精神障碍表现及治疗范文

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篇1

癫痫所致精神障碍是在癫痫基础上出现的一组以感知觉、情感活动、认知功能、精神运动等异常改变的继发性精神病，由于其发病的基础在于大脑皮层异常发电所引发的癫痫，因此受累及部位及病理生理改变的不同可出现不同临床症状，统计表明，约有1/3的癫痫患者伴有精神障碍症状[1]。本文对本院2011年5月-2012年6月诊治的80例癫痫性精神障碍患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年5月-2012年6月诊断为癫痫性精神障碍的患者共80例，符合中国精神障碍分类和诊断标准第3版（CCMD-3）对癫痫性精神障碍的诊断标准，既往存在癫痫发作病史，以精神病性症状为特征，病程持续，所有患者入院后均进行过脑电图检及头颅CT扫描检查。其中男51例，女29例，平均年龄（29.3±18.7）岁，原发性癫痫67例（83.75%），继发性癫痫13例（16.25%），其中包括因颅脑损伤7例，脑炎5例，中毒性脑病1例。原发性癫痫病例中有精神病家族史者53例（79.1%），继发性癫痫病例中有精神病家族史者5例（38.5%）。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，对所有患者临床治疗进行数据统计分析。

2 结果

2.1 癫痫临床表现分型 所有患者中，单纯部分性发作47例（58.75%），单纯部分性发作继发全面性发作6例（7.5%），复杂部分性发作10例（12.5%），全面强直阵挛发作17例（21.25%）。

2.2 精神症状出现时间 精神症状出现距离癫痫发作最短者为4个月，最长者18年，以5年作为时间段进行统计，5年以内出现精神症状者24例，6～10年内出现精神症状者15例，11～15年之内出现精神症状者21例，16～20年之内出现精神症状者20例。

2.3 脑电图及脑CT扫描结果 所有患者中存在脑电图异常者71例（88.75%），以颞叶局限性痫性放电为特征者24例，局限性慢波26例，弥漫阵发性慢波21例，正常者9例（11.25%）；CT扫描结果异常者55例（68.75%），未见异常者25例（31.25%）。

2.4 癫痫性精神障碍的分型 癫痫性精神病47例（58.75%），癫痫性人格改变17例（21.25%），癫痫性情感障碍10例（12.5%），癫痫性痴呆6例（7.5%）。

2.5 治疗及疗效 所有患者给予抗癫痫药物合并小剂量抗精神病药物治疗，抗癫痫药物按照个体化治疗方案进行选择，根据患者癫痫发作类型及脑电图显示结果有所区别，抗癫痫药物以卡马西平治疗为主者65例（81.25%），丙戊酸钠治疗为主者8例，苯妥英钠治疗为主者7例，抗精神病药物以氟哌啶醇治疗为主者56例，以奋乃静治疗为主者13例，以利培酮治疗为主者11例（13.75%%）。按疗程治疗结束后，出院结果评定痊愈者43例（53.75%），好转者17例（21.25%），进步者16例（20%），无效者4例（5%）。

3 讨论

癫痫是由大脑神经元局灶性或广泛性异常放电所导致的脑部疾病，癫痫发作的患者有约1/3的伴有精神障碍的表现，这类与癫痫发作有相关性的精神疾病被称为癫痫性精神障碍，由于癫痫发作时异常放电形式病理生理改变的不同，因此癫痫性精神障碍的症状表现也多种多样。癫痫的异常放电相关假说较多，目前较为认可的学说包括细胞膜电位离子异常学说，以及脑神经递质紊乱学说两种，其中脑神经递质紊乱学说相对更容易接受，即认为兴奋性氨基酸神经介质如谷氨酸等同抑制性氨基酸神经介质如γ-氨基丁酸等之间平衡紊乱，造成脑神经元活动异常，过度放电而出现相应的临床表现[2]。

有研究认为癫痫发作同精神障碍两者之间存在着明显的因果关系，且癫痫病程长短、发作频率快慢、间歇期长短同精神障碍的发生率及病情严重程度密切相关，这主要是由于造成脑缺氧的几率决定脑器质性损害的严重程度，进而决定精神障碍的发生发展[3]。目前，多数学者认为癫痫性精神障碍的出现属于继发过程，主要病变在于颞叶功能失调，该部位功能出现障碍后在早期及间歇期表现为癫痫发作，而后期则可以出现精神病性表现。尤其是颞叶边缘系统的神经元电活动紊乱，达到顶峰时可表现为痫性抽动，在发作间歇期神经元电活动继续紊乱，后期则对精神活动产生影响，进而发展为精神障碍。有研究发现癫痫患者脑电图以颞叶异常为主，存在颞叶、颞额、颞枕等部位局限性尖波、棘波，部分性癫痫伴发精神障碍率较高，颞叶异常多见[4]。本研究中由脑电图检查显示异常率达88.75%，以颞叶异常为主，同上述研究报道较一致。国内报道指出癫痫性精神障碍的原发癫痫发作类型以部分性发作为主约60%，本研究中以单纯部分性发作患者为58.75%，与上述报道基本符合。但对于癫痫性精神障碍是否都以颞叶癫痫为主导，也存在不同的看法，国内外有研究发现全身性强直痉挛发作为主者亦占有不低的比例[5]，对以颞叶发作为主的观点形成了挑战，今后需要扩大样本深入探讨。有研究认为癫痫患者伴发的精神障碍同大脑优势半球的疾病有关，而非优势半球出现病变则与抑郁状态相关度较高。在癫痫所致精神障碍的患者中，主要的临床症状表现在思维、情感、感知觉、行为、认知、人格等方面的异常改变，同精神分裂症的某些临床症状具有很高的相似性，因此临床误诊率较高[6]，若未进行癫痫家族史调查或脑电图或CT检查，更不容易发现。既往有学者发现所治疗的癫痫性精神障碍患者在首次发病时有65%被误诊为精神分裂症，反映出该种精神障碍的复杂性、多样性及隐秘性[7]。

癫痫性精神障碍的病程及临床症状有明显特征性表现，其症状表现多种多样，精神症状界定较难，且患者异常行为多具有突发突止特点，冲动型明显，动机不明，目的难料，不计后果，造成损伤或损失后往往感到后悔；多数患者情感反应良好，间歇期自知力较好，仅有少数可出现自知力缺失；此类患者病程表现不符合功能新精神障碍的诊断标准，由脑电图及CT扫描表现可发现大多数异常；某些患者在发病后出现人格改变，但占有比例相对较少，按照功能性精神障碍入院后，给予抗精神病类药物并不能使症状有效缓解；以上临床症状特征是癫痫性精神障碍的主要表现形式，在诊断时可进行参考[8]。另外癫痫性精神障碍的妄想、幻觉等思维感知症状可出现明显异常，故有学者认为将此类患者命名为癫痫妄想/幻觉综合征似乎更显准确，有研究发现在该类患者的精神症状中，发生频率最高的包括冲动及攻击行为、关系妄想、易激惹、幻听和被害妄想，表明行为、思维异常在该症中占有相当大的比例。本研究中癫痫性精神病分型以癫痫性精神病占有比例最大，其次为癫痫性人格改变，癫痫性情感障碍和癫痫性痴呆，与伍光辉等[9]的研究稍有不同。

癫痫性精神障碍的治疗应以抗癫痫药物治疗为基础，单纯使用抗精神病药物治疗无明显效果。可根据患者发作形式及病程特点不同进行个性化选择抗癫痫药物，在此基础上根据精神障碍的不同选择不同的抗精神病药物[10]。其中卡马西平应用较为广泛，其能够对颞叶边缘系统进行选择性抑制，进而阻止该部位的异常电活动的发生，对于颞叶癫痫发作的发生发展具有良好效果，并可防止病程发展至后期精神障碍的出现。除抗癫痫药物外，应当根据患者的精神症状表现，给予适量的抗精神病药物治疗，如本研究中给予氟哌啶醇、利培酮等，均可在控制癫痫发作的基础上控制精神症状的出现。有研究表明，为控制癫痫所致精神障碍，单纯使用抗癫痫药物或采取加量方式治疗，并不能取得良好效果，甚至可导致病情加重，联合应用抗精神病药物，效果更确切有效。本研究中采用抗癫痫药物联合抗精神病药物治疗方案进行，取得较好疗效，其中痊愈者43例，占53.75%，好转者17例，占21.25%，进步者16例，占20%，无效者仅4例占5%。不过本研究中选择病例数量较少，且在治疗过程中有2例患者未规则服药，是造成无效者比例较高的主要原因，今后需要继续扩大样本，严格按照治疗过程进行深入探讨。本研究中所有患者均给予的药物治疗，对药物敏感度较高，且未有情绪显著异常及行为改变过于明显者，因此未考虑应用电休克或无抽搐电休克治疗方案，若在今后出现此类对药物治疗无效，精神症状较显著如行为过激者可予以考虑。

总之，癫痫所致精神障碍患者精神症状表现同精神分裂症类似，在临床诊断中极易误诊，需要通过对其病程、家族史进行仔细询问，完善脑电图、脑CT检查方可确诊，治疗上应当注重以给予个体化抗癫痫药物为基础，联合应用抗精神病药治疗，才能提高癫痫所致精神障碍患者的诊疗率，改善患者预后。

参考文献

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[8]王焕林，高柏良.癫痫性精神障碍的诊断分类及治疗现状[J].中华神经科杂志，1995，1（1）：9.

篇2

颅脑外伤是临床上常见的疾病，这种疾病发病率较高，且随着人们生活节奏的加快其发病率出现上升趋势，患者发病后主要以偏瘫、失语等为主，影响患者生活质量[1]。目前，临床上对于颅脑外伤尚缺乏理想的治疗方法，常规方法虽然能够改善患者症状，但是长期疗效欠佳，治疗预后较差。作者收集武警广东省边防总队医院神经外科2010年1月～2015年1月收治的78例颅脑损伤伴发精神障碍患者的临床资料进行分析，旨在探讨其临床特点、总结其诊治经验，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组病例为武警广东省边防总队医院神经外科2010年1月～2015年1月收治的78例颅脑损伤后精神障碍患者。其中男55例，女23例，年龄17～48岁，平均32.5岁，均为我院急诊科从受伤现场直接收治，以颅脑外伤在我科治疗者。受伤原因：车祸54例，坠落摔伤14例，打架斗殴10例。伤后都曾有不同程度的昏迷史，昏迷时间

1.2临床特点 78例患者均在急诊科行头颅CT检查，诊断为脑挫裂伤68例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿27例，脑内血肿8例。病灶主要位于额叶43例，颞叶12例，顶叶8例，枕叶3例。入院结合GCS评分、影像学和临床表现，按照颅脑外伤分型标准分型如下：轻型7例、中型37例和重型34例。

1.3 精神障碍类型 颅脑外伤后至出现精神障碍时间1～16d，平均3.1d，精神障碍病程5d～4个月，平均3～4w。其中6位患者可能同时存在多种类型的精神障碍，其中精神分裂症状35例，情感障碍41例，记忆障碍32例，其他8例。

1.4治疗 有手术指征者14例给以开颅血肿清除、去骨板减压术，其余64例非手术保守治疗，包括药物治疗、辅助治疗、支持性心理治疗及心理疏导治疗。常用药物包括：抗精神病药， 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等；抗抑郁药：多虑平、阿米替林、盐酸氟西汀、氯丙咪嗪等：抗焦虑及催眠药：苯二氮草类、丁螺环酮等；抗躁狂药：碳酸锂、卡马西平以及丙戊酸钠等。

2 结果

2.1治疗效果 所有患者经上述方法治疗后，临床治愈65例，好转8例，无效5例。

2.2 脑外伤严重程度分型与精神障碍类型的关系 随着脑外伤的加重，精神障碍的分型以精神分裂症状和情感障碍为主，与记忆障碍和其他类型比较差异有统计学意义（χ2=13.43 P

2.3损伤部位与精神障碍类型关系比较 损伤部位在额叶、颞叶和其他部位比较差异有统计学意义（χ2=22.49 P

2.4 颅脑损伤性质与精神障碍类型的关系 见表3。

3讨论

3.1 颅脑损伤并发精神症状的原因 颅脑外伤发病率较高，且部分患者发病后由于缺乏理想的治疗方法，使得患者发病后容易并发精神障碍。目前，临床上对于精神障碍的发生原因等尚没有明确的规定，医学界普遍认为：脑损伤后后容易产生脑组织出血，从而造成周围区域水肿、坏死等，进而引起颅内压增高，从而使患者生理和心理产生一系列变化，最终导致大脑功能发生障碍，形成精神症状。同时，颅脑损伤后患者局部脑血流量减少，引起脑细胞缺损、水肿等，造成患者精神状况紊乱[4]。

颅脑外伤后患者发病早期如果不采取积极有效的方法治疗将会引起意识障碍、狂躁等，这种症状和内源性情感障碍十分类似，临床上主要表现为易怒、行为冲动等。但是，颅脑损伤引起的精神障碍并不会表现出情感因素，同时颅脑外伤患者发病后是否能够诱发潜在的精神疾病等尚需要进一步研究[5]。

3.2颅脑外伤的性质与精神障碍间的关系 颅脑外伤伴发精神障碍类型相对比较多，且不同的类型和患者的疾病严重程度、损伤部位等关系密切。对于中、重型颅脑外伤患者由于病情相对比较严重，患者脑细胞缺血、缺氧严重，脑干网状结构以及不同的突出间的联系等出现严重的破坏，从而导致患者脑部出现功能。同时，根据相关研究结果显示：颅脑外伤性质和患者表现出的精神障碍类型也有着紧密的联系。大脑对缺血、缺盐耐受性比较差，患者发病后将会造成脑挫伤或血块等压迫神经组织，造成神经系统症状，这也是精神障碍的解剖基础。

3.3不同损伤部位与精神障碍关系 根据相关实验结果显示：颅脑外伤患者精神障碍和损伤的部位存在紧密的连续。从人体大脑结构角度来说：左额叶损伤和患者认知功能关系密切；右额叶损伤和患者记忆功能关系密切；同时，额叶损伤还与患者的人格、情感等有关。本次研究中，患者损伤部位均发生在额、颞叶区域，其可能和海马等边缘系统有关[6]。

3.4患者损伤性质和精神障碍类型关系 本次研究中，从患者大脑损伤部位来说，患者主要以脑挫裂伤为主，由此看出：颅脑损伤的性质和精神障碍存在紧密联系。此外，大脑对缺氧、缺血的耐受力较差，患者发病后相应部位脑功能丧失或下降[7]，患者除了出现神经系统症状外，也是引起精神障碍的基础。

3.5治疗 目前，临床上对于颅脑外伤尚缺乏理想的治疗方法，患者发病后临床症状显著，如：颅脑损伤症状、狂躁症等。因此，患者发病后应加强其基础疾病治疗，对于存在手术指证者则应该加强手术治疗，及时清除血肿，并做好患者抗炎、止血等措施。根据患者情况加强脱水、小剂量激素治疗等。同时，患者治疗时还应该加强其心理治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心。本次研究中，患者发病后采取综合方法治疗，尤其是心理治疗后消除了患者内心的负面情绪，提高了患者治疗依从性。

3.6 转归与预后 通常而言，颅脑外伤患者发病后主要以意识障碍为主，患者治疗后部分患者将表现出意识障碍，生活恢复正常；而治疗预后较差者则表现为人格发生变化、精神病性症状等。

总之，脑损伤较其它外伤性疾病易出现精神问题，而精神患者为社会及家庭带来巨大的负担，因此早期诊断、早期综合治疗对脑外伤后精神障碍的患者的预后起着至关重要的作用。

参考文献：

[1] 王忠诚，神经外科学，武汉：湖北科学技术出版社，1998：68-69.

[2] 中华医学会精神科分会编，中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3，济南：山东科学技术出版社，2001：45-46.

[3] 董凯，徐建波，颅脑外伤伴发早期精神障碍临床分析[J].中国基层医药，2005，12（2）：177.

[4] 万海涛，徐涛，急性闭合性颅脑损伤康复早期精神障碍分析[J].中国神经精神疾病杂志，2001，27（1）：47-49.

篇3

颅脑损伤所致精神障碍为脑损伤的因素与心理社会因素共同作用所致，是精神活动（认知、情感、意志行为和意识）异常的一组疾病。有研究报道交通事故伤有脑损伤的患者中77%同时伴有不同程度的精神障碍［1］，脑损伤后一年精神障碍的发病率为18.3%，明显高于普通人群的发病率（16.4%）［2］。颅脑损伤性精神障碍患者的工作质量、生活质量和家庭关系受到严重损害，对其本人、家庭、社会也造成负担，现就颅脑损伤性精神障碍相关问题作一综述。

一、发病机理及诊断

颅脑损伤所致精神障碍发病机理尚不明确，一般认为脑对缺血缺氧的耐受力较差，脑损伤或血肿压迫脑组织时，脑细胞一过性或长久缺血缺氧，脑干网状结构以及皮层各部位神经突触联接的完整性和彼此之间联系受到破坏等多种因素所致，从而造成相应部位脑功能的障碍，临床上病人表现为不同程度和类型的精神障碍。目前诊断主要根据《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD3)第3版》进行［3］，包括由各种脑损伤导致的精神障碍和后遗综合征，即脑损伤所致精神障碍、脑震荡后综合征及脑挫裂伤后综合征等。而陈大普等［4］对脑损伤性精神障碍的诊断标准作详细的表述：①有明显的头部外伤史，伤前无精神障碍病史；②伤后躁狂不安，狂喊，毁物，欲伤他人，拒绝治疗；③伤后语言紊乱，智能减退，具有远近期健忘症；④易激惹，幻觉，表现正常人际适应差，社会适应差；⑤思维迟缓，淡漠、抑郁、孤僻、爆破性语言伴强迫动作或；⑥失眠多梦，易怒、易喜，离奇动作。具有①及②～⑥中任何一项即可诊断为精神障碍。张延平等［5］对359例精神障碍患者进行研究，伤后均行CT扫描证实额前区及颞前区(包括双侧)脑实质损伤占70％，其他脑叶占10％，临床表现的症状、体征与脑实质损伤基本一致，无明显脑叶形态损伤者占20％，而无明显脑形态损伤者其精神表现更显著且持续时间长。

二、临床类型

颅脑损伤所致精神障碍临床类型主要有以下几种：①人格改变：颅脑损伤后最常见的人格改变为易疲乏，注意力集中困难，焦虑，失眠，主观感觉不良，抑郁，严重的出现淡漠，缺乏进取心，不能坚持劳动和正常工作等。另一类人格改变是情绪障碍和自我控制能力受损，表现容易激惹，举止粗鲁，情绪不稳定，道德感及羞耻感下降，并可出现攻击行为、异常性行为和病理性激情发作等。Max［6］研究发现，人格改变以稳定型人格改变最常见，其次为攻击型、淡漠型和偏执型。②情感障碍：颅脑损伤后情感障碍与原发性情感障碍的临床表现极为相似，其中继发的躁狂症以易激惹、冲动为主要特征，而缺乏内源性情感障碍的典型过程。继发的抑郁除有抑郁症状外，还多伴有头疼、头晕、睡眠障碍、注意力不集中、激惹性增高、记忆减退、思维迟缓、情绪不稳等症状。万海涛［7］报告颅脑损伤早期的精神障碍，以躁狂型为多见，其次为抑郁型、痴呆型和精神分裂型。LeonCarrion［8］的研究结果显示，有48.6%的患者达到了抑郁的分类标准，在这些抑郁患者中，65%有自杀危险。其原因可能是因为这些患者对周围的事虽能够理解和认识，而且有自己的想法，但却因外伤遗留的行为和认知缺陷而无法去克服，从而使自己陷人悲观情绪之中。③智能和记忆障碍：颅脑损伤后可出现脑皮层萎缩、脑室扩大、脑沟加宽或形成疤痕和粘连，破坏了脑结构的完整性，临床上就会出现痴呆综合征。痴呆的程度与脑损伤的程度成正比，轻度智能损害表现为注意力不集中、记忆不佳、构音障碍、语言表达能力差；严重痴呆者智力衰退、表情茫然、思维贫乏、呆滞、少语、生活完全不能自理。胡泽卿等［1］发现，有34.8%的患者智商低于正常，45.5%处于边缘状态，智力正常的仅占1 /5；记忆商＜51的占59.6%。高北陵等［9］报道在重型颅脑损伤患者中，77.6%有智力障碍，且以边缘智力损伤和轻度智力损伤为多，11.l%的有遗忘综合征的表现。④精神分裂症样精神病(schizophrenialike psychosis，SLP)： Achte KA［10］指出，颅脑损伤后精神分裂症的发病率并不比一般人群高，但是SLP的发生率较高，达8.9%。万海涛等［7］报道SLP的发生率为7%，以幻听最常见。Sachdev［11］研究发现，颅脑损伤后SLP的平均发病年龄为26.3岁，平均潜伏期为外伤后54.7个月，通常缓慢起病，病程进展缓慢，前驱期常存在抑郁表现，主要表现为类偏执狂妄想和听幻觉，伴有思维形式障碍，紧张症状和阴性症状罕见。⑤神经症样症状：颅脑损伤后神经症样症状多见于轻型颅脑损伤患者发生率为40%～65%，以神经衰弱症状、焦虑和情绪不稳多见，少数可出现转换性障碍和躯体化障碍。高北陵［9］报道重型颅脑损伤患者，有19.7%的出现了神经症样症状，且与颅脑损伤的性质、范围和损伤部位无关，其临床症状与神经系统损伤的解剖和生理特点不符，故考虑为非器质性因素的可能性大。

三、 影响因素

1.脑损伤部位

脑损伤部位不同其精神异常表现亦不同。Levin［12］对颅脑损伤患者的MRI征象与认知功能障碍的关系进行研究，发现损伤病灶有40%在额叶，用回归分析发现，MRI显示的额叶损伤灶的大小与GCS分级及由心理测验发现的认知功能异常之间呈正相关，左侧额叶损伤与认知功能的可塑性有联系，而右侧额叶损伤灶大小与记忆障碍有关。不仅如此，额叶损伤还会带来严重的人格改变、情绪和行为问题。Robinton［13］研究发现，有脑损伤的躁狂患者，主要累及右颜底部或眶额皮层或右侧丘脑或尾状核。这些区域均为边缘系统部分或同边缘系统紧密相连。创伤后抑郁，其损伤部位主要累及左侧尾状核头部、左前岛叶皮层和左颜底部皮层。虽然损伤也累及边缘系统，但与抑郁相关的损伤比较，躁狂相关的损伤范围更为广泛，且不累及边缘结构区域。神经生理学也发现左半球更多地与积极情绪有关，而右半球与消极情绪关系更为密切。左侧颞叶损伤多伴发精神分裂症样精神病，而右侧颞叶损伤则多伴感障碍，颞叶损害的患者多出现癫痫发作。多叶联合损害时更易发生人格改变和智能缺损［14］。万海涛［7］发现，在脑受伤部位中，精神障碍以继发于颞叶损伤为常见(62.8%)，其次为额叶(30.2%)，其他部位少见。Berthier［15］发现，额颞叶皮层的局部挫伤容易引起强迫症状，并出现了罕见的强迫性迟缓和强迫性练习症状，同时还出现其他精神障碍，如抑郁、焦虑、情感爆发等。 Borek［16］对颅脑损伤患者进行2年的损伤定位与神经精神症状之间关系研究时发现，幻觉与右侧脑损伤相关，而虚构和自知力缺如与左侧脑损伤相关。虽然这些研究都只局限于小样本，但都暗示了脑不同部位损伤与精神异常之间存在一定的关系。杨金福等［17］报道额颞部损伤致精神障碍发生率最高，症状较重，多以躁狂型和抑郁型为主。

2.脑损伤程度

脑损伤是本病的直接病因，外伤后早期精神障碍与脑损伤的严重程度密切相关，GCS≤8分的患者发生率较高，占所有精神障碍患者总数的74.5%［9］。但脑损伤的严重程度与精神障碍的严重程度不成比例关系，相反在某些情况下，轻度脑损伤患者可出现严重精神障碍的比例还相对较多［18］。Levin［12］在对闭合性颅脑损伤病人半年后进行综合分析时发现，严重损伤组（GCS评分在3～8分)比轻度损伤组(GCS评分在9～12分)的病人表现出更明显的概念紊乱、不准确的自我洞察力、主动性下降和计划性差。Max等［13］在对有严重颅脑损伤年龄在5～14岁的孩子观察14年后发现，严重颅脑损伤与存在明显精神障碍的高发生率之间明显相关，精神障碍的发生率达63%，而同龄的轻度颅脑损伤者精神障碍的发生率仅为21%。Max在研究颅脑损伤后人格改变时发现，严重颅脑损伤者人格改变的发生率为59%，而轻～中度者为5%［6］。 Kurihara［20］在研究儿童颅脑损伤的预后时发现，GCS＜8分或意识丧失超过2周，几乎都有某种程度的精神异常，且预后不良，有些生活完全不能自理。以上这些研究结果显示颅脑损伤的严重程度与出现精神障碍呈正相关，但有些研究却显示了相反的结果。因此，颅脑损伤导致的精神方面的后果由多因素共同影响造成，器质性和心因性的致病因素很复杂，两者不能截然分开。

四、治疗

1.早期药物治疗

脑损伤后到脑震荡后综合征之间尚有一段时间，其间可通过预防性心理治疗加以防止。伤后不久即开始康复治疗是明智的，此时患者不仅焦虑而且有高度的暗示性，应向患者讲清损伤的本质并对疾病的预后予以解释。病情允许，应有计划安排患者活动，活动量宜采用渐进式，以不增加患者智力、体力和情绪的负荷为度。中型及重型颅脑损伤并发的精神障碍患者，应早期应用适当的抗精神药物、中医药、脑血管扩张药等综合治疗，而不是等症状明显才进行。陈大普等［4］使用中医药、抗精神药物等早期干预性治疗脑损伤并发的精神障碍患者，结果发现治疗组在伤后6个月内发病率为11.3%，而对照组在没有采取正规的治疗情况下随诊6个月的发生率竟高达68.5%。韩洵等［21］早期应用奈呋胺脂、川芎嗪等血管扩张药物治疗该类病人也取得较好的效果。邹定辉等［22］经过研究发现脑损伤后的精神障碍临床治疗效果较好，尤其强调早期预防、早期发现、早期治疗。

2.高压氧治疗

高压氧对治疗颅脑损伤及其所并发的精神障碍的效果是肯定的，其作用机理为：①高压氧下血液和组织中氧分压明显升高，增加了氧向脑细胞的弥散。②抑制脑组织中氧自由基的产生，保护细胞膜，减轻脑水肿。③高压氧下阻断钙通道异常开放，促进脑细胞功能的恢复，利于精神障碍的改善。④增加了脑干和网状激活系统的供血量，刺激上行网状系统，利于精神障碍的改善。王志明等［23］研究发现在应用高压氧治疗时不但加快颅脑损伤的好转，也可以使精神障碍症状明显改善。而董世节等［24］通过对颅脑损伤患者进行治疗，发现在高压氧上结合补阳还五汤加味也取得较好的效果。

3.心理及综合康复治疗

心理治疗是外伤性精神病不可缺少的治疗方法，而对慢性外伤性精神病患者除安排参加治疗及体育话动外，最主要的是通过心理疏导恢复患者的自信心。刘清梅［25］根据患者绝望感、恐惧感、焦虑、自责、依赖性和自尊心等心理行为改变，将其分为不同的心理行为反应类型，实行个体化心理护理，取得了良好的效果。阮清锋等［26］通过对100例颅脑损伤所致精神障碍患者进行对比治疗后，认为对损伤性精神障碍患者一旦诊断明确要早期及时治疗，常规治疗即可取得较好的疗效，而能积极进行综合康复治疗，将会取得更明显而确切的疗效，尤其近期疗效是满意的。

总之，脑损伤后出现精神障碍是一个不容忽视的问题，是颅脑损伤后严重并发症之一，后果比较严重，但是随着临床上对脑损伤性精神障碍认识的不断提高，以及临床实验的不断深入发展，只要神经外科医生在治疗脑器质性损伤的同时，也要对这个问题予以重视，根据病情进行针对性的检查，做到早期诊断、早期预防、合理治疗，及时采取积极有效的治疗措施，将会大大地提高治愈率，改善患者的预后，减少精神残疾的发生。因此，随着科技进步及药物的改进，我们相信脑损伤性精神障碍的治疗一定有光明的前景。

参考文献

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篇4

the clinical analyses of 200 cases with mental disorders after surgery of traumatic brain injury

zhao gang, wang peng, sun huai-yu, et al.

department of neurosurgery,tie fa coal company hospital, liaoning 112700,china

doi:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.21

作者单位:112700辽宁省调兵山铁法煤业集团总医院神经外科



【abstract】 objective to investigate the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury, and the prognosis of mental disorders. methods by 200 cases clinical data analyses of traumatic brain injury after craniotomy appear mental disorders, to determine the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury and prognosis. results 69 cases were simple injury of frontal lobe, 65 cases simple injury of temporal lobe, 56 cases were of frontal lobe and temporal lobe, 10 cases were merge hypothalamus, 124 cases were of left hemisphere, 76 cases were of right hemisphere. followup six months after surgery: 141 cases of recovery, 29 caes of significantly improved, 24 cases were of improved, 6 cases were of invalid. conclusion the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury were closely related. they damaged the brain of spiritual center and prognosis good by active treatment.

【key words】 traumatic brain injury;craniotomy;traumatic mental disorders



外伤性精神障碍患者在临床上并不少见,且与有脑叶的损伤部位一定的关系,临床表现多种多样,且严重程度与颅脑损伤严重程度成正相关其治疗结果的好坏对患者的生存质量有重要影响[1]。本文通过对200例因颅脑损伤开颅术后出现精神障碍患者的临床分析,探讨精神障碍与脑叶损伤的关系,了解外伤性精神障碍的愈后情况,具体报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组200例患者为我院神经外科1997年6月至2009年12月期间因颅脑损伤行开颅手术后出现精神障碍的住院患者,男128例,女72例,年龄12～76岁,均随访至术后6个月。每位患者精神障碍至少具备以下条件之一:①情感障碍:情绪不稳,易怒,易哭,喜怒无常,无端争吵,欣快,淡漠,情感丧失,反应迟钝;②性格改变:脾气暴躁,不听劝说,不配合诊治,不礼貌,强词夺理;③智能障碍:注意力不集中,记忆力、理解力、定向力差或丧失,劳动力低,自知力不能,智能障碍,痴呆;④精神分裂:妄想,幻听,幻嗅,幻视。颅脑损伤病理类型:急性硬膜外血肿并脑挫裂伤31例、急性硬膜下血肿并脑挫裂伤45例、脑内血肿30例、多发颅内血肿36例、慢性硬膜下血肿28例、凹陷骨折并脑挫裂伤14例、广泛脑挫裂伤血肿量较小(<10 ml)16例。致伤类型:交通事故82例、打击伤54例、摔伤28例、坠落伤21例、挤压伤15例。

1.2 方法

1.2.1 根据临床症状将患者分为四类;①情感障碍;②性格改变;③智能障碍;④精神分裂。

1.2.2 根据术前术后头ct影像及术中所见确定脑叶具体损伤部位

1.2.3 逐一统计确定 精神障碍与脑叶损伤部位之间的关系 

1.2.4 治疗方法 200例患者均行综合治疗:①积极处理原发病:抗炎,止血,防脑水肿,降颅内压,活化脑细胞,改善微循环,抗癫痫,支持,对症,防并发症治疗。对迟发颅内血肿、积液具备手术指征的可再行手术;②对重型颅脑损伤患者精神症状较重者早期亚低温冬眠3～7 d,必要时用冬眠1号;对精神症状不十分重患者常规口服或鼻饲管注入氯丙嗪,每天25~200 mg,分次口服,根据精神症状严重程度随时调整药量及用药时间,必要辅助间断静推或静点地西泮、氯硝、西泮或奋乃静;对精神障碍较轻患者单纯口服小剂量氯丙嗪;③颅脑损伤稳定意识清楚,精神症状较轻患者进行心理治疗[2-5]。 

1.2.5 愈后评定标准[6] 随访至术后6个月并按照who疗效评定标准:①痊愈即精神症状完全消失;②显著好转即精神症状大部分消失;③好转即精神症状部分消失;④无效。

2 结果

见表1、表2、表3。

3 讨论

本组患者精神障碍症状分为情感障碍,性格改变,智能障碍,精神分裂4种,其中以情感障碍及性格改变为多占74.5%;脑损伤均位于幕上,以额、颞叶为主占95.0%;左侧半球损伤占62.0%。人脑的精神活动包括认知、情感、意志和行为等,其中枢主要位于额叶,颞叶及边缘系统[7-9]。大部分额叶病变出现精神症状,双额叶病变精神症状更明显,额叶凸面受损患者常表现情感呆板,反应迟钝,对周围事物均漠不关心,智能低下,无欲状态,严重者尿便不能自理,额叶眶面受损患者常有人格改变。颞叶病变出现精神症状仅次于额叶,除人格改变,记忆力障碍等,常见精神障碍外,常伴有幻听,幻嗅,幻视。边缘系统是围绕脑干,基底节和胼胝体的一些精神结构组成,它受损可出现精神障碍,表现记忆力差,痴呆,嗜睡,抑郁及人格改变。本组200例患者出现精神障碍均为外伤导致上述功能区原发或继发性损害。由此可见,精神障碍的出现与脑叶损伤部位密切相关。由于部分临床医师不了解此情况,特别对额颞叶损伤的患者,没有仔细观察,分析患者的思维及行为表现,早期忽视了精神障碍,使患者没有得到及时诊治,精神症状加重,严重影响生存质量,有些演变成慢性精神障碍,治疗困难。因此,对有精神障碍患者应有预见性[9-11]。做到早发现、早诊断、早治疗,且采取综合治疗。精神障碍均为颅脑器质性损伤所致,首先必须积极处理原发伤,防继发性脑损害,同时尽早应用抗精神症状药物,根据精神症状严重程度及持续时间,随时调整用药,待精神症状控制后,酌情减量,不可突然停药,以免精神障碍出现反跳,同时注意药物的毒副作用,定期查肝、肾功能及血常规,及时应用护肝及利尿药,对于顽固性精神障碍的患者,待颅脑损伤稳定后,可转精神病院系统治疗,对严重器质性精神障碍患者容易引起医生的注意和理解,而对于神经系统无明显损害的患者易被医生忽视,但他们经常有记忆力下降,情绪不稳定,无欲状态,特别有些神经型非常敏感的患者,加之对社会和心理因素反应强烈时,更容易造成久治不愈,因此对这类患者应特别注意心理治疗,使他们重新树立自信心[12]。本组患者均采用综合治疗,治愈率为70.5%,有效率97.0%,可见疗效确切,治愈率高。外伤性精神障碍患者,只要临床医师足够重视,并通过积极的综合治疗,必将取得良好的疗效。 

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篇5

[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0042-02

由颅脑损伤导致的精神障碍为心理社会因素与脑损伤的因素共同作用所致，是精神活动（情感、认知、意志行为和意识）异常的一组疾病。有研究报道67%由交通事故导致脑损伤的患者中同时伴有不同程度的精神障碍[1]，脑损伤1年后20.3%患者患有精神障碍，明显高于普通人群14.4%的发病率[2]。直接影响患者的生活质量，给其身心健康、家庭及工作、社会秩序等带来严重影响[3]，早诊、早治可取得良好效果。该本院2009年1月―2012年12月期间收治的颅脑外伤伴发精神障碍48例患者采取早期治疗及护理措施的临床资料进行回顾性分析，为探讨护理干预对颅脑外伤后精神障碍患者的临床治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该组患者48例，男28例，女20例；年龄19～63岁，平均年龄37.1岁，均为重型颅脑损伤并发精神障碍。其中交通伤27例，高处坠落伤5例，打击伤4例，入院前头颅CT单纯颅脑挫裂伤12例。以往患者均无精神病史以及精神病家族史。入院后临床症状：有不同程度的躁狂样表现出现（言语增多、烦躁不安、兴奋、乱喊乱叫、言语错乱、行为自控能力下降）25例。抑郁样表现（情绪不稳定、少语、焦虑、失眠、情感脆弱、过分忧虑）9例。类似精神分裂症表现（行为怪异、妄想行为、过分恐惧、大小便失常）3例。痴呆样表现（注意力不集中，记识障碍、头痛、记忆力下降）11例。

颅脑损伤部位和精神障碍关系，见表1。

1.2 方法

影响脑损伤因素因不同损伤部位，其也有不同精神障碍类型。脑组织不同位有着不同的功能，脑损伤后出现不同精神障碍类型也不一样。要针对颅脑不同部位进行分析与护理。

早期治疗针对原发疾病采取开颅清除颅内血肿、减压、加强脱水等控制脑水肿，应用抗生素防止感染及神经营养治疗；注意营养及水、电解质平衡；保持安静，避免噪声；对急性期兴奋躁动者可给副醛或小剂量奋乃静、氟哌啶醇等治疗，剂量宜小，对于典型躁狂发作的患者还可以严防诱发或加重意识障碍，禁用吗啡等麻醉剂；对脑外伤锂或丙戊酸钠；抑郁需要抗抑郁药物，效疗一般用2周。因此治疗要足程，痴呆状态的患者只有对症处理。选用稳定剂碳酸性痴呆和人格障碍者，可给促大脑营养代谢药；人格改变应加强教育和训练；有兴奋不安时可给予镇静剂或小剂量泰尔登、舒心利等精神药物治疗；颅脑损伤后并发精神障碍患者早期配合高压氧治疗比单纯手术和药物治疗治愈率高、疗程短，而且无不良反应，它是重型颅脑损伤并发精神障碍患者较为有效的辅助治疗手段[4]。综上，要根据患者个体化对脑外伤有精神现状的患者进行治疗。无论选择药物，还是剂量上的掌握，不与治疗重性精神病有显作不同，要更对抗精神病药的不良反应对患者的影响进行重视。

2 护理

2.1 睡眠舒适护理

对大多伴有失眠、头痛、对光和声敏感的患者，应选择环境清洁 、安静、空气流通、光线柔和、避免嘈杂的房间，减少不必要的探视，除了必要的病床、陪人凳子、床头柜外，尽量不要放其他物品，大体按照普通的内外科病房布置即可；睡前护理人员者入睡，必要时可由家属陪伴，营造一种充满人性和人情味的人文环境。

2.2 心理护理

帮助患者正确对待疾病，多与患者接触，讨论分析病情、治疗方法与效果、饮食、活动锻炼、用药注意事项，为使患者转移注意力，减轻头痛、头晕等不适，需合理安排患者生活，并有计划地组织患者学习。而对于一些狂躁型精神症状患者除不尽要保护性约束措施保证患者安全，为减少不必要的刺激，还要满足一些基本需求，防止病情因狂躁引起肌肉收缩、血压升高而恶化；对抑郁型精神症状患者首先要掌握其心理状态，为取得患者的信任，以热情、耐心、接纳的态度和患者进行沟通，建立良好的护患关系，要做到从感情上关心、同情患者，和蔼可亲，切记责怪，积极帮助解决生活工作中的实际问题，使患者处于接受治疗和维护健康的最佳心理状态，发挥医疗护理的最佳作用[5]。

2.3 生活护理部分

颅脑外伤伴发精神障碍的患者由于外伤后遗残疾，导致生活自理能力下降，应由专人照料这类患者，尤其要加强生活护理，尽心护理，注意口腔及皮肤清洁的保持，协助患者按时合理进餐，保持床单元平整、整洁、干燥，每2 h进行1次翻身，为预防压疮发生，要对受压部位进行按摩，以促进血液循环；还要督促外伤性痴呆患者如厕、洗漱、饭前便后洗手，以保证饮食的质量和营养。给予易吞咽、无骨刺和消化的食物。

2.4 加强安全管理

躁动兴奋的患者加床挡，需要在床旁贴上安全警示标志，每15 min巡视病房并做好记录，并将三角形海绵翻身枕放置在患者受压部位，为防止擦伤、坠床和骨折等的发生，应对极度躁动患者手脚适当给予海绵吊带固定并定时放松。为避免患者不自主乱抓解开结节，结节应远离患者手，防止拔管、坠床。必要时对患者膝部和肩部用大单固定，并定时对局部血液循环进行观察；对幻觉、妄想支配而产生伤人伤物、自伤等行为的患者做好病房安全管理工作，将所有的危险物品进行清除，为患者提供安全环境，使不良刺激减少[6]；要密切观察有严重精神障碍及自伤、伤人、逃跑的患者的情绪波动、精神状态，重点交班，加强巡视，对发现的先兆及时采取措施，防患于未然；除有监护人对有攻击行为的患者进行陪护外，还要注意禁止存放水果刀等危险物品；必要时给予药物进行抑制；对有可能造成患者伤害的物品要远离患者放置，如保温瓶等；对患者家属做好安全知识的宣教，为防止意外的发生，严禁剪刀、指甲剪、针线等危险物品放在患者床前[7]。

3 小结

颅脑损伤后精神障碍十分普遍，早期诊断及早期治疗十分重要，其治愈与否，直接关系到患者今后在社会上的生存质量。通过对患者实施针对性护理措施，使他们接受了治疗，减少压力源，缓解了患者心理压力，提高了患者的应对能力，保障了患者安全，患者精神症状得到改善，提高患者生存质量，同时也提高了护士的综合素质。

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篇6

1 临床资料

随机抽样选择10例糖尿病合并精神障碍患者；其中男6例，女4例。年龄45~65岁。平均55岁。均为2型糖尿病患者。有糖尿病家族史8例。病史最段6年；最长16年。平均11年。临床表现分为急性发作：患者情绪烦躁；语无伦次，大喊大叫，骂人，打人;甚至歇斯底里。与精神病燥狂型表现极其类似。经常被误诊为精神病发作。经过询诊，得知以前曾发生类似症状，更易被误诊为精神类疾病。给予白糖水喂服数分钟后，躁狂症状消失。再次询诊，患者对先前表现无记忆。此类患者与精神病的鉴别简单，因为糖尿病患者只有在低血糖时才发生急性精神障碍，高血糖及血糖水平正常时基本上没有或不发生急性精神障碍。所以，给予糖水口服后，低血糖症状得以改善和纠正，患者症状消失。慢性发作：患者表现为少言少语；木讷；时常情绪消极，表情呆滞，不愿与人交谈；喜欢独处。时常表现有问非所答；思维混乱等精神障碍。临床表现与抑郁型精神病极其相似，极易误诊为抑郁型精神病。此类患者在血糖控制良好时，精神症状减轻或消失。

2 分析

2.1 血糖 糖尿病患者血糖控制不好，在血糖高时血液粘稠度增加，患者血液系统运行受阻，大脑细胞的细胞膜营养与物质交换不能顺利进行，使大脑新陈代谢速度缓慢，从而促使糖尿病患者合并精神障碍。在低血糖时，大脑细胞同样因为能量供给不足，而发生新陈代谢问题。导致糖尿病患者发生精神障碍。大脑细胞的能量供给主要来源是血中糖份，故糖尿病患者发生低血糖时，精神障碍症状表现出现快，症状重。

2.2 血粘度 糖尿病患者血糖控制不好时，常伴有血脂升高，糖尿病时的高血脂是糖尿病重要的合并症之一。再加之血糖高(或血糖不稳定)，许多糖尿病患者都患有程度不一的高血粘度血症。这也是糖尿病患者较易患脑血栓的最主要原因。高血粘度使血液运行减慢，大脑细胞的代谢受到严重影响，故表现为精神障碍。

2.3 动脉血管硬化 许多糖尿病患者随着病情发展，长时期血糖控制不力，在常年的高血糖与高血粘度的多种原因作用下，动脉血管逐步发生粥样硬化。血管管壁增厚，管壁狭窄，导致脑微循环障碍。脑微循环障碍同样导致脑营养与代谢发生阻碍，患者出现精神障碍。

3 治疗

3.1 控制血糖 患者的血糖控制是关键。糖尿病患者首先要药物治疗系统化，规范化。正确使用胰岛素及降糖药。除了用药之外；提倡饮食疗法和运动疗法。饮食与运动疗法是配合药物最有效的治疗手段，缺一不可。

3.2 降低血脂与血粘度 选用复方丹参；川芎；必要时血塞通；静脉点滴。改善微循环，降低血液粘稠度，口服降脂药使血脂降至正常。

3.3 软化血管 坚持服用如芦丁；维生素C等软化血管药。饮食上注意少油少盐，适当参加体育锻炼。适当运动可以起到加速血液循环，降低血脂和血糖的作用。

篇7

外科术后精神障碍，是指外科术后数天内发生的一种急性精神紊乱综合征，其包括意识、认知、记忆、精神、定向、行为等方面的紊乱。多发生于老年患者，而随着我国人口老龄化的逐渐上升，老年病人手术量不断增加，术后精神障碍发病率也逐渐增加。该并发症显著延长住院时间，增加住院费用，并严重影响愈后，因而在临床实践中应该引起重视。

术后精神障碍一般发生于术后麻醉清醒至一周内，一般病程持续2-5天，以夜间为著，白天可减轻。其临床表现多为谵妄型，表现为兴奋性增强、言语错乱、谵妄、幻视、定向障碍，甚至出现暴力倾向。也有少数抑郁型，表现为情绪低落、不愿与人交流、睡眠障碍等。亦有混合型，即抑郁型和谵妄型交替出现[1]。

导致术后发生精神障碍的诱因并不完全清楚，可能的影响因素主要包括：

1、患者因素 既往有精神病史或家族中有精神病家族史的患者，术后发生精神障碍的概率显著提高。同时，年龄越大，术后出现精神障碍的概率越大。如合并有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗塞、COPD等疾病，即使术前已做相应的内科处理，术后依然有较高的几率发生[2]。另外，术前患者的思想和心理负担对患者产生心理应激，也将增加术后精神障碍发生的概率。

2、麻醉因素 术中麻醉管理对患者术后是否发生精神障碍有显著影响。术中对人工呼吸调控不当致使过度通气或通气不足、低血压、低蛋白血症（或血液过度稀释）等均可导致脑供氧不足或供血不足引起脑代谢障碍，从而诱发术后精神障碍[3]。另外如麻醉过浅致使患者对麻醉手术留有痛苦回忆，术后亦可出现焦虑、兴奋、反复噩梦等症状。

3、手术因素 不同手术其术后发生精神障碍的概率并不相同[4]，一般来说，神经外科手术术后发生率最高，这其中又以脑肿瘤、癫痫手术最高，其次是心血管手术，体外循环术后第1周有30%-83%的患者存在神经精神障碍，术后几个月至几年仍有10%-30%的患者存在可测量的认知障碍。部分患者持续1年以上。其原因可能与体外循环期间低灌注、脑缺氧、气栓、心内赘生物或动脉粥样斑块脱落等因素有关。其它手术中又以骨科发生率最高，杨天德等人的研究发现1832例髋部骨折手术术后精神障碍发生率为26%[5]。其原因可能是脂肪、骨水泥等进入血液循环引起脑循环改变等有关。另外近年来得到长足发展的腔镜手术，术后精神障碍的发生率高于普通手术。虽然腔镜手术减轻了病人的痛苦，促进了病人术后恢复速度，但腔镜手术增加了气栓发生的危险。而这些微小的气栓可能导致术后发生精神障碍[6]。

4、药物因素 某些抗生素如头孢他啶、亚胺培南等，一些改善心功能的药物如洋地黄类、硝普钠等，其本身就可以导致精神障碍。术前用药如东莨菪碱，吸入麻醉所用的氧化亚氮、氟烷等，静脉麻醉所使用的丙泊酚、芬太尼、异丙酚等，术后镇痛泵或镇痛药物，如吗啡等均与术后精神障碍密切相关。另外，诸如西咪替丁、奥美拉唑等药物可抑制诸如吗啡、杜冷丁等麻醉性镇痛药物的代谢与摄取，从而致使其血药浓度升高至作用增强而加重并发症。另一方面，术后患者，尤其是老年患者均不可避免有不同程度的肝肾功能损害，亦可导致这些药物的蓄积中毒。

5、术后并发症 术后常见并发症，如肺部并发症、高血压或低血压等均可导致脑缺氧、脑水肿，引起精神障碍。术后肝肾功能损害导致的代谢障碍、电解质紊乱、感染等均可引发精神障碍。

导致术后发生精神障碍的具体机制尚不明确，但已知的这些诱因可以从侧面去推测其可能的行成机制，目前常见的观点包括：

1、手术应激、物、感染等因素导致了脑内乙酰胆碱能受体明显受抑制，从而抑制了神经末梢对乙酰胆碱的摄取，并限制乙酰胆碱的合成速度。而乙酰胆碱是脑内广泛分布的重要神经递质，从前脑基底部发出的胆碱能系统支配全部大脑皮层，控制众多与各皮质区域有关的脑功能（如感觉、学习、认知和感情），乙酰胆碱合成、摄取障碍必然导致脑功能的降低，导致精神障碍。另外，正常情况下去甲肾上腺素、多巴胺的适当释放维持正常的清醒状态，而术中物、术中低血压、高血压等因素均可导致其分泌异常，引起不同程度的精神功能障碍。其它如脑脊液中5-羟色胺水平在术后谵妄患者急性期明显高于非谵妄患者，提示5-羟色胺在术后精神障碍中扮演重要角色，而应用5-羟色胺受体阻滞剂可改善大脑皮质乙酰胆碱的释放，抑制多巴胺的释放，改善记忆功能及注意力[7]。

2、手术麻醉、药物引起载脂蛋白E（ApoE）基因的ε4等位基因和淀粉样前蛋白（amyloid prccursor protein，APP）的异常表达[8]。而同样的异常表达是老年痴呆（Alzheimer病）的危险因素，因而这些基因在术后的异常表达可能导致术后精神障碍。

3、麻醉过程中（如过度通气、通气不足等）及术后（电解质紊乱、感染）等各种因素综合导致神经生理功能紊乱，从而致使术后精神障碍。

目前针对术后精神障碍并无特异性的治疗方法，总的治疗原则是保持患者呼吸循环功能正常运行，纠正水电解质紊乱，维持机体内环境稳定，保证大脑供血，积极治疗合并症和并发症，减少环境中不利因素刺激。根据不同精神表现给予相应药物治疗。如予以镇静剂控制病情，如地西泮、咪唑安定、芬太尼等，病情较重时可采用冬眠或亚冬眠治疗。如心肺功能差，可辅以奋乃静等。症状缓和者可口服阿普唑仑、再普乐等。另外，孙衍庆等人认为对于有呼吸机辅助呼吸的患者，加大潮气量，维持CO2分压在25-32mmHg左右可降低颅内压、减轻脑水肿，有助于脑循环自动调节功能恢复[9]。

正因为术后精神障碍缺乏特异性的治疗方案，因而预防显得尤其重要。对于外科手术病人，围手术期加强心理护理，减轻患者心理负担以及恐惧感，减少患者陌生感，增强战胜疾病的信心，有助于减少精神障碍的法神。另外，术前即需重视纠正患者的内环境紊乱，麻醉过程中合理选择物，减少安定类药物的使用量，采用复合麻醉方式、维持血流动力学稳定、适当控制麻醉深度，保持内环境稳定以及麻醉结束后尽量使患者自然清醒，可减少术后精神障碍的发生。术中缩短手术时间、减少手术失血，术后早期重视氧疗及镇静治疗，必要时应延长呼吸机辅助呼吸时间及行气管切开术，并可以给予如吡拉西坦等改善脑代谢药物，均有助于减少术后精神障碍的发生。

[1] 黄春、黎雪梅，食管癌术后精神障碍发生原因及对策[J]，四川肿瘤防治，2007，20（4），243-244

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【关键词】

老年；髋部骨折；反应性精神障碍

随着社会人口老龄化，老年髋部骨折患者与日俱增。老年患者由于各种脏器功能及自身调节能力下降，髋部骨折后合并反应性精神障碍概率不断提高，传统的一般性支持治疗常导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、护理困难、住院天数延长和医疗费用的增加等。随着对老年髋部骨折后反应性精神障碍的认识和重视程度的提高，老年髋部骨折后反应性精神障碍的抗精神病治疗被越来越多的临床医师及患者所接受采用[1]。选取笔者所在科2012年11月-2014年11月收治的老年髋部骨折后反应性精神障碍患者109例进行研究，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取笔者所在医院2012年11月-2014年11月收治的资料完整的老年髋部骨折后反应性精神障碍患者109例。纳入的患者均为无精神病史及家族史的老年患者(65岁及以上)，其中男75例，女34例；年龄65~94岁，平均(77.0±9.9)岁；住院时间10~30d，平均(22.0±7.3)d；其中合并一种或多种疾病81例，包括高血压心脏病52例、糖尿病34例、慢性支气管炎10例、冠心病或陈旧性心梗10例、心律失常8例，其他内科疾病14例；受过教育91例，未受过教育18例。根据患者及家属意愿分为对照组及试验组，对照组23例，采用一般性综合支持治疗，试验组86例，在一般性综合治疗的基础上予以抗精神病治疗。两组患者性别、年龄、受教育程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准及临床表现所有老年髋部骨折患者入院后24h内完成第一次CAM评价及诊断，并同时采用MMSE量表进行认知功能评分，怀疑为反应性精神障碍者即刻行头颅CT或MRI，并请神经内、外科会诊，排除颅内急性器质性病变进行确诊。以后每日进行常规评价及诊断。纳入标准：(1)无精神病史及家族史，本次无颅脑损伤，近期无脑血管意外，无精神药物使用史者；(2)CAM量表具备第一、二项和/或第三、第四项；(3)MMSE评分小于23分，即认为有认识功能障碍。本组共纳入109例患者，出现精神障碍的时间长短不一，1~7d后开始出现轻重不等的精神障碍，最短为伤后6h，临床表现分为三种类型：过度兴奋型64例，临床上逐渐出现烦躁、谵妄，定向障碍(时间、地点、人物等)，言语不连贯，答非所问，睡眠节律紊乱等，甚至出现攻击(分不清床边人群、恶语及殴打他人、拆除治疗装置等)。抑郁型28例，表现为情绪低落，反应淡漠，不与人交谈，盲目刻板。混合型17例，表现为兴奋与抑郁交替存在。

1.3治疗方法

1.3.1对照组立即完善生命体征监测、血常规及血生化检测、吸氧，纠正贫血及低蛋白血症，补充电解质，纠正酸碱平衡。注意患者的安全管理，避免伤及他人或自伤。由于患者年龄偏大，认知能力和理解能力较差，老年人又常有孤独固执、情绪变化无常等特点，应多给予同情和加强心理护理，加强对其家属进行宣教，以取得家属对患者的支持和理解，特别是在患者与家属人际关系欠佳时。还要保证患者有舒适、安静的休息环境，并加强对症支持治疗如止痛药物强痛定(东北制药集团生产；盐酸布桂嗪注射液；2ml∶100mg/支)、杜冷丁(湖北宜昌人福药业生产；盐酸哌替啶注射液；2ml∶100mg/支)；预防脂肪栓塞用药，如地塞米松(河南遂成药业生产；1ml∶5mg/支)、低分子右旋糖苷(四川科伦药业生产，500ml∶30g/瓶)等。避免治疗过程中的操作加重疼痛，非需急诊手术治疗的推迟手术，需急诊手术者，尽可能采用臂丛或连续硬膜外麻醉。在完全止痛的基础上，静脉辅以镇静类药物，避免使用全麻，以防全麻药物对脑作用诱发或加重精神障碍。

1.3.2试验组试验组在对照组的基础上使用精神类药物。在精神障碍急性发作期，对焦虑与癔症者，先予以肌注安定(湖北华中药业生产，规格：10mg/支)10~20mg；肌注难立即起效者，予以静推安定10mg，或采用冬眠疗法。急性期处理过后，夜里难以入眠者，口服安定无效时，予以其他抗精神病类镇静药物，如氯丙嗪(上海禾丰制药生产；1ml∶25mg/支)、氟哌啶醇(湖南洞庭药业生产；1ml∶5mg/支)等。抑郁症患者给予奥氮平(江苏连云港豪药业生产，5mg/片)治疗及加强心理治疗。

1.4观察指标及疗效评定标准精神症状疗效评价标准，治愈：精神症状消失；好转：精神症状基本消失，偶有错觉及幻觉、思维不连贯、多眠或失眠；无效：精神症状持续存在或加重，或患者死于并发症。观察所有患者入院后在原有基础疾病上有无新的并发症发生，如肺部感染、心脑血管意外、重要器官功能衰竭等。试验组需观察有无叠加药物所致的认知功能障碍、过度镇静、呼吸抑制等精神类药物所致毒副作用。

1.5统计学处理采用SPSS22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1老年髋部骨折后反应性精神障碍患者发病特征及预后特点本组109例老年髋部骨折手术前确诊认知障碍32例，术后1周内出现认知障碍77例。其中住院期间死亡4例，对照组及试验组各2例，两组比较差异无统计学意义(P=0.412)。其余患者均于3~10d精神症状出现好转，1~3周后全部治愈。出院后经3~6个月随访，所有患者精神状态维持良好无复发迹象，无精神症状残留，表明患者精神障碍为一过性。

2.2两组患者治疗效果比较对照组治疗1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。试验组治疗1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。试验组无明显药物毒副作用产生，与对照组比较，试验组患者精神症状好转时间明显提前，住院时间明显缩短，并发症发生减少，出院后3月MMSE评分及日常活动能力评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

老年髋部骨折所致反应性精神障碍常表现为一种可逆的急性精神紊乱，包括意识、认识、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面紊乱，多随躯体状况的好转而恢复正常[1-2]。反应性精神障碍的症状有时变化很快，甚至会在1h内迅速恶化，常导致其他并发症增多、护理困难、死亡率增加、康复延迟、住院天数延长和医疗费用增加等[3]。目前不论是精神医学还是创伤医学都对老年反应性精神障碍这一边缘现象缺乏统一的认识与治疗，治疗存在明显缺陷，亟需重视与改进[4-6]。在我国有相当一部分的患者及家属因受传统意识形态的影响，对精神性疾病讳莫如深，可能会否认反应性精神障碍的诊断及拒绝使用精神病药物治疗。本研究中，对照组的部分患者及家属即存在此种现象。由于老年髋部骨折所致反应性精神障碍多随躯体状况的好转而恢复正常，导致医师对反应性精神障碍的认识及重视程度不足，以及精神药物容易造成老年患者药物依从性差，可能出现明显的不良反应(可能叠加药物所致的认知功能障碍、过度镇静等一系列问题)，以至于部分医师在反应性精神障碍治疗上倾向仅予一般性综合支持治疗而避免使用精神类药物[7]。在本研究中，虽然试验组中患者都不同程度的存在其他身体疾病，但均未出现较严重的不良反应，抗精神病治疗后平均住院时间明显缩短，并发症明显减少，且治疗费用也明显降低，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。因此，建议对于反应性精神障碍患者应尽早使用精神类药物，减少相关并发症的发生。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例来自2009年2月至2011年2月收治的60例癫痫性精神障碍患者，均符合CCMD-2R癫痫性精神障碍的诊断标准［2］。其中男28例，女32例；年龄18～76岁。急性起病者9例，亚急性起病者18例，慢性起病33例。

1.2 癫痫情况 原发性癫痫49例；继发性癫痫11例。癫痫发作类型：按照国际癫痫联盟1981年癫痫发作分类方案分为：全面性强直-阵挛发作47 例，单纯部分性发作继发全面性发作8例，复杂部分性发作5例，脑电图正常8例，交界限性异常5例，轻度异常17例，轻-中度异常10例，中-重度异常7例，癫样活动3例，缺资料10例。

1.3 精神障碍症状及频率 对本组病例出现的精神障碍症状和发生次数进行统计，具体见表1。

表1 癫痫性精神障碍症状及出现频率（例，%）

2 治疗及结果

应用卡马西平或丙戊酸钠与小剂量奋乃静治疗。卡马西平剂量为0.2～0.4 g，2次/d，平均每日量（0.7±0.4）g；或丙戍酸钠为0.2～0.4 g，每Et 2次，平均每日量（0.6 4～0.2）g。疗效：痊愈28例，好转19例，进步10例，无效3例，总有效率95.00%。

3 讨论

癫痫性精神障碍的病因近似动物实验的点燃效应，在边缘系统，尤其是杏仁核处最易引起点效应，边缘系统的抽搐阈下刺激使动物产生行为及神经递质异常，与人类颞叶临床下发作性电活动所致的短暂精神病发作极为相似［3］。发生原因［4］可能是由于长期、反复的癫痫发作，大脑组织缺血，缺氧导致解剖、生理、生化上的改变；服药不规划或自主停药引起癫痫频繁发作，且以大发作引起精神障碍最多见；癫痫患者的个性素质较常人不稳定，易受外界不强的刺激而引起较常人强烈的情绪改变，且成年癫痫患者1/3～1/2有人格改变，而致患者很难与同事、朋友、家庭成员融洽相处，造成社会适应不良，社会支持减少，加之患者对自己的疾病，不良环境态度的担心，烦恼、又无法改变，使患者长期处于孤独、自卑、焦虑、抑郁之中；长期的抗癫痫药应用也易致或加重精神障碍。

临床主要表现为慢性精神分裂症样状态、短暂的精神分裂症样发作和情感三组症候群［5］。临床症状以思维障碍为主，最多见的是被害妄想。由于癫痫性精神障碍以精神症状为主要症状，误诊为精神分裂症后单用抗精神病药物治疗，疗效欠佳，但合并抗癫痫药物治疗后，疗效好，可以指导临床诊断。

癫痫性精神障碍的治疗应在抗癫痫治疗基础上，根据精神障碍的特点选用不同抗精神药物。抗瘢痫联合用药较普遍，也很重要，如2种或3种抗癫痫联合用药，以卡马西平联用丙戊酸钠，苯妥英钠居首位。癫痫的精神病综合征在病因学上近似动物实验中的点燃效应，卡马西平能选择性抑制边缘系统点燃效应所致的电活动，且能有效地控制颞叶癫痫和精神症状，可防止发作时精神障碍的发生。因此，卡马西平已成为治疗癫痫性精神障碍最常用的药物［6］。

参考文献

［1］ 陈阳美.癫痫治疗学.成都：四川科学技术出版社，2004:393.

［2］ 赵华英，晏丽丽.癫痫性精神障碍临床分析.实用临床医学，2002，3（5）:67.

［3］ 张顺泉.癫痫性精神障碍72例临床分析.中国神经精神疾病杂志，2006，32（2）:104.

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躯体疾病所致精神障碍指由各种躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影响脑功能所致的精神障碍。急性躯体疾病常引起急性脑病综合症（如谵妄），慢性躯体疾病则引起慢性脑病综合征。从急性过渡到慢性期间，可有抑郁、躁狂、幻觉、妄想、兴奋等精神症状，并在躯体疾病的整个病程中，具有多变性和错综复杂的特点[1]。对我院2007年2月～2013年10月住院的患者依据中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）出院诊断为躯体疾病所致精神障碍100例临床资料采用系统回顾分析方法：

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例患者出院诊断躯体疾病所致精神障碍作为研究对象，以CCMD一3为诊断标准。不包括既往患者精神疾病患者出现躯体疾病者，不包括有精神疾病家族史者，不包括精神活性物质所致精神障碍者，均以精神症状为首发症状，经门诊医生检查后以精神疾病收入精神科治疗。分析方法采用自编调查表，内容包括一般资料，所患躯体疾病，临床症状及体征，相关实验室检查，治疗及预后。其中男性54例，女性46例；年龄28～64岁，平均（38.0±10.8）岁；已婚64例，离异18例，未婚18例。冠状动脉粥样硬化性心脏病37例，支气管哮喘8例，甲状腺功能亢进12例，甲状腺机能减退9例，糖尿病11例，急性肾功能不全3例，慢性支气管炎2例，肝性脑病6例，缺铁性贫血4例，感冒2例，胃溃疡4例，klinefeher 2例。临床症状：①神经衰弱综合征：疲乏、无力、失眠、烦闷、疑病、注意力不集中、记忆力减退。②焦虑、抑郁症状：情绪低落、悲观、消极、焦虑紧张、苦闷伴有心悸、多汗、脉速、坐立不安。③片刻幻觉、妄想状态：幻觉为非成形，一过性的，多为小动物性幻视。妄想内容离奇荒谬，多加以患者的主观想象，妄想易动摇。④意识障碍：朦胧状态、但结合文献报道的谵妄状态症状轻，且持续时间不长，表现意识范围略狭窄，临床症状缓解快。⑤ 性格改变：易怒、激惹冲动、攻击伴有敏感。

1.2 方法 100例患者入院后经查体及相关检查诊断为躯体疾病后均采取病因及对症治疗，严重者给以小剂量抗精神病药物。对于焦虑、抑郁者辅以心理治疗，给患者以精神上的安抚，做好耐心解释、安慰、疏导、鼓励等消除其顾虑、紧张、敏感和抑郁。

2 结果

100例中因症状较重至综合科治疗8例，好转65例，治愈12例，未愈15例。

3 讨论

躯体疾病所致精神障碍在综合医院所见甚多，精神科医师对于躯体疾病所致精神障碍也应重视。随着经济文化、生活水平的提高，医药卫生事业的进步，对于常见的心肺功能衰竭伴发的意识障碍明显减少，但有的却增多了，如糖尿病、肾病等伴发的精神障碍，而且以轻性精神障碍特别是情绪障碍多见。这是与躯体疾病得到了较为及时有效的治疗有关[2]。国内资料显示，综合医院住院患者中精神障碍患病率为20%左右，其中绝大多数为焦虑障碍、抑郁障碍和器质性脑病综合征[3，4]。已有研究表明，住院卒中患者抑郁发生率高达50% ，门诊患者发生率为30%[5 -6]。器质性脑病综合征在临床各个科老年患者中也较为常见。国外资料显示大约20% 的内科门诊患者伴有不同程度的精神障碍，对不同年龄、性别的患者进行调查后发现，慢性躯体疾病患者的精神障碍患病率为25% ，其中精神障碍的终身患病率达到42%[7]。本研究结果也与文献报道一致，躯体疾病所致精神障碍I临床症状多变、错综复杂，以不典型情绪障碍多见。对于精神症状不典型，不能归于哪一类精神疾病时一定要详细询问病史，认真查体，做到早期诊断、早期治疗。有些躯体疾病所致的心理症状易被临床医师所忽视，如甲状腺功能亢进时的易怒、急躁。甲状腺或肾上腺皮质功能减退时的抑郁、无欲状态等。精神科医师要加强内科基础知识，基本技能训练，对躯体疾病所致精神障碍治疗以病因和对症治疗并重，由于精神障碍往往会影响躯体疾病的治疗，故对躯体疾病要有充分的认识。总之，笔者认为，躯体疾病所致精神障碍临床症状复杂多变，但早期诊断、早期治疗疗效肯定。

参考文献：

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[4] 史丽丽，赵晓晖， 北京市部分综合医院神经内科门诊焦虑、抑郁障碍现况调查[J].中国心理卫生杂志， 2009， 23（9）：36-37.

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.016

精神障碍是精神活动(认知、情感、意志行为和意识)异常的一组疾病[1]。老年髋部骨折患者出现精神障碍,越来越引起临床护理的重视。由于精神障碍早期症状不明显及临床症状的多样性,给早期诊断带来困难,也常会因治疗不及时而带来严重并发症。护理人员在实施护理行为的同时,通过细致入微的观察,在早期及时发现患者精神障碍异常表现,会为患者争取到及时治疗的时间,也可预防和降低严重并发症的发生,现报告如下。

资料与方法

一般资料:本组患者96例,年龄60～89岁,男52例,女44例。均无精神障碍史和精神病家族史。出现精神障碍症状患者15例,男6例,女9例,均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCND-3)[2]。

临床表现:本组15例在骨折后1～7天内发生精神障碍。2例为骨折后1天出现症状,骨折后3～7天出现症状者13例。患者表现出认知、情感、行为和意识障碍。如睡眠颠倒、思维混乱、记忆力减退、躁动、谵妄、不自主运动增多等。

治疗和结果:15例根据不同的临床表现分别给予吸氧、适当镇静减少镇静药物的应用,同时配合病因治疗及综合护理。15例全部康复出院。经随访无1例复发。

观察方法与技巧

认知障碍:认知障碍是指包括感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍。患者表现为不能正确叙述所在的地点,不能辨认亲属,对近期事件记忆减退,健忘等。患者有时会自述看到去世的亲人。在护理过程中可以通过以下几种方法来了解患者是否存在认知障碍:①通过让患者回答自己现在所处的地点和时间来辨别。②通过重复性的请患者辨认亲属、主管医生、责任护士来辨别。③通过让患者在餐后1～2小时,复述进餐的具体内容来辨别。④通过请患者讲述些近期自身或家人的事件,与家属核对后来辨别。

情感障碍:情感障碍表现为恐惧、焦虑、情感易激惹、情感淡漠。患者往往不配合治疗与护理,对他人不信任,打骂家属或工作人员。在护理过程中可以采取观察的方法有:①通过家属了解患者入院前的性格特征,与住院后进行比较来辨别。②通过观察患者与家人交谈时的语气、态度及患者与同病室人员关系的融洽程度来辨别。③通过询问一些与患者相关的生活问题来辨别。例如睡眠情况、修养环境、饭菜的味道等简单的问题,当患者拒绝回答或多次不予理睬时应提高警惕。④通过观察患者对治疗与护理的合作程度来辨别。出现情感障碍的患者,无论医务人员或家属为其进行翻身、输液、采血、整理单位患者大多表现为不予理睬或拒绝甚至打骂家属和医务人员。

行为异常:患者常出现躁动及手的不自主运动增多,但是其表现往往被患者的一些行为所掩饰。观察时应注意:①患者各种管道脱出次数明显多于其他患者。如静脉输液针反复渗漏,即使更换留置针也不能避免。②患者双手出现不自主的细小动作。有时出现反复的为自己盖被子、反复触摸伤口敷料、引流装置等。有时患者双手被遮盖易忽视对双手动作的观察。所以在护理中要经常仔细观察患者全身情况,如有异常经警惕患者出现病情变化。

意识障碍:患者出现意识障碍的时间通常晚于行为异常。表现为睡眠颠倒,嗜睡。在观察中应注意:①通过观察患者日间睡眠时对外界的反应来辨别其意识状态。当患者入睡时,周围的事件并不能引起患者的注意。②掌握患者应用镇痛药的时间、药物名称,了解药物对患者睡眠的影响。避免出现错误的判断。③通过观察我们发现,患者由正常睡眠到出现嗜睡的过程往往很短暂,有时这个过程可能只经过一个小时,因而当患者日间安静入睡时,可以采取在更换液体或为同房间患者做治疗或护理后察看患者的睡眠情况。应经常唤醒患者,避免患者呈长时间的睡眠状态。④通过了解患者夜间睡眠的形态及质量,分析患者日间出现困倦或睡眠的原因。以免影响患者正常休息。

篇12

头部外伤引起的精神障碍主要是因为头部受到了外力的作用，而造成了患者的颅脑损伤，从而引发了精神障碍。临床症状主要有：意识障碍、人格障碍、情感障碍、失去记忆、失去语言功能等方面[1]。外伤引发的精神障碍，如果能早发现，在临床上及时得到治疗与经心护理，那么就会提高患者的精神恢复程度，避免造成残疾。35例患者经过临床上积极地治疗与经心护理，取得了颇为满意的治疗效果，现将具体内容汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们选取2009年8月-2011年8月住院患者35例，其中男性21例，女性14例；年龄在23-57岁，平均年龄为（32.7±3.18）岁；造成脑外伤的原因：车祸23例；高空坠物2例；摔伤7例；殴打3例。临床上精神症状表现为：有30例患者表现为烦躁、情绪不稳定、没有自我控制力、在治疗上不给予配合、失去记忆、产生睡眠障碍；有3例患者出现了人格改变，经常有异常的行为与动作；2例患者行为有攻击性。35例患者都没有精神病史。

1.2 结果 在临床上我们对35例患者经心护理，有7例患者做开颅手术，其余的都保守治疗。28例患者没有精神症状出院，6例患者有轻度的精神障碍，1例患者有重度的精神障碍，继续在精神病医院进行治疗，没有死亡病例。

2 护理体会

2.1 一般护理 颅脑损伤病人一般情况下病情都很危急，变化快速，虽然有精神症状出现，但是我们临床上仍然以治疗原发病做为重点，仔细观察患者的病情发展情况，对呼吸道的管理要加强，避免患者出现窒息现象[2]。对脱水药物使用时，出入量要记录准确，防止液体输入量过多，而加重病情。对病情危重的患者，要及时地做好手术前的准备，因为颅脑的手术风险较大，很多家属心存疑虑，我们在对患者家属耐心解释的同时，也要做好备皮、备血的准备工作。为更好地实行救治赢得时间。

2.2 精神症状护理 防止患者出现意外事件：精神方面有狂躁症状的患者，易怒、没有自制力，常常有攻击与自残的行为[2]，对此类症状的患者我们使用强制性的措施，对患者的四肢或者是躯体进行束缚，时间掌控上以患者的病情变化为准，最长的有一周左右，最短的2小时。那此症状表现较轻的患者，我们也要随时观察，在患者的四周不可存放危险物品，患者的动作也不可以离开我们的视线。

精神类药物应用和观察：如果对颅脑外伤引起的精神症状患者，不采取精神药物治疗的话，会影响对其它疾病的治疗。患者保持心态平稳、提高睡眠质量对身体康复有很大的作用。对狂躁型的患者，临床上应用氟派啶醇、氯丙嗪等口服或肌注，也可以使用冬眠合剂控制症状[3]。对程度较轻的患者，临床上使用泰尔登口服。对患者使用精神药物治疗时，护理人员在药物的剂量、剂型、用药时间上严格执行医嘱，用药后要密切观察患者出现的不良反应。特别是对那些年龄较大有心脑血管病史的患者更要高度重视。

患者及其家属心理护理：由于颅脑外伤而引发的精神障碍，在原发病情得以好转的情况下，精神症状也会随之有相应的缓解，但是，在临床上仍然有一部分患者，即使原发病情好转，精神障碍仍然存在，比如智力低下、自控力较差等。本次研究的病例中，有6例患者在出院时仍然有精神症状表现，1例患者因为病情较严重，而转到精神医院继续治疗。因此这个阶段，心理治疗显得优为重要，护理人员首先要做到的是在心理和情感上理解和同情患者，不要表现厌恶的情绪，让患者对我们护理人员有信任感。与此同时，我们对患者及其家属宣传脑外科的医疗常识，让他们对自已的病情及精神症状有所了解，排除其恐惧、担忧的心理，患者精神症状是由于脑部外伤引起，并不是人们常说的精神病，临床上是可以治愈的，让患者树立信心。我们在对患者使用药物及心理治疗同时，也采用个性化治疗方法：娱乐疗法治疗、音乐疗法治疗、体育疗法治疗等，让患者能够积极地参加到各种社会活动中，使之得到更有效的康复。

参考文献

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中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0074-02

创伤性精神障碍是指因突发事件或不可预测的外伤而导致患者的精神、行为脱离现实环境的一种可逆的和波动性的精神性疾病。它包括意识、认知、记忆定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱。躁狂状态者表现为兴奋、躁动、乱语、自控能力明显下降、失眠、易激动、多语、暴怒、攻击行为。抑郁患者表现为少语、淡漠、对人和事不关心，记忆障碍明显突出。患者的异常行为给临床治疗和术后护理带来一定的风险和难度。近年来笔者所在科室此类患者逐渐增加，尤其是骨折术后的高龄患者，为此笔者对2010年1月-2012年12月共14例患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨引起创伤性精神障碍的原因及有效的护理对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男8例，女6例；年龄75～90岁，平均82.5岁；骨折部位为股骨颈骨折8例，股骨粗隆间骨折3例，全膝关节置换术3例；合并高血压史5例，糖尿病史4例，慢性支气管炎5例；麻醉方式为全身麻醉11例，硬膜外麻醉3例。本组患者术前均无个人及家族精神障碍病史。14例患者均在术后发生不同程度精神症状，10例患者表现为躁动不安、胡言乱语、焦虑、失眠、对亲属及医务人员打骂，不信任，4例表现为孤独感、自卑、消沉、呆坐。14例患者均呈间歇性、反复发作、昼轻夜重。以术后1～7 d最多见，症状持续时间不等。病情稳定后对自己发作时的行为缺乏记忆。

1.2 治疗方法

患者出现创伤性精神障碍后，均经头部CT检查排除急性颅脑损伤、出血等改变。经神经内科会诊，根据不同精神障碍表现给予镇静、安眠、抗焦虑、抗抑郁药物等对症治疗，精心护理，减少环境中不利因素，消除可能的诱发因素。

2 创伤性精神障碍原因分析

2.1 突发事件应激刺激

骨折患者多为意外受伤，面对突然发生的意外事件及创伤，再行手术治疗，机体处于一种应激状态。应激对神经系统的直接作用、对免疫功能的双向调节作用、对中枢介质的调节作用等使患者处于兴奋状态，术后发生认知障碍者显著增加[1]，易导致创伤性精神障碍的发生。

2.2 出血

本组患者均为大手术，创伤大，时间长，出血多。患者由于失血、体液失衡，生理内环境被破坏，不能及时调节内环境的稳定，可出现异常应激反应，易导致创伤性精神障碍的发生。

2.3 疼痛

术后疼痛是常见症状，疼痛会造成患者心率增快，血压升高，导致患者不敢有力地咳痰，不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺部感染；患者因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩，导致胃肠蠕动的减少；术后疼痛控制不佳，就可能转为慢性疼痛。如果不及时处理，使患者产生不愉快的情绪，易怒，烦躁，哭闹，易导致精神障碍的发生。

2.4 心理因素

患者由于突然骨折后生活不能自理，长期卧床，生活需要他人协助完成，担心手术预后，担心拖累家庭，加之陌生的病房环境，对医护人员的怀疑、不信任等，易出现烦躁、焦虑等情绪变化。

2.5 年龄

高龄患者身体各系统功能均有所下降，脑组织退行性改变导致中枢神经递质含量改变，加之身体对各种创伤应激的承受能力降低，术后容易并发心肺功能障碍等器官衰竭，引起体内水、电解质紊乱、酸碱失衡，容易诱发精神障碍。

3 护理干预

3.1 术后监护

术后严密监测生命体征变化，维持有效的呼吸循环功能及水电解质和酸碱平衡。手术创伤、术中出血导致有效循环血量减少，血液携氧能力下降，予持续低流量吸氧，减少缺氧带来的脑组织损伤。准确记录出入量，观察小便情况，防止水钠潴留。患者大多夜间情绪亢奋、失眠、胡言乱语，针对患者的症状给予镇静药物治疗。地西泮只对有轻度睡眠障碍的患者有效。出现明显精神障碍的患者，早期使用氯硝西泮可取得良好的效果，且没有明显副作用。氯丙嗪在其它药物都疗效不佳的情况下可应用[2]。

3.2 疼痛护理

医护人员首先做好疼痛管理，建立完善疼痛评估体系、多模式镇痛、个体化镇痛等方法，使患者术后的疼痛不适降到最小。医护人员应进行疼痛相关知识宣教，使其对疼痛有一个正确的认识。患者术后疼痛耐受能力差以及术后早期功能锻炼时应提前镇痛，为了限制神经系统对刺激反应产生的超敏化，给予患者肌肉注射曲马多或者阿片类镇痛药。

3.3 心理护理

突发的意外事件给患者带来生理和心理上巨大创伤，同时患者及家属对疾病缺乏知识了解，医护人员应热情、耐心地做好健康教育，讲解术后注意事项、成功病例，使患者以积极的心态对待病情，乐观地接受治疗，树立自信心。对患者的异常行为及语言，医护人员应当告知家属该现象属于暂时性，通过治疗可以痊愈。术后大多老年患者缺少亲属的陪伴、照顾，对医院环境、医护人员不熟悉，对各项治疗操作感到陌生、害怕、反感，患者内心痛苦无处宣泄，容易造成老年患者内心孤独、消沉，精神上渴望得到家属的陪伴、呵护，因此医护人员要动员家属多关心和照顾患者，对患者的过激语言要表示理解，不要与患者辩论，避免激化患者情绪并注意人身安全。床旁设置护栏，防止坠床。对躁动患者必要时使用约束带，并向其家属解释约束带的使用目的和注意事项，取得家属配合。

3.4 高龄患者护理

术后严密防止并发症发生及原有疾病加重。补充每日生理需要量，合理饮食，给予富含蛋白质，易消化，营养丰富的食物。做好安全护理，应有专人陪护，下床活动时，防止跌倒。患者卧床期间，定时协助翻身，防止压疮发生。精神障碍症状有昼轻夜重的特点，要尽量减少患者白天睡眠时间，以防生物钟打乱，晚上更易出现精神症状。多关爱高龄患者，营造一个安静、舒适、整洁的病房环境，有利于患者疾病恢复。

4 结果

本组14例高龄骨折术后并发精神障碍的患者中，临床表现为躁动不安者10例，通过密切观察病情变化，包括有无电解质紊乱、酸碱失衡等，加强安全护理、疼痛管理，7～20 d患者症状完全消失。另外4例抑郁型患者通过护理上细心照顾，情感支持，适当功能锻炼，6～14 d症状完全消失。本组14例患者通过及时有效的护理干预，出院时精神症状全部消失。

总之，创伤性精神障碍是多因素共同作用的结果，患者因个体敏感性、耐受性不同而反应强度不同。因此，护理人员应对不同的患者采取相应的护理措施，以取得较好的护理效果。

参考文献