基层卫生存在问题及建议范文

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加强基层医疗卫生机构的人才队伍建设，是提高基层医疗卫生机构服务能力，实现分级诊疗的关键所在，是解决广大群众“看病难、看病贵”的基础性工作，是实现人人享有基本医疗卫生服务的重要举措。新医改以来，福建省在加强基层医疗卫生机构人才队伍建设方面进行了有益探索和行之有效的措施，对此进行总结，对“十三五”期间基层医疗卫生机构的人才队伍建设具有重要意义。

一、福建省基层医疗卫生机构卫生人才队伍建设现状及存在的问题

新医改以来，在缓解基层人才薄弱问题上，福建省陆续实施了许多基层医疗卫生人才培养计划，如全科医生培训计划、千名医师帮扶乡镇卫生院、万名乡村医生规范培训等，取得了一定成绩，基层医疗卫生机构的人才队伍数量和结构有了很大改变。根据福建省卫生统计提要显示，2014年社区卫生服务中心卫生技术人员9855 人，比2009年增长113.17%；乡镇卫生院卫生技术人员28001 人，比2009年增长 35.62%。基本医疗方面，2014年基层医疗机构共诊疗人次数10818.9万人次，其中社区卫生服务中心（站）诊疗人次为1415.6万人次，比2009年增加511.28万人次，增长56.54%，占医疗机构诊疗人次的6.7%；卫生院诊疗人次为2416.9万人次，比2009增加419.89万人次，增长21.23%，占医疗机构诊疗人次的11.4%。2014年社区卫生服务中心门急诊人次数1368.9万人次，比2009年增加了61.75%；乡镇卫生院门急诊人次数2356.1万人次，比2009年增加了21.23%。[1]

可见，2009年以来，在新医改精神的指导下，福建省基层医疗卫生机构在硬件和软件建设方面都取得了长足进展，但由于人才保障机制滞后，人才“下不去、留不住”现象依然严峻，全省普遍存在基层卫生人才队伍总量不足、整体素质不高、结构不合理和人员编制紧张等问题。

（一）基层医疗卫生机构存在的问题

（1）基层医疗卫生机构人才总量不足。 2013年福建省基

层医疗卫生机构每千人床位数为0.86张，每千人常住人口执业（助理）医师数为0.337人，每千人常住人口注册护士为0.312人。而2013年全国基层医疗卫生机构每千人床位数为0.99张，每千人常住人口执业（助理）医师数为2.06人，每千人常住人口注册护士为2.05人。福建省基层医疗卫生机构卫生技术人员与全国平均数相比，差距甚远。访谈中有的基层医疗机构负责人表示，由于缺乏医技人员，有了医疗设备，也没有人懂得操作，造成资源浪费。2014年社区卫生服务机构医师每人每天担负诊疗人次14.01人次，比2013年增加0.41人次。卫生院医师每人每天担负诊疗10.03人次，比2013年增加0.71人次，卫技人员工作负荷量大。

目前，基层医疗卫生机构普遍面临着“招人难、留人更难”的困境，尽管每年都提供大量编制用于对外公开招聘卫技人员，实施“五个一批”措施，并放宽招聘条件，将招收人员学历要求从本科下降至大学专科，同时为稳定新录（聘）卫技人员队伍，基层医疗卫生机构也制定了许多政策。如福州市要求“新录（聘）用人员在各基层医疗卫生机构最低服务年限为5年，自录（聘）用之日起计算，在最低服务年限内，原则不予办理辞职相关手续。如特殊情况，须经组织研究同意方可辞职或解除聘用合同。若未经同意，擅自离开工作岗位的，一律按照自动离职处理”。但每年实际招收数仍与计划招收数相距甚远。每年计划招收的卫技人员大部分为临床医生、影像医生（放射医生、超声医生）及检验医生等紧缺型卫生技术岗位，大多数医师岗位没有招到人员。紧缺岗位如临床医师和B超医师几乎无人报考。

（2）基层医疗卫生机构职称中高、中级岗位结构比例偏低。事业单位人员工资待遇取决于各自的职称等级，而基层医疗卫生机构现行的职称比例不合理，缺少高级职称人员，限制了医护人员发展空间。比如福州市事业单位一般的高、中、初级岗位总体结构比例为9：36：55，而基层医疗卫生机构的高、中、初级岗位结构比例为5：28：67，比例少于其他事业单位编制。目前基层医疗机构人才队伍的主体是近年来加入到基层医疗机构的大、中专毕业生，他们年龄相近，三、四年后都将取得中级职称资格，中级职数竞争激烈，且有限的中级职称职数用满后就无法聘任，更无法报考高级职称资格考试。据调查，目前福建省许多基层医疗卫生机构的高、中级职称岗位已聘满。受高、中级岗位职数的限制，卫技人员考取高、中级资格后却难以评聘上岗。许多乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任都认为，现行规定的职称职数总数太少，而初、中、高职称比例也不合理。机构存在大量的中级、高级待聘人员，而副高级职称人员也觉得自己已到顶点，没什么奔头了，严重影响了医护人员工作积极性，也无法安心在基层服务。

（3）基层医疗卫生机构培训机会少，卫技人员医疗技术水平提高慢。由于基层医疗卫生机构卫技人员少，目前的医务人员工作任务重，服务时间长，工作强度大。基层医疗卫生机构实行药品零差率销售以来，门诊人次数逐年攀升，致使基层卫技人员的基本医疗业务量激增。医务人员除了为辖区居民提供日常诊疗服务外，还承担着为辖区居民建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁及以上老年人健康管理、35岁及以上高血压患者健康管理、35岁及以上2型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者管理、传染病和突发公共卫生事件报告及处理、卫生监督协管、65岁及以上和0-36个月儿童中医药健康管理等12类43项基本公共卫生服务。基层医疗卫生机构卫技人员所承担的基本医疗和基本公共卫生服务任务是按户籍人口予以核编，即：每万人核编7-10名卫技人员。但福建省是人口流入大省，因此，福建省基层医疗卫生机构实际服务人口远远超出了核编的工作任务。

由于工作任务繁重，各基层医疗卫生机构都无法安排医技人员去参加学习、进修或者培训。基层医疗卫生机构医技人员外出培训多数为短期或以会代训的形式，客观上影响了卫技人员的能力和专业技术水平无法得到更进一步的提升和锻炼。此外，基层医疗机构科室多数设置不够齐全，仪器设备相对落后，就医环境普遍简陋，到基层就诊病源数大大减少，且基本为常见病，导致基层单位卫技人员临床经验积累不足，在医疗服务水平方面难以得到进一步的提高。

（4）基层全科医生服务模式滞后。家庭医生签约服务是福建省医改的一项重要内容，旨在通过医疗资源下沉，引导居民有病先到社区首诊，从而推动“小病进社区、大病进医院、康复再回社区”的分级诊疗模式，缓解群众“看病难、看病贵”的状况。由于目前基层医疗卫生机构专业技术人员尤其是全科医生总量严重不足，且现有基层医疗卫生机构大多以基本医疗和基本公共卫生服务为主，健康管理、 营养咨询等相关知识、技能则相对欠缺；全科医生多数为各科室的骨干医生，忙于开展日常业务工作，主动服务、上门服务的意识不强，没有真正成为居民的“家庭医生”，服务能力也难以满足社区居民的需要。

（二）基层医疗卫生机构卫生人才匮乏的原因分析

（1）基层医疗机构员工收入偏低，积极性受到影响。 在绩效总量限制下，与其他公立医院和社会办医院相比，基层医疗卫生机构的收入偏低，员工的积极性受到影响。在基层医疗机构，扣除个人所需缴交的社医保、住房公积金，高级职称医师实际工资为5572元/月，中级职称医师为4392元/月，初级职称为3382元/月。据了解，在同样有医保、社保、住房公积金保障的情况下，有B超资质医生市场月收入水平在10000元左右，省市医院的护理岗位平均工资均达7000-8000元，工资待遇的较大差距一定程度上影响了基层卫技人员的工作积极性。而全额拨付的机构绩效工资较平均，无法拉开骨干医生和一般医生收入差距，造成骨干医生收入下降，更是无法调动员工的积极性。调研的机构普遍认为，由于医患关系紧张，相比之前，很多病现在能看也不看了，建议病人去上级医院，无形中又造成群众“看病难，看病贵”。

（2）空编现象突出，临聘人员多。福建省基层医疗机构都面临着人员正式编制少和大量聘用临时人员问题。我们调研的基层医疗机构总编制人数 354人，其中在编在岗人数 221 人，占编制人数的 62.42%，实际在岗人数 329人，其中临时聘用人员

88人，占实际在岗人数的 26.74%。在调查的 乡镇卫生院和社区卫生服务中心中，除了两个卫生院和社区卫生服务中心满编，其他均存在空编现象，其中有一个社区卫生服务中心超编的原因是之前是企业的医院转型而来，人员太多，但其中许多不是医疗技术人员，而是辅助人员，更是增加机构的负担。临聘人员一般都面临工资待遇不高，没有医保、社保、养老保险等保障，因此，这些人员更不安心工作，流动性大。这更不利于基层医疗卫生机构卫生人才的可持续发展。

（3）乡村医生福利待遇低，卫生院难以对其进行管理。乡村医生没有纳入事业单位编制，社保医保得不到保障。大多数村医不愿意纳入药品零差价管理，公共卫生实施的质量也难以保证。同时，乡村医生老龄化严重，影响了乡村一体化管理和信息化建设。村医也面临后继无人的处境。

此外，由于近年来卫技专业毕业生资源紧缺，而省市医疗机构的不断扩建吸引了大量的卫技专业毕业生，而每年为数不多的新进人员还需参加为期2年全科医师规范化培训，才能参加中级资格考试，致使基层卫技人员极度短缺。

总之，由于基层硬件环境较差、工资待遇偏低、个人发展受限等不利因素，基层医疗卫生机构的医务人员普遍对工作不满意，鲜有安心在基层工作的，导致基层医疗卫生机构“招不到、留不住”医疗人才。

二、加强基层医疗卫生人才队伍建设的建议

（一）进一步提高基层医务人员工资待遇水平

北京大学李玲（医改方案主要设计者之一）教授说，在中国，只要激励机制正确，基层医务人员和院长就能焕发出无穷的创造力。当然，激励机制的关键是方向和目标要准确[2]。因此，完善财政支付制度和绩效工资制度对于发挥基层医务人员的积极性具有至关重要的作用。

（1）增加基层医疗卫生机构绩效工资总量。在国外，医院的人员支出一般占总支出的60%以上，而在我国，这个比例还不足30%。[3]在当前事业单位绩效总量的情况下，应适当提高人员经费支出占总支出的比例和增加基层医疗卫生机构绩效工资总量。如江苏省徐州市就明确规定基层医疗卫生机构绩效工资总量控高线确定在本地区基准线的150%。[4]

（2）改革基层医疗卫生机构收入分配政策。允许基层医疗卫生机构从医疗净收入中提取不低于20%的比例纳入绩效工资总额作为奖励性绩效工资的增量部分用于二次分配，允许基层医疗机构自主确定奖励性绩效工资和奖金分配办法，合理拉开收入差距，体现多劳多得。

（3）赋予县级卫生行政部门及院长（主任）一定的自，实现绩效考核与经费分配权的对等行使，提高其工作积极性和强化其管理责任。

（二）提高基层医疗卫生机构职称比例

（1）增加基层正高职称和中、高级职称职数。根据工作量和实际需要，提高基层医疗卫生机构编制标准，满足基本医疗和公共卫生需求。如果编制零增长，建议空编内专技临聘人员享受与在编在岗人员同工同酬待遇，工资福利均按在职同类人员职称每年的平均工资标准发放，基层财政根据事业单位在职人员年平均工资标准计算，按空编内实际外聘人员数补助经费，并列入每年财政预算。

（2）赋予基层医疗卫生机构较为灵活的用人政策。为了吸引和稳定基层医疗机构卫生人才队伍， 允许基层医疗卫生机构根据本单位的岗位需求、个人表现等经考核通过后可以单位内聘的形式聘任高、中级职称，并享有相应职称的工资待遇，所需经费由财政专项补助予以下拨（解决）。同时规定，凡到基层医疗卫生机构工作的医师和护师可提前一年参加中级资格考试和高级职称考试；而对于在基层评完职称服务未满5年的到二、三级医院就职给予降级使用。

（3）为了保障村卫生室网底建设，允许各地区为村医核定专门编制，用于引进医学生和招聘具备执业资格人员 。三是组织开展空编问题专题调研督查，督促空编地区对符合岗位要求的编外人员开展公开招聘工作，纳入编制管理。[5]

（三）加大基层卫技人员的培养、培训力度

（1）加大培养力度。一方面，鉴于现阶段医学本科生难以下沉到基层，可考虑定向培养大专“3+2”，补充到基层医疗卫生机构中；另一方面，建立医疗联合体。县（市）级医院招聘的本科医学生在县（市）级医院经过一年的锻炼后，再分配到基层医疗卫生机构，而其关系仍隶属于县（市）级医院，让他们安心在基层服务。

（2）加大培训力度。新医改以来，基层医疗卫生机构的许多医务人员得到了培训机会，提高了工作能力，增强了自信心。但由于基层医疗卫生机构医务人员数量少无法外出培训等原因，基层医务人员参加培训的机会还是偏少，他们反映护理人员及医技科室人员培训的机会更少。因此，今后政府政府要加强对基层卫技人员的培训，制定有效和长远的培训计划和各种类型的培训模式。一是盘活现有基层人才。采取“请进来、走出去”方式加大培训工作力度。利用院镇（街）协作，邀请省市三甲医院专家到基层医疗卫生机构举办讲座、传授医学新知识、解惑疑难病例，有针对性地安排基层医技、药剂、护理、公共卫生等人员专业特点，进行短期培训，有效促进现有卫技人员的知识更新，提升专业水平；二是加强对中、青年骨干人才和学科带头人的培训，输送业务骨干到上级医院脱产进修深造，开展适用技术培训、转岗培训及医学学历教育等教育培训，不断提升基层卫技人员的诊疗水平。

（四）积极组建家庭医生服务团队

着力转变基层全科医生的服务观念，推广以人为本，树立“亦医亦友，亲情服务”的基层卫生服务人文理念。一是由基层医疗卫生机构全科医生和社区（乡村）医生组成家庭医生服务团队，采取预约、主动上门服务等形式，开展基层签约服务，不断改进和提升全科医生居民健康管理、营养咨询等方面医疗技术水平，为居民提供全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务，充分发挥社区全科医生“守门人”作用。二是制定家庭医生签约服务实施方案，完善和落实家庭医生基层签约方式、服务内容、绩效考核、医保支付等方面政策，加强对家庭医生的考核管理，完善家庭医生岗位的激励机制，鼓励家庭医生多劳多得。

（五）营造“尊医重卫”的社会环境，建立和谐医患关系

访谈中，基层医疗机构的管理者和医务人员都表示，为了减少医患纠纷，他们都尽量把病人往上级医院转，造成了新的“看病难、看病贵”，这有背于新医改的精神。因此，卫生行政部门要加强宣传，增加医疗透明度，使社会给予医务人员真诚的尊重和认可；完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通，在全社会形成“尊医重卫”的社会环境，形成全社会关心卫生工作、支持卫生工作、参与卫生工作的良好风气。

总之，解决基层医疗机构卫生人才短缺等问题是一个需要长期努力、多措并举的系统工程。只有重视并不断加强此项工作，才能真正让更多的医疗卫生人才热爱基层、奉献基层、服务基层，从而不断提高基层医疗卫生机构的医疗卫生服务水平，更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务，推动“分级诊疗”顺利实施，提高群众健康水平。

参考文献：

[1] 根据福建省2014年卫生统计提要整理.

[2] 李玲.健康强国：李玲话医改[M].北京：北京大学出版社，2009：324.

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【中图分类号】G414.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0041-01

在经济建设腾飞的今天，人民的物质文化生活水平的逐步提高。要建设，要发展，就必须有健康的身体，要有强壮的身体，就必须搞好卫生防疫工作。基层防疫工作是联系千家万户的具体工作，要搞好卫生防疫工作，必须从基础工作抓起，从基层抓起，这也就给当前防疫工作提出了新课题，新的要求。因此，目前迫切需要解决当前卫生防疫存在的问题。下面本人笔者就当前基层卫生防疫存在的问题，提出一些建议与同行共同探讨。

1基层卫生防疫存在的问题

1.1基层卫生防疫体制不健全：由于前几年市场经济的冲击，乡镇卫生院卫生所都以经济效益为重心，自负盈亏，无人愿意从事卫生防疫工作，特别是无偿防疫，使农村三级卫生保健网得不到正常运行，给整个卫生防疫带来诸多不利。近两年上级有所重视，人们意识逐渐增强，卫生防疫工作有所加强，但前几年的遗留问题仍不容忽视。

1.2没有一支适应基层卫生防疫的人才队伍：基层卫生防疫的队伍中，严重存在着功能不强，人员臃肿，人才奇缺。很多是从其他专业改行过来的，只知其然不知其所以然。由于编制限制，不能引进人才，加上工作条件差，待遇低，有不少骨干跳槽；在职也难以得到经常的培训，使业务知识不能及时更新，近百分之六十以上人员是非公共卫生专业或无专业学历。

1.3卫生防疫经费不足：随着国家经济的发展，国民生活的日益提高，财政拨付的费用不足，为了生存只愿搞有偿服务，对无偿服务无热情，得过且过，严重的影响到防疫冷链的连贯性。

1.4基础设施和设备不能满足基层防疫工作需要：基层卫生防疫设备简陋，只能满足单纯的疫苗接种。随着社会的发展，传染性疾病逐渐发生变化，不断的有类似“非典”“禽流感”等新的传染性病的不断出现，原有的传染病也会卷土重来。只有拥有先进的基础设施和先进的检验设备，才能对疫情做到早发现，早诊断，早预警。

1.5人们的防疫站意识差，法制观念淡薄：国家早就颁布了《传染病防治法》、《食品卫生法》、《计划免疫管理程序》等法规，部分人对之置若罔闻，对当前防疫工作的重要性无认识，很多地方废弃物堆积，脏乱不堪，成为传染病滋生的基地。而对一年一度的食品从业人员体检，有的单位或个体户法制观念淡漠怕麻烦，节约开支，肆意抵抗，蒙混了事。

2加强基层卫生防疫建设的措施和建议

2.1建立健全的基层卫生防疫体制：由县卫生局-县公共卫生监督站-乡镇防保所-卫生所-村卫生室的卫生防疫体制。加强防疫人员的责任意识，实行“责权利”相结合的责任制，强化系统管理实践于卫生防疫工作中。推行防疫保偿制，提高卫生防疫质量，加强科学管理，提高社会效益。

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【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3945-02

1 资料与方法

1.1 一般资料：利用整群抽样的方法，对库尔勒市7家社区卫生服务中心，45家社区服务站为调查对象。

1.2 资料来源：查阅近年来卫生部、新疆维吾尔自治区卫生厅有相关文件资料及统计资料。现况调查资料：库尔勒市52家社区卫生服务中心（站）标准化调查问卷。

1.3 调查方法：现场问卷调查、个人深入访谈。

1.4 统计分析方法：资料分析主要采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 10项基本公共卫生服务开展情况

1、以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，逐步在全区统一建立居民健康档案，并实施规范管理，目前已建立城乡居民健康档案336534人。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理、定期随访和用药、饮食、运动、心理等健康指导。2、为全市适龄儿童（含流动人口）接种国家免疫规划疫苗，免疫规划九种疫苗每月接种数据报告及时率和完整率达100%，免疫规划九种疫苗基础免疫接种率和加强免疫接种率均达98%以上，九种疫苗免疫程序合格率达96%以上，适龄儿童建卡建证率达98.1%，卡证相符率达94%，卡痕率达90%以上，群众免疫规划知晓率达93%以上。加强传染病的发现、登记、报告和现场疫点处理工作，提高结核病、艾滋病等重大传染病的追踪随访到位率和规范治疗管理率，逐步降低传染病总发病率。3、为孕产妇做产前检查2271人和产后访视2158人。产前检查率90.28%，产后访视率77.09%，孕产妇住院分娩率99.86%；孕产妇系统管理率63.1%；高危孕产妇管理率98.84%，孕产妇死亡人数3人。开展3岁以下婴幼儿生长发育检查。全市3岁以下儿童体检13696次。全市出生婴儿2158人次； 3岁以下儿童系统管理率44%。

2.2 存在问题

2.2.1社区卫生服务站开展公共卫生服务能力和质量较差

目前我市共有社区卫生服务站45家，都为民营。由于服务设施、医疗设备、技术力量等方面限制，加之医疗保险等政策制度不完善，“小病在社区、大病进医院”的就医模式和流程还未形成，社区服务机构与大医院的双向转诊机制还未真正建立起来，影响了社区卫生服务体系的健康发展。随着医疗保险政策放开、慢病管理放开、个体医疗机构准入放开、药品价格放开，其原享受的政策优势逐步弱化，生存压力逐年增大。出于生存压力与逐利本性，社区卫生服务机构公益服务没有得到充分体现，药品零差率销售未能惠及社区居民，应承担的公共服务职能未完全到位。

2.2.2社区卫生服务机构没有完全纳入定点医保。目前，我市45家社区卫生服务机构仅有10家（7家社区卫生服务中心，3家社区卫生服务站）纳入州医保定点。现有6家社区卫生服务站正在申请办理医保，其余均未纳入州、市医保定点，居民得不到就近基本医疗卫生服务，制约了社区卫生服务机构深层次的发展。

2.2.3精神卫生人员缺失

重型精神病是基层10项基本公共卫生服务一项内容，库尔勒市只有一个精神病院，而从事公共卫生服务人员没有精神卫生人员，那么在精神病的管理、健康教育，用药指导和随访评价上就存在问题。

2.2.4基层专业技术人员和医疗硬件设施匮乏。社区卫生服务中心作为城市“预防保健网络”的中枢，自产生以来，其职责担负的是城市居民的预防保健、基本医疗服务和公共卫生管理。但基层医疗卫生服务机构存在医务人员业务水平低、年龄偏高、学历偏低、专业技术人才短缺的现象。由于社区卫生服务人员来源渠道较窄，加之工作强度较高、待遇相对较低、绩效工作难以开展，致使整体卫生专业人才不足、人员不稳，极大的影响卫生服务质量和水平。

2.2.5辖区居民服务不同

辖区内的居民一大部分是本地户口，也有一小部分是外地户口。由于户口的不同，所得到的基本公共卫生服务也不同，除了一些疫苗免费接种外，对外地户口居民的慢性病、老年保健、重性精神病等，并没有提供卫生服务，不能实现基本公共卫生服务的均等化。

3 结论

目前我市已建成社区卫生服务中心7个，社区卫生服务站45个，拥有社区卫生技术人员215多名，房屋和设备配置基本到位，经费投入不断加大，硬件配置不断加强，服务功能逐步拓展，社区卫生服务网络体系基本建立。但社区卫生服务机构人力资源不足、服务能力低、社区卫生服务站的公办民营性质，成为制约社区卫生服务发展的关键问题。

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随着市场经济的发展，医疗卫生事业改革的不断深入，基层医疗卫生机构从计划经济时期单纯的社会公益性质结构开始向自负盈亏的经营机构转变。基层医疗卫生机构要实现看病救人和盈利的双赢，财务管理是重要的一环，也是基层医疗卫生机构赖以生存的根本。但由于财务管理还存在众多历史遗留问题，在一定程度上制约了其发展，如何解决，成为基层医疗卫生机构应对市场竞争的关键，同时，也对其能否持续为居民提供良好的医疗服务产生重大影响。

一、基层医疗卫生机构财务管理存在的问题

基层医疗卫生机构财务管理的主要问题，在于过去计划经济时期对基层医疗卫生机构实行全额财政拨款，不需承担市场风险。还沿用旧时制度的财务管理无法有效应对市场经济挑战，从而拖慢基层医疗卫生机构改革步伐。同时，岗位、人员安排不合理，观念上不重视财务管理、制度上存在缺陷等，都导致其财务管理出现问题。

（一）忽视预算管理的重要性

在基层医疗卫生机构的财务管理中，预算管理起着非常重要的作用，但是这么重要的一步，却经常被卫生机构忽视，要么对资金的预算草率对待，要么干脆忽略对资金的预算。如此不严谨的预算管理，使卫生机构在资金实际使用过程中不能合理地分配资金流向，使财务管理变得混乱无章，出现超额支出等状况。另外预算资金的编制方法过于传统，无法与时俱进，不够科学，容易出现资金浪费的情况。比如在对财务的处理上，没有设置新会计制度中“累计折旧”的科目，而是使用过去的折旧和摊销方法。

（二）财务管理体制不健全

如上所述，目前很多基层医疗卫生机构的财务管理制度还沿用计划经济时期的制度，缺乏现代财务管理制度的引入。财务管理制度多数比较粗放，只负责维持收支平衡、缺乏资金支配的有效管理。制度僵化也导致财务人员无法真正参与监督基层医疗卫生机构财务流程，忽视成本控制和资金有效利用。同时，缺乏健全的内部控制制度，比如没有真正落实药品核算制度，没有设置明细账、各部门之间衔接不良，原始凭证没有经财务人员审核等。

（三）财务人员素质不高

一方面， 长期的国家管控导致基层医疗卫生机构财务管理人员工作清闲，缺乏主动和忧患意识。领导缺乏管理意识，没有起到积极的监督、支撑作用。因此导致财务工作只局限在核对账目，发放工资的表面工作，没有深入挖掘和肩负起财务管理的职责。另一方面，财务人员选拔制度也存在问题，论资排辈现象十分严重。导致真正有能力的人无法进入，不能得到重用，这严重制约了财务部门的发展。另外，分工不明确，上岗后缺乏培训机会和进修机会也是制约基层卫生机构财务人员素质提高的重要因素。

（四）财务投资盲目

在市场经济的今天，国家用于对基层医疗卫生机构的补助已经日趋减少。医疗市场激烈的竞争要求基层医疗卫生机构需要通过药品差价、医疗服务等环节盈利。药品差价能够调控的空间十分有限，而如何提升医疗服务质量就成了基层医疗卫生机构盈利的重要途径。但多数基层医疗卫生机构财务部门在投资资金问题上没有明确的预算机制和投资管理，盲目的投资容易导致资金周转不灵，如何向银行筹借贷款等问题也没有明确的制度监督，这为基层医疗卫生机构的长远发展带来很大的隐患。

二、基层医疗卫生机构财务管理与控制对策

尽管在市场经济条件下，基层医疗卫生机构和企业还是有很大差别。但是，基层医疗卫生机构正常的运转，医疗水平的不断提高，对于社会福利是大有裨益的。基层医疗卫生机构财务管理在这个过程中愈发凸显了重要地位，下面就如何解决上述提到的问题，提出一些简单的建议：

（一）加强对预算管理的重视水平

预算管理就像是建筑物的基底，是整个财务管理的基础，在整个过程中发挥着重要的作用。因此，在预算管理的过程中要科学客观，对财务预算树立正确的观念。基层医疗卫生机构不妨利用“零基预算法”，不仅能改善资金使用效率，还能增强财政资源配置。卫生机构不但要做好事前预算，更要控制好资金的实际使用，事后也应该对资金进行核对，这样不仅能控制好资金的流动，也能降低由于预算管理不当带来的财务风险。此外，在资金绩效方面，要设立一套完整的指标，比如分别设立共性指标和个性指标，既能保证卫生机构的评价制度适用于所有财政支出，又能针对不同的项目特点作出公正评价。

（二）健全财务管理体制

财务部门毕竟只是基层医疗卫生机构下属的一个分支，要使其有效运转，首先需要设定具体的运行机制。基层医疗卫生机构应该制定财务规章制度，明确财务部门和其他部门之间的权责关系，形成积极有效有相互制约的良性互动机制。

制度完善之后也不能形同虚设，基层医疗卫生机构需建立有效地监督审计制度，切实做到各项收支都有章法可循，有记录可查，为基层医疗卫生机构进一步的财政改革打下坚实基础。

（三）提高财务人员的素质水平

一方面在人才招聘上，要实行凭能力说话，优胜劣汰的竞争机制。这样才能调动其财务人员积极学习，不断提高自身素质的积极性。另一方面，基层医疗卫生机构也需要重视财务团队的建设。制定一系列的管理规章制度，定期监督，采取绩效考核激励机制。并积极学习财务管理方法，引进先进的管理经验，定期组织培训，使财务管理水平跟上时代的发展。在财务部门构建学习型小社会，推动统计人员和会计人员相互学习，统计人员学习会计专业知识，掌握专业会计记账方法。会计人员学习统计分析知识，提高统计分析能力，从而有效提高工作效率，高效、高质完成财务管理工作，为卫生机构决策提供准确的会计信息和统计信息支持，提高工作效率，减少统计报告与会计报告之间的误差。

（四）科学稳健开展投资

通过预算的制定，基层医疗卫生机构可以提前了解到卫生机构各部门之间如何进行有效地资源分配，如何更好地在成本控制的前提下提升医疗服务水平。同时，基层医疗卫生机构也可以通过历年的预算对比，分析市场环境、医疗行业发展趋势、基层医疗卫生机构自身问题，制定出更加合理的财务制度。

另一方面，在一些重要的医疗设备采购、医学技术培训、考察学习项目上，必要的投资可以达到事半功倍的效果。当然这也对财务管理人员的风险意识提出了要求。要有专业人员分析医疗行业的发展趋势、当前基层医疗卫生机构的经营状况、资金市场的走向，综合评估后做出投资决策，有效规避财务风险，实现收益最大化。这也要求财务部门在实践过程中不断总结经验教训，为基层医疗卫生机构的可持续发展做出应有的贡献。

三、结束语

从封闭走向开发，从粗放走向系统，是基层医疗卫生机构财务管理的必经道路，也是基层医疗卫生机构适应当前市场经济环境，提升竞争力的重要一环。基层医疗卫生机构管理部门需要充分重视财务管理改革，积极应对挑战，才能更好服务社会，实现双赢。

参考文献：

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食品安全包括两个方面：食品数量安全和食品质量安全。根据侯俞老师的观点（《我国食品安全现状、差距及建议》），食品数量安全，是指从数量上反映居民食品消费需求的能力，它以发展生产、保障供给为特征，强调食品安全是人类基本生存权利。食品质量安全，是指一个单位范畴（国家、地区或家庭）从生产或提供的食品中获得营养充足、卫生安全的食品消费以满足其正常生理要求。目前，我国食品安全问题主要出现在原料、加工制造、市场流通和食品监管四个环节上。

1.食品原料环节存在问题

食品原料的安全问题主要表现在以下几方面：一是源头的污染。种植、养殖环节的无人能问题较为突出，我国是世界上化肥农药施用量最大的国家。氮肥年使用量2500多万t，农药超过130万t，两者单位面积用量分别为世界平均水平的3倍和2倍。二是环境的污染。由于重金属污染和水污染日趋严重，环境中的污染物通过食物链进入人体很容易导致健康损害。三是食品生产加工过程中的污染。目前，由于食品生产加工企业多、小、散、乱，质量控制措施不到位，食品生产过程中超量。超范围使用食品添加剂，用非食品原料加工食品等现象。四是动植物中毒素和过敏污染，如水生生物中河豚鱼等含天然有害物质。五是转基因食品原料的负面反应。302医院传染病专家、医学博士刘士敬提醒人们，传统的“天然”饮食观念在工业化发展的今天已经不合时宜。食品原料中新的生物性和化学性污染物对健康的潜在威胁已经称谓一个不容忽视的问题，食品新资源（如转基因食品、酶制品和新的食品包装材料）、新技术应用给食品安全带来了新的挑战。

2.加工制造环节存在问题

食品生产、加工、包装过程任何一点出问题都会产生食品安全问题，大企业都会有所疏漏，更何况目前我国上百万家的食品生产企业中，70%是10人以下的小企业、小作坊，卫生条件差，隐蔽性强、无证生产现象十分严重，诚信更难保证。最著名的恐怕是三鹿奶粉的三聚氰胺问题，以及最近河南双汇的瘦肉精事件。大品牌也变得不可信耐，身为中国人不得不感慨中国居民悲哀。加工制造带来的担忧，恐怕是食品从生产到最后消费的重中之重，也是问题最频发之处。主要体现在：一是超量使用食品添加剂；二是滥用、使用禁止添加剂，出现加工制造过程的二次污染；三是食品制造使用劣质原料；四是微生物污染；五是假冒伪劣食品。

3.市场流通环节存在问题

在目前的食品安全保障体系中，食品流通环节经营秩序很不规范，是个薄弱环节，各种问题的存在，严重危害了消费者的健康。市场流通的污染主要体现在：首先，腐败变质的食物上市流通；其次，食品流通过程中受到污染；再次，商品以次充好。比如食品过期、腐烂、变质，但仍正常销售，这类的案件比比皆是。

4.食品监管环节存在问题

食品安全监管工作是一项系统性工作，需要多方面共同配合来完成。尽管食品安全问题的社会关注度日益增高，但是很多食品经营者的食品安全意识还很淡薄、食品安全监管部门之间的相互配合协作还不密切，还存在相互推诿、扯皮的现象，这都导致了目前食品安全监管工作并没有满足人民群众的需要。笔者以为最严重的是多部门监管导致效率低下，责任不清。对比外国食品安全监管制度，他们采取链条式监管制度，从生产到销售，一环扣一环。一旦发生问题，追溯而上，肯定可以找到失责方，并且容易根治问题。而中国监管制度，多部门监管，职能交叉、权责不清，一旦发生问题，各方推卸责任，且难以追踪问题根源所在。

二、食品安全问题存在的原因

1.多部门分环节监管，各自为战，职责不清，监管效率不高

在国家现行食品监管体制下，从“农田到餐桌”涉及到农业、质监、工商、卫生、商务、粮食、畜牧、水利等8个监管部门。如，生产企业划归质监部门监管；而食品进入流通领域后由工商部门监管；餐饮服务由食品药品监管部门督管；农产品生产及部分销售行为则归农业部门监管；公共场所卫生由卫生部门监管等等。职能交叉、重叠、多头管理的现象不同程度存在，存在职责划分不清，监管不到位的问题。一是源头治理上，农产品药物残留超标问题比较严重，初级农产品未实行市场准入。二是加工环节上，条件落后，基础较差，相当部分企业未办齐证照，产品质量难以保证。三是流通环节上，城乡农贸市场食品经营条件较差、市场准入制度不健全、进货渠道不规范等现象比较突出，甚至极个别业主制售假冒伪劣食品、有毒有害食品，有的不讲诚信，逃避监管。四是消费环节上，中小餐饮单位、街面食品摊点和学校周边小食店数量多、卫生条件较差，监管难度较大。城区饮食流动摊点管理上，按职能划分属城管，但城管又没有相应行政监管职权，卫生局因不发证则不监管，造成监管脱节。

这种监管体系，使得有些环节交叉管，有些环节又出现“真空”，无人管。有些食品安全问题并不明显属于生产、流通、消费等哪个具体环节，每个部门都认为不属于自己的范围而不去监管，就会出现监管空白。农业、卫生、质监、工商、食药等十几个部门涉及到生产、加工、流通和消费等各个环节。一旦有一个环节监管不力，整个行业就会出问题，犹如木桶的一块短去一截，不管其他部门多么“卖力”，整个木桶仍会不断漏水。同时，这种交叉管理也容易导致部门管理资源的浪费，使得相关部门的监管疲于奔命但收效甚微。有人戏称，多头监管犹如“九龙治水”，越治越乱。打个比方，一个既现场制作零售，又批量外卖的蛋糕店，就会有归工商部门和质检部门管理的争议。

2.食品安全标准体系滞后

我国有国家、行业、地方、企业等不同的食品行业标准等；国家标准又分卫生标准和产品质量标准。我国的食品标准，无论与食品安全形势的实际需求、还是与国际食品安全基本标准相比，还有较大差距。农夫山泉“标准门”事件，反映了食品安全标准体系建设的问题。

3.检测水平低，不能满足当前的需要

我国食品安全检验检测机构分布在农业、卫生、质检等多个政府部门，多部门从事同一种行为的管理，切入点和管理手段基本相仿，使本来稀缺的资源更加捉襟见肘，而新的快速、灵敏的检测手段，主要用于研究单位，基层监管部门，检测装备稀缺、检测技术落后。影响了食品安全的监督力度和震慑威力。并且，目前某些地方监管职能部门中只有农业、质监、卫生、粮食、水利有检测机构，其中只有市质监、卫生、粮食部门少数检测机构获得资格认证，有的部门有检测设备但无专业技术人员，有的部门无检测设备，有的部门的部分检测设备已老化，部门监管人员在监管过程中仅靠肉眼凭经验检测，蔬菜、水果等农副产品未经检测就上市，食品安全的潜在风险较大。大多数部门缺乏检测经费，致使检验检测手段不能满足新形势下食品安全监督工作需要。

4.食品安全保障队伍素质有待提高

食品生产、经营与管理机构中懂得食品安全专业知识的技术人员极其匮乏，食品生产部门、各类农贸市场、食品市场的管理机构中既懂宏观管理又懂得专业知识、能为消费者把好食品安全卫生关的技术人员也极其匮乏。社会对食品安全专业的人才需求是很大的，但高校的相关专业却已经萎缩和消亡，缺乏高素质的食品安全研究和检验检测队伍，科技成果和技术储备严重不足。鉴于此，无法对与食品安全技术有关的法规、标准的制定提供科学依据，缺乏监测网络和实验室分析手段。

5.食品生产经营者法律意识淡薄，违法经营给食品安全带来很大隐患

食品生产一般不需要很高的技术要求，投资小、见效快，使得食品行业竞争激烈；同时，由于我国食品违法成本相对低，消费者维权不愿较真等原因，使得从业者逾越社会道德底线，盲目追逐利润，无证无照非法生产、弄虚作假、出售过期变质食品、违法使用添加剂等违法行为屡禁不止，使我国的食品问题面临巨大的安全挑战。一方面，少数不法分子违法使用食品添加剂和非食品原料生产加工食品，掺假制假，影响恶劣，另一方面，我国现有食品行业整体素质仍处于较低水平，卫生保证能力差的手工及家庭加工方式在食品加工中占相当大的比例，有的从业人员甚至未经健康体检，农村和城乡结合部无证无照生产加工食品行为屡禁不止，给食品安全造成重大隐患。

6.食品经营单位众多，监管不堪重负

食品经营单位涉及种植、养殖、加工、运输、销售等各环节、部门，数量众多。除较正规的持证经营的企业、工商户外，还有大量的“五小”业户，这些业户或无证经营，或流动性大，在农村市场以及城乡结合部，监管力量不足，加上城乡接合部的消费者维权意识低，监管难度较大。

三、解决食品安全问题的对策

1.完善食品安全监管体制

良好的食品安全监管体制是保证食品安全的重要保证。应努力创新监管体系和机制建设，全面提高监管效能。重视完善行政层面的综合协调机制：首先进一步协调细化部门职责，建立食品安全综合监督制度和协调机制，解决职责不清和交叉空白问题，做好各部门、各环节监管制度、措施的衔接；其次是加强食品安全信息协调通报，实现信息共享；使各部门、各环节的监管实现全面无缝隙对接，消除监管盲区。

2.尽快完善我国食品安全标准

目前，我国大约有食品卫生标准500项，这只是世界卫生组织食品卫生标准数量的1/8。我国对允许使用的136种农药制定了相应食品中的残留量标准，而世界卫生组织食品法典委员会、美国和欧盟制定的相关标准分别为395、489和1176个。如能在当前食品安全标准体系建设中选择适合我国国情的食品标准，通过参照遵循这些标准，将国内食品标准尽快与国际标准接轨，既可避免重复性工作，又可节省大量财力。

3.加大检查执法力度，坚决打击违法行为

一些地方和部门对食品安全问题重视不够，监管不到位。少数地方政府和部门出于对维护稳定的错误认识，以及片面追求经济增长指标等原因，对食品安全事件不能及时严肃查处，对违法犯罪行为不能有力打击，个别监管部门和人员甚至，致使有的食品生产经营企业有机可乘并铤而走险，肆意制售不安全食品并流向市场。因此，笔者建议应进一步加强食品安全的监管力度，从源头、生产、流通、销售各环节控制食品的污染，加大对涉及食品安全事件责任企业和责任人的惩罚和打击力度，加大食品抽检力度，对制假、售假不法行为，从严、从重予以打击，造成一种高压态势，使不法分子不敢铤而走险。

4.加大投入，为食品安全监管提供良好的人力和技术支持

首先应增加财政投入，保障工作有效开展。一是加大对食品安全综合监管经费的投入，保证各级食安办在宣传、专项整治等工作有效开展。二是加大对部门执法经费投入，增加执法装备和业务培训、培训经费，提高执法水平。三是加大检验检测经费的投入，增加部门设备和检测经费。四是加大基层投入，乡、村食品安全信息员、协管员无工作经费，无补助，不能调动工作积极性，建议政府把乡镇食品安全经费纳入预算管理。其次要加强专业执法队伍建设。现在食品安全问题比较多，食品安全问题的关键点在于，要把工作落到实处。为加强对基层单位的监管，要加大投入，从经费、人员、组织管理等方面，落实保障措施，建立一支或者若干支专业的、监管执法队伍，提高法律的威慑力。再者是提高检测技术和能力，为保障食品安全提供技术支撑。无论是源头管理、市场准入、产品抽检或是进出口把关等都要有相应的检测手段。当前，我国的食品安全问题也对质检机构的检测水平和能力提出了挑战。为适应新形势要求，我们一方面要加强硬件建设，不断充实、配备先进的仪器设备；另一方面要有一批高素质的专业检测人员，不但精于检测工作，了解检测技术的发展趋势和动态，具有较高的理论造诣和丰富的实际工作经验，而且还要了解当前食品的制假动态，善于从产品的外观捕捉到产品的违禁添加物，为产品质量监督和打击假冒伪劣产品寻找到直接的突破口和切入点。

5.加强宣传教育，提高全民素质

一是对全民进行食品安全知识的宣传教育，利用一切媒体宣传食品安全科普知识、科学种植养殖知识等；二是加强社会主义道德、诚信、公德的宣传教育，加强社会信用、企业信用和个人信用的建设，形成诚实、诚信的社会氛围。只有全民素质提高了，食品安全问题才能从根本上得到解决。

6.加大队伍建设，确保监管工作到位

一是增加执法人员。农业局、水利局、商务局、卫生局等监管部门市、县两级行政执法人员都较少，建议增加部门执法编制，确何监管到位；二是增加检验检测技术人员，农业、粮食等部门虽有检测设备，但是缺乏专业技术人员，很多检测无法开展，建议市政府增加编制，充实一批专业技术人员。三是落实乡镇人员、机构，现在乡镇无专门机构和人员负责食品安全，建议乡镇机改后，进一步充实人员抓食品安全工作，确保农村食品安全工作监管到位；四是由于各地新增城市综合执法局，原由卫生管理的流动饮食摊点改由执法局管理，建议新增城市综合执法局为食安委会成员单位，确保工作协调监管到位。

7.鼓励中介机构介入

食品的生产、销售乃至消费的知识越来越复杂，消费者作为食品安全的终端受众，无法完全依靠自己的知识和能力来鉴别食品的安全性，最便捷的方法是借助中介机构的专业知识，来保障自己的安全消费。应着手改变政府包办、包管食品安全的现状，鼓励中介机构介入，增强社会的自治能力。