医疗保险异地就医的管理范文

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中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1005-913X（2012）08-0145-01

目前由于我国各省市的医疗资源分布不均，异地就医时时发生，很多患者在异地就医时，因为医保未联网，要花费更多的医药费。这大大违背了医保为患者减少医疗费用的初衷。所以必须加大异地就医的医保管理的力度。

一、异地就医人员的概念

一般来说，异地就医的患者涵盖一下三种人员：第一种是长期驻外工作人员和安置在异地的退休人员。这里的退休人员包括退休后回老家的，跟随子女居住的或自己选择固定的某一居住地的。第二种是短期驻外人员，比如那些探亲人员和因工作需要异地出差人员。第三种是前往非统筹区域治疗的患者。关于长期与短期的界定，成都市有具体的描述：长期驻外人员是指在异地居住或工作6个月以上的参保人员。而短期驻外人员是指由于学习，探亲或因工作需要在异地暂时居住6个月以内的参保人员。

二、患者异地就医存在的问题

（一）政策不统一

不同的地区，医保政策不同，医保目录也有差异。这些都造成了患者在异地就医时享受不到与医保参保地相同标准和项目的服务。当医疗费用超出参保地的偿付标准时，患者只能自行支付。而且根据统筹地区的医保政策规定，在报销费用方面，异地就医低于本地就医。报销的少，就意味这患者支付得多了。

（二）异地就医费用高，报销时间长

因为异地的医疗机构和医疗经办机构不能结算医疗费用，所以患者在异地就医时不得不全额支付费用，然后再回到参保地的医保经办机构报销。其中手续繁琐，报销的时间也因交通问题造成人为的延长。

（三）影响医保基金的累计

由于我国的高水平的医疗资源地区分布不平衡，使得异地就医的患者人数逐年递增。这大大加大了医保基金跨省市，跨地域的统筹难度和负担。

（四）异地就医监管难度大

监管机制与制约机制的不统一，加大了监管难度。目前我国的医疗监管方式落后，手段单一，管理不到位，使得很多异地医疗机构和医院钻监管的漏洞。

三、分析现存的问题

（一）医保政策不统一

由于经济发展水平的地域差异，所以本地医保政策与异地医保政策在医保费比例，重病医疗标准，待遇标准，以及医保药品，治疗项目，服务设施等都各不相同。这些差异导致异地就医的管理难度加大。同时，政策的不统一也使得全国各地的医保医院在管理异地就医时无法实现政策的对接，这最终损害了患者的实际利益。

（二）医保网络问题

因为医保信息只在参保地的数据库中显示。在异地就医时无法有效控制医疗费用，审核和报销的时间容易被延长。网络问题在增加患者经济负担的同时，也制约了医保制度的实施与发展。

（三）统筹层次低

我国目前有2 600多个医保统筹地区，县级统筹占大多数，有80%之多。由于各个统筹区域在政策和规定上的不一致，很多同城就医被认为是异地就医。为了实现同城无异地，相关部门打算实现地市级统筹，来解决80%的异地就医问题。

四、解决异地就医问题的建议

（一）建立医保关系转移机制

与一般的医保管理不同的是，异地就医的管理有管理范围广，跨地域关系复杂，多方关系，多头管理等特点。对于长时间的异地就医，如投靠异地子女的退休老人来说，最好的解决异地就医的办法就是把医保关系转移到异地。各统筹区域不太乐意接受外地退休人员，因为此类人员的就医费用高昂。基于此，国家要明文规定退休人员异地就医医保的转移条件，异地就医管理办法，费用的报销标准，统筹基金的转移标准等等。

（二）提高医保统筹程度

要想从根本上解决异地就医和异地结算问题，就要提高医保的统筹程度。提升县、市统筹到省级统筹，以便及时结算各县各市的流动人员的就医。医保定点医院应核实异地就医病患的身份，并及时的将其纳入医保信息管理系统中，在治疗患者时，要按照医保参保地的管理规定和医保政策。另外要建立统一的患者异地就医的管理系统，实现全省各地区医保医院的资源共享。

（三）建立医保网络

各地区的医疗管理网络不同，导致异地就医管理不力。目前“金保工程”的网络初建已略有成效。这个网络工程可以节约异地就医和医保网络的成本，而且方便上级医保部门对下级的有效监管，其别是对医保基金流向的监管。除此之外，政策制定部门也可依照统一的网络来出台相应的政策。总而言之，统一的医保网络好处多多，它可以与社保管理系统和政府管理网络系统以及社会诚信系统联合起来，以便于最大化社会管理效率。

（四）异地就医结算平台的建立

目前“省医保结算中心”已在江苏、成都等地建设起来，这是一个很好的尝试。统一管理以省为单位的各市医保结算部门，并与外省的医保结算部门逐步联网。为避免患者在异地就医时垫付全额医药费，就医地医院可以凭借省级结算平台及时传输患者医保信息给参保地的医保部门，后再由两地的医保部门来结算费用。除此之外“省结算中心”可协调省内和省医保机构的各种问题，以及合理公平的费用结算。

（五）加大异地就医监管和惩罚力度

针对前文提到的异地就医监管难度大的问题，以及骗保诈保的现象，相关部门必须采取措施与政策去加大监管与惩罚力度。比如可以设立医保举报政策，尝试在各地的医疗定点机构设立当地医保经办机构的举办电话，并由稽核专员对举报的内容进行核实，奖励属实举报者。再比如对于医保异地就医的违法违规行为要严厉打击，对于医疗机构与医保参保人的冒名顶替，虚开发票等骗保行为予以处罚和警告，情节严重的追究其法律责任。

综上所述，医保的异地就医问题目前越来越多，为了解决这些问题，也为了实现医疗服务均等化，必须从法律法规上入手来加大监管力度，丰富管理手段，提高医保统筹层次。并结合结算中心，医保网络与医保转移制度的建立，从而最终解决我国医保异地就医存在的各种问题。

参考文献：

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1.1社会发展因素

我国快速的城市化进程，成为了异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展，人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广，这也导致了人员的流动性越来越大，尤其是农村人口到城市务工，导致了异地就医的情况越来越多，而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。

1.2医疗水平因素

目前我国人民的生活水平普遍提高，而参保人员对于医疗水平以及医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疑难病症以及大病的治愈效果，能够获得水平较高的医疗服务，参保人员患病时在心理上便特别希望能到自己认为更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后，由于对口医院的医疗技术水平原因，均要求转到上级医院去进行诊治。目前，因医疗水平因素导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。

1.3社会的老龄化因素

当前，我国的人口老龄化已经成为无法避免的一种社会现象，伴随人口老龄化情况的不断加剧，解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看，比较普遍的养老方式，主要还是以家庭养老方式为主。因此，很多老年人对于子女都比较依赖，很多都是靠子女照顾。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，这就导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住，而老年人也是最易生病的一个群体，也由此导致了异地就医人数越来越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，还会选择探亲、旅游等，在这些活动的过程中都有可能会产生异地就医行为，社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。

2医疗保险异地就医管理中的问题

2.1医疗保险异地就医，大额医药费负担过重，均需参保人员自己垫付

医疗保险异地就医管理工作中，不能及时异地结算的问题是急需解决的，这对于就医的患者来说，是巨大的经济压力，尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高，异地就医的费用又不能及时报销，使患者和家属的经济负担进一步加大。由于工作原因，一些轻症患者在发生异地就医费用时，也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者，即使能够回参保地报销，但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。

2.2医疗保险异地就医监管成本高、难度大

目前，参保地的医保经办机构和异地就医的患者以及异地的医院间没有统一、完善的协调监管机制以及制约机制，做不到实时地监控参保人员的就医行为，对异地医院以及异地就医的人群难以监管，致使医疗机构对异地就医的监管难度加大。首先，众多异地就医的参保人员合法的权益无法得到保障；再者，监管不及时，使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的机会，而且要想对异地就医进行监管，其成本也相对比较高，取证比较困难，难以落实一些违规的处理，再加之很多离退休人员的居住范围比较广泛，在审核报销单据时即使发现疑问，要想核实也很困难。由于医疗监管的手段比较单一，对于异地违规的医院协查机制不完善，因此也无计可施，这也助长了异地就医患者的医疗违规行为。

2.3医疗保险异地就医管理缺乏有效的政策法规

医疗保险异地就医缺乏有效的管理政策，没有实现制度化及统一化的管理，公民的医疗保险，是一项重大的民生工程，医疗保险待遇每个公民都应是平等的，可是因地域的因素，使在异地就医的参保人员在经济上有不同程度的损失。在相关政策和法规上如不能对医疗保险异地就医进行统一管理，医疗保险异地就医过程中的问题将难以解决。

3解决医疗保险异地就医存在问题的对策探讨

既然我国医疗保险异地就医的情况无法避免，那么探讨相应的解决对策，从根本上解决参保人员异地就医中的问题，势在必行。

3.1完善医疗保险异地就医的相关政策和法规

要解决医疗保险异地就医中存在的问题，必须在政策上出台全国性的统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益，一定要在政策上立法，出台相应制度、法规，才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确，严格要求各地区依章执行，确保医疗保障制度之间的政策性衔接，使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外，医疗费用报销的范围也要制定全国统一的制度，将各个地区的诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录以及药品目录进行统一，并对各级医保定点医院制定住院或门诊的统一报销比例、封顶线、最低起付的统一标准以及结算方式。

3.2对医疗保险异地转移加强信息化管理

创建全国医疗保障体系的网络平台，是医疗保险异地转移问题得以解决的保障。这也要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准，建立比较完善的医疗保障数据库，创建医疗保险异地就医费用结算系统，使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。因此，相关部门必须将制定统一、规范、科学的政策提上日程，促进省级、市级的医保统筹，将政策上的问题解决。同时，还要实行统一的数据标准、信息网络、管理基金以及医疗待遇，使各机构间的矛盾减少。同时，经办流程也要不断完善健全。因为异地就医联网结算的实现，是异地就医能够顺利实现的有效措施。可拟定试点地区，在实践当中，使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致，在实践中找到缺陷并及时完善，确保异地就医的顺利实施。

3.3政府职能部门要加强监管

医疗保险异地就医的监管体制也要不断完善，加强核查，创建监管体系，定期安排专人调查异地就医情况。

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基金项目：本论文为河北省人力资源和社会保障厅2012年科研项目《河北省基本医疗保险制度一体化研究》（编号：JRS-2012-2033）阶段性成果

中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2012年11月8日

医疗保险异地就医难是包括河北省在内的全国各统筹地区普遍存在的问题。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。这样的规定在当时的社会、经济条件下对减轻人们的医疗负担起到了一定程度上的积极作用。但随着社会和经济的发展以及劳动力流动的加快，人口在各地区之间的流动越来越频繁，异地就医现象也越来越突出。

一、我国医疗保险异地就医问题产生背景

（一）异地就医的概念。异地就医并没有十分明确的法律定义。在我国的在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区。统筹地区就是同一个统筹层次所包括的所有地区。我国的医疗保险是在一定的统筹层次上统一运作的，包括社会保险费的缴费标准、各项待遇的计发办法、社会保险基金的使用等内容都要在这一范围内进行统一设计和管理。“就医”则是参保人的就医行为。异地就医，一般是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。

异地就医申办人员主要有以下几种：（1）退休异地安置的参保人员；（2）退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；（3）常驻境内异地工作的参保人员；（4）其他人员。

（二）异地就医基本情况。“异地就医”问题的存在由来已久，只要是医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体，这一问题就会发生。由于我国基本医疗保险的统筹层次比较低，全国有市县级统筹地区约2，700多个。随着我国市场经济体制的逐渐建立，人员流动日益增多，异地就医人员数量也逐渐增加。

由于我国经济发展不平衡在短期内不能完全解决，基本医疗保险在一定时间内也无法实行全国统筹，也就意味着异地就医此种形式在一定时间内将继续存在。

二、河北省异地就医现状

由于提高统筹层次是实现异地就医直接结算的有效途径，从2009年开始，河北省大力推行医疗保险市级统筹试点，首批确定的城市是环京津的秦皇岛、唐山、廊坊、承德4个市，2011年开始在所有设区市推开，2011年底前11个设区市全部实现了市级统筹。为了实现市级统筹，各级政府采取各种行动。为提高医疗保险统筹层次，提升医疗保障服务能力和保障水平，石家庄市出台了《石家庄城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》，自2012年1月1日起，石市城镇基本医疗保险实行市级统筹，2015年起，所有县市全部执行市级政策。

三、河北省异地就医问题解决构想及原则

（一）河北省异地就医问题解决构想。关于河北省医疗保险异地结算构想的思路可以总结为：点-线-面。所谓“点-线-面”的发展构想，就是在解决医疗保险的异地结算问题的过程中，要先由点开始，“点”指代的是“市”，也就是各市要实现医疗保险的市级统筹；“线”由多个“点”组成，也就是说实现医保市级统筹的市与市要连接起来；“面”由无数条线组成。当越来越多的城市之间的异地就医问题得以解决，再通过相似的线与线的连接，形成全国范围内的无障碍就医。

就河北省的实际而言，解决异地就医结算问题的重点还是“线”的构建。虽然河北省医疗保险统筹层次的提高起步较晚，从2009年开始才大力推行医疗保险市级统筹试点，2011年开始在所有设区市推开，预计2015年能够达到省内所有市的市级统筹。目前有些市已经实现了市级统筹，没有实现的市也在积极行动，所以“点”的目标应该没有问题。

在统筹层次还没有得到适当提高的期间，对于异地就医问题，可以分情况采取两种不同的做法。一是对于异地就医人员较集中的省市，可以采取异地就医协作机制或者在异地设立代办点这两种方法来形成“线”。目前在有些地区已经被采用了这些方法。如2010年7月，继上海与浙江杭州、嘉兴、湖州等12个城市签订相关协议后，上海市医保部门又与青海省、贵阳市两地医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议。2010年11月，天津与海南、河北、山西、吉林、宁夏、内蒙古、新疆生产建设兵团等7省市签订了异地就医经办合作协议；二是针对异地就医人员较少的地方，则可以学习山东威海的方法，将异地就医人员医疗保险纳入居住地管理。目前，河北省应当注重医疗保险异地结算问题上的“线”的建设，建立与北京、天津等市的医疗协作关系。

京津冀探索医保同城化如果成功，可以作为一个成功的范例来推广，即对于地域相近的省市，可以采取医保同城化的方式化解异地就医问题。而对于其他一些地域比较远的省市，可以采用省市区的医保协作来解决。河北省应该在京津冀医保同城化的基础上，积极探索与其他省市的医疗协作问题，实现全国层“面”就医无障碍，最大限度地为河北省居民的异地就医提供方便。

（二）河北省医疗保险异地就医问题解决的原则

1、试点先行逐渐扩大原则。在现行制度下，各地政策基础和技术条件不同，在全国范围内全面推开异地就医管理服务尚有一定难度。在这种情况下，可以选择有条件的区域先行试点，逐步提高统筹层级和标准化程度，通过异地监管委托，初步建立信息化程度较高的异地就医管理服务平台。通过区域范围内协调建立相关制度，制定相对统一的操作办法，初步形成异地就医管理服务框架体系。

2、分类实施的原则。对异地就医行为进行分类政策，方便劳动力合理流动，抑制患者不合理选择。没有区别就没有政策，对生产经营为导向的异地就医行为，不加以限制，实行与当地就医相同的医保政策，同门槛、同比例、同限额，三个目录实行就高不就低原则，就医地高于当地的，按就医地目录执行。对异地安置的可发给医疗补贴，缓解待遇差。对因为当地医疗资源不足造成的跨地区就医的，也实行当地医保政策。对患者主动要求赴外地医疗的，实行有差别的医保政策和管控措施。

3、分步进行的原则。目前，河北省已经基本上实现了市级统筹，但是要彻底解决异地就医的问题，目标应该是全国统筹。根据河北省目前的经济发展水平和未来经济的走势，我们可以分三步走以实现医疗保险制度全国统筹的目标。第一步（2012～2015年）实现市级统筹：统一河北省各市的基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，打破市、县级统筹区域管理的界限。河北省社会保障三级网络要全部联通，建成链接省、市、县三级医保经办机构的全省医疗保险骨干网，并能通过该网络使河北省医保中心直接和全省异地就医定点医院（药店）相连接；第二步（2015～2018年）实现省级统筹：在基本实现市级统筹的基础上，省级医保经办机构建立全省医保信息网络平台，负责上传下达任务，向下负责全省医保信息的传递，向上负责与国家和其他省市医保信息的传递交流。要统一全省基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，主要打破省级统筹区域管理的界限，实施以异地定点联网结算为主的其他各种结算办法相结合的异地就医结算办法。相关政府部门应该发文明确异地就医管理经费的列支渠道，由统筹地区财政预算安排专项工作。人力资源和社会保障部门制定异地就医管理工作评估标准，对不同统筹地区异地就医管理服务工作进行监督、指导和评估；第三步（2018～2020年）实现全国统筹：这个时期应统一全国基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，以 “金保工程”为载体，实现异地就医全国联网结算。

4、医疗保险统筹和个人账户区别对待的原则。我国的医疗保险制度是一种统筹结合的模式，统筹账户和个人账户在性质、资金来源及使用上有很大的区别，因此应该区别对待。医疗保险的统筹账户资金属于公共资金，主要用于参保者的大病住院报销。异地就医行为不管是从就医的动机还是所耗费的资金来讲，都是和统筹账户紧密联结在一起的，因此，异地就医问题迫切需要解决的是统筹账户问题。不管是省内还是跨省的异地就医问题，都可以通过提高统筹层次来实现。个人账户部分，它是一种私有资金，参保者对其拥有完全的所有权。但是目前受统筹层次所限，个人账户不能在统筹市区之外通用，这更多的是个技术问题。现在各地加快信息化的“金保”工程的建设，大力度宣传和发放社保“一卡通”，“十二五”期末预计全国发卡8亿张。有了社保一卡通，在医疗保险制度的统筹层次提高后，或在没有提高的情况下，实现了一定范围内的信息和资源的共享，就可以便捷地进行异地就医过程中属于个人账户范畴内的结算。

四、河北省医疗保险异地结算政策建议

（一）建立和完善医疗服务体系，改善就地医疗环境。异地就医除了劳动力流动因素外，还有一个可能性因素就是各地医疗水平的差异，这种差异既体现在大、中、小城市之间，更体现在城市和农村之间。我国医疗资源配置不合理，过度向大城市、中心城市倾斜，基层医疗资源严重不足、缺医少药的情况还较普遍。改革开放以来，在市场机制的激励下，大量卫生资源流入城市和高端卫生服务领域，广大农村地区卫生人力资源的匮乏，表现为一种典型的“倒三角模式”。近70%的农村人口只拥有30%的卫生资源，而30%的城市人口拥有70%的卫生资源，城市卫生资源80%又集中在大医院。

针对这种情况，首先应该加强对医疗资源合理配置的研究，找出医疗资源配置不合理的根源所在，研究出适合我国现阶段社会经济发展水平的医疗资源配置模式。同时，要强化政府责任、增加公共财政投入增加医疗资源的供给，纵向和横向两个面改变卫生资源失衡状况。最后，要重视专业医疗服务人员的境况和投资，建立与服务均等化相适应的灵活的医疗人力资源政策体系。

（二）全面提高医保统筹层次。统筹层次低是我国医疗保险异地结算问题产生的根本制度性原因。西方发达市场经济国家社会保障体系的统筹层次一般都很高，几乎都是国家一级的，这样就从根本上解决了由于统筹地区不同所带来的异地就医问题。但我国对医疗保险政策只有原则性规定，医疗保险的统筹层次低，所以统筹层次特别多。各统筹层次的缴费基数、缴费年限、医保目录和医保支付比例等方面有所差异。随着人口流动增加，异地就医现象越来越普遍，各统筹地区政策间的差异对异地就医管理带来了很多问题，统筹层利益关系很难平衡。所以，要首先解决的是政策问题，提高医保统筹水平，在国家层面建立相对统一的医保政策，协调异地就医机制。国家需要建立全国层面的协调机构，在各统筹地区相对平衡的基础上，设定保障标准，规范报销办法，实现异地就医报销的统一标准，以减少参保人员垫付比例，减轻异地就医人员的经济压力。

（三）破除地方保护主义，建立全国异地就医协调机构。地方政府实行地方保护主义，为了让当地的医院有饭吃，当地政府不惜动用行政手段，尽量以画地为牢的方式，把异地就医设置了无数的障碍，以损害参保人利益为代价。国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保经办机构和定点医院通行互认的管理、服务和技术标准，各地的医保报销目录、报销办法等不尽统一。因此，经办机构对异地就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行监管；定点医院在接诊来自全国各省市的异地就医人员时，缺少有效的信息沟通渠道，也无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作，客观造成异地就医的医保监管工作和服务工作缺位。

建立具有中国特色的异地就医人员管理办法，一种做法就是借鉴欧盟的管理方式，建立全国异地就医协调机构和专家组，协调中央部门之间、各省之间和各统筹区之间的政策并研究谋划解决办法。这种方法是在现有统筹层次和管理模式下，这是目前解决异地就医管理难题的一个重要途径，需各地医保机构之间要加强联系和协作。参保人员在异地就医治疗时，各地医保经办机构可以委托异地的医保经办机构代为监督管理，甚至可以直接按异地医保政策进行结算。这样不但大大加强了监管力度，节约了管理资源和成本，而且简化了报销手续，缩短了报销周期，减轻了参保人员的个人负担。一旦发生跨区域的违规案例，也可以通过该机构进行解决。

（四）充分发挥政府部门的管理和监管职责。异地就医的人员分布十分广泛，涉及到的人员、各级行政部门和经办机构很多，由于医疗保险的统筹层次比较低，各地又实行了不同的异地就医结算办法，所以管理存在很多不一致、不规范的地方。各级政府部门应该加强管理，全国应建立起标准化的异地就医管理规范，主要是统一的异地就医管理规范和业务操作流程。比如，设计标准化的异地就医申请表。现在各地用于异地就医申请的表格在格式、相关项目、盖章、照片等要素方面各不相同，这样不利于人员的流动和异地就医的管理。所以在包括管理规范和业务操作方面，相关部门应该出台或制定统一的政策或规范性文件。在医疗服务市场上，同样存在信息不对称的情况，造成市场或政府失灵，影响效率和公平。相关部门应该加强监管，加大异地就医的核算和处罚力度。

主要参考文献：

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中图分类号　R197.1　文献标识码　A　文章编号　1007－5801(2008)06－0077－06

我国全民医保时代即将到来，到2010年，医保覆盖面将达到90％以上，到2020年将实现“人人享有基本医疗卫生服务”。与此同时，异地就医管理服务也将成为全民医保面临的突出问题。据统计，我国异地就医住院人数约占医保住院总人数的5％左右，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12％左右，2006年全国异地住院医疗费用达到90亿元。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。异地就医管理服务不仅是医保制度内部的问题。更是社会层面公共管理和公共服务的问题。本文以城镇职工基本医疗保险为例，运用公共管理、公共经济学理论方法对我国异地就医问题进行分析研究，以期从公共政策视角对解决13亿人口大国的异地就医管理服务提供思路和政策建议。

一、异地就医的社会根源

了解异地就医需求产生的社会根源及其变动和发展的趋势，有利于从根本上把握问题的实质，制定长期政策目标来适应社会发展的需求。从宏观上看，异地就医需求的产生与城镇化进程、人口老龄化以及地区发展不平衡有着十分密切的联系。

(一)我国城市化进程是人口流动和迁移的基础

改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移。这使社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地工作、异地安置等现象大量出现。在城市化过程中形成的进城务工人员是一支庞大的特殊群体，它不仅壮大了城镇职工的队伍，同时也对异地就医提出了新的要求。据统计，改革开放30年来，我国城市化率从20％左右提高到44.9％，城镇人口达到5.9亿，而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素都使异地就医服务压力不断增大。异地就医管理服务问题日益凸显。

(二)人口老龄化促使异地就医的需求不断增加

中国已进入老龄化社会。国家统计局2007年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人。占全国总人口的比重达到8.1％，比2006年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因，大大增加了异地求医的需求。

(三)地区发展和卫生资源配置不平衡，使得异地就医管理服务问题更加突出

城市梯度是因地区发展不平衡而产生的现象，它造成卫生资源分布不均衡，产生了异地转诊就医的问题。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示。41％的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。由于转诊而产生的异地就医，已成为异地就医问题的一个重要方面。

(四)医保统筹层次过低，放大了异地就医的人数和服务量

目前，我国绝大多数地区的医疗保险统筹到县(市)级，医疗保险统筹层次过低，统筹单元过多，约有2600多个统筹单位。这种状况催生了大量的异地就医需求，也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。

二、异地就医管理服务的理论分析

国内研究文献一般认为异地就医的突出问题是“看病难、报销难、负担重”。而提出的解决思路也多为立足于提高统筹层次，通过全国医保联网等医保制度内的方法来解决问题。笔者认为，应该从社会协调发展、公共管理、公共服务的角度去认识这个问题，深入研究异地就医管理服务的实质，并从公共政策层面对异地就医问题加以解决。

(一)异地就医及其管理服务是社会发展到一定阶段的产物

人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展的必然要求。二元经济结构理论表明。在社会现代化的进程中。社会分化为乡村传统农业经济和城市工业经济的二元经济结构，人口迁移是在二元经济结构下客观存在的现象。人口压力理论也认为，技术的发展将促成农业生产的进步，并逐渐引起农业生产率的提高，人口迁移是现代化进程中的客观现象。B・托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力的聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时，就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需要。

(二)异地就医管理服务是一种公共物品

纯公共物品具有三个特性：非排他性、非拥挤性和不可分割性；准公共物品具有其中的一些特性。这揭示了公共物品产生的前提是由于交易行为具有很强的正外部性，交易过程中存在信息不对称，使得市场机制无法有效提供该类产品。异地就医管理服务具有公共物品的特性。异地就医涉及两个或两个以上的统筹地区，在就医地对异地就医进行有效监督，能够提高整体的管理服务效率，降低基金支出和管理成本，减少社会的福利损失。可见异地就医管理服务具有很强的正外部性。此外，医疗服务市场具有天然的信息不对称，异地就医行为又强化了医疗保险经办机构与医疗服务机构、医疗机构与患者之间的信息不对称。在这种情况下，市场无法自发地提供异地就医管理服务。因此，笔者认为应将异地就医管理服务作为一种公共物品看待，进行适当的制度安排，以弥补市场失灵。

(三)异地就医管理需要中央层面承担相应责任

效率理论提出，应以效率为依据界定政府间的事权，凡下一级政府能够完成好的事务就不交由上一级政府处理，上一级政府只处理下一级政府难以处理和处理不了的问题。公共物品受益范围理论认为，各级政府的事权或支出范围应当依据公共物品的受益范围来确定：公共物品受益范围遍及全国或多个地区的，应由中央政府负责或牵头负责：公共物品受益范围具有地方性、区域性特点的，由相应的地方政府负责提供。异地就医管理服务中的协调、联合监管、连续服务接口和建立统一信息标准等。都涉及多个统筹地区、多个经办机构。一个地区的地方

政府显然不具备足够的权威来完成上述管理工作，而现行医保基金“分块统筹”、财政“分灶吃饭”的方式，又易将异地就医管理置入“无人管”的地带。使得多个地方政府之间的自发合作几乎成为不可能。因而，异地就医管理工作应由中央层面负相应责任。

(四)异地就医管理服务是应重点监管的领域

异地就医管理服务是应重点监管的领域。第一，按照经济监管理论，具有相对垄断性的行业，符合被监管的条件。提供异地就医管理服务的行业属于垄断性行业，垄断使其失去在竞争条件下所形成的不断发展的压力，不能在内部形成追求低成本、高效率的动力，这符合被监管的基本条件。第二。异地就医管理服务管理成本虚高是对其生产进行监管的重要原因。由于经办部门的无产权约束以及产出的非营利性，加之缺乏明确的考核指标，导致异地就医管理服务投入与产出之间没有明确的关系，使得管理成本与收入分离，管理成本虚高。第三。地方保护主义影响供给效率，这是对异地就医管理服务进行监管的另一个重要原因。地方政府出于保护本地区医疗机构利益和减少本地区医疗保险基金流出的考虑，会选择对本地就医人员和外地来本地的就医人员采取不同的态度，从而影响异地就医管理服务的供给效率。由此可见，异地就医管理服务面临种种风险，为了避免效率损失，应对其加强监管。

三、异地就医管理服务的制约因素和突出问题

(一)全国异地就医管理框架和协调机制缺失

异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配，这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准，没有异地协查机制，也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。

(二)各统筹地区医疗保险政策差异性大，异地就医结算、报销困难

基本医疗保险属地化管理，在强化统筹地区责权的同时带来了“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致的问题，这影响到异地就医患者的报销费用。数据显示，62％不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一，在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程，不符合本地规定的就不予报销，造成结算和报销困难。

(三)报销费用结算方式单一，患者垫付经济压力大

目前，异地就医的待遇支付主要采用垫付报销型，即由患者先垫付，再回当地医保机构报销。数据显示，因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中，有76.6％被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担，也不尽合理。

(四)监管成本高，审查困难，骗保时有发生

目前，异地就医处于监管盲区，查证难度大、成本高，对于小额费用，往往得不偿失。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障，在缺人缺钱的情形下，审核异地发生的医疗费用难上加难。一些冒名顶替、弄虚作假、“骗保”的现象时有发生，对医疗保险基金造成严重损害。

(五)缺乏对异地就医人群分类管理

异地就医发生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主动和被动之分。目前，各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。数据显示，在异地工作人群中。有65.8％的患者在异地就医无法享受和参保地同等的报销水平，报销差异都高于10％，有的甚至高于30％。对这类由于工作原因而在异地就医的人群，再采取这样有差别的报销办法是不合理的。

四、欧盟跨国就医管理方式及经验

2006年，欧盟公民中大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。在意大利和卢森堡，平均每年因国内无相应服务申请到国外接受治疗的就超过10000人次。欧盟组织对跨国就医管理服务发挥着积极的协调促进作用，取得了较好成效。

(一)欧盟国家公民跨国就医主要类型

欧盟公民四种常见的跨国就医类型为：本地居住、异地工作就医；短期旅居跨国就医；退休异地安置就医；异地计划就医。

这四种跨国就医方式费用结算的相同点是，流入地的医疗机构向流出地的医疗保险基金机构申报费用；其差异主要体现在个人自付比例方面，与以工作还是生活为目的、自愿还是被动以及居留时间长短有关。

(二)欧盟层面设立专门的管理和协调机构，协调和监督跨国就医

在跨国就医管理和协调当中，欧盟层面的欧盟委员会、欧洲议会以及欧洲法院等几个组织共同发挥作用：

1.欧盟委员会作为执行机构扮演核心推动者角色，主要负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议，例如引入和推进使用欧洲医疗保险卡的提议，制定社会保障相关法律和政策的提议。

2.社会保障委员会(Social Protection Committee)和经济政策委员会(Economic Policy Committee)提供跨国就医政策咨询服务。

3.欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规。

4.社会保障委员会审核欧盟委员会制定出来的政策，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策作出一定修改。成员国也可以向欧盟委员会推荐政策。

5.欧洲法院经常受理一些不在欧盟《欧共体1408／71号条例》(Regulations EEC N0，1408／71)和《欧共体574／72号条例》(Regulations EEC No.574／72)规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。这种情形一般是因为欧盟公民认为在欧盟规则下，国内的法律侵犯了他们的权利。

(三)共同框架下制定开放协调机制(OMC)，促进不同医疗保险系统之间的协作

欧盟委员会建立了一个欧盟层面的跨国就医的共同框架，该框架主要包括以下几方面：确定欧盟层面所有卫生系统间的共同原则，以及医疗保健的标准；明确跨国医疗保险的详尽框架；确定患者跨国就医的权利和设定限制；成员国间在医疗保险领域的合作，包括检查和处方的互相认同、数据收集、服务信息的自由传递、医疗质量和安全标准等。

欧洲委员会还建立了一个推动解决欧盟患者流动问题的医疗服务和医疗保障高层专家工作组(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)，该工作组2004年开始工作，它召集来自所有成员国的专家，致力于欧盟国家在医疗服务和医疗保险方面的具体合作。

(四)制定欧盟统一的医疗服务接续和医保关系可携带的有关政策

欧盟早在30多年前就开始针对成员国之间的

社会保障协调问题制定专门法令。并多次进行调整与扩充，最终形成《欧共体1408／71号条例》(Regu，lations EEC No.1408／71)和《欧共体574／72号条例》(Regulations EEC No.574／72)。主要内容有：

1.医疗服务连续性。

最高层面政策规定医疗保险关系的“国民待遇原则”和“工作地原则”，医疗保险相关法令则明确规定欧盟公民在不同医疗机构和医生间就诊的连续性。《欧共体1408／71号条例》规定：只要欧洲公民(可能是来自其他成员国的移民)加入了某成员国的社会保障计划。那么该国社会保险经办机构就应当赋予他与本国国民同等的权利与义务。

2.医疗保险关系可携带。

欧盟在跨国就医医疗保险协调上适用累计的原则。流入地的医疗保险经办机构必须考虑这个人在流出地的相关“纪录”，采取“累计”方式。这保证了人员流动时医疗保险资格和权利的连续性。

3.报销原则。

法令规定跨国就医人员享受不高于在流出地就诊的补偿待遇的原则。法令赋予了欧盟公民在其他成员国获得与本国居民同等医疗服务的权利。跨国就医人员有权利获得不超过流出地的报销额度。并且需要承担额外的医疗费用带来的负担加重的风险。

4.使用统一表格和医疗保险卡。

欧盟组织中推广标准化E系列表格(E forms)和“欧洲医疗保险卡(EHIC)”，统一跨国就医医疗保险信息标准。E表格的作用主要体现在信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等方面。E表格面向对象包括一般参保者、参保者亲属、雇员的雇佣者以及医疗保险管理机构。欧洲医疗保险卡可以帮助实现跨国凭卡看病和就地报销。

五、构建我国异地就医管理服务的政策框架

从异地就医产生的根源来看，一些因素如城市化、老龄化等是客观存在的，我们只能做适应性调整；另外一些因素如提高统筹层次、均等配置卫生资源等，则需要一个长期的过程。当前制约异地就医管理服务的关键点在于缺乏相应的公共政策支持。为此，笔者提出如下政策建议。

(一)成立全国异地就医协调机构和专家组。协调中央部门之间、各省之间和各统筹地区之间的政策并研究谋划解决方案

建议构建国家层面的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，如异地就医管理服务协调小组，负责统筹、规划异地就医的协调管理。同时，各省在省级层面设立相应的机构。中央层面和省级层面各有分工，构成完整的协调系统。

在中央一级协调机构组建异地就医管理服务专家组。专家组成员由专家学者、中央一级政策制定者、地方政策执行者以及公众代表组成。专家组的主要职责是研究异地就医管理服务现状和问题。并提供政策建议，为领导决策提供学术支持。

(二)制定全国异地就医的基准政策。用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足

我国中央政府对医疗保险已经作出了原则规定，各地在实施中的具体政策不同，在缴费基数、缴费年限以及报销目录和报销标准等方面有较大差异。随着异地就医现象越来越普遍，政策的不一致或者不统一带来了很多问题。建议由异地就医协调机构设定最低保障条件和标准，规范报销办法，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，减少患者的垫付比例，减轻异地就医人员的经济压力。

为确保医疗保险关系的顺畅接续，需要对参保年限采取“累计”原则。应明确在城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三大医保制度各自内部和三者之间的关系接续及异地就医管理的原则和办法。

(三)充分发挥政府部门的监管职责，建立互信机制和委托机制

异地就医行为主要牵涉到多个主体，包括患者、流出地和流入地医疗机构、流出地和流入地医保经办机构等。现在国家层面尚未对地方医保经办机构在异地就医协同管理服务中应尽的责任作出明确要求，各地对异地就医的协管也没有正式规定。因此医保机构没有对外来就医者进行监管的权限，无法实施异地就医协同监管和相应服务。互信机制和委托机制的建立已经迫在眉睫。建议从中央到地方，明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能，从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面。

(四)针对异地就医不同原因和特点，实行分类管理

建议考虑区分门诊和住院、短期和长期、工作和旅游以及退休异地安置等不同原因，并考虑卫生资源和经济发展等因素，对异地就医实行分类管理。例如长江三角洲、珠江三角洲等区域经济一体化程度较高地区，应该探索放开异地定点，联合管理；青海等地区由于历史原因和自然环境因素引起的异地就医问题，应该有别于一般的异地生活定居，中央财政应该安排专项转移支付资金以支持该地区的异地就医管理服务工作；北京、上海、广州的周围地区由于地理原因或者医疗卫生资源差距原因所导致的异地就医，应该在就医环节加以疏导管理，建立统一的异地就医计划系统，有效分流并适当调控。同时，对于工作原因还是非工作原因，主动还是被动选择异地就医，在管理和待遇上应该有所区别；对于长期还是短期，门诊还是住院，在异地就医管理服务上也应该有所区别，以体现合理性和公平性。

篇5

随着医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员增加，转外就医人员增加。加之社会经济不断发展，人口流动性增强，在本地参保异地居住人员增加，异地就医也随之增加。如何加强异地就医的管理与方便参保人员异地就医费用结算已成为医保经办机构一个重要课题。

一、异地就医管理的概念

“异地”一般是指参保人员参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是参保人的就医行为，异地就医可以简单定义为：参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医管理则是指社会医疗保险经办机构根据相关政策组织实施办理异地就医业务中属于社会医疗保险管理范围的全过程。

二、异地就医的成因

1、限于本地医疗水平的限制，一部分重病人和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人转外就医。

2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。

3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老或者跟随子女的。

4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。

5、参保人员因出差等情况异地突发疾病就近就医的人员。

三、目前我们异地就医管理现状

目前我们采用“报销”的方式对参保人员偿付异地就医医疗费用。即是参保人员异地就医由个人先行垫付医疗费用后，参保患者或其亲属将医疗费用发票、费用清单、病历（出院小结）、医保卡等，送回参保地，由其亲属或单位派人到医疗保险经办机构报销医疗费用。这种方式让参保患者极为不便，经常因为报销医药费来回奔波。由于先垫付所发生的医药费，无形之中也加重了参保患者的经济负担，并且患者还要承担医疗费用不符合规定而不能报销所带来的损失，而医疗保险经办机构对医疗费用发生的真实性、合理性难以核实，就是有人力去外地医疗调查核实，其成本也无法承受。但在没有更好的方法之前，“报销”是保患双方无奈的选择。

四、异地就医管理与费用结算方式的设计与运用

解决异地就医管理难题，应是多级多层次和分步实施的。如先实现地市内区域合作与统一协管，再实现省内、省与省之间区域合作与统一协管，直至实现全国统筹。

实行异地就医住院申报制度，并根据不同情况采取相应的稽核方式和费用结算方式。

1、规定参保人员在异地入院后三日内向参保地医保机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情，不按规定申报的，医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员此次住院的病种、病情、病史等情况确定稽核方式和费用结算方式。稽核方式：参保地医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、根据协议委托异地定点医院稽核。费用结算方式：回参保地的医保经办机构结算；参保地医保经办机构委托异地定点医院结算；委托异地医保经办机构代为结算；直接由异地医保经办机构结算，成立省级医保结算中心统一负责异地就医结算。异地就医医疗费用结算可根据住院申报的不同情况及稽核结果选择相应的结算方式。对病情情况清楚，可直接选择在异地进行结算，方便参保职工。对情况不明的，可要求回参保地的经办机构审核后结算。

1、委托就医地医保经办机构费用结算。建立医保经办机构协作机制，相互委托对居住在本地的异地参保人员就医进行管理和费用结算。委托就医地医保经办机构代为支付费用，再由两地医保经办机构相互结算，方便参保职工。在省级统筹条件下，直接由就医地医保经办机构支付，财务上列为异地人员医疗待遇支出，或由省医保医算中心统一结算办理。

2、委托异地定点医院费用结算。医保经办机构可逐步与符合条件的异地医疗机构建立定点关系，签订合同明确双方的权力和义务，委托异地定点医院对异地就医情况进行现场稽核，费用可由异地医院代为结算。参保人员入院后，交纳一定比例的预付金，出院时，医院按照支付比例确定统筹支付金额和个人自付金额，分别开具发票。参保人员只需支付个人自付部分，不须全额垫付，统筹支付部分由定点转诊医院垫支，然后由医保经办机构与转诊医院进行结算。对情况需进一步核实的可要求回参保地医保经办机构报销。

五、建立一体化异地就医管理与结算体系的设想

1、逐步提高医疗保险基金统筹层次

初步目标先实行市级统筹，中期目标实行全省统筹，长期目标在全国范围内建立统一的医疗保险管理结算体系。逐步统一起付标准和报销比例、药品目录、诊疗目录等相关医疗保险政策，费用由就医地医疗保险经办机构与定点医院结算，财务上列为异地人员医疗待遇支出，一并纳入就医地医保基金核算。省内异地就医不再提高个人负担比例，解决目前异地就医个人负担过重的问题。

2、建立一体化的医保信息网络系统

在实行全省统筹的条件下，实行省内参保人员参保信息，就医信息共享，逐步做到参保人员在省内任何一家定点医院就医，均可实行网上结算，现场实时结报。

依托金保工程建设，逐步建立全国性的社会保障信息系统。统一将个人身份证号码作为社会保障号码，与卫生行政部门及医疗机构密切配合，推行住院实名制，为更大范围地方便参保人员异地就医提供条件。

3、建立与省外医保经办机构的协调体系，实行省外托管

对统筹地区以外的外省医疗机构逐步实行委托当地医疗保险经办机构代管和代为结算。对在全国有影响的外省市大医院逐步由省医保结算中心进行协议定点，经批准前去就医的，可委托定点医院代为实时结算，定点医院再与省医保结算中心结算。

4、其它配措施