老年医学的核心范文

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篇1

doi：103969/jissn1004-7484（x）201309037文章编号：1004-7484（2013）-09-4884-01

老年人随着年龄的增长全身各个器官功能的减退，以及药物在体内代谢和清除能力降低，易发生术后认知功能障碍及麻醉后苏醒延迟，对于对老年患者合并心血管疾病的患者在麻醉的诱导期，气管插管的刺激可引起血压增高、心率增快，威胁患者生命。为了探讨老年患者合并心血管疾病的手术有效的麻醉方法，对于芬太尼和瑞芬太尼复合异丙酚麻醉静脉复合麻醉进行了对比观察，现报告如下。

1资料与方法

11一般资料选择我院2011年月――2012年1月收治的老年患者合并心血管疾病非心血管手术，心功能均为Ⅱ-Ⅲ级，全部行择期手术者74例，其中男42例，女32例；年龄60-85岁，体重55-85kg，肝肾功能正常，术前合并高血压和（或）冠心病。所有患者随机分为2组，观察组和对照组每组各37例，两组患者性别、年龄、体重、手术类型差异无统计学意义（P>005）。

12麻醉方法所有患者入室后开放上肢静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液5ml/kg面罩吸氧，监测患者心率（HR）、心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）、麻醉诱导观察组采用芬太尼1-2ug/kg、咪达唑仑005mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、罗库溴铵05mg/kg，气管插管后微量泵持续输注芬太尼003ug/kgmin、丙泊酚2mg/kg・h、罗库溴铵间断推注维持。对照组采用芬太尼1-2ug/kg、咪达唑仑005mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、罗库溴铵05mg/kg，气管插管后微量泵持续输注瑞芬太尼02ug/kgmin、丙泊酚2mg/kg・h、罗库溴铵间断推注维持。麻醉期间若有低血压（MAP100次/min和（或）出现流泪视为麻醉过浅，给予相应的处理。观察两组患者术中和术后心率、血压、血氧饱和度以及的清醒时间、气管拔管时间、心血管不良反应。

13统计学方法采用t检验进行组间统计学分析；计数资料用χ2检验，以P

2结果

21两组患者性别、年龄、体重、手术类型差异无统计学意义（P>005）。

22两组患者术中和术后心率、血压、血氧饱和度组间比较无差异无统计学意义（P>005）；术毕患者清醒时间观察组为（185±43）min，对照组为（85±42）min，组间比较差异有统计学意义（P

3讨论

瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，全身麻醉诱导后气管插管时对机体的刺激有很强烈的作用，常常引起心血管不良反应，表现为交感―垂体―肾上腺素皮质分泌增多，儿茶酚胺分泌增加，心血管系统产生正性作用，心率加快，血压升高，虽然这种循环应激反应持续时间短暂，而老年患者多伴有重要脏器功能减退，围术期血流动力学较大的波动，对于心脑血管疾病的老年患者却具有潜在的致命性危险。理想的全麻诱导应具备神志消失迅速，全麻气管插管前后血流动力学稳定，术后无记忆。瑞芬太尼具有药效强，起效快，剂量易控制，术后恢复快，瑞芬太尼可抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放[1]和芬太尼一样能减轻气管插管引起的心血管反应而用于麻醉诱导[2]，对全麻手术有相同的安全性[3]。在本研究中两组患者气管插管、术中及术后心率、血压、血氧饱和度组间比较无差异无统计学意义（P>005）；表明芬太尼和瑞芬太尼复合异丙酚麻醉能完全抑制气管插管、术中及术后引起的刺激，减轻心肌氧耗有利于心血管疾病的患者。值得注意的是芬太尼、瑞芬太尼引起心率、血压的变化都是一过性的[4-5]，一般不需治疗，当出现严重低血压和心动过缓时，应给予麻黄碱，阿托品治疗。瑞芬太尼是人工合成的超短效能的阿片μ受体激动剂[6]，其代谢不受肝、肾功能衰竭、假性胆碱酯酶缺乏的影响，受病人个体差异、身体状况影响也不大。不论静滴时间长短，其清除半衰期仅10min，停药后10min均能迅速清醒[7]而芬太尼作用时间比瑞芬太尼长因此术毕患者清醒时间、气管拔管时间芬太尼组比瑞芬太尼组长。在本研究中术毕患者清醒时间观察组为（185±43）min，对照组为（85±42）min，组间比较差异有统计学意义（P

综上所述，芬太尼对于老年患者不仅镇痛作用持续时间比瑞芬太尼长，术中加强监护保证心肌氧供是降低老年合并心血管疾病患者围麻醉期风险的重要基础，芬太尼和瑞芬太尼复合异丙酚麻醉对老年患者合并心血管疾病的手术麻醉都是安全有效的。

参考文献

[1]Myre K，Raeder J，Rostrup M，et alCatecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil[J]Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（3）：267-273

[2]盛娅仪，徐振邦瑞芬太尼的药理学和临床应用[J]中国新药与临床杂志，2001，20（2）：142-146

[3]吴新民，叶铁虎，岳云，等国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J]中华麻醉学杂志，2003，23：245-248

[4]Myre K，Raeder J，Rostrup M，et alCatecholamine release during laparoscopic fundop licarion withhigh and low doses of remifentanil[J]Acta Ananesthesiol Sccand，2003，47（3）：267

篇2

老年慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，因症状严重、病程长、反复发作需要经常住院，这不但增加了家庭、子女、社会的负担，而且使许多患者经常出现不同程度的抑郁症状，严重影响患者的身心健康[1]。为改善临床治疗效果、降低医疗成本、使患者的生活质量提高，延长患者的寿命，本研究对老年CHF合并抑郁症的患者在进行传统药物治疗的基础上，同时进行心理行为干预，取得了一定成果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2008年10月在我院心血管内科住院的166例CHF老年患者，其中男101例，女65例;年龄65～80岁，平均年龄(68±6)岁。入选标准：诊断为CHF老年患者，无语言沟通障碍，无运动障碍，无肝、肾功能衰竭、严重心律失常、甲状腺功能异常、肿瘤等。基础病因:冠心病108例、风湿性心脏病11例、高血压心脏病12例、心肌病35例。心功能分级：心功能Ⅱ级80例，心功能Ⅲ级86例。先用Zung自评抑郁量表(SDS)[2]对患者进行问卷调查，结果97例患者有不同程度的抑郁症状，男71例，女26例;年龄63～75岁，平均年龄68.5岁。按随机数字表法将纳入患者分为试验组(51例)和对照组(46例)。2组在年龄、性别比及心功能级别等齐同条件方面差异均无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法:对照组采用心力衰竭(心衰)治疗指南进行表1 2组各项齐同条件比较

常规治疗和依据心衰护理常规护理。试验组在上述治疗基础上，由护理工作人员进行有计划、有组织地心理行为干预。住院期间进行集中小组干预或(和)个别干预，1次/d，20 min/次，干预措施持续整个住院治疗期间;出院后主要采取电话咨询指导的方式进行干预，2次/周，20 min/次，出院后干预继续持续至满3个月为止。

为保障干预工作的持续舒畅进行，患者入院后实行一对一护士责任制，责任护士全程负责该患者住院期间和出院后共计3个月的心理行为干预工作的所有实施内容。在本研究项目正式开始前，项目负责人对所有参与心理行为干预工作的护理人员进行集中培训，统一要求干预内容和工作方法。例如要求护理工作人员在给患者打针、输液、发放药物等床前治疗护理的时候延长床前停留时间，有意识地主动和患者及家属攀谈，介绍有关CHF知识，解释并指出患者目前所存在的心理问题。共同制定专项计划规定相对固定的时间，对同病房的心衰患者进行有关CHF和抑郁症有关知识方面的卫生宣传教育。

心理干预内容包括：①情感支持与病情解释。首先我们在工作接触中，要以热情诚恳的态度，关心体贴患者，取得患者的信任与合作。向他们介绍有关CHF知识，耐心释疑，并指出患者目前所存在的心理问题，特别指出抑郁情绪对CHF治疗的不良影响，采用解释、支持、安慰、鼓励等措施来减轻其负性情绪，引导患者以积极的态度面对疾病。②缓解负性情绪的措施，包括放松训练及音乐治疗。③错误认知、不良行为模式及应付方式的指导与纠正。④加强社会交往。指导患者参加一些力所能及的活动，鼓励多参加集体活动，指导老年人开展有益的文娱活动，如下棋、打牌等，出院后让老年 CHF合并抑郁症患者积极参与社会活动，使患者在与他人的共处中获得快乐。⑤加强自我调节，指导患者应用心理学知识调整心态，控制不愉快情绪，遇到某些不愉快的事情客观的加以分析，必要时与家人一起讨论，找出解决问题的方法，提高其心理安全感。⑥建立良好社会支持。加强与患者家属的沟通交流，鼓励家属多参与患者的活动，多了解疾病的知识，经常探视，关心患者，制造和谐的家庭氛围，以平静、愉快的心情感染患者，充分利用家庭和社会支持系统的帮助。抑郁情绪严重者给予适量抗抑郁药物，如氟西汀(20 mg/d)。

1.2.2 观察指标:心理测量采用Zung编制的抑郁自评量表(SDS)打分，总分≥40分为抑郁，总分≤40分为无抑郁。心脏功能测量以6 min步行运动试验的距离反映。分别于干预前入院第1天和治疗干预3个月后进行测试，具体测量工作由护师以上人员负责。所有参加观察和记录结果的护理人员，均经过预调查培训。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用两样本均数t检验，组内比较采用配对资料t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组治疗后，SDS评分及6 min步行距离低于对照组(P<0.05)。见表2。对照组6 min步行距离显著延长(P<0.05)。试验组治疗后3。SDS评分及6 min步行距离明显低于治疗前水平(P<0.05)。见表3。表2 2组疗效比较表3 2组治疗后疗效比较

3 讨论

CHF是一个漫长的生理病理过程，病程迁延不愈患者易丧失信心，心理负担过重不能坚持正规的治疗，长期躯体疾病常使患者情绪恶化, 抑郁、焦虑症状的发生率很高,这些心理方面的改变又可以加重躯体疾病的严重程度，进一步影响预后。

国外研究资料表明，抑郁是CHF 患者独立的预后指标。抑郁通过增加交感神经系统的兴奋性，增加血液内肾上腺素、去甲肾上腺素的浓度，增加血管紧张素Ⅱ、白介素6、肿瘤坏死因子的水平，损害心脏功能，降低慢性心衰患者的生存质量，从而影响预后增加病死率[4-7]。本研究显示，在166例CHF患者中SDS评分>40分97例，抑郁的发生率为58.4%。因此临床治疗中针对CHF伴抑郁的患者在常规治疗护理的同时，加强心理行为干预改善心理情绪具有十分重要的临床意义。躯体疾病常伴有情绪变化,后者又可以加重前者的影响，这一点在当今生物心理社会医学模式日益深入人心的大背景下，已经为我们临床工作者所重视。对于老年 CHF合并抑郁症患者为了提高其运动耐力改善生活质量，不仅依赖医生、护士的治疗和护理，还必须要充分发挥患者的积极性、主动性，否则患者永远处于从属被动的位置，就很难完成今后长期与心衰做斗争的任务。因此对其进行心理行为干预，鼓励老年 CHF合并抑郁症患者参与社会活动，使患者在与他人的共处中获得快乐，是减轻抑郁的有效手段。

本研究显示，心理干预后试验组SDS评分显著低于对照组，说明心理干预可有效地缓解CHF患者的抑郁情绪，同时干预后试验组6 min步行距离高于对照组，说明心理干预还可提高传统药物临床治疗的效果，增强患者的运动耐力，改善生活质量。此研究的结果同时验证了情绪因素在躯体疾病中的重要作用，显示了心理干预在老年CHF合并抑郁症患者治疗中的重要作用。上述资料证明，对CHF的患者除了常规内科治疗外，系统的心理行为干预可使患者树立信心，改善情绪和增加社会活动，这不仅可消除抑郁症状，提高药物治疗的效果，还提高了心衰患者的生存率和生活质量。值得注意的是，在对老年 CHF合并抑郁症患者实施心理干预的过程中，我们应该对不同个体、不同病程，根据具体情况进行具体分析区别对待。这就要求我们护士不但要有精湛的技术、良好的医德，还应该善于与患者及家属沟通，真诚地为其排忧解难，这样才更有利于使患者早日恢复健康。

【参考文献】

1 曹葵兰，王朝晖.充血性心力衰竭患者抑郁状态及相关因素分析. 心血管康复医学杂志, 2004，13:149.

2 张明圆主编. 精神科手册.第1版.上海: 上海科学技术出版社, 1999.416.

3 曹文红，栗明，袁桂莉.综合干预对慢性充血性心力衰竭临床疗效的影响.河北医药，2009，31：2716.

4 Westlake C, Dracup K, Fonarow G, et al.Depression in patients with heart failure. J Card Fail,2005,11:3035.

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中国南方国际心血管病学会议曾公布一项引人关注的数据：在心血管疾病患者中约有七成以上患者合并有抑郁、焦虑等心理症状，尤其老年人是当中的高发人群[1]。本文通过分析探讨老年心血管疾病患者合并抑郁焦虑的现状及相关的处理措施，旨在探讨更加有效治疗老年心血管疾病患者合并抑郁焦虑的方法，提高其治愈率。

资料与方法

2011年1～12月收治肢骨折后期膝关节僵硬患者56例，男31例（554%），女25例（446%）；年龄59～92岁，平均683岁；其中冠心病6例，心律失常11例、高血压19例、心绞痛6例、心肌梗死3例，心脏神经症10例。将56例患者平均分为观察组和对照组两组。经调整后，两组性别、年龄、病程、病情轻重等方面差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

入选标准：①临床确诊为心血管疾病（临床症状表现为心悸、呼吸困难、紫绀、晕厥、疲劳等）；②具有惊恐发作症状（临床表现为发病时有心悸、胸痛、窒息、濒死感等）；③具有广泛性焦虑症状（临床表现为莫名的紧张不安和恐慌，同时有明显的植物神经症、运动性不安和肌肉紧张等表现），患者由于无法忍受和摆脱症状而感到痛苦；④惊恐发作症状和广泛性焦虑症状都不能用患者本身心脏疾病解释，且症状经镇静或安慰性治疗有效；⑤严重肝肾功能不全、脑血管疾病、颈椎病、恶性肿瘤合并认知及感觉性、运动性语言功能障碍等生命垂危患者排除。

方法：医院的专业医师及护理人员对患者的生理及心理、家庭状况及文化背景进行了解后，根据中国精神疾病诊断标准第三版（CCMD-3），利用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对所有患者的心理状态进行评估。部分患者年纪较大、文化水平较低，应采用问答形式进行调查。然后根据SAS和SDS的评分结果，对观察组的患者进行有针对性的心理干预和心理护理。对照组患者则给予日常护理。

观察指标：照组和观察组进行护理干预前后的焦虑和抑郁程度变化和心律失常的发生率。

统计学处理：将资料数据输入电脑制作成Excel表格，采用SPSS130软件包处理数据，计数资料采用X2检验，P

结果

治疗效果：观察组和对照组在干预前的SAS和SDS评分都无显著性差异（P>005），干预后的SAS和SDS评分都无显著性差异（P

焦虑量比较：两组干预前后的心律失常发生率有显著性（P

讨论

心血管疾病合并焦虑症的临床症状表现为胸闷、气急、心悸、恶心、胃口差、头晕、慌张等负面情绪状态，严重影响着患者的生活质[2]。老年人心血管疾病出现抑郁焦虑状态，有以下原因[3]：①患者一旦出现心血管问题便一知半解地评估自己的病情，过分关注从而引起抑郁焦虑。②某些医生专业知识不扎实或专业知识更新不够快，又或者出于经济方面的考虑，有意含糊病情，误导患者，使患者对病情了解不清楚，从而导致焦虑情绪。同时，有关文献表明，抑郁、焦虑可加重心血管疾病患者的病情，甚至有焦虑可诱发心血管疾病的说法。这是由于焦虑情绪可增加交感神经张力，致使儿茶酚胺过多地释放，从而导致心脏自主神经功能变弱，Q-T离散增加，因而使患者可能出现急性冠脉事件、致命性心律失常或猝死等严重不良影响。

本次研究发现，观察组和对照组心理干预前后的心理状态和心律失常发生率存在显著性差异（P

表2两组心理干预前后的心律失常

发生率比较[例（%）]

组别n干预前干预后观察组2819（67.86）11（39.29）对照组2821（75）19（67.86）

参考文献

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随着现代医学技术的飞速发展和医药行业的进步以及优质护理服务的开展，再加上人们对爱伤观念的逐步重视，中老年脑溢血的术后治疗与护理备受关注。近年来就我国各大三甲医院的临床资料表明，在中老年脑溢血的术后进行有效地护理有助于调节患者的状态，使机体处于有利于实施手术的最佳身心状态[1]。现就2010年12月～2012年12月期间在我院参加临床护理工作一线护士90人以及90名相对应的中老年脑溢血病人作为研究对象进行全面的探究分析，取得满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1. 1临床资料：在当今社会，在产科方面人们对护士护理质量的要求越来越高，现就在我院进行术后护理的中老年脑溢血的病人90例作为研究对象。所有病人在孕期、病情 、年龄、产程及病症等普通情况在统计学上不存在显著性差异（P>0.05 ），并均无其他并发症中老年脑溢血患者的基本资料如下：

组别 A组 B组n 50 40男 32 21女 18 19平均年龄 63.4士12.3 64.5士13.1护士年龄21～31岁，平均26. 35士5.24岁。工作年龄：2～ 6年，平均3. 45士2. 12年。所有护士进行统一管理，常规生活基本一致。

1.2方法：将90名护士以及90名相对应的中老年脑溢血病人作为研究对象，随机的分为两组，A组为精神护理和心理治疗组50例；B组为常规护理组40例。两组护士均给予产前基本护理培训，其中A组护士进行全面精神护理和心理治疗培训，针对患者当时的心理状态，采用有效的心理和精神护理，并对两组不良反应进行比较分析；护理质量根据病人的满意度评判，分为优、良、中、差四个等级，依次评为4、3、2、1分。每一个护士的专项病人调查报告，对相应护士的护理进行评分。将对照组和观察组病人的治疗效果及对护士的满意度进行比较分析。

1.3 确定观察指标：按照精神护理和心理治疗的两种护理产生不良反应的多少，进而来确定两种护理模式对破宫产之间的线性联系。根据病人的满意度评判，对护理质量追踪其临床效果加以评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件对所记录到的数据进行进行统计学分析，均数的比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，设a=0.05，规定P 0.05时，差异不具有统计学意义。

2结果

2. 1两组中老年脑溢血患者不良反应比较：将90名护士对应的中老年脑溢血患者进行不良反应的观察与记录，其中A组为精神护理和心理治疗组，不良反应有8%；B组为常规护理组，不良反应有20%.两组有显著性差异且有统计学差异，P

3讨论

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【中图分类号】 R544.1；R587.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0010-01

MS是导致2型糖尿病患者死亡的重要原因，也是2型糖尿病和心血管疾病产生的共同途径，MS的发病原理主要是在糖脂代谢紊乱的基础上而产生IR，主要的临床症状常常表现为中心性肥胖，血压、血糖升高，脂质异常以及各种炎症症状，极易引发2型糖尿病、冠心病、脑卒中等疾病。EH是MS的重要组成部分，也是心血管疾病的重要危险因素，有的学者认为IR导致高血压发病的唯一危险因素，也有学者认为IR是联系EH和MS的共同因素。本文主要通过研究EH、MS和2型糖尿病患者的IR和CEH的关系，从而为临床上预防和治疗EH和2型糖尿病提供重要依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院在2010年5月至2012年12月收治的200例老年住院患者和住院体检健康老年人的临床资料，其中男性患者120例，女性患者80例，患者年龄均在60岁以上，年龄最大的有87岁，平均年龄为（70.2±5.6）岁，现将所有的老年住院患者按照病情分为EH组、MS组以及2型糖尿病组，并选择同年期的健康老年人作对照，其中EH组患者有75例，MS组患者有40例，2型糖尿病患者有35例，健康组有50例，健康组的老年人中有肥胖者，但均未发现有EH以及2型糖尿病等疾病。

1.2 方法

测量所有调查对象的身高、腰围、体重以及血压等基本情况，并进行口服葡萄糖耐量试验，试验前应该保持空腹禁食8h，次日清晨采静脉血测定空腹血糖（FPG），并同步测定空腹血清抵抗素、TC、TG、空腹胰岛素（FINS），用氧化酶法测定血糖水平，采用酶联免疫吸附法测定血清抵抗素水平，利用全自动生化仪检测TC、TG水平，用放免法测定胰岛素含量。

1.3 计算指标

体重指数（BMI）的计算公式：BMI=个人体重/升高（kg/m2）；胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）的计算公式：HOMA-IR= FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5。

1.4 统计学处理

选用软件SPSS对数据进行统计学分析，所有计量数据均用x±s表示，用方差齐性来检验各组的计量资料，P

2 结果

EH组以及2型糖尿病组患者和健康组比较均存在IR现象，EH和MS组患者中肥胖者的IR较严重；MS组的体重指数（BMI）以及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）均高于健康组，EH组的TG、TG水平均高于健康组，但ISI水平降低，具体情况如表1所示。

3 讨论

IR是指胰岛素外周的靶组织对内源性或外源性的反应性和敏感性降低，导致正常剂量的胰岛素产生低于正常水平的生理反应，IR直接促进血管壁的生长以及动脉粥样硬化的形成，从而引发脂质和糖代谢发生紊乱，进而导致高血压、糖尿病以及冠心病等疾病。很多学者认为IR只是EH发生的独立危险因素，也有学者认为糖尿病和心血管疾病密切相关，2型糖尿病患者中发生原发性高血压也和IR有关。代谢综合征（MS）主要是以IR为核心而引起代谢紊乱性的综合性疾病，MS中的每一项代谢指标若发生异常都是导致发生糖尿病的危险因素，患者一旦出现糖代谢异常，极易引发心脑血管疾病，且MS合并糖尿病患者的血清抵抗素水平也明显升高。

本研究显示EH、MS以及2型糖尿病患者在空腹血糖正常时均已存在高胰岛素血症并存在IR，肥胖是IR的重要影响因素，肥胖可以通过IR作用机制从而引发EH和2型糖尿病等症状。根据李光伟的相关报道，IR是发生高血压和糖尿病的共同因素，高血压是IR的早期表现，而IR的晚期主要表现为糖尿病和高血压引发的动脉硬化。本文研究表明，EH组以及2型糖尿病组患者和健康组比较均存在IR现象，EH和MS组患者中肥胖者的IR较严重；MS组的体重指数（BMI）以及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）均高于健康组，EH组的TG、TG水平均高于健康组，但ISI水平降低。表明高血压的发生和患者的年龄、HOMA-IR 、TG以及BMI等因素有关，但是随着高血压病情的不断加重，HOMA-IR 水平并没有明显变化，说明IR是发生高血压的基础因素。同时糖尿病患者的IR水平和肥胖有密切的联系。

综上所述，EH和2型糖尿病患者的IR和心血管CEH关系复杂，影响IR程度的因素有很多，可能是导致EH和MS发病的主要原因，而心血管CEH可能也有协同作用，两者相互影响，也可能是导致老年EH合并2型糖尿病发生的主要原因之一。

参考文献

[1]胡坚，林展冀，赖诺昔利对原发性高血压胰岛素抵抗的影响[J].广东医学 2010，1 9（9）：655.

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作者：范利（解放军总医院，北京100853）

我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。

1转变老年保健医学服务理念和模式

老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。

老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。

因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。

2重视老年综合评估

老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。

改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。

3重视老年共病问题

老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。

目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。

4重视老年多重用药问题

随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。

还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。

5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战

基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。

高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。

缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。

无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。

篇7

随着社会的发展，人口老龄化进程和人们生活方式的改变，冠心病的发病率呈逐年上升趋势，而血脂异常是冠心病发生、发展的重要因素之一，直接威胁到患者的生命。高胆固醇血症是动脉粥样硬化和冠心病的主要危险因素，因此降脂达标，特别是降低低密度脂蛋白（LDL-C），是防治冠心病的关键之一【1】。目前，临床上运用最为广泛的降脂药物为他汀类药物，但该类药物会增加患者肝脏的负担，增加患者肌肉毒性的风险，使得治疗并没有达到预想的效果。近些年来，依折麦布抑制胆固醇吸收性药物的出现，联合他汀类药物能够帮助老年冠心病合并高脂血症患者血脂参数变化，使得患者血脂等情况达到正常指标。本文通过选取58例患者进行分组实验，简单探讨依折麦布联合瑞舒伐他汀钙治疗老年冠心病合并高脂血症的疗效，详细报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

随机选取2009年1月-2014年1月中老年冠心病合并高脂血症患者共计58例，将其分为观察组和对照组，每组各29例;其中，男性患共计41例，女性患者共计17例，年龄在61-87岁之间，平均年龄为（72.1±9.4）岁;病程在1-9年之间，平均病程为（4.1±1.4）年。两组患者经过详细检查均确定患有冠心并合并高脂血症，且排除了甲状腺功能异常、相关器官严重病变和家族遗传病等，且两组患者均无明显差异，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组：采用瑞舒伐他汀钙进行治疗，口服，每日一次，每次10mg，3周为一个疗程，连续服用4个疗程。

观察组：采用依折麦布联合瑞舒伐他汀钙进行治疗，详细剂量如下：瑞舒伐他汀钙进行治疗，口服，每日一次，每次10mg，连续服用4个疗程;依折麦布，口服，每日一次，每次10mg，3周为一个疗程，连续服用4个疗程【2】。

两组患者需严格按照剂量服用治疗，在治疗过程中如出现不良情况应当立即停止用药并及时告知医生，采取相应措施，避免发生其他病变。

1.3观察指标

对两组患者在治疗后TC、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等相关指标，还有临床治疗效果和患者主要不良心脏事件（MACE）进行比较分析。

1.4疗效判定

参照钟幼玉老年冠心病合并高脂血症疗效判定标准对患者的临床疗效进行判定，分为显著（TC下降幅度>20%，TG下降幅度>40%，HDL-C上升幅度大于0.26mmol/L）、有效（TC下降幅度在10%-20%之间，TG下降幅度在20%-40%之间，HDL-C上升幅0.10mmol/L-0.26mmol/L）、无效（TC、TG、HDL-C无明显改变，甚至有恶化趋势）。

1.5统计学意义

本次采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P

2.结果

经过上述方法对两组患者进行治疗，观察组患者的血脂指标明显有所变化，治疗效果均优于治疗前，但观察组效果更优于对照组，详见表1;对照组的总有效率为75.8%，观察组的总有效率为96.5%，治疗组的效果明显优于对照组（P<0.05），详见表2;患者在治疗后MACE对比情况相对较好，观察组出现概率低于对照组，详见表2.同时，两组患者在整个治疗过程中，暂均未发现有相关不良反应和并发症的出现，

表1 两组患者治疗后血脂指标的变化情况对比（mmol）

组别

例数

TC

TG

LDL-C

HDL-C

对照组

29

5.4±0.2

1.9±0.5

3.4±0.3

1.1±0.3

观察组

29

4.1±0.4

1.6±0.4

2.5±0.2

1.4±0.2

注：P<0.05

表2 两组患者治疗后临床效果情况对比（例/%）

组别

例数

显著

有效

无效

总有效率

对照组

29

10（34.4）

12（41.3）

5（17.2）

22（75.8）

观察组

29

15（51.7）

13（44.8）

1（3.4）

28（96.5）

注：P<0.05

表3 两组患者MACR情况对比（例/%）

组别

例数

心肌梗死

心脏性死亡

缺血性卒中

共计

对照组

29

5（17.2）

2（6.8）

2（6.8）

9（31.0）

观察组

29

2（6.8）

1（3.4）

3（6.8）

注：P<0.05

3.讨论

冠心病（conronary heart disease，CHD）是因脂质代谢异常，使得脂质沉积于动脉内膜所导致的冠状动脉粥样硬化病变，使得动脉腔狭窄或者堵塞，因此导致心脏血流受到阻碍，心肌组织缺血引发的心绞痛等症状。而对于老年冠心病合并高脂血症是临床上较为常见的类型，在治疗该种疾病时，需要调整患者的血脂水平，防止斑块破裂情况出现，降低患者急性冠脉事件的发生概率，便可以从根本上达到治疗的效果。本文中采用的依折麦布和瑞舒伐他汀，两种药物在配合的情况下可以有效降低血脂，防止患者动脉粥样硬化性疾病的发生概率。

瑞舒伐他汀是一种被广泛应用的3-羟基-2甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，主要作用及不良反应的发生概率方面较其他汀类药物有着明显的优势，若要加快患者降脂的进程，必定要加大使用药剂量，其不良反应发生的概率也会增加【3】。老年人的身体综合素质较为特殊，较大的剂量可能会对老年患者的生命构成极大的威胁，而依折麦布是近年来被逐渐广泛用于临床的有效的非他汀类胆固醇调节药物，为动脉粥样硬化性疾病提供了更好的治疗手段【4】。本文选取的58例患者，通过两组的不同药物治疗，临床疗效有着明显的不同，综合来看，对照组的总有效率为75.8%，观察组的总有效率为96.5%，观察组治疗效果明显优于对照组（P<0.05）。

综上所述，采用依折麦布联合瑞舒伐他汀钙两种药物在实践中能够做到良好地配合，成为治疗老年冠心病合并高脂血症的完美搭档，从本文数据中看到有着良好的临床效果，可以有效降低患者心脏不良事件的发生，提高治疗效果，值得在临床上予以高度重视和应用。

参考文献：

[1]吴海丹，徐开联，付延导.瑞舒伐他汀钙治疗老年冠心病合并高脂血症的疗效分析[J].论著.2012，4（11）：22～24

篇8

高血压疾病的临床症状因人而异，其中老年患者尤其容易由于高血压病症而引发其它相关病症。高血压合并冠心病是老年高血压患者中最为常见的一种并发症，在治疗方法中通常使用降压治疗的原则对老年患者进行治疗[1]。依那普利是一种可将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。患者口服此药物后，可在体内水解成依那普利拉，抑制血管紧张素转化酶，降低血管紧张素Ⅱ的含量，致使患者全身血管舒张，血压指数下降，常在临床中用于治疗高血压。硝苯地平在临床中常用于预防和治疗高血压疾病引发的冠心病心绞痛。本研究对此进行报告。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

在2013年8月～2014年8月中选取100例冠心病合并高血压老年患者，计算机随机分为治疗组和对照组各50例作为临床研究对象，其中治疗组50例患者中女性为28例，男性为22例，年龄为66～88岁，平均年龄为70±12岁，平均患病时间为20.22±15.23年，50例患者中初中学历及以下有15例，高中学历25例，大专及以上学历10例。未服用抗压药时以上患者收缩压均≥140mmHg和舒张压均>90mmHg。平均血压值为（185.23±30.56）mmHg；对照组50例患者中女性为25例，男性为25例，年龄为67～82岁，平均年龄为70±13岁，平均患病时间为20.68±14.23年，50例患者中初中学历及以下有14例，高中学历26例，大专及以上学历10例。未服用抗压药时以上患者收缩压均≥140mmHg和舒张压均>90mmHg。平均血压值为（185.23±30.56）mmHg。以上患者均排除继发性高血压患者和肝肾功能障碍患者；同时排除恶性肿瘤患者；肺部结构发生病变，且症状较为严重的患者。患者实验前均对实验有足够的了解，并且自愿参与，可以随时退出，符合伦理学原则。患者的性别、年龄、文化程度、病程等普通资料方面没有显著差异（P>0.5），具有可比性。

1.2方法

对照组中50例冠心病合并高血压老年患者只给予依那普利药物进行治疗，每次5毫克口服，一天2次；治疗组的50例冠心病合并高血压老年患者则在给予依那普利药物治疗的基础上，增加硝苯地平的使用。给予患者依那普利5～30毫克，硝苯地平药片10～20毫克，服药时间为每天上午7点～9点，一次性口服。对比治疗组和对照组冠心病合并高血压老年患者进行不同的药物治疗方法后的效果，并对此进行分析讨论。

1.3.疗效判定标准

显效：患者舒张压下降≥10mmHg并降至正常，或下降>20mm Hg

有效：患者舒张压下降未达10mm Hg，但降至正常，或下降lO～20mm Hg

无效：患者舒张压较之前无变化，甚至出现情况恶化。

总有效率=（显效例数+有效例数）×100%

1.4.数据处理

所有实验数据在实验结束后均准确无误地录入到SPSS13.0软件中进行统计学方法数据处理，计数资料的比较采用X2检验，当p

2结果

治疗组患者在经过依那普利联合硝苯地平的治疗后，显效患者25例（50.00%），有效为20例（40.00%），无效5例（10.00%）；对照组显效患者15例（30.00%），有效15例（30.00%），无效20例（40.00%）。p

表1 治疗组和对照组患者在不同药物治疗方法下的比较（n（%））

3讨论

高血压是老年患者冠心病症状的主要引起原因之一，冠心病合并高血压的症状不但会在患者的生活中给患者增加治疗难度，严重时还会危及患者的生命。由于老年患者的年龄特点身体较为虚弱，因此在用药方面需对应患者情况选择合适的药物。

硝苯地平在冠心病合并高血压老年患者的治疗中，可明显使患者的心脑血管的并发症减少。此种药物主要通过使患者的血管平滑肌钙离子转运，致使钙离子向细胞中流进，从而起着扩张血管，降低外周阻力的效果，同时还能增强红细胞变形的能力，对患者的组织供血能力进行改善，建立起冠状血管扩张和侧支循环[2]，使患者心肌出血部位的氧气供给得到增加。依那普利的药物治疗效果，可以使冠心病合并高血压老年患者的全身血管舒张，以此降低患者高血压，达到治疗高血压的效果[3]，药效作用较平稳，维持效果时间长。此种药物还可以抑制患者的神经交感活动，阻碍患者体内碍缓激肽的分解，促使患者的前列腺激素分泌，并释放，然后致使患者的血管发生扩张，达到血压下降的目的。

随着医疗技术的不断创新和发展，对高血压患者实施动态血压监测的治疗项目，已在临床治疗中广泛的运用，证实了患者血压的变化是具有规律性的，患者血压通常白天会有所上升，在夜晚会有所下降[4]，这种血压起伏的差异会导致患者的靶器官缺血，从而导致受损。因此治疗组中的依那普利联合硝苯地平使用时间通常为白天，可使患者白天血液中所含药物浓度高于夜间血液药物浓度，降低夜间血压差异，使患者的血压维持在理想水平[5]。

根据本文研究显示，在冠心病合并高血压老年患者舒张性心力衰竭的治疗过程中，依那普利联合硝苯地平使用，在治疗冠心病合并高血压老年患者时，治疗效果良好，值得在临床中推广应用。

参考文献：

[1] 徐建红，赵依农，周少军等.硝苯地平联合依那普利治疗老年冠心病合并高血压的疗效[J].中国老年学杂志，2014，（8）：2223-2225.

[2] 田文亮.硝苯地平联合依那普利治疗老年冠心病合并高血压的临床研究[J].吉林医学，2014，（32）：7139-7139.

篇9

中图分类号：R541.6R256.2 文献标识码：A

Abstract：Objective To observe the changes of plasma brain natriuretic peptide （BNP），cystatin C （Cys-C） levels and cardiac function in elderly patients with chronic congestive heart failure（CHF）. Methods Sixty-three elderly patients with CHF were choosed randomly，and divided into 4 groups according to the New York Heart Association （NYHA） functional classification：13 in group I，16 in group II，19 in group III and 15 in group IV.The changes of plasma BNP and Cys-C，left ventricular end diastolic diameter （LVD），left ventricular end systolic diameter （LVS），ejection fraction （EF） and cardiac output （CO） were observed.Results With the changing of cardiac function，the levels of plasma BNP，Cys-C，LVD and LVS were increased obviously while LVEF and CO were decreased.That meant the worse cardiac function，the higher plasma BNP and Cys-C level，which was of statistical significance（P

Key wods：chronic congestive heart failure；elderly patients； brain natriuretic peptide；cystatin C；cardiac function

老年慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）是一种复杂的临床综合征，其发病率和死亡率随着年龄的增大而增加，其病变特征是神经内分泌激活、心功能不全和外周血流分布异常，是心脏疾病的终末阶段，预后差[1，2]，故早期发现老年慢性CHF患者，评价其严重程度以及采取合理的抗心力衰竭治疗有着十分重要的临床意义。近年来，临床研究发现[3，4]，血浆脑钠肽（BNP）和胱抑素C（Cys-C）水平对心力衰竭的诊断和心功能评价以及预后监测有着重要的价值。本研究对老年慢性CHF患者血浆BNP和Cys-C水平进行检测，观察其变化与心功能的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选择2010年6月―2012年9月在我院诊治的老年慢性CHF患者63例，诊断标准符合欧洲心脏病学会CHF指南，主要依据临床症状和实验室检查，其中男44例，女19例；年龄58岁～86岁（58.9岁±14.2岁）；冠心病33例，扩张型心肌病（DCM） 3例，高血压性心肌病27例；按照纽约心脏病协会（NYHA）分级标准：Ⅰ级13例，Ⅱ级16例，Ⅲ级19例，Ⅳ级15例。所有患者排除急性心肌梗死、肥厚性心肌病、严重室性心律失常和其他内分泌疾病及肝肾功能障碍，且签署知情同意书。对照组为本院健康体检者43名，经体格检查、实验室检测、超声心动图及冠状动脉CT检查，证实无器质性心脏病，其中男28名，女15名，年龄39岁～65岁（56.9岁±13.2岁）。

1.2 方法 患者入院第2天清晨空腹抽取静脉血2 mL置于依地酸二钠（EDTA）抗凝管内，同时加入抑肽酶后离心分离血浆（3 000 r/min，常温离心10 min），采用荧光免疫法测定患者血浆BNP和Cys-C水平，用彩色多普勒测定左室舒张末期内径（LVD）、左室收缩末期内径（LVS）、左室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用采用t检验、单因素方差分析及q检验；BNP和Cys-C含量与NYHA心功能分级的相关性采用Spearman等级相关性分析。以P

2 结 果

2.1 CHF组与对照组血浆BNP和Cys-C及心功能比较 CHF组血浆BNP和Cys-C水平与LVD和LVS明显高于对照组，而LVEF和CO显著低于对照组（P

2.2 不同心功能患者血浆BNP、Cys-C水平和心功能的比较 NYHA心功能分级Ⅰ级～Ⅵ级的老年慢性CHF患者，血浆BNP、Cys-C水平与LVD、LVS值逐渐升高，LVEF、CO值则逐渐下降，NYHA心功能Ⅰ级～Ⅵ级患者血浆BNP、Cys-C水平及LVD、LVS、LVEF和CO值比较，差异均有统计学意义（P

2.3 相关性分析 老年慢性CHF患者血浆BNP和Cys-C水平随着心功能恶化的严重程度而升高，以血浆BNP和Cys-C为自变量，NYHA为应变量进行Spearman等级相关性分析，血浆BNP和Cys-C水平、LVD和LVS值，均与NYHA分级间存在明显的正相关，而LVEF和CO值则与NYHA分级间存在明显的负相关。

3 讨 论

当前，随着我国人口老龄化日益突出，心血管疾病患病率不断增加，心力衰竭的发病率也越来越高，因此提高对老年慢性CHF患者的早期诊断，为合理预防和治疗，改善其生活质量，提高生存率，减轻社会负担，具有非常重要的临床意义。 近年来研究发现[5]，BNP是一种心脏神经激素，主要由心室肌细胞合成，与心功能状态密切相关，能够早期反映心脏整体甚至局部的结构改变而导致的功能改变，且受外界因素影响较小，能较精确和客观地反映老年慢性CHF患者的严重程度，BNP水平的增加一定程度上可反映心室舒张压的升高，不论是心脏的收缩功能不全，还是舒张功能减退发生的心力衰竭，均可引起BNP水平的变化，它可随着心力衰竭加重而升高，也会随着心衰纠正而下降，与NYHA心功能分级、LVEF和CO及LVD和LVS之间有较好的相关性，是目前CHF实验室检测最敏感指标之一[6，7]。本研究结果表明，随着老年慢性CHF患者心功能恶化的程度加重，其LVEF和CO值逐渐下降，而LVD和LVS不断增加，BNP水平不断增高，表明BNP不仅能反映心功能的变化，而且还能反映心脏形态的变化，与NYHA心功能分级呈正相关。

老年慢性CHF患者，由于血流动力学的异常变化，导致交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等多个神经体液系统过渡激活，可引起肾素分泌增加，肾血管收缩、肾血流量下降，Cys-C水平是反映肾功能状态的敏感指标，而心功能不全的患者多数伴有肾功能异常[8]。因此，血浆Cys-C水平的检测，可间接地反映心力衰竭的程度和预后及治疗效果。Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制物，调节细胞外组织蛋白酶的活性，参与动脉粥样硬化、炎性反应和心肌细胞重构等过程，是各种心血管疾病如冠心病、高血压病、心力衰竭等危险因素，可预测心血管疾病的发生和进展[9]。本研究结果显示，通过Spearman等级相关性分析，老年慢性CHF患者随着心功能恶化，其Cys-C水平逐渐增高，与BNP水平、LVD和LVS值呈正相关，而与LVEF和CO值呈负相关，表明Cys-C水平和心功能变化有密切的关系，对老年慢性CHF患者的诊治和预后的判断有着十分重要的意义。

综上所述，血浆BNP和Cys-C水平均能很好地预测老年慢性CHF患者心功能变化和严重程度，动态监测血浆BNP和Cys-C水平，对临床及早制定出相应的抗心衰治疗措施和抢救方案，客观地评价患者的心功能，挽救患者生命，提高生活质量，具有积极的临床价值和意义。

参考文献：

[1] Tavazzi L，Senni M，Metra M，et al.Multicenter prospective observational study on actue and chronic heart failure：One-year followCup results of IN-HF （Italian Netwok on Heart Failure）

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[3] Vanderheyden M，Vrints C，Verstreken S，et al.B-type natriuretic peptide as a marker of heart failure：New Insights from biochemistry and clincal implications[J].Biomark Med，2010，4（2）：315.

[4] Silva D，Cortez-Dias N，Jorge C，et al.Cystatin C as prognostic biomarker in ST-segment evevation acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2012，109（10）：1431-1438.

[5] 周助权，张民军，周仁芳，等.慢性心力衰竭患者血浆B型尿钠肽与D-二聚体联合检测临床意义[J].临床荟萃， 2012，27（19）：1722-1723.

[6] 马茹，张巧令.BNP、NT-proBNP在心血管疾病中的应用进展[J].中西医结合心脑血管病杂志， 2012，10（8）：987-988.

[7] Maisel A，Barnard D，Jaski B，et al.Primary results of the HABIT Trial（heart failure assessment with BNP in the home）[J].J Am Coll Cardiol，2013，61（16）：1726-1735.

篇10

主管单位：中国总医院

主办单位：中国总医院老年心血管病研究所

出版周期：双月刊

出版地址：北京市

语

种：中文

开

本：大16开

国际刊号：1671-5403

国内刊号：11-4786/R

邮发代号：82-408

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：2002

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CA 化学文摘(美)(2009)

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期刊简介

篇11

【中图分类号】R167 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0432-02

The clinical observation of treating senile simple systolic hypertension with amlodipine besylate combined simvastatin and isosorbide mononitrate

Luo Zhan

【Abstract】Objective： To discuss the effect of treating senile simple systolic hypertension with amlodipine besylate combined simvastatin and isosorbide mononitrate. Methods： Choosed 82 patients suffered senile simple systolic hypertension from Feb. 2011 to Sep. 2012 to divide into study group and controlled group with 41 cases each other. The study group were treated with amlodipine besylate combined simvastatin and isosorbide mononitrate， the controlled group were treated with amlodipine besylate only. Compared the effect of these two groups. Results： The blood pressure in study group was better than controlled group（P

【Key words】amlodipine besylate， simvastatin， isosorbide mononitrate， senile simple systolic hypertension

单纯收缩期高血压是老年群体中比较常见的一种高血压类型，主要表现为患者的舒张压正常或降低，收缩压升高的症状，一旦不能够进行及时的治疗很有可能贵导致患者心肌缺血或心肌梗死，对生命健康造成严重威胁。临床治疗该病症的方式较多，均具有一定的临床效果。本组研究回顾性分析2011年2月-2012年9月期间，我院收治的82例单纯收缩期高血压老年患者的临床资料，探究苯磺酸氨氯地平联合辛伐他汀、单硝酸异山梨酯治疗老年性单纯收缩期高血压的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究中所涉及的研究对象是2011年2月-2012年9月期间，我院收治的82例单纯收缩期高血压老年患者，经临床分级证实均为1-2级患者。其中男性患者52例，女性患者30例；年龄62-83岁，平均（73.21±3.05）岁；排除合并心肌梗死、继发性高血压、糖尿病和肾脏功能不全患者，按照患者治疗期间所采用的用药方式不同，将82例患者分为两组，对照组患者41例，观察组患者41例，经比较两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，差异无统计学意义，（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

对照组患者给予单一用药方式治疗。患者入院后给予苯磺酸氨氯地平治疗，每日1次，每次5毫克，于清晨空腹服用，治疗6个月；观察组患者采用联合用药方式治疗，在对照组治疗方式的基础上联合辛伐他汀（每日1次，每次10毫克，晚9点服用）、硝酸异山梨酯（每日2次，每次20毫克）治疗[1]。

1.3观察指标

加强患者的临床指标监测，采用ABPM系统[2]行治疗前后治疗后6个月24小时监测，记录患者的舒张压、收缩压、脉压等变化。注意患者的临床症状变化。

1.4统计分析

本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用均数±平均数（ ±s）表示，采用卡方检验，计量资料采用t检验，P

2 结果

治疗后两组患者的血压、脉压等均发生明显改善，均达到《中国高血压防治指南》[3]中规定的标准，与治疗前比较差异明显，具有统计学意义，（P0.05。

3 讨论

老年性单纯收缩期高血压是临床常见的高血压类型，随着其发病率的逐渐升高和医疗卫生水平的提高，有效控制该病症是临床面临的重点问题。近年来，大量文献中均报道收缩压与患者的脉压和心脑血管并的发生之间呈正相关的关系，是其一项高危因素。老年性单纯收缩期高血压治疗较困难，在降压治疗时收缩压降低的同时，舒张压也降低，而当舒张压低于维持重要器官的灌注所需水平时，心血管事件增加，故它的合理治疗应是设法改善大动脉顺应性，减小脉压和/或设法减少心输出量。同时，高血压及血流的长期冲击等切应力能促使内皮损伤，引起血小板聚集及释放血管活性物质的失衡，血管收缩造成血栓形成。

二氢吡啶类钙离子拮抗剂是治疗老年性单纯收缩期高血压的有效药物，长期服用钙离子拮抗剂能够明显的改善患者的血管内皮功能，有效增加患者的血管内皮细胞合成，促进一氧化氮的释放，提高大动脉顺应性[4]。与此同时，钙离子拮抗接还具有抑制血管平滑肌、抗氧化等作用。苯磺酸氨氯地平可直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而降低血压。辛伐他汀为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂，抑制内源性胆固醇的合成。辛伐他汀改善血管内皮功能的机制如下：①直接激活NOs，引起内皮细胞NO的释放，通过转录后机制使内皮细胞NOs mRNA表达上调，提高NOs活性。②增加LDL―c氧化阻力。③抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移.这一作用与其亲脂性有关。④抗炎以及促进斑块稳定作用。单硝酸异山梨酯主要药理作用是松弛血管平滑肌。ISDN在体内代谢生成单硝酸异山梨酯（ISMN），后者释放一氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的环鸟苷酸（cGMP）增多，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张，对静脉的扩张作用更强。

本组研究中对照组患者采用钙离子拮抗剂苯磺酸氨氯治疗，收缩压下降明显，但是观察组患者联合他汀类药物和硝酸类药物治疗，显著的改善大动脉的弹性，使舒张压水平不致于过低。治疗后观察组患者的不良反应情况无明显差异，差异无统计学意义，（P>0.05），但是观察组患者的血压水平变化情况优于对照组，（P

参考文献：

[1] 丁跃有，张维忠，邱慧丽，吴美枝，范明昌.5-单硝酸异山梨醇酯改善高血压患者血压以及血管弹性的临床观察[J].高血压杂志，2011，18（07）：109-110.

篇12

中图分类号 R541.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0041-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.7.022

原发性高血压在临床中的发生率非常高，该病在老年人群中的发生率要高于青壮年。但近年来，随着人们生活方式不断改变，生活、工作压力不断增大，导致疾病的发病率越来越高，且逐渐呈现低龄化，严重影响患者的生活和健康。本病是一种终身性疾病，患者临床中需要进行终身服药治疗，在众多临床研究中发现，患者疾病发展后期很容易发生各种并发症。心力衰竭是原发性高血压患者最常见的并发症，致死率、致残率均非常高，严重威胁患者的生命安全。目前临床中多采用降压药进行治疗，但患者治疗效果并不理想，有研究表示，降压药联合β受体阻滞剂在本病中的治疗效果非常理想。为此，选择笔者所在医院2013年6月-2015年6月收治的58例原发性高血压伴心力衰竭的老年患者，对依那普利联合美托洛尔缓释片在老年原发性高血压伴心力衰竭患者中的治疗效果进行调查，旨在为患者临床治疗方案的制定提供可用参考资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2013年6月-2015年6月收治的58例原发性高血压伴心力衰竭的老年患者，根据患者入院顺序以及自身意愿将其分为两组，对照组和试验组，每组29例。对照组患者采用依那普利进行治疗，患者平均年龄（68.2±4.1）岁，男19例，女10例，平均病程（3.5±2.4）年，舒张压平均（98.4±5.8）mm Hg，

收缩压平均（162.3±10.5）mm Hg，心功能评级均超过Ⅱ级；试验组患者在对照组基础上同时采用美托洛尔缓释片进行治疗，患者平均年龄（68.9±4.5）岁，男17例，女12例，患者平均病程（3.2±2.8）年，舒张压平均（98.5±5.1）mm Hg，收缩压平均（162.5±11.3）mm Hg，心功能评级均超过Ⅱ级，两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者低盐低脂饮食，适当锻炼，使用地高辛、消心痛、硝酸甘油进行治疗，口服依那普利（石药集团欧意药业有限公司，10 mgx10片，批号014141102），5～10 mg/次，2次/d，治疗3个月。

1.2.2 试验组 患者在对照组基础上联合美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，47.5 mg×7片，产品批号UBVY，分包装批号1501116）进行治疗，10～20 mg/次，口服，2次/d，治疗3个月。

1.3 观察指标

对两组患者治疗后血压下降情况、心功能评级进行调查，并调查患者心电图情况，根据上述情况评估患者治疗效果，同时对患者治疗过程中的不良反应发生情况进行调查，所有内容均由患者主治医师负责调查、记录。

1.4 疗效评价标准

显著：患者治疗后心功能评级为Ⅰ级，舒张压降低至正常水平，或下降超过20 mm Hg但未到正常值，收缩压将至正常水平，心电图无异常；有效：患者治疗后心功能下降一级，但未至Ⅰ级，舒张压下降超过10 mm Hg，但未达到正常值，收缩压明显降低，但也未降低至正常值；无效：患者心功能评级超过Ⅱ级，心电图异常，血压降低幅度不明显。总有效率=（显著例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

试验组治疗总有效率为96.6%，对照组为75.0%，两组比较差异有统计学意义（字2=8.00，P

2.2 两组患者治疗前后血压状况比较

治疗前，试验组舒张压、收缩压与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组治疗后舒张压、收缩压均明显好于对照组与治疗前，比较差异均有统计学意义（P

2.3 两组患者治疗不良反应比较

试验组患者治疗过程中出现恶心、呕吐症状2例，不良反应发生率为6.9%；对照组患者出现恶心、呕吐病例1例，不良反应发生率为3.4%，两组比较差异均无统计学意义（字2=1.30，P>0.05）。

3 讨论

高血压在老年人群中的发病率非常高，随着人们生活习惯、饮食结构发生巨大改变，该病的发生率也逐渐增加。本病需要终身服药控制，但随着病情不断的发展，患者脏器功能损伤、病变的几率非常高，患者并发其他并发症的几率也不断增高，严重影响患者健康。由于老年人身体机能不断降低，患者抵抗力、耐受力、免疫力均降低，对疾病的耐受度和治疗的耐受力也会降低，因此，患者在治疗后也会出现脑血管意外、肝肾功能障碍、心功能衰竭等更为严重的并发症，严重威胁患者生命健康[1]。

心力衰竭是老年原发性高血压患者最常见的并发症，患者发病机制主要为血压长期波动增加心脏负荷，导致交感神经兴奋，诱发心肌细胞变性、心室功能重建[2]。因此，控制患者血压水平对患者心力衰竭的治疗有着非常重要的意义。

目前临床中主要采用降压药进行治疗，但单一的降压药物治疗效果并不理想，治疗后无法达到理想的预后效果，病情容易反复，不仅增加了治疗的难度，也损伤了患者的身体，因此需要联合其他药物进行治疗[3]。美托洛尔是一种β受体阻滞剂，能够降低交感神经的兴奋性，减小心肌周围血管的阻力，达到延缓心率、降低心肌负荷的作用，在心血管疾病中具有非常显著的治疗效果。而依那普利是一种血管紧张素转化酶抑制剂，也是一种常用的降压药，其在进入体内后起效较慢，但药物半衰期非常长，患者体内血药浓度较高，持续作用时间较长，患者无需频繁服药，降压效果非常理想。且患者停药后不会出现血压骤升的情况，安全性较高[4]。因此，将两种药物联合使用，能够达到理想的治疗效果。

在笔者所在医院的调查结果中显示，试验组患者治疗效果显著13例，有效15例，总有效率为96.6%；对照组治疗效果显著9例，有效12例，总有效率为75.0%，两组比较差异有统计学意义（P

在结果中，能够看出，两组患者治疗后不良反应发生率比较并无明显差异，试验组为6.9%，对照组为3.4%，比较差异无统计学意义（P>0.05），因此，可以认为两种药物联合使用不会对患者健康造成不良影响，安全性较高。对笔者所在医院结果进行调查后认为，医师在治疗过程中要根据患者血压情况调整药物剂量，不可采用统一的剂量进行治疗，若剂量过小无法达到理想的治疗效果，若剂量过大则容易引发不良反应，威胁患者健康，因此，要谨慎用药。

总的来说，依那普利联合美托洛尔缓释片在原发性高血压合并心力衰竭患者中的治疗效果非常理想，能够改善患者病情，患者治疗后血压控制效果理想，不良反应发生率较低，是一种有效的治疗方法，值得在临床中推广使用。

参考文献

[1]李志强.贝那普利联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭患者的临床疗效评价[J].实用临床医药杂志，2013，17（13）：78-81.

[2]宋梅.贝那普利联合美托洛尔治疗老年原发性高血压合并心力衰竭的临床研究[J].中国实用医药，2015，10（11）：151-152.

[3]唐静.贝那普利联合美托洛尔治疗老年原发性高血压合并心力衰竭的临床研究[J].中国实用医药，2015，10（18）：154-155.

[4]陈雪莲，温西浩，靳艳玲.贝那普利联合美托洛尔治疗老年原发性高血压合并心力衰竭的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（6）：113-114.

[5]李文.中西医结合治疗老年高血压伴心力衰竭的临床疗效观察[J].中国医学创新，2014，11（4）：84-86.

篇13

随着我国进入老龄化时代，老年病学科医师的需求量迅速增大，培养老年医学相关专业人才迫在眉睫[1-2]。住院医师规范化培训是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分，其在培养合格医学人才、推动医疗质量同质化过程中发挥着重要作用[3-5]。近年来，西安交通大学第二附属医院干四病区（老年外科）以循证医学为基础，将以问题为基础的教学（ProblemBasedLearning，PBL）和以案例为基础的教学（CaseBasedLearning，CBL）应用于规陪医师带教中，取得了良好的教学效果。在教学过程中，以案例为基础，以问题为中心，培养了规培医师良好的学习方法及临床思维，提高了规陪医师的临床能力。

1循证医学在老年外科规培带教中的应用

循证医学是指遵循客观证据的临床医学。其核心是在医疗决策时，通过查阅各种临床研究文献，利用已有的各种国内外专家共识，指导临床实践[6-7]。循证医学创始人之一的DavidSackett教授把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的愿望，将三者完美地结合制订出患者的最佳治疗措施”[8]。随着科学技术的快速进步以及各种大数据分析的广泛应用，循证医学也迎来了蓬勃发展。在老年外科诊疗教学中实施循证医学主要有5个步骤：（1）把患者的临床问题转换为可检索的循证课题。（2）有效检索或寻找问题的最可靠证据。（3）对证据的真实性和临床实用性进行严格分析和评价。（4）将评价结果应用于患者的具体问题，进行临床决策。（5）对患者的治疗效果进行再评价，总结经验教训。具体的教学案例如下：患者，男，78岁，因排便困难2月，腹痛腹胀1周入院。既往有高血压、糖尿病病史十余年。遵照循证医学理念向学生提出问题：如果诊断为肠梗阻需要进一步做哪些检查？当给出腹部CT提示结肠脾区肠管壁增厚，近端肠管扩张；肿瘤标志物提示癌胚抗原160ug/L，可以初步诊断为结肠恶性肿瘤引起的不全肠梗阻。进一步确诊结肠恶性肿瘤是否需要行肠镜检查？术前准备还需要做哪些检查？查胸片提示左肺下叶感染，左侧胸腔少量积液；心电图提示心肌缺血；血常规提示轻度贫血，肝肾功能电解质、凝血功能及传染病四项未见明显异常；肠镜提示距80cm处结肠增生性肿物；组织活检提示结肠腺癌。根据这些检查结果，可以诊断为结肠恶性肿瘤引起的不全肠梗阻，需限期行手术治疗。结合此案例，可以提问学生结肠恶性肿瘤的临床表现、诊断标准、手术方式及围手术期需要注意的地方。根据循证医学理念还可以分析老年结肠癌的特点：患者多以不全性或完全性肠梗阻入院就诊，还有部分患者因便血当作痔疮就诊。就诊时基础疾病多，常合并糖尿病、心肺疾病（高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等）。围手术期处理时，需注意监测血压、血糖，防止肺部感染。通过讲解此病例，培养学生重视循证医学的思维和理念，注重多学科会诊，积极治疗相关基础病，规范其临床诊疗。

2PBL教学模式在老年外科规培带教中的应用

PBL教学模式是以问题为基础、以学生为中心的教学方法。其在20世纪70年代由加拿大学者提出，后经美国南伊利诺斯大学医学院推广完善[9]。1986年，上海第二医科大学（现为上海交通大学医学部）和西安医科大学（现为西安交通大学医学部）把PBL教学模式引入中国内地，并逐渐被国内高等院校认可[10]。PBL教学法首先由教师根据教学大纲提出问题，学生通过查阅相关文献资料，将各学科领域的知识有机整合，通过教师的指导，学生互相探究、讨论、协作解决问题[11-13]。PBL教学模式发挥了问题对于学习过程的指导作用，充分调动了学生的主动性和积极性。例如，给出案例：患者，女，76岁，因发现血糖升高十余年，右足皮肤发黑1月入院。专科查体：右足肿胀，足背可见约8×6cm大小皮肤发黑，质硬，触痛明显，局部皮温升高，足背动脉搏动弱，足趾末梢感觉减退。入院空腹血糖10.6mmol/L。教师提前一周给出一个老年糖尿病足合并局部皮肤坏死的问题，让学生提前查阅相关资料，再分组讨论，然后找出解决问题的最佳方案。本案例牵涉内分泌、血管介入、创面修复等专科。为解决此案例的糖尿病足问题，首先要积极控制血糖，血管外科行下肢动脉造影解决下肢动脉狭窄及闭塞问题，待右足血运改善后行皮肤及皮下坏死组织清创，创面行游离皮肤移植修复。如果创面感染严重，右足背肌腱或骨外露，为保护足趾功能，还需要请烧伤整形科行游离皮瓣移植术。通过此典型案例的学习，学生可以充分了解和掌握老年糖尿病足的特点，并采取综合治疗和多学科干预来改善及恢复老年人的健康。

3CBL教学模式在老年外科规培带教中的应用

CBL即案例教学，其起源于美国哈佛大学，通常由教师提出典型的临床案例，学生通过对案例的探究、分析、整理、总结来发现问题并进行学习[14-15]。在教师的指导下，学生通过自己思考、分析、讨论典型案例，加深对理论的理解，培养解决临床实际问题的能力。典型案例如下：患者，男，80岁，因上腹胀痛不适1周入院。外院电子胃镜提示胃窦增生性肿物，组织活检提示胃窦腺癌。入院行胸片提示两肺慢支、肺气肿，左侧胸腔少量积液，心电图提示急性下壁心肌梗死，血常规提示血红蛋白8.2g/L，心肌肌钙蛋白4.23ng/ml。通过这样的典型案例，设计围绕老年胃癌的诊断、术前评估、手术方式以及围手术期应注意重要脏器的保护。如何科学合理进行术前评估，如本案例术前出现的腹痛有可能是心肌梗死引起的。从整体来看目前该老年胃癌患者该如何处理？哪个是对其生命威胁最大的疾病？哪些疾病需要优先处理？在本案例中，通过教师的引导，协助学生联系既往知识、查阅相关文献资料来解决这些问题。如通过冠脉造影行支架植入治疗心肌梗死，术后抗凝并行胃癌术前化疗防止肿瘤进展，待3个月后限期行手术治疗。通过此典型临床案例，加深了学生对腹痛、胃癌、心肌梗死等相关知识的理解和掌握，调动了学生学习的主动性，激发了学习兴趣，提高了学习效率。