发布时间:2023-09-26 14:43:59
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作者单位:250200 山东省章丘市人民医院急诊心内科 近年来,我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的发病率呈明显上升的趋势,对人民的生命和健康造成了极大的威胁。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)以其梗死相关血管再通率高、复发缺血事件低、效果确实、合并症少等特点在各大医院广泛开展。常规介入治疗是由门诊或急诊科接收患者,收心内科启动,但耗时较长。本研究中由有资质的的急诊科心血管医生直接启动导管室行PCI,并与常规治疗模式进行对照,对其临床效果作初步的探讨与评价。
1 资料与方法
11 一般资料 对2007年1月至2009年9月的急诊AMI患者共236例,就诊时随机分为两组。其中研究组129人,男78例,女51例,对照组107例,男65例,女42例。研究组由急诊心血管医生启动,联系导管室,行急诊PCI术;对照组由接诊医生联系病房医生,以急诊病房导管室的模式启动。两组患者一般资料(性别、年龄、吸烟、合并糖尿病、高胆固醇血症)及心肌梗死部位无差别。
12 方法 所有患者术前嚼服阿司匹林300 mg,氯吡格雷600 mg[1],氟伐他汀40 mg[2]。由鞘管内注入肝素10000U,经冠状动脉造影发现心肌梗死罪犯血管,球囊扩张后置入雷帕霉素洗脱支架。术后常规低分子肝素抗凝治疗,阿司匹林100 mg/d长期服用,氯吡格雷75 mg/d服一年,氟伐他汀40 mg/d至少一年。首先,观察近期(住院期间)两组疗效的差异,12个月后随访,观察有无典型心绞痛症状,心电图检查,观察有无缺血性STT变化;行超声心动图检查,测量梗死部位心肌厚度及LVEF。
13 统计学方法 所有计量资料以均数加减标准差(x±s)表示,样本均数比较用独立样本t检验,率的比较 χ2检验,以P
2 结果
研究组从就诊到应用球囊开通IRA的时间(进门球囊时间,doortoballoon time, DBT)为3917±853 min,对照组为9113±2568 min,两组有明显差异(P
表1 两组患者近期(住院期间)临床疗效比较
研究组
(n=129) 对照组
(n=107)
罪犯血管开通 125 97 P>005
TIMI3级血流 118 86 P
LVEF 058±012 492±011 P
心源性死亡 3 4 P>005
平均住院天数 61±16 87±21 P
表2 两组患者发病12个月时随访结果
研究组
(n=129) 对照组
(n=107)
再发心肌缺血 4 11 P
再发心肌梗死 5 7 P>005
心源性死亡 3 9 P
室壁瘤或室壁变薄 6 13 P
LVEF 063±013 051±011 P
3 讨论
尽早开通IRA,使心肌得到有效灌注,能够挽救濒死心肌,缩小心肌梗死面积和明显改善患者预后。急诊PCI血管开通的越早,患者的获益就越大,这就要求尽可能缩短心肌梗死患者血运重建前的等待时间。而我国医院现有的体制多为急诊室病房导管室模式,病房心内科医生根据病情通知导管室行急诊PCI,在此过程中造成了患者诊治的延迟,使DBT延长。我院尝试应用绿色通道模式,急诊科制定急性心肌梗死患者制定急性心肌梗死诊疗常规流程,设立专门的急诊心血管介入医师, AMI患者来院后,直接由急诊心血管医师接诊,与患者及家属沟通后直接送往导管室行急诊PCI术,节省了不必要的会诊时间,使 DBT明显缩短。 初步研究我们发现,与对照组相比,尽管研究组心肌梗死相关血管开通率无明显提高,但缩短DBT可以更容易达到TIMI3级血流,住院期间心功能明显好于对照组。因为血管开通更及时、更理想,损伤和坏死心肌少,进一步缩短了住院时间。1年后随访可以看到,研究组再发心肌缺血的比例和心源性死亡的比例明显降低;而且因为当初开通血管及时、完善,心室重构轻,明显降低了心室重构的发生,也更好的维持了远期心脏功能。提高患者对AMI的认知,尽量缩短患者就诊时间,同时提高急诊室医护人员的诊治水平,决定了患者能否得到及时、合理的诊治;而改变医院运行模式,减少诊治过程中不必要的时间耗费成为改善患者预后的关键。
2012年的1亿元
高端、中端、补充医保产品的划分依据为人均(件均)年保费: 12000元以上的为高端产品;2000元至12000元为中端产品;低端产品为2000元以下保费的,通常是补充医疗保险。
为什么说中端保险市场为空白?一组健康险的数据可以很好地说明。
2012年,我国的短期医疗保险市场的保费明细显示,高端医疗保险市场规模10亿元,中端保险市场规模1亿元,补充医疗保险市场规模240亿元。
数据表明,短期医疗保险市场中,低端的补充医保占95.8%,高端医疗险占3.8%,而中端医疗险仅占不足0.4%。
波士顿咨询公司合伙人兼董事总经理罗英称,国内市场的医疗保险以寿险公司提供的大病保险产品为主,短期医疗保险市场又以团体补充医疗保险和高端医疗保险为主。
除了保费的划分依据外,高中端医疗险产品从承保范围和服务,以及对于险企的盈利性上,都有不同。
比如,从承保范围和服务上,高端医疗险产品的保额最高为2000万元,承保所有门诊、急诊住院费用,除部分高档医院外的所有医院,包含部分国外就医支出,增值服务为直付、预约、VIP病房和急诊救援等。
中端产品的承保范围相对高端医疗险产品有所缩小,例如不含高档/外国医院,且保额较低。
补充医疗险的承保范围覆盖公共医疗保险下的个人现金支持,仅限公共医疗保险指定医院,大部分涵盖门诊/急诊,也有一部分只涵盖住院费用;通常辅以意外、大病和生育险及住院津贴,无增值服务。
而在盈利性上,高端医疗险产品的赔付率通常在60%-80%,净利润率为0-5%;中端产品的赔付率为70%-80%(保险责任含门诊),或者60%-70%(保险责任不含门诊),净利润率0-5%;补充医疗险的赔付率为70%-120%,风险主要来自门诊/急诊,净利润率为负。
2020年的670亿元
尽管目前的中端医疗保险市场处于空白状态,但其发展潜力巨大。罗英认为,这有多重原因。
首先,中端市场客户有一定的经济基础,对补充医疗保险的保障程度和范围并不满意,需要更好的服务和医疗保障。因此,国内消费者对更好的服务、更广的承保范围存在日益扩大的升购买需求。同时,健康险价格仍然是主要门槛,中端保险相比高端医疗保险,价格上更能被客户接受。另外,医院和保险公司也希望推动收入增长,他们对此的拓展动力,也能在一定程度上促进中端保险市场的发展。
基于上述分析,罗英预测,国内中端医疗保险市场规模将不断增长。其中,2011-2015年,中端医疗保险市场规模预计年增长率为138%;2015-2020年,中端市场规模预计年增长将保持在60%。
具体规模上,2011年中国690亿元的商业医疗险市场规模,几乎被补充医疗保险和大病保险瓜分,二者规模分别为320亿元、360亿元。
到2015年以至2020年,这种情况将在一定程度上得到改变。
2015年,预计商业医疗险市场规模为1350亿元,其中,中端市场规模预计为60亿元,另外还包括规模20亿元的高端市场,规模560亿元的补充医保,以及700亿元的大病保险。而到2020年,商业医疗险市场规模预计为3330亿元,其中,中端市场670亿元,高端市场120亿元,补充医保市场1130亿元,大病保险市场1410亿元。
中端市场可再细分
中端保险市场目前几乎属于尚未被开发的空白地带,对相关原因,友邦中国首席市场官张晓宇曾表达过自己的观点,他认为,这与国内寿险业务同质化情况严重相关,产品创新多为不实,各公司之间并没有形成充分的差异化、多元化竞争。
如信诺全球医疗险中东及亚太地区首席市场官董栋就认为,尽管中端市场是区别于高端与低端的市场细分,但中端市场还可以再进一步细分,找到能够更精准地识别这些市场客户的细分方式,才能真正指导保险公司的产品开发设计。
一是应用环境不断完善,市场规模持续增长。2015年,中国手机用户规模预计将突破13亿。其中3G和4G用户爆发式增长,预计净增1.65亿户,总数达到7.47亿户,同比增长28.4%。在庞大用户群体的需求刺激下,移动互联网应用市场规模呈现持续增长态势。2015年中国移动互联网市场规模同比增长76.9%,达到3981.5亿元。赛迪顾问认为,带动增长的主要因素包括三个方面:一是由于我国具有庞大的手机用户群体,对移动互联网应用存在巨大市场需求;二是由于通信基础设施不断完善,通信质量提升、移动通信资费持续下降,为移动设施在更多场景下便捷高效地接入互联网提供了基础保障;三是传统企业的互联网化转型升级,以及互联网创新应用和模式的兴起,也极大地丰富了移动互联网应用产品与服务市场。
三大阵营仍是市场主力,转型跨界或将层出不穷
我们认为,当前移动医疗仍主要是三大阵营相互博弈的市场,它们分别是:借移动医疗浪潮崛起的新兴企业,觊觎移动医疗巨大潜力而蠢蠢欲动的IT巨头,面对移动医疗犹豫不定的传统医疗信息化和设备厂商。三大阵营在市场中各具优势:新兴企业具备最纯正的移动医疗基因,对专注的细分领域有长期的资源积累,形成了一定的进入壁垒;IT领域科技巨头具备强大的技术、资金、品牌和渠道综合实力,在市场中拥有无与伦比的号召力;传统医疗信息化和设备厂商拥有医疗领域最为丰富的技术储备和经验积累,特别是其在医疗市场的资源整合能力尤为关键。我们认为,除上述三大阵营之外,类似于手游和在线教育高速发展期表现的一样,其他行业(如药厂、房地产商)经营滞后的公司也会通过切入移动医疗市场来完成转型或跨界,以重新获得业绩增长和市场关注。
合作是当前主流,并购时代即将来临
全球移动医疗发展状况:三大因素驱动市场进入高速发展期