微创手术的护理范文

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结果：60例患者术后出血减少；意识，瞳孔恢复正常，生因命体征平稳。出院后随访12个月，患者肢体活动，语言功能基本恢复，生活基本自理。2例因为出血量大，术后呈植物状态，6例术后处于昏迷状态，12d-32d后死于多器官功能衰竭，4例术后再出血，死于呼吸衰竭。

结论：对高血压脑出血实施微创手术是有效的治疗方法，可为患者早日康复创造有利的条件。

关键词：脑出血 微创手术 并发症 护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0466-01

高血压脑出血是危害人们身体健康最危重的之一，它的发病率，死亡率，致残率都很高。因此，如何治疗脑出血，降低死亡率，提高患者生存质量就显得尤为重要。颅内血肿微创手术是一项操作简单，出血少，创伤小，效果显著的高新技术。它主要是应用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针刺入血肿内，对血肿进行冲洗，液化，引流，清除颅内血肿，减少脑组织的不可逆损伤。我科2012年至今，经微创手术治疗72例不同程度的脑出血患者，效果满意，报道如下：

1 临床资料

72例患者中，男性49例，女性33例，年龄44-87岁之间，术前都有不同程度意识障碍36例，失语30例，脑疝形成8例，颅脑CT示幕上血肿30-50ml有46例，50-80ml的有20例，80ml以上的有6例。发病入院时间约1h-96h。

2 方法

2.1 入院后积极术前准备，向患者及家属详细介绍手术的必要性及并发症，手术前后的注意事项，以取得患者及家属的配合。

2.2 密切观测血压的变化，血压最好收缩压在130-170mmHG之间，舒张压在80-100mmHG之间。尽量保持稳定。

2.3 常规备皮后协助医生穿刺，术中严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，随时做好抢救准备。

3 术后护理

3.1 术后密切观察患者意识，瞳孔及生命体征的变化，能及时发现并积极处理。

3.2 术后24h密切观察引流管的情况，引流管应固定于脑室平面上15cm，引流管的护理：①严密观察引流液的颜色，性质并记录。②每天更换引流袋并严格，操作。③保持引流管通畅，妥善固定防止引流管扭曲，脱落，打折。④保持穿刺部位及敷料干燥。⑤拔管前必须闭管24-48h，观察意识瞳孔的变化，有无颅内压高的情况，若出现意识障碍，患者烦躁不安，瞳孔变化，血压升高，呼吸缓慢及不规则，应立即报告医生并放开引流管，同时积极配合医生进行抢救。若病情平稳，拔管后应加压包扎，并观察有无脑脊液漏。

4 术后并发症的预防及护理

4.1 再出血。术后引流液的颜色应为暗红色，若引流量多呈鲜红色，患者意识不断加重，提示可能再出血，应报告医生积极处理。

4.2 肺部感染的预防及护理。肺部感染是最严重的并发症之一，甚至危及生命。术后一定要做好础护理，每2-3d翻身叩背，意识清醒着鼓励咳嗽，咯痰，意识不清者要定时吸痰，保持呼吸道通畅。

4.3 消化道出血。消化道出血也是严重的并发症之一。应严密观察患者的呕吐物的颜色，性质，大便的颜色及全身情况。一般术后应用H2受体阻滞剂，预防消化道出血。清醒着术后6h给予流质或半流质，术后3d给予少量多餐以减少胃酸对胃粘膜的刺激。

4.4 皮肤护理。脑出血患者都有不同程度的意识障碍和肢体活动障碍。护士一定要定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮发生。

4.5 康复护理。早期积极采取康复干预尽可能帮助患者语言功能和肢体功能发的恢复。防止疾病进一步发展。对于失语的患者应鼓励其多讲话，每天定时读书读报。对于肢体活动障碍者应进行功能锻炼，可以在康复科协助下早期锻炼，同时教会家属一些康复的方法，为患者能早日康复共同努力。

4.6 心理护理。脑出血的患者因为病程长，生存质量不同的程度受影响，患者极易产生恐惧，失望，抑郁等不良情绪，因此取得患者及家属的积极配合极为重要。护士在临床护理的基础上，要耐心进行心理护理，要耐心与患者及家属进行沟通，介绍疾病个有关知识及预后情况，建立良好的护患关系。让病人树立战胜疾病的性心，增强自我康复意识，主动配合治疗，以提高生活质量。

4.7 出院指导。脑出血患者病程长，出院后有漫长的恢复期，出院后的坚持锻炼极为重要。应教会患者及家属功能锻炼的方法并且定期随访，了解恢复的情况，定时检测血压，按时服用降压药，保持血压稳定，避免情绪激动，警体再出血。合理饮食，饮食与高血压的发展有密切的关系，饮食应以清淡为主，多食低脂肪、高维生素、高热量的食物。

5 护理体会

高血压脑出血病程长，患者术后都有不同程度的语言障碍和肢体功能障碍，其术后护理是一项复杂而细致的工作。这就要求护士要有娴熟的业务水平和丰富的理论知识及高度的责任心和爱心。在做好护理工作的同时还应该做好患者及家属的心理工作，早期进行康复锻炼，给予全面的健康宣教工作，提高病人生存质量，实现临床护理目标。

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微创手术作为治疗高血压脑出血和外伤性颅内血肿,与开颅手术比较,微创手术采用局麻、手术时间短、损伤小,对脑深部血肿、上脑尤其适合,特别是对年老体弱,一般情况差的患者非常适用,术前术后护理对保证其疗效有特别重要的意义。

1 对象与方法

1.1 对象 2006年1月至2010年2月,本组高血压脑出血进行微创清除术116例,其中基底节血77例,丘脑出血24例,脑室出血12例,小脑出血3例,亚急性慢性血肿8例,年龄52~80岁,出血量25~80 ml。

1.2 方法 均采用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,依据CT片三维立体定位,低速电钻驰动下直接钻透颅骨送入血肿中心抽出血肿的液体部分,插入针行血肿粉碎血肿后注入尿软酶50u+生理盐水2 ml,闭管4 h开放引流,1~3次/d冲洗,至复查CT证实血肿基本消除后拔针。

2 术前护理

①术前要仔细观察并记录患者的症状和体征,如意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸及瞳孔的大小、光反应程度、肢体活动情况、语言反应能力、以便与手术后对比,评价手术的效果。②患者剃全头,保证术区头皮的清洁、完整。③遵医嘱完成各项实验室检查,如血、尿常规、凝血象、血糖、血型等;根据病情需要选作心电图、血生化、肝、肾功能、复查CT定位。④对疼痛、烦躁者,遵医嘱应用镇静剂、止痛剂等药物,及时解除躁动维持安静状态。对清醒患者要简单介绍手术方式,消除患者的紧张、焦虑情绪,增强其战胜疾病的信心。

3 术中护理

通常采用局部麻醉,协助患者取侧卧位(病侧向上),头部与床面平行。有烦躁不安者应加约束带,专人固定头部。术中医护人员经常询问患者感觉,用鼓励和安慰性语言,为患者创造一个安全的治疗环境。

4 术后护理

4.1 微创术后的监护

4.1.1 正确把握引流管最高点的位置 ①血肿与侧脑室相对独立存在,脑室内无积血,进行低位引流,即将引流管自然置于床头,低于血肿水平进行引流;②血肿与侧脑室相对独立存在,脑室内有积血,或侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示,进行高位引流,即将引流管最高点置于穿刺点上方10 cm～15 cm处,切勿高低颠倒。

4.1.2 严格无菌技术 ①病室每日臭氧空气消毒2次,严格限制探视时间;②每日伤口敷料换药1次,如有浸湿及时更换,引流管、引流袋每日更换;③保持引流管通畅,防止引流管受压、成角、折叠,观察引流液的量、性质,若血凝块堵塞引流不畅时应及时冲洗,冲洗时应严格无菌操作,预防逆行感染。冲洗方法:用生理盐水500 ml加肝素1支反复冲洗血肿腔,待引出液澄清后注入尿激酶2×104U加生理盐水2 ml,夹闭引流管4 h开放引流。

4.1.3 引流管的护理 其他搬动患者头部时,为防止引流管脱落和逆行感染,先固定好穿刺针,暂时夹闭引流管。烦躁不安患者给予上肢约束,防止引流管拔除,必要时给予镇静。

4.2 脑功能监护

4.2.1 评定意识障碍的程度 意识障碍是脑功能的一个突出表现,意识障碍程度的评定对指导抢救判定预后有重要意义。

4.2.2 监护颅内压 脑出血患者颅内压增高,严重时并发脑疝并死亡,通过患者意识、瞳孔、头痛、呕吐程度及颅内压监测,遵医嘱及时准确地使用脱水、降颅内压药物并观察疗效。

4.2.3 脑保护 体温≥38℃者,头部使用冰帽,通过局部亚低温治疗以降低脑代谢,保护脑组织,同时保持呼吸道通畅,持续氧气吸入,改善缺氧状况。

4.3 心脏功能的监测与护理 持续床旁心电监护,严密观察心率、心律、心电图及血压变化,定时监测心肌酶,预防脑一心综合征的发生。有计划安排每日输液量,控制输液速度,心电图示心肌供血不足时,使用甘露醇时注重控制量与滴速,同时消除一切增加心脏负担的因素,避免兴奋、激动、用力排便等。

4.4 气道和呼吸功能的监测与护理 常规进行呼吸功能监测,密切观察呼吸的频率、节律及深浅度,定期查血气分析。给予患者勤翻身、叩背,保持呼吸道通畅,鼓励意识清醒患者主动咳嗽,对于昏迷和吞咽困难、鼻饲者防止吸人性肺炎的发生。痰多、咳嗽无力、呼吸不畅者尽早行气管插管或气管切开,及时清除分泌物,保持呼吸道通畅,保证有效给氧。一旦出现呼吸衰竭先兆症状时,及时给予呼吸机辅助通气,防止低氧血症对脑及其他脏器的进一步损害。

4.5 应激性胃溃疡的监测和护理 密切观察患者呕吐物及大便的性质、量、色,留置胃管者鼻饲前抽取胃液,警惕应激性溃疡的发生。避免辛辣及生硬食物,清醒患者及早进食,意识障碍或消化道出血患者24 h～48 h后留置胃管,通过鼻饲给患者饮食,确保营养的供给,鼻饲时应避免反流和窒息。

4.6 肾功能的监测与护理 定期监测血生化,并注重观察尿量、色、密度、酸碱度的变化,警惕非少尿性肾衰竭,预测脑-肾综合征发生。避免使用对肾脏有损害的药物,使用甘露醇记录尿量,以小剂量分次输注,或加用呋塞米交替使用,减少甘露醇的用量,对于有急性肾功能损害的恢复期患者,可改用甘油果糖脱水治疗。

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1　临床资料

近一年我院神经外科开展的锁孔手术84例，男45例，女39例，年龄3～78岁，平均47岁。大脑半球深部肿瘤24例，凸面/浅表肿瘤15例，小脑及桥小脑角肿瘤25例，鞍区肿瘤18例，椎管内肿瘤2例。

2　术前准备

①患者准备：剃毛会造成不同程度的皮肤损伤和细菌移生，所以最好保留术野的毛发，强调洗净手术侧眉，患者洗头、洗脸，不用剃头剃眉。②器械准备：锁孔入路手术器械包，神经外科自动牵开器，垂体显微手术器械，磨钻铣刀，手术显微镜及显示器，神经内窥镜系统，单极电凝，不同方向的双极电凝，明胶海绵，骨蜡，脑棉片，头皮夹等。

3　术中配合

①麻醉和：气管内插管全身麻醉后，以幕上深部肿瘤锁孔手术为例，患者取仰卧位，头后仰15°，偏对侧10°，麻醉前作腰椎穿刺备用，需要时持续缓慢放出脑脊液。如果是鞍区肿瘤经眉弓锁孔手术，双侧视力相当者，则作右侧入路。如果左侧视力差，则作左侧入路。脑胶质瘤在肿瘤相应部位作锁孔入路，就近原则。听神经瘤在患侧耳后作锁孔入路。后交通动脉瘤在患侧、前交通动脉瘤在供瘤大脑前动脉侧作眶外侧额叶下锁孔入路，现以右侧入路为例说明如下。②消毒：用胶布粘合双眼，常规消毒颜面部皮肤，尤其是手术侧眉毛并铺单。③切口：经眉切口：论文好网护理学于眉毛内眶上孔外侧作一长约3～5 cm的横切口，达骨质;翼点人路切口，切口起自右颧弓上缘，耳屏前0.5 cm，垂直向上约5～7 cm，直形、弧形弯向前或“S”形切口;冀点入路既能充分释放脑积液，还有助于上抬术侧额叶，扩大手术操作空间[2]，用骨膜分离器推开软组织，于眶上缘上方切口的中心，用磨钻钻孔，铣刀打开骨瓣，直达硬脑膜。④切除肿瘤：切开硬脑膜，显微镜下或内窥镜下进行操作。以鞍区肿瘤为例：用吸引器尽量吸除可吸走的肿瘤，之后用活检钳夹除肿瘤周边部分，使肿瘤得以充分切除。用活检钳、刮匙将鞍内、鞍上的肿瘤切除干净，尽量切除鞍上肿瘤壁。余下者及鞍内肿瘤壁予以电灼，使之变黄、收缩，之后置入少许明胶海绵，并用棉片压迫渗血。⑤关闭切口：确认止血彻底、无异物残留后，用大量NaCl溶液冲洗术野，严密缝合硬脑膜，将骨瓣固定于骨窗内。缝合骨膜及帽状腱膜后，于皮内用可吸收线或不可吸收线缝合头皮，手术即已完成。

4　护理体会

①术前准备：必须了解麻醉方式及要求，术前询问手术医生有关的器械及配合要领，熟悉相关手术步骤、局部解剖、操作程序。准备手术用物。②头部固定：协助术者固定患者头部于头架上，固定好肢体，将头部及肩背部尽量贴近床边，使患侧手术切口位于头部最高点[3]。适当的头位，可利用脑组织自身的重量移位，增加手术工作空间，减少术中牵拉。安置后，检查患者身体各部位是否受压，保证各种管道通畅。③眼睛和耳朵的保护措施：患者全身麻醉后眼睛涂金霉素眼膏，耳朵用消毒棉球塞住，再用小贴膜贴好，避免消毒液流入造成损伤;最后将切口四周用粘贴巾固定，以便手术野的暴露。④手术设备的摆放：手术开始前，巡回护士先将显微镜放在患者头部左侧，然后将底座固定，移开镜头放在床边备用。电刀和磨钻、铣刀主机放在患者左下肢外侧，麻醉机与显微镜分在两侧放置。显微镜显示器及脑室内窥镜系统放在患者头部右上方，器械托盘横放于患者腰部，便于手术器械的放置及医生操作。熟练显微外科手术技巧有助于降低手术风险[4]。⑤术中配合：巡回护士和器械护士与术者的密切配合论文好网护理学是手术成功的关键[4]。器械护士须备好术者所需手术器械，及时准确地传递并擦拭双极电凝，当处理血管和神经时，调小双极电凝的功率。手术过程中应准备好各种规格的棉片及明胶海绵;手术切口小，部位深，提醒医生取出棉片，认真清点，防止遗失。取下骨瓣较小，应妥善保存，防止坠落。⑥保持良好的视野：巡回护士论文好网护理学应协助术者将显微镜移至手术台，并调整好光源，对好焦距。洗手护士将准备好的棉片和明胶海绵快速准确地递送至显微镜下光圈边缘以便术者视线无需离开显微镜术野，保证在显微镜下操作的连续性，传递器械时一手扶着尖端一手握住长轴中部传递给术者，避免碰撞显微镜和术者，增加手术显微镜下操作的稳定性[5]。术中经常冲洗镜头，保持内窥镜物镜清晰和避免长时间聚焦、热辐射造成脑损伤。⑦器械使用及维护：正确的使用及保养将延长器械的使用寿命，应一手一次一件取用，轻拿轻放，不可挤压、碰撞。脑室镜光源导线用清水擦净后绕大圈置妥当处保存，勿折弯。论文好网护理学贵重器械专人管理，定期保养，登记使用情况。⑧锁孔入路骨瓣直径常为2.0～3.5 cm其骨瓣面积仅为常规开颅额骨骨瓣的1/6或1/4，大大节省了手术时间，减少了切口和脑组织的暴露时间，降低了感染机会。总之应用锁孔入路微创颅脑手术方法，加上术前周密准备，术中默契配合及术者良好操作，使手术获得满意疗效，也是今后神经外科手术应用主要方向。

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1临床资料

本组乳腺旋切患者为 80 例，年龄18～35岁。全部采用舒适护理。

2 围术期舒适护理

2.1术前护理 ①心理舒适：建立良好的护患关系，使患者对手术和麻醉有了初步认识，缓解了恐惧心理，做好了必要的身心准备，能尽快地适应手术室环境，完成角色转换，交代注意事项，处于接受手术的最佳心理和生理状态，微创手术费用较传统手术费用较高，应事先告知。②生理舒适：术前清洁术野皮肤，降低感染的发生，手术当天穿宽松开衫。③社会舒适：手术室护士全面了解和掌握患者的整体情况，更好地做好术前准备，从护理角度预见手术中可能出现的问题，对手术的全过程做到心中有数，采取积极有效的措施进行预防。④仪器的准备：B超定位，旋切机的连接及性能完好。⑤环境舒适：室温的调节，提供安静，整洁，宽敞的手术间。

2.2术中护理 ①心理舒适：减少仪器的噪音，将仪器声音在不影响观察使用的前提下调节到最小。②生理舒适：取舒适，不影响医生操作为准。术中适当与患者交流，以缓解患者的紧张情绪，并观察有无不良反应。医护人员要有耐心和蔼的态度和熟练准确的操作，以增加患者的安全感；调节室温。③社会舒适：尽量减少手术区域暴露，遮盖、减少参观人员

2.3、术后护理 ①心理舒适：取舒适卧床休息，术后减少患侧肢体活动，循序渐进，观察伤口恢复情况，常规监测生命体征；②生理舒适：观察有无出血，青紫，术后24h适当活动上肢，循序渐进。③社会舒适：告知患者术后皮肤会轻度凹陷，待乳腺组织再生后则不影响美观，定期复查和自查。

3 结论

通过舒适护理本组患者积极配合手术。在心理、生理及社会方面都有所改善，术中良好的配合，减少了术后并发症，促进健康，恢复健康，最大限度地满足患者安全、自尊、爱与归属的需要加深了护患感情，提高了护理工作效率，减少了护患矛盾的发生。

参考文献：

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文献标识码:B

文章编号:1008－2409(2007)05－0988－02

我院于2001年1月至2006年12月开展颅内微创清除术治疗高血压脑出血96例取得良好的疗效。现将围术期护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组96例均经C了确诊。其中男56例，女40例；年龄30―70岁，平均48岁。有高血压病史最长10年，最短2个月。治愈67例，好转27例，死亡2例。

2 护理措施

2.1 术前准备

2.1.1 心理准备 对清醒患者介绍术前、术中、术后的注意事项和预后，以取得患者的信任和对手术的配合；及时告知患者手术时间，以使患者及家属心理有准备。

2.1.2 物品准备 根据CT片测量，选择合适的穿刺针；备2％利多卡因注射液5ml1支，无菌注射器2具，冲洗用生理盐水、尿激酶、肝素钠和立止血、无菌穿刺包等。

2.1.3 常规检查 协助头颅C了扫描，查心电图、血常规、尿常规、凝血酶原时间、电解质等。

2.2 术中护理

根据CT片确定头部穿刺点，常规消毒，铺孔巾，局部浸润麻醉。颅骨钻孔后用带针芯的微创伤硅塑血肿引流管，按所测血肿深度及方向穿刺.拔除针芯见有陈旧性血液流出。证明刺入血肿腔；再用10ml注射器缓慢抽吸，抽出出血量的70％左右后。用生理盐水冲洗血肿腔，留置引流管于血肿腔内；根据出血凝固情况注入尿激酶3000～10000U，连接整套引流管，封管3～4h后放开引流。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征和意识及瞳孔的监护 ①意识和瞳孔变化:意识和瞳孔的改变是诊断有无手术后再出血、脑水肿、继发性脑肿胀、继发性脑梗死的重要依据。因为高血压脑出血患者术前多有意识障碍，加之手术麻醉因素，患者术后观察常有困难。应把握意识的动态变化征象；术后麻醉已消失但仍未清醒者应高度警惕；清醒患者转为烦躁、嗜睡、意识障碍加深者，提示颅内病变在发展。反之由昏迷转为躁动则是病情好转的征兆，但仍需要镇静处理，否则有可能引起血压波动致脑出血。可采取对话、呼唤、针刺、压迫眶上缘等方法，结合患者术前意识状况，对患者意识的变化趋势做出判断。剧烈头痛、频繁呕吐为颅内高压的表现，常是患者意识恶化的前兆；而瞳孔由正常状态转为一则扩大，光反应迟钝或消失，更是小脑幕切迹疝的临床表现，说明可能有术后颅内再出血、严重脑水肿、继发性脑肿胀等，应立即报告医生，进行抢救。②生命体征；术后密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温。尤其术后血压在一定范围内是很重要的一项治疗和护理工作，一定要根据血压情况，调整液体滴数，必要时给予药物降压，避免血压波动大引起再出血的危险。

2.3.2 引流管护理 ①一般护理:保持病房的环境清洁，温度适宜，减少人员流动，选择单间病房预防院内感染.妥善固定引流管.以防脱落、折弯或扭曲等。如果发生脱落时，应在严格的无菌操作下重新更换引流袋.保持引流管通畅，不定时挤压管道，防止血块堵塞。向患者讲明引流管的重要性，以取得家属配合，保护好引流管。②严密观察引流液的量和性质；引流液正常呈暗红色，量少；如果发现引流液的量较多而且呈稀薄的血性液。多伴有脑脊液引出，若引流出鲜红色的血，量较多为有活动性出血，提示患者有第二次出血的可能，应报告医生及时处理。③注入冲洗液时的护理:冲洗液遵医嘱，按比例配制成生理盐水、肝素、尿激酶的混合液，注入血肿腔后闭管4h.待血凝块液化后，开放引流。一般1～2次／d，直到CT证实血肿基本吸收为止。冲洗时注意无菌操作，以防颅内感染。④拔管的护理；引流管一般放置3～4d，根据病情需要可适当延长或缩短放置时间。拔管指征；CT证实血肿大部分清除，无血性液体流出；若伴有脑脊液流出时拔管前应先关闭引流管，观察10h以上。无颅内压升高症状时，方可拔管。

2.3.3 加强生活护理防止并发症 由于患者病情急、重，且多伴有不同程度意识障碍、偏瘫等，做好生活护理防止并发症发生尤为重要。最常见的并发症有肺部感染、褥疮、泌尿系感染、便秘等。定时侧身拍背，鼓励患者有效咳嗽，以防坠积性肺炎。保持床铺整洁、干燥、无皱折及渣屑，用滑石粉按摩各受压部位或用汽垫床，以防褥疮发生。注意合理调配饮食鼓励患者多饮水，养成定时排便的习惯，术后2―3d无大便者，给予润肠通便的药，保持大便通畅，以防用力排便导致颅内再出血。