骨科护理综述范文

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篇1

中图分类号 R473.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）32-0150-03

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病[1]。是临床上的常见病、多发病，也是骨折和骨折术后的常见并发症。特别是髋关节置换术后静脉血栓栓塞和肺栓塞的发病率为45%～57%，而髋部骨折手术的血栓并发率达36%～60%[2]。严重者可导致肺栓塞，甚至死亡，严重影响患者的预后和生活质量。因此，有效的预防措施能避免和减少下肢深静脉血栓的形成，在临床护理工作中显得尤为重要，现将从危险因素、基本预防、物理预防及药物预防并结合近几年的相关文献的预防护理做如下综述。

1 危险因素

DVT是血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三种因素综合作用的结果[3]。

1.1 血流滞缓

骨折后由于制动、石膏固定、牵引等引起血流缓慢。手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。

1.2 静脉壁损伤

正常的血管内膜作为一个生理屏障。可防止血小板的聚集以及凝血系统激活，当血管内膜损伤后，血小板发生聚集，释放活性物质，并进一步加重血小板的聚集和附着，故促进血栓形成。骨科患者大多有外伤患者，创伤可造成血管壁广泛损伤，加上手术损伤局部组织而伤及静脉血管壁，输注各种刺激性强的高渗性溶液，以及在同一静脉反复穿刺等。

1.3 血液高凝状态

术前禁食水、术中体液丢失导致血容量较少，血液呈高凝状态。术中输血以维持正常的血容量，而库存血常有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成[4]。术后一些止血药物的使用也增加了血液的凝固状态。术后体液不足，进食少也是也使血液处于高凝状态。

1.4 其他因素

高龄、吸烟、肥胖、女性、口服避孕药、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、糖尿病、心血管疾病以及有严重外伤史的患者其深静脉血栓形成的风险明显增高[5]。大面积烧伤、长骨骨折、创伤，其中下肢挤压伤、髋膝关节手术其诱发深静脉血栓的发生率高达50%[6]。非O型血的人其深静脉血栓形成的危险因素比O型血的人群更高[7]。髋关节手术中骨水泥的使用也使深静脉血栓形成的风险增加[8]。

2 预防护理

2.1 基本预防

2.1.1 护理评估 （1）术前：评估患者既往健康状况及其对当前状况的影响，对下肢深静脉血栓形成的危险因素进行正确评估，详细询问病史行血常规、凝血酶原时间、出凝血时间等测定，对血液黏稠度高者应采取必要的预防措施。评估患者心理状态，对疼痛的耐受性以及了解手术类型，手术时间及疾病等。对高危人群做好术前预防非常重要。（2）术后：术后48 h内对年龄大的患者应特别关注，约50%的深静脉血栓发生于术后1 d，30%则发生于术后48 h[9]。严密观察患肢的血液循环情况，及肢体的颜色、温度及肢体的肿胀情况，术后每4 h检测患肢的周径与健侧对比，如发现明显增大或患者主诉皮温升高、肿胀加剧、皮肤红绀则应提高警惕，必要时行多普勒超声检查。在术后2 d，应观察D-二聚体的变化[10]。

2.1.2 健康宣教 向患者及家属讲解深静脉血栓形成的因素及后果，引起其重视及提高警惕性，加强心理护理，建立良好的护患关系。及时有效的和患者沟通，了解患者的心理状态，主动倾听起主诉，消除其心理障碍，建立良好的信心。

2.1.3 环境 病室环境应安静、清洁、舒适保持适应的温湿度有利于静脉回流，一般温度在18 ℃～22 ℃，湿度40%左右。衣着应宽松。

2.1.4 指导 抬高患肢并保持患肢抬高，高于心脏20～30 cm。窝旁或小腿下不要再单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，止因引流不畅造成伤口出血、肿胀，形成血肿而影响静脉回流[11]。多协助患者做抬臀翻身等动作。注意衣着要宽松，注意肢体保暖，床上活动是避免运动过大，多做深呼吸，增加膈肌运动，在病情允许的情况下，应尽早下床活动，以利于促进血液回流。

2.1.5 生活指导 饮食要清淡，低盐低脂高纤维素、维生素、优质蛋白饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多饮水（2000～3000 ml/d），防止血液浓缩既可补充血容量又可降低血黏稠度[12]。保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流。吸烟者要戒烟，以免尼古丁刺激血管引起收缩[13]。

2.1.6 保护血管 下肢血栓发生率是上肢的3倍[14]。因此应避免在下肢进行输液。在进行静脉穿刺时，应根据患者情况合理的选择血管，避免在同一血管进行反复的穿刺，尽量减少刺激药物的输注，应选择较粗的血管，输入速度应缓慢，同一穿刺部位持续滴注不超过48 h[15]。拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成，穿刺部位如出现炎症反应，立即重新建立静脉通道。

2.2 物理预防

2.2.1 早期功能锻炼 静脉血栓发生时间在伤后或术后1 h～22 d，其中3 d内发病者占53.2%，可见早期活动的重要性[16]。可以根据患者情况进行主动或被动运动，如肌肉的等长收缩，一些关节的屈伸运动，对于一些清醒长期卧床的患者，每天进行下肢肌肉的按摩，由远端到近端，15～20 min/次，4～6次/d，若踝关节能活动，应尽早进行踝关节的主动活动。病情允许的患者应鼓励其尽早下床活动。术后早期进行无痛功能锻炼，术后2～5 h物作用过后，即开始鼓励做功能锻炼；根据病情术后当天即开始鼓励患者行踝关节的背屈和伸屈被动活动，双侧小腿关节伸屈内外翻运动1～2次，3 min/次。逐渐过渡到主动运动，以促进静脉回流。术后1～2 d，行双侧小腿关节环转运动，早中晚共3组，每组顺逆时针环转各，30～50次，3～5 min/组。术后3～7 d距小腿关节环转运动，做3组，5 min/组。完成顺逆时针各50次，股四头肌等长收缩运动，每次收缩持续2～3 s，20～30次/d，共60 min。术后8～14 d在以上的基础上，根据患者情况适当加大运动量。行功能锻炼时应观察和倾听患者的主诉如有不适应立即停止功能锻炼[17]。

2.2.2 下肢静脉加压泵 肢静脉加压泵通过足踝部、小腿或大腿的气囊充气对患肢形成规律的压迫，促进下肢静脉血流回流，充气后较长时间的松弛过程有利于动脉血液灌注，改善下肢微循环状态[18]。使用的时候应注意时间和压力，并注意观察局部皮肤的温度及血供，避免损伤，对于有外周动脉性疾病和急性期的深静脉血栓应禁用。

2.2.3 足底静脉泵 底静脉泵是模仿人正常行走和负重时的情况，由1个可以膨胀的足底缓冲器和1个专用的脚套组成，通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀，产生压力，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，促进脚和腿的血液循环，增加静脉血流速度，因此可以降低深静脉血栓的发生。充血性心力衰竭和深静脉血栓急性期的患者应禁用。

2.2.4 等级弹力袜 等级弹力袜自下而上对下肢产生循序递减的压力，起到下肢静脉并促进下肢深静脉回流，提高血流速度减轻淤滞。确保下肢静脉血液的良好循环，使患肢肿胀、疼痛等症状的消失[19]。选择弹力袜时应根据患者的年龄、手术等级及手术时间进行选择。

2.2.5 人力挤压法 进行人力挤压腓肠肌可加速下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，促进下肢血液循环，从而有效的防止深静脉血栓的发生。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流，方法简单，经济适用，而且效果显著，患者容易接受[20]。

2.3 药物预防

2.3.1 低分子肝素 低分子肝素是临床上目前预防深静脉血栓运用最广泛的药物，其优点半衰期长，出血危险性小，常见方法为低分子肝素0.4 ml皮下注射1次/d，用药期间应观察患者全身皮肤，注意有无出血倾向并检测凝血酶时间，严重肝肾功能不全者慎用[21]。对于高DVT风险手术，予以肝素直接抗凝剂，可延缓或阻滞血液凝固，一般使用方法为5000 U肌注术前2 h开始，术后每8 h注射1次，直至出院[22]。

2.3.2 利伐沙班 利伐沙班（10 mg/次，1次/d）在骨科手术患者中预防深静脉血栓具有效性及安全性。在预防髋膝关节置换术后血栓栓塞疗效方面，利伐沙班显著优于低分子肝素，而其出血发生率较低[23]。

2.3.3 血栓通 髋关节置换术后第1天，静脉滴注450 mg血栓通，1次/d，疗程为两周[24-25]。

3 小结

综上所述，深静脉血栓是多种因素所致，并且易危及生命。近年来也受到了医护人员的高度重视，作为护士更应熟悉和掌握其相关知识。通过患者及家属实施有效的健康宣教并采取有效的预防护理措施，降低了深静脉血栓的发生，让患者及早康复，提高生活质量。

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篇2

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0148-02

随着社会的进步以及现代工业化进程的加快，交通或其他各种意外事故所造成的骨折患者逐年增多[1]，疼痛作为创伤性骨折患者的首发症状和特有体征往往伴随着诊疗与康复的全过程，给患者造成极大的身心痛苦，严重影响其康复进程。因此，在围术期，对创伤性骨折患者采取合理的护理干预措施以缓解疼痛，具有十分重要的临床意义[2]。为探讨创伤骨科患者围术期疼痛的综合护理干预措施及护理效果，笔者对2012年1月～2013年6月本院骨伤科诊治的126例创伤性骨折患者的临床护理资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组126例患者，男68例，女58例，年龄18～65岁，平均36岁，其中，上肢骨折52例，下肢骨折42例，脊柱骨折14例，多发性骨折18例。

1.2 护理方法

1.2.1 镇痛护理 所有患者入院后均服用镇痛药以有效缓解患者疼痛感，使患者保持良好精神状态，提高患者治疗信心。可定时口服扶他林75～100 mg，分2～3次，饭后服用。服药后严密观察患者不良反应。术后口服塞来昔布胶囊0.2 g，2次/d。切口处冰敷24 h，同时也可采用自控镇痛泵等方式帮助患者减轻术后疼痛。

1.2.2 健康宣教 采用床边口头教育、书面手册、视频等方法进行健康宣教。给患者讲解手术的目的、方法以及术后可能出现的并发症、注意事项以消除患者的恐惧，介绍手术和麻醉过程，说明术中可能出现的一些生理和心理的感受，反复强调治疗配合的注意事项。向患者讲解合理饮食与早期功能锻炼的重要性，指导功能锻炼。

1.2.3 心理干预 创伤性骨折患者往往伴随严重疼痛，且由于意外事故造成活动受限，加之对手术风险及日后恢复情况的担忧，患者极易产生焦虑、恐惧心理，从而引起神经系统及内分泌系统的功能失调，导致身体受损[3]。因此，护士应关心体贴患者，及时了解患者的心理状态，耐心解答患者的疑问；进行有效心理疏导，指导患者做深呼吸运动以缓解紧张情绪；向患者介绍手术成功病例，说明医生的技术水平及其临床经验，以增强患者对手术的信心。

1.2.4 一般护理 护理人员应让患者了解术前各项常规检查及重大脏器功能检查的目的，并协助做好辅助检查，以对患者的病情及身体耐受状况做出正确评估，检查时应动作轻柔、精准，尽量一步到位。妥善保护骨折处，制动肢体，解除压迫，改善患部组织的缺血状况。术前1 d做好备皮工作，术前6 h用乙醇消毒术区，患者穿无菌衣，减少术后感染。

1.2.5 生活护理 围术期保持病房安静、整洁、舒适；保持患者皮肤清洁、干燥，搞好个人卫生；根据患者具体情况，帮助其整理床褥，擦拭身体，以防压疮的发生；患者每次进食后用清水或淡盐水漱口，去除口中残留的食物；对于行动不便、需要长期卧床的患者，指导其练习床上大小便。

1.2.6功能康复 术后要及时指导患者进行功能锻炼，早期可鼓励患者在床上进行肌肉舒缩运动，然后逐步过渡到关节功能锻炼，从而改善骨折处的血液循环，促进骨折愈合，恢复肢体功能[4]。

1.3观察指标

采用生活质量量表（SF-36量表）对所有患者入院时及护理后的一般健康状况、生理机能、躯体疼痛、社会功能和精神健康等进行评分，评分采用百分制，分数越高表示生活质量越好[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，以P

2 结果

护理后所有患者一般健康状况、躯体疼痛、社会功能和精神健康等生活质量评分均明显提高，与入院时比较，差异有统计学意义（P

表1 患者护理前后生活质量的比较（分，x±s）

与入院时比较，*P

3 讨论

国际疼痛学会将疼痛定义为一种令人不快的感觉和情绪上的感受[6]，而且常伴有现成的或潜在的组织损伤[7]，是继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的“第五大生命体征”[8]。患者发生疼痛时，不仅会造成身体痛苦，而且还可导致人体自主神经出现严重的功能失调和活动异常，诱发心血管疾病，对人体安全产生潜在威胁，此外还可引起机体分泌大量的炎性介质来对抗疼痛感，从而造成创口延迟愈合，对原发创伤造成威胁。创伤性骨折患者往往疼痛强烈，同时由于意外事故所造成活动受限，加之对手术风险及日后恢复情况的担忧，术后因麻药功效逐步减弱而出现剧烈疼痛，患者极易产生焦虑、恐惧的心理，并出现焦虑、失眠、血压升高、心率加快、恶心呕吐等一系列临床症状，从而引起人体神经系统及内分泌系统的功能失调，严重者甚至可能导致休克、呼吸衰竭而危及生命安全。因此，密切关注患者的各项生命体征并采取适当的综合护理干预措施，对于改善患者的生活质量，促进康复具有十分重要的临床意义。

不同患者面对疼痛可能会出现不同的心理感受，有研究显示，年龄、婚姻及教育状况可能对患者的疼痛自觉程度产生影响。因此针对不同的患者采取合理的综合护理干预措施与单纯手术治疗相比，能更加明显改善创伤骨科患者的心理状况，缓解疼痛，提高生活质量[9]。本研究中，笔者对创伤性骨折患者进行细节护理，真诚热情地与患者沟通，消除患者对医院的陌生感，建立良好的护患关系，取得患者的信任[10]；通过健康宣教和心理干预，减轻患者的心理负担，改善患者的焦虑紧张情绪，提高患者的心理应激能力；积极进行功能康复指导，加速患者的康复进程，并最终获得了良好的护理效果。

本研究中，护理后患者生活质量评分明显提高，与综合护理干预前比较，差异有统计学意义（P

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篇3

[中图分类号] R323.4+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0186-03

髋部骨折是骨科常见病和多发病，多发生于老年人群中，随着人口老龄化日益加剧，老年髋部骨折的发病率呈逐年上升趋势，已成为威胁老年人健康的主要疾病，严重影响患者的日常生活[1-2]。老年髋部骨折康复时间和住院时间较长，医疗花费较大，给患者和整个家庭带来沉重的经济负担，且骨折后1年的死亡率较高，严重威胁患者生命安全[3]。目前，临床上对于老年髋部骨折的治疗主要有手术治疗和非手术治疗，非手术治疗时间较长，治疗期间容易引发心血管疾病、泌尿系统感染、压疮、肺炎等并发症，不利于患者预后[4-5]，因此，多数老年髋部骨折患者更倾向于手术治疗，手术治疗能有效控制死亡率，且患者可以尽早下地活动，能有效降低并发症发生率，从而改善患者预后[6]。相关文献报道[7]，多数老年髋部骨折患者在术后1年内日常生活能力和髋关节功能无法恢复至之前水平，严重影响日常生活能力，降低患者的生活质量，因此，老年髋部骨折术后康复护理显得尤为重要，本研究探讨多学科协作综合护理干预对老年髋部骨折患者术后日常生活能力的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年6月我院收治的老年髋部骨折患者70例，随机分为观察组和对照组，各35例，观察组中男19例，女16例；年龄65～80岁，平均（75.22±4.19）岁；文化程度：初中及以下9例，高中/中专11例，大专及以上15例；手术方式：全髋置换16例，内固定19例。对照组中男18例，女17例；年龄66～79岁，平均（75.08±4.54）岁；文化程度：初中及以下8例，高中/中专12例，大专及以上15例；手术方式：全髋置换17例，内固定18例。本研究经过我院医治伦理委员会批准并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 沟通无障碍，能服从简单的指示；年龄在65岁以上；经CRCT放射检查，确诊为髋部骨折；取得患者知情同意。

1.2.2排除标准 合并恶性肿瘤者；患有严重心脑血管疾病者；骨折前已存在生活不能自理；存在认知障碍；预期生存在1年内或病情危重终末期患者；肌力、步态、移动、平衡方面有损害；由骨髓肿瘤或骨髓炎导致的病理性骨折。

1.3方法

对照组患者采用常规护理，对其进行术前评估和健康教育；围术期密切监测患者的生命体征，预防静脉栓塞、压疮等并发症；术后指导患者进行功能锻炼，并给予患者出院指导。观察组患者在此基础上采用多学科协作综合护理干预，具体如下。①建立团队协作：由心理科、康复科、内科、骨科以及老年科护士共同组成康复护理团队。所有团队成员需要取得相关学科资格证书，在相关科室工作在3年以上，且对待工作具有认真负责的态度。内科负责对患者进行术前评估，并在围术期给予一定的支持，对患者并存的疾病加以治疗；骨科负责对患者进行专科的检查、诊疗和手术；康复科负责对患者进行康复评定和训练；心理科负责对患者进行心理评估，及时疏导患者的不良情绪，保证患者以良好的心态接受治疗；骨科护士负责对患者进行全面的护理，针对患者的具体情况，采取积极有效的护理措施，为患者提供优质的护理服务。同时定期对团队人员进行培训，培训内容主要以基本操作、专科技能以及重症为主，所有成员考核通过方可。并由护士长对各成员岗位进行监督，严格对质量加以控制，及时找出工作中的问题所在并及时改正。②健康教育：患者入院后，向患者发放本院自制的老年髋部骨折患者健康教育手册，并根据患者的实际情况和健康需求，为患者提供个性化的健康教育。③康复训练：由康复医师和护理人员根据患者的具体情况，为患者制定个性化的康复训练，训练内容包含日常生活活动能力训练、肌力训练、软组织手法松懈、自理能力、移动能力、平衡能力以及恢复髋关节功能等训练，训练应以循序渐进、持之以恒为原则。康复训练期间，应发挥患者及家属的主观能动性，强调自我管理，强化患者的自我管理能力。④合并症管理：老年身体机能较弱，常合并多种并发症，患者在入院后，由多学科团队根据护理评估Y果，安排老年医学护士对内科疾病进行健康教育，告知患者稳定心脏疾病、血糖以及血压的重要性以及相应的方法，为防止多种药物发生拮抗或协同现象，对患者用药进行指导。⑤疼痛管理：患者入院后，对患者疼痛进行评估，并根据治疗情况，为患者制定入院后、术前、术日以及术后镇痛实施方案，采取切实可行的方案减轻患者的疼痛，必要时，可以根据医嘱使用镇痛药物。⑥出院随访：患者出院应征得各科医师的同意，并由护理人员根据患者的自身情况，为患者制定出院计划，并对患者进行3个月的随访。患者出院第1个月，每周对患者进行1次电话随访；患者出院第2个月，每两周对患者进行1次电话随访；患者出院第3个月，每3周对患者进行1次电话随访。随访内容主要包含用药情况、康复训练指导、并发症预防、心理支持以及健康教育等。

1.4观察指标

比较两组患者髋关节功能，采用Harris髋关节评分表[8]，对患者髋关节康复情况进行评价，包含关节活动度、关节畸形、功能以及疼痛程度4方面，评分越高，髋关节功能越好。比较两组患者日常生活能力，采用Barthel指数[9]，主要包含上下楼梯、平地行走、穿衣、洗澡、进食等10项内容，评分越高，患者日常生活能力越好。

1.5统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1两组患者髋关节功能的比较

对照组出院3个月后Harris髋关节评分明显低于观察组，差异有统计学意义（P

2.2两组患者日常生活能力的比较

对照组出院3个月后Barthel指数评分明显低于观察组，差异有统计学意义（P

3讨论

老年髋部骨折具有较高的发病率和死亡率，已成为重大的医疗保健问题[10]。随着国内外研究人员对老年髋部骨折的研究不断深入，使得老年髋部骨折在诊断、治疗和手术等方面均取得了显著的效果[11-12]。目前，临床上治疗老年髋部骨折主要以手术为主，通过手术治疗的患者可以早期进行功能锻炼，有利于促进患者髋部关节的恢复，加速患者康徒程[13]。但由于老年患者身体虚弱，自身合并多种疾病，给老年髋部骨折的康复带来极大的困难。多学科协作综合护理是一种综合多科学协助的诊治模式，由多学科临床医务人员组成，在相关的治疗和护理方面可以相互沟通，从而有效提高患者的治疗效果，降低术后并发症的发生，尤其适合治疗虚弱老年患者[14-15]。

本研究结果显示，对照组Harris髋关节评分和Barthel指数评分明显低于观察组，表明多学科协作综合护理干预能促进老年髋部骨折患者术后恢复髋关节功能的恢复，提高患者日常生活能力。分析原因在于通过多学科协作综合护理，由多学科临床医务人员共同对患者病情进行评估和治疗，使患者入院后能得到专业化、个体化、全方位的照护，从而能有效提高患者的治疗效果。通过对患者进行健康宣教，增强患者对疾病的认知及自我管理。日常生活能力是一种综合能力，直接反映老年人的自理能力，髋部骨折后，患者髋关节功能受损，严重影响患者的日常生活能力，术后通过指导患者康复训练，使得患者髋关节活动度显著提高，同时护理人员应根据患者的恢复情况，不断调整患者功能训练，给予更适合患者的个性化锻炼指导，促使患者髋关节功能早日恢复，从而提高患者日常生活能力。通过对患者疼痛进行合理评估，并在整个治疗期间对患者采取针对性的疼痛干预，从而有效减轻患者的疼痛，最大程度的缓解患者痛苦。老年髋部骨折患者多合并多种并发症，采用多学科协作综合护理干预能综合各科优势，采取有效的治疗措施，改善患者自身条件。出院后3个月是康复的关键时期，期间对患者进行随访，及时了解患者的康复情况，不断强化患者功能锻炼，使患者出院后也能得到专业的指导，保证患者在院内及出院后康复训练的连续性，提高治疗效果。

综上所述，多学科协作综合护理干预能有效促进老年髋部骨折患者髋关节功能的恢复，提高患者日常生活能力，具有较高的临床应用价值。

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篇4

引言

褥疮也称为压力性溃疡，多由摩擦力、压方、剪切力及浸渍引起缺血行坏死皮肤损害，有着特殊的临床特点包括无痛，边缘硬且干燥，轮廓呈圆形或者火山口形，自表皮可扩延至皮下或更深部组织，裂隙分隔为数个部分，且不易充分的引流，溃疡床肉芽组织为灰白色，在伴有继发感染时会出现有恶臭的分泌物甚至脓性分泌物，如穿入至深部组织，则可使肌腱和骨膜发炎，并变厚和硬化，能够破坏骨质和关节，严重的会继发感染引发败血症危及生命[1,2]。骨科患者特别是一些下肢、脊柱骨折患者，需长时间卧床，易导致隐匿性较强的骶尾部褥疮发生，难以康复，部分下肢骨折手法复位后牵引患者可导致足踝处褥疮发生[3]。本文总结分析了我院骨科近年来15例褥疮患者的护理方法及预防措施，现报道如下：

1 临床资料

我科于2008 年10 月-2009 年10 月收治骨科病人2400人，褥疮患者共15 例。Ⅰ度褥疮患者5 例，Ⅱ度褥疮患者12 例，Ⅲ度褥疮患者1 例。根据诺顿评分法，存在褥疮危险因素的患者831 例，经过精心护理，及时落实相应护理措施后，无1 例发生褥疮。Ⅰ度褥疮治愈率100%，Ⅱ度褥疮治愈率96%，Ⅲ度褥疮好转率100%。

2 褥疮的病因分析

骨科患者褥疮好发于长期卧床者，如脊髓损伤、骨折、手术后或大小便失禁。多发生在枕部或下半身的骨突处，发生部位依次为尾骶部、坐骨结节、内外踝及足跟。

2.1 褥疮发生与年龄、营养不良、局部受压有关，这些是引起褥疮的致病因素，并与褥疮的大小和压力密切相关，局部受压时间越长压力越大，受压部位血液循环障碍就越重，就易促使组织变性坏死，增加褥疮的易感性。

2.2 床铺不平整，有渣屑或搬动时硬拉、拽患者，均可产生较大的摩擦力，损伤皮肤。潮湿可致皮肤浸渍，松软易为剪切摩擦力所伤，潮湿主要是大小便失禁、出汗引起的，并引起皮肤组织的感染。

2.3 急性损伤也是褥疮的诱因。急性损伤时，机体产生应激反应，抵抗力下降，神经及内分泌系统奠定了褥疮发生的基础[1]。营养不良是发生褥疮的危险因素之一，低蛋白血症及贫血是褥疮的重要病理因素。

3褥疮预防及治疗措施

3.1 床边教育责任护士对易发生褥疮的患者进行床边有关褥疮知识教育,使患者能理解所必要的行为改变,建立“健康信心模式”,主动配合护理及治疗。这是减少褥疮发生的一项不可缺少的教育。

3.2 采取不同的护理指导,发挥自我活动的能力。随着上身抬高,骶部的体压明显减小,所以利用抬高床头角度,支起上身可预防尾骶部褥疮。角度的选择根据患者的具体情况而定。胸腰椎骨折的挺腰法:反复指导患者两腿屈曲稍分开,使之头、手、足着床用力使腰背部悬空。股骨颈、干骨折抬臀法:反复让患者健侧下肢肢体屈膝,双手支撑,用力将臀部抬起,如双侧下肢骨折,可双手握拳放在两臀之间,使尾骶部悬空10min ,这种方法也可用于骨盆骨折患者。骨科患者通过这样自我调整,不仅可以预防褥疮,也能促使患者早期功能锻炼。

3.3 建立翻身卡,避免骨突处长期受压翻身是最简单而有效的压力解除法,为瘫痪在床的患者制定合适的翻身计划。避免拖、拉、推,以减少皮肤磨擦,经常检查局部皮肤有无发红起泡等,保持皮肤清洁,平整床单。

3.4因地制宜,充分利用各种装置及器材,防止褥疮发生。对平卧的患者使用保护垫,在尾骶部加一小块平整柔软的布包海绵垫,足根处等小范围受压处可用伤口贴等以减少局部皮肤与床单的磨擦。使用桥式装置,在患者与褥子之间放入海绵垫,使患者身体的某个部位悬空。防止足踝部发生褥疮可用两个垫子分别将足部及小腿垫起,以使踝部悬空。使用气垫床,利用皮肤干燥及体压分散,达到防治褥疮的目的,也可减少翻身次数,减轻护理工作量。股骨颈、干骨折患者,骨盆骨折患者,截瘫患者使用较多,但脊柱骨折患者一般不用[4]。

3.5 改善营养状况,增强皮肤抵抗力。营养不良是导致褥疮的内因之一,因此给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。不能经口摄取者,可应用胃肠道内或者静脉内高营养疗法,以满足营养的需要,保证正氮平衡,增强皮肤抵抗力。采用针灸足三里穴位促进肠胃蠕动能够有效的给予长期卧床骨科患者消化系统功能改善。

3.6 褥疮治疗 一旦发现褥疮患者可给予0.5%碘伏棉球的创面消毒，然后给予湿润烧伤膏或者去腐生肌膏外敷，无菌纱布覆盖后防止褥疮部位继续受压或摩擦，3~4天更换药物一次直至痊愈。注意全身感染情况[5]。

4 小结

褥疮在骨科活动受限患者及牵引治疗中中都常发生，其治疗及预防将消耗大量医疗资源，因此正确的实施褥疮的护理预防措施，有效的避免褥疮发生有着非常重要的意义。本文通过总结分析我院骨科近年来15例褥疮患者的护理方法及预防措施可以看出，褥疮重在预防，及时采取中西医结合的护理措施可提高褥疮的防治效果。

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篇5

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]A

[文章编号]1006-1959(2009)11-0144-01

舒适护理是通过对护理活动的舒适干预,使患者在心理、生理、社会交往等方面达到愉快的状态或降低不愉快的程度。骨科患者术后普遍存在疼痛,术后疼痛与焦虑水平呈正相关,疼痛、焦虑等身体、心理不适会直接影响患者的术后康复。在常规护理的基础上引入舒适护理,对减轻患者焦虑、控制术后疼痛,减少镇痛药物的使用,增加患者术后舒适感,降低手术后并发症,促进康复有着重要意义。

随着医学模式的转变和社会的进步,病人对医疗服务需求不断增高,住院病人已不满足于传统的技术服务,而舒适护理使患者在生理、心理、社会环境、心灵上达到最愉快的状态。也就是说,护理人员能给予一个最舒适的护理[1],找出解决舒适问题的方法,达到缩短、减轻、自在、超越的舒适状态。根据骨科病人病程长,需手术、长期卧床、牵引、石膏固定,生活难以自理的特点,我院自2006年7月以来,向创伤骨科患者开展舒适护理并与常规护理进行对比,取得了较好的效果。

1 材料与护理方法

1.1 研究对象及信息:患者共计168例,男127例,女41例,年龄17～76岁,平均(25.68±7.96)岁。均无高血压、感染性疾病及神经精神疾病史。其中手挤压伤并尺、桡骨骨折并肌腱或血管损伤34例,肱骨骨折13例,锁骨骨折6例,胫骨骨折28例,胫、腓骨骨折31例,股骨骨折37例,股骨骨折合并上肢骨折11例,胫腓骨骨折合并上肢骨折8例。

全部患者均在臂丛麻醉或连硬外麻或全麻下行清创或断肢(指)再植或皮肤缺损植皮或残端修整、或肌腱、血管吻合、或切开复位骨折内固定术、或石膏、夹板外固定术。手术顺利,伤后给予破伤风抗毒素注射,术后使用抗生素、止血药物等支持对症治疗。随机将患者分为对照组和观察组,均为84例。

在针对性护理前,对两组患者在年龄、性别、病种、病情严重程度、麻醉方式、手术方式进行了比较,并经统计学分析均P>0.05,两组患者间无明显差异,具有可比性。

1.2 护理方法综述

1.2.1 常规护理方法:①环境:保持环境安静、整洁,尽可能降低一切噪音;白天避免强光照射,夜晚开地灯,帮助患者入睡。②建立良好的护患关系:护士热情和霭、关心体贴患者;尊重患者的人格和尊严;耐心听取患者的不适主诉;理解患者对疼痛的悲伤反应。③创造良好的病室氛围:请性格开朗、豁达乐观的同室病友交流手术感受和经验,帮助和鼓励其他患者消除对受伤和手术的疑虑与恐惧心理。④保持舒适的:定时协助患者翻身,予舒适卧位,用软枕垫高患肢并置功能位;上肢骨折患者起床活动时用前臂吊带屈肘位吊起患肢,以促进患肢血液循环,减轻肿胀,缓解疼痛。⑤稳定情绪:鼓励亲人陪伴和探视;主动与患者谈心,了解患者的心理需求,有的放矢地解除患者的困扰;讲解疾病康复知识,指导患肢功能锻炼方法;帮助患者稳定情绪,坚定信心,避免紧张、焦虑、恐惧等不良情绪而加重疼痛。

1.2.2 舒适护理方法:观察组在患者主诉疼痛时或评估疼痛后,并在不影响其他患者休息的情况下实施舒适护理。实施舒适护理方法前向患者说明此类方法的作用和目的,使其能够积极配合,让患者根据自己的爱好和兴趣选择其中一种或多种方法。具体方法:①分散或转移患者的注意力:可用视觉分散法如看电视、读小说;听力分散法如听音乐、听故事;触觉分散法如轻轻按摩伤口周围的皮肤。②引入幽默以期能引起患者发笑的事情,如我们与患者讲笑话,或让患者看幽默杂志、电视相声、小品或吹肥皂泡。③放松:通过各种放松训练,如深呼吸、慢节律呼吸并辅以听音乐。④皮肤刺激法:冷敷、热敷、按摩,以及皮肤搽剂的应用如活络油。冷敷可以减轻炎性水肿,但注意在不影响患肢血运的情况下使用;热敷可减轻肌肉痉挛,增加局部的血供;伤肢按摩和局部涂擦活络油主要是通过物理方法增加血液循环、舒筋活血而减轻疼痛。

1.3 效果评判方法:①对能合作的患者采用视觉模拟评分法[2]或文字描述式评分法[3]测量疼痛。②将疼痛测量结果量化为无、轻、中、重、极度疼痛5个等级,用0～4分来表示,并交叉量化。③两组患者在手术后回病室1h内开始测量,以后定时(每4h)或疼痛时随时测量,疼痛时实施舒适护理15～30min后再测量并记录,如果疼痛不缓解或疼痛在中度以上联合药物止痛,将疼痛结果记录在疼痛量化记录表上。

2 结果

2.1 所有结果采用SPSS10.0软件进行统计学分析。

篇6

AbstractObjective:Discussingtheoriginoforthopedicspatient’spressureulcersandnursingstrategy,enhancesworkqualityofnurs.Method:Dataof2280casesadmittedinthedepartmentoforthopedicsdatedfromOctober2004toAugust2007werecollectedandanalyzed.Strategyofrelatednursingmeasureswasnesspatientshadhigherrisk.Thehightemperatureandmoististheenvironmentalfactorofpressureulcers.ConclusionThefeasiblemeasuresofreducingformationrateofpressureulcersweretostrengthensthehospitalmanagement,strictlycarriesouttheshiftreliefsystem,theobservationofprimarymassdatahighriskcrowdandeasytooccurspot,strengthensthebasicnursingandhealtheducation,improvesthepatientskinhealthsituation.

KeyWordsOrthopedics;pressureulcers;Origin;nursingstrategy

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组织坏死。压疮好发于身体受压或缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，如骶尾部、足跟、枕部等处。骨科病人因牵引固定或手术或疾病自身原因需要长期卧床，成为压疮发生的高危人群。现将骨科病人常见压疮成因分析及对策综述如下：

1临床资料

我院骨科在2004.10—2007.08共收治病人2280人，接收压疮患者20例，其中Ⅰ度压疮50%，发生在夏季高温季节压疮80%。压疮按部位分布，骶尾部压疮50%，足跟部压疮30%，其它部位压疮20%。

2成因分析

2.1骶尾部压疮

骶尾部压疮位列骨科压疮首位。骨科病人多需卧硬板床休息，如脊髓损伤，胸腰椎骨折，下肢牵引固定及手术后病人。骶尾部成为病员身体主要的支撑点，压疮成因主要是以下几方面。

2.1.1骶尾部的生理结构是导致压疮发生的直接原因。骶尾部无肌肉附着，缺乏脂肪保护，紧贴床铺，长期受压或受摩擦力剪切力的作用，血液循环发生障碍，容易发生压疮。另一方面，骶尾部属视野不易察觉处，如果不能做到及时翻身抬臀减压，病员陪护对压疮防护知识不了解，骶尾部极易发生压疮，压疮极易发展下去。

2.1.2病员自身条件导致压疮的客观原因。患者高龄，瘦弱，肥胖，营养不良，体质虚弱，术后害怕疼痛不敢翻身等都是压疮发生的高危人群。

2.1.3高温与潮湿是造成压疮的环境因素。研究表明：体温每升高1摄氏度，组织代谢的氧需要量增加10%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加压疮的易发性[1]。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低；潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿；有害物质易于通过且利于细菌繁殖，使得上皮组织更容易受到损伤，而引起压疮。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。[2]我院临床资料压疮70%发生在夏季高温期也证实这一点。转2.2足跟部压疮

足跟压疮多由牵引石膏固定所致，体质瘦弱，营养不良，合并糖尿病等患者是好发人群。足跟部处肢体的远端，血运不良，肌肉脂肪附着少，是压疮发生的内在因素，牵引固定则是压疮发生的外在因素。皮肤牵引时小腿上皮套因牵引锤的牵拉，使皮套下滑，牵引重力集结作用在足跟，造成足跟直接受压；骨牵引病员的患足会不自觉呈外旋下垂状，足跟承受患足重力卡压在帆布垫上；下肢石膏固定患者则由于石膏直接卡压足跟，石膏包裹患肢，造成血液回流障碍，导致足跟部压疮发生。足跟部压疮在骨科压疮中排第二位。

2.3其它部位压疮

枕颌带持续牵引容易致下颌部压疮；骨牵引患者由于不正确的，大腿根部两侧易卡压在勃朗氏架上；皮肤牵引带膝部两侧锁扣易卡压膝部两侧；锁骨固定带的锁扣及铁环易卡压肩背部，都会造成不同程度的损伤性压疮，在骨科临床护理中不容忽视。

3护理对策

3.1护理人员加强责任意识，提高护理技能；病员及陪护增强主观能动性

按照（医院护理管理学）中压疮发生率为0的标准，组织全科护士学习预防压疮的重要性，相关知识与专科护理技能；对夜间压疮的高发期强调责任意识，采取有力的奖惩措施。针对病员与陪护对压疮防护知识的缺乏与思想的麻痹，应落实宣教，讲明利害关系，做到主动配合护理。

3.2加强基础护理，采取正确有效的护理措施

加强卫生护理，保持床整，清洁，干燥，保持病员皮肤清洁，做到勤擦洗，勤更换，勤翻身，勤按摩，勤检查。夏季，应保持病房适宜的温度18~24℃，避免患者长期处于高温环境中。可在患者背部加放一条吸汗的棉质毛巾，及时擦干汗液；及时擦洗更衣，更换床单被套等，避免患者处于潮湿环境中。使用便盆时，避免生拉硬拽，可指导病员正确抬臀，必要时在便盆边缘垫布垫，以免擦伤皮肤；对长期卧床病员可指导抬臀运动，每天练习16-20次，每次持续2-3分钟；对行牵引固定患者，经常巡视病房，及时调整牵引，保持正确有效，可协助与指导患者穿衣裤，避免皮肤牵引带或固定带与皮肤直接接触，或在易卡压处放置海绵垫或纱布，减轻局部组织受到的压力。

3.3高危人群，好发部位，重点观察，重点监督，严格交接班。

对高龄，瘦弱，营养不良，肥胖，术后使用镇痛泵者及合并糖尿病等患者，应重点观察与监督，严格交接班，使用气垫床，或在病员骶尾置放海绵薄垫，棉圈体积小，可置于足跟；建立翻身卡，1-2小时巡视，重点查看骶尾部，足跟部皮肤受压情况，协助病员更换，或适时松解牵引，避免局部组织长期受压。

3.4根据压疮分期，采取针对性治疗护理措施

3.4.1度压疮：局部红斑，皮肤完整。对已发生一度压疮建议不要按摩，应持续减压使用气垫床，可局部冰敷获涂擦局部涂擦2%碘酊。2%碘酊可使局部皮肤老化，有能有效杀菌，临床使用能起到遏制压疮发展。我院临床资料20例压疮，有50%为Ⅰ度压疮，均得到有效治愈。

3.4.2度压疮：皮肤紫红，水泡形成，局部减压：小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收，局部悬空待干。大水泡：消毒皮肤-抽水泡内渗液—涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林—无菌纱布覆盖。

3.4.3度压疮：水泡破裂，局部浅层组织坏死，形成溃疡；创面有黄色水样渗出物或脓液，疼痛加重。局部减压，清创，治疗感染，防止创面污染，促进压疮愈合。

3.4.4度压疮：坏死组织发黑，浓性分泌物增多，有臭味，可深达骨骼。Ⅳ度压疮需要医护人员共同严肃对待，局部减压，局部清创换药，抗生素点滴或皮瓣移植等。

4小结

了解骨科病人压疮的成因，可以提高护理人员对骨科压疮的认识；介绍骨科压疮的护理对策，有助于护理工作者采取或借鉴有效护理手段，提高护理工作质量。

篇7

骨科病人的伤害往往是突如其来的，后果也是无法预料的，他们饱受着躯体身心的双重痛苦。急性开放性骨折病人，由于起病急促，病人和家属的"无准备状态"表现得更为明显，患者表现为心神不宁，全身哆嗦或目光呆滞，极易产生焦虑恐惧心理。平诊入院骨伤科病人往往怕手术而慕名来中医骨伤科医院就诊，想采用中药、闭合复位等保守治疗方法，有的病人一旦仍需手术治疗时，往往缺乏心理准备，一时不易调整心态，产生焦虑不安情绪。3.2悲观失望，对未来缺乏信心 如截肢病人考虑到截肢后自己变成残疾，生活不能自理，会长期连累家人，以致情绪低落，非常痛苦，对生活失去信心。术后身体反应及心理反应十分明显，常常表现为心理退化，导致术后疼痛加剧，情绪不安，悲观失望。有的病人担心手术疼痛、出血、术后残疾、畸形、功能障碍，能否适应今后正常的工作生活等。病人还十分关心医生的技术水平，常常弄得病人在术前胃纳不佳，夜不能眠，其心理压力和生理变化十分明显。3.3疑虑不安，对治疗缺乏理解与信任 病人一方面希望得到最好、最快的治疗，另一方面又担心手术能不能恢复功能和解除病痛等。对手术疑虑重重，担心麻醉意外，手术失败，手中大量出血，神经损伤等，病人处于紧张、焦虑之中，会造成治疗上的不配合，神经系统、内分泌系统的紊乱，食欲减退，睡眠质量下降，从而影响疾病的治疗和机体的康复。有的病人虽然勉强接受了手术治疗，但内心对手术怀有不同程度的疑虑，对术后伤肢局部肿胀、疼痛、渗血等症状及术后仍要持续骨牵引、皮牵引或骨外固定等，思想准备不够，忧心忡忡，不敢动，怕刀口裂开，怕骨折愈合不良。对早期正确功能锻炼，怕引起伤口痛，内固定物断裂。4 心理护理对策和技巧在骨科心理护理中，应该遵循心理规律，针对骨科病人心理特点，才能取得护理实效［5］。4.1与家属配合，建立良好的护患关系 良好的护患关系是实施心理护理的重要基础。病房里，护士的一言一行一举一动，对患者有着潜移默化的作用。只有获得了患者的好感、信任，才能建立良好的护患关系。

篇8

近年来，伴随着国内医疗事业的高速发展，人们对于健康医疗以及提高生活质量的需求随之增长，因此，骨科矫形、脊柱固定以及关节置换等重建、修复的治疗也有了较大的进展，患者在手术完成以后，能完全或在一定程度上恢复其自身身体机能，提高患者的生活质量[1]。但是由于骨科手术的特殊性（如常需放置植入物），稍不注意，可能会发生骨科手术后切口感染，且后果常较严重[2]。因此采取科学的手术室护理干预，有效地预防骨科手术后切口感染极为重要，现综述如下。

1预防骨科手术切口感染中的手术环境管理

1.1降低手术室细菌指数，优化空气质量

手术中空气污染的外源性细菌是所有细菌的主体部分。对于手术中的空气细菌含量而言，它与手术时间长短、手术间内人员多少密不可分。相关数据调查表明，在手术中没有参观人员的时候，它的手术感染率是相对较低的[3]。依据有关报道，手术室内如果出现细菌数量在手术过程中有显著变化的情况，那么在手术初期阶段细菌降落数量最大[4]。在手术结束以后，细菌指数会出现另一个高峰期。由此可见，人员流动是影响手术室内细菌指数增减的重要因素。所以，为了进一步改善空气质量，应切实规划好手术室环境的管理模式，在每次进行手术之前，应提前对手术设备进行消毒处理，而手术器械的清理，应尽量放在手术完成以后[5]。相关研究表明，手术接台场次越多，空气中细菌数则会在一定程度上增长[6]。因此，医院相关部门应该根据手术台数的多少合理地安排手术室的使用情况，避免同一手术间短期进行多台手术而增加感染的机会。

1.2加强手术室温度管理

在手术过程中，手术室内温度最好控制在22~25℃。由于在手术中患者体温一旦出现明显下降情况，常常会直接导致其免疫功能下降，妨碍患者中性粒细胞趋化，还会导致其血管收缩，从而降低患者身体局部组织氧分压，最终致使患者免疫功能降低，发生手术切口感染。所以，在患者手术中后期，应尽量为其采取保温举措，尽可能减少手术所耗时间，保持患者正常体温。特殊情况下，可以用恒温箱内的温热盐水（37~38℃）对患者伤口进行冲洗，或者是采用保温垫为其保暖[7]。

1.3加强手术周边以及手术室内环境管理

手术中，应尽可能避免患者发生交叉性感染的机会。医院内的手术室一般很多，接待的科室以及患者也相对较多，手术室内外空气的对接流通，会直接导致空气中悬浮细菌的增加。所以针对手术室内环境以及周边环境的卫生管理显得极其重要[8]。对此，最好的方法是对无菌手术患者和有伤口感染的患者进行分开管理，禁止手术医生从感染手术间走进无菌手术间。参观人员应与手术人员保持一定的安全距离，最好维持在30cm以上[9]。

2预防骨科手术切口感染中的手术人员管理

2.1加强患者管理

术前对患者进行全面的评估，对引起其机体抵抗力下降的因素进行积极有效的控制。为患者做好手术区域内准备，重视患者手术切口部位的护理。在手术前，应对患者手术区域内的皮肤进行清理工作，减少患者皮肤表面细菌数量。据有关报道得出，清理皮肤的时间和手术时间的距离应最大程度缩减，并避免损伤皮肤，因此，去除毛发、清洁皮肤是预防切口感染必不可少的举措[10]。对于急诊手术而言，特别是开放性伤口来说，手术前应提前对患者的创口进行处理，尽可能降低患者切口感染发生概率。重视患者手术切口部位的保护，在手术视野皮肤粘贴无菌保护薄膜，可以预防细菌在术中进入伤口或者是附近毛发污垢、皮脂腺分泌物的污染而引发的伤口感染。为有效降低感染几率，手术巾使用时间超过4h后，应进行更换或加盖干燥的无菌巾[11]。而对于骨科伤口的清洗，倡导高压、变压冲洗，并应有针对性选择合适的冲洗液，采用0.5%碘伏较生理盐水清洁患者伤口效果更佳，必要时用聚维酮碘冲洗。

2.2加强医护人员管理

手术前，巡回护士应与患者进行良好沟通，安慰及鼓励患者，对其给出适当性指导意见，尽量减少患者手术期间的恐惧和不安。另外，护士应对患者进行必要的手术健康教育，使患者能积极配合手术治疗，避免患者在手术期间，由于恐惧等延长手术时间，或致使手术失误的情况发生。针对不同外科医生手术习性应建立相关档案咨询库，依据不同外科手术医师的手术习惯，增设医疗器械设备等，可以增进手术室护士与手术医师配合的默契性，能更好地帮助患者完成手术[12]。

2.3加强消毒管理

医院感染是当今世界公共卫生关注的重点。医护人员正确洗手是预防医院感染传播的保护措施，也是避免交叉感染的重要环节之一。医护人员的双手是导致医院感染的主要媒介。据报道[13]医护人员通过手传播细菌造成的感染占所有原因的30%。护士的各项工作中，手的清洁是预防和控制获得性感染的最简单和最有效的环节。加强手卫生的管理、提高手卫生质量是预防和控制医院感染的关键，尤其对卫生情况相对较差的城镇医院更为重要。

3预防骨科手术切口感染中的手术器械管理

3.1加强手术器械实行规范化管理

假如器械设备的管理没有达到指定标准，消毒供应室没有实行严格的器械清洗、消毒灭菌步骤，则无法确保手术患者的医疗安全。运用科学的检测模式，最大程度地确保防止切口感染的灭菌效果。在手术器械中，耐热、耐湿以及耐高温的应该采取压力蒸汽灭菌的方式，严格遵守一次性用品要一次性使用的准则规范[14]。所以在骨科手术开始之前，医护人员应切实检查好手术器械的包装是否有破损或者潮湿等，判断灭菌效果。尤其是相对贵重的手术器械设备，在实行手术前护士应再次认真核对器械设备型号[15-16]。

3.2仪器无菌防护措施

对于骨科手术中X光摄片时，应切实采取正确的无菌防护措施，C型臂X光机球管应用无菌防护套套好，防止仪器上残留的细菌落入伤口而引发术后切口感染[17-18]。

3.3建立并完善外来器械、设备管理制度

制定严格规范的外来器械设备管理制度，严防外来物品的带入，例如器械商带来的器械设备外包装等，尽量减少手术中的空气细菌污染。严格检查外来器械、设备的质量问题，术前由手术医师或器械护士认真检查器械、设备的性能，并应增强消毒供应室对手术器械、设备包装灭菌的规范化管理[19]。对每一件器械、设备在包装前进行清洁质量检验；对于经过高温灭菌后的外来器械应该进行生物监测，以保障清洁质量以及灭菌质量[20]。

4结语

为了降低骨科手术切口感染发生率，手术前应该采取积极有效措施预防，医务人员应在接到手术通知的第一时间内，对患者身体机能、营养状况进行相关评估。仔细察看患者身体状况，引发切口感染的危险因素。根据患者要进行手术的部位以及手术方式等，积极配备好相关设备以及手术物品，用高压蒸汽进行灭菌。同时，医院相关部门还应该采取积极有效的措施，如：加强手术器械实行规范化管理、仪器无菌防护、建立并完善外来器械及设备管理制度，做好手术人员管理，降低患者术后切口感染发生率。

作者:韦远华 李水莲 单位:广西南宁市横县中医医院

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篇9

术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是指术前无精神障碍的患者，受多种因素的影响，出现术后大脑功能紊乱，导致在术后发生的一种可逆性和波动性的急性精神紊乱综合征。包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱[1]。术后认知功能障碍患者存在坠床、拔管、再受伤等安全问题，一旦发生将会增加患者痛苦和负担。

现对我科自2005年1月～2014年7月以来，47例年龄>65岁术后发生认知功能障碍患者进行护理干预，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2005年1月-2014年7月收治的47例骨科老年患者术后POCD患者，其中男29例，女18例，年龄67-95岁；骨折部位：股骨粗隆骨折12例，髋部骨折例19例，股骨干骨折8例，胫骨骨折2例，腰椎骨折2例，其他骨折4例；骨折原因：交通事故伤11例，自行摔伤34例，其他2例；本组所有患者均排除既往有精神症状或手术以外的其他原因引起精神症状的患者。

1.2临床表现 所有患者术前意识清楚，无任何精神症状，术后72 h内均有明显精神症状，发生在术后12～48 h 28例，发生在术后48～72 h 27例。依据简易精神状态量表对患者精神症状进行评估，28例为兴奋型，患者麻醉苏醒后表现为躁动、胡言乱语、幻视、幻听等大脑皮层兴奋症状。15例为抑郁型，患者表现为嗜睡、神情淡漠、对外界反应迟钝或对医护人员及家属的提问不完全正确回答等[1]。4例为综合型，两种症状均出现。

1.3方法 所有患者查体均无神经系统阳性体征。加强巡视，做好基础护理及病情观察。对于兴奋型患者注意保护患者安全，必要时给予肢体约束，遵医嘱使用镇静药物[2]。对于抑郁型患者则增加与患者沟通交流，给与心理支持，必要时辅以抗抑郁药物。

2结果

经治疗后患者精神症状均消失。所有患者在出现精神神经症状3～11 d（平均6 d）认知功能逐渐恢复，切口愈合良好，无并发症，痊愈出院。

3护理

3.1术前护理措施

3.1.1一般护理 入院时热情接待患者，做好入院宣教，主动介绍主管医生、责任护士、病区环境等，让患者尽快熟悉环境，及早转换角色。

3.1.2心理早期干预 根据患者文化程度针对性地进行了心理干预，包括：讲解术前各项准备的必要性及配合方法；术中可能出现的不适及如何应对；认真倾听患者主诉。老年患者反应慢，对自己骨折需手术有强烈的自责感，护理人员应和家属一起给与患者充分的关注及理解，减轻其心理压力，缓解焦虑情绪，增强其对手术的自信心。

3.1.3评估 对存在不安全倾向的行为提高警惕。术前积极控制血压、血糖，术前长期服用抗抑郁，抗癫痫，非甾体抗炎药物的高位患者，需对患者及家属进行必要的相关知识培训，必要时签署知情同意书。

3.2术后护理

3.2.1加强病情观察 严密监测生命体征及各项指标的变化，及时纠正低氧血症及电解质紊乱等。

3.2.2加强巡视病房，密切观察患者的情绪及精神变化。尤其是夜间为POCD高发时段[2]，可与患者进行简单语言交流，观察患者有无躁动、幻听、幻视、嗜睡等症状，一旦发现，尽早通知医生进行处理。认真填写安全评估表，掌握系统资料，对存在不安全倾向的行为提高警惕，并在床头插上警示标识，引起高度重视。

3.2.3心理护理 在病情允许条件下，术后应及早对患者进行心理干预。

3.2.3.1情感干预 发病早期由于患者认知功能低下，对陌生人存在恐惧和排斥心理，此时可允许家属陪护，帮助其逐渐恢复近期记忆、定向力和认知功能，增强战胜疾病的信心，配合后续的诊疗程序。

3.2.3.2认知干预 在病情允许的条件下，多与患者进行沟通和交流，向患者讲解基础疾病和POCD疾病的知识，取得患者及家属的理解和支持，指导其精神放松，待患者情况有所恢复，安排患者做一些力所能及的活动，让老年患者认识到自己的价值所在，使患者对术后康复、重归社会充满信心。

3.2.3.3音乐、运动干预 病情恢复期，每天定时播放患者喜欢的旋律舒缓的音乐，并进行适当的功能锻炼，可以转移患者注意力，舒缓医院的紧张氛围，克服焦虑紧张的情绪。

3.2.4疼痛护理 疼痛是诱发POCD的重要因素之一[3]，可直接影响患者的休息，使患者更易发生焦虑、紧张等情绪，术后应遵医嘱给予患者舒适，减少周围不良因素的刺激，保持病室的安静。合理使用镇痛剂或镇痛泵止痛，同时采用非药物性止痛方法，减轻焦虑，从而避免或减少POCD的发生。

3.2.5保证充足的睡眠 护士进行护理操作时应做到合理安排时间，尽量为患者创造安静，舒适的病室环境，必要时可根据医嘱应用促进睡眠药物。

3.2.6术后营养支持 术后鼓励患者尽早进食，在无禁忌证的情况下，给予高蛋白、低脂、钙质丰富的清淡饮食，少食多餐，保证患者能摄入足够的营养，增强抵抗力，也可有效避免POCD的发生。

3.2.7安全管理 佩戴腕带，做好身份识别，防止护理差错发生。

3.2.7.1躁动型患者防止再受伤 患者严重的躁动等兴奋反应要注意保护患者安全，护理人员加强巡视，重点看护，病床加床挡，必要时使用约束带，防止患者撞伤、抓伤等意外情况出现。躁动型患者不能遵医嘱进行康复活动治疗，极易发生关节脱位及再骨折，应及时通知医生用药物控制。因为老年患者骨折手术的主要原因就是老年性骨质疏松，所以护理过程中应避免暴力制动，防止其他部位骨折等不良事件的发生。

3.2.7.2抑郁型患者做好基础护理 此类患者对外界刺激反应迟钝，易出现坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症。应做好基础护理如翻身、拍背，被动活动肢体等预防措施[4]。认真做好评估，与术后使用止痛镇静药物患者注意区分。

综上所述，随着社会人口老龄化，骨科手术技术的不断发展及人们对生活质量要求的不断提高，接受骨科手术的老年患者不断增加，术后出现认知功能障碍的患者也越来越多。护理人员加强自身相关知识的学习，并通过积极的护理干预，最大限度减轻术后认知障碍对患者及家属造成的不良后果，已经逐渐成为骨科护理安全管理的重要内容。

参考文献：

[1]葛叶盈，万燕杰，曾因明.术后认知功能障碍发病机制的研究进展[J].河北医学，2009，15（1）：113-117.

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中国现代药物应用(期刊级别:国家级期刊 ) issn:1673-9523 cn:11-5581/r 邮发代号:80-705 周期:半月刊 出版地:北京 主管单位:中华人民共和国卫生部 主办单位:中国水利电力医学科学技术学会 中国现代药物应用期刊简介     《中国现代药物应用》是中华人民共和国卫生部、中国医院协会编辑出版的学术期刊，半月刊，设有论著、短篇论著、专家论坛、专题报道、综述、临床医学、药物与临床、实验与基础研究等多个栏目，读者对象为从事临床和医学基础研究的医务工作者。

栏目设置

论著、短篇论著、专家论坛、专题报道、综述、临床医学、药物与临床、实验与基础研究；临床研究、临床案例、中医中药、药物研究与鉴定、药物质量控制、药品检验、药物经济学、卫生论坛、检验论坛、诊治分析、误诊分析、医学影像技术、医院建设与管理、医药教学、康复论坛；内科疾病、外科疾病、妇产科疾病、儿科疾病、五官科疾病、肿瘤科疾病、血液内分泌疾病；医技检查与临床诊断、神经系统疾病、结核病、呼吸系及胸部疾病、老年疾病、骨科疾病、 循环系统疾病、皮肤性病；药学进展、药物制剂、药事管理、呼吸系统用药专栏、神经科药物专栏、循环系统用药专栏、感染科用药专栏、 儿科用药专栏、中药及天然药物专栏、妇产科用药专栏、消化系统用药专栏、泌尿系统用药专栏、精神科用药专栏、五官科用药专栏、皮肤性病科用药专栏、代谢疾病及内分泌系统疾病用药专栏、男科及泌尿系统用药专栏、抗病毒药物专栏、传染病药物专栏、抗结核病药物专栏、老年病药物专栏、心血管系统药物专栏、中西医结合用药专栏、抗艾滋病及感染性疾病药物专栏、生物制品专栏、抗微生物药物专栏、激素及影响内分泌的药物专栏、用药指南、药事组织、制剂技术、调查研究与分析、临床医学信息学、医院数字化、临床与护理工程、医疗设备维修与管理、医学图书与情报、护理园地、医院建设与管理、经验荟萃等. 

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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0167-02

1 护理方法

1.1 疼痛知识宣教

疼痛已经作为第五大生命体征广泛被人们所熟知。刘林等[2]指出重视疼痛教育的作用，可以通过在病室内张贴有关疼痛的宣传海报、介绍科室开展的多模式超前镇痛、介绍专科疼痛护理水平新进展、责任护士的个体化疼痛知识的讲解，将“骨科常见疼痛的处理专家建议”[3]用通俗易懂的言语告知患者，让患者从入院至出院均能正视疼痛、改变陈旧观念，例如：“手术疼痛是正常的，患者应忍耐疼痛”[4]，从而消除疼痛。理解膝关节置换术不同于其他骨科手术，其术后疼痛反应强烈这一病理过程[5]。郭莹莹[6]等在全膝关节置换术后疼痛的心理护理中指出：术前的心理干预对患者术后的疼痛控制有效，可减轻患者术后疼痛感，减少镇痛药的使用量。配合“无痛病房”的建立，利用“评估-干预-效果评价”的护理工作程序进行管理。程凌燕[7]在建立“无痛病房”提高专科疼痛护理水平的做法及效果中总结出：“无痛病房”的建立有助于护士对疼痛管理技能、知识的提高，并且可以提高护理工作的整体满意度，可以让患者积极配合术后功能锻炼，达到早日康复。

1.2 术后疼痛一般护理干预

钟丽红[8]总结了骨科患者术后疼痛的原因，主要有功能锻炼引发的疼痛、神经性疼痛、炎症引发的疼痛、创伤刺激引发的疼痛等。膝关节置换术后应严密观察患者生命体征及引流管是否通畅，引流液性质、引流量及颜色；及早发现出血征兆，及时处理，可以术后早期临时夹闭术区引流管，使切口内的渗血积存于切口内，增加了关节腔的压力，达到压迫止血的作用[8]，可减轻患者的恐惧感，从而减轻疼痛刺激；严密监测患者肢体温度、感觉、是否肿胀等，可将患肢抬高15-30度，保持膝关节近伸直位，以促进血液回流，减轻患肢疼痛和肿胀。适时观察并评估患者术后的疼痛程度，完善疼痛评估，建立《骨科病人疼痛评估表》，以专科护理表格的形式记录并指引疼痛护理[10]。告知患者术后早期进行患肢功能康复锻炼的重要性，使患者及其家属积极配合，最大程度上避免废用综合征和严重疼痛的发生。术后早期进行活动和预防性使用镇痛药，告诉患者麻醉性镇痛所致患者成隐发生率小于0.1%[11]，以解除其思想顾虑。术后观察患者体温变化情况，观察术区切口愈合情况，预防性应用抗生素。加强术后健康教育，告知患者术后两月内避免坐矮椅，避免跑、跳、负重等，避免膝关节假体承受过度应力，防止假体松动导致的疼痛。

1.3 冰袋冷敷

张国妹等[12]采用冰袋冷敷对27例行全膝关节置换术患者进行疼痛干预，对照组在膝关节置换术后行传统术后护理。观察组的术后出血量为（266.3±100.0）ml，明显小于对照组（470.0±148.7）ml，差异具有显著统计学意义，并且观察组的肿胀消退时间为（5.50±1.77）天，显著少于对照组（7.19±2.01）天，差异同样具有统计学意义。术后患者止疼满意度分析发现，观察组的止疼满意度为92.6%，远高于对照组65.2%，差异具有显著统计学意义。文中提示冰敷疗法通过应用低于人体正常温度的物理因子对机体刺激来进行降温、控制血液流动、缓解炎性水肿以及减轻术后渗血。并且安全性高、不良反应低、是简便经济的缓解疼痛的方法。

1.4 注意力转移法

刑小利等[1]采用注意力转移法对50例行膝关节置换术患者进行疼痛干预，观察组术后疼痛程度显著低于对照组，差异具有显著统计学意义。观察组术后关节屈曲度明显优于对照组，差异同样具有显著统计学意义。术后14天中观察组强痛定平均肌肉注射量是3.4支，明显小于对照组6.3支，使用量差异具有显著统计学意义。注意力转移法主要包括术前谈话、术后音乐干预。让兴趣或相近的患者住在同一个病房，术后依据患者具体爱好播放愉悦的音乐，电视节目和电影，放松患者紧张的情绪。分散患者对患肢疼痛的注意力，达到有效缓解肌肉张力，减轻患肢术后疼痛。

1.5 腕踝针治疗法

陈巧玲等[13]在腕踝针治疗膝关节置换术后疼痛疗效观察中对22例术后未行镇痛泵治疗膝关节置换患者进行疼痛干预。治疗组采用腕踝针刺，对照组采用药物治疗。治疗组术后NIV评分、评价起效时间及持续缓解时间与对照组比较，差异具有统计学意义。腕踝针的治疗方法主要以患者取卧位，采用0.25mm×25mm毫针在局部以30°角斜刺入皮下（刺入区为术侧下肢外踝隆起最高点以上三横指，胫骨前缘向内一厘米，胫骨前嵴和胫骨前缘的中点），再使针体与皮肤平行，顺直线沿皮下缓慢进针约一寸，必须针体末端恰在皮下，此时患者肢体不感到酸、胀、麻、痛等不适。进针完毕用胶布固定，留针时间一般2小时，最长不超过24小时。使用此法时尽量避开血管和伤口，以免造成出血和感染。

1.6 术后心理护理

膝关节置换术后患者通常对突如其来的肢体活动受限以及突然的疼痛缺乏心理准备，此时护理人员应针对患者的心理问题，为其制定系统的心理护理方案。疼痛护理是以心理学的理论为指导，以良好的人际关系为基础，运用心理学的方法，通过语言和非语言的沟通，改变护理对象不良的心理状态和行为，促进康复或保持健康的护理过程[14]。告知患者术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理和心理过程，只有积极面对问题同时妥善处理膝损伤，热情对待患者，进而消除患者的心理障碍，使其能够积极主动地配合诊断及治疗[15]。术后尽早进行系统的、科学的康复护理。防止肌肉萎缩、抗炎消肿以及主动、被动关节活动等是膝关节功能锻炼的重要手段。可在手术后的第一天开始进行，不仅可以减缓患者的疼痛感，而且还可以改善受损膝关节周围血液循环，促进滑膜、软骨和肌腱的修复愈合，缩短术后受损膝关节治愈时间[16]。在全部护理过程中应帮助患者做足、做好康复心理准备，贯穿于整个围手术期。与患者积极交流，充分调动患者在治疗期的积极性与主动性。

1.7 康复期疼痛干预

大量实例显示患者在住院期间通过整体化、科学化的疼痛干预可以降低患者的疼痛感但出院后患肢的疼痛往往不可避免，导致患者出院后不愿主动的康复锻炼。医生根据患者的门诊复查指导患者按时服用止痛药物，护士电话随访将TKA术后的延伸护理做细、做专，尽量减轻患者疼痛感。做到术后康复训练遵循个体差异原则、全面训练以及循序渐进原则，根据患者自身情况进行合理的适度的训练，训练中兼顾身体各个部位。训练活动度要适当把握，不要进行爬山、快跑等剧烈的体育活动，所有康复训练以不过度疲劳为度。任何时候患肢发生剧烈疼痛或者异常响声，均应立即停止康复练习，并及时来医院进行检查。术后避免过度下蹲，不做扭转性动作，防止膝关节承受过大的压力造成疼痛。康复期护理过程中也应遵循循序渐进，并保持中小强度相结合的原则，这对于提高手术治疗质量和效果，促进受损膝关节的功能恢复，改善患者的步行能力和患肢的日常活动能力十分重要。术后训练主要包括踝泵练习[18]，膝关节伸直并尽可能地主动进行踝关节和趾间关节伸屈，进行股四头肌伸缩练习。进行压腿练习，每次坚持5分钟左右，到患者可以忍受的疼痛为止。术后两周的康复期训练以增强肌力为主，扩大患肢关节活动范围，增大活动量，可在他人搀扶下站立。步行训练在站立训练基础上以患者不感到疲劳的情况下，扶拐逐渐行走。

1.8 药物治疗的疼痛干预

1.8.1 口服镇痛药物

在药物治疗疼痛方面最经典的是世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”即一级为非阿片类镇痛药；二级为弱阿片类药；三级为强阿片类药。但是在临床使用过程中我们应强调因人而异，定时服用的原则。

1.8.2 局部注射止痛药物

潘孝云[19]在膝关节镜术后关节腔内注射药物进行疼痛干预的实验中得出：使用玻璃酸钠加吗啡及布比卡因加吗啡都能使患者获得最佳的止痛效果。此方法可以减少术后全身使用止痛药的并发症。

2 讨论

膝关节置换术后患肢疼痛严重威胁患者的生命健康和生活质量。膝关节置换术后患肢疼痛由于具有病因多样，病情变化复杂，对患者影响大等特点，治疗较为困难。对患者进行妥善处理、充分的诊断和合理的、有针对性的疼痛干预护理是临床上医务人员处理膝关节置换术患者的主要责任。术后观察患者生命体征，密切观察呼吸、体温、脉搏、血压等，并行抗菌治疗，及尽早进行有针对性的、有计划的、系统的、科学的术后康复护理。对进行膝关节置换治疗的患者加强管理和定期随访。临床上应对行膝关节置换术患者具体的身体状况与患病严重程度进行谨慎的、合理的、系统的评价，确保病情诊断确切，再结合实际情况，制定科学的、有针对性的全程疼痛干预护理方案。大量研究表明规范化的疼痛干预可以有效的降低患者术后的疼痛强度[2]，正确合理的疼痛干预护理方案对于促进受损组织的功能恢复，降低并发症的发生率，提高手术治疗质量，改善患者的步行能力和日常活动能力，缩短病愈时间具有重要的临床实用价值。

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篇12

1 尿潴留的原因

1.1 心理因素

业已证实，心理因素是导致术后尿潴留的重要因素。手术创伤小、不伴有其他系统疾病，发生术后尿潴留者多数由心理因素造成[4、5]。如急诊手术较择期手术发生术后尿潴留者为多，其原因为术前没有充分的思想准备；护理人员来不及做一些心理护理工作；术前未经过卧床排尿训练；病人对手术的恐惧、焦虑及对环境的不适应，容易出现尿潴留。若心理素质较差者更易引起排尿困难而发生尿潴留。其次是术后精神紧张及疼痛刺激，病人对自身疾病的过度关注，缺乏正确的认识，尤其对手术后对生理功能的影响不能客观面对，出现疼痛刺激时，反射性地引起膀胱括约肌的痉挛，进一步加剧了心里紧张，导致尿潴留。术后切口剧烈疼痛，病人不主动排尿或由于疼痛反射性引起尿道括约肌痉挛，以致膀胱过度充盈，造成排尿无力。姚向勤[6]报告的6例因精神因素造成尿潴留的患者中，女性占5例。此外，精神高度紧张易诱发前列腺充血，致使排尿困难。

1.2 麻醉因素

诸多研究已经证实，麻醉方式与术后尿潴留的发生率无统计学意义。由于支配膀胱、尿道的神经都来自脊髓的同一节段骶2~4，故不论是全麻还是硬膜外麻醉均能阻滞神经引起会阴感觉丧失括约肌松弛，同时还能阻滞盆腔内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力及尿道括约肌痉挛，使膀胱内尿液充盈逐渐增多，这是术后早期尿潴留的主要原因[7]。其原因是膀胱壁受副交感神经控制，腰麻、硬膜外麻醉时，对会、盆腔骶神经都有麻醉作用，阻断了排尿反射，麻醉越深、时间越长，膀胱积液也就越多[6]。全麻时，副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌松弛，由于从骶尾束的副交感神经纤维纤细，对麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但副交感神经还被抑制，尿潴留仍可持续存在。此外，由于物的抑制作用，术后支配排尿的神经功能恢复时间不同，其排尿功能发挥不协调，不能正常排尿而引起急性尿潴留。而当神经功能恢复后，由于膀胱过度膨胀，膀胱肌失去有效的收缩能力，仍不能正常排尿，也形成尿潴留。还有因麻醉、手术过程中输液量大，速度快，麻醉后血管扩张，血管床增加，肾流量增加，尿液生成迅速也是主要原因[8]。

1.3自控镇痛因素

自控镇痛泵（PCA）是近年来临床开展比较广泛的一项术后镇痛技术，通过硬膜外或静脉给药达到止痛目的，这给术后病人减少了不少疼痛，但带来了尿潴留这个新的并发症。蔡琳等[5]报告使用PCA者术后尿潴留发生率为76.92%。奚爱芬等[9]报告为80%。其原因主要是：①由于PCA镇痛在麻醉作用基础上加强了抑制中枢神经系统，进一步降低神经反射作用，腹肌、膈肌等收缩力减弱，干扰生理性排尿功能[10~12]；②由于镇痛效率完善，病人对尿意等不舒服感觉明显降低，影响病人主动报告，错过了术后首次排尿的最佳时间（3~5h）[13]；③PCA镇痛剂的释放采用程序控制，无法依照病情动态增减药物剂量，使镇痛药物在病人体内长时间持续较高的血浓度，导致内脏运动减弱，膀胱功能恢复时间延长，故PCA持续给药虽能达到满意的镇痛效果，但在镇痛的同时也增加了尿潴留的发生率。有文献指出，只有麻醉消退至S3以下，膀胱功能才能恢复。国外早年（1998）研究显示，硬膜外持续输注镇痛药物后，尿潴留发生率显著高于对照组，是由于PCA通过硬膜外导管直接注入镇痛药物，其中吗啡和氟哌啶具有强大的镇痛和镇静作用，布比卡因可逆性阻断感觉神经痛觉、温觉和触觉，使镇痛药物长时间维持较高的浓度，故PCA持续给药在镇痛的同时也易导致尿潴留[14]。

1.4 留置尿管因素

正常成人当膀胱内尿量达到100~150ml时，开始有膀胱充盈的感觉；尿量150~250ml时开始有尿意；尿量250~450ml时则引起排尿活动[15]。导尿及留置尿管是临床也是骨科术后病人常规护理措施之一。但病人留置尿管拔除后易发生尿路刺激而导致尿潴留。有报道[16]：留置尿管拔出后，18.5%的病人发生尿潴留。其原因主要是因为留置尿管持续引流，膀胱长时间呈空虚状态，可引起膀胱张力减弱，膀胱逼尿肌收缩力降低，以致不能正常排尿。而选择尿管不合适或操作不仔细也会损伤尿道粘膜，或尿管刺激导致尿道粘膜充血、水肿[17、18]。故最近一些学者进行了拔管时机及方法的研究，李玉桃[19]选取了在腰硬联合麻醉行腰椎间盘突出摘除术的患者90例，对其术后3h~6h及术后24h~72h拔除尿管并对拔除尿管至第一次排尿时间、自解小便率及感染率进行观察，显示术后3h~6h拔除尿管较24h~72h拔管效果好。认为术后3h~6h排尿基本不受影响。段婷婷[20]观察了两种拔管方法对骨科术后病人的效果，观察组（52例）拔管前用生理盐水500ml加庆大霉素8×104u行膀胱冲洗，对照组（48例）则按常规方面拔管，显示两组拔尿管后发生尿路刺激征、尿潴留情况比较差异有统计学意义。认为骨科术后留置尿管病人先行膀胱冲洗后拔尿管，可有效预防拔尿管后尿路刺激及尿潴留的发生。最近，有人更注重拔除尿管前膀胱灌注的作用，认为拔除尿管前先放空膀胱内尿液，然后将生理盐水快速地注入膀胱，使膀胱在短时间内充盈，对膀胱产生激烈刺激，使副交感神经兴奋而产生排尿反射，从而促进排尿。而生理盐水使尿液浓度稀释，减轻对尿道粘膜的刺激，从而缓解排尿时的疼痛不适感，有助于顺利排尿[21]。

1.5其他因素

目前认为，阿托品作为术前用药，是引起术后排尿困难的主要原因之一[22]。由于阿托品可使膀胱逼尿肌松弛，括约肌收缩而引起尿潴留，尤其是硬膜外麻醉后支配膀胱的骶神经阻滞后恢复较慢，通常会发生尿潴留。研究证实，引起术后尿潴留的原因除与上述因素有关外，还与下列因素有关[4~6]：①：由于骨科病人术后长期卧位和患肢制动受限，尤其是腰、髋及股骨干手术的病人，导致排尿姿势的改变造成排尿障碍。②手术部位：脊柱手术如椎间盘突出髓核摘除术后可能与形成的血肿压迫脊髓神经，从而阻碍排尿反射的形成；而腰椎管手术牵拉马尾，刺激腰骶神经，使局部充血水肿，形响血液循环，造成局部缺血，引起排尿中枢受抑制，最终导致尿潴留的发生。③截瘫因素：截瘫病人膀胱功能障碍最常见的原因是支配排尿器官的神经受到不同程度的损伤，成为截瘫患者的并发症。④年龄因素：多项研究显示，术后尿潴留与年龄有关，这是由于随着年龄的增加，全身各脏器功能也在逐渐下降，尤其是体质衰弱者，腹壁肌肉力量减弱，膀胱逼尿肌收缩乏力，从而引起排尿困难，发生尿潴留。⑤手术时间：业已证实，手术时间与其术后尿潴留的发生率高，与手术过程中液体输入的量有关。⑥机械性尿潴留因素：常见于老年男性病人并存前列腺肥大，术后病人生活规律改变，当出现便秘时更易引起尿潴留。此外，术前饮水过多，又未排空膀胱；术后排便不当或不适等均是促发术后尿潴留的常见诱因。

2 护理对策

保证病人术后顺利排尿，预防与减少排尿困难、尿潴留，提高病人的舒适水平是护理工作的一项重要内容。多数研究显示，尿潴留发生在术后4~5h，故对术后尿潴留，预防是关键。王红等[23]通过对骨科病人主要是脊柱和下肢手术的病人术前排尿训练和术后排尿的护理干预及心理护理干预措施，减少了病人手术后尿潴留的发生，提高了病人的生活质量，同时也提高了护理质量，显示护理干预是预防和减少术后排尿困难及尿潴留的有效护理手段。

2.1加强心理护理 着重解除病人思想顾虑，促进思想放松。经常和病人谈心，给予安慰和必要的病情解释，减轻恐惧感，同时应全面理解病人生理和心理状况，有针对性的护理。对于意外伤的病人，病人不习惯在床上排尿，要求下床或坐起排尿，而病情要求绝对卧床，护士应耐心细致的向病人做好疏导及解释工作。根据病人的文化背景，用恰当的语言向病人说明尿潴留的发生原因、预防措施及解决方法，增加病人的安全感，使病人思想放松[24]。对羞怯的病人则要表示尊重、体贴，术后3~4h内有尿意时，先让室内其他病人的异性陪护离开病室，再将便盆放在病人臀下排尿。由于术后尿潴留病人十分痛苦，心情烦躁，并有恐惧心理。应先安慰病人，让其情绪稳定下来，以免焦虑、紧张情绪加重，导致括约肌痉挛，加剧排尿困难。

2.2诱导排尿护理 该方法适用于各种病因的病人。让病人听流水声，同时放置便器，一边与病人聊天分散注意力一边偷偷用水杯装少量温水缓缓冲洗外阴，并告知病人尿已排出，使病人产生错觉，信以为真，会肌肉放松，从而顺利排尿[25]。也可以打开水龙头开关或者交替向盆中倒水，让病人听流水声，利用条件反射诱导排尿。对有尿意却排尿不出的病人，也可采用热敷、按摩膀胱诱导排尿。刘正英等[26]将热水袋（60~65℃）横放于膀胱区，然后轻轻上下推移，时间15~30min，以便顺利排尿，预防尿潴留的发生。刘永红[6]报道用热水袋或热毛巾热敷会、尿道口，从而使尿道括约肌松弛，尿液即缓缓排出。品莲等[25]用热毛巾或热水袋外加布袋敷在病人下腹膀胱区，并轻轻转动10~30min，认为该方法有利于促使膀胱和尿道消除水肿，反射性刺激膀胱逼尿肌收缩，促进排尿。我们对骨科术后尿潴留病人42例采用暖风刺激膀胱诱导排尿[18]，具体方法是由1名护士携带1个功率为750w的电吹风筒到病人床边，通过解释取得病人配合后遮挡屏风，病人平卧，双下肢自然伸直或稍外展，充分暴露膀胱及外阴区域，女病人臀下放置便盆，男病人则壶，嘱病人放松，有尿意时用力做排尿动作，然后开启电吹风暖风档，以15~20cm(或以病人感觉舒适为准)的距离往膀胱及外阴周围吹风，每部位吹2~3s，吹风过程中摆动手以改变风向，循环吹风，同时观察采取诱导方法后病人的排尿情况，若超过30min仍不能排尿的视为无效。结果显示采用暖风刺激膀胱、会阴区诱导病人排尿的方法明显优于应用温水湿敷膀胱区或冲洗会阴、听流水声等传统诱导排尿方法。毛海燕等[27]认为，在诱导排尿的同时，予以心痛定0.1g舌下含服，显示出较好的排尿效果。但该方法对血压在12/8kpa以下的病人慎用。

2.3导尿的护理 经上述护理处理仍无效者，可考虑导尿。导尿术是解除尿潴留立竿见影的方法，应在无菌操作下行导尿术。导尿后第一次时速度不要过快，量＜1000ml，防止膀胱内压力迅速下降而引起粘膜血管破裂出血。放完尿液后如需留置尿管，则期间要保持尿管通畅，需妥善固定并及时倾倒尿液，预防感染。拔管前应先锻炼膀胱充盈和排空，可做间歇性引流夹管，以锻炼膀胱的反射功能[28]。

综上所述，发生尿潴留的原因是多方面的，对此类病人的护理应注意两点，即重视预防性护理，减少尿潴留的发生机会；发生尿潴留时应认真分析原因，灵活应用心理放松、诱导、热敷、通便等排尿方法。虽然目前对骨科术后尿潴留的预防处理及护理干预的研究较多，但肯定性措施有限，使得治疗效果不太满意，因此，在选择干预措施时，应结合具体情况，综合考虑给予合适的治疗和护理措施，达到预期目的。相信随着对术后尿潴留原因的进一步分析，将会探索出更有效的护理措施。

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篇13

1压疮好发的部位及高危人群

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切关系。

1.1昏迷、瘫痪者自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压。

1.2老年人肌体活动减少，皮肤松弛干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损。

1.3肥胖者身体过重使承重部位的压力增大。

1.4身体瘦弱、营养不良者受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护。

1.5水肿患者水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。

1.6疼痛患者为避免疼痛而处于强迫，肌体活动减少。

1.7石膏固定的患者翻身和活动受限。

1.8大小便失禁皮肤经常受到潮湿污物的刺激。

1.9发热患者体温升高可致排汗增多，皮肤经常受到潮湿刺激。

2骨科压疮的高危人群及形成原因

骨科病人因牵引固定或手术或疾病自身原因65%～75%需要长期卧床休息［3］成为压疮发生的高危人群，原因如下。

2.1骶尾部压疮骶尾部压疮位列骨科压疮首位。骨科病人多需卧硬板床休息，如脊髓损伤，胸腰椎骨折，下肢牵引固定及手术后病人。骶尾部成为病员身体主要的支撑点，压疮成因主要是以下几方面。

2.1.1骶尾部的生理结构是导致压疮发生的直接原因。现目前将发生压疮的病因归纳为4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿［4］，垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素。骶尾部无肌肉附着，缺乏脂肪保护，紧贴床铺，长期受压力剪切力的作用，血液循环发生障碍，容易发生压疮。另一方面，骶尾部属视野不易察觉处，如果不能做到及时翻身抬臀减压，病员陪护对压疮防护知识不了解，骶尾部极易发生压疮，压疮极易发展下去。

2.1.2病员自身条件导致压疮的客观原因。患者高龄，瘦弱，肥胖，营养不良，体质虚弱，术后害怕疼痛不敢翻身等都是压疮发生的高危人群。

2.1.3体温的变化与潮湿是造成压疮的环境因素。体温过高过低均直接损害免疫功能，致使皮肤抵抗力下降，容易引起压疮的发生［5］。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低；潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿；有害物质易于通过且利于细菌繁殖，使得上皮组织更容易受到损伤，而引起压疮。大便失禁或腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环境中。而这些因素在骨科病人中都很常见。

2.2足跟部压疮足跟压疮多由牵引石膏固定所致，体质瘦弱，营养不良，合并糖尿病等患者是好发人群。足跟部处肢体的远端，血运不良，肌肉脂肪附着少，是压疮发生的内在因素，牵引固定则是压疮发生的外在因素。皮肤牵引时小腿上皮套因牵引锤的牵拉，使皮套下滑，牵引重力集结作用在足跟，造成足跟直接受压；骨牵引病员的患足会不自觉呈外旋下垂状，足跟承受患足重力卡压在帆布垫上；下肢石膏固定患者则由于石膏直接卡压足跟，石膏包裹患肢，造成血液回流障碍，导致足跟部压疮发生。

2.3其它部位压疮枕颌带持续牵引容易致下颌部压疮；骨牵引患者由于不正确的，大腿根部两侧易卡压在勃朗氏架上；皮肤牵引带膝部两侧锁扣易卡压膝部两侧；锁骨固定带的锁扣及铁环易卡压肩背部，都会造成不同程度的损伤性压疮，在骨科临床护理中不容忽视。

3护理对策

3.1加强相应护理对策建设，增强护理人员的责任意识

3.1.1进行护理评估，积极评估病人的危险因素是预防压疮的关键。经评估对高危患者实行重点预防，可使医疗资源得以合理分。根据循证护理的理念，从患者的实际出发，对有压疮危险的患者提供个体化护理。可减少压疮预防护理的盲目性和被动性。建立交接班制度，各班护士严格交班，检查病人皮肤是否干燥清洁、有无受压水疱、床铺是否整洁、有无碎屑。

3.1.2建立床头翻身记录卡，制订统一表格，每次翻身后及时在相应的表格里标记，并详细记录受压部位皮肤情况，并签全名。并向病人询问是否1~2h协助翻身、按摩1次。

3.2加强基础护理，采取正确有效的护理措施

3.2.1加强卫生护理，保持床整，清洁，干燥，保持病员皮肤清洁，要履行“五勤”标准，即脑勤、眼勤、嘴勤、手勤、腿勤。

3.2.2夏季，应保持病房适宜的温度18~24℃，避免患者长期处于高温环境中。可在患者背部加放一条吸汗的棉质毛巾，及时擦干汗液；及时擦洗更衣，更换床单被套等，避免患者处于潮湿环境中。

3.2.3使用便盆时，避免生拉硬拽，因此可指导病人正确抬臀，必要时在便盆边缘垫布垫，以免擦伤皮肤；对长期卧床病员可指导抬臀运动，每天练习16~20次，每次持续2~3分钟。

3.2.4对行牵引固定患者，经常巡视病房，及时调整牵引，保持正确有效，可协助与指导患者穿衣裤，避免皮肤牵引带或固定带与皮肤直接接触，或在易卡压处放置海绵垫或纱布，减轻局部组织受到的压力。

3.3科学使用预防压疮的用具

3.3.1电动充气式气浪床垫接通电源后，垫内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力并能起到全身按摩的作用。适用于截瘫病人，同时可将2h翻身1次改为3~4h翻身1次。对未发生压疮的高危人群均使用气垫床，常用的就是可以改变压力的气垫床。有研究表明，交替性的压力气垫效果最好，但是膨胀小于10cm厚度时，其作用降低。

3.3.2用枕头翻身的病人取侧卧位时，将枕头置于背部，交替进行。病人取平卧时:将翻身枕置于双足跟部，保持双足的功能位置，避免垂足畸形，并起到保护脚跟的作用，促进肢体功能的康复。

3.3.3使用水垫以降低局部皮肤温度及压力 卧床病人如不能及时更换，皮肤受压，局部温度增高，温度每升高1℃，能加快组织代谢，并将增加10%需氧量。在持续压力作用下组织缺氧温度升高，将增加压疮的发生率。对于不易翻身的病人，将水垫置于病人受压部位，水垫充自来水1/2至2/3满，水垫上覆盖一张大毛巾，放在受压部位。水垫柔软，可起到缓冲力的作用。延长了力的作用时间，使病人与床间的作用力减少，从而减轻了对局部组织的压力。水垫内的水温与人体温度有差异，通过热传导，能有效降低局部组织的温度。同时水垫较薄，不影响病人的功能及治疗。

3.4综合护理措施

3.4.1健康教育对病人护理、指导不充分也是压疮的易发因素。向病人及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗护理的要点，使之重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

3.4.2饮食护理营养不良是导致发生压疮的内因之一，也是直接影响压疮愈合的因素，良好的膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要条件。加强病人的饮食护理，指导病人进食高蛋白饮食，选择新鲜蔬菜、水果及蛋类，瘦猪肉、虾类、牛奶等微量元素含量高的食物，及时补充机体能量营养物质，有利于损伤的恢复及预防压疮的发生。

3.4.3翻身与按摩一般每2 h翻身1次，必要时1h翻身1次。间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。对能自行翻身的病人，2h协助翻身一次。在搬动病人时注意身体各部分的位置，避免拖、拉、扯、拽病人，与传统的90°翻身法相比，将病人侧倾30°并用枕头支撑的，使病人始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力。每次翻身后用50%乙醇，用手掌大、小鱼际肌处紧贴皮肤、压力均匀地按向心方向按摩受压部位，由轻到重，再由重到轻，每次按摩3~5min，不主张按摩已压红的软组织。

3.5根据压疮分期，采取针对性治疗措施

3.5.1瘀血红润期护理原则是去除危险因素，避免压疮继续发展。增加翻身次数，避免局部过度受压，改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线、照射等方法。

3.5.2炎性浸润期护理原则是保护皮肤、预防感染。对未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

3.5.3浅度溃疡期护理原则是清洁创面，促进愈合。可采用物理治疗法，如用鹅颈灯照射疮面，距离25cm，每日1～2次，每次10～15分钟，照射后以外科无菌换药法处理疮面。还可采用新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗。

3.5.4坏死溃疡期护理原则是去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1∶5000呋喃西林溶液清洁疮面，受压部位涂擦凡士林，且沿顺时针方向按摩涂擦部位3~5min。用甲硝唑湿敷料或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗。另外，纯氧有抑制创面厌氧菌生长，提高创面组织供氧的作用，因此可以采取压疮局部持续吹氧法进行治疗，所采取的氧流量为5～6L/min，每日吹氧2次，每次15min，吹氧完毕后，创面暴露。 对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液清洗，以抑制厌氧菌的生长。复方消褥灵、白降丹、珍珠各6g，轻粉3g，龙骨5g，研细末，以氧氟沙星20ml，654~22ml混匀治疗压疮疗效可靠。

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