基因治疗的策略范文

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篇1

急性期

全身治疗 可全身应用抗生素控制感染，服用止痛剂。

局部治疗

外耳道肿胀渗液较甚者，可用5%～8%醋酸铝纱条敷塞外耳道，并嘱患者每隔3～4小时自行滴入上述药液，每天更换纱条，有收敛消炎作用，可促使干燥。或用2%～5%硝酸银液涂布。或选用抗生素与类固醇激素合剂、糊剂或霜剂局部应用。

每次换药时彻底清除外耳道脓液及脱落上皮，但禁止在局部作过多过重的机械性摩擦，以免损伤外耳道皮肤。

可加用小功率超短波治疗。机制：①改善局部微循环及淋巴循环，使病变部位的白细胞和抗体增加，炎性反应迅速局限化，病理产物、细菌毒素得以清除；②增强白细胞吞噬能力，抑制自由基产生，激活机体应激反应，增强机体免疫力；③促进炎性反应组织中钙离子增加，钾离子减少，降低组织兴奋性，炎性渗出液减少；④扩张微循环，有利于炎性渗出液的重吸收；⑤使局部环境改变，不利于细菌的生长和繁殖等，而使炎性反应好转。

慢性期

局部治疗

局部应用抗生素(如多黏菌素、新霉素等)与激素类(如强的松龙、地塞米松等)合剂、霜剂、粉剂等换药、涂敷或吹入。

积极治疗感染病灶，如化脓性中耳炎。

因本病导致外耳道狭窄及闭锁而影响耵聍排除及听力者，可在炎症痊愈后行外耳道成形术。

全身治疗 加强全身某些有关疾病的诊治，如贫血、维生素缺乏症、内分泌紊乱、糖尿病。全身辅以维生素A治疗，并注意排除药物过敏因素。

外耳道真菌病

治疗原发病 积极治疗糖尿病、慢性消耗性疾病、肢体癣病等。目前，2型糖尿病的发病率较高，常合并感染，特别是真菌感染，且易反复发作，不易治愈。因此，应建议中老年外耳道真菌病患者进行常规空腹血糖及尿糖检查。在内科系统治疗、控制血糖的同时，局部抗真菌治疗。

局部治疗

消毒生理盐水清洗真菌团块及痂皮，干棉签拭干，局部涂擦达克灵霜或霉克软膏或制霉菌素软膏、溶液或1%两性霉素B软膏等抗真菌药物。如鼓膜有穿孔，注意勿将药物误涂至鼓膜黏膜上。

正确使用抗生素、激素，应认识到局部使用抗生素亦可使局部微生物环境平衡破坏而导致真菌感染。

外耳道皮肤肿胀，渗液时，于清除耵聍残屑及痂皮后，可向外耳道内置入5%醋酸铅溶液的小棉条1根，每天更换1～2次。

保持外耳道皮肤干燥。

戒除挖耳习惯。

全身治疗

重症者全身应用抗真菌药物。

外耳湿疹

防治湿疹的注意事项 少食辛辣刺激性食物，克服挖耳道的不良习惯，保持皮肤干净，忌搔抓，局部忌用肥皂或热水清洗，急性、亚急性期间暂缓预防接种。治疗要及时并要持之以恒。

局部治疗依“湿以湿治、干以干治”的原则。

干燥无渗出液者：涂用1%～2%龙胆紫糊、10%氧化锌软膏、白降汞软膏、抗生素可的松软膏等，保护创面，以便结痂脱落愈合。干痂较多时，应用3%双氧水液清洗。皮肤增厚者可试用3%水杨酸软膏，或用局部浅层X线照射。

渗出液较少者：涂擦2%龙胆紫液，干燥后涂龙胆紫糊或氧化锌糊剂。

渗出液较多者：用3%双氧水液或炉甘石洗剂清洗渗出液及痂皮，再用3%硼酸溶液或5%醋酸铝溶液湿敷。

可给予波长650 nm半导体激光耳腔内照射，输出功率20 mW，10分/次，伴有感染者辅以小功率超短波治疗，5～10次为1个疗程。波长650 nm，输出功率20 mW的半导体激光属于低强度激光照射治疗。近年广泛应用于临床治疗，其生物学作用主要有消炎止痛、加速溃疡和伤口愈合等，有临床报告显示照射具有脱敏，使局部渗出减少、干燥、止痛、止痒、消肿作用，对治疗皮肤湿疹有良好的疗效。耳道内病变位置较为深在，采用耳腔内照射疗法，光线可直接作用于病变部位促进血液循环及淋巴回流，调节局部免疫系统功能，加快病变修复过程，从而达到消炎、消肿、止痛、止痒的目的。耳腔内低强度激光照射为一种安全、有效的治疗方法。超短波疗法电极范围覆盖耳道及整个耳郭，透热作用较深，可增强吞噬细胞的吞噬能力，对于感染性病变具有明显抗炎作用。与半导体激光照射联合应用，起到了表面组织及深部组织治疗互补的作用，较之单一疗法的治疗疗效更为明显。

全身治疗①继发感染时，全身和局部应用抗生素。②服用抗过敏药物，如扑尔敏或克敏能、地塞米松等。③渗液特别多时，静脉注射10%葡萄糖酸钙并补充维生素C。

真菌性中耳炎

全身用药依据药敏结果选择伊曲康唑、盐酸特比萘芬、酮康唑、氟康唑等广谱抗真菌药物口服，对于两性霉素、制菌霉素等不良反应较大的药物要慎用。氟康唑是临床最常用的抗真菌药物，具有抗菌谱广、不良反应小、易吸收和能溶入血脑屏障等优点。

局部清理及用药

局部清理分泌物。首先，在诊断上有助于了解病变是否延及鼓膜或鼓膜有无穿孔，从而决定治疗原则；其次，清理分泌物可有效减少真菌的菌丝及孢子，利于药物吸收。用3%的过氧化氢清洗外耳道分泌物能起到协同治疗的作用。

4%硼酸酒精滴耳液滴耳。酒精本身有抗真菌和收敛作用，而硼酸有抑制真菌作用，但对鼓膜有穿孔的乳突根治术后的患者有明显的致痛、致眩晕作用，故该类患者应避免使用。有湿疹史者应用酒精类制剂亦可刺激其发作，故也应避免使用。

氟康唑注射液外用，无刺激性，可用于鼓膜穿孔者，并可防治鼓室内的真菌感染。国外有文献报道对鼓膜有穿孔的耳真菌病，建议用0.5%的咪康唑溶液，其机制相同。

篇2

1肝内胆管结石的病因

1.1肝内胆管的先天性变异肝内胆管结石的形成主要是因为肝内胆管的先天性变异或畸形，变异的胆管近端狭窄而出现远端扩张并存，变异的胆管可以分布在一个肝叶或肝段，也可以同时存在多个肝叶或肝段的跳跃性变异，一般多分布在左肝外叶和右肝后叶，狭窄胆管使胆汁引流不通畅，而远端胆管扩张使胆汁出现淤积，淤积胆汁感染引起结石形成。大量的文献报道肝内胆管结石时，胆流存在细菌感染，这些细菌以肠道菌群为主。肝内胆管的狭窄胆汁淤积是感染的重要原因，同时感染又加重肝内胆管狭窄，狭窄与感染总是与肝内胆管结石伴生。

1.2胆汁的流体力学因素肝内胆管结石在临床上一般多分布在左肝外叶和右肝后叶，这跟肝内胆管在引流胆汁过程的胆汁流体力学分布有关，左肝外叶及右肝后叶的胆汁经过肝内胆管流出过程需要一定压力克服重力影响，使胆汁的流出变得更加困难，从解剖学因素看，这些部位的胆汁流出常常需克服3-5cmH20的重力影响。

1.3其他因素临床上部分病人有家族聚居现象和很容易出现反复复发的特点，家族的聚居现象提示可能有共同的致病基因或致病因素，反复复发也提示生活习惯，生活环境可能是否是致病的因素之一，这些现象还有待进一步研究。

2肝内胆管结石的综合治疗

肝内胆管结石的治疗尽管疗效尚不十分令人满意，但近年来随着医疗技术及器械的发展也取得了长足的进步。但肝内胆管结石的综合治疗与个体化治疗方案大大地推进了肝内胆管结石的治疗进展。

2.1解除病灶肝内胆管结石的致病因素主要是肝内胆管的变异与胆汁的淤积感染，所以肝内胆管是结石形成的土壤，去除致病的胆管是其中最重要的治疗方法。根据肝内胆管结石治疗的十二字方针即“去除病灶，取尽结石，通畅引流”的原则，去除病灶是根本，通过近几十年肝胆外科的发展，对肝脏的解剖学研究也更加精细，肝叶与肝段的切除变得更加安全可靠。据报道肝内胆管结石合并胆管癌的发生率约为4-11%[1]，大多数学者认为结石对胆管的长期刺激也是引起胆管癌的病因。所以，病灶切除后既根除了结石复发的土壤，同时病灶发生恶性病变也起到预防控制的效果[2]。作者认为肝脏切除后经残肝断面与胆总管会师冲洗是必要的一环，它一方面可以确定肝内胆管的通畅程度，同时还减少了结石残渣的残留。三是降低了感染的几率；临床上依据结石的分布部位及分布范围，有时部分结石病灶很难以彻底清除，或清除病灶弊大于利，所以不必要强行清除，如经肝表面切开取石，U管使用等。病灶的清除应遵循安全，有效，彻底的次序。

2.2术中取石器械的使用术中“B”超，术中胆管造影及术中胆道镜，液电碎石仪等的使用在肝内胆管结石手术过程中对结石的分布部位及分布范围做到了更客观，更精确的把握。对手术具有重要的指导意义。尤其是术中胆道镜的使用使残留结石的几率大为降低[3]。这对不能够完全切除病灶的胆管在取尽结石方面得以顺利完成。还可以术后经“T”管窦道取石。对降低胆道残石率有重要意义[4]。经胆道镜对狭窄的胆管进行扩张，使狭窄的胆管得以暂时解除狭窄，其远期效果值得期待。

2.3胆肠吻合的应用近年来，随着胆管功能性解剖的深入研究，胆肠吻合的指征逐渐严格。胆肠吻合在肝内胆管结石的应用应该在肝内胆管狭窄已经解除后，肝门胆管成型的基础上使用[5]。作者认为盲目使用胆肠吻合不仅无助于结石的自然排出，而且会引起反流性胆管炎。反流性胆管炎又造成肝内胆管的狭窄，感染促进结石形成，许多报道胆肠吻合术后病人出现反复感染，同时结石复发率也有明显增加。但胆肠吻合对胆管下段狭窄引起的肝内胆管病变有确切的治疗意义。

3结果

肝内胆管结石（Intrahepatic cholelithiasis，IHL）是指左右肝管分叉部以上的结石，是肝胆外科的常见病。目前治疗方式多种多样，治疗原则以祛除病灶，取尽结石，通畅引流为肝胆外科医生共识，但以其结石残留与复发率高尤其是复杂的IHL成为肝胆外科的治疗难题。近年来，随着医学技术及器械的不断改进，IHL的综合治疗与个体化治疗的理念越来越突出，HIL的残留与复发已经得到了有效的降低。

参考文献

[1]Lee CC，Wu CY.Chen GH What is the impact of coexistence of hepatolithiasis on cholangocarcinoma[J].J Gastroenterol Hepatol，2002，17：1015-1020.

[2]姜立，陈孝平.肝内胆管结石合并肝胆管癌32例分析[J].中国实用外科杂志，2009，6（29）：499-501.

篇3

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.25.015

【Abstract】 Objective To summarize causes and treatment measures for postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics. Methods There were 6 patients with postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics， 1 case among them had postoperative nonunion after first metatarsal distal osteotomy， and the other 5 cases had postoperative nonunion after first metatarsal backbone and base osteotomy. All the 6 cases received revision surgery （debridement + bone grafting internal fixation）. Results After surgery， all wound had first stage healing. Follow-up for the patients lasted for 12～18 months， with the average time as 15 months. X-ray examination in the last follow-up showed complete heal in osteotomy end， without malformation or abnormal movement. Conclusion Main cause of postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics is poor local bone quality， such as osteoporosis， in fection-induced failed internal fixation， and wide range of soft tissue dissection in surgery， which will influence blood flow for supplying metatarsal bones. Treatment measures are mainly based on first metatarsal shortening degree and complicated lesion in soft tissue.

【Key words】 Hallux valgus； Postoperative nonunion； Causes； Treatment

拇外翻矫形术后骨不连的发生率为1.6%～3.0%[1， 2]。由于拇外翻患者个性之间病理的差异性和手术方式的多样性， 即使对于有经验的足踝外科医生， 手术并发症也不可避免。现回顾2010年1月～2011年6月收治的6例拇外翻矫形术后骨不连患者的临床资料， 总结骨不连发生原因及治疗策略。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组6例患者中男1例， 女5例；年龄21～68岁， 平均年龄44.5岁；其中1例是第一跖骨远端截骨术（Mitchell）后骨不连， 因骨质疏松导致内固定失效所致， 病程6个月。2例原术式为Ludloff截骨， 因患者较早负重造成截骨面不稳定导致骨不连， 病程9个月。1例原术式为Scarf截骨， 病程11个月。患者有2型糖尿病史20年。1例原术式为Juvara截骨， 病程9个月， 因严重骨质疏松导致内固定失效所致。1例原术式为第一跖骨基底弧形截骨， 病程10个月， 因内固定不牢靠， 截骨端分离导致骨不连。

1. 2 方法 连硬麻醉下， 患者取仰卧位， 上止血带后手术。取第一跖骨内侧做一纵行切口， 切开皮肤全层， 分辨关节囊表面内侧皮神经， 将神经拉向背侧， 术中显露并松解骨不连部位后， 彻底清创， 清除瘢痕组织， 所有硬化和坏死组织， 通过锥板撑开器恢复跖骨长度， 恢复跖骨长度后， 立即用多根克氏针横穿第一、二和三跖骨， 临时固定第一跖骨， 再考虑如何最终固定， 根据骨不连的部位及跖骨缺损程度再行决定行结构性植骨或植入同种异体松质骨颗粒， 再联合应用空心钉和钢板进行固定。

1. 3 术后处理 术后1 d， 伤口更换辅料， 术后2～3 d患足拍X线片， 术后2周拆线， 穿前足减压勉负重鞋6周， 因为血管长入植骨块的速度较慢， 直到新生骨小梁通过时才允许负重（通常需6～8周）， 8周后再拍X线片， X线证实骨愈合后， 开始完全负重。

2 结果

术后切口均一期愈合， 患者均获随访， 随访时间12～18个月， 平均随访15个月， 末次随访时， X线片显示6例骨不连完全愈合。未出现畸形愈合及转移性跖骨痛， 钢板取出后跖趾关节有40～45°活动度。

3 讨论

临床认为跖骨截骨后6～8个月没有发生愈合为骨不连， 引起骨不连的确切原因尚不清楚， 但全身因素和局部因素均发挥作用， 全身性因素包括患者的代谢和营养状况， 一般健康状况和活动情况。最近有报道吸烟与骨不连有关[3]， 据报道：吸烟患者皮肤和皮下组织的血氧水平较低， 从而导致伤口愈合不良。另外， 大量的动物实验证明非甾体抗炎药降低了截骨端愈合率。Vora [4]分析了26例拇外翻矫形术后骨不连患者， 发现与以下几种局部因素有关：①截骨后内固定不牢靠， 固定时间不足；②术中软组织剥离范围大， 影响了供应跖骨的血运；③局部骨质量差， 如骨质疏松；④跖骨远端截骨后外移过多， 一般大于跖骨颈的1/2；⑤感染致内固定失效；⑥术后过早负重或粗暴的功能锻炼。

第一跖骨不论何种类型截骨引起的骨不连， 在骨不连的界面可能存在缺血的骨块， 清创后， 不愈合伴随跖骨短缩会更明显。清创能使骨端出血， 促进愈合， 但清创也能导致第一跖骨进一步短缩， 增加足外侧跖骨痛的发生率。治疗策略取决于是否合并跖骨痛， 第一跖骨现有的短缩程度， 是否存在跖趾关节的骨性关节炎以及合并的软组织病变（包括瘢痕、挛缩及神经炎）。在治疗骨不连时， 要确定是否需要恢复跖骨长度进行结构性植骨， 还是单纯进行松质骨颗粒植骨以促进愈合。骨干利于固定， 而干骺端利于愈合。术中在截骨不愈合端清创后， 用锥板撑开器恢复第一跖骨长度， 但同时要确保第一跖趾关节界面不要有太大压力， 因为这样会降低拇指的活动度。注意事项：①治疗骨不连时必须考虑患者的全身和局部因素处理， 治疗骨不连前患者应有良好的代谢和营养状况， 鼓励患者戒烟， 活动水平可根据不同需要而改变；②在制定治疗计划时必须考虑骨不连周围软组织的状况， 不能伸展的瘢痕组织， 常可导致皮肤坏死；③骨不连的治疗要求在恢复第一跖骨长度的前提下， 充分植骨和坚强固定；④植骨时骨的来源很多， 有自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。由于自体骨具有骨传导（基质）和骨诱导（蛋白质）的特性， 同时又含有骨原细胞， 是一种理想的植骨材料[5]， 自体骨松质通常取自髂骨；⑤治疗骨不连的内固定应提供足够稳定的固定， 但不要过于坚强；⑥建议骨不连患者在治疗过程中尽可能避免应用非甾体类抗炎药和激素；⑥值得注意的是骨不愈合的治疗目的不仅仅是促进愈合， 还要注意纠正跖骨的非正常位置避免畸形愈合。

参考文献

[1] Roukis TS， Meusnier T， Augoyard M. Nonunion rate of first metatarsalphalangeal joint arthrodesis with crossed titanium flexible intramedullary nails and a dorsal static staple with immediate weight bearing. J Foot Ankle Surg， 2012， 51（2）：191-194.

[2] Mankovecky MR， Prissel MA， Ts R. Incidence of nonunion of first metatarsal-phalangeal joint arthrodesis with autogenous iliac crest bone graft after failed Keller-Brandes arthroplasty： a systematic review. J Foot Ankle Surg， 2013， 52（1）：53-55.

[3] Adam SP， Choung SC， Yang G， et al. Outcomes after scarf osteotomy for treatment ofhallux valgus deformity. Clinical Orthopaedics & Related Research， 2011， 469（3）：854-859.

篇4

【中图分类号】R473.56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0004-01

在临床医学中心肌梗死非为几种类型，其中非ST段抬高心肌梗死，属非ST段抬高于急性冠状动脉综合症，该种心肌梗死的预后效果非常差，患有这类心肌梗死的患者属于高危患者，其死亡率以及再入院治疗率，远远高于ST段心肌梗死的死亡率和入院再治疗率。本文针对非ST段抬高心肌梗死预后的相关因素，以及有效治疗策略进行分析研究，具体结果如下：

1 资料和方法

1.1一般资料：随机选取在2010年4月至2011年4月，在我院进行非ST段抬高心肌梗死治疗的100例患者作为本次研究的对象，其中男性患者64例。女性患者36例，患者的平均年龄为65±13岁，均符合心肌梗死的标准。将6个月预后随访作为观察组，将2年预后随访作为对照组，对两组的临床资料进行回顾分析。

1.2治疗方法：所有患者采用阿司匹林、低分子肝素等药物进行治疗，所有患者没有药物禁忌，加用受体阻滞剂和血管扩张素转换酶抑制剂进行辅助治疗，PCI患者在手术前采用氯吡格雷。

对所有患者的入院治疗情况、病史、体格检查、各项辅助检查以及治疗措施进行详细的记录，并对患者的预后相关因素进行分析。

1.3随访记录：患者的心血管事件：主要终点事件、联合终点事件，将观察组的6个月预后作为近期预后，对照组的2年预后为远期预后。

1.4统计学处理：本次研究中的所有数据采用SPSS15.0统计学软件进行处理，计数资料，采用X2检验，计量资料采用t检验。患者的非ST段抬高心肌梗死预后影响因素，才有Cox生存模型进行分析研究，以HR值和95%CI作为相关标准，以P

2 结果

2.1患者的基本情况：参与6个月随访的患者有80例，其中男性51例，女性29例，平均年龄为68±10岁。使用阿司匹林的患者有69例，有35例患者采用早期保守治疗，45例患者是入院进行各项相关检查并根据病情进行针对性治疗。其中有40例患者是PCI。参与2年随访的患者有57例，男性34例，女性23例，平均年龄为70±11岁。阿司匹林使用者46例，有43例患者采用早期保守治疗，14例患者入院治疗，进行各项相关检查，根据病情进行相关的手术治疗。其中PCI患者有29例。

2.2随访中的心血管事件情况：6个月随访中有20例患者发生心血管事件，主要终点事件（心源性死亡）17例，联合终点事件（非致死性心肌梗死）3例。

3 讨论

心肌梗死是当前临床医学中常见的一种心血管疾病，该类型的疾病根据病因、病情将其非为不同的等级，心肌梗死这种疾病的死亡率非常高，而且预后效果差，其中非ST段抬高心肌梗死的死亡率非常高，在本次研究中观察组死亡率为25.0%，对照组死亡率为40.35%，死亡人数为20例和23例。

根据表三中的数据，可以知道影响非ST段抬高心肌梗死患者预后的主要因素为：年龄、心力衰竭、肾功能不全、阿司匹林、早期PCI。在分析影响非ST段抬高心肌梗死预后的主要危险因素之后，采取有效的治疗方法，制定治疗策略，有效的降低非ST段抬高心肌梗死的死亡率[1]。当前影响非ST段抬高心肌梗死患者预后的危险因素有很多，采用危险因素评估系统进行危险因素评估之后，再采用危险因素等级评估系统，对危险因素进行等级评估。

在本次研究中近期预后和远期预后的死亡率都非常的高，影响非ST段抬高心肌梗死患者预后的主要危险因素为表三中的几项，在这几项影响因素中，年龄是一项独立的非ST段抬高心肌梗死预后危险因素，而阿司匹林的使用是保护因素。在心血管事件中，心力衰竭的重要的危险因素，而且心力衰竭的预测值随着时间的增加而增加，在患者病程延长的过程中，患者肾功能不全的预测值也随呈现增加的趋势[2]。

对患者进行早期PCI策略和保守治疗策略相比，患者的心肌梗死死亡率有所下降。在众多非ST段抬高心肌梗死预后影响因素中，临床治疗主要针对改善患者的肾功能、心脏功能，虽然这种治疗策略还存在一定的不足，但是也取得了一定的成果。

综上所述进行早期治疗可以有效的改善非ST段抬高心肌梗死预后，影响非ST段抬高心肌梗死预后的主要因素为年龄、肾功能不全、心力衰竭、阿司匹林等。

篇5

关键词 锁骨骨折 感染 清创 灌洗

Analysis of the causes of infection after internal fixation of clavicular fractures and treatment strategy

Zheng Shuichang，Zhang Shaoan，Wei Xinjun，Cheng Feng

The Second Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Henan 462300

Abstract Objective：To explore the causes of infection after clavicular fracture operation and prevention methods.Methods：52 cases with infection after clavicular fractures operation were selected from January 2003 to January 2013.They were treated respectively with steel plate，intramedullary nail，screw，needle，or wire fixation.We analyzed the cause of infection to find the control methods.Infection lesions after clavicular fractures operation underwent debridement，negative pressure or irrigation drainage，and the timely removal of internal fixation，when necessary，we gave the replacement of external fixation and flap to cover the wound treatment and other treatment.Results：With debridement，negative pressure or irrigation drainage，removal of internal fixation，the replacement of external fixation and flap to cover the wound treatment and other treatment，the infection were all controlled，and the average time was 23 days.Conclusion：After the clavicular fracture operation，infection is more.We should give active prevention and early detection，and timely treatment of debridement，negative pressure or irrigation drainage，removal of internal fixation，the replacement of external fixation and flap to cover the wound treatment and other treatment to control infection in time.

Key words Fracture of the clavicle；Infection；Debridement；Irrigation

锁骨骨折是一种很常见的骨折，发生率较高，约占全身骨折的6%。锁骨骨折的治疗观点目前尚未统一。绝大多数锁骨骨折的患者可通过非手术治疗痊愈，功能满意；但是，由于非手术治疗有较高的骨不连和畸形率的发生[1]，近年来一些学者提出积极的治疗观点，对于不稳定性锁骨骨折主张手术治疗。而锁骨骨折术后感染、骨不连等手术并发症在临床工作中也不少见，术后感染一般处理起来比较困难，预后不佳。

资料与方法

收治锁骨骨折术后患者52例，男30例，女22例，年龄14～65岁，平均37.5岁，骨折类型：开放性骨折38例，闭合性骨折13例，血友病合并骨折1例。骨折部位：锁骨远1/3骨折20例，中1/3骨折26例，近1/3骨折6例。致伤原因：车祸25例，坠跌伤12例，重物直接撞伤6例，碾挫伤5例，机器绞伤4例。细菌学检查结果：金黄色葡萄球菌30例，绿脓杆菌8例，表皮葡萄球菌4例，不动杆菌3例，大肠埃希菌1例，肺炎克雷伯菌1例，阴沟杆菌3例，无细菌生长2例。

治疗方法：采用臂丛麻醉，仰卧位，患侧肩胛下垫枕，沿以往的手术切口将病灶打开，使病灶内的脓腔充分暴露出来。脓腔暴露后，先取少量标本进行细菌学检查，然后对病灶进行彻底清创，务必使脓腔中的坏死组织和骨片彻底清除，以促进术后的愈合和康复。然后使用双氧水、0.9%氯化钠注射液对病灶进行反复的冲洗，以达到彻底消毒和清洗的目的，在这个过程中要注意不要损伤到重要的血管和神经，以免影响患者术后的功能恢复。在彻底清创后，如果在病灶部位有因为骨片缺如而不稳定的组织，则可以使用单边微型外固定器对其进行固定，但是在固定的过程中要注意避开感染的骨断端以及周边的重要的血管和神经。稀松缝合创缘，关闭伤口。在本研究中，有5例患者在对病灶进行充分扩创后，存在关闭困难，其中3例患者采用皮肤减张，然后可以将伤口顺利缝合，2例患者采用的是皮瓣转移术。对于所有的患者，在手术完成后，本就病情的不同，其病灶部位均使用不同的引流方式进行引流。在手术后，发现6例患者出现伤口不同程度的裂开，并且形成窦道，经过积极的处理后，伤口均闭合。拔管时应达到以下标准：在引流管内，没有脓液继续被引流出，或者对脓腔进行冲洗，其流出液清亮，对患者进行相关的辅助检查，其WBC、血沉、体温恢复正常，并且连续3次细菌学检查均为阴性，才可以拔出引流管。

结 果

在本研究中，所有患者的感染症状均得到了有效的控制，治疗效果较为理想。52例患者中，拔管时间10～35天，平均23天。除6例拔管后切口局部出现炎性反应经换药治愈，其余46例患者都达到了Ⅰ期愈合。手术后，对所有患者进行术后随访，时间3个月～8年。在随访的过程中，发现有8例患者出现骨折畸形愈合，6例患者出现骨不连，在给予患者手术矫正、植骨内固定等治疗后，达到了良好的治疗效果。

讨 论

骨折术后感染的主要原因：①开放性骨折清创不彻底或缺乏软组织覆盖，锁骨为“S”形弯曲长骨，内侧2/3三棱柱形并向前凸，外侧1/3扁平凸向后，全长皮下可触摸到。锁骨的这种解剖特点及骨科医师对开放性骨折软组织损伤程度及伤口污染程度估计不足，是导致术后伤口感染的重要原因之一。整个锁骨的上面仅有一层皮肤和极薄的皮下组织覆盖，皮肤血供较差，易受损伤，特别是直接暴力的损伤。开放的骨折端可直接显露于伤口外面，易发生污染，患者就诊时骨科医师对损伤程度及伤口污染程度认识不足，致使清创不彻底，术后发生伤口感染的机会增加。术中为彻底清创，有的医师盲目扩大清创范围，术后缺乏软组织覆盖而致感染骨外露。本组10例在二次清创时发现创口内遗留外界异物，造成感染。5例清创时发现皮肤或者皮下有坏死，手术切口无法直接缝合，减张或者皮瓣转移后伤口闭合。②骨折内固定方式选择不当。锁骨骨折手术适应证一般有以下几种情况：不能忍受外固定；闭合复位失败；合并血管神经损伤；开放性骨折；陈旧骨折不愈合；锁骨外端骨折；粉碎性骨折，骨折块向下有刺破血管危险等[2]。近年来，随着患者对治疗的要求越来越高和医疗器械和技术的发展，手术指征在逐步放宽。在治疗骨折时，尽量避免干扰骨折周围的软组织环境和骨折块的血运的操作[3]。因此，对于复杂骨折，周围软组织的处理与骨折本身的处理同样重要，治疗措施的选择要以保护软组织为前提[4]。骨外固定符合以上特点，是治疗开放性骨折较为理想的方法，其固定确切、操作简单、创伤小，对骨生长的生物学环境影响小，利于骨折愈合[5]。坚强牢固的骨折内固定忽略对骨组织血运的保护，增加了术后感染率[6]。本组有15例为解剖钢板内固定，术中术者自信清创彻底，创口清洁而采用了钢板内固定，由于对周围软组织的医源性破坏或者止血不彻底，导致骨折和内固定缺乏软组织覆盖，局部组织抗感染能力下降导致继发感染。③手术时机选择不当：本组5例，于开放伤后24小时～3天内行内固定手术治疗，由于污染伤口内已经存在细菌的繁殖，无法彻底清创，导致术后感染进一步加重；3例，局部组织肿胀出血明显，术中钝性分离造成的组织损伤失活，创口内出血又是细菌的良好培养基，利于病菌潜伏和繁殖，术后因组织肿胀，坏死组织无法及时引流，导致感染。④其他因素：本组3例，如未按无菌原则手术，受伤后就诊较晚，抗生素选择不当等。1例因创口内遗留手套破损片，致感染。

锁骨骨折术后感染的预防和治疗：感染的预防：①早期规范彻底清除开放伤口的异物及不健康的失活组织是原则，但不应为了彻底清创而盲目扩大清创范围；清创前后要配合利用广谱抗生素，必要时清创前即应取细菌培养。②选择正确的内固定方式：对清洁伤口，经规范的抗生素及清创后，可以一期行钢板或髓内针内固定，尽量减少对周围软组织的干扰；污染伤口，同样要强调正规严格的抗生素和彻底清创的实施，但是在内固定的选择上，一定要慎重，尽量简化内固定的形式。③闭合性骨折应待肿胀消退后，再考虑内固定治疗。④要严格遵守无菌操作规范，遵循内固定的基本原则，清点物品，严格把关，防止遗留。术中仔细操作，彻底止血，术后放置引流管或引流条，充分引流。骨折术后感染的治疗：①早期及时正规治疗：术后一旦发现有感染征象，并通过穿刺证实为深部感染，即应打开脓腔，进行彻底清创。术中要避免损伤重要的血管、神经，清创前后进行细菌学检查。本组52例清创后放置负压引流或病灶内持续灌洗引流，全身使用敏感抗生素。为改善患者全身体质，增强机体抵抗力，给予适量的维生素及高蛋白。②取出内固定，更换外固定：清创时由于有内固定材料的存在，不能有效清除伤口内坏死组织或污染物，从而使感染不易控制，创面难以闭合。因此，对于骨折内固定术后感染病例，清创时常规要拆除内固定物，对于拆除内固定的骨折，若有骨折的不稳定存在，应行外固定。③皮瓣覆盖创面：感染创面因创口周围炎性增生，血供下降，抗感染能力下降；而皮瓣一般血供丰富、抗感染能力强，能有效地控制感染，修复创面[7]。如创面较小，感染局限，可以考虑局部皮瓣转移覆盖创面；如创面较大，用一般的局部转移皮瓣不能达到修复目的，我们可以考虑附近带蒂转移皮瓣修复。感染控制后若肢体存在骨折畸形愈合、不愈合以及关节功能障碍，则后期行手术矫正、植骨及康复治疗。

参考文献

[1] Rokito AS，Zuckerman JD，Shaari JM，et al.A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures[J].Bull Hosp Jt Dis，2002，61（12）：32-39.

[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2001：496-504.

[3] Ricchetti ET，Warrender WJ，Abboud JA.Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fractures[J].J Shoulder elbow Surg，2010，19（suppl2）：66-75.

[4] 刘仲前，张耀明，袁加斌，等.复杂性胫腓骨骨折137例[J].中华创伤杂志，2000，16（5）：268.