基层卫生存在问题及建议范文

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加强基层医疗卫生机构的人才队伍建设，是提高基层医疗卫生机构服务能力，实现分级诊疗的关键所在，是解决广大群众“看病难、看病贵”的基础性工作，是实现人人享有基本医疗卫生服务的重要举措。新医改以来，福建省在加强基层医疗卫生机构人才队伍建设方面进行了有益探索和行之有效的措施，对此进行总结，对“十三五”期间基层医疗卫生机构的人才队伍建设具有重要意义。

一、福建省基层医疗卫生机构卫生人才队伍建设现状及存在的问题

新医改以来，在缓解基层人才薄弱问题上，福建省陆续实施了许多基层医疗卫生人才培养计划，如全科医生培训计划、千名医师帮扶乡镇卫生院、万名乡村医生规范培训等，取得了一定成绩，基层医疗卫生机构的人才队伍数量和结构有了很大改变。根据福建省卫生统计提要显示，2014年社区卫生服务中心卫生技术人员9855 人，比2009年增长113.17%；乡镇卫生院卫生技术人员28001 人，比2009年增长 35.62%。基本医疗方面，2014年基层医疗机构共诊疗人次数10818.9万人次，其中社区卫生服务中心（站）诊疗人次为1415.6万人次，比2009年增加511.28万人次，增长56.54%，占医疗机构诊疗人次的6.7%；卫生院诊疗人次为2416.9万人次，比2009增加419.89万人次，增长21.23%，占医疗机构诊疗人次的11.4%。2014年社区卫生服务中心门急诊人次数1368.9万人次，比2009年增加了61.75%；乡镇卫生院门急诊人次数2356.1万人次，比2009年增加了21.23%。[1]

可见，2009年以来，在新医改精神的指导下，福建省基层医疗卫生机构在硬件和软件建设方面都取得了长足进展，但由于人才保障机制滞后，人才“下不去、留不住”现象依然严峻，全省普遍存在基层卫生人才队伍总量不足、整体素质不高、结构不合理和人员编制紧张等问题。

（一）基层医疗卫生机构存在的问题

（1）基层医疗卫生机构人才总量不足。 2013年福建省基

层医疗卫生机构每千人床位数为0.86张，每千人常住人口执业（助理）医师数为0.337人，每千人常住人口注册护士为0.312人。而2013年全国基层医疗卫生机构每千人床位数为0.99张，每千人常住人口执业（助理）医师数为2.06人，每千人常住人口注册护士为2.05人。福建省基层医疗卫生机构卫生技术人员与全国平均数相比，差距甚远。访谈中有的基层医疗机构负责人表示，由于缺乏医技人员，有了医疗设备，也没有人懂得操作，造成资源浪费。2014年社区卫生服务机构医师每人每天担负诊疗人次14.01人次，比2013年增加0.41人次。卫生院医师每人每天担负诊疗10.03人次，比2013年增加0.71人次，卫技人员工作负荷量大。

目前，基层医疗卫生机构普遍面临着“招人难、留人更难”的困境，尽管每年都提供大量编制用于对外公开招聘卫技人员，实施“五个一批”措施，并放宽招聘条件，将招收人员学历要求从本科下降至大学专科，同时为稳定新录（聘）卫技人员队伍，基层医疗卫生机构也制定了许多政策。如福州市要求“新录（聘）用人员在各基层医疗卫生机构最低服务年限为5年，自录（聘）用之日起计算，在最低服务年限内，原则不予办理辞职相关手续。如特殊情况，须经组织研究同意方可辞职或解除聘用合同。若未经同意，擅自离开工作岗位的，一律按照自动离职处理”。但每年实际招收数仍与计划招收数相距甚远。每年计划招收的卫技人员大部分为临床医生、影像医生（放射医生、超声医生）及检验医生等紧缺型卫生技术岗位，大多数医师岗位没有招到人员。紧缺岗位如临床医师和B超医师几乎无人报考。

（2）基层医疗卫生机构职称中高、中级岗位结构比例偏低。事业单位人员工资待遇取决于各自的职称等级，而基层医疗卫生机构现行的职称比例不合理，缺少高级职称人员，限制了医护人员发展空间。比如福州市事业单位一般的高、中、初级岗位总体结构比例为9：36：55，而基层医疗卫生机构的高、中、初级岗位结构比例为5：28：67，比例少于其他事业单位编制。目前基层医疗机构人才队伍的主体是近年来加入到基层医疗机构的大、中专毕业生，他们年龄相近，三、四年后都将取得中级职称资格，中级职数竞争激烈，且有限的中级职称职数用满后就无法聘任，更无法报考高级职称资格考试。据调查，目前福建省许多基层医疗卫生机构的高、中级职称岗位已聘满。受高、中级岗位职数的限制，卫技人员考取高、中级资格后却难以评聘上岗。许多乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任都认为，现行规定的职称职数总数太少，而初、中、高职称比例也不合理。机构存在大量的中级、高级待聘人员，而副高级职称人员也觉得自己已到顶点，没什么奔头了，严重影响了医护人员工作积极性，也无法安心在基层服务。

（3）基层医疗卫生机构培训机会少，卫技人员医疗技术水平提高慢。由于基层医疗卫生机构卫技人员少，目前的医务人员工作任务重，服务时间长，工作强度大。基层医疗卫生机构实行药品零差率销售以来，门诊人次数逐年攀升，致使基层卫技人员的基本医疗业务量激增。医务人员除了为辖区居民提供日常诊疗服务外，还承担着为辖区居民建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁及以上老年人健康管理、35岁及以上高血压患者健康管理、35岁及以上2型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者管理、传染病和突发公共卫生事件报告及处理、卫生监督协管、65岁及以上和0-36个月儿童中医药健康管理等12类43项基本公共卫生服务。基层医疗卫生机构卫技人员所承担的基本医疗和基本公共卫生服务任务是按户籍人口予以核编，即：每万人核编7-10名卫技人员。但福建省是人口流入大省，因此，福建省基层医疗卫生机构实际服务人口远远超出了核编的工作任务。

由于工作任务繁重，各基层医疗卫生机构都无法安排医技人员去参加学习、进修或者培训。基层医疗卫生机构医技人员外出培训多数为短期或以会代训的形式，客观上影响了卫技人员的能力和专业技术水平无法得到更进一步的提升和锻炼。此外，基层医疗机构科室多数设置不够齐全，仪器设备相对落后，就医环境普遍简陋，到基层就诊病源数大大减少，且基本为常见病，导致基层单位卫技人员临床经验积累不足，在医疗服务水平方面难以得到进一步的提高。

（4）基层全科医生服务模式滞后。家庭医生签约服务是福建省医改的一项重要内容，旨在通过医疗资源下沉，引导居民有病先到社区首诊，从而推动“小病进社区、大病进医院、康复再回社区”的分级诊疗模式，缓解群众“看病难、看病贵”的状况。由于目前基层医疗卫生机构专业技术人员尤其是全科医生总量严重不足，且现有基层医疗卫生机构大多以基本医疗和基本公共卫生服务为主，健康管理、 营养咨询等相关知识、技能则相对欠缺；全科医生多数为各科室的骨干医生，忙于开展日常业务工作，主动服务、上门服务的意识不强，没有真正成为居民的“家庭医生”，服务能力也难以满足社区居民的需要。

（二）基层医疗卫生机构卫生人才匮乏的原因分析

（1）基层医疗机构员工收入偏低，积极性受到影响。 在绩效总量限制下，与其他公立医院和社会办医院相比，基层医疗卫生机构的收入偏低，员工的积极性受到影响。在基层医疗机构，扣除个人所需缴交的社医保、住房公积金，高级职称医师实际工资为5572元/月，中级职称医师为4392元/月，初级职称为3382元/月。据了解，在同样有医保、社保、住房公积金保障的情况下，有B超资质医生市场月收入水平在10000元左右，省市医院的护理岗位平均工资均达7000-8000元，工资待遇的较大差距一定程度上影响了基层卫技人员的工作积极性。而全额拨付的机构绩效工资较平均，无法拉开骨干医生和一般医生收入差距，造成骨干医生收入下降，更是无法调动员工的积极性。调研的机构普遍认为，由于医患关系紧张，相比之前，很多病现在能看也不看了，建议病人去上级医院，无形中又造成群众“看病难，看病贵”。

（2）空编现象突出，临聘人员多。福建省基层医疗机构都面临着人员正式编制少和大量聘用临时人员问题。我们调研的基层医疗机构总编制人数 354人，其中在编在岗人数 221 人，占编制人数的 62.42%，实际在岗人数 329人，其中临时聘用人员

88人，占实际在岗人数的 26.74%。在调查的 乡镇卫生院和社区卫生服务中心中，除了两个卫生院和社区卫生服务中心满编，其他均存在空编现象，其中有一个社区卫生服务中心超编的原因是之前是企业的医院转型而来，人员太多，但其中许多不是医疗技术人员，而是辅助人员，更是增加机构的负担。临聘人员一般都面临工资待遇不高，没有医保、社保、养老保险等保障，因此，这些人员更不安心工作，流动性大。这更不利于基层医疗卫生机构卫生人才的可持续发展。

（3）乡村医生福利待遇低，卫生院难以对其进行管理。乡村医生没有纳入事业单位编制，社保医保得不到保障。大多数村医不愿意纳入药品零差价管理，公共卫生实施的质量也难以保证。同时，乡村医生老龄化严重，影响了乡村一体化管理和信息化建设。村医也面临后继无人的处境。

此外，由于近年来卫技专业毕业生资源紧缺，而省市医疗机构的不断扩建吸引了大量的卫技专业毕业生，而每年为数不多的新进人员还需参加为期2年全科医师规范化培训，才能参加中级资格考试，致使基层卫技人员极度短缺。

总之，由于基层硬件环境较差、工资待遇偏低、个人发展受限等不利因素，基层医疗卫生机构的医务人员普遍对工作不满意，鲜有安心在基层工作的，导致基层医疗卫生机构“招不到、留不住”医疗人才。

二、加强基层医疗卫生人才队伍建设的建议

（一）进一步提高基层医务人员工资待遇水平

北京大学李玲（医改方案主要设计者之一）教授说，在中国，只要激励机制正确，基层医务人员和院长就能焕发出无穷的创造力。当然，激励机制的关键是方向和目标要准确[2]。因此，完善财政支付制度和绩效工资制度对于发挥基层医务人员的积极性具有至关重要的作用。

（1）增加基层医疗卫生机构绩效工资总量。在国外，医院的人员支出一般占总支出的60%以上，而在我国，这个比例还不足30%。[3]在当前事业单位绩效总量的情况下，应适当提高人员经费支出占总支出的比例和增加基层医疗卫生机构绩效工资总量。如江苏省徐州市就明确规定基层医疗卫生机构绩效工资总量控高线确定在本地区基准线的150%。[4]

（2）改革基层医疗卫生机构收入分配政策。允许基层医疗卫生机构从医疗净收入中提取不低于20%的比例纳入绩效工资总额作为奖励性绩效工资的增量部分用于二次分配，允许基层医疗机构自主确定奖励性绩效工资和奖金分配办法，合理拉开收入差距，体现多劳多得。

（3）赋予县级卫生行政部门及院长（主任）一定的自，实现绩效考核与经费分配权的对等行使，提高其工作积极性和强化其管理责任。

（二）提高基层医疗卫生机构职称比例

（1）增加基层正高职称和中、高级职称职数。根据工作量和实际需要，提高基层医疗卫生机构编制标准，满足基本医疗和公共卫生需求。如果编制零增长，建议空编内专技临聘人员享受与在编在岗人员同工同酬待遇，工资福利均按在职同类人员职称每年的平均工资标准发放，基层财政根据事业单位在职人员年平均工资标准计算，按空编内实际外聘人员数补助经费，并列入每年财政预算。

（2）赋予基层医疗卫生机构较为灵活的用人政策。为了吸引和稳定基层医疗机构卫生人才队伍， 允许基层医疗卫生机构根据本单位的岗位需求、个人表现等经考核通过后可以单位内聘的形式聘任高、中级职称，并享有相应职称的工资待遇，所需经费由财政专项补助予以下拨（解决）。同时规定，凡到基层医疗卫生机构工作的医师和护师可提前一年参加中级资格考试和高级职称考试；而对于在基层评完职称服务未满5年的到二、三级医院就职给予降级使用。

（3）为了保障村卫生室网底建设，允许各地区为村医核定专门编制，用于引进医学生和招聘具备执业资格人员 。三是组织开展空编问题专题调研督查，督促空编地区对符合岗位要求的编外人员开展公开招聘工作，纳入编制管理。[5]

（三）加大基层卫技人员的培养、培训力度

（1）加大培养力度。一方面，鉴于现阶段医学本科生难以下沉到基层，可考虑定向培养大专“3+2”，补充到基层医疗卫生机构中；另一方面，建立医疗联合体。县（市）级医院招聘的本科医学生在县（市）级医院经过一年的锻炼后，再分配到基层医疗卫生机构，而其关系仍隶属于县（市）级医院，让他们安心在基层服务。

（2）加大培训力度。新医改以来，基层医疗卫生机构的许多医务人员得到了培训机会，提高了工作能力，增强了自信心。但由于基层医疗卫生机构医务人员数量少无法外出培训等原因，基层医务人员参加培训的机会还是偏少，他们反映护理人员及医技科室人员培训的机会更少。因此，今后政府政府要加强对基层卫技人员的培训，制定有效和长远的培训计划和各种类型的培训模式。一是盘活现有基层人才。采取“请进来、走出去”方式加大培训工作力度。利用院镇（街）协作，邀请省市三甲医院专家到基层医疗卫生机构举办讲座、传授医学新知识、解惑疑难病例，有针对性地安排基层医技、药剂、护理、公共卫生等人员专业特点，进行短期培训，有效促进现有卫技人员的知识更新，提升专业水平；二是加强对中、青年骨干人才和学科带头人的培训，输送业务骨干到上级医院脱产进修深造，开展适用技术培训、转岗培训及医学学历教育等教育培训，不断提升基层卫技人员的诊疗水平。

（四）积极组建家庭医生服务团队

着力转变基层全科医生的服务观念，推广以人为本，树立“亦医亦友，亲情服务”的基层卫生服务人文理念。一是由基层医疗卫生机构全科医生和社区（乡村）医生组成家庭医生服务团队，采取预约、主动上门服务等形式，开展基层签约服务，不断改进和提升全科医生居民健康管理、营养咨询等方面医疗技术水平，为居民提供全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务，充分发挥社区全科医生“守门人”作用。二是制定家庭医生签约服务实施方案，完善和落实家庭医生基层签约方式、服务内容、绩效考核、医保支付等方面政策，加强对家庭医生的考核管理，完善家庭医生岗位的激励机制，鼓励家庭医生多劳多得。

（五）营造“尊医重卫”的社会环境，建立和谐医患关系

访谈中，基层医疗机构的管理者和医务人员都表示，为了减少医患纠纷，他们都尽量把病人往上级医院转，造成了新的“看病难、看病贵”，这有背于新医改的精神。因此，卫生行政部门要加强宣传，增加医疗透明度，使社会给予医务人员真诚的尊重和认可；完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通，在全社会形成“尊医重卫”的社会环境，形成全社会关心卫生工作、支持卫生工作、参与卫生工作的良好风气。

总之，解决基层医疗机构卫生人才短缺等问题是一个需要长期努力、多措并举的系统工程。只有重视并不断加强此项工作，才能真正让更多的医疗卫生人才热爱基层、奉献基层、服务基层，从而不断提高基层医疗卫生机构的医疗卫生服务水平，更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务，推动“分级诊疗”顺利实施，提高群众健康水平。

参考文献：

[1] 根据福建省2014年卫生统计提要整理.

[2] 李玲.健康强国：李玲话医改[M].北京：北京大学出版社，2009：324.

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【中图分类号】G414.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0041-01

在经济建设腾飞的今天，人民的物质文化生活水平的逐步提高。要建设，要发展，就必须有健康的身体，要有强壮的身体，就必须搞好卫生防疫工作。基层防疫工作是联系千家万户的具体工作，要搞好卫生防疫工作，必须从基础工作抓起，从基层抓起，这也就给当前防疫工作提出了新课题，新的要求。因此，目前迫切需要解决当前卫生防疫存在的问题。下面本人笔者就当前基层卫生防疫存在的问题，提出一些建议与同行共同探讨。

1基层卫生防疫存在的问题

1.1基层卫生防疫体制不健全：由于前几年市场经济的冲击，乡镇卫生院卫生所都以经济效益为重心，自负盈亏，无人愿意从事卫生防疫工作，特别是无偿防疫，使农村三级卫生保健网得不到正常运行，给整个卫生防疫带来诸多不利。近两年上级有所重视，人们意识逐渐增强，卫生防疫工作有所加强，但前几年的遗留问题仍不容忽视。

1.2没有一支适应基层卫生防疫的人才队伍：基层卫生防疫的队伍中，严重存在着功能不强，人员臃肿，人才奇缺。很多是从其他专业改行过来的，只知其然不知其所以然。由于编制限制，不能引进人才，加上工作条件差，待遇低，有不少骨干跳槽；在职也难以得到经常的培训，使业务知识不能及时更新，近百分之六十以上人员是非公共卫生专业或无专业学历。

1.3卫生防疫经费不足：随着国家经济的发展，国民生活的日益提高，财政拨付的费用不足，为了生存只愿搞有偿服务，对无偿服务无热情，得过且过，严重的影响到防疫冷链的连贯性。

1.4基础设施和设备不能满足基层防疫工作需要：基层卫生防疫设备简陋，只能满足单纯的疫苗接种。随着社会的发展，传染性疾病逐渐发生变化，不断的有类似“非典”“禽流感”等新的传染性病的不断出现，原有的传染病也会卷土重来。只有拥有先进的基础设施和先进的检验设备，才能对疫情做到早发现，早诊断，早预警。

1.5人们的防疫站意识差，法制观念淡薄：国家早就颁布了《传染病防治法》、《食品卫生法》、《计划免疫管理程序》等法规，部分人对之置若罔闻，对当前防疫工作的重要性无认识，很多地方废弃物堆积，脏乱不堪，成为传染病滋生的基地。而对一年一度的食品从业人员体检，有的单位或个体户法制观念淡漠怕麻烦，节约开支，肆意抵抗，蒙混了事。

2加强基层卫生防疫建设的措施和建议

2.1建立健全的基层卫生防疫体制：由县卫生局-县公共卫生监督站-乡镇防保所-卫生所-村卫生室的卫生防疫体制。加强防疫人员的责任意识，实行“责权利”相结合的责任制，强化系统管理实践于卫生防疫工作中。推行防疫保偿制，提高卫生防疫质量，加强科学管理，提高社会效益。

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【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3945-02

1 资料与方法

1.1 一般资料：利用整群抽样的方法，对库尔勒市7家社区卫生服务中心，45家社区服务站为调查对象。

1.2 资料来源：查阅近年来卫生部、新疆维吾尔自治区卫生厅有相关文件资料及统计资料。现况调查资料：库尔勒市52家社区卫生服务中心（站）标准化调查问卷。

1.3 调查方法：现场问卷调查、个人深入访谈。

1.4 统计分析方法：资料分析主要采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 10项基本公共卫生服务开展情况

1、以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，逐步在全区统一建立居民健康档案，并实施规范管理，目前已建立城乡居民健康档案336534人。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理、定期随访和用药、饮食、运动、心理等健康指导。2、为全市适龄儿童（含流动人口）接种国家免疫规划疫苗，免疫规划九种疫苗每月接种数据报告及时率和完整率达100%，免疫规划九种疫苗基础免疫接种率和加强免疫接种率均达98%以上，九种疫苗免疫程序合格率达96%以上，适龄儿童建卡建证率达98.1%，卡证相符率达94%，卡痕率达90%以上，群众免疫规划知晓率达93%以上。加强传染病的发现、登记、报告和现场疫点处理工作，提高结核病、艾滋病等重大传染病的追踪随访到位率和规范治疗管理率，逐步降低传染病总发病率。3、为孕产妇做产前检查2271人和产后访视2158人。产前检查率90.28%，产后访视率77.09%，孕产妇住院分娩率99.86%；孕产妇系统管理率63.1%；高危孕产妇管理率98.84%，孕产妇死亡人数3人。开展3岁以下婴幼儿生长发育检查。全市3岁以下儿童体检13696次。全市出生婴儿2158人次； 3岁以下儿童系统管理率44%。

2.2 存在问题

2.2.1社区卫生服务站开展公共卫生服务能力和质量较差

目前我市共有社区卫生服务站45家，都为民营。由于服务设施、医疗设备、技术力量等方面限制，加之医疗保险等政策制度不完善，“小病在社区、大病进医院”的就医模式和流程还未形成，社区服务机构与大医院的双向转诊机制还未真正建立起来，影响了社区卫生服务体系的健康发展。随着医疗保险政策放开、慢病管理放开、个体医疗机构准入放开、药品价格放开，其原享受的政策优势逐步弱化，生存压力逐年增大。出于生存压力与逐利本性，社区卫生服务机构公益服务没有得到充分体现，药品零差率销售未能惠及社区居民，应承担的公共服务职能未完全到位。

2.2.2社区卫生服务机构没有完全纳入定点医保。目前，我市45家社区卫生服务机构仅有10家（7家社区卫生服务中心，3家社区卫生服务站）纳入州医保定点。现有6家社区卫生服务站正在申请办理医保，其余均未纳入州、市医保定点，居民得不到就近基本医疗卫生服务，制约了社区卫生服务机构深层次的发展。

2.2.3精神卫生人员缺失

重型精神病是基层10项基本公共卫生服务一项内容，库尔勒市只有一个精神病院，而从事公共卫生服务人员没有精神卫生人员，那么在精神病的管理、健康教育，用药指导和随访评价上就存在问题。

2.2.4基层专业技术人员和医疗硬件设施匮乏。社区卫生服务中心作为城市“预防保健网络”的中枢，自产生以来，其职责担负的是城市居民的预防保健、基本医疗服务和公共卫生管理。但基层医疗卫生服务机构存在医务人员业务水平低、年龄偏高、学历偏低、专业技术人才短缺的现象。由于社区卫生服务人员来源渠道较窄，加之工作强度较高、待遇相对较低、绩效工作难以开展，致使整体卫生专业人才不足、人员不稳，极大的影响卫生服务质量和水平。

2.2.5辖区居民服务不同

辖区内的居民一大部分是本地户口，也有一小部分是外地户口。由于户口的不同，所得到的基本公共卫生服务也不同，除了一些疫苗免费接种外，对外地户口居民的慢性病、老年保健、重性精神病等，并没有提供卫生服务，不能实现基本公共卫生服务的均等化。

3 结论

目前我市已建成社区卫生服务中心7个，社区卫生服务站45个，拥有社区卫生技术人员215多名，房屋和设备配置基本到位，经费投入不断加大，硬件配置不断加强，服务功能逐步拓展，社区卫生服务网络体系基本建立。但社区卫生服务机构人力资源不足、服务能力低、社区卫生服务站的公办民营性质，成为制约社区卫生服务发展的关键问题。

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随着市场经济的发展，医疗卫生事业改革的不断深入，基层医疗卫生机构从计划经济时期单纯的社会公益性质结构开始向自负盈亏的经营机构转变。基层医疗卫生机构要实现看病救人和盈利的双赢，财务管理是重要的一环，也是基层医疗卫生机构赖以生存的根本。但由于财务管理还存在众多历史遗留问题，在一定程度上制约了其发展，如何解决，成为基层医疗卫生机构应对市场竞争的关键，同时，也对其能否持续为居民提供良好的医疗服务产生重大影响。

一、基层医疗卫生机构财务管理存在的问题

基层医疗卫生机构财务管理的主要问题，在于过去计划经济时期对基层医疗卫生机构实行全额财政拨款，不需承担市场风险。还沿用旧时制度的财务管理无法有效应对市场经济挑战，从而拖慢基层医疗卫生机构改革步伐。同时，岗位、人员安排不合理，观念上不重视财务管理、制度上存在缺陷等，都导致其财务管理出现问题。

（一）忽视预算管理的重要性

在基层医疗卫生机构的财务管理中，预算管理起着非常重要的作用，但是这么重要的一步，却经常被卫生机构忽视，要么对资金的预算草率对待，要么干脆忽略对资金的预算。如此不严谨的预算管理，使卫生机构在资金实际使用过程中不能合理地分配资金流向，使财务管理变得混乱无章，出现超额支出等状况。另外预算资金的编制方法过于传统，无法与时俱进，不够科学，容易出现资金浪费的情况。比如在对财务的处理上，没有设置新会计制度中“累计折旧”的科目，而是使用过去的折旧和摊销方法。

（二）财务管理体制不健全

如上所述，目前很多基层医疗卫生机构的财务管理制度还沿用计划经济时期的制度，缺乏现代财务管理制度的引入。财务管理制度多数比较粗放，只负责维持收支平衡、缺乏资金支配的有效管理。制度僵化也导致财务人员无法真正参与监督基层医疗卫生机构财务流程，忽视成本控制和资金有效利用。同时，缺乏健全的内部控制制度，比如没有真正落实药品核算制度，没有设置明细账、各部门之间衔接不良，原始凭证没有经财务人员审核等。

（三）财务人员素质不高

一方面， 长期的国家管控导致基层医疗卫生机构财务管理人员工作清闲，缺乏主动和忧患意识。领导缺乏管理意识，没有起到积极的监督、支撑作用。因此导致财务工作只局限在核对账目，发放工资的表面工作，没有深入挖掘和肩负起财务管理的职责。另一方面，财务人员选拔制度也存在问题，论资排辈现象十分严重。导致真正有能力的人无法进入，不能得到重用，这严重制约了财务部门的发展。另外，分工不明确，上岗后缺乏培训机会和进修机会也是制约基层卫生机构财务人员素质提高的重要因素。

（四）财务投资盲目

在市场经济的今天，国家用于对基层医疗卫生机构的补助已经日趋减少。医疗市场激烈的竞争要求基层医疗卫生机构需要通过药品差价、医疗服务等环节盈利。药品差价能够调控的空间十分有限，而如何提升医疗服务质量就成了基层医疗卫生机构盈利的重要途径。但多数基层医疗卫生机构财务部门在投资资金问题上没有明确的预算机制和投资管理，盲目的投资容易导致资金周转不灵，如何向银行筹借贷款等问题也没有明确的制度监督，这为基层医疗卫生机构的长远发展带来很大的隐患。

二、基层医疗卫生机构财务管理与控制对策

尽管在市场经济条件下，基层医疗卫生机构和企业还是有很大差别。但是，基层医疗卫生机构正常的运转，医疗水平的不断提高，对于社会福利是大有裨益的。基层医疗卫生机构财务管理在这个过程中愈发凸显了重要地位，下面就如何解决上述提到的问题，提出一些简单的建议：

（一）加强对预算管理的重视水平

预算管理就像是建筑物的基底，是整个财务管理的基础，在整个过程中发挥着重要的作用。因此，在预算管理的过程中要科学客观，对财务预算树立正确的观念。基层医疗卫生机构不妨利用“零基预算法”，不仅能改善资金使用效率，还能增强财政资源配置。卫生机构不但要做好事前预算，更要控制好资金的实际使用，事后也应该对资金进行核对，这样不仅能控制好资金的流动，也能降低由于预算管理不当带来的财务风险。此外，在资金绩效方面，要设立一套完整的指标，比如分别设立共性指标和个性指标，既能保证卫生机构的评价制度适用于所有财政支出，又能针对不同的项目特点作出公正评价。

（二）健全财务管理体制

财务部门毕竟只是基层医疗卫生机构下属的一个分支，要使其有效运转，首先需要设定具体的运行机制。基层医疗卫生机构应该制定财务规章制度，明确财务部门和其他部门之间的权责关系，形成积极有效有相互制约的良性互动机制。

制度完善之后也不能形同虚设，基层医疗卫生机构需建立有效地监督审计制度，切实做到各项收支都有章法可循，有记录可查，为基层医疗卫生机构进一步的财政改革打下坚实基础。

（三）提高财务人员的素质水平

一方面在人才招聘上，要实行凭能力说话，优胜劣汰的竞争机制。这样才能调动其财务人员积极学习，不断提高自身素质的积极性。另一方面，基层医疗卫生机构也需要重视财务团队的建设。制定一系列的管理规章制度，定期监督，采取绩效考核激励机制。并积极学习财务管理方法，引进先进的管理经验，定期组织培训，使财务管理水平跟上时代的发展。在财务部门构建学习型小社会，推动统计人员和会计人员相互学习，统计人员学习会计专业知识，掌握专业会计记账方法。会计人员学习统计分析知识，提高统计分析能力，从而有效提高工作效率，高效、高质完成财务管理工作，为卫生机构决策提供准确的会计信息和统计信息支持，提高工作效率，减少统计报告与会计报告之间的误差。

（四）科学稳健开展投资

通过预算的制定，基层医疗卫生机构可以提前了解到卫生机构各部门之间如何进行有效地资源分配，如何更好地在成本控制的前提下提升医疗服务水平。同时，基层医疗卫生机构也可以通过历年的预算对比，分析市场环境、医疗行业发展趋势、基层医疗卫生机构自身问题，制定出更加合理的财务制度。

另一方面，在一些重要的医疗设备采购、医学技术培训、考察学习项目上，必要的投资可以达到事半功倍的效果。当然这也对财务管理人员的风险意识提出了要求。要有专业人员分析医疗行业的发展趋势、当前基层医疗卫生机构的经营状况、资金市场的走向，综合评估后做出投资决策，有效规避财务风险，实现收益最大化。这也要求财务部门在实践过程中不断总结经验教训，为基层医疗卫生机构的可持续发展做出应有的贡献。

三、结束语

从封闭走向开发，从粗放走向系统，是基层医疗卫生机构财务管理的必经道路，也是基层医疗卫生机构适应当前市场经济环境，提升竞争力的重要一环。基层医疗卫生机构管理部门需要充分重视财务管理改革，积极应对挑战，才能更好服务社会，实现双赢。

参考文献：

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食品安全包括两个方面：食品数量安全和食品质量安全。根据侯俞老师的观点（《我国食品安全现状、差距及建议》），食品数量安全，是指从数量上反映居民食品消费需求的能力，它以发展生产、保障供给为特征，强调食品安全是人类基本生存权利。食品质量安全，是指一个单位范畴（国家、地区或家庭）从生产或提供的食品中获得营养充足、卫生安全的食品消费以满足其正常生理要求。目前，我国食品安全问题主要出现在原料、加工制造、市场流通和食品监管四个环节上。

1.食品原料环节存在问题

食品原料的安全问题主要表现在以下几方面：一是源头的污染。种植、养殖环节的无人能问题较为突出，我国是世界上化肥农药施用量最大的国家。氮肥年使用量2500多万t，农药超过130万t，两者单位面积用量分别为世界平均水平的3倍和2倍。二是环境的污染。由于重金属污染和水污染日趋严重，环境中的污染物通过食物链进入人体很容易导致健康损害。三是食品生产加工过程中的污染。目前，由于食品生产加工企业多、小、散、乱，质量控制措施不到位，食品生产过程中超量。超范围使用食品添加剂，用非食品原料加工食品等现象。四是动植物中毒素和过敏污染，如水生生物中河豚鱼等含天然有害物质。五是转基因食品原料的负面反应。302医院传染病专家、医学博士刘士敬提醒人们，传统的“天然”饮食观念在工业化发展的今天已经不合时宜。食品原料中新的生物性和化学性污染物对健康的潜在威胁已经称谓一个不容忽视的问题，食品新资源（如转基因食品、酶制品和新的食品包装材料）、新技术应用给食品安全带来了新的挑战。

2.加工制造环节存在问题

食品生产、加工、包装过程任何一点出问题都会产生食品安全问题，大企业都会有所疏漏，更何况目前我国上百万家的食品生产企业中，70%是10人以下的小企业、小作坊，卫生条件差，隐蔽性强、无证生产现象十分严重，诚信更难保证。最著名的恐怕是三鹿奶粉的三聚氰胺问题，以及最近河南双汇的瘦肉精事件。大品牌也变得不可信耐，身为中国人不得不感慨中国居民悲哀。加工制造带来的担忧，恐怕是食品从生产到最后消费的重中之重，也是问题最频发之处。主要体现在：一是超量使用食品添加剂；二是滥用、使用禁止添加剂，出现加工制造过程的二次污染；三是食品制造使用劣质原料；四是微生物污染；五是假冒伪劣食品。

3.市场流通环节存在问题

在目前的食品安全保障体系中，食品流通环节经营秩序很不规范，是个薄弱环节，各种问题的存在，严重危害了消费者的健康。市场流通的污染主要体现在：首先，腐败变质的食物上市流通；其次，食品流通过程中受到污染；再次，商品以次充好。比如食品过期、腐烂、变质，但仍正常销售，这类的案件比比皆是。

4.食品监管环节存在问题

食品安全监管工作是一项系统性工作，需要多方面共同配合来完成。尽管食品安全问题的社会关注度日益增高，但是很多食品经营者的食品安全意识还很淡薄、食品安全监管部门之间的相互配合协作还不密切，还存在相互推诿、扯皮的现象，这都导致了目前食品安全监管工作并没有满足人民群众的需要。笔者以为最严重的是多部门监管导致效率低下，责任不清。对比外国食品安全监管制度，他们采取链条式监管制度，从生产到销售，一环扣一环。一旦发生问题，追溯而上，肯定可以找到失责方，并且容易根治问题。而中国监管制度，多部门监管，职能交叉、权责不清，一旦发生问题，各方推卸责任，且难以追踪问题根源所在。

二、食品安全问题存在的原因

1.多部门分环节监管，各自为战，职责不清，监管效率不高

在国家现行食品监管体制下，从“农田到餐桌”涉及到农业、质监、工商、卫生、商务、粮食、畜牧、水利等8个监管部门。如，生产企业划归质监部门监管；而食品进入流通领域后由工商部门监管；餐饮服务由食品药品监管部门督管；农产品生产及部分销售行为则归农业部门监管；公共场所卫生由卫生部门监管等等。职能交叉、重叠、多头管理的现象不同程度存在，存在职责划分不清，监管不到位的问题。一是源头治理上，农产品药物残留超标问题比较严重，初级农产品未实行市场准入。二是加工环节上，条件落后，基础较差，相当部分企业未办齐证照，产品质量难以保证。三是流通环节上，城乡农贸市场食品经营条件较差、市场准入制度不健全、进货渠道不规范等现象比较突出，甚至极个别业主制售假冒伪劣食品、有毒有害食品，有的不讲诚信，逃避监管。四是消费环节上，中小餐饮单位、街面食品摊点和学校周边小食店数量多、卫生条件较差，监管难度较大。城区饮食流动摊点管理上，按职能划分属城管，但城管又没有相应行政监管职权，卫生局因不发证则不监管，造成监管脱节。

这种监管体系，使得有些环节交叉管，有些环节又出现“真空”，无人管。有些食品安全问题并不明显属于生产、流通、消费等哪个具体环节，每个部门都认为不属于自己的范围而不去监管，就会出现监管空白。农业、卫生、质监、工商、食药等十几个部门涉及到生产、加工、流通和消费等各个环节。一旦有一个环节监管不力，整个行业就会出问题，犹如木桶的一块短去一截，不管其他部门多么“卖力”，整个木桶仍会不断漏水。同时，这种交叉管理也容易导致部门管理资源的浪费，使得相关部门的监管疲于奔命但收效甚微。有人戏称，多头监管犹如“九龙治水”，越治越乱。打个比方，一个既现场制作零售，又批量外卖的蛋糕店，就会有归工商部门和质检部门管理的争议。

2.食品安全标准体系滞后

我国有国家、行业、地方、企业等不同的食品行业标准等；国家标准又分卫生标准和产品质量标准。我国的食品标准，无论与食品安全形势的实际需求、还是与国际食品安全基本标准相比，还有较大差距。农夫山泉“标准门”事件，反映了食品安全标准体系建设的问题。

3.检测水平低，不能满足当前的需要

我国食品安全检验检测机构分布在农业、卫生、质检等多个政府部门，多部门从事同一种行为的管理，切入点和管理手段基本相仿，使本来稀缺的资源更加捉襟见肘，而新的快速、灵敏的检测手段，主要用于研究单位，基层监管部门，检测装备稀缺、检测技术落后。影响了食品安全的监督力度和震慑威力。并且，目前某些地方监管职能部门中只有农业、质监、卫生、粮食、水利有检测机构，其中只有市质监、卫生、粮食部门少数检测机构获得资格认证，有的部门有检测设备但无专业技术人员，有的部门无检测设备，有的部门的部分检测设备已老化，部门监管人员在监管过程中仅靠肉眼凭经验检测，蔬菜、水果等农副产品未经检测就上市，食品安全的潜在风险较大。大多数部门缺乏检测经费，致使检验检测手段不能满足新形势下食品安全监督工作需要。

4.食品安全保障队伍素质有待提高

食品生产、经营与管理机构中懂得食品安全专业知识的技术人员极其匮乏，食品生产部门、各类农贸市场、食品市场的管理机构中既懂宏观管理又懂得专业知识、能为消费者把好食品安全卫生关的技术人员也极其匮乏。社会对食品安全专业的人才需求是很大的，但高校的相关专业却已经萎缩和消亡，缺乏高素质的食品安全研究和检验检测队伍，科技成果和技术储备严重不足。鉴于此，无法对与食品安全技术有关的法规、标准的制定提供科学依据，缺乏监测网络和实验室分析手段。

5.食品生产经营者法律意识淡薄，违法经营给食品安全带来很大隐患

食品生产一般不需要很高的技术要求，投资小、见效快，使得食品行业竞争激烈；同时，由于我国食品违法成本相对低，消费者维权不愿较真等原因，使得从业者逾越社会道德底线，盲目追逐利润，无证无照非法生产、弄虚作假、出售过期变质食品、违法使用添加剂等违法行为屡禁不止，使我国的食品问题面临巨大的安全挑战。一方面，少数不法分子违法使用食品添加剂和非食品原料生产加工食品，掺假制假，影响恶劣，另一方面，我国现有食品行业整体素质仍处于较低水平，卫生保证能力差的手工及家庭加工方式在食品加工中占相当大的比例，有的从业人员甚至未经健康体检，农村和城乡结合部无证无照生产加工食品行为屡禁不止，给食品安全造成重大隐患。

6.食品经营单位众多，监管不堪重负

食品经营单位涉及种植、养殖、加工、运输、销售等各环节、部门，数量众多。除较正规的持证经营的企业、工商户外，还有大量的“五小”业户，这些业户或无证经营，或流动性大，在农村市场以及城乡结合部，监管力量不足，加上城乡接合部的消费者维权意识低，监管难度较大。

三、解决食品安全问题的对策

1.完善食品安全监管体制

良好的食品安全监管体制是保证食品安全的重要保证。应努力创新监管体系和机制建设，全面提高监管效能。重视完善行政层面的综合协调机制：首先进一步协调细化部门职责，建立食品安全综合监督制度和协调机制，解决职责不清和交叉空白问题，做好各部门、各环节监管制度、措施的衔接；其次是加强食品安全信息协调通报，实现信息共享；使各部门、各环节的监管实现全面无缝隙对接，消除监管盲区。

2.尽快完善我国食品安全标准

目前，我国大约有食品卫生标准500项，这只是世界卫生组织食品卫生标准数量的1/8。我国对允许使用的136种农药制定了相应食品中的残留量标准，而世界卫生组织食品法典委员会、美国和欧盟制定的相关标准分别为395、489和1176个。如能在当前食品安全标准体系建设中选择适合我国国情的食品标准，通过参照遵循这些标准，将国内食品标准尽快与国际标准接轨，既可避免重复性工作，又可节省大量财力。

3.加大检查执法力度，坚决打击违法行为

一些地方和部门对食品安全问题重视不够，监管不到位。少数地方政府和部门出于对维护稳定的错误认识，以及片面追求经济增长指标等原因，对食品安全事件不能及时严肃查处，对违法犯罪行为不能有力打击，个别监管部门和人员甚至，致使有的食品生产经营企业有机可乘并铤而走险，肆意制售不安全食品并流向市场。因此，笔者建议应进一步加强食品安全的监管力度，从源头、生产、流通、销售各环节控制食品的污染，加大对涉及食品安全事件责任企业和责任人的惩罚和打击力度，加大食品抽检力度，对制假、售假不法行为，从严、从重予以打击，造成一种高压态势，使不法分子不敢铤而走险。

4.加大投入，为食品安全监管提供良好的人力和技术支持

首先应增加财政投入，保障工作有效开展。一是加大对食品安全综合监管经费的投入，保证各级食安办在宣传、专项整治等工作有效开展。二是加大对部门执法经费投入，增加执法装备和业务培训、培训经费，提高执法水平。三是加大检验检测经费的投入，增加部门设备和检测经费。四是加大基层投入，乡、村食品安全信息员、协管员无工作经费，无补助，不能调动工作积极性，建议政府把乡镇食品安全经费纳入预算管理。其次要加强专业执法队伍建设。现在食品安全问题比较多，食品安全问题的关键点在于，要把工作落到实处。为加强对基层单位的监管，要加大投入，从经费、人员、组织管理等方面，落实保障措施，建立一支或者若干支专业的、监管执法队伍，提高法律的威慑力。再者是提高检测技术和能力，为保障食品安全提供技术支撑。无论是源头管理、市场准入、产品抽检或是进出口把关等都要有相应的检测手段。当前，我国的食品安全问题也对质检机构的检测水平和能力提出了挑战。为适应新形势要求，我们一方面要加强硬件建设，不断充实、配备先进的仪器设备；另一方面要有一批高素质的专业检测人员，不但精于检测工作，了解检测技术的发展趋势和动态，具有较高的理论造诣和丰富的实际工作经验，而且还要了解当前食品的制假动态，善于从产品的外观捕捉到产品的违禁添加物，为产品质量监督和打击假冒伪劣产品寻找到直接的突破口和切入点。

5.加强宣传教育，提高全民素质

一是对全民进行食品安全知识的宣传教育，利用一切媒体宣传食品安全科普知识、科学种植养殖知识等；二是加强社会主义道德、诚信、公德的宣传教育，加强社会信用、企业信用和个人信用的建设，形成诚实、诚信的社会氛围。只有全民素质提高了，食品安全问题才能从根本上得到解决。

6.加大队伍建设，确保监管工作到位

一是增加执法人员。农业局、水利局、商务局、卫生局等监管部门市、县两级行政执法人员都较少，建议增加部门执法编制，确何监管到位；二是增加检验检测技术人员，农业、粮食等部门虽有检测设备，但是缺乏专业技术人员，很多检测无法开展，建议市政府增加编制，充实一批专业技术人员。三是落实乡镇人员、机构，现在乡镇无专门机构和人员负责食品安全，建议乡镇机改后，进一步充实人员抓食品安全工作，确保农村食品安全工作监管到位；四是由于各地新增城市综合执法局，原由卫生管理的流动饮食摊点改由执法局管理，建议新增城市综合执法局为食安委会成员单位，确保工作协调监管到位。

7.鼓励中介机构介入

食品的生产、销售乃至消费的知识越来越复杂，消费者作为食品安全的终端受众，无法完全依靠自己的知识和能力来鉴别食品的安全性，最便捷的方法是借助中介机构的专业知识，来保障自己的安全消费。应着手改变政府包办、包管食品安全的现状，鼓励中介机构介入，增强社会的自治能力。

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社区卫生服务是指是以社区为基础，以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基层卫生服务，其目的是为了满足人们日益增长的基本卫生服务需求，调整卫生资源合理布局和配置，实现人人享有卫生保健。国内外实践证明，社区卫生服务是在提供安全、有效、方便、快捷、优质、价廉、连续、综合的卫生服务方面具有重要的地位。这些特点使得社区卫生服务在老年群体的医疗服务提供方面有着显著的优势，因此也成为国外老年医疗服务的主流途径。随着我国老龄化速度加快，开展社区卫生服务，满足老年人健康需求是一项重要而紧迫的工作。然而，当前我国针对老年人群的社区卫生服务在技术能力、服务功能、管理体制等方面还存在一定问题，需要从管理体制能力建设、功能拓展、人力资源等方面加以系统改进。

一、完善社区老年群体卫生服务的重要性

1、老年卫生服务需求量的增加需要更多社区卫生服务机构参与其中

我国老龄化程度呈加速趋势，老年人的卫生服务需求，特别是慢性病需求也随之高速增长。据统计，我国城市老年人两周就诊率为23.75%，远远高于其他年龄组的平均两周就诊率14.66%的水平；老年人住院率为7.62%，比其他年龄组平均年住院率4.36%高的多。我国卫生资源有限，少数高等级医院显然无法满足数量巨大的慢性病和康复需求，而社区卫生服务机构以其便利性和覆盖的广泛性，具备应对需求的潜力。

2、社区卫生服务的特点适合老年群体健康需求

由于老年人在活动能力和身形状态方面的特殊性，使其有着有特殊的疾病、特殊的心理状态和特殊的医疗护理方法。这些情况对医疗保健服务性质、种类、质量等方面有更高的需求。这不仅需要先进卫生设备，更需要专业的、技术更先进的人力资源。目前，庞大的老年人口和老年病人使得医疗资源短缺的矛盾日益突出，特别是我国公立医院面临着巨大的门诊量压力，医生的平均诊疗时间一再压缩，无法满足老年人的医疗保健需求。社区卫生服务机构在人力资源、可及性和覆盖面等方面具有相对优势，使得针对老年人的持续和个性化的治疗与护理成为可能。

二、完善社区老年群体卫生服务的紧迫性

1、我国日益严峻的老龄化形势

我国人口老龄化的特征主要表现在：老年人口规模大，发展速度快；人口老龄化空间上不平衡，地区间差距较大；呈现高龄化，空巢化趋势；未富先老，超出了社会经济的承受能力，迫切需要构建新的有效的老年服务体系。社区老年卫生服务体系便是其中重要的一部分。

2、现有的社区卫生服务体系无法满足老年人健康需求

目前基层医疗卫生存在人才短缺、结构失衡和服务能力相对不高等问题，专业化的老年护理人员更是不足。尽管新医改以来国家投入了大量的资金和物质资源建设社区卫生服务体系，但人才和服务能力始终未能得到实质性提升。而且，财政投入通常以项目形式为主，其增长机制不稳定，难以保证基层医疗卫生服务机构的可持续发展。在这种情况下，社区卫生服务中心对于老年人缺乏足够的吸引力，人力资源持续短缺。

3、以政府为主导的社区老年卫生服务在管理上也受到政府部门条块分割的影响，协调管理成本加大

尽管社区老年卫生服务由卫生部门主管，社区卫生服务中心提供。但现实中社区老年卫生服务是一个综合性工作，还涉及民政、工商、物价、劳动等众多的部门。在投入、价格、服务监管等方面出现相关推诿等问题，不利于社区老年服务工作的开展。社区卫生服务中心将大量时间精力浪费在协调各部门的关系上，客观上也使协调管理成本加大。

三、完善社区老年群体卫生服务的思路与建议

完善社区老年卫生服务工作需要从体系建设、服务能力、服务过程、监管等多方面同时入手，以实现服务效果的最大化。具体来说，包括以下几个方面。

1、扩大社区卫生服务机构在价格和服务便利性方面的优势，继续引导老年社区居民一般诊疗下沉

加大医保政策倾斜力度，从起付线、报销比例等方面拉开与公立医院的差距，给予社区就诊更大的优惠。在药品使用方面尽可能增加常见病、慢性病药物，扩大基本药物的种类和数量，满足更多用药需求。同时合理规划社区卫生服务中心（站）的分布和规模，在布局、床位、人力资源和设备配备等方面充分考虑所在地区的卫生需求，以最大的体现公平性。

2、重视就医过程因素，使老年居民“享受"看病过程

由于老年人就医频繁、看病花费高、自我照顾能力弱，因此服务需突出服务便捷、人性化以及相对廉价的诊疗与药品费用。同时，由于老年人在价格和自我尊重方面较其他人群更为敏感，因此对于老年人疾病的诊疗，医疗机构应顾虑到患者在就医过程中的个人感受，尽量为他们提供方便又舒适的服务，提供人性化医疗服务。

3、拓展健康保健功能

老年人的健康需求不仅体现在医疗服务方面，而是体现为医疗、生活、精神的综合性需求，这也符合当前从“生物医学”模式向“社会医学”模式转变的趋势。因此，社区卫生服务中心除了提供基本的健康保健外，还应积极开展基本预防控制、健康知识宣传、精神卫生等多方面的服务，并与社区居民委员会等社区内其他组织实现资源整合，共同开展老年人健康相关的服务与活动。

4、加强人力资源建设

人才建设是社区老年卫生服务得以提升的根本条件。对于当前我国社区卫生服务专业化人员短缺的现象，应从技术能力、工资待遇、发展前景等方面采取切实措施，提升社区卫生服务中心人员的服务能力。从国家层面加大全科医生的培养力度，并使之成为社区卫生服务中心的核心。同时，针对老年人健康需求特点，在服务中引入社会工作的理念和思路，使得社区卫生人员在提供医疗服务的同时更加注重心理调适和其他方面的照护，使其提供更好、更有效的老年健康服务。

【参考文献】

[1] 孙一.浅析人口老龄化[J].山西财经大学学报，2010（01）.

[2] 黄燕，王倩，李昌琪.我国社区卫生服务的发展、现状及存在问题[J].现代生物医学进展，2010（14）.

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社区卫生服务是以人的健康为目的，家庭为单位，需求为导向，合理和充分利用社区卫生资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体，以妇女、儿童、老年人、残疾人等为重点（包括外来人口），提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。基层的工作性质是实施全97135418科医疗为主的社区卫生服务，虽然是一种初级卫生保健，但并非是一种低水平的服务，社区卫生服务同样需要高质量的服务。在现阶段，医疗质量更是医院参与市场竞争的生存之本，也是医院提高两个效益的前提。医疗质量的高低决定着医院的命运：医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，就是医疗质量水平的竞争。本文调查了某区基层医疗质量管理的现状，以此发现存在的问题并试图提出我们的思考和建议。

1 医疗质量管理的理论与实践

1.1医疗质量管理的概念

狭义的医院质量管理概念：医院的传统质量管理即医疗质量管理，是以临床医疗科室作为主要的质量管理单位，主要由医生通过执行医疗制度、常规和自我评价进行医疗质量控制，以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标；仅局限于医疗技术和医疗效果的质量管理，基本不涉及服务质量及医疗费用管理。广义的医院质量管理概念：广义的质量管理是包含基础质量、环节质量和终未质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。本文所讨论的是狭义的医疗质量管理。

1.2医疗质量管理相关理论

1.2.1戴明循环戴明博士最早提出了PDCA循环的概念，故又称”戴明环”。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。P（Plan）：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定：D（do）：执行，具体运作，实现计划中的内容；C（check）：检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（action）：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。

1.2.2“结构-过程-结果”三维理论[1]由美国医疗系统质量研究领域最具权威的学者之一多那比地安医生创立。其著作《质量评估与监测研究》被公认为是医疗质量研究领域的圣经。结构描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率，如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等；过程指的是医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工的培训与教育等。结果是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率等。

1.2.3持续质量改进（2）持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。早在20世纪20年代，美国学者Shewhart就提出了CQI的概念。50年代，开始正式运用于工业，到了80年代初，才被应用于医疗服务质量管理。CQI要求在全面质量管理基础上，以内部顾客和外部顾客的需求为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。同时，它强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。国内已开始了医疗质量管理的持续性改进探索。如将CQI应用于护理质量管理、科室质量管理。

1.2.4质量认证[1]ISO9000族标准是国际标准化组织（ISO）所制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南。迄今为止，已有80多个国家采用了此标准，被视为是通向国际市场的“通行证”。通过引入企业的这种先进管理思想和方式，建立医疗质量保证体系，推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化，以更好地提高医疗质量，达到社会效益、经济效益双丰收。目前，国内已有10余家医院相继通过了认证。有人预言，通过ISO9000质量体系认证已成为未来医院发展的必然趋势。

1.2.5循证医学[2]循证医学（evidence-based medincine，EBM）是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势。其中心思想是负责、明确、明智的利用已有最好证据来决定每个病人的诊治，其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。它强调以国际公认的大样本随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据，促进了临床医疗决策的科学化，并成为临床医学发展的必然。EBM对医疗质量管理的影响也将是深远的。一方面可提供可靠的科学信息，促进决策科学化。另一方面，“循证”思想的应用也将促进循证管理的产生，加快医院管理的科学化进程。医院管理不能局限在局部的、现象的、经验的层面上，而应引入循证医学的原则和方法，在全面的调查研究、借鉴、总结、充分证明的基础上，提出科学的、可操作的、效果显著的方案。如建立科学的医疗质量评价指标体系等。

1.2.6临床路径[4]20世纪70年代早期，美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力，临床路径的概念由此产生。为了降低失控的医疗费用的增长，美国政府实施了“预先支付系统”等多种策略和措施，历经了20多年的临床实践逐步完善，是医院为服务对象降低花费和有效保证医疗质量的一种科学方法。由于施行临床路径确实有效控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近5年中得到西方国家普及应用，在美国约有60％的医院已有应用。1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相断开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。北京协和医院于2001年开始实施临床路径，在保证医疗质量，控制医疗成本方面做了有益的尝试。

1.2.7差距模型[5]差距模型是由美国服务学者V.A.zeithaml等三人在1985年提出，旨在细致分析服务质量，包括七种差距，即：认知差距、标准差距、执行差距、内部沟通差距、概念差距、理解差距以及服务差距。差距模型提供了服务质量管理的可控点和考核的量化标准，强调了服务提供者与接受者互动，要求医护人员提高人际沟通技巧，构建医患沟通的渠道。在建立技术标准的同时，还要有服务态度和行为的软标准，使医疗服务质量得到提升。

1.2.8全息理论[6]医疗质量全息管理就是对形成医疗质量的人（医务人员和病人）、财、物、时间、信息、过程等等因素，实施科学严密地全项监控全面管理。实施医疗质量全息管理可有效地防止医疗质量管理工作中因人为干扰、条件所限等因素造成的“管理不平”（部分项目、人员、岗位不被管理）、“不连”（时管时不管，有的环节管有的环节不管）、“不严”（不实行严密监控、严明奖惩）、“不规范”（管理组织不健全、措施不完善、方法不科学）等问题对医疗质量管理效果的负作用。医疗质量全息管理遵循“设计一实施一监控、评价一总结提高”的持续改进、螺旋上升原则。经过不间断地全面严格管理，实现医疗质量的持续改进和提高。

2现状

2.1管理网络

可分为两个层面，一是卫生局、卫生工作者协会层面的管理，医疗质量由卫生局分管局长负责，医管科落实，卫协具体操作；一般一年两次病史质量检查，年终一次对医务科管理进行考核；二是医院内部的管理，医务科和各个科室按照区卫生局质量管理的考核要求，进行院科两级考核。

2.2管理内容

卫生局按照《基层医疗业务考核要求》内容展开。卫生局层面的考核内容包括医疗质量和医技质量的考核。医疗质量由两部分组成：终末质量考核和环节质量，医技质量涵盖各个医技科室，主要有检验，B超、心电图、放射等。

2.3考核方式

一年两次的检查方式是：出院病史10份和检查在床病史10份，卫协抽取各医院出院病史10份汇总后，请上级医院的专家根据病史质量要求进行检查和评分；各医院医务科科长对在床病史10份进行对口检查以及检查医院病房的环节质量包括三级查房率、疑难病例讨论率、死亡病人讨论率以及危重病人书面交班率等。年终的考核由医管科委托区卫协组织进行，内容针对医务科的管理工作包括基础质量管理终末质量管理，以及对科室的考核，门诊和病房病史的督察和反馈记录情况。检验质控已纳入全市临床检验中心的质控范围多年，今年我区成立了21个区质控中心，已对放射科开展了质控检查。但其他辅助医技质量考核尚未正式展开。

3存在问题

3.1规章制度较为滞后

严格、严密的医疗规章制度在医疗质量管理中起着提高工作效率、保证医疗质量、防止差错事故的重要作用；它对规范医疗行为具有严格的约束力，能促使广大医务人员有章必循，规范操作，保证医疗活动顺利进行。而目前基层仍沿用1997年医院上等达标期间的规章制度，随着《医疗事故处理条例》的出台，病人法制意识的逐步增强，需要进一步健全和完善各项规章制度，为规范医疗活动提供管理依据。

3.2制度落实有待加强

根据《医疗事故处理条例》附件“病史书写的规定”中明确规定了病房必须要实行三级查房制度，并按时间节点按时完成病历的书写，如病人入院后需在2小时内开出医嘱，6小时内完成首次病程录的书写，24小时内写完大病史，48小时主治医师进行查房，一周内主任医师进行查房。但在基层中因为医务人员人员相对较少，一般主治医师查房相互交叉进行，有些病历并未按时间节点完成，三级查房制度执行不严，总之在床病史的管理中制度落实不够。

3.3监管力度有待进一步强化

监管力度的薄弱体现在：一是卫生局卫协的检查次数较少，一年仅有两次，偶然性强，专家的检查仅限于抽取的10份出院病史，如果医院花些精力重点写好这10份病史，那么这个医院的医疗质量分数会很高。二是医院医管科的医疗质量管理流于形式比较多，如三基考核发下试卷自行答题，几天后上交，几乎是开卷完成。因而不能如实反映社区医师掌握基础知识的水平。

3.4质量管理存在盲区

医技科室的质控近年来有弱化趋势，目前除检验科的质量检查已纳入全市临检中心质控范畴内外，其他临床辅助科室如B超、心电图、放射等的质量管理均未纳入，成为管理盲区，对医院的医疗安全造成很大的威胁。今年区卫生局成立了20个质控中心，相信对区域内一级医疗机构的质量将会起到监管和促进作用。

3.5医疗质量管理的评价体系需进一步完善和优化

目前的医疗质量管理模式、质量评价体系尚不能准确反映基层之间的差异，医院之间的分数差异很小，有时仅差零点几。考核评价体系需进一步完善和优化，以期能准确、客观、公正、综合地反映基层医疗质量的水平。

4对策探讨

医疗质量管理的理论来源于实践，最终还应应用与管理实践中，众多理论的发展和创新目的是为了促进医疗质量的不断持续改进与不断提高。医疗质量的超严标准和零缺陷管理是今后医疗质量管理的方向。以下试图从卫生局卫协以及基层两个层面分别进行探讨。

4.1卫生局卫协层面

4.1.1强化区域质控中心的功能区域质控中心已经启动。但对其如何管理和运作值得探讨。质控中心除了对区域范围的基层实施质量监控和督察外，还应进行专业技术人员的培训和继续教育，使基层人员基础知识扎实、知识不断更新，不断提高专业技术水平。考核内容进行修正，以设定合格线取代原有的排序，考核结束后将结果进行公示，对不合格者进行警告，提出整改期限，甚至予以罚款。

4.1.2加大监管力度卫生局卫协加大考核监管力度，定期和不定期检查相结合。建议增加检查次数，不定期的随机检查着重考核在床病史，真正关注环节质量。注重环节质量，定期或不定期抽查在床病史，根据《病例书写规范》开展检查，加大检查力度，平时的考核纳入总分，从而规范医师书写病例的行为，杜绝医疗纠纷和医疗事故的发生。

4.1.3建立客观的考核评价体系建立合理客观的考核评价体系目的是为了促使基层医疗质量持续改进，真实反映出医院之间的医疗质量差异，应兼顾平时和年终，理论和病史的考核，力求公正、客观评价和反映医院的质量，减少偶然性。建议增加理论考核的内容，因为基层面对着大量的社区慢性病病人，需要医师有较强的基础知识和一定的知识更新水平，所以很有必要对医师进行理论知识的测试和考核，以强化对慢性病知识的掌握和领会。可罗列考核项目，分配权重，结合平时和年终考核，得出相对公正的分数。

4.1.4大力宣传，使质量意识深入人心一级医疗机构作为基层，与医疗中心并列成为卫生改革后主体框架下的两个中心，实施以全科医疗为主的社区卫生服务，与医疗中心建立双向转诊关系，同样需要良好的医疗技术，医疗质量水平的高低决定了社区卫生服务的效果和自身对社区居民的信誉度的大小。在区域范围营造讲质量，求信誉的氛围，使质量意识深入人心。

4.2基层内部

4.2.1实行标准化管理建立完善各项规章制度，如各级医师工作职责、值班医师工作职责，规范医院医务人员的行为，使他们的活动有章可循。制定病史质控要点，将病史书写的各项要求分解量化，实行标准化管理，使完整病史、病程录能按时间节点完成，真正将制度落实，改善环节质量。

4.2.2强化医务科二级考核医务科要加大考核监督的力度，细化考核方式，改变以往只抽查出院病史的做法，因为出院病史已装订成册，再则修改必定违反《条例》的规定，所以必须要对病史进行实时的督察，力求督察操作性强、反馈及时、效果明显，使医疗事故的隐患扼杀在萌芽中。

4.2.3配备必要的人员，实行主治医师[7]负责制病房管理中应配备必要的医务人员，实行主治医师负责制和真正内意义上的三级查房制度。要求主治医师以上有规范的查房，查房有分析、有讲解。不断提高主治医师的带教水平。同时进行查房效果评定，方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，确定查房效果。

4.2.4完善激励机制医疗质量的持续改进需要有完善的激励机制作保证。激励有正激励和负激励。对那些优秀病史、处方应给予正激励，即表扬或物质奖励；对不合格的病史、不规范的处方应予批评或经济处罚。使每次好的行为能得到正面强化、巩固和肯定，每次不合规范的行为得到鞭策。

4.2.5加强医院内部人力资源管理人的因素是决定医疗质量的关键。建议，一是卫生局制定政策“移花接木”，将上级医院高级职称和高年资主治医师定期到基层轮岗带教，输出技术，快速提高基层专业技术水平。二是及时补充专业技术人员，某些医技临床科室人员退休前，应预先及时定向进行招蓦培训，培养后备力量，保证质量的连续性。三是加强人员的培训，鼓励继续教育和学历教育，营造终身学习的氛围。四是引进专业技术人员，提高新分配人员的学历水平。

4.2.6建立病房托管机制鉴于基层目前医师的总体素质，建议建立病房托管机制。由区域二级综合性医院的主治医师或副主任医师到基层轮岗，一方面使二级医院的富余人员借此分流，同时能促使基层病房质量得到提高，使年轻医师不出院门能得到上级医师的指导，不断使业务水平得到提升。这样一来，既盘活了社会存量医疗资源，又能实现医院、病患双赢。”能进一步提高病的抢救成功率，也为基层危重病人向上级医院的转诊建立了更快捷、通畅的“绿色通道”。

参考文献：

[1]李岩.美国医疗质量管理之父多那比第安，中国医院，2003，7（5）：26.

[2]朱士俊.医疗质量管理发展现状及展望，医院管理杂志，2003，10（3）：204-206.

[3]王政，黄殿忠，崔亮，等.ISO90000族标准与医院管理，医院管理杂志，2003，10（6）：545-546.

[4]陆栋定，连斌，吴雁鸣，等.临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨，中国卫生质量管理，2003，11（2）：17-20.

篇8

（一）加大了对乡镇卫生院的财政投入

大兴乡卫生院原属于差额拨款型事业单位，新医改前，政府每年拨款金额在40万元左右，主要用于退休人员全额经费补助、在职人员差额经费补助。而药品收入，心电图、化验等技术性收入作为自身盈利收入。新医改后，在“坚持公共医疗卫生的公益性质”的指导思想下，按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，政府加大了对农村基层卫生机构的投入力度。从2010年开始，于洪区政府对大兴乡卫生院的财政拨款增加到90万元左右，2011年财政拨款达118万元，用于医护人员的全额工资发放、药品零差率销售后的药品补偿、预防免疫等公共卫生服务等方面。作为新农合定点医疗机构的大兴乡卫生院，每年获得来自政府的稳定的新农合基金支付，使其更好的为参合农民开展医疗服务。综上，新医改后，财政全额投入，改变了过去卫生院自主经营、自负盈亏的状态，卫生院工作人员获得了稳定的工资待遇，卫生院开展医疗服务也有了长期的经费保障，乡镇卫生院回归公益性质，医疗卫生重新作为公共产品向农村居民提供，为农民送来了福音。

（二）完善药品采购制度

医药负担过重、农民难以承受，一直以来都是广大农民“小病扛、大病拖”的主要原因。新医改方案出台后，政府举办的基层医疗卫生机构全面实施国家基本药物制度。其使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送，省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，最终按照购进价格实行零差率销售。按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《沈阳市于洪区基层医疗卫生机构建立国家基本药物制度实施方案》的要求，2010年4月大兴乡卫生院实施了药品改革。全部配备和使用国家基本药物142种和省补充药物74种，由辽宁省统一招标采购、统一定价、统一配送、全部实行零差价销售，并纳入新农合报销范围。此项举措改变了过去大兴乡卫生院药品自主采购、加价销售的状况。药品收入由过去占卫生院总收入的60％到目前的零收入，由地方财政全额补助。药品价格平均下降25％－50％，以头孢曲松注射液为例，价格由每支10元下降到5．5元。结束了长久以来乡镇卫生院“以药养医”的困境，减轻了农民的看病负担。在对大兴乡当地居民做的100份问卷调查中，有95份有效问卷表明，超过50％的乡民认为新医改后药品收费水平低。

（三）规范医疗卫生服务行为

2009年，为配合新医改，卫生部《国家基本公共卫生服务项目》正式出台，包括城乡居民健康档案管理、预防接种、健康教育等9项内容。其中，建立居民健康档案管理是重要的创新项目。近年来，辽宁省落实了人均基本公共卫生经费25元的补助政策，同时开展了9类国家基本公共卫生服务项目，农村居民健康档案规范化电子建档工作也在开展中。在政策支持下，大兴乡卫生院每年获得公共卫生补助经费30多万元，在原有的公共卫生服务项目基础上，重点开展农村居民健康档案规范化电子建档工作。每年为所在辖区的农民进行1次健康体检，对高血压患者、糖尿病患者、中老年人、妇女四类重点人群进行跟踪寻访，2011年建档率由上一年的30％达到60％以上。目前，乡村居民电子化健康档案的建立还处于起步阶段，随着其深入开展，将会推进医院的信息化建设，为患者跨地区、跨级别就医带来极大的便利。

（四）开展新农合支付方式改革

为控制次均医疗费用的过快增长，2011年，《沈阳市巩固和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》强调，“乡级定点医疗机构实行支付方式改革，按照单病种、按人头定额或按床日结算的办法，其中乡级单病种种类不少于40种。定点医疗机构对农民按比例垫付报销。”大兴乡卫生院开展新农合支付方式改革以来，单病种的治疗费用、住院总费用等被要求限价，有效控制了卫生院开大处方、乱收费的问题。卫生院获得政府的新农合基金支付金额从2008年的72万元下降到2011年的32万元。同时，参合农民在乡级卫生机构就医的报销比例明显高于市、区、县级医疗机构，最高报销比例达80％。这样的制度设计不仅给农民带来了实惠，有效减轻了农民看病就医负担，也对乡镇卫生院的发展起到了很大的促进作用。综上，大兴乡卫生院从2010年综合医改至今，在政策支持下，总收入逐渐增加，医疗费用逐渐降低，公共卫生服务进一步强化，医疗服务总人次逐渐提高。

乡镇卫生院存在的问题

实践证明，综合医改是值得肯定的，但是任何一项改革都不可能做到尽善尽美，新医改后，乡镇卫生院的发展依然面临很多困难与挑战。

（一）乡镇卫生院医疗设备落后、基本设备缺乏

医疗设备落后、基本设备缺乏是我国乡镇卫生院一直以来普遍存在的问题。赵琦、赵根明等人（2009）按区域划分抽取全国54个乡进行调查指出，“乡镇卫生院医疗设备简陋陈旧，仅仅拥有开展常规检验的仪器，缺乏急诊急救和简单手术必备的装备，一些设备平时利用率较低。”尽管近年来，各级政府开始重视卫生院的设备建设，但是总体而言，设备设施建设的进展比较缓慢，设备简单且更新慢。同时，上级也没有根据实际情况对乡镇卫生院所需的基本仪器设备进行投入。大兴乡卫生院也面临上述问题，大兴乡卫生院目前拥有500maX光机、彩色超声诊断仪、生化分析仪、心电图机各1台，其中，X光机、心电图机分别使用了8年和10年，这些设备长久未进行更新，并且缺少如CT、胃镜等日常设备以及救护车等急救设备。在对当地乡民进行访谈中，一位乡民这样反映：“乡镇卫生院的设备不行，检查也不准确，我们前往大医院仍需要重复检查，所以我们有了小病才到乡卫生院，大病就直接去市里了”。医疗设备较差的问题直接影响了卫生院的医疗水平，一些患者只能无奈选择上一级医院就医，“看病难”的问题仍未解决。#p#分页标题#e#

（二）卫生院药物适用品种少、疗效不显著

新医改后，全国各地的政府办乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物，并实行零差率销售，尽管药品的价格大幅降低，但是也带来了药品种类的缺乏、药品质量的降低等问题。以大兴乡卫生院为例，在实行新医改之前，共有250多种药品，这些药品全部由医院自主选购，在按比例加价之后，卫生院的药品种类、价格与市场上各大药房售卖的情况基本相同，治疗效果较为明显。新医改后，大兴乡卫生院必须通过省采购平台，在网上选购国家基本药物和省增补药物，不可通过其他途径采购其他药物。2011年，大兴乡卫生院共采购了全国统一基本药物307种以内的142种，省增补210种以内的74种，共216种药品。与医改前相比，大兴乡卫生院药品种类变化幅度高达80％，药品种类减少30多种。一位卫生院工作人员这样反映：“我们的药品都是通过网上采购的，但是网上出现的药品种类太少了，一些药品即使我们想采购可厂家却不再生产了，网上的这些药品很多市面上都没有见过，我觉得疗效也不是很好。”在对当地居民做的问卷调查也显示（表3），尽管大部分人认为乡镇卫生院的药品可以满足需要，但是仍有近50％的农民认为药品无法满足自己需要，可见药品问题依然严峻。

（三）医疗卫生服务质量较差

乡镇卫生院的医疗卫生服务包括基本医疗服务及公共卫生服务两部分，然而，在实际开展基本医疗服务工作中，乡镇卫生院普遍存在医疗技术薄弱，医疗卫生服务质量较差等问题，尤其是外科手术、妇产科保健、急诊抢救等方面。“个别卫生院由于技术力量薄弱，连最常见的阑尾炎、疝气、剖腹产等都不能开展，一些内、儿科，常见的急、危、重症病人的抢救更难以胜任，满足不了当地人民群众的医疗保健需求”。对大兴乡当地居民的调查也显示，48．4％的乡民认为卫生院的医护人员技术水平高，病情可以得到好的医治；42．1％的乡民认为卫生院医护人员技术水平一般，病情可以得到基本医治；9．5％的乡民认为卫生院医护人员技术水平差，病情无法得到医治。可见，有近50％的乡民认为卫生院的医护人员技术水平一般或落后，病情无法医治或仅得到基本医治。同时，在开展公共卫生服务领域，大兴乡卫生院医护人员工作往往流于形式。农村居民健康档案电子化建档工作中，虽然建档率有了很大提高，但是关于村民的身体健康情况信息的准确度还不高。一位卫生院管理人员反映：“我们的医生护士下到各个村为村民做体检，比如身高、体重、血压这些数据，就简单的填上了，也没好好的去测量，一些数据是不准确的。”乡镇卫生院医疗卫生服务质量较差的问题与农村居民日益增长的医疗卫生服务需求不相适应，还是不争的事实。

乡镇卫生院存在问题的原因分析

通过实证调研发现乡镇卫生院在医疗设备、医疗卫生服务、药品等领域存在诸多问题，产生上述问题的主要原因在于：

（一）财政投入仍然不足

“农村公共医疗卫生服务具有较典型的公共物品特征，仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置、最大限度的增进社会福利，政府对农村医疗卫生服务的提供负有不可推卸的责任。”新医改后，乡镇卫生院获得了政府的全额拨款，开展医疗卫生服务工作有了稳定的、充足的经费支持，但是，作为外溢性强、效益不明显的准公共物品的农村医疗卫生服务，对经济增长的贡献不明显。在市场经济体制下，地方政府受盲目政绩观的影响，加之长久以来形成的“重城市、轻农村；重县城、轻乡村”的观念，财政对于农村医疗卫生的投入依然不足，这些也制约了乡镇卫生院硬件水平的提高，以及医疗卫生服务工作的顺利开展。数据表明，“2009年全国卫生总费用达17541．9亿元，其中，城市11783．0亿元，占67．2％；农村5758．9亿元，仅占32．8％；人均卫生费用1314．3元，其中，城市2176．6元，农村仅为562．0元。”同时，农村医疗卫生的硬件设施投入往往会占政府财政预算的很大比重，地方政府作为理性经济人，在没有强制政策的约束下，自然也不会将资金投入到卫生设备的更新、医疗设施的改善上。政府对农村医疗卫生服务投入不足，长期形成的城乡医疗资源分配不合理，成为农村基层医疗卫生水平难以得到提高的主要原因之一。

（二）基层医护人才队伍建设落后

在基层医护人才质量建设上，由于缺乏相应政策支持，长久以来，乡镇卫生院医护人员无论在工作环境，还是在工资福利方面都与市级医院差别较大，很多本科生或优秀人才不愿意下到基层卫生院工作，而有一定知名度、专业技术较强的骨干力量，也想办法调离，卫生院难以留住优秀的人才。数据显示，“2009年全国乡镇卫生院的卫生技术人员中，具有本科学历的只有5．3％、大专学历占33．4％、中专学历占52．7％、高中及以下学历占8．6％，而研究生学历为0％”。同时，我国针对乡镇卫生院医护人员的专业培训较少，开展的培训也缺乏计划性、针对性，流于形式。很多乡镇卫生院也没有上级医院的对口支援，无法形成“一帮一”、“一帮多”的良性互动，卫生院医护人员的技术水平难以提高。在基层医护人才数量上，由于我国缺少扩大农村医护人员数量的约束性政策，乡镇卫生院普遍存在编制不足、人员流失、基层医护人员整体数量匮乏的问题，导致了卫生院人手不足，制约了乡镇卫生院医疗服务质量的提高。数据表明，在卫生技术人员的数量上，“2010年全国平均每千人口的卫生技术人员数为4．37人，其中，城市7．62人，农村仅为3．04人；全国平均每千人口职业（助理）医师1．79人，其中，城市2．97人，农村仅为1．32人；全国平均每千人口注册护士1．52人，其中，城市3．09人，农村仅为0．89人。”

（三）基本药物制度处于起步阶段，且不完善

“美国战略与国际问题研究中心报告指出，在中国实施基本药物制度是一项制度创新，实施地区基本药物价格下降，居民获得实惠”。然而，我国的基本药物制度还处于起步阶段，基本药物在遴选、供应、配送、采购等环节出现的矛盾逐渐凸显，成为乡镇卫生院配备的基本药物品种较少、疗效不显著的主要原因。在药物品种遴选方面，“《国家基本药物目录•基层医疗卫生机构配备使用部分（2009版）》共有307种，品种数远低于2009年各乡镇卫生院临床应用600个日常用药种类”，而且，由于各方利益驱动，寻租等行为出现，一些疗效不理想的药物品种也被遴选在内，并出现品种垄断现象。在药物供应、配送、采购等环节，在国家严格限价政策下，一些利润微薄的药物逐渐失去生存空间，生产企业以各种理由拒绝生产中标的基本药物，同时，部分质优价廉的基本药物，配送商认为没有利润也不愿意配送，并且各乡镇卫生院采购的药品必须进入省级招标采购平台，药品的品种及生产商、配送商所选范围大大变窄。最终造成了乡镇卫生院无法配备医疗常规用药，药品的质量大打折扣，影响了用药人群的用药方式。#p#分页标题#e#

新医改背景下加快乡镇卫生院发展的建议

针对新医改后乡镇卫生院发展存在的突出问题，结合调查实际及国家宏观情况，提出以下六点建议，旨在加快乡镇卫生院的发展，使其更好的服务于广大农民，并推动农村医疗卫生事业的发展，为新医改的不断深化奠定基础。

（一）加大政府的财政投入，完善投入机制

乡镇卫生院的发展离不开政府的财政支持，尤其是在新医改后，卫生院各方面的资金基本都来源于政府拨款，因此，政府应该明确自身的责任，根据各卫生院的实际需求，有针对性的增加对卫生院的财政投入。首先，加大对卫生院基础设施、基本设备的投入。各级政府可将卫生院基本建设补助项目纳入财政预算，保证卫生院每年有固定的经费用于增添及更新医疗设备、改善基础设施等。其次，加大对卫生院人员经费的投入。国家应适当提高乡镇卫生院医护人员的工资待遇与福利水平，使其与城市同级医院的基本工资大致持平，保证卫生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共卫生经费投入。各地区应从实际出发，考虑乡镇卫生院所在辖区的人口、实际工作量，按照人均基本公共卫生服务经费不低于20元的标准，逐步增加卫生院公共卫生服务经费。在增加财政投入的基础上，可适当放宽社会资本投资办乡镇卫生院的门槛，扩大和丰富农村医疗资源。在保证每个乡镇有一所政府办的公益性质的卫生院的基础上，鼓励社会有实力的企业、基金会、商业保险机构等社会力量投资非公益性质的乡镇卫生院，使其与政府办乡镇卫生院形成一定的竞争，调动政府办乡镇卫生院的积极性，使其更好的开展医疗卫生工作。

（二）提高乡镇卫生院的硬件水平

政府应通过增加硬件设施的投入，保证每个乡镇卫生院拥有开展日常医疗诊断的设备，如：彩色超声诊断仪、生化分析仪等，重点为乡镇卫生院配备救护车等急救设备，并支持乡镇卫生院改善门诊室、观察室、病房等的基础设施，从而提供病人舒适的就医环境。同时，在乡镇卫生院硬件条件改善上，应注意走“小而全”的发展道路。乡镇卫生院的设备更新、购置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，应最大限度地避免“贪大贪尖”、“贪大求洋”的攀比情况的出现。小而全，意味着乡镇卫生院在提高硬件条件的同时，注意不要向大医院的模式发展，立足于乡镇卫生院以解决农民常见病、多发病为主的功能，配备先进的、小而实用的医疗设备。

（三）加强卫生院人才队伍建设

医护人员的素质高低直接影响着卫生院服务能力与水平，因此，需要采取多种措施，培养优秀的卫生技术人才，加强人才队伍建设。第一，通过政策法规保障人才建设。国家应制定相关的政策鼓励院校毕业生到基层工作，为农村服务；建立并完善县区级及以上医院定点帮扶乡镇卫生院工作制度；对于长期在乡镇卫生院工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策上给予倾斜。第二，卫生院组织开展多种形式培训。卫生院应通过统一规划，对卫生技术人员进行专业培训，加快培养培训全科医生，并加强现有职工的继续教育，提供其进修深造的机会，尤其是选送一批年轻医护人员到县级以上医院学习，并邀请专家坐诊、带教，指导卫生院医务人员开展医疗活动。从而提高卫生院整体的医疗水平。

（四）完善基本药物配备使用制度，满足农民的用药需求

乡镇卫生院的药品问题与广大农民的切身利益密切相关，为此，应完善国家的基本药物制度，切实满足农民的用药需求。首先，国家应适度扩大基本药物品种，建立一个更大的基本药物目录，使各地区针对自身的用药习惯、用药需求，选择一定数量的药品作为卫生院的基本药物。其次，在基本药物遴选中，国家应该对基本药品的质量进行严格审核，选择质量合格、疗效显著、价格合理的药品选入基本药物目录，杜绝权力寻租的问题，防止药品品种的垄断。再次，药品监管部门加强监管，使药品在招标、生产、供应、配送等环节全部处于药品监督部门的监管之下，使乡镇卫生院可以配备质优价廉的基本药物。最后，建议实行允许非基本药物进入卫生院药房，“实行目录内药品100％报销，非目录内药品报销比例降低或自费。”的政策，扩大卫生院药品种类，保证农民日常用药需求。

（五）创新医疗服务模式，探索双向转诊模式

乡镇卫生院要树立大卫生、大服务观念，探索创建“乡村一体”、“六位一体”、“双向转诊”的新型服务模式。在政府支持下，各村建立起标准高、设施齐全的卫生服务站，乡镇卫生院与各村卫生服务站相互联动，密切配合，定期组织医务人员在乡村开展巡回医疗，对行动不便的患者实行上门服务、主动服务，使医护人员在时间和空间上与农民融合在一起。在此基础上，乡镇卫生院应积极探索集预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的服务模式，改变过去以医疗为主体的服务模式，认真开展全方位的医疗卫生服务。同时，乡镇卫生院应着力创建双向转诊的医疗服务模式。由于乡镇卫生院在医疗设备和技术条件方面的限制，可以将一些无法确诊及重病的患者转移到县、区及以上的医疗机构进行治疗；上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，重新让患者返回所在辖区乡镇卫生院进行继续治疗和康复，从而保证农民“小病不出门、大病及时治、病后有康复”。

（六）加强卫生院的内部管理与监督

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非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人，擅自从事医疗活动，情节严重的行为。其侵犯了国家对医疗机构的管理制度及公众的生命健康安全。近年来，各地区党委和政府高度重视打击非法行医犯罪，公检法等相关执法、司法机关相互配合，共同严厉打击此类犯罪，最高法于2008年制定了《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，起到了打击、震慑犯罪的作用。但是，必须看到，打击非法行医犯罪是一项长期而艰巨的任务，必须持之以恒，常抓不懈，综合治理。下面，笔者结合所办理的非法行医犯罪案件的主要特点，分析其犯罪成因并提出对策建议。

一、主要特点

自2008年至2011年间，丰台区检察院以非法行医罪提起公诉的案件共计5件7人。

1.犯罪后果严重，上述5件非法行医案中均有就诊患者死亡事实的发生。由于非法行医者的诊疗条件较差，用药及操作不规范，时刻威胁着就诊人员的生命健康。上述案件中造成就诊人死亡的，从医学鉴定上看，被告人非法行医行为属“延误”治疗，导致被害人死亡的有2件；非法行医行为处置操作不当“治死”被害人的2件；因无证据无法认定1件。

2.案件多发生在城乡结合部及城中村，受害对象主要是低收入的外来务工人员。上述5件非法行医案件中，主要发生在外来人口聚集地。如在马某非法行医案中，2008年8月6日晚，被告人马某在其租住的出租房内无照经营私人诊所，在无医师执业资格的情况下，对被害人李某进行输液治疗，后李某在上述地点当场死亡。经法医鉴定，被害人李某符合小叶性肺炎所致死亡；不排除李某在病情出现变化时诊所医生存在处置不得力而延误李某救治的医疗过失，被告人的诊疗行为与李某的死亡存在一定因果关系。

3.案发前被告人非法行医持续时间长，有的虽被相关部门巡查过，但躲过“风头”后继续非法行医。如被告人张某非法行医案中，2006年2月起，被告人张某、钟某夫妻二人，在其租住的出租房内非法开设小诊所。2008年5月2日13时许，被告人张某为前来看病的被害人付某输液，在输液过程中，被害人付某死亡。经法医鉴定，被害人付某符合过敏性休克引起死亡。案卷材料中反映出，该出租房所属的村大队一巡防队员证实：该案发前，其曾多次到该出租房处开设的小诊所检查安全。在检查时，其经常看到被告人张某在诊所内卖药、看病，小诊所是在2006年初开的，没有任何手续。由于巡防队员职责仅限于相关法律法规的宣传教育，反映影响社会稳定的线索和信息，掌握村的流动人口和出租屋的情况等内容，未能对非法行医行为产生较大的影响力和威慑力。

4.因非法行医曾多次被行政处罚。如被告人夏某非法行医案中，夏某自2006年以来，在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，仍在其租房处私自开办“黑诊所”，从事非法行医活动。2010年1月至3月间，夏某在3次接到区卫生局下达的责令改正通知书要求其立即停止医疗执业活动的情况下，仍继续从事医疗活动。当年4月13日，患者罗某（有癫痫病史）有感冒症状，连续3次到夏某的“黑诊所”看病，夏对罗进行了治疗，至20日上午，罗某被发现死于家中，罗某之父遂报案，此案因死者家属拒绝尸体解剖检验，故无法确定死因。

5.非法行医提供看病、卖药、治疗“一条龙”服务，有呈“规模化”经营的趋势。由于黑诊的经营方式灵活，不仅日夜诊疗，还能随叫随到、上门服务，这种简便、快捷的治疗服务，通过熟人、同乡、朋友等口口相传，黑诊所的生存空间较大，而且呈现“规模化”经营趋势。如上述张某、钟木案中，据被告人供述：其夫妻二人自2006年以来在租房处非法行医，诊所共4间房，分别为输液室、中药房加住宿、药品库房等，药品是在某医药公司购买。笔者从百度引擎搜索确有被告人所供述的该医药公司。

二、犯罪成因分析

1.在城乡结合部外来人口聚集地，相关的配套公共服务机构设置上存在问题，使非法行医有较大的需求市场和生存空间。非法行医行为之所以存在于上述“城中村”等地，“供需关系”的存在是主要原因之一。就非法诊所而言，有固定的客源。

2.非法小诊所收费较低，也是其得以长期存在的主要原因之一。如张某、某星案件中，经鉴定，被害人李某因急性心肌炎导致急性心力衰竭、心源性休克而死亡。据赵某供述证实：李某给我打电话说难受，让我给他看看，我发现他体温低，嗓子红，给他开了葡萄糖液、黄芪注射液、头孢曲松钠、利巴韦林注射液，配了3个瓶子。第一瓶是葡萄糖液配黄芪注射液，第二瓶是盐水配头孢曲松钠，第三瓶是利巴韦林和葡萄糖液，…，李某给了我75元钱。上述这两个案例中，同样的诊疗行为与药品所受费用，据笔者估算，被告人所收费用要远远少于正规医院所收费用。正如前述马某案中，被害人妻子王某也称，到那儿（指被告人的诊所）看病，是因为离家较近，也为了省钱。

3.对非法行医的查处治理，存在“谁都管了”但都没有达到治理效果，对城乡结合部、农村的综合治理不到位，没有形成治理合力。相对于城市中心区的社区管理，由于城乡结合部、农村地区管辖面积大等原因，对出租房、外来人员管理存在较大难度。如张某、钟某案件中，村治安联防队员证实：自己曾多次到被告人所开的小诊所检查。该诊所出租房房东也证实：民警与其说过两回，告知其让房客停业。又如夏某案件中，区卫生局就其无医疗机构执业卫生行政许可证一事，多次出具“责令改正通知书”，4月20日发生就诊人罗某死亡的事实，该卫生局又于当日再次出具“责令改正通知书”。通过上述案例反映出，对非法行医现象，村委会、派出所、卫生局都对非法行医现象进行了有关治理，但是非法行医行为依然存在，直至出现就诊被害人死亡，导致谁都管了，谁都没有管住。

4.医疗器械、药品购买方便，医疗药品流通环节缺乏有效监督管理，也是非法行医行为存在的原因之一。非法行医者个人就能从正规医药公司批发或者从上门推销的药贩子处购买所需药品、器械，为非法行医提供的便利条件，同时上述器械、药品价格低廉，使非法行医者获利空间较大。上述5件7人非法行医案件中，被告人所采取的诊治行为多是为患者“输液”，但当办案人员讯问被告人“液体药品”从何而来时，其中只有被告人张某供述是从某医药公司购买，有的被告人则供述是个人给送的。

三、遏制非法行医犯罪的对策建议

1.加强对城乡结合部公共服务设施的建设和专项医疗投入，特别是在重点地区加快设立一些配套的医疗服务机构，建立农村、社区医疗服务网点，形成便捷高效的基层医疗服务体系，以人为本，适当降低医疗费用，方便患者就近看病、看得起病，扶持、帮助并全面加强农村卫生工作，满足当地人民群众的基本医疗卫生服务需求，保障人民群众生命安全与健康。

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中图分类号：D92　文献标志码：A　文章编号：1671--7740(2010)03--0224--02

食品是人类赖以生存发展的最基本的物质基础，食品安全，关系着人民的体质，关系社会的稳定。随着经济社会的发展，食品种类越来越丰富，新产品如雨后春笋；与此同时，食品安全所受的威胁也越来越大，各类事故频频出现，食品安全已成为影响人类生存质量的重要因素。武警部队人员众多、统一采购、集中就餐，易导致群体性食品安全事故，影响部队战斗力和任务的完成。因此，正确分析部队食品安全存在问题，提出对策建议，对于预防部队食品安全事故，保证官兵身体健康具有重要意义。

一、食品安全主要影响因素

1996年世界卫生组织在其发表的《加强国家级食品安全性计划指南》中，对食品安全(food sMtey)定义为：“对食品按其原定用途进行制作和食用时不会使消费者受害的一种担保”。影响这种“担保”结果的因素是多方面的，按照食品链流程来看，可以从以下三个环节进行说明：

1.原料生产积累有害物质。食品的原料主要有粮食性农作物和渔牧产品等。有害物质主要有两个来源：一是环境污染，工业废气、废水随意排放，使大气中的酸性物质增加，形成大量的酸雨区；废水直接排放，污染了农作物和渔牧产品赖以生存的土壤和水源，造成食品中铅、砷、镉等重金属严重超标。二是农药与兽药、激素残留。农药和兽药、激素是把双刃剑，在增加产量、调节生长、促进品质的同时，由于大量、不科学的使用，造成在农、畜产品中残留过多，对人体健康造成危害。如：有机氯杀虫剂以及含砷、汞的农药，在环境中难于分解。属高残留农药；对动物违规使用抗生素、激素类可造成残留，最终被人体摄入。

2.食品加工过程中接触、产生有害物质。一是不合理的加工工艺使食品产生有害物质，如火烤、油炸食品直接与明火接触或与灼热的金属表面接触，易使蛋白质变性热解生成杂环胺具致癌性，熏肉类也在制作过程中产生大量致癌物质。二是食品添加剂滥用。超范围或超剂量使用食品添加剂，而且标识又不明确。超范围使用的品种主要是合成色素、防腐剂和甜味剂等品种，如葡萄酒中的合成色素、甜蜜素。超剂量使用的品种主要是面粉改良剂、防腐剂、甜味剂。过量食用添加剂虽在短期内一般不会使人体产生很明显的症状，但反复食用和长期累积，不仅影响人体健康，还会对下一代的健康产生危害，造成胎儿畸形和基因突变等。

3.食品储运过程中遭到损害。主要指包装中的有害物质渗出，或货物混装造成二次污染。食品保存不善腐烂变质等。

二、武警部队食品安全隐患

1.食品安全意识淡薄，人员素质较低。基层官兵绝大多数是青壮年，生活知识缺乏，接受食品安全教育少，食品安全意识相对淡薄。部队直接从事饮食保障的人员食品安全知识匮乏，对安全问题防范技能差，认识不足，往往把食品安全同食品卫生等同起来，把吃不坏肚子当作健康，没有把食品安全提升到应有的高度，采购时重价轻质，制作时重口昧儿、轻营养，炊事人员辨别原料质量的能力较弱，不能对其进行有效辨别；饮食制作技艺有待提高。

2.食品采集不规范，食源安全没有保障。当前，部队食品原料采购，除军粮由军粮供应站供应，基本可保证质量安全外，其他肉、蛋、蔬菜等副食皆由炊事人员自行到市场中采购，武警部队大多驻地分散、人员较少，消费量也少，从而难以与副食供应单位签订长期供应协议，特别是一些小、散、远单位，受驻地环境所限，只能到附近农贸市场或摊贩处采购。食品来源不明，质量无法保证。

3.监管机制不健全，部门监督效果不明显。目前食品安全管理由军需、卫生、营房三部门负责。缺乏一个专门的食品安全领导机构，导致许多工作无法开展。由于现在负责食品安全工作的三个部门的其他工作量很大，加之各部门间对各自的职责分工不是很明确，互相又是平级单位，都想牵头但又都不好牵这个头，以至现在在食品安全标准、法规等多个体系上仍得不到统一和改进。

三、确保武警部队食品安全的对策

1.强化食品安全意识，提高防卫技能。在影响食品安全的诸因素中，人员素质和食品安全防范意识是第一位的。要利用各种手段，以丰富多彩的形式，在警营大力营造重视食品安全良好氛围，增强基层官兵食品安全防范意识，提高对伪劣食品的鉴别能力。一是利用广播、闭路电视、军网、军队报刊等媒体，为部队基层官兵普及食品安全常识；二是通过餐厅展板、演讲、小品、知识竞赛等多种形式，宣传食品营养知识、科学的食品加工烹调方法、假冒伪劣食品识别技巧以及食品卫生、消费者权益等法律法规；三是坚持定期向部队食品安全信息，介绍食品安全典型案例，曝光不合格食品及其生产厂商、供应商，指导官兵安全消费。

2.稳定原料提供渠道，加强源头建设。一是选择具有良好社会信用度的食品供应商(如大型超市等)进行食品资格认证，与其签订协议，建立稳定的食品原料供应链，利用市场经济体制下的信用机制确保食品来源安全；二是加强武警农副业基地建设，坚持采用科学的耕作畜养方式生产，按照安全食品基地的要求进行建设，确保生产出安全、绿色的食品供给部队官兵。

3.借助地方力量，警民结合共保安全。建立食品安全信息体系。武警部队高度分散，多数单位不具备食品安全监管能力，运用信息技术手段，发挥武警双重领导的体制优势，与地方进行信息互联，借助地方监管力量，及时发现食品安全问题并接受警报；有条件的地方甚至可以将武警部队饮食采购、制做并入执勤单位，在保留自身机动保障能力的同时，实现与地方一体化保障，可以更好地实现警民结合共保安全。

参考文献：

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社区卫生服务的概念最早产生于20世纪40年代的英国，由于社区卫生服务在降低社会医疗成本、增加社会公平等方面拥有显著的作用，英国的社区卫生服务模式和经验被许多国家效仿和借鉴，并成为世界各国公认的最佳基层医疗模式。目前，淮安市社区卫生服务体系已经基本具备了提供基本公共卫生产品和基础诊疗服务的能力，淮安市社区卫生服务体系已经初具雏形。但由于淮安市社区卫生工作还处于发展阶段，淮安市社区卫生服务体系还存在不少薄弱环节和亟待解决的问题。因此，研究淮安市社区卫生服务体系中存在的问题，寻找解决问题的途径，对于完善淮安市社区卫生服务体系建设、促进淮安市社区卫生服务体系发展具有重要的意义。

一、淮安市社区卫生服务体系存在的问题

(一)社区卫生服务机构经济补偿渠道少

目前淮安市社区卫生服务机构的经济补偿主要通过政府财政拨款、医疗收入、药品收入3个渠道。淮安市社区卫生服务在发展的过程中，各级财政累计投入2 300万元用于新、改、扩建社区卫生服务机构。淮安市财政累计建立了120万元的城市社区卫生工作基金，并根据淮安市的财力，确定每人每年10元（2009年）的城市人口公共卫生服务专项补助基金的投入。

由于淮安市社区卫生服务体系处于发展阶段，各社区卫生服务机构在设备购置、队伍建设等方面需要大量的投入，现有的补偿不能满足社区卫生服务机构的发展需要，导致淮安市城市社区卫生服务的大量无偿和政府补贴的少量性的矛盾加大，为了生存，大部分社区卫生服务机构只能以“医疗为先导”仍然依靠自身医疗业务创收来维持运转，导致部分卫生服务无法开展，“六位一体”的服务无法完全实现。

(二)双向转诊制度难以实现

从理论上说，双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程。让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。

在我们进行调查的过程中，常常听到类似“看病我一般是去大医院，小毛病自己去药店买药”；“大医院专家多、设备先进、医疗技术水平高”等言论，这说明淮安市社区卫生服务机构的双向转诊制度并未完全实现。究其原因主要有以下几个方面：从社区卫生服务机构自身建设的角度看，社区卫生服务机构技术水平薄弱导致公众对社区卫生服务不信任，阻碍了双向转诊制度的实现；从实施双向转诊制度的条件看，目前由于医院与社区卫生服务机构的关系还没有完全理顺，二者从自身的利益出发不愿转诊，制约了双向转诊制度的实现；从制度角度看，由于目前淮安市缺乏明确的可操作的转诊标准、激励和约束机制以及监管制度，导致目前淮安市的医院及社区卫生服务机构还处于自发转诊的阶段，不利于双向转诊制度的实现。

(三)信息资料管理制度不完善

淮安市社区卫生服务信息化还处于平面建设阶段，服务信息在社区，服务记录在文本，各社区信息相对孤立，大量的数据不能被医院的医疗人员及时获取、分析和利用。虽然有些社区社区卫生服务机构也配置了电脑，但是区域网建设尚不完整信息孤岛仍然存在，建立起来的居民健康档案不能更大程度地共享利用。信息资料管理制度不完善成为制约淮安市社区卫生服务发展的原因之一。

二、解决淮安市社区卫生服务体系存在问题的建议

(一)完善淮安市社区卫生服务的筹资与补偿机制

淮安市现有社区卫生服务经济补偿机制比较单一，建立完善的筹资与补偿机制是推动淮安市社区卫生服务发展的重要动力。社区卫生服务应该在稳定政府投入的基础上进一步拓宽筹资渠道，通过社区卫生服务机构自身、社会医疗保险及社会各方等多种渠道来解决社区卫生服务的经济补偿问题。

完善社会医疗保险筹资机构。首先应扩大社区卫生服务机构纳入医保定点单位的数量，降低参保职工在社区卫生服务机构就诊的医药费自付比例，引导病人向社区分流；其次，扩大社区卫生服务机构服务项目报销范围，目前医疗保险基金分配管理办法对社区卫生服务的筹资不利，如社会统筹经费主要用于住院费用，而社区卫生服务机构大多不提供住院服务。因此，应扩大社区卫生服务机构服务项目报销范围，研究可纳入社保统筹基金报销的社区卫生服务项目如预防、保健方面的项目。

拓宽社区卫生服务机构自身的筹资渠道。淮安市目前依然有部分社区卫生服务机构依然处于“以药养医”的阶段，这与我国医疗体制改革的宗旨违背，不利于社区卫生服务的长远发展。拓展社区卫生服务机构自身的筹资渠道，应该逐步调整“以药养医”的补偿形式，应拓宽有偿服务范围，开发出社区居民所需的特色服务项目，如老年护理、婴幼儿照顾以及与居民签订家庭健康保健合同等服务。通过增加服务项目，实现“以医养医”，拓宽社区卫生服务机构自身的筹资渠道。

建立社会筹资补充机制。为了进一步扩大淮安市社区卫生服务的筹资渠道，在条件成熟时可成立社区卫生服务发展基金，由社区内享受卫生保健服务的单位、居民定期交纳少量费用给社区卫生服务机构，专款专用，作为社区卫生服务费用的补充。还可以主动上门宜传，寻找企事业单位购买社区卫生服务，接受个人、企业和社会的捐赠，寻求一些合作研究项目资助等增加社区卫生服务的筹资渠道。

(二)健全双向转诊制度

健全双向转诊制度，首先应该加强社区卫生服务机构的建设，提高社区卫生服务机构的诊疗和服务水平，这是解除居民对社区卫生服务机构不信任心理的主要方法，也是促使“下转”的主要方法。其次，应该理顺社区卫生服务机构与医院之间的利益关系，解决因利益问题导致的“应转不转”问题。在条件成熟的情况下淮安市应该组建医疗集团，使上级医疗机构与社区卫生服务机构成为利益共同体，促进双向转诊的实现。第三，应该健全双向转诊制度的相关制度，由于缺乏必要的制度约束社区卫生服务机构和医院的行为，淮安市目前还处于自发转诊阶段，要实现双向转诊制度应该制定可操作的转诊标准使双向转诊有据可依，改变以往主观转诊的不规范做法。在医疗集团尚未组建前，可以考虑制定激励、约束机制以及监管制度以促进双向转诊制度的实施。

(三)推进城市社区卫生服务的信息化管理

社区卫生服务管理信息化是社区卫生服务发展的趋势。首先，淮安市政府应加强认识和转变观念，建立起从卫生行政管理部门、业务指导机构到社区卫生机构以及转诊医院、医保部门的网络布局，对社区居民健康信息进行动态监控和管理。按照服务区域、服务人群、功能任务等逐步建立统一的数字化社区健康档案系统、社区公共卫生疾病预防控制直报系统和社区卫生工作业务管理评价系统，并逐步过渡到全市社区卫生信息系统一体化。使各种统计数据、动态信息、突发事件、转诊情况、业务指导等能够通过网络进行传输和交流，提高效率。对于网络运行所必需的软、硬件设备应由政府给予无偿投入，运行费用应由服务机构承担。其次，应对工作人员进行相应的信息化管理知识培训，尽快胜任工作。但目前的困难是，信息化管理需要相当大的经济投入，维护网络正常运行也需要一定经费和人力投入，鉴于淮安市目前经济尚不发达，社区卫生机构自身的经济状况也难以承担的情况，建议目前网络只铺设到社区卫生服务中心一级和有条件的服务站，等条件成熟再予完善。

(四)健全城市社区卫生服务监督机制

由于目前淮安市社区卫生服务监督机制不健全，导致部分社区卫生服务机构依然存在“大处方”、诊疗服务不规范等违规行为，促进淮安市社区卫生服务健康发展应该建立有效的监督机制，完善社区卫生服务监督机制可以从以下几方面入手：

建立专门监督委员会。在各级卫生主管部门下设立独立的社区卫生服务监督委员会或交由各级卫生监督所负责，以解决淮安市目前监管权力分散、职能交叉，导致的监管混乱问题。

建立社区卫生服务信息公示制度。坚持定期、定向采集医疗服务信息，采取多种方式，如互联网、新闻媒体及服务场所等其他公示方式，定期向社会公布，以便提高医疗服务透明度、规范医疗服务行为，促进社区卫生服务机构的发展。

建立社区居民评议监督机制。在现有社区卫生服务机构知晓程度、满意度等评价方法的基础上，制订更加丰富可行的社区居民评议办法，评议结果纳入项目管理考核内容，并同工作业绩挂钩，以促进社区卫生服务质量的提高和健康发展。

建立行业监督机制。社区卫生服务涉及的内容多、范围广、网点多，所有制形式多样，有些细枝末节的工作单靠卫生监督部门难以兼顾，而由于信息的不对称，使群众监督同样存在监督盲点。因此，可以探索建立社区卫生服务的行业协会，充分发挥行业协会“内行人”的优势，加强行业内执业监督。

参考文献：

[1] 梁万年.社区卫生服务管理:第一版[M].北京:人民卫生出版社，2002.

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1引言

农药是农业生产重要的投入品,这其中大部分都是有毒化学品,农药施用于农田或作物之后,一部分作用于靶标生物,起到防治作用,另一部分则残留于食物链,即农药残留,影响农产品和生态环境安全与人类身体健康。所以,蔬菜农药残留问题一直是世界各国普遍关注的重大问题,它不仅是一个重大的公共卫生问题,甚至有可能还关系一个国家的前途和命运。尤其随着人们生活水平的日益提高,越来越多的人们开始关注农作物中农药的残留问题,相应的农药残留监管的工作也得到越来越多的重视[1]。本文拟通过对我国蔬菜农药残留监管现状及存在问题进行分析,并提出解决与发展对策,旨在为我国农药残留监管的发展与完善提出思路,为保障我国食品安全提供支持。

2我国蔬菜农药残留监管现状

2.1蔬菜农药残留监管机构不健全

蔬菜生产主要是广大的基层农村,所以农药残留监管的重点也应该是在生产一线,但就目前我国农药残留监管机构机构体系来看,市县专门监管机构大多尚未建立,或者即使建立了,受限于仪器、试验监测水平等条件制约,监管能力也不强。而广大的乡镇基层监管能力更弱,致使质量安全准入的第一道关口把关不严。另外的问题是检测机构基本上都隶属与各行政机构,大部分隶属于农业、质检、食品监管、环保等部门,虽然有少部分已经开始脱离政府机构独立经营,但速度很慢,与财政上与政府存在着千丝万缕的密切联系。真正的第三方检测机构或者中间机构从事蔬菜农残检测的很少,而且受限于资金与技术力量的因素,普遍发展的很慢,权威性较差。

2.2蔬菜农药残留监管检测人员整体水平较低

农药残留检测,一般都涉及较为专业的技术知识,甚至有一些还需要接受过系统的培训与教育,对于专业技术的要求相当高。比如对于生物芯片、试剂盒、各种生化药品的药理特性的把握;酶联免疫,PCR,荧光印记,DNA的提取制备等技术的了解[2]。而目前我国的农药残留监管检测机构,大部分都是隶属于行政机构,行政色彩大过了学术色彩,导致检测机构的人员整体水平偏低,行政意识大于专业技术的意识,工作经验较少,学习与交流的机会也有限,这直接影响了我国食品安全检测队伍的工作效率。

2.3蔬菜农药残留监管职责不清,管理混乱

蔬菜农药残留监管工作,属于质监、卫生、农业、环保等多各部门的联合监管之下,众多管理部门却并没有发挥出多部门的联动优势,相反最大的症结就出现在了多头监管,互相推诿上;另外一个问题是我国蔬菜农药残留监管部门的检测标准存在“内外有别”的尴尬标准,这主要体现在出口蔬菜品要求高,内销则要求低。

2.4蔬菜农药残留监管机构信息缺乏有效利用

我国蔬菜农药残留监管检测机构,国家、省、市县各级虽然均设有检验机构,但检测项目少而且检测技术落后。并且工商、技监、卫生、农业部门都有下属的检验机构,单位之间硬件设备基本相同。各检验机构任务来源单一,检测经费来源不足,在完成条块任务后,设备闲置,利用率低下。最终的结果就是一个产品重复检验,但检验来检验去结果仍然不可信,甚至互不承认检验结果。既浪费检验资源,又增加蔬菜生产与加工企业的成本。

3我国蔬菜农药残留监管改进措施

3.1建立第三方食品安全检测机构,推进检测市场化

推进蔬菜农药残留检测机构脱离政府控制,建立第三方检测机构,维护检测结果的公平是推进食品安全检测改革的重要举措。也只有依靠市场调节的,不受外来各种因素干扰的食品安全检测才是真正意义上的“安全检测”。同时,第三方检测机构也可以进行食品安全检测相关数据汇总和分析,把食品安全检测的经验和存在的不足上升到理论高度。并可以承接政府部门或企业委托的食品安全检测研究的课题,为政府重大食品安全工作的决策提供专业的意见和建议,以此推动食品安全检测工作的不断深入和完善。

3.2进一步完善蔬菜农药残留监管机构建设

首先是建立健全各地基层蔬菜监管机构的监管能力与,明确职能和人员,保障经费,发挥监管和行政执法作用,确保从源头开始监管;另一个问题就是强化检测体系建设。规划并建设好农产品质量安全检测国家中心或区域中心,建立健全省、市和县级检测中心,承担各种执法检测任务。

3.3蔬菜农药残留监管机构信息要加强整合

对蔬菜农药残留检测机构进行整合和实行信息资源共享,多部门在政府的协调下达成联动协议。我们认为可以借鉴药品检验的模式,将工商、技监、卫生、农业部门下属的检验机构整合到一起,成立专门的蔬菜农药残留检测机构,专门负责蔬菜安全的检测,同时强化蔬菜生产企业或个人在农残方面的责任,检测机构加强对市场上的蔬菜食品进行抽检,抽检合格的免收检测费,不合 格的收取检测费。这样可以有效避免不同部门之间重复购置检测仪器,重复招聘技术人员,造成资源的分散[3,4]。

4结语

蔬菜是居民生活中的必需品,所以蔬菜中的农药残留对居民身体健康带来的影响是巨大的,并且隐藏着潜在的生态安全,所以进一步加强蔬菜农药农药残留的监管是非常有必要的,而且是下一阶段食品安全工作中的重点工作。当然,农药残留监管涉及的方面很多,不是短时期能马上解决的,这需要从行政管理、技术检测、体系建设等多方面多管齐下的开展。

参考文献

[1] 李春华. 食用蔬菜安全监管的有力手段—蔬菜农药残留检测.上海蔬菜,2005(2).

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中图分类号R-1 文献标识码A 文章编号 1674-6708(2010)23-0038-02

目前,我国农村公共卫生仍然比较薄弱,与社会经济的发展和农村群众的需求还不相适应,农民因病致贫、因病返贫问题依然存在。积极推行农村社区卫生服务,把乡镇卫生院建设成为合格的社区卫生中心和社区卫生服务站,努力开展集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的连续、有效、上门的社区卫生服务,是我们当前一项重要的任务。

1 目前乡镇卫生院存在问题

1.1 功能定位不准,作用难以发挥

长期把卫生院当作一个纯医疗服务机构对待,认为可以通过医疗服务收入进行补偿,有自我生存能力。定位不准弱化了卫生院的农村基层公共卫生和基本医疗特殊功能及作用的发挥。

由于乡镇卫生院的人员、经费、医疗设备没有得到及时提升等问题,制约了卫生院的建设和发展,弱化了卫生院的功能作用,特别是农村的健康教育、预防保健等功能没有得到很好的落实。区域内的人员健康档案不完善,农村公共卫生和预防保健知识普及率低。有的卫生院甚至连基本的农民健康体检工作都难以完成。

1.2 经费投入总体不足,相对不平衡

我国的医疗机构自50年代起,就形成了一个“以药养医”的运行机制,实质上是实行自负盈亏的运行机制。由于历史运行机制的原因,政府在基层卫生院的建设投入上明显不足。《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明:城市医疗保障(含城镇职工基本医疗保险、公费医疗和劳保医疗制度)覆盖的城镇人口2003年为43.0%。农村社会保障(即农村合作医疗制度)的覆盖率2003年为3.1%。城乡之间利用卫生服务差异明显[1]。近年来温州市对卫生事业投入有所增长,但对乡镇卫生院的投入却逐年下降。调查显示温州市乡镇卫生院差额拨款单位有105家,占35%,自收自支的为165家,占65%。公共卫生人员的人员经费由国家财政拨款,实行包干式的年薪制,乡镇卫生院的其他卫技人员实行自收自支,但公共卫生人员的收入远低于后者[2]。据统计,温州市近年来对卫生事业投入增长比例低于财政支出的增长比例,卫生经费支出结构也不合理。从县级卫生事业费的支出情况看,低的县(市、区)卫生事业费的支出占同级财政支出比例的2%,高得县市约占3%,这与《浙江省农村卫生事业补助政策实施意见》(浙财社字[2003]85文件)规定,卫生事业投入占同级财政支出的比例要随着经济的发展逐步提高,有条件的市县要逐步达到占同级财政支出比例的5%以上的目标还有较大差距。

由于经费投入不足,管理制度不规范,自我建设、自我发展的思想不强,直接影响到卫生院的基础设施建设。一是基本医疗场所简陋,有相当一部分卫生院的基本用房小而破,温州市262个乡镇卫生院中还有31所卫生院是危房,而且多数卫生院的用房面积达不到国家规定的标准,有的不足100m2;二是配套设施简陋,少数卫生院连最基本的诊疗床和观察床位都没有设置。三是财政投入不足,影响新六件作用的发挥。在调查中发现,由于政府是按照统一标准拨付资金,发达地区与欠发达地区卫生院出现了两极分化的现象。发达地区由于群众对医疗水平要求较高,而政府给乡镇卫生院购买新六件的资金仅为22万,许多乡镇卫生院为满足当地群众的需求而筹措资金购置较好的设备。而欠发达地区,即使配备了新六件,但由于病人少,运作成本大,新六件设备利用率低。

1.3 缺乏公共卫生医技人员,医疗服务水平低。

我国农村医疗服务体系基础设施条件差,村卫生室高职称、高学历医务人员极少,部分地区的行政村难以找到合格人员当村医。据调查显示,村医队伍中具有大专及以上学历的仅占3.01%,中专学历者占34.87%[3]。

虽然目前温州市已经解决了乡镇卫生院的单位性质、人员编制问题,但部分欠发达地区依旧留不住人。由于业务不景气,在岗人员不安心工作,少数骨干力量随着自己的“知名度”和专业技术水平的提升,在取得了职称而待遇又与技术水平不相匹配时,也纷纷“另谋高就”。

缺乏公共卫生专业人才,医疗服务技术水平不高。由于先天发育不足,卫技人员缺乏正规系统的专业培训,加之后天的培训机制不完善,卫技人员的医疗知识得不到及时更新,导致卫生院总体诊疗技术水平低,全科医生少,医技人员持有上岗证的少。

1.4 农村公共卫生的基础性工作亟待加强。

根据有关规定,乡镇卫生院按照服务人口1 000~2 000名农村居民(或1~3个村居)的标准,确定一名责任医生,建立与服务对象的密切联系。目前,温州市共有4 253名责任医生,除聘任的责任医生之外,全市还有乡镇公共卫生管理员242人、村级联络员3 751人。据统计,截止到2007年底,温州市共建立农民健康档案245.36万份,建档率79.26%。一名责任医生根本无力负责这么多的居民,因此这项工作也往往流于形式。又如健康体检,由于标准低,项目少,设备差,许多农民不愿参加。农村公共卫生体系中的一些基础性工作亟待完善加强。

2 对策及建议

针对乡镇卫生院存在的问题,理顺管理体制,改革运行机制已是势在必行,要与当前现实情况相结合,特别是要与当前上级关于加强农村公共卫生的一系列政策精神相一致。通过调研,对现行卫生院管理体制问题提出如下对策及建议。

2.1 明确乡镇卫生院功能定位,加强中心镇卫生院建设

建议整合现有乡镇医疗卫生服务机构,理顺管理体制,明确功能定位,努力在每个建制乡镇办好一所由政府举办、财政保障的公立卫生院。根据中央和省有关乡镇卫生院建设政策规定和发展方向,乡镇卫生院要转变服务模式,开展社区卫生服务,以从事公共卫生为主,主要承担预防保健、基本医疗、康复、健康教育、计划生育等农村公共卫生和基本医疗的工作任务。同时,加强中心乡镇卫生院的建设,以弥补周边经济欠发达、人口稀少、交通不便乡镇卫生院医疗技术力量不足,发挥中心集镇卫生院的辐射作用。

2.2 完善财政保障机制,规范经费保障渠道

农村公共卫生经费纳入财政预算,保证乡镇卫生院开展公共卫生工作需要的人员和业务经费,业务经费按照开展项目工作必需的材料、仪器、药品、交通、水电消耗等成本因素核定,不能冲抵农村公共卫生服务项目经费。卫生院的基础设施建设、医疗设备的更新购置和人才培养等项目支出,按照卫生行政部门的建设发展规划,采取逐年安排,列入同级财政预算。

2.3 深化乡镇卫生院运行机制改革,全面提高乡镇卫生院的服务水平

一是推行事业单位岗位管理,即由身份管理向岗位管理转变。实行多种选拔任用方法,择优选聘乡镇卫生院院长,建立院长任期目标责任制,扩大院长人事、分配、业务等经营自。改革分配制度,对职工的技术水平、服务态度和劳动贡献等进行综合考核,合理拉开分配档次。改革用人制度,实行全员聘用合同制,推行人事制。积极探索乡镇卫生院公有制实现形式多样化,以激活其运行机制。改革医疗服务模式,提高农村基本医疗服务的可及性和公平性,做到小病不出村镇、大病及时救治;二是改革城乡医疗机构人才、技术配置不合理的现象。要制定出台相关政策,鼓励和引导医疗卫生资源特别是人才资源向农村卫生院合理流动;三是建立考评管理机制,充分调动工作积极性。要建立一套行之有效的绩效考评管理机制。考评要看服务数量、服务质量、医疗纠纷、医德医风以及群众的评价等内容,用这些指标考核,在县级财政核定的医疗工资总额内实行多劳多得,优劳优得,打破大锅饭,调动医务人员的积极性。要杜绝劳务报酬与医疗服务收入直接挂钩的现象,不能收得多就分得多。同时,实行绩效考评要与加大政府监管和社会监督力度相结合,确保考评机制的实效性。

2.4提高农村卫生技术人员素质

严格准入条件,在全行业内择优聘用农村卫生技术人员。强化农村卫生技术人员学历教育,不断提高执业医师和执业助理医师的从业比例。加强在职医务人员全科医学知识转型教育和乡村医生全科医学知识培训。继续落实城市支援农村卫生的相关规定,开展对口支援、医疗扶贫、医疗下乡、巡回医疗等活动。认真实施国家“万名医师支援农村卫生工程”,严格执行城市医生到农村服务的制度。

2.5进一步明确职责,共同抓好乡镇卫生院的全面建设

抓好农村卫生工作,做好乡镇卫生院建设,是建立健全农村卫生服务体系的要求,是卫生行政部门和当地乡镇政府的共同责任。乡镇卫生院既是卫生行政主管部门的下属事业单位,又是服务于乡镇的卫生服务机构。既要落实乡镇卫生院的人员、业务、经费等划归县级卫生行政部门按职责管理,又要充分发挥乡镇政府的作用。

参考文献