护理精细化服务具体措施范文
发布时间：2023-09-28 10:31:14
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篇1
随着人们经济、文化生活水平的不断提高，人们对健康的期望值及保健意识也不断提高。患者就医过程中不仅希望获得更好的医疗技术，同时也渴望得到更好的医疗服务[1]。与成人病房相比，精神科病房由于患者年龄小，生活物品较多，加之患者配合度及自理能力差，从而增加了精神科病房护理工作量及护理难度[2]。此外，部分家属由于过度担心孩子的病情，容易出现焦虑抑郁的情绪，不配合护理工作，容易出现护患矛盾及纠纷[3]。研究认为，对日常护理工作加以规范化、人性化及精细化可提高护理管理质量，减少护理差错率及护患纠纷。本研究将对精神科病房实施精细化管理，并探讨其对精神科病房护理质量及患者家属满意度的影响。
1 资料及方法
1.1 临床资料 护理部神经内科拥有26名护理人员，均为女性，年龄20～50岁，平均年龄（38.2±3.8）岁。工作年限1～32年，平均工作年限（6.3±1.4）年，学历：本科4名，大专22名。职务：护士长2名，主管护师1名，护士23名。所有护理人员均自愿参与本研究并保证全程配合。2013年1月至2014年1月对护理部神经内科实施护士岗位管理，在实施前后各随机抽取神经内科收治的200名患者进行护理满意度调查，两阶段抽取的患者性别、年龄、病情无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 2012年5月至2013年5月对精神科病房住院患者实施常规性护理，2013年6月至2014年6月对本院精神科病房实施精细化管理，具体措施如下：①做好本职工作，注重精细化管理。护理人员在做好日常护理工作的同时，应与患者家属做好沟通，了解患者病况及患者身心需求，及时为其提供指导及帮助。此外，护理人员应及时分析及总结日常工作中的不足，避免失误。②以患者为中心的护理模式。明确护理服务的对象是患者本人，护理过程中应体现人文关怀，同时应对情绪低落的患者及其家属进行心理指导，增加护患间的交流，获得患者及其家属的配合及了解，提高护理效果。③积极主动地完成护理服务。护理人员在工作中应不断更新专业知识，注重精细化管理，完善护理工作中各项流程及服务，最大限度满足患者及其家属的需求。④护理服务精细化、程序化。根据患者年龄及疾病种类，采用不同的护理服务方式，让护理服务更加精细化、规范化。在护理工作中应注重患者及其家属的心理护理及日常护理。此外，护理人员应根据患者家属心理波动及变化情况，实施针对性的护理服务，以稳定患者及其家属的情绪，避免护患矛盾的发生。⑤建立奖惩机制。明确奖惩机制，合理建立管理规章制度，提高护理服务水平，强化护理管理工作流程，将精神科管理规章制度及奖惩制度进行精细化、量化管理，帮助护理人员树立良好的形象及工作习惯，提升护理服务质量。
1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料采用率表示，组间计数资料率分析采用χ2检验，P
2 结果
实施后护理差错发生率、护理纠纷发生率及护理投诉发生率低于实施前（P
3 讨论
精细化管理能有效提高精神科病房护理管理质量及患儿家属满意度，降低护理纠纷事件的发生，值得在精神科临床护理工作中借鉴。但随着人们对护理要求的不断提高，精细化管理的内容应更为广泛，因此要求护理人员应不断更新专业知识，学习更多的新方法及知识，提高理论知识水平，并将专业知识与临床实践有机结合，进一步提高精细化管理的效果，促进精神科护理工作更好地发展。精细化管理强调护理管理的系统性、整体性及对日常护理工作的精细化化、程序化、规范化，以临床实际问题为出发点，以患者为服务中心，最大限度满足患者心理及生理需求，提高患者满意度。本研究中精细化实施后护理差错发生率、护理纠纷发生率及护理投诉发生率低于实施前（P
参考文献
篇2
【关键词】
精细化管理；精神科；护理；临床应用
精神科的护理工作与临床其他科别的护理工作的本质相同，旨在促进患者病情的恢复和治疗，保证患者的生命健康安全和改善疾病预后，提高患者的生活质量，使患者能够更快的康复，重返正常的社会工作生活中。更加科学有效、全面细致的护理方案能够实现更良好的护理效果，但是仅有护理方案显然不够，加强对护理方案的管理，提高护理人员的工作积极性，提高护理服务的质量和水平，才能最终实现治疗护理的优秀成果[1-2]。因此本文主要就临床护理中出现的问题及原因进行总结，分析实施精细化管理的重要性。
1临床精神科护理管理中存在的问题及原因分析
临床精神科护理工作中主要存在两个主体：护理人员和患者，而临床精神科护理工作中常见的问题主要分为两类——临床护理不良事件和精神科暴力行为[3]。临床护理不良事件的发生主要是因为护理工作人员的工作失误而引发的影响患者疾病治疗、康复、甚至是生命健康安全的护理事件，导致临床护理不良事件发生的主要因素有患者因素、护理人员因素和医院的规章制度因素[4]、社会因素、患者家属因素。
1.1患者因素
精神科患者大多情绪波动较大，心态不稳定，认知能力和生活能力较差，护理人员稍不注意便有可能发生冲动伤人、自伤自残、跌倒坠床、噎食误食、走失等意外事件的发生。
1.2护理人员因素
精神科护理人员面临的是一群更加难以控制的患者，与其他科别的护理人员相比身体及精神压力大：（1）工作量大、工作时间长，护理人员体力消耗大，护理人员紧缺，长期轮班身体健康受到很大影响，带病坚持工作，护理质量必然受到影响；（2）精神科患者护理工作中随时会出现意外事件，护理人员面临着更多的困难和挑战，加上长期熬夜班难免出现紧张、烦躁的不良情绪，工作热情和工作效率均受到负性影响，反作用于护理工作中易导致不良事件的发生；（3）各种考核培训、质量检查导致护理人员不能安心工作，恐惧上班；（4）生活压力大，薪酬低，难以支付日常生活，各种贷款，不能安心工作。
1.3规章制度因素
医院内的规章制度不够完善和成熟，缺乏完整清晰的护理操作流程和交接制度，护理人员凭着自身经验进行工作，工作中频频出现失误导致发生医疗纠纷；没有建立健全的监督管理体制，工作中出现的问题得不到有效解决，同种问题多次发生增加了发生护理不良事件的风险。
1.4患者家属因素
有些家属对患者莫不关心，严重影响患者情绪；有的家属探视时跟患者讲一些家事刺激患者情绪，都会给患者带来各种伤害，情绪波动易出现意外事件。还有些家属拒绝接患者出院。例如：有一患者符合出院指征，其爱人拒绝为其办理出院手续，患者的兄弟姐妹不是其监护人，也无权将其接出。患者非常惦记家人，盼望回家，重返社会，一次次失望导致患者发生多次冲动意外事件。包括殴打其他患者、用床头桌砸自己头部、甚至用灭火器砸窗户欲跳楼，家属的主要矛盾不解决会一直影响患者疾病的康复。甚至有些家属极其不配合，经常私下给患者偷留危险物品如烟、火机等，严重影响了病房安全。
1.5社会环境因素
国家医疗体制不健全、社区康复医疗缺乏，恢复期的患者不能重返社会，不满情绪作用于患者日常行为中，易出现突发不良事件。社会舆论导向偏离，医闹猖獗，医护人员害怕医疗纠纷，影响工作积极性。所以导致精神科意外行为发生的主要原因与患者、家属、护理人员、医院、社会有关，除此以外环境因素、物品管理等也能增加精神科意外事件的发生[5]。综上所述，目前在精神科临床护理中仍然存在不少的问题，而深究其原因则是护理工作管理不当所致，加强对护理工作中导致问题出现的影响因素的管理，实施更为优质的管理措施是十分必要。
2精细化管理的一般情况及具体措施
精细化管理是在科学理论的指导下，基于具体的临床护理工作发展形势，实施科学全面的管理措施，旨在解决临床护理工作中出现的问题，为患者提供更高服务水平的优质护理，充分体现了人文主义精神[6-7]。精细化管理模式的实施是当今社会发展形势下的产物，近些年来我国大范围内实施医疗改革，医院管理层方面逐渐意识到患者满意程度对提升医院口碑和改善医院形象产生的影响，逐渐意识到护理工作的重要性，其次随着经济文化的快速发展，我国居民的文化水平普遍升高对于护理工作质量的要求越来越高，在两个主要因素的作用下精细化管理应运而生[8-9]；但是较西方国家来说，我国临床精神科精细化管理仍然处在初级阶段，处于探究摸索阶段，需要大量的实践和借鉴他国成功经验实现更快速度的广泛应用[10]。精细化管理是一个统一的笼统概念，起到为临床护理工作管理的指导作用，具体的措施需要根据实际情况而定。针对上述问题实施精细化管理措施的具体操作如下：（1）应该加强护理人员的管理。增加护理人员的数量，分担现有护理人员的任务量，减轻其精神压力，使其有足够的时间进行学习，制定更高标准的人事选拨制度，加强对护理人员的培训，旨在提高护理人员的综合素质和专业技能操作水平，减少工作中失误的发生。（2）加强对患者的管理。护理人员应该通过交流沟通等方式增进彼此之间的感情，增加彼此之间的信任感，密切关注患者的心理状态变化，防止患者出现情绪失控从而导致暴力行为的发生。（3）完善医院的规章管理制度。首先，就护理操作的流程进行明确规定，保证护理流程延续、流畅和全面，使护理员严格按照流程做事；其次，实施严格分明的奖惩制度和审核制度，制定好工作量化表[11]，促使其完成相应工作，通过审核发现不合格者给予严厉的惩罚措施；最后建立健全的监督管理体制，成立专门的监督小组定时检查护理人员工作的进度和任务完成情况，定期对检查过程中发现的问题进行总结，集中解决发现的问题，防止同一问题出现两次。（4）加强对物品和环境的管理。制定统一的管理标准，营造舒适安静的病房环境，旨在减少患者的陌生感和不适感，使患者更快的适应，更好的配合护理人员的工作；严禁病房内出现尖锐物品，尤其是道具等，定时进行检查并做好记录[12]。在精细化管理中明显提高对护理人员的标准，这无形中又给护理人员增加了心理压力，医院也应加强对护理人员的管理，加强对其的心理护理，给予其更好的福利和晋升制度[13]，保证护理人员良好的服务态度和饱满的工作热情。
3结语
综上所述，目前我国精神科临床护理工作中仍然存在不少问题，导致护理不良和暴力行为时有发生，只有解决好发现的问题，才能实现优质的护理服务水平，精细化管理模式便在如此形势下应运而生，但是我国实施精细化管理仍处在初级阶段，需要不断探索。尽管如此实施精细化管理效果十分显著，能够明显降低护理工作失误的发生率，有效保证了患者和护理人员的生命健康安全，促进了患者疾病的快速恢复，精细化管理可以就一段时间内的护理风险进行评估和预判，制定好良好的预防措施，减少护理风险事件的发生；可以明显提高护理的质量和水平，能够满足患者及其家属对护理质量的要求，提供患者的满意度，逐步改善医院的形象和提升医院口碑，增加医院的竞争力，从长远效果看，同样能够促进我国大范围内实施精细化管理的发展进程[14-15]。
作者：孙红梅 单位：天津市安定医院七科B7病区
参考文献
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[3]陈风莲，许梅娟，万碧珍，等.精细化管理在精神科护理中的应用效果观察[J].医学信息，2015，28（2）：133.
[5]杨林顺.精细化管理在精神科护理中的应用对策分析[J].中国卫生产业，2015，12（34）：136-138.
[6]杨丽娜.探究精细化管理在精神科护理中的应用[J].中国保健营养，2016，26（17）：314-315.
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[11]袁洁，刘敏云，郑丽松，等.精细化管理应用于精神科对患者家属满意度和护理质量的影响观察[J].中国当代医药，2014，21（15）：121-123.
篇3
其次，它是一种理念。就是只要精细，世无难事。精细作为一种理念，是在做事过程中体现出来的，只要坚持了精细管理和精细操作，任何事情都能做好，再困难的事也能做完美。同时，精细无止境。只有在持续改进、不断创新之中，精细化管理的作用才能充分体现。因此，我们每一名员工要在实践中不断强化“今天要比昨天好，明天要比今天更好”的工作理念，坚持持续改进，不断创新，通过日积月累，我们的管理水平就能不断提升，我们的医院才能真正实现跨越式发展的目标。
第三，它是一种工作方法。精细化管理体现在具体工作之中，就是一种科学地、规范地解决问题的方法，比如系统思考、目标管理、精细作业等。
第四，它是一种工作习惯。就是人人、事事、时时、处处做好精细化，自觉精细工作。通过“有意识”的引导并强力推行，使精细化逐步成为我们“潜意识”的行为，彻底改变过去粗放式管理的行为习惯，彻底改变粗枝大叶、草率马虎和“看惯了，干惯了，习惯了”现象，形成一种追求精细、持续改进、力求完美的工作习惯和工作作风。这既是个人人生的财富，也是企业的财富。
二、医院精细化管理实现的主要途径当前，医院的管理主要是经验型和粗放型，管理不科学、不规范、不全面是主要问题，医院要提高管理水平，提高工作效率、提高服务质量、节约运营成本，就必须树立“精细”理念，引入精细化管理，使管理更加标准化、规范化和全面化。实现精细管理的方法很多，内容非常丰富，任何有助于把管理工作做得精确化、科学化、合理化的方法都是属于精细化管理方法。如质量管理、制度建设、标准化建设、信息化建设、岗位责任制、流程改造、成本核算等。
根据我院一年多来的实际运作，我认为在实施精细化管理过程中应主要遵循以下基本思路：
1、注重流程化管理。这是实现精细化管理前提条件。
实施精细管理首先要重视流程化管理，进一步优化医疗服务流程，简化服务环节，提高服务满意度，缩短服务流程循环周期，减少病人等待时间，改进服务质量，提升医院的综合效益。我院的具体做法是：根据病人就诊量合理设置挂号、划价、收费的窗口数量，实行“一站式”服务，缩短了病人的等待时间；合理安排医技科室的工作，在保证质量的前提下尽力缩短各项检查的预约和出具报告时间。同时，今年我院在改造门诊楼时进行换位思考，围绕病人需要充分考虑门诊各科室在空间位置上的合理性，对现有科室的布局依照服务流程优化的要求进行整合，逐步改善医疗服务的硬环境。
2、推进制度建设。这是实现医院精细化管理的关键所在。
传统型管理向制度化管理转变是实施精细化管理的基本要求之一。如果医院没有一整套完善的管理制度来维持它的运转，就很难在同别人竞争中占优势。制度化管理的医院旨在避免“强人”治理，主张通过制度实现对医院的管理。我院在制度建设上，主要是整合制度，建章立制。自去年以来，就对全院所有岗位、每个专业进行了全面梳理，把原有岗位标准、规定和岗位责任制整合为细致的工作标准，严格对照标准现场作业，在医疗、护理、管理、质量、服务等方面切实做到人人、事事、时时、处处有标准。并编印了《医院管理制度和岗位职责汇编》一书，发到每个员工手中，组织学习、贯彻、执行。先后修订、补充、规范了首诊医疗负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、三查七对制度、病历书写及管理制度、术前讨论制度、知情同意制度等41项医疗规章制度，先后建立了各专科护理常规197项、技术操作规范35项。制定下发了党建工作二十项制度、行政议事规则、车辆管理办法、招待费使用办法、加强医疗专业技术人员准入管理的规定以及医师外出会诊、外出进修、、科研等新的管理制度和规定。在今年院职代会上，又出台了《院20__年综合目标责任制考核办法》、《院财务内部控制管理规定》、《院工资管理规定》、《院社会保险管理规定》、《院关于器材及物品管理办法》、《院关于加强医疗安全管理的若干规定》、《院物业管理运行办法》等7个经营考核管理办法。据统计，从去年截止目前，我院先后共建立整合各项制度、办法、规定500多项，促进医院各项工作
有章可循，健康发展。
3、细化财务管理。这是推进精细化管理工作的重中之重。
在精细化管理中，财务精细化管理的水平，直接影响到医院的整体决策和未来发展。对医院来说，财务精细化管理是医院最核心的管理。我院新班子组建以来，进一步加强医院内部的财务管理，出台了关于我院财务内部控制管理规定，建立起集中的财务精细化管理体系以及科学合理的财务核算流程，完善了内部控制制度，实现全过程有效的财务管理与监控以及全成本费用的优化预控，使医院在竞争中立于不败之地。同时，我院将设备科、物管科、药剂科的3名会计人员收归院财务科管理，成立成本核算小组，统一管理，加强成本核算。
4、开展院内信息统计工作。这是实现精细化管理的有效手段。
精细化管理强调数据管理，主张用数据说话。这项工作的意义在于体现数量化，为绩效考核提供数据和依据。今年，我院专门开发、安装了检查费用统计软件，对全院上门诊的医生、住院医师、检查科室所完成的工作数量进行全面统计。主要统计每人每天的处方数、手术次数以及检查科室所完成的工作量。并以两周为一个统计周期，汇总形成统计报表，送交医院领导和有关部门，在有关会议上通报和公示。强化统计工作后，各项工作出现明显变化：防止了门诊处方的外流、减少了一定的漏费、打消了部分人员浑水摸鱼、滥竽充数的懒惰思想，调动每个职工的积极性，同时也为院综合考评提供了依据，使我院精细化管理呈现出了新的亮点。这一举措使我们今年1—6月份门诊收入和住院收入有较大提高,其中挂号收入增幅130.56%。
5、狠抓内部考核，强化细节管理，降低运行成本。这是实现精细化管理的有力保证。
有制度不抓落实，会使制度流于形式，建立与之相配套的内部综合考核管理制度，对医院工作各环节做到严格、细致、及时的监督，并通过狠抓考核，实行责任追究，才能使各项制度和办法落到实处。我院坚持执行月评比、月考核、月通报制度，对各科室工作分别按照《临床科室质量考核标准》、《门诊工作质量考核标准》、《护理质量考核标准》《护理文件书写质量考核标准》、《急救物品器材质量考核标准》、《特一级护理质量考核标准》、《基础护理质量考核标准》、《医技科室综合考核细则》、《精神文明建设工作考评细则》、《机关科室工作考评标准》实行量化细化考核，并按照比例确立各科的综合得分，作为当月效益工资的奖惩依据。同时，每月还向全院公布“各科室经济效益核算表”、“医疗科室药品占有率排列表”、“效益工资考核后六名统计表”、“医疗医技科室纯利润名次排列表”等，增加透明度，起到激励的效果。
注重细节管理.集中开展清仓理库工作,对全院各病区护士长、门诊和医技科室库存物品、物管科库房进行了全面的盘查、登记和造册，全面分项进入计算机系统，作为有关科室的监管依据。进一步完善和规范全院医疗器械、医疗用品、医疗耗材及物品的购进、领用、核对、报废审批制度，堵塞漏洞，控制支出，降低成本，提高收入。
6、确立以病人为中心的服务理念，实施精细化服务。这是精细化管理工作的重要内容。
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1.1一般资料 我院新生儿病房编制床位40张，护士24人，年龄20～37岁，其中大专及以下19人，本科5人；主管护师4人，护师8人，护士12人，工作年限>10年3人，5～10年9人，
1.2方法
1.2.1科室根据医院感染相关的法律、法规、部门规章如《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《新生儿病室建设与管理指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》、《预防与控制医院感染行动计划》等，结合新生儿专科特点及实际情况，制定并不断更新、细化相应的规章制度和工作规范，制定并落实各项标准操作规程（SOP），把制度、具体措施、、标准操作规程编辑成册，组织学习并逐项落实，切实加强清洁、消毒灭菌、手卫生以及感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。科室成立以科主任为组长，护士长为副组长、1名兼职医生和1名兼职护士为质量控制员的感染管理小组，每名质控成员职责明确，按照医院感染管理制度督促、检查、落实各项消毒措施，并与绩效考核挂钩，做到人人参与，人人有责。
1.2.2人员的精细化管理 重视对规培医护人员、进修生、实习生、保洁工人的的管理此类人员流动性大，院感意识差，普遍存在医院感染知识缺乏、对医院感染的危害性认识不足。因此对该人群进行严格规范的岗前教育非常重要。我科所有规培、进修、实习的医护人员入科第一天，由护士长统一进行入科培训，包括着装、手卫生、消毒液的使用、无菌技术操作等，培训后签字。在规培、进修、实习过程中，督促其严格遵守各项医院感染规定。
1.2.3医护人员手及手机卫生的精细化管理
1.2.3.1医务人员的手是医院感染的主要传播途径[2] 洗手是保持手卫生的重要方法。为了提高医务人员在日常工作中洗手的依从性，每间病室门口配备了非手触式洗手设施和洗手液、一次性干手巾、一次性干手器；所有的治疗车、护理车、配奶车、辐射台、暖箱及婴儿床均配备速干手消毒剂，要求医护人员在检查、治疗、护理前后均应洗手或手消毒。并在所有洗手的地方张贴6步洗手法示意图，提醒医务人员及时、认真洗手。当医护人员接触血液、体液、排泄物、分泌物及皮肤黏膜破损时戴手套；从污染部位移至清洁部位时要洗手；脱手套后要洗手。
1.2.3.2手机卫生的精细化管理 手机是当今社会重要的通讯工具，在医院中使用手机的现象十分普遍。手机与手直接接触，其卫生情况与手卫生息息相关。根据GB15982-1995《医院消毒卫生标准》的规定，医务人员的手机表面细菌数>10cfu/cm2为超标。一项对医务人员手机表面污染状况调查显示，手机表面污染率多在90%以上，手机表面平均细菌数为811.67cfu/cm2，其中内科医生与检验人员的手机表面细菌数高达3225cfu/cm2。为有效避免医院感染的发生，我科目前采取的是用75%乙醇擦拭消毒手机表面[3]。
1.2.4病区环境的精细化管理
1.2.4.1布局合理 新生儿病室的建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定，设置工作人员通道、患者通道、污物通道、物流通道，分医疗区与辅助区，医疗区包括早产儿室、足月儿室、感染室、隔离室、治疗室等，辅助区包括消毒间、接待室、配奶室、沐浴间等。做到洁污区域分工，功能流程合理。
1.2.4.2病室空气管理 最简单的空气消毒方法是开窗通风。新生儿病房开窗换气2～3次/d，20～30min/次，动态空气消毒机消毒病室空气3次/d，并有记录，按说明书保正确使用、维护、定期清洁、更换灯管，保证空气消毒的的有效性。墙面、地面、门窗每日清洁，遇有污染时使用含氯消毒液擦拭消毒。
1.2.4.3物体表面及台面的消毒 仪器设备如心电监护仪、输液泵、注射泵、呼吸机等尤其是其频繁接触的按钮、操作面板，每天由专人用75%酒精擦拭消毒，接触前后使用速干手消毒剂消毒双手。护士站台面、门把手、电脑键盘、电话、鼠标、病历夹、输液袋等每天热水清洁，当这些物品有血迹或体液污染时，立即使用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
1.2.5新生儿沐浴及用物的管理 护理人员为每一个婴儿洗澡前后使用抗菌洗手液洗手或速干手消毒液消毒双手。新生儿沐浴操作流程上墙，严格按流程进行操作，防止洁污交叉。感染、非感染、隔离患儿分室沐浴，防止交叉感染。新生儿沐浴用物一人一用一消毒，沐浴露采用不可回流式，新生儿用眼药水、纸巾等治疗护理用物一婴一用，禁止交叉使用。
1.2.6多重耐药菌的精细化管理 国家卫生部2011年出台了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，为有效控制医院感染的发生，我科2012年起对所有入院新生儿进行多重耐药菌的主动筛查，对多重耐药菌感染或定植患者，尽量选择单间隔离，条件有限时将同类多重耐药菌患者安置在同一病室，隔离标识醒目，医护人员在标准预防基础上，实施接触隔离措施，防止多重耐药菌的传播。在治疗护理过程中产生的医疗废物，严格按《医疗废物管理条例》执行。
1.2.7医院感染监测的精细化管理 每个月对新生儿病室、治疗室、配奶室空气及台面、仪器设备按钮、物体表面、暖箱水槽、医护人员的手、消毒液、奶瓶、奶嘴等进行菌落数监测，及时发现医院感染管理的薄弱环节，采取有效控制措施。科内对每一例医院感染的原因进行分析。
2 体会
精细化管理强调将工作做好做细，其内涵可概括为"精、准、细、严"[4]。"精"是指精益求精，追求更好，将管理和服务工作做到极致；"准"是指准确的信息和决策，准确的数据和计量，准确的时间衔接和正确的工作方法；"细"是指操作、管理和执行细化；"严"是指严格控制偏差，严格执行标准和制度。这正与《预防与控制医院感染行动计划》中的逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化不谋而合。我科结合新生儿病房工作特点，将精细化管理理念应用于医院感染管理，有效提高了新生儿病房环境卫生学监测合格率，有效降低了新生儿病房医院感染发生率。建议将精细化管理理念在更多的医院感染重点部门推广，最大限度降低医院感染发生率，减轻患者痛苦，提高医疗质量，保障医疗安全。
参考文献：
[1]李六亿，刘玉村.医院感染管理学[M]，北京：北京大学医学出版社，2010：170-175.
篇5
【Abstract】 Objective：To study and explore the effect of meticulous nursing intervention on the patients with hemorrhoids treated by traditional Chinese medicine fumigating and washing.Method：100 cases with hemorrhoids surgery in the hospital were selected from October 2015 to May 2016 as the research objects，the patients were randomly divided into two groups by taking the single blind randomized grouping method，50 cases in each group.All patients were treated with self-made hemorrhoids-fistula lotion for fumigation of Chinese medicine treatment， the control group received routine nursing intervention，the observation group received meticulous nursing intervention.The total efficiency，clinical symptoms time and nursing satisfaction of two groups were compared.Result：The total efficiency in the observation group was higher than the control group，the symptoms time in the observation group was significantly shorter than the control group，the nursing satisfaction in the observation group was significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Hemorrhoids； Traditional Chinese medicine fumigation and washing； Meticulous nursing intervention
First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoan District，Shenzhen 518133，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.036
中?熏洗是痔疮术后瘙痒不适的有效治疗方法，但在其治疗过程中患者容易出现相关护理风险因素，容易对治疗产生干扰，故在痔疮患者术后中药熏洗过程中还应采取合理的护理干预措施，而应采取何种护理干预方法尚有待探讨[1]。本研究对2015年10月-2016年5月期间在本院肛肠科接受痔疮手术治疗且术后出现瘙痒不适的100例患者进行随机对照分组，分别实施常规护理干预、精细化护理干预，以探讨精细化护理干预对中药熏洗治疗痔疮术后患者的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月-2016年5月期间在本院肛肠科接受痔疮手术治疗且术后出现瘙痒不适的100例患者作为研究对象，所有患者均证实为痔疮，均实施手术治疗，手术后出现瘙痒不适症状，排除结肠病变患者、胃肠道不适患者、心血管疾病患者、恶性肿瘤患者以及精神障碍患者。本研究征得患者及其家属知情同意，且通过本院伦理委员会审批许可。采取单盲随机分组法将患者随机分为对照组与观察组，每组各50例，其中对照组男31例，女19例；年龄21～59岁，平均（40.17±15.62）岁；病程7个月～4年，平均（2.31±1.15）年。观察组男32例，女18例；年龄20～60岁，平均（40.29±15.86）岁；病程5个月～5年，平均（2.98±1.34）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者均采用自拟痔瘘洗剂进行中药熏洗治疗，药材组成为苦参30 g、大黄30 g、黄柏20 g、芒硝30 g（另冲）、车前草15 g、败酱草20 g。芒硝另冲，其余药材加水100 mL进行持续30 min的浸泡，再开火将其煮沸，改文火煎15 min。取药液分为两份，每次将一份药液倒入盆中，再加入1000 mL沸水，将15 g芒硝倒入，患者坐于专门的熏蒸椅上，使药液蒸气对患者处进行熏蒸。待药液温度下降到36 ℃后，取出更大的塑料盆，将药液倒入盆中，患者改熏蒸为盆中坐浴，熏蒸坐浴时间持续15～20 min/次，2次/d，连续治疗7 d作为1个疗程。
1.2.2 护理方法 ?φ兆榛颊呤凳9婊だ砀稍ぃ?告知患者中药熏洗过程中需要注意的相关事项，并对患者熏洗过程中的生命体征进行观察，一旦出现异常，应立即进行处理。观察组患者实施精细化护理干预，具体措施如下：（1）精细化心理护理：对患者的心理状态进行测评，对其心理测评结果进行分析，找出有可能会影响到患者治疗的心理问题或倾向。并根据患者的心理问题或倾向对其实施有针对性的心理护理，如为患者讲解痔疮手术后保持良好心理状态对术后恢复的重要性，对表现良好、积极配合的患者予以表扬和鼓励，还可适当播放舒缓的音乐，使患者放松身心，鼓励患者积极与同病房内的患者进行交流和沟通，患者之间共同勉励和支持，使患者以良好的心态积极配合治疗。（2）精细化护理配合：护理人员应对患者的身体状况进行详细了解，指导患者保持、外阴等部位的卫生清洁，每天进行清洗，保持干燥；熏洗前，护理人员应对熏洗药液温度进行严格控制，避免烫伤患者皮肤；熏洗过程中，应关好门窗，保持室内温湿度适宜，动作尽量轻柔，并对患者生命体征进行观察，若患者出现不适，应立即停止，对引起不适的原因进行排查，再将相关不适因素进行剔除，继续进行治疗。（3）精细化疼痛护理：换药过程中的动作尽量轻柔，如患者排便较为困难，应及时给予患者温水灌肠处理，避免患者因排便用力而导致疼痛；如患者疼痛剧烈，可通过转移患者注意力的方式分散患者的疼痛感觉，必要时可适当给予患者止痛药物口服。（4）精细化隐私护理：由于痔疮患者的手术部位处于隐私部位，在护理过程中，患者容易因护理操作中隐私部位暴露而表现出不配合、抵触等情绪，故在护理操作时，护理人员应时刻注意对患者隐私部位的保护，采用毛巾、屏风遮挡，尽可能减少患者隐私部位的暴露时间，充分尊重患者的隐私，在有条件的情况下，可为患者安排单独的房间进行熏洗。（5）精细化饮食护理：痔疮手术后，为了促进患者创口的愈合，应对患者的膳食营养计划进行调整，饮食以高蛋白、清淡、易消化食物为主，注意营养搭配，禁食生硬、辛辣、油腻等刺激性食物，忌烟酒，还可给予患者蜂蜜水饮用，以促进排便。
1.3 观察指标与疗效评价 治疗7 d后，比较两组患者的总有效率、临床症状缓解时间以及护理满意度，其中临床症状主要包括创口疼痛、创缘水肿、瘙痒。满意度采取护理满意度调查量表进行评估，总分为0～100分，不足60分即不满意，达到60分满意，60～79分一般满意，80～100分十分满意。护理满意度=（十分满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。疗效判定标准：痊愈：患者的临床症状基本消失，皮肤损害也基本消失；显效：患者的临床症状明显得到缓解，皮肤损害明显减轻；有效：患者的临床症状有所缓解，皮肤损害有所减轻；无效：患者的临床症状、皮肤损害均未改善[2]。总有效=痊愈+显效+有效。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的临床总有效率为96.0%，对照组患者的临床总有效率为80.0%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=6.061，P=0.014），见表1。
2.2 两组患者的临床症状缓解时间比较 观察组患者的创口疼痛、创缘水肿、瘙痒等症状缓解时间分别为（2.86±0.89）d、（3.45±1.03）d、（4.52±1.98）d均明显短于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
2.3 两组患者的护理满意度比较 观察组患者的护理满意度为98.0%，明显高于对照组的82.0%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=7.111，P=0.008），见表3。
3 讨论
痔疮是一种常见的肛肠科疾病，主要是由于直肠末端黏膜扩大、肛管皮下静脉丛扩张而导致柔软静脉发生曲张引发的病变，临床表现以疼痛、便血、脱垂为主，给患者带来严重的身心痛苦[3-5]。临床上治疗痔疮多采取手术治疗，但由于痔疮患者的手术部位污染性较为严重，手术后患者容易出现瘙痒不适症状，对患者的预后较为不利[6-7]。因此，临床上应针对痔疮术后瘙痒不适患者实施积极有效的治疗。
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随着人们生活水平的提高，对临床护理服务也提出了新的要求，以人为本的服务理念深入人心，护理人员不仅要服务患者、家属，也要服务临床医师[1]，共同实现最佳的治疗效果。以往常规院内感染管理已无法满足现代化社会发展需求，必须强化管理，从而降低手术室院内感染率，提高护理管理质量。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院38例手术室护理人员作为研究对象，均为女性，年龄19～45岁，平均年龄（30.8±4.3）岁；文化程度：本科以上7名，大专22名，中专9名。通过随机数字表法分为观察组19例和对照组19例，2组护理人员性别、年龄、学历等资料比较（P>0.05），临床可比性较高。
1.2方法
对照组护理人员接受常规院内感染管理，按照手术室护理流程进行术前准备、术中常规配合、术后基础护理等。观察组护理人员加强院内感染管理，具体措施为：①强化护理人员综合素质。手术室护理工作专业性强，涉及内容广，加强护理人员培训工作，通过集中授课、科室讲座、自主学习等形式进行培训，内容包括无菌操作、器械物品准备、基本手术配合、消毒隔离、护理文书书写规范、沟通学、管理学等[2]，使护理人员认识到手术室护理管理的重要性，提高业务素质和思想水平。②无菌质量监控。对手术房间、手术器械、物品等按规范进行消毒处理，手术室空气培养合格率、高压灭菌消毒器械包合格率、手细菌培养合格率均应达到100%[3]。严格执行无菌操作、核对制度、消毒制度；进入手术室时，必须更衣、戴帽、戴手套、刷手、换鞋等，手术间相互隔离，各区域严格划分。③完善护士长核心作用。根据护理人员的年龄、学历、经验等，合理分工和排班，及时掌握手术安排情况，对器械、物品等进行合理调配。护理管理层应将高年资、经验丰富的护理人员与低年资护理人员进行搭配，为不同级别的护理人员提供展示机会。护士长应尽可能准确地预测护理风险，并提出防范措施，提高护理质量。④手术室的质量管理。科学合理的划分手术室，明显标示出清洁区、无菌区、相对无菌区、污染区等，各区门窗必须处于关闭状态。手术室每晚进行紫外线照射消毒，每周进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，确保细菌总数＜200cfu/m³[4][5]。合理管理手术器械、设备、物品、耗材等，术后应仔细清洁地面，更换手术铺单，避免交叉感染。⑤加强手术科室间协调。做好各科室、医护人员、患者之间的协调工作，确保每台手术广东省惠东县第二人民医院（516351）赖瑞华强化院内感染管理工作对于改进手术室护理管理质量的意义研究顺利进行，掌握临床医师需求，积极配合手术，把握协调力度，从而更好地服务于患者，提高护理质量。
1.3评价指标
每个月对护理人员基础知识和实践操作技能进行考核，包括急救药品和器械处理、消毒隔离、护理文书书写、常规手术室护理流程、规范等内容，分值越高，表明综合能力越强。采用我院自制护理满意问卷，由患者、医师填写，调查患者及医师的护理满意情况[6]。1.4统计学处理本组数据作收集整理，建立数据库，在SPSS20.0数据包中作数据处理，计数资料和计量资料经卡方和t检验，若P<0.05或P<0.01，差异具有统计学意义。
2结果
2.1理论和实践操作考核
观察组护理人员理论知识考核评分、实践操作技能考核分数显著高于对照组护理人员（P<0.05），见附表1。
2.2护理满意率
医师、患者对观察组护理人员满意率较对照组更高（P<0.05），见附表2。
3讨论
随着医疗制度改革不断深入，临床护理内容逐渐精细化，以患者为中心，对其进行生理、心理、社会、生活等方面干预，有利于提高患者生活质量。为有效提高护理管理质量，需要合理地配置人力资源，发挥出最大的社会效益。手术室是医院重要的组成部分[7]，也是院内感染发生的主要场所，易引起不必要的医患纠纷，影响医院整体影响。手术室护理管理质量的高低与护理人员素质、手术室质量管理、手术配合、无菌质量控制等因素有关。加强医院手术室护理管理，尤其是强化院内感染管理，有利于降低手术室感染率，确保最佳的手术治疗效果。我院对手术室护理管理实施强化院内感染管理措施，通过强化护理人员综合素质、强化无菌质量监控、强化护士长核心作用、强化手术室的质量管理、强化手术科室间协调等，结果显示，观察组护理人员理论、实践操作评分显著高于对照组，可见强化院内感染管理，有利于提高护理人员的综合能力，更好地为临床服务；同时发现患者和医师对观察组护理人员护理满意率明显提高，说明此管理措施的实施，可确保临床护理服务的精细化，加快患者康复速度，并积极配合临床医师，减轻医师工作压力，共同为患者提供优质服务。加强院内感染管理，严格执行无菌操作，对手术室、手术仪器、手术器械、手术物品、医护人员本身等进行消毒处理[8]，能最大程度降低手术室感染发生率，提高护理管理质量[9]。综上所述，加强院内感染管理，有利于提高护理人员综合素质，提升手术室护理管理质量，患者和医师满意率较高，值得推广应用。
作者:赖瑞华 单位:广东省惠东县第二人民医院
参考文献:
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6张迎杰,李春华,李风琴,等.医院内感染控制与医院消毒管理的重要性[J].基层医学论坛,2009,13(5):171～172
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[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）29-0107-02
1绪论
随着我国社会经济的全方位发展，患者对医疗服务行业的各方面要求越来越高，正倒逼国家医疗体系进入广度及深度均前所未有的改革调整浪潮，而全国各地不断发生的因医患矛盾导致的各类恶性案件，无疑是对这一历史背景令人触目惊心的注脚。作为一名医院行政后勤系统管理人员，笔者认为，医院行政后勤岗位的工作质量和相应的绩效管理理念、考核指标的设置，直接影响到医院整体的服务品质。但是，目前我国医卫行业并没有针对行政后勤服务品质的权威性评测标准或评估机制，医院对行政后勤系统与临床医、护系统的管理基本上依然沿袭传统的“职能―业务”双线管理模式，反映到绩效考核上，就出现了评估结果“职能部门凭印象，业务部门拼业绩”的误区，撕裂了行政后勤与医护部门共同服务于患者这一共性管理目标的有机关联性。在笔者看来，将“以病人为中心，持续改善医疗服务品质”作为医院绩效考核总目标，在现阶段倡导引入或部分借鉴JCI、KTQ、CARF等具广泛公信力的国际医疗服务品质认证体系的管理原则及方法来优化调整考核指标，引导医疗服务机构纠正管理误区，端正服务态度，进而促成我国医疗服务品质进入由量变到质变的良性变革过程，不失为有效促进我国医疗服务质量提升的助推剂。
2我国医院行政后勤管理的现状及目前存在的问题目前，我国医院临床医护领域的行业标准、法规及评审机制相对完善，但评审标准“因地制宜”，没有体系化的行政后勤服务品质行业标准；各类医院虽都在推行不同版本的绩效管理模式，具体到行政后勤领域却存在无章可循、考核指标难量化，因与业务部门实行“双线管理”导致考核出现“双重标准”、考核结果主观化等问题，使行政后勤管理机制未能有效推动医院医疗服务品质的整体提升。产生这些现象的原因，一是我国大多数医院对于行政后勤系统在组织内扮演的角色认识模糊，对其重要性估计不足，如将行政后勤的服务对象定义为业务部门等；二是对行政后勤板块的绩效考核定义不太准确，有些甚至将其等同于绩效管理本身，导致行政后勤岗位的绩效考核指标设计错位和运用过程流于表面，程序烦琐；三是很多医院对行政后勤职能岗位的绩效考核评价标准的设置随意性较大，很多工作的考核都是采用主管陈述的方式进行，而各级领导对每个考核指标的理解是不同的，比如创新能力和思维缜密等指标，因缺乏客观量度，难以使用量化的形式进行考核。
3优化医院行政后勤岗位绩效考核的具体思路和措施3.1借助专业化质量认证体系，校准绩效管理的目标和任务笔者认为，目前各大国际主流认证体系在理念、程序及组织上其实是相通的，在理念上明确以病员为中心，全部管理活动围绕病员的需求展开，对医院、部门、岗位提出管理标准；在实施的程序及方法上，则以病员从入院到出院这一过程中的所有活动为主线，从多个维度以“可达到的标准” 为基础确定岗位考核与绩效评价指标要素；在组织上则实行一体化管理，设立由医、技、护理及行政代表联合组成的评审认证机构，形成全员参与、各尽其责、持续改进的管理循环，以全面提升医院的核心竞争力，而其管理价值将体现在医院的社会认可度及经济效益提升、运营实体组织的可持续发展，以及员工业务能力提升、福利改善、事业发展空间拓展等诸多方面。
3.2以精细化管理途径优化绩效考核标准，以客观的合规性检测替代主观判断在优化管理体系的过程中，医院应当把推行精细化管理作为管理工作的核心，因为这正是各主流认证体系维系与提升服务品质的法宝：KTQ认证标准涉及25个子目录、63条对应标准；再以JCI认证标准为例，其涉及323个标准，衡量要素达到1140项，具体到行政后勤岗位的考核，主要考核员工资格与教育、医院感染控制、服务质量改进与病人安全等主题，考核标准及要素分布如表1所示：
表1精细化管理考核表JCI：医院行政后勤岗位考核标准QPS 质量改进和病人安全1标准38条/衡量要素77条PCI 感染预防和控制1标准23条/衡量要素82条GLD 主管、领导和指导1标准26条/衡量要素91条FMS 设施管理和安全1标准27条/衡量要素85条SQE 员工资格和教育1标准23条/衡量要素92条
4GS医院行政后勤岗位绩效考核模式优化及管理效果的实证探讨笔者所在单位（简称GS医院）行政后勤部门自2012年下半年开始借鉴JCI、CARF等医疗服务认证体系的先进理念，试行与业务部门同步的岗位考核机制，并对标准、测评要素及质控流程进行了优化调整。
4.1后勤行政岗位绩效考核流程、指标、权重的设计
新模式按多维度的管理目标设置相应测评要素，表2为部分测评界面示例：
表2新模式按多维度的管理目标设置相应测评要素管理主题1考核标准1测评要素感染预防
和控制1病房地面卫生病床清洁1抹布、拖把分区域清洁是 否 记分：消毒一床一巾是 否 记分：普床500mg/l含氯消毒剂，床帘更换：6个月是 否 记分：特护床：500mg/l含氯消毒剂，床帘更换：3个月是 否 记分：污染床：1000mg/l含氯消毒剂，床帘更换：实时是 否 记分：设施管理
与安全1污水站水泵、空调回油系统清理及电气安全检测：每6个月1次是 否 记分：照明灯具、消防设施完好性巡检：每天一次是 否 记分：员工资格
和教育1全体员工（含后勤外包人员）完成医院全年继续教育课程并合格是 否 记分：
记分原则以记分要素可达到的总分为满分，不符合=0，部分符合=0～8，符合=10；自评阶段分值权重35%，联合考核阶段分值权重65%。
4.2考核标准优化的依据及实施效果情况简述
此次考核标准优化以医院现行公开的业务流程、管理制度和服务标准等为依据，我们所做的是，运用国际认证体系的多维评价标准，将其所对应的工作环节、数据、要素等进行提炼和归纳后，授予相应分值而形成完整的考核界面。
一年多的管理实践证明，相对于以前双线管理、定性考核为主的传统考核模式，优化后的行政后勤考核模式在强化岗位工作效率、改善服务质量、提升单位社会及经济效益等方面成效显著。表3 为GS医院推行新考核模式后院感防治及就医人数等对比情况。
表32013年GS医院感染病例监测情况类别11季度12季度13季度14季度1合计院内感染发生率16.54%15.14%13.41%13.49%14.44%院感漏报率10.00%13.45%10.00%10.00%10.93%注：3级医院发生率≤10%，漏报率≤20%。
据统计，在推行新模式一年多时间里，该院就医人数较往年提升了24%，而在此以前，该院就医人员年增长率只有约10%；当年职工及患者对行政后勤服务满意度的摸底调查结果显示，行政后勤服务各模块满意度也有明显提升。
5结论
笔者通过对我国医院行政后勤岗位绩效考核体系如何优化改善这一课题进行分析探讨，概括总结了该管理领域目前的现状及存在的问题，以实践案例提出了优化绩效考核模式和标准的具体措施，旨在提升我国医院行政后勤系统的管理服务水平，为我国医院后勤绩效考核提供理论与实践参考。
参考文献：
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本院拥有固定床位628张，护理人员333人，年龄23．7岁±2．2岁；学历：本科150人，大专154人，中专29人；高级职称9人，中级职称94人，初级职称213人，护士17人；编制内人数160人，编制外人数173人。在现场管理实施前后1年分别各抽取200例住院病人进行满意度调查，纳入标准：意识清醒，具备一定的听、读、写及理解能力，能进行简单交流。排除心、肝、肾、肺功能不全、精神疾病史及恶性肿瘤晚期的病人。实施前选取的病人：男112例，女88例；年龄18岁～72岁（48．3岁±3．8岁）；学历：小学32例，初中68例，高中56例，大专或以上44例。实施后选取的病人：男110例，女90例，年龄18岁～75岁（49．2岁±4．3岁），学历：小学30例，初中65例，高中55例，大专或以上50例。两阶段病人性别、年龄、学历等比较无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
本院未引进现场管理前实施常规性管理，于2013年3月起引进现场管理，具体措施如下：①分析安全隐患存在的原因，由护理部对病人就诊及住院期间可能发生的安全隐患事件进行调查，并及时将安全隐患事件上报及统计。②结合护理安全隐患及调查结果，运用反馈方法分析安全隐患存在的原因，并加以改进。③成立现场管理小组：由科室护士长担任现场管理小组长，由科室副护士长或责任组长担任副组长，由护理骨干担任组员，共组成8人小组。小组成员负责讨论及制定现场管理实施方案，明确责任人及责任区域，并在科室公告栏中公布结果。实施现场管理前后提出整改意见，肯定管理效果，并在公告栏上公示。④现场调控：现场管理小组成员每天于早上、下午、晚上对病房进行巡视，掌握每间病房基本情况，调节及控制各环节的运作，护士长每天对病房管理效果进行考核，记录潜在可能影响病人治疗效果的不良因素。⑤制定具体化改进措施：明确护士长职责，合理运用资源，降低护理成本；精细化管理，为病人营造良好而温馨的病房环境，在各室物品处贴上标签，对物品进行整理，培养医护人员良好的工作习惯，提高工作质量及效率；加强与病人沟通，尊重病人知情权；定期对本院护士进行培训，提高护理人员职业涵养；健全各种规章制度，避免护理风险的发生。⑥在岗检查：护士长监督各科室护士是否在无特殊事情下擅自脱离岗位，对于上班期间必须离开岗位的护士必须由其本人向护士长请假，并安排其他护理人员顶替。⑦突况处理：对病人出现的突况，如药物过敏、用药错误、各种并发症等，应立刻启动应急预案，并上报不良事件至护理部。
1．3观察指标
①护理质量：实施现场管理前后1年分别应用由科室护士长参考《医院护理质量评分标准》设计护理质量调查，问卷内容共包括22个条目，6个维度，分别为一级护理（3个条目）、特级护理（3个条目）、病房管理（4个条目）、文书管理（4个条目）、重点环节管理（4个条目）、急救药品管理（4个条目）。采用Likert4级评分方式，1分～4分分别为差、一般、良好、优，总评分为各维度之和，评分越高，护理质量越好。②病人满意度：实施现场管理前后1年分别应用《病人满意度调查表》对病人进行满意度调查，问卷包括护理人员服务态度（含仪表举止、文明用语，共计15分）、护患沟通（含入院接待、入院指导，共计25分）、业务水平（含技术水平、巡视情况、整体水平，共计20分）、健康教育（20分）、解决问题的能力（20分），总分为100分。③记录两阶段安全隐患事件发生情况。
1．4调查方法
分别于病人出院时向其发放《护理质量调查问卷》及《病人满意度调查表》，问卷填写前向病人讲解问卷调查的目的、意义及相关注意事项，让病人当场填写。两阶段均发放问卷200份，有效回收200份，有效率均为100％。
1．5统计学方法
应用SPSS17．0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间计数资料率分析采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
护理质量是医院质量管理过程中重要的标志，护士长作为护理质量的直接责任人，对质量持续改进及管理起到重要的作用。现场管理强调运用科学的管理标准、制度及方法，从而为一线护士提供指引、指导、培训、监督、检查，并最终提高护理质量。相关研究指出，临床上大部分不良风险事件并不是孤立存在的，其发生与众多环节因素中的一个或几个因素发生改变引起的。因此，加强护理监督，提高护理管理质量对降低护理风险事件具有重要的意义。相关研究指出，护理人员责任心不足、护理操作不规范、管理不严谨是引起安全隐患的重要因素。本院为了提高护理质量，降低护理风险事件发生率，于2013年3月起引进了现场管理理论，与实施前相比，实施后一级护理、特级护理、病房管理、文书管理、重点环节管理、急救药品管理及总护理质量评分显著提高（P＜0．05），从而提示现场管理能有效提高医院管理水平，改善护理质量。分析其原因可能与现场管理引进后，规范了各种操作流程，对各类物品摆放的位置有严格的要求，加强了对病房巡查力度，提高了护理人员安全管理及主动服务意识，因此提高了本院护理质量。实施现场管理后病人对护理人员服务态度、护患沟通、业务水平、健康教育、解决问题的能力及总体满意度评分显著提高，这可能与现场管理规范了护理服务流程及用语标准，培养了护士良好的工作习惯及沟通方式，促进了护士与病人的关系，减少了护患纠纷的发生。通过引进现场管理后，本院住院病人坠床、跌倒、意外伤、非计划性拔管、给错药、文书记录错误等安全隐患事件显著下降（P＜0．05），研究结果与陈璐等一致。这可能与引进现场管理后，提高了护理人员安全意识，加强了各种规章制定的建设，完善及规范护理监督制度，设定安全防护措施，防患于未然，因此降低了护理风险事件的发生。
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二、公立医院成本管理中存在的问题及原因分析
（一）对成本管理内涵认识不够，成本管理意识薄弱
目前，按新医院财务制度的要求，医院基本上都开展了成本核算。但是大多数医院成本核算的主要作用在于为分配医务人员奖金提供数据支持（程林，2014），很大程度上属于“事后记账”，成本分析与成本控制环节形同虚设，没有充分发挥成本管理的总体功能。另外，医院的成本管理是一个比较复杂的系统工程，涉及全院的临床科室、医技科室、医辅科室以及行政后勤科室，但是绝大多数医院职工认为成本管理只是财务部门的事情，没有形成“厉行节约、人人有责”的成本意识和文化氛围。对医院成本管理重要性认识的不足，导致医院在成本管理的机构设置、人员配置及职责划分上都明显不足。
（二）成本管理框架有待进一步完善
医院成本管理框架主要包括成本核算体系、成本分析体系及成本控制运行体系。目前，医院成本管理框架不够完善，仍然存在很多问题，具体如下：1.成本核算不够全面和彻底，无法满足医院精细化管理要求（汪丹梅等，2014）。一是核算对象不全面。医院现行的成本核算主要核算医院总成本及科室成本，大部分医院没有对医疗服务项目成本、单病种成本、床日和诊次成本进行核算。二是临床科室成本核算精确度不够。受成本核算资料采集、传输，统计未达到科学化、规范化等因素的影响，成本核算基础工作质量低下，导致科室成本的归集与分摊带有一定的主观性及片面性，无法为医疗服务项目和病种成本核算提供准确、科学的基础数据。2.成本分析弱化，无法发挥其效用。医院成本分析是建立在成本核算基础上的，成本核算的质量直接决定成本分析工作的开展。因此，受现有成本核算诸多问题的限制，医院存在成本分析不够全面、不够深入，甚至分析结果与现实大相径庭的情况。此外，医院缺乏事前成本预测，无法提出科学、详细的目标成本，导致成本管理的盲目性、随意性。再者，医院成本相关指标衡量标准尚未出台，对于成本的构成项目、成本的合理水平没有统一规范，导致无法对成本核算结果进行科学评价。最终的结果就是成本分析数据不能让人信服，不能充分参与绩效考核。3.成本控制体系不健全。第一，成本控制意识薄弱，未形成全员全过程成本控制的氛围。第二，成本控制制度建设不到位，而且有些制度缺乏可行性。第三，成本控制方法单一。目前，医院主要采用财务审批控制方法，通过成本费用审核及资金授权审批来控制成本费用支出，而预算控制、可行性论证控制、网络化控制等成本控制方法仍在探索过程中，尚未形成成熟的成本控制方法体系。第四，缺乏对成本控制措施的跟踪及落实，很多管控措施无疾而终。
（三）成本管理信息化程度不高
由于医院的专业特性，其成本管理涉及大量数据资料，这些数据获取途径繁琐，而且成本核算过程繁多，仅靠手工操作难以实现精细化管理目标。因此，要想抓好成本管理，其信息化建设必不可少。经过多年探索与实践，医院的信息化建设有了巨大进步，但就医院成本管理信息化而言还存在很多问题，具体如下：1.医院成本核算软件还未全面普及。在信息化建设过程中，医院更加注重病人在医院就诊的各个环节及医务管理，对于财务管理系列的信息化建设投入有限，导致很多医院都缺乏相应的成本核算软件。2“.信息孤岛”现象仍然严重。很多医院的物资材料管理、设备管理、成本管理、会计核算、奖金核算等财务管理系统之间在功能上不关联互助、信息不共享互换，导致财务管理信息使用效益低下。3.信息系统功能设置上不够精细，仍需进一步完善。例如：科室之间的内部结算和划转未实现系统自动操作，仍需进行人工录入和调整，不仅使得成本管理效率低，而且人为调节因素比较高，不利于防范道德风险。另外，在物资管理上，信息系统只反映各科室在医院物资库房领用的物资，而这些被领用的物资的最终流向则无法在信息系统中直接获取数据。4.医院自身的信息化管理人才紧缺，对医院信息化系统开发商的依赖程度过高。目前大多数医院都缺少既熟悉医院业务和管理又能熟练运用计算机技术的高素质人才，导致无法依靠自身力量进行信息化系统开发，往往都是出巨资请专门的软件公司开发信息管理系统。在这种情况下，医院往往无法掌握核心技术，系统维护及升级也得依赖软件开发单位。在双方的博弈过程中，医院处于弱势地位，不仅要支付高昂的系统维护及升级费用，而且还经常出现医院的需求无法及时得到满足的现象。
（四）成本管理人才队伍素质有待进一步提高
医院成本管理发展对成本管理人员的素质要求越来越高，但实际工作中，医院成本管理人员的素质与期望值之间有较大的差距。目前医院财务人员素质偏低，难以提高或保持其专业胜任能力，这使得医院的成本管理还存在诸多问题。例如，医院成本管理仅仅停留在简单的成本核算阶段，只是记录过去所耗费的费用、定期提供成本数据表，无法进行专业的成本分析（梁桂凤，2014），更不用说对成本控制提出合理化建议。因此，建立一支稳定、高素质的人才队伍，对我国的医院成本管理而言具有重要的现实意义。
三、公立医院成本管理改进措施
（一）加强医院成本管理
组织机构及制度流程建设，营造医院成本管理文化氛围1.建立健全医院成本管理组织机构。医院一般应成立专门的成本管理工作领导小组，由院长担任组长，小组成员应包括财务、信息、人事、总务、设备、医务、护理等相关部门负责人。同时，医院应根据自身规模和业务量的大小，在财务部门设立专职成本核算员负责医院成本核算、分析及成本报表编制等日常工作。此外，为保证成本核算基础数据收集工作的正常、有序开展，医院还应在其他相关部门设立兼职成本核算员。2.完善医院成本管理制度，优化医院成本管理流程。首先，以制度的形式明确医院成本管理工作小组、成本核算员以及相关部门的工作职责和权限，保证权责清晰。其次，应根据医院、科室和成本项目的特定情况，建立健全成本费用预算管理制度、成本定额管理制度、费用审核制度等以控制成本费用支出；建立健全招标采购制度实现质优价廉的物资供应及服务；建立健全资金管理制度，加强资金的筹集、投放与使用管理，降低筹资成本，提高资金使用效率及效果；建立健全员工激励制度和竞争机制，打破医院人员结构臃肿、人浮于事的局面，以达到合理控制人力成本，实现减员增效的目的；建立健全绩效考核制度，将成本管理考核结果纳入绩效考核范围并且给予一定的权重，让医院每个岗位、每个员工在每一个成本控制关键环节都负有成本控制责任，将员工利益与医院管理效益挂钩，调动全院职工的成本控制积极性，实现全员参与全过程成本管理；建立健全成本控制整改跟踪及落实报告制度，保证成本控制落到实处。
（二）丰富成本管理内涵，拓宽成本管理外延
1.开展全成本核算。从核算对象上看，医院应在开展医院总成本、临床科室成本核算的同时，开展对医疗服务项目成本、病种成本及床日和诊次成本的核算；从纳入核算的成本要素来看，应对医院全成本、临床科室全成本及医疗全成本进行核算，以分别反映包含不同资金消耗情况的单位成本及差异。2.强化医院成本分析，加大对成本分析结果的运用。第一，建立医院成本管理预测分析体系。编制收入预算，并以此为依据结合成本核算体系确定合理的消耗定额，通过下达成本计划对各类成本消耗实施控制。第二，建立成本分析报告制度，定期对成本核算对象的实际成本变动情况及原因进行分析及汇报。第三，采取趋势分析、结构分析及量本利分析等成本分析方法进行全面、深入分析，掌握有关成本数据的变动趋势及其发展趋势，分析医院成本的内部结构特征及合理性，确定医院的盈亏平衡点和有关因素变动对其的影响，真实反映医院提供医疗服务过程中的成本管理水平。第四，根据成本核算的结果，正确计算成本计划的执行结果及产生的差异，找出产生差异的原因，进行公正的评价与考核。第五，提出进一步降低成本的措施和方案，便于医院及科室对成本控制的薄弱环节有针对性的进行整改。3.实行全员全过程成本控制，综合运用各种成本控制方法，提高成本控制绩效水平。具体措施如下：（1）医院应在保证医疗服务质量的前提下，坚持成本效益原则及全员参与原则，通过事前成本计划、事中成本差异揭示和事后成本信息反馈对成本发生全过程实施控制。（2）实行全面预算管理。医院应以成本数据为依据，实行全面预算管理，做好营运成本分析与预测，将全部成本纳入管理范围，对各项经济活动进行统筹安排和全面控制。（3）对重大经济行为进行可行性论证以指导经济管理决策，避免决策的主观性和盲目性。（4）充分发挥内部审计部门的作用，对成本控制关键点进行检查、评价，对成本控制整改情况进行跟踪，以确定成本控制措施落到实处。
（三）加强医院信息化建设，构建财务管理信息共享平台
根据成本效益原则的要求，医院成本管理活动的开展也应满足其为医院带来的效益高于其所耗费的资源，而成本管理信息化无疑是提高成本管理绩效水平的有效方法之一。具体措施如下：（1）完善医院信息系统中有关成本核算的功能模块，使成本核算更加科学、规范。及时归集、处理成本资料，对成本核算基础数据归集和各种指标的计算、分析、考核实现信息化管理，减少人工汇总、分析、汇报的工作量和产生的误差。（2）构建医院财务管理信息共享平台。建立健全成本管理网络，充分利用信息平台技术，整合与成本核算相关的信息资源，消除“信息孤岛”现象。
（四）加强医院成本管理人才队伍建设
人力资源是医院的战略性资源，医院要想发展就必须把人才问题提到战略高度来认识。这里的人才不仅仅指医务及护理人才，也包括各种管理人才。医院应积极推动成本管理人才体系的建设与发展，为成本管理事业的发展提供可靠人才保障。具体措施如下：（1）优化成本管理人员结构，实现人才结构增量性、存量性之间的平衡以及年龄结构、专业技术结构和业务水平结构的平衡；（2）完善成本管理从业人员选拔、业绩考核、激励制度，定期对其开展业绩考核；（3）定期加强成本管理从业人员在医院管理、财务管理以及计算机操作等方面的学习与培训，提高成本管理人员的专业水平及综合素质。
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1资料与方法
1.1 一般资料：
选择2013年1月～2014年8月间我院收治的原发性高血压患者50例，所有患者均符合高血压的临床诊断标准[1]，采用随机表法将患者随机分为两组，其中观察组28例，男17例，女11例，年龄40～69岁，平均（53.5±2.1）岁。对照组22例，男15例，女7例，年龄43～67岁，平均（54.3±1.8）岁。所有患者神志清除且合作，均排除患有精神障碍、严重心肝肾功能不全、其他急慢性疾病等。两组患者的年龄、性别等一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
对照组患者给予常规护理，包括患者入院后常规检查、病情监测、饮食指导等，并按照医嘱用药，叮嘱患者尽量避免意外跌倒，以免引发严重后果等。观察组患者在常规护理基础上给予个性化护理，具体措施如下：1）加强疾病知识宣传教育 根据患者社会背景、文化程度，运用有效沟通手段、通俗易懂的语言向病人宣传高血压相关知识。如：高血压发病特点、危险因素、临床症状等，提高其对疾病的认知，让患者了解高血压虽可引起一系列严重并发症，但随着医学技术的发展，现已能得到很好治疗和控制，使患者心理压力得以消除，从而避免心理因素对生理疾病的干扰。2）增强患者对高血压治疗的了解 主动向病人介绍高血压治疗的目的、意义、配合治疗的必要性，耐心解答患者及家属提出的有关疾病治疗方面的问题，与患者共同探讨控制高血压的对策。让他们从根本上意识到坚持长期规律服药的重要性，提高其治疗依从性。3）创造安静舒适的环境 环境与人的身心健康密不可分。病人入院时，护理人员主动介绍医院环境、病房设施、病区医务人员及其他病友，以消除患者因环境改变引起的紧张、焦虑情绪，使其尽快适应医院环境。同时保持病房安静整洁、空气新鲜、温湿度适宜、通风良好，以促进病人身心和谐统一。4）与患者建立良好的护患关系 高血压病情易反复、并发症多，在患者初次接受治疗时，即应让患者树立安全感和信任感。在护理过程中，应以亲切的语言、和蔼的态度，主动关心尊重病人，耐心倾听病人内心想法，评估患者需求，及时发现并分析解决他们存在的心理问题，帮助其澄清对高血压疾病的错误观念和思维方式，以克服无助感。让患者在最佳状态下积极主动地接受治疗，维持血压的稳定。5）帮助病人形成有利于高血压治疗的饮食习惯和生活方式 协助患者根据自身情况适当运动，合理安排有益身心的活动，如下棋、散步等，转移患者对疾病的过度关注、担忧。指导患者控制体重，少食多餐，以低胆固醇、低脂、低盐、清淡易消化饮食为原则，多食新鲜蔬菜、水果，预防便秘，禁烟酒。
1.3 疗效评价标准
高血压治疗合格标准[2]：收缩压低于140 mm Hg，舒张压低于90 mm Hg，无头痛头晕等症状即为血压合格。利用SAS量表评估患者的焦虑程度，总分低于40分表示患者为轻度或无焦虑症状；评分为40～50分表示患者有中度焦虑症状；评分大于50分为表示患者有重度焦虑症状[2]。
1.4统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件进行相关数据处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P
2 结果
2 . 1 两组患者高血压改善情况比较
观 察 组 血 压 达 标 25 例（89.29%），未合格3例（10.71%），对照组血压合格15例（68.18%），未合格7例（31.82%），两组血压合格率比较差异有统计学意义（P
表1 2组患者护理前后平均血压值的变化
2.2 两组患者焦虑情况比较
观察组重度焦虑3例（10.71%），中度焦虑4例（14.29%），轻度及无焦虑21例（75.00%）对照组重度焦虑5例（22.73%），中度焦虑8例（36.36%），轻度及无焦虑9例（40.91%），两组焦虑程度比较差异有统计学意义（P
表2 两组患者焦虑情况比较（%）
3讨论
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中图分类号：S611 文献标识码：A 文章编号：
我国作为世界第一人口大国，老龄人口无论是基数还是增长速度均属世界之最。据2010 年第六次人口普查，60 岁及以上人口为 177648705 人，占 13.26%，其中 65 岁及以上人口为 118831709 人，占 8.87%。按国际标准衡量以上数据，均已进入了老年型社会。
从 2011 年到 2015 年，全国 60 岁以上老年人将由 1.78 亿增加到 2.21 亿，平均每年增加老年人 860 万；老年人口比重将由 13.3%增加到 16%，平均每年递增 0.54 个百分点。老龄化进程与家庭小型化、空巢化相伴随，与经济社会转型期的矛盾相交织，社会养老保障和养老服务的需求将急剧增加。未来 20 年，我国人口老龄化日益加重，到 2030 年全国老年人口规模将会翻一番。
从我国人口老龄化的发展趋势可以看到，老人在未来的很长一段时期都将是一个庞大且特殊的社会群体，将越来越多的重视，我们需要去满足这个庞大的且相对弱势群体的各种需求：包括文化、物质等，其中如何解决老龄社会的居住问题及切实的提高老年人的生活质量，已经成为一个亟待解决的实际问题。一个好的居所是有质量的生活的基础，现在我们探讨的就是其中的占着相当大比重的老年人居住问题。
一，老年住宅的分类
根据国际机构(HTA)1986年根据住户所需提供服务程度将老年居住建筑划分为7类:
1)非老年专用或用作富有活力的退休和退体前老年人居住的住宅，他们有生活自理能力，因而可独立生活在自己的寓所中。
2)可供富有活力，生活基本自理，仅需要某种程度的监护和少许帮助的健康老年人口居住的住宅，包括经过专门改造的原来居住的住宅。 3)专为健康而富有活力的老年人建造的居所，附带帮助老年人基本独立生活设施，提供全天监护和最低限度的服务和公用设施。
4)专为体力衰弱而智力健全的老人建造的住所，入住者不需要医疗护理，但可能偶然需要个人生活的帮助和照料，应提供全天监护和需要时的膳食供应。 5)专为体力尚键，而智力衰退的老人所建的住所，入住者可能需要某些个人生活的监护和照料，公用设施同第四类，但可按需要另增护理人员。
6)养老院，专门为体力和智力都衰退的，并需要个人监护的老人所设，入住者很多生活不能自理，因而住所不可能是独立的，可为入住者提供进餐，助浴，清洁和穿衣等服务。
7)护理院，入住者除同6外，还有患病，受伤的临时或永久的病人，这类建筑应具有注册医护机构，住房几乎应全部为单人间。
结合国外的经验，再根据我国的实际情况，可将老年建筑分为5类:
1)普通住宅: 又可分为独用住宅，新旧式里弄合用住宅，公房等。
2)老年住宅:专供老年人居住，符合老年人的体能心态特征的住宅，普通住宅可以通过改造成为老年住宅。
3)老年公寓:专供老年人集中居住，符合老年人的体能心态特征的公寓式住宅，具备餐饮，清洁卫生，文化娱乐，医疗保健服务体系，是综合管理的住宅类型。
4)养老院:专为接待老年人安度晚年而设置的社会养老服务机构，设有起居生活，文化娱乐，以医疗保障的多项服务设施。
5)托老所:为短期接待老年人的托管服务的社区养老服务机构，设有起居生活，文化娱乐，医疗保健的多项服务设施，可分为日托和全托两种。
二、老年阶段分析
按照《中华人民共和国老年人权益保障法》及国际通用标准，年满60周岁及 其以上的人称为老年人。 进一步可以对老年人按身体功能水平的不同阶段划进行划分。
就为老年人提供相应的生活环境研究而言，按其生活能力状态分类更符合实际。 据《老年人建筑设计规范》，将老年人分为自理老人、介助老人和介护老人。 1)自理老人:生活行为完全能够自理，不依赖他人帮助的老年人。 2)介助老人:生活行为需要依赖扶手、拐杖、轮椅和升降设施帮助的老人. 3)介护老人:即生活行为需要依赖他人护理的老年人。
老年人状态一般是随着年龄的增长逐渐从自理状态向介护状态推移，但是这个过程速度并不完全遵循年龄的变化。因此在考虑老年人居住环境设计时，应尽可能充分考虑不断变化的复杂内涵。
结合我国大多数人的家庭观念、现实生活状况、经济条件，在现有的社区基础上进行改进，形成一个适合老年人也适合年轻人的生活社区，能够很好的在普通住宅和老年住宅之间进行转换会是一个解决老年人比较理想的模式。
三、老年人住宅的设计原则
1)自立性：1）老年人居住建筑设计应以提高老年人自立、自理能力，延长健康期，推迟护理期为目标。2）老年人使用的设备设 施 应 符 合老年人生理和心理的特点，其服务方式以便于老年人自己使用为原则。3）空间布局以有利于提高老年人自信心，增进老年人机体活动愿望和更长久保持独立生活的能力为原则
2)可变性：1）老年人居住建筑设计，应考虑满足居民进入老年后各年龄段的基本生活需求。使老年人居住建筑具有可改造性和加设相应设施的可能性，满足老年人随着年龄增长而要求居住建筑功能变更的需求。2）家庭供养型老年人居住建筑还宜为其所经历的几个关 键期（退休、重病、丧偶、子女结婚同住、子女结婚分住、孙辈出生等）的特殊要求而提供方便、经济的可改造性。
3)选择性：老年人居住建筑的设计，应在保证老年人对居住的安全、自立和使用方便的 前提下，针对居住对象不同，平面布局、设备、材料应有适当的选择性。
4) 安全性：老年人居住建筑以及老年人使用的社区公共建筑、配套商业、文化娱乐、医疗健康等设施的设计，应确保老年人使用安全，有条件的还应设置老年人专用空间、构造、设备和设施。
5）健康性： 1）老年人居住建筑在设计前应作居住实态调查，以便充分掌握老年人生理和心理变化的特点。2）老年人居住建筑 的 空 间、结构、设备设施设计应能满足老年人生理、心理机能衰退的特点，保障其健康使用.3）老年人居住建筑、各功能空间和设备设施的设计应注意细部，以老年人人体尺度为基础，考虑使用轮椅和护理的尺度。
6）适用性：1）老年人居住建筑、各功能空间及设备设施的设计应避免造成其他人的使用不便。家庭供养型老年人居住建筑应考虑为子女和护理者提供方便。2）为年龄段明确的老年人设计时，应有相应的分级措施，以便为该年龄段老人提供更为适用的服务。
四、适宜我国老年人住宅设计的具体措施
1）要考虑整体人群的情感交流问题，在规划的时候，为他们提供充分的室外活动空间及适合老年人的公共服务设施。
在户外环境设计中，要考虑到要弥补老年人减退和丧失的机能，住宅区的道路系统、交通组织应以保护老龄人的行动为基础。社区内宜采用人车分流或部分分流的道路交通结构，增加社区感和安全感。合理设置以老年人体检、保健、医疗、娱乐为主的公共服务中心，提供适合老年人的公共服务项目。应设足够面积的室外活动场所，可结合景观布置亭台阁榭等，适当安排桌椅，为老人们提供休息和互相交流的公共空间。并且户外环境设计应有一定的地域特征，令老人们的往日生活能得到和谐的延续，使老年人不感到陌生。户外环境也应有清晰的导向性，以方便记忆力衰退的老年人，如设置明显的指引标示文字等。室外环境应有良好的日照、通风条件，没有各种环境污染，营造出一个卫生、健康的生活环境。
2）要充分考虑老年人居住需求。在设计普通住宅的时候，就应该考虑到老年人居住的要求：1）在房型设计上，供老年人使用的卧室应和卫生间紧连，老人用的卫生间尺度应该适当的放宽，要考虑老年人使用时的空间尺寸和方便程度，在适当的地方要设置不同功能的扶 手；2）地面要防滑、防跌和防碰，不要出现落差。浴室台阶的设置尤其应该重视；3）门洞尺寸要加宽。厨房 卫生间的门不应小于800mm；4）关门和开门要防止夹伤和碰伤手脚。杆式把手更易于转动和握紧，应安装在距地面约1m 处。开关应距地面高度不超过1.2m，且应有颜色对比；5）提供更强的光线，可提高可视度。如玄关、走道或楼梯间加强照明；6）浴缸的深度、便器以及洗手池的高度均应满足无障碍设计的要求。
3）在社区服务设施和服务内容上，老年社区规划的基本要求是从老年学、社会学、心理学、美学和医学等新角度来研究和设计老年人的住区环境，在规划设计上为老年人提供恰当的生活条件，满足老年人在生理、心理和社会方面的种种特殊需要，以充实他们的生活内容，提高生活质量。
4）室内环境的设计，包括装修材质、色彩，室内照明灯光、厨卫家具的选择等也是需要老人住宅设计考虑的，这部分涉及室内环境的深入设计，此次就暂不在本文进行探讨了。
最后，设计老年人住宅时，我们在设计方案到最终具体实施上都要充分考虑到老人的起居规律、个人生活习惯、社会活动和娱乐及体育活动等各个方面，以延续或者改善他们原先的生活方式及状态，我们的最终目的是令老人们能够尽可能长久的保持他们独立生活能力及享受到更好的生活质量。
参考文献：
[1] GB/T50340-2003 老年人居住建筑设计标准[S]
[2] 2010 年第六次全国人口普查主要数据公报[M].北京：中华人民共和国国家统计局，2011.04.28
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【关键词】高血压 脑出血 护理
一 可提高及改善预后降低死亡率。
高血压脑出血是脑血管病中常见病和多发病，其病死率和病残率均较高［1］，由于开展外科手术治疗，挽救了大量患者的生命。我科2007年8月～2011年8月对40例高血压脑出血患者施行手术治疗，术后因血压控制不好发生再出血9例，占22.5％，发生该并发症患者预后更差。鉴于手术后发生再出血的原因分析护理方面报告较少，我们从护理角度对此进行回顾分析，旨在提高病情观察的敏锐性，以便及时发现及早处治，通过有针对性的护理干预，尽量减少和避免因护理不当导致诱发血压升高导致术后再出血的高危因素的出现。
临床资料
1 一般资料
本组病人40例，均为经CT检查确诊脑出血住院病人。其中男28例，女12例；年龄40～73岁，平均53岁。出血量在40～100mL，平均46mL.出血部位：基底节出血28例，脑叶出血8例，丘脑出血4例。昏迷29例，神志清楚11例。本组40例均在发病12h内采用去骨瓣减压血肿碎吸术治疗，血肿破入脑室者行单侧或双侧脑室外引流。
1.1 方法标准 ：病人进入病房后，连接Detax II型多功能监测仪连续监测ECG、NIBP、MAP、HR、SpO2，主管护师及医师一起共同收集资料，根据患者高血压病程，术后时间，气道开放 、体温状态、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、合并症及各项生命体征参数等资料进行血压危险程度评估，分为：高危险组（10-15分），中危险组（7-9分），低危险组（3-6分）。出现合并症加1分、SpO2、HR、NIBP、ECG参数失常加1分，评分标准见表1。
表1 术后再出血危险评估计分标准
1.2 结果：本组40例，结果高危险组（10-15分）28例，中危险组（7-9分）8例，低危险组（3-6分）4例。再出血9例，再出血发生在原发部位8例，其它部位1例。高危险组术后再出血5例，出血率12.5％，中危险组术后再出血3例，出血率0.75％，低危险组术后再出血1例，出血率0.03％，总出血率为22.5。发生在术后3 h1例、6 h3例、12 h2例、48 h2例、1周内1例。再出血后进行第2次开颅血肿清除术5例，，CT定位血肿穿刺外引流加尿激酶冲洗3例，保守治疗1例。疗效：本组40例中，死亡5例，植物生存2例，遗有偏瘫失语11例，生活半自理2例，其中27例经治疗后随访1年，以日常生活能力（ADL）为标准评定：Ⅰ级13例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。
2 护理措施及体会
2.1 护理措施。 根据再出血危险程度评估，术后严密监护各系统病情变化，认真做好记录。分数越高风险越大，有计划有重点的，特别是血压波动较大的病人给以重点护理，密切观察体温的变化，并注意分析是中枢性发热还是感染性（颅内、肺部等感染）发热，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动情况，分析判断脑受压及脑水肿的改善程度。及时发现脑疝发生的先兆，以利迅速配合抢救和处理。室内每日用紫外线灯进行空气消毒，地面用消毒液拖地2次，限制探视陪护人次，定时开窗通风换气。 每日做好口腔护理，防止感染的发生等容易引起血压升高因素。具体措施如下：
（1）记录头痛的部位、性质及程度，头抬高15°～30°，观察头痛减轻的程度及有关脑疝先兆症状。目的为 头痛减轻后可使血压平稳。 （2）)与家属讨论制订语言训练计划，或训练病人用非语言方式进行沟通。向病人介绍同类疾病治愈的病人，教会病人用非语言沟通的形式来表达自己的情感和需求。如眼神、表情、手势等。密切观察病情变化，提供良好的护理服务。术后按病人术前排便习惯定时给便器，并提供良好的排便环境，大便秘结时遵医嘱应用无刺激性的缓泻剂。防止因排便用力导致血压急剧升高而发生在出血。进行生活方式干预。可使病人能面对现实，保持情绪及血压稳定。减少造成血压波动因素。 （3）及时清理呼吸道分泌物和口腔内的呕吐物，痰液黏稠者可用生理盐水20mL＋庆大霉素8万单位+速尿20毫克超声雾化吸入或蒸气吸入，鼓励病人轻咳，以排出呼吸道分泌物。力保持呼吸道通畅，保证给氧，避免坠积性肺炎的发生，病人高热后可使血压升高。
2.2 护理体会：
1.正确评估病情加强早期预见性护理干预：术后主管护师立即向医生了解术中详细情况，如出血部位、出血量、血肿清除及术中止血是否彻底、术中生命体征变化等，以便对病情有基本评估，对于出血部位深、止血操作较困难者应重点加强观察，此外须掌握患者既往病史，对长期患有糖尿病、冠心病等全身疾患易发生再出血的高危者需加强预见性监护。术后返回病室做一次意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等全面检测，并根据术后再出血危险评估标准，给以准确评估并记录，以利进行病情动态观察时对比分析。
2.对评估危险度高的患者，坚持做好基础护理的同时，积极进行专科护理，使护理向专业化，个性化，精细化，人性化发展，提供安全到位护理技术服务，促进护理内涵质量的提高，全程服务患者，彰显人文关怀，将病人管理的侧重点从对疾病的干预前移至对病因干预。实施动态连续的护理服务。应严密观察再出血症状，及早发现和处治。观察意识、瞳孔变化，是判断病情轻重和变化的重要指标。通过呼唤和给予刺激观察意识障碍程度，对瞳孔大小、形态、光反射严密观测，一旦有异常改变即报告医生。本组有3例再出血分别发生在术后3、6、12 h，在护理观察中都发现意识状况无改善，却有加深之趋势，术后1周发生再出血的1例患者病情曾一度有好转，意识障碍减轻且神志基本清楚，后又渐转变成反应迟钝、神志不清；本组6例有不同程度术侧瞳孔散大、光反应减弱，经报告医生行CT复查证实颅内再次出血。
3.有效控制高热，减少血压上升的诱因是非常重要的举措：高血压脑出血多累及丘脑下部或出血破入脑室，均可致高热发生。体温每升高1度可导致收缩压升高10个毫米汞柱，有7例术后体温38.5～40℃，给予物理降温、冰盐水加阿斯匹林保留灌肠，也采用电子冰毯降温，尽量控制体温在37℃以下，对中枢性高热患者实施亚低温疗法。此外做好减轻脑水肿的护理，保证脱水药物的快速输注，观察尿量了解脱水降颅压效果及肾功情况。
4.加强肺部护理，预防感染和低氧血症亦是预防血压波动避免血压骤升的重要环节。为保持气道通畅改善有效通气量，本组16例行气管切开术，术后持续监测SPO2。2 h翻身叩背1次，超声雾化吸入湿化气道2次／日，持续吸氧，使本组8例SPO2＜85％患者渐提高至90％以上。保持气道通畅行气管内吸痰是护理工作中重要的频次高的操作，如操作不当则引起患者严重缺氧、颅内压及血压增高，行气道内吸痰时注意勿移动气管外套管，有痰及时吸出，每次吸痰持续时间不宜超过15 s，以不引起剧咳、发绀、致头部过分抬起摆动为度，同时观察监护仪显示SPO2数值，如荧屏上持续出现心率增快或不整、呼吸不规则或血压上升、SPO2下降应停止吸痰，并予高流量吸氧，待症状改善后再行气道内吸痰。
5.避免躁动引起颅压及血压增高：对术后躁动、癫痫发作的患者均应及时排除原因和应用镇静和抗痫药物，并施于安全防范措施，防止脑缺氧、脑水肿加重导致血压上升，减少术后再出血的危险因素。对侧脑室或血肿腔置引流管的患者，除注意防管脱落、保持通畅、预防感染外，重点观察引流液的颜色和量，如疑有再出血迹象及时报告医生及时处治。
6.保持术后血压稳定是避免发生再出血的关键：术后血压波动大或急剧增高是发生再出血的重要原因，故监控血压尤为重要，况且术后72 h内为脑水肿高峰期，病情尚不稳定，设置5～15 min监测血压1次。用降压药物时注意观察效果，尤其静滴硝普钠时可因滴速快慢不均致血压骤降或骤升。本组17例术后收缩压高达195～ 240毫米汞柱，即用硝普钠降压，此药降压效果迅速而显著，临床观察用药后20 min左右即开始出现血压下降，须精心调整输液速度或用微量输液泵控制滴速，掌握好降压幅度，参照术前血压数据，控制收缩压维持在＜160毫米汞柱为妥，降压过低会导致脑及其它脏器缺血［2］。在停用硝普钠时及时应用口服降压药物，保持血压稳定且维持在理想水平。首先应降血压将抵制150/90毫米汞柱以下，如患者能够良好耐受，再继续降低至140/90毫米汞柱以下，对小于80岁且能耐受降压的患者，可以在密切观察下，将血压进一步降低至130/80毫米汞柱以下，对80岁以上，建议将小于150/90毫米汞柱作为控制目标，强调收缩压达标，不应过分关注舒张压变化，推荐长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和利尿剂作为首选药。
3 讨论
资料说明［3］ 收缩压每升高10毫米汞柱，舒张压每升高5毫米汞柱，将使脑血管破裂发生率提高45%左右。高血压脑出血手术后发生再出血进一步加剧脑继发性损害，严重影响预后，导致病死率和病残率增高。因此，应努力提高治疗护理水平，降低此种并发症发生率。从护理角度分析，应重点加强两个方面工作：第一术后严密观察病情，做到及早发现再出血，使患者得到及时救治；第二在护理实施中尽量避免诱发再出血的因素产生。术后再出血原因与原发脑出血部位深、手术本身的创伤、止血的彻底可靠性、术后血压升高有关［4］。鉴于上述原因，护理配合上应注意几点：护士应了解手术过程，结合本组患者高龄、发病前即有多种全身慢性疾病的整体状况，做到观察有重点加强预见性护理。术后早期血压不易控制，且处于脑水肿极期，应勤观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化。术后血压骤升会引起脑内小动脉痉挛，以及致术中被止血的小动脉再次破裂出血，故术后血压监控尤为重要，静脉用硝普钠滴速应精心调整，控制降压幅度保持血压稳定，对预防再出血有重要意义。术后高热增加脑耗氧量，加重脑缺氧；术后躁动、癫痫发作亦加重脑缺血缺氧，致脑水肿加剧，这些因素均可促发再出血。在实施气道护理时易诱发再出血的高危因素为非科学的气道内吸痰操作，由于反复多次对气道刺激和粘膜创伤，可致严重缺氧甚至低氧血症发生，导致平均动脉压增高，加重脑水肿，在短时间内使颅内压骤然增高，促发再出血。故应讲究科学的气道内吸痰和气道管理，可有效地减少和避免诱发再出血因素的出现。通过上述临床护理分析，加深对高血压脑出血术后预防再出血并发症的认识，有利于提高专科护理水平，提高高血压脑出血的救治成功率。
参考文献
［1］ 王忠诚，神经外科学［M］,湖北：科学技术出版社，1998 .688。
［2］ 马廉亭，实用神经外科手册［M］.北京:人民军医出版社，1996.469～470。
篇13
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）12（b）-0157-03
临床路径（clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循征医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。临床护理路径是指最佳的护理过程，是根据某种疾病制订的一种护理模式，按照临床护理路径进行的顺序性和时间性的干预。采用临床护理路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院或者不同护理组个人间出现不同的护理方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等的可评估性[1-2]。根据卫生部制订下发的临床护理路径，我院开展了病种临床护理路径管理工作，在医院临床护理路径管理委员会和临床护理路径指导评价小组的指导与监督下，我科成立了临床护理路径小组，实行科护士长负责制，通过设立并制订对某个可预测治疗结果或某项临床症状的特殊文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范，提高医疗执行效率，降低成本，提高医疗护理质量。在临床护理路径实施之前我院多次举办培训会，通过沟通协调以达成共识，我科于2011年开始对慢性心力衰竭的住院患者运用临床护理路径管理并观察其效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年2～12月的于我院住院的慢性心力衰竭（简称慢性心衰）患者80例，随机分为实验组和对照组，各40例。实验组男23例，女17例，年龄55～73岁，平均（63.0±2.3）岁。对照组男25例，女15例，年龄53～71岁，平均（62.0±2.5）岁。两组在年龄、性别及临床基线资料方面差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准
慢性心衰诊断标准为①临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）；②体征：肺部干、湿性啰音；③辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，B型脑钠肽增高。排除标准：风湿性心脏瓣膜病、急慢性感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、脑血管、外周血管疾病及服用维生素类药物、雌激素缺乏者均不纳入研究范围。
1.3 方法
1.3.1 实验组 患者自入院后按照制订的临床护理路径图进行护理管理、护理安排。具体方法：对入院患者首先进行诊断，第一诊断必须符合慢性心衰的诊断标准。入选患者由责任护士进行入院介绍、评估，解释临床护理路径的内容和作用，取得患者的谅解与合作，然后按照住院时间从以下几个方面进行诊治管理：主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录等，并在慢性心衰临床护理路径表单上对患者需要的、已执行的内容打勾并签名，对患者病情、心理承受力、家庭及文化背景等方面进行客观的评估，落实具体措施，以达到规范护理的要求。标准住院日为7～10 d。见表2。
1.3.2 对照组 采用常规治疗及护理管理的方法，对患者进行常规的健康教育：①根据心功能情况合理安排休息，限制活动，心功能Ⅳ级者绝对卧床休息；②给予低盐低脂、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮食，严格控制液体的摄入量；③给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量；④遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效及不良反应；⑤准确记录出入量，定期测量体重。
1.4 临床效果评价
采用自行设计的健康知识掌握情况问卷，由护士长对出院前患者进行测试，100分为满分，85分为达标。入院介绍由办公护士执行，入院时填写健康教育路径表；入院评估由主管医生执行，讲解各种检查的必要性并使其顺利执行；在院期间具体健康教育内容、饮食、用药、运动、生活指导均由责任护士执行。采用我科自制的住院患者满意度调查表在出院前对患者进行问卷调查。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.5统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者健康教育达标情况及依从性比较
实验组健康教育达标情况和依从性显著优于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。
2.2 两组患者住院情况比较
实验组与对照组相比，住院费用及住院时间均较少，差异有统计学意义（P ＜ 0.05或P ＜ 0.01），实验组较优。见表3。
2.3 两组患者满意度及慢性心衰知识情况掌握情况比较
与对照组比较，实验组满意度及对慢性心衰知识的掌握程度较好，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。见表4。
3 讨论
临床路径是上世纪70年代在美国发展起来的一种新治疗模式，在国外取得了提高医疗效率、降低医疗费用的效果。随着国内社会的发展，患者对医疗消费的观念也发生了很大变化，患者的舒适度和满意度逐渐成为衡量医疗质量的重要标准之一。在这样的大背景下，国内部分大型医院开始逐步探索开展临床路径治疗模式。有资料证明：临床路径可以确保医疗质量，控制医疗成本，更好地沟通医患关系，协调病患。家属和医疗团队相互沟通，及时纠正不必要的变异，路径完成后，组织内成员再根据临床护理路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量，同时最大程度降低医疗风险，增加病患舒适度、满意度，使医疗资源得到更好的利用，避免医疗纠纷的发生[2]。
慢性心衰的传统护理路径，即每个护师的个人路径，不同地区、医院，护理组可能采用不同的护理方案。采用临床护理路径后比传统治疗管理更具实用性、科学性[3]。慢性心衰的临床护理路径能够缩短心衰患者的平均住院日，从而增加床病周转次数，提高床位使用效率，同时显著降低患者的住院费用，增加患者的服务满意度，达到保护医患双方应有利益的目的[4]。无论从提高医疗质量，还是降低医疗费用上，均表现出其良好的作用。本组结果显示，实验组患者健康达标情况、满意度与对照组比较差异显著，临床护理路径实施效果明显好于常规的护理方法（P ＜ 0.05）。因此，慢性心衰临床护理路径这一先进的管理模式，必定会受到越来越多医院管理者和医护人员的青睐。但是临床护理路径不是一种行为标准，其结果是建立一套标准化护理模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用[5]。
总之，对慢性心衰患者实施临床护理路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展，调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的护理手段与最优化的护理方案。实施临床护理路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少护理过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床护理的风险控制；缩短住院周期，减低费用。实施临床护理路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善患者教育，提高患者及家属参与护理过程的主动性也是实施临床护理路径的内容[6]。
[参考文献]
[1] 贾伟平，刘香菊.临床护理路径在急性心肌梗死患者健康教育中的对比探讨[J].护理实践与研究，2009，6（11）：99-101.
[2] Hofmann PA. Critical path method：an important tool for coordinating clinical care [J]. Jt Comm J Qual Improv，1993，19（7）：235-246.
[3] Thomas R，Gadacz MD. General surgical clinical pathways：an introduction [J]. The American Surgeon，1997，63（1）：107-110.
[4] Phei LC，Shih TH，Ming L，et al. Use of the tran surethral prostatectomyclinical path to monitor health outcomes [J]. The Journal of Urology，1997， 157（1）：177-183.
