高血压二级预防措施范文

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心脑血管疾病二级预防 是指对已经发生了心脑血管疾病的患者采取防治措施，日的是降低病死病残率，同时防止心肌梗死、脑卒中等事件的复发。二级预防的措施包括一级预防的所有措施，要积极寻找和控制危险因素，另一方面是可靠持续的药物治疗。

二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。不连续服药、吃吃停停，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且危险性增加。

二级预防措施的“ABCDE”原则

A：阿司匹林　主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成；近年主张长期服用小剂量(至少75 mg/日)阿司匹林可有效减少血小板聚集，预防冠心病的发生；当然，预防缺血性卒中阿司匹林也具有重要地位。研究提示在年龄/>45岁的女性，应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险。对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林。对于急性缺血性卒中，若不进行溶栓治疗，应该使用阿司匹林，剂量为100～300mg/日，应用2～4周后调整为二级预防长期用药剂量75～150 mg/日。溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量为100～300 mg/日。除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。

B：控制血脂、血压高血压、高血脂是脑卒中、冠心病的致病诱因，属原发性高危因素疾病。有效治疗可预防心脑血管病的复发；戒烟、控制血压和血脂异常对于已有心肌梗死和心绞痛的病人特别重要。国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。有研究显示，收缩压每升高10 mm Hg，脑卒中发病的相对危险增加49％；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46％。提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分。治疗高血压常用的药物包括几大类，如ACEI/ARB类、CCB、B受体阻断剂、利尿剂和n受体阻断剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)能够有效地控制血压，并可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推荐ARBs作为高血压患者预防卒中的一线用药。

血脂异常是缺血性卒中、短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一，其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的升高使得缺血性卒中险增加。他汀类药物是治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病的最重要药物。对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据，或有动脉-动脉栓塞证据和伴有多种危险因素的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的极高危患者(伴有冠心病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者)，无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀类药物治疗。

C：中医药　中医药预防心脑血管病有确切的临床效果，包括具有传统医药特色的活血化瘀类中成药，如五福心脑清软胶囊等。这些中成药具有降血压、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗血栓、消除血瘀等作用。尤其是临床常用的五福心脑清软胶囊具有三大药理特点：降血脂、通血管、抗血栓，这是传统治疗心脑血管中成药中的优秀药物。

中医认为，调降血脂是防治心脑血管疾病的根本措施，疏通血管是防治心脑血管疾病的基本措施，抗栓溶栓是防治心脑血管疾病的重要措施。五福心脑清软胶囊三重作用方式，对于心脑血管疾病的预防和治疗取得满意的临床疗效。三高患者的辅助治疗，可选择五福心脑清；三高患者预防冠心病和脑卒中，选择五福心脑清，药性平和有效，可以长期使用；冠心病、脑卒中恢复期治疗，也可选择五福心脑清，缓解冠心病症状，改善卒中后遗症。五福心脑清疗效确切，安全性也高，使用方法是3次/目，2粒/次(偏瘫患者3粒/次)，3个月为1个疗程。这些中成药对冠心病、心绞痛和脑卒中、脑梗死的预防和治疗有积极的意义和作用，很值得临床的推广和应用。

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高血压为什么容易引发脑卒中呢?根本原因就是高血压可以促使脑血管中形成斑块和刺激斑块破裂。在正常情况下,血管内皮是光滑平整的,过高的血压可以损伤内皮,血液中的血脂、血小板等物质趁机在内皮受损的地方沉积,形成动脉硬化斑块。这些斑块在稳定的时候可以使血管管腔变得狭窄,影响脑部血液供应。生活中有人经常抱怨自己有短时间的头晕、头痛、视物不清等感觉,这些往往就是脑缺血所带来的症状。在斑块形成之后,高血压又可以刺激斑块破裂,形成血栓堵塞脑血管,彻底阻断局部脑组织的血液供应,引发脑卒中。脑卒中患者发作时可表现为突然头痛、头晕、半侧面部及肢体麻木、昏迷不醒甚至出现生命危险。脑卒中患者在通过溶栓、支架治疗度过危险期后,还可能会出现口眼歪斜、半身不遂、语言不清、智力障碍等严重后遗症,给家庭和社会带来沉重负担。

治疗原发病,控制高血压

高血压是引发脑卒中最主要的危险因素之一,要想有效减少脑卒中的发病风险,就必须治疗原发病,控制高血压。国内外多项临床研究表明,如果能将血压控制在低于140/90mmHg的范围内,可有效降低高血压患者首次脑卒中发生的风险。收缩压每下降5～10mmHg或舒张压每下降2～5mmHg,脑卒中发生危险就减少30%～40%。对已经发生脑卒中的患者来说,适当降低血压水平还可以降低脑卒中再发风险。因此高血压患者一定要积极采取治疗措施,严格按照医嘱服用降压药物。

实施脑卒中的一、二级预防

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心脑血管病的一级预防，就是通过日常保健和合理用药，从源头上控制心脑血管病的发病率。许多人虽然没有发生心脑血管病，但体检时查出有血脂增高、血液黏稠和高血压、糖尿病，这些人都是心脑血管病的易患人群，应该采取心脑血管病的一级预防措施。实现一级预防的关键就在于保护血管内皮，让血管内皮不受损伤，避免斑块在血管内形成，使心脏的血液供应保持畅通，预防心脑血管病发生。

一级预防的药物以“金三角”方案为主，即抗凝药物（常用阿司匹林）+降脂药物（常用他汀类）+通心络的药物（如通心络等），血压高的患者可加服降压药，血糖高的患者同时服用降糖类药物。除了药物预防之外，在日常生活中的预防也十分重要。比如合理安排作息时间，生活要有规律，避免过度劳累和精神刺激。喜欢运动的人，一定要适度，并根据自己的情况做相应的调整，切不可勉强，避免意外发生。应早睡早起，不宜在临睡前活动过多和看刺激性的影视节目。睡眠、工作和休息时间大致各占1/3。注意保暖，宜用温水洗澡，水温在40℃左右。避免受寒，因为寒冷可以引起毛细血管收缩，易引起血管痉挛诱发心脑血管疾病。饮食要求低盐、低脂肪、低热量、禁忌烟酒，避免暴饮暴食，吃饭要细嚼慢咽。每日食盐量控制在10克以下，如有心力衰竭和水肿者，还应减少食盐量。患者如较肥胖，还要控制脂肪、胆固醇、油和糖的摄入，以素食为好。

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从高血压病的全科医疗上可以看出，其主要的内容包括第一部分的健康教育，第二部分的一级预防和第三部分的二级预防。最后，进行的主要工作就是合理治疗。只有将这几部分相互结合，做好准备工作和后期的治疗工作，才能从根本上治疗高血压病。在这一过程中，高血压病人本身对这一疾病的认识程度也在不断提升。

1、高血压病的健康教育

为了提升高血压病医疗工作进行的高效性，研究人员对之前的调查结果进行了分析和研究。通过分析发现，在不同时间段内的调查结果显示，随着时间的推移，高血压病的患病率在逐渐提升。患病人数每年都在不同程度地增加，上升趋势比较明显。另外，研究人员发现，患病人员的患病率和其年龄成正比。尤其是65周岁以上的老年人群众，患高血压病的几率占45%-50%左右。但是，从调查中还会发现，人们对于高血压病的知晓率非常低。也就是说，在对高血压病进行控制和治疗几率也比较低。所以做好社区健康教育工作具有重要的意义。

2、高血压病的一级和二级预防

对于高血压病来说，影响因素众多，其中包括遗传因素和后天的环境和行为的影响。由于人们所接触的后天环境不同，血压调节机制的作用发挥程度也就存在着差异。从相关的调查研究中可以看出，高血压病的遗传因素仅仅占据20%左右，可见，后天的行为方式是直接的影响因素。比较典型的就是患者对食盐的摄入量、精神因素以及饮酒和吸烟的程度等等。从临床诊疗中可见，如果对后天的一些不良因素进行克服，就可以从根本上减少高血压病的发病率。同时，对患者进行积极地治疗，完全可以对高血压病进行控制，提升人们的生活水平。

2.1一级预防

所谓的一级预防，就是对那些存在着发病因素，但是还没有存在高血压病症状的人群进行预防。这种预防方式可以从以下几个方面来进行：第一，工作人员需要通过社区居民的档案情况来对这些人群进行筛选，这就是预防工作所面临的高危人群。主要的预防措施是对选定对象的日常饮食进行规范，主要以清淡和高营养为主。同时还对食物中的钙离子和纤维素等含量进行控制和规定。对于肥胖的人群来说，应该尽量减轻体重，保持锻炼。另外，戒烟戒酒是至关重要的。保证这部分人群的心理平衡程度是保证健康的重要内容之一。在对这些人饮食和运动进行规定的同时，工作人员不能间断进行健康知识的普及和讲解。

2.2二级预防

进行二级预防工作主要是在一级预防的基础上，选定疑似患有高血压病的人群。要及时地对这些人进行确证，进而进行治疗。从这一方面上看，主要的治疗措施为落实一级预防的所有工作内容，通过采用高效、科学的治疗方法来对高血压病进行治疗。治疗人员还需要对患者的心血管和脑血管等进行检查，对可能出现的并发症进行了解和明确，降低并发症出现的可能性。另外，患者需要进行定期的血压值测定，工作人员要对患者的用药时间和用量进行说明。一旦出现严重的病情恶化，需要在第一时间内找到主治医师进行治疗。

3、高血压病的合理治疗

3.1要求病人自觉干预自身存在的危险因素，建立良好的生活方式，自觉接受医务人员的监督，定期给病人测血压并作记录。

3.2必须参考每位病人年龄、病程、危险因素、靶器官的功能、既往用药史以及并发症等情况制定用药原则，治疗方案应尽量简便，容易被病人接受，能够坚持长期治疗，选择副作用少、价廉、长效的药物。目前常用降压药物可归纳为5大类：

第一，利尿剂：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高血脂症患者慎用，痛风患者禁用。

第二，β-受体阻滞剂：降压作用缓慢，降压同时不引起反射性心动过速，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。

第三，钙拮抗剂：降压迅速，作用稳定，适用于中、重度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压。已证明钙拮抗剂长期治疗可降低心、脑血管并发症及死亡率。其长效制剂副作用少可用于长期治疗。

第四，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：对各种程度高血压均有一定的降压作用，对伴有右心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是刺激性咳嗽，可发生于10%～20%患者中，停药后即可消失。

第五，α-受体阻滞剂：可出现性低血压，因此较少作为一线药物。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：降压作用平稳，适应症与ACEI相似，但不引起咳嗽反应为其特点，可与大多数降压药物合用。

3.3为病人制定最佳治疗目标

研究结果显示：收缩压降至138mmHg，舒张压降至83mmHg，可使高血压病人心血管事件发生率降低30%；平均舒张压从105mmHg降至83mmHg，每1000病人每年可防止4起严重心血管事件（心肌梗塞、中风、和心血管疾病）发生；在得到良好治疗的高血压病人中，使用小剂量的乙酰水杨酸可使致命性和非致命性心肌梗塞的发生率降低36%；因此控制血压是降低高血压死亡率的基础。

3.4注意保护靶器官的功能

血压持久升高可引起心、脑、肾、血管等靶器官损害，最终导致这些器官的功能衰竭，因此控制血压可以降低高血压并发症的发生。

4、总结

全科医疗以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷为特色的基本服务，非常有利于高血压病的防治。随着卫生改革的深化、社区卫生服务的开展，全科医疗在高血压等慢性病防治方面将发挥越来越重要的作用。

【参考文献】

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中风是世界范围内人口死亡的第3位病因和成人残疾的首要原因,缺血性中风占所有类型中风的85%左右,我国中风的复发率为30%,占国际之首[1]。二级预防就是指对已有缺血性中风病史的个体再发中风的预防[2]。二级预防的主要目的是预防或降低再次发生中风病的危险，减轻残疾程度[2]。二级预防的对象是已有缺血性中风病史的个体,尤其是急性期的患者。由于患者对危险因素认识不足及对服药的依从性不高，导致中风二级预防的措施得不到有效落实。2009年6月-2010年6月，我们对60例缺血性中风患者进行健康教育干预，取得了较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我科2009年12月-2010年12月住院的初次急性脑梗死患者60例，均经颅脑 CT 或 MRI确诊,并符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准。全部患者意识清醒。年龄40～75岁，其中男38例，女22例。文化程度：大专以上6 例，中学38 例，小学16例。

1.2 健康教育方法

1.2.1 语言教育和文字教育相结合 健康教育采用语言教育为主，宣传资料为辅的教育方法。在病区走廊或电梯等候区设宣传栏，设计适合中风患者阅读的健康宣教资料，内容包括：中风危险因素、中风预防、中风康复、中风先兆、用药知识等。责任护士对患者口头讲解，并发放健康宣教资料共患者和家属阅读，加深认识。

1.2.2 个别教育与群体教育相结合 针对患者和家属共同需要掌握的问题,将其组织起来集中指导。个别指导随时进行。而个别教育便于结合年龄、文化水平、病程等个体差异因人施教。

1.2.3 量化教育与随机教育相结合 责任护士有计划地向患者及家属展开定量教育,每天宣传内容由浅入深,循序渐进,内容全面,重点问题反复强调。也可以灵活地贯穿在治疗和护理中。

1.2.4 出院后随访 通过电话与出院后患者联系，每2周一次，询问其健康状况、提醒其按时服药，进行心理疏导，指导饮食和锻炼。并接受患者咨询。

理操作中。

1.3 健康教育内容

1.3.1 心理指导 患者首次发生中风，因突发肢体功能、语言表达障碍,需被动卧床休息，担心预后、连累家庭及经济负担，往往出现悲观、恐惧、焦虑、抑郁、烦躁等负性心理。

1.3.2 缺血性中风复发的危险因素宣教 高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟、酗酒、抑郁、肥胖等是脑卒中复发的危险因素。在缺血性脑血管病复发的防治上应重视这些危险因素，强化普及健康教育极为重要。脑卒中患者从入院开始，应为其进行各危险因素的评估，采取合适的治疗方案，调整生活方式以提高患者生活质量，预防复发。

1.3.3 生活方式宣教 ①戒烟宣教：向患者强调吸烟能引起动脉狭窄、使血液凝固、升高血压而容易诱发卒中，戒烟后能迅速降低卒中危险度。②饮酒宣教：对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；饮酒者一定要适度，不要酗酒：男性每日饮酒不超过2杯，女性不超过1杯。③饮食宣教：健康的饮食习惯有助于降低卒中的危险度。④锻炼宣教：告知患者活动的水平须经医护人员同意。指导患者在家里、办公室时的活动方式。

1.3.4 用药宣教:由于脑卒中患者患病前大多有高血压、糖尿病等病史,病情比较复杂,临床联合用药非常普遍,部分人由于经济原因,治疗上急于求成,听信他人或广告宣传,自作主张滥用药；另外部分患者对二级预防重视不够，药物治疗的长期依从性较差。因此应对患者开展口服药健康知识教育,减少自用药物种类,鼓励患者配合医护人员做好用药观察,及时反馈,避免临时用药长期服用。

2 结果

60例缺血性脑卒中患者健康教育前后效果评价见表1

表 1 60例脑卒中患者健康教育前后效果评价(n)

注:与健康教育前比较, P < 0. 05

3 讨论

目前已公认卒中是可以预防的疾病。积极开展卒中二级预防不仅能降低卒中的复发、致残和致死人数，还能降低与卒中有关的医疗费用，减轻社会与家庭的经济负担。因此，通过健康教育提高患者对缺血性中风复发的危险因素的认识、能够合理用药、提高服用药物的长期依从性、保持良好的生活习惯，增强了防治卒中的信心。对有效控制各种卒中危险因素、有效进行缺血性中风二级预防起着重要作用。

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社区医师对高血压的一级预防措施是：

1.1 建立健康档案 社区医师首先要进行入户走访，筛查高危人群，建立健康档案，对高危人群进行规范化管理。

1.2 开展健康教育 健康教育的内容主要是针对高血压的危险因素(肥胖、不合理饮食：过量饮酒、精神紧张、运动少等)和高危人群，在不同场合，用不同的媒体和方式，有针对性的进行宣传，提高群众的知晓率。

1.3 进行行为和心理干预 通过改变高危人群的不良生活方式和心理状态，实现对高血压危险因素的控制。帮助患高危人群建立合理的膳食模式，进行生活起居指导，心理干预等，提高生活质量。

通过以上几个方面，说明一级预防能够提高了人们自我保健意识，他们无病防病，及时主动测血压和称体重以控制肥胖，改变不良生活方式，收到了良好的效益。

2 高血压病的二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗

目前我国高血压防治存在三高(患病率、死亡率、致残率高)、三低(知晓率、服药率、控制率低)的不正常现象。为改善这种局面，大力发展全科医学模式，社区医生要更新知识，转变单纯依赖药物的观念。二级预防具体措施是：

2.1 对35岁以上就医者(不知自己血压水平的人)首诊医生必须测量其血压并记录之，以便高血压病患者的早期发现。

2.2 对35岁以上人群每年查体测血压1次。

2.3 固定责任医生建立高血压门诊、实行档案制，预防、随访跟踪服务，早期检出的高血压病患者每周测血压2次，治疗稳定后每周测血压1次，坚持每月测血压至少1次，以便为患者提供个性化、持续。

这种在社区中相对固定的责任医生和以患者为中心的良好医患关系，极大提高了患者治疗的依从性，从而使高血压的控制率呈逐年上升趋势。

3 高血压病的三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复劳动能力或生活能力

社区高血压病防治的三级预防措施，以治疗为主。目前高血压治疗提倡的是首选非药物治疗，当血压控制无效时选用合适的降压药物进行药物治疗。

3.1 非药物治疗既是对社区人群进行健康教育的主要内容，也是高血压病患者必须遵循的基础治疗，其内容包括：①减轻体重。有报道称，肥胖患者四年内减重4.5 kg，可维持血压正常，并能撤掉抗高血压药物；②减少饮酒量每日摄酒精少于15.30 g；③有规律的适当运动每日步行或慢跑3 km；④合理膳食减少钠盐的摄入量；⑤戒烟；⑥学会减轻心理压力掌握放松心情的技巧。

3.2 药物治疗 若经过上述改善生活方式的非药物治疗，舒张压仍>90 mm Hg者，应考虑药物治疗。

治疗原则①根据指南按照中国高血压防治指南的要求进行药物治疗。参考JNC.7和欧洲最新指南；②药物的选择:目前，临床上常用的降压药物种类为以下几类：利尿剂、B受体阻滞剂(BB)、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，Q受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂；③小剂量开始，绝大多数患者应从小剂量开始，循序渐进，在数周内使血压达标；④联合用药有助于干预高血压的各种病理生理机制，增加和补充药理作用，抵消药物的不良反应，防止单一用药是血压下降触发的代偿性反应，降低单一药物剂量和副作用；⑤个体化用药根据个体状况，如基础血压、合并症、靶器官受损情况及其他危险因素，同时考虑药物作用、代谢、不良反应、相互作用。降低心血管危险的证据多少及患者的经济能力和药物供应状况；⑥平稳降压尽可能使用长效药，减少血压的波动，保护靶器官，防止清晨血压突然升高而导致猝死，脑卒中和心脏病发作。推荐长效抗高血压的血压谷峰比值>50％；⑦血压达标：a.一般人群

社区医生有责任和义务协助患者做出经济有效的选择，开处方时还要详细告知患者所用药物的作用和不良反应，增加患者战胜疾病的信心，消除了其对副作用的顾虑。只有在全科医疗基础上的三级预防才能使高血压病患者得到及时医治，降低并发症和致死率提高健康水平。

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阿司匹林很大的优势在于：除了它的临床作用，还有它的低廉价格。每天只花几毛钱，就能大大降低心脑血管疾病的发生率，减少医疗费用。

王先生今年65岁，患有高血压、冠心病。在服用降压药、扩血管药的同时，医生还嘱咐他长期服用阿司匹林。类似王先生这样的病人很多。

在心脑血管疾病的药物预防措施中，阿司匹林在一级和二级预防中均显示出卓越的作用，可以降低心肌梗死、脑卒中的死亡风险，是防治心脑血管疾病的基石。阿司匹林是迄今为止循证医学证据最充分的药物之一，目前有超过200个大规模随机临床对照研究，参与人数超过20万人，并经过了110年临床应用验证。因此我们建议高危人群应用阿司匹林每天75～100mg进行一级预防，即那些尚未发生心脑血管疾病但存在危险因素的人群，包括糖尿病、高血压、缺乏运动、肥胖、高龄、有家族史、高血脂、吸烟等，以防止首次事件的发生。如2型糖尿病、40岁以上且同时具有心血管危险因素者（有早发冠心病家族史、吸烟、高血压、超重与肥胖、白蛋白尿、血脂异常等）。二级预防一般是指对已经发生了心脑血管疾病的患者采取防治措施，目的是降低病死病残率，同时防止心肌梗死、卒中等事件的复发。

长期服用阿司匹林除了临床效果明显外，还有较好的经济效益。阿司匹林是最便宜的抗血小板药，在各种心脑血管病防治药物中也几乎是最便宜的药物，每天仅需要几角钱。

国外早在2003年的一项研究就发现，对比各种药物预防心脑血管事件的经济学效益，对于5年冠心病风险大于等于10％的人群，每预防1例心脑血管事件的花费分别为：阿司匹林3500英镑，基本降压治疗（氟利尿＋阿替洛尔）12500英镑，强化降压治疗（苄氟噻嗪＋阿替洛尔＋依那普利）18300英镑，他汀类（辛伐他汀）61400英镑和氯吡格雷60000英镑。在中国，2005年针对中国人群进行的一项阿司匹林一级预防经济效益学分析研究，结果发现，对于每年冠心病风险大于1.5%的健康人群，如果每天服用10毫克阿司匹林进行心脑血管事件的一级预防，其10年总医疗费用较不服用阿司匹林的人少花掉929元人民币，合每人每年节约92.9元医疗费用。别小看这个数字，如果以5000万人计算（中国仅高血压人群就高达1.6亿），则每年可节约医疗费用46亿元人民币。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.196文章编号：1004-7484（2013）-11-6455-021复发性脑梗死的相关因素

随着年龄的增加，老年人动脉逐渐硬化，并且复发性脑卒中事件存在着性别间的差异，动脉顺应性进一步降低。一般来说，复发性脑卒男性比例高于女性，年龄每增加10岁，风险增加1倍，可能与男性不良生活习惯较多有关。另外，经相关资料显示，女性患者绝经前内源性雌激素是防止复发性脑卒的一个重要原因。

高血压是中国人脑血管病最根本的危险因素，另外一个因素是糖尿病，其高血糖可使脑内无氧酵解增加，再有就是合并高血脂的脑卒中患者容易复发脑卒，低密度脂蛋白也会导致缺血性卒中复发风险。严重心律失常或失代偿会引起的脑灌注障碍，而高血压是心脑血管疾病最主要的独立危险因素，同型半肤氨酸水平升高会导致脑卒。凝血、抗凝失衡及活性降低和（或）抗凝水平升高都会导致脑卒。颈内动脉粥样硬化性狭窄所引起的复发性脑梗死在我国的发生率也比较普遍，红细胞压积和血小板平均体积增高、尿蛋白也是缺血性卒中患者复发的重要因素之一，睡眠呼吸障碍显著增加脑梗死的危险，当然，心理、精神因素也是复发性脑梗死的重要原因之一。

在可干预的危险因素中，舒张压与脑卒中有明确的线性相关，大量的临床实践表明，在这些患者中，舒张压水平越高，脑梗死复发危险越大，高血压是心脑血管疾病的独立危险因素。糖尿病的特征是高血糖，它自身的特征会加重和促进缺血性脑组织损伤，它所引起的相关反应会导致并加重动脉粥样硬化，高脂血症导致动脉粥样硬化和收缩压升高，低密度脂蛋白与血清总胆固醇的含量呈平行关系，研究发现，低密度脂蛋白水平越高，脑动脉硬化及狭窄的可能性越小，严重心律失常或失代偿引起脑灌注障碍。纤维蛋白原是形成血栓的重要物质，再次脑梗死患者血浆升高反映了继发性纤溶活性的增强。

控制高血压对初发脑梗死很重要，积极有效控制血糖，可有效防治脑梗死复发。低密度脂蛋白是目前调脂治疗的首要目标，通过体育锻炼、少量饮酒、戒烟，脂蛋白a在动脉粥样硬化性脑梗死的复发中重要作用，服用他汀类药物均可以提高低密度脂蛋白水平，应引起临床医生重视，有助于尽早干预，避免再发脑梗死。2脑血管病二级预防

脑血管病是一种发病率和复发率较高的疾病，脑血管病二级预防的目标为：糖尿病患者应控制饮食，血压长期控制在140/90InlnHg以下，应进行生活方式的干预和药物治疗，长期服用他汀类药物可预防卒中及冠心病的发作，心源性血栓患者，可使用华法林，有重度颈动脉狭窄者，者应考虑支架置入术。通过运动降低血压，减轻体重，减慢脉率，调整饮食结构，多食蔬菜、鱼类和牛奶，减少血小板凝聚及提高胰岛素的敏感性，避免大量饮酒或酗酒，对预防缺血性卒中复发至关重要。

复发脑梗死患者治疗效果差，致残率高，充分认识脑血管病的危险因素，在得到临床医师极大重视的情况下，医师要对患者及其家属的普及教育，治疗原发病可使脑血管病复发率下降，充分利用现有的循证医学证据，应制定规范、有效的危险因素控制方法，建立起有效的脑血管病的二级预防体系，以达到脑血管病二级预防的目的。3研究对象、方法及结果

选取某医院神经内科住院的脑梗死患者400例，病例符合关于脑血管病制定的诊断标准，确定其危险因素，糖尿病：既往确诊现正服降血糖药物治疗；高血压：既往确诊且目前正服用降压药；高脂血症：采用一般标准；房颤包括阵发性房颤以及永久性房颤；记录入院时收缩压和舒张压，发病前有吸烟史和饮酒史，体重指数28kg/m2，：指每天活动1一2次，每次不少于半小时；测定彩色多普勒超声检测颈动脉硬化斑块，颈动脉内膜光滑完整者为正常，根据病理学特征，斑块超声分四型：扁平斑、软斑、硬斑和溃疡斑。

大动脉粥样硬化性卒中，病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作，出现失语、忽视、运动功能受损症状，颈动脉听诊有杂音，颅脑CT或MRI检查有大脑皮质或小脑损害，彩色超声波等相关仪器检查颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度在百分之五十以上，都对诊断有重要的价值；小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中有典型的腔隙性梗死的临床表现，临床上有非典型的腔隙梗死的症状，临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现。

将全部脑梗死患者分为初发组及复发组，将复发组分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。研究因素包括一般项目、辅助检查项目。采用SPSS18.0统计软件，并对研究结果进行复发性脑梗死相关因素分析：年龄、低密度脂蛋白、同型半肤氨酸之间，经相关计算可知，研究中的复发组较初发组明显增高。而年龄、高血压、房颤、高脂血症以及同型半胧氨酸在复发性脑梗塞多因素非条件中，是脑梗死复发的独立危险因素。

对复发型脑梗死患者进行相关因素分析，比较影响脑梗死复发的各个独立危险因素，其中高血压是导致脑梗死复发的非常独立的危险因素，高脂血症也有很强的致脑血管疾病作用：患者发生房颤时，心房失去收缩能力，衰老对心血管系统的累积效应增加，血浆Hcy升高是脑卒中的独立的危险因素，对于以上各个因素，应该及时采取药物及手术治；脑梗死复发的其他非独立危险因素有：吸烟是影响缺血性脑卒中复发的危险因素，复发性脑梗死组不稳定斑块比例高，糖尿病、纤维蛋白原、D-二聚体、饮酒等都不是独立危险因素，要采取引导或教育的措施，如教育患者必须严格戒烟，延缓动脉粥样硬化的进展。也就是说，积极预防、治疗有关危险因素，可以有效地阻止血栓的形成，有利于降低脑梗死复发，改善病人预后。参考文献

[1]汪听，林豪杰.卒中复发的危险因素.Continuingmediealeducation，2005.9.

篇9

阿司匹林，又名乙酰水杨酸，最初仅作为解热镇痛药，随着医学的发展以及长久的临床实践证明，其药理作用除了解热镇痛抗风湿以外，还具有明显的抗血小板凝聚作用，且对心血管疾病的预防发挥着重要的作用。现今临床上阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药被广泛应用于心脑血管疾病的预防，多年来临床试验已提供强有力的循证医学证据，应用阿司匹林可使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分别减少1/4，非致死性心肌梗死减少1/3，血管性死亡减少1/6[1，2]。本文就阿司匹林的作用机制、心脑血管疾病防治现状做一综述。

1、 作用机制

血栓形成是心脑血管事件的发病基础，可引起心肌梗死、脑卒中、心绞痛等。血小板聚集是血栓形成的核心步骤，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集作用，因而能够防止血小板聚集形成血栓，从而起到预防心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件发生的作用。血栓素A2（TXA2）是活化血小板，促使血小板聚集产生血栓的主要物质，而阿司匹林通过与血小板中的环氧化酶结合，致使TAX2合成减少，产生抗血小板聚集作用，影响血栓的形成，有效地预防严重的心脑血管事件的发生[3，4]。由于阿司匹林抑制血小板的环氧化酶是不可逆的，且作用时间较长，因此只需小剂量的阿司匹林就可以预防血栓的发生。阿司匹林的推荐剂量为75mg～150mg/d。

2、阿司匹林的一级预防作用

一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。心脑血管事件的一级预防是指对于从未发生过心脑血管栓塞事件的人群，采用各种措施防止首次血管事件的发生。对于是否使用阿司匹林进行一级预防作用，存在一定分歧。有报道认为虽然阿司匹林可以降低心脑血管事件的发生，但同时也增加了出血的风险，并且时对于哪些人群应该使用阿司匹林也有不同判断。

对于这些分歧，国际上对阿司匹林一级预防展开大量的研究。

内科医生健康研究（PHS）证实阿司匹林能显著降低健康男性首次心肌梗死危险。该试验结果分析显示阿司匹林具有显著疗效：使首次心肌梗死风险降低44%，同时也证实小剂量阿司匹林胃肠道不适与安慰剂组无差异，其颅内出血发生率也与安慰剂组无差异。女性健康研究（WHS）也表明，接受阿司匹林100mg/隔日治疗的健康女性，与安慰剂组相比，健康女性首次脑梗死危险显著降低24%。，并且首次心肌梗死降低34%。同时小剂量阿司匹林是安全的，阿司匹林组与对照组胃肠道不良事件无显著性差异，说明小剂量阿司匹林胃肠道副作用发生率较低，颅内出血发生率也较低（该试验使用德国拜耳公司生产的拜阿司匹灵）[5]。

对于哪些人群应该使用阿司匹林做一级预防，一直存在争议。由于阿司匹林主要的不良反应包括出血并发症、胃肠道刺激症状等。在一级预防中，阿司匹林的疗效取决于血栓危险和出血危险二者之间的评估。2005年中国规范使用阿司匹林专家共识推荐对于10年缺血性心脏病风险≥10%的人群长期使用阿司匹林小剂量（75-100mg/d）作为一级预防用药[6，7]。2006年AHA/ASA一级预防指南推荐：对于10年冠心病风险≥6%-10%的患者应长期使用阿司匹林（75-160mg/d）作为一级预防用药。由此可见阿司匹林作为心脑血管事件一级预防的地位和作用。

3、 阿司匹林的二级预防作用

心脑血管疾病的二级预防是指对于已经发生血栓栓塞性事件的人群，采用相关措施预防事件再次发生。

阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用得到了广泛的临床研究的支持，其疗效是肯定的.。这种廉价的药物在心脑血管病患者的二级预防中，可以有效降低严重心血管事件风险25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6[1]。

需要阿司匹林进行二级预防的心血管疾病患者包括：稳定型心绞痛患者、冠心病稳定期患者以及心血管疾病血栓高危患者等。

4、 对高血压、糖尿病患者的影响

高血压是最常见的心脑血管疾病，其发生脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件的概率明显高于正常人群。由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险性增加，因此，高血压曾被认为是阿司匹林应用的禁忌。但国内有研究报道，血压控制在正常范围内的高血压患者长期服用小剂量阿司匹林，可以有效地进行心脑血管事件的一级预防，而脑出血的发生率并未提高[7]。我国2005年高血压防治指南也指出对于血压控制满意的高血压患者，可长期使用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）进行心脑血管疾病的一级预防，推荐使用剂量为75mg/d，若患者血压较高，需首先进行降压治疗，待其血压降至上述标准以下后（

糖尿病患者也属心脑血管疾病的高危人群，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2-4倍，而阿司匹林通过国外的多项研究表明，可以有效地预防糖尿病患者心脑血管事件的发生[8]。内科医师健康研究(PHS)表明，糖尿病亚组显示阿司匹林使首次致死性心梗发生率下降高达61%。2007年《中国2型糖尿病防治指南》建议：应用小剂量阿司匹林作为以下人群的一级预防措施：（1）心血管风险增加的2型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。（2）心血管风险增加的1型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。心脑血管事件高危的糖尿病患者，应长期使用小剂量阿司匹林（75-162mg/d）作为一级预防用药，推荐剂量为75mg/d。

为了解决小剂量阿司匹林安全性差和疗效差的问题，国内外学者正在寻找比小剂量阿司匹林更安全、更有效的药物。近年来西洛他唑受到重视。日本一项西洛他唑预防缺血性卒中复发研究对1067例患者的意向分析显示相对危险度(RR)显著降低，且未见明显的临床不良药物反应[9]。

5、 阿司匹林抵抗

长期服用常规剂量阿司匹林后血小板未被抑制或未被充分抑制，仍再出现血管缺血事件，临床就称为阿司匹林抵抗（AR）。AR的概念分为两种情况：一种是指服用治疗剂量阿司匹林的患者仍然发生心血管事件，即临床AR；另一种是指实验室检查发现阿司匹林不能有效抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓素的生物合成和血小板聚集，即生化AR。

目前对阿司匹林抵抗没有明确的诊断标准，也缺乏严谨的科学数据的调查，甚至出现有报道怀疑其是否真实存在[10]，对于此学者将有待进一步研究。

6、结语

阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药被广泛应用于心血管事件的预防中，为医生提供了一个很好的治疗平台。阿司匹林是效益风险比和效益费用比最高的药物之一，对于我国发展中国家，经济有效的预防方法显得更有实际意义。

参考文献

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篇10

我国对慢性病快速发展的势头向来缺乏重视，亟待各级政府从宏观层面加强引导，将各类慢性病及其病种的预测与治理纳入各地政府工作规划，形成卫生工作常态。通过定期、前瞻、量化预测，把握影响规律，找准针对病种的主要干预措施，针对性落实三级预防措施，积极应对慢性病的挑战。

要切实加强慢性病防治措施，首要条件是人力、财力、物力的基本保障。以慢性病高血压防治为例，中心对全国10个省的168所省、市、县级疾病预防控制中心调查发现，高血压防治工作质量达标率仅为49.2%，工作数量总体完成率仅为43.8%。人、财、物基本保障无法到位，成为制约各地高血压防治工作的主要瓶颈。

篇11

中图分类号　R743.32　文献标识码　A　文章编号　2075-2156(2009)04-0037-01

近年来，我国心脑血管疾病的发病增长迅速，要想逆转心脑血管疾病上升趋势必须做好预防工作。在药物预防措施中，阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出卓越的作用。为了能更好的预防心脑血管疾病的发病率，我们有必要去认识阿司匹林新的用途。

1 大众所知道的阿司匹林及其普遍用途

阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，又叫乙酰水杨酸，醋柳酸或巴米尔，它是白色的结晶或是结晶性的粉末，无臭或稍带醋酸的臭，有点酸，易溶与乙醇，氯仿或乙醚，微溶于水。广泛用于各种原因引起的发热，头痛，以及牙痛，肌肉痛，关节痛，腰痛，月经痛，术后小伤口痛。阿司匹林的解热镇痛作用较强，能降低发热者的体温，对正常体温几乎无影响，且能缓解症状。还可减少炎症部位具有痛觉增敏作用的物质一前列腺素的生成，故有明显的镇痛作用，对慢性疼痛效果较好。阿司匹林在抗炎抗风湿的作用也较强，急性风湿热用药后24-48小时即可退热，关节红肿疼痛症状明显减轻。为风湿热，风湿性关节炎及类风湿性关节炎首选药，可迅速缓解急性风湿性关节炎的症状。此外还用于治疗胆道蛔虫病，其有效率达90％以上，粉末外用还可治足癣。具有抗血小板聚集作用，延长出血时间，防止血栓形成等功能作用。

2 目前国内用阿司匹林预防心脑血管疾病的状况

对阿司匹林的应用已有百余年历史，但直至20世纪60年代后期，阿司匹林抑制血小板聚集的特性才被发现，这一特性在心脑血管疾病的预防中具有重要意义。当前我国心血管疾病的发生率迅速增长，我国有高血压患者1.6个亿，糖尿病患者3000多万、肥胖加超重的人数为1.6亿，血脂异常人数1.6个亿，还有3亿烟民，所以预防很重要。男性中，40岁以上的就伴有2个危险因素，50岁以上伴有1个危险因素，而女性中，50岁以上的伴有2个危险因素，60岁以上伴有1个危险因素。据专家介绍，如果中国高危人群都使用阿司匹林，每年能避免100万个病例死亡。国内专家的共识是，40岁以上且同时具有心血管危险因素者(有早发冠心病家族史、吸烟、高血压、超重与肥胖、白蛋白尿、血脂异常等)。建议这些高危人群应用阿司匹林每天75～100mg进行一级预防。中国阿司匹林的使用率过低，一项调查显示，阿司匹林在中国冠心病患者中的使用率仅为14.3％，同时相当一部分患者由于缺乏指导，使阿司匹林的应用极不规范，所以在防治方面做得并不理想。

3 阿司匹林对防治心脑血管疾病的重要作用

阿司匹林是百年老药，在控制血压、血脂、抗血小板的环节中，花费小、收益大、效价比高、含金量高。50岁以上人群中每天口服一粒阿司匹林可以使心脑血管事件下降25％～33％，对于提高大家生活质量、延续寿命有重要的意义。

总医院心内科李小鹰教授就曾指出，在心脑血管疾病的药物预防措施中，阿司匹林在一级和二级预防中均显示出卓越的作用，可以降低心肌梗死、卒中的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的基石。可见，阿司匹林在预防心脑血管疾病的程度上是最有效的，也是药效经济学中效益最大的药品。它可使血栓素生成减少(这种物质生成增多会使血管收缩，血小板聚集增多)，从而起到抗血小板和抗血栓形成作用，因而对预防动脉粥样硬化、防止血栓形成、减少脑梗死高危人群的发生率，具有一定作用。大量的临床观察证明，部分冠心病或脑血管疾病的患者，长期服用阿司匹林和某些其他抗血小板药物，能减少致命和非致命性冠心病的发生，也能降低中风和其他心血管疾病的死亡率。

3.1 阿司匹林对ST段抬高的心肌梗死的预防　阿司匹林和肝素是目前急性心肌梗死后抗栓治疗的主要制剂，ST段抬高的心肌梗死后使用阿司匹林可以明显减少延期血管性死亡、非致命性再梗死和非致命性脑卒中率。

篇12

[中图分类号] R743；R543[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-50-02

心脑血管疾病是全球人口死亡的主要原因，充分认识其对个人、家庭及社会的危害，认识其危险因素，加强自我保健与预防，尤为重要。多项研究结果提示，控制危险因素可使全球心肌梗死的发生风险降低75%，卒中风险降低85%。胡大一教授说：“预防是控制慢性疾病的最佳手段[1]”。

危险因素是指与某一疾病发病率增高有关的因素，分为可干预性和不可干预性两类[2]。不可干预性危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素等。可干预危险因素是预防主要针对的目标，包括吸烟、酗酒、肥胖、高血压、高脂血症或血脂异常、糖尿病或糖耐量异常、高胰岛素血症、高同型半胱氨酸血症、体力活动减少、情绪应激等。

预防分为一级预防：防发病，综合控制多重危险因素，预防或减少疾病的发生。二级预防是防事件，有病防变，预防和减少致残或致死率。下面就危险因素及其预防概述如下。

1戒烟

目前我国烟民有3.5亿和被动吸烟者5.4亿。我国每年死于烟草相关性疾病者约100万，占全部死亡人数的12%。吸烟发生卒中风险是不吸烟者的2~3倍，冠心病发生风险较不吸烟者高3.5倍、死亡风险增高6倍。被动吸烟者冠心病危险升高69%、死亡危险增加30%、卒中危险升高56%，其危险呈剂量反应性增加[3]。更为严峻的是，公众对被动吸烟及其对健康危害的认知率不足25%。戒烟是公认的最重要与最经济的疾病防治措施。依据《烟草控制框架公约》，普遍开展戒烟行动，以询问、建议、评估、辅导、安排5个“A”戒烟，从医务人员、政府官员做起，人人倡导戒烟。

2控制体重

理想体重是体重指数（BMI，kg/m2）维持在18.5～24.9kg/m2。超重（BMI≥25kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）是心脑血管病的重要危险因素。我国有肥胖者6000万。肥胖可导致高血压、高血脂和糖尿病等。体重每增加10%，心脑血管疾病将增加约5%。建议超重、肥胖者采用健康的生活方式、增加体力活动等减轻体重。

3适当体力活动和体育锻炼

体力活动减少是肥胖、血脂异常、高血压、高胰岛素血症、糖尿病或糖耐量异常的重要因素之一。体力活动与锻炼有助于增高高密度脂蛋白（HDL-C）水平、增加胰岛素敏感性并加强葡萄糖代谢。规律体力活动可防治心脑血管疾病的发生。目标是坚持中等强度以上的有氧运动，每天30min，每周5天以上，贵在持之以恒。对老年人要循序渐进，不宜勉强作剧烈活动，提倡散步，每日1小时，分次进行、做保健操、打太极拳等。

4健康饮食

饮食是引发肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等的重要因素。饮食有节，合理膳食，以平衡膳食宝塔为标准，提倡清淡饮食，限制钠盐摄入（氯化钠＜6g/d）。低脂即脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中动物性脂肪不超过10%，胆固醇每日不超过300mg，增加不饱和脂肪酸摄入量。少食肥肉、动物内脏、鱿鱼、墨鱼、鳗鱼、骨髓、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品，可选择鱼肉、各种瘦肉、去皮鸡肉、脱脂或低脂奶制品、豆制品等。多食富含蛋白质、维生素和微量元素、纤维素的食物，多食新鲜蔬菜和水果。

5适量饮酒

酒精可通过多种机制导致升高血压、使血液处于高凝状态，导致心律失常，降低心脑血流量，长期大量饮酒和急性酒精中毒是心脑血管疾病的危险因素之一[4]。酗酒者劝戒酒，其他饮酒者宜适量，勿饮烈性酒，以预防心脑血管疾病的发生。

6合理安排工作和生活

起居有常，生活要有规律，保持乐观愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动。注意劳逸结合，保证充分睡眠。对情绪应激、精神压力、焦虑、抑郁等，加强压力管理技巧教育，参加心理社会学支持团体，进行相应的心理咨询和辅导。

7控制糖尿病、高血压

糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素。我国糖尿病患者约2300万，其心脑血管疾病发病率是非糖尿病人群的3～4倍。长期控制血糖达标可显著降低心脑血管意外事件。高血压是心脑血管疾病公认的最重要和独立的危险因素[5]。目前我国高血压人数约为1.6亿，人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%、6.1%，仍处于较差水平，值得引起重视。抗高血压治疗可使卒中发病率减少38%，冠心病发病率减少25%。高血压治疗的目标从单纯血压值的降低拓展为最大程度地降低心脑血管总体风险。

8调脂治疗―他汀类药物应用

血脂异常可增加血液粘滞度，加速动脉硬化的进程，是高血压和冠心病的重要危险因素，与脑卒中密切相关。他汀类药（如阿托伐他汀）是HMG-CoA还原酶抑制剂，能抑制LDL-C的合成，改善血管内皮功能，增强动脉粥样硬化易损斑块的稳定性，抑制氧化应激和炎症反应，抑制血栓形成反应等[6]。最近在《新英格兰医学杂志》上的强化降总胆固醇预防脑卒中再发（SPARCL）研究结果显示，发病6个月内心脑血管患者，每天使用阿托伐他汀80mg可以使再发脑卒中的风险降低16%，能使心血管事件下降42%，减少颈动脉内膜剥脱术56%。另一项研究降压联合降脂治疗-ASCOT心脏终点研究显示，血脂正常或轻度升高的高血压患者服用阿托伐他汀治疗，可降低冠心病36%，降低脑卒中27%，降低心血管事件和血管重建术21%。因此对于有缺血性心脑血管疾病高危人群在积极控制其他危险因素的同时，加用调脂他汀类药物治疗，能更进一步显著降低心脑血管事件风险。

9阿司匹林的使用

血小板的激活是动脉粥样硬化的重要环节。小剂量阿司匹林通过抑制TXA2的生成，抗血小板粘附和聚集，可防止血栓形成。“无血栓，无事件”。阿司匹林不仅是心脑血管事件二级预防和急性期治疗的基本药物，同时是指南推荐的一级预防的抗血小板药物。大量循证医学证据显示，合适人群服用小剂量阿司匹林可使致死性心肌梗死和卒中发生率分别下降33.3%和25%，心血管死亡减少16.7%。适合人群有高血压、冠心病、糖尿病、卒中等危险因素的，包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟、肥胖、高脂血症、房颤、颈动脉狭窄等，无出血倾向及其他禁忌证者均可服用。推荐剂量为每天75～150mg，长期规范口服。

10其他

2006年美国国家预防工作委员会（NCPP）对多种预防措施进行了评估和排序，结果显示：阿司匹林、戒烟、酒精筛查与简要的心理咨询、高血压筛选（≥18岁）、胆固醇筛查和治疗（男性≥35岁、女性≥45岁）、肥胖筛查、糖尿病筛查等位居前列。所以我国在阿司匹林的应用、生活方式干预的同时，对相应人群进行高血压、高血脂等的筛查，有助于防治心脑血管疾病防治。上医治未病，心脑血管疾病的危险因素的认识与预防尤为关键，有望全社会共同关注。

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篇13

中图分类号：R973 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）5-007-02

Hospital stroke and secondary prevention of antithrombotic drugs application status

Liang Huifang

（Xinxing County, Guangdong Province People's Hospital Pharmacy，527400）

【Abstract】Objective To investigate patients with stroke in our hospital application status of antithrombotic drugs for stroke patients do a good, rational use of antithrombotic drugs for secondary prevention to provide reference parameters. Methods The subjects were hospitalized with acute cerebral infarction and cerebral hemorrhage in patients with their discharge medication (program) for treatment guidance, while forward-looking survey of its antithrombotic drugs before admission application status. Results A total of 200 cases were selected, pre-hospital use of antithrombotic drugs accounted for 49%, of which the standard dose and frequency of aspirin and clopidogrel were 59.2%, drug adherence rate of 49%. Conclusion Stroke patients in our hospital antithrombotic drug application is not optimistic, there is the application of relatively small, inadequate dosage, drug discontinuities. Clinicians, pharmacists should be required in accordance with clinical guidelines on stroke patients received the correct and comprehensive guidance to improve medication compliance and effectiveness.

【Key words】stroke primary and secondary prevention antithrombotic drugs

脑卒中是常见的老年性疾病，其具有高病死率、高复发率、高致残率、高发病率以及多并发症等特点，已成为危害中老年人健康及生活质量的主要疾病，同时给国家和家庭带来沉重的负担，我国是脑卒中高发国，每年有150～200万新发病例，近年流行病学资料表明，脑卒中是我国人群第二位常见死因，世界卒中组织（WSO）认为“卒中是一种可以预防和治疗的疾病”，因此，本研究从预防的角度研究卒中患者一、二级预防抗栓药物的应用状况，为卒中患者做好一、二级预防提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年1月-2010年12月我院神经内科入住的急性脑血管病（动脉粥样硬化血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭梗死及脑出血）患者共200例连续入选。入选标准：年龄≥18岁，入院时发病时间≤2周，诊断依据全国第四届南血管会议制定的标准[1]，或根据临床症状并经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实为脑梗死及脑出血患者。

1.2 方法与统计指标 由全职神经内科临床药师专人对出院前卒中患者的出院带药（方案）进行用药指导（书面资料加口头讲解），依据药品说明书和治疗指南讲解每种药物的药理作用及疾病的治疗价值，如抗血小板药物及抗凝药物、抗高血压药物、降糖药、降脂药等长期服用的必要性，对不良发应的密切观察和防范，监测血压、血糖、血脂、肝功、肾功等，同事填写调查表（依据《中国脑血管病防治指南》中脑血管病的一级预防和二级预防的危险因素等设计[2-3]），记录入院前抗血小板药物及抗凝药物的使用情况，详细记录服药名称、剂量、频次、服药时间和长期服药的情况以及住院期间（卒中急性期）的用药情况。

2 结果

入选患者200例，男女比例2:1，平均年龄（66.0±11.4）岁；其中脑梗死166例(83%)，脑出血22例(11%)，脑梗死兼出血12例(6%)。

此项调查研究中，入选患者应用的抗血小板药有阿司匹林及氯吡格雷，抗凝药为华法林。具体应用情况如下：200例患者中，入院前有98例服用了抗栓药（49%）。第一次发作的128例中，仅42例服用抗栓药（一级预防抗栓药物使用率32.8%），其中服用阿司匹林者40例，华法林者2例；第二次及以上发作的72例，使用抗栓药者56例（二级预防抗栓药物使用率78%），其中服用阿司匹林者52例，4例服用氯吡格雷。

应用阿司匹林进行一、二级预防的92例患者中，服用剂量为10mg.d-1者48例（52.2%），75 mg.d-1者6例（6.5%），50 mg.d-1 和25mg.d-1及其他不规律服用者38例（41.3%），应用氯吡格雷患者的服用剂量均为75 mg.d-1；两药的服用频次均为一天一次；阿司匹林的服用时间为睡前者107例（53.5%），晨起者93例（46.5%）

坚持长期服药者100例（坚持服药率为50%）。在住院治疗及出院带药处方的抗栓药物中，阿司匹林的剂量均为100 mg.d-1，qd，共157例（78.7%），氯吡格雷75 mg.d-1，qd，共16例（7.9%），其余为降纤治疗及有禁忌症者。

3 讨论

卒中又称脑中风，缺血性卒中有较高的复发率，根据文献报道，中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作年复发率为4.9%～17.1%[2]。在卒中首次发病以后要尽早开展二级预防工作。二级预防的目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险。通过寻找意外事件发生的原因，治疗其可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，从而使缺血性脑卒中的再发生率下降。缺血性卒中后二级预防措施主要包括两方面的内容：危险因素监控和抗栓药物的应用[3]。抗栓治疗是缺血性脑卒中二级预防非常重要的环节。抗栓治疗主要包括抗血小板聚集治疗和抗凝治疗两种。抗栓药物包括抗血小板和抗凝药物，临床常用的有阿司匹林、氯吡格雷、缓释双嘧达莫+阿司匹林和华法林[4]。2009年3月，我国的《缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识》。脑卒中一级预防针对未发生卒中人群的卒中高危患者。二级预防针对发生过卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）者。长期抗血小板治疗是预防缺血性事件再发是卒中二级预防首要任务，对于无法口服华法林、有卒中高危风险房颤患者，阿司匹林联合氯吡格雷能显著减少主要血管事件。对于卒中患者二级预防，应除去危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、吸烟），再判断患者是血管性卒中或心源性卒中，随后再进行抗栓、抗血小板、抗凝和降解纤维蛋白治疗。研究显示，在短暂性脑缺血发作者中，发生急性心肌梗死、急性脑卒中，当天为17％，七天内为43％。两天内风险最高，一定要重视TIA和一些小的腔梗。应尽早启动预案，小卒中后早期治疗比1周后治疗的90天卒中总复发率下降80％。对此，FASTER研究（快速评价卒中和TIA预防早期复发试验）服用氯吡格雷＋阿司匹林90天内的卒中发作率风险下降28％，降低11%的主要血管事件，心肌梗死降低23%，未显著增加出血风险。脑卒中患者的抗栓治疗，首先患者应该接受抗血栓治疗，不需要抗凝的患者应得到抗血小板治疗，如有可能，应给予阿司匹林和潘生丁（静脉使用）联合治疗，或单用氯吡格雷，或者单用阿司匹林、三氟醋柳酸也可作为选择。”不建议近期有缺血性卒中发作的患者联合阿司匹林和氯吡格雷治疗，除了有特殊指征的患者（如在过去12个月内有不稳定性心绞痛和非Q波心梗，或最近接受了支架置入术）。已经接受抗血小板治疗的患者若发生卒中，应当重新评估病理生理及危险因素。近期脑动脉支架置入术者，应该在氯吡格雷联合阿司匹林〔氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日；阿司匹林（75～150mg/日）〕治疗30天后，改为单用氯吡格雷9～12个月，在重新评估风险后，再决定下一步抗血小板药物的选择。氯吡格雷主要作用于血小板介导的血栓形成中的ADP，对环氧化酶、凝血酶合成酶或腺苷和环磷酸腺苷（cAMP）的摄取无影响。氯吡格雷（75mg）的起效时间为2小时，ADP诱导血小板聚集的最大抑制率为40％～60％，该药可延长出血时间（为基线的1～2倍）。氯吡格雷能够快速吸收，不受食物和制酸剂影响；并能在肝脏中快速代谢，循环中的代谢产物包括碳酸衍生物（SR26334－无活性）和活性代谢产物（无法在循环中测及）；服药后1小时，达血浆峰浓度。氯吡格雷的药效稳定，年龄、性别、轻度肾功能不全、食物摄入等因素对药效无显著影响；且与阿替洛尔、硝苯地平、地高辛、西米替丁、苯巴比妥、制酸剂等药物无相互作用。

所调查卒中患者，抗栓药物的一级预防使用率仅为34%，二级预防使用率为78%。一级预防40例均为高血压、糖尿病、心脏病或并发症患者，年龄>47岁，具有一级预防的适应症[5]。从使用剂量上看，阿司匹林 75～100mg.d-1的使用率为60.5%，符合最佳量的要求，近40%的患者服用剂量＜75mg.d-1，抗栓试验协作组[7]对阿司匹林剂量疗效比的汇总分析表明，75mg.d-1以下剂量的疗效不甚确定；氯吡格雷的服用剂量均为75mg.d-1，与专家推荐剂量一致。但抗栓药物治疗的依从性较差，坚持服药率为50%，一半的患者为间断服用，其原因是多方面的，涉及医生、患者、医疗体系、药物的不良反应及经济因素等。此调查结果提醒临床医生和药师应对抗栓药物的合理使用给予全面、正确的指导，以提高药物治疗的依从性，尤其像阿司匹林这种效益风险比和经济效益比都很高的药物应该为节药医疗生资源而发挥作用。

目前国内外也有对抗栓治疗依从性的调查研究，2006年5-12月北京16家三甲医院对首次卒中（一级预防）患者进行的调查显示，阿司匹林的使用率仅为57.6%，且其中53%的患者剂量少于50mg.d-1，说明阿司匹林的使用远远不够，并且存在剂量不规范的问题。2006-2007年北京市部分二级医院脑血管病二级预防抗血小板药物调查结果显示[6]，住院患者抗栓药物使用率为93.7%，但出院3个月时，抗栓治疗率为69.6%。临床医生和药师应对抗栓药物的合理使用给予全面、正确的指导，以提高药物治疗的依从性。

本调查可能存在的偏倚为本研究主要调查在我院（广东省经济欠发达地区）住院的患者，且数量较少，仅能反映部分脑卒中人群的抗血栓药物的使用和危险因素的控制情况，但能为本地区促进脑卒中一、二级预防工作提供一定参考。

参考文献

[1] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29（6）:379.

[2] 刘力生，龚兰生，王文，等.降压治疗对中国脑血管病患者脑卒中再发预防的多中心/随机双盲对照临床研究[J].中华心血管病杂志，2005，33：613-617.

[3] 《中国脑血管病防治指南》主编,饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要（一）[J].中风与神经疾病杂志,2005,22（5）:388-393.