腹部外科手术技巧范文

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篇1

【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0230-01

由于老年人往往伴有身体机能下降，器官逐渐衰竭的情况，所以在外科手术中，对老年患者施行麻醉，具有一定的风险。提高老年患者腹部外科手术的麻醉技术，是老年患者的基本需求，同时也可以降低麻醉手术风险。为了提高手术中的麻醉成功率，我们对50例老年患者做了临床实验，以求总结更多的经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料：本组50例患者中，男性38例，女性l2例，年龄均在69到83岁之间，平均住院日为17.5d。其中，胃癌8例（占16%）；结直肠癌9例（占18%）；胆囊炎6例（占12%）；胆总管结石6例（占12%）；良性前列腺增生9例（占18%）；胃穿孔3例（占6%）；肠梗阻4例（中8%）；急性阑尾炎2例（占4%）；胰腺炎3例（占6%）。急诊手术18例，择期手术32例。

1.2方法：50例患者中有20例采用气管插管静吸复合麻醉，主要使用咪唑安定0.1ms/kg；舒芬太尼0.1g；丙泊酚1.5g；维库溴胺0.05ms/kg等快速诱导插管，继而连接麻醉机吸入异氟醚维持。直至手术完结，一共9例老年病人手术顺利，但其中有10例患者因行腰、硬膜外双阻滞麻醉，不能进行手术，在置管和穿刺成功后用2%利多卡因小剂量分次给予8～10mL，方达到手术要求；12例高龄患者在手术之前实行局部麻醉和神经安定麻醉。以上所有患者麻醉均给予面罩吸氧，手术全程监测无创血压、脉搏、动态心电图和血氧饱和度的变化情况。

2结果

本组一共50例患者，手术均获得成功，但有6例术后并发心肺功能不全，2例患者形成下肢静脉血栓，在经过及时抢救以后，都转危为安。在老年患者腹部外科手术中施行麻醉效果显著，成功率达到100%。

3讨论

根据临床麻醉医学理论加以分析，无论使用哪一种麻醉方法和药物对于老年患者来说都存在着一定的危险。所以在老年患者腹部外科手术中使用麻醉剂用药时，一定要慎重考虑，具体做法可参照以下标准：①手术之前，认真听取老年患者对麻醉用药的意见；②考虑手术的部位及其大小；③全面检查老年患者的身体机能和重要器官衰竭情况，确保具有进行麻醉的条件和设备；④麻醉医师必须具有丰富的临床经验和娴熟的操作技巧。整个手术过程要遵循安全，简单，高效的基本原则。

鉴于老年患者特殊的病理特征，在进行麻醉之前，一定要做好充分的准备，以期将麻醉风险降到最小。麻醉医师必须要有非常丰富的临床经验，避免在腹部手术过程中过量使用麻醉剂，同时还要避免选用可能对心血管造成抑制的药物。只有做好充分的术前准备和保证用药的安全合理，才能进一步地保证腹部手术的成功。麻醉医生在手术之前应仔细查看患者的各项检查结果，在此基础上分析患者身体的脏器功能状况，并且评估出老年患者的手术耐受能力。然后再根据手术的类型和手术时间来确定麻醉剂的用量。老年患者最好选择安全简便容易管理以及清醒较快的麻醉方式。例如如果选择气管插管静吸复合麻醉的方式，既能够保证手术中的供氧问题，又能够及时清除呼吸道中的分泌物，对老年患者来说，是一种不错的选择。在手术过程当中，需要对老年患者进行全程动态心电监测，便于患者一旦出现异常情况，就可以得到及时的抢救和心肺复苏，防止意外的发生。在做腹部外科手术的麻醉时，因为采用了腰、硬膜外双阻滞麻醉，所以具有恢复快、用药量小等优点，适用于腹部的各种手术，如前列腺摘出术、阑尾切除术等腹部手术，用这种麻醉方式，都取得了良好的疗效。

麻醉医师在术前检查老年手术患者的身体基本机能状况时，对患者是否患有常见老年疾病等情况也应该有充分详细的了解。如果老年患者具有慢性呼吸道疾病的病史，则要引起足够的重视，因为老年人的呼吸储备功能是随着年龄的增长而呈现出下降趋势的，术中或术后容易引起肺部通气功能下降，引发低氧血症甚至心衰，大大增加了手术的风险。本组就有几例这一类老年患者分别在术中和术后出现呼吸困难的现象，经过紧急采取一系列救治措施，如吸痰、胀肺，连接呼吸机加大给氧及药物治疗后呈现出好转的趋势。此外，是施行手术之前，还应该切实观察老年患者的血压是否正常，因为在腰、硬膜外联合阻滞麻醉中，老年患者常会出现血压低或血压过高的情况，根据血压的情况，可以针对性地采取措施加以处理，如当血压降低时，可用麻黄素10mg静脉给药缓慢升血压，当血压增高时可用降压药如利喜定5mg缓慢静注。手术过程中，应当留意患者的体温变化情况，因为体温是麻醉手术中必须考虑到的一个重要因素，直接关系到手术的成功与否。因为老年病人在手术麻醉中偶有发生体温下降和诱发下肢深静脉血栓形成的情况发生，所以应该及时做好体温的监测。

参考文献

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篇2

【中图分类号】R450.11 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0231-01

为了强化腹部外科手术的治疗效果，必须实施有效的护理干预，通过采取有效的护理干预措施，可使治疗效果得到增强，促进患者疾病的好转。尤其在手术实施之后，患者可能会产生疼痛并发症，从而引发不良心理情绪，不利于疾病的治疗。本文主要分析护理路径在腹部外科手术治疗中的应用，现将研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院在2010年3月至2013年11月间收治的64例并腹部外科手术患者为研究对象，随机将患者分为两组，每组各32例病例，对照组实施常规护理干预，男性17例，女性15例，年龄在21至75岁间，平均年龄45.76±3.26岁。观察组根据临床护理路径实施护理干预，男性18例，女性14例，年龄在20至76岁间，平均年龄45.85±3.45岁。两组患者在一般资料上无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

对照组：对照组实施常规护理干预。护理人员要给予患者心理疏导，在实施手术前，患者必定会产生紧张、焦虑等不良情绪，针对这种情况，护理人员必须鼓励患者配合医生治疗，并向患者讲述成功病例，使其对疾病治疗充满信心。另外，护理人员还要做好无菌操作及消毒隔离工作，以降低医院感染率等。

观察组：以临床护理路径为依据实施护理干预。所有护理人员在护士长的带领下，共同讨论出护理干预方法，成立临床护理路径小组，所有组员需经商讨后，制定出合理的护理计划。临床护理措施主要如下：①患者行手术治疗后，需对其疾病变化情况进行监测，了解患者病情具体情况，做好护理体检工作，并观察患者是否出现感染症状，耐心向缓解解释疾病治疗的原因，并评估其病情。②为患者制定合理的饮食计划，患者在康复期间，不能食用辛辣食物，要使用营养丰富的食物，补充体内营养。③注重观察患者心理变化情况。患者因对疾病知识缺乏了解，对于自身疾病过于担心，治疗依从性较差，针对这种情况，护理人员要做好心理护理，并向患者讲述与疾病相关的知识，可定期让患者参与疾病知识讲座，使其对自身疾病有进一步认识。④鼓励患者适度进行身体锻炼，告知患者通过身体锻炼，可增强体质，对于疾病恢复具有重要意义。⑤做好出院指导工作，告诉患者要关注自己的伤口情况，若发现有不适应症状，需返院复查。

1.3 护理满意度与疾病知识掌握评价标准

护理满意度：以问卷调查的形式了解患者对于护理服务是否满意，调查的内容主要包括护理人员的护理态度、护理技巧等内容，包括满意、较满意、不满意三种评价标准。

疾病知识掌握：同样以问卷调查的形式对患者疾病知识掌握情况进行评分，调查内容就是让患者回答10个与疾病知识相关的问题，每个问题分值为10分。掌握：超过80分；基本掌握：60至80分之间；未掌握：低于60分。

1.4 统计学方法

对本组研究的数据采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示，采用t检验，对计数资料采用χ2检验，P

2 结果

经研究得知，观察组中护理满意者26例，护理较满意者5例，护理不满意者1例，总满意度为96.9%；对照组中护理满意者19例，护理较满意者7例，护理不满意者6例，总满意度为81.3%，观察组护理满意度明显高于对照组，对比差异显著，具有统计学意义（P

临床护理路径具有很多优势，主要表现如下：①工作时间较短，具有预见性，流程实现了标准化，有利于提升护理人员工作效率，便于对患者病情进行观察，并可采取针对性护理策略，保持良好的医患关系，降低医疗纠纷发生率[1]。②实施护理路径，可满足患者需求，完成护理目标，以患者病情为依据，对其疾病变化情况进行监测。③通过实施护理路径，可对患者进行术后康复指导与心理指导，让患者与患者家属对于相关的疾病知识有进一步了解，缓解他们的焦虑心理[2]。

从本次研究中可得知，观察组患者实施护理路径干预措施后，总满意度高达96.9%，明显高于对照组，且共有29例患者对疾病知识掌握或完全掌握，这再次证明了护理路径有利于增强患者对疾病知识的了解，对于患者疾病治疗具有重要意义。

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腹腔镜超声刀具有特别的优越性，应用腹腔镜超声刀施行腹部外科手术可使组织蛋白分解凝固，产生止血、切割、分离的效果，与电凝相比具有切割精确、可控制的凝血作用、组织的热损伤小，极少有烟雾和焦痂，手术野清晰，使手术时间缩短。无电流通过病人身体，避免组织电传导损伤［1］。由于腹腔镜超声刀具有上述优点，使得一些腹部复杂手术和恶性肿瘤的根治手术得以完成，使腹腔镜在腹部外科临床应用的微创意义更加明显。其微创意义主要表现在对局部创伤小，全身应激反应轻及对免疫系统功能影响小。局部创伤小即手术创伤小，主要表现在［2］：①开腹手术需要大的切口来显露术野，而腹腔镜外科手术不需要大切口，所用的照明可深达手术野，且有放大效果，也无需改变和气腹压力及牵拉便可达到手术所需要的术野。固有套管保护，腹壁多个小切口不受牵拉，其损伤程度的总和比相当于它的传统手术小;②手不进人腹腔减少了脏器的损伤和对脏器功能的干扰，术后胃肠功能恢复快，腹内粘连反应少;③腹腔镜手术需要无血的手术环境，手术操作多是凝、止血再分离或边止血边分离。随着腹腔镜技术水平的提高和经验的累积，一般的胆囊切除术只需要20～30 min，出血量少，平均为25 ml，而结肠切除手术只需2 h，脾切除和肾上腺切除手术约需30～100 min，平均出血量少于开腹组，缩短手术时间无疑减少了创伤［3，4］。全身反应轻，主要观察相关系统对手术的应激反应。观察神经体液系统反应多以肾上腺皮质激素皮质酮(corticoste)为测定指标。国外学者Kuntz等用鼠做腹腔镜结肠切除手术的实验研究， Berguer也用鼠做腹腔镜胃底折叠术的实验研究，结果均表明，腹腔镜手术组血浆皮质酮水平明显低于开腹手术组，两组之间的统计学差异具有显著性(P＜0.05)，表明腹腔镜外科手术的机体应激反应明显低于开腹手术［5］。在免疫系统中，白细胞介素(IL1，IL2，IL6)对创伤和感染有较强的反应，是测定组织损伤程度的常用指标。国内外大量研究结果表明，腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术后白细胞介素均有升高，但开腹者的升高水平比腹腔镜者明显［6］。另一个观察指标是术后脏器功能恢复情况，由于腹腔镜手术对局部创伤小，全身应激反应轻及对免疫系统功能影响小，术后脏器功能恢复快，患者可在短期内恢复正常活动及进食。腹腔镜胆囊切除术后当天或第2天便可下地活动和进食，一般在术后3～4天出院。腹腔镜脾切除术后2天恢复肠功能，可进流食，术后住院平均为5天。腹腔镜结肠切除术后肠功能恢复和进食时间以及术后住院时间也明显短于开腹手术［7］。

腹腔镜在腹部空腔脏器手术的应用

腹腔镜下胆囊切除术(LC)与开腹胆囊切除术(OC)相比，LC具有创伤小、患者痛苦少、住院时间短、脏器功能恢复快等优点，已逐渐取代传统开腹胆囊切除而成为一种常规手术，但胆囊管和胆囊动脉的变异以及胆囊与周围组织的粘连，仍是腹腔镜外科医生永恒的话题［8］。胆囊管、肝总管、胆总管、小网膜孔和右肝脏面，在LC中的充分暴露是安全、清晰解剖胆囊动脉、胆囊管，是预防术中出血、胆总管损伤的重要保证。现在腹腔镜用于胆道的手术有胆总管探查、纤维胆道镜取石、T管引流、胆总管一期缝合等。主要并发症有胆瘘、胆道出血、结石残留、胆管狭窄等。为了减少并发症的发生，国内外学者做了许多有益的探索，其中三镜(纤维十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜)联合对胆总管结石的治疗取得了显著效果；另外，腹腔镜超声诊断仪的应用也为术者提供了最直观的术中影像学资料。据统计，约70％～80％的胆总管结石及胆道狭窄的治疗已能用内镜完成，不再需要复杂的外科手术［9］。目前，肝内胆管结石的腹腔镜外科治疗仍是外科医生努力的方向之一。腹腔镜胃肠手术与其他腹腔镜手术有所不同［10］，存在不少的难度与复杂性：①胃肠手术涉及范围较广泛，从而增加了手术的难度。②胃肠血供复杂而丰富，且血管变异多，不易辨别分离，操作稍有不慎即可导致大出血，或引起某段肠管的血运障碍。③消化道手术不仅是病灶的切除，更重要的是消化道的连续性重建。④腹腔镜下胃肠癌肿切除有可能使癌细胞转移。因此，腹腔镜在胃肠手术方面的应用仍存在一些争议，但腹腔镜以它对患者创伤小、痛苦小、康复快、住院时间短等优点，使许多学者不倦的探索。目前，国内外学者对腹腔镜下胃手术的争论焦点在于对胃癌的根治，一是手术的适应证，二是术式的选择，三是能否达到根治。许多学者认为腹腔镜手术可用于早期胃癌，而中晚期胃癌值得进一步探讨［11］。腹腔镜下小肠手术争论的焦点在于小肠梗阻的治疗。小肠梗阻80％以上是由肠粘连引起。有学者对临床资料进行了回顾性分析，发现约60％的小肠梗阻可在腹腔镜下得到治愈，恢复时间较开腹手术显著缩短［12］。因此，腹腔镜下手术治疗小手术肠梗阻具有一定的优越性，但从统计数字来看，手术仍然具有较大的风险，提请严格把握适应证。腹腔镜下直、结肠手术一般用于癌肿根治。出血少、创伤小等优点较突出，目前已较广泛应用于临床。但有学者对腹腔镜术后肿瘤的种植情况进行了研究，发现术后腹腔种植率和切口种植率均明显高于开腹手术。另有学者持不同意见，认为腹腔镜术后癌细胞是否发生转移，关键在术者的操作技巧。可见术者的临床经验和腹腔镜操作的熟练程度是决定直、结肠癌能否得到根治的关键因素。

腹腔镜在腹部实质性器官及创伤的诊治

腹腔镜脾切除术(LS)可用于治疗大多数脾脏疾病，手术适应证大致与开腹脾切除术(OS)相同［13］。包括：①需行脾切除治疗的血液病患者;②脾脏良性占位病变，如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉芽肿性脾炎等;③继发性脾功能亢进;④外伤性脾破裂，无法保脾且出血速度较慢者，在患者条件允许的情况下可急诊行LS。绝对禁忌证与OS相同，相对禁忌证：①膈疝和肥胖患者;②急性腹膜炎、有左上腹手术史;③脾脓肿等脾感染性疾病;④中、后期妊娠;⑤脾脏恶性肿瘤;⑥脾动脉瘤;⑦淋巴瘤伴脾门淋巴节肿大;⑧门脉高压症。原发性血小板减少性紫癜患者脾脏不大，是开展LS最理想的疾病。LS要求脾脏长径≤15 cm，如果脾脏过大，会增加手术操作难度。以往人们不敢在腹腔镜下处理门脉高压症曲张的血管，如今超声刀、EndoGIA的逐渐普及和手辅助腹腔镜技术的推广，已有很多用手助腹腔镜行脾切除加门奇静脉断流术［14］，完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术也有报道［15］。目前对于肝脏LLR病例的选择局限于开腹手术适应证的范围，一般认为：①传统开腹手术的禁忌证;②病变体积过大，范围超过2个以上肝段;病灶位置相对靠后、过深，影响第一和第二肝门暴露和分离;紧邻或侵犯下腔静脉或肝静脉根部;③肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清;④有上腹部手术史且腹内粘连严重等均属于LLR禁忌证［16］。国外研究表明，腹腔镜可以在一定范围内扩大肝切除术的适应证，AbdelAtty等［17］对3例开腹手术禁忌的肝硬化失代偿期患者安全地实施了LLR，但涉及病例较少。总体说来对比开腹肝切除术，现阶段LLR适应证还相对局限。肝脏是体内最大的实质性器官，出血和止血是肝脏外科的主题。切肝时控制出血是腹腔镜手术的关键，目前无合适的肝门阻断器械和缺乏理想的腹腔镜切肝设备，一直是手术的最大困扰［18］。腹腔镜下切肝器械除要求尽量减少切肝时出血外，同时还要能分离和处理肝脏内大的血管和胆管，降低出血和胆漏的发生率。现有的肝脏实质离断技术有高频电刀、水喷刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管吻合器等，应用时均有不同程度的缺陷。目前对胰腺腔镜手术的报道不多，主要用于对胰腺内小肿瘤的摘除、胰体尾部的切除和胰腺空肠吻合术。胰体尾的切除涉及到脾脏保留与否，关键是要看胰尾与脾脏是否有粘连，腹腔镜下关闭切割器的应用也使胰的处理极大地简化。胰管空肠的吻合主要应用于胰头的占位病变。胰腺腹腔镜手术的成功与否，关键在熟悉胰腺本身和其前后血管走行及变异，术者的经验和手术操作技巧也是手术成功的保证。目前，腹腔镜下胰十二指肠的切除仍是内镜外科医生努力的方向［19］。急性胆源性胰腺炎可急诊行电视腹腔镜胆囊切除术，以缓解胰腺炎症。急性坏死胰腺炎亦有经腹腔镜行腹腔冲洗引流术的报道。电视腹腔镜在腹部创伤诊治方面有明显的优势［2］：①直视下对大部分血流动力学稳定的腹部外伤患者进行明确的诊断和治疗，避免了不必要的开腹探查。②术前明确诊断，降低阴性剖腹探查手术率。③使术者对伤情做到心里有数，指导切口和术式的选择。但是，电视腹腔镜对腹部创伤仍存在明显的局限：①外伤后血流动力学不稳患者为腹腔镜探查的禁忌证。②腹腔镜对腹膜后创伤的诊治仍值得探讨。③腹腔镜对腹部脏器损伤的处理能力仍受到器械制约。因此，电视腹腔镜对腹部创伤的探查应严格掌握其适应证和禁忌证，把握好中转开腹指征和时机，充分发挥腹腔镜急症腹部探查的优势。

新的微创外科设备的应用及发展前景

随着科技的飞速发展，各种先进的科学技术都在向医学渗透，包括微电子学、计算机技术、光电技术、电信技术等，将使得腹腔镜技术更趋现代化、合理化，模拟更逼真。可以预见，腹腔镜外科在广度和深度上会不断取得进展。主要的发展有以下几个方面［2，20，21］：①模拟手，科学家们正在致力于利用一些横断传感仪器和设备，使医生的手在操作时通过操作器械产生“手感”，使得腹腔镜技术近似于医生手的操作。②机器人，人们正在利用自动化系统，利用机器人进行各种腹腔镜技术的操作，有关这方面的研究已有报道，可望在不久的将来得以实现。③网络化，通过卫星建立世界范围内的信息网、联络网、操作网点，使得医生对患者的诊治通过电讯电传，远距离对话而完成。通过计算机操作控制机器人而能够完成远距离的手术操作。④腹腔镜外科手术远程学术交流随着电子信息传递技术的进步，在有宽带高速网络的地方，可通过网络系统进行腹腔镜远程手术学术交流，远程手术会诊和远程手术。上海瑞金医院郑民华教授介绍该院曾与江苏无锡和苏州进行远程手术演示和会诊，效果很好。⑤微创外科是21世纪外科发展的重点课题之一，微创外科发展条件已具备，关键是改变观念。首先作为一个先进医学工作者应当认清和跟上科学发展形势，树立以患者为本的医疗原则，选用和掌握使患者得到合理治疗而受损伤最轻的治疗方法。微创外科与传统外科是相辅相成的，微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科的标准来衡量微创外科的治疗效果，以传统外科为后盾。微创外科是今后外科的发展方向，有一个集中、扩散、推广、普及的过程，需要全体外科医生共同努力。

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篇4

    腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）创伤小、痛苦轻、住院期短、疗效肯定、并发症少等优点，是经典的微创外科技术，明显优于传统的开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy，OC），目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。大多数的胆囊手术（95%），均在微创外科手术下施行[2]。通常认为LC有严格的手术指征[3]。随着手术者经验积累和技术的提高，手术适应证逐步扩大。困难胆囊是指既往有腹部手术史、萎缩性胆囊炎、多次胆囊炎发作或急性期、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、Calot三角组织粘连紧密、Calot三角大量脂肪堆积等。笔者手术组于2009年1月～2011年6月在临床实践中对上述存在相对手术禁忌证的患者施行了腹腔镜胆囊切除术64例，现报告如下。 1 资料与方法

1.1  一般资料：本组需行胆囊手术患者64例，男25例，女39例，年龄18～83岁，平均55岁；发病时间12 h～4 d。既往有腹部手术史2例，急性炎性反应期48例，慢性萎缩性胆囊炎10例，胆囊管结石嵌顿8例，Calot三角粘连紧密5例，Calot三角脂肪大量堆积7例，部分患者多种情况共存。

1.2  手术方法：均采用气管插管全麻下“三孔法”，部分显露不佳者采用“四孔法”，以CO2气腹维持1.2～1.6 kPa，取头高脚低左侧侧卧位；先确认肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹的解剖关系，用顺行或顺逆结合切除胆囊，其中次全切除4例。30例依常规在肝下间隙放置引流管引流，1～4 d拔除引流管。

2 结果

    本组顺利完成62例困难腹腔镜胆囊切除术，中转开腹行胆囊切除术2例（3.1%），其中1例因Calot三角粘连紧密解剖困难，1例因胆囊壶腹与十二指肠溃疡疤痕紧密粘连疑有胆肠瘘。施行LC的患者术后均恢复顺利，24 h内恢复胃肠功能并进食，术后4～10 d出院。全组无胆道损伤发生，无死亡病例。2例中转开腹的患者按开腹胆囊切除术治疗均已痊愈。

3 讨论

    随着腹腔镜技术和器械的日益发展，LC的手术适应证会越来越广。禁忌证在腔镜外科医生不断的探索中逐渐被克服。

3.1  腹部手术史是否列为禁忌证：患者有既往腹部手术史对施行LC并不是绝对的禁忌证，但术前需要重视，做好术前检查。了解患者上次手术的时间，两次手术间隔时间最好在1年以上，上次手术有无腹腔感染，如有感染则可推断腹腔粘连较重，并以此为基础来确定手术方案。

3.2  胆囊炎急性发作期是否适宜LC：实践证明，急性胆囊炎发病急，症状重，常合并胆囊颈管结石嵌顿，胆囊充血水肿粘连明显，有时被大网膜或十二指肠包裹，行LC难度较大。急性胆囊炎发作早期应争取完成手术，此时：①要准备1把强有力的抓钳抓持胆囊；②必要时可以在胆囊底部开窗减压；③要仔细解剖分离，不能急于求成，只要不妨碍切除胆囊，就不必松解腹腔内其他的粘连；④要坚持顺逆结合。

3.3  胆囊与周围组织粘连的处理：不少学者认为腹腔粘连是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。当胆囊与周围组织广泛粘连时：①可自胆囊底部及胆囊外侧缘、胆囊后下三角处开始分离即逆行切除；②可左手持吸引泵吸除渗液渗血清持术野干净，右手持“花生米”剥离子钝性分离粘连；③遇粘连紧密可先剖开胆囊前壁，纵向寻找胆囊壶腹及胆囊管，只要胆囊管冒胆汁证明下端通畅，就可夹闭胆囊管或缝闭胆囊管，这就是所谓的“次全胆囊切除”，残留长一点胆囊管一般不会引起症状残留。当然，对于粘连致密不易分离、无法辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系的病例，应果断中转开腹，不能视为手术失败。

3.4  Calot三角脂肪大量堆积的处理：需行胆囊切除术的患者中肥胖者有增多的趋势，Calot三角区大量脂肪堆积，既影响显露，又使胆囊管、胆囊动脉的辨认与夹闭带来困难。我们发现此处脂肪组织常十分疏松，在加大进气速度维持腹压的前提下，使用较大吸力的吸引泵棒端边刮边吸常可以吸除脂肪，而其中的组织得以保留并呈现骨胳化。

    总之，随着医疗技术的不断发展与提高、操作设备的不断改进和完善，腹腔镜胆囊切除术的手术适应征还可进一步放宽，关键在于要熟悉胆道的解剖，掌握手术技巧，耐心细致地分离，合理放置腹腔引流管，充分发挥钛夹生物可吸收夹、电凝、冲吸泵、超声刀等设备的作用。这样的话一定会提高LC手术的成功率，确保患者安全。

4 参考文献

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【关键词】外科手术;感染;健康教育

外科切口感染与患者自身及手术操作、环境、手术时间等多种危险因素有关。普外科切口感染相关因素与其他外科有共同处, 但也有其特点, 如腹部手术、污秽或感染性手术多。在各类手术切口感染中, 感染率居前3位的依次为:胃肠道肿瘤根治术、胆囊切除术、 肠道修补、切除术,感染几率高于其他手术。

没有控制措施的监测是徒劳的,控制应充分体现在医院感染监测的全过程。手术医师感染率的监测是将监测与控制结合起来,针对存在的问题,及时采取干预措施;取得手术医师的配合,提高医师对医院感染控制的意识与责任,以逐步降低手术后切口感染率。

1 普通外科手术患者健康教育需求的特点

教育形式的选择:①通过与护理人员交谈,口头提问的方式,护理人员能直接了解患者对疾病相关知识的需求。②树立健康教育服务理念高度重视普通外科手术患者的健康教育,把健康教育工作作为提高护理质量重点来抓。③加强护士培训,护理人员不断更新护理观念,不断提高护理理论水平,加强护理人员健康教育意识,科学培养和使用有利于提高健康教育整体水平的提高,护理人员应具备熟练的健康教育技巧和扎实的专业知识,是实施健康教育的前提。护士应具备与患者沟通的技巧,训练技巧和扎实的专业知识,为普通外科手术患者提供一套完整的健康计划。④普通外科新入院患者,需做详细的入院介绍,包括经治医生,责任护士,住院环境,使他们尽快熟悉新的环境,减少悲观情绪和焦虑的心理,积极配合治疗和护理。⑤普通外科术后饮食调理和早期下床活动对其术后康复影响较大,若调理不好或锻炼不当,会延迟其恢复,所以对患者饮食和功能锻炼的宣教一定要到位,争取得到患者家属的支持。⑥健康教育的形式应多样,由于患者文化层次及素质的不同对健康教育主观要求也不同,在对患者进行健康教育时应根据患者自身特点,采取多样化的形式,从而做到因人施教,节省教育时间,取得最佳的教育效。

2 护理措施

当病人确定手术时,进行健康教育应因人而异,避免使用病人难以理解的医学术语。护士应用患者能听懂的语言介绍疾病的有关知识,说明手术治疗的重要性和必要性,恰如其分地解答患者的问题,告知患者术前准备的目的、重要性及意义,使患者从心理上有一个充分的思想准备为减少病人对手术的神秘感和恐惧心理,可以聊天的形式,介绍疾病和手术的关系及术前术后的注意事项,并教授患者必要的技巧。保证有效的睡眠。例如术前禁烟酒、禁食禁水;自我精神放松法:术后咳嗽、呼吸的技巧: 放置引流管的时间、保护方法等。

术前病人由于疾病折磨及术前心理反应,对各种治疗及护理可能产生抵触情绪。因此,护士必须给以亲切的问候、轻柔的解释,设法解除他们的疑虑。对不愿接受术前功能检查者,护士应帮助其认识功能检查的重要性。告诉他们,术前检查不仅可以反映各脏器的功能状况,而且可以衡量机体的耐受能力。详细介绍手术时的主刀医师、麻醉师等,在患者面前树立手术医生的威信,以增加患者的安全感。特别是对一些需进行特殊处理的患者,还需要进行特殊的术前健康教育。 如对术前需灌肠、 导尿或术前留置胃管的病人,护士应简单介绍其操作步骤、目的及注意事项,胃肠道的准备者向患者充分讲解胃肠道准备的重要性,以减轻患者的心理压力,做好思想准备,取得患者的配合。同时也减少了护理人员的工作难度,提高工作效率;对于大手术,应指导患者练习床上大小便; 又如需作气管插管, 或术后放置鼻饲管的患者,因将影响说话,应事先告诉他们到时如何表示自己的需求。

如一老年胰腺炎患者,考虑年龄较大,家境不好,不愿做手术,惟恐人财两空。我们一方面做健康教育,一方面请同类即将康复的病人现身说法,最后该患者接受了手术,并主动配合治疗和护理,康复很快。术前健康教育,保证手术顺利进行,降低术后并发症。通过关切的询问、解释和指导可增加患者接受手术的心理承受度,改变患者的负性心理反应,使患者处于一种最佳的心理状态来接受手术,提高患者的心理承受能力,增强机体的耐受力,防止术后并发症,从而保证患者在短期内健康恢复。

3 小结

健康教育是指通过教学的途径帮助人们学到保持或恢复的健康知识,自觉地培养关心健康的态度,形成健康的行为,从而达到最佳的健康状态。术前健康教育,缩短了护患之间的情 感距离,提高了工作效率,稳定了病人情绪,取得了患者的信任及主动配合。

对患者的护理,除了基本措施,还应注意以下几点:术后患者多休息,另外指导其床上活动;疼痛时遵医嘱给止痛剂,忌按摩和搓擦患肢,以免影响伤口的回复;进食低脂富含纤维素食 物,保持大便通畅,以减少用力排便使腹压增高,造成下腔静脉、髂静脉、股静脉等静脉血栓脱落,收起肺栓塞。不宜穿紧身内衣,以免血液淤滞;下床活动时,需穿弹力袜,促进静脉 血的回流和减轻下肢浮肿;若有浅静脉炎症时,避免久站久坐 或长时间行走,站立变换负重,加强腓肠肌收缩;密切观察病 情变化,如有不适症状出现,立即平卧,高浓度吸氧,建立静脉通路,通知医师积极配合抢救。

普通外科患者术后生活质量与疾病健康教育关系密切,手术患者健康教育需求具有阶段性、个体化的特点,针对不同文化层次、不同职业、不同年龄的患者,采取多种形式的健康教育方式,采取一般性教育、计划性教育、随机性教育及示范性教育,要把握时机因人施教,向患者及家属传播健康教育的内容,消除存在的顾虑,保持良好的心态,减少并发症,提高生活质量。

参考文献

[1] 王红梅,张梅.普通外科手术切口感染调查与分析.中国感染控制杂志,2007年1期

[2] 杨友群.普通外科手术患者的临床整体护理方法探讨.中国现代医生,2008年5期