儿科学和儿科医学的区别范文
发布时间：2023-09-26 08:31:56
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篇1
教学是中等卫生学校的中心任务，教学方法和内容应该紧密联系培养对象专业发展的实际。儿科学是医学的一部分,与医学基础理论有着密切的关系，是以专门研究儿童生长发育、卫生保健、疾病防治为主要任务的医学学科。小儿从出生到长大成人，整个阶段都处于生长发育的过程，与成人有许多不同之处。而不同年龄患儿之间也不尽相同，同一种疾病的诊断标准在不同年龄患儿甚至不同天数患儿之间都是不同的，危重患儿的液体疗法更是复杂多变，用药量与中毒量接近，这些都是成人无法相比的。只有了解儿科学的特殊性，才能重视儿科学。比如在第一章绪论的教学内容中,讲述了小儿不同于成人的特点，同时也对儿科学的发展进行介绍，为今后学好儿科学、发展儿科学打下一定的基础。在讲述新生儿硬肿症、小儿腹泻病时，我们增加了中医辨证论治的内容，以充实教学内容，拓展中西医结合临床思维。
2认真备课,根据教材内容选择合适的教学方法
要搞好教学，教师首先要做到刻苦钻研、认真备课，课堂教学的成败在很大程度上取决于教师是否认真备课，备课是一个艰苦的劳动过程，是教学相长的过程，是对教师平时知识积累的检查。教师应牢记“博学者方可为师，德高者方可为范”的古训,不断拓宽自己的知识面。教师不但要认真备课，写好教案，还应根据教材内容选择合适的教学方法。在教学过程中，教学方法直接影响教学质量,选择的方法恰当，就会收到事半功倍的效果。如讲授小儿循环系统疾病一章时，我们根据小儿先天性心脏病血液循环示意图制作了Flash动画多媒体课件动态演示，图文并茂,形象生动，调动了学生的多种感官参与学习，使学生在轻松、愉悦的氛围中掌握了几种常见的先天性心脏病的临床特点，平时讲几次都记不住的先天性心脏病血液循环特点很容易就能掌握，提高了教学效果及质量，真正做到了教师讲得轻松、学生学得高兴。
3更新教学理念，采用以问题为基础的教学方法
现在的医学教学多受从前苏联引进的凯洛夫教学法的影响，主要是教师讲、学生听，学生始终处于被动状态，这样不利于发展学生的思维能力，因此,必须更新教学理念,变以教师为中心为以学生为中心，变被动学习为主动求学，变“要我学”为“我要学”，教师讲授应该与学生思维活动有机地结合起来，引导学生对某一问题进行由浅入深的思考,最后得出结论，这样印象才会深刻。学生只有对所学的内容有强烈的求知欲和好奇心，才会自觉地去思考。采用以问题为基础的启发式教学，可达到上述目的。授课前教师预先根据教学大纲要求，有针对性地提出一系列问题,把这些问题在课前、课中、课后交给学生,引导学生开动脑筋,逐个解决问题。如讲述新生儿黄疸时，为突出儿科学特点，我们提出“新生儿胆红素代谢有什么特点？生理性黄疸与病理黄疽有什么区别？”，问题确定后，先由学生根据他们的知识和经验来回答问题，教师暂时不给出明确答案。学生为寻找答案，必定带着问题，顺着教师解决问题的思路去学习，从而大大激发了学生的求知欲望与学习热情,培养他们探索问题、解决问题的能力。此方法可灵活应用于儿科学多个课程。本法要求所设定的“问题”应精辟，起到提纲挈领的作用,且每堂课问题数量不宜过多，授课时教师的思路应清晰,有系统、有步骤地解决问题，这样学生就能从解决问题中学到新知识，圆满完成教学任务。
4注重实践教学，加强实际工作能力和实践技能培养
注重实践教学，加强实际工作能力和实践技能培养，是医学教育的重要组成部分，是培养医学生综合能力的重要环节。在教师指导下，根据教学目的，增加实验、实习课,充分利用临床见习、实习，让学生走进病房,适当接触患儿，多观察、多动手、多讨论,启发学生的临床分析和思维能力,增强对儿科学的感性认识。中等卫生职业教育必须高度重视实践性教学环节，纠正重理论、轻实践，重知识、轻技能的倾向，切实强化学生的基本技能训练。
5介绍新知识、新观念,促进卫生职业教育教学与新技术新设备应用的紧密结合
培养人才，扩大队伍,提高水平是医学持续发展、医疗服务不断普及与提高的关键。现代科学技术迅猛发展，医学也在不断进步，很多临床疾病(如新生儿缺氧缺血性脑病）的发病机理都在随着医学研究的纵深发展而提出新观念、新知识，教师应尽可能介绍本学科国内外新进展、新动向，开阔学生的视野，使之适应未来社会医学发展的需求，促进卫生职业教育教学与卫生服务、新技术新设备应用的紧密结合，提高卫生职业技术人才和服务队伍的整体素质。
6坚持育人为本，德育为先,全面推进素质教育
篇2
不同级别的儿科医疗卫生机构在功能上重叠、资源上非良性竞争，体系层次不清晰：(1)全国除部分省会城市和地级市拥有独立设置的儿童专科医院外，各级儿童专科医院、综合医院儿科的医疗技术和配套设施参差不齐；(2)各级儿科医疗机构提供的服务重叠，三级医疗卫生机构与二级、一级医疗卫生机构在基础卫生服务上相互竞争，仅仅只是医疗卫生机构间掌握卫生资源和提供多样服务多寡的区别。全国大部分儿童医院建设于20世纪五六十年代，发展起点偏低（占地少、规模小）、基础设施陈旧、医疗设备短缺、人才严重匮乏、运营成本较高（投入少、收费低、消耗大、风险高）、儿童家庭经济承受力大（欠费、弃婴等）、儿科医疗收费项目无特殊倾斜等诸多因素成为制约儿童专科医院发展的瓶颈。新医改方案要求公立医院实行医药分开、取消药品加成，进一步严格控制药品比例，而绝大多数儿童医院药品收入占总收入比例在40％以上，医院收入结构彻底打破，主要收入渠道“断流”将影响医院长远发展。
20世纪90年代中期，全国综合医院儿科呈现就诊患儿数量减少态势，其床位数由1995年的5万余张下降到2005年的4.2万张[1]，极大地阻碍了儿科事业的健康发展和服务能力的提升。进入21世纪，各级综合医院儿科因收费水平较低、业务收入明显低于其他科室，医护人员配置等人力资源成本普遍高于其它临床科室等原因，日益沦落为医院的“边缘”科室，床位配置逐步“萎缩”，部分被迫撤销。即使一些医院能按照卫生部规定设立儿科，也时常面临着病源、资金和人力的匮乏。数据显示[1]，全国执业（助理）医师232.92万人，而占人口总数17.32%的儿童，却只有占执业医师总数4.2%和执业助理医师总数2.1%的专业儿科医师。长期以来，儿科不受重视的现状导致儿科专业医师培养不足、流失严重；与其他专业相比，儿科医生工作负担重、职业风险高、福利待遇低，导致绝大多数优秀的医学生毕业时都不选择儿科，原儿科专业人才也纷纷跳槽转行，最终形成总量减少、结构不合理的局面，难以完成正常门诊和病房诊疗工作。
儿科医学的发展面临挑战
随着人们生活水平的提高、生存环境的改变、医疗技术的介入，儿童疾病谱每隔20年左右会发生较为明显的变化。近年来，由于卫生管理和计划免疫的改进，小儿急性传染病和肠胃病的发病比例明显减少，而呼吸道感染、先天畸形、心脏病、血液病、恶性肿瘤、急性中毒、意外事故却跃居前位[2]。一方面由于医疗资源配置存在不公平性，地域、贫富、规模之间的两极分化现象愈演愈烈，基层医院缺少资金设备，吸引不到医技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大医院就医。另一方面，随着经济发展和社会进步，交通、信息等求医条件改善，儿科新技术的应用推广，社会医疗保障体系的健全，独生子女和优生优育政策使得家长们愿意在孩子的疾病诊治和预防保健方面投入更多的精力和金钱，不同经济层面的人群开始出现了不同的医疗需求，刺激更专业和更人性化的儿科诊治服务和高质量的医疗保健需求不断产生。儿科号称“哑科”，患儿不会自己表述病情，也不能像成人一样检查和用药，主要靠症状和医生经验来判断病情，容易发生误诊漏诊事故；儿科疾病具有起病急、病情重、变化快、死亡率高等特点，若医疗服务与患儿家属需求之间存在差距，极易引发医患矛盾或医疗纠纷，既耗费医院人力、物力、财力，也会对医院声誉造成损失。
儿童就医除受医院规模、医务人员数量等医疗资源偏少的限制外，一定程度上还受儿科疾病季节性特点的影响。由于综合医院儿科“萎缩”而导致儿科总收治容量、诊治能力的减少超过了儿童专科医院的诊治容量、诊治能力的增长，因此，加强统筹规划、加大政策扶持、增加财政投入、合理重整综合医院儿科的现有医疗资源、组建更多的儿童专科医院和规范化的儿科病房，亟为迫切。儿科也是整个医疗急救体系里的重要环节，区域性儿童急救中心在突发公共卫生事件和重大疾病医疗救治工作中发挥着越来越重要的作用。近几年，大规模传染病接连爆发，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天灾人祸不时发生，暴露出公共卫生事件处置对儿童救治体系的忽略和区域性120及紧急救援中心对儿童救治能力的滞后，给儿童应急救治敲响了警钟。
新医改条件下对儿童医疗服务体系建设的思考
篇3
课堂教学是当前国内高等医学院校基本的教学组织形式，学生能否获得系统的医学知识和深刻理解医学理论的内在实质，主要靠教师的课堂讲授来体现。但是，在西医院校中学生学习中医前，往往已接受了两年正规的西医教育，而中医学与西医学观察人体的手段与角度有很大不同，所以在西医院校进行中医教学不能生搬硬套中医院校的教学方法，要因地制宜，灵活而客观地重新调整教材，大胆取舍，不泥古，不离宗，使西医院校的学生能在最短的时间内掌握好中医知识，学到中医儿科的精华。
1 精心制定教学计划，引进科研新成就
西医院校的学生在学习中医前往往已具有一定的医学知识水准，而且中医学课时较少，往往要将中医院校几年的课堂讲授内容在短短的一学期内讲授完毕，又要考虑学生原来所学知识的差异等，教学困难较大。故要根据西医院校学生的特点精心制定教学计划，课程的设置既要考虑中医药理论的系统性及全面性，又要考虑突出主干课程，讲授时应深入浅出，把基本的原理和概念放在中心地位，主要阐述中医学最基本、最概括的观点，着眼于学生必须掌握的基本理论和基本知识及疑点难点，不仅要注意纵的方面，还要注意横的方面，加强章节之间的联系。如在中医基础理论教学中既要阐明阴阳、五行、气、血、津液等基本概念，又要重点介绍心、肝、脾、肺、肾的生理和病理，特别要向学生说明中医脏象学说中脏腑不单纯是一个解剖学概念，更重要的则是概括了人体一系列的生理学和病理学概念。如肝主疏泄，主藏血，在体合筋，其华在爪，开窍于目，肝与胆相表里。这里，肝与胆、筋、目构成一个肝系统。可见，中医所说的某一脏的生理功能包括着现代解剖、生理学中几个脏腑的生理功能，而现代解剖学、生理学中一个脏器的生理功能，又可分散在藏象学说的几个脏腑的生理功能之中。要使学生理解中医藏象的思维模式，并借助该模式阐述五脏之间的相互关系，为以后学习脏腑辨证及临床工作打下基础。同时要在讲授中医课程中时常融进一些研究的新动态，及时把新知识、新观念介绍给学生，充实教学内容。现代医学的研究已进入细胞、分子、基因水平，许多学者也对中医理论进行了深入的研究，如沈自尹等[1]重点进行“肾本质研究”，研究发现肾阳虚证患儿尿17羟类固醇值低下，肾阳虚证主要发病环节在下丘脑，有特定的物质基础，补肾药能提高下丘脑与皮质促肾上腺皮质激素释放因子mRNA表达水平。该研究结论可用于预防哮喘季节性发作，长期应用激素者撤除激素、减轻激素副反应等。又如在讲到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一理论时，向学生介绍乐敏等[2]研究发现93.9%的肝炎患儿有不同程度的胃部炎症及溃疡改变，并随着病情及组织病理学变化而加重，从而认为胃黏膜和食管静脉的改变是“肝病传脾”理论的病理基础之一。这样可提高学生对学习中医的兴趣，培养他们关注科学新动向的习惯。
2 注重中医基础，突出儿科特点
学好中医，基础是关键。教学中反复强调中医的特点，让学生在阴阳五行、脏腑学说、病因病机、四诊八纲、脏腑辨证、六经辨证中了解中医、学习中医。特别强调中医的辨证施治，让学生知道中医学中整体观念、辨证施治十分重要。在教学中注意突出儿科重点，特别是中医针对小儿生理病理特点，强调小儿“稚阴稚阳”与“纯阳之体”的特点，对小儿“脾常不足”“肝常有余”“易寒易热”“稚阴未长”“稚阳未充”的理论都一一阐述清楚，并且根据西医院校学生的特点，理论联系实际[3]。如小儿具有脏腑娇嫩，形气未充，生机旺盛的生理特点，故小儿感冒发病急，传变快。对于一些急重热病，还常出现“逆传心包”的现象。小儿为纯阳之体，各种邪气易从阳化热，故临床上热证多且重，引起学生对小儿高热惊厥的重视。再如讲到“脾常不足”这一理论时从中医对脾胃的认识谈到儿童特殊的生理特点，大量列举临床病例，进一步阐述由于小儿“脾常不足”，故临床上小儿多见积滞、呕吐、泄泻、厌食等证，对小儿消化系统病证中医多从脾胃治疗着手，使学生能在今后的临床中灵活运用中医知识，举一反三，触类旁通[4]。
3 创立“方药结合”，融会“中西贯通”
中医院校的教学一般均先进行中药的学习，然后再逐步深入地学习方剂。笔者根据西医院校中医课时少的学习特点，创立“方药结合”的教学方法，把中药学与方剂学合为一体，讲药结合讲方，以药带方，提高学生兴趣，方便记忆，有利于实践。如在讲解桂枝时，先详细介绍其功效、适应证与用量、配伍禁忌等，再增加一些现代药理和临床研究的内容，再带出以其为君药的方剂(桂枝汤)，介绍该方的组成、功效与主治，最后再介绍由桂枝汤演变而来的小建中汤、黄芪建中汤的组成和功效等。通过实践证明，这样的改革学生反映较好，使得教学更加灵活。
西医院校学生有较扎实的西医理论基础，如果提高他们学习中医的兴趣，学好更多的中医知识，他们将是一批非常有用的中西医结合之才。所以在讲授中医课程时适当融进中西医结合研究的新动态，如反复呼吸道感染的儿童常存在明显的细胞免疫功能低下及免疫调节功能紊乱，中医辨证为肺气虚，黄芪、人参、白术等补气药既能补益肺气又有增强免疫功能的作用，临床上常常能获得满意的疗效。又如讲授到补肾药时，从“肾主骨”这一理论展开，可使用现代生化、内分泌、分子生物学等知识从微观层次阐释“肾”这一系统与“骨”的内在联系，从而阐述补肾药不仅能补肾益精髓，而且能调整钙磷代谢等。故对佝偻病、生长发育迟缓的儿童，临床上运用中药补肾能获得可喜的效果，使学生能在今后的工作中学以致用。
4 注意讲课的系统性与实践性
讲课的系统性与书本的系统性一样要求层次清楚、条理分明外，还特别要求重点突出，在系统讲授的基础上突出重点以及重点之间的内在联系[5]。如在讲解清热药时，重点讲授黄芩、黄连、黄柏三味药，既讲解它们的共性，又讲清它们的区别所在。在教学中笔者提倡少而精的教学原则，精选讲课内容、详略得当、以点带面，使学生能举一反三、触类旁通。如在讲解儿童肺系疾病时，在辨证上有许多相似之处，讲解时就系统、重点讲解咳、喘、哮的中医辨证治疗。中医学是前人从实践中总结出来的理论知识，理论联系实际的原则首先要从讲课中得到贯彻，所以在讲解到常见病证的辨证施治时常常举一些临床病例，和学生一起讨论理、法、方、药的运用，培养学生运用中医理论分析问题、解决问题的能力。在讲解方、药时，根据西医院校的学生毕业后从事西医儿科临床工作的特点，着重介绍中医的辨证施治，讲解临床工作中中成药的辨证应用，如感冒，根据中医辨证有风寒、风热的不同，风寒患儿可用川芎茶调散，风热患儿可用感冒退热冲剂、板蓝根颗粒等，这样能使学生在今后的临床工作中得心应手地运用中成药，不会因辨证错误而用错药。
5 注意教具的多样性与讲课的艺术性
教具多样化是提高学生听课效率必不可少的一环，笔者在教学中十分注重教具的多姿多彩，挂图、投影是常用的教具，不仅能帮助语言的表达，还可更好的体现讲课的中心。在讲到舌诊时制作了大量的生理与病理舌象幻灯，放映时学生反应活跃，大部分学生能当场消化舌诊的内容;在八纲辨证与病因的教学中放映教学光盘，形象、生动、直观、鲜明，能启发学生的思维，帮助学生记忆。
课堂讲授是一种科学性与艺术性相结合的活动，讲课的语言要规范、简练、准确、生动，不能照本宣读，要注意深入浅出，通俗易懂，并注意要适当地运用生动的描述和比喻等[6]。有时在课堂中还可适当穿插讲述中医典故，如“坐堂医生”“杏林”，麻黄“发汗用茎，止汗用根”，大黄“不可轻用”，中药对联及谜语等，从而吸引学生的注意力，唤起学生的学习兴趣，集中注意力，提高听课效率。
总之，目前西医院校的中医儿科教学仍存较多困境。面对教育新形式和医学发展的新趋势，教师必须顺应潮流，“学无定法，教无定规”，不断积极探索、学习和掌握新的教学理念，大胆改革，锐意进取，不断提高个人能力培养，促进中医儿科教学的改革。
参考文献
[1] 沈自尹，王文健，余瑾，等.肾本质理论研究与临床应用[J].中国中西医结合杂志，2006，26(1)：9495.
[2] 乐敏，陈建杰，赵钢.从慢性乙型肝炎患者胃黏膜的改变浅析“传脾”“实脾”在其治疗中的指导意义[J].中西医结合肝病杂志，2008，18(2)：8890.[3] 王素梅.中医儿科教学体会[J].中医教育，1999，18(4)：5961.
篇4
要说临床类医学专业，首先要说说什么是临床。
从医学科学的角度上讲，“临床”是与“基础”相对的。如临床医学与基础医学，临床部与基础部。所谓基础即医学的基本理论、基础知识、基本技能的统称。解剖、生理、生化、微生物、寄生虫、免疫、病理、 药理等即为基础课程；临床医学则直接面对疾病、病人，是对病人直接实施治疗的科学。如内科学、外科学、妇产科学、儿科学等属于临床医学。
从医院内部分工来说，则分为临床、医技、行政、工勤等部门。临床科室是医院的主体，它直接担负着对病人的收治、诊断、治疗等任务；临床人员包括直接参与治疗、护理病人的医生、护士；医技科室即过去所说的“非临床”科室，它也有医生和护士，但是不直接参与对病人的治疗和护理，只是为临床诊断、治疗提供服务；还有行政、工勤也为病人服务，但是这种服务是间接的，是从行政管理、物资供应、生活保证等方面提供的，这个专业在下文会有提及。
理科知识是难点，内、外、妇、儿是“一家”
从2007年开始，重庆医科大学开始将医学类专业向文科生开放，涉及领域有临床医学、临床医学（儿科医学方向）、临床医学（老年医学方向）、临床医学（心理卫生方向），但基本上都只在临床医学五年制的形式中招取。
临床医学不同于中医的阴阳调和之理，它会涉及许多生物化学类课程，如人体解剖学、组织胚胎学、生物化学、微生物学、免疫学、遗传学等，这也是大家需要做好心理准备的地方。作为文科生，在高中阶段没有系统地进行理科思维训练和知识积累，所以在这部分课程中或许有些吃力。
或许你有疑问，我学了临床医学，究竟是侧重于哪一方面的呢？内科、外科、妇科、儿科其实在大学本科阶段并不细分，都要学习，还有神经病学、眼科、耳鼻喉科和口腔科学等都是大四开设的临床课程，但重中之重是内、外、妇、儿这四门，如果你想要考取研究生，则学好内科学尤其重要。
医学学五年，从大四开始学校会定期安排学生到学校的附属医院学习，而大五的主要学习内容，就是实习。都说医生越老越吃香，其实就是因为经验。人体有许多不为人知的奥秘，只有不断学习，才能不断解谜，所以从医时间越长，积累的临床经验越丰富，揭开的秘密就越多，那么医术当然也会随之提升，所以在医院，退休返聘的情况十分常见，医生这行可以说是只要你愿意干，就真正能干一辈子的职业。
靠勤奋不如有技巧，有技巧更要有医德
扎实的理论基础能够让你准确地判断病情、预估风险、选择术式和处理方法，但是作为一名临床医生，医技才是根本。尤其当你是一名外科医生，你需要对切（剪）开、缝合、结扎、止血等基本操作手法操作灵活，所以技巧需要反复练习。外科医生依靠手持器械治疗，就要学会让刀代替你去感觉，要把眼睛“长”在刀尖上，才能恰到好处地切剪缝扎。
当然，作为一名医生，最重要的是医德。所谓医者父母心，我们要对病人的疾苦感同身受，才能做一个对得起这份职业荣誉的医者。
护士≠护工，护理是实用的学科！
首先要声明，护士并非保姆，在医院中，其也有自己的技术职务。护理人员职位分为初级的护士、护师，中级的主管护师，高级的副主任护师、主任护师等。不同职位的职能范围不同，别以为护士是要照看病人的饮食起居，琐碎繁杂，其实那是护工的工作，护理岗位的工作内容远比照看病人要复杂。如护士要帮病人打针注射，就要掌握良好的注射技巧。有时病人在打针后留下淤血，这有可能是护士打针时不小心刺破了皮下的毛细血管，使血在皮下渗漏造成的淤青。护士还要指导病人服药，以及在手术过程中协助医生等。
护士的职能广泛而工作内容复杂，这也决定了护理专业并不好学。医学的基础课中，解剖、生理、生化、病理以及药理都是重点和难点。或许你想问为什么护士也需要学解剖？那是因为解剖课是每个医学学生的必经难关，只有观摩或亲自解剖过尸体，才能直观地了解人体结构，理解病体与健康人体的区别。当然，想要做护士的女同学不要太过紧张，医学院可供解剖的尸体并没有那么充裕，通常情况下学校会安排护理学学生在临床专业的同学解剖时进行观摩，或是只让护理系学生解剖动物尸体。
护理工作的繁杂还在于细致入微。要学会填写各式各样的表单、护理病历，为住院患者急救护理、输血与输液等，还要根据病人一些症状来给予合理的药物治疗、物理治疗等，不得不说护理这门课程，非常实用，即使自己家人生病，也不会让我们手忙脚乱，真正的“欲要医人，必先医己”呢。
同时，护理工作是一项需要与人交流接触的职业，或许你很惊讶，但是护士的确要学礼仪课！从待人接物到走姿站姿，甚至仪容仪表，白衣天使真不是这么好当的。护士应该如何推药车都需要经过训练，让药车平稳而直线地行走也是我们的练习目标哦！还有如何建立良好的患护关系，让激动的患者冷静，让消沉的患者积极都有窍门。如你对他微笑，拍拍他的肩膀，握握他的手，都是一种心理和肢体上的安慰，这些细节虽简单却也让人深感护理工作的不易。
护理学如今已经不再是女生的专利。幼师界出现了男幼师，并且十分吃香、供不应求，这说明职业的性别宽容度在扩大，社会也将对男护士摘下“有色眼镜”。从2008年开始，北大医学部、武汉大学、长沙医学院、南方医科大学等高校都对护理学专业实施男女兼招。随着医疗事业的发展，国外较先进的医疗机构都在逐渐形成这样的理念，即护理人员才是医院的管理者，安排管理各种事物以及负责整个医院的正常运转。当然国内高级护理人员还达不到直接晋升医院管理级的程度，但趋势已经在国际形成，国内护理人员的地位在不久的将来也会有大幅度提高，护理人员的素质也将提升至本科、硕士甚至博士。
医药界的“非医”专业
以上介绍了许多与从医密切相关的专业，但还有一些与医药十分密切，却不是“当医生”的专业，你了解吗？
公共事业管理（医院管理）
主要课程：管理学基础、人力资源管理、行政管理学、领导科学、社会医学、卫生事业管理学、卫生经济学、卫生统计学、卫生信息管理学、医院管理学、组织行为学、卫生法学、英语、计算机、基础医学概论、临床医学概论、预防医学、流行病学等。
就业方向：在医疗、教育、科研、卫生行政等部门从事管理、教学、科研等工作。就业主要分布在各级医药卫生行政管理机构、公共卫生部门、卫生事业单位及其科研机构、高等院校，也可继续攻读社会医学与卫生事业管理专业或相关专业的硕士学位。
小编点评：从课程上来看，其管理类课程与人力资源管理、公共事业管理和行政管理等专业有重叠，本科毕业后能领到管理学学位，所以这些专业的就业方向存在一些共性，即使未能到医院或医疗机构等相关领域就业，也能够在普通的设有行政管理岗位的单位工作。特色是更了解医院的经营管理模式，普通的行政管理类课程在专业性很强的医疗机构则会感到有点难以应付。
市场营销（医药市场营销）
主要课程：药品流通概论、场营销学、临床医学概论、药理学、药剂学、药事管理学、营销策划、国际贸易实务、财务管理学等。
就业方向：大型药厂、医药公司、连锁大药房、药店、医院、卫生行政部门等。
小编点评：医药行业是生命科学的一部分，科技含量越来越高，对从业人员的素质也提出了更高的要求，所以国家对此逐渐实行行业准入制，这也从一定程度上保证了该专业的就业竞争力。如今我国大约有35万家医疗单位，6700多家制药厂（集团），6000多家医药批发公司，还有上万家连锁药房，可见市场广阔。随着国家医药行业准入制度的规范化和不断完善，医药界对高技能医药营销专业的技术人才需求将越来越大，医药市场营销行业前景看好。
法学（医药卫生）
篇5
1 细菌对抗生素的耐药机制
自1967年发现第一株耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），世界各地陆续发现并不断增多。欧美开展的Alexander 项目研究结果显示，1998～2000 年肺炎链球菌（Sp）的青霉素耐药率为18.2％，红霉素耐药率为24.6％。1996～1997 年亚洲地区病原监测网（ANSORP）的研究报道显示，韩国PRSP为80%，香港59%。而在1998～ 1999年ANSORP第二次监测结果显示，一些国家PRSP有所上升，台湾高达91.3%、韩国升至85%。2000～2001年北京、上海、广州和西安四地分离肺炎链球菌共654株，PRSP 发生率依次为上海55.0%、广州50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范围内大约95％以上的金黄色葡萄球菌（Sa）对青霉素、氨苄西林耐药，近年美国已经报道5株耐万古霉素Sa（VRSA），国内迄今尚未发现。
1.1 β内酰胺类抗生素
1.1.1 作用机制 是通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合阻碍细菌细胞壁合成以表现其抗菌活性。PBP按分子量不同可分为5种，每种又分若干亚型：肺炎链球菌的PBP可分为PBP1A、PBP1B、PBP2A、PBP2X、
李昌崇，男，50岁，教授，主任医师，博士研究生导师，温州医学院附属第二医院、育英儿童医院副院长。中华儿科学会委员，中华医学会儿科呼吸学组副组长，浙江省省儿科学会副主任委员，浙江省儿童呼吸疾病诊疗研究中心主任，浙江省儿科呼吸学组组长，浙江儿童哮喘协作组组长，温州医学院儿科研究所所长，温州市儿科学会主任委员。《中华儿科杂志》、《中华妇幼临床医学杂志》、《中国实用儿科杂志》、《中国循证儿科杂志》、《国际呼吸杂志》、《临床儿科杂志》、《中国小儿急救医学》等杂志编委。研究方向：儿童呼吸系统疾病基础和临床；变态反应和免疫；危重病医学。主持国家自然科学基金项目2项，省部级项目3项。以第一作者发表学术论文40余篇，中华系列杂志10余篇。获省科技进步三等奖2项。参编人民卫生出版社7版《儿科学》、高教版《儿科学》、科学出版社《儿科学》双语教材等5部著作。Email:wzlichch@21cn.com。PBP2B、PBP3 6个亚型；流感杆菌PBP可分为PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7种亚型。β内酰胺类抗生素的抗菌活力，一是根据其与PBPs 亲和性的强弱，二是根据其对PBPs 及其亚型的选择，即对细菌的作用点而决定的。抑制90%的菌株所需要的最低药物浓度（MIC90）的值可间接反映抗生素与PBPs 的亲和性。
1.1.2 耐药机制 其耐药机制因革兰阳性菌和阴性菌的不同而有一定的差别，大体上可以分为三大类：
（1）PBPs 的基因变异：使β内酰胺类抗生素无法与之结合，是形成耐药的根本原因，并可进一步转化为高度耐药性菌株。临床医师在临床工作中无法了解这种变异，只有通过药敏实验了解敏感菌、中度敏感菌和耐药菌。
（2）β内酰胺类抗生素被β内酰胺酶分解而失活：β内酰胺酶迄今为止报道的已超过300 种。1995 年Bush将β内酰胺酶分为四型：第Ⅰ型为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶；第Ⅱ型为能被酶抑制剂抑制的β内酰胺酶；第Ⅲ型为不被所有的β内酰胺酶抑制剂抑制的金属β内酰胺酶；第Ⅳ型为不被克拉维酸抑制的青霉素酶。其中重要者为第Ⅰ型和第Ⅱ型。
第Ⅰ型酶有染色体介导的AmpC 型和质粒介导的AmpC 型，主要为高水平表达的染色体编码的AmpC β内酰胺酶，属BushJM 1群。产生前者的有阴沟杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。目前对G杆菌染色体编码的诱导性AmpC β内酰胺酶的调控机制已基本阐明，如在铜绿假单胞菌中AmpC β内酰胺酶高水平表达与调控基因突变，其中AmpD 基因的突变是产生去阻遏型AmpC β内酰胺酶高度表达的重要原因。第Ⅰ型酶不能被β内酰胺酶抑制剂所抑制，主要作用于大多数青霉素、第一、二、三 代头孢菌素和单环类，而第四代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶作用。临床上由这种耐药菌引起的感染，病死率很高。
第Ⅱ型酶是由质粒介导的ESBLs。其分类：①来自TEM1、TEM2和SHV1的点突变，具有水解第三代头孢菌素和氨曲南的作用；②非TEM和非SHV酶，能水解第三代头孢菌素、头霉素类和氨曲南；③近年出现了BushⅠ组质粒介导的头孢菌素酶，可水解第三代头孢菌素、头霉素类和氨曲南；④ 90年代后又出现了耐酶抑制剂的β内酰胺酶，为质粒介导即IRBIS或IRt，导致细菌对氨基和羧基青霉素耐药，但对第一代头孢菌素仍敏感，其产生与克拉维酸复方制剂的广泛应用有关。第Ⅱ型酶主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌及大肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属和沙门菌属产生，可被β内酰胺酶抑制剂所抑制，主要作用于大多数青霉素、第一、二、三 代头孢菌素和单环类，第四代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶作用。
自1983年德国首次报道ESBLs肠杆菌科细菌以来，产ESBLs菌迅速在世界范围内流行。目前认为，产ESBLs细菌已成为除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌外的医院感染的主要致病菌，产ESBLs的细菌耐药性较强，其携带的ESBLs质粒上可同时带有对喹诺酮类、磺胺类和氨基糖苷类等多种抗生素的耐药基因，往往具有多重耐药性，其编码基因绝大多数位于质粒上，可将耐药质粒通过转化、转导、转座、接合转移和整合等方式在同种和不同种细菌间传递造成爆发流行，极易导致院内交叉感染和耐药菌扩散。此种耐药质粒还可以在正常人群中长期保存。有人认为第三代头孢菌素类抗生素的使用是引起这类耐药细菌出现的主要因素，酶抑制剂类药物和亚胺培南不易诱导ESBLs 的产生。临床工作中已经能够通过实验掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并针对其酶而应用抗生素。
（3）细菌细胞膜渗透性改变：这是引起菌体内药物摄取量减少，使细胞内药物浓度低下的重要原因。临床上尚不能知晓细菌胞内抗生素的浓度，只能借助文献了解有关抗生素的渗透性。有报道G菌还可通过膜孔蛋白进入细胞，某些细菌对多种抗生素耐药，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。
1.2 大环内酯类抗生素
1.2.1 作用机制 大环内酯类抗生素通过结合细菌核糖体靶位点50S亚基，抑制转肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，从而抑制蛋白质合成，是快速抑菌剂。
1.2.2 耐药机制 以肺炎链球菌为例，体外耐大环内酯类肺炎链球菌（MRSP）目前定义为：红霉素或克拉霉素MIC>1 μg/mL，阿奇霉素或地红霉素MIC>2 μg/mL。部分可伴有多药耐药（MDR），包括对β内酰胺类抗生素、四环素、喹诺酮类抗菌药等联合耐药。最早有关肺炎链球菌MDR的报道在南非，对青霉素、四环素、红霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐药，从世界范围看来，绝大多数MDR 菌株仅来源于少许克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法国克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的变异体（血清型19A、19B、19F）。
（1）主动外排机制：由mef 基因编码，可将进人细菌内的红霉素泵出菌体外。mef基因是染色体通过结合转移传递的（在化脓性链球菌中为mefA，在肺炎链球菌中为mefE）。该机制将引起低、中度水平耐药（红霉素MIC 1～32 mg/L）。
（2）核糖体靶位改变：通过ermB 基因介导，其编码了核糖体甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟残基甲基化，从而阻止了大环内酯同核糖体的结合。23s rRNA甲基化的结果使得核糖体构象变化，将引起了同抗生素结合位点的亲和力减低。这种机制导致高水平耐药（红霉素MIC>54 mg/L）。由于红霉素、林可霉素及链霉菌素B三种抗生素在细菌的核糖体上有作用的重叠位点，因此该耐药机制对此三种抗生素具有交叉耐药（被称为MLS 表型）。
（3）新发现的机制：临床发现有1%～3%的MRSP既无ermB基因又无mefE基因，表明有其他的耐药机制在起作用。如50S核糖体突变，即23s rRNA突变和/或编码L4、L22蛋白基因突变。目前发现临床菌株23s rRNA突变的位点主要有A2058、A2059、C2611等，这些突变改变了大环内酯类抗生素对作用位点的亲和力而造成耐药。一些突变体对大环内酯类抗生素、青霉素、链霉菌素B耐药，而对林可霉素及泰利霉素敏感，幸运的是大部分对酮内酯类及唑烷酮类敏感。有些新的耐药表型及机制最近已被北美及东欧发现，有人还发现了对大环内酯类抗生素中度耐药而对泰利霉素高度耐药的菌株。另外，在L4上的突变导致了对大环内酯类抗生素、链霉菌素B及酮内酯类的耐药。
2 抗生素的合理使用
2.1 抗生素不合理使用现状
2.1.1 全球抗生素不合理使用现状 抗生素的不合理使用是一个世界范围的现象，Wise等估计当今人类使用了抗生素产量的一半，80%用在社区，主要用于呼吸道感染，不合理使用率为20%～50%；动物使用了另一半，80%为预防性使用和促生长使用，不合理使用率为40%～80%。我国很多人类使用抗生素与动物使用抗生素重叠，更有甚者将人用抗生素次级产品作为动物饲料使用，这加剧了细菌对抗生素的耐药。而抗生素使用的主要人群之一是15 岁以下儿童，儿科领域的抗生素不合理使用需引起卫生工作者的高度重视。
2.1.2 我国抗生素不合理使用现状 据上海市儿童医院、北京儿童医院和重庆儿童医院资料，门诊就诊患儿已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至达92%～98%，肺炎则达100%。我国小儿CAP抗生素不合理使用还表现在：过多使用静脉途径抗生素，忽视口服抗生素的治疗地位，不恰当地每日1次静脉使用β内酰胺类抗生素（头孢曲松例外），更有甚者在门诊使用氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗菌药物等，这有可能产生引起不良反应和致残等现实问题。我国每年新增聋哑儿3 000余名，50%左右与使用药物尤其是氨基糖苷类药物相关。
2.2 耐药形势严峻
当抗生素作为抗感染化疗后，抗生现象就此复杂化，细菌为了生存会产生形态、结构、代谢等改变，也就是形成耐药。而抗生素使用不合理成为产ESBLs菌株引发医院感染的危险因素，尤其是第三代头孢菌素的大量使用，诱导细菌产生ESBLs，该酶可使β内酰胺类抗生素的活性基团即β内酰胺环断裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的选择性作用而被大量杀灭后，耐药菌得以大量繁殖而成为优势菌；同时抗生素的选择性作用也加快了细菌突变的速度，产生相应耐药菌株甚至新的耐药菌株，从而助长产ESBLs 细菌感染。
2.2.1 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年龄期小儿肺炎的主要病原菌，其耐药性在国内成人医学界资料较少，因此有认为SP 耐药在中国尚不是主要问题。对此，北京、上海、广州3 所儿童医院在2000年、2001年开始进行前瞻性研究，结果表明PRSP北京为14.6%、42.3%，上海为35.7%、55%，广州为59.7%、50%；SP对红霉素耐药率分别为北京88.3%、87.9%，上海88.2%、80%， 广州77.2%、78%，这说明儿童SP 耐药远远高于成人，也印证了Mainous 所称的“儿童是耐药肺炎链球菌的主要储库”。此外，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐药形势也呈上升趋势，而院内获得性呼吸道感染细菌耐药更为突出，包括产ESBLs革兰阴性杆菌、产AmpC酶和产高耐头孢噻肟的CT XM型ESBLs的细菌等。
2.2.2 耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌 其耐药率在中国香港为80%，中国台湾为90.5%，中国大陆为83.3%，日本为78%。其中阿奇霉素在社区呼吸道感染中，肺炎链球菌耐药率为82.5%，金黄色葡萄球菌的耐药率为57.4%，β溶血性链球菌的耐药率为88.3%，大环内酯类抗生素之间有部分交叉耐药性。2001年发现，北京和西安两地儿童肺炎链球菌分离株红霉素耐药率高达90%以上，其中绝大多数为极高水平耐药株（平均MIC为256 mg/L），并且所有的红霉素耐药株对绝大多数新型大环内酯类抗生素都产生耐药。1996～1999年上海地区分离的肺炎链球菌有53%对红霉素耐药，而广州地区肺炎链球菌对红霉素的耐药率达80.5%，且多数为高度耐药。
2.2.3 葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌的耐药率 中国细菌耐药监测组在三年时间对18家医院分离的2 081株致病菌进行了敏感试验，发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为27.55%；耐苯唑西林金黄色葡萄球菌（ORSA）检出率为28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）检出率为15.67%；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对青霉素的耐药率分别为 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）对万古霉素为中介株。未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大肠杆菌对头孢他啶、头孢噻肟与头孢曲松的耐药率分别为4.46%、8.04%和9.82%；对亚胺培南的敏感率为99.55%；对氨苄西林的耐药率已达82.59%；对喹诺酮类耐药率为60%左右。肺炎克雷伯杆菌对三代头孢菌素与氟喹诺酮类的耐药率在10%～20%之间，对亚胺培南为2.4%，对头孢他啶、头孢噻肟为20%；对氨苄西林的耐药率为51.10%。
2.3 抗生素合理使用
2.3.1 经验治疗 可根据下列原则：参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况作出可能病原体的判断，应根据病人病情的轻重，掌握并运用必要的抗生素药理学知识，最好有循证医学的证据（国内、外）。针对社区获得性肺炎（CAP）、院内获得性肺炎（HAP）、新生儿感染性肺炎，抗生素选用方案各不相同，医生应该根据患儿年龄、病原学构成谱、肺炎严重程度、胸片特征以及当地细菌流行病学监测资料等选择抗生素。
（1）CAP 患儿：至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。轻度和一部分中度CAP 患儿可在门诊治疗，可选择口服抗生素，很少需要抗生素联合使用。首选青霉素G 或阿莫西林、氨苄西林、第一代头孢菌素如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑林等。备选第二代口服头孢菌素如头孢克洛或头孢丙烯等，考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治疗。
（2）HAP患儿：轻、中度HAP 可参照重度CAP方案。伴有下列特殊危险因素之一，即原有心肺基础疾病者、恶性肿瘤患儿、机械通气及其他ICU患儿、长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿、胸腹部手术后患儿、昏迷伴有吸入患儿、糖尿病或肾功能不全患儿等，可选用头孢他啶或头孢哌酮或头孢吡肟，考虑产ESBLs 细菌感染者可使用碳青霉烯类抗生素，极重HAP 甚至可以联合万古霉素治疗。
（3）新生儿感染性肺炎：经验选用阿莫西林或氨苄西林，病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟或参照“HAP”选用抗生素，高度怀疑沙眼衣原体或解脲脲原体者可以选用大环内酯类抗生素，如红霉素或罗红霉素。
2.3.2 病原学治疗 肺炎病原菌已明确时，选择抗生素要依据体外抗生素药敏试脸和患儿的临床征象。
2.3.3 合理使用抗生素
（1）抗生素的分类：第一线药物为抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。第二线药物为抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。第三线药物为疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、唑烷酮类等，应严格控制使用。
（2）依据药动学和药效学理论指导临床用药：迄今为止，预测大环内酯类抗生素药物活性最重要的PK/PD参数尚未建立。目前认为红霉素和克拉霉素的效能与血清浓度超过MIC的时间（T>MIC）占给药间隔的比值关系密切，T>MIC持续时间超过给药间隔40%～50%，24 h药时曲线下与MIC比值（AUC24 /MIC）则是阿奇霉素最重要的参数，该参数需大于25方能在体外有效抵抗肺炎球菌感染。
（3）抗生素的用药间隔时间：抗生素可分为时间依赖、浓度依赖及介于二者之间三类。不同类别抗生素关系到临床用药间隔时间、疗效及毒性作用的大小，尤其是时间和浓度依赖抗生素合理应用更为重要，抗生素后效应理论是分类的基础。
①浓度依赖抗生素：氨基糖苷类及喹诺酮类为浓度依赖抗生素，此类药物的杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高低，因而从药效学角度看，提倡将剂量集中使用，将间隔时间延长。氨基糖苷类可每日1次给药，药效增加或不变，不增加肾、耳毒性，医药费用明显减少。喹诺酮类虽然日剂量1次给药也可能比多次给药疗效提高，但其毒性的浓度依赖性更加显著，故目前除半衰期很长的药物外，尚不提倡日剂量1次给药。
②时间依赖抗生素：大多数β内酰胺类抗生素为时间依赖抗生素，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，而与药物峰浓度关系不大，其用药原则是缩短间隔时间，减少每次用量。一般认为，24 h内有60% 的时间血药浓度超过MIC就比较满意。除头孢曲松、第四代头孢菌素及碳青霉烯类外，几乎所有胃肠道外使用的β内酰胺类抗生素，其半衰期都仅在1～2 h左右，要达到最佳的药效学就必须每6～8 h 用药1 次。目前我国国内儿科界普遍存在静脉使用β内酰胺类抗生素每日1 次，尤其在门诊，需引起关注。
（4）抗生素的联合使用：近年来临床研究突破了传统抗生素联合用药的一些误区，如传统观点认为快速抑菌药（大环内酯类）不宜与繁殖期杀菌剂（β内酰胺类抗生素）联合应用，认为前者会降低后者的疗效。然而目前临床实践证明，上述两者联合应用对于一些重症感染和混合感染非常有效。
（5）抗生素使用的合理疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3～7日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程7～10日，流感嗜血杆菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE疗程宜适当延长，平均28日左右，肠杆菌肺炎14～21日左右，铜绿假单胞菌肺炎21～28日左右，支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21日或更长。
（6）抗生素的疗效：在初选抗生素治疗48 h左右应对病情和疗效进行评估，如初始治疗72 h症状无改善或一度改善复又恶化均应视为无效，分析原因后调整治疗方案。
（7）抗生素的不良反应：喹诺酮类抗生素，在实验动物中显示其对幼年动物长骨软骨发育有不良影响，临床上又缺乏这一不良作用的远期随访资料，故在小儿ARI时不予推荐。氨基糖苷类抗生素，根据中华人民共和国卫生部医政司1999年编写的《常用耳毒性药物临床使用规范》一书中建议，氨基糖苷类抗生素在6岁以下小儿禁用，6岁以上小儿慎用，必须使用者要监测药物血浓度和听力。
（8）抗生素合理使用的其他若干策略：序贯治疗（Sequential therapy）或轮换治疗策略、降阶梯治疗（Stepdown therapy）策略，即在经过相对短疗程静脉抗生素治疗，临床症状基本稳定或改善后改为口服抗生素治疗，口服抗生素应为静脉应用抗生素相同药物的口服剂型或为同一族或抗菌谱相似的另一种药物。门（急）诊胃肠外抗菌药物应用（OPAT）策略或策略性换药或循环用药策略，即停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感的药物。
2.3.4 针对抗生素耐药菌的对策
（1）针对β内酰胺类抗生素耐药菌的对策：
①应用β内酰胺酶抑制剂（抑制ESBLs）。目前有三种，包括克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β内酰胺环，可以与β内酰胺酶竞争性结合，但不具有抗菌活性。应用此类酶抑制剂可以显著降低耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、脆弱类杆菌和奇异变形杆菌等的MIC。β内酰胺酶抑制剂可以有效地抑制ESBLs，但对AmpC酶的作用欠佳。美国感染性疾病协会、欧洲呼吸协会等均将β内酰胺类抗生素/β内酰胺酶抑制剂纳入治疗社区获得性肺炎的用药指南，推荐将其作为核心治疗方案之一。现已上市的有：克拉维酸/阿莫西林、克拉维酸/替卡西林、舒巴坦/氨苄西林、舒巴坦/头孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。
②选用碳青霉烯类和青霉烯类抗生素。碳青霉烯类的第一代有亚胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需与去氢肽酶抑制剂合用；第二代有美罗培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以单独使用。青霉烯类有呋罗培南（也称法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特点有：a.抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌均有抗菌活性，对静止状态的细菌也有杀灭作用；b.抗菌力强，对大肠杆菌等革兰阴性菌的作用点主要是PBP2，能使细菌很快变成球形而破坏死亡，因而内毒素释放少，对革兰阳性菌的作用点主要是PBP1 和PBP2，对绿脓杆菌外膜的通透性强；c.MIC与最低杀菌浓度（MBC）接近；d.对革兰阴性菌有抗生素后效应；e.酶稳定性强，对β内酰胺酶高度稳定，并有抑制作用，对ESBLs 产生菌和AmpC 酶产生菌有良好抗菌作用。
③应用第四代头孢菌素。第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢妥仑匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代头孢菌素发展而来，与第三代有明显区别。新一代头孢菌素由于结构的改变，可以很快穿透革兰阴性杆菌外膜的微孔通道，使细菌的胞内很快形成更高的药物浓度。特点：a.穿透力强；b.对AmpC 酶有效，对ESBLs 疗效不确定；c.抗菌活性强，对细菌的PBPs 亲和力大，对PBP2 有更高的亲和力；d.不易诱导耐药，治疗上可维持其敏感性。细菌只需经过1 次突变，便可产生对第三代头孢菌素的耐药性，而对第四代头孢菌素产生耐药则需要经过多次突变。
（2）针对大环内酯类抗生素耐药菌的对策：
篇6
健康是人们最基本的要求，它不仅包括身体健康，还包括心理健康。现在人们普遍存在片面的身体健康观，忽视心理健康的重要性，特别在幼儿健康教育中，这种现象尤其普遍。由于广大幼儿教育工作者的幼儿心理健康知识很缺乏，并且幼儿园对幼儿心理健康教育投入不够，因此很多幼儿教师将幼儿心理的一些异常，看成幼儿成长过程中的自然现象，并没有加以有效关注。我现结合幼儿心理健康教育出现的问题谈谈认识与体会。
一、对幼儿心理健康教育重视不够、投入不足
健康是指人们生理、心理和社会适应的综合状态，并且应把心理和社会适应这两个方面作为健康的主要要素。但是很多幼儿园对健康的认识依然只停留在生物医学的维度上，没有实现向心理医学维度的转变。因此，在很大程度上存在重身体保健轻心理辅导的现象。这种对幼儿心理健康教育的忽视，最主要原因是幼儿教师普遍缺乏幼儿心理健康知识，对幼儿身心健康之间的关系认识不科学，对幼儿心理健康教育投入不够，很多幼儿教师将幼儿心理的一些异常，看成幼儿成长过程中的自然现象，并没有加以有效关注。
二、幼儿心理健康教育没有形成完整的理论体系，缺乏系统性
目前，我国除了很少的幼儿心理卫生、行为和情绪方面的书籍外，还没有见到一套幼儿心理健康教育方面的专著。在我国数量不多开设有学前教育专业的高校中，很少有幼儿心理健康教育方面的课程。在全国幼儿师范学校中，没有一套全国通用的幼儿心理健康教材。尽管我国幼儿教育教学纲要明确提出我们要对幼儿心理健康进行必要的教育和辅导，但内容分散、繁琐，很多体现在其他教学之中。同时这些内容之间缺乏必要的内在联系和统一性，还有很多幼儿心理健康教育内容没有纳入日常幼儿教育之中，没有引起广大幼儿教师的重视。这就导致教师在对幼儿进行心理健康教育时，只能借鉴与其相关的中小学生心理健康教育的一些理论和经验，并且融合还不够。
三、理论与实践相脱离
近年来，幼儿园对幼儿心理健康教育的关注程度日益提高，他们在幼儿教育教学中积累了很多好的经验，并且很多高校开始加大对幼儿心理健康教育的研究，幼儿心理健康教育学术研究取得了很大的成绩。但是，随之也出现了一个很大的问题，那就是理论和幼儿教学实践的严重脱节。一方面，高校中从事幼儿健康教育的科研人员很少深入幼儿园进行调研，更少建立长期调研基地。另一方面，幼儿园在开展幼儿心理健康教育工作时，只停留在对幼儿心理健康教育的表象认识，不能由感性认识上升到理论认识。因此，很多时候，幼儿心理健康教育只能是一种经验总结，很难使其得到更深的发展和提高。
四、幼儿教师缺乏幼儿心理健康教育的专业知识
教育活动的开展在很大程度上依赖于教师本身素质和专业知识水平。然而，在传统幼儿师范教育体系中，知识更新不能有效跟上时代的发展，这直接导致幼儿园教师心理健康教育知识的匮乏。与此同时，如何处理好幼儿心理健康教育和幼儿科学教学的关系，注意教学内容的有机融合，将影响幼儿心理健康教育的开展。现在，幼儿园心理健康教育中出现的很多问题都与此有着十分密切的关系。
五、幼儿心理健康教育具体工作中的不科学性
1.违反幼儿心理健康教育原则的问题。比如：有些孩子出现攻击，这应该属于品行障碍，对于孩子们的这种行为的矫正与教育应当采取正面手段，树立学习榜样，或及时隔离，降低刺激。但有些幼儿教师在处理这一类问题时，只采用指责或体罚的方法加以矫正。研究表明，孩子们在受到老师指责和体罚后，可产生更强的叛逆倾向，更会强化幼儿的攻击。因此，指责和体罚的方法违背了幼儿心理健康教育的原则，是不科学的。
2.家庭和幼儿园教育不同步的问题。在幼儿园中对孩子们进行心理健康教育本来是一件有利于他们身心健康的好事，但在实施中如果没有注意和家长的有效配合，那么幼儿园的努力就会付之东流。如某幼儿园几年来一直坚持对孩子们进行社会交往能力训练，目的在于让他们学会和他人交往，提高他们的社会交往能力。但在具体实施中，幼儿园忽略了和家庭的联系与合作，而有些家长对子女采取溺爱与放任的教育方式，结果导致孩子们在幼儿园中所学的和家庭教导发生冲突，以致幼儿园教育教学未能收到实效。
篇7
中图分类号：NO4；H059；R2文献标识码：A文章编号：1673-8578（2013）03-0017-04
科技名词审定工作包括收词、定名、定义及英译等步骤，均须遵循一定的工作规范。定名工作是名词审定的重要环节，根据全国科学技术名词审定委员会制定的“科学技术名词审定原则及方法”[1]，定名工作应当遵循单义性、科学性、系统性、简明性、民族性、国际性、约定俗称等原则。单义性是名词术语定名的主要原则之一。
我们在中医药名词审定工作中，根据“科学技术名词审定原则及方法”制定“中医药学名词审定原则及方法” ，并遵守其规定的单义性原则，兼顾中医药学的学科特点，妥善解决了有关疑难问题。本文拟依据上述名词审定的一般原则与方法，并结合实际工作经验，阐述中医药名词术语定名的单义性原则具体实施方法。
一术语规范工作单义性原则概述
1单义性的概念
单义性是术语学最主要的原则之一。现代术语学创始人欧根·维斯特认为：“每个概念基本上只应具有唯一的一个名称，反之亦然。……在术语学中，既不应该有多义的名称（同音异义词和多义词）存在，也不应该为一个概念制定多种专业的命名（同义词）。”[2]单义性即名词与其所指称的概念之间是一一对应的关系。一般情况下，一个概念应确定一个，且只能确定一个与之对应的规范的中文名称。当一个概念有多个名称时，应确定一个为正名；当一个名称指称多个概念时，应根据不同的概念分别确定不同名称，以客观、准确地表达概念。
2单义性原则的适用范围
绝大多数科技名词具有单义性，虽然单义性在术语定名中是最重要的，但需要注意的是，单义性一般是就名词在某一特定专业、学科范围而言的，它只表现在特定的专业学科中，并总是依附于某个专业学科。离开特定的专业学科来笼统地讨论名词的单义性，是对名词单义性的曲解。如“运动”这一语音形式，在物理学中指“物置的移动”，在哲学中指“物质存在的形式”，在政治学中则指“有组织的有政治内容的群众性活动”。抽象地看，“运动”似乎具有多义性，但当“运动”各义具体到某一特定专业学科时，它又是单义的。
3单义性的实施
实现术语的单义性，需要解决“一义多词”和“一词多义”的情况。对于这两种情况，应采取不同的处理措施，尽量达到“一义一词”。简言之，“一义多词”情况可以通过设立异名等方式解决；“一词多义”则可以根据学科门类而分别定名，或者因外文名词相同、汉语概念不同而分别定名。
二中医药名词术语定名的单义性原则实施方法
“中医药学名词审定原则及方法”规定：中医药名词的定名须贯彻单义性的原则，一个概念应确定一个与之相对应的规范的中文名[3]。我们在实际工作中发现，由于历史性、人文性等原因，中医药学名词术语具有相当浓厚的人文属性，并非单纯的科技名词，因此难以达到绝对的单义性。在中医药名词审定工作中，“一义多词”“一词多义” 等现象的存在较为普遍，成为定名工作的难点。例如“七情”一词，既表示病因之一，也是中药的配伍形式，这是“一词多义”的典型例证。“一义多词”现象的典型例子，如“子宫”“女子胞”“子脏”“子处”“胞”“胞宫”“胞胎”等多个名词，都可指代解剖器官子宫。我们认为，为了更好地规范、审定中医药学名词，应该结合中医药名词术语特点，探索总结适合中医药学特色的单义性原则具体实施方法。
1“一词多义”的处理
“一词多义”在汉语名词中较为普遍，人们常借用比喻等方式赋予已有的名词以新的概念。如生物学中的“病毒”被借用到计算机领域；计算机领域的“软件”被借用到管理学领域。由此可见，强调不能“一词多义”，更主要地体现在同一个专业领域。中医药学历史悠久，各种学说理论层出不穷，因此名词术语的一词多义现象比较常见。处理中医药名词的一词多义现象，我们采用了以下方法：
（1）分化不同义项
如果某个名词有多个义项，选择其他名词分别承担其中一个义项，从而实现该名词的一词一义。例如“三焦”一词，具有两重含义：①脏象名词。指六腑之一。②耳穴名称。定名时在指代耳穴的“三焦”前加方括号，加注“耳穴”，将“三焦”的义项分化（[耳穴]三焦），“三焦”即实现了单义性。“三焦”的英译，则采用译名后加注穴位编号的方法（sānjiāo（CO17）），从而实现单义性。又如“厥”有两义，一是疾病名，指昏厥；二是症状名，指四肢冷。为了实现单义性，前者定名为“厥证syncope”，指以突然昏倒，不省人事为主要表现的疾病的统称；后者定名为“肢厥cold limbs”，指四肢逆冷的表现[4]。
（2）淘汰不常用的义项
根据科学性、系统性、协调一致等原则，淘汰不常用的义项。例如“霍乱”。中医传统所说的霍乱，指以上吐下泻为主症，发病急骤，挥霍缭乱的急性胃肠道疾病；而现代所说的霍乱指“感染霍乱弧菌引起的烈性传染病”，中西医对霍乱的定义迥然不同，如果两个义项并列，使用时很容易出现混乱，甚至造成社会恐慌，同时也不符合国家有关传染病的法规。因此，根据科学性、协调一致等定名原则，传统中医的霍乱含义在名词审定中被淘汰掉，“霍乱”定义采用了现代医学的定义——“感染霍乱弧菌引起的烈性传染病”。
（3）保留不同专业领域之间的一词多义现象
术语学认为，单义性只表现在特定的专业学科中，并总是依附于某个专业学科。有时，一些不同的或相邻的专业学科采用了同一个名词来表达各自所在专业学科的特定科学概念，这种一词多义现象应该予以保留。例如“七情”，在中医基础理论领域，指“人之情志活动的统称，具体包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种，是人体对客观事物或现象所做出的不同情志反应”；在中药学领域，“七情”又指“单行、相使、相须、相畏、相杀、相恶、相反的合称。说明中药配伍后药效、毒性变化的关系”。显而易见，“七情”在两个领域有不同的内涵，代表完全不同的两个概念，因此这两个义项都应保留。又如“胃”，在中医基础理论领域，指“六腑之一。位于中焦，其上口为贲门，下口为幽门。其主要生理功能是受纳与腐熟饮食物”；在中医诊断学中，指“脉象有胃气，即脉势和缓，往来从容，节律均匀的脉象”[5]。因此，这两个义项也都应保留。
（4）因学科门类的差异而分别定名
有的一词多义不仅仅是单个名词的问题，而是一类词与另一类词的问题。例如，病机类的名词与证候类的名词，多数存在重复现象。如果只考虑单义性，就会丢失大量名词。中医药名词中做了如下处理：①在名词后增加文字以区别不同义项。此法应用于同名的病机名词与证候名词，统一在证候名词后面直接加“证”字。例如病机名词“血虚”，在“血虚”后加“证”字，即成证候名词“血虚证”。②在名词后增加一个带方括号的文字以区别不同义项。此法主要用于区别同名的症状名词与疾病名词。例如症状名词“头痛”， 疾病名词“头痛[病]”，“病”字外加方括号，指该词使用时“病”字可以省略。如此操作，既明确区别了两词的内涵，也避免了在临床上作为病名使用时，必须用“头痛病”来代替“头痛”的情况，兼顾了科技名词定名的简明性、约定俗成原则。
2“一义多词”的处理
（1）选定一词，舍弃他词
这是定名中采用的主要方法，根据科学性、系统性、简明性、民族性、国际性、约定俗成、协调一致等定名原则，选定一个名词，舍弃其他名词。例如“胞宫”的定名。胞宫指“奇恒之腑之一。位于小腹正中，膀胱之后，直肠之前，下口连接阴道，为女子发生月经和孕育胎儿的器官”[4 ]，相当于现代解剖学的子宫。“胞宫”在中医学中有多个同义词，常见的有“子宫”“女子胞”“子脏”“子处”“胞”“胞宫”“胞胎”[1]。按照民族性原则规定，定名时应考虑我国文化特色和中文科技名词特性。要尽量采用具有我国特色的科技名词。“胞宫”与现代医学解剖器官子宫基本同义，但出于保留中医特色考虑，未选择“子宫”，最终定名为“胞宫”。
（2）设立异名
一个概念有多个名称时，应确定一个名称为正名，即公布的规范名。根据具体需要，也可以设立异名。异名包括全称、简称、又称、俗称、曾称。①全称、简称：全称和简称是与正名等效使用的名词，全称和简称是相对而言的，简称是全称的简洁表达形式，全称是简称的完整表达形式。例如“素问”是“黄帝内经素问”的简称，“黄帝内经素问”是“素问”的全称。②又称：若一个概念定名存在分歧，有两个或两个以上习用的名称，如果取消其中一个，可能带来不便，如果不处理，分歧更得不到解决。这类名词暂且处理为“又称”，在一个时期内均可使用，推荐的“正名”使用日久，“又称”可能逐渐消亡，这就能逐步引导名词的统一。例如“四气”又称“四性”，“哮病”又称“哮喘”。又称是非推荐名，特殊情况下允许定一个“又称”，只在一定范围内使用。③俗称：是非学术用语。例如“假神”俗称“回光返照”。④曾称：是已淘汰的旧名称。例如“胞宫”曾称“女子胞”[4]。俗称和曾称都属于不推荐使用的名词，为了便于查考，故予保留。
三结语
单义性原则是科技名词审定的主要原则之一，单义性原则规定一个概念仅确定一个与之相对应的规范的中文名称。名词的定名工作需要解决“一词多义”和“一义多词”情况，实现“一词一义”。中医药名词的定名工作应该结合中医药名词术语特点，探索总结适合中医药学特色的单义性原则。“一词多义”的处理，可以采取分化不同义项、淘汰不常用的义项、因学科门类的差异而分别定名、保留不同学科之间的一词多义现象等措施。“一义多词”的处理，常采用选定一词舍弃他词、设立异名等方法。总之，实现中医药名词审定的单义性原则，既要遵守科技名词审定的一般原则和方法，也要根据本学科特点，探索符合自身特性的规则与措施。
参 考 文 献
[1]科学技术名词审定的原则及方法[C]//全国科学技术名词审定委员会名词审定工作参考资料2011：1
[2]欧根·维斯特普通术语学和术语词典编纂学导论[M]北京：商务印书馆，2011
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【中图分类号】R271.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0593-02
自1969年创立以来，PBL教学模式已成为各学科教育，尤其是医学教育中应用广泛且反馈良好的新兴教育模式。国内各大医学院校在积极引进PBL教学模式的同时，也开始分析其教学思想的先进所在。PBL（Problem-Based Learning）教学是一种以问题为导向、以学生为中心的新型教学方法[1]。教师通过设计一些真实的问题或案例，引导学生自主探究、独立思考、发现并解决问题，更好的帮助学生将理论知识回归到实际问题中去，进而达到牢固记忆的作用。对比传统课堂讲授的教学模式，PBL教学在培养终生学习方法、提高问题分析解决能力、增进师生之间学习交流等多方面优越性显著。
中医课程主要包括中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、针灸学、中医内科学等，这些课程既相互联系又相互区别，在尝试PBL教学的同时，应该从各学科的特点出发，认真分析学生不同的学习心理，将PBL教学模式的优越性发挥到极致。
1 PBL教学模式的优越性
PBL教学最早起源于上世纪50年代美国西余大学医学院，至今已被全球1700余所医学院所采用[2]，可见其很适合医学教育，这是由医学理论离不开临床的特质所决定的。教师通过提供具体病例，让学生自主查阅资料对病例作出诊断，并拟定治疗方案，再以小组讨论的形式对各自的诊断和治疗进行纠正或改善，最后由教师进行画龙点睛式的总结，但并非结论性的发言，以留给学生更多的思考空间，这就是经典的PBL教学模式。
相较传统教学模式，PBL教学有诸多优越性。首先，学生由以往被动接受知识转变成主动去探索学习，培养了他们发现和解决问题的能力，提高了学习的主动性；其次，小组讨论可以使学生不明白的问题及时暴露并得到解决，加深学生对知识的理解，同时增进了师生间的交流，营造出良好的学习氛围；另外，可以培养学生文献检索、归纳总结、口头表达等多方面的能力，为他们今后成为一名合格的医生做准备。
2 对中医课程教学的影响
中医课程之间环环相扣，因此学习过程必须循序渐进。PBL教学需要考虑到不同学习阶段学生的心理特点，设立合适的问题或案例以提高教学效果。
2.1 中医基础理论
作为中医所有课程中最基础也是最本质的理论学科，中医基础理论是学生学习中医的“敲门砖”。如何让学生充分理解中医基础理论，树立正确的中医理念，这对于传统教学模式而言十分具有挑战性。纯理论的学科在初学时通常让学生觉得费解，课堂听讲也易感觉枯燥，PBL教学以问题或案例的形式将抽象的理论实际化，通过互动式的学习，调动学生学习积极性，营造活跃的学习氛围，同时能够让教师及时发现学生不懂的问题，使中医基础理论更加深入人心，为今后更深入的学习打好坚实的理论基础。因而，PBL教学在应用于中医基础理论课程时应以充分调动学生学习信心和热情为出发点，尽可能增加问题的趣味性并适当降低难度。
2.2 中医诊断学
望闻问切的基本功底、类似病症的鉴别诊断是评判医生水平高低的重要因素。中医诊断学作为培养学生辨别病症的基础学科，是亟须和临床紧密结合的一门课程，即使常规的课堂教学，也常常会融入一些临床案例分析，因而PBL教学在其教学过程中十分适用。PBL教学将诊室搬到了课堂，学生们像医生会诊时一样对病情发表各自的观点，再经过讨论得出公认的诊断结果，这种教学十分符合学生的临床好奇心，易激发学医热情，对培养他们成熟稳重的从医心态大有帮助。因而PBL教学的案例难度可由简到难，在提高学生信心的同时又使他们认清自身辨证方法的不足之处。
2.3 中药学和方剂学
中药学是以研究中药基本理论、中药性能与临床应用为主的一门学科，是中医学理、法、方、药体系的重要组成部分；方剂学则是讲述方剂的制方原理、药物配伍及临床运用规律理论的学科，是中医基础与临床之间的桥梁课程。二者均需花大量时间对庞大的知识体系进行整理和背诵。PBL教学以问题的形式将中药和方剂的内容定位到具体的病案当中，将本需死记硬背的知识灵活的展现出来，增加趣味又方便记忆，同时也拓宽了学生的思路，使他们不致坠入思维定势的误区，从而为中药学和方剂学未来的发展创新奠定了基础。学习中药学和方剂学时，学生的中医思维已基本形成，因而在PBL教学过程中，可在课本知识基本掌握的基础上适当增加一些临床常用的课外拓展内容，开拓学生的眼界。
2.4 针灸学和推拿学
针灸学和推拿学都是以中医理论为指导、探讨运用针灸和推拿方法防治疾病的学科，是中医学的重要组成部分。二者对于临床操作手法都有较高要求，因此在引进PBL教学模式的同时适当加入一些操作演示也是十分可行的。学生在学习针灸学和推拿学时，常常不易和中医基础理论联系起来，这是由于课堂教学过于偏重经络腧穴学说而忽略了和中医理论之间关系的缘故。PBL教学以问题的形式将经络腧穴知识具体到临床实际当中，让学生有机会运用中医的思维思考针灸和推拿原理，将针灸腧穴学说与中医五行学说、藏象学说结合起来，有利于理解经络腧穴理论中的脏腑表里关系、穴位的远治作用等内容，使中医学体系更加紧密。
2.5 中医内科学及其他专业课程
中医内科学是在中医理论的指导下，系统地运用理、法、方、药处理内科病症的学科，是中医基础理论与临床各学科的桥梁课程，在中医学中占有极其重要的地位。中医内科学及其衍生出的温病学、中医妇科学、中医儿科学等专业课程，都与临床有着密不可分的联系。PBL教学正是将临床的实际问题拿到课堂上来，在这些课程的教学过程中有很大用武之地。专业课程的系统性对于基础知识的掌握要求很高，学生在经过病例分析、交流答疑、系统总结这一系列过程后，对以前的知识进行了一次快速回顾，这就使以问题为着眼点展开的PBL教学更为有效。
3 在中医课程教学中的应用现状
目前，PBL教学模式在诸多医学院校的中医课程教学中已得到广泛应用。如浙江中医药大学基础医学院的李慧老师[3]，考虑到PBL教学需要学生具备一定的中医思维方法和理论知识，因而将“中医基础理论”课程后期的病机、治则章节作为教学内容，在提高学习兴趣、活跃课堂氛围等方面取得了良好的教学效果；天津医科大学药学院的周晔等[4]对学生提出的“中药学”问题进行了分类和整理，再结合课堂讲授的内容归纳成若干问题，交由全班同学交流探讨，取得了令人满意的效果；河南中医学院卫向龙等[5]在“方剂学”教学过程中尝试了PBL教学模式，针对不同专业设置了不同难度不同偏重的问题，让学生进行多角度、多层次的思考，极大提高了学生的学习积极性；河南中医学院第一附属医院韩捷老师[6]在“中医内科学”教学时也应用了PBL教学法，通过对比传统教学及教学质量评价标准，充分体现出PBL教学自主性、灵活性、实用性等诸多优点。
4 展望
PBL教学模式作为一种崭新的教学改革正越来越多的为中医院校所接受，它所带来的变革和成效是显而易见的，但同时也存在如课堂过分自由、学习略显盲目等问题，所以要以积极谨慎的态度合理选择应用PBL教学，以求对传统教学模式起到协助、补充的作用。
参考文献
[1] 刘云儒. PBL教学法在医学教育中的应用及存在的问题[J]. 中国科教创新导刊，2010，16：149.
[2] Fincham AG，Shuler CF. The changing face of dental education：the impact of PBL[J].J Dent Educ，2001，65（6）：406-421.
[3] 李慧. 《中医基础理论》课程PBL教学模式研究与实践[J]. 浙江中医药大学学报，2010，3（34）：451-452.
[4] 周晔，段宏泉，张攻，等. PBL教学法在中药学基础教学中的综合应用[J]. 药学教育，2011，4（27）：43-45.
[5] 卫向龙，李娴，王付. PBL教学法在《方剂学》教学中的应用探讨[J]. 光明中医，2012，2（27）：407-408.
[6] 韩捷. P BL教学法及其评价体系在中医内科学教学中的应用[J]. 卫生职业教育，2011，16：58-59.
作者简介：
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传统的学术型研究生学位按学科分类设立，主要以学术研究为导向，偏重理论研究，培养的是研究型人才。不同于学术型研究生，专业学位研究生的培养目标则以专业实践为导向，重视实践和应用,培养在专业和专门技术上受到正规的、高水平训练的高层次人才。对毕业生的实际工作能力提出了很高的要求。因此，如何让临床药学硕士专业学位研究生在三年内完成规定的课程和实践培训，毕业后能够基本胜任临床药师的工作,是一个迫切需要解决的问题。
1我国临床药学硕士专业学位研究生培养情况
1.1临床药学硕士专业学位研究生的生源
与发达国家相比，我国临床药学的本科教育发展比较滞后,起步较晚。截至2014年，仅有39所院校具有开办临床药学本科专业的资格，招生数量较少，且大多数学制仅五年，临床药学知识的质量和结构亟待完善;药学本科在我国高校已有多年的办学历史，招生数额较大，作为最主流的药学类本科教育专业，其毕业生是目前临床药学硕士专业学位研究生的主要生源,生源质量总体欠佳。
1.2临床药学硕士专业学位研究生的专业背景
药学类本科专业招生单位有医药院校，也有综合性大学甚至农学院等，从目前的课程设置来看，大多数院校化学类、药学类课程和机能学课程群均有开设，但质量参差不齐。药学专业开设在医科院校的，化学类和药学类课程较为薄弱，但机能学课程群的开设可能较为齐全;而开设在综合性大学或药科大学的，则可能更倾向于药物研发相关的课程，对机能学课程群则重视不够。总体感觉是我国大多数药学生接受的是药学通识教育，课程很多很全面，但深度和精度严重不足，就业导向不明;在课程设置上更侧重化学和药学类知识，医学尤其是临床医学方面的知识比较欠缺。这在一定程度上造成临床药学硕士专业学位研究生的基础知识背景复杂，知识体系存在诸多缺陷。
1.3临床药学硕士专业学位研究生应具备的专业知识及存在问题
由于我国尚未设立美国为代表的6—8年制的Pharm D培养模式，药学硕士专业学位研究生毕业时则需要充当相对应的角色。临床药学硕士专业学位研究生以培养实际工作能力为目标，毕业生应能做到“懂医精药”，日后能与临床医生并肩战斗，在药物治疗领域发挥巨大作用，而不是仅仅辅助医生工作。因此,做好专业学位研究生阶段的课程和实践训练非常重要。学生应具备社会学类知识，更应具备药学和医学知识，并需要在临床实践至少2年时间。
根据目前国内医院临床药师的工作内容和实际情况，本校临床药学专业学位研究生的培养方案中，必修课中除了开设临床药物治疗学，还开设了临床药理学、临床药物代谢动力学、特殊人群用药、药物临床评价及药物合理应用、治疗药物监测和个体化给药、药品资讯及文献评估、药物流行病学与不良反应监测、药物计量学、药学服务技巧等课程，临床药物治疗学是其中的核心，其与医学课程密不可分、各有侧重。学生要掌握药物治疗学，必须有良好的基础和临床医学知识。
值得注意的是，我国仅临床药学本科专业的办学标准中设置有病理生理学、病理学、诊断学等基础医学课程和内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床医学课程，这方面的内容在药学类本科专业的培养中很少涉及，而研究生阶段理论课的学习时间非常有限，不可能单独开设单纯的临床医学科目，对于四年制药学本科毕业的临床药学硕士专业学位研究生来说，基础很薄弱。如何在核心理论课程学习以及药物服务实践中培养临床思维，运用临床医学知识和药学知识分析和解决问题，将是一个极大的挑战;从教学角度来看，如何引导学生学习并完成教学任务,对教师也是极大的挑战。研究生应着重进行自主学习和终身学习能力的培养，以问题为导向的教学方法（Problem-Based Learning，PBL）不失为一种可供选择的教学方式。
2PBL教学的优势
1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创了PBL教学法，目前已成为国际上较流行的一种教学方法,这是一套基于现实世界的以学生为中心设计学习情境的完整教育方法。与传统的以学科为基础的教学法不同，PBL教学模式设计真实性任务，把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，强调以学生的自主学习为核心，通过学习者的自主探究和相互合作来解决问题，在解决问题的过程中不断向前推进学习，积极培养解决问题的技能和自主学习的能力。
PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的引导作用，调动学生的主动性和积极性，让学生在掌握一定基础知识的前提下自主学习。目前我国临床医学教育工作中，PBL教学主要是基于临床病例，以临床问题为基础，以医学生为主体，以教师为导向，采取启发式教育，进行病例分析和讨论，培养医学生的临床分析、诊断能力。临床药学的教学与临床医学既有区别也有相似之处，临床药学同样有很多临床案例可以进行分析、讨论。因此，可以将在临床医学教学中比较成熟的PBL教学法引入到临床药学的教育之中。
PBL教学的优势体现在以下几个方面：首先，它突破了课堂教学的局限，为学生们营造了一个轻松、自主的学习氛围，使其能够畅所欲言，充分表达自己的观点；同时鼓励所有学生参与课题研究，充分调动了大家的学习自主性。其次,它能够锻炼学生的文献检索能力、归纳总结能力、逻辑推理和口头表达能力等，使学生通过自己的调查研究取得结论。第三，它不仅强调了教师和学生的互动，同时也加强了学生之间的交流与合作，从而克服了单方面传授知识的被动性和完全独立学习的片面性，使学生构建起自己全面的学习体系，为今后开展临床工作打下良好基础。
虽然PBL教学优势显著，但也有其局限性。以临床问题为主导而取消了基础学科的教学，将导致部分临床推理能力及自学能力较差的学生难以适应。同时小班教学方式也需要庞大的教师队伍。不过由于专业硕士研究生人数较少，比较适合小班教学，该问题对研究生教育来说影响不大；同时,作为已经过大学四年学习的研究生来说，应该已经具备了自学能力和融会贯通的能力。这些有利条件为临床药学核心课程引入PBL奠定了良好的基础。
3基于PBL教学的临床药学专业学位研究生核心课程体系的设计
作为未来的药物治疗专家，其核心能力在于药物的合理使用能力。临床药学硕士专业学位研究生的知识体系可分为四个层次，由外到内分别为基础课程、药学课程、基础与临床衔接课程、临床药物治疗学和高级药学实践。最外围是基础课程，包括化学类课程群（无机化学、有机化学、分析化学等〉和机能学课程群（解剖学、生理学、病理生理学、生物化学等〉；第二层次为药学课程，包括药理学、药物化学、药剂学、生物药剂学与药代动力学等;第三层次多为衔接基础与临床的桥梁课程，以培养学生的药学服务能力为目的，分社会科学与临床科学两个方面，社会科学包括药事管理学、药物经济学、人际交流与沟通、伦理学等课程，临床科学类包括临床药理学、特殊人群用药、药物临床评价及药物合理应用、治疗药物监测和个体化给药、药品资讯及文献评估、药物流行病学与不良反应监测、药物计量学、药学服务技巧等课程。第四层次是最重要的核心课程——临床药物治疗学和高级药学实践，以系统疾病为主线学习疾病的药物治疗，并在医院进行药学服务相关工作的实习。
我国攻读临床药学专业学位研究生者的临床知识普遍较薄弱，如何在短短的三年时间内完成课程和实践培训，尽快査遗补缺，能够基本胜任临床药师的工作，是一个迫切需要解决的问题。笔者选择最核心的临床药物治疗学作为切入点，学生学习效果良好，可以考虑推广到其他的次核心课程。具体实施路线如下:①以基于人体系统的药物治疗学为主线,围绕人体的系统，将课程内容分为若干个专题，每个专题均有一个由药理学教师、临床药师和临床医师组成的教师小组,负责选择合适的案例;学生的学习不拘泥于课堂，要在课后完成阅读、思考和讨论等任务。②每个专题上课前两周，由教师抛出案例，并提出问题以引导学生思考，与此同时提供参考书目，方便学生系统地自主学习基础知识。③为了提高每个学生的学习积极性，防止出现某些学生“随大流”，不主动参与学习过程，第二次上课前一周抽签决定分组（3—4人7组），并由导师指派其中一组准备PPT。④在第三次上课的课堂上，被指派的小组向其他人讲解应涉及相关的解剖学、生理学、病理生理学、药理学、内科学、外科学、临床药物治疗学等内容。讲解完后，小组成员接受其他学生和教师的提问。教师对该小组的表现做出评价,并进行总结、补充相关知识。进而教师提供一些新的相关临床用药案例，供分组讨论，进一步加深印象和推进学习。⑤第四次课为该专题的总结，由学生主导、教师引导进行。
4结语
药物治疗是临床治疗工作的重要组成部分，药师参与临床治疗的成效有目共睹，优质高效的临床药学教育是临床药学工作的重要保障。随着我国经济社会的发展，对高层次、应用型专门人才的需求，从规模和质量都有更迫切的愿望。从世界研究生教育发展趋势和我国研究生教育发展的现实出发，我国正在逐渐将硕士研究生教育从以培养学术型人才为主向以培养应用型人才为主转变，药学专业硕士是我国药学专业培养体系改革的重大举措。但由于目前药学类本科专业的培养方案和课程设置不尽合理，造成临床药学硕士专业学位研究生普遍存在临床知识较薄弱的问题，对培养质量有一定影响。
