医疗卫生市场发展范文

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一、引言

我国人口众多，医疗卫生作为社会发展的重要支撑，关乎我国居民日常生活以及国家的稳定发展。而医疗卫生资源的配置则成为了我国医疗领域发展的关键性内容，经济学从资源优化配置的角度对医疗卫生资源的配置方式进行了科学选择，并就公平与效率在医疗卫生资源配置中的体现进行分析是我国目前医疗卫生资源进行优化使用的重点方向。

二、可供选择的医疗卫生资源配置方式分析

1.医疗卫生资源配置的市场机制

市场在资源配置中发挥着基础性作用，在市场经济条件下，市场作为资源配置的主导，对于市场中大部分的资源配置的路径、方式、效果具有决定性影响。但是市场在资源配置过程中也不可避免地存在失灵现象，一方面，市场无法对公共物品的供给进行决策；另一方面，市场在资源配置过程中会出现分配不公、效率低下等不良状况；因此，医疗卫生资源配置在以市场为导向的同时，则更多的依赖于政府的作用。同时，第三方资源配置方式的存在也大大学也削弱了市场的作用。市场机制的运行不能真正实现医疗卫生资源的普及，对于我国人口众多的现实国情，市场机制在医疗卫生资源配置中的缺陷较为突出。

2.医疗卫生资源配置的政府机制

医疗卫生资源配置的政府机制是指通过政府政策、政府机制等行政性命令的下达使得一部分资源通过政府手段加以分配，政府分配医疗卫生资源在一定程度上弥补了市场配置资源的缺陷，是目前医疗卫生领域较为常用的方式。社会公众对于医疗卫生产品的需求取决于医疗卫生产品的边际效用，一般而言，富人相比穷人而言的商品边际效用较小，因而，在政府进行医疗卫生资源配置时，公平这一特性得到了显著体现。

三、医疗卫生资源配置的公平与效率分析

1.医疗卫生资源配置的公平分析

首先，医疗卫生资源配置中公平的体现主要是以社会公众的需求为导向的，从经济学角度而言，人人机会均等，即社火公共服务的均等化体现在资源配置的公平上。社会公众的需求各不相同，不同人群之间存在着较大的社会差异，从而导致了医疗卫生资源分配的不公平现象，这种状况的发生主要是因为我国目前医疗卫生公共服务覆盖不全面导致的。其次，在分析医疗卫生资源优化配置方面，健康公平这一概念有必要引入，健康公平主要涵盖一下3个方面：一是健康状况的公平；二是可实现性的公平；三是政府在资源投入方面的公平。因此，为了实现医疗卫生资源配置的公平，政府应该将政府健康补助向低收入者方面倾斜。政府在资源配置过程中，应该考虑医疗卫生服务覆盖的全面性以及医疗卫生服务支付能力的差异。针对不同需求的医疗服务需求者，医疗卫生服务的公平性与资源分布的特征存在正相关关系，从现实状况看，当经济水平较低时，公平的体现不利于经济发展水平的提升。

2.医疗卫生资源配置的效率分析

在经济学中，效率是指以最小的投入换取最大的收入，在医疗卫生资源配置方面，效率主要体现在以下两个方面：首先，医疗卫生资源配置的结果带来了多少社会公众健康状况的改善以及疾病的康复率都要考虑在内。其次，在医疗卫生部门生产功效既定的状况下，医疗卫生资源内部配置是否达到了帕累托最优状态。医疗卫生资源配置效率的前提是医疗卫生产品供给的充足性，医疗卫生产品是否充足取决于社会生产能力，由于医疗卫生资源配置的特殊性，在考虑成本与收益的前提下，需要对医疗卫生资源配置效率进行重组。

3.公平与效率的统一

福利经济学将公平与效率作为其发生作用的两大准则，但是在现实的社会发展过程中，尤其是我国经济发展情况下，公平与效率很难得到统一。不同的经济学派对医疗卫生资源配置存在不同观点。在医疗卫生资源配置问题中，多数人往往以公平作为核心考虑要素，这是因为福利经济学主要关注社会成员的获益水平以及社会成员的福利状况。还有一部分人认为应该将效率与公平进行统筹规划，效率本身就包含着公平的含义，效率与公平即是相互矛盾同时也是彼此统一的。在提高本国成员健康水平的前提下，做到效率与公平的统一是医疗卫生资源优化配置的终极方向。在公共服务的供给领域，效率与公平是相辅相成的。

四、结语

综上所述，市场与政府作为医疗卫生资源配置的两种主要方式，主要对医疗卫生资源的分配对象、分配过程及效果进行控制与监督，而在医疗卫生资源配置过程中公平与效率作为衡量资源配置效果的标准，是经济学分析的重点内容。在实施医疗卫生资源配置工作中，效率与公平要得到双重兼顾，以此实现社会成员健康状态的最优。

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半个多世纪以来，我国的医疗卫生事业不断发展，取得了举世瞩目的成就，人民的健康水平得到了巨大的提高。但是，随着社会的发展，医疗卫生服务的供给与医疗卫生服务的需求之间产生了新的矛盾，看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫，医患关系紧张已成为社会的严重问题，阻碍和干扰了构建和谐社会的进程。经过调查不难发现，我国的医疗卫生系统正面临着严重的信任危机，危机的根源是医疗卫生体制存在着弊端，而体制的弊端最终导致出现看病难、看病贵，医患关系紧张。那么医疗卫生体制的弊端是什么呢？我们怎样革除其弊端建立一个科学的、合理的、百姓满意的医疗卫生新体制呢？这是我们必须弄清和解决的首要问题。

近年来，政府有关部门为解决此类社会问题，出台政策、采取措施，做了大量的工作，例如药品多次降价、设置平价病房、建立惠民医院、开展医疗保险等等。这些政策和措施是好的、出发点和目的也是正确的，但却收效甚微，看病难、看病贵依然存在，医患关系紧张还在加剧，群众不满仍在上升。原因何在？我们不妨对这一社会问题进行认真研究、客观地分析，从中找出本质的东西来加以认知和解决。

1 医疗卫生体制全面市场化是导致百姓看病难、看病贵，医患关系紧张的根源

市场经济是一种社会经济形态，它使一切经济关系市场化，是只服从客观经济规律的客观型经济。它有自己的客观运行规律，关键是人们怎样认识它、研究它，从而掌握它、利用它，为民造福，而不是不加选择地任意运用。市场经济按照它的客观属性、依照价值规律的运行机制，通过价格的形式转化为利益机制发挥作用。利益越大，动力越大，以获取经济效益的大小来调整各方面的关系，其性质是盈利性的，目的是追求经济利益最大化。这是客观规律，不依人的主观意志为转移，只要运用市场经济，它就按此规律运行，并产生出客观结果，逐利是其唯一性。如果把市场经济用于公益性的医疗卫生事业中，那么必然导致公立医疗卫生机构追求经济利益最大化、导致其公益性消失，在公立医疗卫生机构中形成无论其医疗行为是合法、还是违法，在市场经济的作用下客观上追求经济利益成了第一位，而病人的利益则成了第二位，自觉不自觉地把病人变成了牟利的工具和条件，毫无疑问患者的利益只能是最小化。现实中公立医疗机构的大处方、收红包、拿回扣、过度医疗、虚假治疗、倒卖病人、违规收费、走穴牟利、弃病人于街头、见死不救、欠费停药、医商勾结、承包科室、欺骗患者、开单提成、暗中克扣病人药品、假劣药品、伪劣器材、药价虚高等各种各样的现象和行为层出不穷，不但给患者造成健康损害、经济利益受损，而且给国家造成大量医疗卫生资源的浪费，这已是公立医疗机构的普遍现象。国家审计署2005年的审计报告证实，北京市10家医院违规向患者多收费1 127万元。2006年国家发改委又通报了8家医院价格违法案，涉及价格违法金额达1 325.62万元。2006年北京市卫生局又公布了医院收费存在9大问题：其中自立项目收费、扩大范围收费、超标准收费、重复收费的问题最为突出。哈医大二院550万元的天价药费和深圳市人民医院120万元的天价住院费以及宿州“眼球”事件更让人们震惊，这样的事例不胜枚举。“窥一斑而知全豹”，公立医疗卫生系统的诚信、白衣天使的高尚，救死扶伤的宗旨、医疗卫生事业的公益性在市场经济的作用下正在逐渐退出社会。因此，不革除医疗卫生体制全面市场化这一弊端，政府出台再好的政策、采取再强的措施、给国民再多的医保优惠，在这样的体制面前也毫无效用，只能是再次被这一体制的弊端所吞噬。所以，医疗卫生体制全面市场化是导致百姓看病难、看病贵，医患关系紧张的根源。

2 政府主体职责的缺位是医疗卫生体制的刚性错误

我国宪法规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家应发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这充分表明保护人民健康、向公民提供医疗卫生服务和医疗保障是政府的责任。我国20年的医疗卫生体制改革实际上就是把公立医疗卫生机构推向市场，减轻政府的经济负担，变政府主导为市场主导的改革。而正是这种改革目标的偏离，损害了人民群众的切身利益，导致了医疗卫生体制改革的基本不成功。市场化的医疗卫生体制使政府主体职责缺位、投资不足，公立医疗卫生机构为了生存和发展以及自身利益的需求必然通过市场把资金的不足转嫁给老百姓，现实中公立医疗卫生机构把经济创收指标作为最重要、最刚性的管理目标，导致从患者身上搞创收，从医疗卫生服务项目中牟利就成为必然，实际上让老百姓掏钱买了政府投入的不足。市场经济的运行规则是经济效益第一，有钱才能看病，人们的健康和生命在无情的市场化医疗体制面前是那么的无助和脆弱，毫无疑问依靠市场经济保护不了人民的健康。世界卫生组织的一份报告也指出：“中国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。”当前，国家要对人民健康负责的理念已是世界各国政府的共识，世界卫生组织也在《人人享有卫生保健的全球战略》中宣布：“所有国家政府对其人民的健康都要担负起全部责任”。这充分说明政府是发展医疗卫生事业的主体，有责任保护人民的健康、有责任为人民建立健全医疗保障制度、有责任为人民提供医疗卫生服务。医疗卫生事业关系着千家万户的幸福安康，生老病死又是人生的自然规律，家家、户户、人人都离不开这个规律，每一个人不一定成为科学家、企业家、政治家、但必将成为一名患者，所以通过医疗卫生服务来保障身体健康、延年益寿、提高生命质量是人生规律的必然需求，也关系着国家和民族的未来。因此，医疗卫生服务不是哪一群人或哪一特殊阶层的人独有的需求，而是全体人民均有的需求，并具有准公共产品的属性。这种准公共产品的提供是政府的责任也早已是世界各国政府的共识，只是提供的形式、方法不同而已。如古巴，一切医疗费用由国家负担；加拿大在1965年就实现了全民医保；英国政府承担了公共卫生及全民的基本医疗。可见，作为一个现代政府为人民提供多样性的、充足的公共产品是政府的职责，也只有政府才能承担起这样的重任。世界各国政府都非常重视民众的健康问题，美国对医疗卫生的投入占GDP的13.7%，德国占10.5%，巴西占6.5%，古巴占6.3%，印度占5.2%，而我国仅占2.7%，显然我国的医疗卫生投入不足，医疗卫生服务、医疗保障不到位。第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上是自费看病，医疗服务显失公平。全国每年大约有1 000余万农村人口因病致贫、因病返贫。因此，政府在发展医疗卫生事业中具有不可替代的作用，只有政府主体职责到位，医疗卫生体制才能真正发挥正确的效用，从而实现人人公平享有卫生保健的目标。

3 市场经济不适用于公益性医疗卫生事业领域

首先，市场经济与我国医疗卫生事业的性质和目的不符，违背医疗卫生事业发展的基本规律。我国医疗卫生事业的性质是公益利事业，不以盈利为目的；是以保护人民健康、造福于人民为目的。医疗卫生事业的发展受社会价值规律的调整，是人与社会的发展所具有的价值的体现。因而，它的发展必须遵循公益原则、公正原则和社会效益原则，一般是通过卫生资源的分配和一系列方针政策的实施来实现的。市场经济受经济价值规律支配，它力图以更少的经济投入获得更多的经济产出，其性质是盈利性经济，目的是追求经济利益最大化。可见市场经济与医疗卫生事业在性质上、目的上、发展规律上大相径庭。

其次，市场主体不合格。市场经济是市场主体独立自主、平等进行经济活动的经济；其行为是自主自愿进行的，而不是被动进行的，这是市场经济与其他经济的主要区别点。在医疗卫生服务领域，医患双方主体之间因医方的专业性而垄断医疗信息，使双方医疗信息不对称导致患者不能在看病消费前做出正确判断。因此，患者看病消费不是自主的、自愿的、明白的消费，而是被动的、无奈的在医生指导下的消费。医疗消费又是刚性消费，有别于其他任何消费，例如人们对名牌服装可以不买、高档食品可以不吃、昂贵豪华的住宅可以不住，但是有病不可以不治。在健康和生命受到疾病威胁的情况下，处于弱势的患者在客观上、主观上都无能力维护自身的权益，在这些因素的制约下，医方单方面主宰着患者的消费权、治疗权、健康权、生命权，在市场经济利益的驱动下，患者的各项权利很难得到保障。因此医患双方主体之间显著不平等、市场主体不合格，所以医疗卫生服务领域不具备市场经济的客观条件。

最后，医疗卫生资源配置不合理。医疗卫生事业的公益性要求政府公平地分配医疗卫生资源，以使所有人民都能获得公平的医疗卫生服务。而市场经济则要求社会资源的配置通过市场来完成，市场配置社会资源是通过价值规律调节实现的。在市场机制的调节下，社会资源总是流向获利高的区域或部门，医疗卫生资源也不例外，它主要流向并集中在获利高的大中城市中的大医院和沿海较发达地区，而获利低的老、少、边、穷地区和乡镇、农村的基层医院，医疗卫生资源就非常短缺，从而导致了城乡之间、地区之间、不同群众之间的医疗卫生资源分布不均衡，卫生状况和卫生服务水平差距甚大，并有进一步扩大的趋势。因此，市场经济不能公平、有效地调配医疗卫生资源，所以市场经济不适用于公益性医疗卫生事业领域。

4 建立公立医疗卫生机构政府主导非公立医疗机构市场主导的卫生体制

首先，公立医疗卫生机构实行政府主导、政府投资、成本运行、公益服务，这是我国医疗卫生体制的主体和主要形式，它是保证人人公平享有基本卫生保健、促进社会和谐的重要基础。政府要做出科学的区域卫生规划，在省、市、县、乡、村建立健全完善的医疗卫生机构体系，这是政府保证向人民提供医疗服务的基础设施，是保护人民健康不可缺少的客观条件。在资金上政府要对公立医疗卫生机构全额拨款、投资到位，保证其正常运行和持续发展。根据国情，现阶段公立医疗机构可收取药品、治疗项目的成本费用，不许加价获取利润，这是公益性原则所决定的。随着我国经济的发展、国力的提高，医疗卫生服务将对全体人民实现完全免费应是我国医疗卫生事业发展的目标。在医疗卫生体制中坚决切断医院收入与医院利益相联系、与医护人员工资利益相挂钩的管理体制，严格执行财务“收支两条线”把全部收费上缴财政，把公立医疗卫生机构纳入政府财政预算管理，由政府财政根据预算和实际需要划拨医疗卫生专用经费。公立医疗卫生机构的职责（能）就是管理好、使用好国有医疗卫生资源，防止浪费、流失，专心做好医疗、预防、教学和科研工作，为人民提供优质的、公益的医疗卫生服务。政府主导公立医疗卫生机构能公平、合理地配置医疗卫生资源，解决在市场经济体制下医疗卫生资源分布不平衡的两极分化问题。如一面是大中城市医疗机构的先进仪器设备多家配备、重复引进，建筑资源过剩、医护人才过剩的严重浪费；另一面则是老、少、边、穷地区和乡镇、农村的医疗卫生资源相当匮乏，不但缺医少药而且医疗机构也不健全，房屋设施破旧，使城乡之间、地区之间医疗卫生资源分配极不合理。因此，政府主导就能根据社会需求、区域规划、合理布局、群众利益有效的调配医疗卫生资源，由于是公益性配置，医疗卫生资源配置于哪个区域、哪家医院都没有根本性的利益冲突，只能是政府投资群众受益、提高医疗卫生资源的有效利用率。政府还可对人力资源采取政策倾斜的方法来调控人才流动。如对在边远山区、乡镇、农村、基层工作的医护人员在经济待遇上可给予不同等级的区域经济补贴，越是基层、越是环境艰苦的区域补贴越高，当其人员离开此区域时补贴随之取消。这样，政府利用多种调控职能发挥主导作用就能合理配置医疗卫生资源、就能公平医疗卫生服务。政府主导的、公益性的医疗卫生体制就能把医德高尚、医术精湛作为从事医疗卫生职业的神圣准则，就能保证公立医疗卫生机构从组织上、制度上、责任上、医护人员的思想上牢固树立起"救死扶伤"的崇高宗旨，让这一崇高宗旨回归于社会、让白衣天使回归于人民心中，让白求恩精神在医疗卫生系统发扬光大。

其次，建立完善的医疗保障制度是医疗卫生体制的配套工程。我国现行的城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度还不能完全保障全体公民的基本医疗卫生保健，还不是完全实质意义上的保障制度。其制度本身没有政府提供保障的强制规定性，而是把主体责任赋予了企业单位和农民本身。当前，我国城镇人口中的下岗职工、失业人员、低保人员和大、中、小学生他们没有经济收入，企业不是困难就是关闭破产又不履行医保职责，79.1%的农村人口也没有任何医疗保障，因病致贫、因病返贫已是制约农民脱贫的最大障碍。因此，政府主导公立医疗卫生机构、建立完善的医疗保障制度是我国医疗卫生体制改革的正确方向。此体制的建立政府投资是关键、资金来源是根本，政府可通过立法向公民个人征收医疗保障税（起征点可定为月收入2600元）并实行“累进税制”增加政府财政收入，税款专用于医疗服务和医疗保障，实现对全体人民医疗服务、医疗保障全覆盖。这样资金来源充裕，取之于民而用之于民，实现家家受益、户户平安、人人健康、百姓满意。

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计划经济时期,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就。当时,计划经济时期,在整个经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,中国用占GDP百分之三左右的卫生投入,大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求,国民健康水平迅速提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平,成绩十分显著,被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一时期卫生事业发展的基本经验包括:医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理;医疗卫生工作的干预重点选择合理 ;形成了广覆盖的医疗费用保障机制 。

当然,在收获的同时,这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题。当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有:总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张,致使医疗卫生服务的总体技术水平较低;经济、社会发展的不平衡状况,导致地区之间,城乡之间,在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距;过分严格的政府计划管理,在一定程度上制约着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性地发挥。此外,城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题,农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题,如此等等。

然而,计划经济时期医疗卫生事业的发展能取得显著成就,关键的因素又在哪里?我们认为,计划经济时期中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效,政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主,医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划,具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务,确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得,说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本需要。

改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,医疗改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存;公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。 在医疗保障体制方面,随着80年代初期解体,农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解;由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在,各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区,随着国有企业以及其他方面的体制改革,传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难。 除此之外,政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面,中央政府的统一协调职能不断弱化,各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。

医疗领域市场化,可以细分为两类:一类是医疗保障的市场化,一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通过商业性的医疗保险,以自愿性为主,为民众提供医疗保障。简而言之,不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院,国家财政付款,这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收入的比重越来越低,这个过程应该叫走向市场化。

纵观我国现行的医疗卫生行业的现状,在供给层面上已基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面,普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争;医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。

在需求层面,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右

医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。这种走向的医疗体制变革的优势主要体现为:通过竞争以及民间经济力量的广泛介入,医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。

但是我们不能忽视,改革开放时期医疗体制变革所带来的消极后果,使得医疗服务的公平性下降以及卫生投入的宏观效率低下。出现这种问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,它表现在医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。

当前医疗体制的定论,简单的成功与失败都过于轻率。但可以肯定的是医疗体制的改革,最终的目的是为了让大多数获益。回顾医改的最近十年,民众对此看法如何,我们通过一组数字就可了解。78.9%的人认为医院比十年前多,的确,1980年全国医院达到18万,到2003年达到29万,反映了我国医疗行业的高速发展,但却有60.1%的人认为比十年前看病更难了,其中最关键的重点是认为药价更高,看病更贵了。越来越多的医院背离了公益性,转而追求纯粹的经济利益,有81.2%的人认为,现在的医院在他们眼里是盈利性的而非公益性机构。

如今,中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注,全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同,各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实,加快推进改革固然值得肯定,但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。

中国的医疗改革,要切合中国的国情,而中国的国情,莫过于人口基数大,农村人口多而且收入低。据统计,2008年我国乡村人口依然还有72135万,而这部分人口的年平均人收入只有4761元,还有城镇人口中还有很大部分是低收入人口,如果中国医疗改革道路走市场话为主导的道路,就会变成美国那样,医疗保健支出占了居民消费的很大一部分(在美国接近百分之二十,这恐怕是国人难以接受的)。而且市场化主导的医疗不会瞄准那些农村人口和城市低收入者。

我国的医疗卫生事业走了一条高水平、低覆盖的路子,世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用,医疗卫生体系呈现倒金字塔形,高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院,农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。2003年,卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示,群众有病时,有48.9%的人应就诊而不去就诊,有29.6%的人应住院而不住院。一如现在中国医疗的现状“朱门酒肉臭,路有冻死骨”,医院豪华,服务周到,可是却没有多少人够胆子进去,我们把这种制度归结为“为少数人提供高质量的服务”。调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%(其中:城市为47.9%、农村35.6%),比2003年下降了6百分点,农村下降幅度略大于城市。未就诊病例中,70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治疗,只有少部分患者未进行任何治疗。2008年,卫生部组织开展的第四次国家卫生服务调查结果显示,经医生诊断需住院而未住院的比例为21%(其中:城市22%、农村20%),与2003年调查相比,出现下降趋势。

我们需要政府主导的为广大的公民提供公平的医疗服务,由于中国人口基数大,必然导致医疗服务的质量的下降,我们称之为“为多数人提供低质量的服务”,虽然说是低质量,但是并不是代表医不好病,只是说环境不好,服务不好,但是试问,又有谁会在意感冒发烧的时候是否要睡好的病房,要有空调等,大多数人只是需要用一个架子吊着点滴打吊针而已。特别是在农村,“行脚”医生的模式还是没有过时的。这种成本底下的模式在中国广大的农村中还是十分值得推行。

我们需要的是一种金字塔式的医疗模式,底下是基础,是主要部分,在政府主导的廉价

医疗的基础上,充分引进市场竞争,这样才可以形成一个稳定的医疗体制。

据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示本次调查城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%,参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%,比2003年增加了14个百分点,城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区,拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%,89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。由于中国的特殊国情,在一定的长期内,中国的财政不可能像英国加拿大德国这些国家那样为全民提供免费的医疗服务。中国更应该学习新加坡储蓄医疗保险制度,由国家强制居民把一部分收入存入国家直接管理的账户,该账户只限于在政府设立的医疗机构支付住院费用和少数昂贵的门诊费用, 并制定严格的启动和提取限额。

在任何情况下,卫生事业都必须坚持为人民服务的宗旨,不能把医疗服务变成牟利的工具。中国的医疗制度只能走政府主导的道路,才可能让更多人享受到医疗的服务。

参考文献:

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2、产品线齐全、实力雄厚的整体方案解决商；

3、产品结构不断优化，毛利率持续增长。

即将登陆创业板的上海金仕达卫宁软件股份有限公司（以下简称“卫宁软件”，300253）是一家专注于医疗卫生行业信息化业务的领先企业。公司主要从事医疗软件研究开发、销售与技术服务，面向各类医疗卫生机构的信息化市场。公司在2009年国内医疗卫生行业IT解决方案市场中市场占有率位列同行业第一名。

得益于我国医疗卫生行业的快速发展，凭借公司领先的技术和产品，公司的规模和盈利能力得到快速增长。2008-2010年净利润分别为1701.87万元、2616.26万元、3534.65万元，年均复合增长率为44.12%。

受益医疗卫生信息化发展

公司是一家以医疗卫生领域应用软件的研究开发、销售和技术服务为主，并为医疗卫生行业信息化提供整体解决方案的软件企业，产品主要应用于医院、卫生院、社区卫生服务中心等各种医疗卫生机构。我国仍处于医疗卫生信息化建设的投入期，市场规模持续扩大，根据IDC的研究，2009年中国医疗卫生行业IT解决方案的市场规模为20.3亿元，较2008年增长23.7%，预计2014年将达到66.4亿元，其年均复合增长率为26.7%。

医疗卫生信息化市场未来面临以下驱动力：1、新医改催生新的医疗卫生信息化需求；2、区域医疗信息系统有助于改善医疗系统的“信息孤岛”问题，发挥区域医疗的整合优势，地市级区域卫生信息平台市场空间超30亿；3、电子病历和临床路径驱动医院信息化投资，未来几年电子病历和临床路径将逐步在医院普及，驱动的投资将是几十亿级别；4、乡镇医院及农村卫生系统的信息化建设仍非常落后，随着医疗体制改革和新农合等政策的实施，农村医疗信息化市场有望出现较快增长。相信在这四大驱动因素下，公司凭借其领先地位，将持续维持快速增长势头。

领先的行业地位

卫宁软件在医疗卫生软件行业具有较高的知名度和行业地位，2008年、2009年连续两年位列IDC“中国医疗卫生信息化解决方案十大供应商”第一名。

公司具有丰富的技术积累和复合型人才的储备优势，这一竞争优势保证了公司在拥有先进技术的同时，可以通过不断扩大产品线以及维持创新能力来应对多变的市场。公开资料显示，公司在2007年国内首届IHE医疗信息系统互连测试中，成为唯一通过测试的国内医疗软件企业；在2008年、2009年测试中又成为通过项目数量最多的医疗软件公司。显示了公司技术研发实力的雄厚。目前，公司的产品线涵盖了医院信息系统、区域性公共卫生信息系统在内的整个医疗卫生领域，能够提供完整的医疗卫生行业IT整体解决方案，是国内同行业中拥有产品线最齐全的公司之一。

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一、 研究背景

近些年来，医疗改革逐步成为当前社会的一个焦点话题，且因为涉及到民众的利益，所以可以说是备受关注。现阶段，我国的医疗状况是不容乐观的，看病难、看病贵、医务工作者不能很好地践行为人民服务的理念等都是当前面临的重大问题。在这样的形式下，倡导医疗改革，提出应对医改困境的措施势在必行。而且，我们也大力倡导构建和谐社会，在这一理念的指导下，党和国家政府推出了备受关注也备受争议的新医疗体制改革方案。

二、医疗改革是构建社会主义和谐社会的内在要求

医疗改革涉及到老百姓的生老病死，涉及到老百姓的健康水平，涉及到解决民众看病难、看病贵的问题。医疗改革就是要提高全民族的健康意识，提高全民族的健康水平，解决老百姓看不起病、看病不方便的困难。深化医疗体制改革，探索建立符合国情的医疗制度体系，解决民众面临的看病难、看病贵的问题，不仅仅涉及到人民群众的切身利益，也关系到国家和民族的未来，同时还能有效推进经济社会和谐发展。医疗体制改革符合科学发展观中以人为本的核心理念，它对于构建社会主义和谐社会有极其重要的意义，是构建和谐社会的题中之义。

三、医疗行业目前存在的问题

改革开放以来，我国基本建立了覆盖城乡的医药卫生服务体系，但是取得成就的同时，我们也要看到当中的不足。当前的医疗改革依然还面临很多突出问题：区域发展不平衡，城乡差距大，农村地区公共卫生和社区医疗水平较为落后；医保制度还有待健全，扩大覆盖范围，提高保障水平；医药流通领域发展不成熟、不规范，药品市场价格过高，民众买药难；对医院的运行和管理不够严格，制度不健全，弱化了公益性的医疗机构；有待健全卫生投入机制，改变单一的办医体制，逐步向多元化发展过渡；政府医疗卫生事业支出较少，与当前国情相符合的基本医疗卫生制度尚未建立，难以解决民众所面临的看病难、看病贵这一现状。此外，我国城镇化和工业化进程的加快，以及逐步加大的人口老龄化趋势和自然生态环境发生改变等，这些都将成为影响医药卫生工作的重要因素。

在供给层面上基本形成商业化、市场化的运作模式，市场占据主导地位，是现行的医疗卫生行业的显著特征。行业限制基本没有，也没有出入门槛，各种资本纷纷进入医疗服务领域，市场需求决定着新进入资本的布局以及服务目标。无论是公立的医疗机构还是公共卫生机构，都逐步采用了企业化的运作和管理模式，独立经营、实行独立的经济核算方式。同时各医疗服务机构之间也逐渐形成了全面竞争的态势，市场供求关系成为了决定医疗服务价格体系的关键因素。与供给层面的市场占据主导地位不同，在需求层面，医疗卫生服务需求逐步演变成为了私人的消费品。相比较于城镇地区约占半数的覆盖人口，医保制度的农村覆盖率只占到了农村全部人口的10%左右。

商业化和市场化是医疗卫生体制变革的基本趋势。这样的发展趋势主要有以下几点优势：一、竞争机制发挥作用，提升整个医疗服务行业的竞争意识，提升整个医疗服务行业的服务质量；二、各种民间资本进入医疗服务领域，全面提升了医疗服务领域的供给能力，更多更大的的医疗服务机构出现，改善提升了行业的技术装备水平。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，有助于提升医疗服务行业的运转效率以及医疗服务机构和工作者的积极性，推动医疗体制改革向好的方面发展。

但不能忽视的是，商业化、市场化的发展走向其实是与医疗卫生事业发展的规律背道而驰的，这直接导致了强调社会公平性的医疗服务和注重宏观效率的卫生公共投入等措施的功能被弱化。它具体表现在医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾；医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾；医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾；疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。

四、对策：政府主导，充分引入竞争、放开医疗市场，合理调配医疗资源

根据完全竞争市场模型，市场的资源在完全竞争条件下，会达到优化配置。医疗卫生事业也可以逐步走向商业化、市场化。降低医疗市场的准入门槛，开放准入机制，从政策上对进入行业的资本予以相应的优惠支持等措施，吸引民间资本广泛进入，并通过竞争机制的作用，促使医疗服务机构通过提升内部运转效率、服务能力以及从业人员素质来提高生存能力以及行业供给能力。但市场经济是一种自发性、自动性、自主性的经济，谋求物质利益最大化是其存在和发展的内在动力和直接目的。在利益最大化目标的引领下，市场竞争的结果必然是“两极分化”的情况。要避免这种情况，就需要“社会看得见的手”，如法律制裁、行政约束、道德谴责等对经济行为进行约束和制衡。因此，在未来的医疗改革中，各地区各级政府应该作为主导，领导医疗改革。在明确政府职责的前提下，重新构建政府、市场、医疗机构等各利益主体之间的关系。

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关键词： 战略协作；联合发展；创新

Key words： strategic collaboration；joint development；innovation

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）32-0296-02

作者简介：陈佳钢（1977-），男，江苏无锡人，政工师，硕士学位（MBA），研究方向为医疗改革、经营管理，卫生行业发展研究等。

0 引言

医疗卫生行业是与社会人群生命健康密切相关的重要行业，也是知识技术密集型的特色服务性行业。改革开放后的医疗卫生行业经历着从传统计划经济向社会主义市场经济体制的重要转变。医院作为医疗市场的经济主体，在国家政策的调控与指导下，一方面要坚持中国特色的社会主义公益性质，另一方面需要兼顾经营利益保持持续发展。面对国内日益增长的社会人群医疗卫生需求，如何在有限医疗卫生资源及激烈的行业竞争环境中，寻求一条遵循国家医疗改革政策、适应区域医疗经营特性、突破自身资源局限、持续有效发挥优势的医院建设发展之路，是摆在每位医疗卫生管理人员面前的关键问题。

1 医疗卫生行业发展环境概述

随着国家经济建设发展进程的不断推进，社会人群的物质文化生活水平得到大力提高，人们对于健康服务的需求也日益增长，医疗卫生无疑成为了社会生活中不可或缺的重要行业。以现代化科技与医药学发展为基础的医疗行业，经由传统的计划经济体制向社会主义市场经济体制转变，服务也不再仅局限于“有病求医”的简单医疗模式，医疗消费及市场表现出了更多形式、层次及行业特点。

综合型大医院依靠自身技术优势及区位效应，拥有较多医疗资源，占据着医疗市场有利地位。中小型医院受医疗规模、技术瓶颈、社会认可度等限制，经营效益普遍较差。医院间形成战略协作联合发展是缓解现实医疗市场环境的重点，医院可以通过联合协作更充分地利用自我冗余优势，为资源的进一步开发奠定基础，同时医院间通过优势互补，技术交流，可以获得更迅捷的医院技术经济提升的新途径。随之而来的实际问题是，各医院大力推进战略协作联合发展的同时，对于如何科学管理、强化协作、提升效益的过程并无深入认识，这一定程度上制约了战略协作联合发展的横向联合广度的扩展、纵向协作深度的延伸，战略协作联合发展的整体效应造成影响。

2 外部现实环境分析

根据中华人民共和国卫生部《2011中国卫生统计年鉴》数据显示：截止2010年底，全国医疗卫生机构总数达93.7万个（图1），其中医院为20918个，基层医疗卫生机构为90.2万个，专业公共卫生机构为11835个。与2009年比较，医院增加627个，基层医疗卫生机构增加2.0万个，专业公共卫生机构增加170个。相对于国内空前庞大的医疗需求群体，蓬勃发展的医疗卫生机构仍不足以完全满足市场需求，医疗卫生资源短缺的形势依然亟待缓解。

医疗行业投入市场的产品就是关乎社会群体生命健康的医疗服务，而各类医疗服务的形成与消亡又取决于社会群体对生命健康服务的需求以及患病的种类，前者的需求会随着社会物质文化水平的提升而增长，后者种类会随疾病发展演化而多样复杂，这也从根本上决定了医疗行业在不能完全满足患者需求及彻底治愈各类疾病前，将长期处在行业成长期。在医疗卫生行业独具的经营特性下，医院经营管理机制的创新也必将成为行业竞争至关重要的因素。从卫生部公布的医疗卫生机构数量增长分析，医疗卫生行业虽然发展迅猛，但区域布局尚欠合理，城乡差异相对显著。综合性大医院设施先进、环境优越、技术力量雄厚、社会认可度高。中小型医院科研技术相对滞后，提供的医疗服务比较单一，不能满足患者日益增长的诊疗需求。偏远地区医疗机构缺失，造成病患人群向城市综合性大医院拥挤现象。同时，综合性大医院疲于应对日常诊疗的庞大患者群，亦不能充分发挥优势资源的全部效益。

医疗行业属于知识、技术密集型行业，行业竞争力受技术发展的制约。国内医疗机构基础诊疗技术相对成熟，但高尖端医疗技术力量缺失，医学人才培养周期较长，开展新技术新项目的增长速度较国外尚有较大差距，对疑难杂症的诊疗方面，尚需更大的医学教育、技术培养的资金投入。相应的，政府公共卫生部门对医院建设发展的投入相较国外发达国家尚有差距，医院在维持正常运营的前提下，可供科研技术发展的资金相对有限，从而造成医院高层次发展缓慢的局面。

我国于2010年2月23日正式了《公立医院改革试点指导意见》，这标志着公立医院改革步伐已经迫在眉睫。医改试点首先由全国各省、自治区、直辖市分别选择1-2个城市作为公立医院改革试点城市，国家再从各地试点城市范围内遴选出16个具有代表性的城市，作为国家公立医院改革试点重点城市，给予政策及实施的指导。以医疗改革为契机，医院建设发展迎来了机遇，同时也接受了挑战。在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为核心的医改方针政策下，寻求符合医院发展的模式，需要创新的机制、科学的管理。

在医疗行业市场化、产业化的发展阶段，政府也鼓励并引导民间资本进入医疗卫生领域，着力构建多元化投资和多渠道办医的新格局。2011年12月30日，国家发改委联合商务部的新版《外资产业指导目录》内容明确规定，从2012年1月30日起，外商投资医疗机构从限制类改为允许类。这一修改更是打破了国有本土资本独占医疗行业的局面，外来资金势必带着先进的医疗技术及高端服务来冲击医疗市场。

3 内部实际状况

卫生总费用是某一国家在一定时期内用于医疗卫生服务所消耗的资金总额，卫生总费用被认为是反映国家卫生状况的客观途径之一。根据世界卫生组织的标准，发展中国家卫生总费用占GDP总费用不应低于5%。2000年以来，我国卫生总费用占GDP一直在4%-5%之间（图2）。与发达国家相比尚有较大差距。2010年世界卫生组织公布的各国卫生总费用占GDP比值分别为：日本8.1%、德国10.4%、法国11.1%、英国9%、澳大利亚8.8%、瑞典9.1%、美国16.1%，中国5.28%（图3）。全球平均为9.7%，而我国远低于这一水平。

我国的卫生总费用中，政府投入仅占到25%，而世界卫生组织的标准是：发达国家政府投入占比不低于75%，发展中国家政府投入占比不低于55%。在国家合理控制卫生总费用增长，逐步提高政府投入占比的同时，医院要通过改善环境、扩大规模、购置设备、引进人才、开展科研等措施谋求发展，必然需要庞大的资金，于是造成医院负债经营的普遍局面。而负债的大部分主要通过收取医疗费用来偿还，一定程度上推动了医药费用的过快上涨。

从国内医疗行业的实际情况看，医院在建设发展中经营资本、资源的匮乏必然引发各种问题：吸引人才力度不足，人才队伍建设滞后；高水平的医学专业人才及专业特色人才相对不足；科研技术发展缓慢，高新医学技术缺乏，诊疗项目不能满足患者需求；医疗设备配置不足，诊疗设施建设落后；受自身社会认可度限制，医疗市场资源流失等。医院生存与发展的客观问题已经凸显，社会人群“看病难”、“看病贵”的问题一定时间内将长期存在。

4 医院间协作发展形态

社会经济、医药科技的快速发展提高了社会人群对医疗卫生服务的需求，同时也为医疗市场注入了更为激烈的行业竞争动力。在国家推行医疗改革及医疗服务国际化趋势的大环境下，医疗卫生行业在有限资源利用的现状里，采取医院间战略协作联合发展的经营模式是突破自身瓶颈，谋求长远发展的合理方案。

医疗卫生行业作为知识、技术密集的特色行业，肩负着社会人群生命健康保健的特殊使命。从国家医疗卫生政策方针出发，医院归属于公益性为主的经营性质，医院间的战略协作联合发展也不完全等同于普通企业间的战略联盟。这为医院间战略协作联合发展模式的建设发展提出了更高要求，医疗卫生行业必须遵循国家医疗卫生政策法规，立足行业自身特色及资源优势，参考国内外战略联盟合作的先进理论，结合医院实际情况，形成具有医疗卫生行业特色的战略协作联合发展态势，才能更好的在建设要求高、发展速度快、竞争形势严峻的医疗市场中占领有利地位，保证医院的健康有效持续发展。

国家深化医药卫生体制改革意见明确了医疗资源共享、医院间相互协作的重要思想。医院间通过战略协作联合发展的创新模式，已经成为谋求竞争环境下发展的重要途径。医院与医院间为了达到共同的战略目标而采取的优势合作、资源共享、分担风险、联合发展等经营活动，为医院在有限资源、人才、技术、资金的情况下得以迅速发展提供了可能。

战略协作联合发展的形态多样，从关系数量上分，战略协作联合发展可分为一对一结对子联合、一对多指导性协作、多对一扶持性协作、多对多交叉性联合。从项目内容上分，战略协作联合发展可分为技术协作、科研联合、资源共享、人才交流、投资联合等。从发展形势上分，战略协作联合发展可分为渐进式联合、分阶段协作、临时性联合等。

参考文献：

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医疗卫生事业关系到人们的身体健康和生活质量，与人民的切身利益息息相关，是社会高度关注的热点问题之一。我国的医改已经进行了多年，在取得了许多成果的同时也留下了许多需要继续探索的问题。例如医院的规模问题，应该如何控制医院规模，合理配置好医疗资源的分布，如何处理好医院自身发展的需求，如何保证医疗服务产品的准公共产品性质等问题，都值得仔细研究。医院的准公共产品特性决定了其受外部宏观因素影响较大，所以本文认为，探讨影响医院规模发展的外部因素主要是有一定意义的。在诸多因素中，首先要考虑的是政策因素，国家肩负着对医疗卫生事业的发展提供政策指导，做好发展规划，宏观调控等责任，也就是说，国家政策是影响医院规模发展的最重要的外部因素。医院在对自身进行定位，考虑其规模发展的时候就必须参考当前国家对医疗卫生事业的政策，根据政策导向做好自己医院的规划。其次，区域医疗卫生事业发展情况，人口构成以及健康状况因素也影响着医院的规模。人口多，势必需要的医疗卫生服务也多，相应的医院的数量也要多，规模也较大。如果区域人群罹患某类疾病较多，相应的也需要各种专科医院针对性的为人民群众提供医疗卫生服务。最后，医院之间也存在着互相竞争的关系，如何扬长避短，在激烈的竞争环境下求生存图发展，也是需要考虑的因素。下面就以上提到的外部影响因素具体分析说明。

一、国家的政策因素

在影响医院规模发展的众多外部因素中，最重要的因素无疑是国家政策因素。为了提升人民群众的生活质量，满足人民群众的就医需求，我国一直不断的深化医疗改革，调整政策导向。当考虑医院规模发展的时候就必须研究当前国家对医疗卫生事业的政策，寻求医院发展方向与国家政策导向的一致性。

当前新医改方案历经3年酝酿、争论，终于在2009年4月6日由国务院正式公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。其指导思想是：坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。 其基本原则是：坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医，推动不同所有制和经营性质医院协调发展；坚持发展、改革和管理相结合，完善服务体系，创新体制机制，加强内部管理；坚持总体设计，有序推进，重点突破，系统总结；坚持中央确定改革方向和原则，立足我国国情，鼓励地方解放思想，因地制宜，大胆探索创新。

在这个文件中，可以看到新医改凸显出不少新变化，这些变化主要体现在： ①完善服务体系。优化公立医院布局，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。②改革公立医院管理体制和运行、监管机制。积极探索管办分开的有效形式，增强公立医院的生机和活力，进一步完善分配激励机制。③改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制。④加强公立医院内部管理，提高医疗服务质量。⑤加快推进多元化办医格局。鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院。从这几点来看，新医改政策吸取了过往医疗改革的经验，提出了相应的对策。首先，政府意识到了将医院完全置于市场上由市场对其进行调控是行不通的。诚然，在市场竞争的条件下，有利于医院增强自身活力，提高医疗服务效率，但是，由于多年以来的信息不对称，政府大力扶持大型的综合型医院等原因，导致部分大型医院对医疗服务市场形成了一种垄断局面，大量病人涌入这类巨无霸式的医院，而对于其他一些中小型医院则乏人问津。这就使得原本需要市场来调节的大型医院和城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制无从谈起，即一些大型综合医院凭借自身的经济、人力资源等优势，在医疗卫生服务供给市场上占有绝对优势，从而使得医疗卫生服务这种产品偏离了社会资源最优配置的要求，造成市场失灵。那么当务之急就是要重启这种分工机制，抑制大型综合医院对基层医院病人需求的抢占。而要达成这点，就必须抑制大型综合医院的规模扩张，同时大力扶持中小型医院。中小型医院以及专科医院，民族医院迎来了发展的机遇。由于我国需要大力发展医疗卫生事业，增加医疗卫生服务产品的产出，那么在大型综合性医院规模受抑制的情况下，其原本需要负担的增加医疗卫生产品供应量的任务势必由其他医院负担。那么低层级的医院，如社区医院，区级医院就应该适时的调整自身的发展策略，及时扩大规模，增强自身提供的医疗服务素质，吸引更多的患者就医以达到合理分流的作用。从区域人群健康状况来说，如果区域内人口疾病谱中某种疾病较为多发，而综合性医院对单病种的接收量总是有限的，当出现单病种的医疗卫生服务供应量不足，严重威胁着人民群众的健康水平的情况，那么就应该建立专科医院或者扩大专科医院的规模。例如广东地区多发鼻咽癌，全球大约80%的鼻咽癌发生在中国南方的广东、广西、福建等省份，那么相应的这些省份中就需要配置充足的肿瘤专科医院以适应需求。总之，对于具体医院来说，在考虑自身规模是否扩大时，也就要考虑到自身所处区域位置，所提供的医疗服务的数量和质量，对照新医改中国家对医院本身这类医院的政策导向，那么做出的判断也就更加符合国家的政策，也能更好的让上级所支持接受。

二、医疗卫生资源供应水平

医疗卫生资源从广义上讲，是指人类开展医疗卫生保健活动所使用的社会资源，从狭义上讲，指的是社会在提供医疗卫生服务过程中占用或消耗的各种生产要素的总称。医疗卫生资源具有两个特点：一是有限性，社会可提供的医疗卫生资源与人民群众医疗卫生保健的实际需要之间总有一定的差距；二是选择性，医疗卫生资源有各种不同的功用，人民群众在使用任何医疗卫生资源时都会有自己的选择。在过去的医疗改革过程中，我国将医疗卫生事业推向市场，希望由市场来自我调控医疗卫生资源的调控问题，但是在这个过程中却存在着种种市场失灵的现象，使得现阶段医疗卫生资源的供给结构存在缺陷，而且供应不足。一般来说，评价医疗卫生资源的供应状况可以从区域医院总数、每千人拥有病床数、每万人拥有医生数这三个指标来得到初步的判断。通过比较研究对象和全国平均水平或者类似区域这些指标的差异可以大体看出其供应水平。如果相对来说研究对象的医疗卫生资源供应水平较低，而且扩大规模能符合区域医疗卫生资源的合理配置结构，那么政府就应该增加投入，扶持医院扩大规模，增加医疗服务的供应量。另一方面，由于人民群众对于医疗卫生服务资源有着选择性，人们总是希望到方便自己的医院就医，那么在配置医疗卫生服务资源的时候也要考虑到这点，而对具体医院来说，也要充分考虑到人民群众的就医需求，选址等问题，以方便人民群众。

三、地区经济发展水平、人口构成和健康状况

我国人口众多，人口密度大，各地区之间的差异也很大，这也就造成了各地对医疗卫生服务的需求也不同。总的来说，人口密度大的地方，流动人口多的地方，医疗卫生服务的需求也就比较大，医院规模扩大的空间也就大。此外，我国城乡之间收入差别巨大，根据卫生部的统计数据，2008年城镇居民平均每人年收入17067.8元，其中可支配收入15780.8元，用于医疗保健支出786.2元；农村居民平均每人年收入6700.7元，其中可支配收入5915.7元，用于医疗保健支出246.0元。从这个数据可以看出，相对于城市，农村人口在医疗卫生服务方面消费能力较低，那么具体医院在考虑自身规模发展的时候就要根据所处区域的人口消费能力状况作出决策。此外，人口的健康状况也是需要考虑的。一些区域性的疾病的高发地，例如鼻咽癌，被称作广东癌，就需要相应的提供足够的医疗卫生服务。

四、医疗服务竞争因素

医院作为提供特殊的公共服务的主体，由于病人需求的刚性，不需要去担心市场会萎缩的情况，但是病人对于医院有自己的选择权，也就是说，医院与医院之间提供的服务有其替代性。所以，医院之间是有激烈的竞争关系存在的，在医院计划发展的过程中，如果能充分考虑自身优势劣势，结合其他形成竞争关系医院的情况，形成错位竞争互相补足的态势，无疑是较为明智和符合国家医改政策的。另外一方面，随着医疗保险的覆盖面越来越广，医疗保险机构作为第三方介入了医院和患者之间的相互关系，这就使得患者对医院的自主选择权增大，医院也将面临更大的挑战。

综上所述，当具体讨论某个医院是否可以扩大规模的时候，要考虑到影响医院规模的外部因素，例如区域的人口状况、健康状况、人民群众的就医需求、政府的相关政策等。如果医院是否扩张，要如何扩张这些问题综合了以上考量之后既有利于增加公共产品的产出，不增加排他性，又可以让医院得到发展，呈现出双赢或者说多赢的结果，即所谓的帕累托最优情况，那么，这个医院规模问题才是大家喜闻乐见的。

参考文献：

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一、公共财政介入医疗卫生领域的理论依据

福利经济学认为，完全竞争的市场是与效率紧密联系在一起的。完全竞争市场的条件是有许多卖者，单一或同质商品。买者有充分的信息、消费者直接付款。相比之下，在医疗卫生市场上，商品或劳务的提供者――医院数目有限，尤其在农村这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵，具体表现在以下方面。

1、供求不能形成相互制约关系

医疗卫生市场是典型的信息不完备，供求关系极为特殊。在这一市场上，消费者（病人）通常处于劣势地位，劳务的供给者（医生）在供求两个方面同时起着决定性作用。相对于病人采说，医生是医疗劳务的供给者和决策者，而对医疗保健设备和药品生产者而言，他们又是需求者；消费者对医疗劳务的需求决策主要依赖于医疗劳务提供者为其做出。这种非正常的供求关系，造成医疗卫生市场中供给曲线与需求曲线的重合，以及市场均衡点确定的随意性，进而导致医疗卫生资源配置的低效率。因此，仅靠市场力量很难确保医疗卫生资源的有效配置。

2、具有间接公共物品的特征

医疗卫生属于间接公共物品，其直接受益人具有竞争性和排他性，但其间接受益人却具有非竞争性和非排他性。医疗卫生状况不仅对个人的行为与劳动生产率有很大影响，而且对社会经济发展产生较大的外部效应，为所有社会成员提供公平的医疗卫生应是政府追求的目标。具体来说，个人不能因为收入等经济负担方面的原因而被排斥在医疗卫生劳务之外。

3、市场存在着严重的信息障碍

病人在接受医疗卫生劳务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式进行选择。在医疗卫生市场，病人购买的决策信息是相当不充分和不透明的，医疗卫生市场存在的信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

二、美国政府介入医疗卫生领域的基本做法

20世纪80年代以来，许多国家的政府越来越多地参与医疗卫生劳务这一公共产品的供给。公共支出中用于卫生方面的开支日益增加，政府政策中的卫生政策以及卫生政策中的卫生保险政策也变得更为重要。以美国为例，政府用于医疗卫生方面的支出分为直接支出和间接支出两大类。美国用于公共医疗卫生事业的直接支出，包括以下四个方面的内容：第一项为老年医疗保健支出。从1965年起开始实行，为65岁及以上的老年人以及某些残疾人提供医疗保健。这项支出由三部分构成：住院保险、附加保险和医疗保健选择计划。住院保险支出来源子工薪税，月前税率为2.9%，企业和个人各缴纳1.45%；附加保险支出的融资主要有两个渠道-75%来自一般税收收入，25%来自保险费；医疗保健选择计划完全来自保险费收入。此项支出由联邦政府管理，资格标准在各州都是统一的，2000年支出达2160亿美元。第二项是医疗补助支出。该支出项目也始于1965年，主要为低收入的家庭，贫穷老人以及残疾人提供最基本的医疗劳务。医疗补助支出由州政府负责管理，享受医疗补助的条件和标准由各州按照联邦政府的政策并依据本地实际情况具体制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，须负责为医疗补助基金提供20%-50%的资金，其余部分主要由联邦政府通过转移拨款进行补贴。2000年该项支出达126亿美元。第三项和第四项分别为退伍军人医疗支出和公共部门卫生机构的研究及教育支出。

除了上述政府用于公共医疗卫生事业的直接支出，还有两种与卫生保险有关的税收支出，属于政府对公共医疗卫生事业的间接支出，并在美国联邦所得税法案中明确加以规定。第一种是对企业医疗卫生保险支出的税收扣减。如果企业为其雇员支付医疗卫生保险费，则这部分支付额不计入雇员所得税税基，也不计入工薪税税基。这表明政府在征税时，对个人用于医疗卫生保险方面的支出是预先扣减的，显然，这会极大地鼓励企业增加用于医疗卫生保险方面的支付，体现了政府对公共医疗卫生保险的支持政策。第二种税收支出与对个人医疗开支实行的所得税扣减有关。这两种将医疗保险支付从税基中扣除的做法，实质上是对企业和个人购买医疗保险的一种补贴。据统计，这一项就使联邦所得税每年减少约600亿美元。

政府通过以上措施对医疗卫生市场干预，会产生两个明显的结果：一是公共支出的财政挤出效应。即政府的旨在增加社会福利的某些支出项目可以减少公众有关的支出，从而使得公众实际可支配的收入趋干增加。随着政府对医疗卫生保健市场的干预，消费者可从政府的医疗卫生补助中获得一定的补偿，从而有效地降低个人所必须支付的医疗价格，这样政府的公共支出就替代了部分个人的实际支出，从而增加了个人现期可供支配的收入。二是干预过度带来的效率损失。个人实际支付价格的降低，会在很大程度上鼓励和刺激人们增加医疗卫生方面的开支需求。假定医疗卫生劳务的边际供给成本不变，那么随着人们对医疗卫生劳务的需求增加就会产生效率损失。这部分损失是因为个人通过增加消费所得到的好处小于追加生产的成本而产生的，即个人的医疗卫生支出所达到的边际收益，远远低于医疗机构的边际社会成本。医疗卫生市场的这种效率损失意味着社会资源的浪费，这种浪费是以其他部门所使用的资源相对减少为代价的。由政府对医疗卫生市场干预所产生的这种低效率现象，说明政府对医疗卫生市场的干预不能过度。

三、我国公共医疗卫生支出状况的实证分析

在OECD国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，并且几乎都在70%以上。而我国在20世纪90年代后确立了以市场经济体系为改革目标，医疗保障制度改革也逐渐走向市场，从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜，其结果是我国在医疗卫生领域成了世界上最市场化的国家之一。我国卫生总费用的变化情况直接反映出我国医疗卫生保障制度的变革，即计划经济时期的公费医疗制度彻底被打破，我国居民开始成为卫生支出的主要负担人。具体表现为政府的卫生费用支出比例不断减少，而居民个人医疗负担不断加重。

从“卫生总费用”指标的规模和构成看，1990-2002年这13年间。我国卫生总费用各部分绝对值都有所增长，但卫生总费用中各部分比重的变化却是不一致的。其中，政府预算卫生支出从1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9个百分点；社会卫生支出由39.2%下降为26.5%，下降了12.7个百分点；居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1990年占卫生总费用的35.7%增长到2002年的58.3%，上升了22%。6个百分点。从国际比较来看，卫生总费用这一国际指标，2000年我国人均卫生支出在世界191个国家中排名141位，仍属低下水平。并且，公共卫生支出占财政支出的平均比例呈不断下降趋势。特别是20世纪90年代以后，我国财政公共卫生支出占GDP的比重也在逐年下降，这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。

从政府公共卫生支出的构成看，各项目配置不尽合理，城乡配置很不均衡。其一，从“卫生事业经费”使用情况看，受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，而且公共卫生支出用于农村基层卫生组织的比重很小。其二，本应由政府承担的纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，其供给严重不足。其三，在治疗服务项目的配置上，国家对治疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构。由于城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出为解决公平的目标。最后，由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。从公共卫生效益看，我国预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力。1990-2002年间居民卫生需求的不断增长没有带来国民健康水平的增长，在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，这说明卫生领域的市场化不仅没有促使医疗机构提高效率，而且也在很大程度上损害了公平原则。

四、规范公共财政在财政医疗卫生领域的投入机制

一是重新认识市场化改革过程中政府在医疗卫生领域的职能和定位。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品。在由市场提供存在效率缺失的情况下，政府财政应该很好地发挥其公共提供的支持职能和重要作用，成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，用3年左右的时间达到世界银行要求的最低标准，再用5-10年的时间达到中等水平。同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制。需注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。

二是重新调整支出配置。应及时调整政府行为和财政支出结构，加大政府在。疾病预防事业中的投入，提高财政公共卫生支出中预防保健支出的比例，合理进行预防工作管理。为居民生活和国家发展构筑第一道防线。另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例。事前投入耗时长，需要跨年度的连续性投入与建设所需的资金投入总量可能会很大，但相对于因事前投入不足而引发的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是显而易见的。因此，必须合理确定事前投入与事后投入的比例与关系，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。

三是尽快建立适合我国国情的农村医疗卫生保障体系。应建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。具体而言，进行农村卫生机构的组织变革，根据各地区的不同情况，实施不同形式的农民健康保障。如东部发达地区农村可以实行不同形式的农民医疗保险，中西部贫困地区农村通过中央政府转移支付采扶持农村医疗卫生服务设施和供给体系的建设。实施贫困人口的医疗救助。与此同时，对农村卫生人员进行实用技术培训，以合同形式开展社区卫生服务，重建乡村卫生机构与社区的合作共生关系。

四是完善医疗卫生部门的补偿机制。公共财政对医疗卫生机构的补偿制度，要根据不同项目的性质合理确定。一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款，如防疫体系不宜采用市场化的方式，如果基层卫生防疫工作的重点转向了各类创收服务，各级卫生防疫部门利用公共卫生设施提供市场化服务来筹集资金，走有偿服务的路，就不可避免地使公共防疫体系建设受到部门利益的冲击，影响了卫生防疫系统处理重大疫情和突发事件的应变能力，因此应由财政扶持获得足够的经费保障。对于治疗服务，政府要明确界定具体的介入项目，选择适当的介入方式，防止对私人服务的替代，真正起到对私人服务的补充作用。这方面，必须正确引导医疗卫生机构的营利倾向，一定程度上限制马太效应，即把医疗卫生资本投向有经济效益的领域，如大型医院，高精尖设备，以及优质的医疗人力资源向城市集中，形成强者更强、弱者更弱的格局。

【参考文献】

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医疗卫生服务市场竞争的进一步加剧，医患关系的不断恶化，医疗卫生体制改革的进一步深化，都为医院的发展带来了巨大的挑战。医院如何在激烈的竞争中保持健康、快速、长远的发展，在竞争激烈的医疗卫生服务市场中占有一席之地，成为医院管理者必须面对和思考的重要问题。要解决这一问题，就要求医院从长远发展出发，实施战略管理，对医院进行准确的定位，并制定和实施符合医院长远发展的可行的战略。其中营销战略，就是实施战略管理，提高医院核心竞争力的重要手段之一。

一、营销战略的相关概念

(一)市场营销

市场营销起源于20世纪初的美国，其理论体系的形成和实践主要也在美国。美国市场营销协会对市场营销的定义为：市场营销是指为创造满足个人或组织目标的交换而规划和实施的理念、产品、服务、定价、促销和分销的过程。

(二)医院营销

根据科特勒的理论，医院营销学是辨别和满足患者与社会大众对疾病治疗和预防的需要，通过与社会大众建立医疗服务价值倾向的关系，可赢利地或不赢利地(取决于医院的财政来源)满足患者对治疗和预防的需求。医院营销的出发点是为患者，即“以患者为中心”。营销的重点是患者所需的医疗服务。营销的目的是识别并满足患者以及群众的求医需要，从而使医疗服务被群众接受，通过为患者解除病痛而获得社会效益和经济效益。

(三)医院营销战略

菲利普·科特勒认为：“企业需要一个达到其目标的、全盘的、总的计划，这就叫战略。”医院市场营销战略是医院面对激烈变化、严峻挑战的市场环境，寻求长期生存和稳定发展而进行的谋划和方略。

在市场经济条件下，科学地制定营销战略是医院营销成功的关键。医院营销战略是把营销和战略紧密结合起来，是医院期望达到营销目标的营销逻辑，具有总体性、方向性和长远性。营销的一个基本而显著的特点是注重理性分析，以实证数据为基础，突出表现市场研究在营销领域中的重要性，也就是说医院营销应当始于对医疗市场的研究与分析。

二、医院实施营销战略的意义

随着医疗卫生服务市场竞争的不断加剧，医疗市场已从“卖方”市场逐步向“买方”市场转变，患者的就医选择越来越多。同时，随着人们经济生活水平的不断提高，人们对医疗卫生服务的需求也越来越多样化。为了应对这些市场变化，医院不得不主动采取相关措施了解自身所处的医疗市场变化对自己带来的影响，分析应如何应对这些变化，需要采取什么样的措施来提高医院的市场占有率，保证医院健康、稳定、可持续地发展。因此，这就要求医院必须引入营销战略，采取多样化的营销手段，迅速提升自己的知名度和影响力，提高医院的核心竞争力，使医院在激烈的竞争中立于不败之地。

(一)有利于拓展医疗市场份额

医院的主旨任务就是为患者提供高质量的服务。因此，拥有大量的患者就是医院生存与发展的基础，是保证医院正常运转的基础。医院实施营销战略，首先要对医院所处的医疗市场环境进行调研、分析，了解市场需求，明确自身所处的位置及具备哪些潜在市场，从而做到“有的放矢”。根据市场的真正的需求采取相应的营销手段，不断占领新的市场，进一步拓展医院的医疗市场份额。实施营销战略能够使医院做到“知己知彼”，对自身和所处的市场竞争环境有一种比较清醒的认识，采取正确、有效的措施，在激烈的竞争中不断扩展自身的医疗市场份额。

(二)有利于树立医院形象，提高医院的知名度

医院营销不同于单纯的医院宣传，医院宣传是医院营销的有机组成部分；医院营销是对医院宣传的整合、提高，是全方位、立体化、多渠道的宣传方式。医院通过实施营销战略，首先对医疗卫生服务市场进行调研、分析，了解了所处的市场环境，明确了具体的市场需求。然后，根据相关的调研结果，针对具体的市场需求，采取灵活、多样的营销手段开拓新的医疗市场，并通过多种宣传方式对医院进行宣传，使患者和社会更深刻的认识医院，了解医院，发现医院的优势和特色，不断提高医院知名度，扩大医院业务量，推动医院的改革发展，使医院保持蓬勃的生机和强劲的动力。

(三)有利于构建和谐的医患关系

医院实施营销战略，通过市场调研，了解了患者多样化的需求，并根据患者的需求提供多样化、人性化的服务。通过多种营销手段使患者认识医院、了解医院，并通过提供针对患者需求的人性化服务，给患者留下深刻的印象，在患者心中树立起医院的品牌形象，从而使患者成为忠实的客户，而这些患者同时又会成为医院的潜在宣传者，使医院的发展形成良性循环。

通过了解患者需求，医院在不断提高医疗技术水平，改善医疗质量，使医务人员形成良好的医德医风的基础上，可以开展符合患者需求的建立健康档案、定期开展健康教育、发放健康宣传资料、互通健康信息、定期回访等活动，为他们提供健康指导并加强医患之间的沟通，从而在提供医疗服务过程中，使患者能够体验到宾至如归的感觉，能够了解医院的整体文化氛围，增强了医患之间的信任，提高了患者满意度。这些都为减少医疗纠纷，缓解医患之间的矛盾，构建和谐的医患关系创造了良好的基础。

(四)有利于提高医院的核心竞争力

面对医疗卫生服务市场的激励竞争，许多医院开始进行战略管理，从宏观层面对医院的发展进行分析、规划，而实施营销战略就是战略管理的重要一部分。医院营销分为内部营销和外部营销，首先应该进行内部营销，使医院员工了解医院的价值观、医院文化等。医院的营销战略应该提倡全员营销，营销不只是管理者的任务，而是医院全员的共同责任。将营销理念融入职工的日常生活中，使医务人员具备一种在平时的医疗服务活动中向患者展示一种良好的职业形象，树立医院的形象的意识。使每一位员工都能了解并融入医院文化中，形成共同的价值观和集体荣誉感、使命感，增强医院全体员工的向心力和凝聚力，从而提高医院的核心竞争力。

三、医院如何实施营销战略

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在我国的医疗市场，可以说，高档医疗设备基本上是“洋货”独步天下。

据统计，我国每年都要花费数亿美元的外汇从国外进口大量医疗设备，国内有近70%的医疗器械市场已被发达国家公司瓜分，高端医疗设备市场主要集中在美国通用医疗集团、德国西门子公司和荷兰飞利浦公司手里。以放射诊疗设备为例，CT是美国通用医疗集团的占优，核磁共振成像装置主要由德国西门子公司把持，血管造影设备则大多使用的是荷兰飞利浦公司的产品。

纵观国内医疗器械市场，省市一级的三级医院除了一些常规消耗性产品外，其他医疗器械是“洋货统治的世界”；即使是县区级的二级医院，也有三分之二的医疗器械采用进口货；只是在乡镇、街道一级的一级医院才多用国产货。

有关专家认为，造成医疗器械高端市场“洋货”一统天下的主要原因有两方面：一是国内一些医疗机构迷信国外产品；二是国产医疗器械自身有着不可否认的薄弱环节。国内医疗器械生产企业规模小、技术水平低、新品开发滞后、行业分工合作不尽合理，在与国外产品竞争中只能“俯首称臣”。

低端市场：市场空间诱人

据了解，今后我国将把建设农村和社区医疗卫生服务体系作为医改的“重头戏”。2007年“两会”期间，国务院总理在《政府工作报告》中强调：“突出抓好医疗卫生工作。着眼于逐步解决群众看病难、看病贵问题，主要抓好三个方面：一是加快农村医疗卫生服务体系建设；二是大力发展城市社区卫生服务；三是深化医疗卫生体制改革，深入整顿和规范医疗服务、药品生产流通秩序。”

根据国务院常务会议审议并原则通过的《农村卫生服务体系建设与发展规划》，未来五年，我国农村卫生事业将有长足发展。到2010年，中央财政重点支持的农村卫生服务体系建设项目总投资额达200多亿元人民币，其中中央筹集约70%，其余部分由地方配套。

实际上，农村卫生服务体系建设工作从2004年就已起步。业内人士透露，当年中央投资10亿元用于试点，2005年又投资30亿元以扩大试点工作，但这些资金基本上用于房屋基建。从2007年起，中央财政开始安排专项资金用于乡镇卫生院的设备更新和添置。在未来五年中，近200亿元的农村卫生投入主要用于支持中西部地区及东部贫困地区的基层医疗机构，其中包括县医院、县妇幼保健机构、县中医院和乡镇卫生院，而乡镇卫生院则成为支持重点。

那么，如今我国乡镇卫生院的情况如何呢？在我国的四万多家乡镇卫生院中，仅有三分之一医疗设备情况较好，而其余三分之二情况差强人意，个别卫生院还处于体温计、血压计、听诊器“老三件”当家的状态，这些医院急需改变目前医疗设备窘迫的处境。这些问题将在“十一五”期间得到解决与改善。农村和城市社区医疗卫生机构，尤其是农村医疗卫生机构设备配置的提升，将催化医疗器械低端市场的蓬勃兴起。这对于医疗器械生产企业来说，无疑是一块诱人的“大蛋糕”。

中外企业：“贴身肉搏”难免

毫无疑问，医疗器械高端市场国内企业尽显尴尬之态。在中端市场，跨国医疗器械巨头则早已虎视眈眈，与国内医疗器械企业争夺市场。

由于价格等方面的优势，国内医疗器械低端市场长期以来基本上是国内本土企业的天下。然而，随着农村和城市社区医疗卫生机构的扩容，过去在医疗器械低端市场可以“睡太平觉”的国内医疗器械企业，如今也不能高枕无忧了。在第56届中国国际医疗器械秋季博览会（医博会）暨第三届中国国际医疗器械设计与制造技术展览会上，美国通用医疗集团渠道销售总经理胡海说：“随着中国医改速度的加快，我们早早做好了加大对中低端市场覆盖力度的准备。今后国内外厂家不免会来一场贴身肉搏战。”

中国医疗器械行业协会权威人士认为：“以前我国医疗资源配置集中在大中城市，这种失衡不但造成了老百姓看病难、看病贵，也制约了医疗器械市场的发展空间。如今，城市社区卫生服务中心和农村合作医疗建设必然会促进医疗器械的采购，九亿农村人口需求足以反映该市场潜力巨大。国家把医疗卫生工作的重点放到农村，众多医疗器械企业看到了巨大的市场潜力，更看到了发展契机。”

有鉴于此，跨国巨头纷纷把目光瞄准中国的医疗器械低端市场。早在2004年6月，荷兰飞利浦公司就与我国东软集团合资成立了一家医疗设备研发与生产机构――东软飞利浦医疗设备系统有限公司。该合资公司生产出的医疗器械，今后主要销往中国的西部地区或农村市场，而这也将成为飞利浦医疗未来的一个发展方向。

此外，美国通用公司亦表明将加大2007年在中国医疗设备的采购量，从2006年的17亿美元上升到22亿美元。持同样观点的还有爱默生，采购的品种也从原来的低科技、低风险产品向高价值产品方面增加。越来越多的企业选择中国作为他们的采购基地，进一步促进了国内医疗器械市场的发展。

很显然，跨国巨头并不满足于中国医疗器械高端市场的霸主地位，还想蚕食中低端市场，进而全面瓜分我国的医疗器械市场。

当然，国内医疗器械企业并不会轻易让出长期以来在低端市场经营的“大本营”。更何况，很多国内企业往往不考虑太多的盈利因素，而从薄利多销的方面着想，以形成多份额、广覆盖的优势。同时，一些嗅觉敏锐的国内医疗器械企业也看到了农村和城市社区医疗卫生机构即将扩容而蕴藏着的潜在市场，正在为迎接新的挑战作准备。

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基本医疗卫生制度属于公共物品的范畴，公共医疗卫生的财政支出关系到我国卫生事业的发展方向，也关系到我国社会主义和谐社会的建设。在社会主义市场经济条件下，必须明确政府责任，把提供公共医疗卫生物品和服务作为政府履行公共管理职能的要求，充分保障其公平性和公益性。

一、公共医疗卫生服务必需政府的投入

（一）公共医疗卫生服务的属性

公共卫生服务涉及全社会的卫生安全，主要包括卫生检验检疫、计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。这类医疗卫生物品公共性程度较高，带有极强的外部性，因为它具有受益的非排他性（一个人享受清洁卫生的环境，并不会妨碍其他人的享受）以及消费的非竞争性（我们无法用价格或其它手段对此类物品的消费者进行个别限制）。所以，公共卫生是一种纯公共产品，也是一种社会必需品。另外，由于医生与患者之间的信息不对称，医生因为掌握着“专业知识”以及由于这种专业地位造成的特殊权力使患者在信息上处于绝对劣势，医生对治疗的知识远远超过患者对疾病的了解，因此可以引导病人对医疗服务和药品的消费，这样的结果有可能是医生过剩、医疗服务和药品过度使用，从而造成医疗费用快速上涨以及医药资源的浪费。由此可见，具有准公共产品性质的基本医疗服务领域存在着市场的失灵，那么，要保障人人享有基本医疗卫生服务，由政府承担起这个责任必将是义不容辞的。

（二）重新认识政府在公共医疗卫生领域的责任

改革开放以来，我国的医疗卫生物品总量大幅度提升，而基本公共卫生服务却供给不足。主要原因是随着市场经济改革的深入推进，旧的公共产品供给机制被逐渐废弃，政府在公共卫生服务领域逐渐退出，医疗卫生领域逐渐走向高度市场化，财政对公共医疗卫生事业发展的支持力度明显不足，缺位和越位现象同时存在。考察我国医改30年的历史，基本医疗卫生制度供给的过度市场化，已经造成了医疗机构大处方频现、药品价格虚高、诊疗服务泛滥、重复建设严重等现象，这正是我国基本医疗卫生制度的过度市场化供给所造成的低效率甚至无效率的现实表现。

“新医改方案”要求把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，以实现人人享有基本医疗卫生服务。这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，表明我国政府开始正视基本医疗卫生制度的公共产品属性，将基本医疗卫生制度由私人提供向由公共提供进行转变，这是符合经济规律要求的。公共财政最基本的定位，就是提供公共产品，满足社会公共需要，推进基本公共服务均等化，实现其公益性、公平性。政府加大投入，是建立基本医疗卫生制度的重要保障。

二、公共医疗卫生服务财政支出的现状

（一）财政对公共医疗卫生服务的支持力度不够，支出总量偏低

政府的财政投入是实现政府卫生职能的重要手段，政府投入总体规模的不足，投入方向的不尽合理，是目前很多问题产生的原因。虽然近些年来，我国对医疗卫生事业的投入在不断增加，但是相对于国际平均水平而言，是远远不够的。有关国际经验表明，要确保卫生系统的公平性和公益性，政府对卫生系统的投资不能低于卫生总费用的50%。而在我国目前的卫生总费用中，大约有60%是来自于居民自费，25%是由集体负担，而政府的投入只占了15%。公共医疗卫生财政投入不足已成为目前制约医疗卫生事业发展的重要障碍。政府投入不足，医院缺乏有力的资金支持，从而求助于“以药养医”，这势必会造成医疗卫生服务的扭曲，带来“看病难”、“看病贵”等等问题。

（二）公共医疗卫生支出结构不合理

在支出总量有限的情况下，我国公共医疗卫生支出还存在着结构不合理，这主要表现为项目结构不合理、区域分配结构不合理以及城乡分配结构不合理。首先，从项目结构上，重治疗、轻预防。现行的医疗卫生机构补偿机制，导致“预防为主”的方针难以有效落实，医疗卫生资源配置向临床治疗和高、精、尖治疗手段等倾斜。据有关统计，我国目前的医疗卫生资源中，有90%集中于疾病的临床治疗，而基层防疫和应急管理长期处于经费不足状态。这就直接导致公共卫生服务面的缩小，疾病预防体系不完善，应对重大疫情和突发流行病的能力不足，从而给全民健康带来危害。其次，在区域分配结构上，我国东、中、西部经济发展水平差异巨大，制约了统一程度较高的公共医疗卫生服务的建立。即使在目前国家重点开发、补贴中西部地区发展的政策已经持续了一段时候的情况下，我国经济发展程度最好的北京、上海等直辖市以及沿海的几大省份，与经济发展程度较低的甘肃、贵州、青海等中西部省份之间公共医疗卫生支出差异是相当大的。至于城乡分配结构的不合理，由于医疗改革采取了完全市场化倾向，财政公共医疗经费投入到见效快、收益高的医院体系，并且多是投入到城市大医院，而农村医疗投入较少。据测算，在治疗服务项目的配置上，国家对医疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构，而城市的80%拨款用于城市的大医院。这种公共资源配置结构，使我国公共医疗卫生不能实现其应有的作用。

（三）政府间公共医疗卫生支出责任不均，中央财政支出十分有限

20世纪80年代开始，我国实行财政“分灶吃饭”，中央财政在向地方财政分权的同时，对事权也进行了相应的调整，不再由中央财政统一分配各级社会事业所需资金，而要求一级政府办一级社会事业，将发展社会事业的事权下放给了地方政府。因此，卫生事业也就成为地方政府的支出责任范围。卫生事权与财力的高度不对称，导致不同经济发展水平的地区卫生投入差异很大，潜在地恶化了基本卫生服务的可及性，加剧了卫生资源配置的不公平，最终导致健康状况差距拉大。

三、规范公共财政在公共医疗卫生领域的支出责任

根据以上分析，就公共医疗卫生领域的问题，按照公共财政的要求，提出以下建议，以改革、规范公共财政在公共医疗卫生领域的支出责任。

（一）加快卫生立法，建立公共卫生财政支出的法律保障

由于医疗卫生涉及到广大人民群众的切身利益，且卫生改革比较复杂，因此，医疗卫生事业的发展与改革必须有明确的方向和稳定的政策，这就要求建立财政支出的长效机制，通过立法，明确各级政府的职责和卫生经济政策，为加大公共医疗卫生财政支出提供法律保障。

（二）强调公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任，转变管理理念

公共医疗卫生领域中的问题对政府部门提出了挑战，也提供了机会。面对问题，政府应该准确地为自己定位，在深化医疗卫生体制改革中要始终保持清醒和理智的头脑，以服务型政府的姿态对公共医疗卫生进行指导和规划，制定有效的、促进我国医疗卫生事业发展的战略规划、发展计划和实施方案，同时，必须转变政府观念，由“办”卫生转变为“管”卫生，由“办”医院转变为“管”医院，合理划分政府有关部门与医院的职责，要进一步明确各级医疗卫生机构的办院方针、指导思想及其社会职能，引导医疗卫生工作的重心逐步转移到农村和广大弱视群体之中。只有通过一系列的实际工作，才能在政府的主导下，充分调动各方的积极性和能动性，促使公共医疗卫生的良性发展。

（三）增加政府投入，提高供给效率，完善支出结构

补偿机制不健全是公立医院公益性淡化的重要经济根源。因此，要增加政府资金投入，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大程度地提高对医院补助的效率。要加大财政预算对公共卫生经费的供给，提高政府卫生支出占国民收入的比例，同时调整财政支出结构，在财政支出结构中真正体现卫生优先和适度超前发展的方针，实行公共卫生经费预算单列，将各级政府公共卫生财政责任落实到预算，以促进公共卫生经费的落实与监督。

四、合理划分各级政府的支出责任

1.各级政府支出责任的划分，实际上就是对基本医疗卫生服务事权的划分。世界银行在1993年《世界发展报告》中提出，初级卫生保健的筹资应以中央和省级财政投入为主，按照服务人口预算政府对初级卫生保健的资金投入。从我国国情出发，中央政府应在基本医疗卫生支出方面承担更多责任，以缩小地区之间医疗卫生服务能力和人群健康水平的差距，实现基本医疗卫生服务均等化，地方政府主要在服务的具体组织、提供和管理等方面承担更多责任。

2.完善转移支付制度，促进地区间基本医疗卫生服务供给均等化。按照收入适度集权、支出适度分权的原则，要完善中央政府对地方政府的转移支付制度和省以下政府的转移支付制度，包括中央政府对地方政府的财政拨款、上级主管部门的财政拨款、地方政府之间的财政拨款来调整各地区之间收入水平，防止出现严重的“马太效应”，缩小地区间医疗卫生资源的分配不均，改善落后地区较为恶劣的公共医疗服务境况。

参考文献：

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[2]陈共,王俊.论财政与公共卫生[M].北京:中国人民大学出版社,2007.

[3]方鹏蓦,董四平,肖靖靖.中国政府卫生投入的制度变迁与路径选择[J].武汉大学学报,2009(62).

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一、引言

医疗卫生机构的财务管理是针对与医疗卫生机构有关的资金的筹集、分配和使用等财务活动进行的计划、组织、控制、指挥协调和考核等工作的总体计划。财务管理是医疗卫生事业单位管理工作的其中一个非常重要的方面,并且随着医疗卫生体制改革的不断深入,在医疗补偿机制尚未健全的境况下,医疗卫生机构的良性的、可持续发展不仅仅需要医疗卫生机构医生的高超的医疗卫生水平以及服务质量,更应该加强医疗卫生机构的财务管理,最大程度上地节约医疗卫生机构的成本支出,提高医疗卫生机构作为一个整体的活力与竞争力。本文分析了医疗卫生机构的财务管理问题,并针对性地提出了一些建议与对策。

二、财务管理在医疗卫生机构管理中的作用

1、财务管理是医疗卫生机构管理的重要组成部分

充足的资金对医疗卫生机构很重要,是医疗卫生机构向社会大众提供医疗卫生服务、维持医疗卫生机构良性和可持续运行的前提条件。医疗卫生机构的财务管理活动的功能主要有:为医疗卫生机构筹措资金,从而保证医疗卫生服务日常活动以及机构的日常经营活动;合理地组织医疗卫生机构的收入,节约成本的重要基础;财务管理的好与坏是决定医疗卫生机构健康和可持续运行的重要基础。

2、财务管理是医疗卫生机构发展的重要基础

医疗卫生机构的财务管理是依照国家的法律和政策,依据资金活动的特点以及规律,尽可能有效率地组织医疗卫生机构的资金活动,正确地处理相应的财务关系。财务管理的完善与否对医疗卫生机构的医疗卫生服务活动以及日常的经营活动起着导向或制约的作用,完善健康的财务管理可以对医疗卫生机构的日常经营活动的正常运转起着重要的导向作用,而不完善的财务管理在资金、人员积极性等方面制约着医疗卫生机构的日常管理和活动。因此,完善、科学的财务管理可以提高医疗卫生机构的社会效益和经济效益。

三、医疗卫生机构的财务管理问题

1、医疗卫生机构管理者对财务管理重要性的认识性不足

由于受到长期的计划经济管理思想的影响,医疗卫生机构的管理者普遍都存在着对医疗卫生机构财务管理认识上的误区,对财务管理的重要性认识不足从而也不会加强对财务管理的重视。医疗卫生机构的管理者们至多视财务管理仅仅是医疗卫生机构的一种形式,导致了整体上的医疗卫生机构对财务管理的轻视。另外,医疗卫生机构的管理者多为在医学方面有所建树的人员,很少有受到过系统财务管理教育或培训的人员,他们对财务管理工作的认识比较浅薄,把财务管理当作是记账、算账的简单流程,对财务工作理解不够深入,导致对财务工作的轻视。

2、医疗卫生机构财务预算不科学

预算管理是财务管理的非常重要的内容,医疗卫生机构的财务预算是对本年度内机构财务的收支规模、结构以及资金渠道作出的预算和计划,是年度内医疗卫生机构各项目发展计划以及日常工作任务在财务收与支方面的具体反映,同时也是医疗卫生机构年度内财务活动的基础依据。预算管理是医疗卫生机构为实现本机构既定目标而实施,财务预算作用于医疗卫生机构的一切医疗活动领域。因此,做好财务预算是医疗卫生机构良性运行的基础工作。但是现有的医疗卫生机构的预算管理多流于形式,预算的制定和执行的主观随意性很强,财务预算缺乏有效的执行力度,缺乏有效的控制和监督,并且因为医疗卫生机构的财务人员素质参差不齐,对法律法规和政策的把握有时也不够精准,从而不能及时地收集到内外部环境变化信心,难以准确地预计未来事态发展状况从而对医疗卫生机构会产生的影响。因此,医疗卫生机构的预算管理经常性地不科学,导致了年度计划的非科学、非正常管理。

3、医疗卫生机构的资产管理不到位

医疗卫生机构的资产是医疗卫生机构提供医疗服务的最重要的设施,并且医疗器械设备价格一般都很昂贵,多则上亿元,少也有几千万,对这些资产的合理有效管理非常重要,对财务管理的健康有序运行更是至关重要,是关系到医疗卫生机构可持续的大事。医疗卫生机构在引进先进医疗器械时,应该先合理地进行研究比较,尽可能地节约购买成本。但是,目前的情况是大多数的医疗卫生机构在引进器械设备时根本没有对器械设备的未来现金流入和器械设备的成本进行比较和研究,在财务上也没有进行可行性分析,只是盲目引进设备,造成了大量资金的浪费,有些设备在目前的医疗条件和水平下根本无用。同时,日常的医疗器械管理也不到位,没有严格的考核机制,致使贵重仪器设备或荒废或闲置,有些甚至提前报废,给医疗卫生机构财务方面造成重大损失,影响到其他活动的财务管理。

4、医疗卫生机构的风险意识淡薄

计划经济条件下医疗卫生机构的各项目基本是由国家负责,财政主要负责提供资金,医疗卫生事业单位需要资金就向财政申请,没有市场经营风险,也不存在破产倒闭之类的问题,造成了财务管理人员的风险意识比较淡薄。在市场经济条件下,风险意识是每一性质单位都应该注重的问题,《医院财务制度》规定了医疗卫生机构要引入市场竞争机制,实现优胜劣汰,从而建立自我发展的新机制。市场经济条件下的风险包括政治因素、经济因素、社会因素、自然因素、技术革新因素等外部因素和组织结构业务流程、信息系统、人员素质等内部因素。因为不确定因素的影响,医疗卫生机构的财务收入与预期经常发生偏离,单位财务活动的组织和管理过程的某环节或方面出现问题都可能会引发财务风险。如果医疗卫生事业单位不注重强调本单位的风险防范意识,在市场竞争中就显然地会处于弱势地位,严重的可能可致破产。目前大多数医疗卫生事业单位缺乏相对应的风险防范意识,医疗单位财务管理资产结构不合理,坏账性资产长期挂账,固定资产利用和配置效率都很低,严重影响了医疗卫生机构的整体收益和竞争力。

5、医疗卫生机构的财务人员素质有待提高

目前,很多医疗卫生事业单位的财务人员是非财务专业人员,整体素质有待提高,对财务管理的重要性认识不足,观念淡薄,从而经济决策也缺少科学性。作为医疗事业单位的财务人员,应该具有财务人员必须的业务专长和职业素养,具备一定的职业道德意识。另一方面,医疗卫生机构中主管财务工作的多为在医学方面做出成绩而得到任用的医学专家,作为财务管理方面来讲是外行人,因此也造成了医疗卫生事业单位的财务核算水准较低,内部控制制度也不完善,从而影响了单位整体的财务管理能力,宏观上影响了医疗卫生机构的良性和可持续经营。

四、完善医疗卫生机构财务管理的对策与建议

1、强化风险意识

医疗卫生事业单位的管理者必须强化风险意识,改变计划经济时期的无风险意识。在引进高技术高风险的医疗项目或医疗器械时,医疗卫生机构的财务管理者必须准确地分析内部和外部的经营环境,把握好资金市场的发展以及变化规律,时刻意识风险与所得平衡的原则,从而处理好资金市场和财务风险,收益与风险的平衡与联系,合理地运用财务杠杆的调节功能,从而建立科学的风险管理体制,制定有效的风险控制机制,保证医疗卫生事业单位资金的保值和增值。

2、做好医疗卫生机构的预算管理

预算是所有工作开始的重要基础,医疗卫生机构的预算应该由事业单位通过一定的程序研究通过,对本单位未来一定时期的经营决策、经营目标和经济责任通过具体的数据进行说明。医疗卫生机构要逐步采用零基预算方法编制预算,从实际需要出发,对各项目的费用开支的可能性、必要性和合理性进行研究。同时,医疗卫生事业单位需要建立预算管理类的组织机构,对单位的总体预算负责,并且负责预算的执行力度,努力把实际的项目资金运用状况与预算完美地衔接起来,发挥预算的作用于目标,完善医疗卫生事业单位的财务管理能力,从而达到财务管理为单位经营服务的目的。

3、加强财务日常管理,增强成本管理意识

在市场经济条件下,成本管理的内容与范围也不断扩大,医疗卫生事业单位不仅仅要参与一般的市场活动,也需参与医疗卫生服务市场的特殊的竞争。在这样的背景下,医疗卫生机构不仅要注意运营成本,还需关注医疗卫生机构的市场效益。必须突破传统的成本模式,注重医疗卫生机构的整体发展,加强对日常采购、技术、大型项目设备的引进等的研究和考量,努力在每一个方面做到成本节约、效益先行。

4、财务人员培训

高素质的人才是好的制度实施和执行的重要条件。财务人员的道德素质和职业素养能够决定财务制度的实施状况。因此,财会人员的职业水平以及其职业素养的高低会影响财务制度实施的效果和效应。医疗卫生机构在实际的工作中,首先要严格把关用人制度,针对财务人员的招聘、选拔和任用都要明确具体地实施,选择和任用符合各自岗位要求的人员。其次要多层次、不间断、全方位地加强和完善财会人员的岗前、岗中培训,切实地加强和提高财会人员的政治素养和职业、业务素质。另外还要注重医疗卫生机构财会人员的职业道德教育,培养医疗卫生机构财会人员的爱岗敬业精神,努力树立所有财会人员的财务管理意识,同时要加强与财务相关的法律和法规的学习与遵守,将财务管理制度切实地落实到医疗卫生机构的日常财务管理实践中。

五、结束语

总之,财务管理对于医疗卫生机构的良性和可持续经营起着非常重要的作用,良好健全的财务管理不仅可以提高医疗卫生机构的整体收益,而且对医疗卫生事业单位的整体竞争力和长期规模发展至关重要。医疗卫生机构要提高财务管理风险防范意识,重视财务管理的作用,从而充分调动财务人员的积极性,实现医疗卫生事业单位资金运转的良性循环,提高经济效益,维持医疗事业单位的持续经营。

【参考文献】

[1] 李少萍:如何健全医院财务管理之浅见[J].国际医药卫生导报,2006(7).

[2] 黄连军、张仕华:实现医院财务管理规范化初探[J].中国集体经济,2009(3).

[3] 张莉:浅谈医院财务管理[J].现代会计,2007(2).

篇13

一、影响因素体系

1、国家发展战略

国家发展战略对城乡基本医疗卫生服务均等化的影响主要表现在以下三个方面。

（1）总体发展战略的侧重点不同将会直接影响城乡基本医疗卫生服务均等化程度。以经济发展为重点将会导致财政投入更多地投向经济建设领域，包括引导企业技术创新、自主创新产品政府采购、改善投融资体系等，这会导致属于社会领域范畴的医疗卫生服务建设资金不足、投入资源匮乏，进而延缓城市和农村医疗卫生服务体系建设进度，不利于医疗卫生服务总体水平的提升。而相比较于城市，在以经济建设为重心的总体战略下，农村所能获得建设资金和投入资源将更加有限，农村医疗卫生服务获得的发展支持也将落后于城市。

（2）区域发展战略的侧重点不同也将会直接影响城乡基本医疗卫生服务均等化程度。区域发展战略，是指在较长时期内，根据对区域经济、社会发展状况的估量，考虑到区域经济、社会发展中的各方面关系，对区域发展的指导思想、所要达到的目标、应解决的重点和所需经历的阶段以及必须采取的对策的总筹划和总决策。该战略是国家发展战略的重要组成部分，可以将其划分为城市优先发展战略、农村优先发展战略和城市农村同步发展战略。城市优先发展战略模式下城市基本建设将得到最充足的优先保证，这也包括医疗卫生基础设施建设将得到优先发展，从而人为制造城市和农村之间的差距，导致发展起点的非公平性。

（3）制度性倾斜将进一步加剧城乡医疗卫生服务发展的不均衡性。国家发展战略的实施需要一系列制度安排和政策支撑，制度性安排的区域差异化将导致城市医疗卫生发展的制度性不平衡，其直接表现就是城市和农村居民享受的医疗卫生服务政策的差异以及由此造成的不公平。

2、城乡发展结构

城乡“二元经济结构”的存在导致了城乡公共服务非均等化。在城乡二元结构发展模式下，提供的医疗服务也存在城乡有别现象。城市居民的公共服务主要由政府财政支持，例如公费医疗、女职工的产假及独子保健、职工退休后的养老金等。政府对国家机关和事业单位工作人员的劳保待遇不断在完善。与此不同的是，农村的公共服务却依托集体经济，原先依靠家庭获得基本生存保障的模式逐渐转变为依靠集体和家庭共同努力获得生存保障。由于农村公共服务主要是集体保障与家庭保障相结合，这些公共服务范围有限、水平低而且不稳定。可以说，城乡二元经济结构严重阻碍了城乡公共服务均等化。

3、公共财政体系

公共财政是指政府为市场提供公共服务的一种经济活动，它与市场经济相适应，且两者互补的一种财政模式。它与市场经济体制相匹配，是政府把筹集的公共资源进行合理配置，满足社会公共需求的一种经济行为。而社会公共需求的一个重要内容是民生需求，民生财政与公共财政密不可分，应该说公共财政的深化表现形式为民生财政，但两者的财政制度却各有侧重。公共财政的主要侧重点是弥补市场失灵，而民生财政的侧重点除了要弥补市场失灵外，还要弥补政府的失灵。总体而言，雄厚的财力是城乡公共服务均等化的可靠保障，合理调整支出结构有利于促进城乡基本医疗卫生服务均等化。

公共财政在市场经济条件下表现的主要职能为资源配置、经济稳定和收入分配。资源配置职能，就是在资源有限的前提下，通过一系列资源组合，使其适应经济发展需要，达到优化配置的目的。经济稳定职能，即政府运用财政政策等宏观调控手段来弥补市场经济的不足，达到促进经济稳定发展的目的。收入分配职能，是指政府通过财政收入在全社会实在再次分配的过程，一般而言，初次分配注重效率，再次分配注重公平，这也是体现经济公平和社会公平的基本职能。

4、医疗保障体系

改革开放以来，我国医疗保障体系建设取得了重要进展，确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度。针对城镇职工基本医疗保险制度的缺陷，我国医疗保障体系逐步形成了形式多样的商业医疗保险和补充医疗保险方式，完善了医疗救助机制。尽管目前我国的医疗保险制度还没有完全覆盖到所有农村，但一些有条件的农村地区建立了新农村合作医疗制度。目前，我国的医疗保障制度体制上完成了从原来福利型的公费医疗和劳保医疗向社会医疗保险转轨，机制上实行了社会统筹与个人账户相结合、医疗服务竞争、社会化管理等。同时，在新制度下，形成了新的医疗保障体系框架。具体而言，我国基本医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助制度。

健全的医疗保障体系是实现城乡基本医疗卫生服务均等化的重要因素。我国目前的医疗保障体系虽然取得了长足进展，但还还存在一些问题，这对我国城乡基本医疗卫生服务体系非均等化造成了重要影响。

5、供给主体结构

学界一般把医疗服务归结为准公共物品，它包括三个方面内容，即基本医疗服务、非医疗服务和特需医疗服务，其中与基本医疗服务相配套的是基本医疗保险，这也是政府的本职。也就是说，基于现实原因，政府没有满足所有人医疗需求的能力，而运用市场机制来调节医疗服务资源又存在滞后性和市场失灵风险，所以，为保证所有公民都能享受基本医疗需要，必须由政府主导、全社会参与，一起提供基本医疗服务，打造一个集政府、市场和社会为一体的多元医疗服务主体，这样才能体现社会公平与公正。

政府、市场、社会各界作为公共物品与服务供给的制度安排的主体，各自由于受到时空条件限定，发挥着不同的作用。因而，只有在各类主体限定的作用范围内，给定一种供给模式才是有效的，不然，就会导致公共物品与服务供给没有效率甚至失效。事实上，服务供给主体单一会加剧城乡基本医疗卫生服务朝着非均衡方向发展，而服务供给多元化将有利于城乡基本医疗卫生服务朝着均等化方向前进。

二、信度效度检验

1、数据来源

本检验对400名对象进行调查，共发出问卷400份，收回280份，其中有效问卷240份，有效问卷的收回率为60%，以下分析结果是基于对240份问卷统计之后得出的。

2、信度检验

信度（Reliability）即可靠性，是指采用同样的方法对同一对象重复检测所得的结果的一致性，信度分析的方法主要用到Cronbachα信度系数法。克朗巴哈信度（Cronbach值），也称内部一致性系数，通常要求该系数大于0.6，在0.8—0.9之间最为理想。一般，该系数在0.8以上认为调查表可靠性极好。0.6—0.8表示一致性较好，小于0.6表示内部一致性较差。从量表1可以看出，总量表α系数为0.893，各个因子的信度都高于0.7，且α值分布比较平均，说明指标体系的内部一致性很好，可以用于分析城乡医疗卫生服务均等化影响因素。

3、效度检验

效度（Validity）即有效性，它是指测量工具或手段能够准确测出所需测量的事物的程度。本文进行效度分析时采取因子分析中的KMO检验和Bartlett球体检验。

各分量表分与总量表分的相关系数以及分量表之间的相关系数可以作为问卷效度检验的指标。从表2可以看出，总量表相关系数为0.647—0.871，表明量表效度较高。通过旋转后的因子载荷可以看出，该量表分五个维度，共12个项目（见表3）。通过软件分析，五个维度累积贡献率达到64.82%，高于效度检验的最低标准40%，同时量表中每个项目都有较高的载荷，位于0.424—0.867之间，高于临界值0.4，表明城乡基本医疗卫生服务均等化影响因素调查问卷具有良好的效度。

三、结论

从以上分析可以看出，本问卷调所列的五个影响因素全部通过了信度检验，说明这五个因素对城乡基本医疗卫生服务均等化影响是可信的，也是非常有效的。

【参考文献】