慢病居家管理范文

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篇1

中图分类号：R 473.2 文献标识码：A

近十年来，慢性病的预防和管理已经成为影响人类健康和社会发展的一个亟待解决的问题。澳大利亚国家健康和医院改革委员会指出：“慢性疾病如同海啸一样向我们袭来，它给我们带来新的挑战，我们怎样组织和提供卫生服务，才能满足人民的需要……”慢性病人群的医疗保健护理显得尤为重要， 慢性病居家医护理这种新型的服务方式应运而生。本课题研究通过对浙江省绍兴市南部山区平水、王坛、稽东三个乡镇的慢性疾病人群的实证调研，了解老百姓的需求，提出一些切实可行的方案。

一、对象与方法

（一）调查对象

采用系统抽样法，从平水镇、王坛镇、稽东镇的13236名60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群中选取。选取标准是：①自愿参与研究；②年龄大于60岁；③语言表达清楚，沟通无障碍；④知情同意参加本研究。

（二）调查工具

采用自行设计调查问卷，包括5部分内容：①一般情况；②生活习惯；③身体健康状况；④心理健康状况；⑤社区居家医护养需求等。由经统一培训的课题组成员担任调查员，面对面询问调查。评估人员均具有护士、医生执业资格，沟通能力强，经过集中三轮统一培训，统一询问语，为保证评估表的有效性，同一人群分两次评估，由两个课题组成员间隔一周进行再次评估，历时3个月完成。

（三）调查方法

2016年6―8月，课题组深入平水镇、王坛镇、稽东镇，三个乡镇共13个社区的服务站，对60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群进行问卷调查。先对老年人说明本次调查的目的，然后进行一对一现场调查，由被调查者自行填写问卷。如被调查者不能自行填写，则由调查人员将调查表各条目按统一标准逐条口述，询问得到答复并经确认后再填写。本次调查共发放问卷300份，无效问卷28份，回收有效问卷272份，问卷的有效回收率为90.7%。

二、统计分析

本文采用SPSS13.0软件，计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数和标准差描述。

（一）一般情况

有效调查对象300例，男189 例，女111例。平均年龄73+12.8岁；文化程度高中及以上11例，初中26例，小学176例，文盲87例。人群情况，高血压人群223例（占74.3%），糖尿病人群50例（占16.7%），同时有两种及以上的慢性病人群27例（占9.2%）。

（二）慢性病人群对居家医护养的需求

慢性病人群在医护养意愿和医护养模式的选择问题上，73%的慢性病人群更倾向于居家“医护养”，21.6%的慢性病人群选择医疗机构医护养，选择各类养老机构者仅占5.4%。在社区医疗机构提供医疗护理需求情况排序依次为，测血压、健康教育、测血糖、康复指导、家庭护理指导、心理支持；对上门卖药需求很少。99.3%的慢性病人群对测血压有需求，65%的慢性病人群对健康教育有需求。70%的慢性病人群希望定期举办健康讲座方式来满足他们对健康知识的需求。23.4%的慢性病人群希望用电话咨询的方式来满足健康教育的需求。在最希望提供的医疗服务中，所有慢性病人群都希望医护人员能定期上门随访。

三、讨论与结论

（一）柯桥区南部山区慢性病人群高发病率和卫生资源短缺的矛盾

三个乡镇60岁以上老年人占总人口的22%以上，超过全国平均的16.1%。慢性病人群中60岁以上占69%以上，慢性病的重点是60岁以上的高血压人群，这类人群对居家医护养的愿望强烈。但三个乡镇卫生资源相对短缺，如千人口医院床位数全国平均5.31，平水镇2.24张，王坛镇1.6张，稽东镇无住院床位。全国平均千人职业（助理）医师数2.99，平水镇 1.29人，王坛镇 1.07人，稽东镇 0.84人；全国平均千人注册护士数2.05，平水镇 0.79人，王坛镇 0.47人，稽东镇 0.33人，均远远低于全国的平均数，在医疗技术上不能提供足够的保障。需要政府增加医疗机构的投入，为这类人群提供医疗技术上的支撑，使慢性病人群居家获得专业医护人员的指导。

（二）慢性病人群居家医护养需求与现阶段供给的矛盾

随着全面二胎政策的开放，80后、90后、00后的独生子女家庭生育二胎的增多，“二四二一”模式已经非常普遍，独生子女婚后要同时照顾老人和孩子，负担很重，导致家庭护理功能下降。柯桥区南部山区三个乡镇，地域面积大，山区面积多。60岁以上的慢性病人群的家庭，大部分的子女都外出就业，家庭支持力度不足，给这类人群的出行带来不便。部分慢性病人群的经济条件差，收入来源少，月收入在1500元以下的占40%以上。对花钱“医护养”的接受度低，居家“医护养”能使他们在熟悉的家庭环境中接受，还能减轻他们的经济负担和出行的不便，因此，他们希望能居家“医护养”。月收入在4000元及以上的、21.6%的慢性病人群选择医疗机构“医护养”，主要是医疗机构有医疗技术的保证，有健康问题能及时得到解决。但基层社区卫生服务机构，特别是最基层的乡村医生平均年龄在65岁以上，人员素质参差不齐，不是正规的医学专业毕业；接受医学继续教育依从性差，理念未及时更新。对慢性病人群的健康教育内容有误导或未实施；不能满足这类人群的需求。政府在居家养老机构方面投入不足，还处于试点阶段，养老服务市场有待进一步开发和引导，存在明显的供需矛盾。

（三）慢性病人群医疗护理需求和医疗机构不能满足的矛盾

本研究表明，慢性病人群对测血压、健康教育的需求最强烈。希望每周能有1―2次的免费测血压；定期举办健康讲座和电话咨询来满足健康教育的需求；医护人员能定期上门随访。目前，对于柯桥区南部山区三个乡镇居家医护养老服务，政府无统一的管理机构。慢性病人群的疾病有社区医疗机构公共卫生管理，主要管理的是患高血压、糖尿病、精神病、脑卒中、冠心病人群，有的社区医疗机构和这类人群签订全科医生签约模式来保障。签约医生每月一次下村对慢性病人群进行健康管理，重点是测血压、不良习惯的改变、指导用药、健康指导。但一个签约医生要管理两个及以上的自然村，工作量大，不能按需服务。一个月一次的测量血压，三个月一次的测血糖，根本不能满足慢性病人群对健康的需求。当慢性病人群出现健康问题，需要咨询相关的健康问题，希望能有健康热线或者其他方式能获得解答，可是现实中缺乏这方面的支持。所有慢性病人群希望医护人员能定期上门随访，希望能根据不同需求提供有偿服务，来满足不同慢性病人群的需求，但现阶段还没有这方面的政策和可行性方案。在家政服务、生活照料、精神文化、心理咨询、健康需求等方面的供给较少；精神方面提供的服务仍停留在娱乐活动层面，不能有效地满足慢性病人群对精神慰藉的需求。如果在每个社区多配置几台自动血压仪，免费为老百姓测量血压，这样对高血压人群的血压控制、服药依从性能大有裨益。

（四）慢性病人群在居家医护养对疾病的认知和遵医依从性的矛盾

在本次调查中，柯桥区南部山区三个乡镇的老年慢性病人群，受历史原因的影响，文化程度普遍较低。对自身疾病的认识程度低，健康保健意识差；许多慢性病人群服药、监测依从性低；对疾病引起的并发症不重视，任其自然。主要是主观上想获得疾病防治的意念不强烈，部分人群甚至放弃政府组织的健康体检。对疾病的认识大多是从电视媒体、周围人群获得的，对医护人员的健康宣教理解不够，造成他们遵医依从性下降。

慢性病病程长、恢复慢，易产生并发症，可造成残障或功能障碍等特点决定了其住院时间的有限性，更多的时间是在社区、家庭中生活。如果由政府主导，医疗机构和社区共同参与居家养老，使慢性病人群能居家“医护养”，不仅减轻了因住院而造成的经济负担，提高了医院医疗资源的使用效率，也使一些不便去医院诊治和不能住院的老年慢性病人群能在家中及时得到有效治疗和康复护理，同时也可为病人提供安全而熟悉的社会心理环境并从事一些力所能及的家务，以增加个人的生活价值感。

参考文献：

篇2

慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。

1对象与方法

1．1研究设计干预性调查

2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。

1．2对象

干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理内容

以多种卫生服务主体为核心、利用多种卫生服务资源，在特定的管理协调体系中，对正常人群、高危人群、慢病人群实施卫生服务，并且适时调整服务策略，针对性开展慢病健康管理：健康咨询、健康教育与促进、健康档案动态管理、年检与监测。

1．3．2干预性调查

本研究采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法，分别于2014－06和2016－06采用面对面问卷调查的方法对成都市某社区居家养老服务中心的500位老年人进行数据收集，主要包括基线调查与干预结果评价两个部分。调查内容包括基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式等）、健康教育与促进、健康咨询、年检与监测、健康教育、高危因素干预、健康档案动态管理、满意度等相关信息。

1．3．3横断面调查

采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法进行数据收集。于2016－06／2016－09对社区卫生服务中心慢性病管理服务区域的500位老年人进问卷调查。调查内容同前。

1．3．4指标定义

1．3．4．1管理人数

最近1次随访所有慢性病患者进行建档管理的人数。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人数／辖区内估算的慢病患病总人数×100％。

1．3．4．3控制人数

最近1次随访慢病指标达标的人数。

1．3．4．4控制率

最近1次随访慢病指标达标的人数／已管理的慢病人数×100％

1．3．4．5满意人数

问卷调查中对所有慢性病管理满意的人数。

1．4质量控制

调查前，根据调查内容对调查员进行统一培训，使其理解各项调查内容以及注意事项；调查期间，调查员相互核查问卷填写内容，检查是否有逻辑错误或者遗漏，及时改正错误；数据录入阶段，用Epidata3．1软件进行数据的录入，数据录入的时候设置自动跳格、错误报值等功能，减少录入过程时的错误。在数据录入前，对数据录入人员进行统一的培训，强调数据录入时注意事项。数据录入过程中执行双输入录入法，并进行双录入实时校验，及时发现错误并更改。在数据录入完成之后要进一步进行逻辑查错和抽查，以保证数据质量；数据分析阶段，运用SPSS21软件对数据进行逻辑查错和清理，保证数据质量。

1．5统计分析

采用SPSS21．0进行数据整理及统计描述分析；采用χ2检验比较计数资料的差异性，检验水准为P＜0．05。

2结果

2．1基本情况

干预性调查500人，回收问卷495份，有效率为99％；对基线495人进行干预，回收问卷482份，回收率为97．4％；平均年龄为72±3．2岁。横断面研究调查500人，回收问卷492份，有效率为98．4％；平均年龄为69．6±4．3岁。在不同服务主体中，慢病患者基本情况（年龄、性别、文化水平、经济状况）和患病情况等因素上均衡，差异无统计学差异。

2．2社区居家养老服务中心的慢病管理情况

针对性开展慢病健康管理服务后老年人的满意度明显增高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，年检与监测提高32．3％，健康档案动态管理提高28．7％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。2．3不同服务主体之间慢病管理情况对比在慢病管理中，相比社区卫生服务中心、相对于社区居家养老服务中心，居家养老服务中心健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

3讨论

社区居家养老服务中心慢性病管理是一种综合社会、社区和家庭各方资源的新型养老模式［5］。以家庭为基础、对老年人进行健康评估干预，并提供健康管理服务，不仅带动影响家属对老年人的照顾能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社区居家养老服务中心在慢性病健康管理中效果显著

3．1．1实施慢性病管理后，社区居家养老中心的慢病管理内容实施效果显著

成都市郫县社区几家养老中心在开展慢性病健康管理服务后，慢性病健康管理服务在5个维度上水平（健康知识咨询、年检与监测、健康教育与促进、高危因素干预、健康档案动态管理）均显著的提高（P＜0．05）；且慢性患者对社区居家养老中心的满意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人数、管理率及控制率也明显上升（P＜0．05），差异均有统计学意义。对某些行动不便的老年人提供上门服务，并对其进行个性化管理。因此与管理前比较，加强了对老年人进行健康检查、健康教育、家庭访视等，故社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高14．1％。慢性病健康管理的实施加强了社区居家养老服务中心与医疗机构合作，促进了养老和医疗康复的更好融合［7］。因此，必须大力推广以慢病管理服务为核心的社区居家养老理念，并不断的规范服务流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社区居家养老服务在慢性病健康管理中优于社区卫生服务中心

随着老年人慢性病患病率的不断增高，自我照顾能力下降［9］，社区居家养老服务中心打破传统的仅由老人自理或者子女、亲戚照顾的固有模式，建立以家庭为依托，以社区化服务为辅助的居家养老新模式。使得老年慢病患者在自家门口就能享受到舒适安全的社区居家养老服务。而社区卫生服务中心的慢性病管理对象年龄层次不等，依存性较差，难以全面考虑老年人的特殊化需求，优化性欠佳，老年人满意度较低。

本研究结果显示，相对于社区卫生服务中心，老年慢性病患者对社区居家养老服务满意度则更高，慢性病管理率、控制人数、控制率等都较高，可见老年人更希望能在自己熟悉的家庭环境或社区里获得定期、就近、方便、专业的健康护理照顾的服务，以减少其家庭依赖程度，减轻家庭负担，促进自身健康养老［10］。因此，社区居家养老护理服务在老年慢性病患者中开展具有着必然性［11］。

4参考文献

［1］杨敏，钱英．基于老年慢性病患者养老服务需求的调查研究［J］．健康研究，2012，32（2）：139－142．

［2］孙海燕，王峰，杜冰，等．盐城市社区居家养老护理服务项目实施现状调查分析［J］．中国实用护理杂志，2014，30（8）：4－7．

［3］张波．我国居家养老模式研究综述与展望［J］．四川理工学院学报．社会科学版，2013，28（4）：10－14．

［4］路颜羽，路雪芹，白琴，等．城市社区老年人护理意愿及临终关怀需求调查分析［J］．社区护理，2009，24（20）：82－84．

［5］林军，赵加奎，等．城市居民慢性病预防素养及影响因素分析［J］．健康教育和健康促进，2013，8（3）：177－179．

［6］纪珊珊．金华市社区居家养老服务现状调查报告［J］．改革与开放，2010，5（10）：75－76．

［7］周育瑾，吴江，张升超，等．深圳市桃源社区居家养老服务模式探讨［J］．中国全科医学，2011，14（15）：1738．

［8］孙海燕，孙国珍，周滋霞．盐城市不同养老模式下高龄老人生活质量的研究［J］．中国实用护理杂志，2013，29（2）：61－63．

［9］何婷婷，洪倩．合肥市社区卫生服务机构慢病防治能力建设的现况研究［J］．蚌埠医学院学报，2013，38（3）：311－316．

篇3

慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率和死亡率明显呈现不断上升的趋势，慢性病的防治和管理工作已经成为全社会的一项紧迫的公共卫生责任[1]。慢性病患者家人承受了极大的压力，临床护理服务无法满足人们的需求，长期的社区慢性病护理服务已成为医疗服务的关注课题。鉴于现今社区卫生服务机构人力、物力资源有限的现状，以及社区卫生服务机构护理人员缺乏专业护理经验，医院提出社区居家慢性病护理服务方案，组建社区健康服务部，与街道和社区取得合作关系，聘用七名主管护师专职进驻医院周边九个社区与社区干部合作，主动深入居民点，对居家慢性病人进行护理，让居民享有家门前的保健护理服务指导，并建立社区保健护理服务责任制，与医院专科护理结合，承担健康教育，健康促进，用药指导，饮食指导，精神支撑，康复指导，临终关怀，提供科学、全面、方便的医疗护理服务。

1 服务对象与方法

1.1 医院在征得区街道主任及社区主任同意后，选择医院周边的九个社区作为社区居民健康干预及护理服务的介入点。九个社区的总户数13174户，常住人口45394人。护理的慢性病人有高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。

1.2 服务方法

1.2.1 居家护理用物 社区专业护士和社区干部一道在社区上班，社区准备有桌椅供社区护士使用。医院配置血压计，体温计，末梢血糖仪，各种文件夹及办公资料，消毒剂，止血包扎物品，体重计，照相机，胸牌，一次性鞋套等，护士将以上物品装入拖包里下社区进行家庭访视及护理。

1.2.2 居家护理流程 社区健康服务部是医院的一个部门，工作场所是社区服务站，工作任务是免费为社区病人提供全面及持续的家居护理服务。社区干部带社区护士认识每个楼道的楼栋长，每天社区护士都会进到楼道与楼栋长联系，了解及走访每一个楼道里存在健康问题居民，在家庭访视期间简单为居民进行健康检查，如测量体温、脉搏、血压、体重，必要时测末梢血糖。建立居民健康档案，根据病情为病人作全面的护理评估，慢性病患者填写居家慢性病跟踪随访单，应用护理程序进行健康评估，找出护理问题，制定康复计划，讲解疾病的康复知识，进行康复指导及康复锻炼，指导正确的生活方式，运动方式及合理膳食。了解用药效果，嘱其规律用药及定时复诊，针对病人存在的心理问题进行心理疏导。跟踪随访检查护理效果，帮助病人提高自我照顾能力及其家庭照顾者的照顾技巧，积极为病人解决健康问题，促进健康。病情较复杂的邀请临床专科护士现场指导制定合适的个案护理方案。负责社区慢性病人双向转诊，轻病人送社区卫生服务站，重病人转送到医院。通过居家慢性病人的护理，使病人能在居家环境下接受到安全和高水平的专科护理。

1.2.3 居家护理技巧 护士在家庭访视过程中，根据不同情况采取不同的谈话方式，对一些慢性病不配合治疗不重视病情的病人，应告之患者各种慢性病的并发症，以及不配合治疗而产生的不可逆的后果。而对一些慢性病对治疗失去信心的病人，则应告之患者不要灰心，一些慢性病虽然不能根治，但如配合治疗可阻击疾病向前发展，提高生活质量，对一些因家庭经济困难得不到很好治疗的病人，我们则向他介绍医院对弱势群体实行的优惠政策，告之他如一些慢性疾病在初期阶段治疗时费用可能比较低，如果引起较严重的并发症花费的费用会更多。社区护士对社区慢性病人要投入感情，许多慢性病病人由于久病缠身，心情烦躁，我们社区护士要关心他、爱护他，对已经熟悉的女性病人可采用牵手，拥抱的方式来加深护患关系，对男性病人则应提高他的身份地位，鼓励他是一家之主要尽快的康复。很多病人对我们的谈话表示接受，倍感亲切，家属非常配合我们的工作，并能认真的学习康复知识，协同护理病人。社区护士要做好社区慢性病的护理，必须要有丰富的临床知识，因为你面对的是各科疾病，正解的康复指导能使社区慢性病人对你有充分的信任，但当病人提出的问题你无法回答时，不能不懂装懂，更不能胡乱回答，而应告之病人，你问的问题比较专业，我回去询问专家后再上门告之你，坦诚对待病人会增加他对你的信任，为以后工作的顺利开展打下基础。

1.2.4 居家护理特色 医院制作了大量的健康知识小册子，院里健康报，健康教育处方，大量宣传健康图片等，社区护士将健康资料免费发放给社区居民，使社区居民对各种疾病的发生治疗及护理有深入的认识，增加自我保护意识，减少使用医院的有限医疗资源。社区护士联系各临床科室在社区里开展慢性病防病治病知识讲座，义诊咨询。医院还建立了患者之家，糖尿病之家，心悦俱乐部，社区护士动员管辖的社区慢性病人参与。每个社区护士负责本社区出院病人的家庭访视，解决慢性病人出院后存在的健康问题。每个社区护士都在自己管辖的社区里建立一至二家和谐健康楼院，对楼院慢性病病人实行一对一的个案管理。在社区里建立的健康档案全部录入了医院社区电子健康档案里，实行信息化动态管理。

2 结果

我院对社区居家慢性病进行护理已有七年了。社区护士已建立家庭健康档案5877份，个人健康档案12849份，家庭访视居家护理服务49756人次，社区点上来访病人51909人次，服务过的慢性病人：高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。举办大小健康讲座867场，大型义诊82场，双向转诊4577人次，社区出院慢性病人家庭访视3550人次。通过七年的社区居家慢性病护理，社区护士帮助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式，实现控制疾病及其并发症的发生和发展，改善健康效果，减少医疗费用，提高生活质量的目标，同时也实现了医患互动的目的，真正把健康指导变成了健康行动行为。

3 讨论

3.1 我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病较多，并不是物质文明提高造成的，而是因为精神文明不足健康知识欠缺而产生的，许多人不是死于疾病，而是死于无知。全球发达国家如美国、日本、加拿大、冠心病、脑卒中死亡率年年下降而我国却在年年上升，说明预防护理工作十分重要，如社区一例58岁男性糖尿病病人，由于不良的饮食习惯引起肥胖，加上不良的生活方式吸烟、喝酒致糖尿病，空腹血糖9.8mmol/L，血压160/100mmhg，通过社区护士的健康教育及护理，病人改变了不良的生活方式，戒烟限酒，严格执行社区护士制定的饮食运动计划，三个月后体重由原来的85kg降至65kg，血糖恢复正常，血压维持在正常范围，并且能定期复查血糖，单纯饮食控制加锻炼就能使病人血糖控制在正常范围。

3.2 目前多数慢性病发病后难以痊愈，病程长，短期医学治疗难以达到理想效果，可能会终身带病，甚至致残。国内外开展慢性病防治工作的实践证明，重视提高慢性病项目规划工作人员的专业水平知识和管理实践水平是提高慢性病管理的关键因素[2]。我院指派一支有丰富临床经验的护理团队担任此项任务。通过七年的工作努力现已取得不错的成效。居民享有门前的保健护理服务指南。出院病人享受到出院后的延伸护理服务。慢性病人得到了规范化治疗，高危人群通过改变生活方式减少了慢性病的发生。

篇4

本文就以高校医院为依托开展高校居家养老人群医疗服务的优势、服务形式、内容、人员等方而作了些探讨。高校医院对高校社区居家养老人群开展医疗服务的优势

首先，随着新医改的深入，高校医院积极发展社区卫生服务已成必然选择，为高校社区居家养老人群提供医疗服务，是拓展医院业务，促进医院发展，更是高校医院的职责所在。其次，因为高校医院就近、方便及专业性，长期为高校老年教职工及社区老年居民提供医疗服务，有利于培养良好的医患关系，方便全面掌握老年人的健康状况，特别近些年国家重点针对基层医务人员的业务培训极大地提高了高校医院医务人员的全科意识和综合服务能力。此外，高校医院隶属于高校管理，能同时得到卫生部门和高校政策、资金、人员等的各种支持，如高校强大的教学科研力量及设施，有的高校还设医学、心理学、社会工作专业，健伞的基层组织机构，如工会、离退休工作处、学生会等，将为校医院管理、开展志愿者和社工作、全科医护人才培养等提供支持。因此，高校医院开展高校社区居家养老人群医疗服务优势可谓得天独厚。高校居家养老人群医疗服务模式思考

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[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-176-03

近年来随着我国人口老龄化的不断发展，慢性疾病发生发展呈现很大变化，慢性病病死率大幅度升高，成为严重威胁人民生命安全的重要公共卫生问题[1]。居家保健服务是近年来我社区努力推展的一项社区卫生服务工作类型，为了更加有效管理社区高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，提高居民健康水平和生活质量，降低医疗费用，更好的为百姓服务[2]。本研究现将我社区家庭医生责任制中居家保健服务在慢性病防治效果情况进行汇总分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我社区慢性病患者200例资料进行汇总分析，其中男120例，女80例，年龄60～87岁，平均（70.1±8.5）岁，慢性病类型：高血压75例，糖尿病60例，冠心病65例，病程1～26年，平均（11.3±6.5）年，医疗费用支付方式：公费医疗90例，城镇居民医疗保险90例，离休医保20例。200例慢性病患者根据家庭医生责任制中居家保健服务实施前后进行评分。

1.2 方法

根据签约居民与社区卫生服务中心联系的紧密程度，深圳市宝安区将西乡人民医院社康中心社区卫生服务分为服药指导、运动指导、饮食指导、心理疏导4大步骤。针对社区60岁以上老年人慢性病患者重点人群，做到全面覆盖，提高健康管理人群的家庭成员及对社区卫生服务相对依从性。

1.3 观察指标

1.3.1 自我效能评分情况 参照一般自我效能感量表（GSES）对两组慢性病患者对于自我认知、治疗环境、病情控制感、自信心评价，按1～4评分，分值越高慢性病患者自我效能感越强。

1.3.2 依从性评价情况 依从性评价主要分为完全依从、部分依从和不依从。完全依从主要是慢性病患者可以完全遵照医嘱和护理要求，进行治疗；部分依从：慢性病患者基本可以遵照医嘱和护理要求，进行治疗，但是对于医护人员有怨言或者有逆反心理；不依从：上述表述均达不到的慢性病患者。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计数资料采用x2检验进行比较分析，P

2 结果

3 讨论

随着社会发展和人们生活水平的明显提高，慢性疾病发生率明显增高，人们对于医疗服务水平的要求也明显增高[3]。据研究资料显示[4]，2005年世界有近3500万患者死于慢性疾病，占全部死亡人数的60%，可见慢性疾病已经成为致死的重要因素。慢性疾病不仅威胁患者的生命安全，同时还会对患者的生活质量、社会经济造成重大的负担[5]。有效的对慢性疾病患者进行管理和治疗，不仅关系到每一位慢性病患者的生命安全和生活质量，同时也关系到我国医疗卫生服务发展水平的提高和进步[6]。本组研究中社区卫生服务分为服药指导、运动指导、饮食指导、心理疏导4大步骤：（1）服药指导：慢性病患者往往都需要长期或者终生服药，服药的连续性、规律性对于患者药物治疗的有效性和安全性具有很重要的临床意义。首先是指导慢性病患者根据自己疾病的类型和健康状况，在临床医生指导下，按照医嘱服药[7-8]。提高用药的科学性，社区老人往往迷信广告，迷信贵药、进口药，而自身无法把握药物的配伍禁忌，造成药物滥用，严重者威胁生命安全[9-10]。社区卫生服务人员要耐心的指导社区慢性病患者尽可能遵照医嘱服用药物，如果自身有增加药物的需求，也要在医生的指导下，科学的、酌情的增加[11-12]。卫生服务人员还要耐心的向患者和家属讲解慢性病药物的治疗原理，可能出现的不良反应，通过口头讲授、书面阅读、光盘等媒体传播的形式，向社区慢性病患者讲解用药知识，充分的了解药物应用的方法、剂量，药物有效期和贮存环境，药物的毒副作用等。注意药物要放在儿童触摸不到的位置，过期的药物一定要扔掉，千万不能继续服用[13-14]。指导社区慢性病患者进行定期的肝肾功能检查，从而对药物的服用剂量和方法进行调整。社区卫生服务人员要指导患者进行正确的服药方式，由于慢性病患者的年龄相对较大，视力模糊，要帮助患者在药盒上做好明显的标实，防止患者漏服、误服、服药过量等[15]。保证服药时间，社区人员联合几名慢性病患者，尤其是服药时间和规律相同的患者共同服药，从而提高服药依从性的同时还可以提高患者服药的积极性，互相监督，服药至少需要半杯白开水，服药后保持身体坐位或者站立位置，防止药物性食管炎和呛咳的发生。（2）运动指导：社区老年患者进行适当的运动锻炼也是辅助治疗慢性疾病的有效方法，合理的安排时间，进行大多数慢性疾病患者可以进行的体育锻炼和运动。运动保持轻松、舒缓的方式，运动强度较低，比如慢走、慢跑、太极拳等运动方式，根据老年慢性疾病患者个人爱好选择合适的运动方式，每周3～6次，每次运动时间30min左右，根据患者的自身特点进行运动，持之以恒，循序渐进。社区卫生服务人员要对患者的运动注意事项加强宣讲，患者运动要在餐后30min，对于糖尿病患者不能空腹运动，避免低血糖发生，冠心病患者注意运动幅度不能过大，速度不能过快。一些躯体活动有障碍的慢性病患者要在家属的陪同下进行活动，防止意外发生。卫生服务人员还要注意观察慢性病患者运动过程中表现，如果出现头晕、出冷汗和心跳过快，应立即辅助患者停止运动，如果有必要进行急救处理和送医院就诊。（3）饮食指导：为了更好的帮助慢性病患者保持良好的营养状态和生活质量，社区卫生服务人员要针对性的对患者的饮食进行指导，养成良好的饮食习惯，少食多餐，细嚼慢咽。多食用高能量、高营养、高纤维食物，减少生冷硬、辛辣、刺激性、油腻食物的摄入。在保证健康饮食的同时注意尽可能根据患者的喜好，帮助其制定科学的食谱，每周进行定期的随访，根据患者的不同要求，随时更改食谱。（4）心理疏导：慢性病患者往往有如下心理特点：①焦虑和恐惧：慢性病患者对于治疗过度担心，对于疾病恢复往往有恐惧感，社区卫生服务人员要以热情和蔼的态度面对患者，观察患者的语言和情绪上的变化，细致地了解患者心理变化，鼓励患者消除焦虑和恐惧，缓解压力。尽快的从恐惧的阴影中走出来，主动配合社区卫生服务的治疗和健康宣教，以健康心态面对治疗。②烦躁和悲观：这类慢性病患者情绪上波动较大，容易出现烦躁易怒，悲观厌世，严重者可能出现暴力倾向。社区卫生服务人员要耐心的讲解慢性病患者引起损伤和后果，提高患者对于慢性病患者的重视，帮助慢性病患者适应治疗环境的变化，尽快的进入治疗角色，通过换位思考帮助慢性病患者克服急躁、怨恨的情绪，最大限度提高其治疗依从性。③疑惑和失落：这类慢性病患者因过度对于自己疾病期待较高，慢性疾病的治疗过程较慢，患者治疗效果和预想的不同，对于社区卫生服务和治疗充满了疑虑，担心其治疗预后效果，情绪上出现不同程度的失落感。社区卫生服务人员通过聊天的形式，提高患者对于慢性病理论上的认识，告知其通过治疗可以最大限度的帮助患者恢复健康状态，帮助其建立起面对治疗的自信心，消除其对于治疗的疑虑，提高其对于医疗服务水平的信任感，促进其尽快建立起治疗的信心。④自卑和沮丧：慢性病患者对于病情不了解，感觉慢性病造成的的生活负担和心理负担过度，感觉自身、家庭、社会角色因慢性病发生了不好的变化，情绪上出现自暴自弃的悲观沮丧感，缺乏了生活的信心。社区卫生服务人员全面的掌握患者的病情，加强护患沟通，减少其沉默寡言、情绪抑制的发生，举例周围病友成功的例子，帮助其正确的面对治疗态度，缓解不良情绪对于 病情的影响。告知患者正确的调整心态，对于治疗和预后具有重要的意义。综上所述，家庭医生责任制中居家保健服务在社区慢性病患者中应用后可以明显提高患者对于慢性疾病的认知程度，提高患者治疗的依从性。

[参考文献]

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篇6

[中图分类号]R473.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-119-01

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。我国近年来糖尿病患病率也逐年上升。糖尿病为慢性终身性疾病,多见于中老年人,大多老年慢性病人愿意居家休养。满足老年糖尿病患者居家养老的基本需求,关怀老年糖尿病患者的身心健康,提高该人群的生存质量是全社会共同的责任。2010年3月对86例居家糖尿病患者,还采取集中讲解、文字宣传等方式进行糖尿病知识的健康教育,取得了满意的效果,现对健康教育的内容及效果报道如下。

1合理膳食

科学的饮食治疗是实现糖尿病患者自身有效控制的基础。糖尿病饮食治疗的首要措施就是控制每日的总热量。也就是说患者每天摄取的总热餐要保持在适宜的水平,才能达到满意控制血糖和体重的目的。实施低糖、低脂、高维生素、适量蛋白质、高纤维素饮食,同时定时、定量。根据患者的生活水平,饮食习惯,为其制定食谱并经常检查患者的执行情况。三餐热量分配为早、中、晚各1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7[1]。各餐内容搭配均匀,每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白质,且定时定量,少食多餐,防止血糖波动过大,这样有利于缓解葡萄糖的吸收,增加胰岛素的释放。根据患者的生活水平,饮食习惯,定食谱并按饮食方案执行。使用胰岛素的病人,避免血糖过低,必要时可在两餐中或睡前加餐,但应该包括总热量之内。

2适量运动

为患者制定并实施有规律的起居、运动计划,是糖尿病健康教育的重要内容之一。适当的体育运动和体力劳动可以促进糖的利用,减轻胰岛的负担,同时可以缓解患者的紧张情绪和心理压力,使患者保持心情舒畅。运动疗法根据患者的年龄、病情、体力和有无并发症来进行体育锻炼。一般以散步、健身操、打太极拳等为主,以饭后1～2 h为宜,运动时间为每日20～30 min[2]一般不超过1 h。运动时应遵循持之以恒,循序渐进的原则[3],糖尿病患者在活动时应注意周围是否安全,并携带甜品及写有姓名、家庭住址、亲人电话号码,以便低血糖发生时急用。

3正确应降糖药

口服降糖药有磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂。糖尿病患者在用药的时候要注意:(1)遵从医生处方,按时服药,定时进食,不可任意增减药量或变换药物。(2)定期监测血糖,尿糖,尿量和体重变化。(3)观察药物疗效和药物剂量及药物的不良反应。(4)定期复查。

胰岛素是治疗糖尿病的主要药物,有的病人需要终身使用胰岛素治疗,目前多采取多部位轮流皮下注射法,选择臀大肌、上臂外侧、腹部及股外侧等部位。在选择腹部进行注射时,应避开脐周5 cm的范围。注射前捏起患者皮肤估算适当角度,对于体瘦者指导其以45°角注射,而体胖者则可垂直注射。学会观察胰岛素的不良反应:多见于1型糖尿病病人,表现为疲乏、头晕、心悸、出汗、饥饿,重者可引起昏迷。所以注射胰岛素后必须在15～30 min内进餐,防止延时进餐引起胰岛素休克[4]。

4并发症的预防及护理

4.1 低血糖反应的处理磺脲类药物是治疗老年糖尿病的首选药物,低血糖反应是老年糖尿病患者中最严重的并发症。如出现低血糖反应应立即口服糖类食物。

4.2 糖尿病足的护理糖尿病足坏疽(DF)多发生于有严重血管和神经病发症的患者,尤其以老年患者多见,其周围血管病变致患足动脉狭窄和闭塞者高达78%-92%使之不能对创伤和感染作出反应,而周围神经病变更重,致使足感觉严重障碍甚至丧失。生活中的细节可以避免足部的损伤,如选用合适的鞋子,走路不可过久,每晚温水洗脚并检查足部,避免烫伤,擦伤,挠伤以及修剪指甲、胼胝的损伤等。

4.3骨质疏松2型糖尿病患者,骨质疏松的发生率明显增高(20%～60%)。所以老年糖尿病安全支持需求非常紧迫,居家设施保证安全、出行注意安全,尽量有人陪同以免意外发生。

5正确的监测血糖

经常更换采血部位,采血时要尽可能的把损伤分散到每个手指的指端的各个部位。采血不要在指尖,应选择指腹两侧,指甲角皮肤薄处采血。最后彻底止血,采血结束后用无菌棉球直接按压针眼至少10 s。

糖尿病为慢性终身性疾病, 糖尿病患者应该对糖尿病知识有充分的了解,居家时应建立健康的居家生活方式,提高自我的管理能力避免并发症的发生,提高生活质量和存活能力,是一项长期艰巨的工作,也是一种经济有效的手段。

参考文献

[1]吴敏.糖尿病患者健康教育.中国误诊学杂志,2007,7(10):2196-2197.

篇7

【中图分类号】R385 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0424-01

随着人们近来生活水平的显著提高，人口老龄化以及生活方式的改变，糖尿病的患病率正呈现不断增加的趋势。而糖尿病为一种终身性的疾病，因为临床住院期间的护理服务的患者在出院后得不到合理的护理，很多患者的血糖会出现控制不好的问题，其病情会进一步加重，很容易发生一系列的并发症［1］。如果重复住院还增加其家庭的经济负担直接影响患者的生活质量。本文选取2009年12月—2011年12月本院收治的出院后老年糖尿病患者102例，随机分成观察组51例，对照组51例，对照组给予常规健康指导治疗，观察组在常规健康指导治疗基础上同时给予有针对性的居家护理干预，比较两组患者干预后的糖尿病知识掌握和自我管理能力情况。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2009年12月—2011年12月本院收治的出院后老年糖尿病患者102例，随机分成观察组51例，对照组51例。其中观察组男性30例，女性21例；年龄最小的65岁，最大的84岁，平均年龄为（72.25±3.12）岁。对照组男性31例，女性20例；年龄最小的66岁，最大的83岁，平均年龄为（71.05±3.09）岁。两组患者在数量、年龄、性别等一般资料方面没有显著性差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组： 给予常规健康指导治疗。

1.2.2 观察组：在常规健康指导治疗基础上同时给予有针对性的居家护理干预。

1.2.2.1 心理指导：老年糖尿病患者因为饱受疾病的困扰，对其生活会造成极大的困扰，心理会比较痛苦［2］。所以对老年糖尿病患者定期进行心理护理十分必要，还要指导患者的家属积极鼓励患者，帮助其树立治疗的信心，反复告诉患者糖尿病是可以控制的，保持愉快的心理坚持治疗。

1.2.2.2 饮食护理：指导老年糖尿病患者要注意控制饮食。三餐的饮食内容都要搭配均匀，每餐都要有肉类、谷类和油类，并且要注意定时、定量，注意保持饮食内容的多样化，比如：主食可以在定量范围内多吃粗粮、杂粮、豆类；蔬菜以绿叶菜为好，如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜等。以上食物含有丰富的维生素、无机盐和有较多的粗纤维，可以有效防止血糖吸收，同时增加胰岛素释放。

1.2.2.3 体育锻炼指导： 指导老年糖尿病患者坚持锻炼。主要以步行为主，包括慢跑、骑自行车、打太极拳、健身操、游泳以及进行一些力所能及的家务劳动。并且每次在正式运动前，要先进行做5分钟到10分钟的低强度运动达到出微汗、轻松、愉快为宜，运动量一般每周进行 4天到6天，每天进行30分钟左右［3］。

1.2.2.4 健康教育：全面介绍糖尿病的发病原因，治疗方法，对患者所使用的药物和治疗方法进行重点讲解，让患者了解在家进行治疗的方法以及血糖监测的方法。

1.3 统计学方法：数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，计量单位采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P

1.4 观察项目：比较两组患者干预后的糖尿病知识掌握和自我管理能力情况。本院自制老年糖尿病患者糖尿病知识掌握情况调查表，满分100分。分数越高说明患者的糖尿病知识掌握情况越好。参照Deborah糖尿病自我管理量表［4］制定自我管理能力评价表，总分100分，分数越高说明患者的自我管理能力越高。

2 结果

2.1 糖尿病知识掌握：对照组糖尿病知识掌握评价为（68.25±10.02）分，观察组糖尿病知识掌握评价为（81.25±16.25）分。两组在糖尿病知识掌握评价上具有显著性差异，(t=13.2585，P

2.2 自我管理能力： 对照组自我管理能力评价为（71.25±11.25）分，观察组自我管理能力为（83.85±14.84）分。两组在自我管理能力评价上具有显著性差异，(t=12.8519，P

3 体会

针对糖尿病患者的居家护理，要让患者在家庭中使用自我管理的方法来更好的控制糖尿病。通过一系列的居家护理培训，指导患者自我管理所需要的一系列知识和技能，同时让家属来帮助患者进行血糖控制。给老年人制定个性化的饮食计划方案，尽量做到简单、易行，各项目标要制定的合理，并且要适合患者长期的饮食习惯和个体体力以及心理需求。医护人员要定期对患者进行家庭随访，来考核患者的病情控制血糖情况，及时对一些老年人进行各方面的指导。患者要进行适当的运动护理，并且配合每日进行血糖监测，每日按照医嘱服用合适的降糖药。糖尿病老年患者在外出活动时一定要实现告诉家人，并将活动时间和地点说明，要随身配带小卡片，上面标明姓名、疾病、住址以及联系电话等，要让他人知道其患有的是糖尿病，避免意外的发生。

综上所述，给予老年糖尿病患者有针对性的居家护理干预有利于提高患者的糖尿病知识掌握和自我管理能力，对提高患者的生活质量具有重要意义。

参考文献

［1］ 徐兰平，糖尿病患者居家养老现状与需求的相关性研究［J］，中华现代护理杂志，2010,16（1）：16-19

篇8

1.1生理因素 平衡功能的下降是老年人发生跌倒的主要原因。老年患者静态平衡能力、姿势控制力、动态平衡能力得分集中于1～8分，说明老年患者平衡能力己经开始降低，轻微受损，跌倒风险较大。步态的稳定性下降和平衡功能受损是引发老年人跌倒的主要原因，有研究表明老年人步态不稳是跌倒的危险因素，步态的步高、步长、连续性、直线性、平稳性等特征与老年人跌倒危险性之间存在密切相关性。老年人为弥补其活动能力的下降，可能会采取更加谨慎地缓慢踱步行走，造成步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度，引发跌倒的危险性增加。另一方面，老年人中枢控制能力下降，对比感觉降低，驱赶摇摆较大，反应能力下降、反应时间延长，平衡能力、协同运动能力下降，从而导致跌倒危险性增加。鉴于此，建议老年患者开始针对平衡能力做一些专门的练习，如单足站立练习、"不倒翁"练习、沿直线行走、侧身行走等，适当增加一些力量性练习。

1.2病理因素 绝大多数老年患者视力模糊、听力下降，且患有两种或两种以上慢性病，有研究证实，老年人所患慢性病越多，跌倒的风险更大。于普林等对某城市老年人跌倒与慢性病关系的糖尿病、高血压、性低血压、脑梗死、骨关节炎等疾病与老年人的跌倒有关。患有2种及以上慢性病对老年患者跌倒有影响。老年人对药物的耐受性和敏感性与成年人不同，容易引起不良反应，用药后可能产生眩晕、低血压等副反应，也是发生跌倒的重要因素。这类药物包括镇静、催眠、抗焦虑、利尿、降压药、血压扩张药、抗心律失常药等。长期服药与老年患者跌倒有关。有研究提出老年人服用抗高血压或镇静类药物其跌倒概率明显高于不服用抗高血压或镇静类药物的老年人。而本研究大多数患者长期服用降压药、防治脑血管药，增加了跌倒的风险。

1.3环境因素 老年高血压居住楼房类型均为条楼，建筑年数虽然绝大多数

2综合护理干预能有效预防老年高血压跌倒的发生

老年人跌倒的发生并不是一种意外，而是存在潜在的危险，是可以预防和控制的。积极开展老年人跌倒的干预，将有助于降低老年人跌倒的发生，减轻老年人跌倒所致的伤害的严重程度。老年人跌倒的预防重在加强一级预防，即控制老年跌倒的危险因素。综合护理干预前老年高血压通过日常生活力所能及的措施预防跌倒的比例较高，而通过预防疾病、合理用药、改造居家环境等措施预防跌倒者较少。综合护理干预后，干预组老年患者在疾病、药物等方面，采取措施预防跌倒的比例显著上升，差异有统计学意义，与夏庆华等的研究结果一致。综合护理干预后干预组老年患者跌倒率下降了16%，与金晓涛等的研究结果一致。研究证明，环境因素对老年人跌倒有影响，且30%的老年人跌倒发生在室内，最常见的环境因素是被物品拌倒，或因室内地板滑而跌倒。对老年人居家环境进行评估，不仅能减少居家环境危险因素，还能提高老年人及其家属对居家环境跌倒危险因素的认识，从而减少跌倒的发生。闰青等在研究居家环境改造干预对老年人跌倒的影响分析中研究，取集体授课和个别教育的方式对168户老年人进行防跌倒安全教育及老年人防跌倒家居环境改造专题讲座，在装修公司技术人员指导下为其家庭制定家居环境改造措施，并跟踪督促，1年后对老年人家居环境改造和跌倒情况进行调查。教育后92%的调查对象都积极参与居家环境改造，跌倒发生率明显低于国内文献报道水平。居家环境护理干预后，干预组老年患者进行了积极的居家环境改造，居家环境跌倒危险因素明显少于干预前，差异有统计学意义，与李志菊等的研究结果一致。说明居家环境护理干预是预防老年高血压跌倒的有效措施，社区医务人员应加强实施[1-3]。

老年高血压居家环境改造项目主要为简单易行、力所能及、无需花费资金的项目；由于老年患者及其家属对居家环境改造的重要性认识不足，经济来源有限，加之不愿给子女添麻烦，故患者居室浴室（或马桶旁）安装安全扶手、去除家中门槛等改造率较低，低于闰青等的研究结果。同时，家具边缘或转角处光滑或无直角突出、楼梯安装固定的双向扶手或安全绳、楼梯或台阶表面有防滑装置等改造属于系统工程，需要花费大量的人力、财力、物力，经访谈发现，很多城市尚未开展适老性旧居改造和新房建设。为适应我国老龄化发展的需要，社会各界应通过适老性旧房改造、新房建设、安全建设、适宜老年人的辅助保护器械的应用和研制、适老性家具改造等措施为老年患者提供安全的居住环境，以减少老年跌倒的发生，从而提高老年患者生活质量。

3建议

跌倒作为重要的公众健康问题，其预防控制工作是一项社会系统工程，政府应成立多部门组成的工作组，制定预防老年人跌倒工作规范，明确各部门职责和任务。各级政府应重视老年人跌倒问题，从财力、物力、人力方面给予老年患者帮助，管理部门应制定支持性政策，加强管理；物业部门应加强物理环境的管理和修缮；公共卫生部门应进行技术指导；卫生服务机构应进行个性化卫生服务；老年患者及其家庭子女应积极参与、密切配合，全面落实所制定的干预措施，为老年患者提供安全生活区域，确保老年患者安全，提高老年患者生活质量。

参考文献：

篇9

“三师共管”将高血压、糖尿病做到精细化管理

中心以“高血压、糖尿病”试点探索建立了分级诊疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的诊疗模式。据中心副主任黄岳青介绍，中心依托苏州市立医院支撑，建立了中心专家组，其中1名首席专家为苏州市立医院本部内分泌科科主任，另外4名专家组成员包括2名内分泌科专家及2名老年心血管内科专家，专家每周定时来中心坐诊。中心全科医师坐诊时如发现血压、血糖控制不稳定、初发高血压或糖尿病、疑似出现并发症、内分泌科及心血管内科疑难病例，便会填写专家预约单并为患者预约相应专家，同时纳入中心“三师管理”。即由专科医师负责对签约入网患者进行诊断、制定个体化的治疗方案；全科医师负责监督患者对专科医师制定的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，以期尽快解决问题；健康管理师负责患者日常的随访和健康教育，对患者生活行为问题进行平价分类，做好相关记录，强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理，及时向医师反馈患者的病情变化，负责预约患者下次随诊时间及双向转诊等相关事宜。

对于纳入管理的患者，中心以所在居委会为单位，只要人数满20人，便在居委会开设强化管理教育班，对患者进行一系列针对性的健康教育，帮助患者正确认识疾病、积极防治并发症、提升自我管理能力。同时以通过强化管理教育班的患者为组长，组建慢性病自我管理俱乐部，延伸发展，进一步提升慢性病的知晓率、治疗率、达标率。

多方合作，专人督导，联手防控慢性病

篇10

1994年，大学刚毕业的余立新在北京四海电子市场的杂院内，租了一间8平方米的小屋，以销售光盘、硬盘、打印机为主要项目，开始了热血沸腾的创业之旅。

2004年，她创办的和源沐泽年产量50万台，建成具备24小时交货能力的生产线。当时的沐泽已成为响当当的中关村新十大电脑品牌。

到了2014年，沐泽集团旗下的子公司安网沐泽已经成为智慧医疗服务领域的一匹黑马，驰骋在智慧医疗的广阔疆场。

为了打造以患者为中心的信息化智慧型医院，实现人人享有基本健康管理及便捷服务，安网沐泽已经在智慧医疗、区域卫生、健康管理等领域，为中国人民总医院、北京怀柔医院、北京海淀妇幼保健院等几十家医疗机构提供了定制化的解决方案。

耕耘健康管理的广阔沃土

在前不久召开的北京市两会上，余立新郑重地提交了名为《慢病老人居家健康管理亟待创新和完善》的议案。这是2012年《推进区域医疗建设，实现居民终身健康服务》议案的延续，从内容上看，第二项议案更深入、具体地将健康管理的服务体系应用到慢病老人的疾病预防和控制当中。

经过几年的摸索与实践，余立新对区域卫生和健康管理市场理解得更透彻，她已经开始用超前的视角去布局北京市健康管理市场。其中，以社区为主的基层卫生组织（包括社区医院、社区卫生服务中心、卫生站等）是安网沐泽的主攻阵地。

这样的布局顺应了当前的形势。

随着北京市人口老龄化的不断加剧，居家养老已经成为主要养老方式。截至2012年底，60岁及以上户籍老年人口40.2万人，80岁及以上人口6.9万人。在老年人口中，空巢、孤寡、残疾等特殊老年人有6万人以上，已经呈现了“社会老龄化、家庭空巢化”的发展态势。

此前，海淀区委常委会审议通过了《海淀区养老机构建设管理办法》，即到2020年，海淀区将形成“9064”养老服务格局，即90%的老年人通过自我照料和社会化服务实现居家养老，6%的老年人通过社区组织提供的各种专业化服务实现社区照料养老，4%的老年人通过入住养老机构集中养老。

当慢病老人患病后，他们对健康管理的需求将不断提高，而现有社区慢病管理难以做到无缝隙、连续。可以说，社区健康管理服务覆盖广度和深度不足；同时，慢病导致的巨额医疗费用将不断增加，亟待解决。

余立新提倡的健康管理，是通过对健康因素进行的全面管理，实现三级预防：即通过健康教育和健康促进来改善人群的健康状况，降低疾病的发病率；通过早诊断、早治疗来促进病人的痊愈，降低病死率；通过规范的治疗和康复措施来预防各种并发症的发生，降低病人的残疾率。

她希望看到，政府能与医疗服务企业、医疗机构以及相关的第三方服务机构形成一个合力，共同创建出一套比较人性化的慢病老人健康服务管理体制。

“在美国，保险公司已经参与到健康管理的商业模式中，并已发展得有声有色。例如，老人或亚健康人士可以通过传感器将测量得到的血压数据传输到健康云平台上，方便健康管理机构做诊断、识别，这些数据会共享给由保险公司买单的健康管理机构，当临近健康警戒值时，健康管理机构通过告知患者去医院就诊，来降低保险运营成本。”

沐泽布局的三步棋

从医院的智能楼宇到医院各种信息系统整合集成，安网沐泽已经在智慧医院领域略有成就。

“同时，健康管理和区域卫生是安网沐泽未来几年的两大战略市场。”

区域卫生的目标是通过打造信息共享平台来引导居民“预防在家中，小病找社区，大病去医院，康复回社区”的就诊流程，缓解配置差异和供需错位的医疗现状。同时打破医疗机构建立的信息孤岛。而健康管理重在治“未病”，利用传感设备实时感知监测生命体征数据，通过健康专家的评估分析，为居民提供及时有效的健康指导和干预措施来控制和缓解病情，让老人延缓发病时间乐享晚年。

安网沐泽通过区域卫生项目的前期设计和参与，能够实现以社区卫生服务中心为核心，建立以全科医生为特色的家庭健康管理承包服务机制和定期随访机制，为慢病居家老人建立《个人健康档案》和专属健康主页，将健康及疾病危险性评估、分析、跟踪、健康行为指导的个人健康管理信息及时与家人亲属共享，生命体征数据出现危险性信号时系统自动预警并通知家人亲属。

目前，安网沐泽已经着手调研国内健康管理市场。

就在与记者交谈之际，余立新的另一拨客人已经来到会议室，他们将与安网沐泽谈论青年健康管理的合作事宜。

或许在不久的将来，北京市民就可以不出社区，方便地在安网沐泽建设的健康小屋里测量血压、体重、血脂等生命体征数据，这些数据将通过物联网上传至健康云平台。在社区医院的居民健康档案里，社区医生会根据这些数值来指导人们如何避免和预防可防范的疾病发生。

诠释好女人的每一个角色

“我的事业与家庭之间并没有不可调和的矛盾。”

褪去企业家的外衣，余立新是一个热爱生活、有情调、有品位的女人。她喜欢音乐、茶道、逛街、看电影，闲暇时还会打打高尔夫。用她的话说，“生活要用一辈子去看待”，一切美好的事物都值得她去探索。

她是一位好母亲。下班后，她要回去为上高中的儿子做饭；儿子遇到成长的烦恼，她会耐心开解；她还会花一个整晚的时间，与儿子的小伙伴们探讨人生。

她还是一位好妻子。“作为妻子要贤惠，该有的女性特质必须要有。”就在与记者交谈之际，她的爱人打电话来，她还不忘叮嘱对方早点回家休息。

她还是一位好女儿。在儿子放假时，她会给自己放几天假，带儿子去云南老家，陪父母同住几天。给老人家做做饭，带着他们泡温泉，看鲜花盛开的美景。她给父母建立了两套健康档案，如果血糖、血压、血脂等各项指标一旦接近警戒值，老人就会采用饮食、运动等相应的措施来调整身体各项指标趋于正常。

“老吾老以及人之老”，正是对父母怀有的那份孝心，她才能在健康管理这条道路上走得更远，做得更精细。

从事医疗行业以来，余立新看到或听到了很多有关生死的问题，尤其是家里的一位亲人病逝后，更让她感到生命的珍重。

篇11

今年，海淀区还将利用高科技手段，逐步在100多个社区建设智能化居家养老服务超市。据悉。服务超市将把社区分散的服务资源，例如家政、钟点工、送餐、超市配送、社区医疗等统一整合到一个智能平台上。借助社区服务站的公共服务平台，老人只要刷卡、点击图标就能申请各类服务。针对生活不能自理的老人，社区将配备PAD无线终端，老人在PAD上点击社区服务图标也能获得相应服务。

海淀区在政府主导的基础上，除鼓励社会各类服务组织进入养老服务领域外，还动员各类人群参与社区养老服务。过去评“孝星”，一般当选的都是赡养老人的子女。而在2012年上半年出台的《海淀区高龄老人居家赡养鼓励支持办法》则明确提出，对于95周岁（含）以上的老人在家中养老的，除老人子女外，其照料者，如保姆、家庭服务员等，在同等条件下，可以优先被评为北京市“孝星”。

篇12

中图分类号：R589.7 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）03（c）-0252-02

痛风是长期嘌呤代谢异常、血尿酸增高引起的组织损伤的一组疾病。国内部分研究显示痛风的发病率在过去二十年中从1%上升至15%，呈明显上升趋势[1]。痛风性关节疼痛是其主要临床表现，剧烈的疼痛明显降低患者舒适度，严重影响其生活质量。实际上目前我国绝大部分痛风患者仍旧选择居家而非住院接受治疗，因此社区也在逐渐加强对居家慢性疾病的管理和服务。该研究拟对居家痛风患者的疼痛控制情况进行调查分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

于2014年1月～2015年1月选取湖州市吴兴区社区中的明确诊断为痛风并居家的患者180名作为研究对象，其中男156例，女24例；平均年龄（53±6.76）岁。病例纳入标准：（1）均符合2002年8月中华医学会风湿学分会在原发性痛风诊治指南（草案）中提出的痛风诊断标准[2]；（2）居家的痛风患者；（3）意识清楚，能理解和回答问题；（4）自愿接受问卷调查。排除标准：有感觉功能障碍或者无法交流者。

1.2 方法

（1）调查方法。采用随机便利抽样问卷调查法。调查者说明研究目的并提出相关问题，被调查者结合自身实际情况回答并填写问卷。（2）研究工具。采用问卷包括两部分，第一部分为一般资料，包括年龄、性别、职业、文化程度及医保情况；第二部分为《护理结局分类》中第IV领域（健康知识和行为）中Q（健康行为）类别的疼痛控制量表[3]，包含11项指标，采用5级评分制（“1”表示从未，“2”表示极少，“3”表示有时，“4”表示经常，“5”表示始终），分别从疼痛病因识别、疼痛预防、疼痛控制、疼痛报告等方面对疼痛控制水平进行科学定量评价，得分越高，疼痛控制越理想。

1.3 数据处理

数据经SPSS软件统计分析，计数资料用百分比表示，计量资料用均数±标准差表示。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

最终纳入180例居家痛风且伴有疼痛的患者，平均年龄（53±6.76）岁；男性占86.7%，女性13.3%；农民76（42.2%），工人52（28.9%），干部28（15.6%），个体24（13.3%）；文化程度：文盲34（18.9%），小学87（48.3%），初中36（20.0%），大学23（12.8%）。可以看出被调查者中农民、工人等体力劳动者居多，整体的文化水平相对较低。

2.2 居家痛风患者整体控制水平低下

具体见表1。

3 讨论

3.1 对居家痛风患者一般资料的分析

被调查者中平均年龄为（53±6.76）岁，普遍为中老年人群，尤其是50岁上下的男性患者，表明本疾病有明显好发年龄阶段和性别特征，与文献报道相类似[4]。

居家的痛风患者中大部分为工人、农民等体力劳动者且文化水平较低，这可能与本次调查选取的对象有关，痛风患者有疼痛症状而选择居家，与经济水平较低等有关。这些患者对疾病的认知及应对能力不足、生活饮食习惯不良。

3.2 对居家痛风患者疼痛控制水平的分析

该研究结果显示居家痛风患者的疼痛控制水平低下。11个评价条目中，达到中等水平及以上（≥3分）仅有3项，分别是认识疼痛开始、描述疼痛原因、使用预防措施，其中认识疼痛开始条目得分居所有条目最高，这是因为患者对疼痛的开始感觉非常明确，而且清楚疼痛是由于痛风引起的，为了避免疼痛这种不舒适的感觉会采取一定的预防措施。另外有3个条目得分在较低水平（

4 对策

4.1 加大健康教育力度，可采取灵活多样的形式

社区健康教育要进一步深入，广泛普及痛风疾病的相关知识，如可以采取制作社区宣传栏、分发痛风疾病的宣传资料，可以设计成日常生活必备品如日历、纸扇等；设立社区痛风患者俱乐部，组织痛风患者进行讨论、相互交流经验、全科医生进行总结；开展相关疾病的趣味表演如小品、戏剧等。特殊人群则进行个别辅导，进行登记管理，定期家庭访视。

4.2 实行社区慢性疾病登记制，落实慢性疾病的监控和管理

建立痛风患者详细档案资料，随访患者，记录患者疼痛控制水平报告，鼓励并指导患者进行自我疾病监测，如选择采取数字评估法、视觉模拟法、主诉疼痛程度分级法、脸谱评分法、五指法等科学疼痛评估方法进行自我疼痛监测，写疼痛日志，也可直接在日历上标注疼痛发生的时间及疼痛的等级，作为病情报告依据。

4.3 细化健康教育内容，切实可行，落到实处

健康教育内容要全面细化，如痛风疾病的基本知识、痛风患者疼痛预防措施、痛风患者疼痛控制方法、痛风患者居家用药指导、痛风患者饮食指导等。预防措施可告知患者：避免暴食饮酒、受凉受潮、疲劳、精神紧张等，防止关节受损、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等[2]。饮食方面要采用低热能膳食、避免高嘌呤食物、控制饮酒、多饮水促进尿酸排出。间歇期及慢性期适当运动，可以预防痛风发作[5]。疼痛控制指导可告知患者：急性期卧床休息，遵医嘱服药，抬高患肢[6]。学会分散注意力，增加耐痛力[7]。可以行按摩、热敷和泡脚等物理疗法。

总之，居家痛风患者的疼痛控制水平不是十分理想，尽管社区目前对慢性疾病的管理和健康教育在行动，但远远不够，应加大力度和投入，利用便捷有效的方式，深入家庭，具体细化慢性疾病的预防和指导。对居家痛风患者应注重自我控制管理知识教育，传授疼痛正确应对和预防措施，随访患者获取患者对疼痛控制情况报告，进一步加强社区卫生管理和服务，协助居家患者控制病情，提高生活质量。

参考文献

[1] 王梅.痛风患者疾病相关知识水平现状调差[D].太原：山西医科大学，2012：5.

[2] 崔月丽，邢翠珍，刘永若.不同年龄痛风患者临床特点的调查分析[J].中华护理杂志，2008，43（1）：39-41.

[3] Sue moorhead.（吴袁剑云翻译）护理结局分类[J].北京：北京大学医学出版社，2006：492.

[4] 苗志敏，赵世华，王颜刚，等.山东沿海居民高尿酸血症及痛风的流行病学调查[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22（5）：421-425.

篇13

心衰是当今重要的社会性健康问题之一，据2014年中国心血管疾病报告统计，我国每年有450万心衰患者，其中心衰占到了同期心血管疾病死亡人数的41.1%。随着冠心病和高血压病的发病率上升以及人口老龄化的日趋严重，我国心衰的发病率和致死率在逐年升高，已经成为一个巨大的公共卫生负担。

“心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防，慢性心衰常因反复加重而需要多次住院，给患者本人及家庭带来沉重的心理负担和经济负担。所以，如何降低我国心衰患者的再入院率已经成为一个亟待解决的临床问题。”张志刚说。

在成为公司的合伙人之前，张志刚有十几年在医院工作的经历，有关医院的医疗理念，张志刚告诉记者，“在国外，医疗理念是重预防、重康复、轻临床，院前、院中、院后呈一个‘哑铃型’的状态，而我们国内恰恰相反，呈‘枣弧形’。所有的医疗力量集中在院中而不注重预防和康复，导致大量患者反反复复进医院，这是中国医疗界一个很大的痛点，一直以来患者都缺乏一款专业的工具来管理，我们要做的就是打造一款院后心衰患者管理的工具，所以脉心云便应运而生了。”

在采访中记者了解到，脉心云的核心源于美国成熟的WANDA系统，这是一款美国的院后心衰患者管理系统。在美国已经进行了十几年的科研，是一个比较成熟的系统。脉心云以此为原型，并根据《中国心衰指南》进行了本土化改进。

谈及脉心云的优势，张志刚解释说：“脉心云系统的核心优势是针对心衰的云端算法，系统基于患者体重、血压等定量数据和动态问卷的定性数据的时序变化，依据强大的多维数据算法，自动生成脉心云指数（0～100分），系统独有的打分制，弥补了国内目前采用的NYHA、AHA心衰评级的不足；心衰发展趋势的动态评估也能够帮助心衰病人做到家庭心衰监护、早期预警，在危险时及早通知病人到医院作相关的检查和治疗，真正做到了心衰的数字化、实时性、连续性和居家性。”

在采访过程中，记者也亲自体验了脉心云的操作过程，简单又快捷是记者的切身感受。这是一款由硬件和软件相结合的系统，软件内置到硬件中。患者通过手中的平板电脑输入问诊数据，这些数据是结合国内医生的问诊习惯设置的，根据问诊结果医生可以远程监护患者的血压、体重、心率等。

“以往医生每次对心衰患者问诊都需要大量的时间，并且缺少病人过去一段时间血压、体重等客观数据，脉心云不仅将患者居家记录的数据变得更有价值，而且极大地提高了医生的管理效率。这个过程只需通过两台平板电脑来实现，一台医生使用，一台患者使用，患者家人也可以通过手机软件同步监测。这样通过脉心云架起医患间的沟通桥梁，医生通过查看患者每天的病情和生活方式，及时督促病人定期复诊，掌握病情变化，减少了患者不必要的去医院次数，在患者病情发生异常变化时及时提醒。”问及脉心云对心衰患者的实际意义，张志刚回答。

“心”的管理 构建医疗市场新蓝海

随着政府工作报告中“互联网+”行动计划的提出，一批批医药企业、互联网公司纷纷布局移动医疗新蓝海，但针对某一类特定疾病研究的移动医疗企业还比较少。脉心云针对院后市场，将目标定位于心衰确诊患者和心衰高风险人群，对其在出院后的心衰发展程度和趋势进行居家监护。目前的互联网医疗主要集中在智能终端，即顾客的远程数据采集上。脉心云在智能终端提取基础数据后，利用独特的“医学数据挖掘和智能机器学习技术”，给出针对心衰疾病院外管理的数字化评估指标。 太原脉心云健康管理有限公司董事总经理 张志刚

“传统心衰监护的方法分为院内、院外两种，但都具有重大的技术缺陷。所以建立慢性心衰患者出院后的科学规范化管理，居家监护心衰发展程度及趋势，提示及时就医十分必要。心衰的发展是外部可知的，并反映到了患者身体特征之上。具体地说，心衰的发展与发病，一般会伴随一系列的症状，包括气短、呼吸困难、食欲不振、头晕、焦虑、咳嗽、疲劳乏力等。这一系列症状的产生，配合体重、血压、心率的确定性异常波动模式，可以反映患者心衰的发展程度。这种症状与疾病发展程度的相关性，可以通过对大量临床案例的数据记录、分析和总结获得，这便是脉心云算法的原理。脉心云通过对数千例病例数据的数据挖掘，得到上述相关性模型。考虑到体重、血压、心率、症状可以方便地通过设备自主测量获取，所以该技术非常适合于居家监护。”张志刚进一步向记者解释。