病理生理学综述范文

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篇1

主管单位：中国科学技术协会

主办单位：中国病理生理学会

出版周期：月刊

出版地址：广东省广州市

语

种：中文

开

本：大16开

国际刊号：1000-4718

国内刊号：44-1187/R

邮发代号：46-98

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：1985

期刊收录：

CA 化学文摘(美)(2009)

CBST 科学技术文献速报(日)(2009)

Pж(AJ) 文摘杂志(俄)(2009)

中国科学引文数据库(CSCD―2008)

核心期刊：

中文核心期刊(2008)

中文核心期刊(2004)

中文核心期刊(2000)

中文核心期刊(1996)

中文核心期刊(1992)

期刊荣誉：

Caj-cd规范获奖期刊

篇2

一、病理生理学

1.PBL教学法

目前，全国已有几十所高校开展了病理生理学PBL教学改革，其中中国医科大学是唯一一所进行全程病理生理学PBL教学改革的院校，其他都只是就某一个章节进行了PBL教学改革。我国第一部病理生理学PBL教材已经出版[1]。

2.其他教学法

主要是运用其他多种教学方法对教学进行改革并评价教学效果。如：CBL教学法[2]、EBM教学法[3]、科研实验教学法[4]、E-learning教学法[5]、TBL教学法、模块化教学等[6]。

二、人体生理学

1.对不同层次学生进行调查

通过对临床医学专业成教学生就生理学相关内容需求程度及实验安排进行问卷调查，发现成教学生对生理学不同章节内容需求不同，对实验要求与普通本科生也不同[7]。

2.不同专业学生进行研究

以精神医学专业学生为研究对象，对运用多种方法对生理学教学进行改革并对教学效果进行评价，发现这种教学改革得到大多数学生的认可[8]。

3.不同教学方法运用与评价

通过在全英生理学教学过程中运用PBL教学法，并结合形成性评价方式来开展研究，发现这种方式不但能提高学生学习兴趣，还能就学习效果进行评价[9]。

运用发现法在高职高专护理专业中进行教学，发现这种方法能充分激发学生学习兴趣，增强学生求知欲，调高学生学习效果[10]。

运用网路教育平台对学生开展教学，并与传统教学方法进行比较，发现这种方法充分调动学生学习积极性，培养了学生科研能力与自主能力[11]。

三、运动生理学

1.学习方式研究

基于网络资源利用的自主-协作学习模式研究并对教学效果进行问卷调查，发现这种方式符合学生学习特点，受到学生欢迎[12]。

2.教学软件或课件研制

以运动生理学为例，基于交互式数字化教学资源平台对教学软件进行研制，并评价教学效果[13]。

以新编运动生理学教材为基础，对该教材教学课件进行开发和研制，并评价效果[14]。

篇3

[中图分类号]G420 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)07(a)-156-02

Cultivation of scientific research ability of student in pathophysiology teaching

ZHANG Xi, LI Fancheng, TANG Qun, ZHANG Guomin, LIU Huiping, CHEN Li, ZHU Wei, LUO Lin

(Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China)

[Abstract] The seven-year medical program in our university aims to master degree in clinical medicine, pathophysiology is the bridge discipline linking preclinical medicine and clinical medicine, refering to morbidity mechanism content attracted more attention. Reinforcing the students' scientific research ability in pathophysiology teaching can train clinical practice and technical ability to build a solid foundation.

[Key words] The seven-year program; Pathophysiology; Teaching methodology; Scientific research

七年制高等医学教育是适应我国社会主义医疗卫生现代化建设需要而确立的一种培养临床医学高层次专业人才的新模式,实行“七年一贯,本硕融通,加强基础,注重素质,整体优化,面向临床”的培养模式,目的是培养具有解决实际问题能力的高级医学人才 [1]。因此加强对医学院校本科生实践能力、科研能力的训练和培养就显得十分重要。而七年制为我校本科教学最高层次,要求学生不仅要具有与21世纪医学发展相适应的智能结构,而且还要具有很强的自我学习、自我发展及分析问题、解决问题和科学研究能力。因此,在病理生理学教学中注重对学生科研能力的培养,增强学生的科研意识,培养严谨的科学态度,发掘其科研发展潜力和创新精神。

1 七年制学生病理生理学教学中科研能力的培养现状

七年制本科教育的目标是培养学生“不仅要掌握很扎实的基础知识,还要会学习新知识,有创新能力和实践能力”[2]。时至今日,一个人的实践能力和创新能力已成为衡量人才素质高低的重要指标之一,且科研是培养学生学习能力、发展智力、创新精神和实践能力的重要手段。在我国,医学本科教育仍是绝大多数医学院校生存发展的根本,但其中大部分本科教育只注重教学,而忽视学生实践能力的培养,科研能力的培养更是无从谈起,这显然与现代人才的培养观相背离。因此,突破传统观念的桎梏,加强七年制学生科研能力的培养就显得十分重要。

2 在课堂教学中注重学生辩证思维素质的培养,有助于提高学生科研能力

病理生理学作为沟通基础医学与临床医学的桥梁学科,因涉及发病机制的重要内容而备受关注。要充分了解疾病的动态变化,必须具备较强的科学思维能力,而科学思维能力是发展学生智力的核心和重要标志。比如,有些消化道急症所致的腹泻、呕吐可导致电解质、酸碱平衡紊乱,而各种原因引起的呼吸道慢性阻塞也可带来同样的结果,即虽为不同的疾病,但都涉及上述“酸碱平衡紊乱”的同一病理生理过程,掌握这一病理过程中“平衡紊乱”的机制,就可以把握众多疾病的发展脉络。事实上,这一病理生理过程又是一连串因果关系的序列组合,而所谓机制其实就是根据这些前后衔接的因果关系,对从发病到转归的整个过程进行的严密的推理结果,因而具有很强的逻辑性。为了在教学中培养学生的科学思维能力及科研能力,采用在理论课教学中对一些重点或难点,有意识地增加培养学生科学思维能力的内容,如详细剖析某些重大理论的发现背景、发现过程、科学家当时的思维和推理过程以及这些理论逐步被完善的过程等。通过对这些理论中经典的实验方法作较为详细的介绍,有助于启发学生的科学思维能力。为使本科生拓宽视野、扩大知识面、及时了解学术动态及发展,除定时安排系列相关的学术讲座活动外,还鼓励学生多利用学校图书馆电子文库和超星数字图书馆,查阅大量文献开阔视野,鼓励学生了解和比较中西医在此观点上的异同,激发学生的学习兴趣,提高学生的创造思维能力,为培养具有一定科学素养和开拓创新能力的新型的医学创造性人才打下坚实的基础。

3 在实验教学中开展综合实验,有利于学生科研能力的提高

病理生理学既是一门理论性较强的学科,又是一门实践性较强的学科。而实验教学又是培养学生科研能力的重要环节。传统的病理生理学实验教学过程(即实验前老师讲解实验目的、要点、要求,甚至亲自示教,然后是学生动手,老师从旁指导取得实验结果老师小结课后书写实验报告),过分强调以实验验证理论的教学思想,忽视学生智能的培养[3-4]。因而如何通过实验课教学加深学生对理论知识的理解,培养学生实际动手能力、创造思维能力和初步的科研能力,是目前实验课教学所面临的重要任务。在实验课教学中,老师启发和指导学生进行实验设计,要求学生以实验小组(3～4人/组)为单位,立足于教研室现有的实验设备,在写小综述的基础上,设计一个小实验,来解决理论课学习或实验课学习过程中遇到的问题或感兴趣的问题,经查阅相关文献和资料,以及小组内或小班内反复讨论,逐步完善设计的科学性、逻辑性和探索性,然后利用开放学生实验室的方式,在教师指导下由学生自己完成从试剂配制、仪器调试、实验操作的全过程,根据实验结果最后写出小论文。为了弥补学生实验教学中实验方法和技术手段的不足,将对科研有浓厚兴趣的同学组成参加教师科研课题组的学生业余科研小组, 实验指导教师可以根据学生的专业知识、实践能力及时间安排,粗略地制定出相应的培养计划;参与的学生须写出包括项目的研究目标、实验方法、查阅资料情况、完成形式、得失经验等内容的总结报告及论文,并由指导教师写出评语。让学生亲自参与若干次实验全过程,可使学生进一步得到比较系统的科研训练,为将来进行科学研究打下扎实的基础。另外,病理生理学教师更需要与临床密切联系,了解临床有关疾病的诊疗进展,并结合临床应用和基础科学研究已取得的进展及成果,使科研成果直接为教学服务。例如非典型肺炎疫情的暴发流行,在经历了校园保卫战、医护治疗战,尤其是科技攻关战以来,以防治“非典”科技攻关为契机,将抗击“非典”的临床实践与科研实践成果,直接应用到低氧、呼吸和多器官功能衰竭等章节的讲授之中,并将抗“非典”中的感人事迹融入其中,收到了良好的教学效果[5-6]。

4 加强七年制学生病理生理教学中科研能力培养的意义

加强七年制学生在病理生理学学习中的科研能力,对培养实践型人才和促进医学教育改革都是有益的。一方面教师能够及时了解本学科在国内外的发展趋势,在把学生带到学科发展前沿的同时,将研究成果不断地转化为新的教学内容,推动了本学科的发展;通过介绍学术动态和研究方法,不仅开拓了学生的视野,同时也提高了教师自身的水平,使教学与科研并进的教师队伍始终保持着朝气蓬勃的创新意识和进取精神。另一方面,参与科研是大学生直接获取知识的渠道,通过让学生业余参与科研活动,直接训练学生,培养学生的科研能力,激发学生的主观能动性和创造力,同时有利于扩大他们的知识面,学到课堂上没有的知识,建立较合理的知识结构,并且学会获得科研前沿新知识的方法。科研活动能满足大学生高层次的心理需求,增强他们敢于攻坚、勇于突破的信心,培养他们认真的学习作风;科研活动还使他们认识到自己的不足,进一步树立起解除人类疾病痛苦,攀登医学高峰的事业心。

[参考文献]

[1]孙宝志,于晓松,路振富,等.宽口径医学本科教育人才培养模式的研究与实践[J].医学教育探索,2004,3(3):45-47.

[2]宋海农,王双飞,黄显南.高校本科教育中教学与科研的关系[J].高教论坛,2004,3(1):45-48.

[3]黎莉,徐伟民,李淑芝.跨世纪高等教育应注重培养创造性人才[J].中国高等医学教育,1997,5(5):4-5.

[4]徐珞,吴梅,孙向荣,等.《病理生理学》双语教学几点体会[J].青岛大学医学院学报,2006,42(4):361-362.

篇4

[中图分类号]G424.31 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-114-02

医学机能学实验是一门由生理学、病理生理学和药理学组成的基础医学综合实验课程，随着机能教学改革的发展，医学机能学实验实际上已经形成了一门独立、完整和系统的课程。但是由于各高校机能实验室几乎都是由以前的生理、药理和病理生理学实验室共同组建而成，因此无论是在思想上还是在实施教学的过程中都无法摆脱传统模式，三门课程的实验仍然相互独立，系统的机能实验教学无法开展，没有发挥机能实验室真正的教学优势。因此如何真正发挥机能实验教学的优势，提高机能学教学层次已是当务之急。以下是本教研室在课程的发展和建设过程中，实施的一些改革措施，新的课程内容和教学方法的应用已在教学中取得了很好的教学效果。

1 整合实验教学内容

教学改革的首要任务就是对三门课程的实验内容进行整合，使相对独立的实验内容系统化和完整化。对实验内容进行重组后机能学实验内容包括以下几部分：

1.1 动物实验基本知识和常用仪器使用方法

主要是学习有关动物实验的基本知识和基本操作技术，学习基础医学实验有关的器械、仪器设备及BL-420生物机能实验系统的使用方法。

1.2 正常、病理以及药物作用下机体机能活动变化的观察

主要是做生理学、病理生理学以及药理学的经典实验，实验安排在生理理论课结束后，与病理生理学和药理学理论课程同步进行，这样可以使学生系统、完整和连贯地学习机能知识。

1.3 机能学整合实验

把以往生理学、病理生理学和药理学重复开设的几个实验结合临床知识有机地融合在一起组成的综合实验。如家兔动脉血压的调节、失血性休克及其治疗；家兔呼吸运动调节、膈肌放电及呼吸衰竭；正常肾脏泌尿功能的调节及急性缺血性肾功能衰竭等实验。

2 利用虚拟实验系统进行人机交互式教学

理论课的教学由板书发展到多媒体后，教学效果有了显著的提高，同时多媒体在实验教学中的应用，也一定程度上提高了实验教学效果。但是实验教学与理论教学不同，即使是在多媒体广泛应用的今天，理论教学暂时还仍无法摆脱以教师为中心的教学模式，而实验教学自始至终都是以学生为中心进行教学，因此多媒体在实验教学中的应用不能仅仅是把多媒体搬到实验室中，应当充分利用这一现代化教学手段。教学中我们利用计算机制作虚拟的实验操作系统，实现人机交互式教学， “交互”是一种双向的信息交换，可由人向计算机输入信息，也可由计算机向使用者反馈信息[1]。学生可以在这一虚拟实验操作系统中完成如现实一样的实验操作，这种虚拟的实验操作系统不仅可以解决实验动物高成本问题，更重要的是它能够实现学生与虚拟系统的直接对话，使学生更直观地了解整个的实验操作过程，既能提高学习兴趣，又能发现学习中存在的问题。所以人机交互式教学越来越受到人们的重视，也是课程发展的一个必然趋势。

2.1 虚拟实验系统在实验预习中的应用

学生实验课前的预习非常重要，可以帮助学生熟悉实验操作整个过程，使学生在有限的实验操作时间内很好的完成实验操作。但是以往的经验，学生很少能主动预习实验内容，即使预习，也很难只凭借实验指导书上的操作步骤，理解实验内容。而虚拟实验操作系统可以很好地解决这一问题。学生可以通过电脑直观地进行预习，学生按照实验要求，按顺序进行虚拟实验操作，从实验准备开始到整个实验的结束，都可以在虚拟实验系统中完成，大大提高了学生的预习效果。

2.2 虚拟实验系统在教学过程中的应用

实验教学过程中的多媒体应用已经很大程度上解决了教师讲解实验操作的难度。但是在教学过程中仍然经常会出现一些问题，如教师在详细地讲解完实验过程后要求学生亲自动手操作，但是学生无法独立完成操作，需要教师在旁边指导。这说明多媒体的应用并没有从根本上解决实验操作中的问题。引入人机交互式教学后，在教师讲解实验内容过程中，学生可以同步通过虚拟实验系统跟随教师完成一遍实验操作，之后再进行动物实验操作，虚拟实验操作系统的应用可以帮助学生很好地理解和解决实验过程中遇到的问题。

2.3 虚拟实验操作系统在课程考核中的应用

机能实验课程的考核应当主要以考核实验操作技术为主。但是由于条件限制，无法满足学生考核使用的实验动物，这就使得实验操作考核很难进行，只能以平时表现和实验报告册书写为主进行考核。但是虚拟实验操作系统可以解决这一问题，学生可以通过这一系统进行操作考核，不仅节约了教学成本，而且对教学也起到了很好地促进作用。

3 开放实验室培养学生的科研能力

实验教学是高等学校教学中的一个重要环节，是高等教育中将科学研究纳入教学过程的具体体现，是科学研究与教学相结合的产物[2]。目前高校教育的目的已不仅仅是专业基础知识学习，培养科研创新型人才已经成为高校教育的一个重点方向。科研人才的培养不能仅限于科研能力的培养，还要重视学生整体科研素质的培养。机能学实验是培养学生科研水平最好的平台，因为机能学实验使用的各种实验动物和实验手术方法在科研工作中很常用，学生通过这门课程的学习，不仅能加深理论知识的理解，而且可以掌握基本的科研实验方法，对学生今后的学习和工作都有着促进作用，所以如何在实验中培养学生科研水平也是机能教学改革不可忽视的部分。但是在实验教学过程中，由于条件的限制，无法满足学生的科研要求，因此可以在学生的课余时间，将个别功能齐全的实验室对学生进行开放。鼓励学生进入实验室，真正了解实验室功能，并熟悉各种实验仪器的使用方法，实验药品的配置方法，以及实验前的准备工作，以激发学生的学习和科研兴趣。此外还可以在教学中引入设计性实验，对学生进行分组后，引导各组学生查阅文献、撰写综述、进行实验设计，然后对各组设计的实验进行可行性分析论证[3]，选择可行性强的实验，让学生在开放实验室内独立完成实验操作，教师加以引导。通过实验室的开放，不仅可以使有兴趣的学生真正的接近科研，培养了科研态度和团队精神，而且还能够真正激发出学生的科研兴趣和能力，为学生今后的学习和科研工作打下良好的基础。

机能实验的重要性和意义众所周知，很多院校虽然成立了机能学实验室，但还只是形式上的实验室合并，实质上仍然是三个学科独立上课，互不相融。一些院校先前成立的机能实验中心都形同虚设，有的甚至解散，重新回到原来的体制当中。经过几年来的教学改革实践，我们认为如果想要最大限度地发挥机能实验教学的优势，就必须要大胆改革，摒弃陈旧思想，真正意义上的解放机能实验，使机能实验教学提高到新的层次。

[参考文献]

[1]徐玮,张军,张茂军.关于《多媒体人机交互技术》课程教学的几点思考[J]．高等教育研究学报,2005,28(4):83-84．

篇5

课程设置是整个专业教学计划的核心，科学、符合专业教学指导思想、并富有专业特色的课程设置是培养优秀专业人才的基础。基础医学课程是护理专业的基础课程，是学习护理专业临床课程的先修课程，其开设的合适与否直接影响到护生对专业课程的理论学习和实践技能。目前我国绝大多数护理院校，基础医学课程均由基础医学院承担，受以往教育思想、教育理念影响，课程设置往往参照临床医学专业开设模式，与临床医学专业无明显差别，基础医学所占课程比例较大，没有突显护理专业特色。近年来，就如何进行基础医学课程设置，各护理院校都进行了广泛探讨，目前尚没有形成一套成熟的、科学的、可广泛应用基础医学课程设置方案。我校要开设本科涉外护理专业，提出一套适合此专业的基础医学课程设置方案至关重要。

 

本次研究着重从基础医学应开设课程门数、应开设基础医学各课程的总学时及理论实验学时分配方案、应开设基础医学课程的开课先后顺序、相关课程内容之间的融合调整方案以及课程教材的选用等方面进行探讨。

 

1文献法

 

文献法也称历史文献法，就是搜集和分析研究各种现存的有关文献资料，从中选取信息，以达到某种调查研究目的的方法P1。采用我校现有的维普期刊全文数据库及中国学术文献总库，查阅基础医学课程设置改革相关文献，了解国内护理院校基础医学课程改革最新信息，对相关信息进行分类、整理，并写出综述，作为最终基础医学课程设置的参考资料。

 

2访谈法

 

访谈法是指研究人员与被研究者面对面，或者通过电话进行有目的的访谈。到全国开设有本科护理的特别是进行过基础医学教学改革的高校进行调研，了解其基础医学课程开设比例，学习其课程改革经验，先后到武汉大学HOPE护理学院及北京协和医科大学护理学院进行学习，采用非结构式访谈的方法，对2所院校的教学主管及相关老师进行了访谈，收集其基础医学课程设置资料，并将资料按类别进行整理、分析、归纳;采用半结构式访谈的方法对武汉大学护理学院毕业生进行访谈，了解其对武汉大学基础医学课程设置开设的意见及学习感受，并将资料进行详细记录;邀请担任护理专业基础医学教学的基础医学教师、护理专业教师、护理临床带教老师，召开基础医学课程设置研讨会，对其进行访谈，根据对各种途径获得资料分析的基础上，初步商讨出一套本科护理专业基础医学课程设置方案。

 

3课程整合

 

目前我国不少高校进行了基础医学课程整合的研究，有些学校进行了全面整合，将所有的基础医学课程全部打乱，不再按传统的模式进行单课程教学，而是按人体器官系统进行整合，每个系统从正常讲到异常，形成了基础医学教程导论、基础医学教程各论的课程模式，这种教学模式目前尚没有配套的教材，对师资水平要求较高，根据我校实际情况，坚持基础医学学时够用为度的原则，我校在课程设置时，选择了局部整合，选择了一些比较成熟的有配套教材的整合方案，将一些联系紧密的课程进行了整合，将组织学、胚胎学与人体解剖学整合为一门课程人体形态学，将病理解剖学与病理生理学整合病理学与病理生理学。

 

4开设门数与学时

 

我国目前大多数护理本科院校基础医学教学，沿袭临床医学的教学模式，开设门数过多，学时数过多，针对这一情况，我校本次课程设置，经过课程整合把课程门数定位正常人体结构学、生理学、病理学与病理生理学等7门，课程总学时压缩为362学时，课程学时比例分配中增加了形态学实验的比例，压缩了验证性试验比例。

 

5开课学期及教材选用

 

依照循序渐进的学习规律，遵循由基本形态、结构到功能，由正常到异常的学习习惯，安排基础医学课程的开课顺序，把正常人体结构学安排在第一学期;教材选用上，医学基础主干课程均选用人民卫生出版社出版的护理专业专用教材，如选用了步宏主编的供本科护理学类专业用的病理学与病理生理学，选用了董志主编的供本科护理学类专业用的药理学，选用了唐四元主编的供本科护理学类专业用的生理学，选用了周瑞祥主编的供本科护理学类专业用的人体形态学，选用了高国全主编的供本科护理学类专业用的生物化学，选用了黄敏主编的医学微生物学与寄生虫学，选择了安云庆主编的医学免疫学。

 

6涉外特色

 

为了满足涉外护理的需要，根据基础医学课程特点，选择了相对容易理解的人体形态学中的解剖学部分，病理学与病理生理中的病理解剖学部分进行双语教学，使学生掌握一定的专业医学英语知识，为后续护理课程进行双语教学打下一定基础。

 

经过近1年的探索，我们初步提出一套本科涉外护理专业基础医学课程设置方案，此方案将在我校本科涉外护理专业学生中实施，在实施过程中我们将不断评价，不断改进，逐步完善此课程设置计划，更好地满足本科涉外护理教学的需要，为各护理院校进行基础医学课程设置改革提供参考。

 

参考文献

 

[1]赵艳萍.护理专业基础医学课程编制过程中存在的相关问题⑴.中华现代护理学杂志，2007，4(18):1640-1642.

 

[2]沈开忠，叶国英.消化系统基础医学与护理课程设置及教学改革探索U]护理学杂志，2013，28(11):55-57.

 

[3]王娟，余丽君.护理专业基础医学课程设置与教学调查分析⑴.护理学报，2009，16(10):13-16

 

[4]段颖杰，余丽君.实习护生对基础医学课程设置评价的分析[JJ.护理管理杂志，2009,8(8):29-31.

 

[5]王虹，成人临床医学专业课程设置存在问题及对策研究[D].西安：西北师范大学硕士学位论文，2007:33-34.

 

[6]马连娣.本科护理教育社会人文课程设置的现状调查与分析「D].北京：中国协和医科大学硕士学位论文，2007:22-24.

 

[7]杨桂染，李旭，王欣.高职高专护理专业基础医学课程整合教学效果分析田.教育与职业，2011,(29):136-137.

 

[8]朱慧芳，刘先俊，张莹，等.以器官系统为中心的基础医学课程改革初探[U]基础医学教育，2013，15(7):682-685.

 

篇6

动脉瘤夹闭术应选全麻，而弹簧圈栓塞术可选用全麻或镇静，具体的麻醉实施过程如下述。

1 颅内动脉瘤及其外科治疗进展

1.1 流行病学及病因学 颅内动脉瘤是造成SAH的首要原因。据估算，每年每10万人中会出现8～10例SAH，55～60岁的人群发病率最高。颅内动脉瘤破裂占脑卒中病例的5%～15%[1]。大约有75%的自发性SAH由颅内动脉瘤破裂引起。

1.2 病理生理学 动脉瘤一旦破裂，血液会流入蛛网膜下腔。颅内压骤然增加到与体循环动脉压相当时会导致突然剧烈的头痛及短暂性或持久性意识丧失。蛛网膜下腔的血液播散可引起头痛并形成假性脑膜炎及脑积水。再出血后，血块及粘连物阻碍了血液流向蛛网膜下腔而形成颅内血肿[1]。

1.3 临床表现 SAH常伴有一些症状，如突发剧烈头痛、假性脑膜炎、短暂性或持久性意识丧失、癫痫发作和局灶性神经功能缺损。

1.4 诊断 对突发剧烈头痛超过1 h而无其他原因可解释的患者应尽快排除SAH。对可疑SAH的患者首选无增强头颅CT。然而，脑内不同部位的动脉瘤破裂及中脑区域自发性出现的SAH，在CT中所看到的血液分布会有所重叠。这就需要进一步的检查，包括腰椎穿刺、多层CT血管成像、血管造影、脊椎血管造影以及磁共振。

1.5 SAH的主要并发症 SAH的主要并发症包括再出血、脑血管痉挛所致的早期和迟发性脑缺血、脑积水、心肺功能障碍和电解质紊乱。据报道，有25%～100%的患者心电图异常（如QT间期延长，复极化受损），17%～28%的患者血清心肌肌钙蛋白增高，37%有肌酸激酶MB增高，另有8%～30%的患者有左室功能障碍。若心血管功能障碍直接影响预后，则对SAH后有临床表现、心电图或超声心动图显示心功能障碍的患者，应使用心肌收缩性药物治疗心功能不全。

2 动脉瘤夹闭术的麻醉

2.1 麻醉前评估 SAH时可出现电解质紊乱及心功能不全，需要适当的诊断及治疗。首先应纠正电解质紊乱。此外应注意SAH时心电图异常多是神经源性而非心源性损害，血清中肌钙蛋白浓度反应了心肌细胞损伤程度及预后。心肌损害时最好采用血管内栓塞术而不用夹闭术。

2.2 麻醉前用药 麻醉前用药应个体化。首先需要衡量患者因情绪紧张而出现的血压增高（可能导致动脉瘤破裂）与呼吸抑制（导致ICP增高）二者孰轻孰重，并根据临床分级、ICP大小、呼吸状况、并发症及长期用药等情况决定是否麻醉前用药。

2.3 的选择 提供足够的麻醉深度和肌肉松弛、在避免发生高血压及保证足够CPP的条件下控制血压并维持生理性ICP和最适脑松弛，这比选择某一特定的更重要。

2.4 麻醉实施与管理 麻醉处理的首要问题是防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂，其次是预防脑血管痉挛和ICP增高[2]。

3 弹簧圈栓塞术的麻醉

3.1 麻醉前评估 术前需要了解患者的一般状况及神经系统情况。对介入治疗的患者除了一般的麻醉前评估外，还需要进行神经系统检查并要特别注意格拉斯哥昏迷评分。术前还需检查凝血象以指导术中抗凝治疗。

3.2 麻醉方法 根据手术、术者及患者情况选择合适的麻醉方法。大部分医师更希望用全麻，优点为患者可充分制动进而提高成像质量、患者舒适且能够更好的维持呼吸循环稳定。缺点有术中不能进行神经功能评估，气管插管及拔管时可能引起高血压、呛咳而使ICP增高。大部分均使循环波动小、麻醉深度易控制且苏醒迅速而平稳。

3.3 麻醉实施与管理 麻醉实施与管理基本同动脉瘤夹闭术，预防血栓形成，术中及术后均需监测凝血功能。预防性应用激素和抗组胺类药物。麻醉医师在围术期应尽量维持患者的呼吸循环稳定。外科医师应能够在无损伤的情况下迅速剥离、夹闭动脉瘤。这些是进行术中脑保护、手术成功及获得良好预后的重要的决定性因素。

篇7

1 引言

人们最初在小脑颗粒细胞发现，某些神经元中存在的一种依赖于突触外GABAA受体的信号。后来在其它部位如脑回，海马，大脑皮层，丘脑，纹状体，下丘脑，脊髓也发现了这种现象。GABA(γ-氨基丁酸）从突触间隙溢出会活化突触外或者突触前膜的GABAA受体，产生一种持续性的GABA电流，从而发挥与经典的突触后GABAA受体介导的阶段性缓慢但瞬时的相位性抑制不同的持久的持续性的抑制作用。这种抑制作用在人类中同样存在。它不像相位性抑制那样严格受突触传递的限制，其介导的抑制效应持续存在，因而，持续性抑制在控制神经元兴奋性方面被认为比相位性抑制发挥了更为重要的作用。

持续性抑制与一些特殊的受体亚基特别是a4，a6，δ亚基的表达有关，如齿状回颗粒细胞上δ亚基的表达、CA1和CA3锥体神经元上的a5亚基的表达。一般而言，含有δ亚基的受体均为突触外受体但并不是所有的突触外GABAA受体都含有δ亚基。突触外GABAA受体的主要组成部分是普遍存在的r亚基，r亚基能促使GABAA受体在突触上聚集。具有δ亚基的重组受体非常适合于引起紧张性抑制（例如由存在细胞外的低密度的GABA引起的脱敏反应）。δ亚基在受体药理学也具有支配作用，例如，突触外GABAA受体一般对苯二氮类镇静剂不敏感，但对GABAA受体“超级镇静剂”THIP极度敏感。

最近，已有人开始鉴定突触外受体，将其作为新的内源性以及临床相关因子包括某些神经甾体，乙醇，一些麻醉，催眠因子，镇痛药以及一些抗惊厥药物。另外，人们还开始阐明紧张性抑制的功能，例如动态调节神经元输出，神经传递的增益控制。另外，研究认为持续性抑制不仅参与了海马学习记忆等功能的调节，还参与了像癫痫、经前期焦虑失调等神经系统疾病的发病过程。

2 包含在GABAA通道中δ亚基重组体的生物物理性

通过分子生物学和生物技术等手段分析配体门控通道特征，并推测其在神经系统中的功能特征。Macdonald和他的同事通过重组受体的方法测出重组aβδ受体和aβγ受体的特点，突触外和突触上受体的特点及特发全面性癫痫的δ亚基的突变的病理生理学功能。

哺乳动物大脑中GABAA受体主要aβγ三种亚基，其典型结构是由各亚基以比例为2：2：1共同形成的五边形寡聚体，δ亚基可以替代γ亚基。aβδ受体中各亚基的比例仍然不确定。两受体亚型之间的功能也不同。与a1βγ2受体相比，a1βδ，a4βδ和a6βδ受体具备微弱的宏观振幅，提高外向整流，慢脱敏，和缺少快速脱敏的特征。

在药理学上，aβδ和aβγ受体也是有区别的。aβδ受体对苯二氮不敏感，与aβγ受体相比，其可以通过锌，镧，神经甾体，乙醇等变构调节。丘脑突触外 GABAA受体，包含巴比妥类和某些麻醉药类的作用靶点，如抗焦虑的安定药。另外，在aβγ受体上，GABA疗效很高，但是在aβδ受体上，GABA的疗效很低。暗示GABA是aβδ受体的部分激动剂。改变aβδ受体的GABA作用疗效一般通过变构调节剂带来。

GABAA受体的机能障碍在特发全面性癫痫的发生已被确认。刺激 GABAA受体使其兴奋能一直癫痫的发生，而抑制 GABAA受体则会诱发癫痫的发生。另外，GABAA受体亚基组成的变化也能诱发癫痫的发生。Dibbens et al等报道了两个δ亚基的变种是由易感基因造成并能够引起全身性癫痫伴高热惊厥加青少年肌阵挛性癫痫。而 GABAA受体的α 5、 β 3 基因可能是儿童失神性癫痫的易感基因。在HEK293T细胞，重组的ha1β2δ(E177A)和ha1β2δ(R220H)受体呈现出减少降低电流的现象，尽管GABA EC50与天然的受体没有什么不同。在重组的ha4β2δ(E177A)和ha4β2δ(R220H)受体，GABAEC50与天然受体很相似，降低宏观电流可以通过降低单通道电流，控制通道开放的时间和减少膜表面受体的表达来实现。因此，aβδ受体的丧失可能是由于突触外GABAA受体异常造成的。

3 突触及突触外GABAA受体的神经甾体的神经元选择作用

神经甾体通过内分泌，旁分泌或者自分泌调节神经兴奋性。其在大脑和血浆中在特定的生理或病理条件下是可以被调节的。神经甾体的受体包括GABAA受体；NMDA受体；AMPA受体等。其中GABAA受体是神经甾体的主要受体。神经甾体通过直接作用于GABAA受体德TM4与羧基端之间的区域或者直接调节GABA发挥作用。然而，由于GABAA受体泛在性表达，神经甾体的作用范围也可能是广泛的。然而Belelli和同事的实验证明神经甾体作用机制具有神经元选择性。神经元选择性可能是一系列分子机制调控的，包括亚基组成等。使不同人群的受体在特定神经元中可能会出现不同的神经甾体敏感性。重组受体对神经甾体是敏感的，但a或β亚基的异构性特征对受体的影响不大。相比之下，在自身神经元上突触内的GABAA受体具有高度异质反应。在腹侧基底的丘脑皮层神经元上，突触内GABAA受体仅对高浓度的四氢孕酮敏感，而低浓度的四氢孕酮可以加强脑室中释放CRF的小细胞神经元的突触抑制。相比突触GABAA受体，包含δ亚基的突触外受体在生理条件下对低浓度的神经甾体高度敏感，这种提议在受体重组实验中得到支持，切除δ亚基的小鼠对内源或合成的神经甾体的敏行为感性降低。而且，含有δ亚基受体的干细胞的确对低浓度的四氢孕酮很敏感。

但在丘脑皮层中突触外GABAA受体对高浓度四氢孕酮或者5a-THDOC不敏感，对适中的5a-THDOC的依赖效应在丘脑皮层中可以被观察到，并一直呈现在缺少δ亚基的小鼠中。其它的机制已显示出的神经甾体作用的神经元选择性，包括磷酸化状态的天然GABAA受体和局部甾体代谢，它们的确切作用仍有待研究。

突触内和突触外GABAA受体都是神经甾体作用的靶点，因此神经甾体不敏感受体亚型的转基因小鼠将有助于探索突触和突触外GABAA受体在神经甾体生理作用下的鉴别。

4 丘脑突触外GABAA受体是乙醇和麻醉剂的一个靶点

下丘脑VB区的TC神经元对GABAA表现为紧张性抑制。免疫共沉淀实验显示δ亚基的抗体可以沉淀下a4亚基。已经证明多达30%的TC神经元的GABAA受体中可能含有a4亚基。此外，a4亚基和δ亚基被发现主要共定位在突触外的位置，这个现象通过丧失了紧张性抑制的敲除TC神经元亚基的小鼠得到了证实。由于下丘脑在睡眠调控中扮演一个重要角色，而且GABA水平已经被证明可以影响到睡醒循环，所以那些以下丘脑突触外GABAA受体作为靶点的物质可能在支配镇静，催眠和知觉方面起到重要作用。

Harrison和同事用临床上重要的两种物质，乙醇和麻醉剂证实了这一点。在对照组上，低浓度的乙醇就可以导致昏醉，稳定电流被GABAA受体拮抗剂完全消除，乙醇对亚基敲除鼠的TC神经元没有影响。在相似的静脉，那些用于临床上来产生无痛，遗忘，无意识，自主反应迟钝，不能移动的麻醉剂在低剂量下就可以产生镇静。Harrison和同事证实甚至低浓度的异氟醚也可以有效的产生镇静，引发VB区TC神经元产生一个持续性电流，同时伴随传导增加。靠近CL反转电位的异氟醚引发电流的反转电位可以被克他命阻断，同乙醇一样，异氟醚对a4亚基敲除鼠的TC神经元也没有影响，即使在剂量高达可以产生无意识的情况下。因此，同其他组一样，下丘脑的突触外GABAA受体表现为乙醇和麻醉剂的一个优先靶点。

虽然乙醇和麻醉剂的作用可能在大脑中受到不同机制的介导，但Harrison和同事的工作和其他人的工作都说明GABAA受体是它们的主要作用模式上的一个重要角色。此外，下丘脑对控制睡眠状态的重要作用也说明了对TC神经元突触外GABAA受体的调控可能对全球睡眠问题有所帮助，同时它也是治疗睡眠失调和癫痫这类下丘脑皮层相关障碍疾病的一个靶点。

5 类固醇激素在卵巢周期，妊娠及相关障碍情况下调控突触外GABAA受体

许多精神病学和神经学障碍如PMS，PMDD，月经期癫痫及产后抑郁症与中枢神经系统中神经类固醇量的改变有关病理生理学很早就将这些疾病归结为类固醇激素水平改变的有害反应。例如产后抑郁症由于产后孕激素水平下降从而导致GABAA受体对苯二氮卓类不敏感，从而抑制GABA能神经元的活动，造成多巴胺功能亢进，从而产生抑郁情绪。最近研究表明使用一些外源性的神经类固醇可以改变GABAA受体亚基的表达，例如a1，a4和γ2亚基与神经类固醇量是正向的，而γ2亚基的表达与神经类固醇量是反向的。此外，确定的神经类固醇有选择性的增强GABA和GABAA受体的作用，尤其是那些包含δ亚基的受体。因此，知道神经类固醇的特异性GABAA受体可以更好的理解他们的功能。Jamie maguire和同事已经检测出突触外GABAA受体在卵巢周期及整个妊娠期中的作用及无功能的神经类固醇调控这些受体时就会伴随病理生理学上的一些障碍。

在海马中，GABAA受体表达改变发生在动情周期，尤其伴随着类固醇激素前体水平升高δ亚基表达增加和γ2亚基表达减少。在齿状回颗粒细胞，升高孕酮和δ亚基水平可以增加紧张性抑制和下降焦虑水平及癫痫易感性。产后也是一个感情障碍特别脆弱时期。在海马中，GABAA受体亚基表达在妊娠期也是改变的，在怀孕18天后δ和γ2亚基表达水平下降，而在产后48小时又恢复到少女水平。δ和γ2亚基的表达水平减少也伴随着齿状回的紧张性和相位性抑制下降，可能作为一种稳态补偿机制去维持妊娠期的兴奋性水平。在δ亚基敲除鼠，得不到调控的GABAA受体在妊娠和产后时期表现为一种不正常的表型，包括抑郁样行为，不能建窝，由于疏于看管和吃仔引发的幼崽死亡率增加。因此，确定性的固醇类激素不仅将GABAA受体作为一个靶点同时他接下来对神经兴奋性的调节也是这些激素在卵巢周期，妊娠和产后的正常功能也一个重要方面。因此，非功能性的GABAA受体和激素间的作用可以解释许多神经精神障碍，包括PMS，PMDD及产后忧郁症。

6 GABAA的紧张性抑制对于海马兴奋性的生理学及病理学影响

海马中的突触外GABAA受体的活化对神经元的兴奋性有着重要的作用。尽管神经元的获得（倾向于兴奋输入和放电率之间关系）可以被阈下的突触干扰所改变，但它也暗示紧张性抑制可能在获取控制上也发挥着作用。对于CA1海马神经元，Walker和同事们展示了GABAA受体紧张性抑制出现了强大的外向整流，并且因此在刺激输入上有了更大的调节作用或者接近于阈，与之相对的是对于阈下干扰作用的大大减少。

此外，在获得的刺激只有最小影响的情况下，紧张性抑制会显著的影响刺激输入和放电率间的关系补偿（左—右方位）。因此，至少在海马，突触外GABAA受体可以调节神经网络的兴奋性而不改变神经元对于输入的敏感性。由于细胞外GABA可以在不同的生理病理环境中变化，紧张性抑制根据大脑单元是可以期待改变的。暂时性癫痫通常是脑损伤导致的。脑损伤导致了细胞和神经网络属性改变，这导致了在随后的潜伏期间突然自发型发作。这些可以在动物试验品身上通过化学和用电诱使脑损伤造成癫痫的方式来模拟。在过去的癫痫症状样本上，存在5个GABAA受体亚基的损失，这通常会影响可控条件下紧张性抑制。

篇8

本院1999年1月至2000年1月共收治并行剖宫产手术患者1365例，其中671例行术后镇痛术，随机抽取25例作为实验组A组，再在非术后镇痛患者中抽取25例作对照B组。两组术前一般情况比较如表1。术中以2%利多卡因行硬膜外麻醉，效果良好，手术时间平均为±11cc52 min，术毕A组采取一次性硬外腔注入1~1.5 mg吗啡行术后止痛术，记录患者术后24~72 h疼痛，睡眠，自我感受，血糖，皮质醇及基础代谢率(BMR)等变化情况。

镇痛效果评估：①优良：术后无痛，24 h内不需要用止痛药;②尚可：术后基本无痛，12 h内不需要用止痛药;③欠佳：12 h内出现疼痛，并需要用止痛药。

镇静评估：0级-完全清醒；Ⅰ级-清醒，有睡意；Ⅱ级-入睡，呼之能醒；Ⅲ级-睡眠，对触摸刺激有反应；Ⅳ级-嗜睡，对一般刺激无反应。

患者自己术后24~72 h整个过程的感受评估：0为优，Ⅰ为良好，Ⅱ为差，Ⅲ为镇痛无效(或失败)并记录术后哌替啶用量，有关数据经统计学处理，显著性界值为

2 结果

术后两组间比较均存在显著差异(P

2 讨论

术后镇痛术可以有效地缓解患者因手术及疼痛引起的一系列高级神经活动中的不利因素，如患者精神紧张或恐惧。大脑皮层高度兴奋使机体新新陈代谢加速。应激反应引起内分泌紊乱及生命体征异常。本资料显示实验组术后血糖，皮质醇，疼痛情况及主述等皆明显好于对照组，本组患者情绪稳定，精神恢复快，下床活动早，预后明显优于对照组。

总之，术后镇痛能消除患者术后的精神紧张状态，有利于循环功能的稳定，加速皮质醇的降解，降低患者的基础代谢率，对机体恢复有积极作用。

参 考 文 献

［1］ 金惠铭.病理生理学.人民卫生出版社，1995：111.

［2］ 应隽综述，钱燕宋，等.术后镇痛与手术患者康复研究进展，临床麻醉学杂志，1999，15(4)：214-215.

篇9

脊髓型頸椎病（cervicalspondyloticmyelopathy，CSM）及后纵韧带骨化（ossificationofposteriorlongitudinalligament，OPLL）是引起颈部脊髓功能障碍最常见的两种原因。随着人类生活和工作方式的改变，CSM已成为常见的临床疾病，其以椎间盘退变为主要病理基础，包括相邻椎体后缘退变增生骨赘形成使该节段椎管管腔狭窄并导致脊髓的慢性压迫引起的临床症状和体征，这种退行性颈脊髓病的常见表现可从轻微的感觉障碍到四肢瘫痪和严重的括约肌功能障碍，患者普遍存在生活质量明显下降[1]。OPLL是亚洲人群中常见的一种异常病理改变，其特征是后纵韧带中病理性异位骨化形成。OPLL可以促进CSM的形成，同时许多CSM患者常常合并OPLL。BednarikJ等[2]研究发现，22.6%的OPLL患者将发展为CSM。另有研究显示，椎管狭窄超过60%、侧方发展的OPLL及颈椎活动度过大均是脊髓病变的诱发因素[3]。对于无症状的OPLL，其发展为脊髓病的可能性为0～61.5%。近年来，有关CSM和OPLL的研究发现，除常见原因外，遗传因素、自身免疫、外交感神经、骨质疏松症、血管、炎症反应及颈部肌肉均与这两种疾病的发生发展相关。同时，CSM与OPLL的遗传研究为CSM和OPLL发病机制的研究和临床治疗提供了新的路径。目前，对CSM及OPLL的遗传模式及相关基因的研究已取得一些成果，这不仅有助于揭示相关易感因素的传递方式，还为疾病发生发展的研究开辟了新的生物学道路。基于此，本文对近年来有关CSM和OPLL的病理生理机制、遗传模式及相关基因的研究进行综述，旨在为CSM和OPLL的临床诊治提供参考。

1CSM

1.1CSM的病理生理机制CSM是颈椎病中的一种类型，是颈椎结构退变导致椎管狭窄并压迫脊髓随后引起脊髓功能障碍或进行性残疾的疾病。当前颈椎病的患病率已明显超过以往常见的下腰痛，而且随着我国人均寿命的延长，此类以退行性变为基础的疾病必然增加[4]。CSM的临床症状和影像学表现较为多样，但其病理过程是一致的，这为疾病的早期防治、诊断及治疗提供了重要依据，对了解其临床表现具有重要意义，且有助于提高该病的诊治水平。在人的整个生命周期中，脊柱始终处于生理负荷状态，这可能导致椎间关节、后纵韧带和黄韧带的增生和钙化，也可能促进骨赘、骨刺以及椎体半脱位的发生，从而引起椎管直径减小，出现静态压迫。而椎管局部区域变窄，压迫神经根，将出现相应区域疼痛的症状；同时，动态脊髓的压迫（即过度的颈部屈伸运动）会反复损害脊髓功能。但静态和动态压迫并不能完全解释脊髓型颈椎病神经元损伤的机制。研究表明[5]，CSM的病理生理过程涉及多种因素和机制。AljubooriZ等[6]在CSM患者的尸检研究中发现，受压迫节段的脊髓存在缺血性改变，如脊髓坏死和灰质空化等。说明脊髓的血液供应受到影响可导致脊髓神经元损伤、内皮细胞及小血管数量减少，而内皮细胞是血液-脊髓屏障的关键组成部分，其完整性的破坏可能导致外周炎性细胞侵入脊髓实质，进而造成脊髓神经元损伤，诱发CSM。血管渗透性增加可促进炎症分子和其他潜在细胞毒性蛋白释放到脊髓实质，从而促进脊髓实质水肿[7]，这种脊髓实质水肿可加剧神经损伤，并在CSM的慢性退行性过程中发挥重要作用[8，9]。此外，谷氨酸毒性[10]、自由基介导的细胞损伤[11]和凋亡[12]也被认为是CSM继发损伤的重要途径。

1.2CSM的遗传模式环境因素在CSM发病过程中起着重要作用，但遗传因素在CSM发生发展中的作用也不可忽视[13]。MukerjiN等[14]在双胞胎对比研究中发现了颈椎病的遗传易感性。PatelAA等[15]使用犹他州居民的族谱数据库研究CSM在非双胞胎之间的遗传模式，并对CSM患者亲属的相对患病风险进行评估，结果显示共486例居民患有脊髓型颈椎病，且其一级亲属的相对患病风险是三级亲属的5倍以上。目前已经证实家族关系与CSM的遗传易感性显著相关，但其具体遗传模式还有待进一步研究证实。

1.3CSM相关基因随着基因组学的发展，单核苷酸多态性和蛋白质组学的研究不断进步，CSM相关基因的研究也越来越多。载脂蛋白E（apoE）、骨桥蛋白（OPN）、BMP-4、胶原蛋白Ⅸ色氨酸（TRP2）、维生素D受体（VDR）、HIF-1a、环氧合酶2（COX-2）、ApaⅠ和TaqⅠ等基因均可能与CSM的遗传易感性、疾病严重程度或预后有关。WangZC等[16]研究了VDR、ApaⅠ和TaqⅠ的多态性，发现其与CSM患者密切相关，同时发现CSM和胶原蛋白9A2基因的色氨酸等位基因（Trp2）以及吸烟暴露之间存在一定联系[17]。apoE是一种有效的血清蛋白，其通过与低密度和极低密度脂蛋白受体结合来调节血浆脂质水平，在各种中枢神经系统疾病的修复和再生中发挥重要作用，目前已知其与阿尔茨海默症、抑郁症等疾病密切关系。最新研究发现apoE与GSM密切相关，如SetzerM等[18]的研究显示，apoE4基因型与存在慢性颈髓压迫患者的CSM发病风险显著相关，并且该基因型的CSM患者在颈前路减压和椎体融合术治疗后症状没有明显改善，但这一观点还需大规模的前瞻性研究来评估其临床实用性。胶原蛋白Ⅸ是组织中胶原蛋白和非胶原蛋白之间的桥梁，已有研究表明[19]，編码胶原蛋白Ⅸ的基因与椎间盘疾病的发生密切相关，破坏胶原蛋白Ⅸ的表达可加速椎间盘退变。胶原蛋白Ⅸ的α2和α3链由COL9A2（Trp2）和COL9A3（Trp3）基因编码，Trp2中的色氨酸多态性导致了遗传性椎间盘疾病，而存在Trp3突变的患者CSM患病风险明显增加[20]。有关CSM患者Trp2和Trp3基因多态性的研究表明，CSM患者的Trp2等位基因频率明显较高，且与CSM的患病风险相关。OPN是一种非胶原细胞外基质糖蛋白，主要由骨和肾中的成骨细胞和破骨细胞产生，其在骨形态、免疫调节和炎症反应中起主要作用。OPN基因位于染色体4q21-25上，包含7个外显子，跨度约为11kb。研究表明[21]，CSM患者的GG和G等位基因-66T>G多态性的频率明显高于健康人；但其-156G>GG和-443C>T等位基因的频率基本一致，说明OPN-66T>G多态性显著影响了OPN的局部表达和椎间盘炎性因子的水平。因此可以认为，OPN-66T>G多态性可能通过增加OPN的表达和炎症反应上调了机体对CSM的易感性，且促进了疾病不良结局。

2OPLL

2.1OPLL的病理生理机制OPLL是一种特发性多因素疾病，其发病机制涉及遗传因素和非遗传因素，包括饮食、肥胖、后纵韧带生理劳损、年龄和糖尿病等。OPLL由后纵韧带内异位骨化形成，通常发生在颈椎水平，属于人口老龄化疾病，人群患病率约为1%～4%[22]。研究显示[23]，约17%的OPLL患者会出现颈髓病变，29%的无症状OPLL患者在未来30年内可继发脊髓病变。OPLL临床表现主要为脊髓病变和/或神经根病变，严重者可出现感觉运动功能障碍，甚至四肢瘫痪，这些表现多由骨化后椎管体积减小以及骨化的韧带压迫和损伤脊髓所致[24]。异位骨化可能是OPLL潜在的发病因素，多种生物力学和代谢介导的生长因子和细胞因子[25]被高度怀疑在异位骨化形成中起作用，如SatoR等[26]研究显示，新生血管形成、血管内皮生长因子阳性的化生软骨细胞和异常的胶原蛋白表达可能在软骨内骨化中发挥作用，进而诱发OPLL。目前尚无确切的OPLL病理生理机制，还需要大量的基因组学和蛋白质组学研究来提高临床对OPLL的认识。

2.2OPLL的遗传模式OPLL是一种复杂的多因素疾病，遗传和环境因素相互作用。为了确定OPLL的遗传模式，人们已经进行了一些遗传学研究。TerayamaK[27]对347例OPLL患者的研究发现，OPLL患者父母的患病率为26%，兄弟的患病率为28%，该研究显示，OPLL患者一級亲属罹患OPLL的相对风险是普通人群预期发病率的5倍以上。也有研究显示，OPLL患者亲属罹患OPLL的相对风险是普通人群的7倍。OPLL患者的亲属的患病率很高，这意味着OPLL可能存在常染色体显性遗传模式，但这些研究均未能发现OPLL存在确切的常染色体显性或隐性遗传模式。同样，这些研究也否定了多基因遗传假说。总之，虽然已有研究表明OPLL遗传率很高，但目前尚缺乏确切的数据支持。

篇10

近年来，对肺内外源性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病理改变和呼吸力学的研究有了很大进展，尤其对基于肺保护策略的肺开放（RM）的认识水平不断提高，使临床医生对肺内外源性ARDS治疗的目标和策略也随之发生了改变，随着认识水平的逐步深入，国内已有不少专家对治疗效果不佳的顽固性低氧血症患者尝试提出严重ARDS的新概念。近年分别研究肺内外源性ARDS的报道日渐增多，笔者对近年来肺内外源性ARDS的研究进展综述如下。

1 病理生理学改变

ARDS患者病理学改变具有不均一性，不同病变部位可能处于不同的病理阶段，不同的病因所致ARDS病理形态变化也有差异。1998年Gattinoni等首先发现因肺炎导致的ARDS和因腹部疾病导致的ARDS在病理生理和应用呼气末正压（PEEP）的疗效方面均有明显差异，并根据这一现象将ARDS分为肺内源性ARDS（pulmonary ARDSp）和肺外源性ARDS（extrapulmonary ARDSexp）。

近年研究发现ARDSp的病理损伤首先累及肺泡上皮，病理变化以肺泡腔内改变为主，可引起肺泡腔内水肿，纤维蛋白渗出和中性粒细胞聚集，可合并肺泡内出血，导致肺实变。ARDSexp是由于肺外炎症介质的激活而通过循环系统进入肺内，首先导致肺血管充血，血管内皮细胞损伤，血管通透性增加及炎性细胞的聚集，进而引起肺泡间隔上的小血管充血、肺间质水肿和压迫性肺不张，但肺泡腔的结构相对正常。

CT扫描能清晰地分层显示肺组织，是反映肺组织通气状况的金指标。金兆辰报道实验兔CT扫描，依肺通气程度不同肺组织的CT值分为不通气肺区（不可复张肺实变区）、通气不良肺区（可复张塌陷肺区）、通气正常肺区（依肺泡损伤受累程度，相当于功能接近正常的肺泡，顺应性基本接近正常）。依病理改变分为ARDSp（A组）、ARDSexp（B组），用CT测定两组兔病程中不同肺区的变化发现，随着病程进展A组以不通气肺区（肺实变）为主，而B组则以通气不良肺区（即肺萎陷和肺不张）为主，并观察到氧合指数与实验兔病程中不通气肺区以及通气不良肺区百分比都有良好的相关性，且可使ARDS病情量化。

2 肺开放（RM）实施的常用方法、疗效评价

2.1 实施方法

实施RM的方法很多，目前研究较多的主要有控制性肺膨胀（SI）、呼气末递增法（IP）、压力支持通气（PSV）、压力控制通气（MCV）、俯卧位通气（PPV）、压力支持模式加叹气法通气。

篇11

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）06-0202-02

随着社会的飞速发展，医学模式也在不断地发生改变。我校为了适应医学模式的转变，不断深化医学教育改革，结合我校的实际情况，于2011年将传统的人体生理学和病理生理学有机融合成人体机能学。在此后的授课过程中发现，由于该课程内容繁多且杂乱，理论性强且抽象，很难理解及记忆，学生学习兴趣不高，学生常常说不知从何入手学习和复习，总评成绩不是很理想。针对这些问题，为了增强学生的学习兴趣，提高学生自主学习能力，培养学生的团体精神等能力，我教研室和生理学教研室一起在2012级全科医学专业开展知识竞赛，取得良好效果，现综述如下：

一、研究对象与方法

（一）参赛对象和分组方法

2012级全科医学专业为参赛对象，共有50人，5人为一小组，以小组为单位开展知识竞赛。

（二）时间和方式

竞赛安排在整个机能学学习结束后、期末考试之前，参赛人员不能携带任何纸张及书籍，如果在比赛进行中发现有人带任何纸张及书籍则取消其本小组参赛资格。

（三）竞赛题目

题型设置有个人必答题、风险题和病例分析题或简答题。内容立足教材、适当结合临床，从多方面提出有启发性的问题。

（四）主持与计分方法

竞赛主持人由生理学教研室1名教师担任，设有专门记分员。小组最后总分为各环节得分之和。知识竞赛计分：个人必答题（单选题）：分两轮进行，每一轮每组回答一道题。指定（随机指定）小组中的某位同学回答，答错不扣分，每题答题时间为30秒，主持人宣读完试题后，开始计时。X型选择题（多选）：选答题。可由本组回答（答错扣本组分）或指定他组回答（答对指定组得分，答错不扣该组分数），每组只能选择一次。病例分析题或简答题，必答。主持人宣读完题目后留15分钟给学生进行讨论（小组内进行讨论），在此过程中不能翻阅任何资料，之后按抽签顺序进行作答，答题时间为3分钟。作答完毕后由相关评委老师进行评分。

（五）评委

由病理生理学教研室及生理学教研室教师担任竞赛评委。

二、结果

（一）学生对开展知识竞赛的兴趣（见表1）

表中显示绝大多数同学喜欢这种活动，占89.8%，6.12%的学生对此活动没有什么感觉，只有2位学生不喜欢这种活动。

（二）开展知识竞赛对学生各方面影响情况（见表2）

（三）讨论

1.开展知识竞赛能激发学生学习的主观能动性及学习兴趣。知识竞赛融入课堂的常规教学活动中，使得教学工作不再单调，充分激发了学生学习的主观能动性[1]。与传统教学不同，在教学中融入知识竞赛打破了传统的教学模式，不再是以教师为主体，一味地进行讲授，这种传统教学模式是非常沉闷的，已经不适应当代教学的需要。而在教学中开展知识竞赛，采用多种答题形式，融知识性与趣味性为一体，让学生感到新颖而有趣，同时也满足了当代大学生实现自我价值的欲望和勇于参加竞争的时代潮流。从调查问卷显示91.84%的学生认为此活动能促进自主学习能力，83.67%的学生认为能提高学习兴趣。兴趣是学习、工作的动力。有了学习兴趣，学生就想去学习，这种学习过程才会是愉快、主动的。

2.增强学生的团体精神。从问卷调查中显示，91.84%的学生认为开展知识竞赛能提高小组协作能力。同时调查问卷显示即使是没有被选中回答，有30位同学表示会积极参加小组讨论并给予意见，占61.22%；而“我会积极参与到小组工作中去，协作同学完成工作”有16人，占32.65%；“我愿意随时候命，如果需要我就帮忙，如果别人没有需要，我就做自己的事”只有1人占2.04%。“如果没给我分配任务，我就什么都不管”、“巴不得什么事都不做呢”有2位同学，为4.08%。这显示出开展知识竞赛有利于增强学生团体精神。不管今后学生从事何种职业，这种团队合作精神是非常重要的。在当今社会分工日益精化的情况下，个人的能力和力量显得那么渺小，所以团体精神发挥着无可比拟的作用。

3.提高文献检索和查阅专业资料能力及扩大学生获取知识的手段。为了在竞赛中取得较好成绩，学生必须在此之前做好充分的准备，不仅要复习本课程相关的内容，而且还要复习其他相关的基础知识及其他专业的知识。从49份调查问卷中，有49位同学表示均有从教材获取，占100%，首选有46人（占93.88%）。在图书馆查阅文献资料获取相关知识的有43人，占87.76%，而从网络中直接获取有38人，占77.55%。除此之外还有向朋友、同学和老师求助等多种手段。从调查问卷中得知，绝大数学生获取知识主要是从教材及网络中。其中从网络中获取又主要是从学校图书馆CNKI中查阅，43人中有35人主要是从CNKI查阅，占81.4%。这同时也提高了学生查阅资料的能力。

4.促进学生与学生、学生与老师之间的互动。开展知识竞赛以小组为单位，小组的最后成绩即为个人得分，因此小组的最后总体成绩关系到小组每个同学的利益，为了得到较好的成绩，在竞赛中尤其是在病例分析或简答题中，促使学生之间不断进行学习交流。学生在准备阶段碰到问题有时会求助于老师，同时在竞赛中学生与老师的接触与平时上大课不同，在竞赛中学生与老师的接触是面与面直接接触，老师不再是高高在讲台上授课的、无法进行随时交流的老师，这无形中使学生对老师少了几分敬畏，多了几分亲切。而良好的学生关系及师生关系是学习、教学成功的关键因素之一。

5.提高学生发现问题、分析与解决实际问题的能力及归纳能力。在准备阶段，学生不断要看书，查阅相关资料，在这个过程中肯定会遇到各种各样的问题，甚至会发现教材与所查资料不相符，这时候他们肯定会思考为什么会出现这种情况，哪种资料的说法是正确的，经过大量查阅或是其他途径获取较正确的看法或内容。在简答题或是病例分析必答题环节中，需要学生归纳本小组讨论后所形成的最后正确答案等等，这些环节提高了学生发现问题、分析与解决实际问题的能力及归纳能力。

6.以压力变动力，促进老师不断学习。学生在准备前期遇到过的一些问题有时会求助于老师，这些问题不仅涉及本课程同时有些也会涉及其他专业，有时甚至涉及其他非医学方面的问题。要协助学生解答这些问题，教师必须不断学习，提高自身知识水平及扩充自已的知识面。只有这样才能从容对待学生所提出的各种问题。在调查问卷中所有参与的老师均称有压力，其中有90%的老师认为压力非常大，只有10%老师称压力一般。

7.存在问题。（1）题目偏少，分值偏大：A型题有20道，每道题5分；X型题有20道，分值有10分和20分。病例及简答题有10道。总体来说题目偏少，分值偏大，出题应更全面些。（2）次数太少。整个学期只开展一次，学生为了这次知识竞赛做了准备，刚适应这种活动及对这种活动产生兴趣，又没有了，因此应多举几次。问卷调查显示，97%的学生认为次数偏少，建议多举行几次，这样可以更加提高学生学习的自主性和对基础知识的巩固性。

篇12

中图分类号：R657.3+4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）18-0003-05

Establishment of small animal models for portal hypertension and its research progress

WANG Weijie1，2， YAN Jiqi1， LI Hongwei1

（1.Department of Surgery， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China； 2. Department of Surgery， the First Affiliated Hospital， School of Medicine， Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

ABSTRACT Portal hypertension （PHT） is the most common and fatal complication of cirrhosis. Animal model is the theoretical basis in PHT research. This paper reviews the common methods used in the establishment of PHT small animal models， as well as their characteristics and research progress. The appropriate animal models can be selected according to different purposes of study.

KEY WORDS portal hypertension； liver cirrhosis； animal model

我国是慢性肝炎和肝硬化的高发地区，约有10%的人群为乙型肝炎病毒（HBV）携带者，每年因肝硬化死亡的人数高达数十万。门静脉高压症（portal hypertension， PHT）是肝硬化最常见且致命的并发症[1- 2]。构建稳定、可重复性强、操作简单和模拟性好的动物模型，是研究PHT入肝血流阻力增加、侧支循环建立与开放、内脏系统血流高动力循环等病理生理的重要手段[3- 4]。因此，本文综述研究面广、应用性强的小动物PHT模型的构建及研究进展。

肝前型PHT

部分门静脉结扎（partial portal vein ligation， PPVL）模型已广泛应用于PHT病理生理学机制的研究[5- 6]，原理是通过缩窄门静脉主干，使门静脉血液回流受阻从而导致门静脉压力升高，但肝脏组织学几乎正常[7]。通常是把1个20号钝头直针（直径0.889 mm）纵向置于大鼠门静脉主干旁，用3-0丝线将门静脉和直针结扎后抽出直针，使门静脉主干直径仅为0.889 mm，而小鼠通常选用27号钝头直针和5-0的丝线结扎，造成门静脉一定程度狭窄，从而建立PHT模型[8- 9]。

PPVL模型操作简单、廉价、重复性好、门静脉高压形成迅速且持续稳定。通常术后2 d门静脉侧支可检出分流，术后4 d肠系膜血管开始明显扩张，心输出量也显著增加[4]，术后1周，大鼠PHT已完全形成，包括显著的血流高动力循环和门静脉侧支分流[7- 8]。之后，随着侧支循环的开放，门静脉压力会有所下降，但PHT可稳定地维持至术后3周以上[5]。该模型主要适用于门静脉系统高动力循环状态和侧支循环形成机制的研究，以及前向性学说的探讨[10-11]（表1）。

肝内型PHT模型

胆总管结扎离断（common bile duct ligation， CBDL）

CBDL模型是一种继发性胆汁性肝硬化PHT [12]，原理是手术使肝外胆总管梗阻，从而引起梗阻部位以上胆管扩张、胆汁淤积及胆道内压力增高，甚至可引发肝内小胆管扩张破裂。扩张胆管及胆汁外渗压迫肝内血管，导致肝内血管系统结构的扭曲和变形，使肝细胞缺血和坏死，纤维组织增生向胆管伸展，包绕肝小叶，增加肝内阻力和门静脉血流量，最终形成肝硬化PHT[13-14]。具体方法是分离胆总管，在尽量靠近肝左、右胆管汇合处和胰管入口双道结扎胆总管，然后切除两结扎点之间胆总管，以避免胆管再通[15]。

CBDL模型门静脉压力升高显著，并可出现广泛的门体分流。由于大鼠无胆囊，因此PHT形成相对迅速且稳定。而小鼠耐受性差，往往因胆囊急剧扩大，甚至穿孔而死亡率增加[4]。大鼠在CBDL术后2周即表现轻微的门静脉高压，术后3周门静脉压力已显著而稳定地升高，肝内主要以胆管内皮细胞、肝星状细胞增殖和炎性渗出为主[16]。而术后4～6周胆汁性肝硬化PHT可稳定形成，表现为严重的高门静脉压力、血流高动力循环和30%～60%的门体分流，通常约60%的大鼠可形成腹水[4]。而相对小鼠而言，CBDL术后2～3 d为急性肝细胞损伤的高峰期，主要表现为肝内中性粒细胞大量渗出，促增殖基因上调，胆汁梗阻和血清丙氨酸转氨酶达高峰。术后5 d，肝细胞增殖修复反应出现高峰。术后2～3 d，大胆管出现胆管内皮细胞增殖，而小胆管内皮细胞增殖则出现于术后5 d。术后14 d肝内主要为淋巴细胞和Kupffer细胞浸润，表现为慢性炎症和纤维化修复反应，间质内累积合成大量胶原蛋白[17]。

CBDL模型与人类肝硬化患者在门静脉及全身血流动力学方面有较好的相似性，适合肝硬化PHT病理生理学机制的研究，也是探索药物治疗作用的有效模型[18-20]，但是存在以下缺陷：①存留的胆总管易形成胆管囊肿，压迫门静脉主干，而结扎前胆管内注射4%的甲醛溶液可解决此问题；②术后5周死亡率高达20%，但是术前预防性给予抗生素（青霉素100 mg/kg）和术后每周1次注射维生素K（50 μg）可有效降低死亡率；③不适合胆汁代谢药物的研究；④术后腹腔黏连，不利于下一步外科手术操作，胆管解剖变异导致建模失败[4]。

四氯化碳（carbon tetrachloride， CCl4）诱导肝硬化PHT模型

CCl4是肝硬化诱导最常用的化学物质，具有量效关系，其作用原理是CCl4进入机体后，经肝细胞微粒体细胞色素P450激活生成活性三氯甲基（CCl3），CCl3再通过攻击肝细胞膜的磷脂引起脂质过氧化从而破坏膜性结构，并可与蛋白质共价结合，损害线粒体导致肝内还原性辅酶A（NADH）和三磷酸腺苷（ATP）生成减少，进而抑制脂肪酸氧化和三羧酸循环，导致小叶中央肝细胞坏死。此外，由于内质网受损可导致脂蛋白合成障碍，使三酰甘油和脂肪酸在肝细胞内蓄积，形成脂肪变性。病变部位募集的巨噬细胞和各种炎性细胞清除坏死区域，并激活纤维化修复反应，增加细胞外间质合成，最终由增生的实质和间叶细胞取代坏死的肝细胞团。因此，低浓度的CCl4反复应用，可使肝组织受到损害-修复-损害的循环破坏作用，最终导致肝硬化PHT [3， 14]。

CCl4诱导的有效途径包括腹腔注射、口服灌胃和雾化吸入，通常多采用30%～60%CCl4橄榄油剂，造模时间依给药途径和剂量而不同。对于传统皮下注射法，CCl4易被机体吸收进入循环系统，对脑、肾毒性较大，注射位置易发生浸润性脓肿和溃疡，死亡率高达30%～40%，且肝硬化形成率较低，因此不推荐此方式[4]。CCl4腹腔内注射时，经门静脉系统吸收的浓度高，肝硬化形成时间短，但死亡率为20%～35%。CC14 灌胃的吸收和代谢途径类似于腹腔注射，经门静脉系统进入肝实质，但操作相对复杂，肠道反应较大。用中小剂量（1.6 g/kg）CCl4制备小鼠肝硬化时，灌胃诱导的速度优于腹腔注射，且两者生存率无差异[21]。CC14雾化吸入时，2～4周即可见显著的纤维化，5～7周后可见严重的纤维间隔形成，8～9周后即可形成肝硬化，但该法对呼吸道刺激大，动物不易耐受，中枢毒性较大，易污染环境和伤害实验人员[22]。

此外，CC14 与苯巴比妥联合诱导的方法也很常用，其机制为苯巴比妥诱导肝内混合功能氧化酶，增加细胞色素P450活性，加速CCl4向CC13转化。在CCl4给药前1周，大鼠饮用水中加入苯巴比妥（300 mg/L），12～15周后即可形成小结节性肝硬化，呈现典型PHT、30%～60%的门体分流和血流高动力循环，且多数大鼠在12～20周可形成腹水。这种方法可明显缩短建模时间，8～10周便可形成肝硬化，但由于大鼠的敏感性不同，实验中很难保证同一批模型的均质性，且死亡率可增至40%，而根据动物体重变化及耐受情况调整CCl4剂量，能有效地降低大鼠死亡率[4]。

总之，CC14模型在形态学、病理生理学的某些方面与人类肝硬化类似，两者均有肝细胞坏死后的再生，晚期的纤维浸润几乎不可逆，适于肝硬化PHT腹水和侧支循环形成机制的研究[23- 24]。

硫代乙酰胺（thioacetamide， TAA）和二甲基亚硝胺（dimethylnitrosamine， DMNA）诱导肝硬化PHT模型

长期低剂量应用某些致癌物如TAA和DMNA等可诱导动物肝硬化PHT和肝癌的发生[14]。TAA是一种选择性肝细胞毒素，能够稳定地诱导化学毒性肝硬化和胆管癌模型。TAA进入机体后首先由肝细胞微粒体单加氧酶、还原型辅酶Ⅱ（NADPH）及细胞色素P450作用下转化成乙酰胺及TAA-S-oxide，后者进而转化为两种不稳定的活性代谢物产物TAA-S和S-dioxide，它们通过共价结合大分子导致肝细胞变性、坏死。通常TAA首先作用于静脉周围和汇管区，短期的大剂量应用可导致肝小叶中心急性坏死。长期慢性作用可促使胆管增生和肝硬化发生，且在组织学上与病毒诱发的肝硬化很相似。反复应用TAA，激活肝内纤维化修复和炎性反应，最终诱发肝硬化PHT [3， 14]。

TAA主要以大结节性肝硬化为主，通常采取口服TAA饮用水和腹腔注射途径，且后者更稳定。通常在12周时出现PHT，典型的血流高动力循环出现在12周之后，约40%的大鼠可形成腹水，而18周后多可形成胆管癌。不同于CCl4，TAA诱导的肝硬化状态稳定，停药短期不表现自然恢复效应[3-4]。

DMNA是另一种具有肝毒性、细胞毒性和免疫毒性的化学物质，主要在肝微粒体药物氧化酶系统进行氧化代谢，活性代谢产物可导致体内核苷酸、氨基酸残基等重要的生命物质发生甲基化，从而促进肝细胞坏死，细胞外基质进行性增加，最终诱发肝纤维化和肝硬化发生。DMNA通常以腹腔注射途径给药，在连续给药5周后大鼠可出现肝纤维化和门静脉高压，但形成典型的肝硬化和腹水多需诱导13周以上[4]。

PHT模型的选择（表2）

肝内阻力不断增加和内脏血流高动力循环是肝硬化PHT形成的主要病理生理机制，而肝血窦内皮细胞功能异常和组织结构进行性紊乱是肝内阻力增加的主导因素[1]。在肝硬化PHT肝内血管紧张性增加和血管反应性失衡等机制的研究中，CCl4模型应用最多，研究证实肝血窦内皮功能紊乱导致NO产生不足和血管收缩性物质合成增加是肝内血管反应性异常的主要原因。此外，CBDL和TAA模型也可用于肝内血管反应性异常的研究，但不如CCl4模型稳定一致[4]。

内脏小动脉血管舒张是血流高动力循环演进中典型的病理生理特征，其原因是肝外NO为主的舒血管物质合成增加和内脏小血管对内源性收缩物质的高反应性[23]。PPVL、CBDL、CCl4和TAA/DMNA模型均可用于血流高动力和侧支循环形成病理机制的研究。与肝内型PHT相比，PPVL模型制备稳定、便捷，且肝外分流近100%，而前者一般不会超过60%。因此，对于PHT系统、肠系膜和侧支循环异常的研究，PPVL模型的有效性展现了更大的优势，非常适于理论假设的初步探索，而后期采用肝硬化PHT模型进一步的验证也很有必要[4]。

传统观念认为PHT肠系膜原有血管通道的再通增加了肠系膜血流循环，而新近研究表明肠系膜血管新生在内脏血流高动力和侧支循环形成中同样有着至关重要的作用，PPVL、CBDL和CCl4模型多见于此方向的研究[6， 19， 23]。此外，有关肝硬化腹水产生病理机制的研究，CCl4模型应用最多，也有少数学者采用CBDL模型[4]。

综上所述，动物模型是实验研究的基础，不同类型的PHT形成的主要病理机制大相径庭，因此，稳定地建立多种PHT动物模型，有针对性的选择适合研究方向的模型，更有利于揭示PHT演进中确切的病理机制，为其靶向治疗提供有价值的实验依据。

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篇13

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）32-0178-02

PBL（Problem-based learning）教学法是指“以问题为基础，学生为中心，教师为引导”的小组讨论式教学方法，由美国Barrows教授于1969年创立，现已被国内外许多医学院校采纳。我校也在近年对大部分医学本科专业开展了PBL教学，但如何提高PBL教学效果，依然是该模式目前面临的问题。基于我国的教学现状，将循证医学和人文理念引入医学PBL教学，已是教学改革的必然趋势。

一、医学PBL教学中引入循证医学的必要性

循证医学（evidence based medicine，EBM）由加拿大McMaster大学Cordon Guyatt教授于1992年首次提出，EBM指一切医学研究与决策均应以可靠的科学成果为依据，它的出现标志着以经验为基础的传统医学模式向以科学证据为基础的循证医学的转变。近20余年来，EBM的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于医学实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，同时也预示了现代医学的发展方向。在2008年教育部和卫生部联合制订的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》中，明确提出临床医学本科生应具有运用循证医学的原理，即针对临床问题进行查证和用证的初步能力。因此，将循证医学理念引入高等医学教育是医学教育改革的必然趋势[1]，为医学人才培养模式的转变及教学内容、方法的创新提供了新的手段，对全面提高医学教育质量、培养高素质的医学人才具有积极的作用。然而，近年北京大学的一项调查发现，大部分医学生对于循证医学的认识和掌握存在很大的欠缺。大部分学生在检索文献时选择“上网用百度或谷歌等搜索引擎”，只有少部分学生选择用“PubMed搜索”、“CNKI搜索”和“EBM网站搜索”；只有10%的学生认为RCT研究和系统综述最具权威性；80%的学生在遇到困难时首先向上级医师求助或者参考教科书。这些现象说明循证医学并没有深入学生的观念，学生也没有将循证医学的知识应用于实践中。而以EBM为基础的PBL教学是一种鼓励学生围绕问题去学习相关知识，即必须通过查阅文献才能获取最新科研成果的教学模式。因此，如何在浩如烟海的医学文献中获取最有价值的文献也是目前我国PBL教学过程中遇到的实际问题。我校在前几年的病理生理学（简称病生）PBL教学过程中也发现，本科生几乎不会应用专业的医学搜索引擎，大部分学生仅利用“百度”来查找文献，因此获得的文献属于推荐等级和证据水平均较低的文献[2]，其可信度较差。我们在2015年病生PBL教学过程中尝试引入EBM，要求学生在解决问题的过程中运用循证医学的手段来查找最新的研究成果，并让循证思维贯穿于病生PBL教学的整个过程。我们发现当学生学会循证思维后，大多数会力求查找最可靠的资料来解决问题，真正做到了自主学习，这也正是PBL教学的主要目标。

二、医学PBL教学中引入医学人文理念的必要性

人文精神，是指对人的生命、尊严、价值和意义的理解和把握，以及对价值理想或终极理想的执着追求。人文精神的要旨在于尊重人的价值、肯定人的作用、关注人的生存和发展，并体现对人生的终极关怀。人文精神不仅规范、指导和约束着人的各种活动，而且让人们以“人文标准”衡量科学技术的进展、社会建构、经济发展和政府决策。科学精神与人文精神的融合是高等医学院校的办学理念，同时也是高层次医学人才的培养目标和方向。医生不单是医学知识的储藏箱和操作工，也扮演着多维度的角色，是职业知识、能力及态度综合体现的生命体。因此，医学的学科性质决定了它与人文密不可分，医学生人文素质的培养已成为近年来国内外备受关注的课题。大多数国外医学院校已将人文素质培养纳入教学目标，并通过各种改革的教学手段和技术来进行医学人文教育[3]。而在我国，虽然医学人文在教育理念上已受到重视，但在教学实践中仍然被淡化和忽视，医学课程的设置也很少涉及病人的社会问题，同时教师也未能发挥精神构建引导者的作用。我国目前这种人文教育与医学实践仍然脱节的局面，造成学生对医学人文失去学习兴趣，难以达到医学人文教育的根本目的。一份基于北美地区部分医学院的调研指出：将人文教育综合到医学案例研究中，能获得更好的效果[4]。近几年来，国内外各医学院开始尝试打破医学人文课程与PBL专业课程的明确划分，使医学人文更紧密地结合医学专业教学。我们也发现，一个成功的PBL案例，只有加上医学人文内容才更加丰满，才能帮助学生尽可能进行细致多元地思考。其实在实践中，无论教师或学生是否有意识地进行人文知识的学习，PBL教学过程已无可避免地穿插着人文素质内容，因此PBL教学的本质，即具有“先天的人文性”，而医学人文教育是“以人为本”的教育。显然PBL本质同医学人文教育的目标不谋而合，因此将医学人文教育引入医学专业课程的PBL教学将使二者相得益彰。

三、将循证医学和人文理念引入我校病生PBL教学的探索

我们在2013年起对我校临床医学专业的《病理生理学》教学内容设计和教学方法进行了全方位的改革，打破了传统的章节内容安排次序，以知识集约的形式将其分为4个单元：（1）疾病概论；（2）水电解质与酸碱平衡紊乱、缺氧、发热、应激、休克、DIC、缺血再灌注损伤等基本病理过程；（3）心、肺、肝、肾等脏器功能障碍的概念和发生机制；（4）心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统典型疾病的PBL讨论课。以系统整合的体系，遵循临床疾病发生、发展规律，注重多学科知识的交叉渗透与融合，将多学科知识有机融合于整体，运用PBL小组讨论教学模式，使理论与实践结合，使学生从被动学习转变为自主学习，积极思考，提升分析问题和解决问题的能力，激活各学科知识的储备，尝试相关知识的综合运用，有助于知识的“活化”。

但由于PBL教学模式在我校的实践尚处于初级阶段，在这个阶段忽视了循证医学和人文教育理念的培养。为了使PBL教学模式在我校进一步完善并推广，因此我们认为该模式的理念必然要与国际PBL理念接轨，即将循证医学和人文教育融入医学PBL教学中，这样将更有利于三者发挥各自的优势，使PBL模式取得更为突出的教学效果。基于以上理念，我校在2015年对原有的病生PBL教学进行了改革，即在病生PBL教学过程中尝试引入循证医学和医学人文理念，具体改革内容如下：（1）循证医学知识的培训：向学生介绍国内外的EBM数据库；介绍如何正确阅读、评价医学文献，以及如何快速、有效地查询相关文献资料等必备的基本技能；介绍如何有效地筛选证据来源和获取证据。（2）医学人文素质培养：对原有的病生PBL案例进行改写和扩充，在每个案例中增设2～3个人文问题，其中涉及的医学人文内容包括医学伦理问题及社会问题、医学敏感问题、法律法规及相关政策、医学与科技、医务人员职业形象、医务人员职业态度、沟通能力及医学语言、案例相关信息搜集、医学未解难题等方面。（3）制定多元化的形成性评价体系：在原有的评价体系中，增加循证医学和医学人文素质评价模块，对学生的参与性、交流能力、资料查找工作、研讨精神、团队合作精神和医学人文素养等方面进行了全面的评价。近日，我们通过对参与改革后的PBL教学模式的学生进行问卷调查，结果显示，70%以上的学生认为“病生PBL中增加人文内容有助于增强案例的吸引力，提升学习兴趣”、“可以切实体会到人文在医疗实践中的作用”、“已基本掌握正确阅读和评价医学文献的能力，并获取可靠的科学信息”等。实践证明，虽然“将循证医学和医学人文理念引入病生PBL教学”模式已得到我校学生和教师的一致认可，但是由于我校实施该模式尚处于尝试阶段，目前仍有以下问题需要解决：如何对PBL导师进行规范化的循证医学和医学人文知识及其引导技巧的培训？如何按照循证医学的要求，通过学科间的合作，加强图书信息管理系统和网络查询系统的建设？如何更好地建立EBM、人文素质与PBL教学相应的、能够定性和定量反映学生真实能力的评估体系？等等问题，尚需要进一步的探索。

参考文献：

[1]唐雯.将循证医学理念引入高等医学教育的思考[J].中国高教研究，2010，（2）：90-91.