临床外科医学范文

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    二、参与《医学汉语》教学的必要性

    为了让留学生更好的适应后期临床见习、实习,学院为留学生设置医学汉语课程的学习,并安排部分临床科室医生参与该课程的授课。《医学汉语———实习篇》教材的内容主要是医院住院部各科室常用的汉语,也涉及门诊常用汉语,具体来说,包括医院各个科室的中文名称、常用药物名称、人体各个结构的中文名称、常见病的中文名称、各种常见病的症状及体征、实验室检查报告及病历书写、住院部医生与病人的日常用语、实习医生与指导医生的日常用语。例如《医学汉语———实习篇Ⅱ》第十四课是由我们心胸外科负责给留学生讲授的,课文介绍了一例先天性心脏病患儿的诊疗过程,在授课过程中,我们要求学生掌握先天性心脏病典型症状、体征及实验室检查结果所涉及的中文,例如,涉及患儿症状的中文“身材比同龄的孩子小、容易出汗、咳嗽,有时伴有心慌、胸闷等”,有关体征的中文“收缩期杂音”,我们还会给学生展示典型先天性心脏病患者的X光片,让学生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺动脉段明显突出”等先天性心脏病的影像学特点。通过参与该课程的教学、与学生的接触交流,一方面逐步适应了学生的浓重语音,另一方面为学生后期进入心胸外科见习、实习过程对于心胸外科疾病的判断力及疾病发生发展的理解奠定更为坚实的基础。

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1．1．1临床思维能力培养掌握普通外科常见病及多发病的诊治思路及方法，掌握一定的文献检索能力以便获取更多的解决问题方法，同时注重医患沟通，以培养学生的临床思维能力。

1．1．2微创外科基础知识学习通过授课的方式使学生了解微创外科发展历史与现状，树立微创意识;了解腹腔镜技术的原理，腹腔镜手术器械的基本结构、功能、用途以及使用方法;了解腹腔镜手术的辅助设施及其基本功能，常见故障的排除方法;掌握腹腔镜手术在普外科常见病及多发病中应用的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择;掌握腹腔镜手术操作步骤及方法;掌握术中并发症的防治、中转开腹手术时机及术后并发症的发现与处理。通过上述方式，培养学生的微创外科理念，并为腹腔镜技能培训奠定理论基础。

1．1．3腹腔镜模拟器训练使用腔镜模拟训练器进行模拟训练，培养腹腔镜下的空间感及触感，培训腹腔镜下定位、拾物、分离、牵拉、暴露、结扎、缝合等基本操作，为动物实验做准备。

1．1．4动物实验选用猪作为实验对象，让学生在接近于真实手术的环境下进行操作，熟悉气腹的建立、进一步熟练掌握腹腔镜导航、组织的分离、显露、结扎、电刀切割、电凝止血、缝合、钳夹、取标本、放置引流管、关腹等基本技能，熟悉各种器械在活体上的使用方法，为以后的人体外科手术做准备。

1．1．5手术演示经过上述培训后，学生对腹腔镜技术已经有了较为深入的了解，此时安排经验丰富、技术娴熟的医师进行腹腔镜手术演示，并在培训现场安排教师进行讲解。手术准备阶段由教师向学生详细介绍手术名称、手术方案、手术步骤和背景资料，其中包括患者的病史、体检及辅助检查结果及相应的鉴别诊断，并依次介绍主刀医师、助手、麻醉、手术器械、戳卡穿刺部位、监护设备等情况。同时利用数字化手术室的多媒体腹腔镜手术转播系统，把手术的全过程实时转播到腹腔镜手术培训教室，学生能够通过投影仪大屏幕观看手术，教师全程讲解手术，同时通过双向对讲系统与手术医师进行交流与讨论，学生在观看手术的过程中有何疑问，可随时向现场讲解教师或手术者提出，并能得到当场解答。

1．1．6临床实践由腹腔镜技术熟练的教师负责带教，包括手术器械的准备、机器导线的连接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、气腹的建立以及腹腔镜导航。

1．1．7现场观摩培训结束后，组织学生至亚洲领先的培训中心—柯惠临床培训中心(covidiencentersofinnovation)现场观摩学习，进一步了解国内外微创外科的发展现状，加深对微创外科的认识，并树立正确的微创观。

1．2培训效果评估

1．2．1临床思维能力考核制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力:

①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路;

②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料;

③能够对普通外科的常见疾病提出自己的诊疗方案;

④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。

1．2．2腹腔镜基本技能考核制定腹腔镜培训评估系统，评估学生培训后的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力、电刀使用能力及剪切能力。

1．3统计学分析

由SPSS17．0统计学软件完成，所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，采用配对资料t检验进行统计学分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1培训后两组临床思维能力考核成绩

培训后，两组临床思维能力考核成绩比较如表1所示，差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．2培训后两组腹腔镜操作能力

培训后，试验组和对照组腹腔镜在导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力上进行比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组剪切能力比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。3讨论微创外科(minimallyinvasivesurgery)主张在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦，达到在生理和心理上尽快康复的目标。它涵盖了外科理念和技术两个方面，倡导整体治疗观念，并非单纯的腔镜外科。微创理念是现代外科医师的基本要求，也是任何一名医师应具备的基本素质，如同无菌观念一样，应贯穿于临床实践的始终。目前，备受外科学界推崇的精准外科、快速康复外科，更是微创外科理念的集中体现。微创应该是患者和医者的共同追求。因此，微创外科理念的培养至关重要，而微创技术的掌握才能为微创理念提供支撑。临床医学本科实习生作为医学的后备力量，将在以后的医疗工作中扮演重要角色，该研究通过对其进行微创外科理念的培养，帮助其树立正确的微创观，同时注重临床思维能力的培养，结果显示，试验组的临床思维能力考核成绩显著高于对照组(P＜0．05)，临床思维能力得到拓展，分析和解决问题的能力明显增强，大部分学生在思考解决问题的方法时会考虑到微创技术的应用，并能通过文献检索的方式获取进一步解决问题的方法。这不但加深了学生对微创外科领域的认识，同时也启发了他们的科研思维并利于其今后的研究生教育。腹腔镜外科(laparoscopicsurgery)作为微创外科主要内容，扮演着重要角色，随着技术的改进及器械的更新，其在普通外科中得到了广泛应用。目前，几乎所有的传统手术都可以在腔镜下完成，而国内大多数医院都开展了腹腔镜手术，尤以腹腔镜胆囊切除术开展最为广泛。由于临床医学本科教学大纲不包括腹腔镜手术相关的教学内容，造成本科生腹腔镜基本知识和技能的缺乏，不便于其迅速把握医学发展的前沿技术，某种程度上限制了其专业的发展。该研究通过在本科生实习期间加入微创外科教学内容，并以腹腔镜外科技术为代表，对其进行腹腔镜基本技能培训，结果显示试验组的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力均优于对照组(P＜0．05)，剪切能力无明显差异(P＞0．05)，研究结果与Andreatta等及张伟辉等报道相一致。这表明通过腹腔镜基本技能培训后，学生的腹腔镜操作能力可得到一定程度的提高，同时也更加说明腹腔镜技术的掌握存在“学习曲线”，不是一蹴而就的，需要长期不断的实践累积。

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采用前瞻性随机对照的研究方法，将100名将进入我院血管外科实习的临床医学专业五年制本科实习生，随机为实验组和对照组，其中实验组为58人，采用循证医学PICOS模式的PBL法进行教学，另外42人为对照组，采用传统教学法（Lecture-BasedLearning，LBL）进行教学。两组学生年龄、性别、以往成绩等一般资料无统计学差异（P>0.05）。选取教学经验丰富教师6人为带教老师，根据教学目的培训后带领实习生。参加研究的实习生在教师指导下参与分管病床，学习并考核相同的内容。

1.2方法

1.2.1实验分组对照组（LBL组）：

（1）上完一节课后带教老师进行辅助授课（患者病史、临床症状、辅助检查等）。

（2）要求学生课后复习课上知识，下一节课上教师带学生在病床边做病例示范讲解。

（3）组织学生针对病例的病史、体征特点、检查结果等进行分析并讨论。

（4）组织学生讨论疾病的鉴别、诊断以及治疗情况。

（5）结合患者的具体情况做出最终诊断以及治疗方案等。

（6）血管外科实习结束后同时进行出科考试。实验组（PBL+PICOS组）：即采用循证医学PICOS模式结合导向式教学法（PBL）教学，主要方法如下：

（1）上完一节课后带教老师依据PICOS模式构建临床问题。

（2）要求学生依据该临床问题进行文献检索，收集证据并汇总，在下一节课上按照PBL教学法的基本步骤进行小组讨论。

（3）把汇总出的相关文献与现有方案进行评价和比较，找出疾病的最佳证据。

（4）把当前的最佳证据应用于病患的诊断及治疗决策。

（5）对循证实践和结果进行后效评价。

（6）血管外科实习结束后同时进行出科考试。

1.2.2教学效果评估对两组学生进行同期学习内容考核，包括理论考试、病例分析。教学主观指标为学生研究问题能力、临床思维能力、知识理解能力、文献查阅能力、文献评价能力；教学客观指标为学生对疾病的综合分析能力、临床应用能力。考试分为临床病例分析及理论两部分，每部分各50分。临床病案主要评估学生对疾病的思维能力及综合分析解决能力。理论部分主要考察学生理解掌握基础理论的情况，考试内容为基础与临床试题。调查问卷主要涉及学生对PICOS＋PBL、LBL的评价及对学习的帮助情况。

1.2.3统计学分析采用SPSS10.0统计学软件分析，计量资料以x±s表示，计量资料统计方法采用独立样本t检验；计数资料统计采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

在理论考试成绩方面，两组无显著性差异（P>0.05），但实验组在病例分析成绩及研究问题能力、临床思维能力、知识理解能力、文献查阅能力、文献评价能力方面高于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组学生通过PICOS+PBL教学模式，对PBL、PICOS、循证医学的作用和意义更为认可，提高了学习的兴趣（P<0.05）。

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2临床医学中神经外科的手术配合

采用仪器机械完成相关的手术过程配合，对手术前需要做的开颅手术制定相关的仪器设备，脑压板、线据、导板、各类吸引头、冲洗器、电钻、电刀、心电监护、麻醉机等一系列的相关仪器，同时配合相关的急救药物完成必要的准备工作。合理的引导患者减轻心理负担，逐步改善患者的综合性压力过程控制，采用合理的综合性分析过程，实现合理的综合性应用效果。

2.1术前的准备

针对患者的综合性呼吸道情况和供养情况进行合理的供养分析，制定良好的综合性颅脑损伤情况控制，防止出现一系列的相关不良问题。加强综合性的面罩给养控制，改善患者的综合性氧气流量控制。对患者需要采用全身麻醉的方法，制定合理的综合性静脉注射实现合理的综合性管理，对呼吸道内部的分泌物进行吸痰控制，改善患者的综合性呼吸道分泌物清理过程，逐步实现有效化的综合性呼吸道畅通过程，逐步改善患者的综合性血氧饱和度控制，保证血氧的综合性过程。在急症的神经外科手术治疗中采用静脉通道完成的综合性注射过程具有综合性过程控制，保证患者体液、输血、血氧含量、升压、降压情况的控制，同时合理的控制综合性的护理过程，保证合理的综合性手术过程，制定合理的综合性四肢静脉。例如，可以采用穿刺性静脉注射完成相关的手术过程控制。采用合理的综合性病情控制，完善患者神经受力的控制过程，采用合理的综合性防护垫完善综合性的神经压迫控制管理，从而逐步加深综合性的呼吸道窒息问题的防患，逐步完成患者呕吐物的合理化清理过程控制。另外，需要合理的控制患者的综合性创口的清理，制定合理的无菌过程控制，将患者的头发、泥沙等相关异物进行合理的控制，制定良好的综合性伤口清理过程控制，逐步实现有效化的综合性抗感染效果分析。

2.2术中的相关情况的配合

在临床医学的手术过程中，需要护士将相关的手术仪器进行合理的传递，配合医生完成相关手术过程。医生需要做常规的消毒，逐层切开皮肤患处和组织，采用止血钳牵开头皮，剥离骨膜，采用电钻完成开颅过程，同时采用生理盐水完成清洗过程控制，逐步控制温度，防止出现摩擦产生过热的问题。采用合理的综合性降温止血控制，改善脑膜周围的出血点位置，采用合理的综合性凝血机制控制，防止出现血肿的问题，制定合理的综合性诊断和治疗过程，完善综合性的处理过程，从而逐步稳定相关的脑膜清理过程控制，制定合理的综合性护理过程控制，采用机械、敷料、缝针等相关过程完成综合性的护理。对于临床上的各类抗菌药物需要进行有效的综合性血脑屏障控制，防止出现感染。血液中可能出现一系列的相关细菌滋生。因此，采用合理的综合性操作控制，完善血液内部的清理过程，采用托盘完善综合性的无菌治疗过程控制，保证合理的综合性干燥效果。

3临床医学上的相关神经外科急症的注意事项

针对患者的相关临床表现，合理的分析神经外科的相关麻醉、翻身、护理等相关过程进行合理的控制，采用电压冲击完成综合性的诊断和治疗过程控制，逐步加深综合性的脑部、颈部等相关的防护处理过程，准确的制定相关清理效果，完善综合性的记录过程，采用合理的综合性止血过程控制，制定合理的综合性针线的缝合控制，从而逐步加深综合性的筋膜控制管理，防止出现丢失问题。合理的防范相关的颈部脱位问题，制定合理的综合性医疗治疗和护理过程的控制和交接。

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1.采用合理的引流护理方法

加强临床医学护理人员的责任感，采用合理的专业技术控制，提高护理人员的整体素质，实现综合性的医疗管理过程。加深肝胆手术的相关管理，保证合理操控控制，完善患者的肝胆并发症的管理，防止产生并发症控制，采取药效的方法完成相关急性护理措施的有效控制，采用合理的护理完成综合性的医疗设备管理，加强安全化因素控制，改善临床治疗肝胆外科护理技术，保证合理化的护理过程控制，实现肝胆科学化护理过程控制。增加护理人员的责任感、控制引流管、记录护理数据、转变护理观念等综合控制保证外科医学护理过程控制。

在肝胆手术过程中，合理的引流护理是较为重要的。合理的引流过程可以提高医疗手术后续的控制和管理，从而有效的改善患者手术后的并发症控制。肝胆外科的手术治疗、护理是需要加深综合性护理过程的无菌技术控制，实现综合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情问题。防止引流出现扭曲或受损，注意观察患者的病情和心理状态，完善综合性护理引流观察过程控制，保证治疗过程的合理化，对临床引流治疗过程中的各个步骤系统的分析，出现颜色不清的问题，应该立即告知医生并采取合理的控制方法，完善综合性的检查，防止产生腹胀问题，造成引流管脱落等问题。

2.加深综合控制护理管理过程

加深医疗护理的综合治疗过程，防止引流管过程的有效控制，改善综合性肝胆疼痛，造成异位囊肿。逐步的减少引流管的引流速度，保证合理的控制过程，提高患者整体的防护意识管理，加强患者的有效沟通。提高护理的风险意识控制管理，加深安全性教育过程控制，采用合理的培训过程，完善综合性的护理人员安全意识控制，抱枕护理人员较高的安全防范过程，实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感，提高护理人员的整体严格流程控制，完善护理人员的控制导管的技术应用。

通过对临床医学肝胆的外科护理控制，改善肝胆患者在身心上负担，逐步完成治疗过程中的心情治疗，完成相关的临床性治疗过程，以便于医生进行安全化的治疗过程控制，保证肝胆治疗过程的成功性。对护理过程中的相关内容进行规范控制，保证患者的病情管理，记录要保证真实性、有效性、客观性和合理准确性。实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感。肝胆病人的有效护理可以保证合理的医学外科技术，合理的纠正护理过程控制，实现综合性的临床护理，保证合理化的临床医学过程。提高自身的综合技术水平，优质安全化护理过程质量控制，保证最低范围的医患纠纷，防止产生误会问题，让患者更加满意与自我价值管理。逐步的转换护理的观念，完善综合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，实现综合性的多治疗方法的合理的临床过程控制管理，保证相关手术过程的合理性，加深综合性护理过程控制，改善相关设备的应用效果，改善临床医疗护理者与患者之间的关系的有效控制。

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客观的考核指标体系和有效的监督机制是保证专业学位研究生培养质量的有效方法之一。临床思维和临床技能的培训，是专业学位研究生培养的核心，因此，临床思维和临床技能的考核，是保证专业学位研究生培养质量的重要环节。但是，目前缺乏一套对临床思维和临床技能评价系统量化的指标体系，尤其是外科，例如，研究生需要担当第一助手完成多少例手术，完成什么级别的手术；甚至在导师指导下以主刀的身份完成多少例手术，需要完成多少例疑难危重患者的管理等等量化管理指标。另一方面，自专业学位研究生培养运行以来，国家尚未对各培养单位专业型研究生培养质量进行评估，故严密的培养评价体系和有效的监督机制的制定，有待于进一步完善。

2、专业学位研究生自身临床实践能力不足

目前，我国专业学位研究生生源主要来自应届本科毕业生、只有1~2年工作经验的低年资医生、基层医疗单位医务人员等，由于这些生源偏重于理论考试成绩，缺乏扎实的临床规范化培训，或因医疗软件和硬件的局限，使其缺乏严格规范性临床训练的机会，故学生入学前没有对临床能力考评，导致学生水平参差不平。

3、导师对专业学位研究生培养模式的不适应

临床医学专业学位研究生是以培养应用型高层次临床医生为目标。然而，就目前现状而言，专业学位研究生的培养仍然受到学术型学位教育习惯的影响。导师在培养方案的制订和培养实施过程中，没有严格落实临床专业学位的培养方案（也无监督机制），重科研轻临床，科研选题重基础医学轻临床医学，忽视了对研究生临床实践能力和实际操作能力的培养。许多学生临床工作时间严重不足，时间都花费在基础实验和论文写作上，并且因缺乏对临床培养具体环节的监管，导致绝大多数专业学位研究生临床轮转未达要求，临床专业技能得不到有效训练，无法满足专业型人才培养目标的实现。

4、导师培养专业学位研究生的时间不足和教育方法单一

近年来，随着研究生招生的扩大，导师所培养的研究生人数逐渐增多，并且因为导师本身的临床、科研和教学工作异常繁忙，尤其是外科系统研究生导师，束缚于手术室时间较长，致使导师对研究生进行一对一的临床指导和交流时间相应减少，甚至于个别导师存在“连拖带抱”和“撒手不管”的两个极端现象。多数专业学位研究生临床和学术能力相对稚嫩，需导师的耐心指导，培养他们的临床思维能力和临床操作技能。

二、基于以上问题对目前专业学位研究生教育提出建议

1、建立完善的培养和管理体系

临床专业学位研究生的培养，应与住院医师的规范化培训有机地结合起来，切实转变思想，充分利用现有的教学资源、师资力量等，采用理论课、专业科室轮转、讲座、教学活动等形式进行培养。目前，有的院校将理论学习时间尽量减少，将以前的全日制基础理论学习改为周末授课，有效地延长了临床工作时间，是一个较好的尝试。结合导师的专业化训练，以及院校对研究生教育的加强管理，始终贯彻以临床能力培养为重点的培养模式，促使专业学位研究生教育进入一个新的台阶。

2、加强对专业学位研究生临床培训的力度

临床知识和临床技能的积累和掌握，需要研究生经过相当长时间的训练，因而需要建立严格的临床轮转工作制度，各个临床轮转科室和本科室应建立合理的导师负责制，结合住院医师规范化培训与各学科培训的联系，对专业学位研究生进行规范化、系统化培训，规范带教行为，严格考勤制度，明确研究生轮转实习的目标。例如，本科室和轮转科室加强对科室常见病以及多发病的正规诊疗的培训力度；本科室轮转时，研究生更应该提出个性化的诊疗意见，并在导师的指导下正确地进行临床实践；外科系统的研究生，在导师的指导下进一步增加担当第一助手或者主刀而完成手术的例数。建立轮转科室出科考核制度，将临床工作尽量量化。

3、加强实践技能考核，建立量化的考核标准

临床实践能力考核包括基础知识、基本临床操作技能、教学和科研能力等，要建立各方面的量化指标。例如，基础知识包括专科知识以及相应的交叉学科的理论知识、对相应疾病的诊治思维，重点突出在对患者的症状和体征分析，结合各种辅助检查对疾病的病理和诊治要点进行分析，以此来培养专业学位研究生的临床实践能力。临床技能的考核可予以如下内容进行量化，例如，收治患者的数量、病种、疑难病例数、独立或者在上级医生指导下成功抢救的危重患者数、诊断符合率、参加手术的种类和数量、以第一助手或者主刀完成手术的例数等。专业学位研究生的培养，应是临床-科研-教学兼备的人才，不仅仅需要较强的临床工作能力，还要具备一定的教学能力，以适应我国专业学位研究生的发展要求。例如，对患者或者家属进行健康知识讲座，对低年级实习学生的知识小讲座，或者对临床见习的学生进行小课示教等。

4、提升专业学位研究生的临床科研水平

临床科研是指以患者为研究对象的医学科学研究，其目的是提高诊断水平、治疗效果，改善预后和进行疾病病因分析的宏观研究。导师需要引导学生去发现和分析临床问题，对临床问题提出思考，结合导师对临床科研方法的指导，促使研究生进行临床科研研究。随着临床流行病学和循证医学的发展，临床科研也从经验医学向循证医学转变，临床科研不再是以病例报告、病例分析的方式来总结临床问题，而是采取交叉研究设计、随机对照试验、病例对照研究、诊断试验医学序贯分析等方法来研究临床课题，因而需要导师花更多时间，在对专业学位研究生对临床课题的选题、设计和方法、以及具体研究过程中进行指导，才能有效保证研究生临床课题的科学性和创新性。

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Abstract：Clinical medical practice is essential for the development of clinical medical students' clinical skills. Along with the growing demand of health and health， the demand of medical students is increasing. However， the medical environment and people's legal awareness is increasing， which makes the clinical skills training opportunities in medical students gradually reduced. In order to solve this problem， a lot of medical colleges in our country have gradually established the clinical skills training center to improve clinical practice teaching， in order to guarantee the teaching quality.

Key words：Clinical skills；Simulation teaching； Clinical medical students； Surgery

外科学是一门实践性很强的学科，通过实践培养医学生的临床技能非常重要。外科学总论见习是训练临床医学生掌握手术基本知识和操作技能的重要教学实习环节，是医学生从课堂理论学习到实践技能学习的第一步。外科学总论见习内容通常包括：无菌术、外科手术的基本操作（切开、分离、缝合、打结等）、清创术、伤口的换药和拆线以及门诊小手术等。为了更好地实现教学目的，增强临床医学生的外科操作能力，激发学习兴趣，我院利用首都医科大学临床科研与临床技能培训基地，于2012年开始将临床技能模拟教学逐步应用于我院临床医学生外科总论的见习，为了探讨临床技能模拟教学在外科见习中的作用，我们对2011、2012、2013届首都医科大学燕京医学院临床医专学生分组进行外总见习，共有68名同学采用临床技能模拟教学进行外总见习（模拟组），其余82名同学进行常规外总见习（对照组），结果证实采用临床技能模拟教学可以明显提高外总见习效果。

1操作场景"真实"化，凸显见习的实用性

临床技能模拟训练中心的人员配备、场地设置、器械配备都模拟了真实的临床操作及手术场景，见习中所采用的示教和训练材料也为真实的动物机体以及器官或组织：活体大型动物如猪，小型动物如兔、鼠，以及大量可用于手术技能练习的动物实体组织（动物的各种器官、组织）。在进行清创术和动物阑尾切除术的见习过程中，均模拟真实的手术场景及手术过程，包括术前准备、手术区域准备、主刀和助手、器械护士和巡回护士、手术过程和术后处理等。学生按带教老师要求做好分组和分工进行练习，明确主刀、助手、器械、巡回等人员，各司其职、分工合作，完整地进行手术整体及细节的模拟训练。

2有效激发学生的学习兴趣，增强动手积极性

临床技能模拟教学激发了学生的好奇心，提高了学生的学习兴趣，见习中动手操作的积极性很高。在每一届学生外总见习结束后，均采用调查问卷评分形式评估学生对于见习的兴趣，调查内容包括：①您对目前见习形式是否满意（评分：满意10分；一般5分，不满意0分）；②目前见习形式能否激起您的学习兴趣（评分：能10分；一般5分；不能0分）；③您是否希望增加此类见习的时间（评分：是10分；说不准5分；否0分）；④您感觉通过见习能否提高您的操作技能（评分：能10分；一般5分；不能0分）。结果见表1，两组比较差别具有统计学意义（P

3提高外总见习效果，保障教学质量。

为了明确见习的效果，在外科总论见习结束后，对每一届学生均进行了缝合、打结、清创术的考核，考核方法为二人一组于动物活体组织进行既定伤口的清创、规范缝合、打结，考核老师由具备外科带教经验的主治医师以上人员2名组成，连续三届考核老师组成固定。结果"模拟组"学生均能进行规范的伤口处理，平均完成标准缝合打结1.5针/min，二名学生在手术时能进行有效的配合；"对照组"学生平均完成缝合0.6针/min，且二名学生在手术时往往缺乏有效的配合，伤口处理也不及"模拟组"规范。

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(一）研究对象

本研究采用整群抽样的方法选取山西中医学院护理学院2009级护理本科班225名学生为研究对象，对外科临床护理集中见习教学进行了研究。本研究将研究对象随机分为实验组(112人)和对照组(113人),两组学生均经全国高等院校统一招生考试入学，性别、年龄、文化基础课等方面的差异无统计学意义;研究使用的教材、授课计划、授课时间及任课教师均相同。

本研究以4-6名学生为一个实验小组，同时组内选出一位小组长，负责本小组的仪容仪表、纪律、见习作业的完成情况、资料查询与讨论以及与见习带教及时沟通和对见习效果评价的汇总等工作。集中见习小组的学生进行临床见习，第二周回学校课堂实训，隔周交换，共四周。对照组以15-20人为一个小组，每组设小组长，由任课教师或病区护士长作为带教，负责各组的课堂纪律以及课后作业的收回工作。

(二)临床护理教学的组织管理

1.临床集中见习教学组织管理集中见习教师为《外科护理学》任课教师及各病区的带教。同时，学校开展文献检索课程，并与数据库负责人联系，为学生查阅文献提供条件。实验组教师集体备课，备课内容包括集中见习的内容、见习目标以及针对不同科室、不同疾病学生所要关注的不同知识点。实验组教师提前安排授课内容，并对学生提出预习的要求，且明确学生的预习标准为发现问题、提出问题查阅资料、自行回答问题；课堂讨论。

2.临床护理分散见习教学组织管理

与集中见习不同，分散见习时间安排在每章的理论课程之后，约为2-3个学时。在开学前1周组织任课教师、见习带教（病区代课教师在见习时临时安排）集体讨论大纲要求、理论授课和临床见习的时间安排。

(三)临床护理的教学过程

1.临床护理集中见习教学过程

学生进入病区见习之前，带教首先要做好对学生的评估，了解见习小组学生的学习态度、对本次课程的预习程度等；对见习方式进行评估并评价，提出需要改进的部分；了解学生易接受的见习方式以及对见习的认识。同时，带教要提前划定学生本次课程学习的范围或者简单介绍病区的典型病例。如在消化外科病区，教师应首先将教学重点放在启发学生认识消化系统器官的解剖、不同症状疼痛引发的原因、疾病发展的过程、护理方法及实施效果等方面，为学生见习过程中的思考环节打下基础。学习小组的成员在小组长的带领下积极提出问题、解决问题。

2.临床护理分散见习教学过程

第一周主要进行理论课学习，任课教师讲述各章节的重点疾病第二周由临床带教负责实践教学，带领学生进入科室，利用2-3个课时，运用讲授法和演示法，针对病区环境、病区主要病种进行讲述，学生的学习以听课和观察病人为主。

(四)临床护理的教学方法

1.临床护理集中见习教学方法

带教根据教学大纲的要求在见习周的每天早上准时带领学生到病房，由护士长接待并介绍病区情况，让学生参加病区早交班、晨会，安排学生跟随医生查房，学会病史的采集、体格检查以及诊断分析等；安排学生参加护士的交接班工作，了解交接班的程序和内容，熟悉病人的病情，并在带教的带领下学会询问、观察病人的病情状况了解疾病的护理问题和护理目标，学习详细的护理措施海日下午，组织学生汇报当天所见病人的病情、护理诊断及护理情况，并就提出的问题进行资料查询和讨论。一周见习结束后，由各组组长汇报学生在见习中提出的主要问题,并反馈给带教，由相应教师于第二周理论课上进行有针对性的教学。比如，当学生看到不同病情的患者采取不同卧位时，教师要提醒学生，不同卧位对体液的引流、血压、呼吸均有较大影响，并指导学生查阅文献，明确各种疾病的卧位情况，从而使学生能够准确地把握该知识点。

2.临床护理分散见习教学方法

学生在理论课之后，由带教联系临床带教负责人安排学生分小组进入相关科室。临床带教给学生讲解本科室疾病的特点、用药情况及典型疾病的护理措施。分散见习以教师讲述为主，可以在病人允许的情况下进行病情观察。

(五)效果评价法

1.问卷调查法

问卷调查分为学生调查和教师调查两部分。根据分组的不同，学生的调查问卷也不同。实验组学生问卷的内容包括：是否赞同开展集中见习教学；集中见习是否有利于理论知识的掌握；集中见习的时间安排是否合理；集中见习是否能够达到认识疾病、熟悉护理流程的效果等。对照组学生调查问卷内容包括：是否赞同开展分散见习教学；分散见习是否有利于理论知识的掌握；分散见习的时间安排是否合理；分散见习是否能够达到认识疾病、熟悉护理流程的效果等。发放问卷之前，向学生说明问卷的主要内容及调查的目的，要求学生客观评论、匿名填写。

带教调查问卷主要是对每个学生在见习期间的表现和见习内容的掌握程度进行考评，分为优、良、中、差4个等级，具体内容如下：学生学习的积极性提出问题的主动性；见习过程中纪律是否良好；学生对见习内容是否准备充分,对见习内容是否掌握。

2.考核

每节课后，教师在每组学生中随机抽取一名学生进行现场考核，成绩评价包括学习态度（占30分)、操作质量（占50分)、操作报告（占20分),然后，分析和比较两组考核成绩的结果。

二、研究结果

(一）两组学生考核成绩的比较对两组学生外科护理实训课考核成绩80-89分数段和70-79分数段的人数进行比较，差异有统计学意义(P<0.05),实验组90-100分数段的人数高于对照组，60-69分数段的人数低于对照组。另外，实验组的平均成绩高于对照组。

(二)实验组学生对教学改革的评价实验组学生选择见习有收获的占87.6%,选择了培养了动手能力的占77%,选择培养了小组合作精神的占56.6%,选择激发了学习兴趣的占49.6%,选择培养了实践创新思维的占31.9%。总体上，实验组学生对教学改革的评价持肯定态度。

(三)实验组学生对教学改革的满意度实验组教学改革得到了学生的肯定，其中集中见习的教学设施情况和对带教素质的满意度较分散见习高。集中见习教学突出了相关学科的横向联系，学生面对的是具体的临床问题，对所学理论知识有了综合全面的认识。学生将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例中，各学科内容相互渗透、融会贯通，同时，学生的发散思维和横向思维也得到了培养。

三、讨论

(一）集中见习教学有利于激发学生的学习兴趣本研究基于桑代克提出的学习规律：当准备对某个刺激作出反应时，该反应就会使之感到满足；当不准备对某个刺激作出反应时，强迫其作出反应则会使之产生苦恼。所以，集中见习在学生进入理论学习之前，给予了学生丰富的临床见识，激发了学生学习兴趣，学生为完成某项学习任务作出了充分的准备，能大大提高学生为此付出努力的兴趣。

(二)集中见习教学有利于培养学生的综合能力集中见习以小组为单位，形成了一个既独立又协作的学习氛围，并将单独学习变为合作学习、被动学习转变为主动学习。

(三)集中见习教学有利于促进学生更快适应护理者的角色在集中见习的授课过程中，实验组学生对临床常见病例有了形象的认识。在课堂与临床相结合的条件下，学生能够更快地进入护理角色，并以护士的角色去思考问题。集中见习组织学生对临床中出现的问题进行分析，尝试用不同的方法鼓励和激励学生参与、发言、练习，为学生创造了思考问题的环境，培养了学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。

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1?医学留学生在外科学教学中存在的问题

1.1?医学留学生的语言问题

笔者所在学校的医学留学生大多来自印度、印尼等国家，在教学中笔者发现留学生的英语词汇量比较充足，但同样存在的问题是留学生的口语带有明显的地方口音，与平时接触到的美式或英式英语有较大的差异。因此，在师生间的沟通中也存在一定困难。更为重要的是，在临床实习过程中，留学生与患者之间的语言沟通是阻碍学生深入临床实践获得更好学习机会的主要障碍。

1.2?医学留学生自身的问题

在临床实习过程中，笔者发现与中国医学生相比，留学生有其自身的特点：（1）医学留学生来自不同的国家和地区，家庭条件各不相同，前期的受教育程度也参差不齐，在医学教学中学生的学习积极性及学生之间的知识水平差异较大。（2）留学生有较大的自由度，组织纪律性相对较差。（3）留学生临床实习过程中过于注重单一的实践操作，缺乏实践和理论结合的学习意识。

1.3?医学留学生教学中的教材问题

目前国内外有一些英文版本的外科学教材，但主要是针对理论教学内容编写的，对于能结合临床实践教学的英文教材较少。对于医学留学生，临床实践尽管以病案等资料为基础，但仍然有必要配备用于临床实习指导和参考的教材。

1.4?医学教学中的教师问题

在医学留学生教学中，教师除了掌握扎实的专业知识及丰富的教学经验，还需要能较流利的用英语进行沟通交流。而笔者发现部分高年资教师最欠缺的正是英语口语的表达应用能力。青年教师口语虽相对较好，但临床专业知识和教学经验的欠缺，难以保证较高的教学质量。因此教学老师的选拔和培训有待进一步加强。

2?因地制宜克服困难，提高教学质量

2.1?重视医学留学生汉语口语的教学

在临床实习教学中，学生和老师及患者需要有很多的交流，尤其是患者的第一手临床资料的取得相当重要。针对留学生与患者间的语言沟通是阻碍学生深入学习的主要障碍之一，医学留学生掌握一些常用的基本汉语口语显得很有必要[2]。在教学中可以采用双语教学，循序渐进地培养留学生用汉语提问、表达观点以及与患者的沟通。通过训练语言交流能力，不仅提高了他们与患者之间交流的能力，同时也培养了他们严谨踏实的学习工作作风，从而使教学成效得以提高。

2.2?医学留学生教学教材的选择

好的教材是进行医学教学的重要保证。笔者通过多年的教学实践，经过精心挑选，并征求了学生意见，主要选择医学英文原版改编系列《外科学》作为临床实习过程中的主要教材，它是国内首部针对于留学生双语教学的教材。此外，根据临床实践的实际情况，还制定了留学生临床实习的教学大纲和讲义，作为在临床实习的教学参考教材。

收集整理

2.3?进一步培养青年教师力量

青年教师对于英语的学习和应用能力上都相对优于高年资教师，他们也具有更旺盛的精力和更强的创新力。因此，青年教师始终是留学生教学的主力军。但是笔者在教学过程中看到，青年教师对教学内容欠熟悉、教学经验的不足也是客观存在的。通过集体备课和试讲，由有丰富教学经验的高年资教师和督导点评并提出相应意见，使其提高教学成效。青年教师与留学生年龄相差不大，更易为留学生所接受，两者亦师亦友，交流更易进行。在临床实习教学过程中，青年教师更应做好留学生与患者沟通间的桥梁。

2.4?积极引入“以问题为基础学习（pbl）”的教学方法

医学教学应积极开展以学生为中心、以自主学习为内容的改革，注重医学生科学思维的培养。在临床实习教学中，pbl教学方法已在国外很多医学院校得到了广泛应用，能很好的促进培养学生分析问题和解决问题能力，培养学生自学能力[3-4]。在临床实习中，同样可以将问题作为基本因素，将临床知识相互联系起来，通过问题提出，让学生可以从一手的患者资料和前期的理论学习中寻找答案，积极参与思维过程，相互交流并讨论解决问题的方法。这种以学生为主体，以教师为主导得这种教学模式我们应积极引入。

2.5?加强医学留学生的责任感和行为规范

医学留学生自小的教育模式与国内差异较大，笔者发现他们活泼外向，自由度大，纪律性相对较差。因此，在临床实习教学中，除了讲授医学知识技能外，还必须注重学生行为规范和责任感教育，帮助他们完成从学生到医生的角色转变，培养学生的服务意识与奉献精神。只有一切从患者角度出发，才能达到医疗工作的极至，真正从一个普通的医学生转换到一个合格的临床医生。

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外科学是一门实践性、技术性很强的学科，长期以来，在外科临床教学尤其是实习带教过程，多是一种基于经验的教学模式，临床教师多根据自己的经验和技能指导学生，主要注重于基础知识、基本理论和基本技能（三基）的培养，但对学生创新精神和创造能力的培养明显存在不足。近年来，循证医学（evident based medicine, EBM）作为一门发展迅速的新型学科逐渐被临床医生所认识和接受，作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物，它的最直接的影响在于临床医疗模式的转变，并由此影响医学教育模式。在普外科临床教学过程中，我们通过引入循证医学观念的教学方法，取得了突出的教学效果，本文谈一些这方面的应用体会。

1循证医学在外科临床教学中的应用现状

长期以来，受传统医学模式影响，普外科临床教学多注重于灌输式的知识传授。虽然这种教学方法系统性强，条理清楚，但在实践上它有很大的局限性，教师主要凭教科书和经验对病人的治疗做出重要判断，可能会忽略对病人有重要影响的新的临床研究结果，不能合理地引入新的知识和技术指导医疗和教学活动，更不能充分调动学生的主动性和积极性，不利于学生创新能力的培养。EBM理念的引入将改变这种传统教学方式的弊端。

循证医学是美国流行病学家Archie Cochrane 在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式，1992年加拿大学者David Sackett正式提出“循证医学”的概念，将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制定出患者的最佳治疗措施”[1]。其核心思想是提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后[2]。

欧美发达国家EBM教育已开展多年，很多医学院校已经把证医学的重要理论纳入到基本课程之中。我国则由四川大学率先开设EBM课程并成立了中国循证医学中心，在此之后一些院校才陆续将EBM理论纳入本科生和研究生课程之中。将EBM的理念引入到临床教学在我国起步较晚，而现今大多数临床教师没有系统接受EBM的培训，缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力，对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。但近年来，随着循证医学的理念在国内逐步被广泛接受，越来越多的教师在外科临床教学中加以实践，并取得了较为理想的效果[3、4]。

2 循证医学在普外科临床教学中的实施

在普外科临床教学过程中，为了让学生掌握证医学的理念，我们通常在熟悉教学大纲的基础上，结合具体典型病例，按照循证医学的具体原则引导学生寻找来自临床的直接证据，重点是向医学生传输EBM的理念。具体实施步骤为：① 分析病人的临床实际情况，提出有关疾病需要解决的问题；② 搜索相关文献资料，寻找解决这些问题的最佳证据；③ 进一步评价所获得证据的真实性和可行性；④ 将获得的证据应用于临床实践；⑤ 观察疗效并加以评价。

以下以微创技术在普外科中应用为例来进一步说明我们如何在临床教学中引入EBM理念。随着医学技术的发展，新知识新技术一直是医学生和年轻医生十分关心的内容，微创技术近年来在普外科得到了广泛应用和快速发展，但目前国内的教科书中还缺乏相关知识，如何帮助学生们认识和掌握这门新的知识和技术成为临床教和学面临的突出问题。在临床教学中，我们以胃肿瘤为例，应用循证医学的理念开展有关微创技术应用进展的临床教学。首先确定一可手术切除的胃癌病例后，引导学生提出问题：在胃肿瘤病例如何选择腹腔镜手术与传统开放手术（即比较两种手术的可行性、安全性和有效性）？通过指导学生应用PubMed、Cochrane协作网以及中外文数据库进行文献检索。检索结果显示，基于当前可获得的最佳证据认为，腹腔镜胃癌手术在技术上是可行和安全的，并在微创和术后早期恢复以及术后生活质量方面体现出了优势。在早期胃癌治疗方面腹腔镜手术远期生存与传统手术无差异，日本胃癌处理规约已将腹腔镜手术作为早期胃癌可供选择的术式之一。但通过分析所获得的证据也显示，由于当前临床证据的数量和质量上均存在不足，腹腔镜胃癌手术的远期生存效果如何，尚需进行进一步的大样本随机对照研究。再结合患者意愿，选择合适的治疗方案。最终通过术后随访，对选取的治疗方案疗效加以评价。通过引入EBM理念，对微创技术在胃肿瘤手术中应用进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。

3循证医学在临床教学中应注意的问题

将循证医学的理念引入普外科临床教学中，提高了学生学习的积极性，但对刚进入临床不久的医学生而言，面对众多纷繁复杂的临床病例，常常会有一种茫然、不知所措的感觉。因此，我们认为教师在实践过程中，要注意以下几点：(1) 提出的问题必须与临床实际紧密联系，学生能够通过亲身体验认识问题的重要性，加深他们对外科知识的认识；(2) 提出的问题必须兼具选择性与开放性，选择的问题应该是学生经常遇见而目前尚未得到统一认识的疾病治疗和预后的临床问题，并且要让学生有资料可查。(3) 在指导学生进行文献检索的同时，还应指导学生如何按照EBM的具体原则对所获得的证据进行分析和评价。EBM强调临床证据必须来源于临床试验及临床试验的系统评价，证据的主要来源是RCT与Meta分析，共分为5个级别[5]，级别越高，证据强度越低。在进行证据选择和分析时，教师应给与一些建设性的意见或建议，做出合理的分析，特别是要正确对待对一些偏倚的实验数据，去伪存真。

任何事物都需要一分为二地辩证看待，将循证医学引入到临床教学中，我们也要看到它的局限性。循证医学所获得的最可靠的证据多是随机、双盲、大样本的研究结果，对具体病例的个体变异必然忽视，若是盲目信从和崇拜循证医学，那么诊断和治疗同样可能出现偏差。作为一名优秀的临床医师，在掌握EBM理念的同时，应该具备丰富的临床经验，能依据现有最好的科学依据指导临床实践，二者缺一不可。另外在临床教学中，也要注意与传统的教学方法相结合，不应排斥或摒弃其它的教学方法，辩证看待循证医学和经验医学之间关系。

21世纪的临床医学将是循证医学的时代。在普外科临床实践中引入循证医学的理念，将有助于激发学生学习的内在兴趣，提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。

参考文献

［1］Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312(3): 71.

［2］Malik VS, Hu FB.Popular weight- loss diets: from evidence to practice[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4( 1) : 34- 41.

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收稿日期：2011-12-18

作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）

         循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。

        1  循证医学的概念

           循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。

        2  循证医学的最新性原则

         传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。

        3  培养循证医学思维

        3.1在实践中培养循证医学思维

         要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。

教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。

        3.2以问题为中心培养循证医学思维

         在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。

        4  结论

         循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。

        参考文献：

        [1]胡劲,谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[j].川北医学院学报,2008(6):644-646.

        [2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.

篇12

中图分类号：R-4 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）02（b）-0049-01

医学具有很强的严谨性和实践性，医生从事的是救死扶伤的工作，来不得半点马虎，需要有严谨的态度去对待手中的每一点工作，同时医生在工作中需要直接面对病人，因此需要具有丰富的实践经验，才能从容不迫，游刃有余的解决患者的问题，而外科医学十分注重手术治疗，对临床操作的技能要求格外高，需要医生有良好的临床综合能力，而不只是空有一肚子理论，在实际的工作中却缩手缩脚。因此，学校需要格外重视学生临床实践能力的培养，才能为社会输送出合格的医生。

1 外科临床教学中存在的一些问题

传统的教学模式不利于学生临床综合能力的培养，对医学本科生的传统教学一直采用“4+1”模式，即4年的医学基础理论课和临床理论课的学习，1年的临床实习，其中普通外科的实习时间只有短短的1～2个月，很多学生很难见到所有的疾病，特别是一些少见疾病更难在实习过程中看到。[1]而医院选派的带教教师，很多年历和资质都比较的低，或者本身也是进修医生，他们自身的能力和经验还不足以达到对医学生进行言传身教的地步，影响着实习质量的提高，而实习阶段又是培养学生临床综合能力的最直接阶段，由于缺乏严格可执行的考核制度，一方面对带教老师的教学质量缺乏严格的考察，导致教学质量难以提高，对以学生的实习成绩越缺乏量化和细化的考查方式，老师和学生都缺乏提高实习质量的动力。

学生的手术时间机会少，手术治疗是外科医生最重要的治疗手段之一，成为一名合格的外科医生，又有良好的手术操作能力格外重要，也是外科临床综合能力的重要组成部分，然而在外各临床教学中，实习生很难有机会拿起手术刀，进行实践操作，没有必要的实践，自然就难以熟练的进行手术。究其原因，一方面是学生多年的学习内容以理论基础为主，学生缺乏动手能力，在临床实践中会觉得无从下手，不敢主动积极的参与到临床操作中去；另一方面，随着社会的不断发展，人们的自我保护意识也不断的提高，近些年来，医患纠纷不断的发生，患者对医生缺乏必要的信任，一些患者不愿意接受实习生的操作，在以操作为主要特点的外科实习中尤为突出[2]，带教的老师为了避免出现事故纠纷，减少自身的事端，也不愿意去鼓励实习医生参与到手术实践中去，增加出现纠纷的风险，这样多方面的原因累积起来，导致医学生临床的动手实践能力较弱，如无菌操作等重要的技能没有掌握。

就业和考研因素的干扰，由于越来越严峻的就业形势，临近毕业阶段，多数的学生心思都被就业和考研所占据，面对实习，很多学生认为是在浪费自己的时间，不认真的对待，缺勤率高，宁愿呆在办公室里面去看书，最后导致实习机会被浪费，导致学生毕业时仅仅掌握了理论基础，临床综合能力不见提高。

2 提高外科临床实习质量，加强学生临床综合能力的对策

改进教学管理，完善规章制度，针对大多数医学生空有理论基础，缺乏临床动手时间的现象，需要改进教学课程设置，在教授必要的理论基础的同时，多引入临床实践的环节，临床实践不能仅仅安排在毕业季或者是年末，而是要贯穿于学生学习的始终，要学生一开始就处于理论与实践相结合的高度。带教老师的质量关系到学生实习的质量，为此要选拔优秀的老师，聘请具有丰富经验的老师，对学生进行指导，还要完善管理制度，对老师的教学质量进行考核打分，激励老师提高质量，对学生的实习成绩严格考核，让学生对实习端正态度，通过实习不断的提高自己的临床综合能力。

加强外科的基本能力训练，外科教学的关键是要培养学生动手操作能力，而动手能力的培养则要从外科的基本技能开始，包括洗手、穿无菌手术衣、切开、缝合、止血、打结等。[3]一方面可以在课堂教学中，利用现代多媒体技术，通过丰富的图片视频展示，让学生生动形象的掌握基本的技能；另一方面，要为实习学生创造更多的实践机会，通过多与患者沟通等方式，让患者对医生形成必要的信任，得到患者的有效配合，才能提高临床实习的效果，提高学生的临床综合能力。

正确的引导，帮助学生合理的处理好考研就业的关系，首先要让学生从思想上重视临床综合能力的培养，告诉他们没有良好的临床实践能力，在日后的工作中，会寸步难行，困难重重，让学生珍惜学习的机会，认真的参加实践活动，不断提高自己的综合能力，同时引导学生合理安排时间，提高学习的效率，实现考验与实习两不误。

3 结语

作为一个未来的外科医生，医学生应充分认识到未来手中这把手术刀的沉重分量，它是患者的健康所系，乃至性命所托。每一个医学生都应牢记外科学之父裘法祖大师的“病人将身体交给了你，就是对你绝对的信任”这句话，投身于医学这个职业就意味着毕生的奉献而不是索取。医学是实践性极强的学科，而外科又是医学中格外需要时间和动手能力的学科，只要通过实践和实习，才能掌握外科临床的综合能力，为此学校要在教学中注意加强临床的综合能力培养，提高学生的实践水平，医学生要把握住学习机会，通过学习和实践，全面的提高自己临床综合能力，为以后成为一名合格的医师打下基础。

参考文献

[1] 沈贤，沈淑蓉，杨文军.关于提高普通外科临床实习教学质量的探讨[J].卫生职业教育，2009（6）：95-96.

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1.1 教材难以满足学科发展要求、理论与实践脱节严重

近年来,与外科相关的显微技术、内镜技术、生物技术、整形技术的发展十分迅速,这些领域的发展和进步也促使手术、诊断方式发生了巨大转变,如十年前的外科手术(如结石手术、肿瘤切除术等)尚多采取开腹形式,而如今微创手术的临床应用率已经达到80%以上[2]。

1.2 外科教学中缺少对法律知识、医疗纠纷处理措施的培训

随着社会不断发展,近年来患者、家属对于医学服务要求普遍提高,维权意识、法律意识普遍增强,患者对诊疗过程具有更多的选择性,这也使医患双方更容易出现医疗纠纷。

2 新形势下外科教学对教师的新要求

2.1 带教工作责任感应进一步加强

在带教工作中,临床医师可通过现场演示操作方法加深学生印象,其教学作用不可替代。但目前医师带教的落实较差,多数学生无特定带教老师指导,在实习过程中未能得到实践机会,而繁重的工作任务也使带教效果难以达到预期[3]。因此,在新形势下,带教医师需能够合理分配工作时间、重视培养学员思维能力、临床实践能力、使每个学生得到充分实践机会。另外,带教医师还应具有较强责任感、能主动与学生沟通、答疑解惑、分享经验,并在条件允许情况下检验带教学习效果[4]。

2.2 教师应提高自身素质、改进教学形式

外科领域的科研成果不断涌现、学科知识内容不断更新、外延不断扩展,这样的形势也使一成不变的教学形式受到挑战。外科教师一方面应提升自身知识储备水平、多研读相关文献、学术着作,促进自身技术水平、职业素质不断提升;另一方面还要求教师能够积极改进教学形式,使教学过程更具有互动性、更能引起学生关注[5]。

3 常见外科教学方法分析

3.1 多媒体授课

通过将教材中的手术操作、相关原理制作成动画形式,配以简明扼要的文字,可进一步简化教学过程,并使教学内容更加直观、形象、立体。一方面多媒体教学形象、重点突出,有助于促使学生更容易地理解和掌握相关知识,另一方面也可充分激发学习兴趣、活跃教学气氛[6]。

3.2 互动式教学

互动式教学的形式可分为自学式、问答式,自学式针对扩展内容,如知识背景、发展历史、存在问题等,通过学生自制课件、讲座的方式,可锻炼学生的组织能力、学习能力、语言表达能力,同时也给学生、教师一个分享、交流平台,促进双向互动;问答式针对教学计划内容,在教学进行到一个阶段后,由教师向学生提出问题,由学生作答,答对者予以加分奖励,这种形式一方面可增强学生的注意力;另一方面也能充分调动学生积极性、加深印象[7]。 3.3 模拟实训:模型实训、解剖标本实训、网络虚拟实训

为了促进理论与实际相结合、增强教学效果,还可开展模拟实训教学,具体形式可包括模型实训、解剖标本实训、网络实训等。模型实训是在课堂上在人体模型上标注出外科手术入路切口位置、剥离方向、缝合要求等,旨在帮助学生熟悉人体生理解剖结构,加深记忆;标本实训与模型实训的区别在于标本解剖所用模型为尸体;网络实训则是通过外科手术模拟软件评分的方法对教学效果进行测试,上述模拟实训在外科教学中均具有较强的应用优势。

3.4 临床实践

在带教期间,定期举行小组座谈会,会议上由带教医师总结临床诊治过程中注意的相关问题,如外科手术操作要点、物剂量、如何避免手术失误、确诊要求、护理方法等;或以实际临床病例作对象,由学生分析病因、诊断、治疗等环节,并由学生独立制作报告方案,上交后,由医师对报告的可行性、正确性进行评估和反馈,对不正确的方案予以及时纠正[8]。常见实践性学习方法包括:案例教学法、PBL教学法等。

3.5 微课教学