老年医学的原则范文
发布时间：2023-09-25 11:52:14
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篇1
[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
[参考文献]
[1] 郝吉庆.PBL教学法在临床医学教学中的应用与探讨[J].安徽医药，2011，15（1）：129-130.
[2] 成蓓，曾尔亢.老年病学[M].北京：科学出版社，2004：1.
[3] 任延平，黄若文，韩亚利.基于全科医学理念开展老年病教学模式改革研究与实践[J].中国医学教育技术，2010，24（6）：661-664.
[4] 徐淼，李维卿，潘霄，等.基于转化医学和全科医学理念开展老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2012，12（5）：884-886.
[5] 马慧娟，袁芳，武宇明.PBL教学的开展条件和模式探讨[J].才智，2009，9（7）：93-94.
[6] 李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88-90.
[7] 王振元.PBL教学法对医学生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2011，（5）：80-81.
[8] 杨雪，孙杰，吴春雨，等.基于PBL教学模式的问题设计研究[J].中国高等医学教育，2011，（6）：22-24.
[9] 王树树，陈钧，桑爱民.PBL教学法在生理学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009，（11）：118-119.
[10] 王小燕，梁生旺，戴华芳，等.建立二级学院教学质量监控体系的探讨[J].中国医药导报，2008，5（31）：83-84.
篇2
刘女士，79岁，独居，由她在外地工作的女儿带来就诊。刘女士患有高血压病、糖尿病、心力衰竭（考虑为冠心病引起）、心房纤颤、骨质疏松症、双膝关节骨关节炎，她还有尿失禁、轻度健忘，经常头昏、心情抑郁，容易疲劳。她每个月至少要去2次医院，奔走于各科门诊。她现在服用12种西药，5种中成药。
刘女士是一个比较典型的老年病人。65岁以上的老年人中，半数以上同时患有 3种以上的慢性病。这些病人，往往奔走于医院各个专科，每个专科医生，可能都会为他（她）开出几种药物。到头来，他们服用的药物可能多达十几种甚至数十种。这些药物，虽然都可能“治病”，但对于病人，合并使用过多药物，可能不但没有好处，反而增加经济负担，甚至产生严重的副作用。
合并使用多种药物，最终效果难以预测
现代医学，对大多数常见疾病，都由专家们依据科学证据，制订了临床诊断和治疗的“指南”。例如刘女士所患的6种疾病，目前国内均有相关的临床诊疗指南。 以前为刘女士诊治的各个专科医生们，包括心血管科、内分泌科、风湿科、骨科和神经内科的医生们，都是很称职、很敬业的专家，因此他们都会根据各自的指南，为刘女士处方用药。从治疗“疾病”的角度来说，他们都有各自的“证据”，他们都相信各自开出的药物，对刘女士所患的疾病有益。但问题是，刘女士每天服用的17种药物，经过复杂的吸收、代谢、相互作用以后，对刘女士这个“病人”，其总的效果如何？是能改善刘女士的生命质量，还是能延长她的寿命，或是两者都能，或是两者都不能？我们能查到这方面的证据吗？多年前，美国一位声望卓著的老年医学专家，Tinetti教授，就曾对类似问题，进行过深入的思考。 遗憾的是，8年过去了，我们仍然只能和Tinetti医生当年一样困惑。
现代医学常常关注疾病而忽视病人
近几百年来，临床医学由“经验”、“技术”或“艺术”，逐渐演化为一门日益精确的“科学”。在这个过程中，“疾病”概念的确立和明晰，起了关键的作用。当医生们不再将肺结核笼统地称作“虚弱”、“虚劳”、“咯血”或“肺病”，而是将其确定为一种由结核杆菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有针对性地探索其病因，分析其病理过程，寻找其诊断和治疗方法，并且对不同治疗方法的效果进行比较可靠的评价。历史上威胁人类生命的大多数疾病，由此而得以被征服，人类的寿命得以显著延长。“疾病”成为现代医学的核心概念，临床医学各科的教育和训练，几乎都是以“疾病”为纲目开展。医生们的关注点，常常不是某个病人，而是某种疾病。
从流行病学的角度来说，“疾病”是一个很实用的概念，容易计算、分类、统计、分析；从临床医生，特别是专科医生们的角度来说，“疾病”是一个很方便的概念，是他们日常工作的起点和终点，他们筛查、寻找、诊断出疾病，依据指南、常规和教科书治疗疾病，最后在出院小结或死亡证明上填上一种或几种疾病。但对于许多病人，特别是像刘女士这样被贴上多种疾病标签的老年病人来说，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。刘女士更关心的，是她感受到的种种不适以及她的功能状态。患有和刘女士同样6种疾病的老人，有的可能长年卧床不起，有的却可以在大学里胜任教授工作。而且，刘女士的头昏、气短、疲劳、抑郁、尿失禁，是哪一种疾病引起？哪几种疾病引起？和她服用的这些药物有没有关系？对这些问题，还涉及现代老年医学的理念。
现代老年医学的核心是改善病人的生活质量
一般认为，现代老年医学创立于1914 年。近100年来，老年医学在欧美国家已形成了一个较完整的学科。现代老年医学的一个鲜明的特征，是其对病人诊疗中的“整体性”和“综合性”原则。老年医学更关注患者整体健康需要和患者本人的意愿，综合考虑患者生理机能和多种急慢病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效应和不良反应，协调各专科和亚专科的会诊意见，从而避免“ 单病诊疗”的弊病。现代老年医学也更关注患者的心理和情感，强调功能评估和康复活动。对老年人而言，医疗保健最主要的目标常常不是治愈疾病或延长生命，而是维持、改善生活质量和生理功能。遗憾的是，我国的老年医学还基本停留在以单个器官系统为中心的单纯疾病诊治的传统亚专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。即使各大医院的老年科医务人员，也缺乏或基本未经过系统规范的老年医学专科训练，迄今我国尚无老年医学专科医生认证制度。在现阶段和相当一段时期内，像刘女士这样的病人，不太可能得到老年医学专科医生的诊治。本世纪初，即有多位医学专家，呼吁在我国大型综合性医院设立普通内科，培养“通科医生”，可惜亦未得到普遍重视。好在近些年来，我国政府和医学界，正在日益重视全科医学体系建设和全科医生的培养。像刘女士这样的病人，今后可望得到一个全科医生的帮助。全科医疗的一个显著特点，是与病人及其家属建立良好的沟通，在临床诊疗中充分考虑、尊重病人的意愿。
治疗疾病应充分考虑病人的意愿
传统的医患关系中，通常以医生为主导，即所谓“家长主义”。自20世纪60年代起，“病人权利”运动在欧美国家勃兴，“知情同意”和“病人自”逐渐成为当代生命伦理学中最有影响的观念，其核心思想是指在医疗实践和科学研究中应以病人为中心、充分尊重病人的自主选择、以病人的同意为主导。近30年来，“知情同意”原则已纳入我国相关医疗法规，但主要被理解为“医疗机构行手术、特殊检查或特殊治疗， 必须征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”。实际上，一般的日常诊疗中，也应尽可能得到病人的知情同意，这不但是职业精神的体现，还可密切医患关系，提高病人对治疗的依从性。
另外，从为患者服务的角度来说，医疗的目的，主要可概括为两个方面：其一为提高生命质量；其二为延长寿命（增加生命数量）。理想的医疗是二者兼顾，但实际上两者常有冲突。30年前，Mcneil等即以喉癌治疗为例进行过探讨。处于3期的喉癌病人，若行手术治疗，其3年生存率约60%，但病人都会因此失去说话功能；若采用放射治疗，虽可保留说话功能，但3年生存率降低到约30-40%。Mcneil等在健康志愿者中进行调查，发现20%的人表示宁愿接受放射治疗。也就是说，相当部分的病人，在选择治疗时，宁愿冒缩短生命的风险，换取生命的质量。一个优秀的医生，选择治疗方法时，应充分考虑病人本人的意愿。当然，病人的意愿，还和文化传统、、风俗习惯、职业性质、社会地位、经济状况、就医条件诸多因素有关，医生在临床诊断和治疗中，都应予以考虑。
我为刘女士调整药物的过程
我为刘女士进行药物调整时，和刘女士本人及她的女儿，进行了坦诚的讨论。讨论的内容，涉及到刘女士病情的严重程度、刘女士使用的各种药物的作用和副作用，刘女士本人的意愿，刘女士女儿的意愿，以及她们的经济条件等。
篇3
住院医师规范化培训是在医学生本科毕业后进行的重要医学培训，是保障医疗安全及提高医疗质量的基础工作。据国家卫生和计划生育委员会等7部门联合的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，可知住院医师规范化培训的重要性，住院医师人文医学技能是住院医规范化培训与考核的关键项目之一，是每名住院医师都面临提高的技能。目前我国人文医学课程相对不足、人文医学技能培养欠缺，这此有待提高和改进。人文医学是对生命终极关怀和内涵丰富的医学哲学，人文医学技能是将对人文医学知识升华为精神和信念，运用到临床实践中，是医师临床实践能力中不可分害的重要部分，这里面强调厂知识要在实践中不断提高。
老年医学科多接诊和收治65岁以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用药等特点，同时，老年患者又是肿瘤等疾病的高发人群，也是终末期患者集中的人群。随着生活水平和医疗技术的不断进步，人们对生活质量有厂更高的要求，对死亡有厂更多的认识，那么如何在老年医学科合理运用人文医学技能就显得尤为重要。如何和终末期患者及患者家属进行有效的沟通，如何对待终末期患者的各自诉求，如何更好的服务患者，如何让住院医师掌握和运用人文医学技能在临床工作中。这此是我们进行人文医学技能培养的责任所在。有必要在有限而紧张的日常工作中，对住院医师进行有计划、有步骤的教学工作。
2老年医学科进行人文医学培养的方法
2.1住院医师培训前的基本特点
住院医师在进人临床进行规范化培训时，是将理论知识付诸实践的过程，这个过程可能存在很多临床问题，也可能存在很多人文心理问题。当在老年医学科进行规范化培训时，不可避免的会遇到终末期疾病患者，如肿瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院医师在临床工作中面对终末期患者，有可能会产生不安和压力，避免接触终末期患者和家属等不良情绪。我们带教教师要注意观察，及时给予指导。
2.2老年医学科人文医学培养内容
老年医学科对住院医师进行人文医学培养时，可参照缓和医疗教育进行规划和带教。缓和医疗是人文医学在终末期患者中的集中体现，是为厂提高终末期疾病患者生活质量，达到内心平静，做到生死两相安。对终末期患者照护体现在三个层面，即生理、心理和灵性。其中灵性照护是指帮助患者接受生命是有限，协助患者寻求生命意义，从而获得内心平静、生死两相安的境界。通过培训使住院医师正确理解死亡观，和患者进行有效的沟通。
2.3具体教学与实践方法
对在老年医学科进行住院医师规范化培训的学生进行以缓和医疗为主的人文医学内容讲座及教学查房，讲者由经过专业人文医学师资培训合格及缓和医疗培训的医师担任。可设置理论授课、教学查房和临床实践三个部分。
首先是理论授课，以缓和医疗为主的人文医学讲座为集中授课，2学时的授课内容主要包括:普及以缓和医疗为主的人文医学理念与核心原则。主要包括如何提高终末期患者的生活质量;如何评估终末期患者的主要症状及心理状态;如何照护终末期患者生理、心理、灵性三个层面。通过理论授课使学生理解于什么是正确的死亡观。只有自身理解，才能更好的更有效的进行医患沟通
然后安排教学查房，为理论授课之后的两周内完成。选取住院的典型病例，依据理论授课内容进行分析、讲解，答疑，回答住院医师问题，时间可设置为2学时。
最后是临床实践，这部分可采取分组进行，每个小组由3一6名学生和1名带教教师组成。小组内相互演练，由1名住院医扮演患者、1名住院医扮演家属、其他的住院医师则运用所学的以缓和医疗为主的人文医学技能知识进行医患沟通演练，深人理解人文技能培训提出的照护患者生理、心理、灵性三个层面，也就是治疗患者临床症状如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，缓解患者焦虑、抑郁(心理)，倾听陪伴患者痛苦、苦恼如为什么会得肿瘤、为什么治不好、“走厂后”子女怎么办等由其经历带来的问题(灵性)。带教教师进行点评与讲解。然后在2个月的具体管理患者的临床实践中，对临床遇到的病例进行实践，由带教教师指导。
3老年医学科对住院医师人文医学技能考核的方法
篇4
衰退的发生发展是生命发展的必然规律。研究它的目的不是为了防止它的发生和发展，而在于延缓其发生的时间和发展的速率。
二、老化与衰老
人的机体在发育成熟后，随着年龄的增长，结构与功能方面出现的种种进行性衰退变化现象，称为老化。其特点为：机体对内、外环境的适应能力逐渐减退。衰老和老化是两个既有密切联系又不尽相同的概念。老化是衰老的前奏，机体不断老化，最终导致衰老。
老化现象的出现，各生命个体间差异很大：各器官老化的发生和发展速度也不相同。一般人在三十多岁就开始老化。骨、软骨、肌肉、皮肤等对维持生命没有直接关系的组织，较早出现老化：而心、脑、肺、肝、肾等担负重要生理功能的器官，老化较迟出现。
一般认为，衰老是生命的后期现象，衰老的最终结局是死亡。人在45岁以后便进入初老期，65岁以后才算进入老年期。如果在45岁以前就出现身体外表形态及功能活动方面的老年性变化（如耳聋、眼花、脱发、皮皱、记忆力减退、工作效率降低等），则称为早衰。从理论上讲，衰老有两种：生理性自然衰老和疾病引起的病理性衰老。两者的界限不明显，难以区分。实际上真正无病而终者极为罕见。引起老年人死亡的原因各个国家或地区都有自己的特点，但总的来看，脑血管疾病占首位，其次为恶性肿瘤，以下依次为心脏疾病、意外事故，以及肺炎和支气管炎等呼吸系统疾病。这表明具体的死亡现象是随机因素造成的结果，是因为疾病或意外事故损坏了生命攸关的部位。也许并不存在特异的老年性疾病，但机体的衰老可以增加老年人对某些疾病的易感性，因此也可以说，衰老是老年性疾病的真正病因。
三、衰老与遗传
有关衰老的学说和假设很多，但基本上可归纳为两种相互对立的认识。一种认为衰老是生物固有的，随时间而演进的退化过程的结果（衰老的自然演进学说）；另一种则认为衰老是随机损伤导致组织崩溃的结果，包括衰老的非自然演进学说、体细胞突变学说、免疫学说、代谢产物学说、内分泌学说等等。各种动物都有其独特的生命曲线（通过对死亡年龄的统计分析绘制而成），而且比较稳定。从不同人种的生命曲线也可看出，客观条件的巨大差异并不影响曲线的基本形态。医疗卫生事业的进步使人的平均寿命有了较明显的增长，但对最高寿命却没什么影响。衰老的自然演进学说派认为这些事实是寿命受遗传影响的根据之一。
中外都有不少关于长寿家族的记载，这的确是遗传因素在决定寿命中占有重要地位的有力佐证。例如清代无锡秦氏，兄弟9人，合共600余岁，其中4人的年龄分别为90、87、85和70岁；另有人曾研究国内某一家谱，共19代，计1945人，全面了解了他们的生卒年代，得出的结论是：“儿女长寿的机会，在很大程度上决定于父母的寿限。”国外一些人寿保险公司的统计资料也表明，人的寿命有一定的遗传性和家族倾向性。此外，人们发现单卵双胞胎的死亡年龄比双卵双胞胎接近得多，这也是遗传学上的证据。这些事实均表明寿命与遗传因素有密切关系。
从整体上看，动物的寿命是受遗传控制的，但衰老和死亡究竟是哪些因素造成的，意见很不一致。有的认为纯属遗传因素，有的认为纯属机遇性因素，或者两种因素兼有。影响人体发育的因素也很多，有的是先天遗传的，有的是后天环境影响的。衰老本身可能受这两种因素的综合影响（即所谓“多因子遗传”）。对于高度复杂的人类要区别“先天”和“后天”的作用是非常困难的。流行病学调查所作出的结论，一般只能是初步的印象。
不同人群的老年变化，其基本规律大致相同。但是有些特殊的老年变化的遗传基础是有种族特异性的，如某地印第安人极易得糖尿病（25岁以上的人发病率占42%，大于35岁者占50%）。又如美国的黑人，老年时患骨质疏松症比美国白人少，65岁以后发生股骨颈骨骨折的也较少。
相反，也有很多老年变化是环境影响所致，如儿童和成年期的营养、教育、职业、家庭生活、疾病及特殊嗜好等，这些对以后的老年变化起着决定性的作用。
四、抗老与益寿
人的正常寿命到底有多长？根据近年来细胞老年学的研究，人至少可以活到110岁，平均年龄可以达到120～150岁，真正的自然衰老要到100岁才开始。但是由于受各种各样不利因素（包括各种疾病和现代的“文明”生活）的影响，绝大多数的人不能享尽天年而“夭折”。既然寿命一方面受遗传因素的制约，另一方面又受环境因素的影响，那么尽量防止不利环境因素的影响岂不可以延年益寿吗？确实如此。讲究养生之道，预防疾病发生，是防止早老、争得应有天年的有效办法。
抗老益寿的研究在我国有悠久的历史。战国时期的医学巨著《内经・素问》就系统地记有养生之道。随着后人的不断充实和发展，我国逐步形成了独特的“摄生学”。它包括一套完整的理论和方法，如心神旷达、动则不衰、饮食有节、起居有常、抗老良方等。国外老年学的研究始于1830年，当时主要研究一些有关衰老的一般性问题，1920年以后才开始老年临床医学的考察，1940年转为从生物学、医学、心理学、社会学等多方面进行综合性研究。近年来，人类机体衰老的生理、病理等基础理论，老年病的流行病学、临床医学，预防、保健、康复和护理，以及老年人社会医学等，已经逐步融合发展成为医学科学中的一个专门学科――老年医学。老年医学研究的目的不单纯是为了延长老年人的寿命，更不是为了让他们在忍受病痛和各种精神折磨中苟延残喘，而是为了让他们生活得精神饱满、生气勃勃，在身心两方面都够得上健康愉快，还能为社会作出应有的贡献。
篇5
【关键词】 急性冠脉综合征;老年人;血小板活化;炎症反应
急性冠状动脉综合征(ACS)是由于冠状动脉粥样斑块破裂所导致的一组临床综合征，死亡率和致残率极高，尤其老年ACS患者因年龄较大、并发症较多，其临床危险性也较年轻患者增高。ACS病理基础是易损斑块的破裂和血栓的形成，血小板活化和炎症反应机制在介导动脉粥样硬化形成、发展的各个时期中发挥了主要作用。P选择素(CD62p)和糖蛋白(glucose protein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体复合物均为活化血小板膜糖蛋白，是反映血小板活化的特征性标志物〔1，2〕。纤维蛋白原(FIB-C)是血栓性心血管疾病的独立危险因素〔3〕。高敏C反应蛋白(hs-CRP)被认为是预测ACS冠脉事件较敏感的炎症指标〔4〕。CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP与ACS不同的病变类型、不同病变程度的关系已有部分文献报道〔1，2，4〕。本文探讨ACS不同病变情况上述指标的变化，旨在进一步明确上述指标与ACS的关系，为冠心病的临床诊断和治疗以及预后判断提供理论依据。
1对象与方法
1.1病例选择按2000年9月欧洲心脏病协会制定的ACS诊断标准〔5〕，选择我院心内科2007年1月至2008年10月收治的冠心病患者150例，其中ACS患者100例，稳定型心绞痛(SAP)50例，并经冠状动脉造影证实。排除心力衰竭，慢性阻塞性肺
病，严重瓣膜性心脏病，严重肝、肾功能不全，甲状腺疾病，严重血液系统疾病及恶性肿瘤。ACS患者中男62例，女38例，年龄60～75〔平均(68.1±5.7)〕岁，病程1～11年，平均(5.2±2.5)年;包括急性心肌梗死(AMI)35例，不稳定型心绞痛(UAP)65例。SAP患者50例，其中男30例，女20例，年龄60～73〔平均(66.5±4.8)〕岁;病程1～13年，平均(4.9±2.2)年。各组患者在性别、年龄、血压、血糖、血脂及病程均无显著差异，具有可比性。选择本院同期门诊或住院年龄、性别相当的健康体检者40例作为健康对照组，其血压、血脂、血糖、肝功能、肾功能、X线胸片、心电图等检查均正常，其中男23名，女17名，平均年龄(65.5±5.3)岁。与ACS患者的性别、年龄构成比较差异均无统计学意义。见表1。
1.2方法
1.2.1冠脉造影方法与评价采用seldinger穿刺法，选用2位有丰富经验的介入医生判断，冠状动脉病变以血管直径狭窄≥50%为阳性，ACS患者中检出单支病变19例，双支病变25例，多支病变21例，急性血管闭塞35例。
1.2.2观察项目和检测方法所有ACS患者及对照组入院后次日清晨或急诊介入治疗之前采集空腹肘静脉血标本2 ml，离心后测定CD62p、hs-CRP、FIB-C及血糖。
1.3统计学处理用SPSS11.0统计软件，数据用x±s表示，两组之间比较采用t检验，3组以上比较采用方差分析。
2结果
2.1ACS患者血清血小板活化和炎症指标的变化SAP患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa水平高于健康对照组(P0.05);UAP组患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明显高于对照组(均P
2.2ACS患者血清血小板活化和炎症指标的水平与冠脉病变程度的关系AMI组高于UAP组的三支病变组(均P
2.3ACS血糖水平与血清血小板活化和炎症指标的关系ACS患者70%合并糖尿病或糖耐量异常，ACS合并糖尿病或糖耐量异常的患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明显高于血糖正常的ACS组(P
3讨论
血小板活化因子CD62p、GPⅡb/Ⅲa、FIB-C和炎症因子hs-CRP分别在ACS中的变化及其意义已有文献报道 〔1~4〕，但是对以上四个指标联合检测在ACS患者中的意义尚未见报道。本研究结果表明，ACS患者同时存在血小板活化链和炎症因子的激活，即ACS患者冠脉内斑块为易损斑块，斑块破裂后细胞膜脱颗粒产生大量血小板膜糖蛋白(即 CD62p)，最终通过血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合诱导血小板聚集、黏附和释放反应，而FIB-C和免疫炎症因子hs-CRP参与其作用的环节。另外，血小板活化因子及炎症标志物血清浓度与冠脉病变程度密切相关，其血清浓度越高，血管病变越严重，冠脉内斑块越不稳定，越容易破裂导致血管闭塞的可能，这为临床上对ACS患者联合抗血小板和抗炎症治疗提供理论依据。糖尿病是冠心病的等危症，血糖水平与动脉硬化程度有关，糖尿病患者冠脉造影也显示大多数存在多支病变和复杂病变，其预后较差。本研究结果提示ACS合并高血糖状态更容易激活血小板和炎症反应，这可能是高血糖容易引起心血管事件的重要原因。因此，对以上生物标志物浓度的监测有利于ACS患者冠脉内斑块的稳定程度及预后的判断，对冠心病的危险分层和临床治疗有重要的价值。
参考文献
1王传新，卢振择，杨晓静，等.冠心病患者治疗前后血小板活化指标CD62P及GPⅡb/Ⅲa的检测及临床意义〔J〕.临床检验杂志，2004;22(2)：135-6.
2陈焕芹，常静，杨轶文.老年急性冠脉综合征与血小板P-选择素表达率的相关性研究〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(1):5-6.
篇6
1危险期护理严密观察病情变化
如生命体征、瞳孔、神志、疼痛性质及持续时间,做好详细记录。根据病情需要给予24h心电监护,积极氧疗,准确记录24h出入量,注意患者是否出现电解质紊乱,做好口腔护理,做到及早发现、及时处理,使病人安全度过危险期。
2休息与活动的护理
冠心病发作患有急性心梗时,要嘱患者及家属注意,此期患者需绝对卧床休息,发病后两周内各种活动由护理人员协助进行。发病后两周无特殊情况,病情稳定,可适当在床上轻微活动,卧床休息不应低于4周,同时做好皮肤护理,以免发生褥疮及其他并发症。
3饮食护理
饮食宜少食多餐,食物要清淡、利于通便。给予低脂高维生素饮食,少糖少盐,限制总热量,切勿饱食,因饱食后胃部胀满,可反射性引起冠状动脉痉挛,造成心肌缺血,诱发心肌梗死。同时患者应禁烟酒。
4保持大便通畅
冠心病患者应多食高纤维素易消化食物,适当饮水,适当活动,定时排便。切勿用力排便,用力排便5～10min可使冠状动脉舒张期血流下降,造成致死性心律失常。对便秘者应积极采取必要的防治措施,如应用缓泻剂等。
5心理护理
因冠心病患者尤其心绞痛发作或发生心肌梗塞时,精神紧张,焦虑持续状态,伴有垂死感,恐惧感,加之医生及家属的充分重视和告知,故患者心理护理在此时表现的尤为重要,也是冠心病护理的重要部分。
5.1焦虑状态的心理护理
由于冠心病反复发作,心律失常呈昼夜变化,患者对自己所患疾病能是否治愈常常产生焦虑心理,特别当心律失常频繁发作时,患者顾虑重重,心神不定,焦虑不安,睡眠减少,情绪低落[1]。针对这类患者,要充分了解他们的个性,讲述有关本病的知识,给予耐心疏导,稳定其情绪,使其正确理解护理要求,从焦虑状态中解脱出来,消除疑虑,自觉配合治疗和护理。
5.2紧张恐惧状态的心理护理
此型较普遍,病人往往对自己身体的状况作出过于严重的估计,在心绞痛发作或心肌梗死时,这种恐惧心理反应非常突出[2],有的患者看到抢救别的患者而紧张恐惧,有的患者看到一些抢救仪器及吸氧装置精神就紧张,促使病情加重。针对这类心态,护理人员对新入院病人,热情接待,做详细入院介绍使之尽快熟悉环境,减少对陌生环境的恐惧。经常与患者交谈,了解其心理状态,耐心、细致地回答患者提出的问题,主动介绍监护室的环境,用稳重、娴熟的操作取得患者的信任。同时,应用暗示、说服、示范、诱导等方法,让患者学会放松转移自己的注意力,消除紧张因素,使患者对医护人员产生信赖感和安全感,增强战胜疾病的信心。
6指导患者康复锻炼
遵从医生的嘱咐,教会患者掌握调节适度运动的方法,选择适合自己的运动方式以及运动的时间、频率、强度。运动量宜从轻量级开始,如轮替活动肢体、屈膝,摆动双臂,活动颈、肩关节,起坐,然后下床,靠在椅上,自己进餐,洗漱,入厕;逐渐增加活动量,以达到或接近梗死前的活动度为准,如有氧运动散步、慢跑、打太极拳等运动方式。目标心率(运动后心率)通常较休息时加快20次/min,运动时间可持续20～60min,可每日1～2次。尽量避免奔跑、跳跃,因为有时会因此引起性低血压等不良反应。高龄患者出汗反应差,因此散热也慢,故不耐热,所以在气温高时或湿度大的情况下,应暂停运动锻炼。运动前后必须有一定时间的热身期和恢复放松活动。运动应遵循循序渐进原则,长期坚持可减轻体重、降低血脂、提高心血管的机能、增强体质。有报告显示,3～6个月的运动康复锻炼可使冠心病的峰值摄氧量提高11%～36%[3]。
随着社会进步和老年医学的快速发展,老年护理工作的内容和要求会越来越多、越来越高,如人文关怀、心理护理、用药护理、饮食护理、情感护理、整体护理、多元化护理等,所以我们只有不断努力学习和充实自己,才能满足老年冠心病患者的健康需要,提供优质的老年护理,提高老年冠心病患者的生活质量,适应新时期护理工作的要求,做到医护患配合,更好地促进老年冠心病患者身体康复。
参考文献
篇7
[摘要] 目的 探讨≥75岁老年胃癌患者的手术方式，观察手术疗效及预后。方法 将入选的68例患者分别采用根治术（38例）与保守治疗（30例）,随访5年，观察生存率。同时对不同术式（D0、D1、D2）术后并发症及预后进行分析。结果 38例手术组患者，14例（36.84%）发生并发症，共25例次，并发症表现为肺炎、伤口感染及吻合口瘘等，共三组并发症发生例次无显著差异（F=1.137,P=0.333），三组围手术期死亡率比较也无显著差异（F=0.542,P=0.587）。随访5年期间，手术组术后1、3、5年累积生存率分别为92.11%、68.42%、52.63%，均明显高于保守组（P<0.05），且D2组均高于其他两组（P<0.055）。结论 在严格筛选并做好术前评估的前提下，对≥75岁的老年胃癌患者行手术治疗是可行的，可优选D2术式。
[
关键词 ] 老年；胃癌；预后；手术
[中图分类号] R656.61 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0135-02
胃癌是临床一种常见的恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中，其死亡率居第2位。老年患者免疫功能低下、合并多种基础疾病、各脏器功能减退，对手术耐受性明显降低，术后易发生并发症。由于近年来微创手术的发展、麻醉技术的发展及围手术期护理的完善，使得部分患者手术治疗成为可能[1]，本文回顾性分析68例75岁以上老年胃癌患者的临床资料，以总结和探讨此类患者合适的手术方式、安全性及对患者预后的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年6月—2013年6月期间，我科收治的68例胃癌患者，其中，男38例，女30例，年龄75~83岁，平均年龄（79.8±4.5）岁；均经病理检查确诊；病理类型：48例腺癌、15例印戒细胞癌、5例未分化癌；肿瘤部位：贲门胃底区39例、胃体部19例、胃窦区10例；合并疾病：高血压35例，糖尿病18例，贫血70例，慢性肺病25例，其他15例。根据其治疗方法不同分为两组，38例行手术根治术（手术组），30例行保守治疗（保守组）；入选标准[2]：①年龄≥75岁；②美国肿瘤联合会（AJCC）肿瘤分期均≤III期；③美国东部肿瘤协作组（ECOG）的活动状态评级均为0~3级。两组患者基线资料无显著差异，具有可比性。
1.2治疗方法
手术组在气管插管全麻下行根治术，患者取仰卧位，选上腹正中切口，常规进腹，检查腹腔内脏器及胃癌病灶，确定肿瘤部位、大小、活动度、病灶与胰腺、肝脏等邻近脏器粘连情况，肉眼下探明各组淋巴结转移情况，分别行三种术式，即D0、D1、D2， DO：未行胃周淋巴结清扫、D1：胃周淋巴结清扫枚数>15枚；D2：清扫腹腔血管周围淋巴结枚数>15枚，且淋巴结的清扫从上至下、从左至右、先胃大弯再胃小弯，依次清理胃大弯、幽门下、幽门上，肝十二脂肠内、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、胃小弯、贲门左部外的淋巴结 [3]；术后辅以放化疗。保守组行放化疗及其他对症支持治疗。
1.3统计学处理
采用spss 17.0软件进行统计学分析处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组均数比较采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术组不同术式术后并发症发生例次比较
14例（36.84%）发生并发症，共25例次，并发症主要表现为肺炎、伤口感染及吻合口瘘等，共三组并发症发生例次无显著差异,三组围手术期死亡率比较也无显著差异，见表1。
2.2各组患者术后生存率比较
术后5年期间，采用电话或门诊复诊方式进行随访5年期间，手术组术后1、3、5年累积生存率均明显高于保守组，且D2组均高于其他两组，见表2。
3讨论
胃癌发病率在65岁以后明显升高，随着我国人口老龄化，老年胃癌发病率逐年增加，占同期胃癌的28%以上。老年胃癌患者多数起病隐匿，多伴随其他系统的疾病，不利于早期发现，在发现时多为中晚期。手术切除是唯一可能根治胃癌的治疗手段，一般而言，能耐受手术者均可选择手术治疗。但老年患者身体各器官衰退，代偿功能差，手术耐受性明显降低，手术风险及难度均明显增加，术后并发症也明显增加，尤其是年龄超过75岁者。文献显示[4]，老年胃癌患者术后并发症发生率及死亡率均为其他年龄组的2~4倍，并发症为36.7%，死亡率为6.3%。因此，对于超过75岁以上的高龄患者是否采取手术治疗一直以来备受争议，但近年来，随着医学的发展、麻醉技术及护理水平的提高，尤其近年来重症医学的发展，高龄患者手术治疗可行性越来越高。且文献报道[5]，对排除无法手术的ECOG4级患者后，采用手术治疗的老年患者的生存率明显为高于支持治疗组，前者3年生存率为44.4%，而后者3年生存率为0。这一结果明确提示，对老年胃癌患者在做好术前评估与准备的前提下，手术治疗仍然是其最有效的治疗方法，手术治疗可获得与非老年组类似的近远期疗效。
虽然，手术治疗老年胃癌患者已获得多数学者的认可，但对于是否采用胃癌扩大根治切除术仍一直存在争议。文献报道[6]，对老年患者行DO+D1(局限清扫)与D2+D3（扩大清扫），两组5年生存率无显著差异，但扩大清扫术后并发症发生率却明显增加，就此提出对老年患者尽量避免扩大清扫。目前，国内外多数学者研究认为，对于高龄患者可选择D0或D1术，D0、D1与D2比较，5年生存率并无显著差异，且并发症明显降低，因此，不主张行扩大清扫。但日本多主张行D2清扫术，且NCCN也提倡标准D2手术。近期也有国内研究显示，75岁以上胃癌患者，D2组5年生存率为47.3%，而D0与D1分别为28.1%、18.5%[7]。本研究中，D2组生存率高于D0与D1组。均提示对胃癌患者行D2术可让患者获益更多。很多医生在接受胃癌D2根治术的前提下，可能会缩小老年患者的手术范围，不应无原则的随意缩小手术范围，以免影响手术疗效及预后，同时，与不应盲目扩大手术范围，以免增加术后并发症。
本研究中，手术组患者并发症发生率为38.64%，高于文献报道的[8]全年龄组胃癌并发症发生率（15.5%）,其中，D01、DO2及DO3并发症分别为8例次、7例次及10例次，三组比较无显著差异。并发症均表现为肺炎、伤口感染、吻合口漏、胃排空延迟等。肺部感染是老年胃癌患者术后常见并发症之一，术后可给患者定期拍背或雾化吸入，鼓励患者咳嗽、排痰。本研究中，对肺炎患者进行对症处理后，仅D2组1例发生肺炎救治无效死亡，多数经对症处理后未引起严重后果。研究显示，COPD、手术时间、术前并发症、年龄等均是高龄胃癌患者术后严重并发症发生的独立危险因素[7]，且COPD影响最大，而年龄影响最小。一方面提示高龄患者在做好术前评估，严格筛选的前提下可行手术，另一方面也提示，为了提高手术成功率，降低术后并发症，应加强对COPD患者进行术前准备，包括进行肺部扩张训练等。文献报道还显示，血清蛋白水平也是老年胃癌患者切除术后严重并发症发生的独立危险因素，老年胃癌患者病程长，营养质质摄入减少，且肿瘤类型多为溃疡型，因此可存在长期的慢性出血，贫血患者血红蛋白降低，造成组织器官缺血缺氧，使组织愈合能力下降，贫血也可造成机体对手术耐受力下降，易继发感染[8]。因此，术前应重视患者营养评估，并做好营养支持，以纠正患者营养不良及贫血状态。
综上所述，高龄胃癌患者采用手术治疗可明显改善预后，提高其短期生存率，在排除一般状况较差的患者后，行根治术治疗无疑是一种理想的选择，但鉴于老年患者的特殊情况，手术时仍应遵循不扩大或缩小手术范围及缩短手术时间的原则。
[
参考文献]
[1]徐华明.老年胃癌患者的临床特点分析[J].中华老年医学杂志,2013,32(11):1212-1214.
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[4]邹卫.老年胃癌患者手术风险因素分析[J].实用癌症杂志,2013,28(4):391-392.
[5]朱元增,孙培春,吴刚，等.腹腔镜辅助D2根治术治疗远端进展期胃癌的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(19):4697-4698.
[6]刘平,谭永红,孙友刚，等.糖尿病对胃癌和结直肠癌患者预后的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(17):4333-4334.
篇8
传统的长期照护是指在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。照护的目的是为了提高受照护者的生活质量而不是解决特定的医疗问题,是为了满足不能生活自理者的基本需要而不是特殊需求。老年长期照护是指专门针对老年这一特定的人群,主要是为由于衰老和疾病导致的心理、生理和社会功能障碍引起的生活自理能力不全所提出的心理呵护、慢病康复、生活照料和社会服务,以满足失能或部分失能老年人对健康保健和日常生活的需求[6]。
2老年长期照护服务的特点
老年长期照护不同于老年急性疾病照护,老年急性疾病照护是在现代医院环境下完成,是以某一特定疾病诊断、治疗和康复为导向,由专科医师和专业化护理人员组成的团队完成。资源消耗大,医疗技术操作性强,专业化程度和所需要的设施设备要求相对较高,已经形成较为完善的系统医疗、护理理论和较为成熟的实践与管理模式。欧美发达国家老年因急性疾病或慢性疾病急性发作平均住院时间为1周左右。现代老年长期照护与老年急性疾病诊断与治疗不同。首先照护实施的环境不同,老年人长期照护的实施环境是在老年人家庭和老年长期照护机构,老年长期照护是一个连续过程,与医院医疗照护相衔接;其次照护的内容不同,包括慢性疾病的康复与管理、生活照料、心理关爱、姑息治疗和临终关怀等;再则照护组织形式上与医院不同,通常是由专业的老年病医师、康复医师、老年护理人员、老年照护协调与管理者共同组成的团队;此外老年照护的实施程序不同于急性疾病的医疗护理,更注重于老年的综合评估和脆弱性评估[7-8]。关注重点:老年人健康缺陷导致的功能障碍对生存能力的影响,明确保持和改善老年人生活质量所应提供的需求,针对需求所能提供的有效与安全的服务。照护时间较长,可以数年,甚至是直到去世[9]。
3老年长期照护的原则
尽管老年长期照护的定义和模式还存在争议,但国际社会关于老年长期照护的原则基本形成共识,概括起来包括以照护对象为中心,对老年人实施个性化评估,理解和确认老年人的需求,与老年人及其家庭成员共同协商,为老年人提供有目标、有计划、有针对性、标准化和可持续照护[10]。为老年人提供良好的生活和照护环境,包括照护者积极的态度、物质保障和组织支持,使老年人感到有期望和能实现。尊重老年人对照护的选择权利,维护老年人的尊严,保护老年人的隐私。建立公平与公正,确保老年人与其他人一样享有同样的服务。依据老年人的家庭实际情况,用科学的态度,先进的知识和精湛的技术为老年人实施最佳的医疗和照护干预。积极开展循证医学研究,不断创新和发展照护理论和实践,通过持续教育和研究不断提高照护人员的知识、技术和能力。多学科合作,相互尊重,共同完成老年人的照护需求和实现照护目标。同时还要充分照顾到不同的经济、文化、民族和宗教背景。总之,老年照护强调的是从心理、生物和社会医学角度,全方位促进老年人健康,预防和控制由急、慢性疾病引起的残疾,发挥老年人的日常生活参与和自理能力,在特定的条件下最大限度实现老年机体的最佳功能,让老年人有尊严的度过生命的最后阶段。
4国外老年长期照护的模式
日本是亚洲关注和研究老年照护最早的国家之一,日本老年长期照护起步于30多年前,建立了一整套完善的老年长期照护(介护)体系:(1)职业化照护工作机构;(2)专业化标准化照护人才教育,包括医师、护士、介护士、营养师、理疗师、义肢装具士等;(3)建立了规范的流程、标准和质量控制体系,照护的等级按需求分为6级;(4)有系统的法律保障和保险制度[11]。美国老年照护采用的是全方位老年服务模式:通过多学科成员组成的照护协作组提供服务,包括内科医师、照护实践医师、注册护士、助理护士、健康助理、社会工作者、生理康复治疗师、生活技能康复治疗师、语言康复治疗师、药剂师、营养师、牧师、司机及其他后勤人员[12-14]。他们共同评估服务对象的需求,制定出个体照护计划,并以此提供全方位的医疗、照护、康复以及情感支持和相关社会服务。与之相配的有较完善的老年医学和老年照护学教育体系,强有力的保障了老年照护质量和教学研究水平。意大利老年照护服务是世界上开展较早的国家之一。由医师、康复师、照护人员、社会-心理工作者组成的老年服务团队,定期对社区老年进行综合健康和脆弱性评估,并将全部资料实行计算机网络管理,根据老年人生活自理情况决定实施居家还是进入老年长期照料机构。进入长期照料机构的老年人,定期老年综合评估和老年脆弱评估已经成为常态化服务项目,依据评估的结果提供服务,并且对服务项目和强度实施量化管理,合理配置服务资源。规定每个老年人每周最低照护时间为901min,其中医师、护士、社会心理辅导员和养老照护员所提供的服务时间都有相对明确的标准。老年长期照料机构的从业人员均需经过规范的老年医疗、照护和心理等相关的专业教育,并获得资质证书。以专业护理人员为例,护士须接受3年的本科教育,然后通过一级进修,即老年照护专业进修才能从事老年照护协调员工作,包括策划、运行、组织、指导、评估和监督。照护协调员通过二级进修获得老年照护硕士学位后才能胜任老年照护院护士长职务(相当于综合医院的业务副院长),护士长组织协调全面工作,负责人力资源的管理,根据入住老年人类型采取特定的组织形式,展开工作,监督照护质量。
5国内老年长期照护与管理现状
篇9
老年急性胆囊炎是外科常见急腹症之一，患者往往年纪大、体质弱、并发症多，而且发病迅速、易恶化、治疗难度大，手术时机及方式选择能否正确把握，关系到患者病情转归是否良好［1］。我院2000年7月至2008年9月收治238例60岁以上急性胆囊炎患者，本文就外科治疗的时机及方式选择报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组共238例，男95例，女143例，男女比例为1∶1.5。年龄60~81岁，平均70岁。均于发病48 h内就诊。其中初次发病74例（31.1%）。临床症状为右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐。查体：右上腹压痛235例（98.7%），反跳痛81例（34.0%），腹肌紧张31例（13.0%），黄疸8例（3.4%）。均行血常规、肝功能、淀粉酶及超声波检查。超声波检查提示胆囊结石96.2%，胆囊增大、壁增厚74.6%，周围出现渗出27.3%，胆总管扩张6.8%，胰腺形态改变4.5%。合并高血压198例（83.2%），冠心病112例（47.1%），糖尿病或糖耐量异常49例（20.6%），慢性支气管炎并肺气肿24例（10.1%）。
1.2治疗方法入院后首先采用非手术治疗，包括禁食、补液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，选用针对革兰氏阴性、阳性细菌及厌氧菌等有作用的广谱抗生素或联合用药，同时给予心肺功能支持治疗。经非手术治疗急性胆囊炎症状未缓解或加重者采取手术治疗。
2结果
本组238例老年急性胆囊炎有231例治愈，死亡7例。非手术治疗急性胆囊炎症状缓解、体征减轻或消失129例（54.2%），其中54例于3个月后行择期手术，平均住院17.2 d，5例病情加重但家属拒绝手术最终因休克而死亡；手术治疗104例，治愈102例。99例发病72 h内行手术治疗均治愈，平均住院12.3 d。5例因其它原因于发病3~5 d后采取手术治疗，死亡2例（0.8%），均死于MODS。行腹腔镜胆囊切除术39例，开腹胆囊切除术55例，胆囊造口术8例，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术2例。
3讨论
老年急性胆囊炎患者的特点是生理机能下降，抗病能力差，对炎症的应急反应迟钝，以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻［2］。由于胆囊动脉多为一支终末支，急性炎症时，伴有老年动脉硬化的胆囊壁内细小动脉痉挛、栓塞，致使胆囊病变进展快，易发生坏疽性穿孔，导致病情加重。本组238例中有129例在72 h内经非手术治疗，急性胆囊炎症状缓解，病情能够控制。有文献报道，发病72 h内实施手术者病死率和平均住院天数均较非手术者及超过72 h进行手术病例有所降低［2］。由于外科学和老年医学的发展，某些指标不能成为手术禁忌［3］，例如，本组病例中即有80岁以上患者成功实施了手术治疗。故笔者认为老年急性胆囊炎患者入院均应先非手术治疗，但对于手术指征明确，无明显手术禁忌证，应尽可能在发病72 h内实施手术，这样既可以降低病死率，又可以缩短平均住院时间。
老年患者的急性胆囊炎手术应遵循手术操作尽量简单，缩短手术时间，减少手术创伤，解决危及生命的主要问题的原则。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应尽早行胆囊切除术。由于老年人重要生命器官的生理性退行变化，对外科手术的应激、代偿、修复、愈合等能力均低于非老年人，使得老年人的胆囊切除手术受到很大限制。笔者认为，老年急性胆囊炎患者手术首选腹腔镜胆囊切除术，而开腹胆囊切除术适合有腹腔镜手术禁忌症或腹腔镜不成功的病例；对于高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清楚，特别是在急症情况下，则应选择胆囊造口术，3个月后待病情稳定后再酌情行胆囊切除术；如患者身体状态无法耐受手术及麻醉，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术也是一个较好的选择。
老年人急性胆囊炎病情复杂，应引起重视，实践证明手术越早，效果越好，手术越晚，手术预后越差，且早期手术治疗相对安全，既减少了死亡率，又缩短了住院时间。因此，本文认为除全身条件极差不能耐受麻醉和手术者外，老年急性胆囊炎患者宜争取早期行手术治疗。
参考文献
篇10
Abstract: Antiageing is a research topic that both the “Western”and “Chinese” medical practitioners are keen of. This paper will present the findings （based on the research of some Chinese medical practitioners angle）on the reasons of antiageing， specifically present the principles and methods for antiageing Chinese medical approach. And in particular，described in details the specific antiageing’ effect and principles in areas such as:spirit， diet， sleep， envronment， change of seasons， exercise， Chinese herbs， acupuncture etc.
Key words: resist senescence; keep fit; Internal Classic
《素问·上古天真论》指出：“尽终其天年，度百岁乃去”，《灵枢·天年篇》亦云“人之寿百岁而死”；我国古代医家、学者对人类“天年”的限度定在100～120岁之间。现代科学家对人类自然寿命的各项研究结果也表明，人类的自然寿命应当在120～150岁之间。然而，如今世界各国的平均寿命仍然未能超过百岁大关，因此，抗衰老的研究已逐渐成为世界各国医疗和科学界的重要研究课题。本文就中医抗衰老的一些原则和方法谈点看法。
1 中医学病因观
先天不足：体质虚弱，容易衰老。后天失调：饮食失节（过饥过饱及偏食）、饮酒过多、劳逸失常、房劳过度、情绪失调、自身疾病、滥用药物、锻炼因素、环境因素等。脏腑功能失调：五脏虚衰、肝郁、痰阻、血瘀。
2 原则与方法
2.1 未病先防、未老先养 未病先防的思想是中医学的重要理论之一，《素问·四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，不亦晚乎？”从广义来说，中医学所有的养生防老的方法都是以预防疾病、保健益寿为目的的。人的生命过程有生、壮、老、已几个阶段，养老防衰应当从青中年期就开始实行。
2.2 生活有节、怡情修志 《黄帝内经》中明确指出：“法于阴阳，和于数术”，“起居有常，饮食有节，不妄劳作，故形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”中医抗衰老强调饮食有节、起居适宜、心神舒畅、睡眠安稳，顺应四时的养生方法。
2.2.1 精神养生 《黄帝内经》中主张“精神内守，病安从来”、“恬淡虚无”、“志闲而少欲”，并强调“七情”（喜怒忧思悲恐惊）切忌过激，心神内守，少贪节欲，百病不生。”事实证明，只有少思寡欲，精神才能守持于内。《遵生八笺》中还提倡鉴赏书画、文房四宝、各种花卉及游览、登高等活动，以陶冶精神，实为当今旅游、登山以健心身观点的理论之源，至今仍给我们以方法论的启迪。
2.2.2 饮食养生 《汉书·郦食其传》说：“民以食为天”，这说明饮食是保证生存不可缺少的条件。而饮食养生要遵循几个原则，（1）饮食有节：一是饮食要适量，要恰到好处，饥饱适中。《黄帝内经》中说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。二是饮食应定时。“不时，不食”，这是孔子的饮食习惯，即不到该吃饭的时候，就不吃东西。（2）五味调和：五味，是指酸、苦、甘、辛、咸。这五种类型的食物，中医认为，味道不同，作用不同。如酸味有敛汗、止汗、止泻、涩精、收缩小便等作用，像乌梅、山楂、山萸肉、石榴等；苦味有清热、泻火、燥湿、降气、解毒等作用，像桔皮、苦杏仁、苦瓜、百合等。因此，在选择食物时，必须五味调和，这样才有利于健康，若五味过偏，会引起疾病的发生。
2.2.3 睡眠养生 祖国医学历来重视睡眠科学，认为“眠食二者为养生之要务”，“能眠者，能食，能长生”。《黄帝内经》提到：“阳气尽则卧，阴气尽则寐”。按照《黄帝内经》睡眠理论，夜半子时（23～1点）为阴阳大会，水火交泰之际，这个时候称为“合阴”，所谓“日入阳尽，而阴受气，夜半而大会，万民皆卧，命日合阴。”所以夜半应长眠、深眠（在子时之前入睡为宜），因为阳尽阴重之故。
2.2.4 环境养生 居住在空气清新、气候寒冷的高山地区的人多长寿，居住在空气污浊、气候炎热的低洼地区的人多短寿（《黄帝内经》）；阴虚之人适合向北、背日、海边、河边、湖边、树多处居住，阳虚之人适合向南、向日光、向东方处居住；此外，社会环境同样和人们的身体状况紧密关联。如《黄帝内经》里就指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐始苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。”非常明确地阐明了诊治疾病要注意社会心理因素的影响。
2.2.5 四时养生 明代大医学家张景岳指出：“春应肝而养生，夏应心而养长，长夏应脾而变化，秋应肺而养收，冬应肾而养藏。”说明人体五脏的生理活动，必须适应四时阴阳的变化，才能与外界环境保持协调平衡，人们必须顺时养生。四时养生必须遵循的原则：（1）“虚邪贼风，避之有时”所谓“虚邪贼风”，是泛指不正常的气候变化和有害于人体的外来致病因素，也就是风、寒、暑、湿、燥、火，因为这六种邪气皆能致病，故须及时地躲避它。（2）“春夏养阳、秋冬养阴”春天养阳主要体现在：“晚睡早起”，夏天养阳主要体现在：“夜卧早起”，秋天养阴主要体现在：“早卧早起”，冬天养阴主要体现在：“早卧晚起”。（3）要注意“五脏应五时”中医学认为，在养生上要有侧重点，即春天要注意养肝，夏天要注意养心，长夏要注意养脾，秋天要注意养肺，冬天要注意养肾。
2.3 锻炼按摩、持之以恒
2.3.1 气功 气功是在中医养生理论指导下产生的一种祛病延年的身心锻炼方法，分动功与静功两大类，无论静功还是动功，都离不开调心、调息、调身这三项练功的基本手段，也就是意守、呼吸、姿势三个环节。它通过自我调控意念、呼吸和身躯、来调整内脏活动，加强自身稳定机制，从而达到祛病益寿的目的。
2.3.2 按摩 按摩，就是用手在人体皮肤、肌肉、穴位上施行各种手法，达到保健、治病的目的。可以由他人按摩，也可以自我按摩。按摩的主要作用是疏通经脉、调和气血，加强脏腑功能。具体方法有头面按摩、全身按摩、穴位按摩等多种。
2.4 药食相兼、针灸相配
2.4.1 药养 药养，是在中医理论指导下，运用中药来养身益寿、美容润肤。历代许多中医药书籍记载有各种抗衰老方药。中药抗衰老的常用方药如下：①乌须黑发常用药物如何首乌、地黄、女贞子、桑椹等。常用成方有二至丸、扶桑丸、桑椹膏等。②聪耳明目固齿常用药物如枸杞子、甘、羊肝、补骨脂等。常用成方有杞菊地黄丸、羊肝丸、明目地黄丸等。③安神益志常用药物有人参、茯苓、莲蕊、龙眼肉、夜交藤等。常用成方有定志丸等。④保养心肺常用药物有丹参、人参、麦冬、玉竹、五味子等。常用成方如丹参饮、生脉散、三才丸、固本丸等。⑤健脾和胃常用药物有苍朮、白朮、陈皮、谷芽、麦芽等。常用成方有四君子汤、理中丸、附子理中丸、白朮丸等。⑥调补气血补气常用药物有党参、黄芪、太子参、炙甘草等。常用成方如四君子汤、保元汤等。补血常用药物有阿胶、地黄、当归、川芎、红枣等。常用成方如四物汤、八珍汤、十全大补汤等。⑦调和阴阳常用药物有地黄、龟板桂枝、附子、鹿茸、仙灵脾等，常用成方如六味地黄丸、大补阴丸肾气丸等。⑧填精补髓常用药物有黄精、肉苁蓉、菟丝子、巴戟肉、紫河车、鹿茸、紫石英、阳起石等。常用成方如二精丸、黄精丸、补髓丹、二至丸等。
2.4.2 针灸保健 针刺保健的针刺手法刺激强度宜适中，选穴不宜多，且要以具有强壮功效的穴位为主。保健灸法也是中医独特的养生方法之一，不仅可用于强身保健，也可用于久病体虚之人的康复。所谓保健灸法，就是在身体某些特定穴位上施灸，以达到和气血、调经络、养脏腑、延年益寿的目的。具体灸法有艾炷灸、艾卷灸、温针灸。
3 小结
中医抗衰老研究无论从理论上还是方法上都有着极其悠久的历史和丰富的内涵，在现代生活节奏压力下，不少人因为不懂得如何科学的保健而早衰甚至“过劳死”，如果懂得科学预防来维护健康，那我们的寿命无疑会延长。中医在抗衰老研究方面有其独到之处，必将在人类挑战衰老、防治老年性疾病的实践中发挥重要作用。
【参考文献】
［1］ 周立峰主编.抗衰老饮食与保健［M］.昆明：云南科技出版社，2004：364.
［2］ Robert Goldman Ronald Klatz.抗衰老革命［M］.沈阳：辽宁科技出版社，2005：1011.
篇11
慢性病不是特指某种疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，往往需要长期治疗、护理及特殊康复训练。
我所现健在老干部59名，年龄为82～94岁，平均年龄86.9岁，依照年代年龄划分，他们都属于老年人；生理机能减退及心理因素的长期积累最终形成疾病形态的损害，他们成了慢性病的高发人群。
1 现状
联合用药在某些疾病是可取的甚至是必须的，《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》（2011版）就强调[2]老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标；但对于冠心病、脑梗塞后遗症等慢性病，辅的活血类用重复用药现象严重。
我所现有遗孀81户，合计共138户（其中有2户为双军人），其中购买并且正在使用无药准字标志的保健品的有98户，比例达到71.01%；每次购买金额最多达到2万元。大多数商品成份不清、作用不明，功效被片面夸大。我所曾发生过1例老干部因自行服用该类商品后，出现意识丧失的严重低血糖反应。保健品逐渐占据了治疗的主导地位，与正规治疗的必须药物主次不分。
1.3依从性差：用药依从性（drug compliance，medication compliance）是指"患者遵从医嘱或治疗建议的程度"。老干部的疾病复杂、合并症多，联合用药普遍，且他们的认知、辨别、记忆能力均有所下降，治疗方案的复杂是影响依从性的主要因素。
我所实行的是每月送药上门服务，除了住院之外的口服药物过程都是在家中完成的，大多数老人是独居，子女疏于照顾，不能很好的辅助老人完成服药，这就极易发生用药不当问题，容易造成悲观、消极情绪，不利于他们坚定治疗信心。
2原因
2.1心理期望值高：离休干部属于老年人群中的特殊群体，上级对"两高期"老干部保健要求的不断提高，军地可利用的优越的医疗资源不断丰富，这就增强了老干部医疗优越感、治愈疾病的信心，对延长寿命的心理期待也随之增强。
2.2追求新、贵药：新药的推出代表了医学的发展进步，但对个体疾病而言没有必然的联系，许多价廉的经典药物是经受了临床检验并被证明行之有效的。药品作为一种特殊的商品，其价格是由多方面因素决定的，与药效并不成正比关系。
2.3药物调整不规范：市场上同类型的药物选择面很广，同一种药物，厂家、商品名、剂量、剂型、包装、是否进口都可能有差异。同样是高血压药，对每个人的敏感程度有差异，服药后短期内不见效或未达到心理标准，就急于换药，完全违背用药调整原则。根据药效动力学，药量的增加达到最大效能后，再增加剂量，药物效应也不会增加，增加的只是副作用。
2.4监管不到位：现在医院对于疾病的诊疗十分注重专科专病，由于病情需要，老干部常需多方会诊，医疗的连续性得不到保障，诊疗意见不完全统一。我们如果不能及时发现一些不合理的用药，不能恰当的取舍并及时调整，就必然导致用药情况人为的复杂化。
3危害
3.1导致医疗副作用 年龄的增长导致生理条件发生变化，这会改变药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄。多重用药加重肝脏负担，肾功能不全导致药物及其代谢物清除率下降。据报道约1/3使用5种以上药物的老年患者每年都会发生药物间不良反应。
3.2浪费了医疗资源，增加了医疗费用根据我所2011～2013年逐日药品消耗统计，有1种慢性疾病的老干部药费支出为4156.8元/年，患2种的为5724.90元/年，而≥3种的达17962.55元/年。单纯根据患病的数量合计计算，患有≥3种慢性病的老干部花掉了整个药费开支用的91.37%。
4建议
4.1加强用药知识宣传 用药的乱象很多来源于对用药的安全性认识不够。通过教育提高老干部的认知水平，调整用药心态，指导他们正确区分保健品、药品，明确主次关系，不轻信广告宣传，不滥用偏方、秘方，合理使用保健滋补品。用药知识的宣传要以简单通俗易懂的语言表达，力求能让各年龄段的老年患者理解，并要建立定期随访制度。
医生可以参照《老年人潜在不适当用药Beers标准》，重点对一些药物的禁忌症、药物搭配等方面讲透；及时纠正服药方式、时间上的错误：如阿卡波糖在吃第一口饭时嚼服，这样才能最好抑制糖苷酶，延缓碳水化合物的分解；很多人迷信中药、中成药没有副作用，文献中也有大剂量吃中药后出现高钾血症，引起严重心脏不良反应。
4.2提高用药依从性 研究表明良好的用药依从性是提高老年慢性患者治疗率并在此基础上逐步提高控制率的有效方法。提高患者的用药依从性，可以最大程度地发挥药物的治疗作用，减少并发症，从而合理有效地使用有限的医药资源，减少药物浪费。提高依从性是除了传统的医疗保健服务和随访干预措施以外探讨完善以健康促进为主要手段的多方面、多层次的慢性病干预体系的新要求。比如可以用排药法帮助服药[3]：这主要是针病情稳定，我们为老干部发放了专用的排药盒，标记清楚服用时间早、中、晚，将需要服用的药物摆放在站立的小格中，服用完毕后，将小药格推到，表示已经服用了。
4.3丰富保健内容 根据澳大利亚药学会（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用药指南[4]，若遵循以下步骤用药，将会提高老年人的治疗效果和生活质量，减少不良反应风险。在使用一种新的药物前，健康护理人员需要提出的基本问题依次是：用药是否必需？正在接受治疗的病症是不是正常老化的一种表现或某药的不良反应？如果合适，是否有非药物治疗手段供考虑或尝试？药物治疗的益处是否大于风险？
4.3.1建议建立慢性病人药历[5]药历类似病历，是专门用来客观记录患者用药史的，这就为个体化药物治疗提供重要依据。慢性病治疗过程中可根据病情转归及时调整，药历书写可防止药物相互作用，还可监测药物的不良反应，对药物安全性、合理性进行综合评价。
4.3.2建议建立个人家庭服药卡式样
建立个人服药卡用并教会老干部正确填写、使用。将他们所服的全部药物连同卡片一起放在一个固定容器内，容器置于醒目位置，便于提醒服用，并指导每次服用后在卡片上填写上服药时间。
4.3.3建议使用ADE（药物不良事件）记分卡提高用药安全性2013年9月，在线发表在《Br J Clin Pharmacol》的一项研究表明，应用ADE记分卡可以有效提高用药的安全性。虽然该评估表未明其未显著减少ADE发生率，但ADE记分卡可以改善专业人员对ADE相关问题的认知，参与的医生、护士和药师均认为它有助于改善患者安全并减少ADE发生率。
4.4加强医务人员管理 基层干休所大多缺少专业药师，临床医生应该充分认识到合理减少用药的重要性和必要性，除急症或器质性病变之外一般都应尽量少用药物，一般合用药物应控制在3～4种；非药物治疗，可减少混合用药的机会：如物理疗法或身体锻炼对肌肉骨骼疾病是有效的，并且没有长期使用非甾体抗炎药的毒性；放松疗法和认知行为治疗能有效地控制焦虑症，并且能够替代抗焦虑药；生活方式的改变有助于患者降低血压和胆固醇，而且可能不再需要抗高血压药和降脂药[6]。
多数老年慢性病人都联合用药治疗，除西药外还会有中成药、中药饮片等，药理药效机制复杂、各不相同。应用时要遵循的是避免配伍禁忌，减少不良反应，提高用药效果。
总体来说，老年人所需的药物剂量较小，特别是一些治疗窗较窄的药物尤其需要重视，生理的多样性要求按个体反应调整给药方案，并及时重新评估。
5结论
干休所离休老干部是全社会的宝贵财富，如何让他们安度晚年，身心健康最重要。随着全社会老龄化社会的到来，针对慢性病的发生规律，卫生部等部门已经着手"上海长风研究"等较大规模的慢性病规律的跟踪调查。作为干休所的保健医生，我们任重道远，一方面立足自我，通过完善丰富自身的保健内容，使老干部从中受益；另一方面，要与时俱进，关注前沿性的研究成果，借鉴可靠的循证医学证据和政府决策依据，为老干部提供更加充实的服务。
参考文献：
[1]李小鹰主编.老年医学进展2013[M].北京：人民卫生出版，2013，23-27.
[2]李小鹰主编.老年医学进展2013[M].北京：人民卫生出版，2013，384.
[3]刘玉芬.社区老年慢性病服药的护理.中国社区意识・医学专业半月刊，2010，12（13）：201.
篇12
1 衰老概念的研究
衰老又称老化，通常是指在正常状况下生物发育成熟后，随年龄增加，自身机能减退，内环境稳定能力与应激能力下降，结构、功能逐步退行性变，趋向死亡，不可逆转的现象［1］。是生物体细胞、组织、器官在结构及功能上表现出的种种退化。疾病或异常因素可引起病理性衰老（pathological senility），使上述现象提早出现。
衰老又可分为生理性衰老（physiological senility）及病理性衰老两类，生理性衰老是指生物体自成熟期开始，随增龄发生的、受遗传因素影响的、渐进的全身复杂的形态结构与生理功能不可逆的退行性变化，也称正常衰老。病理性衰老是指由于疾病或异常因素，所导致的衰老加速，也称异常衰老［2］。
近年来中医学主要认为衰老是由阴阳失调、脏腑虚衰、精气神亏耗所致，多从肾虚衰老学说、脾胃虚弱衰老学说、津液不足衰老学说、肾虚血瘀衰老学说、气虚血瘀衰老学说、脾肾两虚夹瘀衰老学说、多脏器虚损与气滞血瘀痰浊衰老学说进行了机理解释和证候的归类，但至今未形成统一的中医衰老概念，值得特别关注和研究。
2 衰老生物学标志的研究
由于衰老的变化是多种因素联合作用的结果，包括先天性的遗传因素和后天性的环境因素，因而存在着显著的个体差异。同龄个体衰老程度因人而异，反映人的实际衰老程度除了日历年龄外，还有“生物学年龄（或生理学年龄）”，人的生物学年龄可根据其生理和解剖状态进行估算，表示其组织结构和生理功能的实际衰老程度［3］。 Mooradian等将衰老的生物学标志的标准概括如下：（1）该标志与年龄有定量关系，相关性愈强，灵敏度愈高；（2）该标志不因疾病而改变；（3）该标志不因代谢或营养变化而变化；（4）影响衰老进程的因素亦能影响该标志；（5）永生化细胞中不存在该标志的变化。使用衰老生物学标志进行分组，可避免因同龄实验动物老化程度不同造成的误差，解决按日历年龄无法解决的“未老先衰”和“老而不衰”问题。目前已发现某些细胞水平及分子水平的衰老生物学标志，染色体端区长度可作为人类细胞的生物学年龄标志，是人类细胞的计时器。但已知的标志尚不能完全满足所有标准［4］。
3 衰老机理的研究
3．1 衰老机理的中医研究 对衰老机理的研究，以虚立论者很多，其中有肾虚致衰学说、有脾虚致衰学说、有脾肾虚损致衰学说等［5］。根据中医整体观念和五脏相关理论，应强调五脏虚损是衰老的主要基础。传统的中医理论认为衰老的机理有如下几种。
3．1．1 精气神衰老学说 中医认为精、气、神三者的状态标志着一个人的健康，如三者虚衰，则是衰老的征象。《太平经》提出“精、气、神”是支配着人体生命的三大元素。历代医家又对此进行不断充实发挥，丰富了学说内容。《黄帝内经素问集注》说:“神气血脉，皆生于精，故精乃生身之本，能藏其精，则血气内固，邪不外侵。”可见历代医家对人体的精、气、神非常重视，精充、气足、神旺即是健康的标志，如精亏、气虚、神萎则是衰老的征象，从精、气、神三方面的表现，完全可以反映出人体衰老的程度。
3．1．2 肾虚衰老学说 肾虚衰老学说在衰老机理的研究中受到普遍认同，肾为先天之本，人体生长、发育、衰老以至死亡的过程就是肾气逐渐充实、隆盛、衰少乃至衰竭的过程。人体生长壮老的过程，以及寿命的长短，很大程度上决定于肾中精气的盛衰。中医认为：肾藏精，主生长发育与生殖。肾所藏的精包括先天之精和后天之精，先天之精禀受于父母的生殖之精，所以称肾为“先天之本”，后天之精指脾胃运化而生成的水谷精气和脏腑所化生的精气。肾主骨生髓，髓养骨，髓少不能充养骨骼，会致骨质疏松，脑为髓之海，髓海空虚，会出现眩晕及老年痴呆，腰为肾之府，齿为骨之余，肾外荣于发，开窍于耳和二阴。以上齿、骨、发的生长状况及听力等是肾气盛衰在体表的表现，是判断机体生长发育状况和衰老程度的客观标志。
3．1．3 脾胃虚弱衰老学说 脾胃为后天之本，为气血生化之源。脾胃在人体活动中起着升降枢纽的作用，肾中的先天精气也依赖于脾胃化生的后天水谷精微的充养。李东垣在《脾胃论》中谓脾胃是化生元气的本源，脾胃损伤必然导致元气不足，而产生各种病变，提出“诸病从脾胃而生”，脾虚则“气促憔悴”、“血气虚弱”等观点，认为脾胃虚弱是导致衰老发生的主要原因。
3．1．4 阴阳衰老学说 《素问·生气通天论》“阴平阳秘，精神乃治;阴阳离决，精气乃绝”。中医学认为阴阳之间的变化是一切事物运动变化的根据，同时也是生命生长、发育、衰老以至死亡的根本原因。机体衰老的过程也就是阴阳失去平衡，出现偏盛偏衰或阴阳两虚的结果。若进一步发展，阴阳不能相互为用而分离，人的生命活动也就停止了。
3．1．5 瘀血衰老学说 《素问》谓:“使道闭塞不通……以此养生则殃。”“使道”即血脉，明确指出血脉不通有碍养生长寿。瘀血产生后，气血运行受阻，脏腑得不到正常濡养，气化功能受损;同时代谢产物不能排泄，堆积体内，毒害机体，从而形成恶性循环，加速衰老［6］。另外尚有肾虚血瘀衰老学说、气虚血瘀衰老学说、脾肾两虚夹瘀衰老学说、多脏器虚损与气滞血瘀痰浊衰老学说，虚实夹杂多因素致老说日益引起关注，值得关注和进一步研究。
综上可见各家对衰老的认识不尽相同，但正是百家争鸣，才促进中医对衰老的逐渐深层认识；也正是各种学说的相互渗透，相互补充，才形成较完整的中医衰老理论体系。
3．2 衰老机理的现代医学研究 随着生物技术、分子生物学和现代医学的发展，人们对衰老有了深层次的认识，主要从整体水平、器官水平以及细胞水平和分子水平对衰老的机理进行研究。
3．2．1 衰老机理的整体水平和器官水平的研究 衰老机理的研究始于整体水平和器官水平，这是开展细胞水平、分子水平研究的基础。衰老机理的整体水平和器官水平研究，主要表现在形态和功能两个方面。形态变化是细胞、组织、器官退行性改变引起的，在逐步衰老过程中，细胞凋亡或坏死导致数量减少，脏器萎缩、变性，组织弹性减低等，从而引起多种生理功能逐渐减退，通常称之为Shock定律。但是，由于各种脏器自身特异性不同，因而功能减退的程度不尽一致；又因个体具有不同的综合功能，所以衰老常以复杂的形式表现出来，这就是生理性衰老的特征。随着年龄的继续增长，老年人的内环境可能处于“失衡”的边缘，某些组织、器官、系统的结构与功能发生特异性变化，就可能引起老年性疾病，这就是病理性衰老。但是，生理性衰老和病理性衰老只具有理论意义，实际上很难区别开来，两者往往同时存在，互相影响，互相促进，从而加速了衰老的进程［7］。 20世纪80年代前，技术与手段所限，国际上从器官水平、整体水平研究衰老机理多年，但成果寥寥。所举学说繁多：基因控制说、自由基损伤说、代谢产物交联说、体细胞突变说、差错积累说、免疫紊乱说等不下数百种，各有千秋，众说纷纭，莫衷一是。
3．2．2 衰老机理的细胞水平和分子水平的研究
3．2．2．1 遗传基因与衰老 20世纪后期“一切生物学关键问题必须在细胞中寻找”几乎成为生物学家的共识。细胞是生物体的基本单位，也是生物衰老的基本单位。细胞衰老时细胞体积增大，不均一性增加，染色体畸变及溶酶体增多，细胞的增殖能力减退，甚至完全停滞，使功能细胞难以更新，脏器萎缩，机能衰退。生长停滞是细胞衰老的突出表现，也是引起生物衰老诸因素中重要一环。同时，DNA损伤修复能力下降。
随着对衰老的研究，焦点逐渐集中于细胞衰老时的基因表达变化上。目前，基因确可影响生物的衰老及寿限，已经为大量的研究所证明。衰老并非由单一基因所决定，而是一连串基因激活和阻抑，及其通过各种自产物相互作用的结果。基因控制理论中又包括程序性衰老、基因组的不稳定性与衰老、基因表达与衰老等几种理论。程序性衰老理论认为衰老是在基因控制下的一系列连续发生的事件。有人把衰老调控相关的一些基因作为支持程序性衰老的证据，但是在严格意义上说，这些基因并没有组成一个衰老的程序。与衰老的程序化理论相反，基因组的不稳定性理论认为真核细胞基因的随机改变是引起衰老的原因，包括微小的改变即所谓的体细胞突变理论，以及与年龄相关的大规模的DNA重组。基因表达是细胞活动中的一个基本过程，它的改变对细胞结构和功能有显著的影响，在生物体内的不同发育阶段（包括分化、生长、成熟、衰老）都被精细协调的基因表达所控制。基因表达理论认为衰老是与热激蛋白转录因子（HSF）三聚化失败、迁移、磷酸化、脱磷酸化失败、HSF与DNA结合下降导致的翻译后修饰失败、HSF mRNA成熟和翻译有关［8］。
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据报道：人的1，4，7号与X染色体各自存在着与衰老相关的基因。经研究，动物种系之间极大的寿命差异是由于某些所谓的衰老基因的调控在起作用，现在已经实验确定的与衰老和长寿有关的基因达10多种，分别是：age-1、ras2p、lag-1、lac-1、daf-2、daf-16、daf-23、clk-1、spe-26、gro-1等。1997年在人的4号染色体上发现一个基因，将其添加入癌细胞时，可以将增殖的细胞转变成衰老细胞，而该基因突变则可以导致细胞的永生化，在4号染色体的一个小片段上发现一个称作死亡因子-4的基因，该基因的缺失可以导致细胞永生化，而这种永生化被导入的正常基因所纠正［9］。 Wemer早老综合征是一种隐性遗传疾病，是典型的病理性衰老，现已证明该综合征是位于8号染色体短臂的一种DNA解旋酶（helicase）基因突变所致。此酶有1432个氨基酸残基组成，酶基因位于8好染色体短臂，称为wrn基因（1996），可以影响DNA复制与转录［10］。 P21（又称WAFI或CIPI）的转录产物在衰老细胞中较年轻细胞增高，相应P21蛋白含量也升高，并且在年轻细胞中P21过量表达会抑制细胞周期的进程，提示P21基因是衰老基因［11］。而抑癌基因P53可通过调控P21基因的表达，从而间接抑制细胞周期的进程。我国学者发现人类细胞衰老过程中，9号染色体短臂的p16基因与染色体端区的长度是细胞衰老遗传控制程序中的重要环节，可影响细胞寿命和端粒长度，抑制p16的表达，细胞寿命延长，端粒长度缩短减慢；增加p16表达，细胞寿命缩短，端粒长度缩短加快［12，13］。将P16cDNA重组载体导入人正常成纤维细胞，可引起生长减慢，非醇糖基化加剧，衰老相关β半乳糖苷酶活性显现，端粒缩短等衰老现象。导入反义重组体，可使细胞延年益寿，延缓衰老。
研究表明，将激活的癌基因导入正常细胞可促发防卫反应，阻止细胞增殖。有些致癌基因一方面可以触发细胞凋亡，另一方面可以激活Ras基因，触发永久的不可逆的增殖阻滞，导致细胞衰老死亡［14，15］。
总之，目前对某些老年病相关基因虽然有所了解，但要确定人类长寿基因或衰老基因为时尚早。衰老相关基因绝非一种，有可能是一个基因群。犹如肿瘤发病过程中癌基因与抑癌基因，凋亡过程中促凋亡基因与抑凋亡基因相互制约一样，衰老相关基因亦应有正负之分，“长寿基因”与“衰老基因”之间，既有联系、又相制约。鉴于目前尚未获得国际上公认的人类正常衰老相关基因，因而寻找此类基因的工作，任重道远，需要多角度、多途径进行探索。
3．2．2．2 免疫系统与衰老 免疫系统是体内保卫自身的第一道屏障。抗体生成能力强者患癌率低，寿命较长。在衰老的过程中，免疫系统的功能下降，如T细胞对有丝分裂原的反应下降和对感染性疾病的抵抗力下降，合成高亲和性IgG和IgA的能力不成比例丢失;自体免疫功能增强，如血清中的自体抗体增加。老年期免疫调节机能低下，有可能增加某些老年病的发病率［16］。对长寿老人的研究资料表明，T细胞增殖能力强，B细胞数量多，CD8细胞/CD4细胞比值小的老人，寿命较长。Takata等认为人类白细胞抗原（HLA）型与寿命相关。国内的研究认为A9与长寿相关，A30、C6、C7和C30与长寿负相关。
3．2．2．3 自由基与衰老 20世纪60年代中期英国学者Harman首先提出的自由基学说（free radicle throry）是具有代表性的衰老学说之一。自由基是指带有未配对电子的粒子，化学性质极为活泼，易对机体产生迅速而强烈的损伤。自由基的种类繁多，其中以·O-2和·OH等活性氧簇自由基（ROS）最为重要。自由基在机体内有很强的氧化反应能力，并且易产生连锁反应，最易与细胞膜中的不饱和脂肪酸作用，形成脂质自由基，对生物膜类脂结构破坏性极大，自由基还可直接或间接氧化蛋白质，并且可以使蛋白质生物合成的量下降，尤其是自由基可与DNA、RNA反应，引起主键断裂、碱基降解、氢键破坏、发生基因突变、细胞老化，导致机体衰老疾病的发生。经典的自由基-衰老学说认为自由基直接引发的自由基反应是衰老机制的基础，但近年的研究认为自由基反应产生的中间产物对细胞的损伤在衰老机制中扮演着更重要的角色。因为活泼的自由基是短寿命基团，自由基直接引发的自由基反应不能在细胞内传播，不能损伤远距离的细胞成分，故不能解释自由基引起的持续而广泛的损伤。而自由基反应产生的醛、酮结构中间产物如丙烯醛、4-羟基壬烯醛、丙二醛等羰基化合物，化学性质活泼，可在细胞内广泛扩散，引起细胞成分继发性损伤［17］。
既往这一学说在衰老的理论研究中具有重要的地位。但是近年来，持支持和反对的实验结果都大量存在，因此，自由基引起衰老的证据还有待深入研究。
3．2．2．4 端粒、端粒酶与衰老 端粒是真核生物细胞线性染色体末端的特殊结构。随着细胞的连续分裂，端粒逐渐缩短，细胞老化并丧失繁殖能力而死亡。端粒的长度、结构、功能与机体衰老及癌症的表型等密切相关，在某些情况下，端粒可影响细胞核内基因的表达。它由许多简单重复序列和蛋白质组成，人的端粒由许多简单重复序列（TTAGGG）和结合蛋白质组成。端粒具有保护染色体末端，维持染色体结构的稳定与完整，避免其发生融合、降解、重组等变化，防止DNA复制时末端丢失变短的功能。DNA复制时，由于DNA的不完全复制使DNA末端少量丢失，而端粒酶会重新加上这些丢失的重复TTAGGG序列。人类端粒酶基因定位5p15.33，其编码了1 132个氨基酸的多肤，是核糖蛋白，其功能是以RNA为模板的逆转录酶，通过识别端粒末端引物，合成多个末端引物序列加到染色体3’端，所以端粒酶起到端粒再生的作用［18］。
3．2．2．5 线粒体DNA与衰老 呼吸链反应是产生自由基的重要来源，线粒体在活细胞内产生90%的自由基，同时也是自由基损伤的重要目标。尤其是线粒体DNA （mtDNA）裸露，无组蛋白保护，并且修复校正系统功能较差，因此mtDNA比核 内 DNA 更易产生突变。自由基对mtDNA造成的突变积累到一定程度，会导致mtDNA重要功能的丧失。许多资料证明mtDNA突变随年龄增高而积累，饮食限制可以降低线粒体DNA的突变发生率。mtDNA的突变与衰老、心肌缺血、老年心衰等老年性疾病的发生有密切关联。自由基还可通过氧化心肌磷脂 （cardiolipin）而影响线粒体电子传递链复合体1的活性，从而破坏线粒体的功能［19］。
4 总结与讨论
人体衰老过程是人体内部环境各因素间、人体与外环境各因素间在生命活动的过程中不断相互作用、相互影响的综合性结果，衰老原因是多方面的，衰老的机理也是极为复杂的。到目前为止，有关衰老机理的理论还有很多，如中毒学说、伤害学说、生物钟学说、微量元素衰老学说等等，都有其一定的实验基础，但都是从一个侧面来解释衰老这一复杂现象，有其局限性，还没有哪个理论可以全面地解释衰老的全过程。所以，在以后的研究中必须注意以下几个关系。
4.1 分析与整体 生物体的衰老过程，包含了整体衰老、器官衰老、细胞衰老，乃至生物大分子的衰老。对衰老机制的深入研究，离不开分子生物学与细胞生物学。新技术是推进科学发展的原动力，现代技术和理念虽然重要，但是分子与细胞究竟只是整体的一部分。分析与综合，分子与细胞，细胞与器官，器官与整体，必须相辅相成。以综合为目的的分析，以分析为基础的综合，方不致偏废。分析的同时，不忘综合;研究分子和细胞的同时，不忘整体，是近代医学基础理论的精髓，也是研究衰老机制必须遵循的原则。
4.2 遗传与环境 环境因素多半是通过基因及其产物来影响衰老进程的，了解哪些基因主导衰老过程，以及这些基因的影响因素，就能有目的的改善内外环境质量，提高延衰效能。
4.3 学科融合 借鉴相关学科的理念和技术才能促进发展。基础研究是科技力量的储备，是发展应用研究的源泉。分子生物学和细胞生物学新技术的融入大大促进了衰老机理研究的深入，多能干细胞作为近年的科学重大发现，具有广阔的应用前景。它在组织修复、器官替换等老年病治疗方面的应用，在衰老机理研究中的作用都值得探讨。
综上所述，衰老是多方面因素共同作用的结果。因此，“延衰”也必然是一项综合性复杂的工程。可以相信，随着科学技术的发展，衰老的研究不断深入，必将有一个更全面、更接近衰老机理的理论出现。衰老的理论不仅仅对即将进入“人口老龄化”的中国，对整个世界都有重大意义。
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篇13
中图分类号：G649.1 文献标识码：A 文章编号：1672-0059(2012)03-0090-07
发表于1910年的《弗莱克斯纳报告》强调科学知识对于医学的重要性，促成了医学教育领域的一场革命。一个世纪之后，在社会、经济状况飞速变化的大环境下，随着基因组学的发展，生物医学研究经历了脱胎换骨的变革。许多人认为，目前已经到了展开另一场医学教育革命的时候了。有鉴于此，约翰·霍普金斯大学(JHU)医学院在生物学的原理和环境的个体性的基础上，提出了一个新的医学教育课程的理念框架。该课程框架的主要目的在于：更为宽泛地重构健康与疾病的相互关系，鼓励学生在一个包含了社会、文化、心理和环境等多维变量的综合系统的基础上，探索与患者的健康状况相关的生物学特性，从而使学生有能力来应对这个与医患双方都相关的“个体化”医疗的全新时代。
这一名为“从基因到社会”(Genes to Society、GTS)的课程体系，构建于“遗传、环境和社会的影响都处于变化之中”的准则之上，这些变化导致了健康表型的巨大异质性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遗传学思想的影响。这位医生的经典观点是：“什么是错误的?我能够做些什么?”当代的医生们或许应当学会问自己，“为什么这个特定的人会在此时有此特定的疾病?”，或是“为什么我的病人有遭遇到某些状况的风险，我能够做些什么去预防或者阻止它们的发生呢?”这些医学教育方面的所谓“新”的观点，实际上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有关个体性化学的开创性理论。然而，直到最近，这个概念才有可能被广泛地应用于医学教育。人类基因组序列的测序完成，以及经由最近的“个人基因组”测序完成而对个体差异性的更进一步认识，都充分显示了遗传变异的深度和复杂程度，这些变异能够影响到随后每一个生物层次、每一个生物个体与各自环境的相互作用。理解这些变异的程度，理解这些变异如何影响生物系统的特性，是GTS课程的核心要素(图1)。
纵向结构的建立等，对于希望进行相关医学教育改革的院校具有重要的借鉴意义和参照价值。
一、个体化医疗需求与人类基因组计划的影响
作为生物医学领域的一道分水岭，完整的人类基因组序列测定和继之探明的数以百万计的不同个体的基因差异，都证实了临床医生由来已久的猜测——每一个患者都是独特的。尽管人群中99％的DNA序列是相同的，个体间的基因差异仍然是数以百万计的，并以单核苷酸多态性(SNPs)和拷贝数变异(CNVs)的形式表现出来，从而导致基因层面的个体差异；加之不同个体所处的自然环境和社会环境的差异，就能解释个体问的表型差异，以及为什么有些人会生病，而同时另一些人却能够保持健康。人类正逐步意识到，疾病的发生或者患病的风险是独特的生物因素和环境因素相互作用的动态结果。
此外，基因蛋白质产物的多样性也对由蛋白质所组成的复杂生物系统的行为有所影响。了解这些变异是如何影响到生物系统特性的相关知识(称为“系统生物学”)，对于理解个体健康的动态变化非常重要。系统生物学的研究目的是理解生物系统的特性和表现，并运用从基因组学到流行病学的相关技术，来证实和加深我们对于影响健康与疾病之问平衡关系的决定性因素的理解。未来的医生应当能够把个体层面的多种证据整合入一个包含“内因”(基因、基因组、蛋白、细胞、组织、器官)和“外因”(环境与社会)的生物系统，应当能够识别、理解和掌控由这些因素综合作用所形成的个体化的表型。同样，肩负临床医师和科学家双重责任的医生们也应该在同样的背景下解释基础医学、转化医学和临床医学研究中的发现，以期获得更为有效的维护健康的手段。JHU医学院的目标就是，以GTS的理念教育、培养未来的临床医生和研究人员，使其认识到，这一基本理念对于将基础医学研究转化为临床实践来说是重要的。
二、GTS课程改革——进程与挑战
广泛调查、全员参与以及一些意外发现和收获是JHU医学院课程改革进程的主要特征。JHU有着成功地进行教育创新与改革的历史，这为本次课程改革的开展奠定了重要基础。表1为本次课程改革进程表，显示了重要事件的发生时间。
2002年，JHU医学院儿科学系系主任送给教学副院长一本该系Barrton Childs老师的新书《遗传医学——疾病的逻辑》。Childs老师认为医学课程的基本结构与当今科学和社会的变化本质与节奏不相适应，于是提出了一种可替代现有医学课程的理论基础。这本书给这位副院长留下了深刻的印象，为此他发起了一个长达6个月、涉及授课教师、研究人员、临床医生、患者、决策层和业界代表等诸多群体的战略规划行动，请大家回答这样一个问题：10年后将如何行医?JHU医学院战略规划办公室负责该项目的具体实施，采用定量与定性的方法加以研究，结果发现了如下现状与趋势：人类基因组的测序完成、人口老龄化、卫生保健的经济学变化、对公共卫生和全球医学的持续关注、诊疗技术的飞速发展。这些现状与趋势都极有可能影响到未来的医疗实践，因而也将影响到未来的医学课程。教学副院长将此项目的完整报告递交JHU医学院院长、JHU分管医疗卫生的校长以及各科系的主任。这项着眼于未来的医学生所面临的临床实践和科学研究的战略课题以及由此而引发的体制讨论，使得JHU医学院的领导达成了初步共识。而此后的一项主要任务在于，究竟采取何种方法来教育、训练学生，使他们能够应对这些已被预测到的医学发展趋势。
JHU医学院曾在1986年进行过课程改革，这次改革主要是针对医学学习前两年的基础课程，并未影响临床阶段的学习。2003年，基于教学副院长的战略发展规划，医学院院长设立了课程改革委员会(Curriculum Reform Committee，CRC)，专门对现有课程进行评估，并对是否有必要改革、如何改革等问题提出建议。医学院还组建了一个领导委员会，由院长亲自挂帅，从飞速变化的科学和社会环境的角度出发，探究如何进行改革操作才是培养未来医生的最佳方法。
CRC初期的规模很小，由大约15名来自临床和基础科研领域的背景各不相同的成员组成。在一年中，他们每两个月召开一次会议，评估某门新课程是否必要；如果某门课程的评估结果是必要的，则探讨该课程需要哪些其他资源；学院早期课程改革中提出建议而未实行的内容也被纳入到讨论范畴。2003年末，这个委员会呈报给院长的，并非是对现有课程的修订方案，而是一个对于医学院课程进行重新设计的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步扩大，在师生中具有广泛的代表性，因而能够达成其最初成立时的设想。JHU彭博公共卫生学院是课程构建过程中一个极好的合作伙伴。CRC的主席、医学院教学副院长与医学院院长共同努力，通过制度透明化和定期沟通来推动课程改革的进程。一旦院长批准了CRC的初步方案，表明改革势在必行，更多的教师和学生就愿意参与到新课程的设计构建中来。一位CRC的首批成员编辑整理了有关此次课程设计的主要文件，并针对全面改革所必需的事项撰写了一份早期的白皮书(超越了对课程内容的简单修订)。这本白皮书中的建议包括：增设主管课程的副院长；为学生设置新型的四年制学院咨询系统；开发学院层面的课程管理软件、在线考试系统和学生学习档案；提供新的教学资源和条件；重新评估并最终改进教师的晋升标准等。在CRC所有成员一致同意了白皮书的内容之后，院长成立了一个新的委员会，在CRC的最终报告完成前考察并落实这些建议。
2005年，学院的临床技能教学系统、学生咨询系统都设计完毕并得以实施。经过全面修订的教师晋升制度强调：无论是哪个专业方向的教师，如果想要晋升到副教授，必须获得一项国家级学术荣誉；如果想要晋升到教授，就必须在自己的学术领域处于全美领先地位。
这项关于医学院新型课程体系的讨论也伴随着一场广大教师和学生之间的大讨论，所涉议题包括：课程设计的概念框架；新型课程教学的优化方法；学术要求的深度与广度；结构化的、核心的基础见习安排的必要性；高级见习的必要性(之前并不存在)。这些在学院、系室、行政部门、学生会层面的讨论使得新课程得以逐步完善。CRC主席、教学副院长利用举行定期教学会议(一般有院长参加)、一年一度的全校务虚会等机会，对新课程进行宣传，并听取教师们对于新课程各环节的正反两方面意见。CRC所获得的专门行政支持使其得以建立专门网站，出版定期简报，将修订教改计划的进程及时通知公众。
从2004年至2007年，扩大后的CRC再次分解成小型团队，负责制定新课程的每个具体内容目标。那时已粗略划定了新的四年的课程顺序，并邀请教师和学生共同参与到具体目标的制定中来。然而，CRC的成员们还仅仅是“纵向”关注了每门课程中GTS的理念，尚未思考横向的、广泛的理念整合。为此，CRC新设立了一个“横向贯穿分委员会”，负责建立影响到所有课程的整体性的课程主题。这些主题分为以下两类：(1)社会与行为类：疼痛、患者安全、职业精神、流行病学、营养学、传播与沟通、文化竞争力(culturalcompetence)、公共卫生、临床推理、人类发展等；(2)生物医学类：基因组学/蛋白质组学、医学影像(微观与宏观)、信息学、分子胚胎学、病理学、药理学等。
与以往相比，新课程将更多地采用课堂讲授以外的教学方法，而医学院现有的硬件设施难以满足新课程的需求。学院通过定期与理事会和校友会进行沟通，向他们介绍新课程及其所需的教学设施，以争取支持。数周后，院长接到董事会主席的电话，表示愿意提供资金建造一座新教学楼。学院得以将新教学大楼的设计与课程设计同步，使新型的教育技术能够顺利纳入其中，包括基于团队的学习、多媒体学习展示厅、团队计算机作业、电子白板、微观模拟技术等。新教学大楼中的一层专门用于社团活动、团队或个人学习。这幢专用于医学教学的大楼与GTS课程同时登场，于2009年8月正式开放使用。
伴随着全新的教育理念和方法、临床前教学、学术要求、短假期、见习内容与高级见习内容的改变，教师的培训和理念更新成为了主要的需求。在之前的四年中，医学院通过举办讲习班、务虚会、试点班等形式向教师们介绍新课程及其教学要求。由于新课程减少了课堂讲授时间，增加了教师指导下的临床见习，这些都需要教师们付出更多的时间。直至如今，这还是一个持续性的挑战。除了寻求私人资金来资助建造新的教学大楼，院长和董事会也一直在寻求私人资金用于资助教师的进修和职业发展教育等。学院对于教学的财政支持力度不断加大，并在教师晋升环节更加关注评教和奖教。学院虽然采用的是单轨晋升体系，但为多样化的教学科研活动划定了不同的晋升途径，因此这项工作变得十分复杂。
在CRC存在的最后一年，即2006-2007学年，教师和学生按课程、模块或横向条块分为不同小组，共同完成课程各环节的最终设计。此时，新课程替代旧课程的过渡计划已经制定，后续完善过程所需的资金也已落实。在GTS课程获得医学院咨询委员会批准之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委员会(GTs Integration Committee)取代其职责。GTS整合委员会的成员包括新课程的所有课程负责人以及“横向贯穿分委员会”的领导等，由主管课程的副院长担任主席。该委员会每两个月召开一次会议，主要负责新型课程的具体实施，包括课程管理、预算分配、过渡规划、教师发展、教学楼的利用等。
三、课程设计和实施过程中的挑战
一些科系、教师反对改革的情况时常出现。在课程改革的最初几年，一些基础学科教师反对将GTS作为课程改革的基本理念。其间恰逢《美国国立卫生研究院路线图》(the NIH Roadmap)出版，对于GTS理念的反对理由与那些针对《路线图》的反对理由相似，即此项替代传统的以学科为基础的课程、着眼于基础医学与临床医学的转化并加以整合的教学模式会破坏学生们对于这些学科的理解。同时，教学时间如何分配对某些学科而言也是一大困扰。新课程前两年中进行的跨模块、整合性、多学科教学长达8周，意味着生物医学基础学科教学的时间变少了。而在第三、四年的跨模块转化教学中，基础学科教师承担着重要任务。因此，GTS作为一个整体的教学框架，不仅重视基础医学，而且使基础学科的教师在学生已经具备了更为丰富的知识框架、有能力吸收相关信息的基础上，得以将基础研究的最新进展介绍给学生，这是多数基础学科教师颇为欣赏的一点。
到了课程改革的后期，临床科室开始反对新课程中关于见习时间安排的各项决定。一些科系认为，将整合的教学内容与某一特定科系挂钩，会弱化学生们对于这个科系的整体认识。解决以上问题的唯一方法是持续不断的对话和交流，其焦点在于使每个人都真正意识到，怎样做才是对学生最有利的。
在医学生教育中有研究生的参与又是另一个棘手的问题。在原有的基于学科的教学体系中这个问题比较容易解决，但是在一个基于系统的、整合式的新课程中就出现了问题。目前，该问题已经有了解决方法：在教学大楼中设计能够将研究生和医学生共同纳入进来的教室，对研究生和医学生的课表进行协调，以便研究生能够使用更加专业化的教学设施(如解剖实验室)。同时，如果研究生觉得符合他们自己的要求，GTS课程体系也欢迎研究生的加入。目前，研究生院正开展自身的课程改革工作，以重新评估其未来的需要。
是否有充足的资金去实施全新的课程，这是一个永远存在着的挑战。教学副院长与学院财务官紧密合作，批准了新课程的年度、五年、十年预算，并纳入学校的整体财政计划中。新设立的助理财务官主要关注教育开支，并向教学副院长和财务办公室主任联合报告。所有这些措施中，最重要的可能是：使院长的关注点聚焦于如何使医学教育的质量精益求精。而基于成本考虑必将做出的妥协和权衡，仅会出现在课程改革过程的末端，而非出现在改革伊始及改革进程中。
四、GTS课程体系的结构与内容
GTS课程自2009年8月开始实施，其整体架构如图2所示。课程建构于坚实的基础医学知识基础之上，从“医学科学基础(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”课程开始，主要讲授最新水平的基础科学，同时也强调个体改变及健康与疾病之间的连续统一。在SFM课程中介绍的基本概念将会在整个GTS课程中不断复习和强化。除自然科学知识以外，SFM课程还将纳入社会医学和医学人文的内容，使学生们了解社会、文化、环境因素对于生物过程的深远影响。在学习SFM课程的同时，学生们将在“临床基础(Clinical Foundations，CF)”课程中开始学习交流技巧，接受体格检查培训。另外，在“公共卫生基础(Foundations in Public Health，FPH)”课程中，学生们将开始接触一系列纵向的行为科学和社会科学课程，初期侧重于医学伦理、公共卫生及全球卫生的基本原则。涵盖SFM、CF、FPH三门课程的最初4个月的学习，目的在于提高学生们对于医学与自然科学、人文科学、社会科学之间内在联系的认识。
在完成了上述三门基础课程后，学生们将开始专门学习为期15个月的GTS课程。GTS课程以器官系统为基础，每一部分都将是从基因水平直至生物系统水平的连续统一体，都涉及影响人类健康的社会和文化因素。课程将强化在SFM课程中介绍过的差异性和个性化的概念，并将摒弃通常将生物学功能人为地分为“正常”和“不正常”的做法，代之以强调从疾病到健康的一系列功能表现。这样的教学内容必然需要不同学科的教师共同完成，有利于基础医学和临床医学的师资整合，组成特定的教学团队。更重要的是，通过GTS课程体系，每一器官系统模块都将包含从分子水平直至生物系统、公共卫生等多方面的核心概念。举例来说，感染与免疫模块会介绍“预防接种”这一主题。该主题就将涵盖基础免疫反应、接种费用与成效以及如何进行接种等相关内容。在上GTS课程的同时，学生们将从第一学年中期开始接触临床。“纵向门诊见习(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”课程每周开设半天，延续至整个第二学年。LAC与GTS课程通过早期直接接触临床更加强化了基础科学和临床医学之间的关联性。
强化临床医学与基础科学之关联的另一个策略，是开设一系列为期一周的跨模块讨论课程，开课时间贯穿于整个四年之中。前两年主要通过一些临床主题(如患者安全、疼痛处理、卫生保健的不均衡性等)来探讨医学科学及其社会影响(包括安全、费用、伦理和政策)，第三、四学年则将讨论重点转移到基础医学与特定临床问题的关联上来(如糖尿病、癌症、炎症等)。
GTS课程体系中，所有学生在第一学年至第二学年暑期都必须参加“学术聚焦(Scholady Concentration.sc)”课程，其主要内容是系列研讨及在导师指导下的科研活动。sc课程让学生们有机会进行某一专业领域的科研探索，其研讨主题也非常广泛，包括基础科学研究、临床调查、公共卫生与政策、医学史、伦理学、医学人文、治愈的艺术等。学生可在完成SFM课程后，从一系列Sc研讨主题中选择一个进行深人研究。主题研讨活动一般跨模块进行，导师指导下的科研活动在学期中或暑假中都可进行，为学生的自主选择提供了更多机会。sc课程合格的要求是学生必须在导师指导下完成一项课题研究，旨在通过这些经历使学生在自己感兴趣的领域学到更加丰富的知识，培养他们独立学习及批判性阅读文献的能力，为他们的学术生涯打下基础。
完成GTS课程之后，还有一门为期四周左右的“基础医学向床旁教学的过渡”课程transition to the Wards)，该课程将PBL学习模式与临床实践信息相结合(如心电图解读、团队合作技巧、影像学资料判读等)。随后开始临床见习，这是在前期的CF、LAC课程基础上更为全面深入的临床体验。“核心临床见习”(Core Clinical Clerkships)将从持续约一周的临床前教学开始，着重强调基于器官系统的实践及基于实践的学习，主要涉及本地患者群体的特有问题或适用于更广泛群体的相关内容。在“核心临床见习”结束后，将会进行为期一周的转化医学跨模块学习。来自基础学科和临床学科的教师将共同引导学生进行讨论，其着眼点是学生见习期间亲身经历的临床实践中所蕴含的基础科学知识。除了强调医学的科学基础，这些跨模块课程的学习将在缜密思考、终生学习、患者个体化的概念基础等方面予以强化。这是再次激发学生们关注转化医学的理想时机，因为他们将很快有机会看到基础科学对临床实践的直接影响。同时，跨模块教学也为基础学科与临床学科教师提供了相互交流与合作的机会，这也许会超越课程本身而到达创新性科学研究的层面。
在“核心临床见习”之外，学生们将会有很大的自来决定自己的选课轮转，从而为今后的住院医师培训做准备。但是，每个学生必须选择一项“慢性病高级见习”(如老年医学、理疗与康复医学、或是姑息治疗)和一项“重症监护高级见习”。这些高级见习项目不仅关注单个病人的临床问题，而且更广泛地聚焦于社会和经济层面。GTS课程对于社会因素的关注重点在于，向学生们展示患者个体的病情将可能对其家庭、社区甚至社会产生影响，反之亦然。学生毕业前应在内科、儿科、妇产科或外科中完成一项亚专科实习。最后，还有一门名为“向实习医生过渡，为生命而准备”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的课程，内容包括准备“高级心肺复苏证书”考试、病例书写练习、压力管理训练等。TRIPLE课程使学生们进一步磨炼相关知识和技能，以应对他们在住院医师培训阶段或者更广义的职业生涯中将要面临的实践沟通和道德伦理等方面的问题。
GTS课程体系的关键在于渐进式的发展以及教育上的连续性。学生在四年里会获得更为深入和复杂的医学体验；GTS的理念将会在一个可预知的范式中、在学生体验的背景中得到有意识的加强。这种整合对于目前这个垂直导向的、基于生物学系统的课程体系是非常有必要的，它使学生们能够理解系统之间的相互关联和相互依存。课程同样体现了生物医学和社会医学等多学科背景下的横向联系，通过肿瘤形成、影像诊断、治疗方法、医学伦理、医疗安全、老年医学、公共卫生以及疼痛等主题横向展开。横向内容贯穿于整个四年课程之中，让学生在其临床经历不断深化的过程中反复多次接触这些主题，从而保证多学科的广泛覆盖。JHU医学院建立了一个强大的学院层面而非系室层面的课程管理机制，来替代传统的由系室组织课程的管理模式，并监控纵向和横向课程内容的落实情况。
GTS课程使学生从入学之初就建立起相关理念，从而能够快速地把最新的科学发现纳入到一个属于自己的清晰连贯的理解框架中。课程还突出强调了对于健康的理解以及对于医学进一步发展的需求等都是动态的过程，同时也强调了思维严谨、社会意识、终生学习等的重要性。
五、为何GTS课程与众不同?
经验丰富的医生们已经意识到，每个病人都是独一无二的个体，而所谓的“经典病例”只不过是一种教学手段。面对快速增长又变化多端的科学证据，医学教育领域需要回答的问题是：我们应当如何向个体化的教学过渡?GTS课程体系通过强调个体性为学生们提供了一个思考医学的概念框架。学生们通过历时四年的真实案例的学习，进一步加深对个体化概念的理解。
举例来说，在学习心肌梗塞的内容时(属于GTS课程的心血管模块)，学生们以小组学习形式同时对两种类型的心肌梗塞进行学习和分享，即年轻人易患的由于脂代谢中单基因遗传病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多种危险因素(如遗传倾向性、糖尿病、肥胖、炎症、动脉钙化、吸烟)而引起的急性心梗。整个心血管模块的综合学习使学生们理解了心绞痛、斑块破裂、局部缺血、重构与修复等方面个体内部特征和外部环境因素之间的相互作用。GTS理念对于外部环境因素的定义是宽泛的，包括社会文化变量、疾病筛查、公共卫生措施、卫生保健资源的享有和利用等诸多方面。此后，在紧接着“核心临床见习”的转化医学跨模块学习中，学生们有机会再一次接触心肌梗塞患者，从离子通道的功能、线粒体能量、血小板受体耦联等多种角度重新分析和学习相关内容。这些学习和讨论由临床和基础学科的教师共同引导，更加关注基础科学知识与临床应用之间的连接。通过这些有意义的重复，学生们对于医学知识高度动态性的认识得到了强化，他们能够将所掌握的基础医学知识与第一手的临床经验和最新的医学文献整合起来，同时终身学习及继续医学教育的重要性也得到了展现。
六、GTS课程体系的未来挑战
对GTS课程体系的整体评估是一项重大挑战。目前，我们通过收集学生的感受、毕业生的成果、医师执照考试的分数、职业满意度等方面的数据资料，来对GTS课程培养出来的学生与之前的学生进行比较。然而，我们还没有足够的证据来回答人们经常会提出的一个问题——“我们怎么知道GTS课程优于传统课程?”我们正在寻找一种方法来评估学生们受到的教育是否赋予了他们一种能力，使他们将从分子领域到社会领域的知识信息整合起来，在此基础上提高健康水准并推动生物医学发展。一个潜在的途径是使用“概念图”作为认知分析的手段。“概念图”是展现所掌握知识的一种有效工具。学生们以小组为单位，运用GTS理念制作一张用于解释一个病人各种表征的相关医学概念的关系图，来自不同学科的专家受邀点评这些“概念图”思考的深度和广度及其与知识整合、医患沟通的关联程度。我们期待能够出现一种渐进式的发展进程，即随着学习的不断深入，学生们能够将GTS理念运用得愈发融会贯通。
当前的经济衰退到底会对GTS课程体系产生怎样的影响，现在仍旧不得而知。截至目前，JHU医学院院长仍在资助GTS课程计划，并且没有缩减预算或削弱对教学的支持力度的打算。从课程改革总体进程中分化出来的一个专门委员会对医学教育的估值进行了审视。该委员会注意到，教育的估值并非仅仅由投入的经费来衡量，还包括对教师个人的认可及晋升、对系室的认可等因素，因而提出了一套切实体现“个人、系室和财政”三方面立体价值的评估方法。
稳定的资金来源是保证课程改革顺利进行的必要条件。我们并不认同相比大规模的彻底改革而言，对现有课程体系的小修小补就没有价值的观点。但是，对于教育事业负有责任的领导者应该在学费之外尽力争取多样化的经费来源(通过项目基金、咨询服务费、继续教育项目收费等)，并对利益冲突、教育机构自身使命的弱化等可能的风险保持审慎关注。
结语
