老年医学的原则范文

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[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03

目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。

1 老年医学及老年医学的临床教学现状

1.1 老年医学

1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。

1.2 老年医学教学的重要性

机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。

1.3 老年医学教学的特点与现状

老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。

2 老年医学的教学模式改革探索

2.1 老年医学教学模式改革的重要性

老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。

2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL

PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。

2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势

PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。

3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用

3.1 PBL教学框架的设计

医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。

3.2 PBL教学步骤的实施

下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？

在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。

3.3 PBL教学效果的评价

教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。

综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。

[参考文献]

[1] 郝吉庆.PBL教学法在临床医学教学中的应用与探讨[J].安徽医药，2011，15（1）：129-130.

[2] 成蓓，曾尔亢.老年病学[M].北京：科学出版社，2004：1.

[3] 任延平，黄若文，韩亚利.基于全科医学理念开展老年病教学模式改革研究与实践[J].中国医学教育技术，2010，24（6）：661-664.

[4] 徐淼，李维卿，潘霄，等.基于转化医学和全科医学理念开展老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2012，12（5）：884-886.

[5] 马慧娟，袁芳，武宇明.PBL教学的开展条件和模式探讨[J].才智，2009，9（7）：93-94.

[6] 李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88-90.

[7] 王振元.PBL教学法对医学生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2011，（5）：80-81.

[8] 杨雪，孙杰，吴春雨，等.基于PBL教学模式的问题设计研究[J].中国高等医学教育，2011，（6）：22-24.

[9] 王树树，陈钧，桑爱民.PBL教学法在生理学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009，（11）：118-119.

[10] 王小燕，梁生旺，戴华芳，等.建立二级学院教学质量监控体系的探讨[J].中国医药导报，2008，5（31）：83-84.

篇2

刘女士，79岁，独居，由她在外地工作的女儿带来就诊。刘女士患有高血压病、糖尿病、心力衰竭（考虑为冠心病引起）、心房纤颤、骨质疏松症、双膝关节骨关节炎，她还有尿失禁、轻度健忘，经常头昏、心情抑郁，容易疲劳。她每个月至少要去2次医院，奔走于各科门诊。她现在服用12种西药，5种中成药。

刘女士是一个比较典型的老年病人。65岁以上的老年人中，半数以上同时患有 3种以上的慢性病。这些病人，往往奔走于医院各个专科，每个专科医生，可能都会为他（她）开出几种药物。到头来，他们服用的药物可能多达十几种甚至数十种。这些药物，虽然都可能“治病”，但对于病人，合并使用过多药物，可能不但没有好处，反而增加经济负担，甚至产生严重的副作用。

合并使用多种药物，最终效果难以预测

现代医学，对大多数常见疾病，都由专家们依据科学证据，制订了临床诊断和治疗的“指南”。例如刘女士所患的6种疾病，目前国内均有相关的临床诊疗指南。 以前为刘女士诊治的各个专科医生们，包括心血管科、内分泌科、风湿科、骨科和神经内科的医生们，都是很称职、很敬业的专家，因此他们都会根据各自的指南，为刘女士处方用药。从治疗“疾病”的角度来说，他们都有各自的“证据”，他们都相信各自开出的药物，对刘女士所患的疾病有益。但问题是，刘女士每天服用的17种药物，经过复杂的吸收、代谢、相互作用以后，对刘女士这个“病人”，其总的效果如何？是能改善刘女士的生命质量，还是能延长她的寿命，或是两者都能，或是两者都不能？我们能查到这方面的证据吗？多年前，美国一位声望卓著的老年医学专家，Tinetti教授，就曾对类似问题，进行过深入的思考。 遗憾的是，8年过去了，我们仍然只能和Tinetti医生当年一样困惑。

现代医学常常关注疾病而忽视病人

近几百年来，临床医学由“经验”、“技术”或“艺术”，逐渐演化为一门日益精确的“科学”。在这个过程中，“疾病”概念的确立和明晰，起了关键的作用。当医生们不再将肺结核笼统地称作“虚弱”、“虚劳”、“咯血”或“肺病”，而是将其确定为一种由结核杆菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有针对性地探索其病因，分析其病理过程，寻找其诊断和治疗方法，并且对不同治疗方法的效果进行比较可靠的评价。历史上威胁人类生命的大多数疾病，由此而得以被征服，人类的寿命得以显著延长。“疾病”成为现代医学的核心概念，临床医学各科的教育和训练，几乎都是以“疾病”为纲目开展。医生们的关注点，常常不是某个病人，而是某种疾病。

从流行病学的角度来说，“疾病”是一个很实用的概念，容易计算、分类、统计、分析；从临床医生，特别是专科医生们的角度来说，“疾病”是一个很方便的概念，是他们日常工作的起点和终点，他们筛查、寻找、诊断出疾病，依据指南、常规和教科书治疗疾病，最后在出院小结或死亡证明上填上一种或几种疾病。但对于许多病人，特别是像刘女士这样被贴上多种疾病标签的老年病人来说，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。刘女士更关心的，是她感受到的种种不适以及她的功能状态。患有和刘女士同样6种疾病的老人，有的可能长年卧床不起，有的却可以在大学里胜任教授工作。而且，刘女士的头昏、气短、疲劳、抑郁、尿失禁，是哪一种疾病引起？哪几种疾病引起？和她服用的这些药物有没有关系？对这些问题，还涉及现代老年医学的理念。

现代老年医学的核心是改善病人的生活质量

一般认为，现代老年医学创立于1914 年。近100年来，老年医学在欧美国家已形成了一个较完整的学科。现代老年医学的一个鲜明的特征，是其对病人诊疗中的“整体性”和“综合性”原则。老年医学更关注患者整体健康需要和患者本人的意愿，综合考虑患者生理机能和多种急慢病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效应和不良反应，协调各专科和亚专科的会诊意见，从而避免“ 单病诊疗”的弊病。现代老年医学也更关注患者的心理和情感，强调功能评估和康复活动。对老年人而言，医疗保健最主要的目标常常不是治愈疾病或延长生命，而是维持、改善生活质量和生理功能。遗憾的是，我国的老年医学还基本停留在以单个器官系统为中心的单纯疾病诊治的传统亚专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。即使各大医院的老年科医务人员，也缺乏或基本未经过系统规范的老年医学专科训练，迄今我国尚无老年医学专科医生认证制度。在现阶段和相当一段时期内，像刘女士这样的病人，不太可能得到老年医学专科医生的诊治。本世纪初，即有多位医学专家，呼吁在我国大型综合性医院设立普通内科，培养“通科医生”，可惜亦未得到普遍重视。好在近些年来，我国政府和医学界，正在日益重视全科医学体系建设和全科医生的培养。像刘女士这样的病人，今后可望得到一个全科医生的帮助。全科医疗的一个显著特点，是与病人及其家属建立良好的沟通，在临床诊疗中充分考虑、尊重病人的意愿。

治疗疾病应充分考虑病人的意愿

传统的医患关系中，通常以医生为主导，即所谓“家长主义”。自20世纪60年代起，“病人权利”运动在欧美国家勃兴，“知情同意”和“病人自”逐渐成为当代生命伦理学中最有影响的观念，其核心思想是指在医疗实践和科学研究中应以病人为中心、充分尊重病人的自主选择、以病人的同意为主导。近30年来，“知情同意”原则已纳入我国相关医疗法规，但主要被理解为“医疗机构行手术、特殊检查或特殊治疗， 必须征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”。实际上，一般的日常诊疗中，也应尽可能得到病人的知情同意，这不但是职业精神的体现，还可密切医患关系，提高病人对治疗的依从性。

另外，从为患者服务的角度来说，医疗的目的，主要可概括为两个方面：其一为提高生命质量；其二为延长寿命（增加生命数量）。理想的医疗是二者兼顾，但实际上两者常有冲突。30年前，Mcneil等即以喉癌治疗为例进行过探讨。处于3期的喉癌病人，若行手术治疗，其3年生存率约60%，但病人都会因此失去说话功能；若采用放射治疗，虽可保留说话功能，但3年生存率降低到约30-40%。Mcneil等在健康志愿者中进行调查，发现20%的人表示宁愿接受放射治疗。也就是说，相当部分的病人，在选择治疗时，宁愿冒缩短生命的风险，换取生命的质量。一个优秀的医生，选择治疗方法时，应充分考虑病人本人的意愿。当然，病人的意愿，还和文化传统、、风俗习惯、职业性质、社会地位、经济状况、就医条件诸多因素有关，医生在临床诊断和治疗中，都应予以考虑。

我为刘女士调整药物的过程

我为刘女士进行药物调整时，和刘女士本人及她的女儿，进行了坦诚的讨论。讨论的内容，涉及到刘女士病情的严重程度、刘女士使用的各种药物的作用和副作用，刘女士本人的意愿，刘女士女儿的意愿，以及她们的经济条件等。

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住院医师规范化培训是在医学生本科毕业后进行的重要医学培训，是保障医疗安全及提高医疗质量的基础工作。据国家卫生和计划生育委员会等7部门联合的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，可知住院医师规范化培训的重要性，住院医师人文医学技能是住院医规范化培训与考核的关键项目之一，是每名住院医师都面临提高的技能。目前我国人文医学课程相对不足、人文医学技能培养欠缺，这此有待提高和改进。人文医学是对生命终极关怀和内涵丰富的医学哲学，人文医学技能是将对人文医学知识升华为精神和信念，运用到临床实践中，是医师临床实践能力中不可分害的重要部分，这里面强调厂知识要在实践中不断提高。   

老年医学科多接诊和收治65岁以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用药等特点，同时，老年患者又是肿瘤等疾病的高发人群，也是终末期患者集中的人群。随着生活水平和医疗技术的不断进步，人们对生活质量有厂更高的要求，对死亡有厂更多的认识，那么如何在老年医学科合理运用人文医学技能就显得尤为重要。如何和终末期患者及患者家属进行有效的沟通，如何对待终末期患者的各自诉求，如何更好的服务患者，如何让住院医师掌握和运用人文医学技能在临床工作中。这此是我们进行人文医学技能培养的责任所在。有必要在有限而紧张的日常工作中，对住院医师进行有计划、有步骤的教学工作。

2老年医学科进行人文医学培养的方法

2.1住院医师培训前的基本特点    

住院医师在进人临床进行规范化培训时，是将理论知识付诸实践的过程，这个过程可能存在很多临床问题，也可能存在很多人文心理问题。当在老年医学科进行规范化培训时，不可避免的会遇到终末期疾病患者，如肿瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院医师在临床工作中面对终末期患者，有可能会产生不安和压力，避免接触终末期患者和家属等不良情绪。我们带教教师要注意观察，及时给予指导。

2.2老年医学科人文医学培养内容    

老年医学科对住院医师进行人文医学培养时，可参照缓和医疗教育进行规划和带教。缓和医疗是人文医学在终末期患者中的集中体现，是为厂提高终末期疾病患者生活质量，达到内心平静，做到生死两相安。对终末期患者照护体现在三个层面，即生理、心理和灵性。其中灵性照护是指帮助患者接受生命是有限，协助患者寻求生命意义，从而获得内心平静、生死两相安的境界。通过培训使住院医师正确理解死亡观，和患者进行有效的沟通。

2.3具体教学与实践方法    

对在老年医学科进行住院医师规范化培训的学生进行以缓和医疗为主的人文医学内容讲座及教学查房，讲者由经过专业人文医学师资培训合格及缓和医疗培训的医师担任。可设置理论授课、教学查房和临床实践三个部分。    

首先是理论授课，以缓和医疗为主的人文医学讲座为集中授课，2学时的授课内容主要包括:普及以缓和医疗为主的人文医学理念与核心原则。主要包括如何提高终末期患者的生活质量;如何评估终末期患者的主要症状及心理状态;如何照护终末期患者生理、心理、灵性三个层面。通过理论授课使学生理解于什么是正确的死亡观。只有自身理解，才能更好的更有效的进行医患沟通    

然后安排教学查房，为理论授课之后的两周内完成。选取住院的典型病例，依据理论授课内容进行分析、讲解，答疑，回答住院医师问题，时间可设置为2学时。    

最后是临床实践，这部分可采取分组进行，每个小组由3一6名学生和1名带教教师组成。小组内相互演练，由1名住院医扮演患者、1名住院医扮演家属、其他的住院医师则运用所学的以缓和医疗为主的人文医学技能知识进行医患沟通演练，深人理解人文技能培训提出的照护患者生理、心理、灵性三个层面，也就是治疗患者临床症状如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，缓解患者焦虑、抑郁(心理)，倾听陪伴患者痛苦、苦恼如为什么会得肿瘤、为什么治不好、“走厂后”子女怎么办等由其经历带来的问题(灵性)。带教教师进行点评与讲解。然后在2个月的具体管理患者的临床实践中，对临床遇到的病例进行实践，由带教教师指导。

3老年医学科对住院医师人文医学技能考核的方法    

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衰退的发生发展是生命发展的必然规律。研究它的目的不是为了防止它的发生和发展，而在于延缓其发生的时间和发展的速率。

二、老化与衰老

人的机体在发育成熟后，随着年龄的增长，结构与功能方面出现的种种进行性衰退变化现象，称为老化。其特点为：机体对内、外环境的适应能力逐渐减退。衰老和老化是两个既有密切联系又不尽相同的概念。老化是衰老的前奏，机体不断老化，最终导致衰老。

老化现象的出现，各生命个体间差异很大：各器官老化的发生和发展速度也不相同。一般人在三十多岁就开始老化。骨、软骨、肌肉、皮肤等对维持生命没有直接关系的组织，较早出现老化：而心、脑、肺、肝、肾等担负重要生理功能的器官，老化较迟出现。

一般认为，衰老是生命的后期现象，衰老的最终结局是死亡。人在45岁以后便进入初老期，65岁以后才算进入老年期。如果在45岁以前就出现身体外表形态及功能活动方面的老年性变化（如耳聋、眼花、脱发、皮皱、记忆力减退、工作效率降低等），则称为早衰。从理论上讲，衰老有两种：生理性自然衰老和疾病引起的病理性衰老。两者的界限不明显，难以区分。实际上真正无病而终者极为罕见。引起老年人死亡的原因各个国家或地区都有自己的特点，但总的来看，脑血管疾病占首位，其次为恶性肿瘤，以下依次为心脏疾病、意外事故，以及肺炎和支气管炎等呼吸系统疾病。这表明具体的死亡现象是随机因素造成的结果，是因为疾病或意外事故损坏了生命攸关的部位。也许并不存在特异的老年性疾病，但机体的衰老可以增加老年人对某些疾病的易感性，因此也可以说，衰老是老年性疾病的真正病因。

三、衰老与遗传

有关衰老的学说和假设很多，但基本上可归纳为两种相互对立的认识。一种认为衰老是生物固有的，随时间而演进的退化过程的结果（衰老的自然演进学说）；另一种则认为衰老是随机损伤导致组织崩溃的结果，包括衰老的非自然演进学说、体细胞突变学说、免疫学说、代谢产物学说、内分泌学说等等。各种动物都有其独特的生命曲线（通过对死亡年龄的统计分析绘制而成），而且比较稳定。从不同人种的生命曲线也可看出，客观条件的巨大差异并不影响曲线的基本形态。医疗卫生事业的进步使人的平均寿命有了较明显的增长，但对最高寿命却没什么影响。衰老的自然演进学说派认为这些事实是寿命受遗传影响的根据之一。

中外都有不少关于长寿家族的记载，这的确是遗传因素在决定寿命中占有重要地位的有力佐证。例如清代无锡秦氏，兄弟9人，合共600余岁，其中4人的年龄分别为90、87、85和70岁；另有人曾研究国内某一家谱，共19代，计1945人，全面了解了他们的生卒年代，得出的结论是：“儿女长寿的机会，在很大程度上决定于父母的寿限。”国外一些人寿保险公司的统计资料也表明，人的寿命有一定的遗传性和家族倾向性。此外，人们发现单卵双胞胎的死亡年龄比双卵双胞胎接近得多，这也是遗传学上的证据。这些事实均表明寿命与遗传因素有密切关系。

从整体上看，动物的寿命是受遗传控制的，但衰老和死亡究竟是哪些因素造成的，意见很不一致。有的认为纯属遗传因素，有的认为纯属机遇性因素，或者两种因素兼有。影响人体发育的因素也很多，有的是先天遗传的，有的是后天环境影响的。衰老本身可能受这两种因素的综合影响（即所谓“多因子遗传”）。对于高度复杂的人类要区别“先天”和“后天”的作用是非常困难的。流行病学调查所作出的结论，一般只能是初步的印象。

不同人群的老年变化，其基本规律大致相同。但是有些特殊的老年变化的遗传基础是有种族特异性的，如某地印第安人极易得糖尿病（25岁以上的人发病率占42%，大于35岁者占50%）。又如美国的黑人，老年时患骨质疏松症比美国白人少，65岁以后发生股骨颈骨骨折的也较少。

相反，也有很多老年变化是环境影响所致，如儿童和成年期的营养、教育、职业、家庭生活、疾病及特殊嗜好等，这些对以后的老年变化起着决定性的作用。

四、抗老与益寿

人的正常寿命到底有多长？根据近年来细胞老年学的研究，人至少可以活到110岁，平均年龄可以达到120～150岁，真正的自然衰老要到100岁才开始。但是由于受各种各样不利因素（包括各种疾病和现代的“文明”生活）的影响，绝大多数的人不能享尽天年而“夭折”。既然寿命一方面受遗传因素的制约，另一方面又受环境因素的影响，那么尽量防止不利环境因素的影响岂不可以延年益寿吗？确实如此。讲究养生之道，预防疾病发生，是防止早老、争得应有天年的有效办法。

抗老益寿的研究在我国有悠久的历史。战国时期的医学巨著《内经・素问》就系统地记有养生之道。随着后人的不断充实和发展，我国逐步形成了独特的“摄生学”。它包括一套完整的理论和方法，如心神旷达、动则不衰、饮食有节、起居有常、抗老良方等。国外老年学的研究始于1830年，当时主要研究一些有关衰老的一般性问题，1920年以后才开始老年临床医学的考察，1940年转为从生物学、医学、心理学、社会学等多方面进行综合性研究。近年来，人类机体衰老的生理、病理等基础理论，老年病的流行病学、临床医学，预防、保健、康复和护理，以及老年人社会医学等，已经逐步融合发展成为医学科学中的一个专门学科――老年医学。老年医学研究的目的不单纯是为了延长老年人的寿命，更不是为了让他们在忍受病痛和各种精神折磨中苟延残喘，而是为了让他们生活得精神饱满、生气勃勃，在身心两方面都够得上健康愉快，还能为社会作出应有的贡献。

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【关键词】 急性冠脉综合征;老年人;血小板活化;炎症反应

急性冠状动脉综合征(ACS)是由于冠状动脉粥样斑块破裂所导致的一组临床综合征，死亡率和致残率极高，尤其老年ACS患者因年龄较大、并发症较多，其临床危险性也较年轻患者增高。ACS病理基础是易损斑块的破裂和血栓的形成，血小板活化和炎症反应机制在介导动脉粥样硬化形成、发展的各个时期中发挥了主要作用。P选择素(CD62p)和糖蛋白(glucose protein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体复合物均为活化血小板膜糖蛋白，是反映血小板活化的特征性标志物〔1，2〕。纤维蛋白原(FIB-C)是血栓性心血管疾病的独立危险因素〔3〕。高敏C反应蛋白(hs-CRP)被认为是预测ACS冠脉事件较敏感的炎症指标〔4〕。CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP与ACS不同的病变类型、不同病变程度的关系已有部分文献报道〔1，2，4〕。本文探讨ACS不同病变情况上述指标的变化，旨在进一步明确上述指标与ACS的关系，为冠心病的临床诊断和治疗以及预后判断提供理论依据。

1对象与方法

1.1病例选择按2000年9月欧洲心脏病协会制定的ACS诊断标准〔5〕，选择我院心内科2007年1月至2008年10月收治的冠心病患者150例，其中ACS患者100例，稳定型心绞痛(SAP)50例，并经冠状动脉造影证实。排除心力衰竭，慢性阻塞性肺

病，严重瓣膜性心脏病，严重肝、肾功能不全，甲状腺疾病，严重血液系统疾病及恶性肿瘤。ACS患者中男62例，女38例，年龄60～75〔平均(68.1±5.7)〕岁，病程1～11年，平均(5.2±2.5)年;包括急性心肌梗死(AMI)35例，不稳定型心绞痛(UAP)65例。SAP患者50例，其中男30例，女20例，年龄60～73〔平均(66.5±4.8)〕岁;病程1～13年，平均(4.9±2.2)年。各组患者在性别、年龄、血压、血糖、血脂及病程均无显著差异，具有可比性。选择本院同期门诊或住院年龄、性别相当的健康体检者40例作为健康对照组，其血压、血脂、血糖、肝功能、肾功能、X线胸片、心电图等检查均正常，其中男23名，女17名，平均年龄(65.5±5.3)岁。与ACS患者的性别、年龄构成比较差异均无统计学意义。见表1。

1.2方法

1.2.1冠脉造影方法与评价采用seldinger穿刺法，选用2位有丰富经验的介入医生判断，冠状动脉病变以血管直径狭窄≥50%为阳性，ACS患者中检出单支病变19例，双支病变25例，多支病变21例，急性血管闭塞35例。

1.2.2观察项目和检测方法所有ACS患者及对照组入院后次日清晨或急诊介入治疗之前采集空腹肘静脉血标本2 ml，离心后测定CD62p、hs-CRP、FIB-C及血糖。

1.3统计学处理用SPSS11.0统计软件，数据用x±s表示，两组之间比较采用t检验，3组以上比较采用方差分析。

2结果

2.1ACS患者血清血小板活化和炎症指标的变化SAP患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa水平高于健康对照组(P0.05);UAP组患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明显高于对照组(均P

2.2ACS患者血清血小板活化和炎症指标的水平与冠脉病变程度的关系AMI组高于UAP组的三支病变组(均P

2.3ACS血糖水平与血清血小板活化和炎症指标的关系ACS患者70%合并糖尿病或糖耐量异常，ACS合并糖尿病或糖耐量异常的患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明显高于血糖正常的ACS组(P

3讨论

血小板活化因子CD62p、GPⅡb/Ⅲa、FIB-C和炎症因子hs-CRP分别在ACS中的变化及其意义已有文献报道 〔1~4〕，但是对以上四个指标联合检测在ACS患者中的意义尚未见报道。本研究结果表明，ACS患者同时存在血小板活化链和炎症因子的激活，即ACS患者冠脉内斑块为易损斑块，斑块破裂后细胞膜脱颗粒产生大量血小板膜糖蛋白(即 CD62p)，最终通过血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合诱导血小板聚集、黏附和释放反应，而FIB-C和免疫炎症因子hs-CRP参与其作用的环节。另外，血小板活化因子及炎症标志物血清浓度与冠脉病变程度密切相关，其血清浓度越高，血管病变越严重，冠脉内斑块越不稳定，越容易破裂导致血管闭塞的可能，这为临床上对ACS患者联合抗血小板和抗炎症治疗提供理论依据。糖尿病是冠心病的等危症，血糖水平与动脉硬化程度有关，糖尿病患者冠脉造影也显示大多数存在多支病变和复杂病变，其预后较差。本研究结果提示ACS合并高血糖状态更容易激活血小板和炎症反应，这可能是高血糖容易引起心血管事件的重要原因。因此，对以上生物标志物浓度的监测有利于ACS患者冠脉内斑块的稳定程度及预后的判断，对冠心病的危险分层和临床治疗有重要的价值。

参考文献

1王传新，卢振择，杨晓静，等.冠心病患者治疗前后血小板活化指标CD62P及GPⅡb/Ⅲa的检测及临床意义〔J〕.临床检验杂志，2004;22(2)：135-6.

2陈焕芹，常静，杨轶文.老年急性冠脉综合征与血小板P-选择素表达率的相关性研究〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(1):5-6.