病历档案管理范文

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我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历档案，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历档案的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。

一、更新精神病病历档案管理理念

随着社会发展，精神病病历档案将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历档案应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历档案管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历档案管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历档案的潜在作用。

二、实现精神病病历的科学管理与利用

（一）确保精神病病历的质量

设立与医院相适应的精神病病历管理体制，为医院和社会提供良好的精神病病历信息服务。成立医疗护理病历质量管理委员会，科室配备质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制的重要的一环，完善院科二级质控网络结构，层层把关，医院与病区主任、病区主任与医护人员签订质量保证责任书，通过医师、护士长、病区主任三级质量评定手段。每月召开一次例会，研究存在问题的病历，听取大家意见，及时给予修订，杜绝问题病历。以规范门诊、病房业务管理促进精神病病历档案建设，为精神病专科医院的发展起到很好的医学诊治辅助作用和积极意义，为举证倒置提供有力的法律依据时有效提高了医疗纠纷举证能力。在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。

（二）健全精神病病历的归档及借阅制度

1.做好档案的收集、整理和保管工作精神病病历的归档历经医、患、护等多个环节，为保持精神病病历的完整性及回收的及时性，我院实行了《管理责任制》，做到谁出错谁负责，与各业务科室做好协调工作，并及时与病区出入院病人进行登记，核对追收，做到病历无丢失，在第一时间整理、编码、分类、电脑信息收入、归档上架。

2.制定精神病病历档案借阅制度及严谨的复印流程所有借阅均需办理借阅登记手续。复印流程：复印申请人持有关证明材料在医院科填写“病历复印申请表”医务科受理申请表有关证明材料后进行指示病案室根据指示在复印申请人在场的情况下复印病历，复印资料经申请人核对无误后由病历管理人员在病历复印件上加盖病历复印专用章，病历复印申请表经双方签名后跟随病历归档保管。如住院患者及家属需申请复印病历时，同样由医务科受理后，病区指定人员将所需病历资料送到病案室，复印病历后，病历资料由病区指定人员带回病区，杜绝患者及家属带走病历。

（三）加大医院档案管理基础设施的建设，实现现代化电子管理模式

医院病历档案用房小，现行的纸质病历保存分散。由于病历内容多，书写强度大，造成书写随意性大，字迹潦草，内容也不够完整；而且手工装订、储存、检索操作繁琐，工作量大，效率低。如果能加以运用物理归档、逻辑归档等电子病历归档的高级形式去记录有关病人的健康和医护情况，并通过医院信息系统（HIS）与辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起。不仅可以减少病历中的文字内容含糊、缺页、漏项等问题，并有利于检索使用，迅速调用各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量的集成资料。让医生随时随地了解并提取病人相关信息，快速全面了解病人病情，制定治疗计划，提高医生自身业务水平。因此，只有采用电子病历与纸质病历档案同步归档的方法，才能使医院实现“从管病到管人，从管医疗到管健康”的转变，真正实现“一切以病人为中心”的服务宗旨，为精神病病历的开发利用奠定基础。

（四）加强服务方式的创新

精神病病历管理人员应该与时俱进，不断充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识。掌握好单位的各项医疗工作需求，积极参与到单位的医疗事业发展中去，主动把档案送上门，更好地发挥病历档案应有的效益，使精神病病历信息更全面地为医院、为社会服务。

三、切实加强精神病病历档案管理人员素质的培养

精神病病历档案管理工作的创新，归根到底要依靠人来推动。因此，要实现精神病病历档案管理工作的可持续发展，则应不断提高精神病病历档案管理队伍的综合素质。因此，加强精神病病历档案管理工作人员对档案管理基础知识、档案法的学习，努力提高其理论知识和档案意识。通过岗位培训，提高在职医院精神病病历档案人员的综合素质和业务技能，切实加强精神病病历档案管理人员的实际操作能力，使其能熟练掌握扫描、编目、标引、建立数据库、网络检索及光盘检索等知识，熟悉各种信息系统软件和网络工具，能熟练运用多媒体技术，提供图、文、音一体化的信息服务等。同时，鼓励档案管理人员利用业务时间参加各种继续教育课程的学习，如计算机课程培训、归档文件整理等，以实现医院档案管理现代化，从而充分发挥医院档案工作的重要作用。

四、结语

对于具有特殊性质的精神病专科医院，对病人的病历更需要高效、及时的记录，而且需要加强管理，使其更好发挥病历档案的作用，为病人的治疗和解决医患争议提供最直接、有力的证据。同时也推动医院档案管理水平的提高，有利于医院更好的发展。

[参考文献]

[1]隋丽珍.创新医院档案管理模式,提高医院档案管理的有效性[J].祖国•教育版,2014.

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1 病历档案管理中存在的问题及措施

1.1 病历档案管理工作中存在的问题 本院在开展科技事业单位档案工作目标管理活动中发现，医院在病历档案管理工作中存在一些问题。这些问题有以下表现。

在思想上，医院并没有将病历档案归类为档案。医院活动的历史记录主要是医护人员对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等活动，在这活动过程中所形成的文字、图表、影像等医疗护理材料，即病历档案。这些材料是医院的主要档案，是医院档案中数量最大的部分。病历档案是有关医疗临床情况的直接记录，它在很大程度上为后人进行活动提供了珍贵素材。目前本地的医疗单位虽然把它纳入病历档案管理的范围来管理，但并没有与其他档案一起实行集中统一管理，只是单一地，分散性地管理。

在管理上，医院也没有将病历档案作为档案管理的重点。由于思想认识的错位导致了管理上的不规范。具体而言，主要体现在四个方面：首先是材料整理不够齐全；其次是库房柜架质量较差；再者是防护措施欠安全；最后是管理人员的管理不到位。

在利用开发上，手段单一，缺乏强有力的举措。目前病历档案检索呈现的比较困惑的是检索过程太麻烦，而且手段过于单一，这就限制了检索效率。加上专业人员相对较少、工作复杂等原因，编研工作很难跟上发展的需要，这些都影响了病历档案的利用频率，也促使稀有的档案资源难以发挥本身的价值。

2 病历档案管理中的措施

既然出现的问题已成为了既定事实，那如何解决问题才应是科研工作者应思考的问题。概括起来，首先要更新观念，从思想上要意识到加强病历档案管理的重要性。其次在行动上应加大保护的力度，从各个环节对档案进行有效的指导和监督。最后，在管理手段上，也应采用现代化的管理手段，摒除过时的方法，加快管理的效率和步伐。

3 病历中多媒体光盘技术的管理

3.1 组织病理档案管理的现状分析 组织病理由文字、大体标本图像和组织图像3部分构成。组织病理在临床诊断中起着决定性的地位，这也就强调了病理科的重要性。目前，病理资料档案管理采用的主要方式是采用人工登记、归档和组织切片（组织图像）、电子信息等。

3.2 光盘图像系统的基本构想和设计 因为组织病理学是以图像为基本信息的学科，因此理想的系统应该是：①具备极大存储容量的载体系统；②具备能同时处理文字和图像的能力；③具备一定的人工智能，能自动查找、存取和归类有关图文资料；④实现了资料可视性和一体化，能同时显示有关图文资料。

4 病历档案的“防”与“治”

医院档案管理在工作实践中，坚持贯彻“以防为主，防治结合”的方针，积累了一定的经验，取得了档案保护技术工作的新进展。

4.1 决不放松基础建设，重点突出“防”字。在上世纪九十年代档案工作时期，医院的环境是十分恶劣的，根本无法与现时相提并论。现实的残酷造成了档案保护工作处于停滞状态，这也就大大缩短了档案资料的保管寿命。据1999年报告，笔者了解到，由于相对湿度过高，一度发生霉变等一系列严重现象，使得档案资料的破损非常厉害。2003年，档案室的环境在一定程度上有了较大发展，面积较以前有了很大扩展，但受高温因素的影响，档案的寿命仍岌岌可危。就医院而言，采取了一系列强有力的举措来提高档案寿命，这也就为医院接收和永久保管档案资料打下坚实基础。

4.2 搞科技投入，落实一个“治”字。面对受过虫、菌侵染的档案资料和怎样消灭污染源等问题，医院加强科技含量和资金投入，一是对原有档案资料装具进行全面清理。更换所有受虫菌侵染的木质柜架，装备现代化的密集排架和铁质档案柜架，消灭虫、菌滋生地和再生源；二是在库房实施除菌杀虫工作，有效地杀灭危害档案资料的各类虫菌，工作简便易行、经济实惠、无毒副作用。

4.3 健全制度，防治结合。医院建立健全了一系列档案保护技术方面的制度，全面落实档案“十防”措施，按时定期对室内温湿度、粉尘、气体等因素进行测试分析；对于褪变档案进行修复；定期投放药物等，综合治理，防治结合，全面保护，对出现的问题及时探索和研究，寻求科学的解决办法。

5 病历档案要防范失真

病案作为医院重要信息载体，其管理质量是衡量临床科室基础医疗质量的重要内容，是医、教、研工作的宝贵资料。虽然日益受到医务人员的重视，但是医务人员对病案及其作用依然缺乏了解和正确认识，加之质量管理不完善，故而存在着不同程度的病案资料失真现象。

5.1 病案资料失真的原因 一方面，相关人员缺乏对病案的重视，没有从思想上意识到问题的严重性，也缺乏认真负责的工作态度。另一方面，一些医务人员受教育水平不高，缺乏精深的专业知识，对病案管理知识更是所知甚微，使病案中有价值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍贵的价值。

5.2 防止病案失真的措施 为了有效的防止病案失真现象的恶化，首先，应强化思想意识。医务人员的意识很难自发的提高，应教育全员树立正确的病案质量意识。其次，在具体的举措上，决不能忽视病案的形成过程，应及时对照病案质量进行自查，最终达到自我控制的目的。再者，在病案归档之后，应有条理地对当月出院病案进行复查，及时指出问题所在，并采取切实有效的举措。总之，提高病案质量，防止医疗病案失真是一项长期工作，准确掌握标准，完善病案质控管理，避免突击补改，确保病案的安全，更好地服务医疗，服务患者，服务社会。

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二、提高病历档案管理人员专业水平

医院病历档案管理水平的提高，需要不断提高病历档案管理人员的专业水平。病历档案管理工作，不只是简单的进行病历文件的整理，还需要实现对医院管理和档案管理的计算统计，具有一定的复杂性。随着我国社会经济的发展和科学技术的进步，信息技术实现了迅速的发展。医院管理工作的现代化和信息化建设的实现，需要应用大量的信息技术。目前我国医院的病历档案管理还存在一些问题，例如，病历档案管理的编制人员编制技术不足，在进行档案录入的时候，没有实现对档案的科学编制和研究，缺乏相应的信息开发和利用等。医院的病历档案管理人员配置不合理，一些病历档案管理人员的年龄过大，不能适应医院信息化建设的要求。因此，医院实现病历档案管理水平提高的目的，需要定期的对病历档案管理人员进行培训，提高病历档案管理人员的专业水平。例如，医院可以把对病历档案管理人员的培训，纳入到医院人才培养的计划中，增加对病历档案管理人员的编制，实现病历档案的日常管理，改善医院的病历档案管理人才结构。利用信息技术，实现对医院病历档案管理技术的科学管理和系统开发，可以提高病历档案的管理质量和管理水平。通过对医院病历档案管理人员的培养，融入专业教育和继续教育，可以实现病历档案管理人员专业知识的增加和专业技能水平的提高，有利于病历档案管理人员知识面的不断开拓和创新，实现了病历档案管理工作的现代化和信息化发展。提高病历档案管理人员的专业水平，还需要增强病历档案管理人员的综合素质。目前，我国医院的病历档案管理人员的综合素质较低，只能进行病历档案的基本整理、首页输入、编目和上架等简单的工作，不能实现对档案的编研、信息开发和利用等工作。病历档案管理，综合了医院管理、临床医学、档案管理、统计学和计算机技术等相关知识，具有一定的复杂性。提高病历档案管理人员的专业水平，不仅需要病历档案管理人员实现对病历档案的收、编和管等日常的基本工作，还需要病历档案管理人员实现对病历档案信息的科学、系统的开发和利用，充分的体现病历档案的价值。

三、重视病历档案管理信息化建设

我国的医院病历档案管理工作，受到传统的病历档案管理影响，很大程度上受到限制，不利于医疗改革下，病历档案管理工作的优化实施。病历档案管理工作中的另一个重要影响，就是放置病历档案的库房比较拥挤，存在一定的安全隐患。大部分医院的病历档案记录所用的载体还是纸质媒介，虽然可以在电脑中输入病历的首页进行保存，但是病历档案本身所占的库存和归档工作并没有发生改变，随着病历档案的逐渐增加，就会产生库房拥挤的问题。对病历档案管理进行优化，可以实现病历档案管理的科学化。医院充分认识到病历档案管理的重要性，加大对病历档案管理的资金投入，更新病历档案管理的设备和技术，促进病历档案管理信息化建设的实现，可以有效的提高病历档案管理的工作效率，充分发挥病历档案管理在医疗事业发展中的作用。例如，医院可以应用HIS系统和电子病历，完善病历档案的管理系统，延长病历档案管理中防盗监控设置和温湿度自动调控的使用时间，保证病历档案的完整性和安全性，才能实现病历档案的现代化管理和发展。保证病历档案管理的信息化建设顺利实施，可以加大医院的硬件投入，为病历档案的电子存储配置必要的软件和硬件设施。例如，医院可以购置计算机、扫描仪、刻录机和微缩机等先进的电子设备，实现对早期病历档案的扫描和建库，存入光盘中，刻录两份，一份用来提供医疗中的利用信息数据，一份进行封存保管。病历档案的优化，需要在原有的病历档案管理基础上，实现对病历档案的收集、整理、复印和借阅等工作环节的严格管理，保证病历档案管理的科学化和规范化。例如，在建立完善的病历档案管理制度之后，对具体的病历档案管理环节进行规定，制定科学合理的标准加强对病历档案管理规范化的实现。对医疗人员出院病历的书写时间做出严格的要求，医院病历档案管理部门应该在医院患者出院后的72小时内收到出院病历，及时地催缴没有收到的病历；对每一份病历进行查收，按照规定的顺序进行病历档案的整理和编制，及时地对病历档案中的疾病分类进行编码，建立日期、疾病和姓名等索引标志，及时地按照住院号进行上架等。

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作为医院文件管理的重要环节和社会档案管理的重要组成部分，病例档案管理在社会和医疗工作的正常进行中发挥了举足轻重的作用。随着时代的进步和医疗卫生事业改革和创新，病历档案的利用价值日益增加，它不仅仅是可以提供给医生重要的患者信息的纸质文件，更是社会各方面都需要利用和共同监督的法律文书。并以档案记载着患者的个人情况、所患疾病、和大量的个人隐私的同时也维护着患者的合法权利，保护着医务人员和医疗机关的相关利益。因此在新时代之下，我们应该进一步加深对病历档案管理的改革创新，加强管理措施，高效利用档案有效保护档案，从而进一步推进我国的医疗事业发展和社会服务进步。

一、当今病历档案管理存在的问题

1.管理理念落后

就是的病例档案管理理念认为，病历档案的管理就是对它进行整理分类，保存纸质档案的完整性和有序性。随着时代的发展和医疗事业的进步，电力档案的数量呈现爆发式的增长，单纯利用人工操作，对病历档案进行管理的方法已经落后。这种方法不仅仅会消耗大量的人力资源，也难以保存数量众多的病例档案。思考更新的病历档案管理现代化的管理办法，我们势在必行。

2.病历档案管理人员素质参差不齐

在医疗行业中，绝大部分的病例档案管理人员都有着良好的职业操守。然而有个别外聘人员或未经过系统培训的人员，技术能力较低、管理能力较差。甚至有个别的病历管理系统人员将医院患者的病历恶意或故意地泄露给其他机构和个人，造成对患者隐私的泄露和心理的极大伤害。

3.管理责任制不够完备

由于医院的病历管理体系是一个巨大，复杂，项目众多的体系。医院的病历管理涉及到各个科室，各个医生和数量众多的病例档案管理人员。如果病历管理过程中出现的差错和缺漏，我们很难对具体责任进行追究。而且当今的医院缺乏第三方监督系统和完备的医院档案管理奖罚措施，因此如果医院档案管理出现了问题，想要进行弥补和追责都是相当困难的事情。

4.缺乏技术手段支持

医院是一个以医疗，救治为主要目标的整体系统。大多数医院都更注重医疗器械硬件的引进，一流人才的培养和医疗技术的创新开发，而对于病历档案管理这一类的管理事务，缺少重视和研究。大多数的医院还用人工管理，纸质管理的办法，对病人的病历档案进行管理，没有引进先进现代化的电子系统和云平台进行管理整合，从而导致管理效率低下，，造成病历档案缺失、错置、泄露等情况频繁发生。

二、提高病历管理系统的相关办法

1.建立第三方监督管理系统

在医疗系统当中，绝大部分的医务人员和相关管理人员都有着较高的职业素质 ，但是由于管理人员数量众多，所以也确实存在素质低下的管理人员利用医院管理措施的漏洞，恶意或故意地将患者的个人信息泄露给他人，从而进行商业性的买卖。医院针对这一情况应该建立第三方的督查管理系统，将病历档案管理模式从病人――管理者两方面管理的旧模式改进至病人――管理者―督查人员的三方位监管系统，从而增进医疗管理体系的管理效率，加强管理精度，减少病历档案管理不良事件的发生几率。

2.利用网络进行管理

网络系统与纸质系统不同，它具有更高的精度，强大的自我测试，监控能力和优质的储存能力。合理的利用网络系统进行患者档案管理，可以减少人工资源的投入。网络病历管理档案系统可以用电子档案的方式记录患者的过往史、过敏药物、禁忌药物、近期患病情况和具体的生理指标，从而帮助医生进行高效的精准的诊断，提高医院的工作效率，促进医生和患者的沟通，减少不安全事故的发生。

3.借鉴国外的先进管理经验

所以我国医院病历档案管理的，起步较晚发展较慢，我们可以借鉴国外先进的管理经验，对我国现有的医院病历管理制度进行修正和改革，从而促进我国医疗事业的发展和创新。

在部分发达的欧美国家，他们采取多方位的信息管理系统。系统的档案管理人员包括社区人员，医院人员，家庭医生与患者本身。每个管理系统都掌握患者的部分资料。多方位的管理系统可以保护患者的隐私安全， 也可以防止患者医疗资料的丢失。

4.提高病例管理系统人员的从业素质

提高病历档案管理系统人员的从业素质，可以直接地对该系统的质量产生影响，从技术层面培养管理系统人员的技术水平，提高他们对电子系统的掌握熟练程度和云平台的构建能力。从思想方面提高从业人员的管理体制，倡导以患者为本的医务服务思想。从而提高病历管理系统的质量和工作效率，减少病例缺漏、遗失、泄露等恶性事件的发生。对从业人员进行全方位、多角度的提升，可以精炼管理人员队伍，从而保证患者的隐私安全。

三、总结

想要进一步对病历档案管理系统进行改革与创新，缓解当今紧张的医患关系，解决混乱的病例管理现状。我们需要考虑不同级别医院的具体病历档案管理情况，进行仔细深入的思考和研究。推行第三方监督制度的成熟和发展，建立多方位的监督督查系统，提高相关从业人员的从业素质和职业操守。我们也应该借鉴国外的医院档案管理模式的优点，思考在我国分层医疗改革的大背景下，试行多方位病例管理的方法，进一步加大患者病例管理的安全性。想要推荐医疗管理技术的发展和创新，我们还需要为此做出更多的思考和努力。

参考文献：

[1]李玉丽，聂丛，王成娟，崔郑航.当今医院病历管理中出现的问题以及具体解决办法[J].中华医院管理杂志，2015.5234-5244.

[2]黄英.试论做好医院病历档案管理工作的经验与体会[J].办公室业务，2012（21）：155～156.

[3]文燕，S文才，张利兵.在病历档案管理中推行有效的惩戒措施的重要性[J].中国卫生产业，2016，179-199.

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1转变观念，提高认识

现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。

2规范病历书写行为，强化病历档案内涵

病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历内容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。

3重视人员素质建设

病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。

4强化病案管理硬件建设

纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。

5结语

在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。

参考文献

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一份完整的病历档案一般包括15项内容：1、病历首页。门（急）诊与住院病历首页均应注明患者的基本信息以及主诉等内容。2、出院记录。是经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，由经治医师在患者出院以后24小时内完成。3、住院志。这是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。4、专科病历。根据专科需要记录专科特殊情况。5、病程记录。是继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。6、特殊诊疗记录。包括手术同意书、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录等。7、会诊记录（含会诊意见）。指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录材料。8、护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。9、输血协议书。10、辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。11、医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。12、体温记录。13、住院病历质量检查评定、护理病历质量检查评定材料。14、院内感染发病率调查情况材料。15、其他应归档的病历档案材料。

2 病历档案存在的主要问题

2.1 病历书写不及时。部分科室由于人员少、工作量大，医生忙于应对诊疗，在一定程度上影响到病历书写的及时性。

2.2 首页填写常出错。由于书写者认知的差异，在收集病人资料填写环节出错成为普遍问题。

2.3 医师签字不严谨。签字不及时，甚至存在代签现象。在临床工作中上级对下级指挥多、带教少，疏于审查和指导下级提高病历质量，甚至将个人密码公开，代签现象时有存在。

2.4 病历记录不准确。电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考。然而，个别医师图省事省时，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，造成患者电子病历资料记录不准确，甚至是雷同，在很大程度上影响医院病历的质量，甚至引起纠纷。

3 如何做好病历档案工作

3.1 提高病历书写法律意识。要提高全体医师对依法执业重要性的认识，树立“写病历就是写证据”的思想，同时要组织学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规，高度重视病案质量。坚持客观、真实、正确书写病历的原则，推行全员、全程质量监督。

3.2 建立科学的档案管理体系，健全病历档案管理制度。医院要结合本单位工作实际，根据《档案法》等有关法律、法规，制订了一套比较科学、完整、系统、切实可行的病历档案管理制度。对各科室的病历档案材料进行集中统一管理、统一考核，使病历档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。

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病历档案是医院经营的重要信息，是医院与患者之间的一种原始记录凭证。它既是病人诊疗全过程的真实记录，也是区分医疗责任的重要依据。同时，也是医、教、研和司法、保险、社保、劳动鉴定等取证的有效凭据。尤其是在涉及到医疗纠纷问题时，它更是医患双方维护各自合法权益不可或缺的重要法律证据。传统的病历档案以纸质的文字、报表或实物的方式呈现，随着科技发展和电子信息的推广，现代医院的病历档案在原来纸质材料的基础上，正不断向医疗录像、计算机存档等现代化技术拓展。

尽管现在的大多数医院对患者病历都进行一定的管理和保存，但仍存在许多医院尤其是中小医院对病历档案的管理存在诸多漏洞或缺失，主要表现在：一是技术落后。目前，一些较大的医院基本上已经实现了患者病历的电子信息录入，但在众多中小医院中，保存的仍是纸质信息，一方面查询起来非常不便，费时费力，另一方面由于书写等方面的问题，常会出现张冠李戴的现象，严重影响了病历档案工作效能的发挥以及病历档案工作者的效率。二是规范化不足。主要表现在书写质量差，不完整、不准确、不规范，书写马虎难辨认；收集不到位，归档不及时，病历资料缺失问题普遍；检索方式单一，查找不便等。三是利用率不高。大部分医院对病历整理归档后就束之高阁，后期的管理、应用跟不上，不能为领导决策、纠纷处理、科研教学等提供便利和依据。正是由于上述问题的存在，严重制约了病历档案应有功能的发挥，在一定程度上影响了和谐医患关系的建立。

二、加强病历档案管理对构建和谐医患关系的意义

近年来，医患关系紧张以及由此引发的矛盾纠纷日益增多已经成为威胁社会和谐稳定的重要因素之一。造成医患关系紧张的原因很多，这其中病历管理不当造成的患者与医生或医院之间不信任成为最重要的原因。在这种情况下，加强对病历档案的管理工作就显得非常必要。病历档案是医院对患者医学治疗全过程进行记录的职业文书，具有较高的证明效力，是医疗纠纷中必不可少的重要证据。

医院工作人员对患者病历客观、真实、准确、及时、完整地书写，以及医院对病历的科学归档和依法管理，一方面能够保证患者即使在缺乏医疗知识的情况下，也可以通过调取病历档案向其他医院的权威专家咨询，从而获得充分的知情权和监督权，以避免不必要的纠纷；另一方面即使发生了医疗纠纷，通过调取病历档案就能够为有疑虑的患者提供可以查询的依据，这也是尊重患者、获得患者理解进而化解矛盾纠纷的前提。此外，真实完整的病历档案也能为医院工作人员在举证责任和保护自我权益时提供有力的证据。从这个意义上来说，加强病历档案管理工作，既是维护医患双方合法权益的有效方式，也是减少医患纠纷，化解医患矛盾，构建和谐医患关系的有效途径。

三、加强病历档案管理，构建和谐医患关系的举措

1.规范档案管理，提高管理人员素质。一方面要建立专门的病历档案管理室，健全相应的档案管理制度，完善档案管理工作规范和流程，并且把规范公之于众，使全体职工不仅了解档案管理制度的内容，更能自觉遵守。另一方面要建设一支高素质的档案干部管理队伍。要以培育专家型、技能型档案人才队伍为目标，进一步加强档案干部思想教育和技能培训。通过开展对档案人员在职在岗的专题培训和竞赛考核，着力提高档案人员的实际应用能力和创新能力。鼓励档案管理人员竞争上岗，争当行家里手，努力把医院档案部门建设成学习型和研究型部门，在确保医疗术语、符号等的正确录入、患者病历档案的及时归档整理、电子化管理方式的推进等方面彰显档案管理人员不断提升的能力和素质。同时，还应加强档案管理人员的政治思想、道德品质和行为规范等方面的教育，提高其服务意识和服务技能，激励档案管理人员为发展医疗卫生事业无私奉献，促进医患关系和谐。

2.提高档案管理信息化程度，加快推进电子档案建设。目前，传统的纸质病历档案已经远远不能满足患者和医院查询、整理、分析以及科研等的应用，电子档案在档案管理中逐渐成为新的主角。这就要求我们不断提高档案管理信息化程度，加快电子档案建设，实现档案信息的快速传递和资源共享，最大程度提高档案利用率。此外，利用现代科学技术，通过对外的网络信息平台，在网上公开各种药品价格、缴费清单，诊疗过程的全程透明服务，也是从根源上遏制医患矛盾发生进而促进和谐医患关系的重要措施。

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一、病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性―原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

二、病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。

（一）病历形成过程中的依法管理

病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

（二）病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出：“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中：医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。

（三）病历形成后的依法管理

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医院里收集的病历或者病案，是指医务工作人员在对患者进行诊断的过程中形成的文字、图表、符号、切片、影响等资料的总和，之后经过整理加工形成的科学真实的医疗卫生档案。用来客观地、连续地、完整地记录病人的诊断过程及其病情的变化。精神专科医院由与自身的特殊性，病人档案也具有特殊性，特殊是病人的隐私更是重中之重。

一、精神卫生医院的病历档案的特殊性

（一）病历档案来源具有特殊性。与一般医院的病人相比较，精神科的病人都是被动就诊的，通常情况下都是由家属或者监护人陪同进行诊断，显而易见，形成的病历也就是和其它病人的病历不太一样。因为就诊时，精神科的病人的可能会有意识混乱的情况出现，一般在就诊的过程中，医生都会咨询陪同病人一同前来的家属或者监护人员，这就要求形成病历档案信息具有真实性。在就诊的每一个过程中都要特别注意，如果有一个环节出现问题，那么病历档案就失去了它的作用，并且可能会为以后的治疗带来误导。

（二）病历档案的制作具有特殊性。病历档案是患者在医院就诊过程中形成的医疗记录，它要求真实、严谨并且具有法律效应。所以医院档案管理人员在制作医疗档案时一定要严格按照相关的规定操作。例如就诊者必须要有陪护人员（监护人或者家属）；患者在就诊前必须提供有效的身份证明；在形成档案时必须如实的填写以往病史；病人档案必须要有专门相关的人员进行管理。精神卫生医院的病人档案与一般患者的病历档案也是有很大的区别的，里面要涵盖很多项内容：患者以及陪护人的姓名及其关系、以往病史、家族病史等。接诊医生对患者不仅要做体格方面的全面检查还要对精神方面检查，先做出一些初步的诊断以及相关的处理意见，形成书面文字后向患者陪护人员解释清楚后，由陪护人员签字。提醒陪护人员预留一张初诊卡号，方面后续的治疗。已经形成的病历档案，不得修改。

二、病历档案的管理

（一）医院的病历档案直接关系着平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病历档案问题越来越受到重视。一般的病历有两个方面的内容；物质部分和资讯部分。前者是纸张文字，是医院所有，后者是患者的个人资料，这是一直属于患者拥有的，除非患者放弃拥有权。由于医院的病历档案信息实用性强，利用率也很高，所以要求档案整理人员应该在最短的时间内收集、分类、整理、编码、存储等，于此同时，病历档案管理人员有目的的筛选出那些有价值的信息，及时向医院的上级、科室医务工作者反馈，这样便于领导进行业务方面的决策，同时为新药物的开发研究提供依据。

（二）病历档案主要是记录患者的就诊过程的，一份全面真实的医疗档案就是对患者的负责，同时也能体现一个医院的整体素质。要想面对每天数以千计的就诊者，高效的整理病历档案，就必须有一套标准化，规范化的流程，确保做到不缺、不漏、不少。按照国家的相关规定，一定要做好三级控制，医生先自检；主治，主任医师逐级检查，最后由委员会定期抽检。

（三）精神卫生专科医院不仅要做到上诉的一些措施，且根据自身的特点，患者的病历档案要专门设立一个部门专人保管，因为有些患者会有肇事肇祸的前科，这就要管理者要事先将患者的病历复印件送至医教科，并应盖上病历复印的专用章，出现调查病历的情况，借阅人需要在专用的借阅登记本上登记姓名，借阅日期，病史号，归还时间，及其用途。

三、精神卫生专科医院应保护患者隐私权

（一）医院的患者隐私权主要是指在患者就诊的整个过程中，病历上记载的文字及其形成的资料，影像等具有支配使用权。具体表现为：患有有权知道病情，诊断结果，治疗使用的方法；患者有权修改病上的错误信息；档案管理人员应对患者所患疾病保密；患者拥有公开患病情况的权利。患者如果选择公布自身的患病情况，表明患者放弃这部分的隐身权，但这必须是患者自身的行为，其他的任何人不得干涉。

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（一）信息缺失。信息缺失主要用于对信息不完整进行表示，电子病历档案信息内容的不完整性通常体现在以下两个方面：

1.表述不完整。电子病历档案内容表述缺乏完整性通常是指“残缺病历”，这种情况往往出现在经治医师不在位，而患者临时出院的情况下，值班人员因权限无法进入到计算机系统中进行病历的书写，或者因计算机出现故障，从而无法从计算机中读取所需要的病历等。

2.结构不完整。电子病历档案的结构通常为首页、医嘱、各种化验报告、病程、护理记录等，不仅含有较高结构化程度内容，同时还包括了大量描述性内容，并且其种类本身繁多，各个专业也有着明显的差异。导致内容结构不完整的主要原因，通常为三方面因素：一是数据本身不统一，无法对结构录入进行规范。截至目前为止，我国电子病历数据规范以及基本架构仍然处在一个试用和征求的阶段，但各大医院所采用的电子病历系统本身就存在一定的差异。二是所运用到电子病历系统在进行设计时，存在诸多漏洞问题，这就使得医院的病历实际标准无法达到。三是医护人员在对电子病历档案进行归档处理的过程中，因操作出现失误，从而致使部分数据因此丢失。

（二）信息失真。信息的真实性通常是指结构、内容以及背景信息在通过迁移、传输等处理之后，仍然保持其原形不改变，这就与其在形成的过程中，能够最大限度地保持原始状态一致。真实性主要是指在对电子病历档案法律证据性和有效性进行有效保证作为基础。信息失真简单来说就是指电子病历档案信息失真而丧失了以往的面貌。这一安全隐患通常是由于电子信息过度依赖于软硬件以及电子信息本身容易更改的特性。

首先，结合当前实际情况而言，计算机的粘贴、复制功能以及病历模板的出现，在有效减轻医师负荷的同时，也带来了诸多的问题，例如：相同的病历，在对姓名、入院时间、疾病情况等相关信息记录中存在差异；有的在相同的病区而不同患者的相同疾病病历记载中，无论是不同级别医师查房，还是时间等各方面的内容均相同，包括了基本诊断、治疗意见等。甚至还出现了李四的病历记录到了张三的头上等情况，这些均是因信息误操作或者有意无意进行更改，从而致使信息失真的主要原因。

其次，就长远的发展来看，因软硬件平台的持续升级，若要更好地保证电子病历档案信息具有较高的可读性，这就需要适时对电子病历档案信息进行迁移处理，从而更好地适应新的计算机信息技术环境，而在进行迁移期间，可能会致使部分信息出现丢失或者发生改变，这就使得其真实性因此受到影响。

（三）信息泄密。信息泄密主要是指因不法侵害或者泄露等原因使得病历信息流露。伴随着科学技术的快速发展，各种传媒平台也因此随之发展起来，这使得个人信息批量处理因此变得更加容易。但在对信息获取的同时，人们对个人信息泄漏的担忧甚至恐慌使其成为了一个更为重要的社会问题。与此同时，电子病历档案管理的网络化、数字化使得电子病例信息外泄问题严重。导致病历外泄通常是两方面途径：一是在医师离岗之后，未及时对其使用权进行收回。二是网络黑客以非法手段入侵终端，或者医师离开电脑时，未及时关闭或者推出系统等。

二、电子病历档案管理中的安全防范措施

（一）建立健全电子病历档案安全管理制度。有研究者表示，医院结合本院的具体情况，依照相关的法律法规，并对其他单位电子信息方面的经验进行学习，从而拟定切实可行的各种类型的安全管理制度。其中包括：场地与设备安全管理制度、计算机操作安全管理制度、数据库安全管理制度以及操作系统安全管理制度、计算机病毒防治管理制度等。通过各方面安全管理制度的制定，为电子病历档案打造一个安全可靠的?h境。

（二）运用专门技术，改善网络环境。主要内容如下：

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第一，监控环节病历的质量。医院质控部门应当按照《病历书写规范》的相关规定去审核与抽查各科病人的病历质量。检查人员要遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则，重点询问病人的病史，并认真仔细做记录，查体的记录要实事求是，不能用查体记录的模板来代替患诊断分析者的查体记录；拟诊、诊疗要有目的性和针对性。做好日常的病历记录工作，病人病情的变化、医生的诊断意见、对检查结果的分析与处理，治疗理由的更改，以及治疗的效果都要有详细的记录。如果发现病历质量有缺陷，要及时进行纠正，保证病历的完整性和正确性，防止造成重大事故，危害病人的身体健康。

第二，监控终末病历的质量。终末病历是医生对病人诊断结束后的归档病历。终末病历质量监控是病历的最后一道关卡，如发现病历中的缺陷，要及时反馈给各个科室，在原始病历的基础上进行补充和完善。具体从以下几个方面做起：首先，各个科室的领导者要做好归档前的病历检查工作；其次，归档后医院的质控部门要对终末病历的首页、病历记录、病程记录等方面，按照《病历书写规范》进行质检，对于其中的不足要及时进行修改，并将其反馈给各个科室，提高临床医生的记录意识，提高记录的价值，杜绝丙级病历的出现。

第三，病历录入要及时。首次记录应当在病人入院24小时内完成；病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录应当在抢救结束以后6小时内完成；手术记录、出院记录、死亡记录，都应当在病人手术结束后、出院后、死亡后的24小时内完成，出院病历在72小时内完成归档等。但是在实践中，由于医疗事务繁琐并且复杂，一些医务人员如果没有及时书写，事后紧凭印象去补写，可能会有遗漏或者错误，使病历的可信度大打折扣。使用电子档案后，能够及时、快速的录入病人相关信息，并且实现资源共享，为医生的诊断提供了强有力支持，同时及时更新病历信息，提高医生诊断的正确率，减少了遗漏或者错误现象的发生，提高医生工作效率，同时也病人的身体健康提供了强有力的保障，使医院更好地为病人服务，提高医院的形成，促进我们医疗事业进一步向前发展，为我们的和谐社会建设提供了强有力的支持，早日实现祖国的社会主义现代化建设。

二、完善电子病历档案的安全认证

要充电利用信息安全保护技术，保护电子病历档案的信息。电子病历档案的更改、复制非常简便，并且不留痕迹，这使得电子病历档案的原始性和凭证性大打折扣。目前电子病历档案的安全认证体系是医疗事务中一项非常重要的工作，其有利于档案的形成、保护、以及利用。通过实现先进的科学技术，完善电子病历档案的相关制度，确保电子病历档案的真实性、完整性、以及可靠性。具有需要运用以下科学技术，如：数字证书技术、加密技术、电子签署技术、以及跟踪技术和权限控制技术等，明确医生签名的合法性，以及医生在电子病历档案上的权限，防止随意修改电子档案。同时明确各类参与人员的责任，制定一套科学、严密的管理制度，如：载体及转换登记制度，彻底消除电子病历档案的弊端，保护电子病历档案的安全，提高医务人员的档案管理意识，保护病人的生命安全，提高医疗事务的整体管理水平，促进医疗事业的发展，进而更好地为人民服务，提高人民的整体生活水平。完善档案安全认证体系，克服电子病历档案的弊端，保障电子病历的完整性和真实性，使其成为医生诊断的依据和强有力的保证，从而更好地为病人服务。

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1 病案管理中所存在的问题

1.1 病案整理过程中发现问题：在装订过程中，发现病历档案内容不完整，病人名字不一致，出现张冠李戴。医师书写病程记录与护理病历记录有出入。检查项目的辅助检查单丢失、不齐全，给病案归档的完整性埋下隐患。

1.2 病案首页信息填写不全或遗漏：由于病人多，工作忙碌，粗心等因素，或者病人身份证未提供给医生，由于地方方言及文化水平的不同。如病人姓名，由于读音的错误导致出现同音字病人，或者多次入院病人有不同地址、出生年月，住院时间错误、ICD-10编码的错误，字迹潦草、涂改等现象，影响了信息查找困难。

1.3 病历记录不完整：临床医师在病历书写中易产生惰性心理，不能及时书写病程记录，容易在上级医师查房意见、检查结果、病情表现等方面出现记录不全的现象。辅助检查单不能及时附在病历资料内。

1.4 限制临床思维：病历书写过程也是对病情分析、判断的过程。在其过程中惰性心理的产生可使临床医师对疾病诊治分析、判断的思维主动性受到限制，同时在一定程度上也制约了横向思维的能力。

1.5 传统观念的影响：部分医师深受“重技能、轻文书”的传统观念的影响，感觉作为医师重要的就是追求高超的医学，而病历书写与医术水平无直接关系。因此，对病历书写不重视，对病情描述简单，当天入院病人的住院志不能及时完成等现象。

1.6 病案中各种记录签字不及时：医疗记录是病案的核心，对病人的检查、治疗措施以及危重病人的抢救都应详细、及时的记录。个别医生法律意识淡薄，敷衍了事，内容书写不完整，有的甚至随意涂改，这就造成医疗纠纷的重要依据。

1.7 病人及家属的知情权重视不够：医患之间缺乏沟通，如医生对病人重要的检查、治疗仅作简单介绍，未将病情的严重性及治疗过程中可能出现的药物不良反应或并发症与病人和家属解释沟通。在病历中无相应谈话记录和知情文字依据内容及操作过程依据，没有病人及家属的签字作为实据。当病人在治疗过程中出现不测时，使不知医疗常识的病人及家属造成不必要的误解，引起医疗纠纷。

1.8 对病历档案信息保密观念不足：病历档案资料是病人作为个人健康档案的一部分，具有个人隐私保护的需要。主观认为治疗疾病的全过程病人或家属都非常了解，要求复印病历资料就随意交给，造成不必要的丢失、篡改或留下不具备法律效力的复印件，给医院造成不必要的损失，引起医疗纠纷，付出沉重代价。

2 加强病案管理，措施要得力

2.1 院领导重视：为了适应新形势的需要，医院领导必须高度重视病案信息资源的真实性、完整性，依法管理病案。为加强病历书写监控制度，成立由专家组成的病案质量检查委员会，加强检查力度，通过定期或不定期抽样检查病历档案质量，及时地让临床医护人员发现和改正自己病历存在的错误，并对其结果进行评分，予以公布并制定奖罚制度，及时有效地起到病历质量监控作用。

2.2 病案工作制度要健全：病案管理人员协助把关，收集病历资料，要做到“日清月结”，与经济效益挂钩，列入岗位责任制范围。病案管理人员除了完成病历的消毒处理后的整理、装订、归档、病案首页输入等日常工作外，还要起监督作用，病案首页中有遗漏、填错、诊断病名任意简化，病历资料内容不完整、各项记录不及时、不准确、任意涂改、检查报告单丢失等现象，应及时提出，由当事人或科主任予以更正。对补写病案记录、统计病历，应统一在病案室进行。

2.3 完善病案室工作，严把质量关：随着法制建设不断改善，医疗体系改革、医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等都需要病案提供重要的信息。重性精神病属于残疾病，要保护好病人的隐私，做好保密工作。医务处所出的疾病证明书可作为国家法定、法律、丧失劳动力、社会保险、最低生活保障等诸多方面的依据，因此，坚守自己的职责，严格查对制度。查对病人及家属姓名和身份证或家庭地址及介绍信等有效证件，公检法、律师、保险公司等还须持有病人委托书、工作证等由医务处领导同意，方可调档使用，并将病历送往医务处。按卫生部要求，复制客观病历资料要清晰、完整。归档的病历资料不能涂改，涉及法律、医疗事故病案资料要及时封存。目前病案已成为大家公认解决各种关系的惟一依据。

2.4 提高病案室管理人员的业务素质：病案管理人员要转变传统管理理念，树立信息服务意识，将工作进行量化，运用高科技手段进行病案信息统计处理与分析，才有能力为医疗、教学、研究、预防及医疗管理各方面提供专业化、个性化服务，快速提升病案管理利用职能。同时必须具备现代化管理经验，熟练掌握ICD-9，ICD-10，CM3的编码技术的医学知识，充分利用网络数据库的信息资源开发、加工和提供。加快医院的医疗创新、管理创新、服务创新和体制创新，以提高医院在市场经济效益竞争中的生存和发展能力。

3 提高医护业务素质，完善病历质量

3.1 提高医护人员素质：医护人员要加强医护业务规范学习，要以高度的责任心，及时、客观、全面、准确、真实、规范地书写病历档案资料。加强病历基本功训练是对病案管理的具体要求，尤其是病案中诊断与鉴别诊断、病程记录以及治疗与护理方案的制定。住院24小时以上病人要有完整的病历；对出院、转院的病案，要在24小时内完成。必须将化验及检查报告单及时完整归入病案。力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。

3.2 服务工作要到位：医护人员要树立全心全意为人民服务的思想，不断增强服务意识，改善服务态度，提高服务质量。医务人员不仅要有过硬的医疗技术本领，经常与病人沟通，应把疾病机理给予深入浅出的解释，使病人对所患疾病的发生、发展有明确的了解，从而对疾病的预后有一定的思想准备，通过良好的医患沟通，既宣传了医学知识，又使他们充分理解医疗工作的特殊性，所以对我们所规定的制度如：实施手术、特殊检查、病人意外事故发生等，医患双方所要签字的相关同意书、协议书就能顺利、及时完成，避免出现病人出院后漏签字或代签字的现象发生，从而减少误会。只有建立医患之间的充分信任关系，才能把医疗纠纷的风险系数降到最低水平。

4 计算机网络的安全管理

电子档案可以通过计算机网络进行远距离传送，打破了传统利用在档案数量、人数、时空上的限制，达到高度的共享。我院病历资料从2001年起，储存在计算机电子信息库中有24 000份左右，实现了病案网络信息管理资源服务于临床共享体系。利用信息检索，能较好的发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析，单病种质量管理，疾病普查，医疗费用调查，医院感染，诊断符合率，确诊日期，恶性肿瘤，传染病等。在互联网上只能作为综合统计数据。既从单一的统计报表和指标模式，改成综合报表，综合分析，把统计工作渗透到医院工作的多个领域，根据病案资料的信息，综合评价医院医疗质量、工作效益、社会效益、经济效益等统计指标。因为精神病人的病历资料属于个人隐私的一部分，要管理好病历资料信息库，首先要信息员专用代码和口令，定期更换密码，登陆使用权限，信息保密。

5 促使病案资料规范化

病案工作是一项重要的基础性管理工作，是医院管理工作中的价值体现在病案的内在质量，即病案记录的真实性、完整性和准确性。病案不仅为医疗教学、科研提供了丰富的资料，也是评价、衡量医疗工作，反应医疗业务水平的管理能力的综合依据，更是处理医疗事件的重要法律依据。因此，病案质量的优劣对病案管理起着重要作用。医务人员要认真学习《医疗事故处理条例》、《司法举证倒置》的条例，要加强对病案管理人员的国际疾病分类知识培训学习，是对开展和完善病案管理工作有重要作用，只有提高了正确的认识，才能使病案管理工作取得很好成效。近年来，我院加大管理力度，增强病案管理工作，使我院病历质量明显提高，“甲级”病历率达到并超过省卫生厅规定的标准，消灭了“丙级”病历。因此，要增强法制观念，把病案管理工作提到重要议事日程上来，切实重视起来，抓紧抓好。

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近几年，随着我国医疗产业的快速发展，信息技术等先进技术在医院管理工作中得到了广泛推广和应用。而电子病历档案则是传统档案计算机技术有效结合的重要产物，其可以将患者住院期间所接受诊治的文字数据以电子数据的形式存储于计算机中，有助于为临床医疗机构提供指导，同时也可以作为评价医疗质量和医疗产业发展的重要资料。然而，当前电子病历档案管理中依旧存在许多问题，有必要进行深入探究。

1 电子病历档案管理工作中存在的问题

1.1 标准化问题

当前我国电子病历档案刚刚起步，实际的应用还不是非常成熟，缺乏系统、规范的标准，同时不同医疗信息系统的格式也有所不同，加之各地区所采用的电子病历档案也都是迎合各自医疗特点来进行针对性制定，以至于我国不同地区的医院所采用的电子病历档案的版本也各不相同。在这样差异性标准的影响下，电子病历档案的网络传输共享受到了束缚，无法有效共享电子病历档案数据。因此，为了有效地提升电子病历档案管理有效性，必须要制定统一的国家标准。

1.2 法律性问题

针对传统纸质媒介的病历档案而言，为了确保病历档案的真实性和法律性，一般都会要求相应患者的主治医师在患者的病历档案上签名，这样如果患者治疗过程中出现治疗问题，则可以根据病历档案上的笔记和签名来进行鉴定，同时也可以应用于医疗档案事故处理和病历书事故处理中，具有很强的法效力。但是对于电子病历档案而言，患者的各种诊治数据和资料均是以电子数据的形式存储在计算机或者其他硬盘等媒介中，这样很容易会因人为对电力病历进行编辑、剪接、删除和篡改等问题比较严重。但是当前我国在电子病历档案方面还没有形成专门的立法体系，致使医疗纠纷等电子病历无法得到有效保障，相应的价值也无法得以体现。因此，为了更好地管理电子病历档案，就必须要加快该方面的法律立法建设。

1.3 安全性问题

安全性是互联网的一个重要特征，电子病历档案管理同样不例外。作为计算机技术、信息技术和传统病历档案的有机结合体，电子病历档案在进行联网存储或者共享的过程中会不可避免的出现黑客攻击、病毒入侵、系统误差、管理漏洞以及人为篡改等问题，其中任何一个方面的问题均会对电子病历档案的完整性和安全性产生不利影响。而医院中所采用的文字、图文、音和光影等重要医学信息也均主要保存在各种磁介质或者计算机中，一旦发生上述问题，均可能会对医院工作造成重要损害，甚至会制约医院各项工作的顺利开展。另外，当前医院在电子病历档案使用的时候也大都不需要输入密码或者部分医生在使用完之后而忘记关闭医生工作站，致使用命名和密码成为了公开的信息。在这种情况下，电子病历档案系统很容易遭受病毒侵入和恶意篡改，相应的病人隐私很容易泄露，影响了其合法权益，给医院造成了巨大经济损失。因此，为了确保电子病历档案管理工作的质量，必须要切实做好相应的安全使用防护工作。

2 电子病历档案管理工作中存在问题的解决对策

2.1 统一电子病历档案管理标准

基于上述所述，当前我国电子病历档案发展过程中存在标准统一性不足的问题，致使电子病历档案数据无法实现顺利传输和共享。为了确保电子病历档案管理系统的顺利运行，就必须要结合我国的发展情况来制定统一的电子病历档案标准，尤其是要协同我国最高卫生行政部门，严格遵循一般档案管理要求，确保其符合《执业医师》和《医疗事故处理条例》等医疗领域的法律法规，同时还要从法律和行政管理角度来承担医疗卫生行业标准化制定和推广工作。

2.2 加强电子病历档案规范管理

规范化管理是电子病历档案质量管理中重要的一个环节，其有助于医疗单位及时发现和解决当前电子病历档案管理中存在的许多问题，最大限度减少医疗缺陷，增强医疗安全性。首先，医疗单位需要严格按照《病历书写规范》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关法律和法规等来制定科学合理的术前讨论制度、三级查房制度、手术分级管理制度等来对医院各科病人的病情与病历进行审核和抽查；其次，要对病历书写进行详细检察，确保病例数据的准确性，同时要指派专门的部门来对患者病理进行审检；再次，要做好终末病历的检查工作，具体就是采用事前预防来替代事后检查工作，及时发现和解决病例中存在的缺陷和不足，尤其是要对入库关进行严格把控。最后，要及时将病历中存在的缺陷进行反馈，且要在避免对病历资料真实性和原始性产生不利影响，以更好地补充和完善有关的病历中的缺陷。另外，要加强电子病历档案管理的监控管理力度，具体需要从如下两个方面入手：一方面，医院各科室的班主任要对本科室已经归档完成的电子病历质检和签署等管理环节进行严格管理；另一方面，要严格按照《病历书写规范》等相关法规来全面检察医院中的病历记录、病案首页等有关病历档案内容。

2.3 加强电子病历档案安全管理

安全性是电子病历档案管理的重要因素，也是确保电子病历档案得以顺利应用的重要保障，尤其是要注意增强数据的保密性和安全性。当前我国医院网络面临比较严峻的安全威胁，这就需要加强各方面的网络业务管理力度。要对大型计算机和交换机等网络关键设备进行严密保护，制定科学、合理的网络安全管理制度，采用不间断电源、防火和防辐射等设备的安装来确保医院网络系统运行的稳定性与安全性。另外，要加强网络结构、网络系统、应用系统和数据等方面的安全管理，借助网络隔断、数据加密和访问控制；应用杀毒软件和防火墙建立等来切断病毒传播；建立网络安全措施和电子病历档案质量检查等对策来确保电子病历的安全性。

3 总结

总之，电子病历档案在医院工作中的合理应用，有助于增强医疗评估等各项医疗工作的质量和效率。但是为了确保其应用的质量，必须要注意统一其管理标准，加强规范化管理和安全性管理，从而充分发挥电子病历档案在提升医疗管理效率方面的积极作用，不断提升医院服务质量。

参考文献