微创手术的护理范文

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结果：60例患者术后出血减少；意识，瞳孔恢复正常，生因命体征平稳。出院后随访12个月，患者肢体活动，语言功能基本恢复，生活基本自理。2例因为出血量大，术后呈植物状态，6例术后处于昏迷状态，12d-32d后死于多器官功能衰竭，4例术后再出血，死于呼吸衰竭。

结论：对高血压脑出血实施微创手术是有效的治疗方法，可为患者早日康复创造有利的条件。

关键词：脑出血 微创手术 并发症 护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0466-01

高血压脑出血是危害人们身体健康最危重的之一，它的发病率，死亡率，致残率都很高。因此，如何治疗脑出血，降低死亡率，提高患者生存质量就显得尤为重要。颅内血肿微创手术是一项操作简单，出血少，创伤小，效果显著的高新技术。它主要是应用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针刺入血肿内，对血肿进行冲洗，液化，引流，清除颅内血肿，减少脑组织的不可逆损伤。我科2012年至今，经微创手术治疗72例不同程度的脑出血患者，效果满意，报道如下：

1 临床资料

72例患者中，男性49例，女性33例，年龄44-87岁之间，术前都有不同程度意识障碍36例，失语30例，脑疝形成8例，颅脑CT示幕上血肿30-50ml有46例，50-80ml的有20例，80ml以上的有6例。发病入院时间约1h-96h。

2 方法

2.1 入院后积极术前准备，向患者及家属详细介绍手术的必要性及并发症，手术前后的注意事项，以取得患者及家属的配合。

2.2 密切观测血压的变化，血压最好收缩压在130-170mmHG之间，舒张压在80-100mmHG之间。尽量保持稳定。

2.3 常规备皮后协助医生穿刺，术中严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，随时做好抢救准备。

3 术后护理

3.1 术后密切观察患者意识，瞳孔及生命体征的变化，能及时发现并积极处理。

3.2 术后24h密切观察引流管的情况，引流管应固定于脑室平面上15cm，引流管的护理：①严密观察引流液的颜色，性质并记录。②每天更换引流袋并严格，操作。③保持引流管通畅，妥善固定防止引流管扭曲，脱落，打折。④保持穿刺部位及敷料干燥。⑤拔管前必须闭管24-48h，观察意识瞳孔的变化，有无颅内压高的情况，若出现意识障碍，患者烦躁不安，瞳孔变化，血压升高，呼吸缓慢及不规则，应立即报告医生并放开引流管，同时积极配合医生进行抢救。若病情平稳，拔管后应加压包扎，并观察有无脑脊液漏。

4 术后并发症的预防及护理

4.1 再出血。术后引流液的颜色应为暗红色，若引流量多呈鲜红色，患者意识不断加重，提示可能再出血，应报告医生积极处理。

4.2 肺部感染的预防及护理。肺部感染是最严重的并发症之一，甚至危及生命。术后一定要做好础护理，每2-3d翻身叩背，意识清醒着鼓励咳嗽，咯痰，意识不清者要定时吸痰，保持呼吸道通畅。

4.3 消化道出血。消化道出血也是严重的并发症之一。应严密观察患者的呕吐物的颜色，性质，大便的颜色及全身情况。一般术后应用H2受体阻滞剂，预防消化道出血。清醒着术后6h给予流质或半流质，术后3d给予少量多餐以减少胃酸对胃粘膜的刺激。

4.4 皮肤护理。脑出血患者都有不同程度的意识障碍和肢体活动障碍。护士一定要定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮发生。

4.5 康复护理。早期积极采取康复干预尽可能帮助患者语言功能和肢体功能发的恢复。防止疾病进一步发展。对于失语的患者应鼓励其多讲话，每天定时读书读报。对于肢体活动障碍者应进行功能锻炼，可以在康复科协助下早期锻炼，同时教会家属一些康复的方法，为患者能早日康复共同努力。

4.6 心理护理。脑出血的患者因为病程长，生存质量不同的程度受影响，患者极易产生恐惧，失望，抑郁等不良情绪，因此取得患者及家属的积极配合极为重要。护士在临床护理的基础上，要耐心进行心理护理，要耐心与患者及家属进行沟通，介绍疾病个有关知识及预后情况，建立良好的护患关系。让病人树立战胜疾病的性心，增强自我康复意识，主动配合治疗，以提高生活质量。

4.7 出院指导。脑出血患者病程长，出院后有漫长的恢复期，出院后的坚持锻炼极为重要。应教会患者及家属功能锻炼的方法并且定期随访，了解恢复的情况，定时检测血压，按时服用降压药，保持血压稳定，避免情绪激动，警体再出血。合理饮食，饮食与高血压的发展有密切的关系，饮食应以清淡为主，多食低脂肪、高维生素、高热量的食物。

5 护理体会

高血压脑出血病程长，患者术后都有不同程度的语言障碍和肢体功能障碍，其术后护理是一项复杂而细致的工作。这就要求护士要有娴熟的业务水平和丰富的理论知识及高度的责任心和爱心。在做好护理工作的同时还应该做好患者及家属的心理工作，早期进行康复锻炼，给予全面的健康宣教工作，提高病人生存质量，实现临床护理目标。

篇2

微创手术作为治疗高血压脑出血和外伤性颅内血肿,与开颅手术比较,微创手术采用局麻、手术时间短、损伤小,对脑深部血肿、上脑尤其适合,特别是对年老体弱,一般情况差的患者非常适用,术前术后护理对保证其疗效有特别重要的意义。

1 对象与方法

1.1 对象 2006年1月至2010年2月,本组高血压脑出血进行微创清除术116例,其中基底节血77例,丘脑出血24例,脑室出血12例,小脑出血3例,亚急性慢性血肿8例,年龄52~80岁,出血量25~80 ml。

1.2 方法 均采用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,依据CT片三维立体定位,低速电钻驰动下直接钻透颅骨送入血肿中心抽出血肿的液体部分,插入针行血肿粉碎血肿后注入尿软酶50u+生理盐水2 ml,闭管4 h开放引流,1~3次/d冲洗,至复查CT证实血肿基本消除后拔针。

2 术前护理

①术前要仔细观察并记录患者的症状和体征,如意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸及瞳孔的大小、光反应程度、肢体活动情况、语言反应能力、以便与手术后对比,评价手术的效果。②患者剃全头,保证术区头皮的清洁、完整。③遵医嘱完成各项实验室检查,如血、尿常规、凝血象、血糖、血型等;根据病情需要选作心电图、血生化、肝、肾功能、复查CT定位。④对疼痛、烦躁者,遵医嘱应用镇静剂、止痛剂等药物,及时解除躁动维持安静状态。对清醒患者要简单介绍手术方式,消除患者的紧张、焦虑情绪,增强其战胜疾病的信心。

3 术中护理

通常采用局部麻醉,协助患者取侧卧位(病侧向上),头部与床面平行。有烦躁不安者应加约束带,专人固定头部。术中医护人员经常询问患者感觉,用鼓励和安慰性语言,为患者创造一个安全的治疗环境。

4 术后护理

4.1 微创术后的监护

4.1.1 正确把握引流管最高点的位置 ①血肿与侧脑室相对独立存在,脑室内无积血,进行低位引流,即将引流管自然置于床头,低于血肿水平进行引流;②血肿与侧脑室相对独立存在,脑室内有积血,或侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示,进行高位引流,即将引流管最高点置于穿刺点上方10 cm～15 cm处,切勿高低颠倒。

4.1.2 严格无菌技术 ①病室每日臭氧空气消毒2次,严格限制探视时间;②每日伤口敷料换药1次,如有浸湿及时更换,引流管、引流袋每日更换;③保持引流管通畅,防止引流管受压、成角、折叠,观察引流液的量、性质,若血凝块堵塞引流不畅时应及时冲洗,冲洗时应严格无菌操作,预防逆行感染。冲洗方法:用生理盐水500 ml加肝素1支反复冲洗血肿腔,待引出液澄清后注入尿激酶2×104U加生理盐水2 ml,夹闭引流管4 h开放引流。

4.1.3 引流管的护理 其他搬动患者头部时,为防止引流管脱落和逆行感染,先固定好穿刺针,暂时夹闭引流管。烦躁不安患者给予上肢约束,防止引流管拔除,必要时给予镇静。

4.2 脑功能监护

4.2.1 评定意识障碍的程度 意识障碍是脑功能的一个突出表现,意识障碍程度的评定对指导抢救判定预后有重要意义。

4.2.2 监护颅内压 脑出血患者颅内压增高,严重时并发脑疝并死亡,通过患者意识、瞳孔、头痛、呕吐程度及颅内压监测,遵医嘱及时准确地使用脱水、降颅内压药物并观察疗效。

4.2.3 脑保护 体温≥38℃者,头部使用冰帽,通过局部亚低温治疗以降低脑代谢,保护脑组织,同时保持呼吸道通畅,持续氧气吸入,改善缺氧状况。

4.3 心脏功能的监测与护理 持续床旁心电监护,严密观察心率、心律、心电图及血压变化,定时监测心肌酶,预防脑一心综合征的发生。有计划安排每日输液量,控制输液速度,心电图示心肌供血不足时,使用甘露醇时注重控制量与滴速,同时消除一切增加心脏负担的因素,避免兴奋、激动、用力排便等。

4.4 气道和呼吸功能的监测与护理 常规进行呼吸功能监测,密切观察呼吸的频率、节律及深浅度,定期查血气分析。给予患者勤翻身、叩背,保持呼吸道通畅,鼓励意识清醒患者主动咳嗽,对于昏迷和吞咽困难、鼻饲者防止吸人性肺炎的发生。痰多、咳嗽无力、呼吸不畅者尽早行气管插管或气管切开,及时清除分泌物,保持呼吸道通畅,保证有效给氧。一旦出现呼吸衰竭先兆症状时,及时给予呼吸机辅助通气,防止低氧血症对脑及其他脏器的进一步损害。

4.5 应激性胃溃疡的监测和护理 密切观察患者呕吐物及大便的性质、量、色,留置胃管者鼻饲前抽取胃液,警惕应激性溃疡的发生。避免辛辣及生硬食物,清醒患者及早进食,意识障碍或消化道出血患者24 h～48 h后留置胃管,通过鼻饲给患者饮食,确保营养的供给,鼻饲时应避免反流和窒息。

4.6 肾功能的监测与护理 定期监测血生化,并注重观察尿量、色、密度、酸碱度的变化,警惕非少尿性肾衰竭,预测脑-肾综合征发生。避免使用对肾脏有损害的药物,使用甘露醇记录尿量,以小剂量分次输注,或加用呋塞米交替使用,减少甘露醇的用量,对于有急性肾功能损害的恢复期患者,可改用甘油果糖脱水治疗。

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1　临床资料

近一年我院神经外科开展的锁孔手术84例，男45例，女39例，年龄3～78岁，平均47岁。大脑半球深部肿瘤24例，凸面/浅表肿瘤15例，小脑及桥小脑角肿瘤25例，鞍区肿瘤18例，椎管内肿瘤2例。

2　术前准备

①患者准备：剃毛会造成不同程度的皮肤损伤和细菌移生，所以最好保留术野的毛发，强调洗净手术侧眉，患者洗头、洗脸，不用剃头剃眉。②器械准备：锁孔入路手术器械包，神经外科自动牵开器，垂体显微手术器械，磨钻铣刀，手术显微镜及显示器，神经内窥镜系统，单极电凝，不同方向的双极电凝，明胶海绵，骨蜡，脑棉片，头皮夹等。

3　术中配合

①麻醉和：气管内插管全身麻醉后，以幕上深部肿瘤锁孔手术为例，患者取仰卧位，头后仰15°，偏对侧10°，麻醉前作腰椎穿刺备用，需要时持续缓慢放出脑脊液。如果是鞍区肿瘤经眉弓锁孔手术，双侧视力相当者，则作右侧入路。如果左侧视力差，则作左侧入路。脑胶质瘤在肿瘤相应部位作锁孔入路，就近原则。听神经瘤在患侧耳后作锁孔入路。后交通动脉瘤在患侧、前交通动脉瘤在供瘤大脑前动脉侧作眶外侧额叶下锁孔入路，现以右侧入路为例说明如下。②消毒：用胶布粘合双眼，常规消毒颜面部皮肤，尤其是手术侧眉毛并铺单。③切口：经眉切口：论文好网护理学于眉毛内眶上孔外侧作一长约3～5 cm的横切口，达骨质;翼点人路切口，切口起自右颧弓上缘，耳屏前0.5 cm，垂直向上约5～7 cm，直形、弧形弯向前或“S”形切口;冀点入路既能充分释放脑积液，还有助于上抬术侧额叶，扩大手术操作空间[2]，用骨膜分离器推开软组织，于眶上缘上方切口的中心，用磨钻钻孔，铣刀打开骨瓣，直达硬脑膜。④切除肿瘤：切开硬脑膜，显微镜下或内窥镜下进行操作。以鞍区肿瘤为例：用吸引器尽量吸除可吸走的肿瘤，之后用活检钳夹除肿瘤周边部分，使肿瘤得以充分切除。用活检钳、刮匙将鞍内、鞍上的肿瘤切除干净，尽量切除鞍上肿瘤壁。余下者及鞍内肿瘤壁予以电灼，使之变黄、收缩，之后置入少许明胶海绵，并用棉片压迫渗血。⑤关闭切口：确认止血彻底、无异物残留后，用大量NaCl溶液冲洗术野，严密缝合硬脑膜，将骨瓣固定于骨窗内。缝合骨膜及帽状腱膜后，于皮内用可吸收线或不可吸收线缝合头皮，手术即已完成。

4　护理体会

①术前准备：必须了解麻醉方式及要求，术前询问手术医生有关的器械及配合要领，熟悉相关手术步骤、局部解剖、操作程序。准备手术用物。②头部固定：协助术者固定患者头部于头架上，固定好肢体，将头部及肩背部尽量贴近床边，使患侧手术切口位于头部最高点[3]。适当的头位，可利用脑组织自身的重量移位，增加手术工作空间，减少术中牵拉。安置后，检查患者身体各部位是否受压，保证各种管道通畅。③眼睛和耳朵的保护措施：患者全身麻醉后眼睛涂金霉素眼膏，耳朵用消毒棉球塞住，再用小贴膜贴好，避免消毒液流入造成损伤;最后将切口四周用粘贴巾固定，以便手术野的暴露。④手术设备的摆放：手术开始前，巡回护士先将显微镜放在患者头部左侧，然后将底座固定，移开镜头放在床边备用。电刀和磨钻、铣刀主机放在患者左下肢外侧，麻醉机与显微镜分在两侧放置。显微镜显示器及脑室内窥镜系统放在患者头部右上方，器械托盘横放于患者腰部，便于手术器械的放置及医生操作。熟练显微外科手术技巧有助于降低手术风险[4]。⑤术中配合：巡回护士和器械护士与术者的密切配合论文好网护理学是手术成功的关键[4]。器械护士须备好术者所需手术器械，及时准确地传递并擦拭双极电凝，当处理血管和神经时，调小双极电凝的功率。手术过程中应准备好各种规格的棉片及明胶海绵;手术切口小，部位深，提醒医生取出棉片，认真清点，防止遗失。取下骨瓣较小，应妥善保存，防止坠落。⑥保持良好的视野：巡回护士论文好网护理学应协助术者将显微镜移至手术台，并调整好光源，对好焦距。洗手护士将准备好的棉片和明胶海绵快速准确地递送至显微镜下光圈边缘以便术者视线无需离开显微镜术野，保证在显微镜下操作的连续性，传递器械时一手扶着尖端一手握住长轴中部传递给术者，避免碰撞显微镜和术者，增加手术显微镜下操作的稳定性[5]。术中经常冲洗镜头，保持内窥镜物镜清晰和避免长时间聚焦、热辐射造成脑损伤。⑦器械使用及维护：正确的使用及保养将延长器械的使用寿命，应一手一次一件取用，轻拿轻放，不可挤压、碰撞。脑室镜光源导线用清水擦净后绕大圈置妥当处保存，勿折弯。论文好网护理学贵重器械专人管理，定期保养，登记使用情况。⑧锁孔入路骨瓣直径常为2.0～3.5 cm其骨瓣面积仅为常规开颅额骨骨瓣的1/6或1/4，大大节省了手术时间，减少了切口和脑组织的暴露时间，降低了感染机会。总之应用锁孔入路微创颅脑手术方法，加上术前周密准备，术中默契配合及术者良好操作，使手术获得满意疗效，也是今后神经外科手术应用主要方向。

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1临床资料

本组乳腺旋切患者为 80 例，年龄18～35岁。全部采用舒适护理。

2 围术期舒适护理

2.1术前护理 ①心理舒适：建立良好的护患关系，使患者对手术和麻醉有了初步认识，缓解了恐惧心理，做好了必要的身心准备，能尽快地适应手术室环境，完成角色转换，交代注意事项，处于接受手术的最佳心理和生理状态，微创手术费用较传统手术费用较高，应事先告知。②生理舒适：术前清洁术野皮肤，降低感染的发生，手术当天穿宽松开衫。③社会舒适：手术室护士全面了解和掌握患者的整体情况，更好地做好术前准备，从护理角度预见手术中可能出现的问题，对手术的全过程做到心中有数，采取积极有效的措施进行预防。④仪器的准备：B超定位，旋切机的连接及性能完好。⑤环境舒适：室温的调节，提供安静，整洁，宽敞的手术间。

2.2术中护理 ①心理舒适：减少仪器的噪音，将仪器声音在不影响观察使用的前提下调节到最小。②生理舒适：取舒适，不影响医生操作为准。术中适当与患者交流，以缓解患者的紧张情绪，并观察有无不良反应。医护人员要有耐心和蔼的态度和熟练准确的操作，以增加患者的安全感；调节室温。③社会舒适：尽量减少手术区域暴露，遮盖、减少参观人员

2.3、术后护理 ①心理舒适：取舒适卧床休息，术后减少患侧肢体活动，循序渐进，观察伤口恢复情况，常规监测生命体征；②生理舒适：观察有无出血，青紫，术后24h适当活动上肢，循序渐进。③社会舒适：告知患者术后皮肤会轻度凹陷，待乳腺组织再生后则不影响美观，定期复查和自查。

3 结论

通过舒适护理本组患者积极配合手术。在心理、生理及社会方面都有所改善，术中良好的配合，减少了术后并发症，促进健康，恢复健康，最大限度地满足患者安全、自尊、爱与归属的需要加深了护患感情，提高了护理工作效率，减少了护患矛盾的发生。

参考文献：

篇5

文献标识码:B

文章编号:1008－2409(2007)05－0988－02

我院于2001年1月至2006年12月开展颅内微创清除术治疗高血压脑出血96例取得良好的疗效。现将围术期护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组96例均经C了确诊。其中男56例，女40例；年龄30―70岁，平均48岁。有高血压病史最长10年，最短2个月。治愈67例，好转27例，死亡2例。

2 护理措施

2.1 术前准备

2.1.1 心理准备 对清醒患者介绍术前、术中、术后的注意事项和预后，以取得患者的信任和对手术的配合；及时告知患者手术时间，以使患者及家属心理有准备。

2.1.2 物品准备 根据CT片测量，选择合适的穿刺针；备2％利多卡因注射液5ml1支，无菌注射器2具，冲洗用生理盐水、尿激酶、肝素钠和立止血、无菌穿刺包等。

2.1.3 常规检查 协助头颅C了扫描，查心电图、血常规、尿常规、凝血酶原时间、电解质等。

2.2 术中护理

根据CT片确定头部穿刺点，常规消毒，铺孔巾，局部浸润麻醉。颅骨钻孔后用带针芯的微创伤硅塑血肿引流管，按所测血肿深度及方向穿刺.拔除针芯见有陈旧性血液流出。证明刺入血肿腔；再用10ml注射器缓慢抽吸，抽出出血量的70％左右后。用生理盐水冲洗血肿腔，留置引流管于血肿腔内；根据出血凝固情况注入尿激酶3000～10000U，连接整套引流管，封管3～4h后放开引流。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征和意识及瞳孔的监护 ①意识和瞳孔变化:意识和瞳孔的改变是诊断有无手术后再出血、脑水肿、继发性脑肿胀、继发性脑梗死的重要依据。因为高血压脑出血患者术前多有意识障碍，加之手术麻醉因素，患者术后观察常有困难。应把握意识的动态变化征象；术后麻醉已消失但仍未清醒者应高度警惕；清醒患者转为烦躁、嗜睡、意识障碍加深者，提示颅内病变在发展。反之由昏迷转为躁动则是病情好转的征兆，但仍需要镇静处理，否则有可能引起血压波动致脑出血。可采取对话、呼唤、针刺、压迫眶上缘等方法，结合患者术前意识状况，对患者意识的变化趋势做出判断。剧烈头痛、频繁呕吐为颅内高压的表现，常是患者意识恶化的前兆；而瞳孔由正常状态转为一则扩大，光反应迟钝或消失，更是小脑幕切迹疝的临床表现，说明可能有术后颅内再出血、严重脑水肿、继发性脑肿胀等，应立即报告医生，进行抢救。②生命体征；术后密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温。尤其术后血压在一定范围内是很重要的一项治疗和护理工作，一定要根据血压情况，调整液体滴数，必要时给予药物降压，避免血压波动大引起再出血的危险。

2.3.2 引流管护理 ①一般护理:保持病房的环境清洁，温度适宜，减少人员流动，选择单间病房预防院内感染.妥善固定引流管.以防脱落、折弯或扭曲等。如果发生脱落时，应在严格的无菌操作下重新更换引流袋.保持引流管通畅，不定时挤压管道，防止血块堵塞。向患者讲明引流管的重要性，以取得家属配合，保护好引流管。②严密观察引流液的量和性质；引流液正常呈暗红色，量少；如果发现引流液的量较多而且呈稀薄的血性液。多伴有脑脊液引出，若引流出鲜红色的血，量较多为有活动性出血，提示患者有第二次出血的可能，应报告医生及时处理。③注入冲洗液时的护理:冲洗液遵医嘱，按比例配制成生理盐水、肝素、尿激酶的混合液，注入血肿腔后闭管4h.待血凝块液化后，开放引流。一般1～2次／d，直到CT证实血肿基本吸收为止。冲洗时注意无菌操作，以防颅内感染。④拔管的护理；引流管一般放置3～4d，根据病情需要可适当延长或缩短放置时间。拔管指征；CT证实血肿大部分清除，无血性液体流出；若伴有脑脊液流出时拔管前应先关闭引流管，观察10h以上。无颅内压升高症状时，方可拔管。

2.3.3 加强生活护理防止并发症 由于患者病情急、重，且多伴有不同程度意识障碍、偏瘫等，做好生活护理防止并发症发生尤为重要。最常见的并发症有肺部感染、褥疮、泌尿系感染、便秘等。定时侧身拍背，鼓励患者有效咳嗽，以防坠积性肺炎。保持床铺整洁、干燥、无皱折及渣屑，用滑石粉按摩各受压部位或用汽垫床，以防褥疮发生。注意合理调配饮食鼓励患者多饮水，养成定时排便的习惯，术后2―3d无大便者，给予润肠通便的药，保持大便通畅，以防用力排便导致颅内再出血。

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【关键词】 经皮肾镜碎石术； 肾结石； 手术护理

经皮肾镜碎石术治疗肾和输尿管上段结石是近年来新开展的微创技术， 是指通过建立经皮到肾盂或肾盏的直接细小通道， 在肾镜直视下， 利用碎石器械对肾结石、 输尿管上段结石进行处理的新技术，它具有结石取尽率高、 损伤小、 操作简单、可重复进行手术、出血量少、病人短期内能恢复正常的生活和工作等优点。我院于 2008年 9月开始进行肾、 输尿管钬激光碎石术， 共 67例，效果满意。现将手术的护理体会报告如下：

1 临床资料

67例病例中，男 37例， 女 30例， 年龄 30 ～ 65岁， 其中输尿管结石合并肾结石 26例，单纯肾结石 41例，有39例伴有不同程度的肾积水。

2 手术方法

采取气管插管全身麻醉后，患者先取截石位， 膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入 5F输尿管导管并留置导尿管，妥善固定后改为俯卧位， 肾区腹部下垫一小枕充分暴露手术部位，于超声定位下选择第11肋间或 12肋下行肾盏穿刺，建立通道，通过肾镜经通道进入肾集合系统， 找到结石后， 以钬激光击碎大的结石，用高压灌注冲洗和钳夹的方法将结石取尽或吸出。术后于输尿管内留置 6F双 J管 3～ 4周，于肾通道留置肾造瘘。

3 术前准备

3 . 1病人准备： 手术前 1天进行访视，除常规查阅病例，了解患者的身体状况外，还要向患者介绍手术的简要过程及优点， 讲解手术的必要性和重要性， 介绍手术室的环境，并让其他已行该手术的患者现身说法， 增强其信心，以消除患者及家属的疑惑、 恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心，以平稳心态配合手术。护士需督促病人术前一日洗澡、洗头，准备手术区的皮肤，术日晨更换洁净的病服。为防止因术后呕吐引起窒息或吸入性肺炎需告知病人术前12小时禁食，4-6小时禁水，术前晚及术日晨为患者清洁洗肠各一次。为控制尿路感染还需合理使用抗生素。

3 . 2手术室环境准备： 普通手术室用多功能动态空气消毒机开机2小时，封闭手术室，严格控制出入次数， 合理安排工作程序，限制人员流动， 所用手术物品、仪器提前入手术室摆放合理。

3 . 3 .手术器械的准备： 调节手术床至适度状态便于术者操作， 检查B超、钬激光机、灌注泵、影像设备、冷光源等是否处于正常工作状态， 备齐手术包、肾镜、膀胱镜，18号肾穿刺针， 10～ 16F筋膜扩张器及配套塑料鞘，斑马导丝 1根， 双J管 1根， 18F或 20F肾造瘘管，取石钳， 无菌石蜡油， 脑外科切口医用薄膜等。上述器械手术前 1天做好消毒灭菌处理。

4 术中护理

4 . 1麻醉及手术： 患者入手术室后在上肢建立静脉通道， 采用气管插管全身麻醉， 先取截石位进行膀胱镜下输尿管逆行插管， 并留置导尿管， 妥善固定。再将改为俯卧位， 胸腹部、膝关节、踝部垫软枕， 使其处于功能位， 肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位， 软枕外包裹棉布须尽量平整无皱折， 尽量处于舒适放松， 严防肢体受压， 并注意观察患者四肢循环。俯卧位时采取有利于医师穿刺进针、扩张、取石等操作。变换后要检查各种管道连接处是否滑脱、松动，静脉通道是否畅通。

4. 2连接各种仪器： 依次连接好摄像镜头传输线， 冷光源线， 连接进水，排水管道和吸引器装置。安装好钬激光机装置， 提前开机预热， 进行系统自检， 调置好激发频率等相关参数。护士一定要受到专业培训， 熟知各种设备的使用特点， 能对整个手术过程进行有效的质量管理， 最好固定巡回护土， 便于互相熟悉操作习惯，默契配合， 缩短手术时间。

4 . 3消毒铺单： 手术台上应铺设防水的垫单，穿刺点确定后，用2%碘酒和75%酒精消毒皮肤， 范围以穿刺点为中心半径20cm以上。除覆盖消毒巾外，还应在穿刺处贴上脑外科切口医用薄膜， 使肾镜操作过程中灌洗液流出后进人其下部的口袋里， 再流到地面容器中，可以防止灌流液损伤机器， 防止触电。此外， 可使患者身体避免长时间与灌洗液接触造成冷刺激作用。

4. 4密切观察患者病情变化及手术进程： 碎石过程中为保持视野清晰加快灌注泵的流量为300～400l/min，压力上限调节200～300mmHg。术中严密观患者生命体征的变化，加强血氧饱和度的监测和心电监护，必要时监测血气分析。注意尿液和外流灌注液的颜色，从而观察是否有活动性出血， 并开袋避免返流，及时发现病情变化并采取相应的措施。术后常规放置 16F纯硅经皮肾造接管， 造瘘管可引流肾内残留积液积血，还可以压迫穿刺通道止血。告知患者术后会有不同程度的肉眼血尿，一般会在术后 2～ 3天内逐渐转清。

5 术后护理

手术结束后，巡回护士与术者共同将患者恢复平卧位，观察患者的生命体征， 待其麻醉苏醒后护送回病房，与病房护士行交接， 将各种仪器归位， 整理所有物品和手术间。认真清洗手术所用的各种仪器，清洗前一定要打开关节螺丝，对于难于清洗的较长管道要用含酶洗涤剂去除管腔内的血渍或有机凝聚物， 然后用压缩空气吹干， 并用水溶性剂保护器械的关节部位， 使其保持良好备用状态， 术后器械管理应做到专人专管、 定位放置、防尘防潮， 提高器械的使用寿命。

6讨论

6 . 1 经皮肾镜手术配合是一项新技术， 因此充分的术前护理准备是手术成功必要条件。要配合好手术就要熟悉手术步骤， 熟记技术参数，注意事项， 根据医生要求及时调整。术前详细检查各种仪器的性能及完好性，并合理分配空间，有利于操作者手术过程操作便捷， 顺利缩短手术时间。而且，手术所需仪器较多， 应初步掌握并处理一些简单的小故障， 了解手术过程，是保证手术安全顺利进行的必要条件。

6 . 2 虽然经皮肾镜碎石术创伤小， 出血少： 但由于肾皮质血管丰富，取石过程也容易出血，随时观察术中出血情况， 及时提醒术者采取相应的措施。注意冲洗液温度、流速和流量。冲洗液的温度过低会使患者体温下降， 引起寒战。温度过高会使血管扩张，出现视野不清， 损伤组织， 水温一般控制在接近人体正常体温20～30℃为宜 。手术全程要为患者保温，是促进术后恢复的重要因素。

6 . 3 观察各项生命体征： 有时手术时间相对较长， 严密监测血氧和心率、 血压变化， 保证手术的顺利进行。

6 . 4 经皮肾镜碎石术的仪器较多，价格昂贵，使用时应轻拿轻放，防止碰撞，术后应专人管理，避免损坏。

参考文献

[1]高 新， 周 铁， 萧翠兰，等.单用超声引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术 [J] [1]临床泌尿外科杂志， 2003 ， 18 ： 10 .

[2]魏伟华， 黄小玲， 微创经皮肾镜取石术中护理配合[J] . 中国当代医药， 2010， 17（14） ： 104 - 105 .

篇7

1.2护理过程

1.2.1术前护理所有患者术前均须向患者及家属反复交代手术治疗的目的，预期效果，常见并发症，尤其是对于腹腔镜手术，须向患者介绍腔镜技术的成熟及有效性，使得患者对于新手术技术有初步的了解和认可，意识到微创手术的优点及术后自己身体的伤口性状及原因。在术前应完成血尿常规、凝血功能、心电图、胸片、生化检验等术前常规评估监测。术前禁食12h，禁水4-6h。[2]开腹手术在手术开始前完成胃管及尿管插入，腹腔镜手术可不行上述插管操作。

1.2.2术中护理对于腹腔镜胆囊切除术，本院均采用四孔法进行LC探查腹腔，其中在胆囊切除后，器械护士应准备好生理盐水及甲硝唑溶液，协助医师彻底冲洗胆囊床部分的渗血。在整个操作中，准备好碘伏湿润的纱布以备随时擦拭镜头。除了随时跟进医师的操作配合外，还应重点观察气腹机的读数，确保腹内压维持稳定不过高或过低。对于开腹手术，术中护理配合的主要围绕器械传递及术中止血配合操作。护理关键在于提前准备好结扎、缝扎、缝合等医师操作所需的相关器械，并配合医师对创面进行适度牵引。

1.2.3术后护理术后患者清醒后返回病房，去枕平卧6h，患者头偏向一侧。在伤口护理上，开腹组需要定期观察切口敷料渗出情况，被渗出液打湿的纱布应及时更换，一般从患者术后到出院，开腹组须进行4-5次换药操作。腹腔镜组腹部创伤为3-4个孔，只需普通创可贴覆盖即可，在术后应观察伤口需要须即开外其余时候无需换药，从患者术后至出院进行1-2次换药即可。

1.3评估指标评估对象主要包括手术过程相关护理观察参数及术后患者恢复情况。具体的，对同一术式下，微创及开腹手术患者的手术时机，术中出血进行记录，并在术后对患者起床活动时间，肠功能恢复时间，镇痛剂使用情况，住院时间进行记录。此外，总结分类两种术式下各自的独立护理内容。

2结果

2.1护理指标观察对患者手术中操作时间，出血量，以及患者术后恢复下床活动时间，选择使用镇痛泵的比例，最终出院时间等常用护理观察指标进行记录，见表1。两组间数据比较有统计学差异（P

第一、心理护理上，传统手术以解释术后创伤及并发症，帮助患者做好接纳手术工作的思想准备为主，微创手术则以阐述手术特点，肯定治疗效果，强调微创优势为主。

第二、术后疼痛护理上，传统手术多推荐术后使用镇痛泵度过术后麻醉清醒后的疼痛期。腹腔镜手术则不主动推荐患者使用镇痛泵，而改为疼痛下临时注射止痛方式。

第三、饮食护理上，传统手术遵循普外科“排气后饮食”的原则对患者进行严格的饮食管理控制，对于腹腔镜患者，则在术后12h-24h左右，患者食欲恢复后可予以进食。

第四、术后呼吸管理上，腹腔镜手术组患者低流量给氧时间应比开腹组延长2-3h。

第五、术后换药上，传统手术组根据伤口渗出液情况换敷料，一般在术后住院12d内换5-6次，腹腔镜组在术后一般不换药或仅换一次。

3讨论

篇8

The nursing care of minimally invasive surgy for upper urinary tract lithiasis in infants

LI Xiao-ling,CHEN Xiu-ling,SU Xia.The Third Affilliated Hospital Of Sun Yat-sen University,GuangZhou 510630,China

【Abstract】 Objective To discuss the nursing care of percutaneous nephroscopic lithotripsy(PCNL),laparoscopy and ureteroscopy for upper urinary tract lithiasis in infants.Methods From May 2003 to December 2009,12 infants of upper urinary tract lithiasis were treated by above three minimally invasive surgy.We observed preoperative preparation,postoperative care and the effect of surgery by follow-up.Results 5 infants treated by PCNL,4 infants treated by transureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy,3 infants treated by laparoscopic ureterolithtomy.The stone clearance rate was 75%.There was no complication,including hematuria,urinary tract infection and Lumbar pain,and so on.Conclusion Combination of physiological characteristics of infants,giving patient and careful mental nursing to infants,and well preparation before operation,and giving well diet guide,ducts nursing and conplication observing,minimally invasive surgy for upper urinary tract lithiasis in infants was safe,feasible and effective.

【Key words】Urinary alculus; Infant; Minimally invasive surgy; Nursing

尿路结石的终生患病率为5%~10%,小儿患者占1%~3%,随着现代影像技术进展使更多小儿病例得到确诊。经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜等微创器械的改进和发展,小儿结石微创治疗逐渐增加。我院自2003年5月至2009年12月采用三种微创技术治疗小儿上尿路多发结石,现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

回顾从2003年5月至2009年12月对12例多发上尿路结石采用微创手术处理的小儿资料,排除有原发UPJ狭窄梗阻并结石的病例。男孩9例,女孩3例,年龄中位数3.5岁(6个月~13岁),最大结石直径6~40 mm(平均15 mm)。5例(41.7%)有腰部或腹部疼痛史,8例(66.7%)有间歇血尿。6例合并尿路感染,在术前一周开始口服抗生素。所有病例术前2 h静脉注射头孢类抗生素。

2 术前护理

2.1 术前检查的配合 所有病例经B超、腹部平片检查;其中8例行CT及三维重建检查;2例行静脉肾盂造影检查;检查期间需要患儿良好的配合,对于学龄前儿童检查常导致失败。我们总结出在行CT、静脉肾盂造影前先建立静脉通道,保留留置针,检查前适当应用镇静剂,使检查时造影剂能顺利进入;行B超、腹部平片前,口服水合氯醛,使患儿处于睡眠状态,保证固定,有效地保证了检查的顺利进行。12例患儿均成功进行术前检查。

2.2 心理护理 首先做好家长的心理护理,制定相应的护理措施,将微创手术的优点、基本知识、与开放手术的比较,术前注意事项、术后注意事项介绍给家长,从而使家长保持乐观的心态,对手术充满信心。在日常工作中,护士要热情主动接近患儿,与其建立和谐的护患关系。病床旁可适当放置患儿喜欢的玩具,床边加护栏,让患儿及家长有安全感。在进行静脉穿刺等有创操作时,要采取鼓励、安抚的方式取得患儿的合作。各种操作尽量做到一次成功,以增加患儿及家长对医护人员的信心。

2.3 术前准备 术前1 d行手术区皮肤准备。由于小儿皮肤细嫩,汗毛较少且不合作,易造成损伤,对于年龄较小的患儿一般不必剃毛,只需洗澡清理术区即可。行腹腔镜途径手术要注意患儿脐部清洁。术前禁食禁水应根据患儿年龄而定,婴幼儿术前4~6 h禁食禁水;年龄较大患儿术前禁食8 h,禁水6 h;以防术中术后呕吐引起误吸。入手术室前应嘱患儿排空大便,较大患儿可行灌肠一次,婴幼儿可于术前晚和手术当天早上用小儿开塞露协助排便。术前留置尿管,保持术中膀胱空虚,有利于增加手术空间,并便于术中,术后的观察。经腹腔途径术前需留置胃管。因患儿不能很好配合操作,留置管道均可在麻醉后执行。术前患儿注意保暖,预防呼吸道感染;术晨根据患儿体重给予适量麻醉前用药。

3 手术方法

经皮肾镜取石(PCNL)在俯卧或侧卧位全麻下进行,经尿道输尿管镜下留置4Fr导管于左或右输尿管备术中人工肾积水注水用,B超引导穿刺肾中盏成功后,放入斑马导丝,用筋膜或金属扩张器将通道扩张到18-24号,18/24Fr鞘放置于通道,进入经皮肾镜,钬激光通过肾镜击碎鹿角石或大结石,冲出碎片,或用抓钳取出碎石。留置4-Fr双J管和18Fr肾造瘘管引流。

输尿管镜检、置管、碎石:采用7-9.8F硬镜,头高脚低。经尿道进镜输尿管内。经结石旁置输尿管导管行顺行人工注水灌流便于清除碎块,增加输尿管内可视性。钬激光击碎结石至1~3 mm大小,冲出结石,留置双J管或外支架管。

后腹腔镜或经腹腔腹腔镜输尿管切开取石在侧卧位全麻下进行。腹膜后入路建立三个Trocar,分别在左或右十二肋尖及肋下腋前后线。气腹压力设8~10 mm Hg。游离出输尿管上段,电钩切开,取出结石,用5-0微乔缝合切。经腹入路三个Trocar置于脐旁和十二肋下,切开输尿管取走中下段结石。

4 术后护理

4.1 生命体征观察 本组手术均采用全麻,患儿回病房,即给予去枕平卧位,保持头颈部过伸位,肩部可垫软枕,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止舌后坠及误吸引起窒息。给予心电监护及低流量面罩吸氧,严密观察患儿血压、心率、呼吸频率及深度、血氧饱和度、神志和表情变化。小儿体温调节能力差,麻醉后易造成患儿体温调节中枢紊乱,术后应加强体温监测,体温在38℃属外科术后反应热,一般不需处理[1];体温高于38.5℃,给予温水擦浴、冰袋等物理降温;体温高于39℃,则应遵医嘱予药物降温。降温的同时应注意补充足够的液体。

4.2 注意保暖和安全 麻醉清醒前患儿常躁动不安,此时应注意患儿安全,床边加护栏,防止坠床。躁动严重者可使用约束带约束四肢。约束期间应定时观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况。同时应注意保暖,防止着凉,注意室温的调节(22℃~25℃),使用热水袋要防止烫伤,水温不能超过50℃并且用毛巾包裹,不直接接触皮肤。

4.3 管道护理 尿管护理留置尿管要保持引流通畅,避免管道扭曲、受压,观察尿液的颜色、性质及量。严格无菌操作,防逆行感染。尿管一般于术后3~7 d拔出。

留置双J管或外支架管护理术中留置双J管或外支架管能起到充分内引流及内支架作用[2],留置期间多饮水,不憋尿,不作四肢及腰部同时伸展运动和突然下蹲动作,防止滑脱或移位。双J管或外支架管在术后7~13 d拔除。因小儿拔除双J管时需麻醉,为尽可能减少手术及麻醉次数,对于术中结石已取净者尽可能放置外支架管,便于术后拔除。但若有输尿管切开、缝合或有结石残留可能者,仍需放置双J管。本组病例术后留置双J管5例,留置外支架管7例。

留置肾造瘘管护理注意观察引流液的颜色、性质、量并做好记录。告知患儿和家属引流管的重要性,不能自行拔除引流管,在翻身、活动时一定要妥善固定好,防止牵拉脱出。

4.4 饮食指导 术后6~8 h患儿麻醉清醒后可开始进食流质,并逐步过渡到半流、软食、普通饮食。术后3 d内避免摄入牛奶、豆浆及过甜等产气食物,防止术后肠胀气。3 d后鼓励患儿多进食蔬菜、水果等粗纤维食物,保持大便通畅,防止便秘引起继发性出血。此外,为了防止泌尿系感染,应鼓励患儿多饮水,每日饮水1500 ml左右,可以用汤类、果汁等替代[3]。对于1岁以下小婴儿结石不排除饮食因素,因奶粉引起的结石往往是尿酸结石,可用碱化尿液、多饮水等方案治疗。

5 结果

应用PCNL、输尿管镜、腹腔镜三种泌尿外科微创技术处理小儿上尿路结石,本组12例,1例三种技术联合应用,4例输尿管镜联合经皮肾镜、4例经输尿管镜钬激光碎石、输尿管镜联合腹腔镜3例;通过加强术前术后护理,所有手术无并发症发生,术后(2~12月)随访中无血尿、尿路感染、腰腹痛;B超检查无结石复发。微创技术联合处理小儿多发上尿路结石技术上可行,安全,手术效果好。

参考文献

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【中图分类号】R802 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0116-01

我科自2009年2月至2011年5月使用微创经皮肾镜（MPCNL）钬激光碎石技术治疗肾和输尿管结石30例，取得了满意疗效，现将护理体会介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料:我院自2009年2月至2011年5月行微创经皮肾镜钬激光碎石术30例，其中男性22例，女性8例，年龄30至71岁，平均50岁。其中多发性结石11例，鹿角形结石2例，输尿管上段结石17例。

1.2手术方法:手术麻醉方式为连续硬膜外麻醉，患者先取截石位，置入输尿管导管后改为俯卧位行碎石术。通过输尿管镜找到结石后，进行钬激光碎石，击碎的细小结石用逆行导管和灌注泵的高压冲洗，从Peel-away鞘中冲洗出来，稍大的用输尿管取石钳取出。术后常规留置5F或6F双J管内引流6至8周，以减轻输尿管水肿，防止术后绞痛或狭窄形成[1]，留置16F硅胶引流管外引流5至7天。

2护理

2.1术前护理:手术前1天巡回护士访视患者，了解患者的心理状态，针对患者及家属对疾病知识的缺乏和对手术产生的恐惧感，向其介绍此项技术的优点、安全性及麻醉方法、手术目的、手术过程及配合要点，使患者初步了解手术过程，减轻对手术的紧张恐惧心理，增强其信心，积极配合术前准备工作，安心接受手术。

2.2术中护理:

2.2.1麻醉方法:连续硬膜外麻醉，全身麻醉。

2.2.2:膀胱截石位，行输尿管逆行插管后改患侧向上的45度侧卧位。

2.2.3物品准备:经皮肾穿刺包及敷料、电视摄像系统、9至12 5F微创肾镜、穿刺针、导丝、各种型号的筋膜扩张器、取石钳、灌注泵、钬激光等腔内碎石器。

2.2.4手术配合:术中配合麻醉师密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有较大的血管损伤；经常询问患者的自身反应，的安置在顺应呼吸循环功能，充分暴露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。

2.3术后护理:

2.3.1除常规做好安慰、征询工作外，着重指导患者术后卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，若有出血加长卧床时间，可作适量的床上运动，多饮水，饮水量＞2000ml/d，以减轻血尿，多食新鲜含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。

2.3.2指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置导尿管内引流液的颜色、性质、量，若有异常，及时与病房护士联系。

2.3.3有效固定肾造瘘管及留置导尿管，严防脱落。指导患者翻身前先将肾造瘘管及导尿管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时，必须先将肾造瘘管及导尿管拿好。

2.3.4指导患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，及时与病房护士联系，以防邻近器官的损伤。

2.3.5健康教育：指导患者出院后多饮水，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；腰部勿做剧烈运动，以防双J管脱落；观察尿色，若有异常，及时来院复查；同时根据结石成份，分析结石指导饮食，预防复发。

3结果

通过Ⅰ期碎石术，结石取净率为90.3%，2例患者发生术后发热，经积极抗炎治疗后治愈。所有患者均未发生邻近脏器损伤（如胸膜或肠腔等），无肾周血肿等并发症发生，无严重血尿发生。患者术后平均住院时间为8天。

4体会

MPCNL钬激光碎石取石术是泌尿外科微创治疗复杂肾结石及输尿管上段结石的理想方法，是在传统经皮肾取石基础上进行创新改良的一种手术方法，是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分[2]，因具有创伤小、出血少、恢复快、结石取石率高、并发症少等优点而为广大患者的接受。

充分的术前准备是手术顺利进行的保证。它能使术者不受外界因素的干扰，既缩短手术时间，也护理配合带来方便，减轻护士工作强度。熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的维护，了解手术的过程、手术的优越性、手术的并发症及手术间的设备摆放是保证手术安全进行的重要条件。

术中灌洗液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件，应注意灌洗液的温度要接近人体正常体温。温度太低，会使患者体温下降，引起患者寒颤不适；温度太高，会使肾内血管扩张，出现视野不清。

在建立经皮肾取石通道后，应及时向术者了解穿刺部位，若穿刺点在第11肋间以上，就考虑到损伤胸膜的可能。当患者出现胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降，应考虑到损伤胸膜的可能，如气胸、灌洗液外渗等，应告知手术医师及时处理。

参考文献

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1.1 一般资料

将2007年10月至2008年9月160例符合入组条件的食管癌住院患者随机分为观察组和对照组，各80例。入组条件：年龄＜70岁，无严重心肺血管疾患，无严重糖尿病，无严重脊柱畸形，无凝血机制异常，无食管梗阻，术前未行放化疗。

1.2指标

两组术后首次排气、排便时间，并发症发生情况、再入院率等。

1.3统计学处理

采用SPSS13.0分析数据，术后排气和排便时间用Mann-whitney方法进行统计;术后并发症发生率采用χ2检验。

2 快速康复措施

2.1术前准备

观察组术前1d早、中、晚餐均正常进食，22:00再进流食500ml，术晨6:00饮糖盐水300ml。对照组术前1d中午正常进食，晚餐进流食，0:00后禁食水。两组相同之处：术前晚常规灌肠，术晨置胃管、尿管等。

2.2术中措施

观察组改进麻醉方法、保温、控制补液量、应用激素等。即：采用全麻加硬膜外麻醉、麻醉诱导前常规应用地塞米松10mg，镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼等；术中补液量1500ml，其中胶体液500ml、平衡盐溶液1000ml；注意机体保温、输液加温等措施，使患者术中体温保持在36℃左右。对照组常规全麻、术中不控制补液量、不采取保温措施、不常规应用地塞米松。两组相同之处：手术方式、颈部吻合方式等。

2.3术后处理

观察组术后采用硬膜外导管泵持续止痛48h。若无异常情况，术后第1d清晨拔除导尿管、下午拔除胸管；第3d清晨拔除胃管；术后第1~2d遵医嘱静冲地塞米松10mg，1次/d；鼻饲氨酰心胺12.5mg，2次/d；鼻饲番泻叶水50ml，3次/d；术后第1~5d鼻饲安体舒通20mg，2次/d；术后第7d酌情出院。

对照组术后采用静脉止痛泵持续止痛48h，术后液体不加温、不常规使用糖皮质激素、β受体阻滞剂、缓泻剂和利尿剂等。术后第7d经口流质饮食，第12d改半流质饮食、酌情出院。

3 结果

观察组4例因硬膜外导管无法成功置入而排除出组（实际完成76例），对照组（80例）全部完成。（1）术后首次排气情况(t/h):观察组42±2，对照组48±3，t =3.56，P

4 护理

4.1术前护理

4.1.1加强健康教育，充分发挥快速康复外科的优势。向患者介绍快速康复外科的相关理念、术后早期经口进食、早期下床活动、康复各阶段的可能时间等，以取得配合。指导进行功能锻炼。

4.1.2注重心理护理。准确掌握其心理特点，给予针对性心理护理。鼓励患者更新观念、克服心理障碍、坦然面对手术，缓解对手术的恐惧与焦虑，解除心理因素引起的机体应激反应。

4.2术后护理

4.2.1做好基础护理与生活护理、加强健康教育 （1）活动。手术当天协助患者在床上坐起1~2次，活动四肢尤其是下肢，术后第1d增加床上活动量，胸管拔除后扶助患者下床活动1~2次。第2d开始逐渐增加下床活动次数。但需注意活动要适度，避免疲劳、避免剧烈活动、用力排便、蹲位排便，严防跌倒等，预防性低血压、心肌梗塞、肺栓塞等。（2）保温。

术后注意保温，静脉补液和鼻饲液均使用输液加温器加温。注意观察，避免烫伤。（3）营养支持。术后当日遵医嘱鼻饲糖盐水500ml，第1d鼻饲糖盐水和能全力各500ml，第2d开始根据患者耐受情况逐渐增加能全力用量，增加鼻饲量的同时减少静脉补液量。术后每日控制静脉补液量在1000ml~2000ml，术后第5d经口进流质饮食，第7d改半流质饮食。及时调整鼻饲液及进食的种类与数量，做好鼻饲宣教与饮食指导。

对照组术后第3d拔除尿管及胸管，第5d患者排气后拔除胃管。术后第1d扶助患者在床上坐起，活动四肢尤其是下肢，第3d开始下床活动，之后逐渐增加下床活动次数。术后第3d鼻饲糖盐水500ml，第4d鼻饲糖盐水和能全力各500ml，术后第5d开始根据患者耐受情况逐渐增加能全力用量，常规静脉补液量。

4.2.2加强护患交流、重视患者的主观感受

细心观察、耐心询问、认真倾听患者主诉，做好耐心细致的解释与安慰工作。缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应。并注重患者的主观感受，及时掌握、了解患者活动与饮食恢复过程中的心理与机体的反应、及时给医生提供有价值的信息。

5 讨论

5.1康复外科理念是以患者为中心的具体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节来实现。围手术期护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。

5.2术后应激反应、疼痛、肠麻痹等是影响患者手术后康复的主要因素。而外科康复理念就是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以减少上述因素的发生，促进手术后康复。

传统外科遵循术前禁食原则，而隔夜禁食后手术对机体是一个很大的消耗和很强的应激，极大地扰乱了机体内稳定。我们采用术前1d不禁食，术前2h饮糖盐水300~500ml，提高了患者对手术的耐受能力。

单纯全身麻醉延长术后肠麻痹时间，常规使用吗啡等阿片类药物，止痛的同时抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延长术后肠麻痹时间。依照外科康复理念选择硬膜外麻醉加全麻，不仅达到了理想的麻醉效果，同时，硬膜外麻醉可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应；术中和术后对患者的保温措施避免或减少了低温导致在复温过程中产生的应激反应，糖皮质激素的应用可以减少恶心呕吐和疼痛、减轻炎性反应；围手术期使用β受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症。

疼痛是术后应激反应的一个重要因素。本组采取保留硬外导管神经阻滞48h，不但可以达到很好的止痛效果，有效减少应激反应，还可以在充分止痛的基础上促进早期下床活动，另外，早期肠内营养支持的应用、静脉补液量的减少和各种引流管早期拔除为术后早期活动创造了有利条件。

本研究结果显示，观察组患者术后首次排气和排便时间较对照组明显提前，再入院率两组无差异，并发症发生率明显降低，表明外科康复理念在食管癌治疗中有很好的应用效果。

5.3做好出院患者的健康教育，为外科康复理念的最后一个关键环节。本组患者术后7d出院，而胸外科常见的术后并发症，如切口感染、吻合口漏等通常在术后7~9d才会出现，因此，患者出院后可能需再次入院。这就要求医院加强对出院及再入院患者的管理，保证患者安全。另外，患者虽然达到了出院要求，但还不是一个完全健康的人，仍然需要一些康复措施及健康指导。我们对本组患者全部实行电话随访、出院时发放出院指导卡，对患者的饮食、活动、手术后不适症状、并发症发生信号等在详细出院指导的基础上，出院后及时予以电话指导。两组患者院外均处于良好的进一步恢复状态，观察组出院后再入院4例，对照组再入院1例，再入院率经x2检验，两组无差异，χ2=1.78，P=0.201。

参 考 文 献

[1] Kehlet H，Wilmore DW.Multim odad strategies to improve surgical outcome[J].AM J surg，2002， 183(6):630.

[2] Wilm ore DW， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery [J].BM. J， 2001， 322(1248):473.

[3] Basse L， Jakobsen DH， Bardram L， etal Functional recovery after open versus Laparoscopic colonic resection[J].

Ann Sury， 2005，24(3):416.

篇11

麦默通(Mammotome)微创旋切手术是在B超引导下利用真空负压吸引原理进行乳腺组织微创旋切取样,主要用于乳腺组织的活检和较小乳腺良性肿瘤的微创切除,具有组织腺体损伤小,术中出血小,几乎无疤痕的优点[1]。我院于2008年10月起实施Mammotome微创旋切手术,对肿块进行切除和活检,取得满意效果,现将护理总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2008年10月至2009年2月我院进行Mammotome微创旋切术女性患者82例,年龄19～51岁,平均年龄28岁,其中19例患者既往有肿块切除史。本组病人一共切除肿块104个,104个肿块中最大直径3.0cm最小直径0.5cm,其中双乳病变17例,单乳病变65例。肿块最多的1例患者左乳5个肿块,右乳1个肿块。术前均根据病史、症状、B超或钼钯X线诊断为乳腺良性肿块,肿块直径≤3cm,其中21例患者扪诊无法触摸到肿块。

1.2仪器设备

Mammotome为美国强生公司SCM23/C型;根据病灶大小,分别选用8G或11G穿刺针。Mammotome系统系微电脑控制,由真空负压抽吸泵、带旋切刀的穿刺针等构成。超声仪采用西门子公司生产的超声诊断仪,探头频率8MHz,可同时显示多普勒频谱彩色血流。

1.3手术方法

术前应用高频彩超再次全面探查双侧乳腺以确定肿块的部位、大小、数量,并以标记笔标明;选定适当的穿刺部位并以穿刺点为中心常规碘伏消毒、铺手术巾[2];穿刺点及肿块周围用1%利多卡因局部麻醉;在预设的穿刺点用尖刀片戳一3 mm切口,插入8G或11G旋切刀进针至肿块后方,将系统处于取样状态,进行反复抽吸旋切,直至病灶完全切除,最后将系统处于抽吸状态吸尽空腔内积血,拔出旋切针,用免缝胶带封闭切口,局部纱布压迫10～15分钟,确认无渗血后予弹力绷带加压包扎,所切除肿块组织全部送病理检查。

1.4结果

82例患者,共104个肿块均一次性完全切除,术中出血量约5～20ml,完整切除肿块平均切割时间30～35分钟,患者平均住院天数1.5天。术后出现局部皮下淤斑9例、血肿3例,均因术后压迫不够或弹力绷带过松移位引起。皮下淤斑9例无特殊处理,自行吸收,血肿3例体积较小,经热敷后,术后1月自行消散,所有病例无1例感染。术后因82例患者的病灶进针点均选择在患侧乳晕周缘或周缘的隐蔽处,所有病例每侧一个皮肤切口,切口3mm,术后切口愈合良好,恢复快,患者均表示满意。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

Mammotome是一项治疗乳腺疾病的微创新技术,患者对它了解甚少,对其存在或多或少的思想顾虑[3]:担心手术是否安全、害怕穿刺时疼痛、等等。由于旋切刀本身费用较高,患者还会担心费用高而效果不佳。因此,术前应向患者介绍Mammotome的操作方法、原理,其安全可靠,与传统手术治疗相比,有创伤小、快速、术后手术疤痕不明显等优点,全程费用与传统手术治疗持衡[4],并且在彩色多普勒超声下进行,可有效防止肿块未切除干净的问题。其次,手术在局部麻醉下进行,麻醉风险较小,安全性高。最后详细交代术前、术中、术后注意事项,通过耐心、亲切的交谈使病人建立起对医护人员的信任感,协助其解除各种顾虑,使其积极配合治疗和护理。

2.1.2患者准备

术前B超检查是必须的,还需检查患者的血常规、出凝血时间。如有出血倾向,妊娠期,哺乳期,等情况应禁忌[5]。mmotome乳腺术前无需禁食。对可触及又高度怀疑是恶性的乳腺病变,虽然同样可以使用该技术进行切除活检,迅速作出病理诊断,但由于价格昂贵,又需要再次开放手术,我们建议应用空芯针穿刺活检。

2.2术后护理

2.2.1一般护理

术后协助患者卧床休息;常规监测生命体征,观察血压、心率的变化;指导患者当天进清淡、易消化食物。

2.2.2预防出血

在82例患者中出现了皮下淤斑9例,血肿3例,是由于术中压迫伤口时间不够长或术后弹性绷带移位引起,因此术后要注意观察患者胸部绷带是否包扎过松过紧,询问患者有无呼吸困难,胸闷不适,必要时可由医生适当调整绷带的松紧度[6],嘱患者勿自行调节,如有绷带移位要及时予重新包扎;注意伤口有无血,如血液较多湿透绷带应及时通知医生。

2.2.3预防感染

术中所有旋切刀均为一次性使用,术后常规遵医嘱使用口服抗生素和止血药物1天,避免血肿,预防由血肿引起的继发感染。本组所有病人无1例感染。

2.2.4术后活动

mmotome手术时间虽短,但由于患肢处于制动状态,术后容易引起麻木不适,因此,可指导患者适当活动上肢,可做握拳、屈肘等运动,促进血液循环[7],减轻不适感。同时,又要避免双臂大幅度外展活动影响伤口的愈合,引起出血。

2.2.5出院指导

出院后弹力绷带常规包扎48h,局部伤口保持清洁干燥,5天内禁浴;告知患者乳腺纤维瘤有复发的可能性,指导患者自检的方法;出院带药的服用方法;3天后门诊复查。

3小结

Mmotome系统以其微创及准确性,临床上多用于较小的乳腺良性肿块的切除。尤其是扪诊无法触摸到的肿块。本组82例全部操作成功,病灶切除彻底、外观效果满意,明显优于传统手术,但也存在术后出血、血肿形成,出现感染等并发症。因此良好的护理是保证手术成功的重要因素之一。而术前耐心、细致的解释工作,心理护理及术后的仔细观察、正确的健康指导有利于患者康复,避免并发症的发生。

参考文献

[1] 楼红、董燕理.麦默通微创旋切术的围手术期护理[J].天津护理杂志2007,8(15) :199.

[2] 李玉舟.超声引导下麦默痛旋切系统在乳腺微创外科中的应用[J].中外医疗杂志,2008(19):6-7.

[3] 张丽萍.麦默通治疗乳腺肿瘤的疗效观察与护理[J].西南军医2007,9(3):132.

[4] 郭玉辉、海健.超声引导下Mammotome系统在乳腺外科中的应用[J].中国现代医学杂志,2007,4(3):159-158.

篇12

等离子射频消融髓核成形术，是利用等离子刀对椎间盘髓核组织进行冷融切低温（约40℃）气化，移除部分髓核组织而完成突出部位椎间盘体积的缩小，并利用加温（约70℃）技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使突出部位的椎间盘体积进一步缩小，达到移除大量病变组织而不引起正常组织的不可逆损伤。自2008年10一2010年3月份，我院采用此技术共治疗24位病人，效果满意，现将护理介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病人24例，男18例，女6例，年龄在40-65岁，平均年龄56岁。均有不同程度的上肢疼痛、发麻，颈肩部疼痛。经CT扫描确诊为颈椎间盘突出。

2治疗结果

术后当天病人颈肩部及上肢放射痛有一定程度减轻，部分病人手指仍稍觉麻 木，但能忍受。术后5-7天出院，无1例出现并发症。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理颈椎手术在脊柱手术中风险相对较大，病人常认为颈椎为手术，不敢轻易接受手术，但神经压迫症状又使其痛苦万分。因此，这类病人常表现出恐惧、焦虑、紧张、矛盾的心理，为了减轻病人的心理负担，自病人刚入院时就与其建立良好的护患关系，耐心讲解有关手术方法、手术，介绍手术的成功病例，促进病友之间的交流，让手术成功的病人现身说教，从而增加病人的安全及信任感，消除恐惧、紧张情绪。

3.1.2选配颈围术后应配戴合适的颈围进行保护，目前多采用前后两片式颈围，松紧可自由调节，根据患者个体选择不同型号，术前让患者试戴，达到既能控制颈部活动，又无不适的程度为宜。

3.1.3气管、食管推移训练指导患者用自己的左手2-4指并拢指端顺气管旁侧，将气管、食管向左侧推移，每日2-3次，持续5min/次，且必须将气管牵过正中线，反复训练3-5d即能适应手术。双手无力者由医务人员或家属协助训练。

3.2术中护理

3.2.1准备常规手术用物及等离子射频消融治疗仪一套、等离子刀头一把。检查仪器备用：将等离子刀头尾端连接机器，打开电源开关，将等离子刀头放入盛有生理盐水杯内，踩压踏板，等离子刀头周围有大量气泡产生，提示等离子刀头性能正常。

3.2.2病人取仰卧位.枕后垫枕圈,正颈后部放置软垫，使颈椎处于生理中立位置。在C型臂下定位标记后，协助医师常规消毒铺无菌巾，用1%利多卡因局部浸润麻醉。医师在C型臂监视引导下进行穿刺，当穿刺针至病变节段椎间盘间隙内，退出穿刺针芯，沿穿刺针管道将颈椎等离子刀头缓慢进入椎间隙内，将等离子刀头继续缓慢接近椎间盘突出部位，即“靶点”，踩压踏板，对突出的部位进行消融治疗。操作完毕后，先退出等离子刀头，然后将穿刺针芯放入穿刺针内，将穿刺针一起拔出，穿刺点压迫5分钟，见局部无出血为止，覆盖穿刺针眼。

3.2.3手术过程中密切观察生命体征，询问病人感觉状况，观察患者双上肢感觉、运动、腱反射、判断是否有神经根损伤表现，与术前相比有无改善；同时注意等离子刀头使用情况。

3.3术后护理

3.3.1术后平卧休息，保持颈椎平直，呼吸道通畅，尽量减少局部活动次数及幅度。并指导患者进行双肘关节屈伸运动，腕关节握拳运动。术后6小时应给予病人轴线翻身，方法是翻身时保持颈椎与胸腰椎平直，一般由2-3名护士协同进行，严防扭曲。24小时后在颈围保护下，开始下地行走，同时开始进行双肩上举外展锻炼。

3.3.2术后饮食无特殊禁忌，鼓励病人多喝水，防止泌尿系统感染。指导病人进高蛋白、高热量、高维生素易消化勿产气的食物，以增强机体抵抗力。

3.3.3病情观察。饮水是否呛咳，以判断是否有喉上神经；声音是否嘶哑，以判断喉返神经是否损伤；吞咽是否疼痛，以判断是否有食管损伤；颈部是否有血肿形成，以了解是否有血管损伤；观察患者体温、血象、血沉是否正常，以判断是否有椎间隙感染。

3.4出院后生活指导

3.4.1生活和工作中许多不正确的姿势都会直接或间接地引起颈椎病发生。要避免长时间的屈颈位（低头位）工作，可于工作半小时或1小时左右后改变一下；于工作2-3小时后起身活动，作些操练：也可将桌面制成斜面，或抬高写字台，可比普通写字台高2厘米，使颈部工作时不再过度前屈；不要半躺在床上看电视（颈部前屈过度增加）；不要将座位置于空调冷风直接吹到颈部的地方；选择合适的枕头，使颈部能处于正常生理弧度状态下休息。理想的枕头，高度不宜过高，一般长度40-60CM，枕高10CM左右为宜，要有一定的弹性，枕芯宜用质地柔软、透气性好、富有弹性、不易吸湿的材料，如荞麦、薄绒、饮后晾干的茶叶、鸭绒等，枕头应放于颈部正中，头部稍悬空，利用头颅的重量发挥对颈椎的牵引治疗作用。

3.4.2术后起身活动使用颈围保护3周，卧床时解除颈围。1个月内门诊跟踪复查，术后3个月复查。

参与文献

[1] 刘联群.骨伤科微创技术案例评析[M].北京：人民卫生出版社2009：295-299.

篇13

微创保胆取石术是我院近期开展的一项新技术。它与腹腔镜下胆囊切除术及开腹胆囊切除术相比较，具有切口小，创伤轻，住院时间短，并发症少，可保留胆囊功能，提高患者术后生活质量等特点[1]。现将我院2008年1～6月份成功开展的200例保胆取石取息肉术患者的手术护理配合总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组200例患者中，男82例，女112例，均采用小切口保胆取石取息肉手术方法。其中最大年龄80岁，最小年龄16岁，年龄跨度大，平均住院日4天，手术时间平均为50分钟左右。临床表现：均出现过反复右上腹疼痛，由B超检查提示。手术时用B超定位。

2 手术配合

2.1 手术前准备

2.1.1 器械准备 硬式胆道镜，ELE腔内气压弹道碎石机，腔内灌注泵，奥林巴斯显示系统及配套的光源、传导系统，威利高频电刀，黑白B超。

2.1.2 专业器械 硬式胆道镜，配套的组织抓钳，特制的电凝棒及连接线，胆囊管鞘及扩张器

2.1.3 基本器械 保胆器械包，布包，3-0可吸收线，冲洗的液体，吸引装置。

2.2 手术配合经过：患者取平卧位，固定好四肢，采用全身麻醉方式。用黑白B超进行胆囊底部定位，并作好标记。器械护士提前15～20分钟洗手，整理器械台，和巡回护士一起清点敷料和缝针。配合医生常规消毒术野皮肤，铺单。根据B超标记胆囊底部位置以胆囊底部为中心于肋缘下切开皮肤2～5cm。钝性分离入腹腔，在肝下寻找胆囊。以鼠齿夹持胆囊拖至切口附近用5ml注射器穿刺抽取胆汁，确认胆囊。用6×14缝针，1号或0号丝线在预切开胆囊底部的四周缝4针牵引线悬掉胆囊供胆道镜反复插入用。分层切开胆囊壁0.5～1cm嵌入胆囊管鞘作为胆道镜入口，吸取胆汁，先用硬式胆道镜进入胆囊检查胆囊情况。泥沙样结石可用灌泵注入0.9%生理盐水吸入装置吸取，1cm以下石头可用组织抓钳抓取。对于不能通过的巨大结石可适当扩大胆囊底部切口或用腔内气压弹道碎石机碎石。息肉用组织抓钳抓取，对于较大(1cm)的息肉可用特制电凝棒烧灼息肉根部，再用组织钳摘除做病理检查。结石或息肉取完后，再次用胆道镜检查胆囊情况，确认胆汁通畅后用3-0可吸收线缝合胆囊切口并将胆囊放回腹腔，清点器械，缝合手术切口。

3 结果

200例患者均采用小切口手术法保胆取石取息肉，手术顺利，平均时间为50分钟左右，出血量小。由于手术时的熟练配合，未发生由于手术配合不良，而出现手术时间延长或改变手术方式，术中术后并发症现象。

4 总结