基本医疗和住院医疗范文

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建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。

建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。

二、城镇居民基本医疗保险参保对象

宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。

其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。

三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法

（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：

1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。

2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。

3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。

（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。

四、城镇居民基本医疗保险待遇标准

城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。

1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。

2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。

区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。

区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。

城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。

3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法

1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。

2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。

3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。

4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。

六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。

1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。

七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理

1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。

2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。

3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。

4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。

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第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则

（一）坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求；

（三）坚持权利与义务相对应，以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；

（四）坚持参保自愿，实行属地管理；

（五）坚持以收定支、收支平衡，略有结余；

（六）坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，基本医疗保险基金全市统一管理。

第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县（区）劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。

第二章参保范围和对象

第五条本市行政区域内城镇常住户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇学龄前儿童、全日制学校学生（包括大、中专院校、职业高中、技校学生）和18周岁以下非在校少年儿童（简称学生和儿童，下同）；

（二）年满18周岁以上非从业城镇居民。

第三章基金筹集及标准

第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成

（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准

（一）学生和儿童实行定额筹资，每人每年筹资110元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。

（三）学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金；18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金，其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。

（四）城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。

第八条政府补助标准

（一）学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，每人每年再补助20元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。

（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助，个人不再缴纳医疗保险费。

（四）政府补助资金由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市本级和县（区）财政补助的部分，按属地原则，由各级财政自行负担。

第九条有条件的用人单位，可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，在单位福利费中列支，并享受国家规定的税收鼓励政策。

第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集，除政府补助外，其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后，应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的，可在次年1至6月补缴医疗保险费，但补缴时间不超过6月底，补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的，中断医疗保险关系。

第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位，在校学生以学校为单位，由所在街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）组织参保。

第四章医疗保险待遇

第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。

第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病，下同)和门诊医疗费用两部分。

参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。

18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用,实行当次门诊诊断治疗结算,普通门诊治疗起付标准每次为200元，符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为30%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。

第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准：三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；转市外医疗机构1000元。

第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为：住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%；住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%；住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%；住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。

第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗，慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。

第十七条鼓励城镇居民连续缴费，实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。

第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间

（一）本办法实施一年内参保缴费的，从参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）本办法实施满一年以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（三）参保后中断缴费6个月以上续保的，自续保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。

（四）学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。

第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按规定的支付比例报销后的个人负担部分，可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。

第五章医疗服务管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。

第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院，治疗效果不明显的，可申请转院治疗，由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，由劳动保障行政主管部门责令其限期改正，限期内未改正的，取消定点资格，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核，根据考核情况给予奖惩。

第六章基金管理和监督

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理，各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理，各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。

城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因、、，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政主管部门追回流失的基金；构成犯罪的移送司法机关处理。

第七章组织管理

第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作，重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县（区）也要建立相应制度，负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。

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（一）试点目标：全面贯彻国务院、省人民政府关于城镇居民基本医疗保险指导意见精神，积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。

（二）基本原则：坚持城镇居民医疗保险筹资水平和保障标准与地方经济社会发展水平相适应；坚持政府补助与居民个人自愿缴费相结合；坚持大病住院统筹和医疗救助相结合；坚持以收定支，收支平衡；坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

二、参保范围和统筹层次

（一）参保范围：凡未纳入城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险制度覆盖范围，具有本市城镇户籍的非从业城镇居民、城镇大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）、普通中、小学的在校学生和少年儿童；在本市上学一年以上，没有本市城镇户籍的大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）和中小学阶段的学生；在城镇居住三年以上有固定住所的农村户籍的非从业人员，都应参加城镇居民基本医疗保险。大中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。

省、市属大中专学校学生按照属地管理原则参加所在县（区）的城镇居民基本医疗保险。

原参加新型农村合作医疗的我市农村人员，因各种原因转为城镇户籍的（含被征地农民），其新型农村合作医疗参合缴费期及享受待遇期满后，符合参加城镇居民基本医疗保险的，应参加城镇居民基本医疗保险；符合参加城镇职工基本医疗保险的，应参加城镇职工基本医疗保险。失业人员重新就业后，应参加城镇职工基本医疗保险。

城市低保人员医疗保险与城镇居民基本医疗保险并轨。城市低保人员医疗保险基金并入城镇居民基本医疗保险基金专户，城市低保人员的医疗保险待遇按照城镇居民基本医疗保险的规定执行。

（二）统筹层次：

1、城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。统一政策、统一筹资标准和待遇水平、统一基金管理使用。

2、建立市级风险调剂金制度。市级风险调剂金按当年征收的城镇居民基本医疗保险基金的5%筹集，用于调剂各县（区）统筹基金超支缺口。

三、统筹标准

（一）城镇居民基本医疗保险费由财政和个人共同负担，统筹标准为：

1、城镇居民（含婴儿）统筹标准每人每年160元。其中一般居民个人缴费每年60元，中央财政补助40元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；城市低保对象个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助50元，市、县（区）财政各补助10元；丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助20元。

2、大中专、中等职业学校（包括技工学校）、中、小学校学生和幼儿园儿童，统筹标准每人每年120元。其中个人缴费每年40元，中央财政补助40元。省属院校省财政补助40元；市属院校及中、小学校学生和幼儿园的儿童省财政补助20元，市财政补助20元；县（区）属院校及中、小学校学生和幼儿园儿童省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

属于低保对象的各类在校学生，个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助50元，市财政补助10元，县（区）财政补助5元；重度残疾的各类在校学生个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助20元，市财政补助25元，县（区）财政补助20元。

一、二类低保对象的居民和学生个人缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。

（二）在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的失业人员个人缴费部分，由县（区）从再就业资金中每人每年补助40元。

（三）大、中专特困学生个人缴费部分，由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，由同级财政和学校给予适当补助。

（四）鼓励有条件的用人单位对其职工家属个人缴费给予补助。

（五）城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准随经济社会发展和城镇居民生活水平的提高适当进行调整，调整标准由市劳动和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市人民政府研究决定。

四、基金管理与监督

（一）城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线管理，在财政部门设立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）设立城镇居民基本医疗保险支出户，用于城镇居民住院医疗费用的支付。

（二）财政补助资金由财政部门负责拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由县（区）社保经办机构负责征缴，并转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

城镇居民基本医疗保险基金收缴统一使用由财政部门监制的专用收费票据。

（三）城镇居民基本医疗保险基金按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的计息办法计息。

（四）各级财政部门应加强对城镇居民基本医疗保险基金管理，根据社保经办机构的实际使用情况和用款申请计划，及时将资金拨入社保经办机构的支出户。

（五）各级社保经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算、财务会计和内部审计制度、风险基金调剂制度，逐步建立内部控制制度、基金风险预警制度和基金征缴管理制度，完善基金收支分析报告制度，做好基金收支预测，加强基金收支管理，确保城镇居民基本医疗保险基金安全运行。

（六）各级劳动保障、财政、审计等部门应加强城镇居民基本医疗保险基金的监督检查。对社保经办机构、定点医疗机构的工作人员、弄虚作假、损害参保人员合法权益或造成医保基金流失的，依照有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、基金使用和医疗服务管理

（一）城镇居民基本医疗保险基金由统筹基金、风险调剂金和大额医疗保险补助基金构成。城镇居民基本医疗保险基金按规定提取市级风险调剂金后，再按每人每年20元的标准提取建立大额医疗保险补助基金。大额医疗保险补助基金单独列帐管理，用于城镇居民住院医疗费用超过最高封顶线以上部分的医疗补助。剩余部分为统筹基金，主要用于支付参保人员住院在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用和特殊疾病门诊医疗补助的费用。

（二）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，按照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》以及《儿童用药增补品种目录》执行。

（三）统筹基金的起付标准、最高支付限额和住院费用负担比例。

1、起付标准。参保人员在本市内住院起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）100元；二级医院350元；三级医院600元。异地就医起付标准为：一级医院300元；二级医院500元；三级医院800元。

2、最高封顶线和最高支付限额。在一个统筹年度内，参保人员在不同级别医院住院，符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的住院费用最高封顶线为28000元，统筹基金支付的最高支付限额为15000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。

3、住院费用报销标准：参保人员住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%的比例报销。各类学校的学生住院费用报销标准在以上规定基础上再提高10%，最高支付限额不变。

参保人员异地就医或在统筹地区以外居住及探亲期间发生的住院医疗费用报销时，在同级别医院报销标准的基础上降低10％。

（四）中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗救治费用中符合支付范围的部分，按40%的比例在医疗保险统筹基金中支付，每人每次最高支付限额为1000元；住院医疗费用按以上规定给予报销。

（五）特殊疾病门诊费用补助。参保人员患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官（或组织）移植等特殊疾病在门诊放、化疗、透析、抗排异治疗的费用，在起付标准以上符合支付范围的部分，按50％的比例在统筹基金中给予补助，年度内最高补助限额为10000元。

（六）大额医疗保险补助。在一个缴费年度内，参保居民住院医疗费用超过最高封顶线以上、符合支付范围的部分，按40%的比例在大额医疗保险基金给予补助,年度补助限额为15000元。

对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按规定给予医疗救助。

（七）建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制。参保居民缴费满一年以上、且连续缴费的，每多缴费一年，住院和特殊疾病门诊医疗费报销比例在以上标准基础上提高1％，但最高不超过5％。

市劳动和社会保障行政部门根据运行情况和统筹基金收支情况应适时调整住院费用报销标准。

（八）各县、区根据基本医疗保险基金结余情况，可分批分期为参保居民免费进行健康体检。

（九）已参加了城镇居民基本医疗保险，又办理了商业医疗保险的学生及其他城镇居民，因病住院的医疗费用，按相关规定分别给予报销。

（十）住院医疗费用个人自负的费用：

（1）起付标准以下的住院费；

（2）城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围规定的特殊检查、特殊治疗等报销项目个人自付20%、乙类药品个人自付20%；

（3）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

（十一）下列情况发生的医疗费用不属于城镇居民基本医疗保险报销范围：

1、在国外或港、澳、台地区治疗的；

2、因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

4、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病治疗的等；

5、因美容、矫形等进行治疗的；

6、国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

（十二）本地区因发生严重自然灾害、突发流行性疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

（十三）城镇居民基本医疗保险按照风险共担、方便就医的原则，实行对医疗机构和零售药店定点管理，具体按城镇职工基本医疗保险有关办法执行。各定点医疗机构和零售药店要严格执行城镇居民基本医疗保险的各项政策规定和医疗服务协议，向社会公布诊疗服务项目和收费价格，接受有关部门的监督。

（十四）各县（区）要加强社区卫生服务建设，建立激励机制。引导参保人员小病进社区，大病进医院。劳动保障行政部门应将符合条件的社区卫生服务机构及时纳入基本医疗保险定点医疗机构。

六、参保和就医

（一）大、中专学校在校学生由学校统一组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分按学年于每年9月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴纳；其他城镇居民以家庭为单位由社区组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分于每年12月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴清下一年度的基本医疗保险费。

（二）城镇居民一次性缴纳当年医疗保险费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇；中断缴费的人员再次参保的，在一次性足额缴纳中断期间基本医疗保险费后，满三个月方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费由个人承担。

（三）参保人员因病住院时，持个人身份证（或其他有效证件）、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院诊治，住院所发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算，统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构与社保经办机构结算。

（四）参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。

（五）城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点社区卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构继续治疗。

（六）建立城镇居民基本医疗保险住院协查制度。县（区）社保经办机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地医保经办机构进行协查。受委托的医保经办机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核，防止冒名顶替、挂床住院等套取医疗保险基金的医疗欺诈行为。

七、工作职责

市、县（区）劳动保障、财政、卫生、民政、教育等部门共同负责实施城镇居民基本医疗保险试点工作：

劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责政策的制定、调整和组织实施工作，对经办机构和定点医疗机构、定点药店定期或不定期实施监督检查。

财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金监督管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。

卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民或残疾人医疗费用的减免政策和就医优惠政策，加强对医疗服务机构的监督管理，合理布局城镇社区卫生服务机构，为城镇居民提供质优价廉的服务。

民政部门负责困难居民的社会医疗救助工作以及从城市医疗救助资金中代缴一、二类低保人员的个人缴费部分。

教育部门负责协助做好各类学校学生的参保登记和个人缴费工作。

审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。

残疾人联合会负责对重度残疾学生、儿童或丧失劳动能力的重度残疾人的认定工作。

社会保险经办机构是城镇居民基本医疗保险的经办机构，负责城镇居民医疗保险的具体业务，组织指导乡镇、街道社区劳动保障事务站（所）开展城镇居民基本医疗保险相关业务工作。

大、中专学校负责做好本校学生参保登记和医疗保险费的收代缴工作。

城镇街道办事处、社区协助社保经办机构办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、缴费等有关工作。

八、组织领导和保障措施

（一）城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及到城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（区）政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织实施，做好宣传工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与这项工作。要把此项工作列入各级政府和各相关部门、单位的目标责任制管理。市上成立由政府分管领导任组长，劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育、审计、残联、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。各县（区）也要成立相应的机构，并组织专门力量，加大城镇居民参加基本医疗保险的力度。采取切实有力的措施，分片包干、责任到人，实行经费与工作量挂钩，建立街道包社区，社区包片区和楼群院落、学校包学生的工作机制。

（二）加强城镇居民基本医疗保险服务管理和经办能力建设工作。各县（区）政府要按照省编委、省劳动保障厅甘机编办发（20*）66号通知要求，为劳动保障行政部门、社保经办机构和街道、社区劳动保障工作机构增加编制和人员，同级财政按参保人员每人每年2元的标准拨付工作经费，切实做到有人管事、有钱办事。加强劳动保障社区服务平台建设，方便城镇居民参保、登记、缴费和待遇支付，提高管理服务水平。要安排一定资金建立城镇居民基本医疗保险计算机网络系统，实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理，提高管理手段和服务质量。

（三）各县（区）要加强城镇居民基本医疗保险工作的宣传和培训。采取多种形式，广泛开展城镇居民基本医疗保险政策的宣传，在社区、学校、企业和家庭广泛宣传城镇居民基本医疗保险的目的和意义、指导原则和各项优惠政策。要营造良好的舆论氛围，提高广大城镇居民参加基本医疗保险的积极性。

篇4

用人单位与职工签订劳动合同，或国家机关、事业单位、社会团体招用的人员从工作之月起，单位应按《办法》的规定为职工办理基本医疗保险参保手续，缴纳基本医疗保险费。

第三条用人单位按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务：

（一）《办法》实施前已参保的用人单位，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险;

（二）《办法》实施后本市行政区域内尚未进行社会保险登记的用人单位，按属地原则，在用人单位所在地或单位隶属关系地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。

第四条个体参保人员按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务：

（一）《办法》实施前已参保的个体参保人员，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险；

（二）新参保的个体参保人员，在户籍所在地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。

第五条单位缴纳基本医疗保险费，以全部在职职工缴费工资总和为缴费基数；有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以全部雇工和雇主的工资总和为缴费基数。职工工资按国家统计局规定列入工资总额统计项目的实际收入计算，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资以及特殊情况下支付的工资。

单位及有雇工的个体工商户应当按月向社会保险经办机构如实申报全部职工或雇工及雇主上月工资总和，未按规定申报的，社会保险经办机构按单位上月缴费基数核定应缴数额。用人单位补办申报手续并经社会保险经办机构核定后，次月按核定后的基数缴纳基本医疗保险费。

社会保险经办机构已经按照缴费基数计征基本医疗保险费以后，缴费基数不得变动，国家、省、市另有规定的除外。

第六条下列人员按下列规定申报和核定缴费基数：

（一）职工因工作调动，以在新单位领取的月工资收入作为缴费基数，月工资变动的，以变动后的月工资作为缴费基数；

（二）转业、退役军人和机关、事业单位职工到企业工作，以到企业工作的月工资作为缴费基数；

（三）用人单位内部退养职工，以内部退养前12个月的月平均工资作为缴费基数，内部退养生活费高于退养前12个月平均工资的，以内部退养生活费作为缴费基数；

（四）在医疗期内的病休职工，以实际领取的疾病津贴作为缴费基数；

（五）企业停工放假的职工，以实际领取的生活费作为缴费基数；

（六）与用人单位保留劳动关系的脱产学习人员，由用人单位支付工资的，以每月实际领取的月工资性收入作为缴费基数；

（七）公派出国、出境工作，外派、外借到其他单位工作的职工，以每月实际领取的月工资性收入作为缴费基数；

（八）因特殊情况不能准确核定月工资的职工，以上一年*市职工月平均工资作为缴费基数。

第七条单位职工的基本医疗保险费缴费基数低于缴费时上一年*市职工月平均工资60%的，按60%作为缴费基数，高于上一年*市职工月平均工资300%的，按300%作为缴费基数，缴费基数计算到元。

第八条达到法定退休年龄办理了退休手续，按规定不再缴纳基本医疗保险费的人员，本人基本养老保险金高于上一年*市职工月平均工资300%的，个人账户的划入按上一年*市职工月平均工资300%作为个人账户的计入基数。

第九条用人单位缴纳基本医疗保险费由国有商业银行代扣缴纳。用人单位应当向社会保险经办机构提供其在国有商业银行开设的银行账户作为代扣账户，并按月在规定时间内将应缴纳的基本医疗保险费足额存入代扣账户。

第十条参加基本医疗保险的单位职工，因单位进行公司制改造、股份制改造、出售、拍卖等原因变动工作单位，应继续参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费。

第十一条用人单位破产或注销的，基本医疗保险费缴至人民法院宣告破产之日或注销之日。

第十二条用人单位在人民法院宣告破产或注销后，应当依照法定程序清算欠缴的基本医疗保险费，并按下列规定为退休人员缴纳一次性基本医疗保险费：

（一）企业破产的，按上一年*市职工平均工资的15%一次性缴纳8年；

（二）用人单位解散或撤销的，按上一年*市职工平均工资的15%一次性缴纳10年。

第十三条终止或解除劳动关系的参保职工，应当在四个月内接续基本医疗保险关系。

第十四条个体参保人员应当与社会保险经办机构签订银行代扣缴纳基本医疗保险费协议，通过国有商业银行按时足额向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。

第十五条《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，因国有企业改制、破产解除和终止劳动关系，或困难企业经批准按上年度*市职工月平均工资的4%缴纳基本医疗保险费的，达到法定退休年龄办理退休手续，由医疗保险经办机构，按《办法》第八条规定从养老保险待遇审批的次月建立个人账户。

第十六条个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可自愿选择按上一年*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费比例为9.5%的统账结合参保方式参保，建立个人账户；也可选择按上一年*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费比例为4%的住院统筹参保方式参保，不建个人账户。

个体参保人员确定基本医疗保险参保方式后，一个自然年度内不得变更。

第十七条缴费年限中既有统账结合参保方式缴费年限，又有住院统筹参保方式缴费年限的个体参保人员，在达到退休年龄并办理领取养老金手续后，按下列规定享受基本医疗保险待遇：

（一）《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限累计达到15年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇，建立个人账户；

（二）《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限与住院统筹缴费年限合计达到15年，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受住院基本医疗保险待遇，不建个人账户。其中统账结合参保方式缴费年限累计不足15年的，参保人员自愿一次性补足统账结合参保方式与住院统筹参保方式缴费差额，使统账结合参保方式缴费年限达到15年的，医疗保险经办机构按照《办法》的规定，从办理补缴费用的当月为其新建个人账户，补缴年度的个人账户不补记。补缴年度计算公式为：【（补缴年度的上年度职工月平均工资×80%×9.5%）－（补缴年度的上年度职工月平均工资×4%)】×应补交月数（应补交月数以第一次选择住院统筹参保方式缴费年度起顺延计算。下同）

（三）《办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限达到连续15年或累计20年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇，建立个人账户；

（四）《办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限与住院统筹参保方式缴费年限合计达到连续15年或累计20年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受住院基本医疗保险待遇，不建个人账户。其中统账结合参保方式缴费年限不足连续15年或累计20年的，参保人员自愿一次性补足统账结合参保方式与住院统筹参保方式缴费差额，使统账结合参保方式缴费年限达到连续15年或累计20年的，医疗保险经办机构从办理补缴费用的当月起为其新建个人账户，补缴年度的个人账户不补记。补缴年度计算公式为：【（补缴年度的上年度职工月平均工资×80%×9.5%）－（补缴年度的上年度职工月平均工资×4%)】×应补交月数

第十八条用人单位欠缴基本医疗保险费的，单位参保人员暂停享受医疗保险待遇，在按照《社会保险费征缴暂行条例》规定补缴医疗保险费、利息和滞纳金后，补记个人账户和缴费年限。欠费期间职工住院发生的医疗费用，按照入院时医疗保险政策规定的统筹基金支付标准和范围等予以报销。

第十九条按规定办理了异地安置及长期在本市行政区域外工作的参保人员，个人账户金由医疗保险经办机构拨给单位，由单位发放给个人，或由医疗保险经办机构委托银行或邮政部门随养老金发放给个人。单位办理拨付手续时须提供以下资料：

（一）单位经办人身份证；

（二）单位开具的非经营性收据；

（三）领取个人账户金的人员名单。

第二十条参保人员中止缴纳基本医疗保险费，并在本市行政区域外就业或出国定居的，其个人账户金一次性支付给本人。办理支付手续时，需提供以下资料：

（一）参保人员身份证原件及复印件、社会保险卡原件及复印件；

（二）《*市参加基本医疗保险人员提取个人账户金申请表》；

（三）异地就业和参保证明或出国定居证明材料的原件及复印件。

委托他人办理的，应提交委托书和受委托人身份证原件及复印件。

第二十一条参保人员死亡的，个人账户余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理手续时需提供以下资料：

（一）死者死亡证明原件及复印件；

（二）死者身份证原件及复印件或户口簿原件及复印件；

（三）社会保险卡原件及复印件；

（四）法定继承人或指定受益人本人身份证原件及复印件和与死者的关系证明原件；

（五）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

由单位代办或委托他人办理的，应提交单位代办人身份证明原件及复印件或委托书和受委托人身份证原件及复印件。

第二十二条参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，自主选择医院就医和药店购药。除急救抢救外，在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十三条城镇职工基本医疗保险住院医疗费用的报销，按照基本医疗保险的药品目录、医疗服务目录、医用材料目录以及《办法》所规定的支付范围和标准执行。参保人员住院医疗期间使用特殊医用材料的费用，按*市劳动和社会保障局《关于确定我市基本医疗保险统筹基金支付植入人体材料和人工器官等特殊医用材料费用比例的通知》（成劳社发[2004]186号）执行。

第二十四条城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：

（一）普通住院床位三级医院30元/日，二级医院20元/日，一级医院及以下（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）15元/日，在此基础上，肿瘤、妇产科病房床位上浮30%，结核病医院、传染病医院、精神病医院及综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；

（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、ICU\CCU\层流病房、器官移植病房等）三级甲等医院60元/日，三级乙等医院50元/日，二级甲等医院40元/日，二级乙等医院30元/日，一级医院27元/日，无级别的医疗机构24元/日；

参保人员实际住院床位费未达到限额报销标准的，按实际费用纳入报销范围。

第二十五条参保人员因病情需要，使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付10%后，纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。

参保人员因抢救或因晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付10%后，纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。

第二十六条参保人员门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用，比照《办法》规定的一次性住院医疗费报销范围和标准由统筹基金支付。

参保人员因定点医疗机构条件限制没有在医疗机构结算，全额垫付的医疗费用，在抢救结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）死亡证明（须加盖定点医疗机构公章）；

（四）门诊病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；

（五）社会保险卡；

（六）死者和人的身份证原件及复印件；

（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

第二十七条参保人员因急救抢救在非本市定点医疗机构发生的住院医疗费用，办理了异地安置的参保人员在安置地选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用，办理了市外转诊的参保人员在转诊医疗机构发生的住院医疗费用，以及因特殊原因未能在定点医疗机构完成医疗费结算的费用，由本人全额垫付，出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）异地安置人员需提供《*市基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》，异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险（医疗保险）经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明，市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》；

（三）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（四）出院病情证明或死亡证明；

（五）社会保险卡；

（六）参保人或人身份证；

（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

委托他人办理的应同时委托书和受委托人的身份证原件和复印件。

第二十八条参保人员因外伤、中毒等住院发生的医疗费用，在住院期间经参保关系所在地医疗保险经办机构确认，属于基本医疗保险报销范围的，由定点医疗机构结算;不属于基本医疗保险报销范围的，由个人全额支付。

住院期间不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，出院时由本人全额垫付，出院后经参保关系所在地的医疗保险经办机构调查核实属于基本医疗保险报销范围的，参保人员应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）出院病情证明或死亡证明；

（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（五）社会保险卡；

（六）参保人或人身份证；

（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

第二十九条《办法》第十一条所称精神病是指阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

第三十条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费，实行按医院级别和属地相结合的结算方式。三级定点医疗机构和五城区（含高新区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算；其余的定点医疗机构和定点零售药店，由所在区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。

第三十一条医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。

第三十二条参保人员入院前3日内的阳性特殊检查费用、住院期间因所在定点医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用，由参保人员所住定点医疗机构全额垫付，并入当次住院医疗费与医疗保险经办机构结算。

第三十三条参保人员出院时，定点医疗机构应及时与个人结清全部费用，办理出院手续。

第三十四条定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费用时，需提供以下资料：

（一）结算申请单；

（二）住院医疗费用统筹基金支付汇总表；

（三）住院医疗费用统筹基金支付结算表；

（四）记账专用表；

（五）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；

（六）患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；

（七）出院病情证明。

第三十五条定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算个人账户费用时，须提供《个人账户结算申请单》或《费用结算汇总表》。

第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起20个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。

第三十七条参保人员住院或门诊抢救无效死亡期间，基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时，以参保人员入院时或门诊抢救开始时的标准执行；统筹基金最高支付限额以参保人员出院时或门诊抢救无效死亡时的标准执行。

第三十八条经本市定点医疗机构诊断不能确诊的疑难病症患者、因条件限制不能在本市医疗机构进行检查或治疗的伤病员，可以申请办理市外转诊。

申请办理市外转诊的程序是：参保人员提出申请，填写《基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。

本市指定可以办理市外转诊的医疗机构是：四川大学华西医院、四川省人民医院、*中医药大学附属医院(限中医方面)、*市第一人民医院、*市第二人民医院、*市第三人民医院、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、*市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科）。

第三十九条医疗保险经办机构每年对达到法定退休年龄，按规定不再缴纳基本医疗保险费的人员享受基本医疗保险待遇的资格进行核查。

经本市社会保险经办机构核查了养老待遇资格的退休人员，基本医疗保险待遇资格不再重复核查。

第四十条医疗保险经办机构向参保人员发放《社会保险卡》，参保人员可持卡在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、查询基本医疗保险信息。

第四十一条《社会保险卡》遗失或破损的，参保单位或个人应当及时到参保关系所属医疗保险经办机构办理挂失、申领手续。

参保单位办理挂失、申领手续时，经办人应提交加盖公章的《社会保险卡制作（挂失）申请表》及申领人身份证原件和复印件。

个体参保人员办理挂失、申领手续时，应提交本人身份证或户口簿原件和银行代扣协议书。

委托他人代办的，应提交申领人身份证和委托书，以及代办人身份证原件和复印件。

篇5

1.为什么要去定点医疗机构和定点药店

实践证明，这种做法有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基金收支平衡。

2.哪些药品不能纳入《基本医疗保险药品目录》

不能纳入《基本医疗保险药品目录》的药品：一是主要起营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；二是部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；三是用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，如杜仲酒等；四是各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；五是血液制品、蛋白类制品，如冻干血浆、人血白蛋白等。

3.《基本医疗保险药品目录》包括哪几部分

《基本医疗保险药品目录》由3部分组成，即西药部分、中成药部分和中药饮片部分。西药和中成药部分采用“准入法”制定，所列药品为基本医疗保险准予支付的药品。中药饮片部分采用“排除法”制定，所列药品为基本医疗保险不予支付费用的药品。

西药和中成药部分又分为甲类目录和乙类目录。

药品目录中的药品按照药物学和临床科室用药相结合的办法进行分类。

西药和中成药的药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片采用药典名。

4.基本医疗保险按什么原则支付药品费用

基本医疗保险参保人员使用西药和中成药产生的费用，超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予支付。药品目录范围内的，按以下原则支付：一是使用甲类目录的药品所产生的费用，按基本医疗保险规定的标准予以支付；二是使用乙类目录的药品所产生的费用，由职工自付一定比例，再按基本医疗保险规定的标准予以支付。

使用中药饮片所产生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付；不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准予以支付。

5.医疗费用如何分担

起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

6.自杀急救的医疗费用能否报销

自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围，不能够在基本医疗保险费中报销。

案例分析

［案例1］ 某职工在某年度内到定点医疗机构看了一次门诊，医疗费200元；两次住院，医疗费用分别为2万元和1万元，其中，超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等的费用为2000元和1000元。当地统筹支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90％，最高支付限额为2万元。那么，该职工的医疗费用该怎样支付呢？

分析：

（1）门诊的医疗费由个人账户支付。如果该职工个人账户有500元，则支付200元，尚有300元结余。

（2）对第一次住院费用，需要先扣除超出基本医疗保险支付范围的医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余的17200元医疗费用，将由统筹基金支付15480元。

（3）对第二次住院费用，需要先扣除超出基本医疗保险支付范围的医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余的8500元医疗费用，由统筹基金支付7650元。但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为2万元，因此，对第二次住院费用，只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费负担情况看，医药费共计30200元，统筹基金支付了2万元，个人账户可支付500元，个人需要负担9700元。

［案例2］

某市起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20%。该市某职工一次住院产生医疗费用3万元，其中，药品费1万元，6000元为甲类药品费用，3000元为乙类药品费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。那么，该职工医疗费用如何支付？

分析：

（1）职工自付的乙类药品的费用为：3000×20％＝600元；自付非《基本医疗保险药品目录》的药品费用为1000元。

（2）甲类药品6000元，乙类药品费用在个人自付后余下的2200元，及其他医药费用，共计28400元，纳入统筹基金支付范围，按规定支付起付标准以上费用为27600元。统筹基金按比例支付：

起付线以下由个人自付或个人账户支付：800元

起付线以上由统筹基金支付：27600×90％＝24840元

篇6

父母为子女购买医疗保险越来越成潮流，但很多人却属于盲目消费，使保障成了空中楼阁。

杨女士，家庭主妇，30岁。为自己的双胞胎女儿各投保1份某保险公司的住院医疗保险(津贴型)1―1档(50元／天)。疾病住院，免赔3天。今年8月，双胞胎女儿双双因病住院，大女儿住院5天用去医疗费用694．02元，小女儿住院13天用去医疗费用1676．48元。最后保险公司共计赔付杨女士600元的住院医疗津贴。

解析

杨女士为两个女儿选择的是津贴型医疗保险。津贴型医疗保险，也称给付型医疗保险，是对因住院所产生的医疗费用之外其他损失的补偿，比如说因病假所产生的收入损失。津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关，不跟医疗费用产生任何关系。而医疗费用型保险则相反。杨女士的女儿住院共用去医疗费用2000多元，但因只选择了津贴型医疗保险，忽略了最基本的费用报销，得到的赔偿与花销相差较大。

建议

购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。而且少儿住院的时间一般来说都比较短，最好是选择医疗费用型的保险。

费用型保险过多则无益

很多消费者在保险销售人员的讲解几次后，或者朋友的多次劝说之下，更有甚者是怕再次面临保险销售人员的“骚扰”，就不知所以地买了几份费用型医疗保险，却没有考虑过是否真有必要买那么多。

刘先生，40岁，教师，有城镇基本医疗保险(医疗费用型保险)。学校为其购买补充医疗保险1份，自己购买A商业保险公司1份附加住院医疗保险(费用型)。2005年9月，刘先生因为呼吸道疾病住院花去医疗费用共计6895．40元。城镇基本医疗保险支付了3241．09元，学校购买的补充医疗保险支付了128O．7O元，A商业保险公司支付了2300．70元，还剩近1OO元没有报销。日前，B商业保险公司的保险人向其推销了1份附加住院医疗保险(费用型)。如果购买B商业保险公司的附加住院医疗保险，每年要支付300元的保险费。

解析

2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第四条第四款规定“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”即数家保险公司给付的保险金额最终不会超过实际在医院办理出院手续结账时已经用去的金额。而且，目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础，城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分，商业医疗保险也一样不能报销。再加上还要扣除的一些未在保险责任中的费用，那么买再多的医疗费用保险，在实际中也有可能得不到全额报销。

建议

参加了城镇基本医疗保险的消费者，如果单

位购买了团体医疗保险(费用型)，就不必再单独购买费用型的医疗

保险；如果没有其它任何、医疗费用报销补充途径，那么最多再购买一份商业医疗费用型保险。没有参加城市基本医疗保险的消费者，可以购买两份不同商业保险公司的医疗费用型保险，而且两份保险的费用型报销比例要有所区别。

刘先生有了3份费用型的医疗保险，就不用再买费用型的医疗保险了。如需要，可购买津贴型的医疗保险。

组合拳享受最大化医疗保障

如果消费者想要寻求充足的保障，补偿住院医疗费用和因住院产生的一些其他方面的损失，可以使用“医疗费用型+医疗津贴型”这个最佳组合。

向女士，58岁，个体，有城镇基本医疗保险(医疗费用型保险)。2002年购买份某商业保险公司的住院医疗保险(津贴型)2-2档(1OO元／天，疾病住院免赔3天)，含手术津贴。今年8月，向女士因某慢性疾病住院51天。共计用去医疗费用3164．11元，城镇基本医疗保险支付了1816．77元，个人承担1348．54元。某商业保险公司赔付2800元。

唐女士，42岁，家庭主妇。无城镇基本医疗保险，购买A公司医疗费用型保险1档1份(1档5000元保额)。2002年，唐女士购买某商业保险公司的住院医疗保险(津贴型)1档(50元／天，意外无3天免赔)，无手术津贴。2006年5月唐女士因意外伤害住院69天，并手术治疗，花去医疗费用15492．68元。最后，A保险公司向唐女士支付医疗费用11000元；B商业保险公司向唐女士支付了住院津贴3400元。

解析

从案例中可以看出，向女士因疾病住院未承担费用，反而还从商业保险公司处“赚”了一笔；唐女士因意外住院所花费的医疗费用基本上已经由商业保险公司承担。由此可见，组合式购买医疗保险可以最大化地享受医疗保障，最优化地补偿因住院所产生的费用支出。

建议

医疗保险的组合形式可以有很多种，比如：

方案1：城镇基本医疗保险+商业医疗津贴型保险

方案2：城镇基本医疗保险+商业医疗费用型保险

篇7

（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；

（二）有雇工的个体工商户及其雇工；

（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。

本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：

（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；

（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；

（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。

第二条（目的依据）

为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。

第三条（基本原则）

大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条（部门职责）

市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。

市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。

第五条（统筹模式）

大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。

第六条（缴费标准）

参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：

（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。

符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。

第七条（支付范围）

大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：

（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；

（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。

第八条（支付标准）

参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：

城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；

城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；

未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。

使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。

第九条（最高支付限额）

一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。

第十条（待遇起始时间）

按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。

按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。

按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。

第十一条（结算管理）

参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。

医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。

第十二条（资金管理）

大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。

第十三条（政策调整）

本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。

第十四条（新老政策衔接）

本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。

第十五条（实施细则）

市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。

第十六条（术语解释）

本办法中下列用语的含义：

（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。

（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。

（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。

（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。

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三、大额医疗保险基金筹集按参保职工（包括退休人员）每人每年100元缴费。县直及县属差额拨款单位参保人员分财政、个人各负担50元筹集，个人缴纳的50元由县财政在每年发一月份工资时统一一次性扣除。省市驻宕单位参保人员分单位、个人各50元筹集，由参保单位于每年第一季度一次性按标准向地税部门缴纳。

四、大额医疗保险实行二次投保，与中国人寿保险股份有限公司县支公司签定服务合同，将全县大额住院费用进行商业结算。大额住院参保患者住院费用在我局按规定基本医疗保险支付年最高2万元后，剩余住院费用移交人寿保险公司按累进方式计算赔付，比例为基本医疗保险支付后2万元以上4万元（含）以下85%报销；4万元以上8万元（含）以下90%报销；8万元以上95%报销；年最高支付限额15万元。

五、大额医疗费用必须符合《省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》中规定的报销项目（含全部支付和部分支付费用的项目）

六、大额医疗保险基金的支付范围：

（1）正常住院发生的大额医疗费用；

（2）急、烈性传染病期间发生的大额医疗费用。

七、有下列情况之一的大额医疗保险基金不予报销大额医疗费用：

（1）不属于《省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》中的药品、诊疗项目、服务设施范围；

（2）因违法犯罪或酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

（3）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

（4）与诊治无关的药品、滋补保健品、诊疗器件；

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一、老年居民医疗保险属于政府行为，政策由政府制定，业务由政府所属医保中心经办。参保居民缴纳的保险费全部用于参保居民的医疗待遇；政府不仅是城镇居民基本医疗保险的倡导者、组织者，也是它的坚强后盾，为城镇居民基本医疗保险可持续发展提供了保证。政府积极引导老年居民参加基本医疗保险，并在参保缴费上给予必要的补助。

二、对参保对象没有选择性。凡具有市内四区非农户籍且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的男60周岁以上、女50周岁以上的老年居民，不论患病与否都可以参保。

三、政府对参保老年居民给予财政补助。2007年老年居民基本医疗保险的缴费标准为605元，其中财政补助40%，老年居民个人缴纳363元。另外，老年居民在缴纳基本医疗保险费的同时，须由本人缴纳高额补充医疗保险费24元（政府不补助）。也就是说2007年参保的老年居民，个人共需缴纳387元。

四、看病住院方便快捷。老年居民参保后，可持医疗保险IC卡到任何一家医保定点医疗机构就医，自2008年1月1日起，立即享受医疗保险待遇，不需本人现金垫付。

五、医疗费用报销方便。参保老年居民在医保定点机构就医时，只需缴纳起付标准和个人自付部分。老年居民在三级、二级、一级医院住院的起付标准分别为850元、500元、300元，基本医疗保险年度最高支付限额为5万元。起付标准以上、最高支付限额以下住院统筹基金支付比例分别为：三级医院45%，二级医院50%，一级医院55%。参保的老年居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析的医疗费用，由统筹基金支付60%。老年居民转往异地住院治疗的或因故在异地急诊住院发生的符合支付范围的医疗费用，起付标准为1500元，起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付40%。

老年居民住院发生的符合基本医疗保险支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由高额补充医疗保险基金支付60%；异地治疗的，由高额补充医疗保险基金支付50%。高额补充医疗保险的年度最高支付限额为5万元。

六、办理参保手续简便。老年居民办理参保只需持户口簿到户籍所在街道或社区办理手续。由街道作为代办单位统一到各区医保中心办理参保登记手续。

亲爱的老年朋友们，为了保障您的身体健康，希望您能及时参加基本医疗保险，我们会尽最大的努力为您提供满意的服务。

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日前，**制定了《**市农民工医疗保险办法》，规定用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险。用人单位与农民工凡由一年以下期限劳动关系转为稳定劳动关系的，随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。

据了解，**的农民工医疗保险费由用人单位按月缴纳，缴费基数为市上年度职工月平均工资的60％，缴费比例为3.5％，享受住院、门诊特殊病和大额医疗费救助医疗保险待遇。农民工本人不缴费，不建个人账户，农民工本人达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇。用人单位在招用农民工的30日内按照本办法相关规定办理农民工参加医疗保险的手续。农民工医疗保险费与农民工工伤保险费统一申报缴纳。

**市规定，参加大病统筹医疗保险的农民工，发生下列医疗费用的，纳入大病统筹和大额救助基金支付范围：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留院观察并转入住院治疗前7日内的医疗费用；肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗（包括中医治疗手段）以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病（统称门诊特殊病）的门诊医疗费用。农民工住院的统筹基金起付标准和最高支付限额为：在三级医院住院的起付标准为1700元，二次及以上住院起付标准为500元；在二级医院住院的起付标准为1100元，二次及以上住院起付标准为350元；在一级医院住院的起付标准为800元，二次及以上住院起付标准为270元；门诊特殊病起付标准为1300元；上述四项规定的最高支付限额为4.4万元。大额医疗费救助起付标准为4.4万元，最高支付限额为15万元。

**市规定，农民工参加医疗保险报销，一个年度内农民工住院和门诊特殊病医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的部分，由统筹基金支付85％；在一个年度内农民工住院和门诊特殊病医疗费用，超过4.4万元至15万元以下的部分，由大额医疗费救助基金支付80％。农民工患病时持医疗保险证、卡，到定点医疗机构就医，也可凭定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药。用人单位未按规定为农民工办理参加基本医疗保险手续以及没有按时足额缴费的，农民工发生的医疗费用由用人单位支付标准负担。用人单位已按《**市城镇职工基本医疗保险规定》和城镇困难企业职工基本医疗保险有关规定，为农民工办理参加基本医疗保险手续，缴纳基本医疗保险费的，继续按原办法参加医疗保险。

**市要求，用人单位应当在区县劳动保障部门开具认定证明后的7日内，到所在区县社会保险经办机构，为农民工办理参加基本医疗保险手续。在外地注册的用人单位未在注册地参加农民工基本医疗保险的，在**从事生产经营活动期间应当按照规定参加医疗保险。农民工发生工伤的社会保险待遇，按照国家和**市有关规定执行。

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第三条 住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”的办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。

第四条 分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。

第五条 统筹基金的结算支付范围。

1、凡属《地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。

2、纳入《省城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用和《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。

第六条 统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。

第七条 统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的《住院医疗费用拨付审批表》、《住院费用结算单》，并附住院人员的《医疗保险证》、住院费用清单，由市社保局审核后，在5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%，剩余10%的定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的，按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%的，对超过部分社保局支付50%；定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。

第八条 统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。

（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;

（二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。

第九条 起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担15%、特殊检查和治疗费用由个人负担20%，其余计入医疗费总额。

第十条 住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构，配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用，按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算（软件由市社保局统一开发）。市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况，查看有关病历资料和询问参保患者时，定点医疗机构要积极配合。如发现问题，按服务协议有关条款进行处罚。

第十一条 按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例，确须转往外地住院治疗的参保人员，以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费，按上述办法报销。

第十二条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关配套制度，明确分管领导责任，确定专职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。定点医疗机构如发生违规行为的，一经查实，由市社保局扣除相应的违规费用。

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我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15*7人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20*年6月31日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20*年1—6月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，*水泥厂和*钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20*年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、*医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。

篇13

根据《内蒙古自治人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔〕57号）和《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）要求，年我市实施城镇基本医疗保险市级统筹，在全市范围内实现城镇基本医疗保险政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统“四统一”。

（一）统一基金征缴政策

全市执行统一的基本医疗保险缴费政策。根据《人民政府办公厅关于深化医疗保险制度改革有关问题的通知》（内政办字〔〕76号）要求，市县两级财政部门要做好医疗保险费预算编制工作，确保医疗保险费足额预算，凡是机关事业单位采取由财政代扣代缴医疗保险费的，从年起，一律改由地税部门依法向参保单位全额征缴。

（二）统一医疗保险待遇

1、参保职工在全市范围内就医、购药，医疗保险待遇执行统一标准。

全市城镇职工医疗保险，一个医疗年度内最高支付限额由13万元提高到17万元，即基本医疗保险最高支付限额维持5万元不变，社会医疗救助保险最高支付限额统一提高到12万元。

2、鼓励和允许城镇职工到定点社区卫生服务机构住院就医。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准为100元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。住院医疗费支付比例比其他医疗机构提高5%。

3、城镇基本医疗保险其他相关待遇仍执行《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）所规定的标准。

（三）统一经办流程

城镇参保职工住院手续的办理、住院过程的实时监控和面对面的稽查，执行统一的流程，住院医疗费的结算全部实行即时结算。

（四）统一信息系统

年在全市范围内，城镇医疗保险实现计算机网络有效连接，社会保障卡实行全市“一卡通”，医疗保险费用实行即时结算。

二、实施城镇医疗保险“一卡通”

本着统一规划、稳步实施、规范管理、提供人性化服务的基本原则，全市城镇基本医疗保险参保职工从年1月起逐步实施医疗保险“一卡通”。“一卡通”结算业务实施后，全市参保职工持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社保卡”）可在赤峰市范围内确定的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）就医、购药。

（一）“两定”单位管理

各旗县区人社部门在本辖区内确定的“两定”单位中，选择二至三家二级以上定点医疗机构、三至五家定点零售药店作为全市管理的“两定”单位，其余“两定”单位仍由各地区自行管理。全市管理的“两定”单位的管理办法、考核办法和服务协议由市人社部门统一制定。

（二）就医购药

全市范围内，城镇基本医疗保险参保职工均可持社保卡在本地区所确定的“两定”单位就医、购药，亦可在全市管理的“两定”单位就医、购药。

（三）医疗费用审核、资金结算和资金清算

医疗费用审核、资金结算和资金清算总的原则是参保地审核，就医地结算，医疗保险经办机构间清算。

1、费用审核。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，应由参保地医疗保险经办机构按照国家、自治区、市医疗保险规定进行审核。

2、资金结算。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，属于个人负担的，由“两定”单位直接向参保职工收取；需由参保地医疗保险经办机构支付的，先由就医地医疗保险经办机构预留一定数额的保证金后，以垫付的方式定期与“两定”单位结算。

3、资金清算。市医疗保险经办机构负责各地区间“一卡通”资金往来清算的综合协调工作，根据参保职工跨参保地发生的就医、购药费用，每月清算出各经办机构应支付或应回收的资金。各地区医疗保险经办机构须在规定时间内及时予以支付。

三、引入商业保险机构参与市本级城镇职工社会医疗救助保险

根据赤政纪字〔〕27号《研究市本级医疗保险管理和服务引入“湛江模式”有关事宜》会议纪要精神，按照以政府经办为主导、商业保险参与管理为补充的原则，借鉴湛江经验，引入商业保险公司参与市本级城镇职工社会医疗救助保险的管理和服务。

（一）资金筹集

城镇职工社会医疗救助保险费每人每年150元。其中100元作为社会医疗救助保险资金由人社部门所属的医疗保险经办机构管理，50元作为大额医疗补助保险资金，由人社部门所属的医疗保险经办机构（以下简称“医疗保险经办机构”）代参保职工向保险公司再投保。

（二）保险待遇

参保职工在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额部分，由个人、社会医疗救助保险和大额医疗补助保险共同承担。社会医疗救助保险和大额医疗补助保险支付比例均为85%。即：在城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元标准不变的前提下，将社会医疗救助保险最高支付限额由8万元提高到12万元，其中，医疗保险经办机构用社会医疗救助保险费中的100元承保7万元，商业保险公司用社会医疗救助保险费中的50元再承保5万元。一个医疗年度内，医疗保险最高支付限额达到17万元。

（三）服务管理

1、市本级城镇职工在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，涉及大额医疗补助部分再由医疗保险经办机构与商业保险公司结算。

2、市本级城镇职工异地住院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据等就医资料到医疗保险经办机构报销结算。

3、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查，定点医疗机构要积极配合，及时提供检查所需资料等。

四、工作要求