的预后有重要的影响，手术的目的是解除梗阻症状和预防并发症发生[3]。引起肠梗阻的原因有肠道某些部位发生肠梗阻而过度膨胀，当发生坏死穿孔时肠腔内的内容物发生扩散，腹膜将细菌繁殖产生的毒素吸收发生全身性的中毒[4，5]。对于肠梗阻的患者选用的治疗方式是手术治疗，治疗的原则是解除梗阻症状，挽救生命。本次通过分析发生梗阻的部位、原因而采取不同的手术治疗方式，手术中没有死亡病例均顺利完成手术，手术时间为190～230min，出血量为155～205ml，术后禁食时间为4～7d。经本文分析外科手术是治疗肠梗阻的最好方法，可最短时间内回复患者的健康，值得广泛的临床研究和推广。

参考文献：

[1]高二瞻.49例老年急性肠梗阻临床和手术治疗效果分析[J].中国现代医生2009，47（12）：152-153.

[2]Kelly MEB，ehrman SW.The safety and efficacy of pros the ticherniare-pairincleancontaminated and contaminated wounds[J].J Am Surg，2002，686，524-528.

篇8

泌尿外科手术的目的，一是挽救生命，如肾外伤行肾切除，尿毒症患者行肾移植；二是保护和恢复功能，如肾及膀胱造口术、假体植入、人工括约肌植入；三是恢复器官形态，如泌尿及男性生殖系统各种畸形矫治、各种损伤的修复、恢复生理排尿等；四是清除病灶，如肿瘤切除、结石或异物去除、结核病灶切除。一般而言，泌尿外科患者的手术治疗过程同其他外科是一致的，即明确诊断、决定手术方案、术前淮备、麻醉、手术和术后处理6个环节。手术是其中心的一环，但其他环节也不能忽视，否则会导致治疗上的错误和失败。

1　明确诊断

在多种情况下，泌尿生殖系统疾病是全身性疾病的一个方面。即便疾病局限于某一器官时仍可累及其他器官，表现出全身性症状。诊断的内容有4个方面：定性、定位、泌尿系统功能及全身影响的估价。定性即病变的性质：如为肿瘤，应考虑良性或恶性、病变范围及分级、分期等；如系泌尿动力学改变，则应区别功能性或器质性或两者合并存在；炎症是急性或慢性，疾病对器官的破坏程度等。定位即确定病变的部位，了解泌尿系统形念及功能情况，包括两侧肾功能改变。全身性影响包括心血管系统、呼吸系统、血液及内分泌系统、消化系统、妇产科疾病、营养及水、电解质与酸碱平衡状况等。确定继发性或并存的病变，避免泌尿系统以外的症状掩盖深部泌尿生殖器官病变。要正确分析判断影像诊断提供的器官形态改变，正确掌握手术适应证，避免施行不必要的探查甚至错误的手术。正确衡量患者对手术的耐受性，有无危险因素存在等，在上述基础上设计手术方案。

2　决定手术方案

诊断明确后决定手术方案要考虑以下问题：是否一定要手术治疗？如何进行手术？手术时机如何选择？是否一定要手术治疗取决于病理特征，一些疾病能够通过一般的非手术方法治疗，就不需要手术，例如肾下垂、乳糜尿、较小的尿路结石、轻度良性前列腺增生等。另外随着医疗技术的进步，许多以前必须用手术治疗的泌尿科疾病可以通过更安全的非手术方法治疗，内镜技术、冲击波碎石技术、介入性放射学的发展使得很多疾病可以通过非开放性手术治疗。如何进行手术，包括手术种类、术前准备、手术步骤、可能发生的问题、应急的方案等。在手术前做好手术方案，将大大增加手术的成功率。在制定手术方案时，要充分考察患者的病情特点和身体状况，既要制定实施方案，又要制定备用方案。手术时机的选择应该在积极准备的情况下尽早开展，防止病情恶化，尽早减轻患者痛苦。

3　术前准备

术前准备包括手术危险性估计、患者的思想准备、全身准备、泌尿系疾病手术前的特殊准备四个部分。手术危险性估计旨在确定手术治疗方案的危险系数，对于一些高危险性手术，必须做好手术风险评估，必须在确保各项准备工作安全无误，并做好预案准备后开展手术。术前需向患者及家属讲解手术方法及过程，解除患者的思想顾虑，使患者以生理和心理最佳状态进入手术阶段。全身准备着重在纠正贫血、补充血容量，维持水、电解质、酸碱平衡，改善营养状况与低蛋白血症，维护重要器官的功能等。针对泌尿科患者，当尿路梗塞并发感染时，应先进行尿液引流，并控制感染。保证患者在泌尿系统基本机能正常的情况下进行手术，减小手术并发症发生的几率，有助于提高手术的成功率。

4　麻醉

麻醉是用药物或其他方法（如针刺）使有机体的全部或一部分暂时失去知觉的方法，常应用于外科手术等方面。泌尿外科手术中的麻醉，需要在患者身体状况平稳的状况下进行。麻醉时，尽可能避免由麻醉引起的不良反应，如术中低血压等，手术时间较长者需采用持续麻醉的方法。成年人麻醉时，肾上腺、肾及输尿管上中段手术常采用硬脊膜外腔阻滞麻醉。而对于10岁以下不合作小儿患者，需要采用特殊麻醉，或在全麻状态下进行手术。

5　手术操作

手术中要注意以下几项内容，一是手术多在腹膜外施行，切口选择应根据手术器官大小、位置、病变性质而定，原则是首先保证良好的暴露，其次是尽可能减少组织的损伤。手术完成后，将腹膜缝合紧密，防止尿液流入腹腔。二是在切口缝合时，需将黏膜、肌层互相对合整齐，有利于伤口愈合。三是手术结束后，要保证尿液流路通畅，必要时设置引流管并保证引流管通畅，引流袋高度应低于切口高度放置并加以固定。四是在手术过程中注意保护与排尿及有关的神经血管，以免发生功能障碍、逼尿肌及异常等。

6　术后处理

术后处理工作主要体现在护理上，一是患者的心理护理，患者在术后心理波动大，护理人员应该通过交谈、讲解病理知识等手段使患者尽快恢复情绪稳定。二是控制患者饮食，禁食辛辣、烟熏、苏打类食品，禁喝碳酸类饮料。并且在术后密切关注切口，防止感染。如患者发生疼痛现象，应该明确疼痛程度，尽可能采用非药物方法镇痛。

7　结语

泌尿外科医生在手术时，必须根据患者的具体情况开展手术活动，手术中把患者作为一个总体看待，注意全身系统的功能状况对泌尿外科手术治疗的影响；其次要注意社会环境及心理因素对手术的影响；再次要正确对待新仪器、新疗法、新技术，正确处理好新的诊治手段和“经典”诊治手段间的相互关系。

参考文献

［1］　王雪华.泌尿外科优质护理的实施与成效［J］.中国医药指导，2012，（5）：298-299.

篇9

【中国分类号】 R737.9【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0082-01

乳腺癌属于临床女性高发的一种癌症，对女性生命健康产生严重威胁。目前，临床上对乳腺癌的外科手术治疗方法越来越重视［1］。在近年来，随着人们对生活质量要求以及临床手术不断提高，保乳手术在临床上的效果广受人们的关注。为了进一步分析乳腺癌患者外科手术联合化疗治疗的临床效果疗效，本文以我院2010年上半年至2011年上半年收治的39例确诊为乳腺癌病患为研究对象，对全部患者的相关临床资料展开回顾性分析，现做如下报道：

1.临床治疗

在我院2010年上半年至2011年上半年收治的39例乳腺癌病患都是女性，最小年龄为25岁，最大年龄为45岁，平均年龄34.6岁。经过临床诊断全部为早期乳腺癌患者。全部患者手术的入选标准为：（1）CT图像、B超等检查没有多中心的病灶。（2）患者的肿瘤5cm可是经术前化疗之后降期，病患要求行手术的［2］。（3）患者的肿瘤和的距离超5cm的。全部病患在术前的乳腺X线示有可疑的病灶，经过术中病理的证实，全部患者均是原发性乳腺癌，经TNM 分期分类：Ⅰ期的占21例，Ⅱa 期的占18例。

2.临床方法

2.1手术方法:全部患者都要求保乳，故均做保乳手术。在完成手术后均进行化疗辅助治疗。若激素受体呈阳性的病患另服三苯氧胺，以病情为根据决定服用时间，通常是4年左右。有10例患者做局部的广泛切除联合腋淋巴结，有14例患者做象限切除联合腋淋巴结；所有有切除需要的患者均将肿瘤所在乳腺组织均切除掉，切除边缘和瘤缘的距离为2～3cm。在经过术中冷冻的切片检查结果切缘若是呈阳性，在行扩大手术切除，直至切缘为阴性［3］。

2.2化疗方法:12例患者服用表阿霉素500mg／kg；17例患者服用多西他赛50mg／kg；10例患者服用紫杉醇100mg／kg)。手术结束后1周对患者术前、后证实是II患者进行化学治疗。

3.结果

全部患者在结束手术治疗之后，均做病理检查，切缘结果全部呈阴性，有4例淋巴结出现转移，转移数量为3枚，转移率为10.3%。在39例患者中，4例为ERICH性者，5例为PR阳性者，8例为ER和PR全部呈阳性。

4.讨论

早期诊断及治疗乳腺癌是拯救广大女性病患生命、提高生命质量的一个关键点。人们应该对乳腺癌及早期乳腺癌的外科手术有一定的认识。早期乳腺癌通常肿块比较小，时常会难以区分小叶增生和良性病变。不过即便是小肿块亦会导致乳腺的悬韧带受损，导致回缩、局部皮肤发生凹陷等之类的症状，极易发现［4］。在以往因医疗水平存在差异，在就诊时病患的肿块已比较大。在早期乳腺癌病患会出现程度不一的触痛或者是溢液等。在近年来，乳腺癌检查得到很好的普查，所以临床对早期乳腺癌的诊断率逐渐增多。目前，我国临床乳腺癌治疗手术方式已经由传统的改良根治术向保乳治疗逐步转变。

乳腺癌的手术主要包括乳腺腺段切除术、原发癌切除术等，这些手术方法都需要同时进行腋窝淋巴结的清除术［5］。近些年来，我国此类手术治疗方法用于治疗乳腺癌病患的病例逐渐增多。据多项研究表明，局部进行广泛切除联合放疗和改良根治术比较，它的远期疗效没有明显的差异。在近10余年来，国内这类手术普遍得到开展，但是乳腺癌保乳手术仍存在一些问题，即局部的复发率比典型的根治术以及改良根治术高，大约高出2倍左右。而要减少这类的复况。关键在于掌握好这类手术的有关适应证，不仅要在手术保留一定的乳腺组织，确保乳腺外形正常，同时还要切除干净原发癌，要尽可能避免有残留的肿瘤。若是病理明确切缘呈阳性，通常进行普通剂量放疗是无法控制好此类病灶的，在放疗之前应该展开扩大手术。

目前术后乳腺癌的放疗治疗早已从以往单一的手术治疗转变成综合治疗。通过本组研究结果显示，笔者保乳手术治疗需要注意到乳腺癌患者行根治术之后的放疗，实质是针对于乳腺癌患者淋巴引流区以及其有复发倾向的潜发手术床。给予放疗，主要是为了预防性照射。在术后进行放疗，应以病患原发灶的部位以及腋窝淋巴结的具体转移情况为根据确定。基本的原则为：首先，I期的乳腺癌患者在行根治术之后没有特殊指征的，在术后不做放疗。其次，Ⅱ期的乳腺癌患者在行根治术之后，其的腋下淋巴结的相关组织呈阴性，在术后不做放疗。第三，腋下淋巴结的第一水平有3个左右呈阳性的，通常情况下可以不做放疗。可是若是肿瘤的组织学道道Ⅲ级，没有断经，而且存在受体阴性等因素时，应该加以胸壁照射。第四，患者的腋下淋巴结≥4个阳性水平淋巴结并且是伴有肿瘤的患者应行锁上，进行内乳以及胸壁的三野照射。

乳腺癌患者行保乳手术治疗的原则通常是基于保根治的安全性之下减少手术的创伤以及美容效果目的。在本资料中，全部患者在术后发生并发症的概率结果为：保乳组明显优于改良根治组，而且住院得时间较短短，还能保留乳腺，临床美容效果令人满意，在很大程度上突出处保乳外科手术用于治疗乳腺癌的优势。总而言之，乳腺癌病患应该切实做到及早发现、及早治疗。临床进行保乳手术联合化疗治疗，操作方便，治疗效果好，病患复杂率小，而且并发症也少，癌转移率也小，不仅减少病患的痛苦，同时又有较好的美容效果，因此应在临床上推广使用。

参考文献

［1］ 迟达,罗娅红,于韬,赵英杰. 应用乳腺X线检查评价乳腺癌新辅助化疗疗效［J］. 当代医学. 2011(10).

［2］ 杜稼苓,路选,王颖,孙鹤庆. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床对照研究［J］. 中国现代普通外科进展. 2011(04).

篇10

鞍结节脑膜瘤占颅内肿瘤的4%~10%,目前随着鞍区显微解剖、显微手术器械及手术技巧的进展,肿瘤全切除率、手术安全性、术后视力恢复均有很大的提高。现回顾总结2006年1月至2009年12月经显微外科手术治疗的42例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料,报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组42例,其中男18例,女24例,年龄28~75岁。病程1~48个月。视觉障碍是最常见首发症状,双眼视力下降31例,其中双眼完全失明3例,双眼只有光感的6例;单侧视力下降11例,其中只有光感4例,视野缺损7例。头痛25例;停经、泌乳及减退15例,嗅觉减退3例,记忆力减退18例,吞咽呛咳4例。眼底检查:5例视萎缩,其中1例为双侧,33例有单侧或双侧视水肿,4例视正常。

1.2 辅助检查 所有患者均行CT和MRI检查。CT示:鞍区圆形或类圆形的占位性病变表现为病灶呈略高密度或均一,明显强化,7例见鞍结节、前床突及蝶骨小翼有骨质破坏。MRI检查MRI则多表现为等Tl、等或稍长TZ信号,明显强化。36例可见脑膜尾征,9例伴瘤周脑水肿。肿瘤直径1~2 cm的有10例,2~3 cm的8例,≥3 crn者24例。

1.3 手术方法 本组42例均采用显微外科手术治疗,气管插管全麻后快速静滴甘露醇根据肿瘤大小及生长方式,分别采用不同的手术入路。包括额下入路, 双侧或单侧额骨瓣;翼点入路; 额下和翼点联合入路。先缓慢放出脑脊液,充分降低颅内压后,再轻柔抬起额叶。瘤体较小者可先电凝切断肿瘤的基底部,阻断供血,再完整或分块切除肿瘤;瘤体较大者,可行瘤内分块切除,最后离断基底部,予以切除。术中注意瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、细小的穿支血管、垂体柄等周围重要结构的关系,防止损伤。分离肿瘤与脑组织的粘连, 向下及两侧分离与视神经、视交叉和颈内动脉的粘连,向前分离肿瘤大脑前动脉、前交通动脉的粘连, 向上分离与下丘脑、第三脑室前部的粘连。切除肿瘤后电灼、刮除肿瘤基底部,磨除受侵蚀的颅骨。

2 结果

肿瘤切除程度:按Simpson分级标准:Ⅰ级切除25例,Ⅱ级切除8例,Ⅲ级切除9例。术后视力和视野均有不同程度恢复31例,6例视力无改变,5例视力下降。2例术后出现不同程度的尿崩,经治疗后在7 d内好转。无垂体低功、脑脊液漏、颅内感染发生,无死亡病例。

3 讨论

鞍结节脑膜瘤由于肿瘤具体起源部位不同,显微解剖特点各异,但临床上有一些共同的特点,视神经及视交叉受压迫症状:表现为视力下降、视野缺损,可为单侧或双侧视力下降,严重者可失明,视野障碍主要为双颖侧偏盲,眼底视萎缩。内分泌功能障碍或垂体功能不足:减退、闭经、阳疾等及记忆力减退、焦虑、嗜睡等。鞍结节脑膜瘤位置深,与视神经和视交叉、脑垂体、下丘脑、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其供应鞍区重要部位的穿支血管关系密切,手术的危险性大,并发症发生率高。患者多以视力减退为首发症状,出现明显视力障碍甚至失明时,肿瘤已经生长较大,故早期诊断对肿瘤切除程度及术后视力恢复极为重要。

鞍结节脑膜瘤的治疗主要是手术切除。目前随着显微外科技术的发展,肿瘤全切除率、手术安全性、术后视力恢复均有较大提高,目前常用的手术入路有:单侧额下入路适用于直径3 cm的肿瘤。可直接和充分显露双侧视神经、颈内动脉和大脑前动脉;翼点入路适用于向一侧生长的肿瘤。术中应注意:鞍结节脑膜瘤大多血供丰富,很多都是颅内共同供血,术中应控制出血,保持术野清晰,才有利于显微操作;骨窗开颅应尽量低,以利于手术显露;打开硬脑膜后,先耐心释放侧裂池、颈动脉池脑脊液,使脑压充分下降,再轻轻抬起脑叶显露肿瘤;对较小的肿瘤,可先处理其基底,予以完整或分块切除;对较大的肿瘤,可行瘤内分块切除,待瘤体缩小,再处理离断基底。电灼、刮除肿瘤基底部,以防肿瘤复发;任何细小血管必须确定系供应肿瘤者,方可电凝切断;如颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉被肿瘤紧密包绕,不易强行分离,可残留少许肿瘤组织;垂体柄常位于肿瘤后方或侧后方,尽量减少牵拉,防止术后出现尿崩;磨除受肿瘤侵蚀的颅底骨质,防止肿瘤复发。

总之,鞍结节脑膜瘤位置深,血供丰富, 解剖关系复杂,选择合适的手术方式,运用良好的显微外科技术操作,以取得良好的手术效果,减少并发症的发生。

参 考 文 献

[1] 王忠诚,于春江,吴中学.颅脑外科临床解剖学.山东科学技术出版社, 2002: 97-99.

篇11

甲状腺腺肿瘤（thyroid adenoma，TA）是颈部最常见的甲状腺良性肿瘤， 从病理学角度上70%～80%患者为滤泡型腺瘤（follicular thyroid adenoma，FTA），型腺瘤（papillary thyroid adenoma，PTA） 相对较少见。甲状腺腺肿瘤多发生在40岁以下女性，其主因是甲状腺内分泌失调所致，约20%的患者容易引起甲亢，约10%的患者会产生恶变 [1]。因此，甲状腺腺肿瘤患者应该早期就医，采取外科切除手术治疗措施，争取早日康复。本院1995年1月-2011年10月采用外科切除手术治疗的19例甲状腺腺肿瘤患者，取得显著临床疗效，具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集本院1995年1月-2011年10月19例甲状腺腺瘤患者的手术治疗资料，其中女15例，男4例；年龄33～54岁，平均37.8岁；病程1个月～14年，平均4.6年。腺瘤肿块最大8 cm×4.5 cm×3 cm，最小2 cm×0.4 cm×0.9 cm；13例为单侧肿块，6例双侧均有肿块；患者颈前有肿块随吞咽上下移动，多无压痛，病程中肿块不断增大，严重者有胀痛；患者大多数都表现急躁、易怒、心慌多汗。

1.2 方法 本组19例患者手术前，首先安排患者仰卧，将肩垫起，头向后仰，使颈部充分暴露；接着采用颈丛加局部实施麻醉；然后医者用手术刀在患者胸骨上2 cm以弧形切口，将患者皮肤、皮下组织、颈阔肌依次切开后，再将颈阔肌深层上下切断、分离皮瓣，沿气管走向正中切口将颈白线切开，甲状腺包膜与颈前肌群分离开，使肿瘤和甲状腺显露[2]；然后进行全面仔细检查，明确病变的部位和肿瘤数目、大小及性质，制定具体手术方案[3]；手术方案确定后，对于良性囊肿，医者可先缝扎或者用手术钳夹住腺瘤表面甲状腺组织的血管后，将表面的甲状腺组织切开至腺瘤表面，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围作钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥离出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。在剥离腺瘤手术中发现出血点时均采用血管钳夹进行止血，切除腺瘤后，结扎好血管钳所夹的血管组织。最后，医者对腺瘤切除后所留下的残腔用细丝线逐层缝合切口[4]。切除标本应立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。术后给予患者静脉输液和适量抗生素，手术后48 h将引流管拔除，术后5～7 d拆线。本组患者依据其肿瘤个体情况，有16例进行甲状腺腺瘤切除术，另3例采用腺叶次全切除术，并对治疗后患者恢复及其并发症情况进行观察、记录、分析。

2 结果

本组19例甲状腺腺瘤患者术后，有2例患者出现切口感染，经及时处理后痊愈，其余17患者术后均痊愈；手术后经检查患者均未出现声音嘶哑，并且术后没有出血病例，所有患者经术后康复治疗恢复良好；手术中平均出血量为33.8～47.1 ml，平均住院时间为（13±7）d，取得理想临床效果。手术后对所有患者进行随访观察1～6年，均未出现甲状腺腺瘤复发。术后对腺瘤进行病理诊断：均为良性瘤，14例为滤泡型腺瘤，5例为型腺瘤。

3 讨论

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma，TA）患者常无任何不适，肿块往往在无意中被发现。一般为单发结节，多位于近甲状腺峡部，呈椭圆形或球形，质较硬、光滑，与周围组织无粘连，无压痛，其随吞咽上下活动，生长缓慢，但其若恶变、囊性变和出血后，瘤体便迅速增大[5]。患者常出现的临床症状主要有心慌、消瘦、乏力；部分甲状腺腺瘤可发生癌变，如肿瘤近期迅速增大者，瘤体活动受限或固定者，出现声音嘶哑，呼吸困难等压迫症状者，肿瘤硬实、表面粗糙不平者，出现颈部淋巴结肿大者，应当考虑癌变的可能性，要及时就医，采取必要治疗措施，尽早解除病患。

甲状腺腺瘤在甲状腺疾病系统中属相对较难治愈的疾病，很多患者治疗时间长，康复周期缓慢，给患者带来很多苦恼，其实患者大可不必担心，甲状腺瘤虽然属于顽固性疾病，但是只要经过科学合理的分析，找出病因，然后对症下药，采取有效的外科治疗手段是可以达到临床康复的[6]。此病产生原因有多方面，如免疫系统功能下降、遗传因素、内分泌失调、饮食因素等。很多患者出现甲状腺瘤的同时往往被检查到自身免疫系统出现不同程度的紊乱，同时伴有机体多种并发症；甲状腺腺瘤具有遗传性，尤其是当女性患者具有发病史时，遗传子女的概率明显增加，所以想要生育的女性患者在生育前应及时治愈，以免影响下一代的健康；内分泌失调也会引发，女性尤其是中青年女性内分泌失调较多，由于处于自身生理活跃的年龄阶段，更容易导致因内分泌失调而造成甲状腺激素紊乱；饮食因素，如多食海带、紫菜等海产品，其富含大量碘，体内含碘量过高容易导致甲状腺瘤；环境电离辐射也是诱因，头颅内部照射或明照射都可致甲状腺瘤发生，应该引起患者的注意[7-8]。

甲状腺肿瘤有良、恶性之分。良性甲状腺瘤本身并不严重，一般瘤体小时无明显症状。但是，如果不及时治疗，瘤体会日益增大，个别瘤体较大患者会因为瘤体压迫气管、食管和喉返神经出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状[9]。此外，良性甲状腺瘤有10%～20%的恶变率，所以发现后应尽早治疗。如果瘤体小于5 cm，且活动度好，瘤体表面光滑，患者无其他症状，可以保守治疗，应尽早服用中西药治疗，使瘤体由大到小，由硬变软，最终消失；相反，如果瘤体大于5 cm以上或有恶变趋势，应尽早采取外科手术治疗，并行冰冻切片病理检查以便确诊良、恶性。甲状腺肿瘤若不治疗病程一长，成为难治之病，甚至危及生命[10]。外科手术切除方法的选择主要根据病变性质、部位、大小及淋巴结转移情况而采取个体化方案，对腺瘤包膜不完整、腺体周围粘连患者采取腺体次全切除或全切除术疗效非常好，且术后并发症少[11]。而对瘤体小患者采取单纯瘤体摘除手术，手术损伤小且简单易行，术后身体恢复快[12]。本组研究的19例患者中甲状腺腺瘤全切除术16例，腺叶次全切除术3例。术后当日均禁食， 半卧于床，保持安静状态，术后1～2 d可食流质饮食，并做好紧急情况时抢救准备。这样可以减少术后并发症，促进患者早日康复。经过外科手术切除腺瘤，患者均达到痊愈，取得可喜临床效果，深受患者及其家属的好评。

总之，对于甲状腺腺瘤的手术切除治疗，通过医生的技术娴熟、丰富经验、准确结扎缝合和术后良好预防并发症措施，均能取得较理想疗效，证实外科手术是彻底治疗的唯一手段，值得临床推广应用。

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篇12

[中图分类号] R722.6[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04

Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei

Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China

[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.

[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是早产儿最常见的先天性心脏异常。若不能及时诊断和治疗，常可诱发或促进充血性心力衰竭、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的发生发展，导致住院时间延长，是影响早产儿存活率和后遗症发生率的主要原因之一[1-2]。内科保守治疗PDA对低出生体重早产儿效果差，且存在诸多禁忌。近年来，随着早产儿麻醉、围术期管理的进步，生后早期手术治疗早产儿PDA的优势逐渐得到人们的认可。本文探讨早产儿PDA外科手术治疗的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手术治疗的全部PDA早产儿。研究期间共19例PDA早产儿接受外科手术治疗，其中男8例，女11例；双胞胎患儿6例；日龄5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎龄27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生体重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂养困难6例，不能离氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，颅内出血5例，卵圆孔未闭17例。入选标准：患儿心前区可闻及收缩期杂音，术前行心脏超声检查并明确为影响血流动力学的PDA[3]，除外动脉导管依赖性先天性心脏病。

1.2 保守治疗及术前情况

所有病例心前区均可闻及收缩期杂音，术前超声动脉导管直径3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬关闭2次均失败7例，术前行机械通气治疗8例，5例合并RDS均予肺表面活性物质治疗。心力衰竭病例均予给氧、洋地黄强心、呋塞米利尿、控制液体量。有感染证据的患儿均予抗感染治疗。

1.3 方法

1.3.1 超声诊断影响血流动力学的PDA标准[3]①证实左向右分流；②左心房与主动脉根部比值（LA/AO）>1.3；③导管直径>1.5 mm；④心室舒张期主动脉存在双向双期分流。

1.3.2 手术指征对有明显合并症或撤机困难的PDA早产儿，一经诊断明确即手术治疗。对一般状态相对平稳的患儿，口服布洛芬2个疗程无效即采取手术治疗。对有布洛芬保守治疗禁忌证的PDA早产儿，一经诊断明确即直接手术治疗。

1.3.3 手术治疗方法手术均在手术室进行，采用气管插管、静吸复合全麻，术中保温、导尿、监测下肢有创动脉血压和经皮血氧饱和度。右侧卧位，左后外侧听诊三角小切口[4]，经第4肋间，采用胸膜外途径剥离壁层胸膜，显露分离动脉导管，避开喉返神经，游离导管，试阻断，观察下肢动脉有创血压变化。予10号丝线两道不同平面结扎动脉导管，或结扎1道，同时钛夹夹闭1道。膨肺后关胸，不留置引流管。合并卵圆孔未闭者不予处置。

1.4 随访

患儿出院后1、3、6、12个月门诊复诊。

2 结果

2.1 治疗结果

手术时间为35~55 min，平均（48.0±15.3） min，术中均未输血。其中4例剥离胸膜过程中胸膜破损改经胸膜腔途径，可见患儿患侧肺充血严重，顺应性差，呈暗红色。术中测量患儿导管直径6~14 mm，均大于主动脉直径的1/2，大部分接近主动脉直径；导管均为短管型或漏斗型，与主动脉弓成锐角。术毕留置胸膜外细引流管5例，其中1例分离导管时误切开心包。胸腔内引流管3例，近期手术的11例患儿关胸前检查胸腔内或胸膜外无明显出血及渗出，直接关胸，未置引流。术后明显声音嘶哑1例，随诊6个月恢复。19例患儿均无乳糜胸，喂养明显改善。1例患儿术后当日发生室上性心动过速，予冷水刺激后缓解。所有患儿术后行心脏超声检查均未见残余分流。2例患儿术后早期心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，逐渐减弱，2 d后消失。术后患儿均行机械通气，时间为1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤机后均于3 d内离氧。术后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患儿于术后3 d行胸腔及胸壁切口下超声检查均未见积液征象。对于患儿术前存在的合并症，术后继续给予综合治疗，均治愈。术后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患儿术中、术后均无大出血。全组患儿无死亡，均痊愈出院。

2.2 随访结果

术后随访均超过3个月。1例早期患儿手术时间较晚，术前因肺炎、心力衰竭、肺出血机械通气18 d，术后机械通气10 d，出院后发现支气管肺发育不良，反复因呼吸道感染入院，现生后6个月，仍在随访中。其余病例均恢复良好。

3 讨论

PDA是早产儿最常见的并发症之一。据统计，每2500~5000名足月儿中有1例PDA，早产儿PDA发病率明显增高，且胎龄越小、出生体重越低，PDA发生率越高。体重

目前，对PDA早产儿的具体手术适应证仍无统一认识[10]。临床发现出生体重越低的早产儿对非甾体类抗炎药的反应越差，且药物的禁忌证和并发症越高[11]，这类患儿更应该选择早期手术治疗。另外，朱燕林等[12]报道非甾体抗炎药对于较大的PDA闭合成功率较低，提出较大的PDA或合并分流性疾病为手术治疗的另一指征。超声是确诊PDA的手段，对是否需要手术也具有重要指导价值。手术前必须行超声检查除外动脉导管依赖性先天性心脏病，还应明确导管的直径和长度，评估手术风险，除外罕见的窗型PDA。超声显示动脉导管直径达到主动脉根部直径的1/2以上者，均有明显的血流动力学改变，需关闭导管。超声显示左心系统增大也是PDA分流量大的证据。还有人[3]提出有血流动力学影响的PDA即症状性PDA概念，认为这类患儿需要关闭导管，但这是否也是PDA早产儿手术治疗的指征还有待进一步明确。

超声改变还应该结合临床症状、体征及胸片改变。对于合并肺出血、NEC、RDS等严重合并症及呼吸机撤离困难等严重病例应视为绝对手术指征，应尽早考虑直接手术。对此类患儿开始手术时间较晚，导致肺充血时间长，术后恢复慢，术后撤机时间均达到1周以上，其中1例随访发生支气管肺发育不良。近期对此类患儿早期给予手术治疗，术后均于3 d左右撤机，随访恢复良好，证明早期结扎PDA后可以显著缩短患儿呼吸机支持时间，与文献报道一致[13]。车成日等[11]研究显示，PDA早产儿治疗方针改为不使用消炎痛而直接行早期结扎术后尚未出现死亡病例，而此前的病死率高达30.7%。充分显示了早期手术的优点。对于没有明显合并症的PDA早产儿手术指征需综合分析。临床有充血性心功能不全的表现，心脏杂音明显，尤其为连续性杂音，胸片有心脏增大，肺血多的证据，充分说明PDA对循环影响大。而以上表现不明显的PDA早产儿如果有喂养困难、体重不增或增长缓慢、不能离氧或尿少、肾功能异常等其他体循环灌注不良的表现，且存在明显的收缩期杂音时，亦提示PDA分流量大。这些患儿均应尽早关闭导管，药物无效或禁忌即可考虑手术。由于早产儿本身就容易存在呼吸不规律，甚至呼吸暂停，撤机后较长时间不能离氧，出现喂养困难等症状，如果超声显示动脉导管不粗（≤2 mm），两者之间的相关性较难把握。此类患儿既往不采取措施关闭导管，也多能恢复，但住院时间长，费用高，长期随访慢性肺疾病和脑损伤等情况发生较多。本组病例中对一般状态相对平稳，但有喂养困难，不能离氧等临床症状的患儿，如果药物治疗不能关闭动脉导管，均采取手术治疗。术中结扎导管后下肢有创动脉血压均升高5~10 mm Hg，术后均很快离氧，喂养明显改善，体重增长明显加快，证明结扎是有益的。但目前尚缺乏长期对照随访的科学研究。而对于无明显临床症状、体征的早产儿可不必早期手术，应定期随访评估，期待自愈的可能或一定年龄后行介入治疗更好。

早产儿术前、术后情况多不稳定，在监护室和手术室间转运存在较大的风险。在一些大的医学中心，床边手术已经形成常规[14-16]。基层医院监护室条件相对不足，床边手术对麻醉要求又更高，而手术室设备更完备，对各种情况应对更充分，最好选择在手术室手术。但在转运过程中易出现呼吸、循环问题和保温不够。本组早期病例，由于经验不足，术后回到监护室听诊心音均非常微弱，末梢凉，循环差。之后的病例均予加强强心、支持、保温、对症后均较平稳。所以，如果转运时间不长，在充分生命支持的情况下，到手术室手术是安全的。总之，具体手术地点还应根据医院自身条件选择，而床边手术应该是追求的目标。

手术中要监测下肢有创动脉血压，早产儿结扎PDA前多有体循环低血压，酌情给予多巴胺静脉泵入，维持动脉收缩压40 mm Hg左右，早产儿受体缺乏，多巴胺剂量偏大，一般10~20 μg/（kg・min）。受麻醉深度和手术操作的影响，个别患儿结扎前可能血压偏高，结扎时应适度控制性降压，保证收缩压低于60 mm Hg，避免导管结扎破裂。结扎前可试阻断PDA，避免误结扎降主动脉或结扎体、肺循环依赖的动脉导管。围术期要注意保暖，避免寒冷损伤。对极低体重早产儿尽量手控呼吸来满足适宜通气。手术操作牵拉、压迫肺组织及大血管时要密切观察血压、心率和血氧变化，有异常应及时暂停操作，并给予相应处置。

对于接近主动脉根部直径的粗大的PDA，可不直接游离导管，采用直角钳先将10号线从导管上隐窝由内向外绕过降主动脉后面牵出，再将其绕过降主动脉后面从导管的下隐窝送回，完成对导管的环套。而对于大多数情况紧贴降主动脉游离，尽量保留导管表面组织，直接游离动脉导管是安全的。分离导管上、下隐窝时尽量避免使用电刀，可以最大限度地防止对喉返神经的损伤。如果导管足够长，应尽量2道线不同平面结扎。对导管较短的患儿，可以单纯结扎1道后，再于降主动脉侧予钛夹夹闭，但存在夹闭不完全的可能。结扎时要保持水平、逐渐用力，禁忌向上提拉导管，使导管扭曲，产生剪切力，导致破裂大出血。

本组患儿早期均经胸腔手术，术后均放置胸腔引流管。后期改经后外侧胸膜外途径，不放置引流，手术时间缩短，术中无明显出血，对肺功能影响小，减少患儿痛苦，恢复快，术后护理更方便。常规术后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超声，均未见积液征象。

本组资料显示对早产儿PDA引发临床症状者及内科保守治疗无好转者，早期外科手术治疗是安全有效的治疗方法。对于临床病情危重的患儿，应尽早且应首先选择手术治疗。对于有临床症状但病情相对平稳的早产儿，可以先试行药物关闭，如无效或存在药物应用禁忌，也应尽早手术，有利于缩短住院时间，减少并发症的发生率。

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篇13

胃穿孔是外科常见病之一，主要是在胃溃疡基础上暴饮暴食所致，外伤性、癌症等也可引起胃穿孔。胃穿孔以急性胃穿孔较为常见，疾病起病急、发展快，若不能及时处理，可引起休克，严重危及患者生命[1]。外科手术是胃穿孔治疗的主要方案，为探讨胃穿孔有效的手术治疗方案，特对我院2011年6月~2013年6月收治的40例胃穿孔患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组40例患者均为我院2011年6月~2013年6月收治胃穿孔患者，所有患者均有不同程度的剑突下局限性压痛、反复痛等症状。40例患者中男性29例，女性11例，年龄23~65岁，平均年龄（45.7±3.6）岁；入院时穿孔时间1h~3d，平均（12.6±2.3）h；21例为胃溃疡性穿孔，13例为十二指肠球部溃疡穿孔，2例为胃癌穿孔，4例为外伤性穿孔。40例患者中合并高血压者15例，合并冠心病者2例，合并糖尿病者2例。随机将本研究收治的40 例患者分为对照组和观察组，两组各20例，两组患者的年龄、性别以及病情等一般资料比较P＞0.05，差异有统计学意义。

1.2方法40例患者入院后均给予常规治疗，包括胃肠减压、抗生素抗感染治疗、抗休克、维持水电解质平衡。临床给予观察组患者主要行单纯修补术治疗，给予对照组患者主要采用胃大部分切除术，具体手术方式如下：

1.2.1单纯修补术术前常规消毒，禁食、禁水，采用硬膜外麻醉，于患者上腹直肌处做一切口，探明穿孔部位后以大量生理盐水冲洗；采用7号丝线对穿全层缝合穿孔部位，通常缝合3~4针，外用大网膜覆盖结扎固定；

1.2.2胃大部分切除术术前常规消毒，禁食、禁水，采用硬膜外麻醉，探明穿孔部位操作方法与单纯胃穿孔修补术相同；彻底清除穿孔部位食物残留及腹腔积液，根据患者具体情况，切除胃远端组织。术后常规抗感染，均禁食一段时间，根据患者具体恢复情况逐渐恢复饮食。

1.3观察指标观察分析两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生情况以及复况。

1.4统计学处理采用统计学软件SPSS17.0对临床数据进行处理，结果以均数加减标准差表示，计量资料正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验，计数资料采用构成比表示，以χ2检验，P

2结果

2.1患者手术情况所有患者手术均成功，无1例患者死亡，其中观察组患者中16例患者恢复良好，占80.0%，而对照组患者中14例患者恢复良好，占70.0%，观察组恢复情况明显优于对照组，两组比较P＜0.05，差异有统计学意义。

观察组患者手术时间为39~63min，平均手术时间（46.3±5.2）min；对照组患者手术时间86~156min，平均手术时间（114.3±16.6）min；观察组患者住院时间5~12d，平均住院时间（8.2±1.3）d；对照组患者住院时间10~25d，平均住院时间（11.4±2.6）d。从手术时间以及住院时间来看，观察组明显短于对照组，两组比较（P

观察组患者术中出血量为81.2~140.3min，平均术中出血量为（121.2±21.3）min；对照组患者术中出血量为201.23~303.4min，平均术中出血量为（251.3±31.6）min：观察组患者术中出血量明显少于对照组，两组比较P＜0.05差异有统计学意义，见表1。

2.2 患者术后并发症及复发率观察组20例患者中2例发生术后并发症，术后并发症发生率10%（2/20），其中1例发生切口感染，1例发生腹腔感染；对照组20例患者中4例发生术后并发症，术后并发症发生率15%（3/20），其中3例发生切口感染，1例发生腹腔感染；两组并发症发生率比较P＜0.05，差异有统计学意义。患者出院后随访6个月~1年，观察组和对照组均有1例患者复发，占5.0%，观察组患者复况和对照组患者复况比较P＞0.05，差异无统计学意义。

3讨论

胃穿孔是常见外科疾病，有慢性胃穿孔和急性胃穿孔，急性胃穿孔起病急、发展快，一旦发生穿孔，大量胃肠液可流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎，持续到一定时间后可发生休克，严重危及患者生命，因此临床一旦确诊应及时行急诊手术治疗[2]。慢性胃穿孔进展较为缓慢，但穿孔至临近脏器时，可引起粘连和瘘管，因而目前认为慢性胃穿孔确诊后也应及时行手术治疗。

目前临床中胃穿孔的手术治疗方法主要有胃穿孔修补术和胃大部分切除术两种，胃穿孔修补术操作便捷、对手术条件要求不高，安全性较高，从我院本次治疗结果来看，采用胃穿孔修补术患者手术时间及住院时间明显短于胃大部分切除术，与同类研究结果一致[3]，且术后并发症发生率较低。但以往有研究报道[4]，单纯胃穿孔修补术的复发率较高，5年内复发率可达到70%，我院本次治疗中，随访6个月~1年，1例行单纯胃穿孔修补术的患者复发，再次行胃大部分切除术后治愈，随访至今，尚无复发。胃大部分切除术是胃穿孔中最为彻底的治疗方法，疗效持续时间长，复发率低，据有关文献报道，改术式的术后并发症发生率明显低于单纯胃穿孔修补术[5]，但我院本次治疗中，两种术式术后并发症发生率比较，观察组术后并发症发生率低于对照组术后并发症发生率，两组并发症发生率比较P＜0.05，差异有统计学意义。术后并发症发生情况考虑与两组术后的抗感染以及护理对策有关。从以上分析来看，单纯胃穿孔修补术治疗胃穿孔优于胃大部分切除术，但有关人员认为，对于无出血史、无幽门梗阻、无胃溃疡穿孔者，以及高龄患者、手术耐受性较差者课采取单纯胃修补术，对于出血幽门梗阻、出血者、病情较为严重者应采取胃大部分切除术，临床中具体的手术方式应根据患者具体情况，并综合考虑手术技能、手术条件等，确定最为合适的手术方案，以保证手术疗效，促进患者康复。

参考文献：

[1]江文华.胃大部分切除术与单纯修补术治疗急性胃穿孔的临床分析[J].中国医药指南,2013(06):59-60.

[2]潘英福.单纯修补与胃大部分切除术治疗急性胃穿孔的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2013(21).