急诊医学进展范文

导语：想要提升您的写作水平，创作出令人难忘的文章？我们精心为您整理的5篇急诊医学进展范例，将为您的写作提供有力的支持和灵感！

篇1

期很短，体外不易检测，因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo

ncada等〔1，2〕分别证实EDRF与一氧化氮（NO）具有相同的属性 ，进 而证明这

种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、

巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO，近年研究表明，NO参与广泛的生理

功能的 调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经递质的传递

、免疫介导及防御 机制等，在急诊危重症患者的发病及治疗中具有重要意义。现

就有关NO在急诊医学领域 的研究加以综述。

1.NO的生物合成及NO合酶（NOS）

在NOS作用下，左旋精氨酸(L-Arg)在转化为左旋胍氨酸的过程中 生成NO，多种物质

可对这一过程产生影响。NO的半衰期很短，约5～10秒，它在体外迅速氧 化为NO2

－2和NO－3，因而目前直接检测NO尚有一定难度，多以检测其代谢产物NO2－2

、NO－3 来代表NO 生成。NO亦可被氧自由基、血红素及其它含血红素的蛋白结合

加速灭活，而超氧化物歧化酶 （SOD）则抑制其灭活。NOS在NO合成过程中起着重

要作用。目前已知NOS有两种亚型，一种 是基础型NOS(c-NOS)，另一种是诱生

型NOS(i-NOS)。c-NOS具有细胞内钙依赖性，可被Ca2＋及钙调蛋白激活，通过直接

刺激而产生N O。c-NOS广泛 存在于动物的血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞

、肥大细 胞及 神经组织中，目前已从动物的脑及内皮细胞中克隆出了c-NOS的

基因。 i-NOS无钙依赖性，是在细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏 死因子(TNF

)、 干扰素-γ(IFN－γ)、内毒素等诱导下由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细

胞、内皮细胞、成纤维细胞及上皮细胞产生的，由i-NOS作用产生的NO远多于由

c-NOS作用产生的NO，因而不同浓度NO具有不同的作用。NOS的抑制剂有L-单甲基精

氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME

)及L-亚 胺基乙基鸟氨酸(L-NIO)，晚近已发现L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(

L-NAPNA)具有选择性抑制脑中NOS生成的作用 ，而对内皮细胞产生NOS 无抑制作用

。

2.NO的生理作用及意义

研究表明，NO具有强大的松弛血管平滑肌作用，在缓激肽、乙酰胆碱介导下，NO渗

入血管内 皮细胞基质并扩散至平滑肌细胞，与细胞膜受体作用，激活鸟苷酸环化

酶(sGC)产生环鸟苷 酸(cGMP)，从而松弛血管平 滑肌，引起血管舒张。已经证实

外周NANC神经递质即是NO，虽然NO的半衰期只有5秒，但由 于NO能迅速在细胞间扩

散，且神经传递的径路很短，因此NO的半衰期相对于其它经典的神经 递质来说则

较长。NO具有高度亲脂性，极易通过细胞膜，可直接进入靶细胞。有人认为cNOS

生成的NO可能先与含巯基的载体分子结合或形成硝基硫醇复合物，到达靶细胞后N

O从载体释 放并直接扩散至靶细胞内，进入靶细胞的NO与sGC中的Fe结合使之激活

，产生cGMP而发挥其 生物学效应。已经证实巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞等

均可在细胞因子及内毒素的作用 下，由i-NOS催化而合成NO，虽然由c-NOS合成的

少量NO有舒张血管 、支气管作用，有助于炎症的缓解，但由i-NOS合成的大量NO则

使呼吸道毛细血 管后静脉浆细胞渗出增多，上皮细胞脱落，功能变性，甚至细胞

死亡，从而使炎症反应加重 。

3.NO在急诊医学的应用及进展

3.1NO与支气管哮喘：

在哮喘发病过程中，淋巴细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞均

参与反 应，其病理表现为支气管多种炎细胞浸润、基底膜透明变性、上皮细胞损

伤脱落等。肥大细 胞主要参与哮喘的速发反应，而巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性

粒细胞的浸润导致哮喘迟发反 应的发生。试验表明哮喘患者呼出气中NO含量较正

常人高2～3倍〔3〕；同时其肺中 的i-NOS免疫组化染色较非哮喘者明显增强〔4〕

。研究证实，在哮喘患 者 血浆及豚鼠哮喘模型血浆、肺组织中NO含量显著高于对

照组[5-7]。提示在哮喘发病中由于i-NOS合成增加而使诱生性NO生成增多。

在哮喘发病机制中，NO具有自相矛盾的双重作用，一方面可舒张肺血管、支气

管平滑肌，使 哮 喘症状减轻；另一方面大量NO合成则使其毒性作用加强，哮喘不

仅不能缓解，反而加重。由 于NO的这种特性及其在哮喘发病中的特殊作用，用吸

入小剂量NO或抑制诱生型NOS催化作用 使NO生成减少来治疗哮喘已成为一种新的设

想。

由于i-NOS催化产生的大量NO使炎症反应加重，如能找到一种有效的选择性抑

制 i-NOS合成的物质，可能有助于哮喘的治疗。目前已知的NOS抑制剂L-NMMA、L-

NAME和L-NIO等均为非特异性抑制剂，在抑制i-NOS的同时也抑制c-NOS。我们的研

究证实，糖皮质激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠体内NO的产生〔5，6〕。Rodoms

ki等〔8〕发现糖皮质激素类药 物对i-NOS有选择性抑制作用，而对c-NOS无此

作用，提示糖皮 质激素还 可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究

发现〔9〕，胍 氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10～100倍。这也为 治

疗哮喘药物的发现提供了思路。

3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：炎症细胞浸润和激活是引起ARDS 的确切机制

。实验表明，在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中，中性粒细胞起重要作用；而I

gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和NO依赖

性的。近 年来随着对NO在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到NO有一未配对电

子并具有顺磁性，极 易与O2结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitrite anion，

NO）。NO在酸性条件下分解为NO2和OH，NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂，

可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由

基本身的毒性作用外，其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途

径 可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细

胞器膜成分 发生交联 、聚合，改变膜的性质，还可与DNA、RNA碱基交联，产生细

胞毒性作用。②脂质过氧化物和 O2抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。

③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎 症反应。④NO的强烈细胞毒作用。

ARDS时，肺动脉压（PAP）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低

已升高的P AP及肺血管阻力（PVR）是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸

入低浓度的NO可使ARD S患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔

气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入NO 被誉为治疗重症ARDS的新疗法。

3.3 NO与休克：

在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的

增加，使内皮细胞的c-NOS被激活，产生NO，导致血管对去甲肾上腺素的收 缩反

应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继

续下降可能 与内毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等诱发血管平滑肌细

胞的i -NOS使NO产生增多有关，因而NO产生水平与预后及病死率密切相关，用NOS

的抑制剂 L-NMMA治疗休克，具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗

展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制NOS的

活性，减 轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发

展有关。

3.4NO与脑血管梗死：

NO在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血

管内皮和脑血 管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量；（3）通过神经元中N

OS的激活而产生NO，影响 大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时

，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体，使细

胞外的钙离子进入神经元内，激活NOS，使神经元 产生 和释放的NO增多。局灶性

脑缺血时，脑内也产生大量的NO。NO与O2反应，形成NO造成脑损害。动物实验表

明，如果在动物脑缺血前给予SOD，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑

制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性，使内皮细胞产生的NO减少，阻碍了 脑血管扩

张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。



4.NO的临床应用

如前所述，目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入

前，NO 气体应与N2预混成(100～1 000)×10－12 mol/L的浓度贮于钢瓶中

，使用 前尽量缩短NO与O2的接触时间 ，以减少NO2的生成，新鲜的Na2CO3可吸收

NO2，使其浓度降低。NO具有高度亲脂 性，吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管

舒张作用，而且可穿过支气管上皮屏障，到达支气 管平滑肌从而使其舒张。Dupu

y等〔14〕的研究证实，对乙酰甲胆碱诱发的支气管 痉挛豚鼠吸入（5～300）×

10－12 mol/L的NO，其气道痉挛可以逆转，并具 有剂量依赖性。进一步的研

究表 明，雾化吸入可释放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使气道阻力下降。Foube

rt等〔15〕给哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康对照组吸入80×10－

12mol/L的NO，发现哮喘组气道反应性降低，而COPD组及 健康对照组则无此发现

。上述 研究虽表明吸入NO有舒张支气管和降低气道阻力作用，但吸入高浓度NO则

可产生毒性反应 。这主要因为NO可与氧结合形成二氧化氮（NO2 ），后者有很强

毒性作用。实验表 明NO2浓度>50×10－12mol/L可立即引起肺水肿；如果NO

>5 000×10－12 mol/L时，NO还可与血红蛋白迅速结合形成 高铁血红蛋白血

症，并使表面活性物质失活引起严重肺水肿。吸入低浓度（

L）NO几乎无 毒性反应，当吸入浓度

者占0. 13%，所形成的高铁血红蛋白占0.2% 。给兔吸入43×10－12 mol/L的

NO和3.6×10－12mo l/L的NO2(连续6日)后，光镜下未见肺水肿； 给小鼠吸

入10×10－12mol/L的NO，6个月后未见高铁血红蛋白含量升高，但可见 脾脏

增大和胆红素轻度增高。因此美国职业安全健康署规定工作时NO浓度应低于25×1

0－12mol/L，目前治疗患者时推荐吸入NO浓度应

5.结论与展望

综上所述，NO是一种重要的病理生理因子，由于NO的两面性作用使其在急危重症疾

病的发病 及治疗中具有重要意义，因而越来越受到重视。低浓度NO具有对血管、

支气管平滑肌的舒张 作用，高浓度NO具有细胞毒性作用，表现为与血红蛋白结合

生成高铁血红蛋白血症及使肺泡表面物质失活，细胞功能变性坏死，DNA脱氨基等

。目前在NO研究中仍有许多问题需要解决 ，如：(1)一定浓度的NO具有舒张血管、

支气管平滑肌作用，高浓度则产生组织及细胞毒性 作用，在治疗中，如何使吸入

NO浓度达到最有效最安全的浓度，摒除其毒性作用。(2)如何 寻找一种选择性抑制

i-NOS的物质，使体内NO产生适量并发挥生理作用。(3)阐明NO与疾病发病过程中炎

细胞介质和细胞因子之间的关系，确定NO在发病机制中的地位。相信随着对NO研究

的不断进展，这些问题会逐步得到解决，从而为急诊医学领域的急危重症 疾病的

研究和预防治疗提供新的思路。转贴于 参考文献

〔1〕Palmer R M J，Ferrige A G，Mocada S.Nitric oxide release accounts f

or the biological ac tivity of endothelium relaxing factor.Nature，1987，

327:524-530

〔2〕Moncada S，Palmer R M J，Higgs E A.Nitric oxide:physiology，pathophy

siology a nd pharmacology.Pharmacol Rev，1991，43:109-112

〔3〕Barnes P J.Neural mechanism in asthma.Br Med Bull，1992，48:149-1 5

7

〔4〕Forsterman U，Schmid H，Pollock J S，et al.Isoforms of nitric ox

ide synth ase:characterization and purification from different cell typ

e.Biochem Pharmacol ，1991，102:91-96

〔5〕杜捷夫，崔德健，田东华，等．一氧化氮在哮喘发病机制中的作用．中华结

核和呼吸 杂志，1997，20：153-156

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氮的研究 ．中华内科杂志，1997，36：825-826

〔7〕陈复辉，韩守信，吴晓梅，等 ．支气管哮喘血浆一氧化氮含量变化及其临

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pression of an inducible，but not the constitutive，nitric oxide synthase

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迫综合征 患者氧合功能的作用及血流动力学的安全性研究．中国危重病急救医学

，2000，12(9)：549-551

〔12〕谢平初，陆家齐，孙大铭，等．猪内毒素休克外周与内脏微循环灌注的动

态变化． 中国危重病急救医学，1999，11(12)：718-720

〔13〕Anthony F M，Benjamin G，Dieter K，et al.Expired nitric oxide le

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95，152:800-805

〔14〕Dupuy P M，Shore S A，Drazen J M，et al.Bronchodilator action

of inhal ed nitric oxide in guinea pigs.J Chin Invest，1992，90:421-425

篇2

舒张反应，这种物质被称为内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)。由于这种物质 的半衰

期很短，体外不易检测，因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo

ncada等〔1，2〕分别证实EDRF与一氧化氮（NO）具有相同的属性 ，进 而证明这

种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、

巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO，近年研究表明，NO参与广泛的生理

功能的 调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经递质的传递

、免疫介导及防御 机制等，在急诊危重症患者的发病及治疗中具有重要意义。现

就有关NO在急诊医学领域 的研究加以综述。

1.NO的生物合成及NO合酶（NOS）

在NOS作用下，左旋精氨酸(L-Arg)在转化为左旋胍氨酸的过程中 生成NO，多种物质

可对这一过程产生影响。NO的半衰期很短，约5～10秒，它在体外迅速氧 化为NO2

－2和NO－3，因而目前直接检测NO尚有一定难度，多以检测其代谢产物NO2－2

、NO－3 来代表NO 生成。NO亦可被氧自由基、血红素及其它含血红素的蛋白结合

加速灭活，而超氧化物歧化酶 （SOD）则抑制其灭活。NOS在NO合成过程中起着重

要作用。目前已知NOS有两种亚型，一种 是基础型NOS(c-NOS)，另一种是诱生

型NOS(i-NOS)。c-NOS具有细胞内钙依赖性，可被Ca2＋及钙调蛋白激活，通过直接

刺激而产生N O。c-NOS广泛 存在于动物的血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞

、肥大细 胞及 神经组织中，目前已从动物的脑及内皮细胞中克隆出了c-NOS的

基因。 i-NOS无钙依赖性，是在细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏 死因子(TNF

)、 干扰素-γ(IFN－γ)、内毒素等诱导下由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细

胞、内皮细胞、成纤维细胞及上皮细胞产生的，由i-NOS作用产生的NO远多于由

c-NOS作用产生的NO，因而不同浓度NO具有不同的作用。NOS的抑制剂有L-单甲基精

氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME

)及L-亚 胺基乙基鸟氨酸(L-NIO)，晚近已发现L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(

L-NAPNA)具有选择性抑制脑中NOS生成的作用 ，而对内皮细胞产生NOS 无抑制作用

。

2.NO的生理作用及意义

研究表明，NO具有强大的松弛血管平滑肌作用，在缓激肽、乙酰胆碱介导下，NO渗

入血管内 皮细胞基质并扩散至平滑肌细胞，与细胞膜受体作用，激活鸟苷酸环化

酶(sGC)产生环鸟苷 酸(cGMP)，从而松弛血管平 滑肌，引起血管舒张。已经证实

外周NANC神经递质即是NO，虽然NO的半衰期只有5秒，但由 于NO能迅速在细胞间扩

散，且神经传递的径路很短，因此NO的半衰期相对于其它经典的神经 递质来说则

较长。NO具有高度亲脂性，极易通过细胞膜，可直接进入靶细胞。有人认为cNOS

生成的NO可能先与含巯基的载体分子结合或形成硝基硫醇复合物，到达靶细胞后N

O从载体释 放并直接扩散至靶细胞内，进入靶细胞的NO与sGC中的Fe结合使之激活

，产生cGMP而发挥其 生物学效应。已经证实巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞等

均可在细胞因子及内毒素的作用 下，由i-NOS催化而合成NO，虽然由c-NOS合成的

少量NO有舒张血管 、支气管作用，有助于炎症的缓解，但由i-NOS合成的大量NO则

使呼吸道毛细血 管后静脉浆细胞渗出增多，上皮细胞脱落，功能变性，甚至细胞

死亡，从而使炎症反应加重 。

3.NO在急诊医学的应用及进展

3.1NO与支气管哮喘：

在哮喘发病过程中，淋巴细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞均

参与反 应，其病理表现为支气管多种炎细胞浸润、基底膜透明变性、上皮细胞损

伤脱落等。肥大细 胞主要参与哮喘的速发反应，而巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性

粒细胞的浸润导致哮喘迟发反 应的发生。试验表明哮喘患者呼出气中NO含量较正

常人高2～3倍〔3〕；同时其肺中 的i-NOS免疫组化染色较非哮喘者明显增强〔4〕

。研究证实，在哮喘患 者 血浆及豚鼠哮喘模型血浆、肺组织中NO含量显著高于对

照组[5-7]。提示在哮喘发病中由于i-NOS合成增加而使诱生性NO生成增多。

在哮喘发病机制中，NO具有自相矛盾的双重作用，一方面可舒张肺血管、支气

管平滑肌，使 哮 喘症状减轻；另一方面大量NO合成则使其毒性作用加强，哮喘不

仅不能缓解，反而加重。由 于NO的这种特性及其在哮喘发病中的特殊作用，用吸

入小剂量NO或抑制诱生型NOS催化作用 使NO生成减少来治疗哮喘已成为一种新的设

想。

由于i-NOS催化产生的大量NO使炎症反应加重，如能找到一种有效的选择性抑

制 i-NOS合成的物质，可能有助于哮喘的治疗。目前已知的NOS抑制剂L-NMMA、L-

NAME和L-NIO等均为非特异性抑制剂，在抑制i-NOS的同时也抑制c-NOS。我们的研

究证实，糖皮质激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠体内NO的产生〔5，6〕。Rodoms

ki等〔8〕发现糖皮质激素类药 物对i-NOS有选择性抑制作用，而对c-NOS无此

作用，提示糖皮 质激素还 可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究

发现〔9〕，胍 氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10～100倍。这也为 治

疗哮喘药物的发现提供了思路。

3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：炎症细胞浸润和激活是引起ARDS 的确切机制

。实验表明，在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中，中性粒细胞起重要作用；而I

gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和NO依赖

性的。近 年来随着对NO在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到NO有一未配对电

子并具有顺磁性，极 易与O2结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitrite anion，

NO）。NO在酸性条件下分解为NO2和OH，NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂，

可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由

基本身的毒性作用外，其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途

径 可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细

胞器膜成分 发生交联 、聚合，改变膜的性质，还可与DNA、RNA碱基交联，产生细

胞毒性作用。②脂质过氧化物和 O2抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。

③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎 症反应。④NO的强烈细胞毒作用。

ARDS时，肺动脉压（PAP）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低

已升高的P AP及肺血管阻力（PVR）是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸

入低浓度的NO可使ARD S患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔

气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入NO 被誉为治疗重症ARDS的新疗法。

3.3 NO与休克：

在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的

增加，使内皮细胞的c-NOS被激活，产生NO，导致血管对去甲肾上腺素的收 缩反

应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继

续下降可能 与内毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等诱发血管平滑肌细

胞的i -NOS使NO产生增多有关，因而NO产生水平与预后及病死率密切相关，用NOS

的抑制剂 L-NMMA治疗休克，具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗

展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制NOS的

活性，减 轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发

展有关。

3.4NO与脑血管梗死：

NO在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血

管内皮和脑血 管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量；（3）通过神经元中N

OS的激活而产生NO，影响 大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时

，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体，使细转贴于

胞外的钙离子进入神经元内，激活NOS，使神经元 产生 和释放的NO增多。局灶性

脑缺血时，脑内也产生大量的NO。NO与O2反应，形成NO造成脑损害。动物实验表

明，如果在动物脑缺血前给予SOD，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑

制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性，使内皮细胞产生的NO减少，阻碍了 脑血管扩

张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。



4.NO的临床应用

如前所述，目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入

前，NO 气体应与N2预混成(100～1 000)×10－12 mol/L的浓度贮于钢瓶中

，使用 前尽量缩短NO与O2的接触时间 ，以减少NO2的生成，新鲜的Na2CO3可吸收

NO2，使其浓度降低。NO具有高度亲脂 性，吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管

舒张作用，而且可穿过支气管上皮屏障，到达支气 管平滑肌从而使其舒张。Dupu

y等〔14〕的研究证实，对乙酰甲胆碱诱发的支气管 痉挛豚鼠吸入（5～300）×

10－12 mol/L的NO，其气道痉挛可以逆转，并具 有剂量依赖性。进一步的研

究表 明，雾化吸入可释放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使气道阻力下降。Foube

rt等〔15〕给哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康对照组吸入80×10－

12mol/L的NO，发现哮喘组气道反应性降低，而COPD组及 健康对照组则无此发现

。上述 研究虽表明吸入NO有舒张支气管和降低气道阻力作用，但吸入高浓度NO则

可产生毒性反应 。这主要因为NO可与氧结合形成二氧化氮（NO2 ），后者有很强

毒性作用。实验表 明NO2浓度>50×10－12mol/L可立即引起肺水肿；如果NO

>5 000×10－12 mol/L时，NO还可与血红蛋白迅速结合形成 高铁血红蛋白血

症，并使表面活性物质失活引起严重肺水肿。吸入低浓度（

L）NO几乎无 毒性反应，当吸入浓度

者占0. 13%，所形成的高铁血红蛋白占0.2% 。给兔吸入43×10－12 mol/L的

NO和3.6×10－12mo l/L的NO2(连续6日)后，光镜下未见肺水肿； 给小鼠吸

入10×10－12mol/L的NO，6个月后未见高铁血红蛋白含量升高，但可见 脾脏

增大和胆红素轻度增高。因此美国职业安全健康署规定工作时NO浓度应低于25×1

0－12mol/L，目前治疗患者时推荐吸入NO浓度应

5.结论与展望

综上所述，NO是一种重要的病理生理因子，由于NO的两面性作用使其在急危重症疾

病的发病 及治疗中具有重要意义，因而越来越受到重视。低浓度NO具有对血管、

支气管平滑肌的舒张 作用，高浓度NO具有细胞毒性作用，表现为与血红蛋白结合

生成高铁血红蛋白血症及使肺泡表面物质失活，细胞功能变性坏死，DNA脱氨基等

。目前在NO研究中仍有许多问题需要解决 ，如：(1)一定浓度的NO具有舒张血管、

支气管平滑肌作用，高浓度则产生组织及细胞毒性 作用，在治疗中，如何使吸入

NO浓度达到最有效最安全的浓度，摒除其毒性作用。(2)如何 寻找一种选择性抑制

i-NOS的物质，使体内NO产生适量并发挥生理作用。(3)阐明NO与疾病发病过程中炎

细胞介质和细胞因子之间的关系，确定NO在发病机制中的地位。相信随着对NO研究

的不断进展，这些问题会逐步得到解决，从而为急诊医学领域的急危重症 疾病的

研究和预防治疗提供新的思路。

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【中图分类号】R392【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0030-02

慢性湿疹的病因和发病机制尚未完全明确。一般认为，是由各种内、外因素刺激及相互作用导致发病，目前其免疫学发病机制日益受到重视。

1 天然免疫缺陷与湿疹

一些湿疹患者似乎有天然免疫缺陷，尤其是特应性湿疹患儿。先天性免疫系统有细胞表面Toll样受体、胞内NOD或CD14等许多种模式识别受体[1, 2]，当机体遭受病原微生物入侵时，通过模式识别受体迅速作出反应，由天然免疫的早期反应和获得性免疫的迟发反应共同抵御感染[3]，研究发现特应性湿疹患儿可溶性CD14下降，暗示其对微生物信号作出反应的能力降低[4]。表皮不仅是人体的生理性屏障，还是一个活跃的免疫器官，它有效的防止外界环境中的变应原、微生物或各种刺激损害机体。特应性湿疹患者皮肤常以皮肤干燥为特征，经表皮水份丢失增加，水合程度减小，出现屏障功能受损和固有角质层异常，非皮损处的皮肤常亦受累[5]，导致对刺激物的易感性增加。近来研究表明，角质纤丝聚集蛋白基因缺陷也与湿疹密切相关[6]。

2 变应原与湿疹

常认为IgE介导的食物变态反应是婴儿湿疹的主要发病机理，当再次食入过敏原时，过敏原吸附在肥大细胞表面的IgE分子上，导致肥大细胞释放各种介质和细胞因子，引起皮肤早发相反应和迟发相反应；郎格罕斯细胞是皮肤主要的抗原呈递细胞，在AD中郎格罕斯细胞表面具有能与抗原特异性IgE抗体结合的受体，将致敏原传递给特异性的T淋巴细胞，释放细胞因子引起TH2反应[7]。马娟娟等[8]选择门诊7岁以内湿疹患儿456例，采用全自动体外变应原检测系统进行变应原特异性IgE检测。发现不同年龄组变应原种类有所不同， 1～2岁组、3～4岁组多见食物过敏， 5～7岁组多见吸人性过敏。最常见的吸人性变应原为霉和螨，而且血清特异性 IgE水平均较高。

3 微生物与湿疹

微生物性湿疹(microbial eczema)是由微生物引起的湿疹，发病机制可以是变态反应，也可以是非变态反应[9]。皮肤及内脏微生物感染均可以伴发致敏，微生物本身的蛋白或多糖成分、毒素以及代谢产物均可以作为变应原致敏机体。皮肤表面的微生物可以通过原发感染而致敏，也可以不产生明显的感染表现，在皮肤创伤如日晒、摩擦、化学刺激等情况下致敏[10]。一般可溶性大分子抗原如细菌胞膜多糖易引发I型变态反应，而不可溶性的蛋白易引发Ⅳ型及I型变态反应。金黄色葡萄球菌、糠秕马拉色菌、白念珠菌及皮肤癣菌均可在某些湿疹尤其是特应性皮炎患者血清中产生特异IgE，在抗菌治疗，皮损改善以后，血清中变应原特异性IgE水平也降低[11]。非变态反应机制主要有以下几个方面：①微生物的成分或毒素作为超抗原引起皮肤反应。如金黄色葡萄球菌肠毒素即可作为超抗原，非特异地引起大量淋巴细胞活化，产生炎症。在特鹿性皮炎患者皮损中分离出的金黄色葡萄球菌60％分泌肠毒素。特应性皮炎患者外周血嗜碱性粒细胞在体外用金黄色葡萄球菌肠毒素A、B、D、E及中毒性休克综合症毒素刺激可以分泌较正常人更高水平的组织胺及白三烯。说明这些毒素可以促进特应性皮炎患者嗜碱性粒细胞释放炎症介质，介导炎症反应[12]。②微生物毒素或酶直接造成表皮损伤或激活表皮细胞，引发炎症反应。如金黄色葡萄球菌产生的a毒素，可以直接引发或加重湿疹。③微生物可以改变机体的免疫机能，促进变态反应发生。如鼻病毒感染可以造成呼吸道局部反应性增高，炎症介质如IL-1释放增加，细胞间粘附分子表达上调，因此这种情况容易发生对变应原的致敏或加重已存在的过敏反应[13]。

4 CD4+T细胞/CD8+T细胞与湿疹

在正常情况下，真皮中淋巴细胞主要是T细胞，成熟T细胞分为CD4+ T细胞和CD8+ T细胞两大亚群， 在正常人CD4+ T细胞和CD8+ T细胞亚群保持着平衡，正常的免疫应答过程有赖于这两种T细胞间的相互协作或相互制约。周建华[14]等应用免疫组化法检测慢性湿疹患者活检标本CD4+／CD8+ T细胞的表达，发现慢性湿疹皮损部位T细胞CD4+ 和CD8+ 表达的阳性细胞密度均明显高于正常对照组，表达部位主要位于真皮浅层，以CD8+ T细胞增多为主，CD4+／CD8+ T细胞失衡，比值减小。实验还发现慢性湿疹皮损部位VIP、SP表达增加，证实了皮炎湿疹的发病机制与皮肤一神经系统一免疫异常有关。

5 IL-18与湿疹

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1计算机辅助诊断在医学影像诊断中的基本原理

1.1数据处理原理

在医学影像诊断中应用计算机辅助诊断技术进行诊断时，首先需要在系统中输入相应的诊断参数完成预处理，降低图像的噪声、矫正图像灰度不均匀性[1]。此类操作的执行，目的在于将诊断数据中不同的类型或者来源不同造成的差异弥补掉。虽然该项操作并不是辅助技术的必要构成部分，但是如果未提前进行将会引起最终的诊断误差。

1.2 图像分割原理

在计算机辅助诊断技术中，图像分割的原理在于将诊断图像分割为不同的解剖区域，然后对图像中的特定目标进行病灶特征的识别和提取，提升诊断精确性[2]。具体而言，图像分割方法主要包括两种，一种是自动分割，另一种是人工分割，与前者相比，后者存在主观性大、重复性低、三维分割效率低的缺陷，所以自动分割的应用频率比较高。自动分割主要包括四种类型的分割方法，其分割条件分别为区域条件、边缘检测条件、阈值选取条件、特定理论条件。

1.3 样本采集原理

在进行计算机辅助诊断技术的样本采集原理分析时，应该专门针对该项技术的研究区域进行有效的识别和采样，该研究区域主要包括肿瘤疾病的可疑癌灶、结肠息肉等[3]。另一方面，样本采集对计算机辅助诊断技术应用的要求点为必须具备较高的敏感性，但是对于特异性的要求则比较低，需要后续进行相应的改进研究。

1.4 图像特征提取原理

通常情况下，计算机辅助诊断系统需要对采集样本开展进一步的研究与分析，换言之，就是对前一步骤中所采集到的样本数据进行分析。通常情况下，比较常用的图像特征主要有以下几点，其一是信号强弱程度的相关统计量，其二是边缘特征，其三是纹理特征。该部分特征都可以用于反馈图像的信号强度等内容。此间需要注意一点是，图像特征的提取工作是计算机辅助诊断技术应用中的重点内容，并不是越多检出效能越高，而是应该选择性的缩短技术运用时间，提升病灶检出率。

2计算机辅助诊断在医学影像诊断中的应用进展

2.1计算机辅助诊断技术在肺结节诊断中的应用

胸片影像是计算机辅助诊断技术进行最早的一个领域，但是，由于受到人体胸片上支气管血管束以及人体肋骨的解剖结构重叠的影响，致使该该项技术在进行早期的小结节灶以及早期肺癌病变的诊断中经常出现漏诊的问题[4]。同期证实，早期肺癌的检出工作多数依赖医生的经验开展，所以针对胸部进行低剂量肺癌检查的肺结节计算机辅助诊断就成为其在医学影像诊断中的热门内容。另一方面，由于癌症部分实性结节难度依旧较高，所以我国现阶段的计算机辅助诊断技术在肺结节的医学影像诊断中的应用范围主要集中在实性肺结节的筛查工作中，为后续的诊断预测奠定坚实的基础。

2.2 计算机辅助诊断技术在乳腺癌诊断中的应用

现阶段，计算机辅助诊断技术在基于钼靶的乳腺癌医学影像诊断中的应用频率最高，其研究的重点主要集中在肿块、钙化灶的检出数据精准性提升方面，此时乳腺腺体类型与肿瘤的组织学类型成为对检出效能质量影响的关键因素。在进行具体的乳腺癌诊断过程中，计算机辅助诊断技术对于微钙化灶的检出效能最佳，敏感度的参数范畴有效控制在86-99%之间，由于受到乳腺腺体密度的影响，肿块的检出率比较低，一般控制在84-91%之间，具有一定的提升空间[5]。

2.3 计算机辅助诊断技术在CT结肠癌诊断中的应用

经过相关调查研究表明，想要有效减低结肠癌症的发病率，在患病早期及时将结肠息肉进行手术切除具有重要作用，此时，在结肠癌早期时间内进行结肠息肉检测就成为重要医疗检测内容。最初阶段首选的无创性结肠息肉检查手段是CT结肠成像技术，但经过长时间的应用过后发现，该种技术的检出效果并不理想，原因在于CT结肠成像检查期间大量的图像数据影响了检出效能。而应用新型的计算机辅助诊断技术后，能够充分解决CT结肠成像期间的图像数据过多的效能影响，缩短分析时间，提升检测敏感性。

2.4 计算机辅助诊断技术在前列腺癌诊断中的应用

篇5

1.1 概述

循证影像学诊断，其主要是指在医学影像诊断和介入治疗之中，不断通过医生的经验在遇到问题的时候尽量查找可靠的资料文献，通过临床实践为医生提供相应的决策。随着当前新型的影像诊断设备不断出现，各种软件快速更新，造成临床医生在诊断过程中对于决策的合理性产生质疑[1]。临床医生在进行影像学诊断的时候，常会遇到使用哪种影像学方法更加准确，结果出现异常的可能性、检验结果为阴性，是否就能够排除疾病存在的可能性，另外是否不需要进行临床实践，而循证影像学可以有效的解决此类问题。

1.2 Meta分析

目前很大一部分的临床影像学文献，仅仅是对技术的效果进行评估，针对影像学的检查思路、治疗效果、治疗效能以及社会效能等涉及很少。Meta分析其主要的步骤有：（1）对于独立的研究统计需开展同性质检验，如果具有同性质，则可以使用固定的效应模型进行合并，而对于不同性状的模型需使用随机效应模型进行分组或者合并分析。（2）对于具有一致性的统计量，例如特异性、敏感性、准确性、诊断比值以及似然比进行加权合并，然后经合并之后计算出平均的统计量。（3）偏倚评估。偏倚评估的主要来源于发表的偏倚，研究者或者审稿人常会不关心阴性结果，有关的阴性结果文献不能够得到充分的发挥，从而导致了偏倚。

2 循证医学在肺部疾病影像诊断中的应用

2.1肺栓塞影像诊断

肺栓塞是心血管疾病中常见的一种严重疾病，其发病率仅次于高血压与冠心病，并且肺栓塞的病死率极高，死亡率仅次于恶性肿瘤与心肌梗死。近年来，我国肺栓塞的患者人数不断增加，病死率与肺栓塞误诊的案例也在不断上升，使得人们和临床医生越来越关注肺栓塞疾病。在临床中，诊断医生最关注的问题是选择什么样的诊断方法来确诊，肺栓塞的确切指标是什么[2]。随着CT技术的发展，CTPA（肺动脉CT血管造影）可以有效的解决上述问题。CTPA与其他的肺栓塞诊断方法相比，其诊断结果更加准确，作为一种无创性诊断方法，近年来被广泛的运用到肺栓塞诊断中，并取得了良好的效果。通过以往的资料来看（2000年～2010年文献资料），从中选择出关于CTPA诊断肺栓塞的文献进行统计，再从文献中选择出1250例诊断案例，发现采用CTPA诊断方法的敏感性和特异性为74.2%和89.6%，SROC曲线下面积是94.5%，这进一步的说明CTPA诊断肺栓塞具有明显的特异性和敏感性，说明诊断的准确性较高，所以CTPA可以作为诊断肺栓塞的重要方法[3]。

2.2非小细胞癌影像学分期

非小细胞癌的主要治疗措施依靠的是准确的分期，手术的治疗成功的关键在于淋巴结是否出现转移或肺外转移，如果非小细胞癌患者没有存在转移的情况，则患者5年生产率为50%，如果患者出现了转移的情况，那么患者的生产率仅有23%。虽然说CT能够很清晰的显示病灶部位的形态和解剖结构，但是CT对病灶的良、恶性无法很好的区分，纵隔镜可以准确的诊断出淋巴结是否出现转移，但是纵隔镜检查是一种创伤性的诊断方法，在临床诊断中受到较大的限制。而FDG-PET诊断方可以同时兼顾上述的问题，不仅能够准确的判断出病灶良、恶性，而且其为无创性诊断方法[4]。通过以往的资料进行分析，采用FDG-PET对非小细胞癌纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性进行评价，发现FDG-PET的敏感性、特异性都要高于CT的敏感性和特异性，这说明FDG-PET比CT诊断更为准确。

2.3肺癌的筛查